Aanvraag PsO - Dynamica XL

Onderzoeksteam Dienstencentrum Dynamica XL
Sportstraat 1, 1541JL Koog a/d Zaan
Aanvraag psychologisch onderzoek
Sturen naar:
Dienstencentrum Dynamica XL t.a.v. A. Rijkenberg
E-mail: [email protected]
Adres: Sportstraat 1, 1541JL Koog a/d Zaan
Schoolgegevens:
School:
Straat:
Postcode/woonplaats:
Telefoon:
Naam intern begeleider:
Werkdagen:
E-mailadres:
Mobiele nummer:
Naam leerkracht(en):
Werkdagen:
E-mailadres:
Mobiele nummer:
Dit formulier is ingevuld door:
Leerlinggegevens:
Naam leerling:
Straat:
Postcode, woonplaats:
Telefoon:
Emailadres ouders :
Geboortedatum:
Leeftijd:
Geslacht:
Schoolloopbaan:
Gezinssamenstelling:
Bijzonderheden:
Culturele achtergrond:
1. Hulpvraag van de school/reden van aanmelding:
Hulpvraag:
Verwachtingen van de school n.a.v. het onderzoek:
Onderzoeksteam Dienstencentrum Dynamica XL
Sportstraat 1, 1541JL Koog a/d Zaan
Is er eerder onderzoek geweest? Zo ja, door wie en wanneer? Wat waren de resultaten?
Is er een stoornis vast gesteld? Zo ja, door wie en wanneer?
Is er een OOA toegekend? Ja/nee
Graag de van toepassing zijnde informatie mee sturen.
Besproken in het S.O.T en/of B.O.T d.d.:………………………………
2. Voor informatie van de school:
2a. Voorgeschiedenis baby/peuter/kleuter/basisschooltijd m.b.t. motorische ontwikkeling,
spraak-taalontwikkeling, cognitieve ontwikkeling etc.
2b. Genomen maatregelen(interventies) en effecten:
3. Positieve factoren en belemmerende factoren:
3a. Positieve factoren leerling:
3b. Belemmerende factoren leerling:
Onderzoeksteam Dienstencentrum Dynamica XL
Sportstraat 1, 1541JL Koog a/d Zaan
4. Onderwijs-/ondersteuningsbehoeften van de leerling/leerkracht/school:
Vul in wat van toepassing is
4a. Wat heeft de leerling nodig?
4b. Wat heeft de leerkracht nodig?
4c. Wat heeft de school nodig?
5. Actuele situatie op school:
vul in wat noodzakelijk is.
5a. Didactisch (inclusief spraak-taalontwikkeling):
(graag gegevens uit het Leerlingvolgsysteem en handelingsplannen meesturen)
5b. Sociaal-emotioneel functioneren:
Gedrag:
Werkhouding:
5c. Zelfredzaamheid:
Er valt te denken aan bijv. communicatie, aan-uitkleden, zindelijkheid, motoriek
5d. Fysiek functioneren:
Medische bijzonderheden:
6. Thuissituatie:
6a. Hulpvraag van de ouders/verzorgers:
Onderzoeksteam Dienstencentrum Dynamica XL
Sportstraat 1, 1541JL Koog a/d Zaan
6b. Wat heeft uw kind/hebben de ouders/verzorgers nodig, behoefte aan?
6c. Verwachtingen van de ouders/verzorgers:
7. Externe hulpverlening/begeleiding:
Graag aankruisen wat van toepassing is:
O logopedie
O fysiotherapie
O dienstencentrum XL
O Lucertis
O bureau jeugdzorg
O MEE
O Spirit
O Kram
O anders nl.:……………………………………..
Wilt U de noodzakelijke informatie omtrent de begeleiding of diagnose meesturen?
Besproken met de ouders d.d. ………….
Handtekeningen voor akkoord:
Ouders/verzorgers: ……………………………………………………………………………………………
School/directie:………………………………………………………………………………………………….