Als de ooievaar de weg kwijt is
advertisement
Als de ooievaar de weg kwijt is ... Dr. Sabien Driessens Endocrinologie - andrologie 16 april 2014 Subfertiliteit • Algemeen • Vrouw • Man • Behandelingsopties • Situatie in België Subfertiliteit: definitie = Afwezigheid van conceptie na minimaal 1 jaar onbeschermde coïtus • primair versus secundair Hoeveel bedraagt de kans op zwangerschap na 3 maanden actieve zwangerschapswens ? A. 15% B. 50% C. 85% Spontane zwangerschapskans Tijd na stoppen met contraceptie Kans op zwangerschap 3 maanden 50% 6 maanden 75% 12 maanden 85% Prevalentie subfertiliteit stijgt - Vroege sexarche, promiscuïteit - Uitstellen van zwangerschap - Levensstijl - Omgevingsfactoren Oorzaken van subfertiliteit algemeen Oorzaak Voorkomen (%) Gestoorde ovulatie 24 Slechte spermakwaliteit 20 Stoornis in interactie tussen sperma en cervixslijm 15 Tubapathologie 11 Ontwikkelingslanden: tot 85% Andere <1 Onverklaard 30 Nele, 24j - Peter, 27j 3 jaar gehuwd en kinderwens Anamnese Algemeen: • • • • duur van de kinderwens aantal maanden van onbeschermde coïtus coïtusfrekwentie en –timing menstruele cyclus Bij zwangerschapswens < 1 jaar: Algemene voorlichting Algemene voorlichting Wat is de meest vruchtbare periode bij de vrouw ? A. 5 dagen na het begin van de menstruatie B. 2 dagen vóór de ovulatie C. Op moment van de ovulatie D. 2 dagen ná de ovulatie Algemene voorlichting Wat is de meest vruchtbare periode bij de vrouw ? A. 5 dagen na het begin van de menstruatie B. 2 dagen vóór de ovulatie C. Op moment van de ovulatie D. 2 dagen ná de ovulatie Algemene voorlichting • Meest vruchtbare periode bij vrouw • Coïtusfrekwentie – Cyclus 28d coïtus D8-14, 2à3x/w • Levensstijl – – – – – Overgewicht Alcohol Roken Drugs Medicatie, anabolica www.thuisarts.nl Roken en fertiliteit Fertiliteitsprobleem: bij >13% verband met roken • ♂ – Vrije radicalen in sigarettenrook ↓ spermakwaliteit – Erectiele dysfunctie • ♀ – – – – snellere uitputting ovaria: premature menopauze ↓ kwaliteit eicellen risico op miskraam ↑ IUGR Slaagkans na IVF daalt met 50% Gewicht en fertiliteit • ♀ – Ondergewicht: • Anovulatie, secundaire amenorree • Spontane abortus, prematuritas – Overgewicht (BMI >29kg/m²): • Anovulatie (PCO-syndroom) • ♂ – Ondergewicht – Overgewicht • Erectiele dysfunctie • Hypogonadisme Nele, 25j - Peter, 28j kinderwens sinds 18 maanden Nele: anamnese en klinisch onderzoek • • • • 18 maanden geleden gestopt met prikpil Menstruele cyclus: duur 33-39 dagen BMI 23,0kg/m² Genitaal onderzoek: geen bijzonderheden Nele: anamnese en klinisch onderzoek • • • • 18 maanden geleden gestopt met prikpil Menstruele cyclus: duur 33-39 dagen BMI 23,0kg/m² Genitaal onderzoek: geen bijzonderheden Hormonale contraceptie • Depotpreparaten: fertiliteit pas na 24 maanden genormaliseerd • Laaggedoseerde pil: eerste 3 cycli iets lagere zwangerschapskans; na 6 maanden genormaliseerd • Hormoon-spiraal: vergelijkbaar met koperspiraal Anamnese bij zwangerschapswens > 1 jaar: • vroegere zwangerschappen of kinderen uit eerdere relatie • SOA • vroegere operaties • recidiverende onderbuikpijn • sexuele anamnese: dyspareünie / erectiele dysfunctie Wanneer verwijzing naar tweede lijn? • • • • Amenorree sinds ≥ 6 maanden Oligomenorree Mogelijke tubapathologie (vb. vroegere PID) Azoöspermie of ernstig afwijkende spermaanalyse • Seksuele problematiek • Bij eerdere geassisteerde voortplanting • Hogere leeftijd vrouwelijke partner (>35j) Subfertiliteit • Algemeen • Vrouw • Man • Behandelingsopties • Situatie in België Vrouwelijke subfertiliteit 1. Ovulatoire dysfunctie 2. Anatomische dysfunctie 1. Ovulatoire dysfunctie Oligo- of amenorree hormonaal bilan Wat wordt beschouwd als een “normale menstruele cyclus”? A. Is niet gedefinieerd B. 28 dagen C. Alles tussen 21 en 35 dagen D. Alles tussen 16 en 42 dagen 1. Ovulatoire dysfunctie Oligo- of amenorree hormonaal bilan Wat wordt beschouwd als een “normale menstruele cyclus”? A. Is niet gedefinieerd B. 28 dagen C. Alles tussen 21 en 35 dagen D. Alles tussen 16 en 42 dagen Menstruele cyclus Hormonen: - FSH LH Oestradiol Progesterone Labo-onderzoek Folliculaire fase Luteale fase TSH Prolactine Testosterone AMH (23€) Bloedname D1-3: LH, FSH, oestradiol D21: progesterone Dana, 32 jaar kinderwens sinds 8m. • • • • 8 maanden geleden gestopt met de pil Menstruatie slechts 2x gehad sindsdien Soms wat melk uit linkerborst Bloedonderzoek: – Prolactine 89µg/l (<25) Dana, 32 jaar kinderwens sinds 8m. • DD. hyperprolactinemie – Stress, maaltijd, sport – Medicatie: metoclopramide, neuroleptica, SSRI,IMAO, TCA ... (prolactine tot >100µg/l) – Hypothyreoidie – Zwangerschap! Dana, 32 jaar kinderwens sinds 8m. • Geen medicatie • Bloedonderzoek: – TSH 0,89mU/l – Controle prolactine nuchter 107µg/l (<25) – LH, FSH en oestradiol laag Dana, 32 jaar kinderwens sinds 8m. • = prolactinoom? • MRI hypofyse Gwenny, 31 jaar kinderwens sinds 5m. • Sinds pilstop nog geen menses gehad • Nachtzweten • Laboratoriumonderzoek: – LH 38 U/l, FSH 54 U/l, oestradiol 7 pg/ml Gwenny, 31 jaar kinderwens sinds 5m. • Sinds pilstop nog geen menses gehad • Nachtzweten • Laboratoriumonderzoek: – LH 38 U/l, FSH 54 U/l, oestradiol 7 pg/ml POF = climacterium praecox Vroege menopauze = FSH (>40 IU/l) vóór leeftijd van 40 jaar Oorzaken? – beschadiging ovaria (infectie / RT / chemo) – auto-immuun – chromosomaal (<35j) • fragiele X premutatie • syndroom van Turner (45XO) 2. Anatomische dysfunctie • Vroegere PID? Chlamydia-As test • Vroegere abdominale HK, vb. gesprongen appendicitis • Aa ngeboren, vb. uterus bicornis • Endometriose Chlamydia-As test • B: geen algemene richtlijn, vaak enkel screening “risicopopulatie” • Nut: – Kan jaren latent aanwezig blijven – Reactivatie mogelijk door invasieve onderzoeken • Therapie: – 1g azithromycine éénmalig – 2x100mg doxycycline ged. 7d. Onderzoeken • • • • • • • Labo: BG + Rh-factor, virale serologie KO: cervicale mucosa Hysteroscopie Echografie ovaria Endometriumbiopsie Hysterosalpingografie Laparoscopie + methyleenblauwtest Subfertiliteit • Algemeen • Vrouw • Man • Behandelingsopties • Situatie in België Nele, 25j - Peter, 28j kinderwens sinds 18 maanden Peter: anamnese en klinisch onderzoek afhankelijk van de sperma-analyse Semenanalyse (WHO 2010) Volume pH Oligo Concentratie Motiliteit Astheno MorfologieTerato Vitaliteit WBC MAR test ≥ 1,5 ml ≥ 7.2 ≥ 20 x 106/ml totaal ≥ 40% progressief ≥ 32% (≥ 30%) ≥ 58% < 1 x 106/ml < 50% motiele spermatozoa gebonden OAT = oligo-atheno-terato-zoöspermie Belang van correcte opvang • Abstinentie: 2 - 7 dagen • 2 stalen met interval 1 - 3 weken (bij discordantie: bijkomende stalen) • Aanmaak in het labo of aflevering binnen 1h na aanmaak. Methode: masturbatie, zuivere container, 20-37° • Staal moet volledig zijn Nele en Peter zwangerschapswens > 18 maanden Peter: ernstige “OAT” Andrologische work-up • Anamnese + klinisch onderzoek • Labo-onderzoek • Echografie testes Anamnese en K.O. • • • • Hoge koorts voorbije 6 maanden Vroegere HK / cryptorchidie / SOA /... Middelenmisbruik, medicatie ... • Virilisatie, gynecomastie? • Inspectie uitwendige genitalia: aspect en volume testikels / varicocoele / hernia inguinalis / vas deferens Testes: dubbele functie 1. Interstitium: Leydigcellen testosterone o.i.v. LH 2. Zaadbuisjes: voortplantingscellen spermatogenese o.i.v. FSH van stamcel tot mature zaadcel: 70 dagen Laboratorium-onderzoek • • • • LH, FSH, testosterone ‘s ochtends Prolactine TSH Genetica – Karyotypering – Y-deleties – CFTR-genmutaties • Virale serologie – HCV, HBV, HIV, Syfilis Echografie testes • Microlithiasis / testistumor • Varicocoele • Aanwezigheid / verloop vas deferens Andere • Transrectale echografie prostaat • Testisbiopsie Dave, 38 jaar azoöspermie • fabrieksarbeider • BMI 34 kg/m² • KO: – bilaterale gynecomastie – kleine, vaste testikels • Labo: FSH 35 U/l, LH 22 U/l, testosterone 128 ng/dl Syndroom van Klinefelter = 47 XXY • • • • • Incidentie: 1/600 Infertiliteit Hypogonadisme Leerstoornissen Abdominale obesitas en metabool syndroom Subfertiliteit • Algemeen • Vrouw • Man • Behandelingsopties • Situatie in België Subfertiliteit: behandelingsopties • • • • • • • Tubachirurgie Ovulatie-inductie IUI IVF ICSI eiceldonatie KID / adoptie Ovulatie-inductie • Indicatie: – Oligo-amenorree (oa. PCO) – IVF-ICSI • Clomifeen, gonadotrofines, GnRH-pomp ... • Risico’s: – Meerlingzwangerschap – Zz. ovarieel hyperstimulatiesyndroom IUI • Indicatie: – Onverklaarde subfertiliteit – Milde tot matige tuba-pathologie (oa. lichte endometriose, probleem thv cervix) – Lichte tot matige vermindering spermakwaliteit – Sexuele problemen • Risico’s: – EUG IVF • Indicatie: – Na mislukken IUI – Inoperabel probleem beide eileiders – Ernstige afwijkingen sperma IVF-ICSI • = Intra-cytoplasmatische sperma-injectie • Indicatie: – Ernstige OAT – Azoöspermie met chirurgisch verkregen zaad PESA – TESE - TESA – MESA PESA: percutane epididymale sperma aspiratie PESA TESA TESE: testiculaire sperma extractie TESA: testiculaire sperma aspiratie MESA: microchirurgische epididymale sperma aspiratie Subfertiliteit • Algemeen • Vrouw • Man • Behandelingsopties • Situatie in België Organisatie in België • Fertiliteitscentra – A-centrum • Eicelaspiratie (pick-up) – B-centrum • IVF, ICSI • Pre-implantatie genetische screening • Invriezen sperma, eicellen, embryo’s www.deverdwaaldeooievaar.be/fertiliteitscentra 5% van de koppels blijft ongewild kinderloos ... • www.deverdwaaldeooievaar.be • www.kindengezin.be • www.pleegzorgvlaanderen.be Samenvatting • Subfertiliteit: actieve kinderwens ged. > 1 jaar • Vrouw: – DD. Ovulatoir / anatomisch – Hormonaal bilan: • D1-3: FSH, LH, oestradiol • D21: progesterone • TSH, prolactine, AMH • Man: sperma-analyse Samenvatting Wanneer verwijzen? • • • • • • • Amenorree sinds ≥ 6 maanden Oligomenorree Mogelijke tubapathologie (vb. vroegere PID) Azoöspermie of ernstig afwijkende sperma-analyse Seksuele problematiek Bij eerdere geassisteerde voortplanting Hogere leeftijd vrouwelijke partner (>35j) Literatuur • Baby’s gevraagd. Over de mogelijkheden en beperkingen van vruchtbaarheidsbehandelingen. Thomas D’Hooghe, Paul Enzlin en Dirk Vanderschueren Acco 2005 ISBN 90-334-5806-3 • Endocrinologie. E.P. Krenning, W.M. Wiersinga, S.W.J. Lamberts, F. Nobels, R. Bouillon Elsevier 2007 (derde, herziene druk) ISBN 90-352-2936-5 Handige websites • • • • www.thuisarts.nl www.deverdwaaldeooievaar.be www.kindengezin.be www.pleegzorgvlaanderen.be Nele, 24 jaar • Menstruatie om de 2 tot 3 maanden • Laatste maanden sneller moe, 4kg bijgekomen • Bloedonderzoek: – TSH 22mU/l Nele, 24 jaar • Hypothyreoidie • Meestal auto-immuun: TPO-As • R/ L-thyroxine • Streefwaarde TSH 0,3-2,5mU/l Nele 6 maanden later: Zwanger! R/ L-thyroxine 100µg/d Wat met schildklierhormoon? • A. stoppen tijdens de zwangerschap • B. dosis idem; schildklierfunctie om de 6 weken opvolgen tijdens zwangerschap; dosis aanpassen zo nodig • C. Nu dosisvermindering naar 50µg/d • D. Nu dosisverhoging naar 150µg/d
