Zorgverlening bij werknemers met psychische klachten en/of
advertisement
Zorgverlening bij werknemers met psychische klachten en/of somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten Onderzoek naar ervaringen met gezondheidsmanagement binnen UMC’s dr R.H. Bakker dr J.A. Landsman-Dijkstra dr G.J. Dijkstra Toegepast GezondheidsOnderzoek (TGO) Universitair Medisch Centrum Groningen januari 2014 © TGO / UMGC 1 Colofon Titel: Zorgverlening bij werknemers met psychische klachten en/of somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten: onderzoek naar ervaringen met gezondheidsmanagement binnen UMC’s Financiering: Onderzoek verricht in opdracht van de Federatie van Beroepsorganisaties in de Zorg en met financiering van SoFoKleS Uitgave: Toegepast Gezondheids Onderzoek (TGO) Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) Adres: Postbus 196 9700 AD Groningen Telefoon: 050 363 7382 E-mail: [email protected] Datum: januari 2014 © TGO / UMGC 2 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING ......................................................................................................................................................................5 1.1 1.2 1.3 2 METHODE .......................................................................................................................................................................7 2.1 2.2 3 LITERATUURSTUDIE EN INTERVIEWS ....................................................................................................................................... 7 PROCEDURE INTERVIEWS ........................................................................................................................................................... 7 RESULTATEN.................................................................................................................................................................8 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4 AANLEIDING ................................................................................................................................................. 5 DOEL- EN VRAAGSTELLINGEN............................................................................................................................ 5 LEESWIJZER ..................................................................................................................................................................................... 6 ORGANISATIE VAN GEZONDHEIDSMANAGEMENT BINNEN DE UMC’S................................................................................. 8 REDENEN VOOR EN VISIE OP HET AL OF NIET IN DIENST HEBBEN VAN EEN PSYCHOLOOG............................................. 12 DE ROL VAN BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK WERK .................................................................................................................. 13 WELKE KLACHTEN LEIDEN TOT VERWIJZINGEN VOOR PSYCHOLOGISCHE HULP?............................................................ 14 WELKE PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES WORDEN DOOR BEDRIJFSARTSEN INGEZET? ................................................ 14 CONSEQUENTIES AAN- OF AFWEZIGHEID VAN EEN INTERNE PSYCHOLOOG VOOR DE WERKNEMERS .......................... 16 CONCLUSIE, DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN ................................................................................................. 18 4.1 4.2 4.3 CONCLUSIE .................................................................................................................................................................................. 18 DISCUSSIE ................................................................................................................................................................................... 20 AANBEVELINGEN ....................................................................................................................................................................... 21 LITERATUUR ...................................................................................................................................................................... 22 BIJLAGE 1 5 INTERVIEWFORMATS PROJECT SOFOKLES II ............................................................................. 23 BIJLAGE 2: UITGEBREID OVERZICHT RESULTATEN PER UMC ................................................................. 28 5.1 HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM I (UMC-I) .......................................................................................................... 28 5.1.1 Achtergrondgegevens ................................................................................................................................................. 28 5.1.2 Bedrijfsartsen ................................................................................................................................................................. 28 5.1.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-I ................................................................................................................... 32 5.1.4 Psycholoog....................................................................................................................................................................... 34 5.2 HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM II (UMC-II) ....................................................................................................... 37 5.2.1 Achtergrondgegevens ................................................................................................................................................. 37 5.2.2 Bedrijfsartsen UMC-II ................................................................................................................................................. 37 5.2.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-II ................................................................................................................. 41 5.3 HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM III (UMC-III) .................................................................................................... 43 5.3.1 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-III ................................................................................................................ 45 5.3.2 Psycholoog....................................................................................................................................................................... 46 5.4 HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM IV (UMC-IV) .................................................................................................... 48 5.4.1 Achtergrondgegevens ................................................................................................................................................. 48 5.4.2 Bedrijfsartsen UMC-IV ................................................................................................................................................ 48 5.4.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-IV ................................................................................................................ 50 5.4.4 Psychologencollectief .................................................................................................................................................. 51 5.5 HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM V (UMC-V)........................................................................................................ 53 5.5.1 Achtergrondgegevens ................................................................................................................................................. 53 5.5.2 Bedrijfsartsen UMC-V .................................................................................................................................................. 53 5.5.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-V.................................................................................................................. 57 5.5.4 Psychologenpraktijk .................................................................................................................................................... 59 5.6 HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM VI (UMC-VI) .................................................................................................... 61 5.6.1 Achtergrondgegevens ................................................................................................................................................. 61 5.6.2 Bedrijfsartsen UMC-VI ................................................................................................................................................ 61 5.6.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VI ................................................................................................................ 63 5.6.4 Praktijk voor cognitieve gedragstherapie ........................................................................................................ 64 5.7 HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM VII (UMC-VII) ................................................................................................. 66 5.7.1 Achtergrondgegevens ................................................................................................................................................. 66 5.7.2 Bedrijfsartsen UMC-VII............................................................................................................................................... 66 5.7.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VII .............................................................................................................. 69 © TGO / UMGC 3 5.7.4 Psychologen (intern) ................................................................................................................................................... 72 5.8 HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM VIII (UMC-VIII) .............................................................................................. 75 5.8.1 Achtergrondgegevens ................................................................................................................................................. 75 5.8.2 Bedrijfsartsen UMC-VIII ............................................................................................................................................. 76 5.8.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VIII ............................................................................................................. 78 5.8.4 Psycholoog....................................................................................................................................................................... 81 © TGO / UMGC 4 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Het project waar in dit rapport verslag van wordt gedaan, richt zich op het beleid binnen de acht Universitaire Medische Centra (UMC’s) in Nederland ten aanzien van werknemers die de bedrijfsarts consulteren en al of niet verzuimen van hun werk wegens psychische klachten en/of Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten zijn lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, rugpijn, (over)vermoeidheid of buikpijn, die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart (uit multidisciplinaire richtlijn GGZ, 2010). Met psychische klachten, die overigens vaak samenhangen met SOLK, worden bijvoorbeeld overspanning, depressie of angst bedoeld. Depressieve klachten en angstklachten kunnen daarbij de vorm aannemen van een psychiatrisch ziektebeeld en maken als depressieve stoornis en angststoornis onderdeel uit van de DSM-IV (een classificatie systeem voor psychische stoornissen). Voor overspanning geldt dat niet. In 2012 werd een studie uitgevoerd naar preventieve activiteiten bij onder andere psychische klachten en/of SOLK door bedrijfsartsen, bedrijfsfysiotherapeuten en medewerkers ergonomie in de acht Universitaire Medische Centra (UMC’s) in Nederland (Bakker en Dijkstra, 2012). Uit dit onderzoek kwam naar voren dat er door de betreffende medewerkers op het terrein van preventie weinig tot geen evidence based interventies worden uitgevoerd, in termen van bewezen effecten op het ontstaan van ziekte en verzuim. Uit eerder onderzoek, gericht op stressmanagement binnen Nederlandse bedrijven, blijkt dat een aantal psychologische interventies, zoals cognitieve gedragstherapie, wel degelijk effect kunnen hebben (Bakker e.a. 2011). Dit wordt ondersteund door ander wetenschappelijk onderzoek op dit terrein (Linton 2000, 2001 en 2006). De mate van dit effect is uiteraard wel afhankelijk van toepassing van deze interventies in de juiste context. Psychische klachten die zijn ontstaan door een psychisch ongezonde werkomgeving kunnen wellicht worden verlicht door op de werknemer gerichte interventies. Maar deze bieden bij structurele knelpunten die de werkplek aangaan uiteraard geen volledige oplossing. Uit de literatuur blijkt dat een derde van het ziekteverzuim te wijten is aan psychische klachten en/of SOLK (GGZ 2010). Dit is een belangrijke reden waarom sommige interne arbodiensten van de UMC’s een psycholoog in dienst hebben genomen. Binnen andere UMC’s in Nederland is de “psychologische discipline” of de doorverwijzing hiernaar de laatste jaren juist wegbezuinigd. Hierdoor is de situatie ontstaan dat de toegang tot het consulteren van een psycholoog voor werknemers met psychische klachten en/of SOLK per UMC verschilt. 1.2 Doel- en vraagstellingen In aansluiting op het hierboven geschetste verschil en het eerder uitgevoerde onderzoek naar preventief handelen in UMC’s, is het doel van het onderhavige project in te kaart brengen wat de door professionals ervaren gevolgen zijn van het al dan niet beschikbaar zijn van een interne psycholoog in dienst van het bedrijf. Uiteindelijk doel is om aanwijzingen te vinden hoe gezondheidsmanagement een positieve invloed kan hebben op door psychische klachten en/of SOLK veroorzaakt ziekteverzuim. De hoofdvraagstelling van dit onderzoek luidt: “Welke door professionals ervaren verschillen zijn er tussen de zorgverlening aan werknemers met psychische klachten en/of SOLK van UMC’s die wel en niet een psycholoog in dienst hebben?” © TGO / UMGC 5 Deze centrale onderzoeksvraag is vertaald in de volgende subvragen: 1. Hoe heeft de organisatie van het gezondheidsmanagement invloed op de zorgverlening aan medewerkers met psychische klachten? 2. Welke redenen zijn er dat sommige UMC’s wel een psycholoog in dienst hebben en anderen niet en bestaat er een verschil in visie over de klachten die psychologische hulp vereisen tussen bedrijfsartsen van UMC’s met en zonder interne psycholoog? 3. Is er een verschil in redenen voor verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk tussen UMC’s die wel en die geen psycholoog in dienst hebben, met andere woorden vangt het bedrijfsmaatschappelijk werk (een deel van) de verwijzingen op die anders bij de psycholoog terecht zouden zijn gekomen? 4. Op grond van welke klachten wordt psychologische hulp geadviseerd door bedrijfsartsen van de arbodiensten van de UMC’s? 5. Welke wel- en niet evidence based interventies worden vanuit de arbodiensten van de UMC’s door bedrijfsartsen in gang gezet met als doel om toekomstig verzuim te voorkomen en hoe zien deze interventies eruit qua intensiteit en inhoud? 6. Welke potentiële consequenties kan de aan- of afwezigheid van een interne psycholoog op een UMC hebben voor een UMC-medewerker met dreigende uitval door psychische klachten of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten? Het onderzoek is uitgevoerd in de periode van 1 maart tot en met december 2013 door Toegepast Gezondheids Onderzoek (TGO), een zelfstandig onderzoeksbureau binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), afdeling Gezondheidswetenschappen. 1.3 Leeswijzer In deze eindrapportage wordt achtereenvolgens ingegaan op de onderzoeksmethode (hoofdstuk 2) en de resultaten (hoofdstuk 3). In het vierde en laatste hoofdstuk worden antwoorden op de vraagstellingen van het onderzoek geformuleerd en de belangrijkste conclusies getrokken. Tevens worden in dit hoofdstuk de resultaten in een korte discussie in een breder perspectief geplaatst. In de bijlage is een literatuurlijst te vinden en een uitgebreide weergave van de resultaten. © TGO / UMGC 6 2 Methode 2.1 Literatuurstudie en interviews Literatuurstudie Er is een korte literatuurstudie gedaan naar verwijzingen door bedrijfsartsen van werknemers voor het inzetten van psychologische interventies. Met de resultaten van de literatuurstudie zijn de andere resultaten waar nodig en mogelijk onderbouwd. Hierbij is geput uit eerdere literatuurstudies die binnen Gezondheidswetenschappen van het UMCG zijn uitgevoerd. Daarnaast is een beperkte search gedaan naar de literatuur binnen de laatste tien jaar op de zoekmachines PubMed en Psyclit met de volgende zoektermen: ‘psychological’, ‘interventions’, ‘prevention’, ‘sick leave’ en ‘occupational physician.’ Interviews Er is gestart met een kort telefonisch interview met de coördinatoren van de arbodiensten van de UMC’s. Hierin is gevraagd om medewerking, gegevens van te interviewen kandidaten (zie onder) en om een aantal kerngegevens zoals: aantal en soort professionals (bedrijfsmaatschappelijk werk, bedrijfsarts, al dan niet interne psycholoog), aantal fte’s binnen de arbodienst en eventuele samenwerkingsverbanden met externe psychologen. Op basis van de subvragen zijn drie semi-gestructureerde interviewformats ontwikkeld (zie bijlage 1). Het interview is afgenomen bij per UMC: twee bedrijfsartsen; een ‘preferred provider’ psycholoog (bij afwezigheid van een interne psycholoog: de nietinterne psycholoog waarnaar door de bedrijfsartsen van de arbodienst het meest wordt verwezen en waarbij daarvoor al dan niet een samenwerkingsconvenant met onderlinge afspraken is opgesteld) of de interne psycholoog en een vertegenwoordiger van het bedrijfsmaatschappelijk werk. In bijlage 1 is de structuur van de interviews weergegeven. Op basis van deze interviews wordt een beeld verkregen van verschillen tussen UMC’s met en zonder tweedelijns psycholoog. 2.2 Procedure interviews Nadat een gesprek met de coördinatoren van de arbodiensten is gevoerd, zijn de semigestructureerde interviews afgenomen in de periode maart tot november 2013. De meesten face-toface, een aantal telefonisch. Uiteindelijk zijn alle UMC’s éénmalig bezocht en zijn 30 interviews gehouden, waarvan drie telefonisch en de overige 27 face-to-face. Op twee uitzonderingen na, zijn bij alle UMC’s de geplande interviews gehouden met de professionals zoals gepland. Eén uitzondering betreft UMC-II waar geen interne psycholoog was en ook geen preferred provider, daar is geen interview met een psycholoog gedaan. Een andere uitzondering was dat men het in UMC-VIII voldoende vond als één bedrijfsarts werd geïnterviewd omdat het individuele beleid van de bedrijfsartsen van dit ziekenhuis onderling niet of nauwelijks verschillen laat zien. Alle interviews zijn opgenomen en daarna getranscribeerd. Met een kwalitatieve analyse zijn deze resultaten terug gebracht naar relevante informatie voor het beantwoorden van de vraagstellingen. In dit rapport (opgenomen in een bijlage) zijn de belangrijkste commentaren en meningen van de geïnterviewde bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen zo onbewerkt mogelijk weergegeven, hetzij als een of meer korte samenvattende zinnen, hetzij in de vorm van tussen aanhalingstekens geplaatste tekst. In het laatste geval betreft het zoveel mogelijk de letterlijke tekst zoals op tape vastgelegd, met dien verstande dat spreektaal soms is vervangen door schrijftaal om een betere tekstdoorloop te creëren. Deze vervangingen hebben echter de inhoud van commentaren en meningen zo min mogelijk geweld aan gedaan. © TGO / UMGC 7 3 Resultaten De uitgebreide en gedetailleerde resultaten van de interviews worden in bijlage 2 per UMC besproken. De resultaten zijn geanonimiseerd. Er wordt steeds gesproken van UMC-I tot en met UMC-VIII. In dit hoofdstuk worden per subvraag de resultaten samengevat waarbij steeds in kaart wordt gebracht wat de eventuele verschillen zijn tussen UMC’s met en zonder interne psycholoog. 3.1 Organisatie van gezondheidsmanagement binnen de UMC’s In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Hoe heeft de organisatie van het gezondheidsmanagement invloed op de zorgverlening aan deze doelgroep? Tabel 1 op de volgende pagina laat enkele essentiële verschillen tussen de acht UMC’s zien ten aanzien van de organisatie van de zorg rond psychische klachten en SOLK van werknemers. Het blijkt dat er verschillen bestaan in de omvang en het soort aanstellingen van bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen, in de wijze waarop verwijzing naar deze professionals tot stand komt en in de verwijsgewoonten. Omvang en soort aanstellingen De meeste UMC’s hebben interne bedrijfsartsen en bedrijfsmaatschappelijk werkers in dienst. Twee UMC’s vormen daarop een uitzondering, namelijk het UMC-IV, waar de bedrijfsmaatschappelijk werker voor één dag in de week van buitenaf wordt ingehuurd en het UMC-V, waar zowel de bedrijfsartsen als de bedrijfsmaatschappelijk werkers een ‘externe status’ hebben. Ook de verschillen in het aantal bedrijfsartsen en de omvang van hun aanstelling valt op: in UMC-V werken twee externe bedrijfsartsen voor twee keer anderhalve dag, terwijl bij de andere UMC’s meer bedrijfsartsen werken en zij ook een grotere aanstelling c.q. contract hebben. Wat betreft de psychologen valt op dat slechts één UMC, het UMC-VII, psychologen in dienst heeft, terwijl alle andere UMC’s deze extern betrekken. Wel zijn er UMC’s die weliswaar geen psychologen in dienst hebben, maar waarbij externe psychologen wel één of meerdere dagen binnen het UMC een werkplek hebben. Dat geldt bijvoorbeeld voor UMC-V en UMC-VIII. Verwijsstructuren en toegang tot professionals De toegang tot en verwijsstructuren naar de drie professionals verschillen tussen de UMC’s. Verwijzing naar de bedrijfsarts Bij alle UMC’s kan men op eigen initiatief via het arbeidsomstandigheden spreekuur bij de bedrijfsarts terecht. Daarnaast is de leidinggevende in alle UMC’s een belangrijke verwijzer. Bij het UMC-IV, het UMC-V en het UMC-VI bestaat een verplicht verzuimspreekuur, dat de cliënt na een x aantal dagen verzuim dient te bezoeken. Bij de overige UMC’s bestaat zo’n spreekuur niet. Bij het UMC-I bestaat weliswaar een registratie van ziekmeldingen bij de arbodienst, maar aan de hand daarvan worden cliënten zelden opgeroepen. Bij het UMC-VI werken drie verzuimconsulenten. Deze consulenten voeren meestal het eerste gesprek met de cliënt, brengen daarbij globaal de klachten en aan de hand van vragenlijsten de meest voorkomende psychosociale factoren in kaart. De verzuimconsulent is er in dit UMC voor de eerste inventarisatie van wat er aan de hand is, terwijl de bedrijfsarts eindverantwoordelijk is voor de probleemanalyse, de medische beoordelingen, de eerstejaarsevaluatie en bij de WIA-aanvraag en alle punten van stagnatie. Bij de andere UMC’s bestaat een dergelijke intermediaire functie niet. De wijze waarop men bij de bedrijfsmaatschappelijk werker en de psycholoog terecht komt, verschilt ook enigszins tussen de UMC’s. © TGO / UMGC 8 Verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk Bij de meeste UMC’s vindt de verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk via de bedrijfsarts plaats. Bij het UMC-VIII geschiedt verwijzing naar de bedrijfsmaatschappelijk werker (en de psycholoog) via het multidisciplinaire Werk in Balans spreekuur. Bij de meeste UMC’s – met uitzondering van het UMC-IV – mede via de leidinggevende en bij een enkel UMC, eveneens het UMC-IV, tevens via de loopbaanadviseur. Verwijzing naar psychologen Bij de meeste UMC’s verwijzen de bedrijfsartsen rechtstreeks naar externe psychologen, waarvan een aantal de status van ‘preferred provider’ hebben, soms geregeld in een convenant. Het UMC-II geeft aan niet anders dan via het reguliere circuit (via de huisarts) naar psychologen te verwijzen, terwijl in dit UMC bedrijfsmaatschappelijk werk wel heel soms rechtstreeks naar een psycholoog verwijst. Bij UMC-VII wordt bij een potentiële verwijzing naar de (interne) psycholoog in feite verwezen naar een multidisciplinair preventie-adviescentrum (PAC). Zowel het UMC-V als het UMC-VIII hebben weliswaar externe psychologen, maar die zijn wel inpandig en daardoor gemakkelijk (informeel) te bereiken. Verschillende werkzaamheden van professionals Er zijn ook verschillen tussen UMC’s die verband houden met de klachten die professionals afhandelen en het soort werkzaamheden dat ze verrichten. Zo wordt bij bedrijfsartsen de ruimte die er is om preventief te werken bepaald door de omvang van de aanstelling, het aantal aanwezige collega’s, (bij externe bedrijfsartsen) de omvang van het contract en het bestaan van een verzuimspreekuur. Ook vallen de per UMC uiteenlopende taken van de bedrijfsmaatschappelijk werker op. De externe bedrijfsmaatschappelijk werker van het UMC-V die bij dit onderzoek is betrokken, doet in het geheel geen individuele trajecten en richt zich vooral op groepsactiviteiten, zoals voorlichting, cursussen en workshops. Collega’s in andere UMC’s doen echter wel individuele trajecten. Alle andere bedrijfsmaatschappelijk werkers zien eveneens individuele werknemers, maar geven meestal ook groepstrainingen, al of niet in samenwerking met A&O-deskundigen, zoals binnen het UMC-VIII en het UMC-I. Sommige bedrijfsmaatschappelijk werkers hebben ook mindfulnesselementen in hun aanpak opgenomen, zoals binnen het UMC-II en het UMC-III. Overlap in werkzaamheden tussen betrokken disciplines Er zijn ook verschillen tussen de UMC’s op het terrein van de door professionals waargenomen overlap tussen de drie disciplines. In sommige UMC’s lijkt er sprake van een grotere overlap. Deze blijkt afhankelijk van: de overleg- en verwijsstructuur (bij een multidisciplinair overleg lijkt het risico op overlap kleiner); de omvang van de aanstelling van professionals (des te kleiner deze omvang, des te kleiner lijkt het risico op overlap); het feit of iemand een externe of interne status heeft (bij een interne status bestaat wellicht een groter risico op overlap). Weinig echte interventies, vooral gesprekken met bedrijfsartsen Tenslotte behandelen bedrijfsartsen die een intern dienstverband hebben, zo het lijkt, meer cliënten met psychische klachten zelf dan bedrijfsartsen die van extern worden ingehuurd, omdat de laatsten minder tijd bemeten is. Hierbij zij wel aangetekend dat er slechts één UMC is dat de bedrijfsartsen van extern betrekt, en dat de omvang van het contract hierbij een belangrijke rol speelt. In dat zelf behandelen van werknemers speelt ook de affiniteit en de expertise van de bedrijfsarts een rol; sommige bedrijfsartsen lijken meer gemotiveerd en vinden het leuker om psychische klachten zelf te behandelen dan andere, vooral als hun opleiding daarop toegesneden is. © TGO / UMGC 9 Tevreden met eigen aanpak Hoe de UMC’s onderling ook mogen verschillen waar het de (organisatie van de) zorg rondom psychische klachten van werknemers betreft, bijna alle geïnterviewde professionals zijn voorstander van het systeem dat in hun eigen ziekenhuis wordt gehanteerd. Soms worden dezelfde argumenten gehanteerd voor een andere aanpak. Zo zijn alle bemoeienissen van de drie ondervraagde disciplines in het UMC-V wegens bezuinigingsoverwegingen geoutsourcet. Terwijl precies dezelfde overwegingen binnen het UMC-VII ertoe hebben geleid dat men zeven jaar geleden weer interne psychologen heeft aangesteld (zie hiervoor ook tabel 2 verderop). Een uitzondering vormt de wenselijkheid van een interne psycholoog, waarvan sommige bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen aangeven daar meer voor- dan nadelen in te zien, ook al bestaat die situatie in hun eigen UMC niet. © TGO / UMGC 10 Tabel 1: Toeleiding naar professionals betrokken bij behandeling van psychische klachten en/of SOLK van werknemers van de UMC’s UMC Aantal bedrijfsartsen Hoe bij bedrijfsarts terecht? Aantal BMW-ers? Hoe bij BMW terecht? Soort psycholoog Hoe bij psycholoog terecht? UMC-I 5 interne (voor alleen UMC-I, 10 tot 11 voor UMC-I en universiteit samen) - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende - via zif (sporadisch) 2 interne (ieder gekoppeld aan specifieke bedrijfsartsen) - via de bedrijfsarts - op eigen initiatief - via de leidinggevende - via de HR-adviseur - via via Eén externe preferred provider waarheen rechtstreeks wordt verwezen - via de bedrijfsarts UMC-I - via de huisarts - op eigen initiatief (sporadisch) UMC-II 6 interne (waarvan 1 binnenkort vertrekt) - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 4 vaste interne , 1 invaller - via de leidinggevende - op eigen initiatief - via de bedrijfsarts - via de huisarts (sporadisch) Geen rechtstreekse verwijzingen naar psychologen, wel via reguliere circuit (huisarts) alleen verwijzingen via reguliere circuit (huisarts) of heel soms via bedrijfsmaatschappelijk werk UMCII UMC-III 3 interne - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 3 interne - op eigen initiatief - via de leidinggevende - via de bedrijfsarts - via de huisarts (sporadisch) Meerdere externe preferred providers, maar onderling beleid bedrijfsartsen loopt uiteen sommige bedrijfsartsen verwijzen rechtstreeks, andere alleen via reguliere circuit UMC-IV 6 interne - verplicht verzuimspreekuur - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 1 externe (voor 1 dag per wk) - via de bedrijfsarts - via loopbaanadviseurs Twee externe preferred providers, waarvan één het grootste aandeel heeft - via de bedrijfsarts UMC-IV - via de huisarts (sporadisch) UMC-V 2 externe (2 x 12 uur) - verplicht verzuimspreekuur - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 3 externe, parttime - via de bedrijfsarts - via de leidinggevende Twee externe preferred providers, waarvan één het grootste aandeel heeft en inpandig is - via de bedrijfsarts UMC-V - via de leidinggevende - via de afdeling P&O (sporadisch) UMC-VI 9 interne (voor UMC-VI en universiteit samen) - verplicht verzuimspreekuur - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 3 interne - via de leidinggevende - via de verzuimconsulent - via de bedrijfsarts - via de HRM-consulent - op eigen initiatief Drie externe preferred providers, waarvan één het grootste aandeel heeft - via de bedrijfsarts UMC-VI UMC-VII 6 interne (waarvan 1 uitsluitend voor onderzoek) - via de leidinggevende - eigen initiatief (ao-spreekuur) 1 interne, parttime - via de bedrijfsarts - op eigen initiatief - via de leidinggevende Drie interne - via het PAC UMC-VIII 5 interne, parttime - via de leidinggevende - eigen initiatief (ao-spreekuur) 3 interne, parttime (1.7 FTE) - via Werk in Balans Twee externe, inpandige - via Werk in Balans © TGO / UMGC 11 3.2 Redenen voor en visie op het al of niet in dienst hebben van een psycholoog In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Welke redenen zijn er dat sommige UMC’s wel een psycholoog in dienst hebben en anderen niet en bestaat er een verschil in visie over de klachten die psychologische hulp vereisen tussen bedrijfsartsen van UMC’s met en zonder interne psycholoog? De wenselijkheid van een interne psycholoog wordt in tabel 2 samengevat. Tabel 2: Voor- en nadelen van interne psycholoog Voordelen dicht bij de afdeling, waardoor beter zicht op werksituatie cliënt hoeft geen eigen bijdrage te betalen geen willekeur ten aanzien van werknemers die in deeltijd werken betere overlegmogelijkheden, waardoor beter onderling afgestemde visie zowel de leidinggevende als de werknemer kan worden gecoacht meer aandacht voor de factor arbeid meer mogelijkheden om preventief te werken snellere dienstverlening minder risico op gebudgetteerde uren geen complete pakketten die afgenomen moeten worden goedkoper?*) minder medicaliserend? meer maatwerk? Nadelen minder gelijkwaardige rol naar opdrachtgever / minder onafhankelijk indien niet tevreden over psycholoog, meestal geen alternatief grotere overlap van werkzaamheden psycholoog en bedrijfsmaatschappelijk werker minder duidelijke grenzen bij eerstelijns trajecten vereist voldoende aanbod van psychische klachten mindere keuzemogelijkheden meer diplomatie vereist bij manoeuvreren in organisatie soms afhankelijker van bureaucratische structuren minder afgerekend op kwaliteit duurder? meer medicaliserend? minder maatwerk? *): Bij de vraagtekens zijn de meningen tegenstrijdig De belangrijkste genoemde voordelen zijn: de interne psycholoog heeft een beter zicht op de afdelingen en alles wat daar speelt en patiënten hoeven bij een interne psycholoog geen eigen bijdrage te betalen, waardoor de toegang laagdrempelig is. Daarnaast wordt iets minder frequent een aantal andere voordelen genoemd, die uit de tabel opgemaakt kunnen worden. Als belangrijkste nadeel van een interne psycholoog wordt genoemd dat deze een minder gelijkwaardige positie heeft naar de opdrachtgever en door de patiënt daarom als minder onafhankelijk kan worden gezien. Een ander nadeel dat frequent naar voren komt, is het feit dat men bij een interne psycholoog die niet goed ‘bevalt’ meestal geen alternatieven heeft, hoewel dat natuurlijk deels ook afhangt van het aantal interne psychologen van een UMC. De overige nadelen zijn iets minder vaak genoemd en staan in de tabel vermeld. Discussiepunten voor- en nadelen interne psycholoog Zowel in de kolom voor- als in de kolom nadelen van de tabel staat onderin een aantal punten genoemd waarachter een vraagteken is geplaatst. Over deze uitspraken bestaan tegenstrijdige meningen. Zo kan uit de interviews niet worden opgemaakt of een interne psycholoog uiteindelijk duurder of goedkoper is. Beide meningen kunnen worden opgetekend, waarbij opvalt dat zij die er een kostenreducerend effect aan toeschrijven meestal zelf in een UMC met interne psychologen © TGO / UMGC 12 werken en zij die juist denken dat het kostenverhogend zal uitpakken vooral in een UMC werkzaam zijn waar de psychologische expertise van buitenaf wordt ingekocht. Nauw hiermee samen hangt de vraag of met het betrekken van externe psychologen bij de zorg voor psychische klachten van werknemers van een UMC meer maatwerk mogelijk is. Ook hierover bestaan uiteenlopende meningen. Professionals die aangeven dat wel meer maatwerk mogelijk is onderbouwen dit met het argument dat de arbodienst zelf kan beslissen wat ze inkopen en dat hen daarbij het gehele scala aan externe mogelijkheden ter beschikking staat, terwijl dat palet aan mogelijkheden bij interne psychologen vaak minder omvangrijk is. Tegenstanders van die visie zijn de juist de mening toegedaan dat bij interne psychologen minstens evenveel maatwerk mogelijk is. Expertise kan volgens hen worden ontwikkeld en interne psychologen kunnen zich ook nieuwe technieken eigen maken. Het leveren van maatwerk bij externe psychologen wordt vaak geweld aangedaan door hun commerciële belang om een pakket aan interventies te bieden, waardoor de klant soms meer moet afnemen dan voor de oplossing van zijn psychische problemen nodig is, zo beargumenteren zij. Ook het derde punt dat wordt genoemd, hangt met de vorige twee samen. Dit betreft de vraag of van de aanwezigheid van een interne psycholoog een medicaliserend (of psychologiserend) effect uitgaat. Zij die deze mening onderschrijven, voeren daarbij aan dat de laagdrempeligheid van een interne psycholoog ertoe kan leiden dat ook klanten met mildere problematiek naar de psycholoog worden verwezen. Dit ‘risico’ zou bij externe uitbesteding van psychologische expertise mogelijk geringer zijn. Tegenstanders hanteren het argument dat in een situatie met interne psychologen medicalisering kan worden voorkomen door strakke afspraken en goede afstemming en dat juist de ‘gedwongen’ afname van groter dan noodzakelijke pakketten van externe psychologen medicalisering in de hand werkt. Overigens is de discussie zoals hierboven wordt geschetst ten aanzien van de drie punten met vraagtekens uit de tabel minder een discussie tussen twee ‘kampen’ dan wellicht uit de tekst kan worden opgemaakt. Er is een aantal professionals dat tijdens de interviews aangaf in zowel de argumenten van voor- als tegenstanders wat te zien. 3.3 De rol van bedrijfsmaatschappelijk werk In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Is er een verschil in redenen voor verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk tussen UMC’s die wel en die geen psycholoog in dienst hebben en vangt het bedrijfsmaatschappelijk werk bij UMC’s zonder interne psycholoog (een deel van) de verwijzingen op die anders bij de psycholoog terecht zouden zijn gekomen? Uit het onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat bedrijfsmaatschappelijk werk bij sommige UMC’s die geen interne psycholoog in dienst hebben, soms werk opvangt dat anders bij de psycholoog terecht zou komen. De reden daarvoor kan de eigen bijdrage van de werknemer zijn, die bij verwijzing naar de psycholoog aan de orde is, terwijl deze bij de bedrijfsmaatschappelijk werker niet in rekening wordt gebracht. Omdat in de meeste UMC’s zonder interne psycholoog de bedrijfsmaatschappelijk werker wel intern is aangesteld, valt hiermee zowel voor sommige ziekenhuizen als voor de werknemer een kostenbesparing te realiseren. Voor ziekenhuizen die rechtstreeks naar psychologen verwijzen (niet via het reguliere circuit) en daarbij een werkgeversbijdrage betalen kan dat besparing betekenen. Van een werkgeversbijdrage is sprake indien de psycholoog een dienst aanbiedt om tijdens de begeleiding van de cliënt ook de werkgever mee te nemen en intensiever overleg met de bedrijfsarts te hebben dan normaal. Die extra’s © TGO / UMGC 13 brengen kosten met zich mee die niet door de zorgverzekering worden vergoed en daarom van de werkgever worden gevraagd. Maar ook voor ziekenhuizen die bereid zijn om (een deel van) de kosten te vergoeden die voor de werknemer vastzitten aan verwijzing naar een psycholoog betekent dat kostenreductie. Voor de werknemer betekent verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk dat hij geen eigen bijdrage hoeft te betalen die bij verwijzing naar de psycholoog wel aan de orde is. Een andere reden dat bedrijfsmaatschappelijk werk soms werk van de psycholoog opvangt is het feit dat sommige bedrijfsartsen aangeven goede ervaringen met het bedrijfsmaatschappelijk werk te hebben, zelfs in situaties waarin op inhoudelijke gronden ook naar een psycholoog verwezen zou kunnen worden. Binnen één UMC lijkt de bedrijfsmaatschappelijk werker het hypothetische idee van het aanstellen van een interne psycholoog zelfs een beetje als een bedreiging te ervaren omdat daarmee ‘de krenten uit de pap die misschien wel bij een psycholoog thuishoren’ dan niet meer tot zijn werkzaamheden behoren. Dit geeft aan dat het maken van keuzes voor een bepaald zorgmodel binnen de arbodienst van UMC’s ook gevolgen hebben voor de onderlinge afstemming van domeinen van professionals die bij psychische klachten van werknemers zijn betrokken. 3.4 Welke klachten leiden tot verwijzingen voor psychologische hulp? In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Op grond van welke klachten wordt psychologische hulp geadviseerd door bedrijfsartsen van de arbodiensten van de UMC’s? Uit de interviews blijkt dat er verschillende klachten zijn die bedrijfsartsen aanleiding vinden om naar een psycholoog te verwijzen. De volgende klachten worden door hen genoemd: depressie; angststoornis; ernstige overspannenheid / burnout; persoonlijkheidsstoornis; psychiatrische diagnose; intra-persoonlijke problematiek; gebrek aan psychologisch inzicht; ernstige hoogcomplexe problemen, die reeds enige tijd bestaan; een structureel gebrek aan assertiviteit of geen grenzen kunnen stellen; een combinatie van problemen thuis en op het werk; verslavingsproblematiek; trauma’s (zoals suïcide op het werk). Meerdere bedrijfsartsen geven daarbij aan dat voor hen voorwaarde is dat de klachten arbeidsgerelateerd zijn. Uit de gegeven antwoorden kon niet worden opgemaakt of er sprake was van verwijzing van verschillende klachten op basis van het feit of binnen de arbodienst al dan niet een interne psycholoog aanwezig was. Daarvoor vertonen de gegeven antwoorden ook een te grote overlap. 3.5 Welke psychologische interventies worden door bedrijfsartsen ingezet? In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Welke wel- en niet evidence based interventies worden vanuit de arbodiensten van de UMC’s door bedrijfsartsen in gang gezet met als doel om toekomstig verzuim te voorkomen en hoe zien deze interventies eruit qua intensiteit en inhoud? © TGO / UMGC 14 Uit de interviews blijkt dat er door bedrijfsartsen zelf doorgaans niet een gerichte keuze wordt gemaakt voor typen van interventies op basis van de door werknemers gepresenteerde psychische problematiek en/of SOLK. Bedrijfsartsen schatten de aard van de problematiek in en wegen daarbij af of zij de werknemers zelf kunnen begeleiden of moeten doorverwijzen. Als bedrijfsartsen zelf gaan begeleiden en niet doorverwijzen, staat hen doorgaans een beperkt aantal gesprekken ter beschikking en worden geen evidence based interventies toegepast, zeker niet in preventieve zin bij nog niet verzuimende werknemers. Verzuimen werknemers reeds wel, dan kan hun eigen behandeling bestaan uit ordenende en inzicht biedende gesprekken, al of niet gekoppeld aan ‘huiswerkopdrachten’. De ene bedrijfsarts gaat daar verder in dan de andere, afhankelijk van opleiding, affiniteit en bemeten tijd. Bedrijfsartsen die extern zijn ingehuurd, lijken daarbij minder tijd tot hun beschikking te hebben dan bedrijfsartsen die in dienst van het ziekenhuis werken. Dat geldt zeker als het om preventie van verzuim bij nog niet verzuimende werknemers gaat. Wordt de problematiek zwaarder ingeschat, dan kan dat betekenen dat er wordt verwezen naar het bedrijfsmaatschappelijk werk, waarbij het vooral om aanleren van gedrag ‘in het hier en nu’ gaat, of naar een psycholoog. In het laatste geval wordt door bedrijfsartsen vaak aangegeven dat wordt doorverwezen als mensen vast lijken te zitten in patronen vanuit problematiek uit het verleden of dat wordt gedacht aan een psychiatrische diagnose (zie 3.4). Het aanvankelijke idee dat bedrijfsartsen bij ieder type problematiek een pasklare interventie in hun achterhoofd hebben zitten, kan vanuit de data van dit onderzoek niet worden bevestigd. Bedrijfsartsen verwijzen juist door om een expert op het gebied van psychische klachten de kans te geven om de problematiek mede in te schatten en vanuit de opleidings- en ervaringsachtergrond van die expert tot een keuze voor een interventie te komen. Het zijn dus de psycholoog en in mindere mate de bedrijfsmaatschappelijk werkers die gerichte interventies inzetten, waarvan een aantal, zoals cognitieve gedragstherapie, evidence based zijn. Dat betekent uiteraard niet dat bedrijfsartsen geen enkel beeld hebben van deze interventies of dat hun eigen inschatting niet vaak overeenkomt met die van de geconsulteerde of ingehuurde expert. Maar zelf maken zij de keuze voor die interventies doorgaans niet. Er zijn wel uitzonderingen, zoals bedrijfsartsen die werknemers waarvan ze vinden dat die ‘teveel in hun hoofd zitten’ naar mindfulness verwijzen of een bedrijfsarts die aangeeft een persoon geschikt te vinden voor EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, een effectief bewezen behandelmethode om nare ervaringen te verwerken) en dat ook bij verwijzing te vermelden. Ook kunnen personen met psychische problematiek als gevolg van de diagnose kanker, door de bedrijfsarts naar externe bureaus worden verwezen die daarin gespecialiseerd zijn. Maar de keuze voor de exacte interventie wordt dan gemaakt door de professional of instantie waarnaar verwezen is, zij het in nauw overleg met de bedrijfsarts. Zowel de bedrijfsarts als de bedrijfsmaatschappelijk werker en soms ook de psycholoog kunnen interventies toepassen waarvan het effect niet wetenschappelijk aangetoond is. Dat hoeft echter niets af te doen aan het nut van dergelijke interventies, want ervaringskennis is niet minder belangrijk dan wetenschappelijke kennis. Bovendien is naar veel technieken, benaderingen en interventies op het terrein van psychische problematiek nog geen onderzoek gedaan of valt dergelijk onderzoek zeer moeilijk uit te voeren. Literatuur Een beperkte search in de internationale wetenschappelijke literatuur over het door bedrijfsartsen inzetten van interventies bij psychische klachten met het oog op voorkomen van dreigende uitval leverde geen treffers op. Hierbij is gezocht naar literatuur van de laatste tien jaar op de zoekmachines PubMed en Psyclit met de volgende zoektermen: ‘psychological’, ‘interventions’, ‘prevention’, ‘sick leave’ en ‘occupational physician.’ Uit het onderhavige onderzoek is hiervoor een © TGO / UMGC 15 mogelijke verklaring gekomen: het zijn doorgaans niet de bedrijfsartsen zelf die psychologische interventies inzetten, maar het is de psycholoog waarnaar wordt verwezen die dit doet. Sommige bedrijfsartsen denken wel in termen van interventies en kunnen iemand voor ‘cognitieve gedragstherapie’ verwijzen, maar het is de psycholoog waarnaar wordt verwezen die beslist (wel in overleg met de bedrijfsarts) of dat inderdaad de aangewezen strategie is en die de interventie ook uitvoert. Bovendien blijkt uit dit onderzoek dat het niet zo vaak voorkomt dat door bedrijfsartsen naar externe psychologen wordt verwezen indien nog geen sprake is van verzuim. Dat neemt niet weg dat er in de literatuur over interventies bij psychische problematiek een veelheid aan behandelingsmogelijkheden te vinden valt bij psychische klachten, waarvan sommige evidence based en sommige ook zijn gericht op personen die niet verzuimen. Zo onderzochten van der Klink et al (2001) in een meta-analyse het effect van cognitieve gedragstherapie bij werknemers met stressklachten die niet verzuimen. Uit deze analyse en latere effectevaluatie studies (Van Rhenen et al. 2005, Grime, 2004) blijkt dat cognitieve gedragsmatige interventies effectiever zijn dan ontspanningsoefeningen, bewegingstraining of werkgerichte interventies. Weliswaar blijkt uit deze analyse dat ook ontspanningsoefeningen stressgerelateerde klachten verminderen, maar deze zijn minder effectief dan cognitieve gedragstherapie. Bovendien is de combinatie van ontspanningsoefeningen en cognitieve gedragstherapie minder effectief dan cognitieve gedragstherapie alleen. Ook Richardson et al (2008) kwamen op grond van hun meta-analyse tot de conclusie dat cognitiefgedragsmatige interventies meer effect sorteren dan andere typen interventies. Zij toonden aan dat wanneer daar een aanvullende behandeling aan wordt toegevoegd het effect gereduceerd wordt, analoog aan de resultaten van de meta-analyse van Van der Klink. Ook bleek dat hoe gerichter een interventie is, des te meer effect deze sorteert. De meest gebruikte interventies zijn volgens Richardson ontspanningsoefeningen, terwijl interventies op organisatieniveau (bijvoorbeeld stressreducerende maatregelen om het werk van verpleegkundigen op een afdeling anders te organiseren) nog steeds schaars zijn. Ook de effecten van stressmanagement interventies worden meestal op psychologisch uitkomstenniveau gemeten en niet op fysiologisch en/of organisatieniveau. Bij de literatuur over interventies bij psychische klachten gaat het echter niet over door de bedrijfsarts ingezette interventies, maar over interventies in algemene zin. 3.6 Consequenties aan- of afwezigheid van een interne psycholoog voor de werknemers In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Welke potentiële consequenties kan de aan- of afwezigheid van een interne psycholoog op een UMC hebben voor een UMC-medewerker met dreigende uitval door psychische klachten of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten? De aanwezigheid van een interne psycholoog lijkt een drempelverlagend effect te hebben op doorverwijzing van mensen met psychische problematiek. Uit dit onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat er in een situatie waar een interne psycholoog voorhanden is ook meer mogelijkheden bestaan om preventief te werken en dreigende uitval bij niet verzuimenden te voorkomen. Hierbij speelt de bij een interne psycholoog afwezige eigen bijdrage van de werknemer mede een rol. Wel dient hierbij aangetekend te worden dat deze conclusie is gebaseerd op de mening van een beperkt aantal personen onder de dertig geïnterviewde professionals. Om een betrouwbaar antwoord op de vraag te kunnen geven dienen ook kengetallen van de UMC’s onderling te worden vergeleken, zoals: het aantal niet verzuimende mensen dat per UMC per tijdseenheid naar een psycholoog wordt verwezen; de omvang van de aanstelling en het soort aanstelling van de bedrijfsarts; © TGO / UMGC 16 het aantal mensen dat met psychische klachten door de arbodienst wordt gezien; het preventief beleid dat binnen een UMC bij psychische klachten wordt gehanteerd; het aantal werknemers van UMC’s met psychische problematiek en het soort psychische problematiek dat zij ervaren, et cetera. Er is daarnaast een veelheid van factoren dat bepaalt of binnen een UMC dreigende uitval door psychische klachten kan worden vermeden, waarvan de aanwezigheid van een interne psycholoog slechts één aspect is. Het isoleren van louter dat effect is in onderzoekstechnische zin een onmogelijkheid. © TGO / UMGC 17 4 Conclusie, discussie en aanbevelingen In dit hoofdstuk worden de conclusies van het onderzoeksproject beschreven aan de hand van de belangrijkste resultaten uit de interviews en de literatuurstudie. Daarnaast worden per subvraag een aantal belangrijke uitkomsten bediscussieerd en worden sterke en zwakke punten en de generaliseerbaarheid van dit onderzoek beschreven. Tot slot zijn aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd en voor toekomstig onderzoek. 4.1 Conclusie De centrale vraagstelling van dit onderzoek was: “Welke door professionals ervaren verschillen zijn er tussen de zorgverlening aan werknemers met psychische klachten en/of SOLK van UMC’s die wel en niet een psycholoog in dienst hebben?” De hoofdconclusie is dat er een aantal, deels ervaren, deels ingeschatte verschillen zijn met betrekking tot deze zorgverlening. Binnen het UMC met een interne psycholoog lijkt bij deze discipline meer ruimte te bestaan voor preventief handelen. UMC’s die geen psycholoog in dienst hebben, zeven van de acht, verwijzen niet vaak werknemers naar een psycholoog uit preventieoogpunt; meestal verzuimt de persoon in kwestie reeds. Wel zijn er aanwijzingen dat in een aantal van deze laatstgenoemde ziekenhuizen het bedrijfsmaatschappelijk werk soms wat van de problematiek opvangt die op inhoudelijke gronden eigenlijk ook naar een psycholoog verwezen hadden kunnen worden. Dat kan ook problematiek van niet-verzuimenden betreffen. De overige verschillen zijn geen ervaren verschillen, maar veel meer ingeschatte verschillen. Bedrijfsartsen schatten bijvoorbeeld in dat een voordeel van een interne psycholoog kan zijn dat deze een beter zicht op de afdelingen heeft en dat patiënten geen eigen bijdrage hoeven te betalen, waardoor de toegang laagdrempelig is. Bedrijfsartsen die voorstander zijn van een externe psycholoog voeren aan dat deze een gelijkwaardiger positie heeft naar de opdrachtgever en door de patiënt daarom als onafhankelijker kan worden gezien. Opmerkelijk genoeg is uit dit onderzoek naar voren gekomen dat de redenen om wel of niet een psycholoog in dienst te hebben, deels dezelfde kunnen zijn. Zo geeft het enige UMC dat psychologen in dienst heeft, net zoals alle andere UMC’s die extern verwijzen aan dat bezuiniging daarin een rol speelt. Er bestaan dus klaarblijkelijk ook verschillen van inzicht op de gevolgen van het wel of niet in dienst hebben van een psycholoog op de zorgverlening binnen een UMC. Bovenal kan het antwoord op de vraag hoe de aan- of afwezigheid van een interne psycholoog zich vertaalt naar daadwerkelijke verschillen in de zorgverlening aan de hand van interviews alleen niet betrouwbaar worden vastgesteld. Daarvoor is complex multifactorieel onderzoek aangewezen, waarin ook andere variabelen zijn opgenomen die deze zorgverlening beïnvloeden. Organisatie gezondheidsmanagement Er blijken grote verschillen te bestaan in de wijze waarop de zorgverlening bij psychische klachten van werknemers van de acht UMC’s is georganiseerd. Deze verschillen hebben onder andere betrekking op: het aantal bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen dat bij deze zorgverlening is betrokken; de wijze en de omvang van hun aanstelling; de toegang tot de drie professionals; het feit of verzuimende werknemers na een x aantal dagen wordt opgeroepen op een verplicht verzuimspreekuur; het feit of er al of niet van intermediaire functie sprake is, zoals een verzuimconsulent; affiniteit met en kennis van psychische klachten van bedrijfsartsen; de wijze waarop aan de arbodienst sturing wordt gegeven, resulterend in het voorgeschreven beleid. © TGO / UMGC 18 Dit is slechts een greep uit de organisatorische verschillen tussen de acht UMC’s. Opvallend is het feit dat de ondervraagde professionals nagenoeg zonder uitzondering een voorstander zijn van het systeem van zorgverlening binnen hun eigen UMC. Dat kan duiden op de gedrevenheid van deze beroepsbeoefenaren, maar geeft ook aan dat meerdere zorgverleningssystemen voor de daarbij betrokken zorgprofessionals blijkbaar tot bevredigende resultaten leiden. Redenen voor en visie op het al of niet in dienst hebben van een psycholoog De redenen die professionals aanvoeren voor het al of niet in dienst hebben van een psycholoog zijn, zoals hierboven aangegeven, vooral van bedrijfskundige aard: zowel de professionals uit het UMC met interne psycholoog als de professionals van de zeven andere UMC’s voeren daar kosteneffectiviteitsargumenten bij aan. Uit dit onderzoek zijn geen aanwijzingen naar voren gekomen dat er een verschil in visie is op de vereiste psychologische hulp tussen UMC’s die wel en niet een interne psycholoog hebben. De redenen die bedrijfsartsen verwoorden om de hulp van een psycholoog in te roepen, komen grotendeels overeen. Dat geldt ook voor het UMC van waaruit niet rechtstreeks door bedrijfsartsen naar psychologen wordt verwezen, en deze verwijzingen via het reguliere circuit plaatsvinden. Verwijzing bedrijfsmaatschappelijk werk De rol van het bedrijfsmaatschappelijk werk loopt tussen de acht UMC’s vooral uiteen waar het de mate betreft waarin ze zijn betrokken bij groepsactiviteiten. Daarnaast zijn er twee UMC’s die externe bedrijfsmaatschappelijk werkers inhuren, die beperkte aanstellingen hebben en daarom minder tijd tot hun beschikking hebben dan hun collega’s in andere UMC’s. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat bedrijfsmaatschappelijk werk in sommige UMC’s zonder interne psycholoog cliënten die op inhoudelijke gronden ook naar een psycholoog verwezen hadden kunnen worden ‘opvangen’. Met name financiële argumenten spelen daarbij een rol. Klachten waarbij psychologische hulp wordt ingeschakeld Er zijn geen aanwijzingen dat er tussen de bedrijfsartsen van alle UMC’s duidelijke verschillen in mening bestaan over de klachten die aanleiding kunnen zijn voor verwijzing naar een psycholoog. Blijkbaar bestaat er redelijke consensus over in welke situatie een dergelijke verwijzing aan de orde is. Wel verschilt het verwijsbeleid aanzienlijk tussen de UMC’s. Zo zijn er UMC’s die alleen via het reguliere circuit naar een psycholoog verwijzen, UMC’s die dit rechtstreeks naar een aantal preferred providers doen en UMC’s die daarvoor een multidisciplinair spreekuur hebben ingesteld, waarheen wordt verwezen en waarvan de psycholoog onderdeel is. De interventies die worden ingezet Bij het geven van een antwoord op de vraag welke interventies door bedrijfsartsen worden ingezet bij psychische klachten van werknemers is het van belang te definiëren wat onder ‘een interventie’ moet worden verstaan. Als onder een interventie een al of niet erkende uniforme afgeronde techniek of hulpverleningsmethode moet worden verstaan dan vallen veel vormen van aanpak bij psychische klachten, zoals luisterende of ordende gesprekken, niet als interventies aan te merken. Omgekeerd is nagenoeg alles een interventie als deze uniformiteit wordt losgelaten. Gaat het om interventies in de strikte zin van het woord, dan worden deze nauwelijks door bedrijfsartsen ingezet. Door de professionals waarheen ze bij psychische problematiek verwijzen en met name door psychologen gebeurt dat wel. Als onder een interventie ‘iedere vorm van behandeling of benadering’ van een cliënt wordt verstaan, dan kunnen luisterende en ordenende gesprekken van bedrijfsartsen ook als interventies worden aangemerkt. Evidence based zijn deze laatste vanzelfsprekend niet. Potentiële consequenties voor preventie van uitval De aanwezigheid van een interne psycholoog lijkt van invloed te zijn op de mogelijkheden voor preventie van uitval van werknemers van een UMC met psychische klachten; er zijn aanwijzingen dat © TGO / UMGC 19 deze mogelijkheden dan ruimer zijn. Die conclusie kan worden getrokken op basis van het feit dat UMC’s zonder interne psycholoog niet vaak in preventieve zin naar psychologen verwijzen, terwijl dat bij een interne psycholoog wel geschiedt. Het is echter goed mogelijk dat de preventieve mogelijkheden die een interne psycholoog biedt in ziekenhuizen met externe psychologen worden geboden door de bedrijfsmaatschappelijk werkers, gezien het feit dat zij hier werkzaamheden ‘opvangen’. Bovendien zijn er meerdere factoren dan alleen de aan-of afwezigheid van een interne psycholoog van invloed op de vraag in welke mate aan preventie van uitval bij psychische klachten wordt gedaan. 4.2 Discussie Sterke en zwakke punten van het onderzoek en generaliseerbaarheid Dit rapport geeft een overzicht van de ervaringen van bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen met het gezondheidsmanagement van acht UMC’s bij psychische klachten en / of somatisch onvoldoende lichamelijke klachten. Een sterk punt van de bij dit onderzoek gehanteerde wijze van het verzamelen van gegevens, de interviews met 30 professionals, is dat aldus een breed beeld wordt verkregen van hun meningen en ervaringen met dit gezondheidsmanagement, mede dat dit beeld vrijwel letterlijk is weergegeven (zie bijlage 2). De uitgevoerde studie kent echter ook een aantal beperkingen. Met interviews wordt naast feiten ook vooral perceptie in kaart gebracht en in deze perceptie spelen meningen en belangen een belangrijke rol. Aan de hand van interviews kan dan ook geen objectief en betrouwbaar beeld worden verkregen van de exacte uitvoering van het beleid rond psychische klachten van werknemers in alle UMC’s. Wel kan men – naast meningen en waarnemingen – op deze wijze aanwijzingen op het spoor komen voor verschillen en overeenkomsten in dit beleid. Om een betrouwbaarder beeld te verkrijgen van de verschillen tussen UMC’s, gekoppeld aan het feit of hier al of geen psycholoog in dienst is, is veel uitgebreider onderzoek aangewezen, waarin ook ‘hard’ cijfermateriaal moet worden vergeleken. En zelfs al is dat materiaal voorhanden dan nog is het uiterst complex om de ‘uitslagen’ van dit cijfermateriaal terug te voeren op één factor, namelijk het al of niet voorhanden zijn van een interne psycholoog. Dit onderzoek kan wel worden gezien als een eerste exploratieve stap om hier meer licht op te doen schijnen. Veranderingen binnen de vergoedingssystematiek Uit de literatuur blijkt dat een derde van het ziekteverzuim te wijten valt aan psychische klachten. Sinds 2012 worden echter surmenage en burnout, ziektebeelden die in dit onderzoek vaak zijn genoemd als redenen om de bedrijfsarts te bezoeken en naar een psycholoog verwezen te worden, als aanpassingsstoornissen gekenmerkt en niet meer door de basisverzekering vergoed. Uit het onderhavige onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat ook de eigen bijdrage van de werknemer bij verwijzing naar een psycholoog, voor deze werknemer een reden kan zijn om van behandeling af te zien. Daarnaast werden er vanaf 2012 in de basisverzekering nog maar vijf sessies bij de psycholoog vergoed, met een aanvullende eigen bijdrage van 20 euro per sessie. In 2011 was er nog een vergoeding voor acht sessies, met een eigen bijdrage van 10 euro. Onderzoek van de Landelijke Vereniging van Eerstelijns psychologen bevestigt dat de eigen bijdrage een belangrijke rol speelt: zo zijn in 2013 20% van de patiënten met psychische klachten vanwege de kosten eerder met de voorgeschreven therapie gestopt (LVE 2013). Vanaf 1 januari 2014 zijn de regels nog strenger geworden. Om de kosten van de geestelijke gezondheidszorg te beteugelen worden ook de behandeling van bepaalde fobieën en problematiek door drugs- of drankgebruik uit het pakket geschrapt (NRC, 21 december 2013). Per 1 januari 2014 is verder de eerstelijns psychologische zorg basis generalistische zorg geworden, terwijl tweedelijns psychologische zorg specialistische GGZ-zorg is geworden. Basiszorg is vanaf 2014 weliswaar uitgebreid naar 10 in plaats van 5 vergoede gesprekken, maar de overheid wil dat 20% van de tweedelijns trajecten worden overgeheveld naar die basiszorg. Naast bezuiniging is de reden daarvoor wellicht mede dat een substantieel aantal psychologen hebben aangegeven de afgelopen twee jaar hun cliënten wel eens © TGO / UMGC 20 een zwaardere diagnose dan strikt noodzakelijk hebben gegeven, omdat de verzekeraar de therapie dan wel vergoedt (Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en Motivaction 2014). De tendens om in toenemende mate psychische klachten buiten het vergoedingenstelsel te plaatsen, tezamen met de eigen bijdrage bij verwijzingen naar eerstelijns psychologen en het instellen van een maximum aantal vergoede sessies, heeft ook gevolgen voor het beleid bij psychische klachten van werknemers van de UMC’s. Het lijkt voor de hand te liggen dat in de toekomst bedrijfsartsen vaker geconfronteerd worden met werknemers die om financiële redenen niet naar een psycholoog verwezen willen worden. Daarnaast zal er naar alle waarschijnlijkheid een grotere druk komen te liggen op het bedrijfsmaatschappelijk werk van UMC’s zonder interne psycholoog en zullen UMC’s met een interne psycholoog wellicht meer dan voorheen moeten bewaken dat werknemers met psychische klachten zonder een arbeidsgerelateerde component een beroep op de psycholoog doen. Of de uiteindelijke zorgverlening aan werknemers met psychische klachten hierdoor aan kwaliteit inboet zal verder onderzoek moeten uitwijzen. Tegen het licht van de veranderingen van het vergoedingenstelsel zal ook de discussie de keuze om al of geen interne psycholoog binnen de UMC’s aan te stellen nog regelmatig worden gevoerd. Daarbij betreft dit echter niet uitsluitend een keuze die via kosten-effectiviteitsoverwegingen kan worden gemaakt, maar gaat het ook om een ideologische keuze, waarbij opvattingen over kwaliteit van zorg en goed werkgeverschap een rol spelen. Het onderhavige onderzoek heeft over die laatste twee aspecten echter geen gegevens opgeleverd. 4.3 Aanbevelingen Het is voor de acht UMC’s van belang om voor het bepalen van het toekomstig beleid ten aanzien van werknemers met psychische klachten verder onderzoek te laten verrichten, waarbij ook in- en uitstroomgegevens van de arbodiensten, verzuim, ingezette behandelingen, doorverwijzingen naar providers op het terrein van psychische problematiek et cetera, van een getal worden voorzien en in onderlinge samenhang worden onderzocht. Een dergelijke vervolgstap zal de gegevens die via het onderhavige onderzoek zijn verkregen in een breder perspectief plaatsen. Een andere optie voor vervolgonderzoek is om het effect van het hanteren van een verzuimspreekuur in kaart te brengen. Binnen dit onderzoek is gebleken dat de bedrijfsartsen van drie UMC’s een verzuimspreekuur houden. Het zou zinvol zijn om te onderzoeken of dit spreekuur effect heeft op: - de populatie van de bedrijfsarts (welke mensen ziet de bedrijfsarts, waaronder de proportie verzuimenden – niet verzuimenden); - de keuze naar wie voor deze interventies wordt doorverwezen; - de interventies die via de doorverwijzing van de bedrijfsarts worden ingezet; - het feit of deze interventies uit preventief of ‘curatief’ oogpunt worden ingezet; - de kosten voor gezondheidsmanagement voor de arbodienst. Een derde mogelijkheid voor vervolgonderzoek betreft het in kaart brengen van het effect van de sinds 2012 ingevoerde veranderingen in wetgeving ten aanzien van psychische klachten. Daarbij kan worden onderzocht of deze veranderingen van invloed zijn op het vergoedingensysteem en daarmee op het (preventieve) gezondheidsbeleid bij psychische klachten binnen de acht UMC’s. Vastgesteld kan worden wat de exacte gevolgen hiervan zijn (geweest) en welke veranderingen er in de toekomst te verwachten zijn. Dit kan worden gekoppeld aan een in detail uitgewerkt toekomstscenario. © TGO / UMGC 21 LITERATUUR Bakker R.H., du Plessis M., Dijkstra G.J. Preventie binnen de acht Universitaire Medische Centra in Nederland. Een inventarisatie van preventief handelen van bedrijfsartsen, bedrijfsfysiotherapeuten en ergonomiemedewerkers. Onderzoeksrapport TGO in opdracht van de Federatie van Beroepsorganisaties in de zorg en met financiering van SoFoKles, 2013. Bakker R.H., Dijkstra G.J., van der Klink J.J.L. Stressmanagement. Een zoektocht naar bruggen tussen wetenschap en praktijk. Onderzoeksrapport TGO in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 2010. Linton, S.J., & Andersson, T. (2000). Can chronic disability be prevented? A randomized trial of a cognitive-behavior intervention and two forms of information for patients with spinal pain. Spine, 25, 2825-2831 Linton, S.J., & Nordin, E. (2006). A 5-year follow-up evaluation of the health and economic consequences of an early cognitive behavioral intervention for back pain: a randomizd, controlled trial. Spine, 31, 853-858. Linton, S.J., & Ryberg, M. (2001). A cognitive-behavioral group intervention as prevention for persistent nack and back pain in a non-patient population: a randomized controlled trial. Pain, 90, 83-90. Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2010. Klink JJL van der, Blonk RWB, Schene AH, Dijk FJH van. The benefits for work-related stress. Am. J. Pub. Health 2001;92:270 – 6. Rhenen W van, Schaufeli WB, van Dijk FJH, Blonk RWB. Coping and sickness absence. Int Arch Occup Environ Health 2008;81:461 – 72. Grime PR. Computerized cognitive behavioural therapy at work: a randomized controlled trial in employees with recent stress-related absenteeism. Occup. Med. 2004;54:353 – 9. Richardson KM, Rothstein HR. Effects of occupational stress management intervention programs: a meta-analysis. J. Occup. Health Psych. 2008;13:69 – 93. Eigen bijdrage 1e lijns GGZ is funest, www.lve.nl Er zijn ineens meer angststoornissen, NRC, 21 december 2013 Kwaliteit psychologische zorg onder druk , www.psynip.nl © TGO / UMGC 22 BIJLAGE 1 INTERVIEWFORMATS PROJECT SOFOKLES II Bedrijfsartsen Inleiding Toelichten doel van het onderzoek: vaststellen of de zorg voor werknemers met psychische klachten of Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) per UMC verschilt en zo ja, wat die verschillen zijn, mede op basis van het al of niet hebben van een psycholoog die in dienst van het ziekenhuis werkt. Aangeven dat anonimiteit gegarandeerd is: gegevens zullen niet herleidbaar zijn naar personen. Aangeven dat interview ongeveer drie kwartier in beslag zal nemen. Vragen om toestemming om het gesprek op te nemen. Vragen Algemeen, oriënterend 1. Hoeveel bedrijfsartsen werken er binnen uw arbodienst? 2. Verrichten zij deze functie voltijds? 3. Hoeveel FTE bedrijfsmaatschappelijk werkers? 4. Zijn er in uw ziekenhuis psychologen, die in dienst van het UMC werken? 5. Zo ja, hoeveel? 6. Zo nee, waarheen verwijst u dan indien de expertise van een psycholoog gewenst is? 7. Hebben deze psychologen specifieke kennis op het terrein van arbeidsgerelateerde psychische problematiek? 8. Hoe is de samenwerking met niet in dienst van het UMC werkende psychologen vormgegeven? 9. Hoe lang bent u reeds als bedrijfsarts aan het UMC verbonden? 10. Heeft u hiervoor ook bij een externe arbodienst gewerkt? Zo ja, ziet u verschillen in de behandeling / begeleiding van personen met psychische klachten of SOLK? Gericht op de inhoud van het werk 1. Een werknemer heeft last van psychische klachten of SOLK. Kunt u schetsen hoe een (potentieel) zorgverleningsproces er binnen uw ziekenhuis uitziet? 2. Op welke manieren kunnen werknemers met psychische klachten of SOLK bij uw arbodienst terecht komen indien er nog geen sprake is van arbeidsverzuim? (voorbeelden: via doorverwijzing, op eigen initiatief, anders) 3. Op welke manieren kunnen werknemers met psychische klachten of SOLK bij uw arbodienst terecht komen indien er reeds wel sprake is van arbeidsverzuim? (voorbeelden: via doorverwijzing, op eigen initiatief, anders) 4. Wat maakt het bestaan van arbeidsverzuim uit voor het verdere vervolgtraject na aanmelding bij de arbodienst? 5. Een aantal psychische klachten behoeven wellicht geen verwijzing naar een psycholoog of bedrijfsmaatschappelijk werk, maar kunt u als bedrijfsarts zelf afhandelen. a. In welke situatie handelt u psychische klachten van een werknemer zelf af, dus zonder daar andere professionals bij te betrekken, met andere woorden zijn er interventies bij psychische klachten die u naar uw mening als bedrijfsarts zelf goed kunt uitvoeren en zo ja, waarom? b. Spelen er bij de keuze om het zelf af te handelen nog andere factoren een rol dan alleen de aard van de klachten? Zo ja, welke? (voorbeelden: de duur van de klachten, eventuele kosten voor de werknemer bij doorverwijzing, de duur van eventueel verzuim, het soort interventie dat kan worden ingezet, de motivatie van de werknemer)? © TGO / UMGC 23 6. Indien u een werknemer met psychische klachten wel doorverwijst, dan verschilt het per UMC naar welke professionals doorverwezen kan worden. a. Verwijst u wel eens werknemers door die nog geen psychische klachten hebben, maar die daar wel een verhoogde kans op hebben (secundaire preventie)? Zo ja naar welke professionals? b. Kunt u hierbij onderscheid maken tussen individuele behandeling / begeleiding en groepsbehandeling? c. Naar welke professionals verwijst u werknemers die reeds psychische klachten hebben ontwikkeld wel eens door? d. Kunt u hierbij onderscheid maken tussen individuele behandeling / begeleiding en groepsbehandeling? e. Kunt u, indien dat NIET het bedrijfsmaatschappelijk werk, of een psycholoog betreft, aangeven op welke gronden u naar deze professional(s) verwijst? 7. De volgende vragen hebben uitsluitend betrekking op verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk. a. Welk soort psychische klachten of SOLK verwijst u naar het bedrijfsmaatschappelijk werk door en waarom? b. Spelen er bij de keuze om naar bedrijfsmaatschappelijk werk door te verwijzen nog andere factoren een rol dan alleen de aard van de klachten? Zo ja, welke? (voorbeelden: de duur van de klachten, eventuele kosten voor de werknemer bij doorverwijzing, de duur van eventueel verzuim, het soort interventie dat kan worden ingezet)? 8. De volgende vragen hebben uitsluitend betrekking op verwijzing naar een psycholoog (intern of extern). a. Welk soort psychische klachten of SOLK verwijst u naar een psycholoog door en waarom? b. Spelen bij de keuze om naar een psycholoog door te verwijzen nog andere factoren een rol dan alleen de aard van de klachten? Zo ja, welke? (voorbeelden: de duur van de klachten, eventuele kosten voor de werknemer bij doorverwijzing, de duur van eventueel verzuim, het soort interventie dat kan worden ingezet)? 9. Bent u van mening dat bij psychische klachten of SOLK binnen uw UMC: a. de bedrijfsarts soms werkzaamheden verricht die eigenlijk door bedrijfsmaatschappelijk werk verricht zouden moeten worden? Zo ja, welke? Hoe komt dat volgens u? b. de bedrijfsarts soms werkzaamheden verricht die eigenlijk door een psycholoog verricht zouden moeten worden? Zo ja, welke? Hoe komt dat volgens u? c. het bedrijfsmaatschappelijk werk soms werkzaamheden verricht die eigenlijk door een bedrijfsarts afgehandeld kunnen worden? Zo ja, welke? Hoe komt dat volgens u? d. het bedrijfsmaatschappelijk werk soms werkzaamheden verricht die eigenlijk door een psycholoog verricht zouden moeten worden? Zo ja, welke? Hoe komt dat volgens u? e. psychologen soms werkzaamheden verrichten die eigenlijk door de bedrijfsarts afgehandeld zouden kunnen worden? Zo ja, welke? Hoe komt dat volgens u? f. psychologen soms werkzaamheden verrichten die eigenlijk door bedrijfsmaatschappelijk werk afgehandeld zouden kunnen worden? Zo ja, welke? Hoe komt dat volgens u? Aanvullende vragen 1. Werkt er in uw ziekenhuis ook een A&O-deskundige en zo ja, in welke situaties verwijst u naar deze functionaris door? © TGO / UMGC 24 2. Speelt de A&O-deskundige naar uw inschatting een rol binnen de in dit onderzoek te beantwoorden vraagstelling of de zorg voor werknemers met psychische klachten of SOLK verschilt tussen UMC’s die wel of geen psychologen in dienst hebben? Zo ja, welke rol is dat? 3. Wat ziet u als de toegevoegde waarde van een psycholoog die in dienst is van het ziekenhuis? 4. Wat ziet u als de nadelen van een psycholoog die in dienst is van het ziekenhuis? 5. Wat ziet u als de toegevoegde waarde van een psycholoog die niet in dienst is van het ziekenhuis? 6. Wat ziet u als de nadelen van een psycholoog die niet in dienst is van het ziekenhuis? 7. Heeft naar uw oordeel het feit of een psycholoog al of niet in dienst van het UMC is invloed op de behandeling / begeleiding van UMC-medewerkers met dreigend verzuim ten gevolge van psychische klachten of SOLK? Bedrijfsmaatschappelijk Werkers Inleiding Toelichten doel van het onderzoek: vaststellen of de zorg voor werknemers met psychische klachten of SOLK per UMC verschilt, mede op basis van het al of niet hebben van een psycholoog die in dienst van het ziekenhuis werkt. Aangeven dat anonimiteit gegarandeerd is: gegevens zullen niet herleidbaar zijn naar personen. Aangeven dat interview ongeveer drie kwartier in beslag zal nemen. Vragen om toestemming om het gesprek op te nemen. Vragen Algemeen, oriënterend 1. Hoeveel bedrijfsmaatschappelijk werkers werken er binnen uw UMC? 2. Hoe is deze functie ‘ingebed’ (onder welke dienst vallen zij) binnen het UMC? 3. Verrichten zij deze functie voltijds? 4. Op welk soort problematiek richt het bedrijfsmaatschappelijk werk zich binnen uw UMC? 5. Hoe vindt verwijzing naar het bedrijfsmaatschappelijk werk plaats? 6. Zijn er ook andere professionals dan bedrijfsartsen die naar BMW verwijzen? Zo ja, welke? 7. Hoe lang bent u reeds als bedrijfsmaatschappelijk werker aan het UMC verbonden? 8. Heeft u hiervoor ook bij een werkgever gewerkt? Gericht op de inhoud van het werk 1. Een werknemer van het UMC heeft last van psychische klachten of SOLK. Kunt u schetsen hoe een (potentiële) verwijzing vanuit het UMC naar u als bedrijfsmaatschappelijk werker eruit kan zien? 2. Wat soort psychische klachten of SOLK worden er vanuit het UMC naar u doorverwezen? 3. Betreffen dit altijd klanten die reeds verzuimen of hoeft dat niet het geval te zijn? Kwalificeert u uw inzet in het laatste geval als secundaire preventie? 4. Maakt het bij verwijzing vanuit het UMC voor de verdere afhandeling / begeleiding uit of een cliënt reeds verzuimt? 5. Kunt u globaal ten aanzien van verwijzing van werknemers vanuit het UMC aangeven bij welk soort psychische klachten of SOLK u welk soort interventie inzet? 6. Dit onderzoek richt zich op drie professionals die te maken kunnen krijgen met psychische klachten of SOLK van werknemers van het UMC, te weten de bedrijfsarts van de interne arbodienst van het UMC, de bedrijfsmaatschappelijk werker van het UMC en de psycholoog (al of niet vrij gevestigd). © TGO / UMGC 25 7. 8. 9. 10. 11. a. Hoe ziet naar uw mening de ideale taakverdeling tussen deze drie professionals eruit bij een werknemer van het UMC met psychische klachten of SOLK, met andere woorden welke professional zou idealiter welke klachten moeten c.q. kunnen afhandelen / begeleiden? b. Hoe ziet deze taakverdeling er in de praktijk uit? c. Ziet u wel eens werknemers met psychische klachten van het UMC die naar uw mening ook door de bedrijfsarts afgehandeld / begeleid hadden moeten c.q. kunnen worden? d. Ziet u wel eens werknemers met psychische klachten van het UMC die naar uw mening door de psycholoog behandeld / begeleid hadden moeten worden? Heeft u aanwijzingen dat er werknemers met psychische klachten van het UMC zijn die bij de bedrijfsarts en/of de psycholoog terecht komen, maar die eigenlijk naar u verwezen hadden moeten worden? Waardoor wordt de verwijzing naar het bedrijfsmaatschappelijk werk volgens u vooral door bepaald: a. door de klacht van de cliënt? b. door kostenoverwegingen (voor zowel het ziekenhuis als de klant)? c. door de bedrijfsarts die de klant als eerste ziet? d. door de direct leidinggevende? e. door andere factoren, namelijk: ………………………………………. ? Bent u betrokken bij preventieve interventies ten behoeve van werknemers van het UMC met psychische klachten of SOLK? Zo ja, om wat voor soort interventies bij welke klachten gaat het dan? Bent u ook betrokken bij interventies aan werknemers van het UMC met psychische klachten of SOLK die op groepsniveau worden aangeboden? Zo ja, om welk soort problematiek en welk soort interventies gaat het dan? Heeft u wel eens professioneel overleg of afstemming met een A&O-deskundige in het kader van werknemers van het UMC met psychische klachten of SOLK? Zo ja, waarover gaat dit overleg / waaruit bestaat deze afstemming? Psychologen Inleiding Toelichten doel van het onderzoek: vaststellen of de zorg voor werknemers met psychische klachten of SOLK per UMC verschilt, mede op basis van het al of niet hebben van een psycholoog die in dienst van het ziekenhuis werkt. Aangeven dat anonimiteit gegarandeerd is: gegevens zullen niet herleidbaar zijn naar personen. Aangeven dat interview ongeveer drie kwartier in beslag zal nemen. Vragen om toestemming om het gesprek op te nemen. Vragen Algemeen, oriënterend 1. Bij wat voor soort dienst c.q. bureau bent u werkzaam? 2. Wat voor soort samenwerkingsverband heeft uw dienst met het UMC (in dienst van UMC, convenant met UMC, geen vast samenwerkingsverband maar psychologen zijn ‘gewoon’ als voor iedere andere verwijzer te consulteren etc.)? 3. Zijn er binnen dat samenwerkingsverband ook afspraken gemaakt over de doorlooptijd (van verwijzing naar u tot het moment dat u uw advies/bevindingen terugrapporteert)? 4. Hoeveel psychologen werken er binnen uw dienst c.q. bureau? © TGO / UMGC 26 5. Hebben al deze psychologen evenveel met verwijzingen vanuit het UMC te maken of zitten er verschillen tussen de betrokkenheid van u en uw collega’s met het UMC? 6. Zo ja, wat voor verschillen? 7. Zijn er andere professionals – behalve bedrijfsartsen – die vanuit het UMC wel eens klanten naar u doorverwijzen? 8. Heeft uw dienst specifieke kennis op het terrein van arbeidsgerelateerde psychische problematiek of SOLK? Zo ja, hoe is die kennis verankerd? 9. Hoe lang bent u reeds als psycholoog bij uw huidige werkgever werkzaam? 10. Heeft u hiervoor als psycholoog ook bij een ander werkgever gewerkt? Gericht op de inhoud van het werk 1. Een werknemer van het UMC heeft last van psychische klachten of SOLK. Kunt u schetsen hoe een (potentiële) verwijzing vanuit het UMC naar u als psycholoog eruit kan zien? 2. Welk soort psychische klachten of SOLK worden er vanuit het UMC naar u doorverwezen? 3. Betreffen dit altijd klanten die reeds verzuimen of hoeft dat niet het geval te zijn? Kwalificeert u uw inzet in het laatste geval als secundaire preventie? 4. Bent u betrokken bij andere preventieve interventies ten behoeve van werknemers van het UMC met psychische klachten of SOLK? Zo ja, om wat voor soort interventies bij welke klachten gaat het dan? 5. Maakt het bij verwijzing vanuit het UMC voor de verdere afhandeling uit of een cliënt reeds verzuimt? 6. Kunt u globaal ten aanzien van verwijzing van werknemers vanuit het UMC aangeven bij welk soort psychische klachten of SOLK u welk soort interventie inzet? 7. Bent u ook betrokken bij interventies aan werknemers van het UMC met psychische klachten of SOLK die op groepsniveau worden aangeboden? Zo ka, om welk soort problematiek en welk soort interventies gaat het dan? 8. Heeft u wel eens professioneel overleg of afstemming met een A&O-deskundige in het kader van werknemers van het UMC met psychische klachten of SOLK? Zo ja, waarover gaat dit overleg / waaruit bestaat deze afstemming? 9. Dit onderzoek richt zich op drie professionals die te maken kunnen krijgen met psychische klachten of SOLK van werknemers van het UMC, te weten de bedrijfsarts van de interne arbodienst van het UMC, de bedrijfsmaatschappelijk werker van het UMC en de psycholoog (al of niet vrij gevestigd). a. Hoe ziet naar uw mening de ideale taakverdeling tussen deze drie professionals eruit bij een werknemer van het UMC met psychische klachten of SOLK, met andere woorden welke professional zou idealiter welke klachten moeten c.q. kunnen afhandelen / begeleiden? b. Hoe ziet deze taakverdeling er in de praktijk uit? 10. Ziet u wel eens werknemers met psychische klachten of SOLK van het UMC die naar uw mening ook door de bedrijfsarts afgehandeld / begeleid hadden kunnen worden? 11. Ziet u wel eens werknemers met psychische klachten of SOLK van het UMC die naar uw mening door het bedrijfsmaatschappelijk werk afgehandeld / begeleid hadden moeten worden? 12. Heeft u aanwijzingen dat er werknemers met psychische klachten of SOLK van het UMC zijn die bij de bedrijfsarts worden afgehandeld / begeleid, maar die eigenlijk naar u verwezen hadden moeten worden? 13. Heeft u aanwijzingen dat er werknemers met psychische klachten of SOLK van het UMC zijn die bij het bedrijfsmaatschappelijk werk worden afgehandeld / begeleid, maar die eigenlijk naar u verwezen hadden moeten worden? © TGO / UMGC 27 5 BIJLAGE 2: UITGEBREID OVERZICHT RESULTATEN PER UMC Telkens zal eerst worden aangegeven hoe de zorg bij psychische klachten is georganiseerd (de achtergrondgegevens) en vervolgens wordt ingegaan op de per discipline gegeven antwoorden op de vragen van het interviewformat. De gegevens zijn geanonimiseerd: UMC I t/m VIII worden achtereenvolgens besproken. 5.1 Het Universitair Medisch Centrum I (UMC-I) 5.1.1 Achtergrondgegevens De arbodienst van het UMC-I functioneert als een interne arbodienst voor het UMC-I, de universiteit en meerdere aan het UMC-I gelieerde instituten. De gesproken bedrijfsartsen hebben daarom geen exact zicht op het aantal bedrijfsartsen dat er binnen de arbodienst werkt, mede omdat de arbodienst recentelijk is gefuseerd met die van de universiteit en er een duidelijke fysieke afstand tussen beide locaties bestaat. In de praktijk komt het erop neer dat de bedrijfsartsen (in tegenstelling tot sommige andere disciplines) erg locatiegebonden werken, behalve de bedrijfsarts die de Hogeschool bedient; die werkt op twee locaties. Bij het UMC-I zelf werken, met het hoofd van de arbodienst erbij, vijf bedrijfsartsen. Daar komt een bedrijfsarts bij die weliswaar in dienst is van de arbodienst UMC-I, maar voor een externe klant (binnen de jeugdgezondheidszorg) werkt. Een bedrijfsarts licht toe: ‘vroeger was de arbodienst UMC-I er uitsluitend voor het UMC-I. Daar zijn aan het UMC-I gelieerde klanten bij gekomen omdat bijvoorbeeld de afdeling ambulante psychiatrie zich losmaakte van het UMC-I. Dat werden zo organisaties buiten het UMC-I, maar die bleven wel bij ons voor de arbodienstverlening. En in de loop der jaren komt het soms ook voor dat een echt externe klant zich tot ons wendt. Dat mag nooit ten koste gaan van de beschikbare formatie voor het UMC-I. Kortom: de vraag hoeveel bedrijfsartsen er precies bij de arbodienst werkzaam zijn is lastig, waarschijnlijk tien of elf.’ Met het UMC-II doet het UMC-I aan intercollegiale toetsing, zes keer per jaar. Er werken twee bedrijfsmaatschappelijk werkers binnen het UMC-I, die zich als hoofdtaak met de werknemers van het UMC-I bezighouden. De bedrijfsmaatschappelijk werkers zijn gekoppeld aan specifieke bedrijfsartsen en behandelen daarvan de doorverwijzingen. Het UMC-I kent geen interne psychologen. Wel zijn er twee A&O-deskundigen verbonden aan de arbodienst. Deze doen geen individuele begeleiding, behalve dat ze soms een leidinggevende wat meer coachen. 5.1.2 Bedrijfsartsen De weg naar de bedrijfsarts bij al of geen verzuim Werknemers met psychische klachten kunnen op verschillende manieren bij de bedrijfsarts terecht komen; op eigen initiatief via het arbeidsomstandighedenspreekuur of via de leidinggevende. Men werkt binnen het ziekenhuis met ziekte informatieformulieren (zifjes). Als mensen langer dan twee weken als ziek geregistreerd staan krijgen ze zo’n zifje toegestuurd dat ze ingevuld terug moeten sturen naar de arbodienst. Een bedrijfsarts hierover: ‘vroeger werden die briefjes op dag 1 verstuurd, maar tegenwoordig op dag 15, dat scheelt veel irrelevante problematiek. Officieel is met het ziekenhuis afgesproken dat de bedrijfsarts op basis van die zifjes eventueel actie in gang zet. Maar men wil eigenlijk een eigen regie model (van de leidinggevende in samenwerking met de werknemer en de bedrijfsarts op indicatie) neerzetten. Dat houdt in dat als de leidinggevende en de werknemer er onvoldoende samen uitkomen of het verzuim dusdanig langdurig is dat de bedrijfsarts wel in beeld móet komen, deze laatst door hen gezamenlijk benaderd wordt. Zo gebeurt het in de praktijk echter lang niet altijd. Maar omdat er een steeds groter aantal klanten moet worden bediend moet je wel selectief te werk gaan, dus dan worden de zifjes meer als een extra bron beschouwd. Maar als je van © TGO / UMGC 28 werknemer of leidinggevende nog niets gehoord hebt, doe je in principe niets. De verzuimbegeleiding in strikte zin moet dus geïnitieerd worden door de leidinggevende.’ Over het verwijzen naar de bedrijfsarts: ‘hier in het UMC-I hebben leidinggevenden geen drempel om mensen naar de bedrijfsarts te verwijzen, want ze hoeven niet per keer af te rekenen. Dus zij bewaken dat niet. Dat betekent wel dat de bedrijfsarts altijd te maken heeft met een vraag die groter is dan het aanbod en dan selectief te werk moet gaan.’ Wie handelt welke klachten af? KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS ZELF AFHANDELT Eén van de bedrijfsartsen geeft aan dat de aard van de psychische problematiek van de werknemer bepaalt of hij de cliënt zelf behandelt of niet. Hij licht dit als volgt toe: ‘kostenbesparing voor de werknemer is niet de primaire drijfveer om het zelf af te handelen in plaats van door te verwijzen naar een psycholoog. De primaire drijfveer is dat het problematiek betreft waarbij het ook een reële optie is dat een bedrijfsarts de begeleiding op zich neemt. In de richtlijn psychische problemen is uitgewerkt dat je de behandelrol of de begeleidingsrol op je kan nemen en soms beide. Nog los van eigen affiniteit en achtergrond, want dat je het leuk vindt is natuurlijk ook een goede drijfveer. Dus die dingen zijn het belangrijkst, maar kostenbesparing speelt natuurlijk wel mee.’ Over de klachten die de bedrijfsarts zelf afhandelt: ‘typische klachten die de bedrijfsarts zelf kan afhandelen zijn: redelijk eenvoudige stressgerelateerde stoornissen, als er uit de analyse duidelijk werkgerelateerde knelpunten naar voren komen waar je iets mee kan plus persoonskenmerken waarin je in zeker zin ook iets mee kan. Er is een aantal interventies (rationale geven, inzicht geven, et cetera) die je als bedrijfsarts daarbij heel goed in de behandeling kan toepassen.’ Ten aanzien van het afhandelen van niet werkgerelateerde klachten geeft één van de bedrijfsartsen het volgende aan: ‘niet-werkgerelateerde klachten komen soms toch op de weg van de bedrijfsarts. Veelal wordt geprobeerd die mensen door te schuiven naar bedrijfsmaatschappelijk werk of algemeen maatschappelijk werk of een psycholoog, maar dan via de huisarts. Maar soms als je mensen uit het verleden kent en iemand heeft misschien maar één of twee ondersteunende gesprekken nodig, ja moet je dan naar bedrijfsmaatschappelijk werk verwijzen waar een persoon zijn gesprek helemaal opnieuw moet doen?’ Inschatting van het aantal sessies is wel een belangrijke factor voor het zelf afhandelen, zo wordt aangegeven. Maar: ‘dat iemand toch meer gesprekken nodig heeft kan ook pas na een paar sessies blijken en dan wordt iemand alsnog doorgeschoven. Werkdruk blijft een meebepalende factor.’ Een andere factor die blijkt mee te spelen is de affiniteit met en de kennis van psychische klachten van de bedrijfsarts in kwestie: ‘ik verwerk ook graag een deel van de begeleiding in het eigen spreekuur, heb een doctoraal psychologie. Is wel allemaal lang geleden en ik laat me daar nooit op voorstaan, maar het geeft wel mijn affiniteit aan. En ik denk dat veel psychische problematiek ook door een bedrijfsarts kan worden begeleid.’ De andere bedrijfsarts: ‘als je een beetje verstand van psychische klachten hebt kan je een heleboel dingen gewoon zelf. En dan is het ook veel effectiever en efficiënter om het zelf te doen omdat je die mensen in een vroeg stadium bij je hebt, makkelijk wat kleine tips kan geven (schrijfopdracht, ga sporten/ontspannen) snel een vervolgafspraak maakt en meestal ziet dat mensen daar al een heel eind van opgeknapt zijn. Ja, als je al die mensen een psycholoog gaat sturen… Dus die hele bulk kan je uitpellen tot een kleine kern die overblijft en daar helpt dat boek met richtlijnen bij.’ Over de inhoud van de gesprekken die de bedrijfsarts voert: ‘het kan al in kleine dingen zitten. Hoe je het labelt. Of door een eerste gesprek alleen naar mensen te luisteren en te zeggen: “ja u bent nu inderdaad arbeidsongeschikt, verstandig dat u zich ziek meldt, neem maar even de tijd om na te denken waar u staat en dan praten we volgende week verder.” Dat helpt soms al, dat je een zekere erkenning geeft. Sommige mensen durven zich niet uit zichzelf ziek te melden en dan helpen dat soort dingen al om ze zo ver te krijgen dat ze die rust ook nemen. Gezonde mensen komen er dan zelf wel uit door een beetje te gaan slapen en wandelen. Het kunnen simpele dingen zijn.’ © TGO / UMGC 29 Over de keuze zelf afhandelen of doorverwijzen: ‘het kiezen of de bedrijfsarts iemand zelf houdt of iemand overhevelt, is van veel factoren afhankelijk. Om te beginnen van hoe iemand er bij zit en over zijn klachten praat. Als mensen helemaal van de wereld zijn of alleen maar zitten te huilen en je krijgt er in je gesprek nog niks uit, heeft het ook geen zin om te verwijzen omdat je de klachten nog niet in kaart kan brengen. Dus dan maak je eerst nog een afspraak. Bij de keuze om het als bedrijfsarts zelf af te handelen spelen dingen als de duur van de klachten, de kosten voor de werknemer bij doorverwijzing, de duur van het verzuim, het soort interventie dat je kan inzetten en de motivatie van de werknemer mee. Maar het mooiste zou zijn, en ik probeer dat er ook wel in te krijgen, als leidinggevende en HR-adviseurs mensen niet lang laten aanmodderen, maar ze een keer te laten komen zodat de bedrijfsarts alvast mee kan denken. Dat is dus helemaal nog niet behandelen, maar gewoon meedenken. Als je dat doet, kan je heel veel van de langdurige verhalen voorkomen. En als mensen lang van het werk weg zijn komen ze bijna niet meer terug, want er zijn dan altijd mensen die geleidelijk stukjes van je werk afpakken. Dus mensen worden ook wel geadviseerd om nog zo vaak mogelijk hun gezicht te laten zien.’ Er kunnen geen exacte aantallen worden genoemd, maar één van de bedrijfsartsen kan wel een grove inschatting maken van de verdeling tussen professionals bij de afhandeling van psychische klachten: ‘er is een heel groot scala aan psychische klachten. Daarvan is een heel klein deel voor de psychiater (één of twee keer per jaar), een redelijk deel gaat naar bedrijfsmaatschappelijk werk, een klein deel gaat naar de psycholoog. Het grootste stuk kan de bedrijfsarts zelf doen.’ Overigens komen ook mensen bij de bedrijfsarts terecht die nog niet verzuimen, waarbij van secundaire preventie sprake is. Soms uit zichzelf, maar vaak ook op advies van de leidinggevende. Eén van de bedrijfsartsen hierover: ‘een kwart tot een derde van de mensen met psychische klachten die door de bedrijfsarts worden gezien verzuimt niet. Dat komt rechtstreeks voort uit het feit dat je een interne arbodienst bent en als je je plek verworven hebt komen mensen echt uit zichzelf, dat kan ook anoniem gebeuren. De mogelijkheden tot preventie zijn bij een interne arbodienst dus groter dan bij een externe arbodienst.’ Tenslotte wordt aangegeven dat arbeidsongeschiktheidsbepalingen altijd door de bedrijfsarts moeten gebeuren. KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK VERWIJST Naar bedrijfsmaatschappelijk werk wordt verwezen als iemand behoefte heeft aan wat steunende structurerende gesprekken, waarbij coaching een functie kan hebben om problemen op het werk aan te pakken, zo geeft een bedrijfsarts aan. ‘In principe zou de bedrijfsarts deze taken ook zelf kunnen uitvoeren maar in de praktijk kan dat niet door de populatie die de bedrijfsarts heeft. Echter, als iemand een duidelijke voorkeur heeft voor de bedrijfsarts of deze al kent, dan wordt om die reden wel eens beslist dat de bedrijfsarts het verder afhandelt.’ Als extra argument om naar bedrijfsmaatschappelijk werk te verwijzen wordt ‘demedicalisering’ genoemd: ‘de setting van de bedrijfsarts leent zich er minder voor om allerlei mensen naar je toe te trekken. Je geeft ook een ander signaal af als je iemand naar bedrijfsmaatschappelijk werk verwijst.’ Het feit dat een psychisch probleem zijn herkomst vooral in de thuissituatie heeft is niet altijd een reden tot uitsluiting van bemoeienis van het bedrijfsmaatschappelijk werk, zo blijkt uit het volgende commentaar: ‘problemen in de privésfeer worden meestal naar de huisarts verwezen. Als eenmaal is vastgesteld dat het primair privéproblematiek betreft is het niet zo strikt dat mensen die goed door bedrijfsmaatschappelijk werk geholpen zouden kunnen worden daar niet bij terecht kunnen. Zeker als verzuim kan worden voorkomen of de arbeidsprestatie kan worden verhoogd is zo’n verwijzing nog steeds zinvol. De scheiding is dan niet zo strikt, maar deze is wel afhankelijk van de capaciteit van dat moment en met de kanttekening dat een persoon alsnog wordt doorverwezen naar het reguliere circuit als het langer duurt dan verwacht.’ © TGO / UMGC 30 KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR EEN PSYCHOLOOG VERWIJST Beide bedrijfsartsen met wie gesprekken zijn gevoerd geven aan vrijwel nooit naar een psycholoog te verwijzen. Eén van de redenen daarvoor is het eerder genoemde feit dat ze veel zelf afhandelen. De andere reden is de werkgeversbijdrage, zo blijkt: ‘van een werkgeversbijdrage is sprake indien de psycholoog een dienst aanbiedt om tijdens de begeleiding van de cliënt ook de werkgever mee te nemen en intensiever overleg met de bedrijfsarts te hebben dan normaal. Die extra’s brengen kosten met zich mee die niet door de zorgverzekering worden vergoed en daarom van de werkgever worden gevraagd. Dat is iets anders dan als een werkgever zegt de kosten te vergoeden die hier voor de werknemer aan vastzitten. Daarbij bemiddelt de bedrijfsarts ook wel eens, want het voordeel van een interne positie is ook dat je dan ook kan aangeven dat je denkt dat dit slim is om te doen. Maar wel zonder garanties. Binnen het UMC-I bestaat geen vast beleid voor de werkgeversbijdrage. Je zou je kunnen voorstellen dat daar op hoger niveau iets over geregeld wordt, bijvoorbeeld in termen van een daarvoor toe te kennen bedrag of aantal sessies. Bij de universiteit in deze stad hebben ze dat wel. Daar schijnen collega-bedrijfsartsen wel vaker een psycholoog in te schakelen die een bepaalde dienstverlening biedt, omdat daar de werkgeversbijdrage geregeld is. Als je als bedrijfsarts zelf nog moet uitzoeken of je zo’n werkgeversbijdrage kan loskrijgen, wordt de drempel om naar een psycholoog te verwijzen wel hoger.’ Overlap tussen taken bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Eén bedrijfsarts geeft aan dat het feit dat bedrijfsmaatschappelijk werk binnen het UMC-I ‘voorhanden’ is van invloed kan zijn op potentiële verwijzingen naar de psycholoog: ‘als je bedrijfsmaatschappelijk werk heel gemakkelijk voorhanden hebt, zoals hier het geval is, ga je sneller nadenken van: misschien kan bedrijfsmaatschappelijk werk hier ook wel iets mee. Dat vangt ook al wat van de potentiële verwijzingen naar de psycholoog af.’ Ook de andere bedrijfsarts onderschrijft dit: ‘doordat het verwijzen naar een psycholoog ‘extern’ moet gebeuren, worden er vaker mensen die eigenlijk naar een psycholoog zouden moeten intern gehouden, dus dat de bedrijfsarts of bedrijfsmaatschappelijk werk die mensen ziet. Doordat er een overlap zit in de drie rollen is dat niet erg, maar wel tot op zekere hoogte natuurlijk. Bedrijfsmaatschappelijk werk kan echter heel goed de eigen grens bepalen en beslissen vanaf waar er echt een psycholoog nodig is.’ Beide bedrijfsartsen geven aan dat kosten(effectiviteit) een belangrijker criterium is dan het bestaan van overlap tussen disciplines. ‘Bij een interne laagdrempelig toegankelijke arbodienst krijg je wat eerder rolvermenging. Dit is niet erg want in zijn totaliteit is het uiteindelijk net zo efficiënt. Eigenlijk is er een groep mensen met psychische klachten waarbij het niet uitmaakt of de bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk of de psycholoog het afhandelt, als er maar iets gebeurt. Dan moet je gaan bekijken wat het meest kosteneffectief is en kan je ook een beetje laten meewegen of je het leuk vindt om zelf te doen.’ Over de overlap bedrijfsarts – bedrijfsmaatschappelijk werk: ‘de bedrijfsarts ziet wel eens mensen die eigenlijk naar bedrijfsmaatschappelijk werk hadden gemoeten of gekund, maar niet zo regelmatig natuurlijk want het eerste gesprek is vaak bij de bedrijfsarts. Maar bedrijfsmaatschappelijk werk ziet ook mensen die de bedrijfsarts nooit ziet, dat komt ook voor. En soms kan de bedrijfsarts er echt niet achter komen welk probleem er speelt. Dan wordt iemand wel eens doorgegeven aan de bedrijfsmaatschappelijk werker om te kijken of het hem misschien wel lukt daarachter te komen. Wij doen daar niet zo moeilijk over, maar ik zou geen cijfers weten.’ Voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis Er bestaat tussen beide geïnterviewde bedrijfsartsen geen eenduidige mening over de meerwaarde van een interne psycholoog. Eén van de bedrijfsartsen ziet hier wel het voordeel van, de andere niet. De eerste: ‘als er een psycholoog intern was, en dan eentje die op de juiste manier kijkt naar het werkgerelateerde deel, oorzakelijk, maar ook naar hoe je werkhervatting onderdeel kan maken van de therapie (daar moet een psycholoog naar mijn mening wel aan voldoen), dus als het er één was © TGO / UMGC 31 die ik zie zitten, dan zou ik zeker sneller verwijzen en minder bij mezelf houden. Een externe psycholoog is daarvoor echt te veel op afstand, iemand intern zou toch anders werken. Daarbij is een groot voordeel van een interne psycholoog dat de hulp al ingekocht is en je niet per casus die vergoedingsdiscussie door hoeft, dat maakt toch de verwijsmogelijkheid makkelijker. Maar of het uiteindelijk ook tot een beter resultaat leidt (betere werkhervatting, betere kwaliteit van leven, duurzaamheid van de hervatting) en of het goedkoper is, durf ik niet te beweren. Maar ik zou er als verwijzer wel sneller gebruik van maken. Ook omdat een interne psycholoog meer zicht heeft op de werksituatie. Al moet je dan wel oppassen dat je een goede rolverdeling afspreekt, want je zou je bij een interne psycholoog kunnen voorstellen dat die dan ook met een leidinggevende in gesprek gaat. Dus je zou wel heel goed moeten doorspreken hoe je dat doet en hoe je elkaar daarin vertrouwt, want bedrijfsmaatschappelijk doet dat natuurlijk ook en dat gaat hier prima. En dat gaat zo prima omdat bedrijfsmaatschappelijk werk dichtbij zit en men elkaar goed kent, de visies sluiten goed op elkaar aan. Het risico op een verschil in visie is bij een externe psycholoog groter, dan moet je als bedrijfsarts eerst in overleg hoe zij er eigenlijk over denken. Er zijn bureaus die al hun verwijzingen van bedrijfsartsen krijgen en waarbij dat dus gemakkelijker is, maar daar hangt een groter prijskaartje aan dat niet door de zorgverzekeraar gedekt wordt.’ Over het risico te snel naar een interne psycholoog te verwijzen zegt deze bedrijfsarts het volgende: ‘te snel naar een psycholoog verwijzen vanwege het feit dat deze intern is hoeft niet medicaliserend te werken, mits je hele goede afspraken kan maken en dezelfde visie hebt. Dan kan zelfs ideaal zijn want iemand is toch al op zijn werk, gaat even een uurtje weg voor een interventiegesprek. Uiteindelijk kan het op die manier juist minder medicaliserend werken dan een externe psycholoog die misschien een te uitgebreid pakket aanbiedt.’ De andere bedrijfsarts ziet zoals aangegeven geen meerwaarde in de aanwezigheid van een interne psycholoog binnen het UMC-I: ‘Ik zou daar echt geen werk voor hebben, want het komt op deze manier helemaal rond. Het gaat maar om enkele verwijzingen in situaties dat er iets meer achter zit, of als mensen aangeven dat het dieper zit of dat ze via de huisarts geen geschikte psycholoog kunnen vinden.’ 5.1.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-I De weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk Zoals onder 3.1.1. genoemd werken er twee bedrijfsmaatschappelijk werkers binnen het UMC-I. De één werkt vier dagen en 32 uur, de ander drie dagen en 27 uur. Werknemers met psychische klachten kunnen op meerdere manieren bij het bedrijfsmaatschappelijk werk terecht komen. Ongeveer een derde wordt via de bedrijfsarts verwezen. Verder komen mensen op eigen initiatief of via de leidinggevende. Een heel klein gedeelte komt ‘via via’ of via de HRadviseur. Op eigen gelegenheid of via bedrijfsarts of leidinggevende zijn de voornaamste kanalen via welke een werknemer met psychische klachten bij het bedrijfsmaatschappelijk werk terecht komt. Als mensen een doorverwijzing nodig hebben en niet via de bedrijfsarts zijn gekomen, adviseert bedrijfsmaatschappelijk werk om contact op te nemen de huisarts. Zij regelen dat contact echter niet zelf, dus in principe zouden mensen het advies ook naast zich neer kunnen leggen, bijvoorbeeld omdat ze niet zo’n goede band met hun huisarts hebben. Als bedrijfsmaatschappelijk werk het vermoeden heeft dat iemand depressief is wordt gevraagd een test maken, de 4DKL test. Als na afname van de test het vermoeden wordt bevestigd dat er wel echt iets aan de hand is wordt de persoon naar de bedrijfsarts verwezen. Taken bedrijfsmaatschappelijk werk en taakverdeling met bedrijfsarts en psycholoog Bedrijfsmaatschappelijk werk behandelt binnen het UMC-I hoofdzakelijk de psychosociale arbeidsbelasting, zoals werkdruk. Daarnaast zijn zij ook vertrouwenspersoon voor ongewenste omgangsvormen, zoals agressie en geweld. Maar werkdruk, conflicten, een verstoorde balans tussen © TGO / UMGC 32 werk en privé, zijn de meest voorkomende redenen om bedrijfsmaatschappelijk werk te bezoeken, zo wordt aangegeven. Gemiddeld voert het bedrijfsmaatschappelijk werk vijf gesprekken met mensen: ‘soms zie je mensen één of twee keer, dat is bij een adviesgesprek of als je denkt dat er zoveel aan de hand is dat iemand beter even bij de huisarts langs kan gaan, bijvoorbeeld als dingen uit het verleden naar boven komen. Ik zie mensen soms ook wel zeven of acht keer terug, dat is niet zo strikt, maar ik zeg er wel altijd bij dat we geen therapeutische instelling zijn waar je het hele jaar door kan komen. Als het dieper gaat verwijs ik meestal via de huisarts naar een psycholoog.’ Over de taakverdeling tussen bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en de psycholoog wordt het volgende gezegd: ‘sommige bedrijfsartsen handelen zelf veel psychische klachten af. Het verschilt echt per persoon, want andere bedrijfsartsen verwijzen juist veel naar bedrijfsmaatschappelijk werk. Bedrijfsmaatschappelijk werk werkt meer in de hier en nu situatie, terwijl een psycholoog wat dieper en verder op de dingen ingaat. Bedrijfsmaatschappelijk werkt hoofdzakelijk oplossingsgericht en richt zich op praktische dingen die met het werk uit te staan hebben. Zo werk ik veel met bepaalde methodieken, bijvoorbeeld dat je mensen die zich depressief voelen daar een dagboekje van laat bijhouden. Dan blijkt soms dat ze het maar twee keer op een dag hebben, maar dan voelt het voor hen alsof ze de hele dag door depressief zijn. Dan geef je opdrachten mee van ga eens dit doen of zorg wat beter voor jezelf.’ Bedrijfsmaatschappelijk werk geeft aan dat 70% van hun taken uit individuele gesprekken bestaat, en 30% uit voorlichtingen en bezoeken aan het sociaal medisch team en vergaderingen. Ongeveer 5% van die 70% betreft activiteiten ten behoeve van de rol als vertrouwenspersoon. De bedrijfsmaatschappelijk werker geeft aan samen met de A&O-deskundige workshops te geven aan leidinggevenden om psychosociale arbeidsbelasting tegen te gaan: ‘veel van die workshops en cursussen worden in nauwe samenwerking met de A&O deskundigen ontwikkeld. De twee bedrijfsmaatschappelijk werkers hebben de divisies een beetje verdeeld en de twee A&O deskundigen hebben dat ook gedaan, dus we hebben vaak met dezelfde personen te maken.’ Over de rol die het bedrijfsmaatschappelijk werk als vertrouwenspersoon heeft wordt het volgende opgemerkt: ‘je moet als vertrouwenspersoon jezelf een beetje bekend maken. Als je proeft dat het ergens niet lekker gaat, maar soms ook in het algemeen. Je kunt bijvoorbeeld voorlichting geven over wat een vertrouwenspersoon kan doen en wanneer werknemers er naar toe kunnen gaan. Het gaat er ook om om aan te geven dat bepaald gedrag niet getolereerd wordt in het UMC-I, zoals pesten. Als je heel open naar een afdeling gaat en zegt dat je een ronde door het UMC-I maakt geef je toch een signaal af. Maar als iemand ontzettend getreiterd wordt moet er natuurlijk meer gebeuren. Mensen komen vaak bij een vertrouwenspersoon om het feit dat ze slachtoffer zijn van discriminerende opmerkingen. Bedrijfsmaatschappelijk werk vraagt dan wel altijd wat er dan precies gebeurt, of het vaak gebeurt, of iemand het al bij de leidinggevende heeft gemeld. Vaak vinden mensen dat een beetje kinderachtig, of ze durven het niet tegen de leidinggevende te zeggen. Soms wordt de leidinggevende er dan voor een verhelderend gesprek bij gehaald. Maar vaak klagen mensen juist ook over hun leidinggevende zelf, dat het niet gaat zoals zij graag willen.’ De bedrijfsmaatschappelijk werker met wie het gesprek plaats vond geeft aan zo’n 15 tot 20 gesprekken als vertrouwenspersoon per jaar te voeren. Er zijn drie vertrouwenspersonen in het ziekenhuis. Over de grens tussen de taak van bedrijfsmaatschappelijk werker en die van vertrouwenspersoon: ‘deze grens is niet heel scherp. Soms komen mensen voor mij als vertrouwenspersoon maar als je het verhaal hoort had het net zo goed een vraag voor het bedrijfsmaatschappelijk werk kunnen zijn.‘ Overlap tussen de taken van de bedrijfsmaatschappelijk werker en die van bedrijfsarts wordt niet of nauwelijks gesignaleerd: ‘in principe komen er geen mensen bij de bedrijfsarts die eigenlijk bij bedrijfsmaatschappelijk werk hadden moeten zijn, want mensen gaan niet naar de bedrijfsarts als ze © TGO / UMGC 33 niet ziek zijn, alleen soms preventief en die mensen komen ook wel eens bij bedrijfsmaatschappelijk werk. Hoogstens handelen de bedrijfsartsen die bijna nooit doorverwijzen misschien wel eens dingen af die bedrijfsmaatschappelijk werk ook af zou kunnen handelen.’ Bedrijfsmaatschappelijk werk ziet wel eens mensen die misschien beter door een psycholoog behandeld kunnen worden. ‘Maar veel van die mensen zijn al jarenlang bij een psycholoog geweest, van die draaideurmensen, en hebben daar geen zin meer in. Dan bespreek je dat je het gedeelte van vroeger laat rusten, maar gewoon in de hier en nu situatie gaat bekijken hoe iemand het best kan functioneren en het lekkerst in zijn vel zit.’ Heel soms is bedrijfsmaatschappelijk werk betrokken bij preventieve interventies: ‘de leidinggevende is dan vaak bang dat iemand gaat verzuimen, dan wordt wel eens gevraagd of bedrijfsmaatschappelijk werk er naar wil kijken. Dit gaat altijd in samenspraak met het sociaal medisch team.’ VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS Over de eventuele voordelen van een psycholoog in dienst van het UMC-I wordt het volgende aangegeven: ‘soms denk ik dat het een meerwaarde zou zijn als er psychologen in dienst van het UMC-I zouden werken. Het is er ook wel eens over gegaan om een psycholoog in dienst te nemen. Maar dan zouden er al gauw dingen van bedrijfsmaatschappelijk werk bij die psycholoog terecht kunnen komen, dus dan zou het misschien in plaats van een bedrijfsmaatschappelijk werker moeten zijn. De problematiek moet zich daar dan ook wel voor lenen.’ De bedrijfsmaatschappelijk werker twijfelt wel of er voldoende emplooi is voor een interne psycholoog: ‘hij zou voor één dag kunnen komen, maar krijgt die dag misschien wel niet eens vol. Voor mij hoeft het eigenlijk niet. Nu krijgt bedrijfsmaatschappelijk werk misschien werkzaamheden die anders naar een psycholoog verwezen hadden moeten worden. Voor veel mensen is het ook een moeilijke stap om naar een psycholoog te gaan, omdat er maar vijf of zes sessies worden betaald door de verzekering. Dus dan zijn ze net begonnen en stoppen ze al weer omdat ze geen zin hebben om het te betalen.’ Voor bedrijfsmaatschappelijk werk zou een interne psycholoog binnen het UMC-I ook een beetje een bedreiging kunnen betekenen, zo blijkt uit het volgende citaat: ‘nu heb ik ook nog wel eens de krenten uit de pap, de leuke dingen die misschien eigenlijk bij een psycholoog thuishoren. Dat mensen binnenkomen met stress en om dan uit te zoeken wat er precies speelt en om wat voor stress het gaat (traumatische stress, werkstress, et cetera). Als dat soort gevallen dan altijd naar de psycholoog gaan blijven de minder leuke dingen, zoals financiën, voor bedrijfsmaatschappelijk werk over. Bovendien weet ik niet zeker of er genoeg werk is voor een psycholoog. Die paar mensen die er heen moeten kunnen ook net zo goed extern weggezet worden.’ 5.1.4 Psycholoog Algemene gegevens De psycholoog die als preferred provider van het UMC-I wordt genoemd is onder andere werkzaam voor een psychologenpraktijk en is aan de universiteit van de stad van UMC-I afgestudeerd in de klinische psychologie en arbeids-en organisatiepsychologie. Hij is gespecialiseerd in de behandeling van burnout, depressie en trauma. Door samenwerking met een psychotherapeut kan er zowel een eerste- als tweedelijns traject worden geboden. ‘Er staat geen samenwerkingsovereenkomst met het UMC-I op papier, maar er is een soort afspraak met de bedrijfsartsen dat als er sprake is van psychische problematiek zij aan onze praktijk denken’, zo licht hij toe. ‘Er komen zo’n 15 à 20 aanmeldingen per jaar vanuit het UMC-I bij mij terecht. Ik verwacht echter dat het verwijzingspercentage een stuk hoger is, dus ik durf mijn praktijk geen © TGO / UMGC 34 preferred provider te noemen. Bovendien vermoed ik dat er ook wel een aantal andere providers in beeld zijn bij de bedrijfsartsen van het UMC-I. Van de 12 bedrijfsartsen zijn er vier/vijf die regelmatig verwijzen. Er is dus ook een deel dat niet naar ons verwijst.’ De weg naar de psycholoog Er zijn verschillende wegen die werknemers bewandeld kunnen hebben voordat ze bij de psycholoog terecht komen. ‘Behalve via de bedrijfsartsen die voor het UMC-I werken zijn er ook wel eens mensen die komen via een huisarts die toevallig bij het UMC-I werkt. Verder melden mensen zichzelf wel eens aan als ze via via, bijvoorbeeld van een collega, hebben gehoord dat die persoon hier goed is behandeld en het hem goed heeft geholpen. In dat geval overleggen wij wel altijd even met de cliënt of wij ook zijn bedrijfsarts erbij kunnen betrekken.’ Als mensen zichzelf aanmelden kan het zijn dat ze al verzuimen en ze niet wachten op een verwijzing van de bedrijfsarts maar het zelf al gaan regelen (bijvoorbeeld via huisarts), maar het kan ook secundaire preventie betreffen. Cliënten moeten naar de praktijk toekomen. Er wordt wel gewerkt op verschillende locaties, waaronder in het universitair sportcentrum, dus er is wel een link met het UMC-I, maar de praktijk zit niet binnen het UMC-I. ‘Dat kan onhandig zijn,’ zo licht de psycholoog toe, ‘maar in sommige gevallen is het ook prettig, als er bijvoorbeeld een conflictachtige situatie speelt is het fijn dat men niet behandeld wordt op de werkplek. Dan hebben ze namelijk het gevoel dat de werkgever erg mee zit te kijken.’ Soort problematiek en soort behandeling Vanuit het UMC-I wordt diverse problematiek naar de psycholoog doorverwezen, zo wordt aangegeven: ‘wij zien in het algemeen alles wat je als mens aan psychische klachten kan krijgen. Dit geldt ook voor de aanmeldingen vanuit het UMC-I: depressies, angststoornissen, et cetera. Maar de grootste groep is de groep die last heeft van overspannenheid en burn-out, die groep springt er echt uit. Dus of de bedrijfsartsen denken bij dat soort klachten vaak aan ons, of deze groep is oververtegenwoordigd binnen de psychische klachten van werknemers in het UMC-I.’ Zo’n 80% van de mensen verzuimen al als ze naar de psycholoog worden verwezen. Over re-integratie wordt het volgende gezegd: ‘wij proberen altijd in iemands behandelplan actief mee te denken hoe iemand op een gezonde manier weer aan het werk kan. Op het moment dat iemand nog aan het werk is moet je erop toezien dat de belasting niet dusdanig groot is dat het de klachten in stand houdt, met andere woorden: moet iemand niet tijdelijk een stapje terug doen om herstel plaats te kunnen laten vinden. Als iemand binnenkomt zit hij vaak niet lekker in zijn vel dus dan kijken we wat iemand zelf kan oppakken of dat we contact op moeten nemen met de bedrijfsarts en leidinggevende. We organiseren dan ook vaak een kringgesprek met leidinggevende en cliënt erbij. Als iemand wel verzuimt kijken we vaak hoe we iemand op een gezonde manier weer aan het werk krijgen, medewerkers van het UMC-I zijn namelijk vaak goed opgeleide en gemotiveerde mensen en die knappen niet zo op van tijdenlang thuis zitten met niets omhanden. Maar ze zien vaak wel op tegen de terugkeer naar het werk, dus daar proberen we een stuk angst en zorgen weg te nemen door met zijn allen een plan te maken hoe iemand op een gezonde manier weer aan het werk kan. Ook wel een soort re-integratie-adviezen dus.’ Over het feit dat vooral de bedrijfsarts zich met re-integratie-adviezen bezig houdt en hoe dat wordt afgestemd wordt het volgende gezegd: ‘het geven van re-integratie-adviezen is in principe de taak van een bedrijfsarts. Maar ik merk in de praktijk dat bedrijfsartsen waarmee wordt samengewerkt het heel prettig vinden als de psycholoog over dit deel meedenkt. Ik zet in de rapportage vaak dat het advies van de bedrijfsarts leidend is en dat de leidinggevende beslissingsbevoegdheid heeft over wat er precies gaat gebeuren, maar ik zie het wel als mijn taak om iets over re-integratie te zeggen en in ieder geval te adviseren te hebben, psychische problematiek is immers mijn expertise. Maar het is waar, op die manier bestaat wel het risico dat een werknemer twee verschillende re-integratie© TGO / UMGC 35 adviezen krijgt. Een enkele keer gebeurt dat ook, maar over het algemeen zit de bedrijfsarts wel zo op dezelfde lijn dat zij zeggen af te gaan op wat ik daarvan vind. En dat we ook wel kunnen inschatten wat er uit het advies van de bedrijfsarts is gekomen. Ik heb het gevoel dat de bedrijfsarts de psycholoog een minstens even grote expert vindt op het gebied van re-integratie van psychische klachten dan zichzelf.’ Over het algemeen kan binnen vijf werkdagen een afspraak voor een intake gegarandeerd worden evenals het feit dat binnen vijf dagen daarop de behandeling start. Er bestaat geen hele strakke deadline op het gebied van rapportages maar die volgt doorgaans wel tussen de eerste en de tweede afspraak. Daarmee is binnen twee weken de behandeling opgestart. Over de toegepaste behandeling wordt het volgende aangegeven: ‘ik gebruik bij voorkeur het cognitieve gedragstherapeutische model. In de opleiding heb ik natuurlijk ook te maken gekregen en geleerd te werken met andere stromingen, maar bijna alle interventies die worden toegepast hebben hun grondslag in dit model. Dus ook de protocollen van waaruit wordt gewerkt. Het is niet zo dat er soms geswitcht wordt naar psychoanalytische modellen en er dan van daaruit wordt gewerkt. Iedere interventie heeft dus een fundament in de cognitieve gedragstherapie, voor elke stoornis kan dit model wel toegepast worden.’ De psycholoog ziet nauwelijks of geen overlap in taken tussen hem en de bedrijfsartsen die ertoe leidt dat werknemers met psychische klachten soms bij de verkeerde professional terecht komen: ‘ik kan mij zo geen doorverwijzing van het UMC-I herinneren van iemand die uiteindelijk niet op de goede plek bleek, omdat er een andere expertise voor nodig was. Maar ik kijk altijd kritisch of iemand die binnen komt wel binnen het specialisme past of dat het een ander specialisme vergt, het komt van alle verwijzingen (dus ook die niet vanuit het UMC-I komen) wel bijna wekelijks voor dat iemand toch ergens anders heen moet, dat is dus wel een heel kleine minderheid. Dat het bij verwijzingen uit het UMC-I vrijwel nooit gebeurt komt omdat bedrijfsartsen al vrij goed op de hoogte zijn waarvoor ze hier terecht kunnen.’ De psycholoog heeft er geen duidelijk zicht op, maar denkt dat het bedrijfsmaatschappelijk werk wel eens mensen ziet waarvan zij denken dat die eigenlijk naar een psycholoog hadden gemoeten, maar hij krijgt nooit verwijzingen vanuit bedrijfsmaatschappelijk werk. Interventies op groepsniveau worden niet gegeven door de psycholoog: ‘er vindt wel een enkele keer overleg met een A&O deskundige plaats, als er iets op teamniveau speelt. Maar dat gebeurt niet vaak. Als er iemand bij de psycholoog komt en de psycholoog heeft het idee dat er ook op teamniveau iets moet worden opgelost wordt dat teruggekoppeld aan de bedrijfsarts en die kan dan een keuze maken of hij daar iets mee doet of niet. Dan gaat de psycholoog met de klachten van die persoon aan de slag, en gaat de A&O deskundige of bedrijfsmaatschappelijk werker eventueel met het team aan de slag.’ Samenwerking bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Over de samenwerking tussen de drie disciplines geeft de psycholoog het volgende aan: ‘de bedrijfsarts heeft een soort signaalfunctie en kan goed inschatten wanneer hij zelf nog wel wat kan doen door ondersteunende gesprekken met de werknemer te voeren of wat tips aan de leidinggevende te geven. Als hij denkt dat er meer tijd voor nodig is, dat er wat meer achter zit maar niet fors genoeg is voor een psycholoog, dan kan bedrijfsmaatschappelijk werk dat doen. En als een bedrijfsarts signaleert dat er sprake is van een stoornis dan is het handig om een psycholoog in te schakelen; om eerstelijns en tweedelijns stoornissen gaat het dan. Bij derdelijns moet iemand naar een psychiater. Soms verwijst psycholoog zelf nog mensen door naar een psychiater, maar meestal zijn ze door de bedrijfsarts al weggefilterd. Als er echt sprake is van een stoornis (dus een depressie of een zware burnout of zware angststoornis) die zich vertaalt in een hoge score op bijvoorbeeld de © TGO / UMGC 36 4-DKL lijst, dan zou zo’n persoon door de bedrijfsarts naar de psycholoog moeten worden verwezen. Daar ligt wat mij betreft de scheidslijn met bedrijfsmaatschappelijk werk.’ Ook de eventuele voor- en nadelen van een interne ten opzichte van een externe psycholoog komen nog te sprake: ‘bij bedrijfsmatige psychische klachten is het voordeel van extern zijn dat je wel echt wordt gezien als een onafhankelijke partij. Mensen hebben niet het idee dat er in opdracht van de werkgever allerlei interventies op ze worden losgelaten, maar juist dat we er echt zijn voor de cliënt. Een nadeel van het extern zijn is echter dat de lijnen wat langer zijn. Daardoor heb je wat minder zicht op bepaalde ontwikkelingen, dus ik kan me wel voorstellen dat een interne psycholoog iets meer weet van de situatie binnen het ziekenhuis. Van de aanwezigheid van een interne psycholoog hoeft naar mijn mening niet per se een medicaliserend effect uit te gaan. En andersom zijn er externe bureaus die veel geld vragen of alleen bepaalde pakketten aanbieden. Ik kom wel excessen daarin tegen met hoge bedragen!’ 5.2 Het Universitair Medisch Centrum II (UMC-II) 5.2.1 Achtergrondgegevens De arbodienst van het UMC-II is aangehangen aan de afdeling HRM van een universiteit. Het is niettemin een interne arbodienst voor zowel de universiteit als het ziekenhuis. Sinds zeer recent wordt de arbodienst aangestuurd door het hoofd van het bedrijfsbureau van de universiteit, nadat het vorige hoofd met pensioen is gegaan. Daarmee heeft de arbodienst een niet medisch hoofd gekregen. Er werken op het moment van het interview zes bedrijfsartsen bij het UMC-II, waarvan twee in opleiding. De verwachting is dat één bedrijfsarts en één bedrijfsarts in opleiding op korte termijn vertrekt. De arbodienst van het UMC-II wordt vanwege de nauwe samenwerking met een onderzoeksinstituut als een academische bedrijfsgezondheidsdienst aangemerkt. Er zijn twee bedrijfsmaatschappelijk werkers voor de universiteit en die zijn geïncorporeerd in de arbodienst. Hun standplaats is de arbodienst van het UMC-II maar ze zijn werknemers van de universiteit. De bedrijfsartsen van het UMC-II verwijzen nauwelijks of nooit naar een psycholoog, en als het gebeurt gaat het om een verwijzing in het reguliere circuit, reden waarom bij de bespreking van dit UMC geen paragraaf over de psycholoog is opgenomen. Wel werkt er binnen de dienst sinds anderhalf jaar een re-integratie adviseur. Deze bemoeit zich met stagnerende en ingewikkelde reintegratietrajecten en staat de leidinggevende bij om daar goed mee om te gaan. Zij werken vanuit het CAO-regelement en het zijn geen medici, dus van een overlap met het domein van de bedrijfsarts is geen sprake. Ze worden ingeschakeld als mensen langdurig ziek zijn en de leidinggevende niet precies weet hoe daarmee om te gaan. De bedrijfsartsen en bedrijfsmaatschappelijk werkers werken in het ziekenhuis in divisies. Onder een divisie vallen verschillende beroepen (zo vallen onder divisie 4 de snijdersspecialismen en onder divisie 1 de interne specialismen, et cetera). Binnen de divisies zijn dus alle disciplines vertegenwoordigd, maar de onderlinge verhoudingen qua aantallen (van bijvoorbeeld verpleegkundigen) lopen per divisie uiteen. 5.2.2 Bedrijfsartsen UMC-II De weg naar de bedrijfsarts bij al of geen verzuim Werknemers met psychische klachten komen bij de bedrijfsarts op twee manieren: uit eigen initiatief op het arbeidsomstandigheden spreekuur of via de leidinggevende. De bedrijfsarts ziet ook werknemers met psychische klachten die nog niet verzuimen. De geschatte verhouding tussen verzuimenden en niet verzuimenden is 80% versus 20%. Eén van de bedrijfsartsen hierover: ‘mensen die niet verzuimen komen vaak op eigen gelegenheid, maar soms ook wel als de leidinggevende merkt dat er iets niet goed zit. Het arbeidsomstandighedenspreekuur is hier heel laagdrempelig omdat het intern zit, extern is dat vaak anders omdat het spreekuur dan door de © TGO / UMGC 37 leidinggevende moet worden betaald. Dan wordt het wel eens tegengehouden. Daar hebben we hier gelukkig (nog) geen last van.’ Wie handelt welke klachten af? KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS ZELF AFHANDELT Bij de beslissing of de bedrijfsarts een cliënt zelf afhandelt is een cruciale factor of er medicatie nodig is of niet, zo wordt door één van de bedrijfsartsen aangegeven. ‘Want de bedrijfsarts doet geen medicatie. Iemand die dat nodig heeft moet dus sowieso naar de huisarts en dan kan je hooguit een goede verwijzing naar de huisarts regelen waarin je uitlegt wat je bevindingen zijn en ervoor zorgen dat er zo weinig mogelijk delay optreedt. Want tijd is een belangrijke factor, hoe langer het duurt voor er iets gebeurt hoe langer mensen thuis zitten. Dus dan heb je meer een mediërende rol.’ Over het soort klachten dat de bedrijfsarts afhandelt: ‘ik doe zelf vooral de mensen die niet al te moeilijk in elkaar zitten maar op de een of andere manier toch ergens tegenaan lopen. Mensen die wel in staat zijn om daar een beetje over te sparren, die gewoon alleen een duwtje in de rug nodig hebben. Dan heb je met de bedrijfsartsopleiding, en ik met mijn coachingsopleiding, wel voldoende uitrusting om die mensen de weg terug te laten vinden. Dat is leuk en dankbaar werk. Dat zijn dan ook geen lange trajecten, soms heb je maar één gesprek nodig als je de juiste dingen op het juiste moment zegt, en soms duurt het wat langer.’ De andere bedrijfsarts geeft het volgende aan: ‘medewerkers met psychische klachten die genoeg copingstrategieën hebben om te verbeteren houd ik bij mezelf. Daarbij is het wel ook belangrijk hoeveel tijd er nodig is; als iemand elke week een uur gezien moet worden kost het te veel. Maar als iemand een goede coping strategie heeft maar enigszins geholpen moet worden, doe ik dat doorgaans zelf.’ KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK VERWIJST Als iemands coping strategie versterkt kan worden door nieuwe vaardigheden aan te leren dan wordt naar bedrijfsmaatschappelijk werk doorverwezen, zo wordt aangegeven. Bedrijfsmaatschappelijk werk geeft daarbij ook werkhervattingsadviezen. Daarbij moeten de bedrijfsmaatschappelijk werker en de bedrijfsarts onderling goed afstemmen teneinde tegenstrijdige adviezen te vermijden: ‘we kennen elkaar goed en in deze constructie werk ik in de divisie met maar één bedrijfsmaatschappelijk werker samen. Strikt genomen zou het mooi zijn als er van tevoren overleg is over zaken als werkhervatting. Dat lukt niet altijd. Eén keer in de zes weken is er een regulier overleg tussen de bedrijfsarts en het bedrijfsmaatschappelijk werk. Daar bestaat ook de mogelijkheid om dingen op casusniveau te bespreken.’ KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR EEN PSYCHOLOOG VERWIJST Er worden buiten het reguliere circuit geen mensen rechtstreeks naar een psycholoog verwezen door de bedrijfsartsen. Eén van de bedrijfsartsen licht toe: ‘een deel van de mensen met klachten die misschien naar een psycholoog zouden moeten worden verwezen handel ik zelf af. Het verschilt een beetje per bedrijfsarts hoe ver je daarin gaat, en het is ook afhankelijk van je eigen competenties. Ik heb zelf een coachopleiding gedaan en doe dus zelf wellicht iets meer en dat pakt ook goed uit. Voorwaarde is wel dat de klachten werkgerelateerd zijn. Dat betekent dat de oorsprong van de klachten in het werk gelegen moet zijn. Je hebt ook mensen die binnen het werk uit balans zijn omdat ze privéproblematiek hebben. Het is niet zo dat die niet naar het bedrijfsmaatschappelijk werk mogen maar de insteek van bedrijfsmaatschappelijk werk zal dan veel meer zijn om te helpen die mensen op de juiste plek te krijgen. Ze gaan het niet allemaal zelf doen, ze gaan niet zelf de schuldsanering doen of morrelen in moeilijke relaties en problemen met kinderen. Die mensen moeten echt doorverwezen worden naar regulier maatschappelijk werk of naar de huisarts en dan via de huisarts naar een psycholoog. Dus als het echt werkgerelateerde problematiek is begin je bij het bedrijfsmaatschappelijk werk. Als blijkt dat dat alleen het bovenste laagje van dieper liggende © TGO / UMGC 38 problematiek is merken zij dat wel en doen zij het vervolgens over naar eventuele andere hulpverleners, maar dat gaat dan via het reguliere circuit. Dat heeft ook te maken met het feit dat er geen eigen psychologen in dienst van het ziekenhuis zijn.’ Als het bedrijfsmaatschappelijk werk besluit dat het ook zijn expertise te boven gaat krijgt de bedrijfsarts dat wel te weten: ‘het advies aan mensen om andersoortige hulp te zoeken doet de bedrijfsmaatschappelijk werker zelfstandig aan de cliënten en de cliënt bepaalt vervolgens of hij meteen naar een psycholoog gaat of eerst via de huisarts. Daarin is het verschil alleen het financiële plaatje want met een verwijzing zit je verzekeringstechnisch wat beter. Bij mensen die niet verzuimen hoeft de bedrijfsmaatschappelijk werker het zeker niet eerst terug te koppelen aan de bedrijfsarts, maar als er van verzuim sprake is worden dat soort adviezen eigenlijk altijd van tevoren wel even kortgesloten.’ Er wordt door de bedrijfsartsen wel eens voor een vergoeding van de werkgever bemiddeld, maar: ‘dit gebeurt echter alleen als we echt van het nut overtuigd zijn. Zo was er laatst nog een arbeidsongeschikte vrouw die een mailtje stuurde dat ze een goede mindfullness cursus had gevonden voor 875 euro. Ik weet dat er veel goedkopere, kwalitatief goede cursussen zijn of andere behandelingsmogelijkheden die wel door de verzekering worden vergoed. Die vrouw vroeg in haar mailtje of ik even een verklaring wilde schrijven voor de werkgever. Daar zijn wij dus niet voor.’ Wel vragen de bedrijfsartsen rechtstreeks psychologische expertises aan, voor een eenmalig uitgebreid onderzoek. ‘Dat is met name als je stagneringen ziet in het herstel of indien de klachten niet lijken te reageren op een behandeling. Dat betreft dan veelal diagnostiek maar ook wel adviezen voor eventuele behandelingsmogelijkheden. Stel dat die adviezen aanspreken dan worden die externe psychologen vervolgens vrijwel nooit gevraagd om dat ook uit te voeren, tenzij er een heel afgebakend traject aan vast zit zodat het heel overzichtelijk is. Psychologen, en fysiotherapeuten tegenwoordig ook, hebben er sinds de veranderingen met de verzekeringen niet altijd baat bij om weer zo snel mogelijk van hun patiënten af te komen. Wij willen daar de werkgever niet voor op laten draaien. Psychologen hebben de neiging om hele pakketten aan te bieden, terwijl de cliënt er vaak maar een deel van nodig heeft. Ik heb zelf op die manier een behoorlijk aantal twijfelachtige situaties meegemaakt. Dat is kwalijk want daarmee houd je ook ziektebesef bij mensen in stand.’ Als het voorkomt dat er naar een psycholoog in het reguliere circuit wordt verwezen dan gaat dat meestal via bedrijfsmaatschappelijk werk, maar als meteen duidelijk is dat er meer nodig is doet de bedrijfsarts het ook wel eens zelf. ‘Ik neem dan contact met de huisarts op en ga niet zelf verwijzen. Ik heb zelf drie weken geleden voor het eerst een verwijzing voor een psycholoog geschreven voor iemand die ik al heel lang begeleidde, een lang traject achter de rug had en eindelijk open stond voor psychologische hulp. Maar die wilde niet naar de huisarts want die begreep haar niet en ze kende mij goed en wilde dat bedrijfsarts dat deed. Ik heb dat toen gedaan, maar er wel heel duidelijk bij vermeld dat het om persoonlijke problematiek ging en niet arbeidsgerelateerd was. De cliënt moet dan wel een eigen bijdrage betalen. Dat had trouwens ook gemoeten als wij wel rechtstreeks naar externe psychologen hadden verwezen.’ Indien de bedrijfsarts het vermoeden heeft dat er een psycholoog moet worden ingezet volgt toch meestal eerst nog een verwijzing naar het bedrijfsmaatschappelijk werk, zo wordt aangegeven: ‘soms merk je ook al na één gesprek dat het niet gaat lukken, dat er blokkades zitten of een persoonlijkheidsstoornis. Dan moet er meer gebeuren, maar ik stuur zo’n persoon dan vaak toch even langs bedrijfsmaatschappelijk werk. Daar heb ik twee redenen voor: ten eerste om te verkennen en te toetsen of bedrijfsmaatschappelijk werk daar ook tegen aan loopt maar ook omdat zij, ook als dat wel zo is, toch vaak nog wel een aantal adviezen hebben waarmee ze op korte termijn iets kunnen en waarmee mensen kunnen worden voorbereid voor een ander traject waar ze wellicht nog niet aan toe zijn. De bedrijfsarts doet dat soort dingen gewoon niet.’ © TGO / UMGC 39 De andere bedrijfsarts geeft de volgende reden aan om medewerkers met psychische klachten te adviseren naar aan psycholoog te gaan: ‘ik geef dat advies als ik het gevoel heb dat problemen in een verder verleden ook een rol spelen in het handelen van nu, in het functioneren van nu, waarbij het leren van copingstrategieën niet voldoende is. Als het een dringend advies betreft vraag ik de medewerker toestemming om met de huisarts te overleggen. In dat geval blijft het dus niet altijd alleen bij een advies. Zo’n overleg kan ook van belang zijn omdat de huisarts de psychische klachten van de cliënt soms lange tijd onderschat heeft.’ Overlap tussen taken bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Overlap tussen taken van de drie disciplines wordt niet of nauwelijks gesignaleerd, zo wordt aangegeven. ‘In deze constructie komt het niet zo vaak voor de mensen op de verkeerde route zitten, want er wordt naar elkaar verwezen. De bedrijfsarts verwijst naar het bedrijfsmaatschappelijk werk als iemand daar beter op zijn plek is. En als de bedrijfsmaatschappelijk werker denkt dat het niet goed gaat met iemand verwijst die een cliënt ook naar de bedrijfsarts. Dat gaat over en weer.’ Ten aanzien van werkhervattingsadviezen: ‘formeel is het geven van werkhervattingsadviezen voorbehouden aan de bedrijfsarts, want die is daar ook aansprakelijk voor. Een enkele bedrijfsmaatschappelijk werker vergist zich wel eens op dat punt, maar dat is een gedoogde vergissing en is goed te dragen omdat het meestal niet erg uit de pas loopt met wat de bedrijfsarts zou adviseren. De spaarzame vergissingen vallen wat mij betreft onder het hoofdstuk Waar gehakt wordt vallen spaanders, het is zeker geen grote lijn te noemen. Accentverschillen zijn vooral dat de bedrijfsarts iemand vermoedelijk wat sneller weer aan het werk wil hebben er iets meer op gericht is wat iemands mogelijkheden zijn en hoe die kunnen worden ingezet. Alle andere hulpverleners lijken soms iets meer onder de indruk van de klachten die mensen presenteren of werken inhoudelijk wat meer vanuit empathie dat je mensen niet zomaar aan het werk kan zetten. Dat is begrijpelijk en ook oké, maar daarin verschillen de visies dan soms. Ik noem dat normale ruis, het wordt overlegd en het is prima.’ De andere bedrijfsarts geeft aan dat het niet voorkomt dat de bedrijfsmaatschappelijk werker adviezen geeft waar de bedrijfsarts het helemaal niet mee eens is, maar dat het wel voorkomt dat het advies gegeven is voordat het met de bedrijfsarts is overlegd: ‘de leidinggevende is de case manager van de werkhervatting, we hanteren het ‘eigen regie model’. Maar ik vind het wel prettig als de bedrijfsmaatschappelijk werker zo’n advies van tevoren met mij overlegt want de bedrijfsarts is ook één van de adviseurs van de leidinggevende en het is vervelend als onze adviezen niet overeen komen. In principe zou de leidinggevende als de bedrijfsarts adviseert om iemand nog niet aan het werk te zetten dat advies in de wind kunnen slaan en iemand toch verplichten om te gaan werken, dat is de keerzijde van dit systeem, maar meestal luistert de leidinggevende wel. Je hebt ook leidinggevenden die niet luisteren maar die worden doorgaans wel teruggefloten en dan wordt er een UWV-oordeel gevraagd. Maar omdat er veel overleg tussen de bedrijfsarts en de leidinggevende plaats vindt gaat dat over het algemeen wel goed.’ Wegens het feit dat niet rechtstreeks naar psychologen wordt doorverwezen wordt binnen het UMCII geen overlap van werkzaamheden met deze discipline gesignaleerd. Voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis Over de voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis zegt één van de geïnterviewde bedrijfsartsen het volgende: ‘het hangt er erg vanaf hoe een interne psycholoog zou werken. Als het een eerstelijns traject is heb ik twijfels. De bedrijfsmaatschappelijk werkers hier zijn op het gebied van stress zo goed dat ik niet denk dat een psycholoog dat beter doet. Op zich kan bedrijfsmaatschappelijk werk heel veel zelf opvangen en ze zijn goed op de hoogte van de sociale kaart, wat mensen nodig kunnen hebben en hoe ze daar naar kunnen verwijzen. Het is een lastige vraag of je dat allemaal in werkgeversverband moet doen. Vroeger was er bij de GGD zo’n afdeling bedrijfspsychologie, dat waren vaak heel langdurige trajecten waar de huisarts dan vaak niets van © TGO / UMGC 40 afwist. Toen heb ik me het nut daarvan ook wel eens afgevraagd. In de organisatie zitten al zoveel mensen om verzuimende mensen heen die ook weer allemaal met elkaar moeten overleggen (case manager (=leidinggevende), P&O-adviseur, re-integratie adviseur, bedrijfsmaatschappelijk werker, bedrijfsarts. Moet daar dan ook nog een psycholoog bij? En dan heb je ook nog het sociaal medisch team waarin al die deskundigen met elkaar gaan discussiëren, moet daar nog een mening bij? Dus ik zou die meerwaarde wel heel duidelijk moeten voelen, ik heb het gemis nog niet gevoeld.’ De andere bedrijfsarts ziet wel voordelen van een interne psycholoog. ‘Ik zou het wel van toegevoegde waarde vinden om interne psychologen te hebben. Het is fijn als een psycholoog de organisatie kent en veel reguliere psychologen nemen de factor werk onvoldoende mee in hun behandeling. Daar komen ook de wachttijd en de kosten voor de medewerker bij. Er bestaat zeker een risico op medicalisering, maar dat kan de bedrijfsarts goed bewaken. Ik moet nu meer moeite doen om alles af te stemmen omdat het overleg en contact minder vanzelfsprekend is (toestemming vragen, gegevens opvragen, elkaar weten te bereiken). Intern is het gemakkelijker om elkaar te vinden, dan weet je ook wanneer iemand aanwezig is. Ik denk ook dat ik mogelijkerwijs sneller van een psycholoog gebruik maken als die intern zat. Het lijkt me daarom niet onmogelijk dat de bedrijfsmaatschappelijk werker op dit moment werkzaamheden opvangt die eigenlijk door een psycholoog gezien zouden moeten worden.’ Als nadeel van een interne psycholoog wordt een te nauwe verwevenheid met de organisatie genoemd: ‘daarmee loop je het risico dat sommige opdrachtgevers zeggen dat ze er liever niets mee te maken hebben, bijvoorbeeld omdat ze elkaar kennen en slechte ervaringen hebben gehad. Daarnaast bestaat het gevaar van medicalisering, zeker als ook andere disciplines kunnen verwijzen. Het hangt er van af hoe het georganiseerd gaat worden.’ Eén van de bedrijfsartsen kan zich voorstellen dat een interne psycholoog ook een kostenbesparing met zich meebrengt: ‘ik kan de kosten niet exact onderbouwen, maar voor mijn gevoel zou het kostenbesparend zijn om een interne psycholoog te hebben omdat door snellere interventiemogelijkheden verzuimtrajecten verkort kunnen worden en door preventie verzuimtrajecten voorkomen kunnen worden. Hierdoor gaan mensen hopelijk ook eerder keuzes maken wanneer zij ontdekken dat ze ergens vastlopen.’ 5.2.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-II Op het moment van het interview werken er vier vaste bedrijfsmaatschappelijk werkers en een ‘invaller’ bij het UMC-II. Alle bedrijfsmaatschappelijk werkers werken in deeltijd. In het UMC-II vallen de bedrijfsmaatschappelijk werkers onder de afdeling Personeel & Organisatie (P&O centraal). De geïnterviewde bedrijfsmaatschappelijk werker vindt dat een positieve positie: ‘vergeleken met wat ik van andere bedrijfsmaatschappelijk werkers (die in dienst zijn van de arbodienst zelf) hoor op de landelijke bijeenkomsten zit ik hier dichter in de organisatie en dichter bij de probleemgebieden en word ik eerder voor andersoortige taken ingezet. Het aanvragen van subsidies komt bij anderen bijvoorbeeld niet snel bij de arbodienst terecht en als dat wel gebeurt dan doet de A&O’er dat, die vraagt dan de subsidie aan voor projecten et cetera. Wij vragen zelf subsidies aan en voeren die projecten ook uit, dat betekent bijvoorbeeld dat wij dan iemand inhuren om het gangbare werk te doen. De manier van werken is vergeleken bij bedrijfsmaatschappelijk werkers van andere ziekenhuizen over het algemeen wel hetzelfde maar we zitten hier dichter tegen de informatiebronnen aan, weten dingen eerder en kunnen eerder schakelen. Dat heeft als gevolg dat wij ons hier meer op de preventieve kant van het werk kunnen richten terwijl zij toch nog meer aan de curatieve kant zitten. Er wordt hier divisiegebonden gewerkt, ik zit zelf toevallig naast de divisie waarvoor ik werk en het feit dat je er rond loopt maakt de samenwerking beter. Maar de afstand tot de bedrijfsarts is hier dus wat groter en dat heeft ook nadelen.’ © TGO / UMGC 41 De weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk De twee belangrijkste verwijzingskanalen naar het bedrijfsmaatschappelijk werk zijn de leidinggevende of de cliënt zelf die op eigen initiatief contact opneemt. ‘Toen ik hier twaalf jaar geleden kwam werken was de bedrijfsarts het belangrijkste kanaal, daarna de medewerker zelf en daarna de leidinggevende. Nu komt 80% via de leidinggevende binnen, daarna op initiatief van de medewerker zelf of van collega’s en dan pas via de bedrijfsarts. Dat willen we ook graag, want je wilt ze graag zien als ze nog niet ziek zijn. Dat betekent dus ook dat de meeste mensen die bij bedrijfsmaatschappelijk werk komen nog niet verzuimen.’ Een verdere toelichting over de toegang naar het bedrijfsmaatschappelijk werk: ‘behalve via de bedrijfsarts, de leidinggevende en op eigen initiatief kunnen mensen ook via collega’s binnenkomen. En een heel enkele keer via de huisarts, dus van buiten de organisatie. Dit is bijvoorbeeld aan de orde als mensen naar de huisarts gaan met stressklachten en dan vertellen dat er op het werk veel aan de hand (arbeidsomstandigheden of arbeidsverhoudingen) is, waarna de huisarts aanraadt om met bedrijfsmaatschappelijk werk te gaan praten. Niet naar regulier maatschappelijk werk, want daar zijn lange wachtlijsten en die zitten veel minder goed in de organisatie. Dus die mensen worden bij verzuim naar de bedrijfsarts verwezen of bij problemen met arbeidsomstandigheden of – verhoudingen naar bedrijfsmaatschappelijk werk.’ Taken bedrijfsmaatschappelijk werk en taakverdeling met bedrijfsarts en psycholoog De rode draad in het vak van bedrijfsmaatschappelijk werker is stress, zo wordt aangegeven: ‘het maakt niet zo veel uit waar het zit, maar er is altijd van stress sprake en globaal is dat de ingang. Die draagkracht- of draaglastbalans die ernstig verstoord is, dat is eigenlijk ons vak. En dan is de kunst om uit te zoeken waar dat dan zit en waar die disbalans uit is ontstaan. Daar is bedrijfsmaatschappelijk werk goed in en daar richten wij onze interventies op. Ik voer niet alleen gesprekken, maar biedt ook interventies aan. Zo geef ik mensen oefeningen mee, laat mensen dingen opschrijven, geef ze observatieopdrachten of mindfullnessoefeningen. Ik geef daarnaast informatie over hoe het in elkaar zit met stress en geef psycho-educatie.’ Bij verwijzing van een cliënt met psychische klachten maakt het wel verschil of die persoon verzuimt of niet blijkens het volgende citaat: ‘als iemand nog niet verzuimt hoop je verzuim te kunnen voorkomen. Zo is er bijvoorbeeld niet zo’n goed ouderenbeleid in dit ziekenhuis. Mensen kunnen door veranderde werkomstandigheden dan klachten krijgen. Het ouderenbeleid moet uiteraard verbeterd worden maar daar hebben de mensen die nu met klachten lopen niets aan, voor die gevallen wordt een plan gemaakt om hun uitval te voorkomen.’ De geïnterviewde bedrijfsmaatschappelijk werker ziet ongeveer 300 mensen per jaar, waarvan 10% reeds verzuimt en 90% nog niet. Bedrijfsmaatschappelijk werkers in het UMC-II geven ook reintegratieadviezen: ‘het is zo georganiseerd dat zowel de bedrijfsmaatschappelijk werker als de bedrijfsarts en P&O-afdeling daarin adviseur is. Bedrijfsmaatschappelijk werk mag niet op de inhoud een re-integratie-advies geven maar mag wel met de medewerker een plan maken, waarbij de bedrijfsarts aangeeft welke beperkingen en mogelijkheden er zijn. Het verschil tussen de bedrijfsarts en de bedrijfsmaatschappelijk werker is dat de laatste drie kwartier tot een uur heeft voor een gesprek en de bedrijfsarts slechts tien minuten. De bedrijfsmaatschappelijk werker heeft daarom meer mogelijkheden om de diepte in te gaan en preventief bezig te zijn.’ Wat betreft een eventuele overlap in werkzaamheden tussen de drie disciplines (bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog) geeft de bedrijfsmaatschappelijk werker aan dat ze nooit cliënten ziet die ook wel door de bedrijfsarts afgehandeld hadden kunnen worden en dat het een heel enkele keer voorkomt dat de cliënt uiteindelijk toch beter naar een psycholoog verwezen kan worden. ‘Ook komt het wel eens voor dat iemand bij het bedrijfsmaatschappelijk werk komt, maar dat die dan de bedrijfsarts erbij wil hebben omdat er bijvoorbeeld ook iets medisch speelt of © TGO / UMGC 42 als hij twijfelt of er iets psychiatrisch speelt. We werken daarin veel samen, maken dan samen plannen en adviseren samen naar de leiding toe wat er moet gebeuren. Er wordt ook wel eens een mini-SMT belegd als het echt nodig is om het even over iemand te hebben met de bedrijfsarts, een P&O-adviseur en de leidinggevende, maar dat is niet op geregelde basis, alleen in echte probleemgevallen.’ VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS De ondervraagde psycholoog geeft aan geen ervaring te hebben met een interne psycholoog, maar er op dit moment geen meerwaarde in te zien. ‘Omdat er wel verwezen wordt naar psychologen als het nodig is en dat in de samenwerking met de bedrijfsarts voldoende wordt afgestemd. Ik mis ook het feit niet dat overleg met een interne psycholoog misschien makkelijker is, want ik kan altijd met ze bellen om even te overleggen.’ 5.3 Het Universitair Medisch Centrum III (UMC-III) 3.3 Het Universitair Medisch Centrum III (UMC-III) 3.3.1 Achtergrondgegevens Er werken drie bedrijfsartsen binnen de interne arbodienst van het UMC-III. Zij vertegenwoordigen 2.8 fte. Er zijn geen psychologen in dienst van het ziekenhuis werkzaam. Wel werken er drie bedrijfsmaatschappelijk werkers, tezamen voor 2.7 fte. In het verleden bestond er tussen de interne arbodienst en een landelijk opererend netwerk en samenwerkingsverband van GGZ-instellingen een samenwerkingsovereenkomst bij arbeidsgerelateerde klachten, dat echter is opgeheven. Ook een ‘verwijsbudget’ binnen de arbodienst, dat namens het UMC-III door de arbodienst werd beheerd en dat verwijzing van mensen met arbeidsgerelateerde klachten naar niet reguliere voorzieningen mogelijk maakte, behoort tot het verleden, hetgeen overigens niet tegen de wens van de bedrijfsartsen is. Werknemers met psychische klachten worden, indien daar aanleiding toe is door de bedrijfsartsen wel naar individuele psychologen of psychologen-bureau’s verwezen, zij het dat er wat accentverschillen bestaan in de uitvoering van dat beleid, waar het om concrete verwijzers gaat. 3.3.2 Bedrijfsartsen UMC-III De weg naar de bedrijfsarts bij al of geen verzuim In het binnen het UMC-III geldende verzuimmodel kunnen mensen zelf een afspraak met de bedrijfsarts maken, los van de vraag of ze verzuimen. Het gros van de werknemers met psychische klachten die nog niet verzuimen komen op eigen initiatief naar het arbeidsgeneeskundig spreekuur, al of niet op aangeven van de leidinggevende. De meeste werknemers met psychische klachten die met de bedrijfsarts in aanraking komen, zo geeft één van de bedrijfsartsen aan, verzuimen echter wel (naar schatting meer dan 90%). Binnen het UMC-III wordt verzuimende werknemers niet na enkele dagen verzuim opgeroepen. Het is de persoon zelf of zijn leidinggevende die een afspraak maakt met de bedrijfsarts of bedrijfsmaatschappelijk werk, een zogenaamd vraaggestuurd spreekuur. Wie handelt welke klachten af? KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS ZELF AFHANDELT Eén van de vragen aan de bedrijfsartsen was om aan te geven welke psychische klachten ze zelf afhandelen, welke ze (onder hun eigen supervisie en verantwoordelijkheid) doorverwijzen naar bedrijfsmaatschappelijk werk en welke ze doorverwijzen naar een psycholoog. Omdat werknemers binnen het UMC-III zelf kunnen bepalen of ze naar het bedrijfsmaatschappelijk werk of de bedrijfsarts gaan – beiden hebben een ‘open’ spreekuur – zijn de grenzen tussen bedrijfsarts en bedrijfsmaatschappelijk niet al te strikt. Is er reeds van verzuim sprake dan vindt doorgaans overleg met de leidinggevende plaats. Zou de bedrijfsmaatschappelijk werker dan bij de verzuimbegeleiding worden betrokken dan geschiedt dit onder supervisie van de bedrijfsarts. De bedrijfsartsen geven aan dat ze psychische klachten, waarbij al van psychotherapeutische betrokkenheid sprake is, © TGO / UMGC 43 meestal bij zichzelf houden. Ze richten zich daarbij dan vooral op de procesbewaking en reintegratie-adviezen. Bij het (leren) maken van keuzes om in een betere balans te komen kan het bedrijfsmaatschappelijk werk helpen. De bedrijfsartsen geven aan zelf terughoudend te zijn met het voorschrijven van medicatie voor psychische klachten. Komt het al voor, dan altijd in nauw overleg met de huisarts. De behandeling van werknemers met psychische klachten die zij zelf ‘afhandelen’ bestaat voornamelijk uit gesprekken met daarin adviezen en opdrachten. KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK VERWIJST De bedrijfsartsen geven een aantal klachten als voorbeeld voor een indicatie om het bedrijfsmaatschappelijk werk in te schakelen: klachten die de uitvoering van het werk betreffen; stemmingsstoornis bij problemen thuis; sociaal maatschappelijke problemen; problemen op het terrein van huisvesting, schulden, echtscheiding; psychosociale problematiek met een communicatie-aspect; slecht lopende menselijke verhoudingen; ruzie, intimidatie, pesterij, ongewenste omgangsvormen; weerbaarheid en assertiviteit. Een bedrijfsarts: ‘ik zet bedrijfsmaatschappelijk werk vooral in om mijn adviezen te ondersteunen. Hun expertise zit op de rand van wat een psycholoog kan doen. Daarnaast kan bedrijfsmaatschappelijk werk ook mindfulness training geven: ‘Daar attendeer ik de medewerker soms op’. KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR EEN PSYCHOLOOG VERWIJST Is er sprake van ernstigere psychische problematiek, wordt er aan een psychiatrische diagnose gedacht dan kan door de bedrijfsartsen naar een psycholoog of psychiater worden verwezen. De werkwijze van de twee bedrijfsartsen die in het kader van het onderhavige onderzoek zijn ondervraagd bleken op dit terrein accentverschillen te vertonen. Eén bedrijfsarts gaf aan voor de inzet van een psycholoog met verwittiging van de huisarts naar het reguliere circuit te verwijzen. Dit kunnen verwijzingen naar verschillende psychologen betreffen, afhankelijk van de indicatie. De andere bedrijfsarts verwijst ook wel rechtstreeks naar een psycholoog, zonder tussenkomst van de huisarts, onder andere naar een psychologenbureau, dat zich richt op arbeidsgerelateerde psychische klachten en zowel eerste- als tweedelijns zorg kan bieden (en ook ‘intern kan opschalen’). Deze bedrijfsarts geeft aan dat het UMC-III geen specifieke bedrijfspolis met dat bureau heeft, die de interventies ervan dekt. De betreffende leidinggevende van het UMC-III wil daarom altijd daarom eerst een offerte zien, op basis van een intake, hetgeen overigens voor alle expertises geldt. Een bedrijfsarts bemiddelt soms om de werkgever c.q. de leidinggevende over te halen een interventie van het bureau voor de cliënt te betalen, als blijkt dat de werknemer niet erg kapitaalkrachtig is en zijn verzekering de kosten niet of slechts gedeeltelijk dekt. ‘Het gaat dan om reguliere zorg met een ‘+’-aspect, zoals een tweedelijns arbeidsgerelateerd traject. Daarbij kan de aanname dat deze interventie het verzuim bekort een rol spelen’, zo wordt aangegeven. De HSK-groep is niet het enige psychologencollectief waarnaar door de rechtstreeks (niet via het reguliere circuit) verwijzende bedrijfsarts wordt verwezen, maar wel het collectief waar hij het vaakst naar verwijst. Andere bureaus die hij noemt zijn een psychologen collectief en het psychologen team, hetgeen groepspraktijken zijn die niet expliciet op arbeidsgerelateerde klachten zijn gericht. Wel komt het regelmatig voor, zo geeft deze bedrijfsarts aan, dat cliënten reeds via het reguliere circuit contact met een psycholoog hebben. Die worden uiteraard niet opnieuw verwezen, maar er wordt wel altijd contact met deze psycholoog gezocht. © TGO / UMGC 44 Overlap tussen taken bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Beide bedrijfsartsen signaleren niet of nauwelijks overlap in de werkzaamheden die de bedrijfsarts, de bedrijfsmaatschappelijk werker en de psycholoog uitvoeren bij een UMC-III-werknemer met psychische klachten, in de zin dat er dubbel werk wordt gedaan. Het komt hoogstens wel eens voor dat de bedrijfsmaatschappelijk werker te laat terugverwijst naar de bedrijfsarts. Dit gebeurt meestal in een situatie dat bedrijfsmaatschappelijk werk belastbaarheidsadviezen onder supervisie van de bedrijfsarts aan de klant geeft, maar te laat signaleert dat de belastbaarheid opnieuw in kaart moet worden gebracht. Eén van de bedrijfsartsen signaleert wel dat psychologen soms werkzaamheden doen die door bedrijfsmaatschappelijk werk gedaan kunnen worden. Echter, de verzuimbegeleiding bij psychische klachten kan zowel de bedrijfsarts als bedrijfsmaatschappelijk werk ter hand worden genomen ‘Omdat dat altijd onder supervisie van de bedrijfsarts geschiedt, is daar goed overleg over en leidt dat niet tot een dubbeling van werkzaamheden of tegengestelde adviezen.’ Behalve bedrijfsmaatschappelijk werkers werken er ook Arbeid en Organisatiedeskundigen in het UMC-III. Zij houden zich in het kader van psychische klachten onder andere bezig met het terugdringen van agressie en geweld op de werkvloer teneinde psychische klachten te voorkomen en functioneren als adviseur aan het management. Ze doen aan groepsvoorlichting en zien geen individuele cliënten. Bedrijfsartsen verwijzen er nooit naar en hun werkzaamheden overlappen niet met de drie disciplines die binnen dit onderzoek centraal staan. Voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis Beide bedrijfsartsen zijn van mening dat de overlap tussen werkzaamheden van bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen onnodig zou toenemen als er binnen de interne arbodienst van het UMC-III een psycholoog werkzaam zou zijn. Zoals één van de twee bedrijfsartsen toelicht: ‘een consequentie zou dan ook zijn dat bedrijfsmaatschappelijke expertise en die van de psycholoog moeilijker aanvullend te organiseren zijn, omdat ze zich ook met verzuimbegeleiding bezig zullen gaan houden. Dat vereist extra afstemming en maakt samenwerking tussen de drie disciplines complexer. Ik zie als grootste voordeel dat je dienstverlening aan snelheid kan winnen. De psycholoog kan dan onder supervisie van de bedrijfsarts een deel van het begeleidingsproces overnemen, je hoeft minder brieven te schrijven en de lijnen worden korter. Het zou interessant zijn om het eens een jaar uit te proberen en te evalueren’. Op de vraag of een psycholoog in dienst van het UMC ook medicalisering tot gevolg kan hebben wordt aangegeven dat dat risico wel meevalt als het een ervaren psycholoog betreft. ‘Maar’, zo geeft één van de bedrijfsartsen aan, ‘die huidige afstand heeft ook een functie. Als externe psycholoog deel je geen belangen met de werkgever en opereer je onafhankelijk. En bij een inpandige psycholoog ben je beperkt tot verwijzingen naar die specifieke psycholoog, terwijl je zonder zo’n psycholoog ook naar die psycholoog of psychiater kan verwijzen die het best past bij de indicatie.’ 5.3.1 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-III De weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk Bij benadering 60% van de personen met psychische klachten die met bedrijfsmaatschappelijk werk in aanraking komen doen dat op eigen initiatief en meestal nog voordat ze verzuimen. Van die geschatte 60% komt ongeveer de helft zonder medeweten van de leidinggevende bij het bedrijfsmaatschappelijk werk. ‘Vaak omdat er problemen in de thuissituatie spelen waardoor mensen bang zijn op termijn uit te vallen,’ zo geeft de bedrijfsmaatschappelijk werkster aan, ‘maar wij adviseren om toch de leidinggevende op de hoogte te brengen.’ Behalve op eigen initiatief komen werknemers met psychische klachten ook vaak op aangeven van de leidinggevende, na verwijzing door de bedrijfsarts en heel soms na verwijzing door de huisarts. Psychologen verwijzen nooit terug naar bedrijfsmaatschappelijk werk. © TGO / UMGC 45 Taken bedrijfsmaatschappelijk werk en taakverdeling met bedrijfsarts en psycholoog Het bedrijfsmaatschappelijk werk binnen de Dienst Arbeid en Gezondheid van het UMC-III houdt zich naar zeggen van de geïnterviewde vertegenwoordiger bezig met: ‘wat mensen belemmert in werk of wat mensen dreigt te belemmeren. Mensen in hun kracht zetten, in de actiestand zetten, daar zijn bedrijfsmaatschappelijk werkers goed in. Communicatie en gedrag behoren tot hun core business.’ Het gaat hierbij met name om de mildere psychische problematiek., zoals in het volgende citaat wordt toegelicht. ‘Stress is een van de hoofdklachten. Andere, veelal daaraan gerelateerde klachten zijn: conflicten op het werk, burn-out, motivatieproblemen, rouwproblematiek, angst, bang om fouten te maken, slaapklachten, vermoeidheidsklachten, zich niet competent voelen, dingen niet meer durven, concentratieproblemen, schuldgevoelens, verwaarlozing sociale contacten, levensloopproblematiek (‘ingehaald worden door de jonkies’).’ Men werkt niet volgens een duidelijke behandelingsstrategie, in de zin van het koppelen van een interventie aan een diagnose, zo wordt aangegeven: ‘wij werken hier vooral eclectisch, je haalt elementen uit verschillende interventies en die worden ter behandeling op maat aan de cliënt aangeboden. Bij mildere stressklachten bieden we wel vaak Rationeel Emotieve Therapie aan. Daarnaast is één van onze collega’s gediplomeerd mindfulnesstrainster. Vooral bij personen die erg verbaal zijn ingesteld kan mindfulness een functie hebben.’ Tenslotte geeft bedrijfsmaatschappelijk werk soms ook groepstrainingen aan werknemers (Werk in Balans) en aan leidinggevenden (Rouw op het werk). Die werkzaamheden liggen dicht tegen de werkzaamheden van de A&O-deskundige aan, die ook groepstrainingen met een preventief karakter verzorgen. Bedrijfsmaatschappelijk werk verwijst niet zelfstandig naar een psycholoog door, maar kan dat wel aan de bedrijfsarts adviseren. Ook vragen zij geen gegevens bij andere professionals op; dat is de taak van de bedrijfsarts. Wel geven ze soms re-integratieadviezen aan de hand van de richtlijn psychische klachten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), zoveel mogelijk in afstemming met de bedrijfsarts. Als ideale taakverdeling ziet de bedrijfsmaatschappelijk werker een situatie waarin de bedrijfsarts zich richt op diagnostiek, daaruit voortkomende beperkingen, belastbaarheid en werkhervatting, terwijl de bedrijfsmaatschappelijk werker zich richt op de mildere en de psycholoog op de zwaardere psychische problemen van werknemers: ‘praktische zaken als hoe communiceer je dingen naar collega’s en leidinggevende, daar is de psycholoog niet zo op gericht. Relativeren, overzichtelijk houden, communiceren, daar richt het bedrijfsmaatschappelijk werk zich op.’ Op de vraag of er overlap in werkzaamheden van de drie disciplines bestaat antwoordt ze: ‘enige overlap in werkzaamheden is er altijd, dat is niet te vermijden. Het is vooral van belang dat en hoe je die overlap communiceert.’ VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS Als belangrijk voordeel van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis ziet de vertegenwoordiger van bedrijfsmaatschappelijk werk vooral de toegenomen snelheid bij diagnostiek. Maar, zo geeft ze aan: ‘nu hebben mensen iets te kiezen, terwijl je dan altijd moet terugvallen op dezelfde persoon. Daarnaast is er een groter risico op medicalisering en geven sommige werknemers er uit onafhankelijkheidsoverweging juist de voorkeur aan om psychologische expertise van buiten het ziekenhuis te betrekken.’ 5.3.2 Psycholoog Algemene gegevens Het psychologenbureau met wie is gesproken is een landelijk opererend psychologencollectief met 28 vestigingen verspreid over Nederland, dat zowel eerste- (5 – 9 sessies) als tweedelijns (soms oplopend tot een jaar) behandelingen kan uitvoeren. Sommige van hun vestigingen zijn aan elkaar gekoppeld, zodat psychologen daar wisselend op meerdere bureaus werken. Het gesprek vindt plaats met de vestigingsmanager. © TGO / UMGC 46 De psychologenpraktijk is 25 jaar bezig en is begonnen op het terrein van arbeidsgerelateerde klachten, toen nog geen vergoeding vanuit de zorgkantoren mogelijk was en de werkgevers alles zelf moesten betalen. Inmiddels behandelt het collectief ook problematiek zonder werkcomponent. Overigens kan thuisproblematiek wel als arbeidsrelevant worden aangemerkt indien er sprake is van uitval of bijvoorbeeld slechte concentratie, zo wordt aangegeven. In dat geval kan ook de werkgever belang hebben bij een tweedelijns traject, ook al ligt de bron van de problematiek in de privésituatie. ‘Ze willen er ook invloed op hebben en hun kant van het verhaal vertellen,’ zo geeft de vestigingsmanager aan. Een eerstelijns traject wordt vergoed door de zorgverzekeraar, waarbij er een eigen bijdrage van 20 euro per sessie (was 10 euro in 2011) is. Afhankelijk van het pakket dat de werknemer heeft is er sprake van vijf (basisverzekering) tot negen sessies (uitgebreider pakket). Een tweedelijns traject wordt vergoed vanuit de AWBZ, de werkgever betaalt alleen wat bij om zelf betrokken te worden. Ook in de tweedelijn moet de patiënt een eigen bijdrage betalen. De hoogte van dat bedrag is afhankelijk van het binnen zijn zorgverzekering vastgestelde eigen risico. HSK geeft aan zoveel mogelijk met protocollen en de richtlijn psychische klachten te werken, in principe alleen evidence based. Groepsbehandelingen, zoals assertiviteitstrainingen kunnen ook worden gegeven. Het UMC-III en het psychologencollectief hebben geen samenwerkingsconvenant gesloten. Zo’n convenant zou het UMC-III zowel verplichtingen als voordelen bieden. Een verplichting is dat zij dan minimaal een aantal cliënten per tijdseenheid moeten doorverwijzen. Een voordeel is dat ze korting krijgen en de keuze voor een goed bevallende psycholoog kunnen maken. Ongeveer 10% van de cliënten die door het psychologencollectief worden behandeld zijn van het UMC-III afkomstig. De weg naar de psycholoog Aanmelding van cliënten vanuit het UMC-III bij het psychologencollectief verloopt digitaal via hun website. Soms hebben bedrijfsartsen voor de aanmelding van een cliënt nog even telefonisch overleg. Een cliënt kan in twee vestigingsplaatsen terecht, de bureaus daarvan werken zoals aangegeven samen en wisselen psychologen uit. Na een aanmelding neemt het collectief binnen 24 uur contact op, waarna een intakegesprek en een vervolggesprek plaats vindt (het laatste veelal een dag na het intakegesprek). Na het tweede gesprek wordt informatie over het behandelplan naar de bedrijfsarts gestuurd, waarna een offerte aan de werkgever wordt aangeboden. Personen die via de huisarts naar het psychologencollectief worden verwezen komen meestal in aanmerking voor een eerstelijns traject. De meeste mensen die door de bedrijfsarts van het UMC-III worden verwezen kunnen niet toe met vijf tot negen sessies en stromen door naar een tweedelijns traject. ‘Dan moet er wel sprake van een DSM-code zijn, anders krijgen wij het niet vergoed,’ zo geeft de vestigingsmanager aan. Soort problematiek en soort behandeling De meest voorkomende problematiek waarmee medewerkers van het UMC-III naar het psychologencollectief worden verwezen is burnout. De behandelingen die zij aanbieden zijn protocol-afhankelijk. De meest aangeboden behandeling is cognitieve gedragstherapie, omdat dat om een bewezen effectieve behandeling gaat. Tussen werkgever en het collectief bestaat geen gegevensuitwisseling op ziektebeeldniveau. Tussen de bedrijfsarts van het UMC-III en het collectief gebeurt dat wel. ‘Met deze constructie is geen toestemming van de cliënt nodig’, zo wordt toegelicht. Samenwerking bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog De vestigingsmanager geeft aan als ideale samenwerking tussen bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog te zien dat lichtere klachten door het bedrijfsmaatschappelijk werk worden © TGO / UMGC 47 afgehandeld (passend in de structuur van de spreekuren, geen enorm aantal sessies). Het bedrijfsmaatschappelijk werk is daarbij vooral structurerend en oplossingsgericht. De psycholoog dient meer op de problematiek zelf in te gaan. ‘Wij gaan niet op huisbezoek, bedrijfsmaatschappelijk werk doet dat soms wel,’ zo licht de vestigingsmanager toe. Een overlap tussen de werkzaamheden van de bedrijfsarts, de bedrijfsmaatschappelijk werker en de psycholoog wordt niet gesignaleerd. 5.4 Het Universitair Medisch Centrum IV (UMC-IV) 5.4.1 Achtergrondgegevens De arbodienst van UMC-IV is een interne arbodienst voor medewerkers en studenten van de universiteit en het UMC-IV. Er werken zes bedrijfsartsen, waarvan één in opleiding. Er is één externe bedrijfsmaatschappelijk werker één dag in de week binnen de arbodienst werkzaam. Zij is in dienst van een organisatie-adviesbureau. Dit bureau heeft contracten met meerdere opdrachtgevers in den lande, waaronder het UMC-IV. Er zijn nooit psychologen in dienst van het UMC-IV geweest, maar wel bedrijfsmaatschappelijk werkers. Omdat de laatste jaren de vraag naar bedrijfsmaatschappelijk werk afnam, mede door de uitbreiding van de rol van de direct leidinggevende, is ertoe besloten bedrijfsmaatschappelijk werk te ‘outsourcen.’ 5.4.2 Bedrijfsartsen UMC-IV De weg naar de bedrijfsarts bij al of geen verzuim Werknemers van het UMC-IV die verzuimen komen op een verplicht verzuimspreekuur en zien aldus de bedrijfsarts. Is er geen sprake van verzuim dan kunnen ze bij het vrijwillig arbeidsomstandigheden spreekuur terecht of via de leidinggevende worden aangemeld. Over de inhoud van het verzuimspreekuur verstuurt de bedrijfsarts een rapportage naar de leidinggevende. Over een bezoek aan het vrijwillig spreekuur mag niet aan de leidinggevende worden gerapporteerd. De bedrijfsartsen geven aan zoveel mogelijk volgens de Richtlijn Psychische Klachten te werken. Volgens recent beleid worden werknemers die verzuimen niet vroeg, maar pas op de vijfde week na ziekmelding voor een bezoek aan het verzuimspreekuur uitgenodigd, waar dit vroeger acht dagen was. Deze termijn houdt verband met het feit dat er op die termijn een rapportage vanuit de Wet Poortwachter benodigd is. Maar de oprekking van deze termijn komt ook voort uit het inzicht dat de leidinggevende en de werknemer de belangrijkste personen zijn om samen het beleid bij verzuim gestalte te geven. ‘Zij moeten samen afspraken maken over (geleidelijke) opbouw van werkzaamheden. Van het te vroegtijdig inschakelen van de bedrijfsarts kan een medicaliserend effect uitgaan,’ zo geeft een van de bedrijfsartsen aan, ‘maar bij psychische klachten en rugklachten worden de leidinggevende en/of de medewerker verzocht om zich na het ontstaan van het verzuim direct bij de bedrijfsarts te melden. Bij dit soort klachten kan vroegtijdig interveniëren van belang zijn.’ Wie handelt welke klachten af? KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS ZELF AFHANDELT Op de vraag welke psychische klachten de bedrijfsarts zelf afhandelt antwoordt één van de bedrijfsartsen: ‘ik kan stressklachten of overspanning, mits niet al te complex, goed zelf afhandelen. De Richtlijn Psychische Klachten biedt daarvoor een training in de opbouw van een gesprek. Er zitten elementen in van oplossingsgerichte therapie, tijdscontingente afspraken, gedragsmatige interventies, maar dat alles op kleine schaal. Gesprekken mogen niet langer dan een half uur duren en verzuim is daarbij irrelevant.’ De tweede bedrijfsarts geeft aan dat het antwoord op de vraag welke klanten de bedrijfsarts zelf afhandelt afhangt van de ernst en de duur van de klachten en de vraag of er sprake is van een duidelijke oorzaak: ‘is die oorzaak niet helder of bestaat het vermoeden dat er een psychiatrische © TGO / UMGC 48 diagnose een rol speelt dan moet worden doorverwezen. Daarbij geldt wel: als iemand echt niet wil is doorverwijzen zinloos.’ De ernst en de duur van de klachten blijken voor beide bedrijfsartsen belangrijke factoren die zijn die bij de beslissing om zelf psychische klachten te behandelen een rol spelen. KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK VERWIJST Voor beide bedrijfsartsen geldt dat een criterium voor doorverwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk is dat er een relatie bestaat tussen de klachten en het werk. ‘Zou die relatie er niet zijn dan verwijs ik een werknemer met psychische klachten via de huisarts door naar het reguliere maatschappelijk werk’, zo geeft één van de twee bedrijfsartsen aan. Andere argumenten om door te verwijzen zijn de mate waarin er sprake is van subassertiviteit (des te meer, des te eerder naar bedrijfsmaatschappelijk werk wordt verwezen), de complexiteit van de problematiek (deze moet laag complex zijn) en het feit of gewenst nieuw gedrag ‘trainbaar’ is, bijvoorbeeld aan de hand van een rollenspel (zitten er veel trainbare elementen in dan is verwijzing zinvoller). Daarbij gaat het om klachten die vanwege de verwachte duur van de behandeling niet door de bedrijfsarts kunnen worden afgehandeld. De andere bedrijfsarts verwoordt het als volgt: ‘bij een verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk speelt meestal de vraag hoe om te gaan met bepaalde situaties die mede door het werk zijn ontstaan. Hoe ga je bijvoorbeeld om met onzekerheden op het werk. De technieken die bedrijfsmaatschappelijk werk toepast zijn vooral praktisch, oplossingsgericht en hebben betrekking op het hier en nu. Heel soms weeg ik daarbij de kosten voor de cliënt bij een psychologische interventie mee. Die kunnen dan een aantal sessies bij het bedrijfsmaatschappelijk werk volgen en wellicht wordt zo’n verwijzing naar de psycholoog dan voorkomen.’ KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR EEN PSYCHOLOOG VERWIJST Eén van de bedrijfsartsen geeft aan dat voor een verwijzing naar de psycholoog, net zoals naar bedrijfsmaatschappelijk werk, moet gelden dat het om arbeidsgerelateerde klachten gaat. ‘Ook bij een verwijzing naar de psycholoog zijn de ernst en de duur van de klachten een criterium. Daarbij gaat het meestal om hoog complexe problemen en speelt soms de vraag of er een psychiatrische diagnose een rol speelt. Voorts speelt ook de mening van de werknemer een beetje een rol: heeft deze bijvoorbeeld al een behandelaar die goed bevalt, dan kan daarheen worden verwezen.’ Is dat niet het geval dan verwijst deze bedrijfsarts of naar een psychologencollectief dat is gespecialiseerd in arbeidsgerelateerde problematiek, of via de huisarts naar het reguliere circuit. Het gaat bij verwijzing naar een psycholoog in het overgrote deel van de gevallen om werknemers die reeds verzuimen. ‘Bij secundaire preventie bij psychische klachten moet je eerder denken aan de A&O-deskundige, die interventies op groepsniveau aanbiedt ter preventie van uitval door psychische klachten. Er werken hier twee A&O-deskundigen. Leidinggevende of bedrijfsartsen kunnen problemen aankaarten, die aanleiding kunnen zijn voor interventies op groepsniveau, zoals op het terrein van psychosociale arbeidsbelasting of voortvloeiend uit klanttevredenheidsonderzoek waar problemen uit naar voren komen die door meerdere mensen worden gedeeld. Soms levert ook de RI&E (Risico-Inventarisatie en -Evaluatie) aanknopingspunten op voor groepsinterventies. Kortom: de A&O deskundige richt zich bij ons wellicht het meest op preventie van uitval door psychische klachten.’ De andere bedrijfsarts die is geïnterviewd geeft de redenen voor verwijzing naar een psycholoog als volgt aan: ‘bij verwijzing naar een psycholoog gaat het meestal om langer bestaande klachten, waarbij al van alles geprobeerd is zonder dat het effect had. Voorts ook als inzicht ontbreekt, als er veel sessies nodig lijken te zijn, die de bedrijfsarts niet tot zijn beschikking heeft. En tenslotte als er een gedragsmatige component is, waarbij de werknemer moet aanleren om zaken structureel anders te doen.’ Deze bedrijfsarts verwijst, behalve naar het eerder genoemde psychologencollectief, ook © TGO / UMGC 49 wel eens naar een commerciële provider die een fysiek ondersteuningsprogramma kan bieden maar daarnaast ook aandacht heeft voor de psyche en waaraan zowel fysiotherapeuten als psychologen verbonden zijn. Ook verwijzingen naar het bedrijfsmaatschappelijk werk hebben soms het karakter van secundaire preventie, zo geeft de tweede bedrijfsarts aan, omdat het daarbij veel vaker dan bij verwijzing naar de psycholoog om werknemers gaat die nog niet verzuimen. Overlap tussen taken bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Een overlap in de werkzaamheden van de bedrijfsarts, de bedrijfsmaatschappelijk werker en de psycholoog wordt niet of nauwelijks geconstateerd. ‘Als er al van een overlap sprake is, is dat eerder tussen de werkzaamheden van de bedrijfsarts en de bedrijfsmaatschappelijk werker dan tussen de werkzaamheden van de bedrijfsarts en de psycholoog.’ Overlap in werkzaamheden van bedrijfsmaatschappelijk werk en de psycholoog wordt eveneens niet of nauwelijks gesignaleerd. ‘Vergeet bovendien niet dat de bedrijfsmaatschappelijk werker hier maar één dag per week is. Die beperktere aanwezigheid roept om het zorgvuldig inzetten van bedrijfsmaatschappelijk werk en is op zichzelf een factor die beperkend werkt op een eventuele overlap in werkzaamheden.’ VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS Er worden door de geïnterviewde bedrijfsartsen weinig nadelen gezien van het feit dat er binnen het UMC-IV geen psychologen in dienst van het ziekenhuis werken. ‘Hoogstens zijn de lijnen wat langer dan in een situatie dat de psycholoog een kamertje op de arbodienst heeft. Je kunt dan wat sneller schakelen. En voor de werknemer kan het gunstig zijn als deze geen eigen bijdrage hoeft te betalen. Maar aan een interne psycholoog kleven ook veel nadelen. Zo is er een grotere kans op medicalisering. De psycholoog kan als een verlengstuk van de werkgever worden gezien en daardoor als minder onafhankelijk worden ervaren. Bovendien blijven de bedrijfsartsen nu scherper op wie wel en wie niet voor psychologische expertise moet worden verwezen. Daar komt bij dat als er maar één interne psycholoog aan het ziekenhuis is verbonden je als bedrijfsarts geen keuzemogelijkheden hebt, terwijl we nu kunnen shoppen. Ook voor vervanging bij ziekte van de psycholoog is het handig. En tenslotte is het nu mogelijk om meer maatwerk te leveren, hetgeen financieel aantrekkelijker is.’ Ook al zou het mogelijk zijn om een interne psycholoog aan te trekken, dan nog valt te overwegen daarvan af te zien, omdat het maar zeer de vraag is of er voldoende emplooi voor een psycholoog in dienst van het ziekenhuis zal zijn, zo geven de bedrijfsartsen aan. ‘Kijk naar het bedrijfsmaatschappelijk werk, ook daarnaar is weinig vraag. Andere UMC’s kijken wel eens met verbazing naar het outsourcen van het bedrijfsmaatschappelijk werk in Leiden, maar die signaleren geen teruggang van de vraag, zoals wij dat wel deden. De trend zal wellicht ook voor de behoefte aan een psycholoog gelden.’ 5.4.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-IV De weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk De voor het UMC-IV werkende bedrijfsmaatschappelijk werker is in dienst van een organisatieadviesbureau en doet opdrachten voor meerdere opdrachtgevers in den lande. Ze heeft voor het UMC-IV een contract van 0-8 uur. Ze geeft aan er altijd op de dinsdag te zijn omdat dan alle bedrijfsartsen er ook zijn. De verwijzing naar het bedrijfsmaatschappelijk werk geschiedt of door de bedrijfsarts of door loopbaanadviseurs. Cliënten komen nooit rechtstreeks, noch via de leidinggevende, zoals bij sommige andere UMC’s wel het geval is. Niet alle personen die door de bedrijfsmaatschappelijk werker worden gezien, verzuimen reeds. Taken bedrijfsmaatschappelijk werk en taakverdeling met bedrijfsarts en psycholoog De bedrijfsmaatschappelijk werker geeft aan zich bezig te houden met alles wat te maken heeft met werkproblemen, zoals problemen met de leidinggevende, omgangsvormen, communicatie, taken et © TGO / UMGC 50 cetera. ‘Soms valt daar ook privéproblematiek met gevolgen voor het werk onder. De scheidslijn van wat wel en wat niet arbeidsgerelateerd is, in de zin van voortkomend uit het werk, is soms moeilijk te trekken’, zo geeft zij aan, ‘en als problemen primair in de privésituatie zijn ontstaan kunnen ze wel grote gevolgen voor het werk hebben.’ De top drie van klachten die bedrijfsmaatschappelijk werker ziet ligt op het terrein van communicatie met de leidinggevende, persoonlijke assertiviteit en het omgaan met werkdruk. ‘Dat alles op individueel niveau, ik geef niet zoals de A&O-deskundige (die binnen het UMC-IV overigens wel in dienst van het ziekenhuis is) voorlichting op groepsniveau.’ De taakverdeling tussen de bedrijfsarts, de bedrijfsmaatschappelijk werker en de psycholoog verwoordt zij als volgt: ‘functioneren en inzetbaarheid zie ik primair als het terrein van de bedrijfsarts en kan worden opgevat als een spel tussen leidinggevende, de bedrijfsarts en de cliënt, waarbij het vooral de werknemer en de leidinggevende zijn die samen bestaande problemen moeten oplossen. De psycholoog richt zich daarbij op trauma’s en diepere psychologische klachten, zoals verwerkingsproblemen of psychiatrische problematiek. Bedrijfsmaatschappelijk werk zit niet primair op het terrein van inzicht, maar meer op dat van het handelen in de praktijk van hier en nu, dus oppervlakkiger dan een psycholoog. Ik hoef als bedrijfsmaatschappelijk werker niet te weten hoe problemen zijn ontstaan. Kortom: een psycholoog geeft de werknemer inzicht, maar een bedrijfsmaatschappelijk werker zorgt ervoor dat deze dat in de praktijk kan aanwenden.’ In de huidige samenwerkingsconstructie ervaart de bedrijfsmaatschappelijk geen overlap van taken tussen de drie disciplines. ‘Heel soms verwijzen de bedrijfsartsen niet geheel terecht naar het bedrijfsmaatschappelijk werk, maar dan hebben ze doorgaans net iets te weinig doorgevraagd.’ VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS Op de vraag wat de meerwaarde van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis zou zijn wordt aangegeven dat het praktisch bij het kortsluiten van informatie kan zijn. ‘Multidisciplinair overleg is wel beter te initiëren als iedereen onder een dak zit. Maar dan zou het ingebed moeten zijn in het gehele beleid. Louter alleen het in dienst nemen van een psycholoog is nog geen oplossing. Je moet bijvoorbeeld ook sociaal medisch teamoverleg organiseren, zodat je een sluitende aanpak creëert.’ Ze ziet er niet de meerwaarde van in om zelf bij UMC-IV in dienst te zijn. ‘De voordelen om als externe te blijven werken zijn dat je dan een onafhankelijke positie inneemt en een gelijkwaardige rol naar je opdrachtgever hebt. Bovendien is er sprake van een andersoortige manier van werken bij bedrijfsmaatschappelijk werkers die in dienst zijn van ziekenhuis dan bij hen die van extern worden ingehuurd. Externen moet telkens bewijzen wat ze waard zijn (in positieve zin) en zijn veel resultaatgerichter: voor mij tien anderen! Je moet een commerciële instelling hebben. Als je ingebed bent in een organisatie staat de manier van werken vast en doe je bijvoorbeeld altijd vijf gesprekken en kijk je minder kritisch naar de vraag, werk je minder op maat.‘ 5.4.4 Psychologencollectief Algemene gegevens Het psychologencollectief waarmee UMC-IV het meest zaken doet betreft een erkende tweedelijns GGZ instelling, waar (GZ)-psychologen werken die mensen met uiteenlopende psychische klachten behandelen. Er werken negen psychologen, maar het collectief zit door het gehele land en heeft zes vestigingen en 11 spreekuurlocaties. De instelling heeft specifieke kennis op het terrein van arbeidsgerelateerde psychische problematiek. Psychologen die er werken hebben als opleiding vaak een combinatie van Arbeids- en Organisatiepsychologie en klinische gezondheidspsychologie. Daarmee is de specifieke kennis over arbeidsgerelateerde problematiek binnen de instelling verankerd. ‘Bijscholingen zijn dus niet nodig op dit terrein,’ zo geeft de psycholoog die als woordvoerder fungeert aan. © TGO / UMGC 51 De weg naar de psycholoog Werknemers met psychische klachten van het UMC-IV worden via de bedrijfsartsen verwezen. In het zeldzame geval dat een werknemer niet wil dat de werkgever erbij betrokken is loopt de verwijzing naar het psychologencollectief via de huisarts. ‘In beide gevallen hoeft de werknemer geen eigen bijdrage te betalen vanwege het feit dat het collectief een tweedelijns organisatie betreft. Dat scheelt, want die eigen bijdrage kan soms betekenen dat mensen van hulp afzien. Het eigen risico wordt uiteraard wel aangesproken.’ Verwijzing naar het psychologencollectief geschiedt via een digitaal aanmeldingsformulier, waarop de bedrijfsarts de beperkende factoren en een centrale vraag kan aangeven. Dan duurt het doorgaans twee weken voordat de cliënt wordt opgeroepen. Meerdere bedrijfsartsen van het UMC-IV verwijzen naar het collectief en alle psychologen hebben evenveel met het UMC-IV te maken. ‘Als een cliënt een duidelijke voorkeur heeft voor een psycholoog of de bedrijfsarts goede ervaringen heeft met een van ons wordt dat gehonoreerd,’ zo wordt aangegeven. Bedrijfsmaatschappelijk werk kan niet rechtstreeks naar psychologen verwijzen. Heel soms worden mensen uit preventief oogpunt naar het collectief verwezen, terwijl er nog geen sprake is van ziekteverzuim. Soort problematiek en soort behandeling De meest voorkomende problematiek van cliënten van het UMC-IV zijn psychische klachten die voortkomen uit persoonlijkheidskenmerken, zoals geen grenzen herkennen en/of stellen. Het gaat dan vooral om het veranderen van (werk)gewoontes. ‘Bij het psychologencollectief komen vooral werknemers met ernstigere psychische klachten en klachten met persoonlijkheidsfactoren, die kunnen leiden tot een herhaling van problemen. Al of niet verzuimen maakt hierbij wel uit, we geven namelijk ook re-integratie-adviezen. Let wel: de bedrijfsarts is hierbij eindverantwoordelijke. Maar omdat wij ook een duidelijk visie op terugkeer naar werk bij psychische klachten hebben hebben we hierover veel overleg met de bedrijfsartsen.’ Behalve met de bedrijfsarts is er ook contact met de leidinggevende: ‘daar gaat ook een summiere rapportage heen na de eerste intakefase, echter nooit zonder toestemming van de werknemer. En in die rapportage gaat het alleen over klachten en niet over diagnoses.’ De interventies die bij psychische klachten door het collectief worden ingezet zijn zoveel mogelijk evidence based, zo wordt aangegeven. Hierbij valt te denken aan cognitieve gedragstherapie en oplossingsgerichte therapie, waar ook protocollen voor bestaan. Maar er kan door het bureau niet een duidelijk overzicht worden gegeven van soorten interventies gekoppeld aan soorten van klachten. Daarvoor presenteren klachten zich te weinig unidimensioneel en bovendien worden interventies zoveel mogelijk ‘toegesneden’ op de bestaande problematiek. Samenwerking bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog ‘Idealiter dient de bedrijfsarts zich te richten op het toewijzen van cliënten en een soort triage of voorselectie te doen,’ zo geeft de woordvoerder van het bureau aan. ‘Bij de bedrijfsmaatschappelijk werker gaat het vooral om mildere psychische problematiek in het hier en nu, terwijl het bij de psycholoog om ernstige problematiek gaat, waar persoonlijkheidskenmerken een rol spelen.’ Tussen de werkzaamheden van de drie disciplines wordt door het psychologencollectief geen overlap ervaren, noch tussen de psycholoog en de bedrijfsarts als tussen de psycholoog en de bedrijfsarts. ‘Met de bedrijfsartsen van het UMC-IV worden evaluatiegesprekken gevoerd, die niet zijn gekoppeld aan casuïstiek. Zou zo’n overlap er zijn dat komt dat in die gesprekken aan de orde. Met het bedrijfsmaatschappelijk werk van het UMC-IV bestaat echter geen overleg’, zo wordt toegelicht. © TGO / UMGC 52 5.5 Het Universitair Medisch Centrum V (UMC-V) 5.5.1 Achtergrondgegevens Er werken binnen het UMC-V twee bedrijfsartsen die niet in dienst zijn van het ziekenhuis maar zijn ‘ingehuurd.’ Ze werken voor een regionale arbodienst in het zuiden van Nederland. Beide bedrijfsartsen werken 12 uur in het UMC-V. Daarnaast nog in andere bedrijven, met name in de zorgsector, maar wel heel verschillend: verzorgingshuizen, organisatie voor mensen met verstandelijke beperking, industriële bedrijven, et cetera. Eén bedrijfsarts geeft aan: ‘het is in deze regio normaal dat de bedrijfsarts niet in dienst is van het ziekenhuis, want onze externe arbodienst heeft alle drie de grote ziekenhuizen van de provincie als klant. Dat gaat altijd via Europese aanbestedingen tegenwoordig, dan mag je je als arbodienst inschrijven en wordt er gekeken naar prijs/kwaliteit en de beste krijgt het.’ Er werkt binnen het UMC-V een re-integratieconsulent die het eerste contact legt met de medewerker, die inschat of het verzuim lang of kort gaat duren en of de bedrijfsarts moet worden in geschakeld. Ook werken er drie externe bedrijfsmaatschappelijk werkers. 5.5.2 Bedrijfsartsen UMC-V De weg naar de bedrijfsarts bij al of geen verzuim Medewerkers met psychische klachten of onverklaarde lichamelijke klachten kunnen bij de bedrijfsarts terecht komen via het verzuimspreekuur, via een arbeidsomstandighedenspreekuur, op eigen verzoek of op initiatief van de leidinggevende. Als de leidinggevende goed contact heeft met de medewerker en voelt dat er ‘iets niet pluis’ is dan belt hij en overlegt hij met de betrokkenen, zodat er misschien preventief gewerkt kan worden. Verreweg de meeste werknemers met psychische klachten komen via het verzuimspreekuur. ‘Of iemand verzuimt maakt voor de bedrijfsarts niet uit voor de manier waarop met psychische klachten wordt omgegaan, maar voor de werkgever natuurlijk wel. Die wil iemand zo snel mogelijk aan het werk en het liefst een preventietraject vóórdat iemand uitvalt’, zo licht één van de twee bedrijfsartsen toe. Voor zowel verzuim als niet-verzuim gelden alle vier de eerder genoemde toegangskanalen. Wie handelt welke klachten af? KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS ZELF AFHANDELT De eerste bedrijfsarts geeft aan dat de zwaarte van de klachten bepaalt of de bedrijfsarts een werknemer met psychische klachten zelf afhandelt, maar voegt daar aan toe dat dat weinig gebeurt: ‘de bedrijfsarts handelt zelf weinig af, hij schat eerder in of iemand op korte termijn weer kan opstarten en ziet hem met een frequentie van vier tot zes weken. Dus eigenlijk kan je dat geen behandelen noemen. De bedrijfsarts schat in naar welk circuit iemand moet worden verwezen (psycholoog, reguliere circuit, huisarts, bedrijfsmaatschappelijk werk, et cetera). Maar de bedrijfsarts behandelt en begeleidt mensen dus niet, ook niet als er maar een paar gesprekken nodig zijn, daar is gewoon geen tijd voor. Hij beperkt zich dus echt tot verzuimbegeleiding.’ De andere bedrijfsarts ziet iets meer een beperkte taak als behandelaar van psychische klachten voor zichzelf weggelegd: ‘ik handel zelf klachten af als deze licht zijn, als ik naar inschatting kan volstaan met twee of drie gesprekken. Soms wordt dan bedrijfsmaatschappelijk werk ingeschakeld want die hebben wat meer tijd per gesprek. De bedrijfsarts heeft een half uur ter beschikking, maar daar moet ook alles in gebeuren. Maar voor veel psychische klachten geldt dat deze al langer bestaan als ze bij ons komen en dan ga je toch meestal bedrijfsmaatschappelijk werk inschakelen of doorverwijzen naar een psycholoog. Factoren als motivatie zijn ook belangrijk; als iemand echt niet naar een © TGO / UMGC 53 psycholoog wil moet de bedrijfsarts het wel afhandelen. Maar als ik dan inschat dat iemand echt meer nodig heeft dan begin ik er niets eens aan. Dan voer ik wel een empathisch en motiverend gesprek om verdere hulp te zoeken. Bij de beslissing om het zelf te doen speelt ook de inschatting mee dat iemand het vrij goed zelf kan, dat iemand zelf op een goede manier bezig is met zijn klachten en goed aan de gang gaat met adviezen.’ KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK VERWIJST Of vervolgens een bedrijfsmaatschappelijk werker of een psycholoog bij de behandeling wordt betrokken hangt af van de aard van de problematiek zo wordt aangegeven. ‘De bedrijfsmaatschappelijk werker is er meer voor mensen die een handvat nodig hebben om weer de weg te vinden, in verband met allerlei praktische zaken waar ze tegenaan lopen. De medewerkster van het bedrijfsmaatschappelijk werk is een bekende en als zij merkt dat iemand toch meer begeleiding nodig heeft dan ze zelf kan bieden geeft ze dat aan. Uiteindelijk komen mensen dus sowieso wel op de juiste plek terecht.’ Met de woorden van de andere bedrijfsarts: ‘ik verwijs naar een bedrijfsmaatschappelijk werker als het wat meer werkgerelateerd is en met een paar gesprekken valt op te lossen. Als er echter een vermoeden bestaat dat er van alles achter zit zoals een traumatische jeugd of psychiatrische problematiek, dan is een bedrijfsmaatschappelijk werker niet aangewezen. Voorts verwijs ik ook naar bedrijfsmaatschappelijk werk als er wat trainbaars moet worden geleerd, wat ‘tips en tricks’ om met de situatie om te gaan. Dat is meestal de achterliggende gedachte, als je een paar handvatten hebt kan je met die situatie omgaan en weer verder.’ Er werken drie medewerkers van het bedrijfsmaatschappelijk werk, waarvan één van dezelfde arbodienst als de geïnterviewde bedrijfsartsen. De bedrijfsarts besluit niet naar welke bedrijfsmaatschappelijk werker een persoon gaat: ‘dat is waarschijnlijk afhankelijk van wie er tijd heeft. Dus de laatste tijd komen er rapportages terug van verschillende mensen. Als de rapportage helder is maakt dat niet uit. Mijn eigen voorkeur gaat uit naar degene van dezelfde arbodienst als ik omdat dat een betere bekende is. Maar het werk van de andere twee is ook prima.’ KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR EEN PSYCHOLOOG VERWIJST De psycholoog wordt er pas bij betrokken als de problematiek echt intra-persoonlijk is. Bij doorverwijzen naar een psycholoog bij duidelijk arbeidsgerelateerde problematiek wordt samengewerkt met een vaste provider. Bij andere problematiek wordt er ook wel doorverwezen naar andere providers zoals vrijgevestigde psychologen of organisaties die ook in de tweede lijn werken, voor een groter aantal sessies. Het kan ook zijn dat mensen al in behandeling van een psycholoog zijn via hun huisarts. Volgens één van de bedrijfsartsen spelen er bij de beslissing over de keuze van de bedrijfsarts om een professional te verwijzen geen andere factoren een rol dan de aard van klachten. ‘Maar voor de werknemer spelen er financiële factoren mee, want eerstelijns reguliere zorg heeft vaak lange wachttijden en vraagt een eigen bijdrage. De psycholoog waar wij het meest naar verwijzen is op kosten van het arbobudget, dus dat kost de werknemer niets. Ze werken niet tweedelijns en richten zich op een snelle opstart van interventies. Als blijkt dat een verwijzing naar een andere, tweedelijns, psycholoog nodig is dan hebben we een andere vaste provider van tweedelijnspsychologen. Daar is overigens wel sprake van een eigen bijdrage. Werknemers vinden de eigen bijdrage wel eens een probleem, maar moeten dan met hun werkgever kortsluiten wat er mogelijk is. Meestal vinden ze het niet een te grote drempel, maar zijn ze allang blij dat ze het traject binnen komen. De bedrijfsarts bemiddelt niet tussen werknemer en werkgever, maar geeft wel eens advies en dan wordt daar bijna nooit moeilijk over gedaan.’ Ook de andere geïnterviewde bedrijfsarts doet niet aan bemiddeling: ’het komt wel eens voor dat mensen hun verwijzing niet accepteren omdat ze niet bereid zijn een eigen bijdrage te betalen. Ik onderhandel niet met de werkgever, ik zeg dan je hebt hier een persoonlijk budget dus ga met personeelszaken praten of je vanuit het persoonlijk budget © TGO / UMGC 54 ondersteuning kan krijgen. Dat werkt vaak wel. Dan krijgen ze soms psychologische en soms coachende hulp en in een aantal gevallen voldoet dat ook. Dus als mensen bezwaren opwerpen is dat nog een uitweg. Ik neem dus niet het initiatief want dan zit je sowieso met de privacy van mensen, dan moet je toestemming hebben, en ik vind dat mensen wel verantwoordelijk zijn voor hun eigen welzijn en hun eigen hulpvraag. Ik wil ze de weg wijzen en op ideeën brengen, maar primair moeten ze het wel zelf doen. Ik heb overigens daarmee tot nu toe nooit problemen gehad.’ Er worden ook wel eens werknemers doorverwezen die nog geen psychische klachten hebben maar daar wel een verhoogde kans op hebben, bijvoorbeeld voor een intake of diagnostisch onderzoek. Dat kan zowel voorkomen bij doorverwijzing naar het bedrijfsmaatschappelijk werk als naar de psycholoog. ‘Die mensen hebben zichzelf aangemeld of zijn gekomen op aanraden van de leidinggevende, die laatsten nemen dus ook wel eens initiatief met een preventief karakter.’ Over de preferred providers: ‘één van de preferred providers zit hier onder hetzelfde dak, hoewel die niet in dienst van het UMC-V is. Dat maakt wel dat je makkelijker bij elkaar binnen kan lopen, maar dat gebeurt met andere psychologen soms ook wel. Die komen dan langs met de cliënt om de mogelijkheden ten aanzien van het werk te bespreken, vaak met een leidinggevende erbij. Die gesprekken met zijn vieren kunnen heel zinvol zijn bij de re-integratie. Geen enkele psycholoog met wie wordt samengewerkt is in dienst van het UMC-V.’ De andere bedrijfsarts verwoordt het als volgt: ‘als de expertise van een psycholoog nodig is wisselt het waarnaar wordt doorverwezen. Bij chronische stress is het voorkeursbeleid om naar de (onafhankelijke) psycholoog hier in het ziekenhuis te verwijzen. Verder is er een andere externe psychologenpraktijk die een multidisciplinaire benadering heeft. Daar zijn behalve psychologen ook fysiotherapeuten en gedragstherapeuten in dienst, en wordt een graded activity schema gehanteerd. Bij stressgerelateerde klachten werkt dat goed, want vaak merk je dat als mensen ook meer fysieke conditie opbouwen ook de psychische klachten verbeteren. Bij zwaardere psychische klachten ga je het meer zoeken in de eerste- en tweedelijns psychologische zorg. Met echt het accent op de psychologische kant van de zaak en eventueel de mogelijkheid om psychiaters in te schakelen. Zijn ze al bij de huisarts geweest dan zijn mensen vaak al verwezen naar de sociaal psychiatrisch verpleegkundige in de eigen praktijk van de huisarts en van daaruit eventueel nog naar een Riagg. Daar gaat de bedrijfsarts niet overheen verwijzen, tenzij bijvoorbeeld de wachttijden heel lang zijn of mensen heel ontevreden zijn. Dan ga je proberen te overleggen met die persoon en de huisarts.’ Eén van de bedrijfsarts geeft aan bij SOLK klachten altijd naar een specifieke provider te verwijzen: ‘als de nadruk meer op SOLK ligt ben ik eerder geneigd om te verwijzen naar bedrijf X, dat is een wat meer interne behandelaar. Zij hebben van oudsher de focus op fysieke problematiek liggen en zijn ontstaan uit de revalidatie/fysiotherapie afdeling van het ziekenhuis, maar hebben ook gedragstherapeuten in dienst. Met behulp van fysiotherapie en gedragsmatige of therapeutische interventies begeleiden ze dan iemand terug naar werk of geven ze adviezen over verbetering van de werkplek, et cetera. Eigenlijk heeft die lichamelijke insteek dan als doel dat je een lichamelijke klacht serieus neemt, los van het feit dat je op dat moment zelf al inschat dat er wel eens iets onder kan zitten. En soms komt dat er wel uit maar soms zijn mensen ook geholpen en gaat het weer jaren goed.’ Overlap tussen taken bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Er wordt door de geïnterviewde bedrijfsartsen niet of nauwelijks overlap in taken tussen de drie disciplines gesignaleerd: ‘bedrijfsartsen verrichten geen werkzaamheden die op het terrein van het bedrijfsmaatschappelijk werk liggen. Die stromen zijn goed gescheiden, mede omdat de bedrijfsarts de verwijzingen doet. Het komt wel eens voor dat mensen bij maatschappelijk werk of psycholoog terecht komen via de huisarts, maar dat is dan bij niet-arbeidsgerelateerde klachten.’ © TGO / UMGC 55 Bedrijfsmaatschappelijk werk verwijst niet zelfstandig door naar de psycholoog. Desondanks wordt door de bedrijfsartsen geen overlap in taken gesignaleerd: ‘bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen hebben geen overlap in de zin dat ze dingen voor elkaar doen. Er is namelijk werk zat en een psycholoog geeft ook snel genoeg aan wanneer het niet zijn vakgebied is en bedrijfsmaatschappelijk werk zinvoller zou kunnen zijn.’ De andere bedrijfsarts verwoordt het als volgt: ‘omdat de bedrijfsarts degene is die alle verwijzingen doet komt er in principe geen werk van het bedrijfsmaatschappelijk werk of de psycholoog op het bordje van de bedrijfsarts terecht. Door het beperkt aantal uren waar je als bedrijfsarts over beschikt komt het ook niet voor dat bedrijfsarts ‘omdat het leuk is’ iemand van de psycholoog overneemt, dat komt eerder voor bij een interne situatie. Dat zijn wel belangrijke accentverschillen. De psycholoog verricht ook geen werkzaamheden van bedrijfsarts omdat de bedrijfsarts zelf doorverwijst en daarmee bepaalt wie er wordt doorverwezen. Binnen het ziekenhuis is er – behalve via de huisarts – geen andere manier om naar een psycholoog te worden verwezen.’ Voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis Eén bedrijfsarts geeft aan nooit zelf ergens intern te hebben gewerkt en er zich daarom moeilijk een voorstelling van te kunnen maken. ‘Nu word je meer afgerekend op je kwaliteiten, als de klant nu niet tevreden is gaat hij meteen naar een ander. Dat kan bij iemand die intern in dienst is veel minder gemakkelijk, maar het is moeilijk te zeggen of dat een gunstig effect op de zorg zou hebben; waarschijnlijk niet. Zelf zou ik niet op die manier intern in dienst willen zijn. Dit systeem houdt je wel scherp omdat je jezelf naar de klant moet bewijzen.’ Zelfs het feit dat een psycholoog onder het dak van het ziekenhuis zit, terwijl het toch een zelfstandig extern bureau betreft kan het beeld van onafhankelijkheid geweld aan doen, zo geeft één van de bedrijfsartsen aan: ‘ik merk bij verwijzen naar de inpandige psycholoog al dat mensen twijfelen aan diens onafhankelijkheid omdat ze denken dat die dezelfde werkgever dient omdat hij onder hetzelfde dak zit. Nu kan ik uitleggen dat die psycholoog weliswaar in het UMC-V huist maar volledig los staat en onafhankelijk is en hetzelfde geldt voor mij als bedrijfsarts en voor het bedrijfsmaatschappelijk werk. Ik merk dat die onafhankelijkheid een drempelverlaging betekent voor de werknemer, omdat de problematiek vaak wel degelijk met het werk te maken heeft.’ De andere bedrijfsarts geeft het volgende aan: ‘de grootste belemmering van het in dienst zijn van een externe arbodienst is dat je bent gebudgetteerd in uren. Bij de interne arbodienst is naar verhouding veel meer ruimte in uren, dus dan kan je mensen gemakkelijker bij je houden. Maar nu red je dat gewoon niet onder druk van de tijd. Dat is wel een verschil, maar ik weet niet of dat echt te maken heeft met ’intern versus extern’ of hoe het geheel in deze tijd is georganiseerd. Want je kan ook voor wat meer uren worden ingehuurd zodat je daar wat meer ruimte voor hebt, maar de uren zijn beperkt en er moet veel gebeuren dus dan moet je keuzes maken.’ Over de mogelijk afhankelijke status van een interne arbodienst wordt door de tweede bedrijfsarts het volgende aangegeven: ‘ik denk niet dat mensen bij een interne arbodienst gaan twijfelen aan de onafhankelijkheid, daar heb ik in de zeven jaar dat ik bij een interne arbodienst werkte nooit iets van gemerkt. Juist nu (extern) zeggen mensen soms: maar jij werkt in opdracht van mijn baas, hoe onafhankelijk ben je? En dan moet je af en toe echt duidelijk maken dat je ondanks dat je door hun baas wordt ingehuurd gewoon onafhankelijk opereert en niet aangestuurd wordt door de leidinggevende.’ Als een bedrijfsmaatschappelijk werker of psycholoog in dienst van het ziekenhuis zou werken zou dat niet echt uitmaken voor het beleid van de bedrijfsarts, zo wordt aangegeven. ‘Dat hangt veel meer af van het idee dat een bedrijfsarts de integriteit van een professionele beroepsbeoefenaar heeft en natuurlijk van de deskundigheid van de persoon. Is die bijvoorbeeld betrouwbaar met de © TGO / UMGC 56 privacy? Dat is veel meer persoonsafhankelijk dan het feit of van een interne of externe positie sprake is.’ ‘Bij een situatie waarbij de verwijzing naar een psycholoog extern wordt uitbesteed heb je in principe een grotere keuze. Maar ook hier bij het UMC-V is een potje gereserveerd om een bepaalde provider te betalen of hebben ze met sommigen overeenkomsten gesloten en dan wordt aangegeven dat je bij voorkeur daarnaar dient te verwijzen. Als er dan nog een keuzemogelijkheid is is dat prima maar als ze zeggen van je mag alleen daar en daar naar verwijzen zou het nog wel eens lastig kunnen worden. Maar er wordt dus wel een voorkeur uitgesproken omdat er prijsafspraken zijn gemaakt.’ 5.5.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-V De weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk Er zijn drie bedrijfsmaatschappelijk werkers aan het UMC-V verbonden. Het UMC-V heeft zelf geen bedrijfsmaatschappelijk werkers in dienst, ze hebben een contract op uurbasis. Het gaat wel echt om bedrijfsmaatschappelijk werk en niet om normaal maatschappelijk werk, zo wordt aangegeven. De bedrijfsmaatschappelijk werker met wie is gesproken is in dienst van een grote landelijk arbodienst. ‘Het aandeel van het werk in het ziekenhuis in de hele werkweek is wisselend. Momenteel doe ik geen individuele trajecten maar ik houd me vooral bezig met psychosociale arbeidsbelasting, het overkoepelende stuk. Daar valt agressie en geweld onder, werkdruk, ongewenst omgangsvormen, seksuele intimidatie. Het is een projectgroep en van daaruit geef je trainingen, workshops, voorlichting, et cetera. Hoewel ik nu dus geen individuele mensen zie is dat wel eens anders geweest. Dat is afhankelijk van de contractuele afspraken die er op dat moment lopen, die kunnen best vaak wisselen. Er wordt regelmatig gekeken of men tevreden is met de geleverde diensten en daar kan uit voortkomen dat bedrijfsmaatschappelijk werk wordt ingewisseld. Ik ben nu vijf jaar werkzaam voor dit ziekenhuis. Mijn werkzaamheden blijven beperkt tot maximaal een dag in de week.’ Er vindt beperkt intercollegiaal overleg plaats, zo wordt aangegeven. ‘Dat loopt centraal via het hoofd van de arbodienst, die organiseert het overleg. Dat hoofd heeft het totale overzicht en overlegt met iedereen, bedeelt van daaruit verschillende taken toe en wisselt waar nodig informatie uit. Bedrijfsmaatschappelijk werk indiceert dus geen onderling overleg, want dan zouden ze aanspraak maken op uren die ook betaald moeten worden. In dit ziekenhuis is dus een heel eigen structuur en manier van arbodienstverlening. Een gedeelte is vast en een gedeelte flexibel op basis van noodzaak en expertise. De bedrijfsartsen en de ‘back-office arbo’, eigenlijk de administratie, zijn vast personeel. Voor een deel van de beleidsmedewerker geldt dat ook. De andere professionals worden ingehuurd.’ De bedrijfsmaatschappelijk werker die is geïnterviewd doet ander werk dan de andere twee bedrijfsmaatschappelijk werkers. ‘Alle drie worden vanuit de eigen expertise ingezet. De aanstelling van één van de andere twee is in de aanbesteding meegenomen, dus die is het meest vast. Mijn inzet en die van een andere collega is meer op basis van wat nodig is en op basis van expertise. Die eerste, die in de aanbesteding is meegenomen, wordt ook wel echt ingehuurd, maar die kan meer vaste uren worden gegarandeerd.’ Ten aanzien van de weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk: ‘verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk gaat via de bedrijfsarts, maar ook de leidinggevende kan het signaal afgeven dat hij ziet dat medewerkers overbelast zijn of niet lekker in hun vel zitten. In dat geval is het meer preventie. Er is geen spreekuur waar mensen zich kunnen aanmelden, dus mensen komen altijd op verwijzing van óf de leidinggevende óf de bedrijfsarts. Er komen zowel verzuimende als niet verzuimende mensen bij bedrijfsmaatschappelijk werk. Als een bedrijfsarts verwijst is het negen van de tien keer iemand die al verzuimt, bij leidinggevenden is het vaker preventief. Voor de behandeling maakt het echter niet wezenlijk uit of iemand al of niet verzuimt. Soms kan het bijdragen aan herstel van de klachten om © TGO / UMGC 57 iemand aan het werk te houden, soms adviseer je ook om even een stapje terug te doen als daar net het probleem ligt. Verzuim speelt dus wel mee, maar in die zin dat mensen die ziek zijn weer snel aan het werk moeten en mensen die niet ziek zijn vooral niet ziek moeten worden.’ Over een eventuele overlap van taken tussen de drie disciplines: ‘Ik krijg geen cliënten die de bedrijfsarts ook wel bij zichzelf had kunnen houden, heb eerder het idee dat de bedrijfsarts juist te laat mensen doorverwijst. Deels zal dat komen door terughoudendheid van de cliënten daarin, het is een drempel om nog extra hulp aan te nemen, zeker als ze de bedrijfsarts al kennen. Het is moeilijk te zeggen of als een persoon bij een dienstverlener blijft hangen – terwijl iemand eigenlijk doorverwezen zou moeten worden – het herstelproces wordt beïnvloed. Op het moment dat iemand zich goed op zijn plek voelt bij een dienstverlener is dat ook belangrijk.’ ‘Als mensen eerder naar bedrijfsmaatschappelijk werk gestuurd zouden worden zou er winst te behalen zijn omdat dat naast de spannings- en stressklachten ook de praktische factor aanpakt. Als dat niet gebeurt blijft het probleem bestaan. Bedrijfsartsen doen niets aan die praktische kant.’ Over de eventuele overlap met psychologen: ‘ik krijg wel eens mensen waarvan ik denk dat ze toch beter naar een psycholoog kunnen, maar ik verwijs die dan gewoon door. Meestal weet de bedrijfsarts daar overigens al een goede splitsing in te maken. Wel kan ik me voorstellen dat er mensen bij de psycholoog komen die ook door het bedrijfsmaatschappelijk werk kunnen worden afgehandeld, maar ik zie die mensen dan dus niet. Maar als iemand echt niet bij de psycholoog hoeft te zijn kan die ook weer terugverwijzen naar bedrijfsmaatschappelijk werk, dus uiteindelijk vinden mensen altijd wel hun weg.’ Taken bedrijfsmaatschappelijk werk en taakverdeling met bedrijfsarts en psycholoog Bedrijfsmaatschappelijk werk richt zich binnen het UMC-V vooral op psychosociale problematiek, zoals agressie en geweld, werkdruk en arbeidsomstandigheden, waaronder problemen met de leidinggevende. Ook problemen uit de privésituatie die hun weerslag hebben op het werk kunnen tot bemoeienis van een bedrijfsmaatschappelijk werker leiden. Coping en assertiviteit van de medewerkers zijn ook onderdeel van de werkzaamheden, soms heel concreet en oplossingsgericht vertaald naar een situatie (individueel traject) en soms in de vorm van trainingen. Over de afstemming van re-integratieadviezen met de bedrijfsarts: ‘Ik hou me net zoals de bedrijfsarts ook bezig met re-integratie. Het zwaartepunt daarbij ligt wel bij de bedrijfsarts, maar als de bedrijfsmaatschappelijk werker daar ook een mening over heeft dan is daar overleg over. Je moet de patiënt ook geen tegenstrijdige informatie geven. De bedrijfsarts heeft daarin wel de leidende rol. Als iemand via de leidinggevende komt heeft hij de bedrijfsarts veelal nog niet eens gezien, maar dan is re-integratie vaak ook niet aan de orde.’ Over de ideale taakverdeling tussen de drie disciplines: ‘wat de ideale taakverdeling is tussen bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en de psycholoog is moeilijk te beantwoorden. Mensen die wat spanningsklachten hebben, daardoor even uitvallen, terwijl de re-integratie verloopt zoals dat met psychische klachten zou moeten, zouden door de bedrijfsarts kunnen worden afgehandeld. Daarbij hoeft bedrijfsmaatschappelijk werk niet in beeld te komen. Is de crisis in twee tot vier weken nog niet voorbij dan is een interventie naar bedrijfsmaatschappelijk werker of psycholoog aangewezen.’ Over doorverwijzing naar de psycholoog: ‘als er sprake is van psychosomatiek, als ze een psychische aandoening als achterliggend probleem hebben, zijn mensen beter af bij een psycholoog. Maar psycholoog en bedrijfsmaatschappelijk werk hebben een grote overlap. Een psycholoog is dan meer voor hevigere klachten of als mensen een of ander psychiatrisch ziektebeeld hebben. Bedrijfsmaatschappelijk werk richt zich op gedrag en op de meer praktische kant, namelijk mensen te © TGO / UMGC 58 trainen hoe ergens mee om te gaan of mensen wegwijs te maken en te begeleiden bij bijvoorbeeld problemen in de privésituatie.’ Over de taak van de bedrijfsarts: ‘bij de bedrijfsarts hoort de medische beoordeling. Niet de begeleiding als mensen stress hebben, behalve als dat een korte handreiking is, maar als er naar een paar weken geen verbetering optreedt dan is de bedrijfsarts te duur en ook niet voldoende opgeleid; deze kijkt meer vanuit een medisch perspectief, terwijl de bedrijfsmaatschappelijk werker naar het geheel en vanuit een andere context kijkt.’ VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS Over de voor- en nadelen van een interne psycholoog geeft de bedrijfsmaatschappelijk werker het volgende aan: ‘als ik het op mijzelf betrek, al of geen interne bedrijfsmaatschappelijk werker, dan liggen er wel accentverschillen. Iemand die in dienst is zit nog meer in de organisatie. Iemand die niet in dienst is daarentegen onafhankelijker. Dat geldt net zo goed voor ons als voor de psycholoog. Op het moment dat er politieke belangen in het spel zijn zou dat kunnen meewegen als je in dienst bent. Maar de drempel om een werknemer met psychische klachten naar extern bedrijfsmaatschappelijk werk door te verwijzen is niets hoger dan als bedrijfsmaatschappelijk werk intern zit. Voor het kostenplaatje maakt het wel uit, want extern wordt per uur betaald. Als er een keer een tijd geen werk is betaal je bij een interne bedrijfsmaatschappelijk werker de kosten gewoon door.’ Ten aanzien van interne psychologen: ‘voor de manier van werken van het bedrijfsmaatschappelijk werk zou het niet uitmaken als er een interne psycholoog zou zijn. Bedrijfsmaatschappelijk werk komt namelijk in actie op het moment dat er vragen zijn of een verwijzing ligt.’ 5.5.4 Psychologenpraktijk Algemene gegevens De psychologenpraktijk waarmee gesproken is is ooit begonnen als vakgroepsproject van de vakgroep medische psychologie van de universiteit. Daarna is als een BV onder de vleugels van de holding van de universiteit een psychologische praktijk opgericht die in de loop der tijd steeds meer extern is geworden. Op dit moment staat de BV los van de universiteit. Er zijn dus ook andere verwijzers dan de universiteit en het ziekenhuis die naar de psychologenpraktijk verwijzen. Anderzijds verwijst het UMC-V ook wel naar andere psychologen(bureaus): ‘wij doen geen tweedelijns psychologische interventies. En wij zijn gespecialiseerd in arbeidsrelevante problematiek, dus we richten ons op psychologische problemen die of door het werk komen of een andere oorzaak hebben maar wel gevolgen voor het werk hebben. Bovendien zijn er situaties waarbij iemand al via de huisarts of het reguliere circuit een psycholoog heeft. Maar ook dan komen ze nog regelmatig bij ons en vangen wij toch het merendeel wel op. Er is al jarenlang een laag verzuim, zo’n 4-5%, wat bij alle universitaire ziekenhuizen trouwens zo is, en de verdeling daarvan is zo’n 30% bewegingsapparaat, 30% psychologie en 40% overig. Als je dat in aantallen omrekent en de aantallen ziet die wij coachen, behandelen en begeleiden dan zitten wij wel ongeveer aan die 1%.’ De weg naar de psycholoog Behalve de bedrijfsarts kan ook de leidinggevende en soms de afdeling P&O rechtstreeks naar de psychologenpraktijk doorverwijzen. Als mensen binnenkomen wordt er dezelfde week nog contact met ze opgenomen en het eerste contact daarna is dan altijd binnen tien werkdagen. De trajecten duren nooit langer dan drie maanden en bestaan uit een intake/screening, een psycho-medische inhoudelijke rapportage naar de bedrijfsarts en een plan van aanpak naar de arbo back office. ‘Dan zien we de mensen daarna maximaal zeven keer en daarna nog één keer terug voor booster. En na de intake en het eerste echte therapiegesprek zien we ze in een ronde tafelgesprek onder leiding van de psycholoog, samen met de leidinggevende en al dan niet aangevuld met een bedrijfsarts of de P&O-functionaris.’ © TGO / UMGC 59 Van de mensen die het psychologenbureau ziet is zo’n 25 - 30% niet verzuimend. Zij die niet verzuimen komen meestal via de leidinggevende en soms via de bedrijfsarts, na zijn inloopspreekuur. Het bureau zou zich liever nog meer op niet-verzuimenden richten: ‘maar voor het ziekenhuis zijn daar in eerste instantie kosten aan verbonden. Bovendien geven zij aan dat al sprake is van een laag verzuim. Maar om dat verzuim zo laag te houden zijn die preventieve projecten juist heel goed. Maar dat is lastig te bewijzen omdat het over een hele kleine populatie gaat en maar 1% van die populatie de kans loopt om ooit psychisch ziek te worden. Dat zijn er maar een paar honderd en daarvan is dan ook nog bijna een derde niet verzuimend.’ Het ziekenhuis heeft dan liever dat er af en toe eentje uitvalt want dat is goedkoper dan dat al die leidinggevenden getraind moeten worden om signalen op te vangen.’ Soort problematiek en soort behandeling Cognitieve gedragstherapie is de meest toegepaste behandeling binnen de praktijk. ‘Zodra er voor een bepaald type problematiek een evidence based behandeling is, wordt die ingezet. Voor cognitieve gedragstherapie bestaat het meeste bewijs. En voor het type klachten dat hier wordt gezien is dat in 99% van de gevallen toereikend. Naast cognitieve gedragstherapie kan je soms ook wat meer opschuiven naar de coachende kant, wat meer naar de loopbaanoriëntatie en mediation. Of het eclectisch inzetten van de methodieken die bekend zijn. Ik ben zelf een voorstander van de derde generatie cognitieve gedragstherapie. Daar is ook veel onderzoek naar gedaan. We geven ook trainingen. Bij stressklachten weten we bijvoorbeeld dat er een aantal problemen zijn waaraan mensen kunnen lijden, zoals gebrek aan assertiviteit, irreële cognities, onvermogen om te ontspannen of slecht timemanagement. Die problematiek kan het beste in groepsverband worden aangepakt, dus dat doen we nog steeds. We hebben regelmatig met het ziekenhuis overlegd dat het ook belangrijk is om mensen (bijvoorbeeld divisiehoofden) te trainen om zelf dingen te signaleren. Maar het ziekenhuis heeft weer andere providers voor trainingswerk, dus dat komt vooralsnog niet bij ons terecht.’ Bij SOLK-klachten dient veelal een iets andere aanpak te worden gekozen, zo wordt aangegeven. ‘SOLK-klachten zijn niet ‘somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten’ maar ‘onverklaarde somatische klachten.’ Die zijn het beste verklaarbaar vanuit een psychogeen model. Hypochondrie, angst, RSI, burn-out, overspanning, nek- schouder- armklachten zijn daar voorbeelden van. Echter, mensen voelen zich vaak niet serieus genomen als hun klachten als psychisch geduid worden. Je moet dan vaak als insteek nemen dat de dokter niets meer aan de klachten kan doen en dat het verstandig is om te bezien of met een psychologisch model nog iets kan worden bereikt. Als het zo gebracht dan kunnen mensen het accepteren, dan worden ze geloofd in hun medische diagnose.’ Samenwerking bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog De psycholoog ziet voor zichzelf een belangrijke poortfunctie weggelegd. ‘Het zou mooi zijn als het om psychische klachten gaat dat de psycholoog in plaats van de bedrijfsarts bij die poort zit, maar soms beslist de bedrijfsarts, al voordat wij de mensen hebben gezien, of iemand naar een psycholoog moet worden doorverwezen. Wij vinden het echter belangrijk om zelf te kunnen zeggen of iemand geschikt is. We krijgen natuurlijk regelmatig het verzoek van de bedrijfsarts om mee te kijken, of diagnostische vragen over de oorzaak van psychische klachten. Maar er worden ook wel gevallen bij ons weggehouden, omdat de bedrijfsarts vindt dat onze aanpak niet bij mensen past en niet omdat wij dat vonden. Dat is een onwenselijke situatie want als er iets van psychologie in het geding is zou er ook een psychologisch spreekuur moeten zijn, net zoals je ook een inloopspreekuur bij de bedrijfsarts hebt. Het is wonderlijk dat de bedrijfsarts over de psychologie gaat en die eerste schifting maakt terwijl ze daar in feite helemaal niet voor opgeleid zijn. En dat terwijl die psychische klachten wel 30% van alle gevallen uitmaken’. Over de vraag naar de voor- en nadelen van een interne psycholoog wordt het volgende toegelicht: ‘ik ben niet van mening dat je om een psychologisch spreekuur te kunnen houden als psycholoog ook © TGO / UMGC 60 onder het dak van het ziekenhuis moet zitten. Je bent juist de externe deskundige die onafhankelijk kan zeggen of er hier arbeidsrelevantie psychologische factoren in het spel zijn. Want een psycholoog in dienst van het ziekenhuis wordt toch meer gezien als een verlengde van de werkgever, die associatie is er nu niet ondanks het feit dat we toch preferred provider zijn.’ Wat betreft een eventuele overlap tussen de drie disciplines geeft de psycholoog aan dat er wel eens mensen door de bedrijfsarts afgehandeld worden die eigenlijk naar de psycholoog hadden gemoeten. Er is vanuit het psychologenbureau geen goed zich op de vraag of het bedrijfsmaatschappelijk werk soms mensen ziet die eigenlijk naar een psycholoog hadden gemoeten. ‘Ik krijg wel eens mensen van de bedrijfsmaatschappelijk werker terug die toch een beetje te moeilijk zijn, maar als ze dat op tijd doen hoeft dat geen teken voor een bestaande overlap te zijn.’ 5.6 Het Universitair Medisch Centrum VI (UMC-VI) 5.6.1 Achtergrondgegevens Bij de interne arbodienst van UMC-VI werken negen bedrijfsartsen, die gezamenlijk 4.5 FTE vertegenwoordigen. De dienst is interne arbodienst voor zowel het UMC (ongeveer 9000 medewerkers) en de universiteit (5000 tot 6000 medewerkers). Er werken geen psychologen in dienst van het ziekenhuis. Wel zijn er drie maatschappelijk werkers werkzaam (2 x 0.6 FTE en 1 x 0.8 FTE). 5.6.2 Bedrijfsartsen UMC-VI De weg naar de bedrijfsarts bij al of geen verzuim Er zijn drie kanalen waarlangs medewerkers met psychische klachten bij de bedrijfsartsen van het UMC-VI terecht komen. De leidinggevende kan werknemers verwijzen, ze kunnen op eigen initiatief het arbeidsomstandighedenspreekuur bezoeken (meestal is dan nog geen sprake van verzuim) of ze worden opgeroepen een week nadat verzuim is opgetreden (80% van de gevallen). Bij het UMC-VI is de situatie echter iets anders dan in de andere UMC’s omdat hier drie verzuimconsulenten werken. Deze consulenten voeren meestal het eerste gesprek met de cliënt, brengen daarbij globaal de klachten in kaart en laten de cliënt twee vragenlijsten invullen (de 4 Dimensionale Klachten Lijst: 4DKL en de Vragenlijst ArbeidsReintegratie: VAR), beide gevalideerd screeningsinstrument om de meest voorkomende psychosociale factoren in kaart te brengen. Daarnaast wordt de VAR gebruikt als hulpmiddel bij de re-integratiebegeleiding van mensen die verzuimen vanwege lichamelijke of psychische klachten. De verzuimconsulent is er voor de eerste inventarisatie van wat er aan de hand is, terwijl de bedrijfsarts eindverantwoordelijk is voor de probleemanalyse, de medische beoordelingen, de eerstejaarsevaluatie en bij de WIA-aanvraag en alle punten van stagnatie. Is de eerste inventarisatie door de verzuimconsulent afgerond en heeft de bedrijfsarts de probleemanalyse helder, dan kan de procesafhandeling die daaruit volgt weer voor een belangrijk deel door de verzuimconsulent worden gedaan. Verder wordt aangegeven dat de toekomst van de verzuimconsulenten binnen het UMC-VI nog onzeker is: ‘de verzuimconsulent is in het leven geroepen vanuit bezuinigingsoogpunt, maar ook omdat hij kan sturen op gedrag. Het is echter vooralsnog niet aantoonbaar goedkoper gebleken. En opdrachtgevers hebben als het puntje bij paaltje komt liever een advies van een bedrijfsarts. Daarbij speelt de discussie dat in plaats van de verzuimconsulent ook de leidinggevende de procesbewaking zou kunnen doen, nadat de bedrijfsarts de probleemanalyse heeft afgerond. Dat is echter nooit gebeurd, mede omdat het verzuim nu heel laag is. Er zitten ook haken en ogen aan, bij depressie zijn de verantwoordelijkheden veel groter en al, helemaal bij suïcidaliteit. Het werkt dus vooral bij mildere klachten.’ Een verzuimconsulent betreft overigens geen beschermd beroep. © TGO / UMGC 61 Wie handelt welke klachten af? KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS ZELF AFHANDELT ‘Klachten zoals overspanning (hier is NVAB-richtlijn op gebaseerd) kunnen goed door de bedrijfsarts worden afgehandeld, maar nooit langer dan gedurende twee gesprekken,’ zo geeft één van de twee bedrijfsartsen aan, ‘ik denk dan aan piekeradviezen, uitleg over het verloop van klachten, opdrachten om werkgebonden stressbronnen en mogelijke oplossingen in kaart te brengen. De 4DKL speelt hierbij ook een rol: laat die ernstige problematiek zien dan is verwijzing vaak de aangewezen weg.’ De andere bedrijfsarts verwoordt het als volgt: ‘ongecompliceerde spanningsproblematiek, die goed te overzien is en waarbij wat opdrachten tot resultaat kunnen leiden en twee tot drie sessies kunnen volstaan handel ik doorgaans zelf af.’ KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK VERWIJST Doorverwijzen naar bedrijfsmaatschappelijk werk vindt plaats bij overspanning die meer aandacht nodig heeft of waar de bedrijfsarts zelf niet uitkomt, zo wordt aangegeven. ‘Daarbij valt te denken aan geen grenzen kunnen aangeven, milde depressieve klachten, samenwerkingsproblemen met collega’s en subassertiviteit.’ KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR EEN PSYCHOLOOG VERWIJST Naar een psycholoog wordt zwaardere problematiek verwezen, zoals angststoornissen, depressie, zeer ingesleten beelden, een burnout waarbij iemand erg ver weggezakt, zo geeft één van de bedrijfsartsen aan. ‘Meer richting psychiatrie. De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA) tussen huisarts, bedrijfsarts en psycholoog: overspanning en burnout in de eerstelijn, kunnen hierbij een kader bieden.’ ‘Bij verwijzing naar de psycholoog denk ik doorgaans wel in termen van interventies’, legt de andere bedrijfsarts uit, ‘ik stuur bijvoorbeeld iemand voor diagnostiek, EMDR of cognitieve gedragstherapie. Maar bij verwijzing naar een bedrijfsmaatschappelijk werker denk ik eerder in termen van het geschat aantal te voeren gesprekken.’ De bedrijfsartsen van het UMC-VI verwijzen naar drie preferred providers voor psychologische expertise. De provider waar het meest naar wordt verwezen betreft een praktijk voor cognitieve gedragstherapie. Deze praktijk ligt dicht bij het ziekenhuis. Sinds kort is daar een andere preferred provider, die in een andere wijk gevestigd is, bijgekomen. Tenslotte wordt heel soms verwezen naar een centrum revalidatie en arbeidsactivering; een door het Ministerie van VWS in het kader van de WTZi erkende instelling voor medisch specialistische zorg en die tot de revalidatiegeneeskunde behoort. Het centrum verleent poliklinische revalidatiezorg die voor iedere Nederlander vanuit de basiszorgpolis verzekerd is. Een bedrijfsarts licht toe: ‘vooral bij multiproblematiek kan dit een interessant verwijscentrum zijn, mede omdat het volledig wordt vergoed door de zorgverzekeraar. Het gaat om een standaard interventie van 16 weken. Burnout bijvoorbeeld, kan ook leiden tot lichamelijke zwakte: alles ‘kachelt in’. Dan is zo’n gecombineerd traject aangewezen.’ Een van de bedrijfsartsen geeft aan wel te bemiddelen indien de eigen bijdrage voor de cliënt een financieel struikelblok blijkt: ‘verwijslijnen worden ook bepaald door de vreemde gedachte in Nederland dat psychische klachten iemands eigen verantwoordelijkheid zijn, terwijl dat voor de meeste lichamelijke klachten niet geldt. Dat is in heel veel gevallen erg krom.’ Overigens kunnen werknemers hun persoonlijk budget ook belastingvrij inzetten voor het financieren van interventies naar een psycholoog. ‘Maar veel mensen kopen daar liever een Ipad van’, zo wordt aangegeven. Het geschatte aantal keren dat bedrijfsartsen naar een psycholoog verwijzen ligt tussen de 50 en de 80 keer op jaarbasis. Er is dan bijna altijd sprake van verzuim, bij bedrijfsmaatschappelijk werk ligt dat anders, daar worden ook niet verzuimenden heen verwezen. © TGO / UMGC 62 Tenslotte worden voor psychische klachten sporadisch ook naar andere professionals verwezen, zoals de psychiater (bij verdenking psychiatrische problematiek), yoga, mindfulness en Iriszorg (gericht op verslavingsproblematiek). Overlap tussen taken bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Door de bedrijfsartsen wordt wel enige overlap tussen de werkzaamheden van de bedrijfsarts, de bedrijfsmaatschappelijk werker en psycholoog gesignaleerd. ‘Maar deze is niet structureel’, zo geeft één van de bedrijfsartsen aan, ‘zo doet niet iedere bedrijfsarts evenveel aan psychische klachten. Hoogstens zou er soms wat eerder naar de psycholoog verwezen moeten worden. Dat komt omdat de eenvoudige overspanningen bij voorkeur door de bedrijfsarts zelf worden opgelost, wellicht nog meer dan bij de huisarts. Dat is ongetwijfeld mede de reden dat de Praktijk voor Cognitieve Gedragstherapie waar wij mee samenwerken het idee heeft dat de problematiek van doorverwezen werknemers van het UMC relatief zwaar is.’ Voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis Over de eventuele voor- en nadelen van een interne psycholoog wordt door één van de bedrijfsartsen het volgende aangegeven: ‘een voordeel van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis is dat de cliënt erheen kan zonder een eigen bijdrage te hoeven te betalen. Een ander voordeel kan zijn dat een ‘interne’ psycholoog meer zicht heeft wat er op afdelingsniveau gebeurt, hoewel dat natuurlijk afhangt van de grootte van zijn aanstelling. Daar staat tegenover dat het ook psychologiserend (een vorm van medicalisering) kan werken. Het is een zeer ingewikkelde rekensom wat uiteindelijk daadwerkelijk goedkoper is.’ De andere bedrijfsarts ziet niet zo heel veel voordelen van een interne psycholoog. ‘Hoogstens dat je dan wat vaker even informeel kan ‘sparren’. Maar ik geloof niet dat ik dan vaker zou verwijzen. Bovendien kunnen werknemers een gebrek aan onafhankelijkheid ervaren.’ 5.6.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VI De weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk De grootste groep ‘klanten’ van het bedrijfsmaatschappelijk werk komt of via de leidinggevende of via de HRM-consulent of op eigen gelegenheid. Dit betreft doorgaans werknemers die nog niet verzuimen. Werknemers die wel verzuimen komen via de bedrijfsarts of via de verzuimconsulent bij het bedrijfsmaatschappelijk werk. Er werkt ook een A&O-deskundige, die doet de RI&E’s, maar geen individuele trajecten. Daar heeft BMW echter geen raakvlak mee. Taken bedrijfsmaatschappelijk werk en taakverdeling met bedrijfsarts en psycholoog De bedrijfsmaatschappelijk werker van het UMC-VI ziet zichzelf als iemand die anderen ‘empowert.’ Hij werkt daarbij volgens het draagkracht-draaglastmodel. Eén van de meest voorkomende klachten is overbelasting, die al langere tijd duurt. ‘Ik probeer dan de coping te versterken en gebruik vaak componenten van RET en cognitieve gedragstherapie, gericht op het hier en nu, niet verdiepend, maar oplossingsgericht. Gesprekken oefenen en opdrachten uitvoeren maken er regelmatig onderdeel van uit. De 4DKL dient daarbij als screeningsinstrument, die doorgaans al door de bedrijfsarts wordt uitgereikt. Maar ik houd mij in tegenstelling tot de verzuimconsulent niet bezig met re-integratie.’ Voor de nabije toekomst verwacht hij een verschuiving van taken tussen de psycholoog en het bedrijfsmaatschappelijk werk. ‘Vanaf 1 januari 2014 zitten aanpassingsstoornissen niet meer in de DBC. Er is bij de psycholoog dus geen financiële ondersteuning meer voor de behandeling van aanpassingsstoornissen. Maar daarover gaat het vaak wel bij de patiënten van het UMC. Dat zou kunnen betekenen dat de workload van het bedrijfsmaatschappelijk werk zal toenemen, want die valt niet onder een DBC.’ © TGO / UMGC 63 Bedrijfsmaatschappelijk werkers van het UMC-VI mogen vijf sessies aan een klant wijden. Zo’n 65% van de naar bedrijfsmaatschappelijk werk verwezen medewerkers verzuimt nog niet; hierbij is dus sprake van secundaire preventie. Deze cliënten behoeven in de regel minder lang te worden begeleid, doorgaans volstaan vijf gesprekken. ‘Zijn er meer gesprekken nodig dan wordt verder gegaan op offertebasis. Meestal gaat het daarbij om een vast aantal vervolgsessies. De leidinggevende moet met die offerte akkoord gaan, wat bijna altijd het geval is omdat wij ze ervan kunnen overtuigen dat het om de meest duurzame oplossing gaat. Eén sessie bij bedrijfsmaatschappelijk werk duurt een uur. De frequentie neemt verder in het traject af en is ook afhankelijk van het feit of mensen thuis moeten oefenen.’ Anders dan collega’s van een aantal andere UMC’s zijn bedrijfsmaatschappelijk werkers van het UMC-VI ook gericht op groepsactiviteiten. Ze geven bijvoorbeeld workshops en cursussen op het terrein van het herkennen van en het omgaan met stress. Een overlap in taken met psychologen en bedrijfsartsen wordt niet gesignaleerd. VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS Over de voor- en nadelen van een interne psycholoog geeft de bedrijfsmaatschappelijk werker het volgende aan: ‘de voor- en nadelen van een psycholoog die in dienst is van het ziekenhuis zijn qua aard vergelijkbaar met die van een interne bedrijfsmaatschappelijk werker. Werknemers van het ziekenhuis hebben behoefte aan korte lijnen met iemand die ‘de wereld van het werk’ goed kent. Van buitenaf opererende bedrijfsmaatschappelijk werkers hebben daar weinig voeling mee. Dat betekent echter wel dat je als bedrijfsmaatschappelijk werker contacten moet onderhouden met functionarissen die tegen situaties aanlopen waarin de hulp van een bedrijfsmaatschappelijk werker goede diensten kan bewijzen, zoals met de personeelsconsulent of met loopbaanbegeleiders, want zij krijgen veel met psychische problemen van werknemers te maken. Dergelijke contacten zijn door een interne bedrijfsmaatschappelijk werker veel gemakkelijker te realiseren dan door een externe.’ 5.6.4 Praktijk voor cognitieve gedragstherapie Algemene gegevens De praktijk voor cognitieve gedragstherapie, waarmee UMC-VI samenwerkt, is een praktijk voor ambulante Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ voor volwassenen. Gesproken is met de eigenaar en oprichter van het bedrijf. Bij de praktijk werken vijf psychologen. De praktijk beschikt over meerdere BIG - registraties, te weten GZ psychologie, psychotherapie en klinische psychologie. Ook beschikt de praktijk over een geregistreerde supervisor voor de VGCt (Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapie); supervisies en leertherapie zijn hierdoor mogelijk voor collega’s in opleiding. De praktijk beschikt over een opleidingsplaats voor een PIOG (psycholoog in opleiding tot GZ Psycholoog) en over twee opleidingsplaatsen voor een Pio (psychotherapeut in opleiding). Tenslotte is de praktijk lid van diverse beroepsverenigingen, te weten: het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP), Landelijke Vereniging voor Eerstelijnspsychologen, (LVE), de Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapie, de Nederlandse Vereniging voor Vrijgevestigde Psychotherapeuten (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), en de Vereniging voor groeps-en Cliënt gerichte psychotherapie (VgCP). Naar schatting vijfentwintig tot dertig procent van de cliënten van de praktijk werken bij het UMC-VI of de daaraan verbonden universiteit. Er wordt binnen praktijk gewerkt volgens de multidisciplinaire richtlijnen, waarbij behandelingen worden ingezet die (wetenschappelijk) bewezen effectief zijn, zoals cognitieve gedragstherapie. Terugvalpreventie en begeleiding bij re-integratie (indien nodig) vormen een vast onderdeel van de behandelingen. Alle behandelingen worden getoetst op effectiviteit met behulp van vragenlijsten. Voor de behandeling van psychotrauma’s wordt gewerkt met EMDR. © TGO / UMGC 64 De weg naar de psycholoog Bedrijfsartsen zijn de enige verwijzers vanuit het UMC-VI of de daaraan verbonden universiteit, hetgeen formeel is vastgelegd. Leidinggevenden en bedrijfsmaatschappelijk werk verwijzen niet, mede door de striktere regelgeving van de zorgverzekeraar. Soort problematiek en soort behandeling De praktijk voor cognitieve gedragstherapie signaleert dat er een tendens waarneembaar is dat het bij cliënten in het algemeen, en dus ook bij cliënten die via de bedrijfsartsen van het UMC-VI of de daaraan verbonden universiteit worden aangemeld om steeds zwaardere psychische problematiek gaat, met meer specialistische zorg trajecten als gevolg. De volgende factoren zouden hierin een rol kunnen spelen: bij het UMC-VI en de daaraan verbonden universiteit zijn, zoals ook bij veel andere bedrijven en instellingen, de laatste jaren de nodige bezuinigingen doorgevoerd met een grotere ervaren werkdruk tot gevolg. Mede hierdoor lijkt het voor medewerkers steeds zwaarder te worden om het werk binnen de tijd naar behoren uit te voeren, hetgeen druk geeft, welke tot klachten kan leiden; er is recent een nieuw ziekenhuisinformatiesysteem ingevoerd, dat veel stress en extra werkdruk teweegbrengt; de patiënten die naar het UMC-VI komen zijn veelal hoog complex, hetgeen gevolgen heeft voor de zwaarte van de behandeling en verzorging door de medewerkers. Dit kan een weerslag hebben op de ‘rek’ bij medewerkers. Mogelijk vangt het bedrijfsmaatschappelijk werk de minder complexe casussen grotendeels op. Een mogelijk gevolg van de al enige tijd ervaren toegenomen werkdruk kan zijn dat medewerkers minder psychische ruimte krijgen voor hun omgeving en in die zin meer in de ‘survival modus’ terechtkomen, waardoor er minder onderlinge sociale steun kan zijn. Dit kan in negatieve zin bijdragen aan hoe het werkklimaat wordt ervaren. Er lijkt inmiddels een tendens dat mensen in het algemeen pas later aan de bel trekken, (waardoor mogelijk ook) de problematiek zwaarder is, en er schaamte lijkt te bestaan om toe te geven psychische problemen te hebben. Daarnaast lijken mensen minder snel in behandeling te komen / zich ziek te melden, uit angst hun baan te verliezen. Binnen de korterdurende behandelingen lag het gemiddeld aantal gesprekken rond de tien. Vroeger (vanaf 2008) werden acht daarvan binnen het basispakket van de zorgverzekeraars vergoed. Vaak konden daaraan nog enkele gesprekken worden toegevoegd vanuit het aanvullend pakket van de cliënt, of werd dat door cliënten zelf bekostigd. Hierdoor konden binnen zo’n behandeling ook meer structurele veranderingen worden bereikt. Per ingang van 2012 werden er nog maar vijf gesprekken binnen de kortdurende behandeling vanuit de zorgverzekering vergoed (exclusief een eigen bijdrage van € 20,= per gesprek) , terwijl er al één opging aan de intake, waardoor er minder ruimte overbleef voor de behandeling. Per 2014 zijn er opnieuw grote veranderingen in de financiering van de GGZ doorgevoerd: belangrijke positieve ontwikkeling voor cliënten is dat de eigen bijdrage geheel is verdwenen. Wel wordt in de meeste gevallen eerst het “ Eigen Risico ” (in 2014: € 360,=) aangesproken. Ook hanteert elke zorgverzekeraar eigen eisen aan zowel de zorgverlener als de zorg die wordt geleverd, waardoor het voor cliënten vaak onduidelijk is waar zij op mogen rekenen. Samenwerking bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog De samenwerking met de bedrijfsartsen van het UMC-VI of de daaraan verbonden universiteit heeft niet alleen betrekking op de onderlinge verwijzing en de afstemming rond de behandeling. De bedrijfsartsen van het UMC-VI of de daaraan verbonden universiteit stemmen ook vaak de reintegratie met de praktijk voor cognitieve gedragstherapie af en hebben er geen bezwaar tegen dat © TGO / UMGC 65 deze een voorzet geeft voor een re-integratieplan. ‘De affiniteit met psychische klachten wisselt echter bij de bedrijfsartsen’, zo wordt toegelicht. Er bestaan bij de arbodienst criteria voor verwijzing van cliënten, maar door interpersoonlijke verschillen tussen de diverse bedrijfsartsen kan verschil in verwijzing optreden. Overigens mogen bedrijfsmaatschappelijk werkers binnen het UMC-VI of de daaraan verbonden universiteit maar vijf gesprekken doen, dat bepaalt mogelijk mede het verwijsbeleid.’ Over een eventuele overlap tussen de drie disciplines: ‘van een duidelijke overlap in taken en werkzaamheden tussen de drie disciplines is mijns inziens geen sprake. Wel komt het voor dat cliënten in een laat stadium (ze zijn dan al enige tijd in de ziektewet) bij onze praktijk worden aangemeld, maar dat kan ook komen omdat de cliënt het aanvankelijk zelf niet wilde, of omdat er eerst een traject is doorlopen om somatische klachten uit te sluiten.’ Ten aanzien van de voor- en nadelen van een interne psycholoog binnen het UMC-VI of de daaraan verbonden universiteit geeft de geïnterviewde aan dat het een voordeel kan zijn dat een interne psycholoog mogelijk meer zicht heeft op de afdelingen van het ziekenhuis waar de cliënten werken. ‘Bovendien loop je gemakkelijker bij elkaar (psychologen bij bedrijfsartsen/ bedrijfsmaatschappelijk werk en v.v.) binnen. Je kunt ook eerder in het ziekteverzuimtraject van een cliënt in consult worden geroepen, zonder dat er een behandeltraject hoeft te volgen. Maar nadelen zijn er ook: je hebt mogelijk een minder neutrale positie als psycholoog ‘op de werkvloer’; cliënten kunnen daardoor minder (snel) vertrouwen hebben in de therapeut; je hoort voor hun gevoel immers bij de werkgever. Maar al met al moet ik eerlijk zeggen meer voor- dan nadelen te zien.’ 5.7 Het Universitair Medisch Centrum VII (UMC-VII) 5.7.1 Achtergrondgegevens De arbodienst en de milieugroep van UMC-VII zijn onderdeel van de Service Organisatie (SO) van het UMC-VII. Momenteel werken er zes bedrijfsartsen binnen de arbodienst, maar dit aantal wisselt. Eén van de bedrijfsartsen doet uitsluitend onderzoek, voor de klanten zijn vijf bedrijfsartsen beschikbaar voor vier FTE in totaal. Binnen de arbodienst functioneert het preventieadviescentrum (PAC), dat bestaat uit psychologen, maatschappelijk werkers, bewegingswetenschappers en een reintegratiedeskundige. ‘Als herstel stagneert of iemand in een bepaalde fase blijft hangen dan wordt de casus doorverwezen naar en overlegd binnen het PAC’, zo geeft een bedrijfsarts aan. 5.7.2 Bedrijfsartsen UMC-VII De weg naar de bedrijfsarts bij al of geen verzuim De bedrijfsarts ziet niet standaard alle mensen die verzuimen, omdat ze niet aan de hand van de ziekmelding worden ingezet. ‘De vraag van de leidinggevende of de medewerker is de trigger, de bedrijfsartsen werken vraaggestuurd’, zo geeft een bedrijfsarts aan. ‘Bij verzuim komen medewerkers uitsluitend via een gerichte vraagstelling van medewerker en leidinggevende samen op het verzuimspreekuur. Daarnaast is er een arbeidsomstandighedenspreekuur waar de medewerker zonder tussenkomst van de leidinggevende een afspraak kan maken. Er is dan vaak nog geen sprake van verzuim, maar meestal wil de medewerker advies hebben. Wel is deze dan door de leidinggevende aangeraden bij het arbeidsomstandighedenspreekuur of het PAC een afspraak te maken. Maar er is ook een kleinere groep waarbij de leidinggevende er niet van op de hoogte is. Soms komt het voor dat een werknemer via het bedrijfsmaatschappelijk werk bij de bedrijfsarts terecht komt als de problematiek deze toch iets te ver gaat.’ De verhouding tussen verzuimenden en niet-verzuimenden die door de bedrijfsarts worden gezien ligt naar schatting op 50% versus 50%. © TGO / UMGC 66 Wie handelt welke klachten af? KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS ZELF AFHANDELT De eerste bedrijfsarts geeft aan dat er geen harde scheiding tussen ‘wie wat afhandelt’ tussen de drie disciplines bestaat. ‘Dit wordt bepaald door het beloop van de klachten. Er wordt een inschatting gemaakt van het gewenste verloop van het herstel en dan krijgt de werknemer instructies mee hoe die stappen dan gezet moeten worden. Als de persoon dan terugkomt en het herstel gaat zoals verwacht hoeft er niet doorverwezen te worden, dan is sprake van een natuurlijk verloop,’ zo geeft een van de twee ondervraagde bedrijfsartsen aan, ‘het is leuk om het zelf te kunnen afhandelen, maar vooral belangrijk om goed op te letten dat iemand tijdig de juiste zorg krijgt aangeboden. Er is hier wel veel mogelijkheid tot overleg met de psycholoog over de aanpak.’ Over de grenzen tussen de drie disciplines: ‘het feit dat de grenzen tussen de disciplines hier niet zo strak zijn houdt verband met onze gecombineerde aanpak, zo is er niet sprake van een puur psychische begeleiding door een psycholoog, maar worden er gecombineerde trajecten aangeboden. Aan doorverwijzen naar het PAC zijn wel een paar voorwaarden verbonden. Mensen moeten door het werk klachten hebben ontwikkeld, maar die mogen niet veroorzaakt zijn door een conflict. In het laatste geval wordt een mediator ter bemiddeling ingezet, maar die maakt geen onderdeel van het PAC uit.’ Er is geen maximum aan het aantal gesprekken dat de bedrijfsarts met een persoon kan voeren, maar er is wel een bepaald bestand dat moet worden bediend, zo wordt aangegeven. KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK VERWIJST ‘Maatschappelijk werk wordt door mij voornamelijk ingezet in situaties waarin óf iemand het psychologisch inzicht zelf al heeft en voornamelijk praktische dingen wil leren om mee aan de slag te gaan of als ik het idee heb dat een verstoring van de balans werk - privé een groot aandeel heeft in het ontstaan van de klachten,’ zo geeft de eerste bedrijfsarts aan. KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR EEN PSYCHOLOOG VERWIJST De bedrijfsartsen geven aan dat gebrek aan psychologisch inzicht een belangrijke reden is om naar psycholoog te worden verwezen en dat een verwijzing naar het PAC gelijk staat aan verwijzing naar een psycholoog. ‘Iedere verwijzing naar het PAC is in feite een verwijzing naar de psycholoog. Bemoeienis van het bedrijfsmaatschappelijk werk kan namelijk zonder verwijzing plaatsvinden, deze discipline zit wel bij het PAC maar de toetreding is laagdrempelig. Bedrijfsmaatschappelijk werk ziet dus veel patiënten waar de bedrijfsarts geen weet van heeft.’ Het komt wel eens voor dat de bedrijfsartsen van het UMC-VII mensen met psychische klachten (die nog niet via de huisarts in behandeling van een psycholoog zijn) niet doorverwijzen naar het PAC maar naar een extern psychologisch bureau, als specifieke expertise nodig is waarover het PAC niet beschikt. Een bedrijfsarts hierover: ‘men kan bij het PAC alleen terecht voor kortdurende interventies. Als mensen in een zodanige toestand zijn dat langere of intensievere therapie nodig is of er nog extra onderzoek naar de persoonlijkheid moet worden gedaan, dan wordt er extern verwezen. Dat gebeurt meestal wel in overleg met psycholoog van het PAC. Ook mensen die al een keer bij het PAC geweest zijn worden vaak extern doorverwezen. Vaak moet de werkgever betalen omdat zo’n verwijzing via het werkgeversloket binnenkomt. Bij andere externe trajecten moet de werknemer vaak een eigen bijdrage betalen.’ Die eigen bijdrage bij een extern traject is voor veel werknemers een probleem. Daarom bemiddelen de bedrijfsartsen wel eens om de werkgever mee te laten betalen. Het komt ook voor dat mensen met niet-arbeidsgerelateerde psychische klachten bij de bedrijfsarts aangemeld worden met het verzoek ze naar het PAC te verwijzen. ‘Als er geen overwegend werkgerelateerde component is doet de bedrijfsarts dat in principe niet. Het is wel een grijs gebied, want naarmate iemand langer uitvalt © TGO / UMGC 67 is dat natuurlijk wel relevant voor het werk. Over die casussen wordt dan met vertegenwoordigers van het PAC overlegd. Maar over het algemeen gaat iemand met problemen die in de privésfeer liggen (echtscheiding, rouw, et cetera) wat ons betreft niet naar het PAC. Maar soms als mensen ook op het werk al moeizaam met dat soort zaken omgingen, als je de indruk hebt dat het hen niet overkomt maar dat het een beetje aan hun persoonlijkheid vastzit, dan kan je zeggen dat het toch ook voor het werk van belang is. Het zijn subtiele verschillen.’ Overlap tussen taken bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Er worden op het gebied van re-integratie afspraken gemaakt om overlap te voorkomen, zo geeft één van de bedrijfsartsen aan. ‘Als de bedrijfsarts en de bedrijfsmaatschappelijk werker beiden iemand in behandeling hebben worden er afspraken over het geven van advies op het gebied van reintegratie. Soms neemt bedrijfsmaatschappelijk werker daarin de taak van de bedrijfsarts over, maar altijd in goed overleg. Zo zijn er geen werknemers die op de verkeerde plek terecht komen. Daarnaast betrekt de psycholoog de leidinggevende vaak actief bij de begeleiding zodat de bedrijfsarts wat meer op de achtergrond kan blijven en de probleemanalyse en terugkoppeling naar afdeling kan doen. Bovendien is er regelmatig overleg. In sommige gevallen roept de psycholoog de hulp van de bedrijfsarts in bij de re-integratie. Bijvoorbeeld als er een tijdscontingent hervattingsschema opgelegd moet worden, dat de therapierelatie onder druk kan zetten.’ Er wordt aangegeven dat de bedrijfsarts wel eens werkzaamheden verricht die eigenlijk door bedrijfsmaatschappelijk werk verricht kunnen worden. ‘Er is maar 6/10 FTE bedrijfsmaatschappelijk werk. In die tijd kunnen reguliere begeleidingen wel worden gedaan maar ze doen ook een stuk acute zorgopvang. Dan vangt de bedrijfsarts dat soms op.’ Aangegeven wordt tevens dat de bedrijfsmaatschappelijk werker geen werkzaamheden verricht die eigenlijk tot het domein van de psycholoog behoren. ‘Het bedrijfsmaatschappelijk werk kent zijn eigen beperkingen en laat over het algemeen op tijd naar een psycholoog doorverwijzen.’ De bedrijfsartsen schatten in dat zij geen werkzaamheden verrichten die eigenlijk door de psycholoog afgehandeld zouden moeten worden. ‘Wij doen alleen werknemers waarvan wij inschatten het zelf af te kunnen. Andersom geeft de psycholoog de patiënt soms terug aan de bedrijfsarts als de klachten opgelost zijn en alleen de re-integratie nog moet gebeuren. Maar hij verricht, omdat de bedrijfsarts de doorverwijzende partij is, over het algemeen geen taken die eigenlijk door deze laatste uitgevoerd zouden moeten worden.’ Voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis Er worden door de bedrijfsartsen zowel voor- als nadelen van een interne psycholoog genoemd. ‘Een belangrijk voordeel is dat ze de organisatie goed kennen en precies weten welke behoefte de werkgever heeft aan informatie en terugkoppeling. Over de begeleiding vanuit het PAC ontvangen wij zonder uitzondering lovende kritieken van de werkgever, wat een groot verschil is met externe leveranciers. Externe leveranciers doen ook vaak meer dan noodzakelijk is omdat dat financieel gunstig is. Dat speelt nu niet. Andere voordelen zijn dat een interne psycholoog laagdrempeliger is en willekeur uitsluit, bijvoorbeeld ten aanzien van werknemers die maar een beperkt dienstverband hebben. Het PAC is voortgekomen uit een soort bezuinigingsmaatregel, vanuit de inschatting dat dat goedkoper is dan steeds externe leveranciers in te schakelen. Externe trajecten kosten veel meer tijd en dus geld door wachttijden, wisselende behandelaars, et cetera.’ Als nadelen wordt door de bedrijfsartsen genoemd dat sommige medewerkers het vervelend vinden dat de naam UMC-VII eraan vast zit, omdat de problemen juist werkgerelateerd zijn. Sommige mensen twijfelen aan de onafhankelijke positie van de arbodienst. Die mensen moeten dan soms toch extern verwezen worden. ‘Maar dat is dan hun eigen keuze. Bij externe organisaties bestaat dat wantrouwen overigens vaak ook, dus als collega is de onafhankelijke positie misschien nog beter uit te leggen. Wellicht is dit nadeel dus eigenlijk wel een voordeel.’ © TGO / UMGC 68 Eén bedrijfsarts beschrijft de situatie van vóór het bestaan van de interne psychologische dienst. ‘Toen er nog geen eigen psycholoog was misten de bedrijfsartsen de mogelijkheid om te sparren, om op een goede manier over de casuïstiek in gesprek te kunnen zijn. Er waren geen psychologen in hetzelfde gebouw. Er waren veel mensen voor wie zwarte trajecten moesten worden ingezet, waarbij een relatief simpel traject ook had kunnen volstaan. Die simpele trajecten waren er niet in het externe curatieve circuit, of ze waren altijd heel duur, omdat externe bedrijven vaak meer doen dan nodig is. Vaak leidde het ook tot teleurstelling omdat externe psychologen de werksituatie niet goed kenden. Men schatte in dat bij interne bemiddeling veel mensen met korte interventies goed geholpen zouden kunnen worden. Dat is nu met een eigen psycholoog goed opgelost, want er kan goed overlegd worden en we werken met relatief geringe wachttijden.’ Omdat zowel werkgever als werknemer geen rekening gepresenteerd krijgen is er wel een risico dat mensen te makkelijk worden doorverwezen, zo wordt aangegeven. Maar in de praktijk komt dat volgens de bedrijfsartsen weinig voor. ‘De bedrijfsartsen zijn kritisch op doorverwijzen, juist omdat ze niet zo ‘ruim in hun psychologische jasje zitten’. Ze moeten daarom een wat zwaardere filter hanteren, want leidinggevenden sturen iemand soms wel wat te gemakkelijk door. Het aardige van deze aanpak is ook dat niet alleen de werknemer gecoacht wordt maar ook de leidinggevende, terwijl dat extern niet gebeurt. Vaak is de manier waarop de leidinggevende de medewerker behandelt of benadert namelijk een belangrijk element dat meespeelt in de problematiek van de werknemer.’ Harde cijfers over de daadwerkelijke kosteneffectiviteit van het PAC zijn nog niet voorhanden, zo blijkt uit de reacties van de bedrijfsartsen. ‘Toen het PAC werd opgericht was berekend dat een eigen adviescentrum kosteneffectief zou zijn, maar daarna zijn de kosten nooit meer daadwerkelijk berekend. Het is meer het gevoel en de overtuiging die hier nu bestaat dat het uiteindelijk meer oplevert om het in eigen huis te hebben dan dat het aantoonbaar goedkoper is. Je kan weliswaar fictief gaan berekenen dat het in het verzuim heeft gescheeld, maar dat zijn toch natte vinger berekeningen. Persoonlijk vind ik laagdrempelige psychologische hulp een basisvoorwaarde voor een goed werkgeverschap. En dat mag dan best geld kosten.’ ‘Er zou nog wel een keer over gesproken kunnen worden dat mensen een eigen bijdrage moeten betalen’, zo geeft een bedrijfsarts aan, ‘dan voelen mensen ook beter dat het niet zomaar iets is, maar dat ze er ook zelf iets voor moeten doen. Dat zou nog een verbeterpunt kunnen zijn.’ Eén van de bedrijfsartsen maakt een vergelijking tussen interne en externe verwijzingen: ‘de ervaringen intern zijn beter dan met de psychologen met wie ik in het veld werk, want die geven minder zorg op maat, overleggen niet, koppelen te weinig terug en gunnen je geen invloed op hun beleid. Bovendien hebben ze geen idee van de arbeidsverhoudingen en –omstandigheden. De vergelijking kan hier goed gemaakt worden omdat werknemers met lichtere problematiek er soms kiezen om extern te gaan. Het interne traject blijkt dan meestal effectiever en succesvoller.’ De constructie met interne psychologen staat wel onder druk, omdat in het kader van de reorganisaties steeds kritischer naar de effectiviteit van het PAC wordt gekeken, zo wordt aangegeven. 5.7.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VII Er werkt één bedrijfsmaatschappelijk werker in dienst van het UMC-VII. Deze werkt drie dagen fulltime voor bijna 14.000 werknemers. Enige tijd geleden is het contract uitgebreid naar vier dagen omdat drie te weinig bleken, maar deze verruimde aanstelling is het in verband met bezuinigingen weer teruggebracht naar drie dagen, zo geeft de bedrijfsmaatschappelijk werker aan. © TGO / UMGC 69 De weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk Mensen komen in principe via drie kanalen bij het bedrijfsmaatschappelijk werk: via bedrijfsarts (ca. 50%), via leidinggevende (ca. 40%) en uit zichzelf (ca. 10%). Er is ook een spreekuur waar mensen gewoon heen kunnen komen, maar daar wordt weinig gebruik van gemaakt. ‘Dat is dan vóór de dienst aan, zodat mensen niet tijdens het werk weghoeven en dus niet iets aan de leidinggevende hoeven uit te leggen. Wat je wel ziet is dat als mensen al een traject hebben doorlopen en er weer iets is, ze snel uit zichzelf een nieuwe afspraak maken.’ Bij rechtstreekse verwijzingen door de leidinggevende wordt de bedrijfsarts niet standaard op de hoogte gebracht. ‘Vaak informeert het bedrijfsmaatschappelijk werk de bedrijfsartsen wel als klachten dreigen te verzuimen, maar dat is dan altijd in overleg met de cliënt. Het is handig als de bedrijfsarts dat weet, want het bedrijfsmaatschappelijk werk zit niet bij het sociaal medisch overleg en bedrijfsarts wel. Er zijn ook situaties waarbij de bedrijfsarts bewust niet betrokken wordt. Het gaat dan vaak over intiemere zaken en als er geen re-integratiecomponent een rol speelt of er geen uitval dreigt.’ Taken bedrijfsmaatschappelijk werk en taakverdeling met bedrijfsarts en psycholoog Bedrijfsmaatschappelijk werk richt zich hoofdzakelijk op werkgerelateerde problematiek en minder frequent op privéproblematiek maar dan meer met het oog op preventie van mogelijke uitval. ‘Verder zie je als bedrijfsmaatschappelijk werker veel mensen met werkgerelateerde problemen als stress, overbelasting en arbeidsconflicten. Ook rouwverwerking komt regelmatig voor.’ Het bedrijfsmaatschappelijk werk geeft ook adviezen op het gebied van re-integratie, maar uitsluitend in overleg met de bedrijfsarts. Ten aanzien van de grens tussen bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog: ‘een psycholoog is meer voor de problematiek waar meer onder lijkt te zitten en voor dingen die al eerder speelden. Bedrijfsmaatschappelijk werk is meer voor het hier en nu. Laatst was er bijvoorbeeld iemand die een conflict had en daardoor behoorlijk getraumatiseerd was, maar méér dan bij dat ene voorval paste, het was gewoon te zwaar. Dat zijn echt zaken voor een psycholoog.’ Verwijzingen naar een psycholoog lopen altijd via de bedrijfsarts. De bedrijfsmaatschappelijk werker geeft aan niet echt met een maximum aantal sessies per cliënt te werken, maar doorgaans uit te gaan van zo’n vijf tot zes sessies. ‘Als er naar de derde sessie nog niet zo veel vooruitgang zichtbaar is dan wordt dat met die persoon besproken en gekeken of er meer gesprekken nodig zijn. En soms als ik mensen dan regulier doorverwijs blijf ik ze wel zien tot ze bij die psycholoog terecht kunnen, omdat die wachttijden soms aardig lang zijn. Dat is dan puur om ze een uitlaatklep te kunnen bieden, wat handvatten te geven en ze aan het werk te houden. Je zou dat een beetje preventief kunnen noemen.’ Ongeveer 60% van de mensen die de bedrijfsmaatschappelijk werker ziet verzuimt, inclusief de mensen ‘die alweer aan het opbouwen zijn.’ De bedrijfsmaatschappelijk werker is ook betrokken bij traumatische opvang voor medewerkers. ‘Dan moet je denken aan bijvoorbeeld suïcide van een medewerker of een ongeluk bij de bouw van het nieuwe medisch centrum. Het probleem is dat het als enige bedrijfsmaatschappelijk werker lastig is om die opvang op groepsniveau te organiseren, omdat dat gewoon te veel mensen zijn. Opvang van meer dan twintig mensen lukt alleen maar als je hele goede teamleiders hebt met wie je het op kan pakken.’ De bedrijfsmaatschappelijk werker geeft aan verschillende technieken te hanteren. ‘Bij mensen die een beetje ‘pleasers’ zijn, die beperkt assertief zijn maar wel vanuit hun gevoel handelen, meer moeten loslaten en daar vervolgens zelf de dupe van worden wordt vaak rationeel-emotieve therapie ingezet. Daarnaast worden communicatievaardigheden aangeleerd, wordt bijvoorbeeld getraind met open en gesloten vragen. Ook worden vanuit het PAC trainingen persoonlijke © TGO / UMGC 70 effectiviteit gegeven, dat zijn groepstrainingen. Vroeger deden maatschappelijk werkers daar ook aan mee, maar omdat er nog maar drie dagen bedrijfsmaatschappelijk werk aanwezig is gaat dat niet meer. Ik ben wel soms als in een soort acteursrol als leidinggevende in die trainingen in gesprek met medewerkers. Dat is heel leuk om te doen en werkt heel goed.’ Ten aanzien van de eventuele overlap tussen de drie disciplines: ‘het komt haast nooit voor dat de bedrijfsmaatschappelijk werker iemand met psychische klachten ziet die de bedrijfsarts ook zelf had kunnen afhandelen. Je vraagt je wel eens af waarom een bepaald advies is gegeven; daar gaan we dan ook over praten. Het gebeurt wel eens dat sommige problematiek bij nader inzien toch voor een psycholoog is. Maar meestal heeft de bedrijfsarts dan al aangegeven om eerst te kijken wat we er zelf mee kunnen, en dat er mogelijkerwijs naar een psycholoog moet worden verwezen. Het bedrijfsmaatschappelijk werk ziet de mensen die naar een psycholoog worden verwezen in principe niet, dus ik weet niet of daar wel eens gevallen tussen zitten die ik zelf had kunnen afhandelen. Maar ik denk wel eens bij het doorspreken van de casuïstiek dat ik het zelf had op kunnen pakken, maar dan weet je niet of dat ook de volledige casus is. Daarbij zit er ook altijd een beetje een overlap in de taken. De ene psycholoog is ook de andere niet en dat geldt ook voor bedrijfsmaatschappelijk werkers.’ Over de rol van de bedrijfsarts: ‘ik zie als taak van de bedrijfsarts vooral om mogelijkheden en beperkingen vast te stellen.’ VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS ‘Een voordeel van een interne psycholoog is dat je veel sneller overal bij bent’, zo geeft de bedrijfsmaatschappelijk werker aan, ‘je zit meer binnen de organisatie en kan sneller dingen signaleren. Als je van buiten bij het verhaal betrokken bent loop je soms achter de feiten aan. Leidinggevenden confronteren je nu soms wel met dingen waarvan je denkt: dat kan je zelf toch ook wel? Dat komt omdat de drempel zo laag is, dus wat dat betreft is dat misschien een aanwijzing voor een medicaliserend effect. Maar het is wel zo dat je niet alleen de werknemer begeleidt, maar ook de leidinggevende. En die laagdrempeligheid is dus ook een voordeel, omdat je zo dicht bij het vuur zit. Ook is het prettig dat je in de huidige constructie zo even naar de bedrijfsarts kan gaan. Bij sommige bedrijven waar je wordt ingehuurd weet je niet eens aan welke arbodienst ze verbonden zijn. Dan weet je niet met wie je te maken hebt, dan heb je daar minder een band mee. Hier ben je een team en kan je elkaar blindelings vertrouwen, ook met calamiteiten. De bedrijfsarts is natuurlijk altijd dossierhouder, dus die licht je gelijk in en als het voor bedrijfsmaatschappelijk werker te veel mocht worden roep je hem er even bij. Anders moet je dat soort dingen zelf regelen.’ Nadelen van een interne psycholoog ziet de bedrijfsmaatschappelijk werker ook: ‘een nadeel van de huidige constructie is dat deze soms vrij log is. Er zijn teveel managementlagen waar je doorheen moet om wat te kunnen regelen. Als je extern gaat vraag je gewoon met wie je zaken moet doen, daar ga je naartoe, daar regel je zaken mee en dat is het gewoon. Als je hier wat voor elkaar wil krijgen moet je eerst naar de coördinator, dan naar de leidinggevende, et cetera. Dat kan soms lastig zijn.’ Tenslotte geeft de bedrijfsmaatschappelijk werker aan dat ‘externe professionals’ ook voordelen kunnen hebben, althans als daar een contract met voor het UMC gunstige voorwaarden mee is gesloten. ‘Er was bij ons een heel goede externe bedrijfsfysiotherapeut die een tijdelijk contract kreeg. Hij had daarvoor zijn tarief aangepast in ruil voor een bepaalde hoeveelheid werk. Nu is hij er weliswaar uit gezet, maar wordt hij nog steeds door de afdelingen zelf ingehuurd omdat hij zulk goed werk verrichtte. Om zijn hoofd boven water te houden moet hij nu echter wel het volledige tarief rekenen. Dan komt het geld weliswaar uit een ander potje, maar alsnog betaal je veel meer.’ © TGO / UMGC 71 5.7.4 Psychologen (intern) Algemene gegevens Tot zeven jaar geleden was de situatie vergelijkbaar met andere UMC’s en werd er binnen het UMCVII voor psychologische dienstverlening alleen gewerkt met externe preferred providers. Nu werken er twee interne parttime GZ-psychologen voor individuele medewerkers binnen het UMC-VII. Daarnaast is er – eveneens parttime – een arbeids- en organisatiepsycholoog in dienst, die gericht is op individu overstijgende problematiek en zich meer met groepen bezig houdt. De psycholoog van de interne arbodienst waarmee is gesproken is GZ psycholoog, gezondheidszorgpsycholoog en cognitief gedragstherapeut. Ze werkt een vast aantal uren, in principe ook op vaste werkdagen in dienst van het ziekenhuis. Er zijn afspraken over doorlooptijden: in principe moet de diagnose of inschatting van de problematiek (intake en terugkoppeling) binnen twee weken rond zijn. Die twee weken geldt ongeacht of iemand verzuimt of niet. Een andere afspraak is dat het vanaf het moment dat iemand is aangemeld niet langer dan een maand mag duren voor iemand wordt opgeroepen. De weg naar de psycholoog Officieel zijn er geen andere professionals dan bedrijfsartsen die werknemers met psychische klachten doorverwijzen naar de psycholoog. De psycholoog: ‘in principe kan de bedrijfsmaatschappelijk werker het ook doen, maar dan moet dat wel gerapporteerd worden aan de bedrijfsarts, dus de bedrijfsarts blijft de basis. Er hoeft geen toestemming aan de bedrijfsarts gevraagd te worden, want in principe gaat het in onderling overleg. Als wij het relevant vinden nemen we de casuïstiek aan. Mensen kunnen niet via een andere professional dan de bedrijfsarts of bedrijfsmaatschappelijk werker bij de psycholoog terecht komen. Er is expliciet afgesproken dat rechtstreeks doorverwijzen door een leidinggevende niet gebeurt. Alle verwijzingen gaan officieel via de bedrijfsarts. Dat is omdat de psychologen maar een beperkt aantal uren werken en er zijn 14.000 medewerkers. De bedrijfsarts filtert, daar zijn hele specifieke afspraken over.’ Soort problematiek en soort behandeling De psychologen die bij de interne arbodienst van het UMC-VII werkzaam zijn hebben specifieke kennis op het gebied van arbeidsgerelateerde psychische problematiek. De psycholoog met wie is gesproken geeft hier het volgende over aan: ‘mijn opleiding tot cognitief gedragstherapeut richtte zich voor een deel op arbeidsgerelateerde klachten. Daarnaast heb ik doorlopend nog wat cursussen gevolgd om op de hoogte te blijven. Dat geldt ook voor mijn collega, die is geen gedragstherapeut maar werkt ook al jaren binnen de re-integratie sector. Dat is ook een vereiste om hier te kunnen werken.’ Ongeveer één op de vijf van de mensen die de psycholoog ziet verzuimt (nog) niet. ‘Er wordt geprobeerd om zo veel mogelijk al vóór de verzuimfase te verwijzen, maar dat gebeurt nog lang niet altijd. Vaak zijn mensen nog niet gemotiveerd of vinden ze dat ze nog niet naar een psycholoog hoeven. Soms zijn ze in eerste instantie al bij het bedrijfsmaatschappelijk werk terecht gekomen of zijn ze extern al in begeleiding. Als mensen worden verwezen die nog niet verzuimen gebeurt dat bijna uitsluitend via de bedrijfsarts. Dan is iemand wat frequenter op het spreekuur geweest bijvoorbeeld, of er dreigt een terugval van iemand die al eerder is uitgevallen met dezelfde klachten.’ Cognitieve gedragstherapie is een vaak aangeboden interventie. Voor somatisch onverklaarde klachten is er ook een speciaal groepsprogramma. ‘Ik gok dat zo’n één op de acht mensen SOLK heeft en de rest andere psychische problemen. Maar het is moeilijk in te schatten en de grenzen liggen niet zo scherp,’ zo geeft de psycholoog aan. De psycholoog is ook betrokken bij preventieve interventies ten behoeve van werknemers met psychische klachten of SOLK, zoals bij de ontwikkeling van een aantal cursussen voor medewerkers en workshops over het vroegtijdig signaleren van stressgerelateerde klachten. Ze voert die © TGO / UMGC 72 workshops zelf niet uit; een collega psycholoog doet dat wel. Een aantal cursussen en workshops wordt aangekondigd via Intranet, zodat mensen zichzelf kunnen aanmelden. ‘Ik geef zelf wel workshops mindfullness aan afdelingen, als een preventief stressgerelateerd traject. Daarnaast geef ik ook mindfullness trainingen aan Erasmus medewerkers zelf, maar dat is niet in dienst van het Erasmus, maar wel gefaciliteerd.’ Er werkt ook een A&O deskundige in dienst van het Erasmus. Deze is vooral bezig met het ontwikkelen en geven van verzuimtrainingen aan leidinggevenden en met alles wat op afdelingsniveau met re-integratie te maken heeft, zoals met afdelingsspecifieke vraagstukken over gezond aan het werk zijn, zo wordt aangegeven. Er vindt ook overleg en afstemming met de A&O deskundige plaats. ‘Dat gebeurt meestal als er een vraag is van een afdeling. De psycholoog ziet veel mensen van een afdeling maar één op één, maar soms zie je een rode draad in de problematiek of wordt duidelijk dat zaken niet van het individu afhankelijk zijn, maar meer op afdelingsniveau betrekking hebben. Of als medewerkers aangeven dat er iets met het management niet helemaal goed gaat. In zulke gevallen worden de bedrijfsarts en de A&O-deskundige erbij betrokken.’ De psycholoog geeft samen met de A&O-deskundige ook training aan leidinggevenden over hoe om te gaan met medewerkers met psychische klachten. Daar is de bedrijfsmaatschappelijk werker niet bij betrokken. Samenwerking bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog De bedrijfsarts filtert de problematiek en doet de eerste screening aan de hand van de 4DKLvragenlijst. Daarna wordt zoveel mogelijk van tevoren afgestemd of en zo ja naar wie iemand verwezen moet worden; het bedrijfsmaatschappelijk werk of de psycholoog. Dat gebeurt meestal al voordat iemand daadwerkelijk is gezien, in onderling overleg tussen psychologen en bedrijfsarts. ‘Idealiter zit de maatschappelijk werker ook bij dat overleg. Maar met slechts één bedrijfsmaatschappelijk werker is het bijna niet te doen om steeds met zijn allen te overleggen. Bovendien is er niet zo veel overlap tussen wat de bedrijfsmaatschappelijk werker en wat de psycholoog doet. Die scheiding is vrij duidelijk.’ Verder over deze scheiding: ‘de milde psychische klachten gaan naar het bedrijfsmaatschappelijk werk, bijvoorbeeld rouwverwerking of als er iets met de loopbaan is of er conflicten op de afdelingen zijn. Als er geen sprake is van forse psychische klachten kan de bedrijfsmaatschappelijk werker het vaak wel aan. Hij doet ook de zaken op sociaal gebied, zoals financiële problemen.’ De bedrijfsarts handelt ook wel eens psychische klachten zelf af, zo wordt door de psycholoog aangegeven. ‘Maar dat zijn dan dingen die je met één of twee gesprekken af kan, bijvoorbeeld aanpassingsproblemen.’ De psychologen hebben naar hun zeggen zelf ingesteld dat de eerste screening van de klachten door een bedrijfsarts gebeurt en niet door een psycholoog. ‘Het is niet te doen als de psychologen ook nog moeten filteren. Zo krijgt de bedrijfsarts bijvoorbeeld ook mensen met psychiatrische problemen, die niet thuishoren in het kortdurende traject dat ze hier kunnen doorlopen. Ze hebben vaak te maken met externe psychologen en hoeven niet nog een keer door ons gezien te worden om hetzelfde vast te stellen. De terugkoppeling van een bedrijfsarts kan al best een indicatie geven of iemand intern gezien kan worden of toch maar extern moet worden verwezen.’ De richtlijn voor het aantal gesprekken dat een psycholoog met een medewerker voert is vijf tot acht. ‘Maar het mag wel best wat uitlopen, zoals bij complexere problematiek of als er slepende conflicten spelen of mensen al langdurig ziek zijn.’ Als de interne psychologen meer dan een maand wachttijd hebben en het gaat om arbeidsgerelateerde problematiek wordt iemand extern verwezen. ‘Mensen kunnen ook extern worden verwezen omdat er een tweedelijns traject nodig is en er meer gesprekken nodig zijn, maar meestal heeft de interne psycholoog die mensen dan al wel gezien en dat geadviseerd. Dus © TGO / UMGC 73 psycholoog houdt niet per se een cliënt onder zichzelf. En soms willen mensen niet intern geholpen worden, dat hoeft ook niet, het is een aanbod. Het wordt gezien als win-win situatie vanuit de organisatie. Want doordat mensen intern worden begeleid is er ook laagdrempelig veel kennis over de afdeling, medewerkers en leidinggevenden.’ De psycholoog geeft aan dat het wel voorkomt dat medewerkers huiverig zijn dat de interne psychologen niet onafhankelijk zijn. ‘We zijn heel transparant en duidelijk in hoe de verwijzing en dossiervorming werkt, deze is zelfstandig, zelfs los van de bedrijfsarts. Dat is allemaal om de privacy te waarborgen. Maar dan nog wordt mensen geadviseerd dat het een aanbod is en dat ze als ze zich er niet prettig bij voelen ze ook extern verwezen kunnen worden. Maar dan wordt wel verwacht dat de medewerker zelf actief gaat zoeken en loopt het via de huisarts.’ Als mensen extern worden verwezen moeten ze ook een eigen bijdrage gaan betalen. De psycholoog bemiddelt niet bij de leidinggevende om daar iets voor te regelen. ‘Mensen kiezen daar zelf voor en dat is dan hun eigen verantwoordelijkheid. Maar andersom is het wel zo dat vanwege de grotere rol die de eigen bijdrage is gaan spelen, medewerkers vaker een beroep op de interne psycholoog doen. Huisarts en bedrijfsarts zijn daar niet faciliterend in, het is de medewerker zelf die dat weet. Maar er zijn daarom wel afspraken gemaakt dat de bedrijfsarts alleen verwijst als het arbeidsrelevante problematiek is. Als het hoofdzakelijk privé gerelateerde problematiek is moet iemand het regelen via de huisarts.’ Ten aanzien van een eventuele overlap tussen de drie disciplines geeft de psycholoog het volgende aan: ‘het komt zelden voor dat psycholoog iemand ziet die de bedrijfsarts ook zelf had kunnen afhandelen. Dat komt doordat er goed overleg is. Het gebeurt eerder dat het toch te complex is dan dat het te eenvoudig is. Het komt sporadisch voor dat de psycholoog iemand ziet die ook naar het bedrijfsmaatschappelijk werk had gekund; een paar keer per jaar is veel. De bedrijfsarts handelt wel eens mensen af die eigenlijk naar de psycholoog hadden gemoeten. Maar meestal is daar wel een goed argument voor, bijvoorbeeld dat de medewerker het niet wilt of dat ze het op een andere manier hebben proberen op te lossen. Ik kan niet precies inschatten of dat vaak voorkomt. Ik heb wel eens het gevoel dat ik iets had kunnen betekenen bij het coachen op re-integratiegebied, want mensen kunnen best forse klachten hebben en toch aan het werk gehouden worden. Maar dan moet de psycholoog wel in beeld zijn.’ De psycholoog schat in dat de bedrijfsmaatschappelijk werker ook wel eens mensen ziet die eigenlijk naar de psycholoog hadden gemoeten. ‘Dat is geen groot probleem want vaak worden die mensen dan alsnog doorverwezen. Maar soms lijkt de problematiek aanvankelijk niet zo ernstig te zijn en blijkt er gaandeweg meer te spelen.’ Over de voor- en nadelen van een interne psycholoog binnen het ziekenhuis wordt aangegeven dat het een voordeel is dat een interne psycholoog de organisatie goed kent. Leidinggevenden kennen deze psycholoog doorgaans ook en kennen zijn werkwijze. ‘Deze laagdrempeligheid is een groot voordeel, zeker in vergelijking met mijn eigen praktijk en mijn eerdere werkzaamheden bij externe bureaus, waarbij het vaak moeilijk was om contact met de leidinggevende te krijgen. Vaak is het de interventie op zich die aanleiding is om met de leidinggevende en de cliënt om tafel te gaan. Leidinggevenden zijn minder geïnteresseerd in de diagnose, maar willen wel weten hoe je het goed aanpakt voor de medewerker zelf. Dat contact met de leidinggevende is bij de re-integratie heel belangrijk, dus dat is een groot voordeel van intern zijn.’ De laagdrempeligheid leidt naar inschatting van de psycholoog niet tot onnodige medicalisering. ‘Ik denk juist dat medewerkers hier eerder weer aan het werk komen en vaak ook op duurzame basis. Dat komt omdat er goede afspraken worden gemaakt over wat bijvoorbeeld de werkaanpassingen moeten zijn, daar zijn leidinggevenden heel blij mee. Ik heb niet de ervaring dat er veel makkelijker naar de psycholoog wordt verwezen nu deze intern is. Er is feitelijk bewezen dat er veel minder geld, © TGO / UMGC 74 dus veel minder verwijzingen plaats hebben gevonden nadat het intern is gegaan. Dat komt doordat de begeleiding adequaat is in combinatie met de communicatie en laagdrempeligheid. Ik zou hetzelfde werk minder goed extern kunnen doen, de adviezen (aan bijvoorbeeld leidinggevende) zouden dan via via moeten en dat is veel minder effectief dan als je gewoon duidelijk kan uitleggen wat de meerwaarde is om mensen snel weer aan de slag te helpen.’ Als nadeel geeft ze aan dat een interne psycholoog soms wat diplomatieker moet zijn. ‘Dat speelt voor de advisering geen rol, maar wel voor jezelf. Je kan minder recht voor zijn raap dingen zeggen, want je werkt altijd met dezelfde mensen. Je moet je argumenten goed onderbouwen en zorgen dat je niet tegen elkaar wordt uitgespeeld, dat de professionele autonomie wel behouden blijft. Toen ik vroeger in een andere setting advies gaf maakte het niet uit wat anderen ervan vonden. Nu moet je alles afstemmen. Een ander nadeel is dat leidinggevenden die je wat beter kent soms proberen hun medewerker wat sneller aan een gesprek te helpen. Dan is het goed dat de bedrijfsarts doorverwijst, zodat je positie niet misbruikt kan worden. De voorwaarden zijn hier duidelijk en de bedrijfsarts heeft een filterfunctie die medicalisering tegengaat.’ 5.8 Het Universitair Medisch Centrum VIII (UMC-VIII) 5.8.1 Achtergrondgegevens Vanaf oktober vijf bedrijfsartsen binnen de arbodienst, de Dienst Arbo, Veiligheid en Milieu. In totaal vertegenwoordigen zij 3,2 FTE. Alle bedrijfsartsen werken parttime, de bedrijfsarts waarmee is gesproken heeft ook nog een zelfstandige praktijk. Hij werkt dagen voor het UMC-VIII. De andere bedrijfsartsen werken alleen voor het UMC-VIII en hebben allemaal een grotere aanstelling (tussen de 20 en 28/30 uur). In dienst van het UMC-VIII werken drie bedrijfsmaatschappelijk werkers (in het UMC-VIII ook wel bedrijfscounselors genoemd). Ook zij hebben kleine aanstellingen. ‘Het is een soort combinatie van wat bedrijfsmaatschappelijk werkers in andere UMC’s doen plus wat A&O-deskundigen doen’, zo geeft de bedrijfsarts aan, ‘er is hier ook wel een A&O deskundige maar die doen meer verzuimtrainingen, analyse van verzuimcijfers, allemaal op groepsniveau. Als er wat meer een psychologisch aspect aan zit is het voor de bedrijfscounselors, die doen zowel dingen op groeps- als op individueel niveau.’ De arbodienst van het UMC-VIII heeft geen psychologen in dienst. Er zitten onder dak van het UMCVIII wel twee psychologen, maar die zijn zelfstandig gevestigd en zijn twee dagen beschikbaar voor de UMC medewerkers. De bedrijfsarts: ‘het gaat via de zorgverzekeraar, dus het is reguliere zorg en niet via het UMC. Dus eigenlijk onder dezelfde voorwaarde als wanneer de huisarts doorverwezen zou hebben.’ De arbo- en milieudienst van het UMC-VIII startte in 2006 met een pilot ‘Werken in Balans’ dat als uitgangspunt had om snel in te grijpen bij medewerkers met psychische klachten. Binnen vijf dagen na aanmelding bekijkt een professional van het ‘Werken in balansteam’ met de betrokken medewerker de situatie en de hulpvraag, waarna een begeleidingsadvies wordt opgesteld en de begeleiding begint. De volgende situaties kunnen aanleiding geven tot aanmelding (bron: http://www.UMC-VIII.nl): De medewerker heeft last van problemen die te maken hebben met het werk: problemen met leidinggevende en/of collega’s, conflicten, omgaan met werkdruk, omgaan met onzekerheid, omgaan met verantwoordelijkheid. De medewerker heeft last van privéproblemen die in het werk belemmerend werken: ingrijpende levensproblemen in heden of verleden, zware belasting in de privésituatie, combinatie werk- en zorgtaken. © TGO / UMGC 75 In het werken in balansteam wordt samengewerkt door: bedrijfsartsen bedrijfsmaatschappelijk werkers psychologen en arbeidsdeskundigen van de Arbo- en Milieudienst. 5.8.2 Bedrijfsartsen UMC-VIII De weg naar de bedrijfsarts bij al of geen verzuim Werknemers kunnen direct contact opnemen door het secretariaat te bellen en een afspraak met de bedrijfsarts te maken. Er is een open spreekuur dat zowel na een telefonische afspraak als fysiek te bezoeken valt. De werknemer kan ook bij de bedrijfsarts terecht komen via leidinggevende. ‘Het maakt niet uit of er sprake is van verzuim, dus de toegangswegen worden benut door zowel medewerkers met als medewerkers zonder arbeidsverzuim. Ik gok dat ongeveer 20 procent van de cliënten niet verzuimt’ laat de bedrijfsarts weten. Het bestaan van arbeidsverzuim maakt wel uit voor de bedrijfsarts. ‘Ik zet zo mogelijk een tijdscontingent traject in. Dat tijdscontingente traject is echter al wel een beetje losgelaten omdat het niet altijd vol te houden was, tegenwoordig is het meer op fases gericht (crisisfase, opbouwfase, et cetera).’ Over de verschillen tussen interne en externe bedrijfsartsen: ‘een verschil tussen mijn werk binnen het UMC-VIII en mijn werk als zelfstandig bedrijfsarts is dat de lijnen binnen het UMC-VIII een stuk korter zijn. De bedrijfscounselors van het ziekenhuis zijn zeer kundig, we werken met een systeem dat ‘Werk in Balans’ heet. Indien de werknemer toestemming verleent krijgt de leidinggevende een mailtje dat iemand in begeleiding is. Niet bij wie en waarom, maar leidinggevende wordt wel op de hoogte gebracht. Als iemand klaar is krijgt de leidinggevende daar ook weer een mailtje van. In een ‘pakketje’ dat de werknemer ontvangt wordt gevraagd wat de problematiek is, met de OQ 45 vragenlijst, om goed de diagnose te kunnen stellen en goed te kunnen verwijzen binnen het eigen ‘Werk in Balans’ team van bedrijfsartsen, bedrijfscounselor en psychologen of daarbuiten. De leidinggevende komt in principe dus niet te weten bij wat voor professional iemand in behandeling is, tenzij het bijvoorbeeld om een conflictsituatie gaat.’ Wie handelt welke klachten af? KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS ZELF AFHANDELT De bedrijfsarts geeft aan in zijn rol als zelfstandig bedrijfsarts (in zijn eigen praktijk, dus niet voor het UMC-VIII) vaker klanten zelfstandig af te handelen. ‘In het UMC-VIII zijn weliswaar veel faciliteiten, maar weinig tijd. Als je iets wilt is de bedrijfscounselor altijd heel laagdrempelig. Als mensen zelfstandig oplossingen zien en er verstandig mee omgaan maar er zijn toch bepaalde crisissituaties ontstaan, dan kan je als bedrijfsarts met een paar gesprekken samen wel zien of iemand genoeg in huis heeft om het zelf op te lossen. Maar het criterium is dan vooral hoe ernstig het is en hoeveel gesprekken het gaan worden, dat mogen er niet meer dan twee of drie zijn.’ Ook andere factoren bij de keuze om het als bedrijfsarts zelf af te handelen spelen een rol, zoals de aard en de duur van de klachten, de kosten van de werknemer bij doorverwijzing, de duur van het verzuim, het soort interventie dat kan worden ingezet en de motivatie van de werknemer. ‘Het belangrijkste is om te kijken of er een gezonde basis is en er sprake is van een tijdelijke crisissituatie, of dat problemen toch dieper zitten. Dat is het mooie van het vak om alles af te wegen, je wilt ook niet medicaliseren. Ik probeer altijd vooral het zelfoplossend vermogen te stimuleren en mensen daarin te versterken.’ © TGO / UMGC 76 KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK VERWIJST Over de verwijzing naar het bedrijfsmaatschappelijk werk: ‘ik verwijs werknemers met psychische klachten naar de bedrijfscounselor als het met de persoon in de basis goed is, dus iedereen die in principe goed en stevig in het leven staat en een keer uit balans raakt omdat er veel om hem heen gebeurt, kan je in het algemeen met maatschappelijk werk weer op de rit krijgen. Ook een lichte depressie of wat depressieve klachten, dat hoeft niet zozeer naar de psycholoog toe. Dat kan ook naar de bedrijfscounseling of het gaat vanzelf weer over. Die mensen houdt de bedrijfsarts trouwens ook wel eens zelf. Ze krijgen ook geen medicatie. De keuze naar wie te verwijzen is dus vooral afhankelijk van de diagnose, de ernst en diepte van de klachten.’ Ook kosten kunnen soms van invloed zijn op een verwijzing naar de bedrijfsmaatschappelijk werker: ‘het komt wel eens voor dat mensen niet verwezen willen worden omdat ze de eigen bijdrage niet kunnen of willen betalen. Bedrijfscounselors zijn gratis en psychologen niet. Dus je ziet soms wel dat mensen zeggen dat ze liever naar de counselor gaan omdat dat geen geld kost. De psychologen zelf merken het ook dat mensen soms huiverig zijn om naar hen verwezen te worden. Ik maak zelf sinds anderhalf jaar ook mee dat mensen zeggen dat ze het wel zwaar hebben maar geen hulp nodig hebben. Daar zit vermoedelijk ook wel iets met de kosten achter, dat mensen een doorverwijzing naar de psycholoog willen voorkomen.’ KLACHTEN DIE DE BEDRIJFSARTS NAAR EEN PSYCHOLOOG VERWIJST ‘Als het in de basis niet goed is, dus het is bijvoorbeeld in de jeugd al misgegaan en iemand zit daar nog steeds mee in de knel, dan verwijs ik naar de psycholoog’, zo geeft de bedrijfsarts aan. ‘En als er een depressie heerst of schizofrenie dan ga je natuurlijk ook niet naar maatschappelijk werk.’ De bedrijfsartsen bemiddelen niet met de leidinggevenden over de kosten voor de werknemer van een verwijzing naar de psycholoog. ‘Het is UMC beleid dat die eigen bijdrage iets wettelijks is dat niet gecompenseerd moet worden. Als je er overheen komt valt er wel te onderhandelen of als bijvoorbeeld specifiek naar een centrum voor arbeidsrevalidatie wordt verwezen, die kosten gaan dan naar de werkgever. Maar in principe wordt het eigen risico niet gerepareerd Wel is er nog een personeelsfonds dat 50% kan bijdragen, maar in principe ook niet van het eigen risico.’ Een verwijzing naar de psycholoog vindt doorgaans in overleg met het team plaats. ‘Maar het komt door het kostenverhaal wel eens voor dat als iemand op het randje van psycholoog of bedrijfscounselor zit, er toch sneller wordt gezegd het eerst bij de counselor te proberen. Als het dan na een paar gesprekken niet lukt gaat iemand alsnog naar de psycholoog. In hele extreme gevallen kan je iemand eerst met maatschappelijk werk voorbewerken zodat iemand gemotiveerd raakt om toch naar die psycholoog te gaan, om te voorkomen dat iemand vanwege de kosten afhaakt.’ Behalve naar twee psychologen die de status van preferred provider hebben – en waar de ‘reguliere’ kandidaten voor een psycholoog heen worden verwezen – wordt ook wel verwezen naar andere psychologische praktijken, bijvoorbeeld voor een expertise. ‘Als mensen met kanker in aanraking komen is er ook een instituut dat daar in gespecialiseerd is, dan worden mensen daarheen verwezen. Maar het reguliere psychologenwerk gaat via de twee externe, maar inpandige psychologen, een soort preferred providers waarbij één psycholoog (zie interview psycholoog) ook weer tweedelijns psychologische hulp biedt. Ze kunnen daarvoor een DBC openen. Er zijn dus twee verschillende psychologen, maar als iemand ergens anders beter terecht kan wordt daar ook gebruik van gemaakt.’ Overlap tussen taken bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog De bedrijfsarts heeft nooit het gevoel dat hij werkzaamheden verricht die eigenlijk door bedrijfsmaatschappelijk werk uitgevoerd zouden moeten worden. ‘In principe geldt dat ook voor de werkzaamheden van de psycholoog. Mensen die het zelf willen oplossen die zie je het vaak ook wel zelf oplossen. Of dat goed is is een tweede, maar het is wel hun eigen keuze, en anders wordt iemand wel doorverwezen.’ © TGO / UMGC 77 Over de overlap tussen bedrijfsmaatschappelijk werk en bedrijfsarts: ‘ik denk ook niet dat het bedrijfsmaatschappelijk werk werkzaamheden verricht die de bedrijfsarts zelf had kunnen doen. Zowel het bedrijfsmaatschappelijk werk als de psycholoog houden zich buiten de re-integratie, ze geven wel hun mening in de overleggen maar geen adviezen richting werkgever of werknemer.’ Wat heel soms wel kan gebeuren is dat het bedrijfsmaatschappelijk werk soms werkzaamheden verricht die eigenlijk door een psycholoog verricht hadden moeten worden: ‘als iemand vanwege de kosten niet naar een psycholoog gaat kan dat soms gebeuren, maar dan zal daar niet het gehele traject sprake van zijn. Het is dus geen knelpunt, want het houdt dus ook vrij snel weer op.’ Tenslotte over de overlap tussen psycholoog en bedrijfsmaatschappelijk werk: ‘als het goed is voeren psychologen geen werkzaamheden van het bedrijfsmaatschappelijk werk uit, dat zou met de intake voorkomen moeten worden.’ Voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis De bedrijfsarts ziet binnen de bestaande constructie eigenlijk geen toegevoegde waarde van een psycholoog die in dienst van het ziekenhuis is. ‘Je zou eerder denken dat je dan misschien te veel zelf gaat doen als die psycholoog bijvoorbeeld te weinig cliënten heeft, waar nu de vrijheid bestaat om te verwijzen naar externen die een probleem net wat beter kunnen oplossen of iets meer op een bepaald gebied gespecialiseerd zijn.’ De kosten voor de werknemer bij externe verwijzing zijn wel een nadeel te noemen, zo geeft hij aan. Maar het soms gehoorde argument dat bij externe verwijzing beter maatwerk mogelijk is onderschrijft hij niet. ‘Ik denk niet dat er beter zorg op maat geleverd kan worden als alle professionals van extern worden ingehuurd, dat is juist veel eerder te versnipperd. Dat geldt hoogstens in bepaalde gevallen, zoals bij verwijzing naar een instituut dat gespecialiseerd is in mensen die te maken hebben met kanker.’ ‘Een voordeel van extern verwijzen is ook dat het ziekenhuis geen structurele psychologen hoeft te betalen, dat doet de zorgverzekeraar’, zo licht de bedrijfsarts toe. ‘Als de psychologen niets te doen hebben is dat ook hun probleem. De externe psychologen waar wij mee te maken hebben investeren zelfs nog in het ziekenhuis door elke week bij het overleg te zitten, dat wordt ook niet betaald. Maar ze krijgen natuurlijk wel een grote klantenkring en vinden het beiden leuk om in een groep te werken, omdat ze zelf zelfstandig zijn, dan willen ze dat uur wel investeren. Het ziekenhuis heeft dus geen hoge kosten aan dit systeem.’ 5.8.3 Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VIII Er zijn drie bedrijfsmaatschappelijk werkers werkzaam binnen het UMC-VIII, tezamen voor 1,7 FTE. Geen van de bedrijfsmaatschappelijk werkers is ook ergens anders werkzaam. De weg naar bedrijfsmaatschappelijk werk Alle verwijzingen naar het bedrijfsmaatschappelijk werk gaan binnen het UMC-VIII via ‘Werk in Balans’. ‘De leidinggevende stuurt iemand niet naar bedrijfsmaatschappelijk werk en ook bedrijfsartsen verwijzen daar niet rechtstreeks naar, dat zit allemaal in Werken in Balans, je hebt in principe geen doorverwijzingen nodig. De bedrijfsartsen voeren iedereen met psychische klachten op op de lijst met te bespreken mensen. Ze geven ze dan vaak al wel een pakketje mee.’ Mensen met psychische klachten kunnen zich zowel preventief als curatief via de leidinggevende of de personeelsfunctionaris voor Werken in Balans aanmelden. Het secretariaat stuurt dan een ‘balanspakket’ op zoals dat heet. Dat bestaat uit informatie over hoe Werk in Balans werkt, aangevuld met een psychologische vragenlijst, de OQ 45. De score op deze lijst wordt door de bedrijfscounselors uitgerekend en meegenomen naar het ‘Werken in Balans-overleg’. Er wordt multidisciplinair samengewerkt, dus de bedrijfsmaatschappelijk werker, de bedrijfsarts en de © TGO / UMGC 78 psycholoog maken onderdeel van het overleg uit en als het noodzakelijk is wordt de arbeidsdeskundige daaraan toegevoegd. Werknemers tekenen er voor dat ze akkoord gaan dat er binnen de arbo- en milieudienst informatie wordt uitgewisseld. ‘Maar iedereen heeft zwijgplicht dus dat mag niet zomaar.’ Medewerkers kunnen niet bij het team terecht zonder dat de leidinggevende daarvan op de hoogte is, behalve als het een eenmalig adviesgesprek betreft. Als iemand echt niet wil dat de leidinggevende op de hoogte is wordt er verwezen naar een externe provider. Aan de hand van de score op de OQ 45 lijst wordt overlegd welke groep of wie de persoon het best zou kunnen begeleiden. Taken bedrijfsmaatschappelijk werk en taakverdeling met bedrijfsarts en psycholoog Bedrijfsmaatschappelijk werk binnen het UMC-VIII richt zich primair op arbeidsgerelateerde problematiek, zowel curatief (als mensen al klachten hebben) als preventief. ‘Wat arbeidsgerelateerd is is natuurlijk lastig te scheiden want als problematiek maar lang genoeg duurt gaat het vanzelf ook het werk beïnvloeden. Dus als mensen zeggen dat ze crisis in hun huwelijk hebben en daar begeleiding bij willen worden ze doorverwezen naar het reguliere circuit, maar privéproblematiek die effect heeft op het werk komt natuurlijk wel in begeleiding.’ Een voorbeeld van preventief werken is dat bedrijfsmaatschappelijk werk wordt ingeroepen als de leidinggevende weet dat er een moeilijke periode aan staat te komen. Een ander voorbeeld betreft de assistenten in opleiding in het ziekenhuis: ‘dat zijn heel gedreven mensen, waarvan veel gevraagd wordt, dus die mogen zes keer per jaar een individueel gesprek bij bedrijfsmaatschappelijk werk hebben om te kijken hoe ze in hun kracht kunnen blijven.’ Activiteiten van het bedrijfsmaatschappelijk werk kunnen ook op groepsniveau zijn. In dat kader wordt met regelmaat met de A&O-deskundige samen gewerkt. In het UMC-VIII legt de A&Odeskundige meer de nadruk op kennisoverdracht en gaat oefenen met een groep. ‘Een voorbeeld is een team van leidinggevenden die het lastig vinden om bespreekbaar te maken dat zij signaleerden dat medewerkers ergens tegen aan liepen (overgewicht, te veel aandacht aan privésituatie ten koste van het werk, et cetera) of om die signalen juist te herkennen bij de medewerkers. De A&O-adviseur heeft toen verteld hoe je psychische klachten kan herkennen. Ik ben toen oefeningen gaan doen die ze zouden kunnen gebruiken om het gesprek aan te gaan met de medewerker.’ Over de onderlinge afstemming: ‘er zijn onderling wel duidelijke afspraken. Zo geeft de bedrijfsmaatschappelijk werker geen advies over uren en mag deze niet zeggen dat mensen weer aan het werk moeten of juist thuis moeten gaan zitten. Dat is aan de bedrijfsarts om daar een op medische gronden gebaseerde uitspraak over te doen. Het gebeurt wel eens dat bedrijfsarts zegt dat hij een persoon naar ons doorverwezen heeft en daarbij aangeeft welke adviezen hij heeft gegeven.’ Bedrijfsmaatschappelijk werk gebruikt een ‘kortdurend gespreksmodel’: ‘als iemand na een derde gesprek nog niet in staat is om inzicht te krijgen in zichzelf en stappen te zetten gaan we ervan uit dat er misschien toch een verwijzing plaats moet vinden. Maar door afname van de OQ 45 komt er al veel naar voren, want mensen gaan dan thuis al nadenken hoe ze hun probleemvraag zullen opschrijven en dan is het soms daaruit al duidelijk waar ze heen moeten.’ Voor traumatische gebeurtenissen gaan mensen meteen naar de psycholoog. ‘Beide psychologen zijn EMDR therapeuten. Ook bij echt zwaar leed komen mensen bij de psycholoog terecht. Als er bijvoorbeeld dingen zijn gebeurd in de kindertijd dan gaat de bedrijfsmaatschappelijk werker daar niet mee aan de slag, dan moet er eerst iets verwerkt worden voor iemand verder kan komen.’ Het risico dat verwijzing naar de psycholoog voor de werknemer een financieel probleem kan zijn is volgens de geïnterviewde bedrijfsmaatschappelijk werker niet zo groot. ‘Ik zie niet echt dat mensen daardoor misschien niet naar een psycholoog zouden kunnen. Want er zijn duidelijke afspraken, mensen moeten informeren of hun eigen risico wel of niet op is. Ze moeten wel eerst dat eigen risico aanboren, maar de eigen bijdrage wordt vergoed door het personeelsfonds. Dus mensen kunnen hun © TGO / UMGC 79 bonnetje bewaren, dat naar het personeelsfonds sturen en dan wordt het vergoed. Het advies van verwijzing naar de psycholoog niet voor niets wordt gegeven dus bedrijfsmaatschappelijk werk gaat niet zomaar mensen begeleiden omdat ze het niet kunnen of willen betalen. Daarnaast kunnen de medewerkers altijd in gesprek met de leidinggevende. Stel je voor dat iemand zijn eigen risico nog helemaal niet gebruikt heeft dan zou de leidinggevende daaraan kunnen bijdragen. Dat gebeurt ook wel eens. De bedrijfsarts is degene die dan zou moeten bemiddelen, want bedrijfsmaatschappelijk werk heeft op dat moment nog geen contact met de cliënt gehad. Maar het is ook wel de verantwoordelijkheid van die persoon zelf om het gesprek aan te gaan met de leidinggevende.’ De bedrijfsmaatschappelijk werker differentieert niet per definitie tussen mensen met psychische klachten en mensen met SOLK. ‘Dat gaat ook weer in overleg met de bedrijfsarts en houdt ook verband met de geschiedenis van de persoon en het feit of iemand al meer behandelaars heeft gehad of niet. Wij werken heel erg oplossingsgericht en vanuit het hier en nu, dus als blijkt dat er meer nodig is wordt dat weer besproken in het Werken in Balans teamoverleg.’ VOOR- EN NADELEN VAN EEN PSYCHOLOOG IN DIENST VAN HET ZIEKENHUIS Over de potentiele voor- en nadelen van een interne psycholoog geeft de bedrijfsmaatschappelijk werker het volgende aan: ‘ik zou het prima vinden als de psycholoog ook in dienst van het ziekenhuis was. Daar is echter op hoog niveau om financiële redenen een bepaalde keuze in gemaakt. Maar ik zie niet echt nadelen van die keuze want er wordt hier al jaren samengewerkt met twee hele goede psychologen. Maar het is voor die psychologen wel ‘uurtje factuurtje’, ze krijgen de Werken in Balans overleggen niet betaald, terwijl ze daar wel elke week moeten bijzitten. Daar staat tegenover dat ze daar wel veel klanten aangeleverd krijgen.’ Over de voordelen van een interne psycholoog: ‘een voordeel van interne psychologen zou wel kunnen zijn dat je veel intensiever kan samenwerken, want als je in loondienst bent is het wel anders dan als je zelfstandig ondernemer bent en ’s middags nog naar je eigen praktijk gaat. Ik merk echter niet echt dat de psychologen op dit moment kort bemeten zijn in hun tijd, maar ze bewaken hun agenda wel.’ Twee keer per jaar vindt er overleg plaats met bedrijfsmaatschappelijk werkers van andere UMC’s. ‘Daar kom je op het spoor hoe verschillend er wordt gewerkt, dat loopt erg uiteen. Als voorbeeld: hier valt bedrijfsmaatschappelijk werk onder de arbo- en milieudienst, in Amsterdam bij de VU vallen ze onder de personeelstak, in Leiden wordt bedrijfsmaatschappelijk werk van extern ingehuurd (was eerder intern). Dus je plaats in het huis heeft ook nog effect. Leiden is een interessante discussie, die interne maatschappelijk werker deed heel goed inhoudelijk werk maar had weinig contact met de leiding en de laag daarboven. Het is heel belangrijk dat medewerkers naar je toe kunnen komen, maar minstens even belangrijk om het bedrijfsbelang daarvan duidelijk te maken. Dat laatste hebben ze daar gemist. Hier ontwikkelt bedrijfsmaatschappelijk werk veel plannen en speerpunten om steeds maar aan te kunnen sluiten en dus niet overbodig te worden. Deze eigen profilering is ontzettend belangrijk: blijven aansluiten en innoveren en niet alleen met je klantencontacten bezig zijn. Als je extern wordt ingevlogen ga je puur met je klanten bezig. Maar externe bedrijfsmaatschappelijk werkers komen ook niet op die terugkomdagen, ze kunnen zo’n dag natuurlijk niet ergens declareren.’ Over externe bedrijfsmaatschappelijk werkers: ‘ik zou er als organisatie niet snel voor kiezen om het bedrijfsmaatschappelijk werk extern aan te besteden, want dan mis je echt dingen. Dat geldt wat mij betreft eigenlijk ook wel voor de psychologen, want dat zou toch weer een andere samenwerking teweeg brengen, ik had ze zelf in ieder geval graag intern gehad. Ik denk ook niet dat interne psychologen medicaliserend zouden werken. Het is maar net wat je wilt en welke kant je opgaat, of je ook het organisatiedenken kan meenemen in het proces en niet alleen maar het klantdenken.’ © TGO / UMGC 80 5.8.4 Psycholoog Algemene gegevens De psycholoog waarmee gesproken is is zelfstandig ondernemer met een eigen praktijk en niet werkzaam bij een psychologencollectief. Er wordt gewerkt op basis van een samenwerkingsverband met het UMC-VIII: een contract van een paar uur per week, waarvoor de psycholoog bij het ziekenhuis komt en de afspraken afhandelt met werknemers van het UMC-VIII die na een screening door de bedrijfsarts voor psychologische hulpverlening in aanmerking komen. Die screening vindt plaats op basis van de OQ 45-vragenlijst en een aanmeldingsformulier waarop werknemers hun klachten beschrijven. Er zijn twee psychologen via deze constructie aan het UMC-VIII verbonden. De persoon met wie gesproken is een klinisch psycholoog en psychotherapeut die ook tweedelijns trajecten aan kan gaan, de ander is een eerstelijns psycholoog. Beide psychologen werken op vaste dagen in het UMC-VIII, de één op maandag en donderdag, de andere op woensdag. De bedrijfsartsen van het UMC-VIII kunnen – behalve naar deze twee psychologen – eventueel ook naar andere psychologen verwijzen. Als voorbeeld wordt een militair re-integratiecentrum genoemd, waar mensen heengaan met ernstige burn-outklachten, die lang uit de running dreigen te raken. De weg naar de psycholoog Op basis van de OQ 45-vragenlijsten en de klachten die de werknemer in de aanvullende vragenlijst beschrijft, wordt in het overleg van Werk in Balans tot verwijzing besloten, ofwel naar het bedrijfsmaatschappelijk werk ofwel naar de psycholoog. ‘Ik zie geen cliënten die niet door de bedrijfsarts zijn verwezen’, zo geeft de psycholoog aan, ‘de verwijzing naar een psycholoog moet namelijk wettelijk door een arts gedaan worden. Iedere cliënt is dus door de bedrijfsarts verwezen, in het Werk in Balans verband. Mensen komen soms op eigen initiatief maar je hebt ook mensen die door de leidinggevende verwezen worden. Als een leidinggevende verwijst, verwijst hij echter nooit rechtstreeks naar de psycholoog maar eerst naar de bedrijfsarts en die kan dan naar de psycholoog verwijzen. Maar er is een centrale aanmelding via Werken in Balans, daar wordt zo’n aanmelding in een multidisciplinair team besproken en daar wordt dan bepaald naar wie de cliënt wordt verwezen.’ Soort problematiek en soort behandeling Het soort interventie dat bij een klacht wordt ingezet verschilt en deze wordt zoveel mogelijk op een specifieke klant afgestemd. ‘Ik maak zelf veel gebruik van korte psychodynamische behandelingen, die zijn gebaseerd op het concept affectfobie. Dat betekent dat je moeite hebt met hem omgaan met bepaalde emoties en blokkades, dus dat je zelf blokkeert om met dingen om te kunnen gaan en dan vooral op emotioneel niveau. Daarnaast gebruik ik ook vaak EMDR voor mensen met nare ervaringen, en onverwerkte situaties thuis of op het werk. Maar er kan van alles gebruikt worden om mensen uit hun klachten te halen en meer in balans te brengen: cognitieve interventies, visualisaties, ontspanningsoefeningen.’ Over al of geen verzuim: ‘ik zie ook mensen die niet verzuimen. Mensen die om wat voor reden dan ook voelen dat ze niet goed functioneren of bang zijn dat ze zullen gaan uitvallen en dat niet willen. Dan nemen ze preventief contact op met Werken in Balans.’ Als de cliënt er toestemming voor geeft is de leidinggevende er altijd van op de hoogte dat iemand in behandeling is bij Werken in Balans. ‘Want als iemand in behandeling van Werken in Balans is moet de leidinggevende geïnformeerd zijn, dat is een regel. Als de cliënt geen toestemming geeft wordt het complexer want dan moet iemand naar een psycholoog buiten Werken in Balans om, binnen het reguliere circuit via de huisarts.’ Alle cliënten moeten een eigen bijdrage betalen, zowel bij de psychologen die aan het UMC-VIII verbonden zijn als bij een externe psycholoog. Dit geldt met name voor een eerstelijns. Een tweedelijns traject is DBC-gefinancierd. © TGO / UMGC 81 Terugrapportage naar de bedrijfsarts vindt tenminste drie keer tijdens de behandeling plaats, terwijl de psycholoog zich daarbij ook op het terrein van re-integratie begeeft. ‘ik geef de bedrijfsarts advies op het gebied van re-integratie en die bespreekt het weer met de leidinggevende. Maar ik doe die reintegratie wel samen met bedrijfsarts en ik geef bijna nooit een ander advies dan deze want we overleggen veel met elkaar.’ Samenwerking bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werk en psycholoog Naar oordeel van de psycholoog kan de bedrijfsarts met adviezen helpen bij hele lichte burnoutklachten of spanningsklachten. ‘Bedrijfsmaatschappelijk werkers, die behandelen meer problemen met coping of echt simpel rouwverwerking. Of bij zaken die meer te maken hebben met de sociale rol die de persoon heeft op zijn werk, zoals bij problemen met collega’s. Als het erger is, bijvoorbeeld als mensen een combinatie van problemen thuis en op het werk hebben, worden mensen vaak naar de psycholoog gestuurd. Ik zie ook vaak medewerkers van het ziekenhuis die in het werk iets traumatisch hebben meegemaakt, zoals suïcide of het overlijden van mensen die zij in zorg hadden. Deze werknemers hebben dan soms moeite om daarna door te kunnen gaan met werken.’ Voor- en nadelen van een psycholoog in dienst van het ziekenhuis Met de psycholoog zijn ook de voor- en nadelen van een interne versus een externe psycholoog besproken. ‘Als je geen contract met het ziekenhuis hebt zit je niet met loyaliteitsconflicten, je werkt dan niet voor het ziekenhuis maar puur voor de cliënt. Het voordeel van deze onafhankelijke positie is vooral voelbaar als je te maken hebt met conflicten. Als onafhankelijke is het veel makkelijker om dat te benaderen, behandelen en veranderen. Ik ben in feite gewoon een onafhankelijk consultant voor de hele arbodienst en de bedrijfsartsen en maatschappelijk werkers. Zo kan ik vrij werken omdat er in deze situatie geen opdrachtgever is.’ Maar er zijn ook nadelen aan deze positie. ‘Als niet-werknemer heb ik niet zo’n goed inzicht in hoe het ziekenhuis werkt. Op de Werken in Balans overleggen krijg ik wel wat informatie over de afdelingen en waar de problemen zitten maar dat is minimaal. Als je zelf binnen het ziekenhuis bent aangesteld heb je daar meer zicht op en ben je meer bij dingen betrokken, ik zit nu helemaal in de periferie van het ziekenhuis.’ Over de kosten van een externe psycholoog: ‘ik denk dat een constructie zoals in dit UMC minder duur is want de psychologen worden niet door het ziekenhuis betaald. Er kan meer zorg op maat worden geleverd. En ik ga als externe niet alleen maar pakketten aanbieden. Als het nodig is wordt in overleg met de bedrijfsarts wel eens iemand verwezen naar een andere psycholoog, bijvoorbeeld voor een korte behandeling in mindfullness. Als iemand daar van kan profiteren doe ik dat wel. Maar dat doet de bedrijfsarts sowieso, als die denkt dat iemand wel een assertiviteitscursus kan gebruiken dan sturen ze iemand daar heen. Maar het is niet zo dat ik bepaalde pakketten aanbied die in hun geheel afgenomen moeten worden.‘ Ten aanzien van een eventuele overlap in werkzaamheden tussen bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werker en psycholoog: ‘Ik zie geen mensen die ook door bedrijfsarts behandeld hadden kunnen worden. Hetzelfde geldt voor mensen die beter door het bedrijfsmaatschappelijk werk behandeld hadden kunnen worden, want als er bij het overleg echt wordt getwijfeld of iemand naar een psycholoog of naar de bedrijfsmaatschappelijk werker moet dan krijgen die mensen eerst een gesprek met de laatste. Dan kijkt de bedrijfsmaatschappelijk werker op dat moment waar iemand heen moet en komt er weer overleg. De bedrijfsarts handelt geen mensen af die eigenlijk naar de psycholoog hadden gemoeten want dat wordt voorkomen door het Werken in Balans overleg. Tenslotte behandelt het bedrijfsmaatschappelijk werk ook geen mensen die naar de psycholoog hadden gemoeten, want als de bedrijfsmaatschappelijk werker vastzit of het aantal © TGO / UMGC 82 afspraken dat ze met iemand kunnen maken niet toereikend is, dan verwijzen ze iemand alsnog naar de psycholoog.’ © TGO / UMGC 83
