NIEUWE GEVALLEN VAN SCHILDKLIERAANDOENINGEN IN DE

Wetenschappelijke
Vereniging Vlaamse
Huisartsen
Nieuwe gevallen van
schildklieraandoeningen in de
huisartsenpraktijk
Resultaten van een registratienetwerk van
huisartsenpeilpraktijken 1996-1997
Ministerie van de Vlaamse
Gemeenschap
Administratie voor
Gezondheidszorg
Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid
Afdeling Epidemiologie
Ministère des Affaires
Sociales et de la Santé de
la Communauté
française
Pascale JONCKHEER, Viviane VAN CASTEREN
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie
Société Scientifique de
Médecine Générale
September 2004 - IPH/EPI REPORTS N° 2004 – 001
2
P. Jonckheer, V. Van Casteren
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie
September 2004, Brussel (België)
IPH/EPI REPORTS N° 2004 – 001
Nieuwe gevallen van schildklieraandoeningen in de
huisartsenpraktijk
Resultaten van een registratienetwerk van huisartsenpeilpraktijken
1996-1997
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Afdeling Epidemiologie
Juliette Wytsmanstraat, 14 – 1050 Brussel
België
( 32 2 642 54 07 of 50 30
fax 32 2 642 54 10
e-mail : [email protected]
[email protected]
http://www.iph.fgov.be/epidemio/
Inhoudstafel
Inleiding ............................................................................................................................................ 3
Materiaal en methode .......................................................................................................................... 5
Resultaten ........................................................................................................................................... 7
1. Algemeenheden............................................................................................................................... 7
1.1. Leeftijd en geslacht.............................................................................................................. 8
1.2. Incidentie ............................................................................................................................. 8
1.3. Verdeling van de schildklieraandoeningen in ‘96 en ‘97....................................................... 9
1.4. Wachtdient......................................................................................................................... 10
2. Beschrijvende analyse per type aandoeningen .............................................................................. 10
2.1. Strumae ............................................................................................................................. 10
2.1.1. Strumae : incidentie ................................................................................................. 10
2.1.2. Strumae : andere diagnosen.................................................................................... 11
2.1.3. Strumae : schildklierwerking..................................................................................... 12
2.1.4. Strumae : diagnosemethoden .................................................................................. 14
2.1.5. Strumae : risicofactoren ........................................................................................... 15
2.1.6. Strumae : behandelingen ......................................................................................... 16
2.2. Solitaire nodules ................................................................................................................ 19
2.2.1. Solitaire nodules : incidentie..................................................................................... 19
2.2.2. Solitaire nodules : andere diagnosen ....................................................................... 20
2.2.3. Solitaire nodules : schildklierwerking........................................................................ 20
2.2.4. Solitaire nodules : diagnosemethoden ..................................................................... 20
2.2.5. Solitaire nodules : risicofactoren .............................................................................. 21
2.2.6. Solitaire nodules : behandelingen ............................................................................ 22
2.3. Thyroïditis .......................................................................................................................... 24
2.3.1. Thyroïditis : incidentie .............................................................................................. 24
2.3.2. Thyroïditis : andere diagnosen ................................................................................. 25
2.3.3. Thyroïditis : schildklierwerking.................................................................................. 25
2.3.4. Thyroïditis : diagnosemethoden ............................................................................... 25
2.3.5. Thyroïditis : risicofactoren ........................................................................................ 26
2.3.6. Thyroïditis : behandelingen ...................................................................................... 26
2.4. Kankers ............................................................................................................................. 27
2.5. Functiestoornissen van de schildklier................................................................................. 27
2.5.1. Functiestoornissen van de schildklier : incidentie ..................................................... 27
2.5.2. Functiestoornissen van de schildklier : andere diagnosen........................................ 28
2.6. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose.......................................... 28
2.6.1. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose: incidentie ............. 289
2.6.2. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : diagnosemethoden30
2.6.3. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : risicofactoren ........ 31
2.6.4. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : behandelingen...... 31
2.7. Gevallen zonder diagnose ................................................................................................. 32
Bespreking......................................................................................................................................... 33
1. Algemeenheden............................................................................................................................. 33
2. De verschillende soorten aandoeningen ........................................................................................ 33
2.1. Struma............................................................................................................................... 33
2.2. Solitaire nodules ................................................................................................................ 38
2.3. Thyroïditis .......................................................................................................................... 40
2.4. Kankers ............................................................................................................................. 41
2.5. Functiestoornissen van de schildklier................................................................................. 41
Conclusie........................................................................................................................................... 45
Bijlagen.............................................................................................................................................. 49
Bibliografie......................................................................................................................................... 51
6
Tabellen en figuren
Tabel 1
Aantal deelnemende huisartsenpeilpraktijken en geschatte peilpopulatie (% van de totale bevolking) .................. 5
Tabel 2
Aantal registraties per huisartsenpeilpraktijk (PP) volgens jaren (‘96-’97) en regio’s............................................. 7
Tabel 3
Verdeling van de schildklieraandoeningen volgens jaren (in procenten) 95% B.I. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 7
Tabel 4
Strumae : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type struma en de leeftijdsgroep.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ....................................................................................................................... 11
Tabel 5
Strumae : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type struma en de regio.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ....................................................................................................................... 11
Tabel 6
Strumae: Percentage van associatie met een andere diagnose (95% B.I.) volgens het type struma.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ....................................................................................................................... 11
Tabel 7
Strumae zonder andere diagnose : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. volgens schildklierwerking, geslacht en
leeftijdsgroep. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ................................................................................................. 13
Tabel 8
Strumae zonder andere diagnose : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens regio en
schildklierwerking. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97........................................................................................... 13
Tabel 9
Strumae : Percentage van elke diagnosemethode (95% B.I.) volgens de schildklierwerking.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97....................................................................................................................... 15
Tabel 10 Strumae zonder andere diagnose : Percentage van elke risicofactor (en B.I. 95%) volgens de schildklierwerking.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97....................................................................................................................... 16
Tabel 11 Hyperthyroïede strumae : Verdeling volgens behandelingsmethode. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97................. 17
Tabel 12 Hypothyroïede strumae : Verdeling volgens behandelingsmethode. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97.................. 17
Tabel 13 Euthyroïede strumae : Verdeling volgens de behandeling. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97................................ 18
Tabel 14 Strumae zonder nadere precisering inzake de schildklierwerking : Verdeling volgens de behandeling.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97....................................................................................................................... 18
Tabel 15 Nodules : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type nodule en de leeftijd.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ....................................................................................................................... 19
Tabel 16 Nodules : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type nodule en de regio.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ....................................................................................................................... 19
Tabel 17 Nodules : Percentage van associatie met een struma (95% B.I.) volgens het type nodule. Huisartsenpeilpraktijken
‘96-'97............................................................................................................................................................. 20
Tabel 18 Nodules : Verdeling (95% B.I.) volgens de schildklierwerking. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97........................... 20
Tabel 19 Nodules : Percentage van elke diagnosemethode (95% B.I.) volgens het type nodule. Huisartsenpeilpraktijken –
‘96-‘97............................................................................................................................................................. 21
Tabel 20 Nodules : Percentage van elke risicofactor (95% B.I.) volgens het type nodule. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 22
Tabel 21 Hyperthyroïede nodules : Verdeling volgens de behandeling. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ........................... 23
Tabel 22 Euthyroïede nodules : Verdeling volgens de behandeling. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ................................ 23
Tabel 23 Thyroïditis: Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens de leeftijdsgroep. Huisartsenpeilpraktijken
‘96-‘97............................................................................................................................................................. 24
Tabel 24 Thyroïditis: Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens de regio. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘9724
Tabel 25 Thyroïditis : Verdeling volgens de schildklierwerking (95% B.I.). Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ....................... 25
Tabel 26 Thyroïditis : Percentage van elke diagnose methode (95% B.I.). Huisartsenpeilpraktijken '96-'97 ....................... 26
Tabel 27 Thyroïditis : Percentage van elke risicofactor (95% B.I.). Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ................................. 26
Tabel 28 Functiestoornissen van de schildklier : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type
functiestoornis en volgens regio. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97...................................................................... 28
Tabel 29 Functiestoornissen van de schildklier : Percentage van associatie met een andere diagnose.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97 ...........................................................................................................................
Tabel 30 Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.)
volgens het type van functiestoornis en de leeftijdsgroep. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97................................ 29
Tabel 31 Functiestoornissen van de schildklier : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type
functiestoornis en de regio. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97............................................................................. 30
Tabel 32 Functiestoornissen van de schildklier : Percentage van elke risicofactor (95% B.I.). Huisartsenpeilpraktijken ‘96‘97 .................................................................................................................................................................. 31
Tabellen en figuren
Figuur 1
Verdeling van de geregistreerde gevallen naargelang de leeftijd en het geslacht. Box-plots.
Huisartsenpeilpraktijken ’96 -‘97....................................................................................................... 8
Figuur 2
Incidentie van schildklieraandoeningen van gelijk welk type (n=758) per 100 000 inw. volgens
leeftijdsgroep. Huisartsenpeilpraktijken ’96 -‘97. Tabel in bijlage 1.................................................... 8
Figuur 3
Verdeling van de verschillende categorieën van schildklierwerking (n=758). Huisartsenpeilpraktijken
’96 -‘97 ............................................................................................................................................ 9
Figuur 4
Strumae : Verdeling volgens de schildklierwerking (n=271). Huisartsenpeilpraktijken ’96 -‘97 ........ 12
Figuur 5a en 5b Strumae : Verdeling volgens de schildklierwerking en het type struma (n=142 en n=99).
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97...................................................................................................... 12
Figuur 6
Strumae : Percentage van elke diagnosemethode volgens het type struma. Huisartsenpeilpraktijken
’96 -‘97 .......................................................................................................................................... 14
Figuur 7
Strumae : Percentage der diverse behandelingen volgens het type struma. Huisartsenpeilpraktijken
– ’96 -‘97........................................................................................................................................ 16
Figuur 8
Nodules : Percentage van elke diagnosemethode volgens het type nodule. Huisartsenpeilpraktijken
’96 -‘97 .......................................................................................................................................... 21
Figuur 9
Nodules : Percentage van de diverse behandelingen. Huisartsenpeilpraktijken ’96 -‘97 ................. 22
Figuur 10 Thyroïditis : Percentage van de diverse behandelingen. Huisartsenpeilpraktijken ’96 -‘97............... 27
Figuur 11 Verdeling van de 3 types functiestroornissen van de schildklier m.b.t. schildklieraandoeningen
zonder andere diagnose. Huisartsenpeilpraktijken ’96 -‘97 ............................................................. 29
Figuur 12 Functiestoornissen van de schildklier : Percentage van elke diagnosemethode volgens het type
functiestoornissen. Huisartsenpeilpraktijken – ’96 – ‘97 .................................................................. 30
Figuur 13 Functiestoornissen van de schildklier : Percentage van de diverse behandelingen volgens het type
functiestoornissen. Huisartsenpeilpraktijken ’96 – ‘97..................................................................... 31
8
Samenvatting
In 1996 en 1997 ging het netwerk van de huisartsenpeilpraktijken over tot het registreren van een
nieuw thema: de schildklieraandoeningen. Het Tsjernobil-incident lag toen nog vers in het geheugen.
Daarnaast wezen diverse studies op een eventueel relatief tekort aan jodium in bepaalde regio’s van
Europa, met inbegrip van België.
Gedurende 2 jaar hebben de huisartsen van genoemd netwerk week in, week uit de nieuwe gevallen
van schildklieraandoeningen genoteerd waarmee ze in hun praktijk werden geconfronteerd. In totaal
werden 758 gevallen geregistreerd. De sex ratio is daarbij een belangrijk gegeven, vermits niet minder
dan 80% van de geregistreerde personen vrouwen zijn. Tevens is gebleken dat de incidentie van de
schildklieraandoeningen met de leeftijd toeneemt.
Ruim één derde van de geregistreerde gevallen (38%) komt met een struma overeen. Deze laatste is
in 59% van de gevallen diffuus en in 41% van de gevallen multinodulair. Vervolgens komen er solitaire
schildkliernodules (13% van de gevallen) en schildklierontstekingen (9%) voor. Gedurende genoemde
twee jaar, werden slechts 4 gevallen van kanker geregistreerd. De geschatte incidentie van strumae
beloopt 102 gevallen per 100 000, die van nodules 35 per 100 000 en die van schildklierontstekingen
24 op 100 000.
Inzake de schildklierwerking worden hyperthyroïdie en hypothyroïdie beide in 31% van de gevallen
vernoemd, wat met een gemiddelde incidentie van respectievelijk 82 en 84 gevallen per 100 000
overeenkomt. Deze incidentie stemt overeen met de in overige industrielanden genoteerde cijfers wat
hyperthyroïdie betreft en valt binnen het betrouwbaarheidsinterval van de incidentie voor
hypothyroïdie zoals geboekstaafd in de litteratuur. De noodzaak dringt zich echter op om over een
duidelijke standaarddefinitie van elke schildklieraandoening alsmede over een gemeenschappelijke
standaardisatiemethode van de onderzochte populaties te beschikken, wil men uit die vergelijkingen
reële besluiten kunnen trekken.
Een ander punt dat vragen doet rijzen, zijn de regionale incidentieverschillen voor bepaalde
geregistreerde aandoeningen. In Wallonië immers wordt een bruto incidentiecijfer vastgesteld ten
belope van respectievelijk 70 en 26 per 100 000 voor euthyroïede niet-toxische strumae en
hypothyroïede strumae, tegenover 22 en 5 per 100 000 in Vlaanderen. Dit verschil blijft in beide
gevallen bestaan na leeftijd- en geslachtstandaardisatie (p<0,001). Op dezelfde wijze wordt
vastgesteld dat de incidentie van de hypothyroïdie eveneens veel hoger ligt in Wallonië, met een
incidentie van 148 per 100 000 tegenover 56 per 100 000 in Vlaanderen. Dit verschil blijft significant
na leeftijd- en geslachtstandaardisatie (p<0,001). Welke redenen verklaren dat verschil ? Voerden de
Waalse geneesheren een actiever registratiebeleid dan hun Vlaamse collega’s ? De symptomen
inzake hypothyroïdie kunnen inderdaad sluimerend zijn en geruime tijd onopgemerkt blijven. Bestaat
er een reëel incidentieverschil ? En, zo ja, wat is daar dan de oorzaak van ? Bestaat er in Wallonië
een hogere marginale jodiumdeficiëntie dan in Vlaanderen ? Andere studies zouden terzake relevant
kunnen blijken.
1
Inleiding
Het netwerk van de huisartsenpeilpraktijken heeft al geruime tijd zijn degelijkheid als
informatiemethode omtrent de gezondheidstoestand van de Belgische bevolking bewezen (1-3). In
1996 en 1997 registreerde genoemd netwerk de nieuwe gevallen van schildklieraandoeningen.
De keuze van dat nieuwe thema kwam aan diverse aanvragen terzake tegemoet, met name vanwege
de huisartsen op het terrein. Het Tsjernobyl-incident enerzijds, maar anderzijds ook de vastgestelde
jodiumdeficiëntie in bepaalde regio’s van Europa, verontrustten het medisch korps.
Om redenen van uitvoerbaarheid en om de deelnemende artsen niet met te veel extra werk te
belasten, werd besloten het aantal nieuwe schildklieraandoeningen gezien in de huisartsenpraktijk
i.p.v. het aantal gekende patiënten met een schildklieraandoening in kaart te brengen.
Deze optie bood tevens de mogelijkheid van een indringender onderzoek, waarbij de huisarts om
bijkomende inlichtingen inzake elk nieuw geregistreerd geval kon worden verzocht. Geselecteerd
werden - naast het soort gediagnosticeerde schildklieraandoening – onder meer de risicofactoren, de
diagnosemiddelen en de behandeling.
Om een toereikend aantal geregistreerde gevallen te bereiken, is het gebruikelijk - indien het
pathologieën betreft waarvan men weet dat de incidentie relatief gering is - hetzelfde thema
gedurende twee jaar aan te houden. Om deze reden vond de registratie van de
schildklieraandoeningen door het netwerk van de huisartsenpeilpraktijken respectievelijk in 1996 en
1997 plaats.
3
Materiaal en methode
Het netwerk van de peilpraktijken bestaat in België sinds 1979 en heeft zijn werking sedertdien
ruimschoots gevalideerd. Om de noemerpopulatie te evalueren, baseert men zich op het jaarlijks
aantal contacten patiënten-huisartsenpeilpraktijken dat op zijn beurt wordt betrokken uit de
beschikbare gegevens aangaande de huisartsen van elke regio. Het netwerk hanteert immers het
principe dat mits het aantal peilpraktijken voldoende hoog is (minstens 1% van het huisartsen korps
van de regio die het voorwerp van de studie uitmaakt), de peilpraktijken in de betrokken regio goed
verspreid zijn en zij bovendien vergelijkbaar zijn met de totaliteit van de huisartsen ten opzichte van
een aantal welbepaalde parameters, de geëvalueerde populatie eveneens vergelijkbaar is (b.v.
verdeling per leeftijd en geslacht) met de bevolking van de betrokken regio. In de praktijk worden de
kenmerken van de populatie van elke regio toegepast op een peilpopulatie waarvan de omvang
afhangt van het aantal huisartsenpeilpraktijken en het aantal jaarlijkse contacten patiënt-huisarts in die
regio. In 1996 namen 136 huisartsen regelmatig aan de peilpraktijken deel, waarbij gedurende meer
dan 26 weken/jaar registraties werden verricht. In 1997 was hun aantal hetzelfde. Die 136 huisartsen
dekken 1,4% van de Belgische bevolking.
Tabel 1 : Aantal deelnemende huisartsenpeilpraktijken en geschatte peilpopulatie (% van de totale bevolking)
Jaar
N peilpraktijken
België
(% tot.bev.)
1996
136
1997
136
Peilpopulatie
Vlaanderen
Brussel
(% tot.bev.)
(% tot.bev.)
141 086
(1,4)
142 176
(1,4)
95 142
(1,6)
94 625
(1,6)
8 845
(1,0)
10 381
(1,1)
Wallonië
(% tot.bev.)
37 099
(1,1)
37 170
(1,1)
De hierna geanalyseerde gegevens inzake schildklieraandoeningen werden vanaf 1 januari 1996 tot
29 december 1996 door 119 huisartsen en van 30 december 1996 tot 28 december 1997 door 105
huisartsen ingezameld. Sommige van de 136 huisartsenpeilpraktijken die worden beschouwd als deel
uitmakend van het netwerk gedurende die twee jaar, hebben dus gedurende één jaar geen enkel
geval van schildklieraandoening geregistreerd.
De door de huisartsenpeilpraktijken aangewende registratieformulieren worden wekelijks ingevuld en
behelzen diverse rubrieken waarvan sommige van jaar tot jaar kunnen verschillen. In de formulieren
van 1996 en 1997 vindt men de gebruikelijke items, nl. het geslacht en de geboortedatum van de
patiënt, evenals een vraag of de patiënt al dan niet tijdens een wachtdienst werd onderzocht. Inzake
schildklieraandoeningen luidden de voorgestelde diagnoses als volgt : diffuus of multinodulair struma;
koude of warme solitaire nodule; kanker; hyper-, hypo-, of euthyroïdie; thyroïditis; andere. Eén item
stelde de huisarts ook in staat te preciseren of het volume van de schildklier normaal was. Inzake de
methode waarop de diagnose zich baseerde, konden de volgende middelen worden aangekruist :
anamnese, inspectie, palpatie, TSH, vrije T4, totale T3/T4, antischildklier antistoffen, echografie,
scintigrafie TC 99 en scintigrafie I123. In de rubriek « andere kenmerken van de patiënt » kon de
huisarts antwoorden met een ‘ja’, ‘neen’ of een vraagteken met betrekking tot de familiale
antecedenten, jodiumarme voeding, tabaksconsumptie en het innemen van geneesmiddelen die op de
schildklier ageren (b.v. jodiumbevattende geneesmiddelen, amiodarone, schildkliergeneesmiddelen).
Wanneer ten slotte een nieuw geval van schildklieraandoening werd geregistreerd, ontving de huisarts
een tweede formulier met de vraag om nadere preciseringen omtrent de voor deze aandoening
voorgestelde behandeling. Verschillende behandelingen werden voorgesteld : hygiënisch-diëtetisch,
schildklierhormoon, synthetisch antithyreoticum (b.v. thiamazol), radioactief jodium, chirurgie en
andere (nader te bepalen). Ook de diagnosedatum werd gevraagd.
5
Materiaal en methode
De hierna voorgestelde resultaten betreffen voor het merendeel de gebundelde gegevens van 1996
en 1997.
De analyse en de statistische verwerking van de gegevens werden uitgevoerd met Epi-Info 6.04b en
SPSS 9.0.
De verdeling van de leeftijden wordt voorgesteld bij middel van box-plots. De
betrouwbaarheidsintervallen (B.I.) van 95% voor de incidentiecijfers werden berekend, rekening
houdend met het feit dat de gegevens de Poisson verdeling volgden. De B.I. 95% van de percentages
werden berekend door de exacte methode die in geval van een binomiale verdeling wordt aangewend.
Significante verschillen konden worden opgespoord via de chi kwadraat toets (Yates corrected) of met
de waarde p Fisher exact 2-tailed wanneer een verwachte waarde lager bleek dan 5. De nietsignificante waarden worden in de tabellen aangeduid met de letters NS. De chi kwadraat for linear
trend werd gebruikt om het bestaan van een trend te evalueren in functie van de leeftijd.
Teneinde regio’s onderling te kunnen vergelijken, werd een rechtstreekse leeftijd- en
geslachtstandaardisatie uitgevoerd, waarbij de Europese standaardbevolking als refertepopulatie gold.
6
Resultaten
1. Algemeenheden
Het totaal aantal geregistreerde gevallen, alle soorten aandoeningen inbegrepen, becijfert zich op 410
in ‘96 en op 348 in ‘97. Er werden dus ietwat meer gevallen geregistreerd in ‘96.
Aangezien tevens het aantal huisartsenpeilpraktijken die schildklieraandoeningen registreerden in ’96
hoger lag (119) dan in ‘97 (105) was het gemiddeld aantal via huisartsenpeilpraktijken geregistreerde
gevallen voor beide jaren in hoge mate gelijklopend.
Tabel 2 : Aantal registraties per huisartsenpeilpraktijk (PP) volgens jaren (’96-’97) en regio’s
N
Aantal PP met ten
minste 1
registratie
Gemiddeld aantal
registraties per
PP
Mediaan aantal
registraties per
PP
Range
1996
België
Vlaanderen
Wallonië
Brussel
410
215
164
31
119
67
42
10
3,45
3,21
3,90
3,10
3,00
2,00
3,00
2,00
1-20
1-12
1-20
1-10
1997
België
Vlaanderen
Wallonië
Brussel
348
182
140
26
105
60
35
10
3,31
3,03
4,00
2,60
3,00
3,00
3,00
2,00
1-17
1-9
1-17
2-4
Voor beide jaren verstrekten 143 verschillende huisartsenpeilpraktijken gegevens over
schildklieraandoeningen en 81 deden dat gedurende de twee jaren (vermits van ‘96 tot ’97 welgeteld
38 huisartsen de registratie staakten, terwijl 24 nieuwkomers werden genoteerd).
Indien men de verdeling van de in ’96 geregistreerde schildklieraandoeningen vergelijkt met deze in
‘97, stelt men vast dat de verschillen tussen beide registraties niet significant zijn, uitgezonderd voor
de diagnose van hypothyroïdie (frequenter in ‘97 dan in ‘96).
Tabel 3 : Verdeling van de schildklieraandoeningen volgens jaartal (in procenten) (95% B.I.). Huisartsenpeilpraktijken ‘96‘97
%
96 (n=410)
B.I.
%
97 (n=348)
B.I.
p
96-97 (n=758)
%
B.I.
Struma
diffuus
multinodulair
Nodule
koud
warm
Thyroïditis
Kanker
41
25
16
14
9
5
9
0,5
(34 – 48)
(16 – 33)
(7 – 25)
(5 – 23)
(-0,5 – 18)
(-5 – 14)
(-0,2 – 18)
(-9 – 10)
35
20
15
13
8
5
9
0,6
(27 – 44)
(11 – 30)
(5 – 25)
(3 – 22)
(-2 – 18)
(-5 – 15)
(-1 – 19)
(-10 – 11)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
38
23
16
13
8
5
9
0,5
(33 – 44)
(16 – 29)
(9 – 22)
(7 – 20)
(1 – 15)
(-2 – 11)
(2 – 16)
(-7 – 8)
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Euthyroïdie
31
25
26
(23 – 39)
(16 – 33)
(18 – 34)
29
39
22
(21 – 39)
(30 – 47)
(13 – 32)
NS
0,00005
NS
31
31
24
(25 – 37)
(25 – 37)
(18 – 30)
De voorgestelde diagnosen sloten elkaar niet uit (bij eenzelfde patiënt kan men even goed een struma
met een thyroïditis als een hyperthyroïdie registreren), wat verklaart dat het totaal van de procenten
hoger ligt dan 100%.
7
Resultaten
1.1. Leeftijd en geslacht
In totaal werden door de huisartsenpeilpraktijken 758 nieuwe gevallen van schildklieraandoeningen
geregistreerd.
Het vrouwelijk geslacht is fors vertegenwoordigd, vermits niet minder dan 80% van de geregistreerde
personen vrouwen zijn (82% in ‘96 en 77% in ‘97). Slechts in twee gevallen was dit gegeven
onbekend.
De mediane leeftijd van de geregistreerde patiënten is 56 jaar en de gemiddelde leeftijd is 54 jaar. De
jongste geregistreerde patiënt is 9 jaar – terwijl de oudste 95 jaar wordt. In 3 gevallen blijft de leeftijd
onvermeld.
De gemiddelde leeftijd van de geregistreerde mannen met schildklieraandoeningen (59 jaar) ligt
beduidend hoger dan deze van de vrouwen (53 jaar) (Kruskal-Wallis p=0,001).
Figuur 1 : Verdeling
van de geregistreerde
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
gevallen
naargelang
de
leeftijd
en
het
geslacht.
Box-plots.
120
100
80
60
40
leeftijd
20
0
N=
153
600
mannen
vrouwen
geslacht
1.2. Incidentie
Op een geschatte peilpopulatie van 283 262 personen (141 084 in ‘96 en 142 176 in ‘97)
vertegenwoordigen de 758 geregistreerde gevallen een jaarlijkse incidentie van 268
schildklieraandoeningen per 100 000 inwoners, 95% BI 246-284 (de incidentie beliep 291
schildklieraandoeningen per 100 000 inwoners in ‘96 en 245 per 100 000 inwoners in ‘97).
De leeftijdgestandaardiseerde incidentie is beduidend hoger bij vrouwen (373 per 100 000 inw.
95% BI 333-410) dan bij mannen (102 schildklieraandoeningen per 100 000 inw. 95% BI 81-133)
(p<0,001).
Figuur 2 : Incidentie van schildklieraandoeningen van gelijk welk type (n=758) per 100 000 inw. volgens leeftijdsgroep.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97. Tabel in bijlage 1
800
700
incidentie
600
500
mannen
400
vrouwen
300
200
100
0
0-19
20-39
40-59
leeftijd
8
>=60
Resultaten
De incidentie van schildklieraandoeningen van gelijk welk type neemt, voor beide geslachten, met de
leeftijd toe (p for linear trend <0,001). Zij is gering bij de minder dan 20-jarigen, vermits zij daar slechts
in 38 gevallen per 100 000 inwoners voorkomt – 95% B.I. 25-56. In ’97 behoorde slechts 1 enkel geval
tot deze leeftijdsgroep, tegenover 25 in ‘96. Bij de 60-jarigen en ouder, beloopt de incidentie
daarentegen 546 gevallen per 100 000 inwoners – 95% B.I. 486-605.
Regionaal gesproken, is de incidentie van schildklieraandoeningen - alle types samengenomen significant hoger in Wallonië (412 per 100 000 inwoners – 95% B.I. 360-452) dan in Vlaanderen (208
per 100 000 inwoners – 95% B.I. 186-227). Dit verschil blijft significant na leeftijd- en
geslachtstandaardisatie.
1.3. Verdeling van de schildklieraandoeningen in ‘96 en‘97
Aangezien de aan de huisartsenpeilpraktijken voorgestelde diagnosen elkaar geenszins uitsluiten, zijn
alle combinaties a priori mogelijk. De hiernavolgende verdeling herneemt de frequentie van elke
diagnose (nl. het aantal keren dat zij geformuleerd werd) en dit zonder rekening te houden met
mogelijke combinaties tussen diverse diagnosen onderling.
Strumae behoren tot de meest frequent door de huisartsenpeilpraktijken geregistreerde
schildklieraandoeningen tijdens genoemde twee jaren. Struma stemt overeen met 38% (n=290) van
het geheel, waarvan 59% diffuse en 41% multinodulaire strumae.
De aanwezigheid van solitaire nodules wordt in 13% (n=100) van de gevallen vernoemd. Terzake
dient te worden opgemerkt dat de vragenlijst van meet af aan de keuze opdrong tussen warme en
koude nodule. Eén nodule werd niet nader gepreciseerd. Op de 99 gediagnosticeerde nodules zijn er
64% koud en 36% warm.
Thyroïditis wordt in 9% (n=68) van de gevallen vernoemd. Ongeveer een derde daarvan wordt met
een nodule geassocieerd.
Slechts 4 gevallen van kanker werden in beide jaren gesignaleerd (elk jaar twee gevallen), wat
overeenstemt met 0,5% van het totaal aantal geregistreerde schildklieraandoeningen.
Voor de schildklierwerking wordt 14% (n=105) niet nader gepreciseerd. De resterende 86% laten zich
onderverdelen als volgt :
Ø hyperthyroïdie (n=232 waarvan 122 zonder andere diagnose)
Ø hypothyroïdie (n=237 waarvan 171 zonder andere diagnose)
Ø euthyroïdie (n=184 waarvan 8 zonder andere diagnose)
Figuur 3 stelt de verdeling voor tussen de diverse categorieën van schildklierwerking. Tabel 2 in
bijlage detailleert deze verdeling naargelang de aanverwante diagnoses.
Figuur 3 : Verdeling van de diverse categorieën van schildklierwerking (n=758). Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
14%
31%
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
24%
Euthyroïdie
Zonder precisering
31%
9
Resultaten
Naast bovengenoemde categorieën konden de huisartsenpeilpraktijken aanvullend nog een andere
diagnose stellen. Dit was het geval in ietwat meer dan 6% van de gevallen (n = 49). Bij lezing van de
antwoorden bleek echter dat slechts 30 reële andere diagnoses werden gesteld, wat overeenstemt
met 4% van de 758 geregistreerde gevallen. Bij deze laatste zijn er 6 solitair, zonder struma, noch
solitaire nodule, noch thyroïditis, noch kanker en zonder functiestoornissen van de schildklier (2
euthyroïdie en 4 zonder nadere precisering). De overige 6 “andere diagnosen” zijn onderling zeer
verscheiden, zoals een ziekte van Basedow, twee bloedcysten, een verhoogde TSH, een
oppuntstelling van een cervicale adenopathie en een lobaire hypocaptatie.
1.4. Wachtdienst
Van de 758 nieuwe gevallen van schildklieraandoeningen die in ’96 en ’97 door de
huisartsenpeilpraktijken werden geregistreerd, zijn slechts 7 gevallen onderzocht tijdens een
wachtdienst, wat overeenkomt met minder dan 1% van de totaliteit. Daaronder bevinden zich twee
strumae, twee nodules, een hyperthyroïdie en een hypothyroïdie.
2. Beschrijvende analyse per type aandoeningen
Aangezien voor elk geval meerdere diagnosemogelijkheden aan de deelnemende artsen werden
aangeboden, werd besloten om de resultaten zo voor te stellen dat rekening wordt gehouden met de
categorieën van schildklierdysfunctie voor elke morfologische categorie. Hierna worden dus de
strumae, de nodules, de gevallen van thyroïditis en de kankers beschreven met telkens het type van
schilklierfunctie.
Twee bijkomende hoofdstukken handelen over de schildklierdysfuncties, het ene herneemt alle
gevallen ongeacht de geassocieerde morfologie, het andere behandelt de schildklierdysfuncties
zonder geassocieerde morfologische diagnose.
2.1. Strumae
In totaal werden over de jaren ‘96 en ’97 welgeteld 290 gevallen van struma geregistreerd.
2.1.1. Strumae : incidentie
De jaarlijkse incidentie, berekend voor alle strumae samen, komt overeen met 102 gevallen per 100
000 inwoners.
De huisartsenpeilpraktijken dienden van meet af aan te kiezen tussen twee types struma : diffuus en
multinodulair. In totaal werden 171 diffuse strumae geregistreerd, wat overeenkomt met een incidentie
van 60 per 100 000 inw. en werden 119 multinodulaire strumae gesignaleerd, wat overeenstemt met
een incidentie van 42 per 100 000 inw. De incidentie van alle door het netwerk geregistreerde strumae
beloopt dus 102 per 100 000 inw.
Incidentie van strumae volgens leeftijd en geslacht
In totaal en voor elk type struma afzonderlijk, blijken de geregistreerde patiënten voor 85% vrouwen
te zijn.
De struma-incidentie van gelijk welk type neemt voor beide geslachten met de leeftijd toe (p for linear
trend <0,001). Deze trend herhaalt zich bij analyse van de multinodulaire strumae (p for linear trend
<0,001) voor beide geslachten.
10
Resultaten
Het gaat er heel verschillend aan toe bij de diffuse strumae waar de incidentie bijzonder hoog is in de
leeftijdsgroep 20-39 jaar.
Tabel 4 : Strumae : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type struma en de leeftijdsgroep.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totaal strumae
Incidentie
B.I.
Diffuse strumae
Incidentie
B.I.
Multinodulaire strumae
Incidentie
B.I.
0-19 jaar
20-39 jaar
40-59 jaar
60 jaar en +
28
111
132
138
(17-44)
(90-136)
(107-161)
(110-171)
27
80
67
63
(16-42)
(62-98)
(50-89)
(44-86)
1
31
66
76
(0-8)
(20-46)
(47-86)
(55-101)
Totaal
102
(91-115)
60
(51-70)
42
(32-51)
Struma-incidentie volgens regio’s
De incidentie van de diffuse strumae is aanzienlijk hoger dan deze van de multinodulaire strumae op
het hele grondgebied (p<0,005) en in Wallonië (p<0,001).
Tabel 5 : Strumae : Bruto incidentiecijfers voor 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type struma en de regio.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totaal strumae
Incidentie
B.I.
België
Vlaanderen
Wallonië
Brussel
102
72
182
99
Diffuse strumae
Incidentie
B.I.
(91-115)
(57-87)
(146-222)
(59-154)
60
36
124
52
(51-70)
(28-46)
(100-152)
(5-96)
Multinodulaire strumae
Incidentie
B.I.
42
35
58
47
(32-51)
(27-43)
(42-78)
(21-89)
Bij vergelijking van de regio’s onderling, stelt men vast dat de struma-incidentie significant hoger is
in Wallonië dan in Vlaanderen. Dit verschil handhaaft zich na leeftijd- en geslachtstandaardisatie
(p<0,01). Genoemd verschil is ook significant voor de diffuse strumae. Daarentegen is er geen
significant verschil voor de multinodulaire strumae. Gelet op het lage absolute aantal gevallen en de
omvang van de betrouwbaarheidsintervallen voor het Brusselse Gewest, kan met de gegevens van
deze regio in de resultaten geen rekening worden gehouden.
2.1.2. Strumae : andere diagnosen
Acht procent van de strumae worden geassocieerd met een diagnose van solitaire schildkliernodules
(waarvan 58% koude nodules, 37% warme nodules). Acht procent van de strumae worden
geassocieerd met een thyroïditis. Deze laatste wordt significant vaker met diffuse strumae dan wel
met multinodulaire strumae geassocieerd (p<0,001).
Tabel 6 : Strumae: Percentage van associatie met een andere diagnose (95% B.I.) volgens het type struma.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totaal strumae
(n=290)
%
B.I.
Nodules
Thyroïditis
8
8
(5-12)
(5-11)
Diffuse strumae
(n=171)
%
B.I.
5
12
(2-10)
(8-18)
11
Multinodulaire strumae
(n=119)
%
B.I.
12
1
(7-19)
(0-5)
p
NS
<0,001
Resultaten
Op de 4 gevallen van schildklierkanker, geregistreerd door de huisartsenpeilpraktijken in ‘96 en ‘97,
werd één enkele met een diagnose van struma geassocieerd. Het betreft overigens een multinodulaire
struma.
De huisartsenpeilpraktijken konden ook andere diagnosen toevoegen. Enkel een ziekte van Basedow,
een paar cysten (n=3) en een paar benigne adenomen (n=3) werden met de diagnose van struma
geassocieerd.
Ten slotte dient genoteerd dat 3% van de strumae werden geregistreerd, terwijl het schildkliervolume
door de peilarts als normaal werd beschouwd.
2.1.3. Strumae : schildklierwerking
De door de huisartsenpeilpraktijken in ’96 en ’97 geregistreerde strumae zijn voor 43% der gevallen
van euthyroïede aard. Hyperthyroïdie komt in vrijwel ¼ en hypothyroïdie in bijna 13% der gevallen
voor. Aangestipt dient te worden dat voor 17% van de geregistreerde strumae de schildklierwerking
niet nader wordt gepreciseerd.
Figuur 4 : Strumae : Verdeling volgens de schildklierwerking (n=271). Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Euthyroïdie
Hyperthyroïdie
Zonder precisering
Hypothyroïdie
Strumae : schildklierwerking volgens het type struma
Maakt men een onderscheid tussen beide types struma, dan stelt men vast dat het aandeel « zonder
precisering » overeenstemt met 17% van de gevallen voor om het even welk type struma. Het enige
significante verschil qua schildklierwerking betreft de hypothyroïdie (p<0,001). Abstractie makend van
de strumae waarvoor de schildklierwerking wel degelijk nader werd gepreciseerd, stelt men vast dat
hypothyroïdie wordt geassocieerd met een kwart van de diffuse strumae tegenover 4% van de
multinodulaire strumae en dat dit verschil significant is (p<0,001).
Figuur 5a et 5b : Strumae : Verdeling volgens de schildklierwerking en het type struma (n=142 en n=99).
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Multinodulaire strumae
Diffuse strumae
4%
25%
45%
Euthyroïdie
Euthyroïdie
36%
Hyperthyroïdie
60%
Hypothyroïdie
30%
12
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Resultaten
Aangezien één solitaire nodule volstaat om de schildklierwerking te schaden, lijkt het interessant een
analyse te wijden aan de associatie tussen strumae en nodules enerzijds en aan de schildklierwerking
anderzijds. Laatstgenoemde blijkt in feite heel gering: 5 nodules (4 warme en 1 koude) op een diffuse
hyperthyroïede struma en 3 nodules (waarvan 2 warme) op een multinodulaire hyperthyroïede struma.
Strumae : schildklierwerking volgens leeftijd en geslacht
Analyseert men enkel de strumae zonder andere daarmee geassocieerde diagnosen (nl. zonder
kanker, zonder thyroïditis, zonder solitaire nodules en zonder andere diagnosen), dan kan de
incidentie van euthyroïede, diffuse of multinodulaire strumae worden geschat op 36 gevallen per 100
000 inw., die van hyperthyroïede strumae op 23 per 100 000 inwoners en de incidentie van
hypothyroïede strumae zonder andere diagnosen op 10 per 100 000 inw.
De incidentie van euthyroïede strumae is bijzonder hoog bij vrouwen van 20 tot 59 jaar.
Hypothyroïede strumae vindt men veeleer bij vrouwen van 60 jaar en ouder. Hyperthyroïede strumae
zijn de enige met een incidentie die, voor beide geslachten, met de leeftijd toeneemt (p for linear trend
<0,001 voor de vrouwen en p for linear trend <0,01 voor de mannen).
De sex ratio is identiek met deze van de totaliteit van de geregistreerde patiënten wat de euthyroïede
strumae betreft, vermits men voor 4 vrouwen die aan deze aandoening lijden één man aantreft. De
sex ratio is daarentegen beduidend hoger voor de hypothyroïede en hyperthyroïede strumae
(respectievelijk ten belope van 6 vrouwen voor 1 man en van 10 vrouwen voor 1 man).
Tabel 7 : Strumae zonder andere diagnose : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. volgens schildklierwerking, geslacht
en leeftijdsgroep. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Euthyroïede strumae
V
M
Hypothyroïede strumae
V
M
Hyperthyroïede strumae
V
M
0-19 jaar
20-39 jaar
40-59 jaar
60 jaar en meer
24
83
76
34
3
14
14
31
0
19
17
29
0
5
3
4
3
34
57
72
0
0
8
12
Totaal
56
14
17
3
43
4
Strumae : schildklierwerking volgens de regio’s
De incidentie van euthyroïede strumae is significant hoger in Wallonië dan in Vlaanderen. Hetzelfde
geldt voor de hypothyroïede strumae. Dit verschil wordt in beide gevallen bevestigd na leeftijd- en
geslachtstandaardisatie. Daarentegen treedt tussen beide regio’s geen statistisch verschil op wat de
hyperthyroïede strumae betreft.
Indien men de hypothese aanneemt dat de door de huisartsenpeilpraktijken geregistreerde strumae,
die geen enkele geassocieerde diagnose hebben en louter van euthyroïede of hypothyroïede aard
zijn, geassimileerd kunnen worden met niet-toxische strumae, dan kan men stellen dat de incidentie
van de niet-toxische strumae in Wallonië significant hoger is dan in Vlaanderen.
Tabel 8 : Strumae zonder andere diagnose : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens regio en
schildklierwerking. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Wallonië
Incidentie
B.I.
Euthyroïede strumae
Hypothyroïede strumae
Hyperthyroïede strumae
70
26
28
Vlaanderen
Incidentie
B.I.
(52-92)
(15-40)
(17-43)
22
5
22
13
(15-29)
(2-9)
(16-30)
p
<0,001
<0,001
NS
Resultaten
2.1.4. Strumae : diagnosemethoden
Maar liefst 10 methoden werden als diagnosebasis aan de huisartsenpeilpraktijken voorgesteld. Geen
enkele daarvan vormt een uitsluitsel voor een andere (uitgezonderd twee types van scintigrafisch
onderzoek). Talloze situaties blijken dus mogelijk. Indien echter geprobeerd wordt gedetailleerde
diagnostische associaties te beschrijven, dalen de absolute cijfers meestal onder de 5. Om die reden
worden hierna slechts afzonderlijk genomen methoden beschreven. Aangestipt dient ook te worden,
dat de voorgestelde resultaten álle strumae omvatten, met inbegrip van deze waarmee een andere
diagnose wordt geassocieerd. Het leek ons inderdaad niet relevant, gegeven de relatief geringe
absolute cijfers in sommige subcategorieën, een afzonderlijke analyse aan de strumae mét of zonder
andere diagnose te wijden.
De meest frequent geciteerde diagnoseonderzoeken – voor om het even welk type struma – zijn in
eerste instantie de TSH-dosering (81%), palpatie (72%) en de dosering van vrije T4 (60%). Anamnese
komt op de 4e plaats en fungeert als diagnostische basis in ietwat meer dan 1 geval op twee (55%).
Echografie wordt ietwat vaker geciteerd (45%) dan de scintigrafie met technetium 99 (42%).
Daarentegen wordt de scintigrafie met jodium 123 slechts in 10% der gevallen geciteerd.
Strumae : diagnosemethoden volgens het type struma
Indien men de twee types struma met elkaar vergelijkt, merkt men dat sommige diagnosemethoden
een verschillende plaats innemen volgens het type van struma. Zo b.v. wordt anamnese in 60% der
gevallen van de diffuse strumae geciteerd tegenover in 49% van de multinodulaire strumae (p<0,01).
Echografie daarentegen wordt bij multinodulaire strumae (69%) vaker aangewend dan bij diffuse
strumae (29%) (p<0,005). (De percentages en hun betrouwbaarheidsintervallen (B.I.) zijn beschikbaar
in bijlage 4).
Figuur 6 : Percentage van elke diagnosemethode volgens het type struma. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Diffuse
Multinod
TS
H
T3
/T
4
Vr
i
je
An
tilic T4
ha
m
en
Ec
ho
gr
a
Sc
int fie
iT
C
99
Sc
int
iI
12
3
An
am
ne
se
Ins
pe
cti
e
Pa
lpa
tie
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bij de andere statistisch significante verschillen wordt palpatie in 75% van de multinodulaire strumae
aangewend tegenover 70% bij diffuse strumae (p<0,01) en wordt de TSH-meting vaker bij diffuse
strumae (84%) dan bij multinodulaire strumae (78%) geciteerd (p<0,01).
Vermeldenswaard is, dat voor 4 strumae (1,4%) de twee types scintigrafisch onderzoek voor de
diagnose werden aangewend. Het betreft twee strumae van het diffuse type en twee strumae van het
multinodulaire type.
14
Resultaten
Strumae : diagnosemethoden volgens de schildklierwerking
1. Euthyroïede strumae
Palpatie is het meest geciteerde onderzoek als diagnosebasis van de euthyroïede struma, gevolgd
door de TSH-dosering in 79% der gevallen. Vervolgens komen echografie en dosering van vrije T4
(tabel 9) aan de beurt.
2. Hypothyroïede strumae
De diagnose stoelt op de TSH in al de gevallen van hypothyroïede strumae. De dosering van vrije
T4 betreft twee derde van de gevallen. Vervolgens komt anamnese aan de beurt, geciteerd in 59%
van de gevallen, en palpatie in 54%.
3. Hyperthyroïede strumae
De TSH-dosering wordt in 96% der gevallen geciteerd, gevolgd door die van vrije T4 in 73%. Ook
hier worden anamnese en palpatie in respectievelijk derde en vierde positie geciteerd.
Tabel 9 : Strumae : Percentage van
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
elke
Euthyroïede strumae
(n=123)
%
B.I.
diagnosemethode
(95%
B.I.)
Hypothyroïede strumae
(n=39)
%
B.I.
Anamnese
Inspectie
Palpatie
54
46
89
(45-63)
(37-55)
(83-94)
59
28
54
TSH
79
(71-86)
100
Totale T3/T4
Vrije T4
Antilichamen
Echografie
Scinti TC 99
Scinti I 123
37
60
30
61
43
11
(28-46)
(51-69)
(22-39)
(52-70)
(34-52)
(6-18)
46
67
44
31
38
13
(42-74)
(15-45)
(37-70)
(91100)
(30-63)
(50-81)
(28-60)
(17-48)
(23-55)
(4-27)
volgens
de
schildklierwerking.
Hyperthyroïede strumae
(n=79)
%
B.I.
59
25
53
(48-70)
(16-36)
(42-64)
96
(89-99)
49
73
35
33
51
10
(38-61)
(62-83)
(25-47)
(23-44)
(39-62)
(4-19)
2.1.5. Strumae : risicofactoren
Verschillende mogelijke antwoorden werden de artsen aangereikt (ja, neen of weet niet) ten opzichte
van 4 potentiële risicofactoren betreffende de schildklier. In de mate waarin sommige van die factoren
sterker geassocieerd kunnen worden met bepaalde types schildklierpathologieën, werden de strumae
met andere diagnosen (thyroïditis, kanker, solitaire nodules enz.) uit de analyse weggelaten.
Nagenoeg een kwart van de strumae die in ’96 en
huisartsenpeilpraktijken werden geregistreerd, vindt
familiale antecedenten wordt in 16% van de gevallen
het innemen van potentieel nadelige geneesmiddelen
3% der gevallen worden vernoemd.
’97 zonder andere diagnose (n=239) door de
men terug bij rokers. De aanwezigheid van
geciteerd – terwijl een jodiumarme voeding en
voor de schildklier, elk in respectievelijk 4% en
Vermeldenswaard is het relatieve hoge aandeel van de patiënten (24%) voor wie de huisarts niet weet
of er al dan niet een jodiumdeficiëntie bestaat (tabel in bijlage 5). Op dezelfde wijze is de
aanwezigheid of de afwezigheid van familiale antecedenten in 16% der gevallen niet gekend.
Daarentegen zijn de onzekerheden voor tabaksconsumptie enerzijds en voor geneesmiddelen die
inwerken op de schildklier anderzijds, vrijwel miniem (respectievelijk 3% en 0% der gevallen).
15
Resultaten
De resultaten variëren nagenoeg niet wanneer het aandeel van de risicofactoren wordt geanalyseerd,
rekening houdend met de schildklierwerking die, zoals blijkt uit tabel 10, met de struma wordt
geassocieerd. Er bestaat trouwens geen statistisch significant verschil tussen de percentages qua
risicofactoren volgens de schildklierwerking.
Ten slotte komt de aanwezigheid van meer dan één risicofactor relatief zelden voor, vermits zij op
ongeveer 1% wordt becijferd, uitgezonderd de associatie ‘tabak - familiale antecedenten’ die 5 % van
de gevallen uitmaakt.
Tabel 10 : Strumae zonder andere diagnose : Percentage van elke risicofactor (95% B.I.) volgens de schildklierwerking.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Hyperthyroïede strumae
Hypothyroïede strumae
(n=66)
Fam. antec.
Jodiumtekort
Tabak
Geneesmiddelen
(n=28)
Euthyroïede strumae
(n=101)
%
B.I.
%
B.I.
%
B.I.
17
3
23
6
(9-28)
(02-11)
(13-35)
(2-15)
18
0
29
7
(6-37)
(0-12)
(13-49)
(1-24)
17
5
30
2
(10-26)
(2-11)
(21-40)
(0-7)
2.1.6. Strumae : behandelingen
Vijf soorten behandeling werden voorgesteld aan de huisartsenpeilpraktijken die een
schildklieraandoening signaleerden, maar ze hadden ook de mogelijkheid een behandeling toe te
voegen die niet op de lijst stond vermeld. In totaal kregen 6 diffuse strumae en 1 multinodulaire struma
geen behandeling. Vertaald in termen van schildklierwerking, betreft het 3 hyperthyroïede strumae, 2
euthyroïede strumae en 1 hypothyroïede struma alsook 1 struma zonder nadere precisering.
Figuur 7 : Strumae : Percentage der diverse behandelingen volgens het type struma. Huisartsenpeilpraktijken - ‘96-‘97
Diffus
Ch
iru
rgi
e
Ra
dio
ac
tie
f
jod
ium
Th
yre
os
tat
ica
Multi
Ho
rm
on
en
Hy
gdie
t
45
40
35
30
25
%
20
15
10
5
0
De door de huisartsenpeilpraktijken meest frequent geciteerde behandeling m.b.t. een struma, is de
hormonale behandeling. Zij wordt in één derde van alle gevallen van struma voor gelijk welk type
aangewend. Deze behandeling wordt overigens statistisch vaker bij diffuse (39%) dan bij
multinodulaire strumae (25%) (p<0,001) toegepast.
De hygiënisch-diëtetische behandeling en de synthetische thyreostatica worden elk in 18% der
gevallen voor alle types struma geciteerd. Inzake de hygiënisch-diëtetische behandeling bestaat er
tevens een statistisch significant verschil tussen de diffuse (21%) en de multinodulaire strumae (13%)
(p<0,005).
16
Resultaten
Chirurgie en radioactief jodium worden respectievelijk in 10% der gevallen geciteerd en er is geen
significant verschil tussen beide types struma.
Verschillende factoren kunnen a priori de therapeutische keuze ten opzichte van een struma
beïnvloeden. De schildklierwerking is er zeker één van ; de aanwezigheid van geassocieerde
pathologieën is dan weer een andere factor. Om nader in te gaan op deze vraagstelling : de hierna
volgende resultaten betreffen inzonderheid diffuse of multinodulaire strumae, zonder diagnose van
een solitaire nodule, thyroïditis of kanker. Ze worden bovendien onderverdeeld in vier categorieën,
volgens het type schildklierwerking.
Hyperthyroïede strumae
Het toedienen van synthetische thyreostatica is de door de huisartsenpeilpraktijken meest frequent
geciteerde behandeling bij hyperthyroïede strumae – en dit ongeacht hun type.
Twee diffuse strumae worden behandeld met Inderal, d.i. aanvullend bij synthetische thyreostatica.
Een ander struma wordt uitsluitend aan een behandeling met propylthiouracil onderworpen.
Nagenoeg een derde van de multinodulaire strumae worden met radioactief jodium behandeld.
Daarentegen wordt chirurgie zelden vernoemd. Slechts 2 multinodulaire strumae hebben een
dergelijke behandeling genoten – en dit in associatie met synthetische thyreostatica. De overige
geciteerde behandelingen ten slotte, komen overeen met een afwachtende houding.
Tabel 11 : Hyperthyroïede strumae : Verdeling volgens behandelingsmethode. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Hyg. - diëtetisch
Hormonaal
+ Thyreostatica
Thyreostatica
+ Radiojodium
+ Chirurgie
+ Andere behand.
Radiojodium
Andere
Zonder behand.
Diffuse strumae (n=34)
Multinodulaire strumae (n=32)
1
3
3
15
2
2
10
2
2
3
3
2
2
10
5
1
Hypothyroïede strumae
Er worden door de huisartsenpeilpraktijken maar weinig verschillende behandelingen beschreven voor
de hypothyroïede strumae. De hoofdbehandeling, zowel voor de diffuse (96%) als voor de
multinodulaire strumae (100%), is hormonaal.
Tabel 12 : Hypothyroïede strumae: verdeling volgens behandelingsmethode. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Hormonaal
+ Hyg.-diëtetisch
Zonder behandeling
Diffuse strumae (n=24)
Multinodulaire strumae (n=4)
22
1
1
4
17
Resultaten
Euthyroïede strumae
De diffuse euthyroïede strumae worden voor het merendeel door hygiënisch-diëtetische adviezen
(48%) behandeld. Vervolgens komt de hormonale behandeling aan de beurt (28%).
Voor de multinodulaire strumae blijkt de hormonale behandeling de meest frequente (30%). Maar ook
de overige behandelingen worden in nagenoeg een derde der gevallen geciteerd. In de meeste
gevallen betreft het een afwachtende houding (behalve voor één onder hen, waarbij een punctie als
behandeling wordt geciteerd, zonder dat een andere diagnose ermee wordt geassocieerd).
Tabel 13 : Euthyroïede strumae : Verdeling volgens de behandeling. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Hyg.-diëtetisch
+ Hormoon
+ Andere behand.
Hormonaal
+ Jodium
+ Chirurgie
+ Andere behand.
Thyreostatica
Jodium
Chirurgie
Andere behand.
Zonder behand.
Diffuse strumae (n=54)
Multinodulaire strumae (n=47)
24
1
6
1
1
14
1
1
16
1
1
1
2
7
14
2
6
2
Strumae zonder nadere precisering inzake de schildklierwerking
Ongeacht of ze multinodulair zijn of diffuus, worden de strumae zonder nadere precisering inzake de
schildklierwerking in meer dan één derde der gevallen onderworpen aan een andere behandeling dan
deze die in het formulier aan de huisartsenpeilpraktijken werd voorgesteld. In feite stemt die
behandeling in al de gevallen met een afwachtende houding overeen.
Tabel 14 :
Strumae zonder nadere precisering inzake de schildklierwerking : Verdeling volgens de behandeling.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Hyg.-diëtetisch
Hormonaal
+ Jodium
Thyreostatica
Jodium
Chirurgie
Andere behand.
Zonder behand.
Diffuse strumae (n=26)
Multinodulaire strumae (n=17)
5
5
4
2
1
3
1
2
9
1
4
6
18
Resultaten
2.2. Solitaire nodules
Met de term « solitaire nodules » bedoelen de huisartsenpeilpraktijken geenszins de aanwezigheid
van nodules zonder verdere aantasting van de schildklier, vermits solitaire nodules immers veelvuldig
op strumae worden aangetroffen. De term ‘solitair’ verwijst veeleer naar een klinisch kenmerk.
2.2.1. Solitaire nodules: incidentie
Voor de beide jaren werden 100 nodules gediagnosticeerd (met of zonder geassocieerde diagnoses),
wat overeenstemt met een incidentie van 35 gevallen per 100 000 inwoners.
De nodules dienden van meet af aan te worden omschreven als warm of koud. Er komt één geval
voor waarbij deze precisering niet werd verstrekt. In totaal werden 63 koude nodules geregistreerd,
wat overeenstemt met een incidentie van 22 gevallen per 100 000 inw., en er werden 36 warme
nodules gesignaleerd, wat overeenstemt met een incidentie van 13 per 100 000 inw.
Geïsoleerde nodules : incidentie volgens leeftijd en geslacht
De incidentie van de nodules van gelijk welk type neemt, voor beide geslachten, met de leeftijd toe (p
for linear trend <0,001).
Deze trend wordt ook aangetroffen wanneer men enkel warme nodules analyseert (p for linear trend
<0,001) maar manifesteert zich ook bij koude nodules – zelfs indien de incidentie in dat geval
beduidend hoog is in de leeftijdsgroep 40-59 jaar (p for linear trend <0,001).
Tabel 15 : Nodules: Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type nodule en de leeftijd.
Huisartsenpeilpraktijken ’96-‘97
Totaal nodules
Incidentie
B.I.
Koude nodules
Incidentie
B.I.
Warme nodules
Incidentie
B.I.
0-19 jaar
20-39 jaar
40-59 jaar
60 jaar en +
1,5
32
51
59
(0-8)
(21-47)
(35-70)
(42-82)
1,5
24
38
25
(0-8)
(15-37)
(25-55)
(14-41)
0
8
11
35
(0-5)
(3-17)
(5-22)
(21-53)
Totaal
35
(29-43)
22
(17-28)
13
(9-18)
Voor de koude nodules is de sex ratio hoger dan voor de ganse groep van schildklieraandoeningen,
en bedraagt ze bijna 6 vrouwen voor 1 man (tegenover 4/1 voor de ganse groep), terwijl ze bijzonder
laag is voor de warme nodules met een verhouding van 2,6/1.
Solitaire nodules : incidentie volgens de regio’s
Er is geen statistisch significant incidentieverschil tussen beide regio’s - en dit, ongeacht het type van
nodule.
Tabel 16 : Nodules : Bruto incidentiecijfers voor 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type nodule en de regio.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totaal nodules
Incidentie
B.I.
België
Vlaanderen
Wallonië
35
31
40
(28-43)
(24-40)
(27-58)
Koude nodules
Incidentie
B.I.
22
20
27
(17-28)
(14-27)
(16-42)
19
Warme nodules
Incidentie
B.I.
13
12
13
(9-18)
(7-18)
(6-25)
Resultaten
2.2.2. Solitaire nodules : andere diagnosen
Het volume van de schildklier wordt als normaal gesignaleerd in 16% der gevallen van de
geregistreerde nodules. Daarentegen worden nagenoeg een kwart van de gediagnosticeerde nodules
geassocieerd met een struma – en dit, ongeacht het type nodule. Het type struma geassocieerd met
nodules is vaker multinodulair dan diffuus, maar de absolute cijfers zijn zodanig (respectievelijk n=14
en n=10) dat het verschil niet significant mag worden genoemd. De incidentie der solitaire nodules die
niet geassocieerd zijn met een struma, beloopt 27 voor 100 000 inw.
Tabel 17 : Nodules : Percentage van associatie met een struma (met B.I. 95%) volgens het type nodule.
Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totaal nodules (n=100)
%
B.I.
Strumae
24
Koude nodules (n=63)
%
B.I.
(16-34)
22
Warme nodules (n=36)
%
B.I.
(13-34)
25
(12-42)
p
NS
Op de 4 gevallen van schildklierkanker die door de huisartsenpeilpraktijken in ’96 en ’97 werden
geregistreerd, worden er twee geassocieerd met een diagnose van nodules. In beide gevallen betreft
het koude nodules.
Eén enkele diagnose van nodule wordt gecombineerd met een thyroïditis; opnieuw betreft het een
koude nodule.
Ten slotte worden sommige nodules door de huisartsenpeilpraktijken nader gepreciseerd in de rubriek
‘andere diagnose’: twee hyperthyroïede adenomen, 1 euthyroïed adenoom en 4 euthyroïede cysten.
2.2.3. Solitaire nodules : schildklierwerking
In totaal geven 9 nodules op de 100 geregistreerde geen nadere precisering inzake schildklierwerking.
Van de overige zijn er 2/3 van euthyroïede aard. Hiervan zijn er 29% hyperthyroïed en 4%
hypothyroïed.
Tabel 18 : Nodules : Verdeling (met B.I 95%) volgens de schildklierwerking. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totaal nodules (n=91)
Hyperthyroïed
Hypothyroïed
Euthyroïed
%
B.I.
29
4
67
(20-39)
(1-11)
(57-76)
Koude nodules (n=58)
%
B.I.
5
7
88
(1-14)
(2-17)
(78-95)
Warme nodules (n=33)
%
B.I.
70
0
30
(51-84)
(0-11)
(16-49)
p
<0,001
NS
<0,001
Bij de koude nodules vormt de euthyroïede de meerderheid, terwijl voor de warme nodules, meer dan
twee derde der gevallen hyperthyroïed zijn. In weerwil van het feit dat geen enkele warme nodule
gediagnosticeerd werd als hypothyroïed tegenover 7% van de koude nodules waar dat wél het geval
was, is er geen statistisch significant verschil tussen deze beide types nodules voor hypothyroïdie.
2.2.4. Solitaire nodules : diagnosemethoden
De meest frequent geciteerde diagnosemethoden voor de nodules, zijn de TSH-dosering (77%), de
palpatie (65%) en de dosering van vrije T4 (62%). Vervolgens komt echografie aan de beurt (60%).
De scintigrafie met Technetium 99 wordt in 59% der gevallen vernoemd en de scintigrafie met Jodium
123 in 25%. Beide types scintigrafisch onderzoek worden voor dezelfde diagnose in 8 gevallen
20
Resultaten
geciteerd ; in totaal beschikken dus 75% van de nodules over een diagnose, gebaseerd op een
scintigrafisch onderzoek.
Figuur 8 : Nodules : Percentage van elke diagnosemethode volgens het type nodule. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
Koude
T3
/T
4
Vr
i
je
An
T4
tilic
ha
m
en
Ec
ho
gr
af
Sc
ie
int
iT
C
99
Sc
int
iI
12
3
TS
H
An
am
ne
se
Ins
pe
cti
e
Pa
lpa
tie
Warme
Indien men beide types van nodule vergelijkt, merkt men dat inspectie en palpatie significant
frequenter bij koude dan bij warme nodules worden geciteerd (respectievelijk p<0,01 et p<0,01).
Hetzelfde geldt voor de echografie, die vaker in geval van koude dan bij warme nodules wordt
geciteerd (p<0,01). De overige verschillen zijn statistisch niet significant.
Bovendien hebben 8% der nodules, in de vernoemde onderzoeken, beide types scintigrafieën.
Tabel 19 : Nodules : Percentage van elke diagnosemethode (95% B.I.) volgens het type nodule. Huisartsenpeilpraktijken –
‘96-‘97
Totaal nodules (n=100)
%
B.I.
Anamnese
Inspectie
Palpatie
TSH
Tot T3/T4
Vrije T4
Antilichamen
Echografie
Scinti TC 99
Scinti I 123
47
31
65
77
28
62
24
60
59
25
(37-57)
(22-41)
(55-74)
(68-85)
(19-38)
(52-72)
(16-34)
(50-70)
(49-69)
(17-35)
Koude nodules (n=63)
%
B.I.
41
40
76
68
27
54
24
65
60
25
(29-54)
(28-53)
(64-86)
(55-79)
(17-40)
(41-67)
(14-36)
(52-77)
(47-72)
(15-38)
Warme nodules (n=36)
%
B.I.
58
17
47
94
31
78
25
53
58
19
(41-74)
(6-33)
(30-64)
(81-99)
(16-48)
(61-90)
(12-42)
(35-70)
(41-74)
(8-36)
p
NS
<0,001
<0,001
NS
NS
NS
NS
<0,005
NS
NS
2.2.5. Solitaire nodules : risicofactoren
Diverse mogelijke antwoorden werden de huisartsen voorgesteld voor deze 4 items : ‘ja’, ‘neen’ of
‘weet niet’.
Het bestaan van familiale antecedenten wordt in 15% der gevallen van nodules gesignaleerd,
tegenover 82% ‘neen’ en 3% ‘weet niet’. Tabaksconsumptie wordt gesignaleerd in 13% der gevallen,
tegenover 84% ‘neen’ en 3 % ‘weet niet’. Het totale percentage van jodiumarme voeding beloopt 4%
(zoals voor de strumae), tegenover 83% ‘neen’ en 13% ‘weet niet’. Hier dient dus opnieuw, zoals voor
21
Resultaten
de strumae, het relatieve hoge aandeel patiënten te worden gesignaleerd voor wie de huisarts niet
weet of er al dan niet een jodiumdeficiëntie bestaat.
Ten slotte wordt het verbruik van geneesmiddelen die inwerken op de schildklier slechts éénmaal
geciteerd, voor een nodule die bovendien niet werd gekenmerkt in termen van koude of warme
nodule.
Tabel 20 : Nodules : Percentage van elke risicofactor (95% B.I.) volgens het type nodule. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totaal nodules (n=100)
%
B.I.
Fam. Antec.
Jodium
Tabak
Geneesmiddelen
15
4
13
1
Koude nodules (n=63)
%
B.I.
(9-24)
(1-10)
(7-21)
(0-5)
16
5
11
0
Warme nodules (n=36)
%
B.I.
(8-27)
(1-13)
(5-22)
14
3
17
0
(5-29)
(0-15)
(6-33)
2.2.6. Solitaire nodules : behandelingen
Geen enkele behandeling wordt gesignaleerd voor 4 koude nodules en één warme nodule. Het betreft
4 euthyroïede nodules en één geval zonder nadere precisering wat de schildklierwerking betreft.
De door de huisartsenpeilpraktijken meest frequent geciteerde behandeling is de chirurgie (22%),
gevolgd door hormonale behandeling (18%) en deze met radioactief jodium (14%).
Antithyroïede synthesemiddelen werden in 11% der gevallen geciteerd en de hygiënisch-diëtetische
behandeling scoort het zwakst met 6%.
Figuur 9 : Nodules : Percentage van de diverse behandelingen. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
25
20
15
%
10
5
0
Hyg-diet
Hormonen
Thyreostatica
Radioactief
jodium
Chirurgie
Vergelijkt men het aandeel van de diverse behandelingen volgens het type van nodule, dan worden er
geen statistisch significante verschillen vastgesteld.
Om nader in te gaan op deze vraagstelling en omdat ook hier de behandeling kan worden beïnvloed
door diverse factoren zoals de schildklierwerking, werden vier categorieën gecreëerd die het soort
schildklierwerking aangeven. De strumae, de twee gevallen geassocieerd met een kanker en één
enkele nodule die gediagnosticeerd werd als thyroïditis, werden eveneens uit de hierna volgende
analyses geweerd.
22
Resultaten
Hyperthyroïede nodules
De hyperthyroïede nodules zonder verdere diagnose stemmen alle met warme nodules overeen.
De vaakst geciteerde behandeling is radioactief jodium, gevolgd door synthetische thyreostatica. De
hygiënisch-diëtetische adviezen en de hormonale behandeling worden weinig aangewend en chirurgie
wordt geen enkele keer vernoemd.
Tabel 21 : Hyperthyroïede nodules : Verdeling volgens de behandeling. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Warme nodules (n=16)
Hyg.-diëtetisch
Hormonaal
+ Andere behandeling
Thyreostatica
+ Radiojodium
Radioactief jodium
Andere
1
1
4
1
6
3
Bij de overige behandelingen is een afwachtende houding in de meerderheid, behalve in het geval van
de hormonale behandeling waarmee Inderal wordt geassocieerd.
Hypothyroïede nodules
Hypothyroïede nodules zonder geassocieerde diagnose worden heel weinig aangetroffen en zijn alle
koude nodules.
Hormonale behandeling wordt tweemaal geciteerd (eenmaal als enkelvoudige behandeling en
eenmaal met een andere behandeling), en ook chirurgie wordt eenmaal vernoemd.
Euthyroïede nodules
De categorie « andere behandelingen » wordt het vaakst geciteerd bij de aanpak van de euthyroïede
nodules en dit, ongeacht hun type. Bij deze laatste blijkt een afwachtende houding in de meerderheid.
Wij citeren echter twee koude nodules waarvoor uitdrukkelijk een punctie wordt vermeld.
Tabel 22 : Euthyroïede nodules : Verdeling volgens de behandeling. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Hyg.-diëtetisch
Hormonaal
+ Chirurgie
Jodium
Chirurgie
Andere
Geen
Koude nodules (n=31)
Warme nodules (n=6)
1
2
1
1
1
1
3
9
15
3
De chirurgische ingreep komt overigens relatief frequent voor in het geval der koude nodules. Tevens
dient 10% koude nodules zonder behandeling te worden genoteerd.
23
Resultaten
Nodules zonder nadere precisering inzake de schildklierwerking
In totaal kregen 6 nodules geen nadere precisering inzake de schildklierwerking. Zij laten zich als volgt
onderverdelen : een warme nodule werd hormonaal behandeld, een koude nodule werd chirurgisch
behandeld, twee koude nodules en één warme nodule werden aan een andere behandeling
onderworpen (telkens een afwachtende houding), en ten slotte was er één warme nodule zonder
behandeling.
2.3. Thyroïditis
2.3.1. Thyroïditis : incidentie
Voor beide jaren werden 68 diagnosen van thyroïditis geregistreerd, wat overeenstemt met een
incidentie van 24 gevallen per 100 000 inwoners.
Thyroïditis : incidentie volgens leeftijd en geslacht
De incidentie van thyroïditis neemt toe met de leeftijd (p for linear trend <0,001).
Tabel 23 : Thyroïditis : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens de leeftijdsgroep. Huisartsenpeilpraktijken
’96 -‘97
Thyroïditis
Incidentie
B.I.
0-19 jaar
20-39 jaar
40-59 jaar
60 jaar en +
1,5
24
32
40
(0-8)
(15-37)
(20-48)
(25-59)
Totaal
24
(19-30)
Er zijn 7,5 vrouwen met thyroïditis tegenover slechts 1 man. De sex ratio is dus wel degelijk hoger
voor thyroïditis dan voor alle schildkieraandoeningen samen (4 vrouwen voor 1 man).
Thyroïditis : incidentie volgens de regio’s
Zelfs indien het incidentiecijfer van thyroïditis hoger lijkt te zijn in Wallonië dan in Vlaanderen, is het
verschil statistisch niet significant.
Tabel 24 : Thyroïditis: Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (en B.I 95%) volgens de regio. Huisartsenpeilpraktijken ’96 ‘97
Thyroïditis
België
Vlaanderen
Wallonië
Brussel
Incidentie
B.I.
24
23
31
5
(19-30)
(17-31)
(20-46)
(0-29)
24
Resultaten
2.3.2. Thyroïditis : andere diagnosen
Nagenoeg een derde van de thyroïditis-aandoeningen worden geassocieerd met een struma (n=22).
Vooral diffuse strumae worden in dit verband gediagnosticeerd, vermits slechts één multinodulaire
struma wordt gesignaleerd.
Inzake nodules, wordt één geval van thyroïditis met die andere schildklieraandoening geassocieerd;
het betreft in casu een koude nodule.
Vermeldenswaard zijn tevens twee hyperthyroïede gevallen van thyroïditis, geassocieerd met een
andere diagnose. Het betreft een post-partum geval enerzijds en een Graves-Basedow geval
anderzijds. Ten slotte moet nog worden aangestipt dat op 4 gevallen van schildklierkanker,
geregistreerd door de huisartsenpeilpraktijken in ‘96 en ‘97, geen enkel met een diagnose van
thyroïditis wordt geassocieerd.
2.3.3. Thyroïditis : schildklierwerking
Op 68 thyroïditis-aandoeningen die in ’96 –’97 door de huisartsenpeilpraktijken werden geregistreerd,
worden er 15 niet nader gepreciseerd inzake de schildklierwerking, wat 22% van de totaliteit
vertegenwoordigt. Van de 53 resterende thyroïditis-aandoeningen zijn ietwat meer dan de helft
hypothyroïed. Bij deze laatste zijn 11 gevallen bovendien geassocieerd met een struma.
Hyperthyroïdie betreft ietwat meer dan een kwart van de thyroïditis-aandoeningen waarvan men de
werking kent - terwijl euthyroïdie in 17% van de gevallen voorkomt.
Tabel 25 : Thyroïditis : Verdeling volgens de schildklierwerking (95% B.I.). Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Thyroïditis (n=53)
Hyperthyroïed
Hypothyroïed
Euthyroïed
%
B.I.
26
57
17
(15-40)
(42-70)
(8-30)
2.3.4. Thyroïditis : diagnosemethoden
Van de 10 diagnosemethoden die aan de huisartsenpeilpraktijken werden voorgesteld, is de vaakst in
geval van thyroïditis geciteerde methode, de TSH-dosering. Men treft haar immers in meer dan 95%
der gevallen aan. Het zoeken naar antilichamen komt eveneens frequent voor, vermits deze methode
in 85% der gevallen wordt geciteerd. De diagnose baseert zich tevens, in nagenoeg twee derde der
gevallen, op de dosering van vrije T4 – en anamnese wordt in ietwat meer dan de helft der gevallen
geciteerd. Daarentegen blijkt het klinisch onderzoek weinig aan bod te komen, vermits palpatie slechts
in 29% en inspectie in 10% der gevallen als methode wordt aangewend.
25
Resultaten
Tabel 26 : Thyroïditis : Percentage van elke diagnose methode (en 95% B. I.). Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Thyroïditis (n=68)
TSH
Antilichamen
VrijeT4
Anamnese
Tot T3/T4
Scinti TC 99
Echografie
Palpatie
Inspectie
Scinti I 123
%
B.I.
96
85
65
54
38
38
35
29
10
7
(88-99)
(75-93)
(52-76)
(42-67)
(27-51)
(27-51)
(24-48)
(19-42)
(4-20)
(3-16)
Eén geval van thyroïditis was op de twee types van scintigrafisch onderzoek gebaseerd.
2.3.5. Thyroïditis : risicofactoren
Diverse mogelijke antwoorden werden aan de huisartsen voor de hierna volgende items voorgesteld :
‘ja’, ‘neen’ of ‘weet niet’.
Het aandeel van positieve antwoorden inzake de met de diagnose van thyroïditis geassocieerde
risicofactoren, beloopt 18% voor de tabaksconsumptie, 15% voor de familiale antecedenten, 9% voor
jodiumtekort en 9% voor het innemen van geneesmiddelen. Noteer tevens dat het antwoord « weet
niet » in 21% der gevallen voor jodiumarme voeding – en in 16% der gevallen voor de familiale
antecedenten voorkomt (bijlage 6).
Tabel 27 : Thyroïditis : Percentage van elke risicofactor (en 95% B. I.). Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Thyroïditis (n=68)
Fam. Antec.
Jodiumtekort
Tabak
Geneesmiddelen
%
B.I.
15
9
18
9
(7-25)
(3-18)
(9-29)
(3-18)
Onder de thyroïditis-gevallen met familiale antecedenten wordt het merendeel ervan (7/10)
geassocieerd met een hypothyroïdie (tegenover 3/10 euthyroïdie).
2.3.6. Thyroïditis : behandelingen
Alle geregistreerde aandoeningen van thyroïditis hebben een daarmee geassocieerde behandeling.
Ietwat meer dan de helft van de thyroïditis-aandoeningen worden middels hormonotherapie
behandeld. De synthetische thyreostatica worden in 16% der gevallen geciteerd, terwijl de hygiënischdiëtetische behandeling en deze met radioactief jodium nauwelijks 10% belopen. Geen enkele
thyroïditis ten slotte onderging een chirurgische ingreep.
26
Resultaten
Figuur 10 : Thyroïditis : Percentage van de diverse behandelingen. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
60
50
40
% 30
20
10
0
Hyg-diet
Hormonen
Thyreostatica Radioactief
jodium
Chirurgie
Inzake de schildklierwerking wordt de meerderheid van de thyroïditis-gevallen onder hormonale
behandeling geassocieerd met een hypothyroïdie (68%), terwijl de meerderheid van de thyroïditisgevallen behandeld met synthetische thyreostatica geassocieerd worden met een hyperthyroïdie
(82%).
2.4. Kankers
In totaal werden in beide jaren slechts 4 gevallen van kanker door de huisartsenpeilpraktijken
geregistreerd. In termen van incidentie stemt dit, ten opzichte van een peilpopulatie geschat op 283
262, overeen met 1,41 gevallen per 100 000 inwoners.
Onder genoemde 4 gevallen van kanker zijn er 3 bij vrouwen. Eén kanker wordt geassocieerd met de
leeftijdsgroep van 20 tot 39 jaar, twee gevallen ressorteren onder de groep 40-59 jaar en een ander
geval wordt met een persoon ouder dan 70 jaar geassocieerd.
Regionaal worden twee gevallen gesignaleerd te Brussel en twee in Vlaanderen. Er werd dus door de
huisartsenpeilpraktijken geen enkele kanker in Wallonië geregistreerd in ‘96 en ‘97.
De 4 gevallen van kanker zijn onder behandeling. Twee ervan werden doorverwezen naar de
chirurgie, 1 krijgt een gecombineerde behandeling met chirurgie, hormonale middelen en met
radioactief jodium. Het laatste geval ressorteert onder een andere behandeling waarvoor de peilarts
enkel aangaf « afwachten ».
2.5. Functiestoornissen van de schildklier
In de internationale litteratuur wordt regelmatig gewag gemaakt van hypothyroïdie of hyperthyroïdie,
zonder enige precisering inzake de daarmee geassocieerde diagnose (struma, thyroïditis, nodule
enz.). Tijdens de registratie van de huisartsenpeilpraktijken in ‘96 en ’97 werd hypothyroïdie in 237
gevallen gesignaleerd (met of zonder andere diagnose) en hyperthyroïdie in 232 gevallen (met of
zonder andere diagnose).
2.5.1. Functiestoornissen van de schildklier : incidentie
De incidentie, berekend vanuit de huisartsenpeilpraktijken voor heel België, beloopt 84 gevallen per
100 000 inwoners voor hypothyroïdie en 82 gevallen per 100 000 voor hyperthyroïdie.
27
Resultaten
Functiestoornissen volgens de regio’s
Indien Wallonië met Vlaanderen wordt vergeleken, merkt men dat de incidentie van hypothyroïdie
merkelijk verschilt tussen beide regio’s. Dit verschil handhaaft zich trouwens na leeftijd- en
geslachtstandaardisatie (p<0,001). Daarentegen bestaat er geen significant regionaal verschil voor
hyperthyroïdie.
Tabel 28 : Functiestoornissen van de schildklier : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type van
functiestoornis en volgens regio. Huisartsenpeilpraktijken ’96 – ‘97
Hypothyroïdie
Incidentie
B.I.
België
Vlaanderen
Wallonië
Brussel
84
56
148
104
Incidentie
(71-92)
(43-70)
(122-179)
(64-161)
Hyperthyroïdie
B.I.
82
79
97
52
(71-92)
(67-93)
(76-122)
(25-96)
Functiestoornissen van de schildklier volgens leeftijd en geslacht
De incidentie van de functiestoornissen van de schildklier neemt voor beide geslachten met de leeftijd
toe – en dit zowel voor de gevallen van hypothyroïdie (p for linear trend <0,001) als voor deze van
hyperthyroïdie (p for linear trend <0,001). Inzake de sex ratio telt men bij hypothyroïdie 5 vrouwen
voor 1 man en bij hyperhyroïdie 3 vrouwen voor 1 man (zie tabel in bijlage 7).
2.5.2. Functiestoornissen van de schildklier : andere diagnosen
Uit de hierna volgende tabel blijkt dat op 237 gevallen van hypothyroïdie geregistreerd door de
huiartsenpeilpraktijken in ‘96 en ‘97, 66 hiervan met ten minste één andere schildklieraandoening
worden geassocieerd en dus reeds werden geanalyseerd in het hoofdstuk dat aan deze aandoening is
gewijd. Hetzelfde geldt voor 110 van de 232 gevallen van hyperthyroïdie. De gevallen die niet met een
andere diagnose werden geassocieerd, worden in het hoofdstuk 3.2.6. geanalyseerd.
Tabel 29 :
Functiestoornissen van de schildklier :
Huisartsenpeilpraktijken ’96 – ‘97
Strumae
Solitaire nodules
Thyroïditis
Percentage
van
associatie
met
een
andere
diagnose.
Hypothyroïdie (n=66)
%
Hyperthyroïdie (n=110)
%
59
6
44
72
24
13
Aangezien de voorgestelde diagnosen niet exclusief waren, kan het totaal der percentages 100%
overschrijden.
2.6. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose
Niet alle van de 758 schildklieraandoeningen die door de huisartsenpeilpraktijken in ‘96-‘97 werden
geregistreerd, zijn met een morfologische diagnose geassocieerd. Analyseert men immers de
geregistreerde gevallen die noch met een struma, noch met een solitaire nodule, noch met een
thyroïditis en evenmin met een kanker overeenstemmen, bekomt men een totaal van 332 gevallen.
28
Resultaten
Daaronder zijn er 31 waarover geen nadere precisering wordt gegeven wat de schildklierwerking
betreft. Aan deze 31 gevallen wordt een analyse gewijd in hoofdstuk 3.2.7.
2.6.1. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : incidentie
In totaal hebben de huisartsenpeilpraktijken 301 gevallen geregistreerd zonder diagnose van struma,
nodule, kanker en thyroïditis. Zij hebben er echter op toegezien, nadere preciseringen te verstrekken
omtrent de schildklierwerking. Genoemde 301 gevallen laten zich als volgt onderverdelen: 171
gevallen van hypothyroïdie, 122 van hyperthyroïdie maar tevens 8 van euthyroïdie.
Figuur 11 : Verdeling van de 3 types functiestoornissen van de schildklier m.b.t. de schildklieraandoeningen zonder andere
diagnose. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
3%
Hypothyroïdie
40%
Hyperthyroïdie
57%
Euthyroïdie
Aangezien euthyroïdie per definitie geen functiestoornis vertegenwoordigt van de schildklier, betreft de
hierna volgende analyse slechts 293 gevallen voor de beide jaren ‘96 en ‘97. Daaronder bevinden zich
58% gevallen van hypothyroïdie (n=171) en 42% van hyperthyroïdie (n=122).
Voor heel België beloopt de incidentie van hypothyroïdie zonder andere diagnose: 60 gevallen per
100 000 inwoners. Deze incidentie is significant hoger dan de incidentie der gevallen van
hyperthyroïdie zonder andere diagnose, vermits laatstgenoemde 43 gevallen beloopt per 100 000 inw.
(p<0,01).
Functiestoornissen van de schildklier volgens leeftijd en geslacht
De incidentie van de functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose neemt voor beide
geslachten toe met de leeftijd, en dit zowel voor de gevallen van hypothyroïdie (p for linear trend
<0,001) als voor de gevallen van hyperthyroïdie (p for linear trend <0,001).
Tabel 30 : Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95%
B.I.) volgens het type van functiestoornis en de leeftijdsgroep. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totaal
Incidentie
B.I.
Hypothyroïdie
Incidentie
B.I.
Hyperthyroïdie
Incidentie
B.I.
p
0-19 jaar
20-39 jaar
40-59 jaar
60 jaar en +
3
48
98
295
(0-11)
(34-65)
(77-124)
(239-325)
0
24
63
173
(0-5)
(15-37)
(46-85)
(134-218)
3
24
35
122
(0-11)
(15-37)
(23-52)
(96-153)
NS
NS
<0,05
<0,05
Totaal
103
(91-115)
60
(51-70)
48
(35-54)
0,005
Terwijl er voor hypothyroïdie 4 vrouwen voor 1 man worden genoteerd (wat de sex ratio voor de ganse
groep schildklieraandoeningen benadert), is de toestand helemaal verschillend voor hyperthyroïdie
29
Resultaten
zonder andere diagnose. In dit geval immers, beloopt de sex ratio slechts 2 vrouwen voor 1 man en is
het verschil tussen beide functiestoornissen van de schildklier statistisch significant (p<0,01).
Functiestoornissen van de schildklier volgens de regio’s
De incidentie van hypothyroïdie is statistisch hoger dan deze van hyperthyroïdie in Wallonië (p<0,01)
maar is dat niet in Vlaanderen, noch in Brussel.
Tabel 31 : Functiestoornissen van de schildklier: Bruto incidentiecijfers per 100 000 inw. (95% B.I.) volgens het type van
functiestoornis en de regio. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Hypothyroïdie
Incidentie
B.I.
België
Vlaanderen
Wallonië
Brussel
60
43
100
83
Hyperthyroïdie
Incidentie
B.I.
(51-70)
(34-53)
(78-125)
(48-135)
43
39
58
43
p
(35-54)
(31-49)
(42-78)
(35-54)
<0,01
NS
<0,01
<0,05
Indien men bovendien Wallonië met Vlaanderen vergelijkt, merkt men een zeer duidelijk verschil
tussen beide incidenties inzake hypothyroïdie (p<0,001). Dit verschil handhaaft zich ook na
standaardisatie inzake leeftijd en geslacht (p<0,001). Daarentegen wordt voor hyperthyroïdie geen
regionaal verschil waargenomen.
2.6.2. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : diagnosemethoden
Van de 10 methoden waarop de huisartsenpeilpraktijken zich hebben gebaseerd, wordt de TSHdosering in nagenoeg 98% der gevallen geciteerd – en dit, zowel voor hyperthyroïdie zonder andere
diagnose als voor hypothyroïdie zonder andere diagnose. Vervolgens komen de dosering van vrije T4
(respectievelijk 60% en 51%) en anamnese (respectievelijk 57% en 43%) aan de beurt. Een derde der
gevallen van hyperthyroïdie zonder andere diagnose zijn gebaseerd op de dosering van T3/T4, terwijl
dit voor 20% het geval is voor hypothyroïdie.
Figuur 12 : Functiestoornissen van de schildklier : Percentage
functiestoornissen. Huisartsenpeilpraktijken – ’96 – ‘97
van
elke
diagnosemethode
volgens
het
type
120
100
80
%
Hyper
60
Hypo
40
20
Vr
ije
T4
An
tili
ch
am
en
Ec
ho
gr
af
ie
Sc
int
iT
C
99
Sc
int
iI
12
3
T3
/T
4
TS
H
Pa
lp
at
ie
An
am
ne
se
Ins
pe
ct
ie
0
Onderstreept moet ook worden dat minder dan 16 gevallen van hyperthyroïdie (13%) en 40 gevallen
van hypothyroïdie (23%) enkel de TSH-dosering als diagnostische basis vermelden. Dit betekent
evenwel niet, dat TSH-dosering het enige onderzoek is dat werd verricht ; dit betekent dat enkel TSHdosering de diagnose mogelijk maakte.
30
Resultaten
2.6.3. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : risicofactoren
De consumptie van geneesmiddelen is een relatief frequente risicofactor indien men haar aandeel
bij functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose voor ogen houdt – en haar aandeel
bij functiestoornissen van de schildklier bij voorafgaandelijk geanalyseerde diagnoses. Ongeacht het
type functiestoornis van de schildklier, wordt de consumptie van geneesmiddelen immers in ruim 1/5e
der gevallen geciteerd (terwijl zij slechts in 12% der gevallen voor al de geregistreerde
schildklieraandoeningen wordt genoteerd). Het verschil is trouwens statistisch significant als men dit
resultaat vergelijkt met het aandeel van de consumptie van geneesmiddelen voor de totaliteit van de
schildklieraandoeningen – en dit, zowel voor hypothyroïdie (p<0,001) als voor hyperthyroïdie (p<0,01).
Tabel 32 :
Functiestoornissen van de schildklier : Percentage van elke risicofactor (95% B.I.). Huisartsenpeilpraktijken
’96 –‘97
Fam. Antec.
Jodiumtekort
Tabak
Geneesmiddelen
Hypothyroïdie (n=171)
%
B.I.
Hyperthyroïdie (n=122)
%
B.I.
8
8
18
23
10
3
12
22
(6-13)
(4-13)
(12-24)
(17-30)
(5-17)
(1-8)
(7-20)
(15-31)
Voor de overige 3 risicofactoren bestaat er geen statistisch significant verschil ten opzichte van de
totaliteit der geregistreerde schildklieraandoeningen – en dit, ongeacht het type functiestoornis.
2.6.4. Functiestoornissen van de schildklier zonder andere diagnose : behandelingen
De chirurgische ingreep is totaal onbestaand bij de behandeling van de twee functiestoornissen van
de schildklier. Uitgezonderd voor de hygiënisch-diëtetische behandeling zijn de verschillen statistisch
significant tussen de therapeutische keuze vanwege de huisartsenpeilpraktijken voor hypothyroïdie en
deze voor hyperthyroïdie. Hormonale behandeling wordt in 84% der gevallen van hypothyroïdie
toegepast, tegenover 7% bij hyperthyroïdie (p<0,001). Daarentegen worden synthetische thyreostatica
in 49% der gevallen van hyperthyroïdie voorgeschreven tegenover 1% bij hypothyroïdie (p<0,001).
Ten slotte stemt radioactief jodium overeen met 11% der behandelingen van hyperthyroïdie, maar
wordt geenszins voorgeschreven bij hypothyroïdie (p<0,001).
Figuur 13 : Functiestoornissen van de schildklier : Percentage van de diverse behandelingen volgens het type
functiestoornissen. Huisartsenpeilpraktijken ’96 – ‘97
90
80
70
60
%
50
Hypo
40
Hyper
30
20
10
0
Hyg-diet
Hormonen
Thyreostatica Radioactief
jodium
31
Chirurgie
Resultaten
Hypothyroïdie zonder andere geassocieerde diagnose
Wanneer men de behandeling van hypothyroïdie nader bekijkt, merkt men dat 2% der betreffende
gevallen (n=4) geen enkele behandeling krijgen en dat in 3,5% der gevallen (n=6) door de
huisartsenpeilpraktijken een andere behandeling wordt vermeld. Het betreft hetzij de stopzetting van
een geneesmiddel als cordarone, strumazol of een niet nader gepreciseerd synthetisch
thyreostaticum, hetzij de toediening van een substantie zoals Lugol.
Hyperthyroïdie zonder andere geassocieerde diagnose
Het percentage van hyperthyroïdie zonder behandeling ligt ietwat lager dan 2% (n=2). Daarentegen
genieten niet minder dan 10 % der gevallen (n=12) een andere behandeling dan deze, voorgesteld
aan de huisartsenpeilpraktijken. Het betreft ook hier hetzij de stopzetting van een geneesmiddel zoals
amiodarone, cordarone of een niet nader gepreciseerde aanpassing van de behandeling, hetzij de
toediening van een bèta-blokker of propylthiouracil.
2.7. Gevallen zonder diagnose
In totaal werden door de huisartsenpeilpraktijken 31 gevallen bij de schildklieraandoeningen
geregistreerd waarvan niet nader kon worden bepaald welke aandoening het betreft. Dit stemt
overeen met 4% van 758 geregistreerde aandoeningen. Eén huisarts noteerde op zich alleen al 8
dergelijke gevallen, wat 25% van de totaliteit vertegenwoordigt.
Het betreft in 68% der gevallen vrouwen, het aantal gevallen neemt met de leeftijd toe en beloopt 55%
bij de 60-plussers. Regionaal werden 48% van deze gevallen geregistreerd in Wallonië, 45% in
Vlaanderen en de overige 7% in Brussel.
De frequentst geciteerde diagnosemethode is de TSH-dosering ten belope van 87%, gevolgd door
vrije T4 met 48% en anamnese met 32%. Afgezien van de dosering van T3/T4 (19%) en het opsporen
van antilichamen (23%), worden de overige diagnosemethoden in minder dan 10% der gevallen
geciteerd.
Inzake risicofactoren dient genoteerd dat, zoals bij functiestoornissen van de schildklier, hier sprake is
van 24% antecedenten van geneesmiddelenconsumptie. Daarentegen worden familiale antecedenten
(3%), jodiumarme voeding (3%) en tabaksconsumptie (10%) heel weinig geciteerd.
Terwijl ten slotte geen enkel van die gevallen chirurgisch of met radioactief jodium werd behandeld,
werden niet minder dan 48% onder hen onderworpen aan hormonale behandeling, 10% met
synthetische thyreostatica en 7% middels een hygiënisch-diëtetische follow-up. Resten dan nog een
10 andere procent die geen behandeling genoten en 1 enkele waaraan stopzetting van de
geneesmiddelen werd voorgesteld.
32
Bespreking
1. Algemeenheden
De in deze studie berekende incidentie is gebaseerd op de nieuwe gevallen van
schildklieraandoeningen die in de algemene geneeskunde werden gezien. Er werd dus geen rekening
gehouden met patiënten die zich rechtstreeks tot een specialist hebben gewend en wiens bevindingen
niet aan hun huisarts achteraf werden meegedeeld.
In Spanje is aangetoond dat de omnipractici tot 87% van de schildklieraandoeningen van hun
patiënten kennen (4). Aangezien 94% van de Belgische volwassen bevolking verklaart over een vaste
huisarts te beschikken en aangezien 80% der Belgen signaleren hem/haar te hebben geraadpleegd
tijdens de laatste 12 maanden (5), kan het aantal gevallen dat door de mazen glipt van het netwerk
van de algemene geneeskunde als miniem worden beschouwd. Een belangrijk voorbehoud dient
echter te worden gemaakt voor de jongste patiënten. Heel wat kinderen worden inderdaad regelmatig
gevolgd door een kinderarts en dus niet door de huisarts. Het is dus mogelijk dat de
schildklieraandoeningen die het jonge kind treffen, niet door de huisarts werden gezien. Dit zou de
resultaten kunnen beïnvloeden betreffende de leeftijdsgroep van 0-19 jaar waar de incidentie van de
schildklieraandoeningen – ongeacht het type – het laagst is, namelijk 38 per 100 000 inwoners – 95%
B.I. 25-56.
Mannen zijn in onze groep schildklieraandoeningen relatief weinig vertegenwoordigd, vermits de sex
ratio 4 vrouwen aangeeft voor 1 man. Men weet uiteraard dat een groot aantal schildklieraandoeningen inzonderheid de vrouwelijke sekse treffen (6). Aan te stippen valt tevens dat de
gemiddelde leeftijd van de mannelijke bevolking van ons staal (59 jaar) hoger is dan deze van de
vrouwen (53 jaar).
Op de 758 nieuwe gevallen van schildklieraandoening die in ’96 en ’97 door de
huisartsenpeilpraktijken werden geregistreerd, zijn er slechts 7 onderzocht tijdens een wachtdienst,
wat overeenstemt met minder dan 1 % van de totaliteit. Wij kennen natuurlijk niet het totale aandeel
van de patiënten die in wachtdienst werden onderzocht ten opzichte van de patiënten die in de
gewone dagpraktijk werden onderzocht, maar het is niet verwonderlijk dat het aantal nieuwe
diagnoses dat tijdens een wachtdienst wordt gesteld, zo gering is (al was het maar omdat het niet
makkelijk is een diagnose te stellen op basis van één enkele raadpleging, bij een patiënt die men niet
kent en die de wachtdienst waarschijnlijk voor heel wat anders oproept).
2. De verschillende soorten aandoeningen
2.1. Struma
De globale incidentie van struma in onze registratie beloopt 102 per 100 000 inwoners. Van meet af
aan dient te worden aangestipt dat geen enkel precies criterium aan de huisartsenpeilpraktijk
betreffende deze diagnose werd voorgehouden. Allicht kent iedereen de recentelijk gevoerde
discussies omtrent de moeilijkheid om op exacte wijze de normaliteit van het volume van de schildklier
te bepalen (7-9). Tussen de aanbevelingen van 1994 van de WGO of de fameuze test omtrent de
omvang van de kwabben groter dan het eerste vingerlid van de duim van de patiënt voor het klinisch
onderzoek en tussen de uiteenlopende referentiewaarden die worden aangewend voor de echografie
(b.v. voor Frankrijk: volume > 18 ml bij de volwassen vrouw en > 20 ml bij de volwassen man (10)),
was alles mogelijk. De via de peilpraktijken geregistreerde strumae zijn dus strumae die als zodanig
worden beschouwd door de deelnemende huisartsen aan het netwerk (en, aanvullend, door de
uitvoerders van bijkomende onderzoeken).
Een andere vaststelling betreft het onderscheid tussen diffuse en multinodulaire strumae. De
multinodulaire strumae zijn veelal het resultaat van een lange evolutie uitgaande van diffuse niettoxische strumae (11). Bij onze registratie is de incidentie van diffuse strumae statistisch hoger dan
die van multinodulaire strumae voor geheel België en in Wallonië. Het incidentieverschil tussen beide
types strumae is echter statistisch niet significant in Vlaanderen en in Brussel. Dit doet echter de
33
Bespreking
vraag rijzen rond het tijdsverloop tussen deze schildklieraandoening enerzijds en de diagnose
anderzijds. In ons geval mag men er vanuit gaan dat de participerende huisartsen aan de
peilpraktijken méér aandacht hebben besteed aan de schildklierproblemen. Vanuit dit uitgangspunt
mag men veronderstellen dat de huisartsenpeilpraktijken actiever dan gewoonlijk op zoek zijn geweest
naar de aanwezigheid van een struma en dat zij pre-existente strumae hebben opgespoord die echter
asymptomatisch of weinig symptomatisch bleken te zijn. Dit doet de vraag rijzen, of in de algemene
geneeskunde dan niet moet worden gewaagd van een onderschatting van de
schildklieraandoeningen ? In Duitsland (12) is gebleken dat de prevalentie van strumae onderschat
werd. Om deze situatie te verhelpen, staan sommige auteurs overigens de opsporing van
schildklieraandoeningen middels TSH-dosering voor. Zo b.v. formuleert de American Thyroid
Association de aanbeveling om vanaf 35-jarige leeftijd om de 5 jaar een TSH-meting te laten uitvoeren
met het oog op de opsporing van eventuele schildklieraandoeningen bij asymptomatische personen
(13). Ook in België aarzelen sommige wetenschappers niet, een TSH –dosering aan te bevelen bij
routinematige bloedanalyses (14).
En quid inzake de met struma geassocieerde schildklierwerking ? Op het totaal aantal strumae kregen
er 17 % geen nadere precisering inzake de schildklierwerking. Het is correct dat dit gegeven, vermits
een bloedanalyse zich hiervoor opdrong, onbekend kon zijn op het ogenblik van de registratie. De
huisartsenpeilpraktijken konden echter de geregistreerde gegevens voor hun nieuwe gevallen van
schildklieraandoeningen aanvullen dankzij een formulier dat hen ongeveer 3 weken na registratie van
elk geval werd toegestuurd. Vastgesteld moet echter worden, dat deze mogelijkheid niet telkens werd
benut.
2.1.1. Euthyroïede strumae
a. Incidentie
Bij de strumae is vastgesteld dat de meest frequente de struma simplex of niet-toxische struma is,
gedefinieerd als een hyperplasie van de schildklier zonder hormonale dysfunctie (15).
Bij onze registratie vertegenwoordigen de euthyroïede struma’s nagenoeg de helft van de
geregistreerde strumae waarvoor de schildklierwerking gekend is. Indien men de paar strumae
terzijde laat die worden geassocieerd met een thyroïditis, een solitaire nodule, een kanker of een
andere diagnose, dan kan men de incidentie schatten van de niet-toxische euthyroïede strumae. Deze
incidentie beloopt 36 gevallen per 100 000 inwoners, met een sex ratio van 4 vrouwen tegenover 1
man en een bijzonder hoge incidentie bij de vrouwen van de leeftijdsgroep 20-39 jaar (incidentie = 83
per 100 000) en 40-59 jaar (incidentie = 76 per 100 000). De eerste leeftijdsgroep situeert zich in de
maximale periode van vrouwelijke vruchtbaarheid en het is geweten dat de zwangerschappen
situaties zijn van fysiologische toename van de omvang van de schildklier (normaal omkeerbaar) (10).
Het is dus mogelijk dat een deel van de geregistreerde strumae tot die situatie behoren.
Indien men andere netwerken van huisartsen gaat bekijken zoals ze in Europa voorkomen, merkt men
dat het bruto incidentiecijfer van de euthyroïede, diffuse of multinodulaire strumae dat in België
bekomen wordt, de andere cijfers van zeer dichtbij benadert (40 per 100 000 in Groot-Brittannië (16)
en in Nederland (17)), zelfs al moet men voorzichtig blijven inzake besluiten gelet op het ontbreken
van standaardisatie van de populatie en van een preciese definitie van de schildklieraandoeningen.
Vastgesteld moet ook worden dat de incidentie van euthyroïede strumae zonder andere diagnose
significant hoger ligt in Wallonië waar zij 70 gevallen per 100 000 inwoners beloopt. Deze incidentie
bereikt zelfs 160 per 100 000 en 119 per 100 000 bij de Waalse vrouwen die respectievelijk behoren
tot de leeftijdsgroepen van 20-39 jaar en van 40-59 jaar.
34
Bespreking
b. Risicofactoren
Naast jodiumdeficiëntie, die de hoofdoorzaak vormt van de niet-toxische strumae op wereldvlak,
wordt algemeen aangenomen dat de etiologie van de non-toxische strumae afhangt van complexe
interacties tussen genetische, endogene en milieufactoren. Bij laatstgenoemde wordt o.a. geciteerd
(18-21) : de consumptie van natuurlijke strumigenen, tabaksconsumptie, sommige geneesmiddelen en
sommige infecties. In niet-endemische zones moet worden erkend dat de etiologie van de niettoxische strumae (19) in de meeste gevallen ongewis blijft.
Wat blijkt uit onze registratie ?
In totaal hebben 17% van de euthyroïede strumae een familiaal antecedent. Volgens sommige
auteurs
(18;22),
zouden
in
nagenoeg
30%
van
de
niet-toxische
strumae
nog andere gevallen van strumae in de naaste familie bekend zijn, wat merkelijk boven onze
resultaten ligt.
Tabaksconsumptie wordt in 30% der gevallen vernoemd, wat niet verschilt van de resultaten bij de
Belgische bevolking in de gezondheidsenquête per interview in 1997 (23). Noteer evenwel dat de
meeste niet-toxische strumae die door de huisartsenpeilpraktijken werden geregistreerd vrouwen
betreffen en dat in de resultaten van de gezondheidsenquête, het percentage rooksters slechts 24%
beloopt (tegenover 37% mannelijke rokers).
De impact van geneesmiddelen lijkt anderzijds uiterst miniem vermits minder dan 2% der
geregistreerde euthyroïede strumae ermee worden geassocieerd.
Op de vraag ten slotte, of er antecedenten van jodiumtekort in de voeding aanwezig zijn, verkrijgen
slechts 5% van de niet-toxische strumae een positief antwoord tegenover 26 % ‘ik weet niet’ en 67%
‘neen’. De positieve antwoorden worden alle geassocieerd met het Waalse Gewest (p<0,001).
België is een van de West-Europese landen waar geen enkel promotieprogramma bestaat voor het
gebruik van jodiumrijke zouten. Nochtans hebben sommige auteurs de mogelijkheid gesignaleerd van
een matige jodiumdeficiëntie in ons land – en suggereerden profylactische maatregelen toe te passen
(24). Nog andere auteurs (25) toonden een verschillend schildkliervolume aan (zonder de
geassocieerde schildklierwerking evenwel nader te preciseren) tussen twee regio’s van Denemarken,
die van elkaar verschilden inzake hun respectieve aanvoer van jodium. Bij onze registratie is niet
alleen het aandeel van niet-toxische strumae hoger in Wallonië, maar bovendien signaleren sommige
huisartsenpeilpraktijken er de mogelijkheid van een jodiumtekort. Men kan zich derhalve terecht de
vraag stellen, of Wallonië niet bijzonder kwetsbaar is terzake.
c. Diagnosemethode
Wat de diagnosemethode betreft, bestond de vraag die aan de huisartsenpeilpraktijken werd gesteld
erin, te zeggen waarop de diagnose gestoeld was. Om de diagnose te bekomen van een euthyroïede
struma, dringt zich uiteraard de noodzaak op om ten minste de TSH te hebben gedoseerd (en
nagegaan of zij normaal is) en hetzij palpatie, hetzij inspectie te hebben toegepast, of ook nog : een
echografie te hebben laten uitvoeren om de toename van het schildkliervolume na te gaan.
Als onderzoek, wordt palpatie het meest geciteerd als diagnosebasis voor de euthyroïede struma.
Vervolgens komt de TSH-dosering in 79% der gevallen, gevolgd door echografie en vrije T4-dosering.
35
Bespreking
d. Behandeling
Naast het verhelpen van jodiumtekort of het nemen van geneesmiddelen die een impact hebben op
de schildklier indien dit relevant blijkt te zijn, is de aanbevolen behandeling voor een niet-toxische
struma in de eerste plaats hormonaal (26). Een chirurgische behandeling kan eveneens worden
geadviseerd indien het een geval van volumineuze multinodulaire struma betreft (voor zover een
hormonale behandeling op de chirurgische ingreep volgt). Een behandeling met I131 wordt zeldzamer
geadviseerd.
Bij de registratie van de huisartsenpeilpraktijken in ‘96 en ‘97, worden de diffuse euthyroïede strumae
meestal behandeld met hygiënisch-diëtetische adviezen (48%). Men kan zich overigens afvragen of
de huisarts daarbij niet de consumptie van zeevis en jodiumzout bevordert. De daaropvolgende
behandeling naargelang de frequentiegraad, is de hormonale behandeling (28%).
Voor de euthyroïede multinodulaire strumae, komt de hormonale het meest frequent voor (30%).
Maar de « andere behandelingen » worden eveneens geciteerd in nagenoeg een derde der gevallen.
Het betreft veelal een afwachtende houding. Vastgesteld wordt tevens dat een chirurgische ingreep in
13% der gevallen wordt uitgevoerd.
2.1.2. Hyperthyroïede strumae
a. Incidentie
In theorie kan worden onderscheiden tussen twee types hyperthyroïede strumae (27) :
Ø De ziekte van Basedow (Graves’ disease), een duidelijk gedefinieerde nosologische entiteit
met specifieke klinische kenmerken en een bijzondere pathogenese. Zij verschijnt veelal
tussen 20 en 45 jaar en heeft een hoge incidentie bij het vrouwelijk geslacht (7 vrouwen
tegenover 1 man). De struma is quasi steeds van het diffuse type. De ziekte van Basedow kan
zich soms associëren met een thyroïditis van Hashimoto.
Ø De multinodulaire toxische of secundair gebasedowifieerde struma. Deze struma is typischer
voor bejaarden. Het betreft patiënten die sinds geruime tijd een nodulaire struma hebben
zonder algemene symptomen, waarbij sommige nodules zich almeteen gaan gedragen als een
toxisch adenoom.
Bij de registraties van de huisartsenpeilpraktijken beloopt de incidentie van de hyperthyroïede strumae
zonder andere diagnose (geen thyroïditis, noch solitaire nodule, noch kanker) 23 per 100 000
inwoners, wat overeenstemt met de cijfers die in andere studies worden geciteerd (28). Bovendien
neemt de incidentie toe met de leeftijd en is de sex ratio bijzonder hoog, vermits deze laatste 10
vrouwen tegenover 1 man bedraagt.
Bij het type van hyperthyroïede struma noteert men een gelijk aandeel van diffuse en multinodulaire
strumae. Zoals hierboven doet die vaststelling vragen rijzen, in de mate waarin men zich aan een
groter aandeel van diffuse strumae verwacht (28) vermits onze registratie de nieuwe diagnosen betreft
en de toxische multinodulaire struma op het einde van een langdurig proces opduikt. Erkend wordt
(10), dat klinisch onderzoek in dat geval bemoeilijkt wordt door het feit dat de strumae duikend,
intrathoracaal, minder goed palpabel en dus slechts laattijdig diagnosticeerbaar zijn.
Daarnaast blijkt het niet mogelijk om, op basis van de geregistreerde gegevens, tussen de ziektes van
Basedow en de secundair gebasedowifieerde strumae een onderscheid te maken, zelfs indien men
mag aannemen dat de multinodulaire strumae waarschijnlijk veeleer deel uitmaken van de tweede
36
Bespreking
categorie1. De associatie met een thyroïditis betreft 5 hyperthyroïede strumae (6%) waarvan er 4
diffuus zijn.
b. Risicofactoren
De resultaten duiden op niets bijzonders desbetreffend.
c. Diagnosemethoden
De onderzoeken die aan de basis liggen van een diagnose zijn logischerwijze de TSH-dosering
(96%), gevolgd door dosering van vrije T4. Anamnese en palpatie worden op de derde en vierde
plaats geciteerd. Men kan zich ietwat verbazen over de geringe plaats die inspectie terzake inneemt
(25%). Immers, sommige externe tekens zoals exoftalmie bij de diagnose van de ziekte van Basedow,
kunnen de diagnose beduidend beïnvloeden, zelfs indien dat hier niet werkelijk tot uiting komt.
d. Behandeling
De aanbevolen behandeling behelst diverse mogelijkheden (29;30), met name :
Ø Specifieke thyreostatica (ATS), aan dosissen die de schildkliersecretie binnen de limieten van
het normale in stand houden;
Ø Radioactief jodium, een uitgelezen behandeling bij bejaarden, temeer daar de ATS in
multinodulaire strumae vaak ontoereikend zijn (31);
Ø Ten slotte blijft een subtotale thyroïdectomie een mogelijke behandeling van hyperthyroïdie, in
geval van volumineuze struma (32) of vermoeden van een daarmee geassocieerde kanker
(33).
De toediening van synthetische thyreostatica blijkt inderdaad de meest door de
huisartsenpeilpraktijken geciteerde behandeling voor hyperthyroïede strumae – en dit, ongeacht het
type van deze laatste. Radioactief jodium is hoogst frequent bij multinodulaire strumae, wat tevens
overeenstemt met wat hierboven werd aangehaald. Chirurgie wordt zelden toegepast, vermits slechts
twee multinodulaire hyperthyroïede strumae voor deze therapie in aanmerking kwamen.
2.1.3. Hypothyroïede strumae
De gevallen van hypothyroïdie met struma kunnen wijzen op diverse pathologieën zoals een
thyroïditis van Hashimoto (= meest frequente oorzaak), een endemische struma, het effect van
synthetische thyreostatica tot zelfs een stoornis van congenitale hormonogenese met laattijdige
onthulling (34).
a. Incidentie
Hypothyroïede strumae komen relatief weinig frequent in de registraties van de
huisartsenpeilpraktijken voor. Zij zijn hoofdzakelijk van het diffuse type en worden in 28% der gevallen
1
Terzake dienen in dit kader kennelijk ook de strumae met solitaire nodules te worden toegevoegd. Voor een
grotere samenhang met de analyse van de overige strumae immers, worden de resultaten hier zonder evt.
daarmee geassocieerde diagnosen weergegeven. Er komen slechts 3 gevallen met een multinodulaire
hyperthyroïede solitaire nodule voor. Genoemde 3 gevallen worden geanalyseerd in het hoofdstuk gewijd aan de
nodules.
37
Bespreking
(n= 11 waarvan 6 in de Waalse regio en 5 in de Vlaamse regio) geassocieerd met een thyroïditis (zie
het betreffende hoofdstuk).
Hypothyroïede strumae zonder andere daarmee geassocieerde diagnose vertegenwoordigen 72% der
gevallen. Hun incidentiecijfer beloopt derhalve 10 per 100 000 inwoners. Men vindt ze terug bij 6
vrouwen tegenover 1 man. De incidentie neemt met de leeftijd toe (p linear trend=<0,01).
In analogie met de euthyroïede strumae is de incidentie van de hypothyroïede strumae zonder andere
diagnose aanzienlijk hoger in Wallonië dan in Vlaanderen - en dit, na standaardisatie voor leeftijd en
geslacht.
b. Risicofactoren
Bij de aan de huisartsenpeilpraktijken voorgestelde risicofactoren blijkt de meest interessante in dat
kader ongetwijfeld het innemen van geneesmiddelen. Deze factor wordt gesignaleerd in 7% van de
hypothyroïede strumae (zonder andere daarmee geassocieerde diagnose), wat statistisch niet afwijkt
van de overige strumae.
c. Diagnosemethoden
De diagnose stoelt, in al de gevallen van hypothyroïede strumae, op de TSH-dosering. De dosering
van vrije T4 betreft twee derde van de gevallen. Dit stemt overeen met de aanbevelingen aangaande
het eerste en tweede uit te voeren onderzoek (35). Bij de registratie wordt ook anamnese geciteerd in
59% der gevallen en palpatie in 54%.
d. Behandeling
Hypothyroïede strumae worden meestal behandeld middels toediening van hormonen, wat duidelijk
aanbevolen wordt (36).
2.2. Solitaire nodules
Het opsporen van solitaire nodules en hun functionele karakterisering vormen essentiële elementen bij
het behandelen van schildklieraandoeningen. De noodzaak van een behandeling dringt zich op bij
elke nodule die klinisch wordt opgespoord : TSH-dosering voor de opsporing van toxische nodules in
geval van lage TSH-afscheiding, echografie om met name het onderscheid te kunnen maken tussen
volle nodules en cysten, scintigrafie, vooral bij lage TSH-afscheiding, om de koude nodules te kunnen
onderscheiden van de warme nodules – en cytologische punctie om de maligniteit te bepalen (22). In
ons geval was aan de huisartsenpeilpraktijken die een solitaire nodule diagnosticeerden gevraagd om
van meet af aan te preciseren of het een koude dan wel een warme nodule betrof.
a. Incidentie
Op de 100 geregistreerde nodules worden ietwat minder dan 2 derde als koud beschouwd en wordt
één enkele geassocieerd met geen enkele informatie omtrent het feit of de nodule koud dan wel warm
is. Dit stelt ons in staat een incidentie van de koude nodules te berekenen ten belope van 22 gevallen
per 100 000 inw. en een incidentie van de warme nodules vast te stellen ten belope van 13 per 100
000 inw. Tussen Vlaanderen en Wallonië wordt geen enkel significant incidentieverschil genoteerd.
De incidentie van de nodules neemt toe met de leeftijd, zoals dit trouwens beschreven staat in de
litteratuur (16;22). Inzake het geslacht dient genoteerd dat als er 6 vrouwen zijn met een koude nodule
tegenover 1 man, de sex ratio voor de warme nodules niettemin beduidend laag is, vermits in dat
geval de sex ratio terugvalt op minder dan 3 vrouwen tegenover 1 man.
38
Bespreking
Gesignaleerd moet ook worden, dat in 24% der gevallen solitaire nodules worden geassocieerd met
een struma (waarvan 10 diffuse en 14 multinodulaire) zonder dat men te weten kan komen waarom
ze door de huisartsenpeilpraktijken als ‘solitair’ worden bestempeld. Vermoedelijk verklaart de
radiologische beeldvorming (ongeacht of zij echografisch dan wel scintigrafisch is) deze
karakterisering door de huisarts.
Inzake preciese, met een solitaire nodule geassocieerde diagnosen, kan worden gezegd dat slechts 2
kankers (op de 4 in totaal geciteerde) met een koude nodule worden geassocieerd. Enkele toxische
adenomen worden aldus bij name geciteerd door de deelnemende huisartsen, evenals 3 cysten.
Daarnaast weet men dat het merendeel van de geregistreerde nodules euthyroïed zijn, ¼
hyperthyroïed (toxisch adenoom?) en 4 hypothyroïed.
b. Risicofactoren
Tabaksconsumptie wordt voor toxische nodulaire strumae als potentiële risicofactor geciteerd. Het
percentage rokers die worden geassocieerd met de aanwezigheid van een nodule, beloopt echter
slechts 13% (tot zelfs 8% indien men de hyperthyroïede nodules afzonderlijk beschouwt).
c. Diagnosemethoden
Het ANAES (37) stelt dat indien de aanwezigheid, de positie en de grootte van een nodule weliswaar
enkel door palpatie kunnen worden bepaald, de echografie, de scintigrafie en de cytopunctie
eveneens een rol kunnen spelen bij de nadere precisering van de diagnose, aanvullend bij het
biologisch bilan uiteraard.
Aangezien scintigrafie het enige onderzoek is dat het mogelijk maakt koude nodules van warme te
onderscheiden, zou dat onderzoek als basis moeten hebben gediend om in 99% der gevallen een
diagnose te formuleren (vermits er op 100 nodules, 1 enkele terzake niet gekarakteriseerd werd). In
feite werden twee types scintigrafie voorgesteld : de scintigrafie met Tc 99 die in 59% wordt geciteerd
en de scintigrafie met jodium 123 die in 25% der gevallen naar voren komt. Anderzijds worden acht
nodules gediagnosticeerd op basis van twee scintigrafieën (wat volgens sommige auteurs niet
gerechtvaardigd is) (38). In totaal wordt scintigrafie in 75% der nodules als diagnosebasis geciteerd.
Sommige huisartsen vertrouwen wellicht op de echografie. Deze laatste komt immers in 60% der
gevallen ter sprake. Ten slotte blijkt palpatie, benevens de dosering met schildklierhormonen
(onontbeerlijk om de functionele impact van die nodule in te schatten), eveneens determinerend
(65%) bij de diagnose van de solitaire nodules.
Men kan zich uiteraard verbazen over de aanwezigheid van de punctie bij de door de
huisartsenpeilpraktijken vernoemde diagnosemethoden in het kader van de nodules. Dit onderzoek is
inderdaad essentieel voor de evaluatie van zowel solitaire nodules als geïsoleerde nodules op
multinodulaire strumae (39). In feite maakte deze diagnosemethode geen deel uit van de voorgestelde
items.
d. Behandeling
Bij onze registratie worden warme hyperthyroïede nodules hoofdzakelijk behandeld met radioactief
jodium en antithyroïede synthesemiddelen. Geen enkele daarvan heeft een beroep moeten doen op
chirurgie (40). De euthyroïede nodules worden veelal onderworpen aan een afwachtende houding,
wat overeenstemt met de aanbevelingen (10). Daarnaast komt ook de chirurgische behandeling
frequent voor, wanneer de nodule euthyroïed en koud is, hetgeen totaal gerechtvaardigd kan zijn.
39
Bespreking
2.3. Thyroïditis
Onder thyroïditis verstaat men een reeks van acute of chronische inflammatoire aandoeningen van de
schildklier. Men onderscheidt gewoonlijk (41) :
Ø de (uitzonderlijke) suppuratieve acute thyroïditis;
Ø de subacute thyroïditis, ook “de Quervain Thyroïditis” genoemd: komt relatief frequent voor, is
waarschijnlijk van virale oorsprong en gaat vergezeld van een matige, harde struma, pijnlijk bij
palpatie en met initiële hyperthyroïdie gevolgd door een hypothyroïdie;
Ø de pijnloze of stille thyroïditis met transitoire hyperthyroïdie en afwezigheid van struma die
veelal als een bijzondere variante van subacute thyroïditis worden beschouwd;
Ø de chronische thyroïditis :
o
de thyroïditis van Hashimoto ook wel lymphocytaire genoemd, met of zonder struma, met
soms latente hypothyroïdie of voorbijgaande hyperthyroïdie (Hashitoxicose);
o
de Riedelse thyroïditis, zeer zeldzaam, met steenharde struma;
o
de thyroïditis van het post-partum, met hyperthyroïdie en struma (veelal stille thyroïditis
genoemd);
o
de thyroïditis na behandeling met cytokines.
a. Incidentie
De diagnose die op het wekelijks registratieformulier wordt afgedrukt, stelde geen nuancering tussen
het acute, subacute of chronische type van de thyroïditis voor. De in dit document geschatte incidentie
betreft dus thyroïditis-aandoeningen van alle types. Deze incidentie beloopt 24 per 100 000 inwoners.
Regionale verschillen zijn niet significant. De incidentie neemt met de leeftijd toe en de sex ratio
beloopt 7,5 vrouwen tegenover 1 man. Het is niet zeer verwonderlijk dat vrouwen significant méér
vertegenwoordigd zijn dan mannen: de subacute thyroïditis van de Quervain, die op zich alleen al 5
% van de thyroïditis-pathologie vertegenwoordigt, treft vooral vrouwen (5 maal vaker dan de man)
tussen 30 en 55 jaar (42).
In onze registratie zijn ietwat meer dan een derde van de thyroïditis-aandoeningen geassocieerd met
een struma (meestal diffuus). Daarnaast gaan meer dan de helft van de geregistreerde thyroïditisaandoeningen (57%) gepaard met een hypothyroïdie. Slechts 11 gevallen associëren een thyroïditis,
een hypothyroïdie en een struma. Aangaande de te stellen diagnoses kan evenwel geen uitsluitsel
worden gegeven (nl. betreft het een thyroïditis van Hashimoto of van de Quervain in het tweede
stadium?).
Een hyperthyroïdie wordt evenwel gesignaleerd in 14 gevallen waaronder 2 situaties die door de
huisartsen nader werden gepreciseerd : een thyroïditis van het post-partum en een met de ziekte van
Basedow geassocieerde thyroïditis.
b. Risicofactoren
Het kan interessant zijn familiale antecedenten op te sporen m.b.t. sommige thyroïditis-aandoeningen,
zoals de chronische lymphocytaire thyroïditis. In onze registratie worden 15% van de thyroïditisaandoeningen met een familiaal antecedent geassocieerd, wat niet verschilt van het percentage dat
voor dezelfde risicofactor in geval van struma wordt bekomen. Dit type thyroïditis is voor het
merendeel hypothyroïed (7 gevallen op 10) en euthyroïed voor het resterend gedeelte.
40
Bespreking
c. Diagnosemethoden
De klinische tekens kunnen ruimschoots verschillen naargelang het type thyroïditis : tussen de
manifeste klinische tekens van acute thyroïditis (besmettelijk syndroom waarvan het begin meestal
acuut is, met uitgesproken pijn ter hoogte van de hals en ontstaan van een hard, gevoelig thyroïed
gezwel…) en de aanwezigheid van een steenharde struma bij de thyroïditis van Hashimoto, komt
thyroïditis vaak voor zonder manifeste klinische tekens. Dit vinden we in onze registratie ook terug,
vermits de diagnose zich voor het merendeel baseert op de TSH-dosering (96%), gevolgd door het
zoeken naar antilichamen (85%) en de dosering van vrije T4 (65%) – terwijl het aandeel van het
klinisch onderzoek (palpatie en inspectie) veeleer gering is (respectievelijk 29 en 10%).
De inbreng van antilichamen is uiteraard belangrijk bij de diagnose van thyroïditis. In onze registratie
worden antilichamen in 85% der gevallen geciteerd, een percentage dat veel hoger ligt dan bij de
overige schildklierpathologieën (het aandeel van antilichamen vindt men ten belope van 31% terug bij
strumae, 24% bij nodules en minder dan 20% bij functiestoornissen van de schildklier alleen). In
tegenstelling hebben antilichamen niet bijgedragen in 100% van de thyroïditis-aandoeningen. Dit lijkt
logisch in de mate waarin zij in sommige gevallen negatief kunnen zijn, zoals bij acute thyroïditis of bij
subacute thyroïditis van de Quervain (43).
d. Behandeling
Hier ook kan de aanbevolen behandeling totaal verschillen volgens het type van thyroïditis. Met
betrekking tot de geregistreerde gegevens kunnen wij volstaan met te signaleren dat alle
geregistreerde thyroïditis-aandoeningen een hiermee geassocieerde behandeling hebben. De
hormonentherapie wordt in ruim de helft van de gevallen geciteerd en wordt in het merendeel der
gevallen logischerwijze geassocieerd met een hypothyroïdie. Vervolgens komen de synthetische
thyreostatica aan de beurt die hoofdzakelijk worden teruggevonden wanneer een hyperthyroïdie met
een thyroïditis wordt geassocieerd, wat ook hier logisch mag heten. Geen enkele thyroïditis maakte
het voorwerp uit van een chirurgische ingreep.
2.4. Kankers
Schildklierkanker wordt beschouwd als een zeldzame aandoening waarvan de jaarlijkse incidentie
geen 0,01% overschrijdt (20). In totaal werden slechts 4 gevallen van schildklierkanker door de
huisartsenpeilpraktijken in ’95 en ’96 geregistreerd. Het is dus moeilijk hier meer gedetailleerd over uit
te wijden in dit rapport.
2.5. Functiestoornissen van de schildklier
Hypothyroïdie, alle oorzaken samengenomen
Op 758 door de huisartsenpeilpraktijken geregistreerde schildklieraandoeningen in 1996 en 1997,
wordt 31% van de aandoeningen geassocieerd met een hypothyroïdie (n=237), wat overeenstemt met
een bruto incidentiecijfer van 84 per 100 000 inwoners. De incidentie neemt toe met de leeftijd en de
sex ratio beloopt 5 vrouwen tegenover 1 man. Er wordt een significant verschil tussen de regio’s
genoteerd, aangezien de incidentie van hypothyroïdie in Wallonië 148 per 100 000 inwoners beloopt,
tegenover 56 per 100 000 in Vlaanderen.
Indien men de resultaten, verkregen door andere huisartsenpeilpraktijken bekijkt, stelt men een
variatie tussen landen vast. Zo beloopt het voor hypothyroïdie in Nederland bekomen incidentiecijfer
(17) 40 per 100 000 inwoners tegenover 130 per 100 000 in Groot-Brittannië (16). Het Vlaamse
Intego-netwerk (44), bekomt een incidentiecijfer van 81 per 100 000 voor hypothyroïdie, waarvan 130
per 100 000 bij de vrouwen en 25 per 100 000 bij de mannen.
41
Bespreking
In het Verenigd Koninkrijk werd een cohortstudie uitgevoerd bij 2779 volwassenen representatief voor
de bevolking van Groot-Brittannië inzake leeftijd, geslacht en sociale klasse, die gedurende 20 jaar
werden gevolgd (6). De gemiddelde incidentie van hypothyroïdie - alle oorzaken samengenomen beloopt in die studie 410 per 100 000 volwassenen per jaar bij de vrouwen en 60 per 100 000 bij de
mannen.
Het is uiteraard heel moeilijk om vergelijkingen te maken tussen deze diverse incidentiecijfers, gelet
ondermeer op het gebrek aan een nauwkeurige definitie van de geregistreerde aandoening, het
gebrek aan standaardisatie van de onderzochte populaties en de verschillende registratiemethoden
die werden toegepast (al dan niet ambulante geneeskunde, al dan niet opsporen van een actieve
diagnose enz.).
Bovendien moeten onze resultaten ook met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. In
eerste instantie omdat op de 758 door de huisartsenpeilpraktijken geregistreerde gevallen, 14%
zonder nadere precisering blijven wat de schildklierwerking betreft. Daaronder bevinden zich
misschien een aantal gevallen van hypothyroïdie. Vervolgens bestaat er steeds de kans dat sommige
nieuwe diagnoses werden gesteld door geneesheren-specialisten, zonder dat de
huisartsenpeilpraktijken hiervan in kennis werden gesteld. Zo werd door de huisartsenpeilpraktijken
geen enkel geval van hypothyroïdie geregistreerd bij de -20 jarigen. Zelfs indien blijkt dat de incidentie
van hypothyroïdie duidelijk met de leeftijd toeneemt, bestaat de kans dat het incidentiecijfer van
hypothyroïdie in ons geval ondergeëvalueerd wordt. Bovendien is een onderschatting van deze
aandoening mogelijk, zoals andere studies dat eveneens hebben aangetoond (45;46), meer bepaald
doordat de voorstellingswijze van de hypothyroïdie vaak weinig specifiek is (47;48).
Hypothyroïdie, zonder andere geassocieerde diagnose
Aangezien 28% der gevallen van hypothyroïdie, geregistreerd door de huisartsenpeilpraktijken in ’96’97 met een andere schildklieraandoening worden geassocieerd (hoofdzakelijk strumae en thyroïditis)
en aangezien die andere aandoeningen elders worden besproken, leek het wenselijk om ons
uitsluitend toe te spitsen op hypothyroïdie-aandoeningen en er een afzonderlijke bespreking aan te
wijden.
a. Incidentie
Wanneer men abstractie maakt van de precieze met hypothyroïdie geassocieerde diagnosen zoals
struma, thyroïditis enz., daalt de incidentie tot 60,4 per 100.000 inw. met een sex ratio van 4 vrouwen
tegenover 1 man. Tussen de regio’s onderling wordt een significant verschil genoteerd, vermits het
incidentiecijfer 100 gevallen per 100 000 beloopt in Wallonië tegenover 43 per 100 000 in Vlaanderen.
In theorie onderscheidt men 3 types hypothyroïdie (35) :
Ø primaire hypothyroïdie, resulterend uit een primaire aantasting van de schildklier;
Ø secundaire (of centrale of hypofysaire) hypothyroïdie, als gevolg van een verminderde
schildklierfunctie;
Ø tertiaire hypothyroïdie, ingevolge een aantasting van de hypothalamus.
In onze registratie hoefde het type hypothyroïdie niet nader te worden gepreciseerd.
b. Risicofactoren
Inzake oorzaken van hypothyroïdie is auto-immune etiologie essentieel bij de volwassen persoon,
ofschoon hoofdzakelijk geassocieerd met een thyroïditis (dus niet vervat in dit hoofdstuk). De tweede
oorzaak die door de litteratuur wordt vernoemd (33;35) betreft het secundaire effect van een
42
Bespreking
behandeling (geneesmiddelen die jodium bevatten, lithium, radioactieve behandeling of synthetische
thyreostatica tegen hyperthyroïdie, chirurgie enz.)
In onze registratie behaalt medicamenteuze etiologie een relatief hoge score aangezien zij in 23% van
de hypothyroïede aandoeningen wordt geciteerd, tegenover minder dan 10% der overige
schildklieraandoeningen. De aanwezigheid van een iatrogene hypothyroïdie wordt derhalve in
nagenoeg een kwart van de geregistreerde gevallen gesuggereerd. Het aandeel van deze etiologie is
aanwezig in 16% der gevallen van hypothyroïdie zonder andere diagnose in Vlaanderen, tegenover
30% in Wallonië. Dit verschil is evenwel statistisch niet significant en vormt op zich alleen geen
voldoende verklaring voor het incidentieverschil inzake hypothyroïdie-aandoeningen tussen de beide
regio’s.
c. Diagnosemethoden
Inzake de diagnose van hypothyroïdie, vertegenwoordigt het in eerste instantie uit te voeren
referentieonderzoek, volgens de aanbevelingen in de wetenschappelijke litteratuur (33;35;49)
vooreerst de TSH-dosering (wanneer het incidentiecijfer normaal is, kan de diagnose van primaire
hypothyroïdie trouwens geëlimineerd worden). Vervolgens kan dosering van vrije T4 nuttig blijken voor
de formulering van de diagnose. Het nut van antilichamen is omstreden. Zij zouden evenwel
waardevol kunnen zijn om de etiologische diagnose van de hypothyroïdie nader te preciseren en een
eventuele onderliggende auto-immune thyroïditis op te sporen, ja zelfs als prognose-element in geval
van subklinische hypothyroïdie.
In onze registratie werd TSH-dosering in 98% der gevallen in de diagnose vermeld. Dit lijkt dus totaal
overkomstig met de aanbevelingen. De dosering van vrije T4 wordt dan weer in 60% der gevallen
vermeld. Het opsporen van antilichamen wordt slechts in 20% der gevallen geciteerd (en betreft dus
niet de ontdekking van aandoeningen van thyroïditis, vermits laatstgenoemde tot een ander hoofdstuk
behoren). Onderzoeken van medische beeldvorming komen weinig frequent voor, hetgeen eveneens
aansluit bij de aanbevelingen inzake andere dan biologische onderzoeken (37). Ten slotte kan het
relatieve belang van de anamnese in de diagnose worden genoteerd, wat kan wijzen op het nut van
de ondervraging bij het opsporen van symptomen maar tevens van de medicamenteuze etiologie.
d. Behandeling
De aanbevolen behandeling van hypothyroïdie is eerst en vooral hormonaal (34;36), met als doel een
euthyroïede toestand te herstellen (32) (niet alleen inzake de klinische symptomen maar tevens qua
dosering van TSH en T4). In de registratie wordt de toediening van een hormonale behandeling
trouwens voor het merendeel toegepast voor de behandeling van deze aandoening. Bovendien moet
worden gesignaleerd, dat de stopzetting van een geneesmiddel in enkele gevallen eveneens wordt
geciteerd, wat de iatrogene etiologie ervan bevestigt.
Hyperthyroïdie, alle oorzaken samengenomen
Op de 758 schildklieraandoeningen die in ’96 en ’97 geregistreerd werden door de
huisartsenpeilpraktijken worden 31% van de aandoeningen geassocieerd met een hyperthyroïdie
(n=232), wat overeenstemt met een bruto incidentiecijfer ten belope van 82 per 100 000 inwoners. De
sex ratio beloopt 3 vrouwen tegenover 1 man en de incidentie neemt met de leeftijd toe. Er worden
geen regionale verschillen waargenomen.
In de litteratuur benadert de gemiddelde incidentie van hyperthyroïdie de 100 per 100 000 bij de
vrouwen, ongeacht of dit het Verenigd Koninkrijk (6), de Skandinavische landen, Japan of de VSA
betreft (50). Het incidentiecijfer beloopt bovendien 80 per 100 000 in een netwerk van huisartsen in
Nederland (17).
43
Bespreking
Zelfs indien iedere vergelijking enig voorbehoud vergt, gegeven het gebrek aan een eenduidige
definitie van de aandoening, de ontoereikende standaardisering van de onderzochte populaties enz.,
moet worden opgemerkt dat de door deze registratie geschatte incidentie van de hyperthyroïdie – alle
oorzaken samengenomen – de in andere studies verkregen resultaten relatief benadert. Het feit dat zij
met de leeftijd toeneemt kan voor sommige auteurs (51) een teken zijn van een gematigde
jodiumdeficiëntie – maar deze hypothese wordt niet eenparig onderschreven. Te noteren valt tevens
dat de sex ratio die voor hyperthyroïdie wordt verkregen relatief gering is ten opzichte van wat in de
litteratuur wordt geciteerd.
Hyperthyroïdie, zonder andere geassocieerde diagnose
Aangezien nagenoeg de helft van de in ’96-’97 door de huisartsenpeilpraktijken geregistreerde
hyperthyroïede aandoeningen worden geassocieerd met een schildklieraandoening (waaronder voor
het merendeel strumae) en die aandoeningen in andere hoofdstukken worden geanalyseerd, lijkt het
relevant om afzonderlijk in te gaan op hyperthyroïdie zonder andere diagnosen.
a. Incidentie
Wanneer men de geassocieerde diagnosen zoals struma, thyroïditis, nodules, kankers enz. terzijde
laat, daalt het incidentiecijfer van hyperthyroïede aandoeningen tot 48 per 100 000. De sex ratio
beloopt in dat geval 2 vrouwen tegenover 1 man, wat ten opzichte van andere
schildklieraandoeningen laat uitschijnen dat mannen bijzonder gevoelig zijn voor dit type
hyperthyroïede aandoeningen. De incidentie varieert niet volgens de regio’s.
b. Risicofactoren
Diverse etiologieën kunnen hyperthyroïdie verklaren. De ziekte van Basedow werd terzake
aangehaald in het hoofdstuk gewijd aan de strumae ; de met thyroïditis geassocieerde hyperthyroïdie
(ongeacht of zij chronisch dan wel subacuut is) werd behandeld in het daarmee overeenkomstige
hoofdstuk ; de nodulaire pathologie – ongeacht of het een toxisch adenoom dan wel een
multinodulaire struma betreft – werd eveneens elders geschetst. Rest dus nog de iatrogene
hyperthyroïdie (o.a. te wijten aan geneesmiddelen met een rijk jodiumgehalte zoals amiodarone (52)),
de ziekte van Basedow zonder struma (zoals dit b.v. voorkomt bij bejaarde personen (33)) en
sommige zeldzame oorzaken.
Bij de in onze registratie voorgestelde risicofactoren blijkt dat de associatie met het innemen van
geneesmiddelen effectief in meer dan 1/5de der gevallen geciteerd wordt. Dit resultaat is beduidend
hoog in verhouding tot de overige schildklieraandoeningen (uitgezonderd de hypothyroïdie zonder
andere diagnose, vermits daar ook de medicamenteuze oorsprong in nagenoeg een kwart der
gevallen wordt gesignaleerd).
c. Diagnosemethoden
Bij de manifeste vormen van hyperthyroïdie zijn de klinische tekens vaak veelvuldig aanwezig (34) en
zijn ze doorslaggevend in de diagnose.
De erkende test om een hyperthyroïdie te bepalen, bestaat eerst en vooral uit de TSH-dosering
(27;33;52), gevolgd door deze van vrije T4 (32;49), met name omdat de serumconcentratie der
schildklierhormonen wordt beïnvloed door de serumconcentratie van de proteïnendragers. In
delicatere gevallen is een scintigrafie eveneens gerechtvaardigd in de mate waarin de captatie van
jodium door de klier bijzonder significant kan zijn.
In onze registratie komen eveneens de TSH-doseringen (ten belope van 98%) en die van vrije T4
(51%) het vaakst in de diagnose voor. Bovendien kan, precies zoals bij hypothyroïdie zonder andere
diagnose, het relatieve belang van de anamnese in de diagnose worden vastgesteld vermits deze
44
Bespreking
laatste in meer dan de helft der gevallen geciteerd wordt (wat op het nut van de ondervraging wijst in
het opsporen van de symptomen maar ook van de medicamenteuze etiologie).
d. Behandeling
De behandeling van hyperthyroïdie hangt rechtstreeks van haar etiologie af. Aangezien deze laatste
niet gekend is, bemoeilijkt dit de analyse van de resultaten. Het zijn overwegend synthetische
thyreostatica waarop bij de behandeling van deze aandoening een beroep kan worden gedaan (34).
Onze registratie bevestigt dit, vermits 49% van de hyperthyroïede-aandoeningen zonder
geassocieerde diagnose de voorkeur geven aan dit type van behandeling. Radioactief jodium, dat
eveneens in de litteratuur (31) wordt geciteerd als een geschikte behandeling in geval van
hyperthyroïdie – althans hoofdzakelijk bij bejaarde personen - wordt in 11% der gevallen
voorgeschreven. Geciteerd moet ten slotte de stopzetting van de medicamenteuze behandeling die in
10% der gevallen voorkomt, ter bevestiging trouwens van de mogelijke iatrogene etiologie van een
reeks hyperthyroïede aandoeningen die in ’96 – ’97 door de huisartsenpeilpraktijken werden
geregistreerd.
45
Conclusie
De registratie van de schildklieraandoeningen door het netwerk van de huisartsenpeilpraktijken tijdens
de jaren ‘96 en ‘97 maakte talrijke observaties mogelijk. Alleen al de relatieve overeenstemming
tussen de incidentiecijfers verkregen voor diverse aandoeningen enerzijds en de internationale
gegevens anderzijds, verleent een soort ‘externe validiteit’ aan deze registratie. Vanzelfsprekend
nopen de afwezigheid van een heldere definitie en nauwkeurige diagnosecriteria, de ontoereikende
standaardisatie der onderzochte populaties en de eventuele verschillen tussen de registratiemethoden
(al dan niet ambulant, al dan niet actief) tot een zeker voorbehoud. Niet alle incidentiecijfers zijn met
elkaar vergelijkbaar. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat de huisartsen niet altijd op de hoogte zijn
van de schildklier-status van sommige van hun patiënten die zich rechtstreeks tot de geneesheerspecialist wenden. Het is dus niet uitgesloten dat bepaalde patiënten door de mazen van het
registratienetwerk zijn geglipt. Dit geldt inzonderheid voor kinderen, vermits het netwerk van de
huisartsenpeilpraktijken zeer weinig schildklieraandoeningen heeft gesignaleerd in de leeftijdsklasse
0-19 jaar. Toegegeven dient te worden dat dit type pathologie laatstgenoemden relatief weinig betreft,
al dient te worden gesignaleerd dat bij het intreden van de puberteit hun jodiumbehoefte hoog is en
ook niet uitgesloten mag worden dat het in hun voeding aan bepaalde hoeveelheden van dit element
ontbreekt. Hetzelfde geldt voor zwangere vrouwen. Ook zij kunnen aan de registratie zijn ontsnapt,
aangezien velen onder hen door een gynaecoloog worden gevolgd.
Een andere waarneming is verbonden met de praktijkvoering van de peilarts zelf. In de overgrote
meerderheid der gevallen immers vallen zowel de diagnosemethoden als de vernoemde
behandelingen met de huidige aanbevelingen samen. Dit verdient speciaal te worden onderstreept ook al heeft dit netwerk niet tot doel de kwaliteit van de zorgverstrekking te analyseren.
Op epidemiologisch vlak doet het relatief belangrijke aandeel van multinodulaire strumae op de
totaliteit van de geregistreerde strumae een aantal vragen rijzen. Genoemd type struma duidt immers
veeleer op een vroeger opgelopen schildklieraandoening. Nochtans betreft het uitgerekend nieuwe,
door de huisartsenpeilpraktijken geregistreerde gevallen in ‘96 en ‘97. Hebben de aan de
peilpraktijken participerende huisartsen naar aanleiding van deze registratie dan een actiever
opsporingsbeleid m.b.t. schildklieraandoeningen gevoerd? Hebben zij zodoende een aantal weinig
symptomatische pathologieën gediagnosticeerd die, zonder deze registratie, anders nog geruime tijd
onopgemerkt zouden zijn gebleven? Maar dan dringt de vraag zich op, of België er niet toe neigt het
belang van schildklierpathologieën te onderschatten, hetgeen trouwens in andere landen zoals
Duitsland werd aangetoond (12) ?
Een andere, niet minder interessante observatie is het regionaal incidentieverschil voor sommige
aandoeningen. Waarom resulteert de incidentie van strumae – ongeacht of zij euthyroïed dan wel
hypothyroïed of hyperthyroïed zijn, hoger in Wallonië dan in Vlaanderen ? Heeft dit verschil wellicht te
maken met een actievere registratie bij de Waalse huisartsen? Waarom komt dit dan uitsluitend tot
uiting voor deze pathologieën – en niet voor de totaliteit van de geregistreerde
schildklieraandoeningen ? Heeft het ontbreken van een heldere definitie van elk type
schildklieraandoening en van welomlijnde diagnosecriteria dan tot onderling verschillende diagnosen
volgens de regio’s geleid?
In Denemarken werd aangetoond dat een gering verschil qua jodiumdeficiëntie in een groot verschil
inzake schildklierpathologieën kan resulteren (25;51). Hiertelande wordt door sommige auteurs de
discussie rond een potentieel jodiumgebrek opgeworpen (24) met de daaraan verbonden suggestie,
ook op ons grondgebied terzake een voorkomingsbeleid door te voeren. Zou er in Wallonië een
beduidend marginaler jodiumgebrek heersen ?
Is een systematischer opsporingsbeleid van schildklieraandoeningen wellicht aangewezen ? Klopt het
niet, dat sommige Belgische wetenschappers er niet voor terugdeinzen ter gelegenheid van
routinematige bloedonderzoeken een TSH-dosering te suggereren (14) ?
Misschien kan zulks tot een vroegtijdiger diagnose van sommige aandoeningen leiden, d.i. alvorens
de symptomen manifest worden.
47
Conclusie
Wellicht dringt zich nu al een nieuwe registratie op, teneinde het incidentieverloop van de
verschillende schildklieraandoeningen met het verstrijken van de tijd van dichterbij te kunnen volgen.
Op die manier kan dan wellicht een adequater antwoord worden verstrekt op de vraagstellingen van
de artsen op het terrein inzake eventuele toenames van thyroïditis of kankers. Ook zou dan dieper op
het vraagstuk van jodiumdeficiëntie kunnen worden ingegaan.
48
Bijlagen
Bijlage 1 : Bruto incidentiecijfers van de schildklieraandoeningen per 100 000 inw. ongeacht het type volgens leeftijdsgroep
Leeftijdsgroep
0-19 jaar
20-39 jaar
40-59 jaar
60 jaar en meer
Totaal (n=753)
Mannen (n=153)
Vrouwen (n=600)
38,39
(25,08-56,26)
211,84
(174,03-236,48)
308,82
(269,36-352,48)
546,52
(486,20-605,15)
11,55
(3,15-29,57)
56,52
(36,21-84,09)
108,77
(77,34-148,70)
333,20
(266,52-411,51)
66,51
(41,68-100,70)
369,94
(309,00-428,45)
511,53
(437,09-588,77)
701,24
(602,78-779,64)
Bijlage 2 : Verdeling van de diagnosen in functie van de functiestoornissen van de schildklier. Huisartsenpeilprakt.’96-‘97
Het totaal der geassocieerde diagnosen is lager dan de optelsom van elk onder hen, want sommige
geregistreerde gevallen cumuleren meerdere diagnosen.
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
n
%
n
%
Strumae
Diffuus
Multinodulair
Solitaire nodules
Koude
Warme
Thyroïditis
Andere diagnose
79
43
36
27
3
24
14
6
72
39
33
25
3
22
13
5
39
35
4
4
4
0
30
4
59
53
6
6
6
0
45
6
Totaal
110
100
66
100
Bijlage 3 : Verdeling van de strumae in functie van het type struma en de werking van de schildklier. Huisartsenpeilprakt.
‘96-‘97
Totaal strumae
(n=241)
%
B.I.
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Euthyroïdie
33
16
51
27-39
12-21
45-58
Diffuse strumae
(n=142)
%
B.I.
30
25
45
23-39
18-33
37-54
Multinodul. strumae
(n=99)
%
B.I.
36
4
60
27-47
1-10
49-69
p
NS
<0,001
NS
Bijlage 4 : Aandeel der diagnosemethoden voor strumae in functie van het type struma. Huisartsenpeilprakt ‘96-‘97
Totaal strumae
(n=290)
%
B.I.
Anamnese
Inspectie
Palpatie
TSH
T3/T4 tot
Vrije T4
Antilichamen
Echografie
Scinti TC 99
Scinti I 123
55
39
72
81
38
60
31
46
42
11
49-60
33-45
67-77
76-86
33-44
54-66
26-37
40-51
37-48
8-15
Diffuse strumae
(n=171)
%
B.I.
60
40
70
84
38
58
32
29
37
6
52-67
33-48
63-77
77-89
31-46
50-65
25-39
23-37
30-45
3-10
49
Multinodul. strumae
(n=119)
%
B.I.
49
37
75
78
39
64
31
69
50
18
39-58
28-46
66-82
70-85
30-48
55-72
23-40
60-77
41-60
13-27
p
0,00006
NS
0,00947
0,00003
NS
NS
NS
0,00214
NS
NS
Bijlagen
Bijlage 5 : Percentage van de types antwoorden (ja, neen, weet niet) m.b.t. de risicofactoren volgens schildklierwerking
van de strumae (zonder andere geassocieerde diagnose) Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Totale strumae
(n=239)
Hyperthyroïede
strumae
(n=66)
Hypothyroïede
strumae
(n=28)
Euthyroïede
strumae
(n=101)
ja
neen
weet niet
16
66
16
17
71
12
18
79
4
17
60
23
ja
neen
weet niet
4
70
24
3
74
23
0
82
18
5
64
30
26
71
3
23
77
0
29
68
4
30
65
5
3
96
0
6
94
0
7
93
0
2
98
0
Fam. atcdn
Jodiumtekort
Tabaksconsumptie
ja
neen
weet niet
Geneesmiddelen
ja
neen
weet niet
Bijlage 6 : Percentage antwoorden (ja, neen, weet niet) m.b.t. de risicofactoren voor thyroïditis Huisartsenpeilpraktijken
‘96-‘97
Ja
Neen
Weet niet
Fam. atcdn
Jodiumtekort
tabakconsumptie
Geneesmiddelen
15
69
16
9
71
21
18
78
4
9
91
0
Bijlage 7 : Incidentie per 100.000 inw. (95% B.I.) volgens het geslacht van de thyroïede functiestoornissen, ongeacht de
oorzaken. Huisartsenpeilpraktijken ‘96-‘97
Hyperthyroïdie
Incidentie
B.I.
Hypothyroïdie
Incidentie
B.I.
Vrouwen
Mannen
119
43
(101-137)
(33-56)
136
30
(113-152)
(21-40)
Totaal
82
(71-92)
84
(71-92)
50
Bibliografie
(1) Lobet MP, Stroobant A, Mertens R, Van C, V, Walckiers D, Masuy-Stroobant G et al. Tool for
validation of the network of sentinel general practitioners in the Belgian health care system. Int
J Epidemiol 1987; 16(4):612-618.
(2) Stroobant A, Thiers G. Continuous surveillance of morbidity by a network of watchful general
practitioners. Soz Praventivmed 1984; 29(6):276-279.
(3) Stroobant A, Van Casteren V, Thiers G. Surveillance systems from primary-care data:
surveillance through a network of sentinel general practioners. Eylenbosch WJ, Noah D (eds)
Surveillance in Health and Disease Oxford: Oxford University Press 1988;62-74.
(4) Alvarez NR, Perez CC, Alonso RR, Monereo MS. Role of the primary care physician in the
diagnosis and treatment of thyroid diseases. Aten Primaria 1994; 14(7):877-879.
(5) Demarest S, Van der Heyden J, Gisle L, Buziarsist J, Miermans PJ, Sartor F, Van Oyen H,
Tafforeau J. Gezondheidsenquête door middel van Interview, België, 2001. Afdeling
Epidemiologie. 2002; Brussel.
(6) Vanderpump M, Tunbridge W, French J, Appleton D, Bates D, Clark F et al. The incidence of
thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin
Endocrinol (Oxf) 1995; 43(1):55-68.
(7) Delange F. What do we call a goiter ? Eur J Endocrinol 1999; 140(6):486-488.
(8) Peterson S, Sanga A, Eklöf H, al. Classification of thyroid size by palpation and
ultrasonography in field surveys. The Lancet 2000; 355(9198):106-110.
(9) Langer P. Minireview: discussion about the limit between normal thyroid goiter. Endocr Regul
1999; 33(1):39-45.
(10) UFR de Médecine de l'Université de Reims. La pathologie morphologique thyroïdienne.
www.chu-rouen.fr/ssf/pathol/goitre.html . 2003.
(11) Pinchera A, Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Vitti P. Multinodular goiter. Epidemiology and
prevention. Ann Ital Chir 1996; 67(3):317-325.
(12) Hampel R, Kulberg T, Klein K, Jerichow JU, Pichmann EG, Clausen V et al. Goiter incidence in
Germany is greater than previously suspected. Med Klin 1995; 90(6):324-329.
(13) Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG et al. American Thyroid
Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;
160(11):1573-1575.
(14) Vanderpas J. The general practitioner and abnormal thyroid function screening. Rev Med Brux
1998; 19(4):A244-A247.
(15) The Merck Manual. Euthyroid Goiter. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy Section 2.
Endocrine And Metabolic Disorders. Chapter 8. Thyroid disorders. 2001.
(16) Mc Cormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity Statistics from General Practice: Fourth
national study 1991-1992. Office of Population Censuses & Surveys: a publication of the
Government Statistical Service 2003; series MB5(n°3).
51
Bibliografie
(17) van der Velden J, de Bakker D.H., Claessens A.A.M.C., Schellevis F.G. Een nationale studie
naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport : morbiditeit in de
huisartspraktijk. Augustus 1991. Nederlands instituut voor onderzoek van de
eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL) 1999.
(18) Brix TH, Kyvik KO, Hegedus L. Major role of genes in the etiology of simple goiter in females: a
population-based twin study. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(9):3071-3075.
(19) Brix TH, Hegedus L. Genetic and environmental factors in the aetiology of simple goitre. Ann
Med 2000; 32(3):153-156.
(20) Knudsen N, Bulow I, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H, Jorgensen T. Association of tobacco
smoking with goiter in a low-iodine-intake area. Arch Intern Med 2002; 162(4):439-443.
(21) Vestergaard P. Smoking and thyroid disorders--a meta-analysis. Eur J Endocrinol 2002;
146(2):153-161.
(22) Collège des Enseignants d'Endocrinologie DeMM, Université Louis Pasteur de Strasbourg
(ULP) FdM. ITEM 241 : Goitre et nodule thyroïdien. www.chu-rouen.fr/ssf/pathol/goitre.html .
2002.
(23) Demarest S, Leurquin P, Tafforeau J, Tellier V, Van der Heyden J, Van Oyen H. De
gezondheid van de bevolking in België. Gezondheidsenquête door middel van Interview,
België, 1997. Afdeling Epidemiologie. 1998; Brussel.
(24) Delange F, Van Onderbergen A, Shabana W, Vandemeulebroucke E, Vertongen F, Gnat D et
al. Silent iodine prophylaxis in Western Europe only partly corrects iodine deficiency; the case
of Belgium. Eur J Endocrinol 2000; 143(2):189-196.
(25) Knudsen N, Bulow I, Jorgensen T, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H. Goitre prevalence and
thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions
with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53(4):479-485.
(26) The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Section 2. Endocrine And Metabolic Disorders
Chapter 8. Thyroid Disorders ed. 1995.
(27) ANAES. Diagnostic et surveillance biologiques de l'hyperthyroïde de l'adulte. 2000.
(28) Brownlie BE, Wells JE. The epidemiology of thyrotoxicosis in New Zealand: incidence and
geographical distribution in north Canterbury, 1983-1985. Clin Endocrinol (Oxf) 1990;
33(2):249-259.
(29) Singer PA, Cooper DS, Levy EG, Ladenson PW, Braverman LE, Daniels G et al. Treatment
guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care
Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995; 273(10):808-812.
(30) Meier CA. Hyperthyroidism--advantages and disadvantages of pharmacologic, surgical, and
radioactive iodine treatments. Ther Umsch 1999; 56(7):364-368.
(31) Daumerie Ch. Traitement de la thyréotoxicose par le radio-iode. Louvain Med 1992; 111:389394.
52
Bibliografie
(32) Vanderpump MP, Ahlquist JA, Franklyn JA, Clayton RN. Consensus statement for good
practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. The
Research Unit of the Royal College of Physicians of London, the Endocrinology and Diabetes
Committee of the Royal College of Physicians of London, and the Society for Endocrinology.
BMJ 1996; 313(7056):539-544.
(33) AACE Thyroid task force. American Association of clinical endocrinologists medical guidelines
for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism ans hypothyroidism.
Endocr Pract. 2002; 8[6], 457-469.
(34) UFR de Médecine de l'Université de Reims. Les pathologies fonctionnelles thyroïdiennes.
www.chu-rouen.fr/ssf/pathol/goitre.html . 2003.
(35) ANAES. Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte. 1998.
(36) Université Claude Bernard de Lyon 1 (UCBL) sdpds. Hypothyroïdies de l'adulte. www.churouen.fr/ssf/pathol/hypothyroïdie.html . 2003.
(37) ANAES. Explorations thyroïdiennes autres que biologiques. 1-16. 1997.
(38) Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Greenspan FS, Levy EG et al. Treatment
guidelines for patients with thyroid nodules and well- differentiated thyroid cancer. American
Thyroid Association. Arch Intern Med 1996; 156(19):2165-2172.
(39) Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328(8):553-559.
(40) Siegel RD, Lee SL. Toxic nodular goiter. Toxic adenoma and toxic multinodular goiter.
Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27(1):151-168.
(41) Thivolet C. Les Thyroïdites. www.chu-rouen.fr/ssf/pathol/thyroïdite.html Site éditeur Université
Claude Bernard de Lyon (UCBL), Serveur des polycopiés de santé. 2003.
(42) Ouvrier-Doullay F. Thyroïdites. Pathogénie, physiopathologie, diagnostic, évolution, pronostic,
traitement. Rev Prat (Paris) 1990; 40(12):1145-1150.
(43) Université Louis Pasteur de Strasbourg
rouen.fr/ssf/pathol/thyroïdite.html . 2003.
(ULP)
FdM.
Les
thyroïdites.
www.chu-
(44) Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J. Het voorkomen van ziekten in de
huisartspraktijk: resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Academisch
Centrum voor Huisartsgeneeskunde 2001; Leuven(2001).
(45) Cooper DS, Ridgway EC. Thoughts on prevention of thyroid disease in the United States.
Thyroid 2002; 12(10):925-929.
(46) Bjoro T, Holmen J, Kruger O, Midthjell K, Hunstad K, Schreiner T et al. Prevalence of thyroid
disease, thyroid dysfunction and thyroid peroxidase antibodies in a large, unselected
population. The Health Study of Nord-Trondelag (HUNT). Eur J Endocrinol 2000; 143(5):639647.
(47) Khurram IM, Choudhry KS, Muhammad K, Islam N. Clinical presentation of hypothyroidism: a
case control analysis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2003; 15(1):45-49.
53
Bibliografie
(48) Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence
study. Arch Intern Med 2000; 160(4):526-534.
(49) Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH. American Thyroid Association
guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders. JAMA 1990; 263(11):1529-1532.
(50) Lazarus JH. Hyperthyroidism : Seminar. The Lancet 1997; 349:339-343.
(51) Knudsen N, Bulow I, Jorgensen T, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H. Comparative study of
thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in Denmark with slightly different
iodine status. Eur J Endocrinol 2000; 143(4):485-491.
(52) Roti E, Uberti ED. Iodine excess and hyperthyroidism. Thyroid 2001; 11(5):493-500.
54
D/2004/2505/22