Geachte heer/mevrouw, Hartelijk dank voor u vertrouwen in onze

Geachte heer/mevrouw,
Hartelijk dank voor u vertrouwen in onze praktijk.
Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, vragen wij u onderstaande vragenlijst met
zorg in te vullen. Het invullen van het formulier neemt gemiddeld 30 minuten van uw tijd in
beslag. Door het invullen van dit formulier, zorgt u er mede voor dat wij straks samen met u
doelgericht naar uw oplossing kunnen zoeken. Wij gaan ervan uit, dat uw klacht haar
oorsprong heeft in het verleden en dat uw klacht een vraag van uw lichaam is om iets te
veranderen of iets te zoeken. In sommige gevallen is de oorsprong van een klacht duidelijk,
maar soms sluipen klachten gedurende de tijd erin of blijven er klachten wanneer een
genezingsproces onvoldoende heeft plaatsgevonden. Wanneer we u een adequate behandeling
willen geven is het voor ons van essentieel belang, dat we inzicht hebben in uw totale
(medische) achtergrond.
U kunt het ingevulde intakeformulier opslaan op uw computer en in een email als bijlage
versturen naar [email protected] of uitprinten en per post versturen naar PRAKTIJK
VAN HINTE, Kanaaldijk 193a, 1831 BD KOEDIJK.
Bedankt voor uw medewerking,
namens PRAKTIJK VAN HINTE,
Karen en Anouk van Hinte
Datum & tijd:
Therapeut:
Achternaam:
Voorletters:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Email:
Beroep:
Sport/Hobby/Vrije tijd:
Huisarts:
Specialist(en):
Therapeut(en):
Naam medicatie:
Burgerservicenr.:
Geboortedatum:
Man / vrouw
Telefoon overdag:
Bij geen gehoor:
Vorige beroepen:
Telefoonnr.:
Telefoonnr.:
Telefoonnr.:
Dagdosering:
Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en was er
aanleiding toe?
Zijn er andere klachten?
1.
2.
3.
Zijn er in uw familie familiaire ziekten:
erfelijk (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en
niet-erfelijke aandoeningen
Moeder:
Vader:
Overige familieleden:
Omschrijf uw hulpvraag:
(wat zouden wij voor u kunnen doen?)
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Omschrijving:
Klacht(en) verergering door:
Bv. warmte, koude, stress, honger, eten, beweging
Klacht(en) verbetering door:
Hoe voelt u zich in het algemeen?
(bv. blij, verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd):
Zijn er momenten op de dag van inzinking. Noem de
tijdstip(pen):
Nee
Ja
uur,
uur,
uur.
Heeft u pijn?
Nee
Ja
Omschrijf de pijn:
De mate waarin de pijn uw dagelijks leven beïnvloed van geen invloed tot beïnvloed totale
dagelijks leven.
Geen invloed
Totale beïnvloeding dagelijks leven
Wordt u ’s nachts wakker?
Nee
Ja
Waardoor?:
Frequentie:
1x
2x
vaker
Tijdstip(pen):
uur,
Hoe is uw stoelgang?:
x per dag of
x per week.
Regelmatig:
Nee
Ja
Consistentie (stevigheid):
Kleur:
Heeft u voor- of afkeur voor:
zuur,
voorkeur
afkeur
zoet,
voorkeur
afkeur
pikant,
voorkeur
afkeur
bitter,
voorkeur
afkeur
Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed?
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
Drinkt u koffie? Hoeveel?
Gebruikt u alcohol? Hoeveel?
Nee
Nee
Nee
Ja
Ja,
Ja,
Rookt u? Hoeveel?
Gebruikt u verdovende middelen?
Nee
Nee
Ja,
Ja, soort:
kopjes per dag
glazen per dag
glazen per week
per dag
Wilt u bij elk van onderstaande klachten een kruisje zetten?
Wanneer u uw huidige klachten ook al vroeger had, kruist u dan recent en oud beiden aan.
nvt = niet van toepassing. In de lege ruimte kunt u opmerkingen plaatsen.
* graag extra invullen/ wegstrepen
n.v.t. recent oud
ALGEMEEN
Hoofdpijn*
x per dag week maand
Soort hoofdpijn*:
Waar in het hoofd?*
Slapeloosheid
Slecht inslapen
Gewichtsverandering*
geen toename afname
Duizeligheid
Vermoeidheid*
avond middag ochtend
continue
Dubbel/ vaag zien
Allergie*
Allergisch voor
Bloedingen
MAAG/DARMEN
Darmontsteking
Verstopping
Diarree
Droge mond
Opgezette buik
Misselijkheid
Winderigheid
Buikpijn/ krampen
Borrelende buik
Maagzuur
n.v.t.
recent oud
LUCHTWEGEN/K.N.O.
Ademnood
Chronisch hoesten
Chronisch verkouden
Astma
Keelpijn/ ontstekingen
Sinusitis
Oorsuizen
n.v.t.
recent oud
SPIEREN/GEWRICHTEN
Spieren
Lage rugpijn
Nekpijn
Tintelingen/ uitstraling
Gewrichtspijnen
Spierpijnen/ krampen
Bewegingsbeperking
Reuma
n.v.t.
recent oud
normaal
gespannen
slap
HART EN BLOEDVATEN
Bloeddruk *
Opgezette klieren
Aderverkalking
Onregelmatige hartslag
Gevoel op de borst*
Hartkloppingen
Koude handen/voeten
Spataderen
Vocht vasthouden
n.v.t.
recent oud
HUID
Eczeem/ uitslag
Snel blauwe plekken
Droge huid/ transpiratie*
Jeuk
Snel brekende nagels
Haaruitval/ brekend haar
n.v.t.
URINEWEGEN
Nierinfectie/ nierstenen
Pijn bij het plassen
Prostaatklachten
Blaasontsteking
Geslachtsziekte
Verandering urine
Verandering libido
n.v.t.
recent oud
GESTELDHEID
Zenuwachtigheid
Depressies
Overbezorgdheid
Concentratiezwakte
Geheugenvermindering
Angst
Veel piekeren
Lusteloosheid
Opkroppen
Weinig zelfvertrouwen
Verdriet/ droefheid
Besluiteloosheid
Geïrriteerdheid
Opvliegers
Overig:
n.v.t.
recent oud
normaal
hoog
laag
normaal
beklemmend
recent oud
droge huid
transpiratie
pijnlijk
VROUW
Aantal zwangerschappen:
Leeftijd 1e menstruatie:
Pijnlijke menstruatie
Onregelmatige menstruatie
Langdurige menstruatie
Pijnlijke borsten
Premenstrueel syndroom
Witte vloed
n.v.t.
recent oud
Leeftijd kinderen:
Ziektegeschiedenis.
Wij verzoeken u in chronologische volgorde te omschrijven:
1. welke ziekten, operaties, ongevallen en/ of behandelingen u in uw leven heeft
doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, vallen,
tandbehandelingen, amandelen verwijderen en/ of eczeem kunnen van belang zijn.
2. de kinderziekten die u heeft gehad;
3. de eventuele zwangerschappen die u heeft gehad en het verloop daarvan;
4. de belangrijke ontwikkelingen in uw leven (echtscheiding, overspannen, depressies, etc.).
Deze kunnen ook van invloed zijn;
5. de bezoeken aan het buitenland (buiten Europa);
LEEFTIJD
ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING.
Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een
fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (bijvoorbeeld
homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur)?
Welke ziekte was de zwaarste in uw leven?
Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
Sla het ingevulde intakeformulier op uw computer op en stuur het als bijlage in een email naar
[email protected] of print het uit en stuur het per post naar PRAKTIJK VAN HINTE,
Kanaaldijk 193a, 1831 BD KOEDIJK.