Lesdoelstelling 1

Lesdoelstelling 1
Longoedeem
ontstaat wanneer de bloedvaten in de long beschadigd worden. Daardoor kan vocht uittreden
dat zich verspreidt in het interstitium; het weefsel tussen bloedvaten en longblaasjes (alveoli).
De zwelling van het interstitium maakt de afstand tussen de longblaasjes en bloedvaten groter
waardoor de uitwisseling van zuurstof (longblaasjes --> bloed) en koolzuur (bloed -->
longblaasjes) wordt bemoeilijkt. De normale ademhaling wordt daardoor (ernstig) verstoord
waardoor het zuurstofgehalte in het bloed daalt en het koolzuurgehalte in het bloed stijgt. In
het ergste stadium van longoedeem kan het vocht ook in de alveoli binnendringen.
Uiteindelijk kan de dood intreden.
Oorzaken kunnen zijn: inademing van giftige en bijtende gassen, inademing van maaginhoud
(aspiratie), als gevolg van een ernstig trauma waardoor in het bloed schadelijke stoffen
vrijkomen. Dit is veel voorkomend bij sepsis (bacteriën die giftige stoffen vrijmaken in het
lichaam na een infectie) of na een of meerdere grote botbreuken (fracturen) waardoor
vetcellen vrijkomen in de bloedbaan. Hartfalen kan door een stuwing van de longvaten ook
longoedeem veroorzaken
Allereerst is toediening van zuurstof noodzakelijk, veelal moet de ademhaling worden
ondersteund met kunstmatige beademing door een in de luchtpijp aangebrachte buis
(endotracheale tube) waarop een beademingsmachine is aangesloten, daarnaast het wegnemen
van de oorzaak (bijvoorbeeld het herstellen van de fracturen), en het toedienen van
geneesmiddelen die het lichaam ondersteunen bij het bestrijden van de aandoening
(antibiotica, ontstekingsremmers, plasmiddelen).
Bloedarmoede (anemie) is een toestand waarbij er sprake is van een te laag gehalte aan
hemoglobine (Hb) in het bloed. (Hemoglobine is het rode, zuurstof transporterende eiwit in
bloed en bevindt zich in de rode bloedlichaampjes. Bloedarmoede is dus niet het hebben van
"te weinig" bloed, wat wel eens gedacht wordt.
Hemoglobine bevat ijzer en een tekort aan ijzer leidt dan ook tot bloedarmoede, maar er zijn
nog tientallen andere mogelijk oorzaken, merendeels zeldzaam tot zeer zeldzaam.
Bloedarmoede kan ontstaan door:


verminderde aanmaak van bloedcellen
o tekort aan ijzer
o tekort aan vitamine B12
o tekort aan foliumzuur
o door erfelijke afwijkende vormen van hemoglobine (b.v. thalassemie,
sikkelcelanemie)
o chronische ziekten zoals reuma, chronische infectieziekten of kwaadaardige
gezwellen
o beenmergziekten waarbij de aanmaak verminderd is (aplastische anemie)
o ziekten waarbij het beenmerg verdwijnt, b.v. door verdringing door
tumorcellen
verhoogde afbraak van bloedcellen
o door afwijkingen aan de cellen zelf (ovalocytose, sferocytose)
o

door erfelijke afwijkende vormen van hemoglobine (b.v. thalassemie,
sikkelcelanemie)
o door aantasting van de rode bloedcellen door eencellige parasieten (malaria)
o door auto-immuunprocessen
door bloedverlies. In dit geval kan er onderscheiden worden tussen bloedverlies dat zo
groot is dat er meer bloed wordt verloren dan door het lichaam snel aangemaakt kan
worden (bevalling, grote verwondingen) en langdurig gering bloedverlies waardoor de
ijzervoorraad van het lichaam langzaam uitgeput raakt.
o bij verwondingen of bij een bevalling
o bij zware menstruaties
o bij langdurig, vaak ongemerkt bloedverlies uit de darm (poliepen, tumoren,
parasieten (met name wormen)).
COPD is een afkorting van de Engelse term 'Chronic Obstructive Pulmonary Diseases', dit
betekent chronisch (langdurig) obstructieve longziekte (er is dus een obstructie in de longen).
Het is een verzamelnaam voor de longaandoeningen bronchitis en longemfyseem. Deze term
is een specificatie van de oude term CARA, wat 'Chronische A-specifieke Respiratoire
Aandoening' betekent. CARA omvat behalve de bovengenoemde aandoeningen ook astma.
Aangezien deze ziekte een andere oorzaak heeft, valt ze buiten de COPD-groep.
In 90% van de gevallen wordt COPD veroorzaakt door roken. Hoe dit proces precies verloopt
is nog niet bekend. Uiteindelijk krijgt 10-20% van de rokers COPD. Het is niet voorspelbaar
wie COPD krijgt en wie niet, er is geen link met de rookgewoonten. De meeste COPDpatiënten zijn ouder dan 40 jaar.
Bij COPD heeft men vooral last van benauwdheid, het ophoesten van slijm, het welbekende
rokerskuchje, en soms een fluitende ademhaling. Bij sommige patiënten verloopt de ziekte
mild, bij anderen kan er sprake zijn van een snel verergerend beeld. Soms wordt de patiënt zo
benauwd, dat de dagelijkse bezigheden als aankleden en een stukje lopen al teveel zijn. De
ziekte kan ernstig invaliderend zijn.
Er is geen medicijn waarmee de ziekte kan worden stopgezet of genezen. Zolang patiënten
blijven roken, zal de ziekte verergeren. Wel kunnen de symptomen worden verlicht:
slijmoplossers om het ophoesten van slijm te vergemakkelijken, luchtwegverwijders die de
luchtwegen wat wijder maken, antibiotica om infecties te bestrijden en corticosteroïden om
ontstekingen te voorkomen.
Mucoviscidose (ook Cystische Fibrose (CF) genoemd) is een aandoening van de exocriene
klieren, gekenmerkt door de afscheiding van taai (visceus) slijm (mucus), vandaar de naam
muco-viscidose of taaislijmziekte. De Engelstalige benaming cystic fibrosis (CF) verwijst
naar de toename van bindweefsel (fibrose) in de slijmvliezen die bezet worden door met
kleverig vocht gevulde holten (cysten).
Het is de meestvoorkomende autosomaal recessieve genetische aandoening in onze streken:
bij blanke bevolkingsgroepen wordt ongeveer 1 persoon op 2500 geboorten getroffen. 4% van
de bevolking is heterozygote drager van de ziekte. In Nederland worden per jaar ongeveer 4045 mensen met de aandoening geboren.
De autosomaal recessieve genetische afwijking wordt veroorzaakt door een defect in een eiwit
dat de transmembraansecretie van de cel regelt (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance
Regulator (CFTR)). Dit eiwit wordt normaal tot expressie gebracht ter hoogte van de apicale
membraan van epitheelcellen van verschillende organen en zorgt voor het transport van
Cloor-ionen door de celmembraan van slijmvliescellen. Het CFTR-eiwit is een cAMPgereguleerd Cl-kanaal. Verlies van de CFTR-functie leidt tot taaiere secreten (verhoogde
viscositeit), wat op zijn beurt leidt tot verminderde mucociliaire klaring, waardoor secundaire
bacteriële infecties ontstaan. Het gen voor de mucoviscidose-transmembraanregulator ligt op
de lange arm van chromosoom 7 (7q31). Meestal (in 70% van de gevallen) gaat het om een
deletie van een fenylalanine-codon op positie 508 (ΔF508).
Klinische symptomen worden gezien in organen met een secretiefunctie zoals de long, het
gastro-intestinaal en urogenitaal kanaal. De patiënten ontwikkelen bronchitis of pneumonie.
Ook kunnen de afvoergangen van de pancreas verstopt raken wat voor
spijsverteringsstoornissen zorgt. Verder hebben ze een te grote zoutafscheiding in het zweet
en verlies van glucose in de urine. Hun gemiddelde levensduur is twintig tot dertig jaar. De
belangrijkste doodsoorzaak bij deze patiënten is ademhalingsfalen veroorzaakt door P.
aeruginosa-stammen. Deze stammen ondergaan een mucoïde conversie: in vivo worden
biofilms gevormd die ondoordringbaar zijn voor polymorfonucleaire afweercellen (PMNs).
Ook intensieve antibioticatherapie werkt dan niet meer. De mucoïde conversie betekent een
verergering van de ziekte en verslechtering van de prognose.
De levensverwachting is de laatste decennia wel sterk verbeterd: van de patiënten in de jaren
50 geboren haalden slechts 10 % de volwassen leeftijd; van degenen die in de jaren 70 werden
geboren haalden ca 60 % hun 25e verjaardag. Tegenwoordig zal vrijwel iedere patiënt meer
dan 25 jaar oud worden. Niettemin blijft mucoviscidose een ernstige ziekte. Prenatale
diagnostiek is mogelijk. Waarschijnlijk worden hierdoor in Nederland per jaar momenteel
(2005) ongeveer 10 nieuwe gevallen voorkomen.
Longontsteking (pneumonie) is een ontsteking van één of beide longen. Mits tijdig herkend
kan longontsteking behandeld worden met antibiotica. Wanneer de ziekte niet tijdig herkend
wordt, kunnen de longblaasjes zodanig verzwakken dat de longinhoud verkleind wordt. Dit
heeft in de meeste gevallen de dood tot gevolg. Veelal treedt longontsteking op als
complicatie van andere ziekten of als de patiënt al verzwakt is door andere oorzaken. Er zijn
honderden micro-organismen die een longontsteking kunnen veroorzaken. Een minderheid is
echter verantwoordelijk voor een meerderheid van de gevallen. De belangrijkste oorzaken zijn
virussen, de bacterie Streptococcus pneumoniae (pneumokok), Gram-negatieve bacteriën en
'atypische' verwekkers.
De Steptococcus pneumoniae is een van de meest voorkomende oorzaak in alle
leeftijdsgroepen met uitzondering van neonaten. Het is een Gram-positief micro-organisme
die vaak oppertunistisch leeft in de keelhabitat van gezonde mensen. Een belangrijke andere
Gram-positieve bacterie is de Staphylococcus aureus, een huidbacterie. Gram-negatieve
bacteriën worden minder vaak gezien en komen vaker voor bij mensen die lijden aan
longemfyseem; Haemophilus influenzae, Escheria coli, Pseudomonas aeruginosa en
Moraxella zijn het meest voorkomend in deze groep. Niet zelden zijn dit darmbacteriën die
via aspiratie bij braken geinhaleerd worden.
De atypische verwekkers zijn Chlamydia pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae en
Legionella. Dit zijn atypische verwekkers gezien het feit dat ze vaker voorkomen bij
adolescenten en meestal niet gevoelig zijn voor antibiotica die bij typische verwekkers
gebruikt worden. De longonsteking verloopt meestal milder, hoewel bij ouderen of
immuungecompromitterende het infect fulminant kan verlopen.
Virale verwekkers zijn meestal een influenza-virussoort, het respiratory synctial virus of een
adenovirus. Hoewel de pneumonie meestal niet ernstig verloopt, wordt de long wel tijdelijk
verzwakt, waardoor deze gecoloniseerd kan raken met bacteriën en er een zogenaamde
superinfectie kan ontstaan.
Schimmels zijn een ongebruikelijke oorzaak van longinfecten en komen meestal voor bij
mensen met immuunstoornissen (AIDS, intraveneus drugsgebruikers).
Symptomen van een longonsteking zijn onder andere de volgende:





Kortademigheid
Hoesten, evt. ophoesten van groen of geel sputum
Koorts
Pijn, verergerd door diep ademhalen en hoesten
Snelle, oppervlakkige ademhaling
En soms ook de volgende:






Hemoptoe (bloed ophoesten)
Hoofdpijn
Zweten
Verminderde eetlust
Vermoeidheid
Cyanose (blauwe verkleuring van vingers, voeten en lippen)
Pneumothorax
Een pneumothorax of klaplong is de toestand waarbij er in de borstholte naast de long vrije
lucht aanwezig is. Hierdoor neemt het volume van de long af, in extreme gevallen tot een
klomp ter grootte van een vuist die in het midden van de borstholte aan de luchtwegen vast
zit.
Dit kan ontstaan door verwondingen van de borstwand (b.v. steekverwondingen) waarbij
lucht van buiten wordt aangezogen; of door verwondingen van de long zelf waarbij lucht uit
de long ontsnapt op een niet-natuurlijke plaats. (steekverwondingen, maar ook wel spontaan
door het knappen van ongewoon opgezette longblaasjes (bullae)). Bij een ribfractuur ontstaan
ook wel eens splinters die de long kunnen lekprikken.
De long is normaliter in de borstholte opgespannen in de (virtuele) ruimte die aan de
binnenkant van de borstholte en de buitenkant van de long bekleed wordt door het longvlies.
Bij ademen wordt de ruimte door spierbewegingen actief groter gemaakt en de long vult zich
dan passief door de druk van de buitenlucht via de luchtpijp en de bronchiën. Ontstaat er een
verbinding met de buitenwereld dan is dit trekkend vacuüm opgeheven, en schrompelt de long
onder zijn eigen elasticiteit in elkaar.
Een spontane pneumothorax ontstaat wel eens na een hoestbui maar ook wel eens zonder
duidelijke aanleiding; dit kan iedereen treffen maar het gebeurt het meest bij lange, magere
rokende jongemannen tussen de 18/35 jaar.
De symptomen wisselen: meestal voelt de patiënt een stekende pijn die aan de ademhaling
vast zit, soms een hoestprikkel en bij een grote pneumothorax ook een duidelijke
kortademigheid. Soms treedt er bij een luchtlek een ventielwerking op, waarbij de lucht wel
uit de long kan lopen, maar niet weer erin zodat de hoeveelheid lucht in de borstholte steeds
groter wordt en ook de andere long in het gedrang kan komen, evenals de terugstroming van
het bloed naar het hart door de grote aderen in de borstholte. Bij deze
spanningspneumothorax kan de patiënt zeer snel zeer benauwd worden. Het maken van een
opening in de thoraxwand in dit geval kan dan levensreddend zijn.
Deze kan worden vermoed door lichamelijk onderzoek: aan de getroffen kant is minder goed
ademhalingsgeluid te horen met de stethoscoop en bij kloppen klinkt het holler dan aan de
andere kant. Dit verschil is lang niet altijd makkelijk te horen. Een röntgenfoto van de
borstkas geeft dan zekerheid.
Een kleine spontane pneumothorax behoeft geen behandeling mits het lek gedicht is; bij een
grote zal men de patiënt willen opnemen (al was het alleen maar omdat het fataal kan zijn er
aan de andere kant ook een te krijgen) en zal men de pneumothorax via een waterslot onder
een lichte onderdruk houden om de long weer te ontplooien. Lukt dit en blijft de patiënt enige
dagen stabiel dan kan de drain weer worden verwijderd en mag de patiënt naar huis.
Een pneumothorax naar aanleiding van trauma van de borstkas, hoe klein ook, zal in het
algemeen klinisch behandeld worden, ook omdat niet op voorhand duidelijk kan zijn welke
vitale structuren in de borstkas mogelijk nog meer beschadigd zijn. Soms kan het nodig zijn
op de plaats van een ongeval al een thoraxdrain in te brengen om een spanningspneumothorax
te ontlasten.
Bij het vervoer van mensen met een pneumothorax moet worden bedacht dat vliegen, als
daarbij een luchtdrukverlaging optreedt (passagiersvluchten op grote hoogte), de
benauwdheid ernstig kan doen toenemen.
Bij herhaaldelijke recidieven kan men overgaan tot het 'plakken' van de long: tussen de
longvliezen aan de buitenkant van de long en de binnenkant van de borstholte wordt een
chemisch prikkelende stof gebracht, waardoor een ontstekingsreactie ontstaat; bij de genezing
hiervan vergroeit de long aan de borstwand en kan dan niet meer inklappen.
Pleuritis is een ontsteking aan het borstvlies rondom de longen, de pleura. Dit kan door een
virus of een bacteriële infectie komen of door directe irritatie van de pleura.
Het typische beeld van een pleuritis is een stekende pijn die verergert bij het ademhalen en bij
hoesten. Afhankelijk van de precieze locatie van de ontsteking kan de pijn uitstralen naar de
buik, de nek en de schouders. Meestal ademt de patiënt snel en oppervlakkig.
Afhankelijk van de oorzaak is pleuritis goed te behandelen met ontstekingsremmers. Soms
moet één van de longen verwijderd worden.
Tuberculose, afgekort met TBC, of zelfs TB is een vooral vroeger zeer gevreesde
infectieziekte die wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. Op 24 maart 1882
maakte Robert Koch bekend dat hij deze bacterie had ontdekt. In 1905 heeft hij hiervoor de
Nobelprijs ontvangen. 24 maart is wereldtuberculosedag.
Ook Mycobacterium bovis en enige andere soorten kunnen mensen ziek maken.
Mycobacteriën zijn bepaalde typen bacteriën, vaak aangeduid als zuurvaste staven.
Tuberculose bij de mens die niet door M. tuberculosis wordt veroorzaakt wordt 'atypische TB'
genoemd. Oudere benamingen zijn 'tering' en zelfs (bij snel verlopende gevallen) 'vliegende
tering'. Ook het eufemisme 'pleuritis' (een woord dat eigenlijk longvliesontsteking, door welke
oorzaak dan ook, betekent) werd wel eens gebruikt. Enige decennia geleden (voor W.O. II)
had TBC een status die alleen vergelijkbaar is met de behandeling van aids van enige jaren
geleden: een vaak fataal verlopende, nauwelijks behandelbare ziekte. De behandeling bestond
uit rust en kuren in centra met 'gezonde lucht', op de Veluwe of in het hooggebergte (b.v.
Davos. Het boek "De Toverberg" van Thomas Mann gaat over het leven in het TB-sanatorium
Davos begin 20e eeuw
Oedeem (uitspraak 'eudeem') is een opeenhoping van vocht in het weefsel, leidend tot een
zwelling zonder dat er meer cellen aanwezig zijn. Bekende vormen van oedeem zijn de
zwelling van de huid bij een reactie op een muggenbeet of brandnetelsteek (urticaria).
Oedeem is ook een begeleidend verschijnsel bij ontstekingsreacties, en kan ook optreden bij
hartfalen, lever- en nierfunctiestoornissen, stagneren van de veneuze afvoer, of belemmering
van de lymfeafvoer. Meestal raken de lichaamsdelen die het laagst liggen het eerst merkbaar
opgezet - de benen, vooral wreef en enkels.
Ook veel overigens gezonde mensen hebben een merkbare opzwelling van de voeten, vooral
als ze ouder zijn, overgewicht hebben, als ze veel lopen of staan, als ze spataders hebben en
als het warm is. Dit heeft geen grote betekenis.
Behandeling is voor de opzwelling op zich die meestal alleen cosmetische klachten geeft
zelden nodig; als de oorzaak kan worden aangepakt gaat het met het oedeem ook vaak beter.
In ernstige gevallen zonder behandelbare oorzaak kunnen maatregelen als hoogleggen,
zwachtelen en het dragen van steunkousen worden geprobeerd.
Sarcoïdose is een aandoening waarbij ontstekingen ontstaan in verschillende delen van het
lichaam. Wanneer de ziekte zich ergens voordoet verzamelen zich ter plaatse vele witte
bloedcellen die zich ophopen in kleine knobbeltjes. Deze weefselbolletjes worden ook wel
granulomen genoemd.
Het vaakst wordt de ziekte aangetroffen in de longen, de lymfeklieren, de huid, de ogen en de
gewrichten. Sarcoïdose wordt ook wel genoemd de ziekte van Besnier Boeck Schaumann,
naar de ontdekkers ervan.
In de meeste gevallen verdwijnen de granulomen na verloop van tijd spontaan, maar soms
blijven ze aanwezig of ontstaan er telkens nieuwe. In dat geval kan de ziekte jaren blijven
bestaan. Wanneer granulomen genezen kan er littekenweefsel voor in de plaats komen. De
aanwezigheid van vele granulomen, al dan niet in combinatie met littekenweefsel, kan leiden
tot stoornissen in de functie van de betreffende organen, zoals bijvoorbeeld de longen. Dit kan
dan de oorzaak zijn van het ontstaan van klachten zoals kortademigheid.
De oorzaak van sarcoïdose is onbekend. De ziekte komt voor bij alle leeftijden, maar met
name bij mensen tussen de twintig en veertig jaar. Naar schatting krijgen in Nederland ieder
jaar 2000 mensen sarcoïdose.
Wat zijn de klachten en verschijnselen?
Sarcoïdose kan allerlei soorten klachten en verschijnselen veroorzaken. De ziekte heeft vaak
een grillig verloop, met klachten die per persoon kunnen verschillen. Welke klachten optreden
hangt af van het orgaan waarin de granulomen zich bevinden.
Er is wel een bepaald onderscheid te maken tussen een acute en een niet-acute
verschijningsvorm.
Zie verder http://www.hlcu.nl/Ziektebeelden/Sarcoidose.htm
Longfibrose is een longaandoening waarbij het longweefsel minder goed functioneert. Bij
deze aandoening treedt in de long bindweefselvorming (soort littekenvorming) op. Het gevolg
hiervan is dat in de long de luchthoudendheid afneemt. Normaal is de long in staat om
voldoende zuurstof op te nemen voor de dagelijkse behoefte. Bij longfibrose vermindert deze
mogelijkheid. Dit heeft tot gevolg dat de betrokkene kortademig wordt, snel moe is en weinig
energie heeft.
Longfibrose kan onder andere een gevolg zijn van inademing van allerlei schadelijke stoffen,
gebruik van bepaalde medicijnen en radiotherapie (bestraling). Er zijn ook familiaire vormen
(waarbij erfelijkheid een rol speelt) van longfibrose beschreven. In veel gevallen blijft de
oorzaak echter on-duidelijk. Longfibrose komt zowel bij vrouwen als mannen voor. In
Nederland komen er jaarlijks naar schatting 1000-1500 nieuwe longfibrose patiënten bij.
Astma bronchiale
Definitie: een ziektebeeld dat gepaard gaat met aanvallen van dyspneu (kortademigheid) en
dat niet berust op linkszijdige decompensatio cordis.
Oorzaken:
Aanvalsgewijze vernauwing van de luchtwegen (voornamelijk de bronchioli) door een
zwelling van het slijmvlies en samentrekking van de gladde spiervezels in de bronchuswand.
Er wordt een taai, glazig slijm afgescheiden.
Mogelijk erfelijke aanleg, inademing van stoffen, inspanning, koude en allergenen.
Vroeger werden asthma bronchiale, chronische bronchitis en emfyseem samen CARA
genoemd. Nu zijn er maar twee groepen die Astma en COPd heten. Astma zijn aanvallen van
kortademigheid door obstructie van de luchtwegen. De obstructie is reversibel. COPD
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is irreversibel en chronisch. Chronische bronchitis
en emfyseem vallen hier onder.
Verschijnselen:
o Vooral tijdens uitademing (expiratie) een piepend, fluitend geluid hoorbaar
o Lucht niet goed uit de longen weg kan
o De vitale capaciteit (hoeveelheid lucht die na maximaal diepe inademing
uitgeblazen kan worden) is verlaagd.
o Chronische hoest met spuug (?)
o Verhoogde prikkelbaarheid voor allegrenen (stoffen die allergische reacties
kunnen veroorzaken)
o Samenknijpen van de spieren vanm de luchtwegen (specifiek bronchii)
o Chronische ontstekingsinfiltraat
o Oedeemvorming (vochtuittreding naar weefels) (?)
o Veel slijmvorming
o Vernietiging van longweefsel
Behandeling:
Vermijden van de omstandigheden waar de astma door wordt uitgelokt.
Medicijnen die de luchtwegen verwijden (beta-blokkers).
Lesdoelstelling 2
Ademhalingspatronen
Lesdoelstelling 3
Cyanose is het blauw kleuren van de huid door de aanwezigheid van gedeoxygeneerd
hemoglobine in de bloedvaten in de buurt van het huidoppervlak. Het kan voorkomen in de
vingers, ook onder de nagels, en in andere extremiteiten (dit wordt perifere cyanose
genoemd), of in de lippen en het gezicht (centrale cyanose).
Centrale cyanose wijst op een probleem met de circulatie of ademhaling dat leidt tot
verminderde oxygenatie van het bloed in de longen of verhoogde zuurstof extractie door
vertraagde circulatie van het bloed door de bloedvaten in de huid. Acute cyanose kan het
resultaat zijn van asfyxie of stikken, en is een teken dat de ademhaling is geblokkeerd.
Perifere cyanose wijst op een verminderde doorbloeding in de kleine bloedvaten,
bijvoorbeeld wanneer iemands handen erg koud zijn. Dit komt soms ook permanent voor bij
normale temperaturen, dit wordt acrocyanose genoemd