Hoofding school - Welzijn op school

Aan:
Ministerie van economische zaken
Bestuur Kwaliteit en Veiligheid Dienst Productveiligheid
Fax:
Datum:
Tijd:
Koning Albert II-laan 16
1000 Brussel
02 / 206 57 52
……………….
……………….
Kennisgeving van ernstig incident of ernstig ongeval op een
speelterrein
1. Instelling (gegevens uitbater en speelterrein)
Gegevens van de instelling:
Stella Marisinstituut
Stella Marisistraat 2
2760 Merksem
Tel: 03 644 29 30
Fax: 03/ 645 83 11
2. Het betreft hier:
 een ongeval
Gegevens van de Inrichtende Macht:
KOR Merksem
Noorderlaan 108
2030 Antwerpen
 een incident
Datum:
Tijdstip:
Betrokken toestel:
Aard van verwondingen:
Korte beschrijving:
3. Voor verdere informatie, gelieve u te richten tot G. Van Raamdonck op
telefoonnummer 0476 47 40 77
FRM 2722-02-18 melding ongeval speelterrein
Versie augustus 2011
Auteur: JVO
1