ABnOrMAAl VerHOOgde glYkeMIeWAArden BIJ PAtIënten ZOnder

HUISARTS & ONDERZOEK
Abnormaal verhoogde glykemiewaarden
bij patiënten zonder gekende diabetes
Resultaten van een registratiestudie in de huisartsenpraktijk
N. Boffin, J. Wens, N. Bossuyt, V. Van Casteren
Inleiding
Er is nog weinig geweten over de omvang en aanleiding van
opsporing van diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk.
Daarom werd in 2005 en 2006 een registratiestudie opgezet in
de Belgische Huisartsenpeilpraktijken. Hierin werd nagegaan wat
de aanleiding is tot de eerste positieve glykemiebepaling en wat
de incidentie van diabetes is, vastgesteld op basis van herhaalde
abnormaal verhoogde glykemiewaarden.
Methode
In 2005 en 2006 registreerden de peilartsen alle patiënten die
(nog) geen diagnose van diabetes hadden en bij wie voor de
eerste maal abnormaal verhoogde glykemiewaarden werden vastgesteld: nuchtere glykemiewaarden van 126 mg/dl of meer of niet
nuchtere glykemiewaarden van 140 mg/dl of meer. De kern van
de registratie was de aanleiding tot de eerste glykemiebepaling.
Vier maanden nadien registreerden de peilartsen de resultaten
van latere glykemiebepalingen zodat de incidentie van diabetes­
patiënten berekend kon worden.
Resultaten
In deze studie registreerden 180 huisartsen 1284 patiënten met voor
de eerste maal verhoogde glykemiewaarden. Bij 71,4% patiënten
werden herhaalde glykemiewaarden geregistreerd, waaruit in 47,8%
van de gevallen de diagnose van diabetes volgde. De aanleiding
voor de eerste (positieve) glykemiebepaling waren risicofactoren
(87,1%), symptomen en klachten (4,0%), een algemene check-up of
een preoperatief onderzoek (8,9%). Bij 75% van de patiënten waren
een of meer van de vier cardiovasculaire risicofactoren aanwezig en
bij 56,6% een of meer van de zes specifieke risicofactoren voor diabetes. Bij behandelde hypertensie (OR 1,54 met 95% BI 1,12-2,13) en
klachten of symptomen (OR 1,62 met 95% BI 1,19-2,35) was de kans
op een herhaalde glykemiebepaling groter. Uit de herhaalde abnormaal verhoogde glykemiebepalingen in de huisartsen­praktijk volgt
een geschatte incidentie van diabetes in de Belgische huisartsen­
praktijk van 269 per 100 000 personen.
Besluit
De eerste glykemiebepaling met abnormaal verhoogde waarden
gebeurde volgens de huisartsen naar aanleiding van een of meer
risicofactoren. Van slechts 71% van de populatie waren herhaalde
glykemiewaarden gegeven en kon de diagnose van diabetes worden
gesteld of uitgesloten. Determinanten van een herhaalde bepaling
waren behandelde hypertensie en symptomen of klachten.
De berekening van de incidentie van diabetes in de huisartsen­
praktijk op basis van herhaalde abnormaal verhoogde glykemiewaarden resulteerde wellicht in een onderschatting.
N. Boffin, onderzoeker, afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk
Instituut Volksgezondheid (WIV);
J. Wens, huisarts, staflid vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire
Gezondheidszorg en Geriatrie, Universiteit Antwerpen;
N. Bossuyt, onderzoeker, afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk
Instituut Volksgezondheid (WIV);
V. Van Casteren, senior-onderzoeker en geneesheer-specialist in het
beheer van gezondheidszorggegevens, afdeling Epidemiologie van het
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV).
Correspondentie: [email protected]
Belangenconflict: niets aangegeven
Met dank aan alle peilartsen die de gegevens verzamelden. Het Belgische
netwerk van Huisartsenpeilpraktijken wordt gefinancierd door de Vlaamse
en Franse Gemeenschap.
Boffin N, Wens J, Bossuyt N, Van Casteren V. Abnormaal verhoogde
glykemiewaarden bij patiënten zonder gekende diabetes. Resultaten van een registratiestudie in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu
2010;39:55-8.
INLEIDING
Diabetes mellitus type 2 is een complexe chronische ziekte
die op wereldschaal steeds meer voorkomt 1. Internationale en
nationale aanbevelingen raden een opportunistische screening
aan bij personen met een duidelijk verhoogd risico op het ont­
wikkelen van diabetes type 2 2,3. Omdat nog weinig geweten is
over de opsporing van diabetes in de huisartsenpraktijk, werd
een registratiestudie opgezet in de Belgische Huisartsenpeil­
praktijken over de periode 2005-2006. Deze studie betrof alle
patiënten die voor de eerste keer verhoogde glykemiewaarden
hadden zonder dat ze als diabetespatiënt bekend waren.
De registratiestudie ging uit van de volgende onderzoeks­
vragen:
∙ In welke mate gebeurde de eerste (positieve) glykemie­
bepaling naar aanleiding van een of meer van tien risico­
factoren, een testverzoek of klachten en symptomen? In
∙
welke mate verklaren dezelfde factoren of een herhaalde
glykemiebepaling gebeurde?
Wat is de incidentie van diabetes zoals vastgesteld door
huisartsen op basis van herhaalde abnormaal verhoogde
glykemiewaarden?
Methode
Het netwerk van Belgische Huisartsenpeilpraktijken bestaat
uit een steekproef van huisartsen die de incidentie van spe­
cifieke gezondheidsproblemen rapporteren op basis van hun
observaties in de dagelijkse praktijk 4. Wekelijks bezorgen de
peilartsen een gestructureerd formulier met gegevens van de
waargenomen gevallen aan de verantwoordelijke eenheid op
het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). Het
netwerk volgt 1% tot 1,5% van de nationale populatie op en is
goed verspreid over de Belgische arrondissementen. Jaarlijks
Huisarts Nu maart 2010; 39(2)
B5-B8 HNu P O Prf Bk 10.indd 55
55
08-03-2010 15:26:14
HUISARTS & ONDERZOEK
blijkt dat de verdeling van de peilartsen naar leeftijd en geslacht
goed overeenkomt met deze van de andere Belgische huisart­
sen 5. De basis voor de schatting van de bereikte populatie, de
zogenaamde noemer, is het aantal patiëntencontacten in de
praktijk van de peilartsen 6.
In 2005 en 2006 registreerden de peilartsen alle patiënten die
(nog) geen diagnose van diabetes hadden en die de eerste
maal abnormaal verhoogde glykemiewaarden hadden. Abnor­
maal verhoogde glykemiewaarden werden gedefinieerd als
een nuchtere glykemiewaarde van 126 mg/dl of meer of een
niet nuchtere glykemiewaarde van 140 mg/dl of meer 3.
De kern van de registratie was de aanleiding tot de glykemie­
bepaling. De registratie eindigde met de vraag of de arts een
definitieve diagnose van diabetes vermoedt. Vier maanden na
de registratie kregen de peilartsen een follow-up formulier om
de resultaten van latere glykemiebepalingen van de geregi­
streerde patiënten te noteren. Op die wijze kon de proportie
nieuwe diabetespatiënten berekend worden, met name de
patiënten met herhaalde verhoogde glykemiewaarden.
De kern van de registratie was de aanleiding tot de glykemie­
bepaling, met name een of meer van tien risicofactoren, de
vraag naar een algemene check-up of een preoperatief onder­
zoek of klachten en symptomen, bijvoorbeeld dorst.
Betrouwbaarheidsintervallen van incidentiecijfers werden op
de gebruikelijke wijze berekend uitgaande van een normale
verdeling van de gevallen. Voor het vergelijken van incidentie­
cijfers tussen populaties werd per geslacht gestandaardiseerd
naar leeftijdsgroepen per vijf jaar van de Belgische populatie in
2000. Voor het toetsen van verschillen in incidentiecijfers naar
regio en jaartal werd een variantietest voor gestandaardiseerde
fracties gebruikt.
Voor de verklaring van de aanwezigheid van herhaalde glyke­
miewaarden werd de univariate samenhang gemeten met leef­
tijd, geslacht, de aanwezigheid van enige risicofactor en van
alle risicofactoren apart, de aard van de risicofactoren (speci­
fiek voor diabetes of cardiovasculair), het aantal risicofactoren,
de aanwezigheid van klachten of symptomen en een testver­
zoek. Alle variabelen met een p-waarde van 0,10 of kleiner op
de chi-kwadraattoets werden opgenomen in een stapsgewijze
Wat is bekend?
Diabetes mellitus type 2 komt steeds meer voor.
Huisartsen hebben een rol bij de opsporing van diabetes
mellitus type 2.
Wat is nieuw?
Niet alle glykemiebepalingen bij patiënten in de huisartsenpraktijk dienen om diabetes mellitus te bevestigen of uit te
sluiten.
De incidentie van diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk afleiden uit de incidentie van herhaalde abnormaal
verhoogde glykemiewaarden resulteert wellicht in een onderschatting.
voorwaartse logistische regressieanalyse. De resultaten daar­
van werden gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.
Resultaten
Patiëntenkenmerken
In totaal namen 180 huisartsen deel aan de studie. Ze regi­
streerden 1284 patiënten bij wie de eerste maal abnormaal
verhoogde glykemiewaarden werden vastgesteld. Drieëntach­
tig gevallen van jonger dan 40 jaar werden uitgesloten omwille
van mogelijke diabetes type 1. De mediaanleeftijd was 63 jaar
(interkwartielafstand: 53-73) en 58,3% was man.
In beide jaren vonden we vergelijkbare frequentieverdelingen
van de belangrijkste variabelen; daarom analyseerden we de
gegevens van beide jaren samen.
Aanleiding tot de eerste glykemiebepaling
In de meeste gevallen (87,1%, n=1094) was de aanwezigheid
van een of meer risicofactoren de aanleiding tot de eerste
(positieve) glykemiebepaling. Bij afwezigheid van risicofacto­
ren waren er in een klein aantal gevallen klachten of sympto­
men (4,0%, n=50). In 8,9% (n=112) van de gevallen gebeurde
de glykemiebepaling op vraag naar een algemene check-up
of een preoperatief onderzoek zonder dat er risicofactoren,
klachten of symptomen waren.
De drie meest voorkomende risicofactoren waren hyperlipide­
mie, hypertensie en overgewicht of obesitas (tabel 1). Bij 75%
Tabel 1: Aanwezigheid van risicofactoren voor glykemiebepaling (N=1284).
N
%
Hyperlipidemie CV*
687
53,5
Behandelde hypertensie CV
612
47,7
576
44,9
Rookt CV
259
20,2
Cardiovasculair antecedent CV
236
18,4
Diabetes bij eerstegraadsverwanten DM
233
18,1
Overgewicht of obesitas (gemeten via BMI of buikomtrek)
45
3,5
Stresshyperglykemie DM
30
2,3
Baby met overgewicht DM
16
1,2
Zwangerschapsdiabetes DM
12
0,9
Chronische corticoïdenbehandeling
DM
*CV betekent dat het een cardiovasculaire risicofactor is.
56
DM**
**DM betekent dat het een specifieke risicofactor voor diabetes is.
Huisarts Nu maart 2010; 39(2)
B5-B8 HNu P O Prf Bk 10.indd 56
08-03-2010 15:26:15
HUISARTS & ONDERZOEK
(n=963) van de populatie waren een of meer van vier cardio­
vasculaire risicofactoren aanwezig en in 56,6% (n=727) een of
meer van zes specifieke risicofactoren voor diabetes.
Herhaling van de glykemiebepaling
Van 71,4% patiënten konden herhaalde glykemiewaarden
geregistreerd worden en kon dus worden nagegaan of het vol­
gens de aanbeveling om diabetes ging. In 47,8% van de geval­
len volgde uit de herhaalde glykemiebepalingen de diagnose
van diabetes (tabel 2).
De gemiddelde leeftijd was hoger in de populatie met een
herhaalde meting dan in de populatie zonder (63,7 versus
61,6 jaar) (p=0,01). Bij mannen en vrouwen was de propor­
tie herhaalde metingen dezelfde. De proportie herhaalde
glykemiebepalingen was groter in het geval van behandelde
hypertensie (75,3% versus 67,9%, p=0,002) en chronische
corticoïdenbehandeling (84,4% versus 70,9%, p=0,03). Ook
als er klachten of symptomen waren, was de proportie her­
haalde tests groter (75,4% versus 70,2%, p=0,04).
Als de eerste bepaling gebeurde op verzoek (zonder risicofac­
toren of klachten of symptomen), was de proportie herhaalde
tests kleiner (69,3% versus 74,8%, p=0,02). Logistische
regressie wees uit dat bij behandelde hypertensie (OR 1,54
met 95% BI 1,12-2,13) en klachten of symptomen (OR 1,62
met 95% BI 1,19-2,35) de kans op een herhaalde glykemiebe­
paling groter was.
Incidentie
Uit 438 herhaalde abnormaal verhoogde glykemiebepalingen
kunnen we volgens de aanbeveling de incidentie van diabetes
in België afleiden (tabel 3). Deze bedroeg 269,0 per 100 000
personen (95% BI 236,1-301,9) in 2005 en 195,3 per 100 000
personen (95% BI 166,9-223,6) in 2006. In elk jaar was de inci­
dentie van diabetes significant hoger bij mannen dan bij vrou­
wen, zowel in de Vlaamse als de Waalse regio (berekend op
incidentiecijfers die naar leeftijd gestandaardiseerd zijn).
In 2005 was de incidentie van diabetes significant hoger dan in
2006 en dit was het geval bij mannen en vrouwen in Vlaande­
ren, bij mannen in de Waalse regio maar niet bij vrouwen in de
Waalse regio waar een lichte toename was in 2006 (berekend
op incidentiecijfers die naar leeftijd zijn gestandaardiseerd).
Bespreking
Belangrijkste bevindingen
De aanleiding tot de eerste positieve glykemiebepaling bij
patiënten zonder gekende diabetes was vooral de aanwezig­
heid van risicofactoren, en in het bijzonder van cardiovascu­
laire risicofactoren. In 9% van de gevallen gebeurde dat op
verzoek van de patiënten of van een medische instantie zonder
dat er risicofactoren, klachten of symptomen waren.
Herhaalde glykemiewaarden, nodig voor de diagnose van dia­
betes, waren gegeven voor 71% van de patiënten. In het geval
van hypertensie en klachten of symptomen werden meer her­
haalde glykemiebepalingen geregistreerd.
Beperkingen van de registratiestudie
Een beperking van deze registratie is dat we geen gegevens
hebben over de aanleiding tot glykemiebepalingen die in nor­
male waarden resulteerden. Het gevolg is dat we niet kunnen
beschrijven welke risicofactoren, klachten of symptomen of
verzoeken de diagnose van diabetes het best voorspellen.
Van 29% patiënten was geen herhaalde glykemiebepaling
beschikbaar. Bij 7% van de patiënten had de peilarts aange­
duid dat er geen contact was in de vier maanden die de fol­
low-up meting voorafgingen (niet vermeld in de resultaten). We
kunnen ons afvragen of deze registratie wel voldoende aansloot
bij het dagelijkse handelen van de huisarts. Wellicht zijn niet alle
glykemiebepalingen in de huisartsenpraktijk de resultante van
een rationeel proces om diabetes mellitus te bevestigen of uit te
sluiten, zoals de aanbeveling het stelt. De afname van de inci­
dentie van diabetes in 2006 ten opzichte van 2005 zou kunnen
worden verklaard door verlies van interesse onder de peilartsen
Tabel 2: Glykemiebepalingen in de huisartsenpraktijk: aantallen, resultaten en vermoeden van de huisarts over resultaten tweede bepaling.
N
%
Patiënten met eerste abnormaal verhoogde glykemiewaarden
1 284/1284
100,0
Patiënten met herhaalde glykemiebepaling na vier maanden
917/1 284
71,4
Patiënten met diabetes (=abnormaal verhoogde glykemiewaarden bij herhaling bevestigd)
438/917
47,8
Tabel 3: Bruto-incidentie van diabetes (per 100 000 personen) met 95% betrouwbaarheidsinterval in 2005 en 2006 in de Belgische huisartsenpraktijk.
2005
2006
Mannen
Vrouwen
307,6 (256,3-358-8)
226,7 (185,1-268,2)
249,9 (203,2-296,5)
144,3 (110,8-177,9)
Vlaamse regio
Mannen
Vrouwen
273,4 (212,0-334,8)
227,7 (174,1-281,4)
239,4 (181,7-297,1)
126,8 (86,5-167,0)
Waalse regio
Mannen
Vrouwen
349,2 (252,6-445,9)
198,2 (130,6-265,7)
282,5 (194,0-371,0)
193,5 (125,4-261,6)
België
Huisarts Nu maart 2010; 39(2)
B5-B8 HNu P O Prf Bk 10.indd 57
57
08-03-2010 15:26:15
HUISARTS & ONDERZOEK
en gebrek aan motivatie om nog een tweede jaar een onder­
werp te registreren waar ze zich niet in terug vinden.
Vergelijking met andere studies
De incidentie van diabetes die werd vastgesteld door de Bel­
gische Huisartsenpeilpraktijken in 1997-1998 (231 per 100 000
personen), is ongeveer gelijk aan de gemiddelde bruto-inciden­
tie die we in dit onderzoek, acht en negen jaar later, vonden op
basis van de registratie van herhaalde abnormaal verhoogde
glykemiewaarden 7. Toen werd echter gevraagd om de nieuwe
gevallen van diabetes te registreren zonder beschrijving van de
diagnostische criteria. Uit gegevens die in 2000 werden gere­
gistreerd door de Belgische Huisartsenpeilpraktijken, bleek dat
81% van de nieuwe diagnoses conform de WHO diagnosti­
sche criteria gebeurde 8. We kunnen dus niet nagaan in welke
mate de incidentie is toegenomen. In Nederland meldden de
CMR-Peilstations in 2000-2002 30% meer nieuwe diabetespa­
tiënten vergeleken met 1990-1993 9. In 2003 werd de incidentie
van diabetes (type 1 en type 2 samen) in Nederland geschat op
450 per 100 000 mannen en 440 per 100 000 vrouwen en dit
op basis van vijf huisartsenregistraties 10. Ook hier is de pro­
portie nieuwe diabetespatiënten met recente hoge glykemie­
waarden onbekend.
Voor een verklaring van de daling van de incidentie in 2006 ver­
wezen we al naar een mogelijke registratiemoeheid. Maar ook
uit de Intego-databank bleek dat er in de Vlaamse regio minder
nieuwe gevallen van diabetes waren in 2006 (286 per 100 000
personen) dan in 2005 (341 per 100 000 personen) 11,12.
Besluit
Huisartsen verklaren dat de eerste glykemiebepaling met
abnormaal verhoogde waarden gebeurde naar aanleiding van
een of meer risicofactoren. Van slechts 71% van de populatie
waren herhaalde glykemiewaarden gegeven en kon de diag­
nose van diabetes worden gesteld of uitgesloten. Determinan­
ten van een herhaalde bepaling waren behandelde hypertensie
en symptomen of klachten.
De berekening van de incidentie van diabetes in de huisartsen­
praktijk op basis van herhaalde abnormaal verhoogde glyke­
miewaarden resulteerde wellicht in een onderschatting.
Literatuur
1
Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estima­
tes for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:
1047-53.
2Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes
Federation, 2005.
3 Wens J, Sunaert P, Nobels F, et al. Aanbeveling voor goede medische
praktijkvoering: diabetes mellitus type 2. Berchem/Gent: WVVH/VDV,
2005.
4Deckers JG, Paget WJ, Schellevis FG, Fleming DM. European primary
care surveillance networks: their structure and operation. Fam Pract
2006;23:151-8.
5 Boffin N, Bossuyt N, Van Casteren, V. Huidige kenmerken en evolutie
van de peilartsen en hun praktijk. Gegevens verzameld in 2006. Brus­
sel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Dienst Epidemiologie,
2008.
6 Bossuyt N, Van Casteren V. Epidemiology of suicide and suicide attempts
in Belgium: results from the sentinel network of general practitioners. Int J
Public Health 2007;52:153-7.
7 Wens J, Van Casteren V, Vermeire E, et al. Diagnosis and treatment of
type 2 diabetes in three Belgian regions. Registration via a network of
sentinel general practices. Eur J Epidemiol 2001;17:743-50.
8Deckers JG, Schellevis FG, Fleming DM. WHO diagnostic criteria as a
validation tool for the diagnosis of diabetes mellitus: a study in five Euro­
pean countries. Eur J Gen Pract 2006;12:108-13.
9 Bartelds A. Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland
2002. Utrecht: NIVEL, 2003.
10 Baan CA, Poos MJ. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel
mensen sterven eraan? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Natio­
naal Kompas Volksgezondheid, 2009.
11 www.intego.be (laatst geraadpleegd op 5 januari 2010)
12 Bartholomeeusen S, Truyers C, Buntinx F. Intego, een registratienetwerk
van huisartsen in Vlaanderen. Inleiding tot een nieuwe artikelenreeks.
Huisarts Nu 2005;34:11-4.
STUDIEDAG verslavingsproblematiek I.S.M. BCNPB
Hopeloos verslaafd...
Is er nog hoop voor arts en patiënt?
24 april 2010 - Kortenberg
meer info zie www.domusmedica.be/navorming.html
58
Huisarts Nu maart 2010; 39(2)
B5-B8 HNu P O Prf Bk 10.indd 58
08-03-2010 15:26:15