Inschrijfformulier

Inschrijf / Aanmeldformulier
Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen.
toepassing is
* doorhalen wat niet van
Gegevens Leerling
Jongen/meisje
Roepnaam
:
Voornamen :
Voorvoegsel :
Achternaam :
Geboorteplaats
:
Geboortedatum
:
Burgerservicenummer
:
Email adres(sen) voor de schoolpost:
Adres
(ruimte voor extra adres op tweede blad)
Straat
:
Nummer
:
Postcode
:
Plaatsnaam :
Telefoonnummer:
Vanaf (datum) :
Geheim adres :ja / nee *
Nationaliteit :
Woont in NL sinds:
geboorte of anders:
Voertaal thuis :
Geboorteland : indien anders dan Nederland
Godsdienst :
Peuterspeelzaal:
Kinderopvang:
Medicatie
:
Bijzonderheden:
Gegevens vorige school / instantie indien van toepassing
Naam :
Soort onderwijs:
Adres :
PC + Plaats :
Laatste groep :
Schooljaar:
Overige gegevens
Naam
Broer/zus
:
Broer/zus
:
Broer/zus
:
Geboortedatum
Inschrijfformulier Ireneschool Ermelo 2017 2018
Andere informatie
1
Gegevens Ouders / Verzorgers
Ouder/Verzorger 1
Geslacht
:
Voorletters
:
Voorvoegsel :
Achternaam :
Geboorteplaats:
Geboortedatum
Relatie tot kind:
Burgerlijke staat:
Beroep :
Ouder/Verzorger 2
Geslacht
:
Voorletters
:
Voorvoegsel :
Achternaam :
Geboorteplaats:
Geboortedatum
Relatie tot kind:
Burgerlijke staat:
Beroep :
Adres 1(alleen in te vullen indien anders dan op blad 1)
Straat
:
Nummer
:
Postcode
:
Plaatsnaam :
Land (niet NL):
Vanaf (datum) :
Geheim adres : ja / nee *
ja / nee *
Ouder/Verzorger 1
Telefoon privé:
Geheim nummer:ja/nee
Mobiel :
Godsdienst :
Nationaliteit :
Geboorteland :
Ouderlijk gezag
:ja/nee
Vluchteling status
:ja/nee
Eén oudergezin
:ja/nee
Adres 2
Ouder/Verzorger 2
Telefoon privé:
Geheim nummer: ja/nee
Mobiel :
Godsdienst :
Nationaliteit :
Geboorteland :
Ouderlijk gezag
:ja/nee
Vluchteling status
:ja/nee
Gegevens ouder of verzorger 1
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft
afgerond.
Categorie
O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
- (v)so-zmlk
O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO
- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor:
lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch
en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool,
huishoudschool)
Inschrijfformulier Ireneschool Ermelo 2017 2018
2
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo
theoretische leerweg, havo, vwo
O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet
onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg,
vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
- mbo, hbo, wo-opleiding
Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt
opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden
gecontroleerd.
Gegevens ouder of verzorger 2
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft
afgerond
Categorie
O
1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
- (v)so-zmlk
O
2 - praktijkonderwijs/ LWOO
- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook
nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school,
lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en
nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool)
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo
theoretische leerweg, havo, vwo
O
3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het
voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo
gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
- mbo, hbo, wo-opleiding
Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt
opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden
gecontroleerd.
Datum ……………………………..
Handtekening ouder/verzorger 1
Handtekening ouder/ verzorger 2
Inschrijfformulier Ireneschool Ermelo 2017 2018
3
Ontwikkelingsverloop van het kind
Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van het kind
aangeven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor
het vervolg van de inschrijfprocedure.
Spelen (o.a. concentratie / zelfstandigheid) :
Taalontwikkeling (o.a. woordenschat en momenten van beginnen met praten)
Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag)
:
Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek)
Contacten met anderen
:
Allergieën
:
Medicijngebruik
:
Toelichting
:
KNO arts
:
Psycholoog :
Logopedist
:
Fysiotherapeut :
Ambulante begeleiding
Andere namelijk:
Toelichting
ja/nee *
ja/nee *
ja/nee *
ja/nee *
ja/nee *
ja/nee *
ja/nee *
:
:
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
:
Huisarts:
Telefoon:
Tandarts:
Telefoon:
Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de
leerlingenadministratie dat op zijn of haar kind betrekking heeft.
Het is zonder toestemming van ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit
de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd
zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
Plaats :
Datum :
Plaats
Datum
Handtekening :
Handtekening
Inschrijfformulier Ireneschool Ermelo 2017 2018
:
:
:
4