Lever (Hepar)-Galwegen en Galblaas

Lever (Hepar) - Galwegen en Galblaas
De lever is een parenchymateus orgaan. Het bevat het galwegkanaal.
1
STRUCTUUR
MACRO-ANATOMIE
RECHTER EN LINKER LEVERLOB, GALBLAAS

Belangrijk: de lever bestaat uit twee lobben. Stel een tumor in één deel dan kan
men dat deel weghalen. Later groeit dat deel terug.
2

De lever is het enige orgaan dat zichzelf terug kan aanmaken. De linkerleverlob
is kleiner en kan zich na drie maanden herstellen tot een normale lever. Men
kan bv. de linkerlob aan een kind geven en de rechter aan een volwassene ter
donatie.

Je kan als levende een donor zijn. Ze doen dit niet graag want er is een risico
van 1/100 dat de donor overlijdt. Voornamelijk een dode als donor.
Elk orgaan in ons lichaam heeft een slagader die zuurstof aanvoert, in het orgaan
wordt het zuurstof verbruikt en dan komt zuurstofarm bloed in de ader die dit naar
het hart voert. Dit is de normale circulatie.
De circulatie in de lever is dermate complex. Dit is een ander iets dan daarboven.
Orgaan 1 is de darm en orgaan 2 is de lever. De slagader mesenteria loopt naar de
darm. Via de darmader loopt het bloed naar de lever. Het geeft aanleiding tot een
soort poortsysteem dat voedingstoffen levert aan de lever. Een poortader is een
ader tussen twee organen, hier tussen darm en lever die zorgt voor transport van
voedingstoffen.
3
BLOEDVATEN – GALWEGEN

De vena mesenterica loopt van de darmen naar de lever.

De milt die geeft ook een ader af, de miltader. De darmader en miltader komen
samen in dezelfde ader, de vena portae (poortader). Die poortader komt in de
lever en splitst in twee takken die elk naar een lob gaan, linker- en rechterlob.
En elk segment daarvan krijgt een eigen tak.

Arteria hepatica : slagader naar lever. Die splitst ook op naar de lobben.

Het veneus bloed gaat naar de gearceerde ader, de vena cava inferior (onderste
holle ader)

Pijltjes staan voor richting bloed. Dat buisje eronder met pijl naar beneden is de
galweg die de gal wegvoert.

Drie wegen naar lever : slagader, ader, galweg. Die vertakken allemaal naar
lobben en segmenten.

Structuur van de lever voorstellen als boom in de herfst. Er lopen steeds drie
takken samen : slagader, ader en galweg.
4
VENA CAVA INFERIOR
De grootste onderste holle ader. Zorgt voor het terugvloeien van zuurstofarm bloed
van het onderste gedeelte van het lichaam (bv. de benen) naar het hart.
MICRO-ANATOMIE
PORTAVELD

De 3 structuren lopen samen: slagader (rood), ader (blauw) en galweg (groen)

Ergens een willekeurige doorsnede dan zie je die vertakkingen samen.

Portaveld: de samenkomst van de drie structuren.
5
LEVERLOBJE – PARENCHYMCELLEN – SINUSOIDEN – VENA CENTROLOBULARIS
De lever is opgebouwd uit leverlobjes. Een leverlobje is een zeshoekige/hexagonale
structuur en op elke hoek zet je een portaveld en dan de zeshoek verder opvullen
met cellen. Dit zijn parenchymcellen. De muren/balkjes, gevormd door deze cellen,
zijn één cel dik. Tussen deze muren liggen open ruimtes. Die witte spleten zijn de
kleinste bloedvaten van uw lever tussen uw levercellen, dit zijn de sinusoiden. Het
bloed verlaat de portacel en loopt tussen de muren en de levercellen baden aan
beide zijden, want maar één cel dikke muur, in het bloed. Dus zeer intensieve
uitwisseling. In het centrum van het leverlobje ligt een kleine vena: de vena
centralobularis (de kleinste vertakkingen van de afvoerende aders), zorgt voor
bloedafvoer.
De cellen rond de portaveldjes krijgen de meeste voeding. Die zijn bevoordeeld op
die dichter bij de vena centrolobularis. Dus bij hepatitis eerst beschadiging dicht bij
de vena centrolobularis. De stamcellen (hernieuwing) van de lever liggen bij de
portavelden. Dus de nieuwste cellen liggen het dichtste bij de portavelden en de
oudste bij het centrum. Daardoor dus ook meeste beschadiging en problemen in het
centrum.
6
GALCANALICULI – GALDUCTI
Galcanaliculi
Galducti
Linkse prent: De gal wordt geproduceerd door levercellen en deze levercellen gaan
die secreteren naar kleine kanaaltjes, canaliculi, tussen de cellen.
Rechtse prent: rode blokjes staan voor levercellen. De groene buisjes zijn kleine
galcanaliculi. De gal wordt opgevangen door de tweede kleinste kanaaltjes, de ducti
in de portavelden. De gal stroomt dan naar grotere vertakkingen en dan naar de
galweg. Eerste galwegen binnen de lever en dan buiten de lever.
7

Je hebt twee grote niveaus van galwegen :

Microscopisch: Galcanaliculi en ducti in portavelden. Niet te zien op foto dus
biopsie nodig. Als je een ziekte vermoedt op dit niveau moet je dus een
biopsie nemen.

Macroscopisch: Grotere galwegen in lever en grote galwegen buiten lever.
Radiologie.
FUNCTIES

Metabole functies : het grote metabole orgaan, chemische fabriek

Glucose

Aminozuren

Cholesterol

Geneesmiddelen

Hormonen
Bv. Oestrogenen worden gemetaboliseerd in de lever. Een man produceert
ook een beetje oestrogeen. Stel dat een man levercirrose, verminderde
8
functie van lever heeft (door alcohol). Bij deze man gaat de concentratie aan
oestrogenen stijgen want de lever functioneert minder. Die krijgen dan
borstontwikkeling. Ze krijgen vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken:
gyenacomastie.

Exocriene functie: productie van gal
METABOLISME VAN GLUCOSE
Postprandiaal : na de maaltijd. In de darm worden polysachariden afgebroken en
dan komt er glucose in de sinosoiden. Na de maaltijd komt uit de pancreas insuline
vrij. Insuline is dus aanwezig (vandaar plusje). Alle stappen die we nu zien worden
gestimuleerd door de aanwezigheid van insuline. Onder invloed van insuline wordt
glucose opgenomen in de cellen. (Bij suikerziekte blijft het slot dicht en blijft het
suiker in het bloed. Dus vandaar hoge bloedsuiker want suiker wordt niet
opgenomen in de cellen.) In onze lever gaan we glucose terug omzetten naar een
polysacharide, glycogeen (kan slechts in bepaalde hoeveelheid aangemaakt
worden). Deze omzetting naar glycogeen gebeurt in periodes van overvloed om zo
een reserve aan te leggen. De glycogeenaanmaak wordt gestimuleerd door insuline.
Glycolyse brengt al wat energie vrij door een deel af te breken. Alles wat je nog
over hebt aan suikers na de vorming van glycogeen, wordt ingebouwd in vetzuren.
Die worden dan gekoppeld aan glycerol die in de lever aanwezig is. Glycerol en de
vetzuren bouwen dan op tot triglyceriden. Levercellen scheiden ook wat cholesterol
uit. Triglyceriden en cholesterol worden dan getransporteerd via lipoproteïnen. Very
low density (VLDL) lipoproteïnen. Ongeveer dezelfde partikels als chylomicronen
maar die komen uit de darm en deze uit de lever.
LDL : slechte cholesterol
9
Als de lipoproteïnen in het bloed komen, dan worden ze aangepakt door lipase. De
triglyceriden worden gesplitst en ook de cholesterol wordt afgesplitst. Deze LDL
cholesterol is slecht voor hart- en bloedvaten.
Interdigestief: tussen twee maaltijden. Insuline is afwezig (-). We gaan onze
reserves aanspreken. Vooral onze hersenen hebben de energie nodig van suiket om
te kunnen werken. De suiker wordt dan eerst uit de opgeslagen voorraad,
glycogeen, gehaald. Glycogeen wordt dus afgebroken tot glucose en vrijgegeven
aan het bloed. Bij suikerziekte (afwezigheid van insuline ofwel door geen/te weinig
aanmaak insuline ofwel door verminderde gevoeligheid van receptoren voor
insuline) dus stimulatie van afbraak glycogeen. Dus twee redenen voor hoge
bloedsuiker : geen opname van glucose na de maaltijd, dus blijft in bloed, en
omzetten van glycogeen naar glucose tussen de maaltijden.
10
Vasten : geen glycogeen meer want uitgeput dus suiker ergens anders halen voor
hersenen. In afwezigheid van insuline afbraak van spierproteïnen tot aminozuren. In
de lever worden de aminozuren dan omgevormd tot glucose. Nieuwe vorming van
suiker: neo-genese van glucose : gluconeogenese. Derde reden voor hoge
bloedsuiker van mensen met suikerziekte en belangrijkste.
Persoon met levercirrose heeft een metabolisme die zich elke nacht gedraagt als bij
vasten. Atrofie van armen en benen : zeer mager. Dus zou elke nacht nog een
goede maaltijd moeten eten.
METABOLISME VAN AMINOZUREN

Aminozuren worden opgenomen in de levercellen en worden omgezet in andere
aminozuren. Deze omzetting gebeurt onder invloed van bepaalde enzymen,
transamanisen (afgekort AST en ALT). Betrokken bij omzetting aminozuren en
bevindt zich in de lever. Stel bij leverbeschadiging dan komen die
11
transaminasen vrij in het
leverbeschadiging nagaan.


bloed
dus
via
bloedonderzoek
kan
men

Normaal 30units/liter

Stel bij leverbeschadiging 3000units/liter bloed

De concentratie van aminasen in het bloed nagaan is dus een goede test om
na te gaan of er problemen met de lever zijn. Als ze verhoogd zijn, kan dit
een indicatie van leverproblemen zijn.
Van aminozuren kan men terug eiwitten maken. De lever is een orgaan waarin
heel wat eiwitten worden aangemaakt. Twee eiwitten met extra aandacht:

Albumine: osmotisch effect, zonder de juiste hoeveelheid albumine krijg je
problemen met oedeem. Bij levercirrose problemen want lage albumine dus
gemakkelijk oedeem.

Stollingseiwitten!: voor stollen deze nodig en bloedplaatjes. Bij meten in
bloed kan je dit uitdrukken via ptt (protrombine tijd): bij leverbeschadiging
lagere ptt. Dit is de beste functietest van de lever!!!!! Als de bloedstolling
heel slecht is dan is dit een goede indicatie.
Ammoniak (NH3) is afkomstig van afbraak van eiwitten in de darm. Deze wordt
opgenomen in de lever (is giftig voor het lichaam) en wordt daar omgezet tot
ureum. Deze gaat naar de sinusoiden, daarna via bloedbaan naar de nieren en
wordt dan uitgescheiden.

Wat gebeurt er bij nierfalen? Stijging van ureum in het bloed. Eindstadium
van nierfalen is uremisch coma (coma door opstapelen van ureum)

Stijging ammoniak als de levercellen niet meer werken  ammoniak
coma/lever coma.
METABOLISME VAN CHOLESTEROL
1. Cholesterol in de levercellen is constant (door aan- en afvoer)
2. Je hebt altijd aanvoer: opname uit bloed + synthese
3. Je hebt altijd afvoer: galzouten en cholesterol
12
In onze gal zit altijd cholesterol. Galstenen bestaan vooral uit cholesterol.
Uitgescheiden door galwegen. Vanuit cholesterol worden galzouten gevormd.
Galzouten zorgen voor vetabsorptie, via vorming van mycellen. De manier waarop
de lever zich ontdoet van gal is dat de galzouten door osmotisch effect water aan
trekken en zo ontstaat galsecretie. Secundair effect van secretie van galzouten.
Aanvoer cholesterol. We maken normaal cholesterol aan in de lever, de synthese.
Bij overgewicht meer cholesterol dus stijging in levercellen. Maar de hoeveelheid
cortisol in de levercel moet constant blijven dus meer uitscheiding van cholesterol
door galzouten te secreteren. Dus groter risico op galstenen bij overgewicht.
13


Je neemt cholesterol op. Er zit een cholesterol receptor (LDL receptor) op de
levercel die cholesterol uit uw bloed opneemt (in vorm van cholesterolrijke
lipoproteïnen). Als de cholesterol niet wordt opgenomen (doordat de LDL
receptor niet goed functioneert) en er te veel cholesterol in het bloed blijft dan
zorgt dit hart- en vaatproblemen.

Normaal 190 cholesterol maar bij sommigen 700/800 door niet goed werken
door genetische afwijking. Oestrogenen zorgen voor meer opname
cholesterol uit bloed. Als gevolg meer risico op galstenen (een vrouw vormt
altijd meer galstenen, vanaf puberteit verschil in galstenen) en na
zwangerschap veel hoger risico. Dus hoogste risico op een hartinfarct is bij
een man want bij een man minder opname door levercellen dus langer in
bloed.

Profielen van risico’s: vrouwen meer risico op galstenen, mannen meer risico
op een hartinfarct
Krachtig geneesmiddel (zocor, lipidor, …): statines, meest verkocht. Om een
bloedcholesterol te doen dalen. Statines werken door te zorgen voor een afname
in de synthese van cholesterol waardoor de levercellen meer cholesterol uit het
bloed gaan opnemen omdat deze constant moet blijven in de levercellen en er
wordt minder aangemaakt in de lever.
METABOLISME VAN GENEESMIDDELEN
Alle lichaamsvreemde stoffen worden in de lever gemetaboliseerd. Je neemt een
product X in, die gemetaboliseerd wordt. Cyt P450 = enzymensysteem belangrijk
voor metabolisme (in centrum leverlobben, minste voeding en zuurstof). Het
geneesmiddel wordt omgezet in een product Y. Dit zijn vaak toxische metabolieten.
Bv. Dafalgan innemen leidt tot toxische metabolieten. Maar genoeg stoffen in de
lever (glutadion) die de toxische metabolieten inactiveert. Als je echter een hele
doos in één keer inneemt, vorm je zo’n massa toxische metabolieten die uw
glutadion niet allemaal kan kapot maken. Je vormt vnl. toxische metabolieten in het
centrum van leverlobben want daar zit het enzymensysteem. Na grote dosis XTC 
levercirrose.
14
Exocrien: secretie van gal

Waterige vloeistof : water wordt aangezogen door galzouten

Bevat verschillende stoffen:

Galzouten, Cholesterol, H2O

Bicarbonaat (neutraliseert maagzuur): HCO3- : gal gaat dit secreteren en
daar gaat water mee weg

Bilirubine pigment : gele kleurstof  geelzucht

Tussen maaltijden stapeling gal in galblaas: concentratie gal

Bij maaltijd

Vrijzetting cholecystokinine door duodenale mucosa

Contractie galblaas

Relaxatie sfincter van Oddi
METABOLISME EN EXCRETIE VAN BILIRUBINE
In de rode bloedcellen zit hemoglobine waaraan ijzer bindt. Bilirubine is een
afvalstof die vrijkomt bij de afbraak van rode bloedcellen. Het is een afbraakproduct
van hemoglobine. Het bestaat uit vier verbonden vijfhoeken: niet geconjugeerd, is
toxisch én niet oplosbaar in water. Via nieren of via de lever & gal kan je iets
uitscheiden, allebei in water. Als je het niet wegkrijgt gaat het naar de hersenen
(vetten) en dan maken ze de hersenen kapot. Je gaat de bilirubine dan conjugeren
door het te verbinden met een suikermolecule, een glucuronzuur. Dit is nu perfect
15
wateroplosbaar en kan met de gal worden uitgescheiden, gaat naar de darm en
geeft normale bruine kleur aan de stoelgang (onder invloed van bacteriën in de
darm wordt kleur bruin). Een enzym zorgt voor de omzetting naar de
geconjugeerde vorm: glucuronalytransferase-enzym.
Als je dit enzym niet hebt: dodelijk. Kindje dat onder blauwe stralen moet slapen
want anders gaat het dood. Bij te vroeg geboren baby’s is het enzym voor de
omzetting soms nog niet in voldoende mate aanwezig. De indirecte bilirubine in het
bloed kan dan leiden tot hersenbeschadiging. De grote hoeveelheid van bilirubine
kan verminderd worden door het kind onder een blauwe lamp te leggen waardoor
de bilirubine wordt omgezet tot een betere wateroplosbare vorm die door het
lichaam uitgescheiden kan worden. Indien dit niet werkt kan een wisseltransfusie
gebeuren, waarbij het bloed van de baby door dat van een donor vervangen wordt.
Bij normale opname geconjugeerde bilirubine:
Bij blokkade galsecretie (bv. pancreaskanker), de bilirubine is wel geconjugeerd
maar kan niet met de gal naar de darmen. Dan komt het in de huid en in de ogen,
die geel worden door de gal die niet meer weg kan)
16
Drie kenmerken blokkade galsecretie: gele huid en het wit van de ogen wordt geel
(geelzucht), donkere urine en witte stoelgang
Bij blokkade van de galsecretie kunnen de galzouten niet weg en dan (hypothese)
komen ze in het bloed en geven ze jeuk.
ONDERZOEKSMETHODEN
FUNCTIONEEL: BLOEDONDERZOEK

Functioneel beginnen

Dan starten met bloedonderzoek : levertesten (drie soorten)

Necrose-tests (1) : testen die stijgen als levercellen kapot gaan bv. Bij hepatitis

Komen vrij uit levercellen bij necrose van cellen

AST, ALT (zie vorige)

Bv. 4000 transaminazen : zegt iets over beschadiging maar niet over het
functioneren
17


Excretie-tests (3) : gestoord als galexcretie gestoord is, drie testen

Alkalische fosfatasen: grotere concentratie in het bloed

Gamma Glutamyltranspeptidase (gamma GT) : bijzonder gevoelig aan
alchoholabusus, indicator voor alcholgebruik als er een verhoging van
gamma GT in het bloed is, ook verhoging bij sedativa/ slaappillen

Geconjugeerd bilirubine stijgt in het bloed

Vooral verhoogd bij gestoorde galexcretie
Functietest (2): albumineconcentratie en ptt (stollingsfactoren)


Bij zwaar leverlijden kijken naar ptt en als die slecht is, gaan kijken voor
nieuwe lever
MELD score: wereldwijd de parameter die gebruikt wordt om de dringendheid
voor een transplantatie af te wegen. Model of Endstage Liver Disease: drie
eenvoudige parameters in het bloed: concentratie bilirubine in het bloed, ptt en
creatinine (maat voor nierfunctie)  invullen in bepaalde formule en geeft dan
tijd voor transplantatie; hoe hoger MELD, hoe dringender
STRUCTUREEL

Leverbiopsie : prikken tussen twee ribben (lever ligt
beschermd achter ribben) en stukje lever wegnemen, voor
microscopisch kleine structuren te kunnen onderzoeken

Bij vermoeden pathologie


o
Levercellen
o
Portavelden
Risico
o
Bloeding
o
Perforatie ander orgaan (stel te laag en prikken in galblaas dan naar de
chirurg, te hoog en dan geprikt in de long  massief bloed ophoesten)
dus eerst echografie om juist te weten waar te prikken!!!!
Radiologie

Bij vermoeden pathologie lever of grote galwegen

Niet-invasieve beeldvorming

o
Echografie
o
ACT scan : bij tumor zie je dit hierop
o
NMR en NMRCP: bij tumor zie je dit hierop, om kanalen te zien NMR
Invasieve beeldvorming van galwegen
o
ERCP: om kanalen te zien
18
o
PTC: percutane transhepatische cholangiografie: om kanalen te zien
Pathologie
1. ACUTE HEPATITIS
ALGEMENE KENMERKEN


Begrip

Acuut ontstekingsproces over heel de lever

Necrose (= afsterven) van leverparenchymcellen, vooral centrolobulair: de
cellen in het midden krijgen minder voeding en zuurstof en zijn ouder dus
meer vatbaar voor schade

Ontstekingsinfiltraat in portavelden: lymfocyten, stijging witte bloedcellen
want er is een ontsteking
o Overal in portaveldjes ontstekingscellen
o Onderscheid tussen twee witte bloedcellen: in de portacellen lymfocyten
Oorzaken

Viraal

Medicamenteus ! Drug induced hepatitis (bij hepatitis altijd nagaan welke
medicatie een patiënt met hepatitis neemt)
o Voorspelbare levertoxiciteit: bij bepaalde medicatie weet je als je het
geeft dat het zeker de lever vergiftigt, die komen niet op de markt
want daarvoor zijn klinische tests, maar bij een heel doosje dafalgan
krijg je ook levertoxiciteit
19
o

Niet-voorspelbare levertoxiciteit: uit klinische tests lijkt dat het veilig is
en dan komt dat op de markt en blijkt dat toch enkele mensen
geelzucht krijgen, bv. antibioticum augmentine: heel wat mensen die
dit nemen krijgen geelzucht
Je hebt twee verschillende witte bloedcellen:

Granulocyten: meerdere kernen
o Vreet bacteriën op
o Bij bacteriële infectie krijg je granulocyten bv. bij een zweer op de huid,
bij slijmen in keel: etter en slijm zijn kapot gegane granulocyten

Lymfocyten: één kern
o Dragers van het immuunsysteem, immunologische cellen
o Verdedigen tegen virussen, tumorcellen (we ontwikkelen allemaal
regelmatig tumorcellen die kapot gemaakt worden) en andere microorganismen bv. tbc
o Hepatitis heeft een virale oorzaak  lymfocyten stijgen bij hepatitis
Granulocyt
Lymfocyt
20



Symptomen: klassiek verloop

Prodromale fase (hierbij denkt men nog niet aan hepatitis of leverfalen,
heel aspecifiek)
o Vermoeidheid
o Nausea, braken
o Verdwijnt na twee of drietal weken

Icterische fase (geelzucht: icterus)
o Geelzucht, donkere urine, bleke stoelgang: bilirubine stijgt
o Jeuk: galzouten (Als de levercellen kapotgaan dan krijg je ook
problemen met de gal)
o Verdwijnt na twee of drietal weken

Herstelfase
o Vermoeidheid : je kunt min of meer moe blijven
o Moeilijk te meten (zolang je moe bent, ga je niet werken  moeilijk om
te onderscheiden wie echt moe is en wie faked om niet te moeten gaan
werken)
Bijzondere vormen: niet-klassiek verloop

An-icterische en asymptomatische hepatitis (continuüm):
o Asymptomatisch: zonder symptomen
o An-icterisch: zonder geelzucht
o Kan later tot levercirrose leiden terwijl je niet weet dat je hepatitis had

Fulminante hepatitis met leverfalen en hoge mortaliteit
o Stormachtig verloop: uitvallen van lever, volledige afbraak
o Drie mogelijkheden: ofwel tot sterfte, ofwel nog regeneratie mogelijk,
ofwel transplantatie (indicatie voor levertransplantatie!)
o Bv. na te veel paracetamol een levertransplantatie nodig, jongen met
XTC vergiftiging
Diagnose

Gestoorde levertests
o Vooral hoge necrosetests: AST, ALT (zie standaardocument bij chemie:
alkalische fosfatase, ALST, ALT, Gamma GT, bilirubine) (bij
pancreatitis: lipase meten; hemoglobine is laag bij anemie; bij
ferriprieve anemie: onder chemie: ijzer; bij pernicieuze anemie Vit B12
aanduiden; bij pijn in onderbuik: witte bloedcellen tellen)
o Ook gestoorde excretietests

Antistoffen tegen virussen
21
Links boven: zwarte bolletjes: lymfocyten


Therapie

Geen specifieke behandeling

Rust, niet werken

Vetarme voeding: mensen met hepatitis mogen alles eten (eieren,
chocolade, enz.) maar ze worden misselijk van baklucht; geen dieet nodig
want de lever kan het op zich verdragen

Preventieve maatregelen bij virale hepatitis: vaccinatie
Risico op evolutie naar chronisch leverlijden

Nooit bij hepatitis A en E

Frequent bij hepatitis B en C: gevolg hepatitis B cirrose en hepatitis C
cirrose
HEPATITIS
A VIRUS

Transmissie: faeco-oraal: faecale residues van een met hepatitis besmette
persoon besmetten water dat doorgegeven wordt bv. bij vakantie in het
buitenland (Zuid-Frankrijk) schaal- en schelpdieren gegeten: besmet via voedsel

Incubatie: 2-4 weken (in augustus op vakantie en in september ziek)

Vooral in populaties met lage levensstandaard, gebrekkige hygiëne:
ontwikkelingslanden bv. vluchtelingenkampen, op de Filippijnen momenteel

Bij ons:
22

Reizigers naar endemische gebieden: je moet niet ver gaan, bv. ZuidFrankrijk

Kinderdagverblijven

Tehuizen voor mentaal geretardeerden (epidemies)

Voedselnijverheid, militairen

Geen evolutie naar chronische hepatitis

Kinderen




80% asymptomatisch

0,1% fulminant: met levercoma
Volwassenen

80% symptomatisch (vermoeidheid, geelzucht, enz.)

1% fulminant

Eigenlijk beter als kind want kleiner risico op levercoma
Diagnose:

HAV-IgM: acute infectie

HAV-IgG: oude infectie
Preventie: vaccinatie

Havrix (Hepatitis A Virus gemaakt in Rix… in Wallonië): tijdstip 0 en 6
maand: twee dosissen en je bent voor de rest van je leven beschermd
(antistoffen heel je leven aanwezig na 2x vaccinatie of 1 keer virus gehad)

Pre- en postexposure: je kan je voor blootstelling vaccineren, je kan je ook
een dag of twee na blootstelling nog vaccineren maar niet als je zelf de
ziekte al hebt
23
IMMUNOGLOBULINES

Eiwitten in bloed: -globulinen

Immunoglobulinen (Ig), antistoffen

Dragers van immuniteit

Geproduceerd door B lymfocyten

IgM: vroegtijdig, verdwijnend

IgG: levenslange immuniteit

IgE: allergie

Immunoglobulines: antistoffen in het bloed zijn
eiwitten van het immuunsysteem

Het eerste wat stijgt, is uw IgM en daarna IgG

Diagnose van acute hepatitis door IgM inhet bloed te vinden

Je ben immuun als je IgG stoffen hebt, je kan maar één keer in je leven een
hepatitis A infectie doen (zie laboblad immuno bij immuunglobulinen)
HEPATITIS
E VIRUS (niet besproken in les)

Transmissie: faeco-oraal

In bepaalde delen Azië, Zuid-Amerika, Rusland

Bij ons:
 Reizigers naar endemische gebieden

Geen evolutie naar chronische hepatitis

Hoge mortaliteit (20-30%) bij zwangeren
HEPATITIS
B VIRUS

DNA-virus: het virus zit in de kern

Transmissie

Bloed en –producten

Seksueel: het is een SOA

Neonataal: groot probleem in zuidoost Azië: ten tijde van geboorte wordt
dit doorgegeven van moeder op kind (zie gevolgen hiervan later)

Incubatie: 2-6 maanden

Evolutie naar chroniciteit

5-10% bij volwassenen
24

90-100% bij neonati: bijna altijd chronisch, grote kans op leverkanker op
leeftijd van 30 (daarom cijfers leverkanker zo hoog in zuidoost Azië), het
immuunsysteem van de neonatus reageert niet op de hepatitis want de
hepatitis B komt al door de placenta tijdens de zwangerschap waardoor het
immuunsysteem denkt dat het een lichaamseigen stof is dus die valt het
niet aan

Of het chronisch wordt of niet hangt af van uw immuunsysteem, als dit niet
sterk genoeg is dan wordt het chronisch

Fulminante hepatitis: als uw immuunsysteem té sterk reageert en alle
levercellen uitschakelt
Links: Bij tattoos: bij geen propere naald in onhygiënische omstandigheden
Rechts: tekenen van intraveneus druggebruik, doorgeven van naalden (daarom
naalden ter beschikking stellen om te voorkomen dat hepatitis wordt doorgegeven)
De cirkel stelt het virus voor. Het is een DNA virus dus het virus zit in de kern (C)
25
Zie laboratorium blad voor testen microbiologie bij deel virale serologie (merk op
geen core antigenen in het bloed! Zie later)
Je hebt in je bloed antigenen (bestanddelen van het virus) en antistoffen (stoffen
gevormd door het immuunsysteem zoals IgG en IgM bij hepatitis A)
Het eerste wat stijgt is het surface antigen (sAG) en dan ontwikkel je surface
antibodies: bij acute hepatitis
ACUTE HEPATITIS B
sAg
sAb
cAb
eAb
eAg
Als je surface antibodies hebt dan ben je “genezen”, sAG’s zijn uitgeschakeld
Bij een chronische hepatitis blijft de surface antigen aanwezig en ontwikkel je geen
surface antibodies
26
CHRONISCHE HEPATITIS B
sAg
cAb
eAg
DNA
Je ben gevaccineerd dus je hebt nu sAb’s in je lichaam en dan ben je zogezegd
“genezen”. Het is echter een illusie dat je genezen bent want het DNA van het virus
blijft in de lever zitten maar je weet dat het onderdrukt wordt door uw
immuunsysteem. Maar stel dat later je immuunsysteem onderdrukt wordt dan komt
het virus weer boven. Bv. bij chemotherapie. Dan krijgen ze een fulminante
hepatitis B. Dan sterven ze hieraan en niet aan de kanker.
Core antigen (dus ook niet op laboblad te vinden) kan je niet meten want zit niet in
het bloed. Wat je wel kan meten is core antibodies. Bij contact met het virus heb je
altijd core antibodies.
Ondanks vaccinatie toch core antibodies vinden: je hebt zeker contact gehad met
het virus voor vaccinatie. Core antibodies krijg je niet van vaccinatie want je wordt
nooit gevaccineerd met kernelement.
eAntigen: er is actieve virale replicatie. eantigen komt ook uit vanuit de kern.
Zolang het virus vermenigvuldigt, is er eantigen, dus vnl. in het begin van het virus.
Bij “genezing” is er eAb. Patiënt blijft hepatitis DNA behouden in eigen cellen.
Zolang het blijft repliceren bij chronische dan blijf je hepatitis B DNA positief en eAg
blijft aanwezig.
Twee jaar na acute heb je nog sAb, cAb en eAb
Wat is er positief bij chronische hepatitis B? sAg, cAb, eAg, DNA (geen sAb want dan
was je genezen)

Verdwijnen van HBsAg en optreden van HBsAb
 Genezing
27
 Immuun


Positief blijven van HBeAg en DNA

Persisterende virale replicatie

Evolutie naar chronisch lijden
Preventie door vaccinatie

Engerix vaccin

Tijdstip 0, 1, 2 en 12 maanden (vier tijdstippen)

Pre-exposure
o Bij risicoberoepen bv. in gezondheidssector
o Globale vaccinatie : kinderen op school


Post-exposure (binnen bepaalde tijd), na blootstelling
o Na besmette naaldprik
o Neonataal: een kind uit een B positieve moeder moet gevaccineerd
worden!!!!
Vaccinatie voor A en B samen: twinrix
Hepatitis C virus

Groot probleem in gezondheidszorg, veel levertransplantaties door hepatitis C

RNA-virus

Transmissie
28

Bloed en –producten

Sporadisch: ? ; meestal weten we de oorzaak eigenlijk niet

Incubatie: 2 maanden

Evolutie naar chroniciteit: 70-80%: eventueel evolutie tot cirrose

Diagnose


Hepatitis C antistoffen (blad virale serologie)

PCR-RNA (Polymerase chain reaction): RNA van virus in het bloed proberen
opsporen
o Zie laboblad microbiologie onder detectie van infectieuze agentia (links
in het midden)
o Door PCR techniek het RNA in de proefbuis laten vermenigvuldigen zodat
de hoeveelheid groot genoeg wordt zodat je het kan detecteren
Geen preventie: geen vaccinatie
2. Chronische hepatitis



Begrip

Chronische ontsteking over heel de lever

Minimum duur hepatitis 6 maanden (als acuut meer dan 6mnd aanhoudt)

Necrose parenchymcellen, vooral centrolobulair

Ontstekingsinfiltraat in portavelden, lymfocyten
Symptomen (continuüm)

Geen, toevallige vondst bij bloedonderzoek

Gestoorde transaminasen (AST en ALT)

Symptomen van hepatitis: vermoeidheid, geelzucht, …
Oorzaken

Hepatitis B
o HBeAg en DNA
o HBsAg

Hepatitis C
o Antistoffen, PCR
29


ontwikkeling
tot
cirrose

Auto-immuun: immuunsysteem reageert tegen eigen celbestanddelen
o
Vooral vrouwen
o
Jong of rond menopauze: twee grote leeftijdscategorieën
o
Bij jonge vrouwen: begint met acne, dan maandstonden verdwijnen,
geelzucht en moe
o
AST en ALT hoog
o
Weefselantistoffen: hoe weet je dat het auto-immuun is : er zijn autoantistoffen (laboblad immunologie onder auto-antistoffen: antistoffen
tegen eigen weefsel) + negatief voor hepatitis B en C
 ANF: Antinucleaire factor
 ASMF: Anti gladde spier factor
o
Hoge -globulinen
Milde vorm

Ontsteking beperkt tot portavelden

Weinig symptomen, transaminasen

Alle lymfocyten blijven beperkt tot de portavelden

Diagnose door leverbiopsie want microscopisch
Agressieve vorm

Ontsteking ook buiten portavelden
30


Littekenweefsel bij chronische ontsteking (altijd littekenvorming bij een
chronische ontsteking)

Centrolobulaire necrose: Celuitval.
Het bindweefsel blijft bestaan en
uiteindelijk krijg je bindweefsel vanuit
het centrolobulair gebied. De lever
wordt opgesplitst door littekens.
Bolletjes leverweefsel omgeven door
littekenweefsel. Hobbelige cirrotische
lever

Meer symptomen, transaminasen

Evolutie naar cirrose
Behandeling

Autoimmune hepatitis (onderscheiden van twee hieronder!!!!): immuunsysteem onderdrukken
o Corticoiden ± Imuran
o Cortisone onderdrukt het immuunsysteem!!!!
o Soms levenslang, soms aantal jaren

Virale hepatitis B
o Interferon SC (laatste twintig jaar gebruikt als behandeling) ons eigen
lichaam maakt interferon aan bij besmetting met virus, door deze
interferon voel je je grieperig. Het is een antiviraal product.
o Nevenwerkingen: depressie, suïcide, griepaal gevoel
 Kan zeer zware depressies uitlokken
 In het begin een aantal suïcides geweest gewoon bij opstarten van
interferon
o Contra-indicatie: depressie (nu: antidepressiva, SSRI)
o Zeffix per os, Hepsera per os, Baraclude, Viread per os, mogelijk
levenslang (deze medicatie ter info)

Virale hepatitis C
o Interferon SC + Ribavirine per os + nieuwe antivirale drug
3. Cirrose
ALGEMENE KENMERKEN
BEGRIP
31

Hobbelig weefsel,
bindweefsel
nobuli
omgeven
door

Eindstadium van diverse leveraandoeningen
(niet enkel chronische hep B)

Irreversibel (zoals de chronische pancreatitis)

Gevolg van

Necrose van parenchym: chronische beschadiging van
parenchym

Vorming van bindweefsel

Nodulaire regeneratie van minder getroffen weefsel: het minder getroffen
weefsel probeert zich te herstellen maar lukt nooit want omgeven door
bindweefsel (lever is enige orgaan dat zichzelf kan herstellen)
Abnormale reconstructie van
leverparenchym
OORZAKEN
1. Chronische virale hepatitis: B en C
2. Alcoholische cirrose: bij ons de meest voorkomende, schaf alcohol af en dan kan
je de helft van de leverspecialisten afschaffen (veroorzaakt ook chronische
pancreatitis)
32
3. Secundaire biliaire cirrose: cirrose als gevolg van een galwegpathologie (bile =
gal)  stel je hebt verstopping van de galweg dan krijg je cirrose want de lever
kan niet tegen afsluiting van zijn galweg
Lever is
hobbelig


Donkebruin is
bindweefsel
Primaire biliaire cirrose (PBC)

Auto-immune ontsteking

Gaat kleine galwegen in de portavelden aantasten: auto-immune aanval
hierop

Begint als een ontsteking en kan na vele jaren dan tot cirrose leiden

Galwegen in portavelden: diagnose door leverbiopt

Typisch voor vrouwen

Vooral « vrouwen middelbare leeftijd » (type/profiel van patiënt)

Klachten van jeuk (gestoorde galafloop, galzouten kunnen niet weg)

Klagen van jeuk  bloedonderzoek  biopsie

AMF (antimitochondriale factor) positief (zie laboblad immunologie)

Leidt tot cirrose/levertransplantatie
Primaire scleroserende cholangitis (PSC)

Primair: het is auto-immuun maar we kennen de drijvende krachten niet

Auto-immune ontsteking

Galwegen die aangetast zijn
o In portavelden: diagnose door biopsie
o Grote galwegen: diagnose door ERCP

Vooral « jonge mannen » !! (bij diagnose rekening houden met geslacht en
leeftijd!)

Associatie met colitis ulcerosa en ziekte van Crohn

Mensen met PSC en colitis ulcerosa hebben verhoogde kans op
galwegcarcinoom (als dit er is dan kan je niet meer opereren) en
colonkanker

pANCA (anti-neutrofiele cytoplasmatische antistoffen) positief

Leidt tot cirrose/levertransplantatie
33

Leidt tot galwegcarcinoom (20%)

Bij diagnosestelling: ongeveer 10 jaar tot verwikkelingen (cirrose)
ERCP primaire scleroserende cholangitis (PSC)
De galgang (Latijn: ductus
choledochus) is de centrale
afvoergang van gal tussen
de galblaas en de twaalfvingerige darm. Ze wordt
afgesloten door de papil
van Vater.

Hereditaire hemochromatose (ijzerstapelingsziekte)

Genetisch bepaald

Verhoogde ijzeropname (ziet blauw op prent)

Ijzerstapeling in organen

Ons lichaam geraakt bijna geen ijzer kwijt

We nemen maar een fractie ijzer op uit voedsel om het tekort te
compenseren. Als je meer opneemt dan je kwijt geraakt dan kan het
opstapelen en tot beschadiging leiden

Secundaire hemochromatose:

o
Secundair aan toediening ijzer: bv. vrouw die jaren lang om de zoveel
tijd een inspuiting ijzer kreeg in de billen, had cirrose en heel harde,
groene benen (oppassen met ijzerpillen!)
o
Bij chronisch bloedtekort: om de zoveel tijd moet men bloed krijgen en
daarin zit ook ijzer
Orgaanbeschadiging: ijzer is toxisch voor cellen (leidt tot kanker o.a.)
o
Lever: cirrose
o
Pancreas: diabetes
o
Huid: huidpigmentatie (bronsdiabetes)
o
Gewrichtspijn
o
Impotentie bij man: ijzeropstapeling in teelballen

Hoge ijzerindices in bloed

Heel slecht gekende ziekte
34
Hemochromatose en –gen
Het gen dat hier aangetast is, kennen we nog maar twintig jaar. Dit is het
hemochromatose gen. Je hebt een paar allelen op een paar van chromosomen. Dit
gen zorgt voor de productie van het HFE eiwit.
Op uw cellen van de duodenum zit, om het transport van de cel naar het bloed te
regelen, een eiwit. Dit eiwit, ferropartine, zorgt ervoor dat ijzer doorgelaten wordt.
In onze lever wordt een klein hormoon geproduceerd, hepcidine. Hepcidine is een
eiwit dat ons verdedigt tegen bacteriële infecties. Want bacteriën die ons invaderen,
hebben ijzer nodig om te groeien. Hoe kan hepcidine antibacterieel werken? Door
te proberen het ijzer in ons lichaam te verlagen. We gaan ervoor zorgen dat er
meer hepcidine in onze lever geproduceerd wordt en dan wordt er minder ijzer in
het bloed opgenomen en zijn we beschermd tegen bacteriën. Hepcidine bindt aan
ferroportine en blokkeert dit. Zo wordt de ijzeropname tegen gehouden en komt er
minder ijzer in het bloed. En dan bescherm je je tegen bacteriën (proces maar vijf
jaar gekend).
Hemochromatose: HFE eiwit stimuleert normaal hepcidine. Normaal leidt dit dan tot
blokkering. Stel dat je een mutatie hebt van HFE eiwit en het HFE eiwit is afwezig.
Dan daalt de hepcidine. Dan stijgt de ferroportine werking en dan komt er meer
ijzer in het bloed.
Om de ziekte te krijgen moet je homozygoot zijn voor de mutatie. De beide allelen
moeten dan deze mutatie hebben. Het is dus een recessieve ziekte. Het is een
autosomaal (niet op geslachtschromosoom), recessieve ziekte. Komt 1/300 voor in
de populatie.
Als je één mutatie hebt, dan ben je heterozygote carrier. Het risico van dragerschap
is dat je het kan doorgeven. 1/10 is drager.
Hoe behandel je een patiënt met hemochromatose. Hoe kan je het ontrekken? Hoe
neem je ijzer weg? Door u te doen bloeden. Door aderlatingen te doen. Dit is de
enige ziekte waarbij de goede oude manier van aderlaten telt. In 500ml bloed zit
250mg ijzer. Je hebt bv. 40g ijzer in het bloed en je mag er maar 4g hebben. Dan
moet je drie jaar lang elke week een halve liter bloed geven. Je hebt voldoende ijzer
om nieuw bloed te maken. Dit bloed gaat de vuilbak in want dit is geen vrijwillige
bloedafgave.
35
Mogelijke gevolgen: kapotte gewrichten, cirrose, impotentie, en dergelijke en deze
gaan niet weg! Dus vroegtijdige detectie nodig! Dus als dat in de familie zit dan
moeten ze zich eigenlijk genetisch laten testen. We onderzoeken de hoeveelheid
ijzer ook in het bloed.

Ziekte van Wilson: koperstapelingziekte

Genetisch bepaalde koperstapeling in organen

Zeldzame autosomale, recessieve erfelijke aandoening waarbij de
uitscheiding van koper via de gal is verminderd. Hierdoor worden op den
duur vele organen vergiftigd, vooral de lever en de hersenen.

Geen uitscheiding naar gal  opstapeling van koper in lever  schade 
koper via bloed naar andere lichaamsdelen

Lever: cirrose

Centraal zenuwstelsel: neuropsychiatrisch lijden in de brede zin van het
woord bv. spasticiteit, daling schoolse prestaties, manisch-depressief,
schizofrenie , enz.

Rode bloedcellen: hemolyse (uiteenvallen van rode bloedcellen)

Ogen: ring van Kayser-Fleischer: de oogarts laten kijken of er een koperring
in de ogen is (moet niet aanwezig zijn, maar aanwezigheid is wel bewijs van
de ziekte)

Diagnose
o
Hoge koperexcretie in urine
o
Laag ceruloplasmine (hierin wordt koper normaal ingebouwd) in bloed:
transporteiwit dat in het bloed zorgt voor het transport van koperionen

D-penicilamine : levenslange therapie hiermee, bindt metaalionen en houdt
deze in oplossing zodat deze door de nieren met de urine worden
uigescheiden (stopt ziekteprogressie maar reeds aanwezige beschadigingen
worden hierdoor niet hersteld daarom vroegtijdige prognose nodig)

Vaker bij mannen en bij mensen van Spaanse afkomst
36

Overgewicht

NASH (non-alcoholische steatohepatitis): steatose van de lever

Typisch metabool syndroom: vrouw middelbare leeftijd met overgewicht,
diabetes, pilletjes nemen voor bloeddruk, hartproblemen, abdominale
vetophoping, …

In de levercellen zitten vetcellen

Op basis hiervan ontstaat er steatohepatitis

Mensen met overgewicht meer risico op cirrose en leverkanker, vaak ook
diabetes
SYMPTOMEN
–
Asymptomatisch
–
Oorzakelijke aandoening
–
Verwikkelingen
–
Gedecompenseerde cirrose
Symptomen: een spectrum met aan de ene kant zonder symptomen en aan de
andere kant de gedecompenseerde cirrose (geel, alle verwikkelingen, symptomen
van de oorzakelijke aandoening, levertransplantatie nodig binnen het half jaar)
KLINISCHE TEKENEN

Spider naevi: rood plekje met uitlopers, als je er op drukt even weg en dan
terug, meestal op bovenlichaam, als patiënt hiermee vol staat dan indicatie
cirrose, tijdens de zwangerschap kunnen deze ook ontstaan (vermoedelijk door
verhoogd oestrogeengehalte in plasma)

Palmair erytheem: vuurrode verkleuring over basis vingers, duim en pink

Stollingstoornissen: bloedingen, goed nadrukken bij bloedafname bij iemand
met cirrose!!! Anders massieve bloeding

Gynecomastie: feminisatie, borstontwikkeling bij
oestrogeen
mannen door verhoging
37

Hypogonadisme: te weinig gonadale functie (niet hetzelfde als feminisatie),
zowel bij mannen als vrouwen, de geslachtsklieren vallen uit:

Testisatrofie-impotentie: Bij mannen valt testosteron uit, teelballen worden
klein: als de teelballen kapot zijn dan onvruchtbaar, ze krimpen ook

Menstruatiestoornissen:
Bij
vrouwen
vroegtijdige
menstruatie
en
onvruchtbaarheid, zonder oestrogeen ontwikkel je osteoperose. Bij
levertransplantatie en je staat er niet bij stil dan kan ze zwanger worden. Dit
kan omkeerbaar zijn door levertransplantatie.

Malnutritie: spieratrofie (gluconeogenese, iemand die cirrose heeft, gedraagt
zich als iemand die vast)

Geelzucht: icterus, stijging bilirubine, laattijdig: vijf voor twaalf want levercellen
werken dan zo slecht (laattijdig)
DIAGNOSE

Cirrose: leverbiopsie

Oorzaak: labo-onderzoek

Hepatitis B serologie

Hepatitis C serologie

Antimitochondriale factor (PBC)

ERCP en pANCA (PSC)

Antinucleaire en antigladde spier factoren (Autoimmune cirrose)

24-uur Koper excretie en Ceruloplasmine (Wilson)
38

Ijzerparameters in bloed en 282-mutaties (Hemochromatose)
THERAPIE

Alcoholverbod

Aderlatingen (Hemochromatose)

D-Penicillamine (Wilson)

Ursodeoxycholzuur bij PBC, PSC
(Ursochol, Ursofalk)

Verwikkelingen

Levertransplantatie
Verwikkelingen
PORTALE HYPERTENSIE

Begrip


Verhoogde druk in gebied Vena Portae
Oorzaken

Levercirrose: De druk stijgt in de bloedaanvoer omdat de
bloedafvoer via de vena centrolobularis wordt afgeknepen door
het bindweefsel

Trombose Vena Portae (leverpoortader)

Trombose Venae Hepaticae (syndroom van Budd-Chiari): Trombose van de
afvoerende venen, venae hepaticae: aders die naar het hart lopen die zijn
39
geblokkeerd en dus kan er geen bloed weg. Die lever is helemaal
opgezwollen. Komt in drie omstandigheden voor.
o
Vroeger waren er veel meer hormonen in de pil.
o
Na een bevalling.
o
Als uw beenmerg te veel bloed produceert.
Navelader: ader tussen vena porta naar uw navel. Normaal is deze ader toe. Bij
vena porta trombose. Men komt na de geboorte de navel ontsmetten. Stel dat hier
een infectie op komt en dat die doorgeleidt wordt naar uw navelader. Dan ontstaat
er ontsteking van een ader en ontstaat er een klonter. Op tienjarige leeftijd gaan
die massief bloed opgeven.

Gevolgen-verwikkelingen

Splenomegalie: grote milt
o

Hypersplenisme: te veel werken van de milt: te veel afbraak van
bloedcellen
 Anemie: tekort aan RBC
 Leucopenie: tekort aan WBC
 Thrombocytopenie: tekort aan bloedplaatjes
Porto-systemische collaterale circulatie: je krijgt bloedvaten collateraal
(parallel aan de lever), van de portale circulatie naar de systemische
circulatie
o Slokdarmvarices (spataders)
o Varicesbloedingen!!!!
o Buikwandvarices
40
Normaal doorheen de lever van portaal naar systemisch. Maar stel vergroot. Dus
dan gaat het bloed niet meer door de lever maar door andere bloedvaten,
collateraal, gaan. Via de navelader. Dus meer bloed naar de navel. Dan krijg je
spataders op u buik.
De maagader komt uit op uw vena porta. Het bloed van de maag gaat ook naar uw
lever. Als de druk gestegen is, gaat het bloed dat door de darmen komt, de weg
zoeken naar bloedvaten die het bloed wegvoeren van de lever. Dan is de maagader
een goede escape route. Die loopt ook naar de slokdarm, dan krijg je dikke
spataders onder het slijmvlies van de slokdarm: slokdarmspataders. Deze staan
onder hoge druk dus die hebben grote kans om te barsten na een tijd. Dan krijg je
hematemesis: bloedbraken.

Behandeling

Acute varicesbloeding
o
Vasoconstrictie van arteria mesenterica
 Somatostatine of Glypressine: de bloeding stopt door het geven
van somatostatine
o
Ballon van Sengstaken: sonde in de neus. De sonde heeft vanonder een
ballon tot de ballon in de maag komt en dan blazen we de ballon op met
water. En dan trekken we aan de sonde tot die ballon tegen de
oesofagale sfincter komt. Dan stopt de bloeding direct. Er komt geen
bloed meer van de varices dus dan sluit de ader in de maag. Dan maak
je een koord vast en dan zet je een raster aan het einde van het bed en
dan hang je de sonde met een gewicht omhoog. Via een ander lumen
dan kan de maag spoelen en het bloed eruit halen. Die sonde mag niet
te lang blijven zitten anders scheuring cardia.
o
Injectie sclerotherapie: scleroserende vloeistof inspuiten
41
o

Ligaturen op varices: rubber bandje erover
Preventie van recidief

ß-blokkers (Inderal): je blokkeert de werking van het
orthosympatisch zenuwstelsel en dit doet de druk in de
vena porta dalen

Chronische sclerotherapie

Ligaturen

Heelkundige porto-cavale shunt

TIPSS: Transjugulaire intrahepatitische porto-systemische
shunt: bij bloedingen die je niet onder controle krijgt.
o Vena jugularis: halsader, vanuit deze komt het bloed in de bovenste
holle ader.
o Intrahepatitis: in de lever
o Je gaat van vena jugularis, naar bovenste holle ader, naar onderste holle
ader naar levervenen. Een lange naald tot daar en je prikt die naald in
de rechtertak van de vena porta. Je steekt een metalen stent en maakte
een shunt tussen de hoge en lage druk en de portale druk verdwijnt.
Risico op levercoma want bloed gaat ongefilterd door lever.
42
ASCITES

Begrip

Vochtuitstorting in de peritoneale ruimte

Dikke buik bij mens met cirrose, er zit water in de buik
43

Symptomen

Opgezet abdomen

Snelle gewichtstoename: 10 kg op een dag (bij snelle
gewichtsverandering is dat door vocht)

Breuken (op prent navelbreuk)

Ademhalingsproblemen

Als je vocht uit de bloedvaten verliest, dan is dit ter hoogte van
de capillairen. In de lever is bij portale hypertensie door levercirrose de druk in de sinusoïden verhoogd en dan sijpelt het vocht uit de lever
in de buik onder invloed van de lokale hypertensie. Bijkomend mechanisme bij
de nier: er gaat een prikkel van de lever naar de nier om meer zout te
retineren. Algemeen principe natriumchloride is volume. Als je natrium ophoudt
dan ook vocht.

Als ik het volume wil herstellen dan een infuus met NaCl geven.

Oorzaken

Levercirrose
o Portale hypertensie (bloed gaat dan weg via navel- en
maagvenen)
o Zoutretentie in nieren

Trombose venae hepaticae

Peritoneale metastasen: stel bij maagkanker, uitzaaiigenen op
het buikvlies en dan krijg je vochtopstapeling

Butt chiares syndroom

Ovariele tumoren

Tuberculeuze peritonitis

Verwikkelingen

Behandeling

Zoutarm dieet
44

Diuretica: verhogen renale zoutuitscheiding (plaspil)
o Lasix
o Aldactone

Paracentese (naald steken in de buik en 10l vocht uit laten aflopen  directe
verlichting) en toediening van albumine 8 g/l

TIPSS: portale druk verdwijnt

Transplantatie

Bij SBP
o Curatief antibiotica: Claforan I.V.
o Preventie van recidief: Tavanic P.O.
HEPATISCHE ENCEFALOPATHIE

Begrip (onder de leverlijden)


Neuropsychiatrische stoornissen
t.g.v. cirrose
Pathogenese

Toxische stoffen uit de darm
onvoldoende verwerkt door de
lever bv. ammoniak (problemen
met ureum)
Een collaterale circulatie, een omlegging van de
bloedsomloop langs bestaande venen, tussen het
portale vaatbed en de grote bloedsomloop. Deze
venen nemen daarbij in aantal en diameter toe.
Zo kan het gestuwde bloed buiten de lever om
toch vloeien naar het rechterdeel van het hart. De
collateralen vindt men in het onderste derde deel
van de slokdarm, in de maagfundus, tussen lever
en middenrif, in de huid rond de navel, eventueel
als een caput Medusae door verbreding van paraumibilicale venen, ook in het retro-peritoneum en
zelden t.h.v. de hemorroïdale venen. Op die
plaatsen zijn de collaterale venen variceus
uitgezet. Dit is vooral belangrijk t.h.v. de
slokdarm en de maagrundus waar uit deze
varices massale bloedingen kunnen ontstaan.
Deze kunnen optreden na een minimaal ‘trauma’.
(extra info van internet)
45

1e kolom: twee klinische omstandigheden waarin de patiënt door leverschade in
coma kan gaan: acute en chronische leverschade

2e kolom: mechanismen via welke je in coma gaat

1e mechanisme: leverfalen, levercellen zijn ziek en werken niet goed meer,
onverwerkte stoffen gaan naar de hersenen en je krijgt ammoniakcoma
(beide klinische omstandigheden kunnen hiertoe leiden)

2e mechanisme: een pad weg van de lever (collaterale circulatie), enkel bij
chronische omstandigheden, ammoniak komt zelfs niet meer in de lever en
gaat direct naar de hersenen en geeft daar coma

3e mechanisme: door bepaalde uitlokkende factoren zoals sedativa, iemand
met cirrose is heel vatbaar voor bv. valium (tranquilizers), die gaat hierdoor
direct in coma

Waar snelste evolutie? Bij acute bv. door paracetamoltoxicatie

Bij iemand met cirrose die zich niet goed verzorgt, kan het na een tijd komen

Symptomen

Bewustzijnstoornissen
o Toegenomen slaperigheid
o Omkering dag- nachtritme: ’s nachts hele nacht wakker en
in de dag continu in slaap vallen
o Precoma (kan je uit gewekt worden door bv. pijnprikkel)
en coma

Karakterveranderingen
o Verlies sociale inhibities: vervelend gedrag, niet om lastig
te doen maar door effecten van ammoniak

Intellectuele veranderingen
46
o
o
o

Geheugenstoornissen
Aandachtstoornissen
Reitan number connection test

Flapping tremor: uniek klinisch teken bij iemand die in coma zal gaan door
leverfalen, grove tremor van de handen, flappen van de handen, enkel bij
dit te zien!

Foetor hepaticus: heel specifieke geur die mensen die in levercoma zijn,
verspreiden (muizengeur, rottend stro geur) zwavelhoudende stof
mercaptaan zorgt voor deze geur

EEG: elektro encephalo grafie: via elektrische stromen gegenereerd door de
hersenen meten, stadia van coma nagaan bv. iemand met acute levercoma
eerst stadium 2 en uur later stadium 3-4
Behandeling

Acuut levercoma (maar drie uitkomsten, twee hieronder / dood)
o Intensieve zorgen
o Levertransplantatie

Chronische encefalopathie
o Lactulose (Bifiteral/Duphalac) (op lijst medicatie!!!!):
 Siroop (geeft men ook aan oudere mensen voor zachtere stoelgang)
 Lavement
o Vermijden morfine, sedativa
o Bij voorkeur geen eiwitbeperking
Werking Bifiteral bij levercoma

Lactose is een disaccharide, kan niet opgenomen worden, moet gesplitst worden
door disaccharidase

Lactulose is een synthetisch gemaakte disaccharide, we hebben geen
disaccharidase in onze darm om dit af te breken (want pas 10 jaar geleden
ontwikkelt, lichaam kent dit niet), gaat naar colon en gist daar en wordt
47
omgezet tot zuur en dan krijgt men waterstofionen (deze zijn belangrijk want
vormen samen met het gevaarlijke ammoniak het onschadelijke ammonium)

Ammoniak kan opgenomen worden door de leverwand en in de hersenen komen
en daar neurotoxisch werken

Ammoniak + waterstofion = NH4+ (ammonium): dit kan niet door de leverwand
en wordt uitgescheiden met de stoelgang (kan dus geen schade in de hersenen
aanbrengen)
HEPATOCELLULAIR CARCINOOM (HCC)




Begrip (primaire leverkanker)

Kwaadaardige tumor uitgaande van levercellen

Slechte prognose
Oorzaken

Cirrose: ontstaat meestal o.b. hiervan
o Hepatitis B en C
o Andere

Niet-cirrotici (niet onfrequent), heel regelmatig bij NASH (leververvetting):
o.b.v. vervetting alleen al, nog voor dat ze cirrose hebben, kunnen ze dit
vaak krijgen
o Oestrogenen: vrouwelijke geslachtshormonen, in de pil, geven potentieel
ontstaan tot leverkanker, zeer laag risico (zie later de werking)
o Anabole steroïden: spierversterkende middelen, op doping lijst,
afgeleiden van mannelijk geslachtshormoon testosteron, kan je ook
leverkanker van krijgen
Follow up cirrose (want verhoogd risico op kanker): 2x per
jaar worden cirrosepatiënten gezien

Echo lever: een bolletje/tumor zullen we dan normaal
zien

Alfa foetoproteïne; standaard laboblad, 1e kolom bij
tumormerkers

Om de 6 maanden
Behandeling (voor specialisten)

Resectie

Transplantatie

Chemo-embolisatie

Radiofrequency ablatie

Ethanol injectie
48
4. ENKELE ANDERE LEVERGEZWELLEN
GOEDAARDIG ADENOOM

Goedaardig gezwel van levercellen (~ poliep)

Ontstaat groeit o.i.v. oestrogenen: probleem bij jonge vrouwen
met pilgebruik, niet uitgesloten maar weinig voorkomend
tegenwoordig,

Risico’s


Bloeding, kan gepaard met plotse zeer hevige pijn in bovenbuik

Ruptuur

Ontaarding tot HCC
Behandeling: altijd opereren want groot risico op bloeding

Resectie zo mogelijk

Pilstop: nooit meer, mirenaspiraal mag nog
GOEDAARDIG HEMANGIOOM

Goedaardig gezwel van kleine bloedvaatjes

Frequent

Klein tot massief

Risico’s: ~ geen

Behandeling

Meestal geen

Soms resectie
CYSTEN EN POLYCYSTISCHE LEVER

Polycystiche lever en nieren: een orgaan met meerdere cysten in

Aangeboren genetische aandoening

Een, enkele of zeer talrijke goedaardige cysten in lever

Evt. gepaard met nierpolycystose (zie op prent, stukjes met N op)

Lever kan collosaal vergroot zijn hierdoor, dus grote dikke buik
49

Toevallige vondst

Drukkingsgevoel bovenbuik

Normale leverfunctie: geeft geen leverfalen

Gestoorde nierfunctie

Levertransplantatie omwille van zoveel klachten, zeer zware ongemakken

Indicatie voor niertransplantatie want nierpolycystose kan leiden tot nierfalen 
vaak gecombineerde lever en nieren transplantatie
LEVERMETASTASEN

Kwaadaardige uitzaaiingen van tumoren elders in lichaam

Negatieve impact op prognose

Behandeling

Chemotherapie

Evt. Resectie (colontumoren): chirurgische verwijderen
(op prent hiernaast gaat niet want te veel)
5. CHOLESTASE EN ICTERUS
CHOLESTASE
–
Stoornis in de secretie van gal, stase van gal, gestoorde galafloop: veroorzaakt
door bepaalde leverziekte
–
Terugloop van galbestanddelen naar het bloed
–

Geconjugeerd bilirubine (zie schema vorige les, komt van niet-geconj., die
komt van afbraak hemoglobine van RBC): loopt terug naar bloed en je krijgt
geelzucht, donkere urine, witte stoelgang

Galzouten: jeuk, Cholesterol
Stoornis kan gelegen zijn (verschillende galwegen binnen en buiten lever, kleine
en grote)

In lever: « intrahepatisch »: oorzaak in de lever, levercellen of portavelden
zijn ziek
o Levercellen
o Portavelden

Buiten lever: « extrahepatisch »: oorzaak buiten de lever, in de grote
galwegen die naar papil van vater lopen
50
o
Grote galwegen bv. Bij pancreaskanker, vergrote pancreas duwt de
galweg dicht  geelzucht
ICTERUS
–
Symptoom geelzucht: deelsymptoom van cholestase of als geïsoleerd fenomeen
(lever is verder normaal buiten dat je geel wordt, wel normale galafloop)
–
Veroorzaakt door toename van bilirubine pigment in bloed
–
Icterus als geïsoleerd fenomeen
–
Icterus als deelsymptoom van cholestase
ICTERUS ALS GEÏSOLEERD FENOMEEN
TOENAME VAN NIET-GECONJUGEERD BILIRUBINE

Niet geconjugeerde bilirubine: omgezet uit RBC
(hemoglobine)
en
bepaald
eiwit
(glucuronyltransferase) nodig

Haemolyse


Verhoogde afbraak van rode bloedcellen, geen
leverziekte
Glucuronyltransferase deficiëntie (lichte tot ernstige vorm mogelijk)

Syndroom van Gilbert: lichte vorm van geelzucht door tekort aan enzyme,
lichte verminderde werking, bij meer stress of door griep ofzo iets gelere
ogen; men is geel door vermoeidheid, niet erg, wordt je 100 mee

Crigler-Najjar: mutatie in het gen dat zorgt voor het enzyme en nu vorm je
het enzyme niet meer; dan ben je van bij de geboorte knalgeel

Niet elk kind dat geel ziet bij de geboorte, heeft deze ziekte niet, kan
verdwijnen na een tijd, , onder blauwe lamp leggen bestraald met blauw
licht die verandering in die bilirubine brengt

Je kan sterven als die ongeconjugeerde bilirubine naar de hersenen gaat,
enkel te helpen door levertransplantatie
ICTERUS ALS SYMPTOOM BIJ CHOLESTASE
TOENAME VAN GECONJUGEERD BILIRUBINE

Cholestase

Icterus
51

Donkere urine

Stopverfstoelgang

Jeuk (galzouten)

Xantelasmata (cholesterol): gele vlekken op bovenste
en onderste ooglid, plekken van cholesterol (vaak bij
chronisch gestoorde galafloop)

Gestoorde levertests
o Alkalische fosfatase
o GammaGT
Symptomen van cholestase
Cholestase


Intrahepatische cholestase

Parenchymcellen ziek
o Acute hepatitis, cirrose
o Zwangerschaps- en pilcholestase: zwangerschapscholestase: jeuk aan
einde zwangerschap en bij bloedonderzoek gestoorde levertesten
(gamma GT, …), voor vrouw niet gevaarlijk maar wel voor kind
(doodgeboorte,
vroeggeboorte,
groeiachterstand);
komt
door
oestrogenen die stijgen: genetisch voor voorbeschikt, bepaalde
transporter op levercellen die latent aanwezig is en in combinatie met
verhoogde oestrogenen aan einde zwangerschap kan je cholestase
krijgen, (dus ook bij pil met verhoging oestrogenen)

Ducti in portavelden ziek
o PBC, PSC, medicatie
Extrahepatische cholestase

Grote galwegen ziek
52
o
o
o
Stenen
Tumoren
PSC

Binnen het uur weet men waar de oorzaak ligt (in kleine of grote galwegen): dit
is het schema

Op scan nagaan of er uitzetting is van galwegen in de lever
 Door wat gaan die uitzetten? Door verstopping van grote galweg buiten de
lever dus probleem is extrahepatisch
Grote zwarte buizen =
uitgezette galwegen
53
THERAPIE VAN CHOLESTASE


Intrahepatisch: zieke levercellen

Bestrijden van jeuk: medicatie om jeuk te stillen
o Questran (klassieker): zakjes met poeder, een soort harspreparaat dat
je oraal inneemt en de galzouten die in de darm zitten worden hieraan
gebonden en deze kunnen hier niet meer af en die worden dan
afgescheiden met de stoelgang  onttrekking galzouten zodat de jeuk
afneemt
o Antihistaminica

Vetoplosbare vitaminen

Transplantatie bij PBC, PSC
Extrahepatisch (mechanisch probleem dus met handen te verhelpen)

Heelkunde

Endoscopie (ERCP)
o Stenting bij tumoren: dan kan de gal terug aflopen
o Sfincterotomie bij stenen: doorsnijden sfincter van Oddi en dan kunnen
de stenen uit de galweg gehaald worden
6. GALSTENEN
BEGRIPPEN

Volgens lokalisatie

Cholecystolithiase: stenen in de galblaas (echografie,
prent: je ziet een steen met zwarte vlek erachter)
54


Choledocholithiase : stenen in de grote galweg (twee technieken om te
zien: ERCP (inspuiten en zwarte bolletjes zien) en NMRCP (niet invasief)
Volgens samenstelling

Cholesterolstenen : belangrijkste stenen, o.b.v. cholesterol kan je stenen
vormen, bij overgewicht meer kans, bij vrouwen, bij vrouwen na
zwangerschap (effect oestrogenen op cholesterol)

Pigmentstenen
SYMPTOMEN EN VERWIKKELINGEN

Vrouwen 25% kans op galstenen

Galkoliekpijn: galcrisis


Hevige pijn in rechter hypochonder, bandvormig uitstralend naar rug, tussen
schouderbladen (vrouwen die bevallen zijn en ooit galcrisis hadden  liever
bevallingspijn dan galcrisis)

Minimum 15-30 minuten pijn (belangrijke karakteristiek)

Bewegingsdrang (belangrijkste karakteristiek): je kan niet blijven stilzitten
(ook bij niercrisis) ( peritonitis/ontsteking buikvlies: stil blijven liggen)
Verwikkelingen

Acute cholecystitis: + koorts

Hydrops, empyeem

Acute cholangitis: + koorts en icterus

Acute biliaire pancreatitis

Galblaascarcinoom: kwaadaardige tumor van galblaas, zeer slecht, laattijdig
gevolg van galstenen, galblaas ligt vlak onder lever dus ook slecht daardoor
dus slechte prognose
Verwikkelingen galblaasstenen
55
THERAPIE

–
Galblaasstenen

Asymptomatische stenen (stenen maar geen crisis): geen behandeling

Koliekpijn: Buscopan i.v. (intraveneus): inspuiting Buscopan, neemt de
spasmen weg (een pilletje is niet voldoende, wel even verlichting)

Behandeling van cholecystitis: antibiotica

Behandeling van stenen: cholecystectomie, wegnemen galblaas (vroeger
open operatie, nu laproscopisch: maar 1 dag binnen en ‘s avonds al buiten)
Choledocholithiase (stenen in galweg)

ERCP met endoscopische sfincterotomie: stenen eruit halen door de sfincter
van Oddi open te snijden (sfincterotomie) en daarna stenen verwijderen
56