Nascholing KNF centraal KNF

nederlandse
vereniging
voor
klinische
neurofysiologie
KNF dagen 2009
Nascholing KNF
KNF centraal
23-24 april 2009 Congrescentrum De Ruwenberg St. Michielsgestel
INHOUDSOPGAVE
Paginanummer
Inhoudsopgave
1
Voorwoord
3
Programma donderdag 23 april 2009
5
Programma vrijdag 24 april 2009
6
Slaapstoornissen in beeld en geluid
7
Dr. S. Overeem, UMC Utrecht
Hersenen in beeld: coregistratie van functie en anatomie
15
Dr. F. Leijten, UMC Utrecht
Wegrakingen a vue
19
Prof.dr. J. van Dijk, LUMC
Spieren in zicht
29
Prof.dr. M. Zwarts, UMC St. Radboud
fMRI en EMG: samen meten = meer weten?
39
Mw. Dr. M. de Koning, Dr. A. van Roostelaar en prof.dr.ir. N. Maurits
Carotisstenose in beeld: wanneer welke test?
35
Dr. P.J. Nederkoorn en Mw. Drs. S. Tromp
Vertebrobasilaire insufficiëntie: bestaat het nog?
45
Dr. A. Schaafsma en Dr. H. van der Hoeven
Video-EEG en aanvallen
51
Dr. C. Ferrier en Drs. P.H.M. Veltman
Kliniek en EMG van de plexus
57
Mw. Drs. N. van Alfen en Dr. P. Blijham
EEG op de IC: waarom, bij wie, wanneer en hoelang?
Prof.dr.ir. M.J.A.M. van Putten en Dr. J. Koelman
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
1
67
INHOUDSOPGAVE
Paginanummer
De n.facialis nader bekeken
81
Prof.dr. M. Zwarts
Lijst sponsors KNF dagen 2009
103
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
2
Voorwoord
KNF in beeld
Met gepaste trots presenteert de Nascholingscommissie KNF het programma voor de KNF
dagen 2009. Dit jaar is als thema gekozen ‘KNF in beeld’. De Nascholingscommissie KNF
beoogt daarmee het grensvlak te belichten tussen onderzoek van functie en onderzoek van
structuur. Wanneer het één, wanneer het ander? En wanneer beide of eventueel beide
gelijktijdig?
Naast een groot aantal uitstekende sprekers uit eigen land zal onze buitenlandse gast van
dit jaar, Dr. H. Kele van de Justus Liebig Universität Giessen, dit thema vanuit zijn
gezichtspunt belichten. Dr. Kele heeft als aandachtsgebied het ultrageluidsonderzoek van
perifere zenuwen; een veelbelovende toepassing die kan worden ingezet naast of in de
toekomst wellicht in plaats van het EMG.
Over de jaren is de formule van de KNF dagen buitengewoon succesvol gebleken; naast
lezingen en kleinschalige workshops is er sinds 2008 ook de mogelijkheid om een hands-on
training te volgen. Dit laatste bleek tijdens evaluaties een zeer gewaardeerde uitbreiding van
het programma, deelnemers aan zowel de cursus EMG als de cursus Ultrageluid waren
unaniem lovend over de formule en de geboden kwaliteit. De Nascholingscommissie is dan
ook verheugd dat de cursusleiders bereid zijn gevonden om het succes van vorig jaar nog
eens te evenaren. Maar meldt u zich vooral vroegtijdig aan, de capaciteit is beperkt!
Kortom, wij vertrouwen erop wederom een gevarieerd en inspirerend programma voor u te
hebben samengesteld. Met uw inbreng verwachten wij dat ook de KNF dagen 2009 weer een
groot succes zullen worden!
Namens de Nascholingscommissie KNF 2009,
Dr. A. Schaafsma
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
3
4
Programma - donderdag 23 april 2009
2009
09.30 uur
Hands-on training
11.00 uur
Pauze
11.15 uur
Vervolg hands-on training
13.15 uur
Lunch
14.00 uur
Ledenvergadering NvKNF
15.00 uur
Pauze
15.20 uur
Introductie vrije voordrachten en uitleg procedure prijzen
15.30 uur
Vrije voordrachten
17.30 uur
Uitreiking assistenten/onderzoekers prijs
18.00 uur
Diner
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
5
6
Programma - vrijdag 24 april 2008
09.55 uur
Opening
10.00 uur
Slaapstoornissen in beeld en geluid
Dr. S. Overeem, UMC Utrecht
10.30 uur
Hersenen in beeld: coregistratie van functie en anatomie
11.00 uur
Sonography of the peripheral nervous system
Dr. F. Leijten, UMC Utrecht
Dr. H. Kele, Justus Liebig Universität Giessen
11.30 uur
Pauze
11.45 uur
Sessie 1 Workshops A, B, C en D
12.30 uur
Sessie 2 Workshops A, B, C en D
13.15 uur
Lunch
14.00 uur
Wegrakingen a vue
Prof.dr. J. van Dijk, LUMC
14.30 uur
Spieren in zicht
Prof.dr. M. Zwarts, UMC St Radboud
15.00 uur
Pauze
15.30 uur
Sessie 1 Workshops A, B, C en D
16.15 uur
Sessie 2 Workshops A, B, C en D
Workshop A
fMRI en EMG: samen meten = meer weten? (Mw. Dr. M. de Koning, Dr. A. van Rootselaar en
Prof.dr.ir. N. Maurits)
Carotisstenose in beeld: wanneer welke test? (Dr. P.J. Nederkoorn en Mw. Dr. S. Tromp)
Workshop B
Vertebrobasilaire insufficiëntie: bestaat het nog? (Dr. A. Schaafsma en Dr. H. van der Hoeven)
Video-EEG en aanvallen (Dr. C. Ferrier en Drs. P.H.M. Veltman)
Workshop C
Kliniek en EMG van de plexus (Mw. Drs. N. van Alfen en Dr. P. Blijham)
EEG op de IC: waarom, bij wie, wanneer en hoelang? (Prof.dr.ir. M.J.A.M. van Putten en Dr. J.
Koelman)
Workshop D
De n.facialis nader bekeken (Prof.dr. M. Zwarts)
Sonography of the peripheral nervous system (Dr. H. Kele)
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
7
8
Slaapstoornissen in beeld en geluid
Henke
ke1 en prof.dr. Dirk Pevernagie1,3
Dr. Sebastiaan Overeem1,2, Carlo Hen
1) Centrum voor Slaapgeneeskunde ‘Kempenhaeghe’, Heeze
2) Afd. Neurologie, UMC St Radboud, Nijmegen
3) Afd. Interne Geneeskunde, Universiteit van Gent, Gent, België
Inleiding
We slapen zo’n éénderde van ons leven. Het is dan ook niet verwonderlijk dat tijdens de slaap
allerlei zaken mis kunnen gaan. In 2005 verscheen de 2e editie van de International
Classification of Sleep Disorders (ICSD-2), die dan ook meer dan 80 verschillende diagnoses
omvat. Slaapgeneeskunde betreft niet alleen de neurologie: longgeneeskunde, psychiatrie, KNO
en algemene interne geneeskunde maken allen een belangrijk deel uit.
Het spectrum van slaapstoornissen wordt natuurlijk ook gereflecteerd in de diversiteit aan
bevindingen die bij aanvullend slaaponderzoek kunnen worden verkregen. Dit slaaponderzoek
kent vele vormen. Soms wordt gebruik gemaakt van een maat die slechts indirect slaap
reflecteert, bijvoorbeeld actigrafisch onderzoek. Elektrofysiologische onderzoeken kennen een
grote verscheidenheid. Er kan -in bepaalde gevallen- worden volstaan met een beperkte
registratie van ademhalingsgerelateerde parameters zoals de zuurstofsaturatie. Vaak wordt
polygrafisch onderzoek ingezet waarbij naast meerdere ademhalingsparameters, EMG van de
benen alsmede het ECG worden geregistreerd. Polysomnografisch onderzoek bevat naast de
genoemde polygrafische signalen ook elektrodenafleidingen die het mogelijk maken om slaap
zélf te scoren (EEG, EOG en submentaal EMG). Tenslotte kunnen aan een polysomnografisch
onderzoek nog tijdgesynchroniseerde video- en audio-opnamen worden toegevoegd (video-
PSG). Voor enkele aandoeningen (bijvoorbeeld nachtelijke epilepsie) is een video-PSG (met
volledige EEG beplakking) een vrijwel verplicht onderdeel van de diagnostiek. Voor vrijwel alle
andere slaapstoornissen is het echter erg handig om bij de polysomnografie te beschikken over
een audiovisueel signaal.
In deze tekst worden de verschillende ICSD-2 hoofdcategorieën besproken met specifieke
voorbeelden waarbij een audiovisuele registratie bij het polysomnografisch onderzoek nuttige
aanvullende informatie oplevert (zie tabel). Hoe deze registraties er in werkelijkheid uitzien is
niet op papier te vatten en deze voorbeelden zullen dan ook tijdens de voordracht worden
gegeven.
Het nut van video in het algemeen
In algemene zin komt een audiovisueel signaal regelmatig van pas tijdens het beoordelen van
een polysomnografische registratie. Het geeft de mogelijkheid om het gedrag van de patiënt in
bed te observeren, waarbij soms relevante problemen met de ‘slaaphygiene’ worden gevonden.
Een ander voorbeeld betreft falen van CPAP therapie, waar praktische oorzaken zoals
maskerproblemen aan ten grondslag liggen. Videobewaking bij PSG tijdens het gebruik van
CPAP brengt dit eenvoudig aan het licht, en zonodig kan direct worden ingegrepen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
9
In sommige gevallen is het scoren van de slaap verre van eenvoudig, en kan het videobeeld
cruciaal zijn. Een voorbeeld is het persisteren van het alfa-ritme in de slaap wat soms bij
neurodegeneratieve aandoeningen wordt gezien. Hierdoor is de visuele beoordeling van de
slaap (bijv. volgens klassieke indeling van Rechtschaffen en Kales) niet meer mogelijk.
Hetzelfde geldt voor een encefalopathisch EEG. Op deze momenten kan het van cruciaal belang
om te zien of een patient lijkt te slapen, danwel wakker ligt met de ogen open.
Wanneer een EEG signaal moeilijk te beoordelen is door het optreden van artefacten is het altijd
van belang om te weten dat de patiënt zich liggend in bed bevond.
Insomnie
Bij de diagnostiek van de diverse vormen van insomnie wordt meestal geen gebruik gemaakt
van aanvullende slaapregistraties. Een uitzondering vormt het vermoeden op paradoxale
insomnie (ook wel sleep state misperception genoemd). Hierbij kan er een discrepantie tussen
de objectief gemeten hoeveelheid slaap en de door patiënt ingeschatte slaaptijd worden
gemaakt. Gedragsmatige factoren die slapeloosheid kunnen onderhouden komen soms tijdens
video-PSG aan het licht (lang lezen, vaak op de wekker kijken, etc).
Slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen
Bij de slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen wordt een basaal onderscheid gemaakt tussen
centrale en obstructieve aandoeningen. De belangrijkste diagnostische parameters vormen
hierbij de registratie van de ademhalingsbewegingen, de luchtstroom door neus en mond,
alsmede de zuurstofsaturatie.
Milde vormen van een obstructief apneu syndroom welke beperkt blijft tot hypopneus danwel
ademhalingsinspanning gerelateerde arousals, zijn soms moeilijker te detecteren. Een
belangrijke aanwijzing voor het bestaan van een significante bovenste luchtweg obstructie is
snurken. Met name ‘crescendo snurken’, waarbij het geluid gedurende enkele opeenvolgende
ademhalingsteugen sterk in luidheid toeneemt is verdacht.
Obstructieve ademhalingsstoornissen zijn vaak houdingsgebonden. Hoewel hiervoor in principe
een lichaamspositie sensor wordt gebruikt, bewijst het videosignaal hierbij regelmatig een
goede dienst. Controle op het juiste gebruik van het CPAP masker werd eerder reeds genoemd.
Nachtelijke stridor is een specifieke slaapafhankelijke ademhalingsstoornis, welke vaak in het
kader van een Multipele Systeem Atrofie wordt gezien. Het belang van detectie is groot:
nachtelijke stridor is geassocieerd met een kortere levensverwachting en zelfs het optreden van
plotselinge dood. Normale polygrafische ademhalingssignalen zijn niet specifiek en het
registreren van het typische geluid is daarom noodzakelijk voor het stellen van de diagnose.
Centrale hypersomnie en circadiane ritmestoornissen
Bij deze twee categorieën heeft een audiovisuele registratie over het algemeen geen of slechts
een beperkte aanvullende waarde. Nachtelijke slaapregistraties worden vooral gebruikt voor het
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
10
uitsluiten van nachtelijke slaapstoornissen als oorzaak voor de hypersomnie danwel het
verschoven slaap- waakritme.
Parasomnieën
Samen met de slaapgerelateerde bewegingsstoornissen vormen de parasomnieën een van de
belangrijkste indicaties voor het verrichten van een video-PSG. Regelmatig geeft het
videosignaal zelfs de belangrijkste
informatie voor het stellen van een diagnose. Een
belangrijke nadeel is de beperkte lengte van een videoregistratie. Veel parasomnieën treden
niet elke dag op en hebben de vervelende neiging om pas na 1 of 2 nachten in het
slaaplaboratorium de kop op te steken. In diverse centra wordt gewerkt aan event-gerelateerde
opslag van delen van het videosignaal, om ook de analyse van langdurige videoregistraties
technisch en praktisch mogelijk te maken.
Arousal disorders
Tot de arousal disorders horen een aantal aandoeningen die met name optreden vanuit diepe
NREM-slaap. Over het algemeen betreft het slaap-waak transitiestoornissen, zoals confusional
arousals, pavor nocturnus en slaapwandelen. Confusional arousals zijn plotseling ontwakingen
vanuit diepe NREM-slaap in de eerste helft van de nacht. Deze ontwakingen gaan gepaard met
verwardheid in het denken danwel verward gedrag. Soms kan het gedrag ronduit gewelddadig
zijn waarbij patiënt tegenstribbelt of zelfs gewelddadig is. Bij kinderen kunnen de aanvallen er
soms bizar uitzien, waarbij het lijkt of het kind dwars door de observerende persoon heen
staart. Polysomnografisch onderzoek toont arousals uit slow wave sleep (NREM stadium 3, zie
figuur). Het is van belang dat deze arousals samen gaan met typisch gedrag. Hiervoor is
analyse van het videosignaal onontbeerlijk.
Slaapwandelen betreft gedragingen waarbij de patiënt regelmatig het bed verlaat en afhankelijk
van de duur van de aanval meer of minder complexe handelingen verricht. Dit kan variëren van
routinehandelingen die slechts bijzonder zijn door het tijdstip van optreden, tot bizarre
gedragingen zoals het klimmen uit een raam of het verplaatsen van allerhande meubilair. Over
het algemeen is de anamnese vrij typisch en laat de diagnose slaapwandelen eenvoudig toe.
Polysomnografie kan de diagnose ondersteunen door het aantonen van arousals vanuit diepe
NREM-slaap
en/of
het
aantonen
van
uitlokkende
events
zoals
slaapafhankelijke
ademhalingsstoornissen. Soms is het nuttig om een REM Sleep Behavior Disorder uit te sluiten.
Voor de precieze beoordeling van de gedragingen in de slaap is een videoregistratie opnieuw
onontbeerlijk.
Pavor nocturnus (sleep terrors) komen met name voor bij kinderen, hoewel volwassenen niet
gevrijwaard zijn. De anamnese is vrij typisch: de eerste helft van de nacht komt de patiënt
plotseling overeind, vaak met een schreeuw. Er lijkt sprake te zijn van intense angst met
bijbehorende autonome signalen. Patiënt reageert niet op externe stimuli en vaak is er een
anamnesie voor het gebeuren. Over het algemeen is de anamnese zodanig typisch dat
aanvullend onderzoek niet nodig is. Opnieuw kan een videoregistratie de diagnose zeker
stellen wanneer een typische episode wordt gevangen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
11
Parasomnieën samenhangend met REM-slaap
De belangrijkste aandoening in deze categorie is de REM Sleep Behavior Disorder (RBD).
RBD wordt gekarakteriseerd door het optreden van abnormale gedragingen vanuit REM slaap.
Normaliter is er tijdens REM slaap sprake van een volledige verlamming van de skeletspieren
door actieve inhibitie van de alfa motorneuronen. Wanneer deze atonie ontbreekt kunnen
mensen hun dromen gaat ‘uitoefenen’. De diagnose RBD is vooral van belang gezien de sterke
relatie met neurodegeneratieve aandoeningen, met name parkinsonismen. De gedragingen zijn
vaak opvallend agressief: de patiënt is aan het vechten of verdedigt zich in een vechtsituatie.
Naast beweging van armen en benen zijn er regelmatig vocalisaties met schreeuwen of soms
ronduit vloeken. De gedragingen zijn congruent met de inhoud van de op dat moment ervaren
droom. Verdenking op een RBD kan ondersteund worden door polysomnografisch onderzoek.
Wanneer de anamnese typisch is en een duidelijk toegenomen EMG activiteit tijdens REM slaap
wordt geregistreerd (‘REM sleep without atonia’) mag de diagnose worden gesteld. Wanneer
een echte episode wordt geregistreerd met videobewaking is de diagnose volledig zeker.
Derhalve dient bij verdenking op een klinisch significante RBD altijd een video-PSG te worden
gemaakt.
Overige parasomnieën
Slaapkreunen oftewel catatrenia is een specifieke parasomnie die met name tijdens REM slaap
optreedt. Een diepe inspiratie wordt gevolgd door een verlengd expirium waarbij er een
monotoon geluid wordt voortgebracht dat op kreunen lijkt. Over het algemeen is de patiënt
zich er zelf niet van bewust maar rapporteert de bedpartner een sterk slaapverstorend effect.
Het voortgebrachte geluid is zodanig typisch dat een registratie van het ademhalingsgeluid
tijdens slaap noodzakelijk is voor het stellen van de diagnose.
Bij het exploding head syndrome worden patiënten zeer plotseling wakker uit lichte NREM
slaap met het gevoel van een harde knal of het geluid van een explosie in het hoofd. Dit gaat
gepaard met een zeer angstig gevoel en patiënten hebben vaak het idee door een CVA te zijn
getroffen. Over het algemeen is de diagnose -wanneer deze herkend wordt- zodanig typisch
dat aanvullend onderzoek niet nodig is. Een recent casereport toont dat vangen van een
episode tijdens video-PSG echter nuttig kan zijn in de diagnostiek.
Patiënten met een sleep related eating disorder vertonen herhaaldelijk momenten met eten
danwel drinken tijdens arousals vanuit slaap. Deze episodes worden beschreven als onvrijwillig
(‘out of control’). In meer dan 80% van de gevallen is er een bijkomende primaire slaapstoornis
aanwezig die gedetecteerd kan worden met aanvullend onderzoek, zoals confusional arousals.
Soms kan het gedrag uitgelokt worden door het plaatsen van voedsel naast het bed tijdens een
PSG.
Nachtelijke epilepsie
Een van de belangrijkste differentiaal diagnostisch moeilijkheden in de slaapgeneeskunde is
het onderscheid tussen een parasomnie en nachtelijke epilepsie. De nachtelijke frontale
epilepsie
(NFLE,
vaak
autosomaal
dominant)
is
het
meest
bekend.
Diverse
andere
epilepsiesyndromen zijn gekoppeld aan de slaap, zoals de ‘benign epilepsy of childhood with
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
12
centerotemporal spikes’ (BECT), juveniele myoclonus epilepsie (JEM) of ‘continuous spike waves
during sleep’ (CSWS).
NFLE kan diverse uitingsvormen hebben waarbij het kan lijken op arousal disorders zoals
slaapwandelen of confusional arousals. BECT gaat vaak gepaard met myoclonieën in het gelaat.
JME wordt gekenmerkt door vrij massieve bilaterale synchrone myoclone trekkingen, met name
tijdens het wakker worden. Ondanks de continue aanwezigheid van epileptische activiteit op
het EEG gaat CSWS meestal niet gepaard met bewegingen in de slaap.
Bij verdenking op een nachtelijk epilepsiesyndroom dient in ieder geval een polysomnografisch
onderzoek plaats te vinden met volledige EEG beplakking. Het typische en stereotiepe karakter
van de motore fenomenen is een zeer belangrijk differentiaal diagnostisch criterium. Hiervoor
is het onontbeerlijk om de PSG registratie te combineren met video-opnames. In ongeveer de
helft van de gevallen geeft het EEG tijdens aanvallen te weinig informatie door spierartefacten,
wat het belang van de videoregistratie nog eens onderstreept.
Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen
bewegingsstoornissen
In de ICSD-2 classificatie wordt een onderscheid gemaakt tussen parasomnieën en
slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. Tot deze laatste categorie behoren onder meer het
rusteloze benensyndroom (RLS) en periodieke beenbewegingen tijdens de slaap. Daarnaast
worden bruxisme en ‘rhythmic movement disorder’ hiertoe gerekend.
RLS is per definitie een diagnose die op de anamnese wordt gesteld. Het betreft het optreden
van een vervelend gevoel in de benen of de armen, gepaard gaande met bewegingdrang welke
verdwijnt bij het daadwerkelijk bewegen van de ledematen. RLS treedt altijd op tijdens de
waaktoestand. In ongeveer 80% van de gevallen gaat RLS echter gepaard met nachtelijke
periodieke (been)bewegingen (PLMs). Voor de detectie van PLMs kan volstaan worden met een
EMG registratie van de tibialis anterior spieren waarbij met name gelet wordt op de periodiciteit
van de bewegingen en het aantal herhalingen. Videografisch onderzoek voegt hier weinig aan
toe.
De aanwezigheid van bruxisme in de slaap wordt vaak vermoed door de tandarts, wanneer
deze het karakteristiek afslijten van kiezen ziet. EMG registratie van de masseter toont
periodieke activatie in de slaap. Het gelijktijdig registreren van het geluidssignaal toont het
bijbehorende typische geluid van het tandenknarsen. Volgens de ICSD-2 criteria is registratie
van het audiosignaal zelfs een voorwaarde om de diagnose bruxisme te stellen, wanneer er
aanvullend onderzoek wordt gedaan.
Sleep related rhythmic movement disorder (RMD) bestaat uit het optreden van stereotype,
ritmische bewegingen die met name optreden vlak vóór het in slaap vallen of tijdens de
overgang van waken naar slapen. Hoewel het met name wordt gezien bij kleuters en jonge
kinderen, blijft RMD soms tot volwassen leeftijd bestaan. Typische subtypes zijn ‘bodyrocking’
waarbij het hele lichaam in een ritmische beweging heen en weer wordt geschud, of
‘headbanging’ waarbij herhaaldelijk het hoofd tegen de kussens of het matras wordt geslagen.
De gedragingen kunnen zeer illustratief in beeld worden gebracht met een video-PSG. Om
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
13
onderscheid te maken met andere repetitieve bewegingen zoals bijvoorbeeld bruxisme is
videoregistratie zeker nuttig.
Overige aandoeningen
Er zijn nog enkele vrij zeldzame slaapgerelateerde stoornissen waarbij video-PSG nuttig kan
zijn. Een daarvan is de ‘propriospinale myoclonus at sleeponset’ waarbij in de overgang van
waken naar slapen plotselinge spiertrekkingen optreden in met name de axiale musculatuur.
Wanneer aan deze diagnose wordt gedacht is het nuttig om de polysomnografie uit te breiden
met EMG registratie van de axiale musculatuur. Over het algemeen wordt vaak eerst een
gewoon PSG verricht, en hierbij kan een gelijktijdige videoregistratie een belangrijke aanwijzing
voor de diagnose leveren. Een vergelijkbare redenering geldt voor ‘excessive fragmentary
myoclonus’ waarbij er fijne bewegingen van de vingers en tenen of de mondhoek optreden
zonder grote bewegingen die over een gewricht heen spannen.
Conclusie
Voor bepaalde slaapdiagnoses (bijvoorbeeld nachtelijke epilepsie) is een videoregistratie
onontbeerlijk. Tijdgesynchroniseerde audiovisuele registratie is echter cruciaal, behulpzaam of
eenvoudigweg ‘handig’ bij de diagnostiek van vrijwel alle slaapstoornissen. Met de huidige
vooruitgang in de computertechniek alsmede de digitale opslagcapaciteit, is er eigenlijk geen
reden om een klinische PSG niet altijd te combineren met een videoregistratie. Het is zeker niet
noodzakelijk dat de video altijd ‘van voor tot achter’ bekeken wordt, maar wanneer bij
onduidelijkheden bij de interpretatie van de PSG, kan het vaak uitkomst bieden.
Literatuursuggesties
Chokroverty, Thomas and Bhatt (eds). Atlas of Sleep Medicine. Elsevier, 2005
Pressman. Primer of Polysomnogram Interpretation. Elsevier, 2001
American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders,
second edition. AASM, 2005
Chokroverty, Hening, Walters (eds). Sleep and Movement Disorders. Butterworth Heineman,
2003
Culebras (ed). Sleep Disorders in Neurological Diseases. Informa Healthcare, 2007
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
14
Tabel. Voorbeelden van slaapstoornissen waarbij analyse
analyse van het videovideo- en/of audiosignaal
audiosignaal
samen met de polysomnografische registratie van nut kan zijn
Algemeen
-Gedrag rond slaap, slaaphygiene
-Maskerproblemen bij CPAP gebruik
-Hulp bij slaapscoren zèlf (bijv. bij een encefalopathisch EEG)
Slaapafhankelijke
-Detectie van 'crescendo snurken'
ademhalingsstoornissen
-Detectie van nachtelijke stridor
Parasomnieen
-Slaapwandelen
-Confusional arousals
-Pavor nocturnus
-REM Sleep Behavior Disorder
-Catatrenia
Nachtelijke epilepsie
-Nocturnal frontal lobe epilepsy
-Benign epilepsy of childhood with centerotemporal spikes
-Juveniele myoclonus epilepsie
Slaapgerelateerde
-Bruxisme
bewegingsstoornissen
-Sleep related movement disorder
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
15
Figuur
Epoch van 30 seconden, waarin een plotseling arousal vanuit diepe NREM slaap (stadium N3) is
te zien, bij een patient met een non-REM parasomnie.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
16
Hersenen in beeld: coregistratie van functie en anatomie
Dr. F.S.S. Leijten,
Leijten, Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschap, Universitair Medisch
Centrum Utrecht
Hoewel je het als clinicus niet zou denken, is er in de afgelopen 20 jaar een revolutionaire
sprong gemaakt in de mogelijkheden van het EEG en aanverwante technieken. Die
ontwikkeling is vooral te danken aan de komst van MRI en de toename van de capaciteit van
computers. De toepassingen zijn nu nog beperkt tot epilepsiechirurgie, maar binnen tien
jaar zal deze consequenties hebben voor de dagelijkse praktijk van de neurochirurgie en ons
denken over epilepsie veranderen. Ik zal kort ingaan op een aantal technische kwesties,
voordat ik op de klinische mogelijkheden inga.
Begrippen
Alles draait om functielokalisatie, en met functie bedoel ik zowel normale (corticale) functie
als (epileptisch) verstoorde functie. We spreken bijvoorbeeld over de lokalisatie van het
primair motorisch handgebied in de precentrale gyrus, en over epileptische bronlokalisatie.
In beide gevallen gaat het om lokalisatie in de grijze stof waarin de neuronen liggen. Ik ga
verder niet ‘diep’ in op lokalisatie van witte stof banen, waarin ook nieuwe ontwikkelingen
zijn. Anatomische informatie komt telkens van dunne coupe 3D T1 MRI. Deze scans kunnen
gereconstrueerd worden tot een driedimensionale voorstelling van de hersenen, waarop het
windingenpatroon zichtbaar is. Het is mogelijk om een modelbrein te gebruiken, en dit
gebeurt vooral in wetenschappelijk onderzoek waarbij gemiddelden van groepen mensen
weergegeven moeten worden. Voor klinische toepassing gaat het echter om individueel
verkregen MRI data van de patiënt. Wanneer informatie uit functieonderzoek dat zelf geen
MRI onderzoek is, wordt geprojecteerd op een MRI model van de hersenen, spreken we van
coregistratie.
Technieken
De functietechnieken die ik zal behandelen zijn: hoge resolutie EEG en zijn afgeleide:
magnetoencephalografie of MEG. Voorts ook functionele MRI (fMRI) en EEG-gecorreleerde
functionele MRI (EEG-fMRI), waarbij tijdens het scannen in de MRI een EEG wordt
geregistreerd. Ik ga niet in op nucleaire onderzoeken als PET en SPECT die ook voor
coregistratie kunnen worden gebruikt. Hoge resolutie EEG gebeurt doorgaans met een
elektrodecap met 64-96 elektroden, natuurlijk digitaal. Er zijn enkele EEG firma’s die de
mogelijkheid bieden om veelvouden van 32 kanalen (de normale standaard) simultaan te
meten, te synchroniseren en weer te geven. Wanneer u een MEG koopt, is dit inbegrepen,
want het minimaal aantal kanalen is 150, en 250-300 is de standaard. Helaas is MEG nog
erg duur in aanschaf en onderhoud. Een MEG apparaat bestaat uit een soort droogkap waar
het hoofd in gaat. Het apparaat staat in een ruimte met dikke wanden met mu-metaal om
ongewenste magnetische velden buiten te houden. Het is gebruikelijk om direct na een MEG
een MRI te maken waarin referentiepunten op de schedel zichtbaar zijn die ook in de MEG
zijn gemeten. Dat maakt coregistratie gemakkelijk, omdat daarmee de relatieve positie van
alle MEG sensoren vast staat. Bij EEG moet de plaats alle elektroden een voor een in een
coördinatensysteem worden gebracht, wat tijdrovend is. Een klinische MEG staat in het VU
medisch centrum in Amsterdam, en er is een MEG in Nijmegen die voor wetenschap wordt
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
17
gebruikt. EEG-fMRI is in principe mogelijk op iedere MRI scanner, maar vraagt om een MRIcompatibele elektrodecap en headbox, die commercieel verkrijgbaar zijn. Voor coregistratie
zijn specialistische softwarepakketten nodig die doorgaans kostbaar zijn. Al met al is de
post-processing van de signalen zonder uitzondering arbeidsintensief, en dat geldt ook voor
conventionele fMRI.
Technische kwestie: EEG of MEG?
Als het gaat om lokaliseren, heeft het EEG een slechte naam, en MEG een hele goede. Dat is
deels ten onrechte. We hebben zelf een van de weinige onderzoeken gedaan tussen MEG en
EEG met enigszins vergelijkbaar aantal kanalen. Die onderzoeken laten geen groot verschil
zien. MEG heeft wel een aantal voordelen boven EEG. Ik schreef al dat het aantal kanalen bij
MEG enorm is. MEG heeft geen last van de schedel, die elektrisch als een impedantie werkt,
maar magnetisch transparant is. Verder heeft het MEG een nadeel wat ook als voordeel
werkt: MEG ziet maar een deel van wat er gebeurt. Elke stroom heeft immers een magnetisch
veld tot gevolg, behalve in de richting van de stroom zelf. Iedere radiaire (component in de)
elektrische stroompjes ten opzichte van de MEG helm wordt dus niet gezien. En daarmee
lijkt feitelijk alles wat wel wordt gezien te worden veroorzaakt door een tangentiële bron of
dipool. En dat is prettig, want het modelleren van zo’n dipoolbron is doorgaans nauwkeurig.
MEG leidt zo tot een versimpeling van het EEG signaal (dat meer over de hele waarheid
vertelt), kan dus ook dingen missen (radiaire bronnen), maar het resultaat is doorgaans
betrouwbaar qua lokalisatie. Het EEG signaal is complexer en bovendien moeilijker tot een
bron te herleiden omdat de invloed van de schedel zich laat gelden. Die invloed is wisselend
omdat de schedel niet overal even dik is, de botsamenstelling per persoon wisselt en een
meetmethode van de lokale botgeleidbaarheid niet voorhanden is. Een bronschatting met
EEG kan daarom tot foute lokalisatie leiden, vooral in de diepte van de bron.
Een probleem van zowel EEG als MEG is dat niet alle plekken binnen de schedel even goed
‘bedekt’ worden. Dit geldt met name voor diepe structuren zoals de mesiale temporaalkwab,
de hippocampus, die bij veel epilepsieën een rol speelt.
Technische kwestie: modellen
Om van een potentiaalverdeling of magnetische flux over de schedel te komen tot een
afgebakende bron op een MRI, zijn vele stappen nodig. Het begint bij goede identificatie van
wat (epileptiform) afwijkend is, tot slimme filtering, keuze van het fysische (zogenaamde
‘forward’ en inverse) model, en keuze van zelf op te leggen beperkingen die nodig zijn om
het (inverse) model op te lossen. Ik verwijs hiervoor naar de literatuurlijst.
Functielokalisatie met EEG of MEG versus fMRI
Behalve de unieke rol van EEG en MEG bij het detecteren van epileptische verschijnselen,
kunnen de twee gebruikt worden voor lokalisatie van ‘gewone’ functies zoals taal, motoriek,
etcetera. Hierbij wordt gekeken naar signaalveranderingen in het ‘online’ EEG of MEG tijdens
het uitvoeren van een taak. Dit kan op verschillende manieren: door met slimme filters te
kijken naar veranderingen in frequentiebanden, correlatie, of niet-lineaire maten. Of men
maakt gebruikt van externe stimuli zoals elektrische stimulatie van de nervus medianus om
de corticale ‘evoked response’ te meten. Deze kan voorts na middeling eenvoudig worden
gemodelleerd in een dipool. MEG lokalisatie van het sensibele handgebied is de
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
18
nauwkeurigste niet-invasieve methode om de postcentrale gyrus te identificeren. Hiermee is
de populariteit van MEG bij neurochirurgen in sommige buitenlandse centra te verklaren.
Voordeel van MEG en EEG is dat de ‘echte’ neuronale signalen worden bekeken op een
tijdsschaal die in de orde ligt van de bekende stimulus-respons tijd van de hersenen, in
tegenstelling tot fMRI die veel trager is. Nadeel is dat modellen nodig zijn en coregistratie.
Dat nadeel heeft fMRI niet. Aan fMRI kleven echter bezwaren die maken dat de
neurochirurgische
bruikbaarheid
verminderd
is.
Omdat
BOLD-effecten
bloeddoorstromingsveranderingen betreffen, is er een ‘lokalisatiebias’ naar de sulci tussen
gyri toe (waar de bloedvaten zitten), waardoor het ambigu wordt welke van de twee
naastgelegen gyri nu de functie bevat. En ook bij fMRI moet er een subjectieve keus gemaakt
worden, namelijk wat statistisch relevante verschillen in BOLD-effecten zijn. Wordt de
drempel voor ‘relevant’ verlaagd, dan wordt het aantal voxels groter, en omgekeerd.
De plaats van EEG-fMRI
EEG en MEG zijn ongevoelig voor epileptische bronnen in diepere structuren. Bovendien
moeten er altijd keuzes gemaakt worden, min of meer subjectieve beperkingen, om uit een
hele hoop oplossingsmogelijkheden tot een bronlokalisatie te komen. Bij EEG-fMRI hoeft dat
niet, het is als het ware fysisch een aannamevrij model. Bij fMRI wordt gebruikt gemaakt van
het BOLD-effect en worden twee toestanden vergeleken, doorgaans een rusttoestand met
een activatietoestand. Statistische verschillen tussen beide toestanden worden zichtbaar
gemaakt in het MRI volume, en geven bloeddoorstromingsverschillen weer. De actieve
toestand bij EEG-fMRI is geen opdracht aan de patiënt, maar de aanwezigheid van een
epileptische piek in diens EEG. Waar rond het optreden van pieken toename is van
doorbloeding, kan zo de epileptische bron worden verondersteld. De verkregen data hoeven
verder niet te worden gemodelleerd (natuurlijk wel statistisch bewerkt), en een ander
voordeel ten opzichte van EEG en MEG is, dat EEG-fMRI ook de bijdrage van diepgelegen
bronnen kan laten zien.
Klinisch gebruik
Nauwkeurige lokalisatie is van belang voor wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld studies
naar plasticiteit, en voor de neurochirurg die een hersenoperatie plant. Kennis over de
lokalisatie van corticale functies leidt tot veiligere, functiesparende operaties, en tot betere
inschatting van risico’s. Kennis over de lokalisatie van de epileptische bron(nen) is een
voorwaarde voor epilepsiechirurgie. Preoperatieve functielokalisatie met EEG, MEG en (EEG)fMRI wordt vooral ingezet, naast epileptische bronlokalisatie, voor lokalisatie van pre- en
postcentrale sensorimotorische functies en taalgebieden. Maar er is veel ontwikkeling
gaande om ook functies als rekenen, werkgeheugen, ruimtelijke oriëntatie, gehoor en allerlei
aspecten van het zien te lokaliseren. De meeste neurochirurgen die deze diagnostiek vooraf
doen, zullen tijdens operatie toch vertrouwen op directe elektrocorticale stimulatie en de
patiënt daarvoor tijdens operatie eventueel zelfs wakker te laten worden. Ook kunnen tijdens
resectie de belangrijke witte stof banen worden geïdentificeerd met subcorticale stimulatie.
De verwachting is dat functielokalisatie niet alleen bij epilepsiechirurgie, maar ook
bijvoorbeeld bij tumorresectie steeds meer ingezet gaat worden, zowel voor als tijdens
operatie.
Dat
zal
moeten
leiden
tot
minder
‘collateral
damage’,
ongewenste
uitvalsverschijnselen, postoperatief, en dus tot veiligere hersenoperaties. Veiligere resecties
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
19
zal ook de discussie verschuiven of laaggradige tumoren wel of niet geopereerd moeten
worden. Het is de ervaring dat neurochirurgen meer tumor durven te verwijderen als zij
zeker zijn van functiebehoud. Grote series van H. Duffau in Frankrijk tonen het succes op
langere termijn aan.
Dit alles heeft consequenties voor de behoefte aan functionele neuroimaging in de kliniek,
de beschikbaarheid van hoge resolutie EEG, MEG en fMRI. Het is goed mogelijk dat er een
nieuw type specialist wordt gecreëerd dat zich hierop gaat toeleggen. Het zou mooi zijn
wanneer dat type specialist in de neurologie en klinische neurofysiologie geworteld zou zijn.
Verwijzingen
Ossenblok P, Leijten FSS, De Munck JC, Huiskamp GJ, Barkhof F, Boon P. Magnetic source
imaging contributes to the presurgical identification of sensorimotor cortex in patients with
frontal lobe epilepsy. Clin Neurophysiol 2003;114:221-32.
Leijten FSS, Ramsey NF, Van Rijen PC. Function localisation in neurosurgery: new tools, new
practices? Clin Neurol Neurosurg 2004; 107:17-19.
Rutten GJ, Ramsey N. Language representation. J Neurosurg 2007;106:726-7.
Zijlmans M, Huiskamp G, Hersevoort M, Seppenwoolde JH, Van Huffelen AC, Leijten FSS. EEGfMRI in the pre-operative workup for epilepsy surgery. Brain 2007; 130:2343-53.
Leijten FSS, Huiskamp G. Interictal electromagnetic source imaging in focal epilepsy:
practices, results and recommendations. Curr Opin Neurol 2008;24:437-45.
Duffau H, Peggy Gatignol ST, Mandonnet E, Capelle L, Taillandier L. Intraoperative subcortical
stimulation mapping of language pathways in a consecutive series of 115 patients with
Grade II glioma in the left dominant hemisphere. J Neurosurg 2008;109:461-71.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
20
Wegrakingen a vue
Prof.
rof. Dr. J.G. van Dijk, neuroloog / klinisch neurofysioloog,
neurofysioloog, LUMC
Inleiding
Een kantelproef ("tilt table test", "head up tilt") is niet alleen een diagnostische test,
maar wordt ook ingezet bij patiënteneducatie en de behandeling, in de zin dat men
de patiënt leert syncope te voorkomen of de ernst te beperken. Als diagnosticum
kent de test verschillende indicaties, die allemaal gemeenschappelijk hebben dat
men beoogt syncope op te wekken. Aangezien de uitvoering van de indicatie afhangt
en die weer van de differentiële diagnose, wordt eerst de classificatie van
wegrakingen beknopt toegelicht (dit is de indeling die zal verschijnen in de richtlijn
van de European Society of Cardiology van 2009).
De classificatie van wegrakingen
Een wegraking is een kortdurende (hooguit minuten), tijdelijke en spontaan
overgaande kennelijke bewusteloosheid. Het woord 'kennelijk' is bewust aan de
definitie van wegraking toegevoegd. De aard van het probleem brengt met zich mee
dat 'bewusteloosheid' na afloop en anamnestisch moet worden vastgesteld. Dat
gebeurt op drie aspecten:
1. de afwezigheid van normale motorische controle, zodat men valt als men
stond of zat, waarbij al dan niet trekkingen optreden, en waarbij men slap of
stijf kan zijn
2. een verminderde responsiviteit op aanspreken of andere prikkels
3. amnesie voor het gebeuren.
Toestanden waarbij het bewustzijn 'veranderd' is maar waarbij men normaal rechtop
blijft staan of zitten vallen niet onder een wegraking; de bekendste voorbeelden zijn
absence-epilepsie en complex partiële insulten. Dankzij deze definitie is een
wegraking een differentieel-diagnostische groep, die ook aandoeningen behelst
waarbij men bewusteloos lijkt maar het niet is, zoals psychogene 'bewusteloosheid'
en kataplexie. De vier voornaamste categorieën zijn syncope, epilepsie, psychogene
wegrakingen en een groep zeldzamere aandoeningen (de laatste wordt hier niet
besproken).
Syncope
Syncope is een wegraking ten gevolge van cerebrale hypoperfusie. De symptomen
betreffen ten eerste directe gevolgen van cerebrale hypoperfusie, en deze treden bij
syncope door alle oorzaken op; dit zijn bv donker zien voor de ogen,
bewusteloosheid en trekkingen. De tweede groep symptomen is specifiek voor een
bepaalde oorzaak en deze zijn daarmee van groot diagnostisch belang. Er zijn drie
hoofdgroepen syncope: reflexsyncope, syncope door orthostatische hypotensie en
cardiale syncope.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
21
1
Reflexsyncope De 'reflex' in kwestie slaat op het efferente been van een vreemde
reflex die de circulatie uitzet: enerzijds kan de sympathische vasoconstrictie
wegvallen ('vasodepressief'), vooral in de buik, en waarschijnlijk ook door
vermindering van het hartminuutvolume; anderzijds kan er een bradycardie of
asystolie ontstaan ('cardioinhibitoir') door verhoogde vagale activiteit. De twee
mechanismen kunnen apart of samen optreden.
'Vasovagale syncope' is niet alleen de meest voorkomende vorm van wegraking
maar waarschijnlijk de meest voorkomende neurologische aandoening (een derde
van de bevolking). De meest bekende uitlokkende factoren zijn pijn, angst en vooral
stilstaan. Bij deze vorm treden verschijnselen van 'autonome activatie' op
voorafgaand aan de aanval: zweten, misselijkheid en extreme bleekheid. Vasovagale
syncope heeft een familiaire achtergrond. De piekleeftijd van optreden is rond het
15e jaar. Als syncope voor het eerst optreedt boven de leeftijd van 35 jaar is een
vasovagale oorzaak onwaarschijnlijk. Andere vormen van reflexsyncope worden als
'situationeel' bestempeld, wat niets meer berekent dan dat ze onder bepaalde
omstandigheden optreden. Voorbeelden zijn de nachtelijke mictiesyncope, en
syncope
bij
het
zich
uitrekken.
Bijzondere
vermelding
verdient
de
'sinus
caroticusovergevoeligheid'. Bij ouderen kan uitwendige druk op de sinus caroticus
een reflexsyncope teweegbrengen. Het optreden van deze respons blijkt gekoppeld
te zijn aan vallen bij ouderen.
Orthostatische hypotensie (OH) Op zich betekent OH niets meer dan een lage
bloeddruk in staande houding, gedefinieerd als een systolische daling van >=20 mm
Hg binnen drie minuten na opstaan. Over klachten zegt 'OH' niets; klachten als
lichtheid in het hoofd bij staan worden betiteld als 'orthostatische intolerantie', waar
ook syncope onder valt. De veruit belangrijkste oorzaak is medicatie: diuretica,
antihypertensiva en
antidepressiva. Minder frequent komen voor primair en
secundair autonoom falen. Op grond van de oorzaken is OH zelden de oorzaak van
syncope op jongere leeftijd, maar is het zeer frequent bij ouderen.
Cardiale syncope Cardiale syncope komt meestal voor bij een reeds ziek hart, en dit
geldt voor beide subgroepen: ritmestoornissen en syncope door structurele
hartziekten. In beide gevallen wijst syncope op een ernstige aandoening, zodat
syncope met een cardiale voorgeschiedenis zeer serieus genomen moet worden.
Ritmestoornissen treden veelal zonder duidelijke aanleiding op; dit hebben de
ritmestoornissen gemeen met epilepsie, maar dit vormt een wezenlijk verschil met
reflexsyncope. Een uitzondering vormt het erfelijke verlengde QT-syndroom, dat kan
worden uitgelokt door schrik (wekker) of koud water in het gezicht. Bij structurele
hartziekten neigt syncope op te treden tijdens lichamelijke inspanning. Cardiale
syncope is relatief zeldzaam, maar het risico's op een plotselinge hartdood weegt
zwaar genoeg om te stellen dat er bij syncope altijd een ECG verricht dient te
worden.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
22
2
Epilepsie
Van de vele 'epilepsieën' veroorzaken er vele géén bewusteloosheid, en deze vormen
vallen dan ook niet onder een wegraking. Dit betreft ook de vormen met een
veranderd bewustzijn zoals partieel complexe epilepsie en absence-epilepsie,
waarbij een patiënt rechtop blijft zitten of staan. Uitlokkende factoren komen alleen
voor bij de tamelijk zeldzame reflexepilepsieën. Het aura verschilt in aard wezenlijk
van de 'prodromale' verschijnselen bij syncope. De aanval zelf duurt langer bij
epilepsie (1 minuut) dan bij syncope (15-20 seconden); ooggetuigen overschatten de
duur meestal wezenlijk, maar dat geldt voor beide typen.
Functionele wegrakingen
Functionele wegrakingen betreffen twee typen: een met bewegingen, en een zonder:
pseudo-insulten en pseudosyncope. Veelal is er een belaste psychologische
voorgeschiedenis met lichamelijk en/of sexueel misbruik, en een onstabiele
gezinssituatie. Functionele wegrakingen komen vaker bij vrouwen dan bij mannen
voor, en vaker bij jongeren dan ouderen.
De symptomatologie verschilt in een aantal aspecten van die van epilepsie en
syncope, maar zulke aspecten zijn hetero-anamnestisch niet altijd makkelijk te
herkennen. De ogen zijn vrijwel altijd dicht in tegenstelling tot syncope en epilepsie.
Een video-EEG registratie vormt de gouden standaard: bij de aanval is het EEG dan
normaal in plaats van epileptisch gestoord. Een kenmerk van dergelijk aanvallen is
dat ze gevoelig voor suggestie zijn. Bij pseudosyncope geldt dat de aanvallen veelal
met extreem hoge frequentie optreden: tot tientallen keren per dag, wat bij syncope
niet gebeurt. De aanvallen duren veelal vele minuten. Een kantelproef is geschikt om
de aanvallen uit te lokken.
Indicaties voor en resultaten van een kantelproef
Men moet minimaal beschikken over het volgende:
- Kanteltafel. Het is gebruikelijk om de patiënt met het hoofd opwaarts te kantelen
tot een kantelhoek van 60º of 70º.
- Continue slag-op-slag bloeddrukmeting. Het is in principe mogelijk om metingen
te verrichten met een handmatige of mechanische bloeddrukmeter om de bovenarm
of de pols, maar het geringe aantal metingen staat in feite alleen toepassing toe bij
langzame processen. Naar de mening van de auteur dient men niet op routinebasis
kantelproeven te verrichten als men niet beschikt over een continue bloeddrukmeter.
- ECG
Dit dient zowel om ritmestoornissen op te sporen als ook om een
reservemeting van de hartfrequentie te hebben.
- EEG. Het EEG is zeer nuttig bij psychogene pseudosyncope.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
23
3
Bij een normaal verlopende proef stijgen de hartfrequentie en de bloeddruk elk
ongeveer 10% na overeind kantelen, en blijven zij stabiel tot de patiënt terug wordt
gekanteld. De waarden keren dan terug tot de liggende uitgangswaarden.
1. Recidiverende wegrakingen
Deze woordkeus impliceert dat men geen zeker onderscheid kan maken tussen
veelvoorkomende
categorieën
van
wegrakingen
zoals
epilepsie,
syncope
of
psychogene wegrakingen. Aangezien de verschillende varianten van syncope een
verschillende aanpak vereisen, kan men beginnen met 20 minuten kantelen, waarna
blijkt of men verder gaat als bij orthostatische hypotensie, reflexsyncope of
anderszins. Bij ouderen kan men primair kiezen voor sinusmassage.
2. Recidiverende syncope.
Deze woordkeus impliceert dan men al van mening is dat er sprake is van syncope.
De proef kan dan worden verricht om die hypothese te bevestigen, het type syncope
vast te stellen, of de patiënt te leren hoe er mee om te gaan.
Wat men kan zien hangt af van het type syncope; diverse mogelijkheden worden nu
besproken.
2a. Reflexsyncope. Bij reflexsyncope verwacht men een meestal vrij abrupte daling
van de bloeddruk, en soms ook van de hartslag. Bij uitblijven van spontane syncope
binnen 20 minuten kan men nitroglycerine sublinguaal geven. De sensitiviteit en
specificiteit lijden hier niet ernstig onder (Brignole et al 2004). Het opwekken van
een aanval via massage van de sinus caroticus valt ook onder het opwekken van
reflexsyncope. Heel belangrijk is dat men, na afloop vraagt of de door de patiënt
ervaren sensaties wel dezelfde waren als bij de spontane gebeurtenissen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
24
4
Bij reflexsyncope ontstaan enige tijd na het overeind kantelen of na staan vrij
plotseling veranderingen. De relatie tussen de duur van het staan en het moment van
optreden van syncope wisselt. De bloeddrukdaling begint min of meer langzaam en
wordt dan steeds sneller. Na terugkantelen (c.q. vallen!) herstellen alle waarden tot
normale bevindingen.
2b. Autonoom falen. Hierbij verwacht men direct vanaf het overeind kantelen een
dalende bloeddruk. De gangbare definitie van orthostatische hypotensie is een
afname van de systolische bloeddruk van meer dan 20 mmHg en/of de diastolische
bloeddruk van meer dan 10 mmHg in de eerste 3 minuten na het opstaan. Het
tijdscriterium moet niet te strikt gehanteerd worden, aangezien er ook patiënten met
autonoom falen beschreven zijn met een trager verlopende afname van de bloeddruk
(‘delayed orthostatic hypotension’). Een duur van 20 minuten is in de regel
voldoende.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
25
5
Bij autonoom falen zet de bloeddrukdaling in vanaf het moment van overeind
kantelen. De daling stabiliseert uiteindelijke. Hoever de daling doorzet is afhankelijk
van de ernst van het probleem, maar ook van factoren zoals bijkomende
hypovolemie, enz. Of er klachten bij optreden hangt af van de diepte van de val.
3. Orthostatische intolerantie
Met orthostatische intolerantie wordt een scala van klachten bedoeld die alleen in
staande houding optreden, zoals lichtheid in het hoofd, palpitaties, en een
verminderd gezichtsvermogen. Dergelijke klachten kunnen passen bij orthostatische
hypotensie, maar ook bij een ander syndroom: POTS (Postural Orthostatic
Tachycardia Syndrome). Dit kenmerkt zich door orthostatische intolerantie samen
met een stijging van de hartslag meer dan 30 sl/min of een hartslag >120 sl/min
binnen 5 min. staan (Low et al 1995). De aard van POTS is omstreden. Er treedt maar
zelden syncope bij op.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
26
6
Bij POTS blijft de bloeddruk normaal of zakt deze iets, soms na een initieel normaal
uitziende stijging. Een dramatische hypotensie treedt echter niet op. Wel ziet men
een opvallende stijging van de hartslag van minstens 30 slagen per seconde.
4. Pseudosyncope
Bij deze indicatie is het van belang het EEG mee te registreren, omdat dan bewezen
kan worden dat het gebrek aan responsiviteit gepaard gaat met een normaal EEG, en
bovendien met een normale hartslag en bloeddruk (strikt genomen zou men kunnen
stellen dat het EEG voldoende is).
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
27
7
Bij pseudosyncope ziet men eerder een verhoogde hartslag en bloeddruk dan een
verlaagde. Het EEG zal tijdens de aanval normaal zijn.
5. Vallen bij ouderen
Wegrakingen bij ouderen vormen een bijzondere categorie. Niet alleen wordt de
differentiële diagnose door de leeftijd gekleurd, maar ook de symptomatologie van
syncope is bij ouderen wezenlijk verschillend: maar liefst 30% van ouderen heeft een
amnesie voor bewustzijnsverlies tijdens syncope (Kenny et al 1991). Het sinus
caroticussyndroom is een belangrijke oorzaak voor dergelijke valpartijen bij ouderen
(Mathias 2003, Davies et al 2001). De diagnose van het sinus caroticussyndroom
berust op de combinatie van kliniek (onbegrepen val of syncope) en hypersensitiviteit
van de sinus caroticus bij massage van de aa.carotides. Deze test heeft een risico
van 0,4% op neurologische complicaties.
6. Therapeutische kantelproef. Bij een aangetoonde reflexsyncope of autonoom falen
kan men besluiten over te gaan op een therapeutische kantelproef. Het doel hiervan
is tweeledig. In de eerste plaats probeert men patiënten te leren onder welke
omstandigheden zij gevaar lopen bewusteloos te raken. In de tweede plaats kan men
de patiënt diverse manoeuvres leren, met directe terugkoppeling van de effecten op
de bloeddruk.
Enkele overdenkingen
Naar de mening van de auteur is het niet erg zinvol een kantelproef te beschouwen
als een onderzoek dat op afstand wordt uitgevoerd en waarvan men de uitslag wel
ziet komen. Wie bedreven raakt in syncopezorg heeft steeds minder behoefte heeft
aan de kantelproef: door het opbouwen van ervaring, mede dankzij vele
kantelproeven, leert men de diverse vormen van syncope anamnestisch beter
herkennen. Ook in dat stadium heeft de test overigens nog een evident nut voor de
patiënt: de test heeft een zeer overtuigend karakter voor de patiënt en aanwezige
familieleden, en dat geldt ook voor het leereffect van de manoeuvres. Te horen
krijgen dat benen kruisen goed is, is weliswaar juist, maar de eigen bloeddruk 20
mmHg zien stijgen is veel overtuigender.
Elke neuroloog dient verstand te hebben van de differentiële diagnose van
epilepsie. Wie serieus aan zorg voor wegrakingen wil doen zal syncope moeten
kunnen diagnosticeren en behandelen. Dat vergt een investering in geld; belangrijker
is de investering in tijd. Tijd is nodig voor een grondige anamnese en voor overleg
met andere specialisten; de belangrijkste investering is die in kennis. De Vereniging
voor Syncope en Autonome Aandoeningen, door de NvN als werkgroep erkend, zal
de komende jaren cursussen organiseren op zowel wetenschappelijk als zorggebied
om daarbij te helpen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
28
8
Oriënterende literatuur
Benbadis SR, Chichkova R. Psychogenic pseudosyncope: an underestimated and
provable
diagnosis. Epilepsy & behavior 2006; 9: 106-110
Brignole M et al Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines
on management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace.
2004; 6: 467-537
Colman N et al. Epidemiology of reflex syncope. Clin Auton Res. 2004; 14 Suppl 1:917.
Colman N, Nahm K, van Dijk JG, Reitsma JB, Wieling W, Kaufmann H. Diagnostic value
of history taking in reflex syncope. Clin Auton Res. 2004; 14 Suppl 1: 37-44
Freeman R. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008; 358: 615-624
Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, Linzer M, Wieling W, van Dijk N. Lifetime
cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch
subjects aged 35-60 years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006; 17: 1172-1176
Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity in
asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and falls. Arch
Intern Med. 2006; 166: 515-520.
Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update.
Lancet Neurol 2008; 7: 451-458
Parry SW, Steen N, Bexton R, Tynan M, Kenny RA. Pacing in Elderly Recurrent Fallers
with Carotid Sinus Hypersensitivity (PERF-CSH): A Randomised, Double-blind,
Placebo Controlled Cross-over Trial. Heart In Press 2009 (Jan 5. Epub ahead of print)
Petersen ME, Williams TR, Sutton R. Psychogenic syncope diagnosed by prolonged
head-up tilt testing. QJM. 1995; 88: 209-213
Robertson D. The pathophysiology and diagnosis of orthostatic hypotension. Clin
Auton Res 2008; 18 Suppl 1: 2-7
Thijs RD et al. Unconscious confusion--a literature search for definitions of syncope
and related disorders. Clin Auton Res 2005b; 15: 35-39
Thijs RD, Wieling W, Kaufmann H, van Dijk JG. Defining and classifying syncope. Clin
Auton Res 2004; 14 Suppl 1: 4-8.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
29
9
van Donselaar CA, Geerts AT, Schimsheimer RJ. Usefulness of an aura for
classification of a first generalized seizure. Epilepsia 1990; 31: 529-535
Vohra J. The Long QT Syndrome. Heart Lung Circ 2007; Suppl 3: S5-S12
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
30
10
Spieren in zicht
I. M. P. Arts1, S. Pillen2, B.G.M. van Engelen1, H.J. Schelhaas1, M. J. Zwarts2
1
Afdeling Neurologie en 2 Afdeling Klinische Neurofysiologie van het Universitair Medisch
Centrum St. Radboud, Nijmegen.
Correspondentie graag richten aan:
Prof. Machiel J. Zwarts,
Universitair medisch centrum St. Radboud
Afdeling klinische neurofysiologie
Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
Tel: 024 3613973, fax: 024 3615097
E-mail: [email protected]
INLEIDING
Al sinds begin vorige eeuw is het bekend dat ultrasoon geluid gebruikt kan worden om te
detecteren
en
visualiseren.
Aanvankelijk
werd
echografie
vooral
toegepast
in
de
scheepsvaart, echter in 1942 verscheen de eerste publicatie op medisch terrein: Dussik
beschreef het gebruik van ultrasoon geluid om hersentumoren te lokaliseren. Sindsdien
heeft het medische toepassingsgebied van echografie zich aanzienlijk uitgebreid.
In 1980 werd voor het eerst beschreven dat echografie structurele spierveranderingen
veroorzaakt door een neuromusculaire aandoening kan detecteren. Dit artikel van Heckmatt
is de basis voor de huidige spierechografie. Inmiddels zijn, voor diverse neuromusculaire
aandoeningen, de echografische karakteristieken en onderlinge verschillen beschreven.
Ondanks de opkomst van andere beeldvormende technieken heeft echografie zijn waarde
behouden. Dit komt niet alleen door verbeteringen van echografie apparatuur waardoor de
resolutie vergelijkbaar is met die van MRI, maar ook vanwege unieke eigenschappen zoals de
detectie
van
bewegingen.
Zo
kunnen
door
middel
van
echografie
bloedflow
en
spierbewegingen gevisualiseerd worden. Met name deze dynamische eigenschappen zijn
bron voor nieuwe ontwikkelingen binnen de spierechografie.
In deze bijdrage zal een overzicht gegeven worden van de huidige stand van zaken, recente
ontwikkelingen binnen de spierechografie en het belang van deze ontwikkelingen voor de
diagnostiek van neuromusculaire aandoeningen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
31
BASISBEGINSELEN SPIERECHOGRAFIE
Essentieel voor de vorming van een echobeeld is de reflectie van de uitgezonden
geluidsgolven. De transducer zendt ultrasoon geluid uit, een deel van deze geluidsbundel
zal weerkaatst worden op overgangen tussen weefsels met een verschillende akoestische
impedantie. Dit teruggekaatste geluid wordt opgevangen door de transducer en vormt
uiteindelijk de witte structuur waaruit het echobeeld is opgebouwd. De grijswaarde, oftewel
de echo-intensiteit, van een echobeeld zal dus bepaald worden door het aantal overgangen
tussen weefsels met een andere akoestische impedantie (bijvoorbeeld spier en bindweefsel
of vet).
Figuur 1. Normale spierecho van de m. biceps brachii, met in het rechter paneel een
schematische weergave.
Een normale spier imponeert op een echobeeld als een structuur met een lage echointensiteit, dus met een relatief zwart aspect (Figuur 1). Door het omringende epimysium
worden de contouren van de spier zichtbaar. Het perimysium geeft de spier een gevlekt
uiterlijk. Bot kenmerkt zich door een sterke echo, met daarachter een botschaduw. Rond de
spier zijn vaak transversaal getroffen bloedvaten zichtbaar. Deze zijn te herkennen aan de
egaal zwarte, ronde tot elipsachtige kern met een witte contour. Bij twijfel kan doppler
gebruikt worden om flow aan te tonen. Zenuwen zijn ook vaak elipsvormig, maar hebben
een gevlekt aspect en vertonen uiteraard geen flow. Het subcutane vet boven de spier is
echoarm. Hierin kunnen soms septa gezien worden, die een sterke echo geven.
SPIERDIKTE
Echografie is een betrouwbare en objectieve methode om de spierdikte te meten. Hiervoor
wordt de afstand bepaald tussen makkelijke identificeerbare structuren die de boven- en
ondergrens van de spier representeren (meestal de overliggende fascie en het onderliggende
bot). De test-retest correlatie bedraagt 0,98-0,99 en er is een 0,99 correlatie met MRI. De
spierdikte is sterk gecorreleerd met de leeftijd en vanaf de puberteit ontstaan er ook
geslachtsverschillen. Bij kinderen en adolescenten neemt de spierdikte toe met de leeftijd.
Vanaf ongeveer het 40ste levensjaar neemt de spierdikte af. Deze leeftijdsgerelateerde
afname is spier- en geslachtsafhankelijk. Hierbij hebben mannen dikkere spieren, maar ook
een grotere leeftijdsgerelateerde afname van de spierdikte. Zo is de spierdikte van de m.
quadriceps van een 90 jarige man in vergelijking met een 30 jarige man, ongeveer
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
32
gehalveerd (Figuur 2). Om te beoordelen of een gevonden spierdikte voor een bepaalde spier
binnen de normale spreiding valt, zijn er normaalwaarden opgesteld. Voor toepassing van
deze normaalwaarden
is het belangrijk de omstandigheden, zoals de anatomisch
gedefinieerde meetlocatie en positie van de patiënt, constant te houden. Daarnaast moet er,
tijdens de meting, op gelet worden dat de spier niet aangespannen wordt en er niet te veel
druk op de transducer uitgeoefend wordt. Tevens is ook de stand van de transducer van
belang. Het scheef houden van de transducer leidt tot een te grote spierdikte, lage echointensiteit en onscherpe botecho. Loodrecht scannen kan gerealiseerd worden door te
zoeken naar die hoek waarbij de botecho het scherpst is.
Figuur 2. Voorbeeld van het verschil in spierdikte en echo-intensiteit van de m. quadriceps
tussen een man van 28 jaar (1A, met in panel 1B de schematische weergave) en een man van
90 jaar (2A, met in panel 2B de schematische weergave). CF: centrale fascie; VL: vastus
lateralis; VM: vastus medialis.
ECHOECHO-INTENSITEIT
Een gezonde spier heeft een lage echo-intensiteit, door veroudering neemt de echointensiteit
toe
(Figuur
2).
Deze
leeftijdsafhankelijke
toename
is
spier-
en
geslachtsafhankelijk. Een spier die is aangedaan door een neuromusculaire aandoening
vertoont vaak een echo-intensiteit die hoger is dan voor de leeftijd gebruikelijk is. Deze
verhoogde echo intensiteit wordt veroorzaakt door toename van het intramusculaire
bindweefsel en/of vet.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
33
Voorgaande studies hebben gebruik gemaakt van visuele beoordeling van de echobeelden.
Dit is echter een subjectieve methode; de uitslag is sterk afhankelijk van de ervaring van de
beoordelaar en de instelling van de apparatuur. Kwantitatieve analyse van de echointensiteit, met behulp van een computergestuurde grijswaarde analyse is een objectieve
methode en in staat om ook geringe veranderingen in de spier te detecteren welke bij een
visuele beoordeling over het hoofd worden gezien. De test-retest correlatie bedraagt 0,94.
Een beperking van het onderzoek vormt de invloed van de verschillen in eigenschappen van
verschillende echoapparaten op het uiteindelijke echobeeld en dus op de echo-intensiteit.
Hierdoor kunnen de normaalwaarden van de echo-intensiteit niet zomaar toegepast worden
in andere centra. Recent is een methode ontwikkeld om normaalwaarden te converteren.
Deze methode bestaat uit een regressie vergelijking gebaseerd op metingen van een
fantoom en slechts 7 vrijwilligers. Met deze conversiemethode is het mogelijk op een weinig
tijdrovende manier eerder opgestelde normaalwaarden toe te passen bij een ander echo
apparaat.
NEUROMUSCULAIRE AANDOENINGEN
Uit onderzoek met aanvankelijk 33 en later 150 kinderen met de verdenking op een
neuromusculaire aandoening is gebleken dat op basis van een toename in echo-intensiteit
goed onderscheid gemaakt kan worden tussen kinderen met en kinderen zonder een
neuromusculaire aandoening. Kinderen met een neuromusculaire aandoening hebben een
significant hogere echo-intensiteit dan kinderen zonder een neuromusculaire aandoening.
Het onderscheid tussen neuromusculair en niet neuromusculair kon gemaakt worden met
een positieve voorspellende waarde van 91% en een negatieve voorspellende waarde van
86%. In deze studies werden kinderen geincludeerd met klachten verdacht voor een
neuromusculaire aandoening. Een groot aantal van deze kinderen had zeer milde klachten,
zoals hypotonie, vermoeidheid, of pijn zonder spierzwakte. In vrijwel alle gevallen waarbij
het spierecho onderzoek niet afwijkend was, werd ook bij aanvullend onderzoek (EMG,
spierbiopt,
genetisch
en/of
biochemisch
onderzoek)
geen
aanwijzingen
voor
een
neuromusculaire aandoening gevonden. Omgekeerd was het spierecho onderzoek vrijwel
altijd afwijkend als door aanvullend onderzoek er sprake bleek te zijn van een
neuromusculaire aandoening. Dit, in combinatie met het niet invasieve karakter, maakt
spierechografie uitermate geschikt als screeningsonderzoek in de diagnostische fase van
neuromusculaire aandoeningen. Zo zou het spierecho onderzoek gebruikt kunnen worden
om
te
selecteren
bij
welke
patiënten
verder
aanvullend
onderzoek
of
eventueel
doorverwijzing naar een neuromusculaire kliniek wenselijk is. Overigens wisselt de
sensitiviteit voor de verschillende neuromusculaire aandoeningen. Zo wordt bij M. Duchenne
een sensitiviteit gevonden van bijna 100%, terwijl deze bij mitochondriële myopathieën 2570% bedraagt, afhankelijk van de mate van spierbetrokkenheid. Tevens is het echo
onderzoek minder gevoelig bij kinderen jonger dan 3 jaar. Met deze factoren moet rekening
gehouden worden bij het interpreteren van echo resultaten. Bij volwassenen is voor diverse
neuromusculaire aandoeningen bekend dat zij een afwijkend spierechobeeld geven, ook in
de diagnostische fase van de aandoening. Echter een vergelijkbaar onderzoek zoals bij
kinderen naar het onderscheid van neuromusculair en niet-neuromusculair is nog niet
voorhanden.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
34
Aangezien de echo-intensiteit sterk correleert met de afwijkingen gezien in het spierbiopt
kan de uitslag van de spierecho helpen bij de keuze voor een optimale biopt locatie.
Daarnaast geeft de spierecho, doordat er meerdere spieren onderzocht worden, informatie
over de distributie van de aandoening in het lichaam (proximale-distale gradiënt,
asymmetrie), wat kan helpen bij de uiteindelijke diagnose (Figuur 3).
Figuur 3.
3. Distributie van afwijkingen tussen de onderzochte spieren geeft visueel inzicht in
patronen die bij verschillende ziektebeelden kunnen passen. Hierbij geldt: Hoe hoger de
echo intensiteit hoe zwarter de spier in het figuur. Weergegeven zijn de afwijkingen in echo
intensiteit voor een patiënt met een dermatomyositis (A) en een patiënt met een
polyneuropathie (B).
DYNAMISCH
In tegenstelling tot andere beeldvormende technieken kunnen door middel van echografie
bewegingen gevisualiseerd worden. De meeste aandacht hierbij is tot nu toe uitgegaan naar
de detectie van fasciculaties. Aangezien door middel van echografie grotere gebieden en
diepere structuren gescreend kunnen worden, is deze methode gevoeliger in het opsporen
van fasciculaties dan uitwendige inspectie of naald EMG. Fasciculaties vertonen een typisch
echobeeld met korte, multifocaal voorkomende, contracties en zijn daarmee eenvoudig te
onderscheiden van andere bewegingen zoals rillen, tremor, pulsaties of vrijwillige
spierbewegingen, omdat deze ritmischer zijn of een groter deel van de spier betreffen.
Met een protocol waarbij per spier 10 seconden gescreend werd, vonden we in 25 van de 58
gezonde vrijwilligers fasciculaties. Hierbij fasciculeerden ouderen wat vaker dan jongeren. In
vrijwel alle gevallen werden deze fasciculaties gezien in spieren distaal van de knieën (nog
ongepubliceerde data). In een groep van 25 ALS patiënten vonden we in gemiddeld 6,5 van
de 10 gemeten spieren over het gehele lichaam fasciculaties. Naar onze mening is de
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
35
vuurfrequentie van de fasciculaties bij patiënten duidelijk hoger dan bij gezonde
proefpersonen, echter onderzoek hiernaar onderbreekt nog.
ONDERSCHEID NEUROGEENNEUROGEEN-MYOPATHISCH
Neurogene aandoeningen en myopathieën geven beide veranderingen in spierdikte en echointensiteit. Bij visuele beoordeling van de echobeelden zijn er echter wel vaak verschillen te
zien. Neurogene aandoeningen resulteren vaak in een matig tot sterk afgenomen spierdikte
in combinatie met een inhomogeen, vlekkig, verhoogde echo-intensiteit (Figuur 4). Dit
inhomogene aspect van de echo-intensiteit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit
dat in neurogene aandoeningen gebieden met atrofie worden afgewisseld door gebieden met
hypertrofische spiervezels van motorunits die nog wel functioneren. Bij myopathieën wordt
meestal een homogeen verhoogde echo-intensiteit gezien. De spierdikte kan afhankelijk van
de soort myopathie gespaard blijven (bijvoorbeeld M. Duchenne, Figuur 5 ), of afgenomen
zijn. Zo wordt bijvoorbeeld bij inclusion body myositis een fors afgenomen spierdikte
gezien. Het meest onderscheidend tussen neurogene aandoeningen en myopathieën is de
homogeniteit van de echo-intensiteit. Aanvankelijk werd de mate van inhomogeniteit
voornamelijk visueel beoordeeld. Recent hebben echter Maurits en collega’s een methode
beschreven waarop diverse aspecten van de echo intensiteit, waaronder de homogeniteit,
gekwantificeerd kunnen worden. Op basis van deze kwantitatieve analyse waren zij in staat
bij volwassenen te differentiëren tussen neurogene aandoeningen en myopathieen.
Spierechografie met kwantitatieve analyse van echo intensiteit karakteristieken kan dan ook
behulpzaam zijn bij het differentiëren tussen neurogene aandoeningen en myopathieën.
Figuur 4. Spierecho van de m. quadriceps rechts bij 34 jarige patiënt met SMA type III.
Opvallend is sterk verhoogde echo-intensiteit (> 10 SD boven normaal) met een
inhomogeen, “moth-eaten” karakter.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
36
Figuur 5. Spierecho van de quadriceps femoris van een 8 jarige jongen met M. Duchenne: de
echo-intensiteit is sterk toegenomen (> 6,5 SD). De spierdikte is wel normaal. Door de sterk
verhoogde echo-intensiteit kan het ultrasoon geluid minder diep door dringen. Hierdoor is
heeft het onderste deel van de rectus femoris een relatief lage echo-intensiteit en is de
botecho nog net zichtbaar.
RECENTE ONTWIKKELINGEN
Recent is een case report verschenen waarin de detectie van fibrillaties door middel van
echografie beschreven wordt. Dit is opmerkelijk, omdat de golflengte van de echogolven
groter is dan de gemiddelde diameter van individuele spiervezels waardoor een individuele
spiervezel niet in beeld gebracht kan worden en de detectie van fibrillatie door echografie
dus niet mogelijk leek. De reden waarom ze toch zichtbaar zijn is omdat waarschijnlijk niet
alleen de contractie van een enkele spiervezel gezien wordt, maar ook de verplaatsing van
omringend spierweefsel. Inmiddels hebben wij deze bevindingen weten te reproduceren,
bevestigd door middel van simultaan naald EMG onderzoek en echografie. De fibrillaties
imponeren op het echobeeld als fijne, diffuse, onregelmatig trillende bewegingen, die
makkelijk te onderscheiden zijn van andere spierbewegingen. Deze nieuwe ontwikkeling lijkt
grote consequenties te hebben voor de diagnostische mogelijkheden van echografie bij
neuromusculaire aandoeningen. Fibrillaties zijn een teken van denervatie en per definitie
pathologisch. Ze worden meestal gevonden in het kader van axonaal verval ten gevolge van
een neurogene aandoening, maar kunnen ook bij een aantal myopathieën gezien worden.
Daarnaast is het wel of niet aanwezig zijn van fibrillaties zeer belangrijk bij het stellen van
een aantal neuromusculaire aandoeningen, zoals ALS. Aangezien het naald-EMG onderzoek
(tot nu toe de enige manier om fibrillaties te detecteren) soms als erg onprettig wordt
ervaren, zou in de toekomst mogelijk hiervoor het spierecho onderzoek gebruikt kunnen
worden.
Andere technieken die in dit kader genoemd moeten worden zijn: Power doppler en
echografie met contrast. Beide zijn dynamische echografie technieken die al langer bestaan,
maar pas sinds een paar jaar toegepast worden in het kader van neuromusculaire
aandoeningen. Zowel bij power doppler als bij echografie met contrast wordt de perfusie van
weefsels gemeten. Onderzoeken met deze technieken op neuromusculair gebied hebben
zich tot nu toe nog alleen gericht op de inflammatoire myopathieën. Daarbij werd bij
patiënten met een dermato- of polymyositis een verhoogde en bij patiënten met inclusion
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
37
body myopathie juist een verlaagde spierperfusie gevonden. Door deze dynamische
technieken te combineren met reguliere kwantitatieve echografie, kunnen verschillende
neuromusculaire aandoeningen in de toekomst mogelijk beter van elkaar onderscheiden
worden.
In dit overzicht is vooral ingegaan op de waarde van echografie bij de diagnostiek van
neuromusculaire aandoeningen. Echter door het non-invasieve karakter lijkt het een
uitermate geschikte methode om als instrument binnen de follow-up van patiënten te
dienen. Onderzoek hiernaar, zowel naar het vastleggen van het ziektebeloop als het
monitoren van therapie effecten, vindt op dit moment plaats.
SPIERECHOGRAFIE IN DE ALGEMENE PRAKTIJK
Het kwantitatieve spierecho onderzoek is eenvoudig te gebruiken in de algemene praktijk.
Over het algemeen kunnen echo apparaten die gebruikt worden voor andere toepassingen,
zoals duplex onderzoek van de vaten, na het toepassen van de juiste instellingen en keuze
van de juiste transducer, ook gebruikt worden voor het spierecho onderzoek. De metingen
bij kwantitatieve spierechografie zijn gestandaardiseerd en mede daarom eenvoudig te leren.
Onze ervaring is dat dit in ongeveer een week geleerd kan worden. Om te bepalen of een
gevonden spierdikte normaal is kunnen de al eerder opgestelde normaalwaarden gebruikt
worden. De echo intensiteit is afhankelijk van het gebruikte echoapparaat en instellingen
ervan. Om normaalwaarden voor echo intensiteit te kunnen toepassen moeten de gebruikte
instelling van het apparaat ongeveer overeenkomen en een conversie factor berekend
worden ten opzichte van een echoapparaat waarvan wel normaalwaarden bekend zijn. Voor
het screenen van fasciculaties zijn geen normaalwaardes of een gestandaardiseerd protocol
nodig: De probe op de spier zetten volstaat.
CONCLUSIE
Echografie is een veelbelovende onderzoekstechniek in de diagnostiek van neuromusculaire
aandoeningen door zijn niet invasieve karakter, hoge diagnostische waarde en dynamische
vermogen.
Deze bijdrage is gebaseerd op: Spierechografie: Een techniek in beweging. I. M. P. Arts, S.
Pillen, B.G.M. van Engelen, H.J. Schelhaas, M. J. Zwarts. Tijdschrift voor Neurologie en
Neurochirurgie nr 2-2009.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
38
BRONVERMELDING
1. Griffin D, Galambos R. The sensory basis of obstacle avoidance by flying bats. J Exp
Zool 1941;86:481-506.
2. Dussik K. On the possibility of using ultrasound waves as a diagnostic aid. Z Neurol
Psychiatr 1942;174:153-68.
3. Heckmatt JZ, Dubowitz V, Leeman S. Detection of pathological change in dystrophic
muscle with B-scan ultrasound imaging. Lancet 1980;1:1389-90.
4. Pillen S, Arts IM, Zwarts MJ. Muscle ultrasound in neuromuscular disorders. Muscle
Nerve 2008;37:679-93.
5. Cosgrove D. Ultrasound: general principles. In: Grainger R, Allison D, eds. Diagnostic
radiology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992:65-77.
6. Reeves ND, Maganaris CN, Narici MV. Ultrasonographic assessment of human skeletal
muscle size. Eur J Appl Physiol 2004;91:116-8.
7. Reimers CD, Schlotter B, Eicke BM, Witt TN. Calf enlargement in neuromuscular
diseases: a quantitative ultrasound study in 350 patients and review of the literature. J
Neurol Sci 1996;143:46-56.
8. Arts IM, Pillen S, Overeem S, Schelhaas HJ, Zwarts MJ. Rise and fall of skeletal muscle
size over the entire life span. J Am Geriatr Soc 2007;55:1150-2.
9. Kanehisa H, Ikegawa S, Tsunoda N, Fukunaga T. Cross-sectional areas of fat and
muscle in limbs during growth and middle age. Int J Sports Med 1994;15:420-5.
10. Maurits NM, Bollen AE, Windhausen A, De Jager AE, van der Hoeven JH. Muscle
ultrasound analysis: normal values and differentiation between myopathies and
neuropathies. Ultrasound Med Biol 2003;29:215-25.
11. Maurits NM, Beenakker EA, van Schaik DE, Fock JM, van der Hoeven JH. Muscle
ultrasound in children: normal values and application to neuromuscular disorders.
Ultrasound Med Biol 2004;30:1017-27.
12. Scholten RR, Pillen S, Verrips A, Zwarts MJ. Quantitative ultrasonography of skeletal
muscles in children: normal values. Muscle Nerve 2003;27:693-8.
13. Pillen S, Tak RO, Zwarts MJ, Lammens MY, Verrijp KN, Arts IMP, et al. Skeletal muscle
ultrasound: correlation between fibrous tissue and echo intensity. Ultrasound Med Biol.
In press 2008.
14. Reimers K, Reimers CD, Wagner S, Paetzke I, Pongratz DE. Skeletal muscle sonography:
a correlative study of echogenicity and morphology. J Ultrasound Med 1993;12:73-7.
15. Heckmatt JZ, Leeman S, Dubowitz V. Ultrasound imaging in the diagnosis of muscle
disease. J Pediatr 1982;101:656-60.
16. Pillen S, van Keimpema M., Nievelstein RA, Verrips A, van Kruijsbergen-Raijmann W,
Zwarts MJ. Skeletal muscle ultrasonography: Visual versus quantitative evaluation.
Ultrasound Med Biol 2006;32:1315-21.
17. Pillen S, van Dijk J, Weijers G, Rayman W, de Korte C, Zwarts MJ. Quantitative gray scale
analysis in skeletal muscle ultrasound: calibration of two ultrasound devices. Muscle
Nerve. In press 2008.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
39
18. Pillen
S,
Scholten
RR,
Zwarts
MJ,
Verrips
A.
Quantitative
skeletal
muscle
ultrasonography in children with suspected neuromuscular disease. Muscle Nerve
2003;27:699-705.
19. Pillen S, Verrips A, van Alfen N, Arts IM, Sie LT, Zwarts MJ. Quantitative skeletal muscle
ultrasound: Diagnostic value in childhood neuromuscular disease. Neuromuscul Disord
2007.
20. Pillen S, Morava E, Van Keimpema M, Ter Laak HJ, De Vries MC, Rodenburg RJ, et al.
Skeletal muscle ultrasonography in children with a dysfunction in the oxidative
phosphorylation system. Neuropediatrics 2006;37:142-7.
21. Arts IM, van Rooij FG, Overeem S, Pillen S, Janssen HM, Schelhaas HJ, et al. Quantitative
muscle ultrasonography in amyotrophic lateral sclerosis. Ultrasound Med Biol
2008;34:354-61.
22. Reimers CD, Ziemann U, Scheel A, Rieckmann P, Kunkel M, Kurth C. Fasciculations:
clinical, electromyographic, and ultrasonographic assessment. J Neurol 1996;243:57984.
23. Walker FO, Donofrio PD, Harpold GJ, Ferrell WG. Sonographic imaging of muscle
contraction and fasciculations: a correlation with electromyography. Muscle Nerve
1990;13:33-9.
24. Heckmatt JZ, Pier N, Dubowitz V. Real-time ultrasound imaging of muscles. Muscle
Nerve 1988;11:56-65.
25. van Baalen A, Stephani U. Muscle fibre type grouping in high resolution ultrasound.
Arch Dis Child 2005;90:1189.
26. van Baalen A, Stephani U. Fibration, fibrillation, and fasciculation: say what you see.
Clin Neurophysiol 2007;118:1418-20.
27. Pillen S, Nienhuis M, van Dijk J, Arts IMP, van Alfen N, Zwarts MJ. Muscles alive:
ultrasound detects fibrillations. Clin Neurophysiol. In press 2009.
28. Meng C, Adler R, Peterson M, Kagen L. Combined use of power Doppler and gray-scale
sonography: a new technique for the assessment of inflammatory myopathy. J
Rheumatol 2001;28:1271-82.
29. Weber MA, Jappe U, Essig M, Krix M, Ittrich C, Huttner HB, et al. Contrast-enhanced
ultrasound in dermatomyositis- and polymyositis. J Neurol 2006;253:1625-32.
30. Adler RS, Garolfalo G, Paget S, Kagen L. Muscle sonography in six patients with
hereditary inclusion body myopathy. Skeletal Radiol 2008;37:43-8.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
40
fMRI en EMG: samen meten = meer weten?
A. Fleur van Rootselaar1, Natasha M. Maurits2, Marina A.J. de KoningKoning-Tijssen1
1.
Afdeling neurologie en klinische neurofysiologie, AMC, Amsterdam
e-mail: [email protected]
[email protected],
[email protected], [email protected]
2.
Afdeling klinische neurofysiologie, UMCG, Groningen
e-mail: [email protected]
Hyperkinetische bewegingsstoornissen
Neurologische bewegingsstoornissen kunnen worden ingedeeld in hypokinetische en
hyperkinetische bewegingsstoornissen [Wolters et al. 2007]. De bekendste hypokinetische
bewegingsstoornis is de ziekte van Parkinson. Dit hoofdstuk betreft de hyperkinetische
bewegingsstoornissen
die
worden
gekarakteriseerd
door
overtollige
abnormale
onwillekeurige bewegingen. Onder de hyperkinetische bewegingsstoornissen vallen tremor,
dystonie,
myoclonus,
tics,
ballisme
en
chorea.
De
classificatie
van
deze
bewegingsstoornissen is voornamelijk gebaseerd op een klinische beschrijving. De
onwillekeurige bewegingen kunnen regulair en ritmisch zijn zoals in tremor; meer continu
wringend en in een bepaald patroon zoals bij dystonie; kortdurend en wisselend, zoals in
chorea; schokachtig en tijdelijk te onderdrukken zoals in tics; of schokachtig en niet te
onderdrukken zoals in myoclonus. Aanvullend onderzoek bestaat vaak uit klinisch
neurofysiologisch onderzoek zoals een tremorregistratie, een polymyografie, somatosensory
evoked potentials (SSEP) of EEG met backaveraging.
De oorzaak van de onwillekeurige bewegingen is niet volledig bekend. De hypothese is dat
ze veroorzaakt worden door verstoringen in het circuit dat de cerebrale cortex, thalamus,
basale kernen en het cerebellum verbindt. Het klinisch neurofysiologisch onderzoek, veelal
met oppervlakte elektroden uitgevoerd, geeft met name temporele informatie en heeft een
beperkte waarde voor het bepalen van de anatomische lokalisatie waar de onwillekeurige
bewegingen vandaan komen. Een combinatie van temporele en anatomische informatie kan
veel inzicht geven in de oorzaak van onwillekeurige bewegingen en mogelijk in de toekomst
van diagnostische waarde zijn. Een manier om de temporele en spatiële informatie te
combineren is gelijktijdige registratie van het electromyogram (EMG) en functionele magnetic
resonance imaging (fMRI). Op die manier wordt het mogelijk om de onwillekeurige
bewegingen direct te correleren aan het BOLD (blood oxygen level dependent) signaal (zie
later).
Tot nu toe is er in de studies naar hyperkinetische bewegingsstoornissen en fMRI
voornamelijk
gebruik
gemaakt
van
een
‘event-related’
design.
De
onwillekeurige
bewegingen, bijvoorbeeld tics, worden middels video geregistreerd en gekoppeld aan de
fMRI gegevens. Bij onderzoek naar meer continue overbeweeglijkheid, zoals tremoris het
gebruikelijk om patiënten een motorische taak uit te laten voeren die de bewegingen uitlokt.
Relatief nieuw is een techniek waarbij EMG gemeten wordt tijdens het scannen. Hierbij is het
mogelijk om de onwillekeurige spieractiviteit direct te relateren aan hersenactiviteit [van
Rootselaar et al. 2008]. Dit onderzoek heeft nog zeer beperkte toepassing. De belangrijkste
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
41
reden daarvoor is dat fMRI het EMG signaal verstoort en deze verstoring niet gemakkelijk te
verwijderen is.
Deze workshop zal zich richten op de basale fMRI analyses en de combinatie van EMG en
fMRI met de artefactcorrectie die daarbij toegepast moet worden op het EMG signaal.
FMRI: een
een introductie
FMRI principe
Een fMRI studie belooft met een hoge ruimtelijke precisie (tot enkele mm) informatie te
geven over hersenactiviteit tijdens het uitvoeren van een taak. De fMRI techniek maakt
gebruik van veranderingen in het BOLD-signaal. Dit signaal is een (zeer) indirecte maat van
neuronale activiteit. Het idee is dat een verhoging van neuronale activiteit gepaard gaat met
behoefte aan extra zuurstof, waardoor er meer zuurstofrijk bloed naar het betrokken
hersengebied stroomt. Deze relatieve toename in zuurstofrijk t.o.v. zuurstofarm bloed,
samen met de toename van de hoeveelheid bloed die naar het actieve gebied stroomt, wordt
gereflecteerd in een toename van het BOLD-signaal. Die verandering in het BOLD-signaal ten
gevolge van het uitvoeren van een taak is echter maar heel erg klein (meestal een paar
procent hoger dan de ‘rust’-activiteit) en om veranderingen in hersenactiviteit betrouwbaar
te bepalen is het dan ook nodig om een taak meerdere malen uit te voeren en worden allerlei
statistische analyse technieken gebruikt.
Wat fMRI onderzoek verder bemoeilijkt is dat de verandering in het BOLD signaal ten gevolge
van het uitvoeren van een taak - zoals het verwerken van een aangeboden visuele stimulus
of het bewegen van een hand – erg traag verloopt. De BOLD signaal verandering ten gevolge
van een aangeboden stimulus verloopt ongeveer zoals weergegeven in Figuur 1: de piek in
de BOLD-signaal verandering vindt ongeveer na 4-6 seconden plaats waarna de baseline pas
weer na 15-20 sec bereikt wordt. Deze typische respons op een stimulus wordt de
hemodynamische respons functie (HRF) genoemd.
Figuur 1. Voorbeeld van het verloop van een HRF (www.math.mcgill.ca/keith/fmristat/
(www.math.mcgill.ca/keith/fmristat/)
www.math.mcgill.ca/keith/fmristat/)
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
42
FMRI experiment
Een typisch fMRI experiment verloopt meestal als volgt. Wanneer de proefpersoon in de
scanner is geplaatst wordt er eerst een scout scan gemaakt, waarmee de ligging van de
proefpersoon bepaald wordt zodat de daarna te maken scans zo optimaal mogelijk ingesteld
kunnen worden. Dit duurt maar enkele minuten. Daarna volgen de functionele scans (EPI)
gedurende 30-60 minuten verdeeld in runs van 6-8 minuten. De duur van dit deel van het
experiment hangt met name af van de grootte van het verwachte effect en van wat de
proefpersoon gemiddeld aankan. Tot slot wordt dan in 6-8 minuten een anatomische scan
gemaakt..
Bij de analyse van fMRI gegevens wordt bijna altijd naar relatieve activatie van
hersengebieden gekeken. Meestal wordt het BOLD signaal tijdens taakuitvoering vergeleken
met het BOLD signaal tijdens rust. Omdat rust een moeilijk definieerbaar begrip is (is iemand
aan het dagdromen? aan het doezelen? herinneringen aan het ophalen?) wordt vaak het
BOLD signaal tussen twee actieve condities vergeleken. Hierbij valt te denken aan dezelfde
taak maar met een hogere moeilijkheidsgraad of twee taken waarbij verschillende
(cognitieve) processen verondersteld worden een rol te spelen. Een goed experimenteel
design wordt gekenmerkt door een klein en goed afgrensbaar verschil tussen taken.
Een vaak gebruikt experimenteel design bij fMRI-onderzoek is het block-design. Daarbij
wordt taakuitvoering gedurende 10-30 seconden afgewisseld met rust perioden. In één blok
van 10-30 seconden wordt dan slechts één taak uitgevoerd.
Wanneer meerdere taken in één sessie van meerdere blokken gecombineerd worden moet
goed nagedacht worden over de volgorde waarin de verschillende taakblokken aangeboden
worden. Bij twee taken (1 en 2) en rust (r) zou dat o.a. op de volgende manieren kunnen:
r-1-2-r-1-2-r-1-2-r-1-2-r-1-2-r
(a) herhalende volgorde
r-1-r-2-r-1-r-2-r-1-r-2-r-1-r-2-r-1-r-2
-r
r-1-2-2-r-r-2-r-2-1-r-1-2-1-1-r
(b) regelmatige baseline
(c) gerandomiseerd
Bij de uiteindelijke keuze spelen verschillende afwegingen een rol. Door steeds een vaste
volgorde te gebruiken (a) ontstaat het risico op volgorde effecten in de resultaten. Hiervoor
in de plaats kan de volgorde volledig gerandomiseerd worden, maar hierbij blijft het risico
bestaan dat sommige taakvolgordes vaker voorkomen dan andere. Door elke taak af te
wisselen met een rust blok wordt dit risico al minder, is er tijd om de toename in het BOLD
signaal weer terug te laten gaan naar de baseline, maar is de taakvolgorde wel voorspelbaar.
Een pragmatische oplossing is om gebruik te maken van een gebalanceerd semigerandomiseerd design. Daarbij lijkt de volgorde van de blokken random voor de
proefpersoon maar worden de taken toch zo aangeboden dat ze allemaal even vaak
voorkomen en in elke mogelijke volgorde.
FMRI Analyse
De basis van vrijwel elke fMRI analyse is het vergelijken van gemeten veranderingen in het
BOLD signaal in elk hersengebied met een model van de veronderstelde hersenactiviteit.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
43
Wanneer de gemeten en de veronderstelde hersenactiviteit goed met elkaar overeen komen
wordt aangenomen dat het hersengebied waarin de activiteit gemeten is betrokken is bij de
uitvoering van de taak.
Figuur 2. Voorbeelden van modellen voor een experiment waarin visuele stimuli worden
aangeboden in de vorm van herkenbare (blauw) en gescrambelde (donkergrijs) objecten in
blokken
van
16
seconden
afgewisseld
met
rust
(lichtgrijs).
(http://psychology.uwo.ca/fmri4newbies/Tutorials/3_Louvain_GLM_Analysis.ppt)
http://psychology.uwo.ca/fmri4newbies/Tutorials/3_Louvain_GLM_Analysis.ppt)
De simpelste vorm van een model is het boxcar model, waarbij de activiteit hoog is
gedurende perioden van taakuitvoer en laag daarbuiten (witte lijn in Figuur 2, bovenste rij).
Zoals hierboven beschreven loopt de BOLD response enkele seconden achter bij de stimulus
aanbieding. Om hiervoor te corrigeren wordt de modelfunctie over enkele seconden
verschoven in de tijd (witte lijn in Figuur 2, middelste rij) of – meer nauwkeurig – wordt de
boxcar functie 'vermenigvuldigd' met de veronderstelde HRF (witte lijn in Figuur 2, onderste
rij). Door gebruik te maken van een general linear modelling (GLM) benadering kan met
behulp van regressietechnieken bepaald worden in welke hersengebieden de activiteit
significante samenhang vertoont met het veronderstelde model van de hersenactiviteit.
Naast de taakaanbieding zijn er echter nog andere variabelen die bepalen wat er aan BOLD
signaal gemeten wordt. Een grote bron van ruis vormen bewegingen, zowel direct van het
hoofd, als indirect ten gevolge van ademhaling en hartslag. Ook zgn. scanner ruis en drift
bepalen een deel van het BOLD signaal. Dergelijke parameters worden ook meestal als
regressor (verklarende variabele) in het GLM meegenomen. Ook kunnen vanuit het oogpunt
van het experiment interessante variabelen als regressor meegenomen worden in het model.
Voorbeelden hiervan zijn gedragsvariabelen (reactiesnelheid, prestatie) en fysiologische
variabelen (EEG spectraal waarden, EMG power).
Voordat het GLM wordt toegepast worden de gegevens eerst voorbewerkt om toepassing van
statistische technieken mogelijk te maken. Deze voorbewerking omvat bewegingscorrectie,
ruimtelijke normalisatie en smoothing . Er zijn verschillende software pakketten op de markt
die de hiervoor beschreven analyses mogelijk maken (bijvoorbeeld SPM, AFNI, Brain
Voyager).
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
44
EMGEMG-fMRI
Door EMG te meten tijden het scannen, kunnen spieractiviteit en hersenactiviteit direct
gekoppeld worden [van Duinen et al. 2005;van Rootselaar et al. 2007;van Rootselaar et al.
2008]. Het EMG-signaal kan gebruikt worden als variabele in de fMRI analyse. Dit kan echter
niet zomaar. Het sterke, wisselende magneetveld van de MR-scanner veroorzaakt potentieel
opwarming en een elektrische stroom in alles van geleidend materiaal, dus ook in EMGdraden. Daarom wordt speciale apparatuur gebruikt met korte draden met extra
weerstanden, een versterker in de scannerruimte en een optische kabel tussen versterker en
aquisitiecomputer (Figuur 3). Ook worden maatregelen getroffen om kringstromen te
voorkomen, o.a. door de draden recht in het veld te leggen.
Figuur 3: EMGEMG-fMRI opstelling
Artefacten
Het tijdens het scannen gemeten EMG-signaal bevat veel artefacten, zowel door het
wisselende magnetische veld (scanner artefacten, Figuur 4A) als door bewegingen van de
draden
door
het
statische
magnetische
veld
(bewegingsartefacten,
Figuur
4B).
Bewegingsartefact kan gereduceerd worden door het toepassen van een laagafsnijfilter,
bijvoorbeeld van 10 Hz. Hiermee worden trage golven uit het signaal gefilterd. Burstachtige
activiteit met een frequentie onder de 10 Hz blijft behouden, omdat de EMG bursts uit
hoogfrequent signaal bestaan. Door het signaal na het filteren nog te rectificeren, wordt
burstachtige activiteit duidelijker; de lage frequenties zijn dan in de omhullende van het
signaal zichtbaar (figuur 4C).
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
45
Figuur 4: EMG signaal tijdens scannen van de polsextensoren
polsextensoren van een patiënt met tremor. A:
EMG met gesuperponeerd scannerartefact. B: na verwijderen van scannerartefact blijven
bewegingsartefacten over. C: na filteren en rectificeren zijn de tremorbursts duidelijk te
zien. (let op de amplitude afname van het
het signaal van A naar B)
Het wisselende magneetveld geeft zeer hooggevolteerde, zeer hoogfrequente artefacten,
waardoor het feitelijke EMG niet meer te zien is. Om deze artefacten te verwijderen zijn
verschillende methoden ontwikkeld. Omdat de wisselingen van het magnetisch veld steeds
exact hetzelfde zijn, geeft dit een zeer regelmatig artefact (Figuur 5, inzet: begin van een
scan). Door het signaal in stukken te knippen per artefact en al deze stukjes te middelen
ontstaat een ‘template’. Als dit steeds van het oorspronkelijke signaal afgetrokken wordt,
blijft het daadwerkelijke EMG over (Figuur 5). Dit kan nog verbeterd worden door een
zogenaamd ‘sliding template’ toe te passen waarbij het EMG waarover gemiddeld wordt
steeds een stukje opschuift, wat bij veranderingen in het signaal, bijvoorbeeld omdat de EMG
draad een beetje anders in het veld komt te liggen, een beter resultaat kan geven.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
46
Figuur 5: EMG gemeten in de scanner voor (boven) en na correctie (onder). In de inzet een
deel van het scannerartefact
scannerartefact veroorzaakt door de snelle wisselingen van het magneetveld.
Een andere methode om het EMG te ontdoen van scannerartefact is gebaseerd op het feit dat
de magneetwisselingen zeer plotseling plaatsvinden (het veld draait letterlijk om) en dus
zeer steile golven introduceren in het signaal. Ook kunnen zogenaamde band-stop filters
toegepast worden, waarbij bijvoorbeeld selectief de frequenties in een frequentieband
rondom de belangrijkste scanfrequentie verwijderd worden. Andere toegepaste methodes
zijn ‘independent component analysis’ en ‘principle component analysis’ waarbij getracht
wordt de geregistreerde signalen toe te kennen aan bepaalde bronnen en zo EMG van
artefact te scheiden.
EMG in de fMRI analyse
Controle taakuitvoer en aanpassen design
Met EMG is controle van de taakuitvoer mogelijk door na te gaan of er sprake is van
spieractiviteit van de juiste spieren op het juiste moment. Het gebeurt nogal eens dat
proefpersonen die een taak met één hand moeten uitvoeren, toch ook de spieren van de
andere arm aanspannen of zelfs meebewegen met de andere hand.
Aanpassen van de fMRI analyse kan ook door het EMG te gebruiken als meting van
reactietijden. Nadat proefpersonen geïnstrueerd worden met een bepaalde taak te beginnen,
kan het een tijdje duren voordat ze daadwerkelijk beginnen. In onze studie was dit bij
patiënten soms wel zes seconden [van Rootselaar et al, 2008]. Gezonde proefpersonen
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
47
reageren meestal sneller. Hierdoor zijn de groepen niet meer vergelijkbaar. Met EMG kan het
design aangepast worden aan de daadwerkelijke taakuitvoer.
Gebruik van EMG als regressor in fMRI analyse
Het EMG signaal kan ook dienen als regressor in het GLM (analyse, zie eerder) en is zowel
bruikbaar in een event-related als in een block design; in het eerste design om vast te
stellen wanneer precies schokken optreden, en in het tweede design om de variatie van
spieractiviteit over de tijd weer te geven. Het EMG is een betere weergave van de werkelijke
motoractiviteit dan het meestal toegepaste block design omdat het de juiste begin- en
eindetijden en variaties in spieractiviteit weergeeft.
Met het EMG kan ook specifiek naar onwillekeurige bewegingen gekeken worden (Figuur 6).
Een probleem in het onderzoek van veel onwillekeurige bewegingen is dat deze vaak
geïnduceerd worden door actie. Wanneer de taak als variabele wordt genomen levert dit net
zo goed gebieden op die betrokken zijn bij het uitvoeren van de taak, gebieden die
betrokken zijn bij het verwerken van afferente sensibele informatie, of bij het tegengaan van
de onwillekeurige bewegingen. Een manier om de onwillekeurige bewegingen los te
koppelen van de willekeurige is door te kijken naar de variatie in het EMG ten opzichte van
het gemiddelde EMG tijdens een taak. Dit kan met een wiskundige bewerking, namelijk de
Gram-Schmidt orthogonalisatie.
Figuur 6: De analyse volgens het standaard block
block design (links) levert andere resultaten op
dan een analyse waarbij gebruik gemaakt wordt van EMG (rechts).
In patiënten met familiaire corticale myoclone tremor met
met epilepsie (FCMTE) wordt
betrokkenheid van de sensomotorische schors bij het onstaan van de tremor aangetoond
met behulp van EMG en niet met het gewone block design.
design. Het block design laat in controle
proefpersonen cerebellaire activiteit zien wanneer de hand uitgestrekt wordt.
wordt. Het block
block
design toont hersengebieden die samenhangen met de motortaak, EMG
EMG-fMRI toont
hersengebieden die samenhangen met onwillekeurige bewegingen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
48
Toepassingen
EMG-fMRI kan niet alleen toegepast worden in het onderzoek naar bewegingsstoornissen,
daarnaast is het ook bruikbaar in studies naar de organisatie van motoriek in gezonde
personen. Ook kan het meer informatie opleveren bij onderzoek naar spasticiteit en kan het
een klinische toepassing krijgen bij de lokalisatie van klinisch relevante gebieden
voorafgaand aan tumorchirurgie.
Websites
http://www.e-mri.org uitleg met behulp van visualisaties van belangrijke begrippen
http://psychology.uwo.ca/fmri4newbies/ veel inleidende tutorials
http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/software/spm5/ SPM5 analyse pakket
http://afni.nimh.nih.gov/afni AFNI analyse pakket
http://www.brainvoyager.com/ Brain Voyager analyse pakket
Begrippenlijst
BOLD
blood oxygen level dependent
EEG
electroencefalografie
EMG
electromyografie
EPI
echo planar imaging
fMRI
functional magnetic resonance imaging
GLM
general linear model
HRF
hemodynamische respons functie
Literatuur
van Duinen H, Zijdewind I, Hoogduin H, Maurits N. Surface EMG measurements during fMRI
at 3T: accurate EMG recordings after artifact correction. Neuroimage 2005; 27: 240-246.
van Rootselaar AF, Maurits NM, Renken R et al. Simultaneous EMG-functional MRI recordings
can directly relate hyperkinetic movements to brain activity. Hum Brain Mapp 2008; 29:
1430-1441.
van Rootselaar AF, Renken R, de Jong BM, Hoogduin JM, Tijssen MA, Maurits NM. fMRI
analysis for motor paradigms using EMG-based designs: a validation study. Hum Brain Mapp
2007; 28: 1117-1127.
Wolters ECh, van Laar T, Berendse HW. Parkinsonism and Related Disorders. VU University
Press; 2007.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
49
50
Carotisstenose en beeld: wanneer welke test?
Dr. S.C. Tromp,
Tromp, klinisch neurofysioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam
Inleiding
In het afgelopen decennium heeft een verschuiving plaatsgevonden bij de diagnostiek van
een carotisstenose. Door de verfijning van de techniek van ultrageluid, maar vooral door de
grote opkomst van MRA en CTA, is de meer invasieve DSA steeds meer naar de achtergrond
verschoven. Nu er drie verschillende –niet-invasieve- technieken voorhanden zijn om een
carotisstenose te diagnosticeren en deze technieken een grote beschikbaarheid genieten in
de verschillende ziekenhuizen, komt steeds vaker de vraag boven rijzen welke van de
onderzoeken bij welke patiënt het meest geschikt zal zijn. In deze syllabusbijdrage worden
de verschillende technieken, te weten duplex, MRA en CTA, allemaal kort toegelicht. Met
name de voor- en nadelen van deze technieken, en de verschillen ten opzichte van elkaar
zullen de revue passeren.
Kliniek
In grote gerandomiseerde studies is aangetoond dat een desobstructie operatie van de a.
carotis interna in het geval van een ernstige stenose (70-99%) bij patiënten met symptomen
daarvan beter is dan medicamenteuze behandeling. De winst van de chirurgische interventie
is echter nauw gerelateerd aan de stenosegraad, en daarom is een nauwkeurige selectie van
de juiste patiëntengroepen van essentieel belang. De chirurgische ingreep geeft een kleine
kans op complicaties zoals beroerte en cardiovasculaire sterfte (4% lichte beroerte, 1,6%
ernstige beroerte, 1,2% sterfte). Bovendien leidde de digitale subtractie angiografie (DSA) die
nodig was om de stenosegraad nauwkeurig vast te stellen, vanwege het invasieve karakter
tot ernstige complicaties bij een kleine groep patiënten. Deze kans op complicaties bij DSA
wordt geschat op 4% voor een TIA of kleine beroerte en 1% op een ernstige beroerte. In een
recente publicatie wordt een veel kleinere kans op een beroerte genoemd (0,5%). Daar staat
tegenover dat zelfs bij patiënten zonder duidelijke neurologische symptomen kleine
infarcten op MRI-scans te zien kunnen zijn, als gevolg van micro-embolieën na cerebrale
angiografie. Ook subgroepen van patiënten met een matig ernstige stenose (50-69%)
hebben baat bij een desobstructieoperatie. De verwachting is dat in de toekomst behalve het
stenosepercentage andere factoren gaan meewegen in de beslissing tot operatie, naast
karakteristieken van de patiënt bijvoorbeeld ook de samenstelling van de plaque in het
gestenoseerde vat en de aan- of afwezigheid van intracerebrale micro-embolieën. De
stenosegraad is echter vooralsnog veruit de belangrijkste voorspeller voor het krijgen van
aan recidief beroerte en daarom de meest belangrijke factor in de besluitvorming om te
behandelen. Behalve de operatie is intussen ook het stenten van de carotis stenose in
opkomst gekomen. Het is erg belangrijk te beseffen dat er nog onvoldoende bewijs is of
deze behandeling even effectief is. Dit voorjaar zullen de resultaten van de International
Carotid Stenting Study (ICSS) bekend worden en ook gepooled worden met de resultaten van
eerdere trials. Hierna zullen klinische richtlijnen opgesteld kunnen worden over welke
(subgroepen van) patiënten eventueel baat hebben bij een behandeling met een stent.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
51
Duplex
Achtergrond en technische aspecten
Bij duplex-onderzoek wordt gebruikt gemaakt van verschillende technieken met als gemene
deler het gebruik van ultrageluid. Voor een uitgebreide beschrijving van de technische
achtergrond wordt verwezen naar de syllabus van de KNF-dagen in 2004 (te vinden op
www.nvknf.nl). In het kort worden hier enkele begrippen verhelderd.
B-mode
Ultrageluidspulsen worden vanuit een transducer uitgezonden in een weefsel en ter hoogte
van de overgang tussen de verschillende structuren waaruit dit weefsel is opgebouwd
weerkaatsen de pulsen in meer of mindere mate (vandaar dat de term echografie ook vaak
gebruikt wordt). De snelheid waarmee het ultrageluid terugkomt is afhankelijk van de ligging
ofwel de diepte van het weerkaatsende weefsel. In de transducer zijn ook ontvangers
aangebracht die het weerkaatste ultrageluid omzetten in een grijswaarde. Een lage
hoeveelheid weerkaatst ultrageluid wordt als een zwarte pixel weergegeven en een grote
hoeveelheid als een witte pixel, en alles daar tussenin. In een transducer worden meestal een
aantal pulsen naast elkaar uitgezonden en ontvangen en op die manier wordt een twee
dimensionaal zwart-wit beeld gecreëerd, de B-mode image genoemd (met de B van
Brightness).
Doppler
Bij het bepalen van de snelheid van het bloed in een vat wordt gebruik gemaakt van het
Doppler-effect. Evenals bij de B-mode techniek wordt ultrageluid in pulsen door een
transducer een weefsel ingezonden en het weerkaatste ultrageluid wordt weer opgevangen.
Als de pulsen op een bewegend deeltje (bijvoorbeeld een erythrocyt) stuiten, zal de
frequentie van het weerkaatste ultrageluid veranderen. Als een deeltje zich van de
transducer af beweegt wordt de frequentie verlaagd, en als het naar de transducer toekomt,
wordt de frequentie hoger. Deze verandering in frequentie (Doppler shift) is naast de
oorspronkelijke frequentie en de insonatiehoek (variabelen die in te stellen zijn), afhankelijk
van de snelheid van het bewegende deeltje (de variabele die dan uitgerekend kan worden).
Color flow imaging
Door in de B-mode op dezelfde plek twee achtereenvolgende weerkaatste signalen met
elkaar te vergelijken, kan de stroomsnelheid in een vat in de B-mode worden weergegeven.
Meestal wordt daarvoor een kleurcodering gebruikt met lichtere kleuren voor de hogere
snelheden, rode tinten voor beweging die naar de transducer toekomt, en blauwe tinten voor
beweging die van de transducer af gaat.
Duplex
Als er tegelijkertijd gebruik wordt gemaakt van de B-mode techniek en het Doppler effect,
wordt gesproken van duplex. Bij kleurgecodeerde duplex is daar de color flow imaging
techniek aan toegevoegd. Het gebruik van alle drie de technieken tegelijkertijd is ook voor
de meest geavanceerde apparatuur slecht mogelijk zonder in te boeten in kwaliteit.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
52
Bepaling mate van stenose
De mate van stenose in de a. carotis interna wordt niet bepaald op grond van de B-mode
afbeelding van het vat in longitudinale of transversale richting, maar op grond van de
haemodynamische parameters ter plekke. Er zijn veel verschillende criteria in omloop
waarbij de duplex metingen altijd gerelateerd zijn aan de DSA als gouden standaard.
Haemodynamische parameters
Tijdens de systole stijgt de druk en daarmee de stroomsnelheid in de vaten; de hoogste
snelheid die gemeten wordt is de pieksystolische snelheid (PSV). De drukstijging wordt
echter gedempt doordat de vaatwand elastisch is en meegeeft. De terugverende vaatwand
zorgt er tijdens de diastole voor dat de druk niet al te sterk daalt (de zogenaamde
windketelfunctie). De einddiastolische snelheid (EDV) is echter ook sterk afhankelijk van de
weerstand stroomafwaarts van het vat. Bij een hoge weerstand leidt de lage diastolische druk
tot een sterk verlaagde of nauwelijks aanwezige stroomsnelheid (hoog-weerstandsprofiel),
terwijl bij een lage weerstand de daling niet zo sterk zal zijn (laag-weerstandsprofiel). Een
laag-weerstandsprofiel wordt normaal gesproken gevonden in de a. carotis interna en de
intracraniële vaten. Een hoog-weerstandsprofiel treft men aan in de a. carotis externa, maar
ook bijvoorbeeld in de a. carotis communis proximaal van een ernstige stenose in de a.
carotis interna.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
53
-- PSV
-- EDV
-- PSV
-- EDV
Figuur 1; voorbeeld van een hoge stroomsnelheid ter plaatse van een stenose van de a.
carotis interna. PSV= pieksystolische snelheid; EDV= einddiastolische snelheid.
Criteria voor mate van stenose
Ter hoogte van een stenose in een vat moet hetzelfde bloedvolume per tijdseenheid door
een kleiner lumen, waardoor de stroomsnelheid toeneemt. Halvering van de diameter gaat
gepaard met een viermaal zo hoge stroomsnelheid. De belangrijkste parameter die derhalve
gebruikt wordt om de mate van stenose te bepalen is de PSV ter hoogte van die stenose (zie
figuur 1). Er zijn criteria, waarbij de PSV en de EDV ter hoogte van de stenose van belang
zijn, maar ook criteria waarbij de PSV ter hoogte van de stenose wordt vergeleken met de
PSV in de a. carotis communis, of juist met de EDV in dit laatste vat. De criteria ontlopen
elkaar niet veel in sensitiviteit en specificiteit, maar men dient in het achterhoofd te houden,
dat de bepaalde stenosegraad een voorspeller is voor de waarschijnlijke angiografische mate
van stenose, maar dat er altijd een onzekerheidsmarge is.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
54
Wanneer gaan de criteria niet op?
Er zijn verschillende situaties waarin de bovengenoemde haemodynamische criteria voor het
bepalen van de mate van stenose niet opgaan.
Ten eerste geldt dat voor een subtotale stenose waarbij nog maar een zeer klein (meestal
langgerekt) lumen open is, een zogenaamd muizenstaartje. In een dergelijke situatie is de
bloedstroomsnelheid zeer laag in plaats van juist zeer hoog. Er is in zo'n geval geen
operatie-indicatie (meer).
Ten tweede zal bij een subtotale stenose of occlusie van één van de carotiden een
compensatoir verhoogde stroomsnelheid in het andere carotissysteem worden gevonden.
Een hoge snelheid hoeft hier dus niet meteen een stenose te betekenen. Theoretisch zullen
de criteria die de PSV in de a. carotis interna vergelijken met de PSV in de a. carotis
communis (die ook compensatoir verhoogd zal zijn) in een dergelijk geval de minste
overschatte stenosen laten zien.
Daarnaast zijn stroomsnelheden in een stent over het algemeen hoger, aangezien de
vaatwand ter hoogte van de stent veel minder elastisch is en de systolische druk zich
voornamelijk voorwaarts en niet ook zijwaarts zal voortplanten. Er verschijnen derhalve ook
steeds meer studies met aangepaste criteria voor het bepalen van een stenose in een stent.
Ook ter hoogte van een bocht kunnen de pieksystolische snelheden verhoogd zijn. Als de a.
carotis interna verhoogde snelheden heeft op basis van een bochtig verloop, is dit meestal
een paar cm distaal van de bifurcatie, waar over het algemeen niet de stenosen op basis van
plaquevorming worden gezien.
Patiënten met een relatief jonge leeftijd (<40 jaar) hebben vaak ook hoge stroomsnelheden,
voornamelijk in de meer proximale vaten.
Bij kleplijden kan het stroomprofiel veranderen. Met name de diastolische stroomsnelheden
kunnen hierbij verlagen (of zelfs omkeren), zodat criteria die gebruik maken van de EDV niet
meer betrouwbaar zijn.
Houdt derhalve bij het vaststellen van een stenose in de gaten welke criteria u gebruikt en in
welke situaties deze onbetrouwbaar kunnen zijn.
DSA
Selectieve Digitale Subtractie Angiografie DSA in twee tot drie richtingen werd beschouwd als
de gouden standaard voor het visualiseren van de carotiden. De richting die de meest
ernstige stenose laat zien werd gebruikt voor het selecteren van patiënten voor carotis
endarteriëctomie. Studies met chirurgische preparaten laten echter zien dat het stenotische
lumen bijna nooit circulair is. Standaard DSA in twee tot drie richtingen zal daarom niet altijd
de meest ernstige stenose laten zien. Standaard DSA van de carotiden is vergeleken met een
nieuwe techniek, rotatie angiografie, waarbij de röntgenbuis 180º rond de bifurcatie draait
en daarbij 32 opnamen maakt. In een geselecteerde populatie van patiënten met een stenose
van de carotiden werden met de rotatie-angiografie, door het grotere aantal projecties in
verschillende richtingen, 16% meer carotiden geïdentificeerd voor endarteriëctomie (70% tot
99% stenose) dan met de standaard DSA. Dit betekent dat DSA beperkingen heeft bij het
aantonen van de maximale vernauwing van de a. carotis interna. Gezien de uitkomsten van
de grote trials is DSA echter wel de referentiestandaard voor het selecteren van patiënten
voor operatie. Nieuwe technieken, zoals MRA en CTA, leveren driedimensionale (3D) data,
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
55
waarbij de bloedvaten vanuit alle richtingen kunnen worden bekeken. Bij het vergelijken van
deze nieuwe technieken met de standaard DSA zal rekening gehouden moeten worden met
het feit dat de maximale stenose met behulp van 3D technieken ernstiger zal zijn dan op de
DSA.
MRA
Met magnetische resonantie angiografie (MRA) zijn er verschillende
technieken, zoals ‘phase contrast’ (PC), ‘time-of-flight’ (TOF) en ‘contrastenhanced’ (CE) MRA, om bloedvaten af te beelden. Met name de laatste
twee technieken zijn geschikt om carotisstenosen af te beelden. Bij de TOF
techniek wordt gebruik gemaakt van de combinatie 2D en 3D TOF. Lokaal
signaalverlies bij irregulaire flow kan leiden tot een verlies van signaal in de
stenose, waardoor er een ‘flow void’ optreedt. Het signaal van bloed
verschijnt dan weer distaal van de stenose waar de flow weer regulair is.
Verder heeft de 3D TOF als nadeel dat er maar een kort traject van de
carotiden betrouwbaar in beeld kan worden gebracht, waardoor eventuele
tandem laesies kunnen worden gemist. De laatste jaren vindt CE MRA
steeds meer toepassing. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een kleine
hoeveelheid intraveneus toegediend gadolinium. Signaalverlies in de a.
carotis is minimaal bij CE-MRA, terwijl bewegings- en flow-artefacten
nagenoeg niet optreden. Een bijkomend voordeel is dat er, vergelijkbaar
met DSA, een groot traject in beeld gebracht kan worden: van de origo van
de carotiden tot aan de siphon. Een nadeel van de MRA kan zijn dat stents
veel artefacten opleveren, zodat de mate van restenose in een stent niet
betrouwbaar beoordeeld kan worden.
CTA
CT angiografie (CTA) wordt als patiëntvriendelijker ervaren dan MRA door
het open systeem en minder lawaai. Nadelen van CT zijn de röntgenstralen
en het feit dat calcificaties van de vaatwand de nauwkeurigheid van de
stenosebepaling kunnen bemoeilijken. Door de opkomst van multislice CTA
is CTA een goed alternatief geworden voor andere non-invasieve
methoden. Op 3D reconstructies kan de stenosegraad gemeten worden.
Nieuwe technieken kunnen de kalk-artefacten wel onderdrukken maar de betrouwbaarheid
hiervan moet nog onderzocht worden.
Metanalyse en kosteneffectiviteit
Uit diverse meta-analyses blijkt dat de niet-invasieve testen ongeveer even betrouwbaar
zijn. Bij een combinatie van testen, bijvoorbeeld eerst duplex en dan MRA of CTA, neemt de
diagnostische accuratesse significant toe. Duplex als enige test, of een combinatie van
duplex met een tweede test erbij (CTA of MRA), zijn ongeveer even kosteneffectief gebleken.
Vanuit het perspectief van de individuele patiënt is daarom een combinatie van twee testen
aan te bevelen: eerst een duplex, en zo nodig een CTA of MRA om de diagnose te
bevestigen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
56
Conclusie
Samenvattend concluderen wij dat DSA niet meer routinematig dient te worden uitgevoerd
bij alle patiënten bij wie er aanwijzingen zijn voor een stenose van de a. carotis interna en
een endarteriëctomie wordt overwogen. Duplexonderzoek alleen is niet voldoende en dient
naar onze mening gevolgd te worden door MRA of CTA op het moment dat een operatie
wordt overwogen. De combinatie van duplexonderzoek en MRA of CTA heeft een hoge
diagnostische waarde. Daarnaast geeft de MRA of CTA aanvullende morrfologische
informatie, die in de toekomst steeds belangrijker zal worden bij het besluit of een patiënt al
dan niet gestent kan worden. DSA dient alleen nog te worden verricht op speciale indicatie,
bijvoorbeeld wanneer er een duidelijke discrepantie bestaat tussen de bevindingen van
duplexonderzoek en MRA-onderzoek, of in individuele gevallen wanneer er aanvullende
morfologische of dynamische informatie nodig is voor het beleid.
Als bijlage treft u het flow-chart aan voor de diagnostiek van de carotisstenose, zoals deze
weergegeven is in het concept van de CBO-richtlijn “Diagnostiek, behandeling en zorg voor
patiënten met een beroerte”, dat in een vergevorderd stadium is.
Literatuur
1. Brown MM. Should carotid stenting replace carotid endarterectomy in routine clinical
practice? Pract Neurol 2008;8:39-45.
2. Nederkoorn PJ, Majoie CB, Stam J. Computed tomographic angiography of carotid
artery stenosis. Carotid diseases, the role of imaging in diagnosis and management. J
Gillard ea. Cambridge University Press 2007. ISBN-13: 978-0-521-86226-4. Chapter
12; Page 158-165.
3. Nederkoorn PJ, van der Graaf Y, Hunink MG. Duplex ultrasound and magnetic
resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid
artery stenosis: a systematic review. Stroke 2003;34:1324-32.
4. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Analysis of pooled data from the
randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.
Lancet 2003;361:107-116.
5. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis
in
relation
to
clinical
subgroups
and
timing
of
surgery.
Lancet
2004;363:915-924.
6. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E; NHS Research and
Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Noninvasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of
symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006;367:1503-1512
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
57
FlowFlow-chart voor diagnostiek van de arteria carotis (uit: concept CBO richtlijn voor beroerte
2008; met toestemming auteur)
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
58
Vertebrobasilaire insufficiëntie:
insufficiëntie: bestaat het nog?
J.H. van der Hoeven* en A. Schaafsma”
*Universitair Medisch Centrum Groningen
“Martini Ziekenhuis Groningen
Geschiedenis
De term ‘vertebrobasilaire insufficiëntie’ is voorgesteld in de jaren ’50 van de vorige eeuw.
Oorspronkelijk werden patiënten bedoeld met ‘brief transient attacks of paralysis’,
zogenaamde drop-attacks ofwel een intermitterend ‘locked-in syndrome’ op basis van een
tijdelijke doorbloedingsstoornis van de hersenstam.
De term VBI is daarna een eigen leven gaan leiden waarbij allerlei vormen van duizeligheid
en collaps ten onrechte werden toegeschreven aan een verminderde doorbloeding in de
posterior circulatie van het brein.
Er is vervolgens een tegenstroming ontstaan waardoor het gebruik van de term VBI naar de
achtergrond is verdreven. Tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan de termen
vertebrobasilaire TIA, vertebrobasilair CVA of posterior circulation syndrome (POCS).
Fig. 1. schematisch diagram van de
cirkel van Willis: het voorste
gedeelte wordt gevormd door het
eerste deel van de re. en li. cerebri
anterior (A1-segment) en de a.
comm.ant. (ACo). Het achterste
gedeelte bestaat uit het eerste deel
van de re. en li. cerebri posterior
(P1-segment) en de re. en li. a.
comm.post. (PCoA). Deze laatsten
ontspringen aan de re. en li.
a.carotis interna (ICA). Vanuit de
cirkel van Willis ontspringen de A2
en P2 segementen van
respectievelijk beide anteriores en
posteriores. BA: a. basilaris en
MCA: a. cerebri media.
Definitie
Lokale of diffuse vermindering van de bloedstroom in het vertebrobasilaire systeem dat de
hersenstam, het cerebellum, de occipitaal kwab, het mediale deel van de temporaal kwab en
de thalamus van bloed voorziet. Karakteristieke verschijnselen zijn syncope, zweverigheid,
visuele stoornissen en draaiduizeligheid.
Onderwerp
van
deze
workshop
is
de
tijdelijke ischemie in het vertebrobasilaire
stroomgebied. In plaats van over vertebrobasilaire insufficiëntie zullen wij het hebben over
een vertebrobasilaire TIA. Dit ter onderscheid van de ‘gewone’ TIA waarmee in Nederland de
carotis TIA’s worden bedoeld. Daarbij dient men zich te realiseren dat een TIA in het
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
59
verzorgingsgebied van de a. cerebri posterior per definitie een vertebrobasilaire TIA is, tenzij
wordt aangetoond dat deze afkomstig moet zijn uit de carotis interna zoals bijv. bij een
afwezig P1 segment en een P2 die gevuld wordt via de a. comm.posterior.
Het onderscheid tussen (carotis) TIA’s en vertebrobasilaire TIA’s is ondermeer zinvol
vanwege de verschillen in anatomie: de ligging van de vaten in de nek maakt het mogelijk
dat de vertebralis wel en de carotis in de regel niet beklemd kan worden bij bepaalde
hoofdposities. Verder zijn er aanzienlijke verschillen in de mogelijkheden tot collaterale
bloedvoorziening zodat er bijvoorbeeld wel een vertebrobasilaire maar geen carotis steal
bestaat.
Hemodynamisch of thrombothrombo-embolisch
Net als bij carotis TIA’s dient men zich de vraag te stellen of deze hemodynamisch dan wel
thrombo-embolisch van aard zijn. Vertebrobasilaire embolieën zijn naar men vermoedt
meestal afkomstig uit het hart, maar soms is er sprake van een emboliebron in de vertebralis
zelf op basis van dissectie of stenose. Hemodynamische TIA’s kunnen bijvoorbeeld ontstaan
bij een aanlegstoornis van 1 vertebralis (hypoplasie) en afklemmen van de contralaterale
vertebralis.
Dit onderscheid is van belang: bij hemodynamische TIA’s kan de pat. gebaat zijn bij
vertebralisstenting maar ook –indien aanwezig- bij het opheffen van een carotis stenose
mits er een goed ontwikkeld voorachterwaarts collateraal systeem is. Bij thromboembolische
TIA’s
daarentegen
mag
vooral
effect
worden
verwacht
van
thrombocytenaggregatieremmers.
Een sluitend bewijs voor een thrombo-embolische dan wel hemodynamische origine van de
vertebrobasilaire TIA kan alleen met behulp van functie onderzoek worden verkregen.
hemodynamisch
thrombo-
vert.dissectie
+
+
vert.stenose
+
+
vert.hypoplasie
+
subcl.steal
+
ontbreken Comm.Ant.
+
embolisch
Subclavian steal syndrome
Het subclavian steal syndrome heeft in dit rijtje een bijzondere positie: er is immers sprake
van een afwijking aan een extracraniëel niet-cerebropetaal vat. Tijdens ieder duplex
onderzoek dienen daarom, zeker bij de verdenking op vertebrobasilaire ischemie, ook de aa.
brachiales te worden onderzocht.
Anamnese
Bij patiënten die klagen over stamischemie in een bepaalde hoofdpositie (vooral bij omhoog
en naar opzij draaien) dient aan VBI te worden gedacht. Differentiaal diagnostisch is van
belang of de klachten aanhouden zolang de afwijkende hoofdstand wordt volgehouden of
dat ze in deze stand toch spontaan kunnen verdwijnen. In het laatste geval kan er bij
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
60
vertigoklachten
ook
sprake
zijn
van
een
benigne
paroxysmale
positieveranderingsduizeligheid (BPPD).
Patiënten kunnen verder een abnormale verkleuring hebben bemerkt van 1 van beide armen
of weten dat de bloeddruk altijd aan 1 bepaalde arm moet worden gemeten omdat de andere
‘niet meetbaar’ is.
Aanvullend onderzoek
Functieonderzoek
TCD: bij aanwezige temporale vensters (ca. 92% van de bevolking) kunnen de TCD probes in
een zogenaamd ‘headframe’ worden gefixeerd waarbij gericht wordt op de P2 segmenten
van de cerebri posterior bdz. Vanuit deze opstelling kunnen verschillende hoofdposities
worden onderzocht met de vraag of de stroom over 1 of beide P2’s vermindert dan wel
wegvalt. Bewijzend voor een vaatbeknelling meer proximaal is de periode van hyperperfusie
die optreedt wanneer het hoofd in neutrale stand wordt teruggebracht.
Verder kan een ischemie test worden verricht aan de arm: 2 min. ischemie door het opblazen
van een bloeddrukmanchet dat men vervolgens plotseling laat leeglopen geeft een forse flow
door de onderzochte arm en kan daardoor een latente steal vanuit de vertebralis zichtbaar
maken. Wanneer deze op het nivo van de P2 wordt aangetoond is een subclavian steal
bewezen en is tevens aangetoond dat er geringe mogelijkheid is tot compensatie vanuit het
voorste deel van de cirkel van Willis via 1 of beide aa. comm. posteriores.
Wanneer tijdens de procedure embolie signalen worden gehoord in 1 van beide posteriores
is een thrombo-embolische origine van de TIA’s meer aannemelijk.
Duplex:
Screenend onderzoek voor het aantonen van een gestoorde doorgankelijkheid in 1 of beide
vertebrales. Door metingen op verschillende nivo’s kan indirect een stenose worden
aangetoond: overgang van een hoog naar een laag weerstandsprofiel. Dissecties en occlusies
zijn goed aan te tonen echter niet altijd te onderscheiden van een hypoplasie.
Wanneer de duplex probe op de vertebralis wordt gericht kan een test voor subclavian steal
worden uitgevoerd: bij gedeeltelijke of volledige omkering van de vertebralisflow tijdens
leeglopen van het bloeddrukmanchet is weliswaar een (latente) steal aangetoond, maar er is
nog niet bewezen dat deze gepaard gaat met verlaagde flowsnelheden in de basilaris en/of
posteriores ten teken van daarbij optredende vertebrobasilaire ischemie.
Beeldvormende diagnostiek
CTA:
Betrouwbaar onderzoek voor het aantonen van een vertebralis stenose, ook op het nivo van
de passage door de processus transversus. Minder geschikt voor het aantonen van een
intermitterende beknelling ivm. de benodigde duur van het scannen.
MRA:
Voor onderzoek van de vertebralis vaak lastig door fout positieve bevindingen. Met name
moeilijk differentiëren tussen een subtotale en totale occlusie. Intermitterende beknelling
vaak niet goed aan te tonen ivm. beperkingen van de ruimte in de MR buis en de benodigde
duur van het scannen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
61
PET/SPECT:
In theorie te gebruiken om chronisch aanwezige low perfusion states aan te tonen in het
posterior gebied. Echter wanneer dit alleen optreedt in bepaalde houdingen niet toepasbaar
doordat patiënten deze houding over het algemeen niet lang genoeg vol kunnen houden
voor het betrouwbaar vervaardigen van een scan.
Conventionele angiografie:
Tijdens doorlichting filmen van de halsvaten in verschillende houdingen goed geschikt voor
het exact lokaliseren van een intermitterende beknelling.
Klinische voorbeelden
Tijdens
de
workshop
worden
enkele
voorbeelden
gedemonstreerd
van
bewezen
intermitterende vertebro-basilaire ischemie.
Behandeling
Thrombo-embolisch: thrombocytenaggregatieremmers
Hemodynamisch: aanpassen eventuele bloeddruk verlagende medicatie; vermijden kritische
omstandigheden (bovenhandse werkzaamheden; bepaalde houdingen); verbeteren bloed
aanbod naar cirkel van Willis (carotis desobstructie/stenten; vertebralis stenten; subclavia
stenten).
Conclusie
Hoewel de term vertebro-basilaire insufficiëntie in ongebruik is geraakt zijn er zonder twijfel
patiënten die aantoonbaar lijden aan vertebro-basilaire TIA’s op basis van hemodynamische
dan wel thrombo-embolische processen. Herkennen van deze gevallen is vaak dankbaar
vanwege de goede kans op functionele verbetering na aanpassen van medicatie en/of na
toepassen van een vasculaire ingreep.
Literatuur:
•
Warlow C.P. et al., editors. Stroke - a practical guide to management. 1996. Blackwell
Science Ltd. Oxford UK.
•
Moncayo-Gaete J. and Bogousslavsky J. Vertebrobasilar transient ischemic attacks.
MedLink
Neurology.
2008.
San
Diego:
MedLink
Corporation.
Available
at
www.medlink.com.
•
Mohr JP, Caplan LR. Vertebrobasilar disease. In: Mohr J.P. et al., editors. Stroke:
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Churchill Livingstone: Philadelphia,
2004:207-74.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
62
Workhsop video
videoideo-EEG van epileptische aanvallen
Drs. E. Veltman, neuroloog, Kempenhaeghe Heeze (gepensioneerd)
Dr. C. Ferrier, neuroloog, UMC Utrecht
In de workshop video-EEG van epileptische aanvallen zullen video- met bijbehorende EEG
registraties bekeken worden van verschillende typen focale aanvallen. Het accent zal liggen
op het herkenen van aanvalssemiologie omdat dit belangrijke informatie geeft betreffende
de aard van de aanval en lokalisatie van het epileptische focus of netwerk. Symptomatologie
met bijbehorende lokalisatie is uitvoerig beschreven in meerdere handboeken (o.a. Epileptic
Seizures: Pathophysiology and Clinical Semiology, Lüders & Noachtar, 2000, Churchill
Livingstone, New York). Een juiste herkenning van aanvalssemiologie is belangrijk voor het
stellen van de diagnose (lokalisatiegebonden) epilepsie en indien de aanvallen moeilijk
medicamenteus behandelbaar blijken te zijn dient verwijzing voor epilepsiechirurgie
(SEIN,Kempenhaeghe, UMC Utrecht) in een vroeg stadium te worden overwogen. In
onderstaande tekst worden enkele handvaten aangereikt voor de anamnese, video en EEG
die nuttig kunnen zijn voor de alledaagse klinische praktijk wanneer men geconfronteerd
wordt met patiënten met aanvallen.
Een patiënt met veel aanvallen is lastig in een algemeen ziekenhuis, zowel op de polikliniek
waar men met anti-epileptica geen vat krijgt op de aanvallen, als op de SEH als in de kliniek.
Een dergelijke patiënt vraagt veel tijd en aandacht. Als de toestand thuis onhoudbaar wordt
door een hoge aanvalsfrequentie, wordt de patiënt opgenomen, indien mogelijk met een al
thuis op een medium opgenomen aanval. Er wordt vaak met spoed een EEG gemaakt. Het
EEG geeft geen uitsluitsel: aanvallen traden niet op of het EEG was tijdens de aanval zo
artefactrijk dat het niet te beoordelen was.
Ook is het mogelijk dat het EEG tijdens een aanval wel goed te beoordelen was maar geen
epileptiforme activiteit liet zien. Hoe zat het ook al weer met epileptische aanvallen en het
ontbreken
van
een
aanvalspatroon
in
het
EEG?
Had
men
niet
zojuist
op
een
bijscholingscursus gehoord dat bij aanvallen niet altijd EEG afwijkingen aanwezig hoeven te
zijn? Is de aanval in kwestie nu zo’n aanval vanuit frontaal, pariëtaal, occipitaal waarbij geen
ontladingspatroon te zien hoeft te zijn? De twijfel kan blijven bestaan. Is hier sprake van
epilepsie ja of nee. Wat nu?
ANAMNESE
Nog eens een nauwkeurige anamnese afnemen. Wanneer is epilepsie ontstaan? Is er een
mogelijke oorzaak van de epilepsie aanwezig? ((geboorte) trauma, infectie, koortsconvulsies,
afwijking van welke aard dan ook op de MRI).
Is het verhaal over de aanvallen consequent? Meerdere versies van aanvallen bij een patiënt
maken epilepsie onwaarschijnlijker.
Traden anamnestisch ooit aanvallen op die op een tonisch-clonisch insult duidden?
Hoe lang duren de aanvallen? Aanvallen van langer dan 2 à 3 minuten maken epilepsie
minder waarschijnlijk. Maak, indien mogelijk,
wel een onderscheid tussen ictale en
postictale toestand. Komen aanvallen tijdens waak EN slaap voor. Aanvallen vanuit slaap
maken een epileptische genese van de aanvallen waarschijnlijker. Bij twijfel over epileptische
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
63
genese van de aanvallen dient met EEG gecontroleerd te worden of aanvallen werkelijk vanuit
slaap voorkomen. Dat betekent dus een EEG(video)monitoring.
Wat was de reactie op het gebruik van anti-epileptica? Indien er in het geheel geen reactie
was – ook niet kortdurend – maakt epilepsie als diagnose er niet waarschijnlijker op.
Laat de familie aanvallen nadoen. U kunt dan al een goede indruk krijgen van wat er gaande
is. Indien er te veel gêne aanwezig is; probeer met de anamnestische gegevens die u heeft
de aanvallen zelf voor te doen. Meestal verbetert de familie u dan wel.
VIDEO
Indien geen aanval op video aanwezig is: zelf thuis laten registreren. Denk aan camera en
telefoon met filmmogelijkheden. Het beeld alleen al van een aanval kan het vermoeden in al
of niet epileptische richting versterken door te kijken naar: het aanvalspatroon. Is dit zoals
de anamnestische gegevens vermelden? Duur van de aanval? Indien meerdere aanvallen;
zelfde duur; zelfde patroon? Kijk naar interactie patiënt/omstanders: reactie op aanspreken?
Theatraal gedrag?
EEG
De aanwezigheid van interictale epileptiforme activiteit maakt van een aanval nog geen
epileptische aanval. Bij twijfel biedt interictaal EEG geen oplossing. Bedenk dat in de
literatuur tussen de 15 en de 70% wordt opgegeven van patiënten die zowel epileptisch als
niet epileptische aanvallen hebben. En bedenk dat circa 2% van de mensen zonder epilepsie
epileptiforme activiteit in het EEG laat zien.
Het ontbreken van een ontladingspatroon maakt van een bepaalde aanval nog geen
functionele (niet-epileptische) aanval. Bij twijfel biedt het ictale EEG soms geen oplossing.
Bedenk dat bij meerdere meestal niet-temporale locaties van de epileptogene zone,
epileptische aanvallen mogelijk zijn zonder ontladingsbeeld in het simultane EEG.
Aanvalspatronen kunnen er ook anders uit zien dan reeksen piekgolfcomlexen of scherpe
golven. Reekjes theta, delta en/of snelle activiteit, gekoppeld aan de klinische aanvallen
kunnen allen het aanvalspatroon vormen. Er kunnen zelfs alleen postictale- binnen één tot
enkele
minuten
optredende
intermiterend
min
of
meer
ritmisch
optredende
zaagtandvormige deltagolven - EEG verschijnselen aanwezig zijn.
Verandert de hartfrequentie tijdens de aanval en zo ja in welke mate? Indien er een forse
toename van de hartfrequentie is duidt dit op een epileptische genese van de aanvallen.
Overigens kan bij epileptische aanvallen ook een overigens veel minder vaak optredende
bradycardie en zelfs een asystolie ontstaan.
Zoals uit het bovenstaande blijkt is het met name de combinatie van de anamnese, de kliniek
van de aanvallen en het EEG dat meestal tot de juiste diagnose zal leiden. Men moet echter
wel weten waar en waarnaar men moet kijken zowel in het EEG als op de video. Bij blijvende
twijfel: wend u tot een epilepsiecentrum waar de ervaring met kijken naar aanvalsbeelden en
ictale EEG’s groot is. Ook epilepsiecentra zijn echter niet onfeilbaar dus als u twijfel houdt
over een daar gestelde diagnose van wel of geen epileptische aanvallen, dan valt een second
opinion elders te overwegen.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
64
Kliniek en EMG van de plexus
Dr. N. van Alfen,
Alfen, neuroloog / klinisch neurofysioloog en dr. P. Blijham,
Blijham, klinisch
neurofysioloog.
neurofysioloog. Afdeling KNF UMC St. Radboud en afdeling KNF,
KNF, Maastricht UMC
Inleiding
Plexopathieën staan vaak te boek als 'lastige' aandoeningen, vanwege hun complexe
anatomie en relatief zeldzame voorkomen. In de praktijk overweegt u een plexusletsel als u
een perifere lesie niet terug kan voeren tot letsel van één zenuwwortel of perifere zenuw.
Voor EMG onderzoek van de plexus is anatomische kennis absoluut noodzakelijk.
De plexus brachialis wordt gevormd door de ventrale rami van (C4) C5-T1, en bestaat uit
zo'n 100.000 axonen uitgespannen over een gebied van 20 x 5 cm in de hals (fig. 1). De
plexus lumbosacralis wordt gevormd uit (L2) L3-S3 en bestaat uit zo'n 200.000 axonen. Ze
is anatomisch eigenlijk onderverdeeld in 2 regio's: de plexus lumbalis gelegen in het verloop
van de m. psoas, en de plexus sacralis in het kleine bekken. Beide delen worden verbonden
door de zogenaamde truncus lumbosacralis, die over de bekkenrand loopt (fig. 2).
Figuur 1. Plexus brachialis
Figuur 2. Plexus lumbosacralis
Vanwege de uitgebreidheid van deze anatomische regio's is het onvoldoende specifiek om
als vraagstelling of conclusie na het EMG alleen de term 'plexopathie' te vermelden.
Zorgvuldig klinisch vooronderzoek is noodzakelijk om gericht die delen cq. perifere zenuwen
of spieren te kunnen meten waar men de afwijkingen verwacht of juist uit wil sluiten.
Anatomische kennis over hoe deze perifere zenuwen vervolgens door de plexus lopen en uit
welk segment ze ontspringen maakt dan een gerichte localisatie van het letsel mogelijk.
Zonder dit voorwerk is het doen van een EMG onzinnig; als men niet de vaardigheid bezit om
de lesie klinisch te localiseren dan zal dit bij het EMG ook niet lukken.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
65
Een praktische anatomische indeling van de plexus brachialis voor localisatie en EMG
metingen kan de volgende zijn, van craniaal / proximaal naar caudaal / distaal (figuur3):
•
Directe takken: n. phrenicus (C3-C4), n. thoracicus longus (C5-C7)
•
Truncus superior / 'bovenste plexus' (C5-C6)
•
Truncus medius / 'middelste plexus' (C7)
•
Truncus inferior / 'onderste plexus (C8-T1)
•
Fasciculus posterior / 'achterste streng' (n. radialis en n. axillaris; vanwege hun
specifieke positie in de axilla)
•
Figuur 3. Schematische indeling van de plexus brachialis
De vaak door chirurgen gehanteerde indeling in supra- en infraclaviculaire letsels is voor de
neurologische
praktijk
minder
handig,
omdat
ze
geen
duidelijk
onderscheid
in
innervatieniveaus maakt.
Een praktische indeling voor de plexus lumbosacralis is het al boven beschreven onderscheid
in lumbale en sacrale letsels. De plexus lumbalis omvat van craniaal / proximaal naar
caudaal / distaal de:
•
Rechtstreekse takken voor de m. psoas (L2-L3)
•
Huidtakken voor lies en bovenbeen
•
N. obturatorius (L3-L4, anterieure divisie) en n. femoralis (L3-L4, posterieure divisie)
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
66
De plexus sacralis is verdeeld in de:
•
Nn. gluteii
•
Huidtakken voor de achterzijde van het bovenbeen
•
N. ischiadicus
•
N. pudendus / innervatie bekkenbodem
Voor zowel klinisch onderzoek als EMG is het relevant te weten dat de sensibele huidarealen
qua anatomische localisatie in een aantal gevallen niet overeenkomen met de motore
innervatie van de extremiteit. Het meest opvallende voorbeeld hiervan in de praktijk van het
EMG is waarschijnlijk de duim: motoor wordt de thenar geinnerveerd door de n. medianus
(en deels de n. ulnaris) vanuit niveau C8/T1 via de onderste plexus brachialis, terwijl de
sensibele innervatie verloopt via de n. medianus en n. radialis superficialis, maar dan over de
bovenste plexus vanuit niveau C5 en C6.
Principe plexus EMG
Eigenlijk geldt voor EMG van de plexus hetzelfde motto als voor andere vraagstellingen:
"Onderzoek de klinisch aangedane segmenten, en grens afwijkende metingen af met
normale".
Motoor geleidingsonderzoek
Bij motoor geleidingsonderzoek kan informatie verkregen worden over CMAP amplitudes,
geleidingssnelheden, distale latenties en de evt. aanwezigheid van geleidingsblocks. Afname
van amplitudes wordt verwacht bij axonale schade. De sensitiviteit van een dergelijk
amplitudeverlies voor de aan- of afwezigheid van axonale schade wisselt echter, en hangt af
van de duur en ernst van de aandoening en m.n. van de vraag of de perifere zenuwen tijd
hebben gehad de bijbehorende musculatuur (collateraal) te reïnnerveren. U kunt dus niet op
basis van een normale CMAP amplitude concluderen dat er geen axonale schade of
plexusletsel
is
geweest.
Hiervoor
is
aanvullend
naaldonderzoek
nodig.
De
geleidingssnelheden, distale latenties en aan- of afwezigheid van blocks zijn vooral
belangrijk als er verdenking is op een demyeliniserende neuropathie, zoals een MMN of
CIDP, die klinisch uitval lijkend op plexusletsel kunnen geven. Vaak is hiervoor ook
aanvullend proximaal geleidingsonderzoek nodig.
Een beperking van het motore geleidingsonderzoek is dat er geen routine onderzoek is voor
de craniale / proximale delen van de plexus brachialis of voor de plexus lumbalis. Meer
specifiek worden de innervatieniveaus C5, C6 en C7 (bovenste extremiteit) en L2, L3 en L4
(onderste extremiteit) niet standaard gemeten. Het motore deel van zowel de n. ulnaris als
de n. medianus verloopt namelijk over C8 en T1 en de onderste plexus, en de motore n.
peroneus en n. tibialis komen uit m.n. L5 en S1 en verlopen over de truncus lumbosacralis
en
een
deel
de
plexus
sacralis,
maar
niet
het
lumbale
deel.
'Routine'
motoor
geleidingsonderzoek geeft dus over deze proximale delen géén informatie, en ook hier
geldt: als het ongestoord is hebt u een dergelijke plexopathie danwel localisatie niet
uitgesloten.
Uiteraard kunnen bepaalde proximale delen zoals de n. axillaris, n. musculocutaneus, n.
suprascapularis en n. femoralis wel gemeten worden. In de arm kan hiervoor het punt van
Erb worden gestimuleerd en in het been de n. femoralis in de lies, waarbij amplitude en
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
67
(distale) latentie worden vergeleken tussen aangedane en niet aangedane zijde. In de
praktijk zal het echter waarschijnlijk handiger, sneller en sensitiever zijn om gericht
naaldonderzoek te doen naar betrokkenheid van deze innervatieniveaus.
Sensibel geleidingsonderzoek
Bij sensibel geleidingsonderzoek in het kader van een plexuslesie gaat het vooral om het
meten van SNAP amplitudes. Een verlaagde amplitude wijst op axonale schade. Om te
bepalen of deze afwijkend zijn worden twee criteria gebruikt: of ze onder een bepaalde
grenswaarde vallen (bijvoorbeeld de p5 of p3 van een gezonde populatie), en of ze meer dan
50% lager zijn dan aan de contralaterale zijde. Het is dus noodzakelijk om enerzijds een set
normaalwaarden voorhanden te hebben (zie: suggesties voor verder lezen, en anderzijds om
telkens links en rechts met elkaar te vergelijken.
Een groot deel van de plexus brachialis kan middels sensibel geleidingsonderzoek gemeten
worden (zie tabel 1). Het merendeel van deze metingen valt onder het routine onderzoek.
Daarnaast kunnen voor het meest craniale en caudale deel van de plexus brachialis nog
relatief eenvoudig en betrouwbaar de n. cutaneus antebrachii lateralis (C5, bovenste plexus)
en n. cutaneus antebrachii medialis (T1, onderste plexus) gebruikt worden (zie verder: tips).
Deze SNAPs kunnen handig zijn als screening, bij diffuse plexopathieën, of als de
uitgebreidheid van het letsel bepaald moet worden zoals na trauma. Hierbij kunnen ze ook
helpen onderscheid te maken tussen een pre- (= radix) en postganglionaire (= plexus of
perifere zenuw) lesie. Minder zinvol zijn ze bij een plexopathie ten gevolge van neuralgische
amyotrofie, waarbij de SNAPs ondanks ernstige motore uitval vaak binnen de norm blijven.
Tabel 1. Sensibel geleidingsonderzoek van de plexus brachialis, inclusief referentiewaarden.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
68
De plexus lumbosacralis is lastiger met SNAPs door te meten. Net als motoor worden
routinematig eigenlijk alleen de n. peroneus superficialis (L4 en L5, truncus lumbosacralis)
en de n. suralis (S1 en S2, plexus sacralis) onderzocht. Geleidingsonderzoek van de overige
huidzenuwtakken (o.a. n. saphenus, n. cutaneus femoralis lateralis en posterior) is technisch
lastiger en minder betrouwbaar. Ook hier is het waarschijnlijk praktischer om de aan- of
afwezigheid of ernst van axonale schade middels naaldonderzoek te beoordelen.
Stimuleren plexus brachialis
De plexus brachialis kan bij de meeste mensen relatief eenvoudig electrisch worden
gestimuleerd. Als men de bovenste plexus (truncus superior en medius / C5-C6, C7; voor
bijv. de n. axillaris of n. suprascapularis) wil stimuleren kan het punt van Erb gebruikt
worden voor de kathode, waarbij de anode meer proximaal over de uittredeplaats van de
truncus superior wordt geplaatst (zie fig. 4). Wil men echter de onderste plexus (truncus
inferior / C8-T1; n. medianus en n. ulnaris) stimuleren dan is het handiger de stimulator
over de clavicula heen te plaatsen, met de kathode over de processus coracoideus en de
anode op het punt van Erb (fig. 5). Hiervoor is een stimulator met wat grotere afstand tussen
beide polen vereist.
Figuur 4. Supraclaviculaire stimulatie (Erb)
Figuur 5. Transclaviculaire stimulatie
Voor het stimuleren zelf is het meestal patiëntvriendelijker om een kort protocol te
gebruiken, in plaats van langzaam in geleidelijke stapjes de stroomsterkte op te voeren. Met
bijvoorbeeld een prikkelduur van 0.5 ms en single pulsen van 25, 50 en 75 mA kan men in 3
stappen vaak al een redelijke inschatting van de CMAP maken. Als er bij 75 mA nog geen
supramaximale respons gezien wordt kan vervolgens de stroomsterkte in kleinere stappen
nog verder opgevoerd worden (80, 90, 100 mA). Is dit nog onvoldoende kan de prikkelduur
nog verlengd worden naar 1 ms en de stappen worden herhaald.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
69
Geleidingsonderzoek n. femoralis
De n. femoralis is goed electrisch te stimuleren in het traject net onder de lies, waarbij de
stimulator anode (proximale pool) net onder het liesligament lateraal van de a. femoralis
geplaatst wordt, waarmee de kathode (distale pool) enkele centimeters verder distaal
terechtkomt zodat de n. femoralis onder de stimulator ligt (fig. 6). Ook hiervoor zijn een
grote stimulator en een standaard prikkelduur van 0.5 ms handig. Er wordt afgeleid op de m.
vastus medialis, met de referentie electrode op de patella. Voor het opwekken van Hreflexen kan de stroomsterkte in kleine stappen worden opgevoerd, bijvoorbeeld 10-20-2530 etc. mA. Het helpt vaak de H-reflexen te faciliteren door de spier licht te laten
aanspannen (voet laten optillen en onderbeen tegenhouden). De gemiddelde H-M interval
latentie is zo'n 14-18 ms (afhankelijk van de lengte). Vervolgens kan men in grotere stappen
met bijv. 40-60-80 etc. mA een supramaximale M-respons (= CMAP) opwekken.
Figuur 6. Stimulatie en afleidplaatsen n. femoralis
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
70
Naaldonderzoek
Naaldonderzoek is de enige techniek die een zeer precieze localisatie van het letsel in de
plexus mogelijk maakt. Klinisch vooronderzoek naar welke spieren aangedaan zijn is
hiervoor onmisbaar. Als eerste ontbreekt vaak de tijd om iedere spier van een extremiteit
aan naaldonderzoek te onderwerpen, en vervolgens zal uw patiënt u iets dergelijks
waarschijnlijk niet in dank afnemen, wetende dat dit voor elke arm of been ongeveer 50
verschillende spieren behelst. Een derde reden, en belangrijke valkuil in de praktijk, is dat u
bij de verdenking op een plexopathie niet kan volstaan met het routinematig aanprikken van
telkens dezelfde 'kennmuskeln', zoals die bijvoorbeeld bij radiculopathieën in gebruik zijn.
Door de fasciculaire bouw van de plexus kan het namelijk best zijn dat die m. biceps brachii
die u onderzoekt voor C5 en C6 letsel volstrekt ongestoord is, maar de m. deltoideus of m.
infraspinatus juist ernstige uitval vertoont. Of de m. rectus femoris is normaal maar de m.
iliopsoas en m. adductor longus waren afwijkend. Als u dus alleen uw standaard spieren
gebruikt loopt u grote kans op een vals-negatieve EMG uitslag of een onjuiste localisatie.
Bronvermelding
Bronvermelding / verder lezen
N. van Alfen. EMG voor de algemeen neuroloog: de plexus. Boerhaave cursus Klinische
Neurofysiologie 2007. ISBN 978-90-6767-623-6.
Buschbacher RM, Prahlow ND. Manual of nerve conduction studies, 2nd edition 2006. New
York: Demos Medical Publishing. ISBN 1-999-788-94-3.
Dyck PJ, Thomas PK; eds. Peripheral neuropathy, 4th edition 2005. Chapter 55 (brachial
plexus), chapter 56 (lumbosacral plexus). Philadelphia: Elsevier Saunders. ISBN 0-72169491-8.
van Ouwerkerk WJR, Slooff WB, Nollet F, Slooff ACJ. Het obstetrisch plexus brachialis letsel.
Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie 1998;2:52-61.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
71
72
Het EEG op de IC. Waarom, bij wie, wanneer, hoelang?
Michel van Putten, Hans Koelman
Er zijn verschillende redenen, waarom het nuttig kan zijn op de IC een EEG te vervaardigen.
In deze workshop worden verschillende indicaties voor het maken van een EEG, de
problemen die bij de interpretatie van het EEG kunnen optreden, en consequenties voor de
behandeling die sommige EEG beelden met zich meebrengen, besproken.
Diagnostiek
Een groot deel van de comateuze patiënten op de IC heeft een EEG beeld dat suggestief is
voor een (non-convulsieve) elektro-encefalografische status epilepticus. Bij langdurige EEG
registratie wordt een dergelijk beeld bij 19% van de patiënten gezien. Problematisch hierbij
is echter, dat er geen elektro-encefalografische veranderingen zijn die bewijzend zijn voor
een status epilepticus.1 Zo kan gegeneraliseerde piek activiteit meer een uiting zijn van een
ernstige encefalopathie dan van een non-convulsieve status epilepticus (NCSE).2 Daarbij
komt, dat ook wanneer men uitgaat van de meest gebruikte elektro-encefalografische
criteria voor het vaststellen van een status epilepticus (tabel1), de interobserver-variatie
tussen beoordelaars aanzienlijk is.3
In verband met de behandeling is het van belang binnen de groep van de non-convulsieve
status epilepticus het beeld van de “subtiele” status epilepticus te onderscheiden.1 Daarvoor
is nodig dit beeld strikt te definiëren en wel als een vorm van NCSE, die zich ontwikkelt uit
een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus, die onvoldoende of niet is behandeld
(de postanoxische status myoclonicus valt buiten dit beeld). In het EEG worden daarbij
gegeneraliseerde of gelateraliseerde pieken of piek-golf complexen gezien, onderbroken
door stille periodes. Bij deze patiënten is agressief therapeutisch handelen met inductie van
een burst-suppressie beeld noodzakelijk.4
Er is een grote groep van fenomenen in het EEG waarvan de relatie met epilepsie niet
eenduidig is. Dit zijn vooral periodiek optredende complexen aangeduid als PL(E)DSs
(gelateraliseerd), BIPL(E)Ds (bilateraal onafhankelijk van elkaar) en GP(E)Ds (gegeneraliseerd)
waarvan inmiddels is voorgesteld de E van epileptisch uit het acroniem te verwijderen. Dit is
met name voorgesteld om de beschrijving van de optredende fenomenen in eerste instantie
te beperken tot een zo zuiver mogelijke weergave van de aard van het ritme, zonder
suggesties over onderliggende pathofysiologie.
We spreken nu dus van LPDs: lateralized periodic discharges, bij unilateraal voorkomen,
BIPDs bij bilateraal asynchroon optreden van periodieke complexen (voorheen BiPLEDs) en
GPDs bij bilateraal synchroon optredende periodieke complexen (voorheen bilateraal
synchrone PLEDS).
Deze fenomenen kunnen echter wel degelijk “epileptische betekenis” hebben.
Hiermee
wordt bedoeld, dat het in principe mogelijk is de ritmes met behulp van anti-epiieptische
medicatie te normaliseren, waarbij de oorspronkelijke functie van het netwerk terugkeert.
Met name dit laatste is essentieel. Met onze huidige kennis van het EEG is – alleen op basis
van de waarneming – niet betrouwbaar vast te stellen of er sprake is van een dergelijke
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
73
reversibiliteit. Derhalve is de enige manier om daar achter te komen, indien er geen andere
goede verklaring voor deze fenomenen is zoals een hepatisch coma of de ziekte van
Creutzfeldt-Jakob,
een
proefbehandeling
met
anti-epileptica.
Daarom
verdient
het
aanbeveling om bij alle EEGs op de IC, in ieder geval, in eerste instantie op afstand, mee te
kijken tijdens de registratie, zodat
nog tijdens de registratie kan worden besloten een
eventuele proefbehandeling (in het algemeen met benzodiazepine) te geven. Daarbij kan dan
ook een mogelijke oorzaak van artefacten en een mogelijke klinische correlatie geverifieerd
worden en de reactie op de proefbehandeling zowel klinisch als in het EEG worden
nagegaan. Over de vraag hoe deze patiënten verder te behandelen verschillen de meningen.
Enerzijds wordt er voor gepleit ook deze patiënten agressief tot een burst-suppressie beeld
te behandelen.5 Dit ter voorkoming van mogelijke door de epilepsie veroorzaakte cerebrale
schade. Anderen zijn meer terughoudend en pleiten voor behandeling met niet coma
inducerende medicatie, in verband met het gevaar op iatrogene complicaties.5 In een recente
studie werd de Status Epilepticus Severity Score geïntroduceerd als betrouwbaar middel om
te voorspellen welke patiënten met een status epilepticus overleven.6 Deze score is
gebaseerd op leeftijd, epilepsie type, bewustzijn en een voorgeschiedenis van epilepsie.
Patiënten met een postanoxisch coma waren in het onderzoek uitgesloten. In de groep met
een lage score (met een goede prognose) was de uitkomst slechter wanneer werd
overgegaan op coma inducerende therapie. In de groep met een hogere score (slechte
prognose) was er geen significant verschil in uitkomst tussen de patiënten waar een coma
werd geïnduceerd en die waarbij dit niet werd gedaan. Probleem bij de interpretatie van dit
onderzoek is dat het een retrospectieve studie betreft, waarbij niet duidelijk wordt waarom
er voor een bepaalde behandeling is gekozen. Toch lijkt op grond van de bevindingen
terughoudendheid in het overgaan tot coma-inducerende therapie verantwoord. Inductie van
een burst-suppressie beeld in het EEG is vermoedelijk ook niet effectiever dan alleen het
doen verdwijnen van de epileptisch activiteit in het EEG.7 De prognose lijkt toch vooral te
worden bepaald door het onderliggende lijden.
Overigens dient bij iedereen op de IC met een onbegrepen bewustzijnsdaling een EEG te
worden gemaakt. Niet alleen kan hiermee een niet-convulsieve status epilepticus worden
gediagnostiseerd. Soms kan men met het EEG op het spoor worden gezet van een specifieke
diagnose. Zo kan het EEG suggestief zijn voor een metabole aandoening (gegeneraliseerde
periodieke trifasische complexen) of
voor een encefalitis (gelateraliseerde periodieke
complexen).
Prognose
Soms kan het EEG behulpzaam zijn bij het vaststellen van de prognose. Indien bij een post
anoxische encefalopthie een burst suppressie of vrijwel vlak EEG wordt gezien is de
prognose vrijwel altijd infaust.8,9 Ook een status epilepticus na een reanimatie is vrijwel altijd
geassocieerd met een slechte uitkomst.10 Omdat hierover toch enige onzekerheid bestaat, is
vanuit het AMC een onderzoek gestart naar de prognose bij deze patiënten, waarbij deze
patiënten gedurende een week maximaal voor de epileptische afwijkingen worden
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
74
behandeld. Bij andere aandoeningen zijn EEG fenomenen onvoldoende betrouwbaar om
beleid op te bepalen.
Monitoring
In toenemende mate worden bij neurologische patiënten op de IC langdurige EEG registraties
verricht.
Belangrijke praktische aspecten hierbij zijn onder andere hoelang er geregisteerd
moet worden en eventueel ook met hoeveel elektrodenafleidingen. In Enschede hanteren wij
als richtlijn 12 uur, maar nog liever 24 uur. Claassen16 vond, bij ruim 100 patienten, dat in
ongeveer 95% van de niet-comateuze patienten insulten voorkwamen in de eerste 24 uur, bij
patiënten met een EMV < 8 was dit 80%. Als slechts een half uur wordt geregisteerd, wordt
waarschijnlijk minstens de helft van de non-convulsieve activiteit gemist17.Voor mogelijke
indicaties zie Tabel 3. Een en ander is ook belicht op de laatste Boerhaave cursus11.
EEG interpretatie
Er zijn vele EEG beelden waarvan de interpretatie niet eenduidig is. Dit geldt bij uitstek voor
EEG beelden van comateuze patiënten op de IC. Zo kan het ook in het EEG bijzonder lastig
zijn vast te stellen of er sprake is van een status epilepticus. Het verdwijnen van afwijkingen
in het EEG na toediening van medicijnen bewijst niet zonder meer dat EEG fenomenen een
epileptische betekenis hebben. Een klinische verbetering of op zijn minst een verbetering
van het achtergrondpatroon zijn daarbij vereist (zie Tabel 2). Ook kunnen in het EEG van
deze
patiënten
stimulus geïnduceerde ritmische veranderingen
worden
gezien, de
zogenaamde SIRPIDs.12 Vermoedelijk hebben SIRPIDs toch een epileptische betekenis.13
Literatuur:
1 Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepticus in adults: clinical forms and
treatment. Lancet Neurol. 2007 Apr;6(4):329-39. Review.
2. Niedermeyer E, Ribeiro M. Considerations of nonconvulsive status epilepticus
Clin Electroencephalogr. 2000 Oct;31(4):192-5.
3. Ronner HE, Ponten SC, Stam CJ, Uitdehaag BM. Inter-observer variability of the EEG
diagnosis of seizures in comatose patients. Seizure. 2008 Nov 27. [Epub ahead of print]
4. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M. EFNS
guideline on the management of status epilepticus. Eur J Neurol. 2006 May;13(5):445-50.
5. Jordan KG, Hirsch LJ. In nonconvulsive status epilepticus (NCSE), treat to burstsuppression: pro and con. Epilepsia. 2006;47 Suppl 1:41-5. Erratum in: Epilepsia. 2006
Dec;47(12):2211.
6. Rossetti AO, Logroscino G, Milligan TA, Michaelides C, Ruffieux C, Bromfield EB.
Status Epilepticus Severity Score (STESS) : A tool to orient early treatment strategy.
J Neurol. 2008 Oct;255(10):1561-6.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
75
7. Rossetti AO, Logroscino G, Bromfield EB. Refractory status epilepticus: effect of treatment
aggressiveness on prognosis. Arch Neurol. 2005 Nov;62(11):1698-702. Erratum in: Arch
Neurol. 2006 Oct;63(10):1482
8. Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JH, Hart AA, Vos PE, Verbeek MM, de Haan RJ; PROPAC
Study Group. Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma.
Neurology. 2006 Jan 10;66(1):62-8. Erratum in: Neurology. 2006 Apr 11;66(7):1133.
9. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S; Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology. Practice parameter: prediction of outcome in comatose
survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006
Jul 25;67(2):203-10. Review.
10. Rossetti AO, Logroscino G, Liaudet L, Ruffieux C, Ribordy V, Schaller MD, Despland PA,
Oddo M. Status epilepticus: an independent outcome predictor after cerebral anoxia.
Neurology. 2007 Jul 17;69(3):255-60.
11. van Putten MJAM. EEG op de IC. Boerhaave cursus 2008. EEG voor de algemeen
neuroloog.
12. Hirsch LJ, Claassen J, Mayer SA, Emerson RG. Stimulus-induced rhythmic, periodic, or
ictal discharges (SIRPIDs): a common EEG phenomenon in the critically ill. Epilepsia. 2004
Feb;45(2):109-23.
13. Hirsch LJ, Pang T, Claassen J, Chang C, Khaled KA, Wittman J, Emerson RG. Focal motor
seizures induced by alerting stimuli in critically ill patients. Epilepsia. 2008 Jun;49(6):96873.
14. Jirsch J, Hirsch LJ. Nonconvulsive seizures: developing a rational approach to the
diagnosis and management in the critically ill population. Clin Neurophysiol. 2007
Aug;118(8):1660-70. Epub 2007 Jun 27. Review.
15. Hirsch LJ. Continuous EEG monitoring in the intensive care unit: an overview.
J Clin Neurophysiol. 2004 Sep-Oct;21(5):332-40. Review.
16. J. Claassen, S. A. Mayer, R. G. Kowalski, R. G. Emerson, and L. J. Hirsch. Detection of
electrographic
seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology, 62(10):1743–
1748, May
2004.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
76
17 Jeyaraj D Pandian, Gregory D Cascino, Elson L So, Edward Manno, and Jimmy R Fulgham.
Digital
video-electroencephalographic
monitoring
in
the
neurological-neurosurgical
intensive care unit: clinical features and outcome. Arch Neurol, 61(7):1090–1094, Jul 2004.
Tabel 1.
Criteria voor non-convulsieve epileptische aanvallen.14
Elk patroon dat minstens 10 seconden duurt en voldoet aan een van de volgende drie
primaire criteria
Primair criterium
• Repetitieve gegeneraliseerde of focale pieken, scherpe golven, piek-golf complexen
met een frequentie van ≥ 3Hz
• Repetitieve gegeneraliseerde of focale pieken, scherpe golven, piek-golf complexen
met een frequentie van < 3Hz, waarbij ook secundair criterium geldt.
• Opeenvolgende ritmische, periodieke, of quasi periodieke golven van 1 Hz met een
duidelijke verandering in frequentie (langzaam toe- of afnemend met minimaal 1 Hz, bv 2-3
Hz), vorm, of plaats ( geleidelijke spreading naar of buiten een region met betrokkenheid
van minimal 2 elektrodes). Verandering van amplitude is onvoldoende. Verandering van
scherpte zonder andere verandering van vorm evenmin.
Secundair criterium
Secondary criterion
• Duidelijke verbetering in de kliniek of het verschijnen van daarvoor afwezige normale EEG
patronen (zoals posterieur-dominant “ alpha ritme) in tijd gekoppeld aan de acute
toediening
van
snel
werkende
antiepileptica.
Verdwijnen
van
de
“epileptiforme”
ontladingenwaarbij een traag patroon ontstaat zonder klinische verbetering en zonder het
verschijnen van eerder afwezige normale EEG patronen is niet voldoende
Tabel 2
Benzodiazepine proefbehandeling voor het diagnostiseren van een non-convulsieve status
epilepticus bij patiënten met ritmische of periodieke focale of gegeneraliseerde epileptiforme
ontladingen in het EEG bij neurologische afwijkingen.14
Monitor
EEG,
zuurstof
saturatie,
bloeddruk,
ECG,
ademhalings
frequentie
met
toegewijde
verpleegkundigerespiratory rate with dedicated nurse
Antiepileptische proef behandeling
• Opeenvolgende lage doseringen van een snel kort werkende benzodiazepine, zoals
midazolam met een dosering van 1 mg per gift.
• Herhaalde klinische beoordeling en beoordeling van het EEG tussen de giften.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
77
• De proefbehandeling kan worden gestaakt wanneer 1 van de volgende gebeurtenissen
optreedt.
Blijvend
verdwijnen
van
het
eerdere
EEG
patroon
(en
herhaald
onderzoek)Onmiskenbare klinische verbetering Repiratoire insufficientie, hypotensie, of
andere bijwerking Een maximale dosering wordt bereikt (zoals 0.2 mg/kg midazolam,
hoewel bij chronisch benzodiazepine gebruik een hogere dosering nodig kan zijn)
De test wordt als positief beschouwd wanneer het potentieel epileptische EEG patron
verdwijnt EN er of een verbetering optreedt in de klinische situatie of daarvoor afwezige
normale EEG patronen verschijnen (zoals posterieur-dominant “ alpha ritme). Indien het EEG
verbetert, maar de patient niet is het resultaat van de test onzeker
Table 3
Indicaties voor continue EEG monitoring
15
1. Detectie van sub-klinische epileptische aanvallen
a. Fluctuerend bewustzijn
b. Onverklaarde verandering van het bewustzijn
c. Acuut supra-tentorieel hersenletsel met veranderd bewustzijn
d. Na een convulsieve status epilepticus
2. Karakterisering van aanvallen
a. Episodische verkramping of andere paroxysmale of ritmische bewegingen
b. Subtiele schokjes, nystagmus, blikdeviatie, kauwen
c. Paroxysmale autonome veranderingen, inclusief tachycardie
3. Beoordeling nivo van sedatie
4. Behandeling met anesthetica tot een burst-suppressie EEG
5. Detectie van ischemie
a. Na een sub-arachnoidale bloeding
b. Gedurende of na een neurochirurgische of interventie neuroradiologische
procedure
c. Bij patiënten met hemodynamische afwijkingen en marginale cerebrale
doorbloeding
d. Bij opgenomen patiënten met een risico op acute ischemie
6. Bepalen prognose
Met dank aan Bert-Jan Kerklaan voor zijn suggesties
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
78
De n.facialis nader bekeken
M.J. Zwarts,
Zwarts, Neuroloog, UMC St. Radboud, Nijmegen
Department of Clinical Neurophysiology, Institute of Neurology, University Medical Center
Nijmegen, PO Box 91016500 HB, Nijmegen, The Netherlands
E-mail: [email protected]
This chapter is based on: Zwarts MJ, van Weerden TW. Electrodiagnosis of the facial nerve. In:
The facial palsies. Complementary approaches. Eds: CHG Beurskens et al. Lemma Publ, (ISBN:
90-5931-350-x), 2005, Ch 4, pp 69-79.
Introduction
A detailed clinical history and examination remains the cornerstone of diagnosing facial
nerve disorders. However, following such an assessment, a neurophysiological study is often
informative and necessary. This applies especially to questions with respect to prognosis,
type of lesion, possible affection of other cranial nerves, assessment of reinnervation etc. All
standard techniques available to measure the peripheral nervous system can also be easily
applied to the facial nerve. These include nerve conduction studies, brainstem reflexes and
needle electromyography (EMG). This chapter provides a concise overview of these
techniques, for basic principles and an in-depth discussion, the reader is referred to
textbooks1, another useful text concerning the facial nerve is from Koelman (2007).21
Nerve conduction studies.
The facial nerve can be easily stimulated extracranially after its exit from the stylomastoid
foramen at the angle of the jaw. The nerve is usually stimulated using a rectangular pulse
with a width of 0.2 ųs and about 10-30 mA strength. The recording should be done with
surface electrodes with an interelectode distance of at least 2 cm. The recording can be done
at different muscles enabling the assessment of different branches of the facial nerve. For
example, the orbicularis oris or oculi muscle is often used. The complicated spread of
endplate zones in many of the mimic muscles precludes the standard finding of a biphasic
(initially negative) potential. However, a nice, biphasic compound muscle action potential
(CMAP) is usually obtained from the m. nasalis referenced to the other side. The latency and
amplitude (top-top or baseline-negative top) are used as variables. These values can be
compared with normal values from the literature or –preferably- with own normal values. It
is also recommended to compare the values with the other side.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
79
L FACIALIS - Nasali s
R FACIALIS - Nasali s
2
2
Pre Auri culai r re 1
3
5
1
Pre Auri culai r re 1
1
3
50ms 100µV 21mA
4
50ms 500µV 31mA
4
Figure 1.
1 Left panel: biphasic response obtained from recording the nasalis muscle and
stimulating the facial nerve, latency: 4 ms, amplitude: 2.3 mV. Right panel: very low
response of the nasalis muscle (about 0,1 mV) in the case of severe idiopathic facial nerve
palsy. Note the different scale of the Y-axis.
The amplitude of the CMAP reflects the number of axons in the nerve. Especially in acute
situations (before reinnervation can take place), a direct relation between the CMAP (usually
expressed as a percentage from the other side) and the number of axons is present. It
should be remembered that it takes several day following an axonotmesis before the distal
part of the affected axons cannot be stimulated electrically. This process is called Wallerian
degeneration, the time course being dependent on the distance between lesion and
stimulation place. For the facial nerve (e.g. in Bell’s palsy) this is only several centimetres.
Thus, at day 5, the amount of axonal damage can be reliably measured. A 90% reduction of
the facial CMAP (as compared with the healthy side) following a Bell’s palsy reflects a severe
axonal lesion with poor recovery.2-5 It should be remembered that nerve recovery is also
dependent on age, young people show a much better nerve sprouting than the elderly.
A clearly delayed response can be found in demyelinating lesions, such as in acute
inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP or Guillain-Barré syndrome). Also, in
hereditary polyneuropathies, for example HMSN type I, strongly delayed responses (in the
order of 6-12 ms) can be seen.6 In hemifacial spasm, the electrical stimulus can evoke a
series of afterdischarges (spasms).
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
80
Blink reflex.
The electrical equivalent of the eye blink reflex (the reflexive closure of the eye as
protection) is the blink reflex. This reflex is measured with 2 channels and recorded with
surface electrodes above the orbicularis oculi muscle (e.g. with an electrode at the lateral eye
corner and one below the eye).7,8 The electrical stimulus is delivered above the exit of the n.
supraorbitalis (which can easily be located by palpating the rim of the orbit: the supraorbital
foramen). It is often necessary to rotate the stimulator in order to lower the stimulus
artefact. The respons consist of a fast, ipsilateral response in the orbicularis oculi muscle
(R1) around 10 ms and a second bilateral response with a latency of about 30 ms. The first
response is a mono or disynaptic response travelling from the trigeminal nerve, nucleus with
only one or two synapses (excitatory) on the facial nucleus and facial axons only to the
muscles around the eye. Due to its monosynaptic character the response has a very fixed
latency and few variability. In contrast, the R2 response is very variable and dependent on
arousal, attention and other influences.
L SU PR AORBITALIS
1.1
2.1
Supra Orb 3.1
R2
100m s 100µV
Supra Orb 1.1
2.1
3.1
100ms 100µV
100ms 100µV
R2
R1
1.2
2.2
Supra Orb 3.2
100m s 100µV
R2
Supra Orb
Orb 3.2
1.2
Supra
2.2
100ms 100µV
100ms
100µV
Figure
Figure 2. At the left a normal blink response with a good reproducible R1 followed by a R2 at
about 35 ms. The lower trace shows the response at the other, not stimulated, side with only
a R2. At the right an abnormal blink response with absent responses ipsilateral and a normal
R2 contralateral, in agreement with an efferent lesion (facial nerve).
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
81
Figure 3. Diagram of normal and abnormal blinkreflex patterns, depending on localisation of
the lesion (adapted from Ongerboer de visser et al. 20)
The course of the reflex is via trigeminal nucleus, descending to the trigeminal spinal
nucleus and consequently with a bilateral projection on the facial nucleus ending again in
the eye closure muscles. The advantage of this reflex is that it offers the opportunity to
measure the facial nerve along its entire course including its proximal part (in contrast to the
electrical stimulation at the ear as described above). Further, a detailed analysis of the
different reflex parts can point to afferent (trigeminal nerve), brainstem or efferent lesions of
the reflex arc. See figure 3 for a schematic presentation of the different patterns. For
example, a slowing in the trigeminal nerve results in a even slowing of all responses,
including the contralateral R2 while an affection of the facial nerve does not disturb the
contralateral R2.9
Another interesting aspect of the blink reflex is its change with double stimulation. This is a
form of habituation: the second response is of lower amplitude. In certain pathological
conditions, this habituation is diminished. Usually, this points to a lack of inhibition of
interneurons at the level of the brainstem. An example of such a disease is blepharospasm, a
focal dystonia affecting the eyelids. The patient complains of involuntary eye closure. In the
end, this can lead to a functional blindness. Typically, the habituation of the blink reflex is
strongly diminished.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
82
Needle Electromyography.
The last part of the investigation is usually the needle electromyography (EMG). Using a small
concentric EMG needle, all the facial muscles can easily be investigated. Usually, the
procedure is well tolerated. One should choose the muscles depending on the clinical
question. Often, the main branches of the facial nerve are investigated (e.g. if one looks for
reinnervation in the case of a complete facial nerve axonotmesis). In this case the frontalis,
orbicularis oculi and oris muscle can be chosen. Of course, such a scheme is not fixed and
can be adapted. After introducing the needle, the muscle is investigated for spontaneous
activity. Positive sharp waves and fibrillations are characteristic for an axonal lesion. Normal
spontaneous activity can arise from the endplate or small axon twigs near the recording area
of the needle. Consequently, the form of the motor unit action potentials (MUAP’s) and their
firing patterns are judged. The MUAP’s of the facial muscles are smaller and shorter as
compared to the skeletal muscles of the limbs. Of course, this is related to the small and
short character of the mimic muscles as compared with other muscles. However, with
maximal contraction a full interference pattern can easily be obtained. Following an axonal
lesion, intramuscular reinnervation takes place, such that surviving axons sprout and
reinnervate muscle fibres without innervation. Consequently, these MUAP’s become
polyphasic and later, also become larger, that is: have a longer duration and higher
amplitude. Thus, the surviving MUAP’s change shape on account of intramuscular
sprouting.10,11
In the case of a complete facial nerve lesion (complete axonotmesis), reinnervation can only
take place by in growth of axons proximally of the lesion in the distal nerve sheath. Of
course, this is a slower process. Using EMG, the first sign of such a recovery are the socalled ‘nascent potentials’. These are very small MUAP’s with low amplitude and polyphasia.
At this time, the clinical picture is still one of complete paralysis. Later, these MUAP’s
become larger. Inevitable, such a recovery is clinically accompanied by synkinesias. The in
growing axon branches off in different twigs that can reach widely apart muscles. Early signs
of synkinesias can be found during EMG by having the patient contract different muscles
from the one in which the needle is placed. Often, one finds MUAP’s to be present which can
only be recruited by contracting another muscle. Alternatively, one can also use a 2-channel
recording and position 2 EMG needles in different muscles. In the case of synkinesias an
exact synchronous firing of one MUAP in the 2 different muscles is recorded during
contraction.
Other techniques.
Other techniques to study the facial nerve are: magnetic stimulation of the cortical motor
area and the peripheral facial nerve, single fiber EMG and ephaptic transmission studies in
hemifacial spasm.
Magnetic stimulation is a technique that uses fast changing magnetic fields to stimulate
excitable structures. The main advantage is the relatively painlessness and the ability to
stimulate deeper lying structures. It is for example very easy to stimulate the facial nerve
with the coil of the magnetic stimulator situated over the parieto-occipital region. At low
stimulus levels (around 30-40% of the maximal output), supramaximal responses can be
obtained. Studies have shown that the place of excitation is where the facial nerve enters the
canalis facialis, probably where it is still surrounded by cerebrospinal fluid. The main
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
83
advantage is that one can stimulate proximally of the place where the nerve is compromised
in Bell’s palsy. In this way a focal conduction block can be demonstrated.12-14
Stimulated single fiber EMG can be used to measure the integrity of the neuromuscular
junction. The consecutive differences in latency of measured single fiber action potentials
are
measured
during
axonal
microstimulation.
In
this
way,
sensitive
changes
in
neuromuscular transmission can be found. In bulbar and ocular myasthenia gravis, this is a
very sensitive technique.
In hemifacial spasm (nowadays known to be a neurovascular problem based on compromise
of the facial nerve by a blood vessel), the pathophysiological mechanism with regard to the
spasms can be shown using nerve stimulation.15,16 By stimulation of a distal twig of the facial
nerve (e.g. the ramus zygomaticus) a late respons can be recorded in a muscle not
innervated by the stimulated nerve, such as the mentalis muscle. It is thought that
retrograde activation of the nerve gives rise to action potentials that (ephaptically) activate
other axons at the side of compromise. Another way of showing this, is by doing the blink
reflex and recording another channel in the oral region. Normally, the blink reflex shows up
only around the eye (orbicularis oculi). In the case of hemifacial spasm, one can record
responses in the mentalis muscle also. Interestingly, these ephaptic responses disappear
immediately during surgery at the moment the nerve is freed.16
Idiopathic facial nerve palsy: Bell’s palsy.
To illustrate the changes in electrodiagnostic findings 2 hypothetical patients will be
presented with uncomplicated acute idiopathic facial nerve palsy. Clinically, both patients
have a complete paralysis on the left.
The first patient is seen on day 5, the top-top amplitude CMAP on the affected side is 1,1
mV to the nasalis muscle and 2,4 mV at the healthy side. The blink reflex shows a complete
absence of R1 and R2 and a normal R2 with stimulation left. On stimulating right a normal
R1 and R2 are obtained but the R2 at the right is absent (figure 2). Needle EMG shows absent
spontaneous activity and no MUAP’s during attempted contraction at the right in all 3
investigated muscles. Two weeks later a slight contraction of the orbicularis oris and oculi
are noted. The CMAP to the m. nasalis left is 1,2 mV, on the right 2,0 mV. Needle EMG shows
some spontaneous activity (fibrillations and positive sharp waves), during contraction several
(slightly polyphasic) MUAP’s are seen with a high firing frequency. Two months later, the
paralysis is subsided and the patient made a good revory, no synkinesias were noted.
Comment:
Comment
In this case –initially- a complete conduction block was present. The
pathophysiological mechanism was a combination of neuropraxia and axonotmesis. The 50%
amplitude loss of the CMAP points to a ~ 50% axonal loss. The absence of volitional motor
unit activity together with the clinical paralysis indicates that the remaining axons were
blocked (neuropraxia). The finding of an absent R1 and R2 with the blink reflex at the
affected side also supports a conduction block. In the case of incomplete conduction block, a
clearly delayed R1 and R2 can be found reflecting local demyelination. Since the decline in
CMAP did not reach 75-90%, a good recovery is to be expected. The spontaneous activity at
week 2 corroborates the axonal loss, note that this was not seen initially. The high firing
frequency of the MUAP’s reflects the inability to recruit more MU’s and is the only way for the
central nervous system to generate more force.17
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
84
The second patient is also seen on day 5, clinically, there is a paralysis at the left. The CMAP
on the affected side is 0,1 mV (figure 1), on the healthy side 2,3 mV. The blink reflex shows
the same results as in patient 1. Needle EMG shows some spontaneous activity and absent
MUAP’s. Two months later, the paralysis is still present, there is some doubt regarding a
flicker of a movement near the lateral eye. The CMAP is unchanged, Needle EMG shows
abundant spontaneous activity. No motor units are found in 3 muscles. Half a year later,
some activity is regained and clear synkinesias are present. Needle emg in the mentalis
muscles shows only a firing MUAP during eye closure. The nasalis muscle on the affected
side is shown to contract. In this muscle, a polyphasic MUAP is present. This MUAP is found
to derive from the healthy side by stimulating the left facial nerve, however, the latency is
about 16 ms.
Comment:
Comment Clinically, the presentation of this patient is the same as above (patient 1).
However, the first CMAP results are clearly worse and are < 90% as compared to the other
side representing a severe axonal loss and grave prognosis. Note that at the initial
examination, only the CMAP values are different; the blink reflex and needle EMG findings
are similar. The follow-up shows some recovery, the ingrowing axons give rise to
synkinesias and the activity at the bridge of the nose is from contralateral reinnervation as
evidenced by facial nerve stimulation18,19 This last phenomenon is often seen in severe facial
nerve lesions. All muscles near the midline can present some motor activity on the basis of
contralateral reinnervation. The only way to prove this, is to stimulate the facial nerve, both
at the healthy and affected side and note at which stimulation side the MUAP is reproduced.
In conclusion: the facial nerve can be studied with all classic electrophysiological techniques.
Its superficial position makes it accessible to nerve stimulation, the different mimic muscles
can all be investigated by needle EMG and the blinkreflex enables the distinction between
central, efferent and afferent affections of its pathway. In an early phase, the type of a nerve
lesion can be estimated with a fair amount of confidence. In this way, prognosis can be
judged. Later sequelae such as synkinesias, contralateral reinnervation and spasms can be
analysed.
Based on: Zwarts MJ, van Weerden TW. Electrodiagnosis of the facial nerve. In: The facial
palsies. Complementary approaches. Eds: CHG Beurskens et al. Lemma Publ, (ISBN: 905931-350-x), 2005, Ch 4, pp 69-79.
References.
1. Electrodiagnostic Medicine. Dumitru D, Amato AM and Zwarts MJ. 2nd ed. 1524 pp.
Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc. 2002. ISBN 1-56053-433-8
2. Silverstein H, McDaniel AB, Hyman SM: Evoked serial electromyography in the evaluation
of the paralyzed face. Am J Otol 1985;(Suppl):80-87.
3. Laumans EPJ, Jongkees L: On the prognosis of peripheral facial paralysis of endotemporal
origin. Part II: Electrical tests. Ann Otol Rhinol Laryngol 1963;72:621-636.
4. Kimura Y, Kiruchi A, Ichige A, et al: Diagnostic value of electroneurography in patients
with peripheral facial nerve palsy: Prognosis of non-responsive cases to electroneurography.
In: Portman M: Facial Nerve. New York, Masson Pub. Co., 1985, pp 365-370.
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
85
5. Sillman JS, Niparko JK, Lee SS, Kileny PR. Prognostic value of evoked and standard
electromyography in acute facial paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107(3):37781.
6. Malin P-P: Trigeminal and facial nerve involvement in Charcot-Marie-Tooth disease: An
electrophysiologic study. J Neurol 1981;226:101-109.
7. Trontelj MA, Trontelj JV: Reflex arc of the first component of the human blink reflex: A
single motoneurone study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978;41:538-547.
8. Ongerboer De Visser BW: Afferent limb of the human jaw reflex: Electrophysiologic and
anatomic study. Neurology 1982;32:563-566.
9. Kimura J, Powers JM, Van Allen M:
Reflex response of orbicularis oculi muscle to
supraorbital stimulation: Study in normal subjects and in peripheral facial paresis. Arch
Neurol 1969;21:193-169.
11. Montserrat L, Benito M:
Facial synkinesis and aberrant regeneration of facial nerve.
Advan Neurol 1988;49:211-224.
12. Rosler KM, Hess CW, Schmid UD: Investigation of facial motor pathways by electrical and
magnetic stimulation: sites and mechanisms of excitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1989;52(10):1149-56.
13. Rosler KM, Schmid UD, Hess CW: Transcranial magnetic stimulation of the facial nerve:
where
is
the
actual
excitation
site?
Electroencephalogr
Clin
Neurophysiol
Suppl
1991;43:362-368.
14. Westerink M, van Woerkom TC, Tavy DL: Transcranial magnetic stimulation in peripheral
facial nerve palsy of central origin. Clin Neurol Neurosurg 1991;93(1):45-49.
15. Miller AR, Jannetta PJ:
Blink reflex in patients with hemifacial spasm:
Observations
during microvascular decompression operations. J Neurol Sci 1986;72:171-182.
16.
Mooij
JJ,
Mustafa
MK,
van
Weerden
TW.
Hemifacial
spasm:
intraoperative
electromyographic monitoring as a guide for microvascular decompression. Neurosurgery.
2001 Dec;49(6):1365-70..
17. Dumitru D, Zwarts MJ. "Focal Cranial Neuropathies", Ch. 17, 653-712.
In:
Electrodiagnostic Medicine. Dumitru D, Amato AM and Zwarts MJ. 2nd ed. 1524 pp.
Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc. 2002. ISBN 1-56053-433-8
18. Gilhuis HJ, Beurskens C, de Vries J, Marres HAM, Hartman EHM, Zwarts MJ. Contralateral
reinnervation of midline muscles in non-idiopathic facial palsy. J of Clin Neurophysiol, 2003;
20(2):151-154.
19. Gilhuis HJ, Beurskens C, Marres HAM, de Vries J, Hartman EHM, Zwarts MJ. Contralateral
reinnervation of midline muscles in facial paralysis. Muscle Nerve, 2001;24:1703-1705.
20. Ongerboer de Visser BW et al. Neurophysiologic examination of the trigeminal, facial,
hypoglossal, and spinal accessory nerves in cranial neuropathies and brain stem disorders.
In: Brown WF et al. eds, Clinical electromyography. Butterworth-Heineman 1993: 61-92.
21. Koelman H. Klinisch neurofysiologisch onderzoek aan de n. facialis In: EMG voor de
algemeen neuroloog. Ed: JG van Dijk en MJ Zwarts. Boerhaave commisie, pp. 171-178, 2007.
ISBN 978-90-6767-623-6
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
86
SPONSORS KNF DAGEN 2009
Ipsen Farmaceutica
Cardinal Health
Clinical Science Systems
Biomedic Nederland BV
Merck Serono BV
ANT-Software
Heinen Löwenstein
OSG BVBA
Finapres Medical Systems BV
KNF dagen 2009 - 23 en 24 april 2009 - Congrescentrum De Ruwenberg
87