Verslaving en verslavingszorg: Inzichten vanuit de wetenschap

De cirkels van Van Dijk (1979)
Verslaving en verslavingszorg:
Evidence-based medicine
meets recovery?
Alcoholgebruik
Verhoging behoefte
aan alcohol
Veranderingen in stofwisseling (tolerantie,
onthouding)
Continuering/verhoging
behoefte aan alcohol
PSYCHISCH
Alcoholgebruik
Alcoholgebruik
Verminderde weerstand tegen impuls
te drinken
Hersenbeschadiging
door alcoholica en
deficiënt dieet
Conflicten, rejectie,
isolering, stigmatisering, evt. criminaliteit
Versterking van
drinkgewoonte
CEREBRAAL
SOCIAAL
Vermindering integratie- en
regulatie vermogen
De cirkels van Van Dijk (1979)
Verhoging behoefte
aan alcohol
Alcoholgebruik
PSYCHO-
Veranderingen in stofwisseling (tolerantie,
onthouding)
Continuering/verhoging
behoefte aan alcohol
FARMACOLOGISCH
PSYCHISCH
BIOAlcoholgebruik
Verminderde weerstand tegen impuls
te drinken
Leereffect, bekrachtiging,
schaamte en schuld,
angst om te stoppen,
infantilisering, lust- boven
realiteitsprincipe
Hersenbeschadiging
door alcoholica en
deficiënt dieet
Alcoholgebruik
SOCIAAL
Conflicten, rejectie,
isolering, stigmatisering, evt. criminaliteit
Versterking van
drinkgewoonte
CEREBRAAL
SOCIAAL
Vermindering integratie- en
regulatie vermogen
Negatieve rolverandering
BPS-model van verslaving
GENOTYPE
verandering proteïnes
- OPRM1
- DRD1
- DRD2
- GABRA6
- ETC.
- Gentherapie
- Farmacogenetica
NEUROBIOLOGISCH
ENDOFENOTYPE
(NEURO)PSYCHOLOGISCH
ENDOFENOTYPE
- DRIVE SYSTEEM
- CONTROLE SYSTEEM
- Cognitieve gedragstherapie
- Motiverende gespreksvoering
- Behandelen
comorbiditeit
beloningsgevoeligheid
Negatieve rolverandering
BPS-model van verslaving
GENOTYPE
- OPRM1
- DRD1
- DRD2
- GABRA6
- ETC.
NEUROBIOLOGISCH
ENDOFENOTYPE
(NEURO)PSYCHOLOGISCH
ENDOFENOTYPE
- DRIVE SYSTEEM
- CONTROLE SYSTEEM
FENOTYPE
- SYMPTOMEN
VERSLAVING
- COMORBIDITEIT
- SOCIAAL FUNCT.
beloningsgevoeligheid
verandering proteïnes
Alcoholgebruik
Leereffect, bekrachtiging,
schaamte en schuld,
angst om te stoppen,
infantilisering, lust- boven
realiteitsprincipe
FARMACOLOGISCH
Vincent Hendriks
Curium-LUMC, afd. Kinder - en Jeugdpsychiatrie
Parnassia Addiction Research Centre (PARC), Brijder Verslavingszorg
7 juni 2016
Alcoholgebruik
impulscontrole
conditionering / associaties
(werk)geheugen
aandachtsbias
conflict registratie
- sociale omgeving
- ervaringen/verwachtingen
- leerprocessen
- stress, stigma, etc.
- sociale omgeving
- ervaringen/verwachtingen
- leerprocessen
- stress, stigma, etc.
- sociale omgeving
- ervaringen/verwachtingen
- leerprocessen
- stress, stigma, etc.
Herstelondersteunende zorg
FENOTYPE
- SYMPTOMEN
VERSLAVING
- COMORBIDITEIT
- SOCIAAL FUNCT.
impulscontrole
conditionering / associaties
(werk)geheugen
1. Klinisch herstel:
Vermindering van het verslavingsgedrag (abstinentie, symptoomreductie) en beperken van de schade t.g.v. de aandoening
2. Functioneel herstel:
Herstel van de psychische functies en het psychosociaal functioneren
3 Sociaal-maatschappelijk herstel:
Psychosociale en maatschappelijke rehabilitatie (wonen, werk, scholing,
sociale contacten/inbedding)
aandachtsbias
4. Persoonlijk herstel:
conflict registratie
- Medicatie
- Vaccins
- Neuromodulatie
- sociale omgeving
sociale omgeving
- Bias- modificatie
training
- ervaringen/verwachtingen- Werkgeheugen
- ervaringen/verwachtingen
training
- leerprocessen
- leerprocessen
- Contingentie
management
- stress, stigma, etc.
- stress, stigma, etc.
- sociale omgeving
- -Sociale
steun
ervaringen/verwachtingen
- -Herstelondersteunende
zorg
leerprocessen
De kracht en intentie om te veranderen, doelen te stellen die verder
gaan dan 'je staande houden', en uitvinden wat werkelijk belangrijk is in
je leven en daar invulling aan geven , ook bij voortdurend
middelengebruik
- stress, stigma, etc.
1
Herstelondersteunende zorg
1. Klinisch herstel:
Herstelondersteunende zorg
1. Klinisch herstel:
Vermindering van het verslavingsgedrag (abstinentie, symptoomreductie) en beperken van de schade t.g.v. de aandoening
2. Functioneel herstel:
Herstel van de psychische functies en het psychosociaal functioneren
3 Sociaal-maatschappelijk herstel:
Psychosociale en maatschappelijke rehabilitatie (wonen, werk, scholing,
sociale contacten/inbedding)
4. Persoonlijk herstel:
De kracht en intentie om te veranderen, doelen te stellen die verder
gaan dan 'je staande houden', en uitvinden wat werkelijk belangrijk is in
je leven en daar invulling aan geven , ook bij voortdurend
middelengebruik
Vermindering van het verslavingsgedrag (abstinentie, symptoomreductie) en beperken van de schade t.g.v. de aandoening
2. Functioneel herstel:
Herstel van de psychische functies en het psychosociaal
functioneren
3 Sociaal-maatschappelijk herstel:
Psychosociale en maatschappelijke rehabilitatie (wonen, werk, scholing,
sociale contacten/inbedding)
4. Persoonlijk herstel:
De kracht en intentie om te veranderen, doelen te stellen die verder
gaan dan 'je staande houden', en uitvinden wat werkelijk belangrijk is in
je leven en daar invulling aan geven , ook bij voortdurend
middelengebruik
Herstelondersteunende zorg
1. Klinisch herstel:
Vermindering van het verslavingsgedrag (abstinentie, symptoomreductie) en beperken van de schade t.g.v. de aandoening
2. Functioneel herstel:
Herstel van de psychische functies en het psychosociaal
functioneren
Een poging tot integratie
Hoe integreer ik mijn evidence-based aanbod met
dePsychosociale
wensen enenmaatschappelijke
voorkeurenrehabilitatie
van mijn
cliënt?
(wonen,
werk, scholing,
3 Sociaal-maatschappelijk herstel:
sociale contacten/inbedding)
4. Persoonlijk herstel:
De kracht en intentie om te veranderen, doelen te stellen die verder
gaan dan 'je staande houden', en uitvinden wat werkelijk belangrijk is in
je leven en daar invulling aan geven , ook bij voortdurend
middelengebruik
BPS versus recovery
BPS versus recovery
BPS:
Recovery:
BPS:
Recovery:
Uitgangspunten:
Uitgangspunten:
Uitgangspunten:
Uitgangspunten:
• primair passief verklarend model
• primair interactief handelingsmodel
• primair passief verklarend model
• primair interactief handelingsmodel
• cliënt als regiehouder niet uitgesloten
maar ook niet beschreven
• cliënt primaire regiehouder
• cliënt als regiehouder niet uitgesloten
maar ook niet beschreven
• cliënt primaire regiehouder
• verslaving complexer dan biomedisch
• verslaving complexer dan biomedisch
• verslaving complexer dan biomedisch
• verslaving complexer dan biomedisch
• nadruk op evidence-based behandelen
• nadruk op individuele hersteltraject cliënt
• nadruk op evidence-based behandelen
• nadruk op individuele hersteltraject cliënt
MAAR IN DE PRAKTIJK ...
• nadruk op PSYCHO en BIO en weinig aandacht voor de SOCIALE component
• nadruk op symptoomreductie / klinisch herstel
• de behandelaar vaak regiehouder
• te weinig aandacht/evidentie voor meer toegesneden/geïndividualiseerd behandelaanbod
• te weinig aandacht voor wensen/voorkeuren cliënt: Wat ben je kwijtgeraakt, wat wil je ervan
terug, wat wil je niet terug, wat kan ik voor je betekenen (Mantra van Gerrit)
2
(2009)
(2009)
"Stated simply, we need both to listen
to people in recovery about their
needs, preferences, values, and
choices and also to find out which
interventions are most effective in
helping them to achieve the kinds of
lives they wish to lead"
"Stated simply, we need both to listen
to people in recovery about their
needs, preferences, values, and
choices and also to find out which
interventions are most effective in
helping them to achieve the kinds of
lives they wish to lead"
Shared decision making

SDM van toepassing als meerdere behandelopties op voorhand
geschikt lijken (zoals in VZ en GGz)

SDM vereist integratie wetenschappelijke en professionele kennis, met
ervaringen/wensen/voorkeuren hulpvrager

Zonder kennis over de wetenschappelijke evidentie kunnen
behandelaren er niet zeker van zijn dat zij het beste doen om de
betrokkene te helpen en geen schade te berokkenen

Zonder begrip van de evidentie kan de hulpvrager geen
geïnformeerde keuzes maken/beslissingen nemen

Effectiviteit bewezen-effectieve interventies verschilt onderling
nauwelijks; grotendeels onbekend welke mensen/deelgroepen meest
baat hebben bij welk type interventie

Mede daarom wensen/voorkeuren hulpvrager centraal in keuze
hulpaanbod
Herstelgehalte
PARC-onderzoek
(2003)
(2003)
100%
100%
12 months methadone
12 months methadone + heroin
12 months methadone
OR=2.99
OR=2.77
57%
60%
48%
40%
12 months methadone + heroin
80%
32%
25%
20%
percentage responders
percentage responders
80%
OR=2.99
OR=2.77
57%
60%
48%
40%
32%
25%
20%
0%
0%
injectable heroin
inhalable heroin
injectable heroin
inhalable heroin
3
Farmacotherapie cocaïne afhankelijkheid?
(2016)
p < 0,001 - 0,03
d = 0,31 - 0,77
(1)
Reductie: 66%
Reductie: 16%
(2)
(3)
Het "Groot Herstel Onderzoek"
(2016)
Een onderzoek onderzoek naar:
p < 0,001 - 0,03
d = 0,31 - 0,77
• De mate waarin de zorg als herstelondersteunend wordt
ervaren ("Inspire")
Reductie: 66%
Reductie: 16%
• De samenhang tussen klinisch, functioneel, maatschappelijk
en persoonlijk herstel over de tijd (interviews, vragenlijsten)
Risicofactoren middelenproblemen jongeren
Jongeren
Persoonlijk niveau:
• Genen, hersenen, gen-omgeving
• De adolescentiefase zèlf:
• Sensation-seeking, impulsiviteit,
risicogedrag, lage eigenwaarde
• Psychische en gedragsproblemen
• Early onset (frequent) gebruik
Institutionele omgeving:
• Residentiële jeugdzorg; JJIs
• Opvang zwerfjongeren e.d.
• School: speciaal onderwijs, VMBO,
beschikbaarheid middelen,
spijbelen, schooluitval
Gezinsomgeving:
• Gebrek ouderlijk toezicht
• Middelengebruik ouders / siblings
• Slechte gezinsrelaties, scheiding
• Mishandeling, verwaarlozing
• Regels t.a.v. gebruik kinderen
VERHOOGD
RISICO
Leeftijdsgenoten:
• Deviante attitude / gedrag van
leeftijdsgenoten (middelen,
delinquentie)
• Positieve verwachtingen t.a.v.
effect middelen
Brede sociale context:
• Sociale achterstand
• Ongunstige buurt
• Prijs, reclame, leeftijdsgrenzen
4
Risicofactoren middelenproblemen jongeren
Persoonlijk niveau:
• Genen, hersenen, gen-omgeving
• De adolescentiefase zèlf:
• Sensation-seeking, impulsiviteit,
risicogedrag, lage eigenwaarde
• Psychische en gedragsproblemen
• Early onset (frequent) gebruik
Gezinsomgeving:
• Gebrek ouderlijk toezicht
• Middelengebruik ouders / siblings
• Slechte gezinsrelaties, scheiding
• Mishandeling, verwaarlozing
• Regels t.a.v. gebruik kinderen
Voorbeeld
1,5 jaar (1959-1960)
16-17 jaar (1976)
57 jaar (2015)
Risicofactoren goed in kaart gebracht
MAAR ...
VERHOOGD
Leeftijdsgenoten:
Voor preventie en vroeginterventie
niet
RISICO
• Deviante attitude / gedrag van
eenvoudig diegenen te identificeren
bij wie
leeftijdsgenoten
(middelen,
delinquentie)
Institutionele
omgeving:
deze
risicofactoren zullen uitmonden
in een
• Positieve verwachtingen t.a.v.
• Residentiële jeugdzorg; JJIs
effect middelen
• Opvang verslaving
zwerfjongeren e.d. of chroniciteit
• School: speciaal onderwijs, VMBO,
beschikbaarheid middelen,
spijbelen, schooluitval
Brede sociale context:
• Sociale achterstand
• Ongunstige buurt
• Prijs, reclame, leeftijdsgrenzen
• Schilderswijk, Den Haag
• Sociale achterstand/
ongunstige buurt
• Verslavingslijnen in
familie
• Gezinsconflicten
• Veel roken, drinken, blowen
+ paar andere middelen
• Deviante leeftijdsgenoten
• Spijbelen
• Nullen op schoolrapport
• Jaar geschorst van school
• Leiden/LUMC
Onderzoeksvoorstel gemeente Den Haag
Onderzoeksvoorstel gemeente Den Haag
 Jongeren (n=300) die binnenkomen bij specialistische zorg: Brijder Jeugd
 Jongeren (n=300) die binnenkomen bij specialistische zorg: Brijder Jeugd
 Voorafgaand gem. al 3 jaar problematisch middelengebruik. Kwart > 5 jr.
 Voorafgaand gem. al 3 jaar problematisch middelengebruik. Kwart > 5 jr.
1. Traject voorafgaand aan hulpvraag Brijder Jeugd:
1. Traject voorafgaand aan hulpvraag Brijder Jeugd:
- Wat is in die periode gebeurd? Welke instanties betrokken?
- Wat is in die periode gebeurd? Welke instanties betrokken?
- Welke signalen dat problemen escaleerden? Signalen gemist? Wat
daarmee gedaan? Had eerder ingegrepen kunnen worden? Hoe?
- Welke signalen dat problemen escaleerden? Signalen gemist? Wat
daarmee gedaan? Had eerder ingegrepen kunnen worden? Hoe?
- Hoe verliep samenwerking tussen instanties?
2. Lange termijn (5 jaar) beloop vanaf hulpvraag:
- Hoe verliep samenwerking tussen instanties?
2. Lange termijn (5 jaar) beloop vanaf hulpvraag:
- Welke beloopstrajecten?
- Welke beloopstrajecten?
- Bij hoeveel en welke jongeren remissie, continuering of verergering?
- Bij hoeveel en welke jongeren remissie, continuering of verergering?
- Samenhang beloop middelen x psychische en sociale problemen?
- Samenhang beloop middelen x psychische en sociale problemen?
- Zijn degenen met ongunstig beloop in beeld bij hulpinstanties?
- Zijn degenen met ongunstig beloop in beeld bij hulpinstanties?
- Kunnen verschillen in beloop voorspeld worden (kenmerken, risicoprofielen)?
- Kunnen verschillen in beloop voorspeld worden (kenmerken, risicoprofielen)?
ADHD en middelengebruik adolescenten (2014)
En nog een paar projecten ...
Screening & diagnostiek
Medicamenteuze behandeling ADHD
Psychosociale interventies
Geen evidentie medicatie bij ADHD+SUD
Dus: restrictief medicatiebeleid (zorgvuldige
diagnose + indicatie; motivatie; abstinentie/
controle; goede behandelrelatie; monitoring)
Geïntegreerd behandelprotocol:
• MGV+CGT (14 sessies): PE; plannen &
organiseren; afleidbaarheid & concentratie;
uitstelgedrag; omgaan met geld; sociale
druk; slaaphygiëne, etc.
• Werkboek voor jongeren
• Trainingshandleiding behandelaren
5
En nog een paar projecten ...
En nog een paar projecten ...
En nog een paar projecten ...
De heilige graal:
"Patient-treatment matching"
Afname (2012)
dagen cannabisgebruik in
afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT
Afname (2012)
dagen cannabisgebruik in
afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT
120
140
MDFT
CGT
Afname aantal joints in afg. 90 dagen
Afname aantal joints in afg. 90 dagen
140
100
NS
80
60
40
20
0
120
MDFT
CGT
P=0,001; D=0,61-0,68
100
NS
80
60
40
20
0
Totale onderzoeksgroep
Totale
onderzoeksgroep
Jonge
adolescenten
adolescenten
(17-18
Jonge
adolescenten(13- Oude
Oude
adolescenten
16 jr)
jr)jaar
13-16
jaar
17-18
Totale onderzoeksgroep
Totale
onderzoeksgroep
Jonge
adolescenten
adolescenten
(17-18
Jonge
adolescenten(13- Oude
Oude
adolescenten
16 jr)
jr)jaar
13-16
jaar
17-18
6
Afname (2012)
dagen cannabisgebruik in
afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT
Adolescenten met cannabisverslaving:
Afname aantal joints in afg. 90 dagen
140
120
Basis patient-treatment matching
MDFT
CGT
P=0,003; D=0,48-1,13
100
 Jonge adolescenten (13-16 jr)
met psychiatrische comorbiditeit
MDFT
 Oudere adolescenten (17-18 jr)
zonder psychiatrische comorbiditeit
CGT
 Overige subgroepen (kosten)
CGT
NS
80
60
40
20
0
Totale onderzoeksgroep
Totale
onderzoeksgroep
Adolescenten met
gedragsstoornis
Adolescenten zonder
gedragsstoornis
Discussie / oppositie
7