Hoofdstuk 6 Perioperatief en hospital care

Hoofdstuk 6
Perioperatief en hospital care
Uitgangsvraag 1

Leidt preoperatieve verbetering van de diabetesregulatie tot een vermindering van
complicaties na een operatie?
Inleiding
Diabetespatiënten hebben een aangetoond verhoogde kans op postoperatieve complicaties
zoals mortaliteit en postoperatieve infecties na diverse chirurgische ingrepen ten opzichte van
patiënten die geen diabetes hebben (Clement et al., 2004; Smiley & Umpierrez, 2006; Frisch et
al., 2010). Observationeel onderzoek heeft aangetoond dat het risico op postoperatieve
complicaties bij diabetespatiënten met een slechtere regulatie van de diabetes hoger is dan bij
patiënten met een betere diabetesregulatie (Halkos et al., 2008; O’Sullivan et al., 2006; Walid et
al., 2010; Gustafsson et al., 2009). Op grond hiervan is het aannemelijk dat het preoperatief
optimaliseren van de regulatie van de diabetes een aangrijpingspunt is om het aantal
postoperatieve complicaties te verlagen bij patiënten met DM.
Er is gezocht naar literatuur over het effect van een hoog HbA1c bij DM1 of DM2 patiënten die
een operatie ondergaan. De uitkomstmaten waar naar gekeken is, zijn ‘mortaliteit’, ‘infecties’,
‘opnameduur’ en ‘uitstel van operatie’. Er is gezocht vanaf 2001 op systematische reviews, RCT’s
en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het
totaal van 178 treffers werden op basis van titel en abstract, zeven artikelen geselecteerd.
Samenvatting van de literatuur
Er werden geen studies gevonden die onderzochten welk effect het preoperatief optimaliseren
van de diabetesregulatie heeft op de incidentie van postoperatieve complicaties bij
diabetespatiënten. De uitkomsten van observationele studies naar de relatie tussen regulatie
van de diabetes en het vóórkomen van postoperatieve complicaties worden hieronder
beschreven.
1
Mortaliteit
Zeven studies onderzochten de associatie tussen diabetesregulatie gemeten aan de hand van
HbA1c en postoperatieve mortaliteit, waarvan vier prospectieve (Alserius et al., 2008; Tsuruta et
al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010) en drie retrospectieve studies (Knapik et al.,
2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008). Alserius et al. (2008) vonden bij 161
diabetespatiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen een voor leeftijd en Euroscore
gecorrigeerde Hazard Ratio op postoperatieve mortaliteit van 7.7 (1.7 – 35.8) bij patiënten met
HbA1c-waarden <53 mmol/mol vs. ≥ 53 mmol/mol. Halkos et al. (2008) toonden aan dat zowel
bij diabetes- als niet-diabetes patiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen dat hogere
waarden van het HbA1c (voor elke unit HbA1c stijging) geassocieerd waren met een stijging van
het risico op mortaliteit (OR 1,15 P<0.001). Knapik et al. (2011) en Sato et al. (2010) vonden geen
significante relatie tussen HbA1c-waarde en mortaliteit. Hun studiepopulatie bestond uit
respectievelijk 735 en 130 diabetespatiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen.
O’Sullivan et al. (2006) onderzocht de relatie tussen HbA1c en mortaliteit bij 43 diabetes- en 122
niet-diabetes patiënten die een vasculaire ingreep ondergingen. Matsuura et al. (2009) en
Tsuruta et al. (2011) konden geen conclusie trekken over sterfte omdat er geen patiënten
overleden in de studieperiode.
Infectie
Vier artikelen onderzochten de relatie tussen HbA1c-waarde en het risico op postoperatieve
infecties. Knapik et al. (2011) vonden geen significant verschil in het aantal wondinfecties bij
diabetespatiënten met een HbA1c-waarde > 53 mmol/mol of ten opzichte van een HbA1c ≤53
mmol/mol (1,4% vs 0,4% P=0.31). Lamloum et al. (2009) includeerden 318 diabetespatiënten die
een orthopedische procedure ondergingen. Patiënten met een HbA1c kleiner dan 53 mmol/mol
hadden significant minder vaak een postoperatieve infectie (zoals urineweg-, wondinfectie,
sepsis en longontsteking) in vergelijking met patiënten die een HbA1c groter dan of gelijk aan 53
mmol/mol hadden (17,5% vs 31,9% p<0.01). Latham et al. (2001) vonden een dergelijke relatie
niet bij 300 diabetespatiënten met een bypass operatie (CABG) of hartklepvervanging, bij HbA1c
afkapwaarde van 64 mmol/mol (OR=1.97, p=0.15). Sato et al. (2010) vond bij een HbA1c
afkapwaarde 48 mmol/mol een significant verschil in het voorkomen van minor infecties, zoals
longontsteking zonder mechanische beademing, oppervlakkige wondinfectie en
urineweginfectie (HbA1c < 48 mmol/mol: 13,1% vs HbA1c > 48 mmol/mol: 27,5% p<0.05). Zij
vonden echter geen significant verschil in major infecties, zoals ernstige sepsis, longontsteking
2
met mechanisme beademing en diepe wondinfectie. De literatuur is niet eenduidig over het
voorkomen van infecties in relatie tot de DM regulatie.
Opnameduur
Drie studies onderzochten de relatie tussen HbA1c en opname na een operatie. Knapik et al.
(2011) vonden geen relatie tussen HbA1c (cut off = 53 mmol/mol) en gemiddelde opnameduur
(P=0.59). Ook Matsuura et al. (2009) en Sato et al. (2010) vonden beide bij een HbA1c
afkapwaarde van 48 mmol/mol geen significant verschil in opnameduur (P=0.86 en P>0.5)).
Conclusies
Er lijkt een beperkte relatie te zijn tussen preoperatieve HbA1c waarden en het
voorkomen van (minor) postoperatieve infecties, hoewel niet alle studies een
MATIG
dergelijke relatie vonden.
B Lamloum et al., 2009; Sato et al., 2010; Latham et al., 2001; Knapik et al., 2011
Er zijn beperkte aanwijzingen dat de perioperatieve mortaliteit is verhoogd bij
patiënten met een verhoogd Hba1c, die een CABG ondergaan.
MATIG
B Alserius et al., 2008; Tsuruta et al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010;
Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008
Er kan geen conclusie getrokken worden ten aanzien van het effect van het
preoperatief optimaliseren van de diabetesregulatie op het risico op postoperatieve
complicaties.
MATIG
B Alserius et al., 2008; Tsuruta et al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010;
Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008
Er is geen relatie gevonden tussen opnameduur en diabetesregulatie bij mensen
MATIG
met diabetes die coronary revascularization of een (off-pump) coronary artery
bypass grafting hebben ondergaan en HbA1c.
3
B Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Sato et al., 2010
Overwegingen
De bovenstaande studies vergelijken de resultaten van patiënten met als afkappunt Hba1c 53
mmol/mol; het gaat hierbij niet om interventies die hebben geleid tot een Hba1c < 53
mmol/mol, de huidige Hba1c-streefwaarde. Er is één studie die laat zien dat stijging het Hba1c
leidt tot een stijging van het risico op mortaliteit. Er zijn geen studies die laten zien dat een
operatie uitgesteld dient te worden op basis van een HbA1c- waarde.
Bij elke diabetespatiënt die is opgenomen dient een recente (< drie maanden) HbA1c-bepaling
beschikbaar te zijn, omdat dit belangrijke informatie geeft over de kwaliteit van de DM-controle
en regulatie van de patiënt. Bovendien kan zo een onderscheid worden gemaakt tussen een
recente DM of stress hyperglykemie en een langer bestaande, nog niet ontdekte DM.
Uitstel van operatie ten behoeve van het optimaliseren van het Hba1c heeft ook op andere
vlakken consequenties voor de patiënt. De afweging om een electieve operatie uit te stellen
dient mede af te hangen van de risico’s van niet-optimale regulatie, de vooraf ingeschatte kans
op verbeteringspotentieel van de DM-regulatie inclusief risico op ernstige hypoglykemieën, de
voordelen/noodzaak van de ingreep zelf en de procedure van de ingreep (chirurg en
anesthesioloog) en de mogelijk nadelige effecten van uitstel voor de patiënt waaronder kwaliteit
van leven. Er is onvoldoende evidence om een limiet van Hba1c bij electieve chirurgie aan te
geven waarboven uitstel van operatie geïndiceerd is. Het lijkt redelijk om een bovenlimiet tussen
64 and 75 mmol⁄mol aan te houden, sterk afhangend van individuele patiëntgegevens, zoals
hierboven beschreven. Overleg met de behandelaar over de DM-regulatie bij electieve patiënten
met een preoperatief vastgestelde HbA1c van >64 mmol/mol en stel samen met de patiënt en
de behandelaar van de DM de individuele optimale glucoseregulatie preoperatief vast.
4
Aanbevelingen
Er dient preoperatief een recent HbA1c (< drie maanden) bekend te zijn.
Verbeter, zo mogelijk, met de behandelaar de diabetes mellitus regulatie preoperatief en
overleg met de behandelaar over de diabetes mellitus regulatie bij electieve patiënten met een
preoperatief vastgestelde HbA1c van >64 mmol/mol. Stel samen met de patiënt en de
behandelaar van de diabetes mellitus de individuele optimale glucoseregulatie preoperatief
vast.
Literatuur
Alserius T., Anderson, R.E., Hammar, N., Nordqvist, T., & Ivert, T. (2008). Elevated glycosylated
haemoglobin (HbA1c) is a risk marker in coronary artery bypass surgery. Scandinavian
Cardiovascular Journal, 42, 392-8.
Clement, S., Braithwaite, S.S., Magee, M.F., Ahmann, A., Smith, E.P., Schafer, R.G., Hirsch, I.B., &
Hirsh, I.B. (2004). Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care, 27,
553–91.
Frisch, A., Chandra, P., Smiley, D., Peng, L., Rizzo, M., Gatcliffe, C., Hudson, M., Mendoza, J.,….
(2010). Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period in
Noncardiac Surgery. Diabetes care, 33, 1783.
Gustafsson, U.O., Thorell, A., Soop, M., Ljungqvist, O., & Nygren, J. (2009). Haemoglobin A1c as a
predictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J
Surg., 96, 1358–64.
Halkos, M.E., Lattouf, O.M., Puskas, J.D., Kilgo, P., Cooper, W.A., Morris, C.D., Guyton, R.A.,
Thourani, V.H. (2008). Elevated preoperative hemoglobin A1c level is associated with reduced
long-term survival after coronary artery bypass surgery. Annals of Thoracic Surgery, 86, 1431-7.
Knapik, P., Ciesla, D., Filipiak, K., Knapik, M., & Zembala, M. (2011). Prevalence and clinical
significance of elevated preoperative glycosylated hemoglobin in diabetic patients scheduled for
coronary artery surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 39, 484-9.
Lamloum, S.M., Mobasher, L.A., Karar, A.H., Basiony, L., Abdallah, T.H., Al-Saleh, A.I., & AlShamali, N.A. (2009). Relationship between postoperative infectious complications and glycemic
5
control for diabetic patients in an orthopedic hospital in Kuwait. Medical Principles & Practice,
18, 447-52.
Latham, R., Lancaster, A.D., Covington, J.F., Pirolo, J.S., & Thomas, C.S. (2001). The association of
diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients.
Infection Control & Hospital Epidemiology, 22, 607-12.
Matsuura, K., Imamaki, M., Ishida, A., Shimura, H., Niitsuma, Y., & Miyazaki, M. (2009). Off-pump
coronary artery bypass grafting for poorly controlled diabetic patients. Annals of Thoracic &
Cardiovascular Surgery, 15, 18-22.
O'Sullivan, C.J., Hynes, N., Mahendran, B., Andrews, E.J., Avalos, G., Tawfik, S., Lowery A, &
Sultan S. (2006). Haemoglobin A1c (HbA1C) in non-diabetic and diabetic vascular patients. Is
HbA1C an independent risk factor and predictor of adverse outcome? European Journal of
Vascular & Endovascular Surgery, 32, 188-97.
Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (2006). Perioperative glucose control in the diabetic or
nondiabetic patient. South Med J., 99, 580–589.
Sato, H., Carvalho, G., Sato, T., Lattermann, R., Matsukawa, T., & Schricker, T. (2010). The
association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes
after cardiac surgery. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95, 4338-44.
Tsuruta, R., Miyauchi, K., Yamamoto, T., Dohi, S., Tambara, K., Dohi, T., Inaba, H., Kuwaki, K,...
(2011). Effect of preoperative hemoglobin A1c levels on long-term outcomes for diabetic
patients after off-pump coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiology, 57, 181-6.
Walid, M.S., Newman, B.F., Yelverton, J.C., Nutter, J.P., Ajjan, M., & Robinson, J.S. Jr. (2010).
Prevalence of previously unknown elevation of glycosylated hemoglobin in spine surgery
patients and impact on length of stay and total cost. J Hosp Med., 5, E10–E14.
6
Uitgangsvraag 2

Wat is het perioperatieve beleid voor metformine bij patiënten met diabetes mellitus?
Inleiding
Metformine is een veelgebruikt oraal bloedglucoseverlagend middel. In de praktijk wordt
metformine preoperatief gestaakt omdat de patient nuchter moet zijn en met inname van
bloedglucose verlagende middelen de kans op hypoglycemieën per- en postoperatief groter
wordt. Een zeldzame maar vaak fatale bijwerking van metformine is lactaatacidose.
Aandoeningen die geassocieerd worden met een verhoogde kans op lactaatacidose bij
metforminegebruik zijn chronische nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie, acuut of chronisch
hartfalen en perifeer vaatlijden (Salpeter et al. 2010). Bij een operatie zijn er diverse
omstandigheden waarbij de nierfunctie tijdelijk verminderd kan zijn (nefrotoxische medicatie/dosering, hemodynamische instabiliteit, contrastonderzoek), waardoor het risico op
lactaatacidose verhoogd is. Om deze reden wordt metformine vaak 2 dagen voor een ingreep
gestaakt. Nadeel hiervan is dat de glucoseregulatie verslechtert. Het is de vraag of het risico van
het ontstaan van een lactaatacidose opweegt tegen de gevolgen van hyperglycemie en daarmee
samenhangende risico’s op een gecompliceerd postoperatief beloop.
Er is gezocht naar literatuur over het effect van perioperatief staken van metformine bij
diabetespatiënten die een operatie ondergaan. De uitkomstmaten waarnaar gekeken is zijn
‘lactaat-acidose’ en ‘glycemische controle (hypoglycemie, hyperglycemie)’. Er is gezocht vanaf
1990 op systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek, in de databases
Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het totaal van 215 treffers werden op basis van titel
en abstract drie artikelen geselecteerd.
Samenvatting van de literatuur
De literatuur over de risico’s op een lactaatacidose bij perioperatief gebruik van metformine is
beperkt. In een retrospectief onderzoek van Duncan et al. (2007) werd gezocht naar
lactaatacidose bij 1.284 patiënten met DM2 die een hartchirurgische ingreep ondergingen
waarbij het gebruik van orale bloedglucose verlagende middelen werd gecontinueerd tot de dag
van de ingreep. Op basis van propensity matching werden 524 patiënten met diabetes en
metformine gebruik gekoppeld aan 760 patiënten met diabetes en orale bloedglucose
7
verlagende middelen anders dan metformine. De totale follow-up bedroeg 10 dagen. In het
geval van een acidose met een base deficit van > 5 mmol/l bij bloedgasanalyse werd
serumlactaat bepaald. Dit gebeurde bij 72 patiënten waarvan 32 in metformine-groep en 40 in
de controlegroep. Gemiddelde glucosewaardes waren vergelijkbaar tussen beide groepen. Deze
studie suggereert dat ernstige acidose niet vaker voorkomt bij de metformine-behandelde groep
in vergelijking met de niet-metformine behandelde groep patiënten (Duncan et al., 2007).
Baradari et al. (2011) beschrijven een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek bij 200 patiënten
met DM2 die een Coronary Artery Bypass Graft (CABG) operatie ondergingen. Preoperatief zijn
alle orale bloedglucose verlagende middelen gestopt en werden alle patiënten behandeld met
insuline. Postoperatief zijn de patiënten gerandomiseerd voor behandeling met insuline en
placebo (n=100 patiënten) of insuline en 2x daags 1000mg metformine (n=100). Primair
eindpunt voor de studie was verhoogde lactaatspiegel. Tot 72 uur na de operatie worden pH,
base deficit en lactaat gemeten. Tussen beide groepen waren geen verschillen in pH, BE en
lactaatconcentraties. Geen enkele patiënt ontwikkelde een lactaatacidose. Baradari et al. (2011)
concluderen dat een hoge dosis metformine in de postoperatieve periode niet leidt tot
lactaatacidose.
Meer in het algemeen beschrijft Salpeter et al. (2010) dat de samengestelde data van 347 trials
en cohort studies geen fatale lactaatacidose laten zien bij 70.490 patient-jaren behandeling met
metformine of bij 55.451 patiëntjaren behandeling met andere orale middelen of placebo. In
deze studie zijn prospectieve trials en observationele cohort studies van patiënten met DM2 met
een duur van minstens één maand geincludeerd als zij metformine, alleen of in
combinatietherapie, vergeleken met placebo of een andere glucoseverlagende therapie. Gebruik
makend van Poisson-statistiek is de bovenlimiet voor de werkelijke incidentie van lactaat acidose
per 100.000 patiëntjaren 4,3 cases in the metformine groep en 5,4 cases in de non-metformine
groep. Er was geen verschil in lactaatspiegels voor metformine in vergelijking met nonmetformine therapie. Salpeter et al. (2010) concluderen dat er geen bewijs is dat metformine
geassocieerd is met een verhoogd risico op lactaatacidose of een verhoogde concentratie van
lactaat in vergelijking met andere bloedglucose verlagende therapieën. In deze studie is geen
subanalyse voor het perioperatieve traject opgenomen (Salpeter et al., 2010).
Conclusies
8
Het is niet aangetoond dat perioperatief metformine gebruik gepaard gaat met een
verhoogde incidentie van lactaatacidose.
MATIG
B Duncan et al., 2007; Baradari et al., 2011
A2 Salpeter et al., 2010
Overwegingen
Er is geen evidence voor de noodzaak om metformine 2 of meer dagen voor de operatie te
stoppen.
Het optreden van een lactaatacidose ten gevolge van metformine is zeldzaam en meestal
geassocieerd met comorbiditeit en risicofactoren (Renda etal., 2013). Metformine bindt niet aan
plasma eiwitten en wordt niet afgebroken door de lever, maar onveranderd uitgescheiden door
de nieren. Eliminatie van metformine is vertraagd bij patiënten met verminderde nierfunctie en
is gecorreleerd aan creatinineklaring (Scheen, 1996). Nierfalen leidt tot hogere
serumconcentraties metformine waardoor het risico op een lactaatacidose toeneemt.
Het is aan te bevelen om metformine voor de operatie te staken indien er meerdere
risicofactoren bestaan voor het ontwikkelen van een lactaatacidose. Daarnaast is het raadzaam
patiënten en artsen in het postoperatieve traject goed te instrueren indien naast metformine
nefrotoxische medicijnen worden voorgeschreven; bijvoorbeeld NSAID’s als postoperatieve
pijnstilling en intraveneus contrast bij diagnostische onderzoeken.
Aanbevelingen
Stop met metformine op de dag van de operatie indien er sprake is van een verhoogd risico op
het ontwikkelen van een lactaatacidose.
Indien er risicofactoren zijn die predisponeren voor het ontwikkelen van een lactaatacidose of
9
als er postoperatieve complicaties ontstaan (bijvoorbeeld hemodynamische instabiliteit, anoxie,
hoge koorts, braken, diarree, achteruitgang van nierfunctie) is het raadzaam metformine
postoperatief (voorlopig) niet te hervatten.
Literatuur
Baradari, A.G., Habibi, M.R., & Khezri, H.D. (2011). Does high-dose metformin cause lactic
acidosis in type 2 diabetic patients after CABG surgery? A double blind randomized clinical trial.
Heart international, 6e8, 26-30.
Duncan, A.I., Koch, C.G., Xu, M., Manlapaz, M., Batdorf, B., Pitas, G., & Starr, N. (2007). Recent
metformin ingestion does not increase in-hospital morbidity or mortality after cardiac surgery.
Anesthesia and analgesia, 104, 42-50.
Renda, F., Mura, P., Finco, G., Ferrazin, F., Pani, L., & Landoni, G. (2013). Metformin-associated
lactic acidosis requiring hospitalization. A national 10 year survey and a systematic literature
review. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17 Suppl 1, 45-49.Salpeter, S.R., Greyber, E., Pasternak, G.A.,
& Salpeter, E.E. (2010). Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2
diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev., 14, (4).
Scheen, A.J. (1996). Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet 30, 359-371.
10
Uitgangsvraag 3

Wat is de beste vorm van insuline toediening om perioperatief glucosewaarden te
reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling
(low care afdeling; niet-intensive care afdeling)?
Inleiding
Diabetespatiënten krijgen vaker postoperatieve complicaties dan patiënten die geen diabetes
hebben. Een optimale perioperatieve glucoseregulatie kan het aantal postoperatieve
complicaties waaronder postoperatieve infecties en sterfte verlagen (van den Berghe et al., 2001
Krinsley, 2004; Furnary et al., 2003).
In Nederlandse ziekenhuizen worden de volgende methoden gebruikt om perioperatief insuline
toe te dienen ter regulatie van de glucosewaarden:
-
Intraveneuze toediening van insuline via een infusiepomp;
-
Intraveneuze toediening van insuline als toevoeging aan een infuuszak glucose 5%
(Alberti protocol), meestal gecombineerd met zonodig subcutaan toegediende
kortwerkende insuline;
-
Subcutane toediening van insuline.
In principe is continue intraveneuze toediening van insuline via een insulinepomp de beste
manier om een scherpe glucoseregulatie te verkrijgen (Bode et al., 2004). Het is echter bekend
dat in de dagelijkse praktijk veel fouten gemaakt worden bij het intraveneus toedienen van
insuline wat de kans op schadelijke hypoglykemie vergroot. Daarbij is de precieze winst van een
scherpe glucoseregulatie bij patiënten op een gewone verpleegafdeling (‘low care’ afdeling) nog
steeds onduidelijk evenals de optimale glucosestreefwaarden en het beste beleid om deze veilig
te bereiken.
Er is gezocht naar studies waarin verschillende methoden van perioperatieve insulinetoediening
aan patiënten op een gewone verpleegafdeling werden vergeleken op basis van effectiviteit (het
bereiken van glucosestreefwaarden) en veiligheid (hypoglykemieën).
Er is gezocht naar literatuur over het beste perioperatieve beleid voor insuline bij (type 1 of 2)
diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname. De uitkomstmaten waar naar gekeken is, zijn
‘glycemische controle’ en ‘hypoglykemie’. Er is gezocht vanaf 1990 op systematische en nietsystematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase
11
en Cochrane Library. Uit het totaal van 193 treffers werden op basis van titel en abstract, acht
artikelen geselecteerd.
Samenvatting van de literatuur
Er werd één studie gevonden waarin het continue intraveneus toedienen van insuline via een
infusiepomp werd vergeleken met het toedienen van insuline toegevoegd aan een glucoseinfuuszak. Diez (1991) includeerden 14 DM2 patiënten die een electieve operatie ondergingen.
Groep 1 kreeg continue intraveneuze insuline als toevoeging aan een glucose 5% infuus, waarbij
de insulinedosering bij elke infuuszakwissel (500ml) werd aangepast op de glucosewaarde.
Groep 2 kreeg continue intraveneuze insuline via een infusiepomp op geleide van de
glucosewaarde. Beide regimes werden postoperatief gecontinueerd tot de patiënt het normale
dieet kon hervatten. Er werden geen verschillen gevonden in de glucoseregulatie tussen beide
regimes; op de operatiedag waren de glucosewaarden in groep 1 lager maar dit was niet
significant. In de groep met de infusiepomp traden drie keer zoveel hypoglykemieën op (per
patiëntdag) in vergelijking met de groep die insuline kreeg via een infuuszak.
Twee studies vergeleken het continue intraveneus toedienen van insuline via een infusiepomp
met het subcutaan toedienen van kortwerkende insuline volgens een sliding scale.
González-Michaca et al. (2002) randomiseerden 37 niet insuline afhankelijke diabetespatiënten
die ‘major surgery’ ondergingen voor postoperatieve glucoseregulatie met subcutane insuline
(SC) of met intraveneuze insuline (IV). Voor beide toedieningwijzen werd een doseringsalgoritme
gehanteerd (insulinedosering op geleide van de glucosewaarde). De groepen werden onderling
vergeleken en met een historische controlegroep (RM) van 25 patiënten die postoperatief
insuline kreeg zonder afgestemd doseringsalgoritme. In beide interventiegroepen waren de
glucosewaarden lager dan in de controlegroep (SC 7,2 +/- 1,2 mmol/l; IV 7,3 +/- 1,2 mmol/l; RM
8,3 +/- 1,5 mmol/l p <0.05). Alleen in de groep met intraveneuze insuline deed zich één
hypoglykemie voor.
Li et al. (2006) includeerden diabetespatiënten (verdeling type 1 en 2 niet genoemd) die een
hartoperatie (CABG) ondergingen. Na randomisatie kreeg de interventiegroep (n=51) continue
intraveneuze insuline via een infusiepomp volgens een doseringsalgoritme en de controlegroep
(n=49) kreeg elke twee uur subcutaan kortwerkende insuline op geleide van de glucosewaarden
(na bereiken van de streefwaarde elke vier uur). Zeven patiënten uit de subcutane insulinegroep
kregen alsnog intraveneuze insuline vanwege hoge glucosewaarden en werden niet
12
meegenomen in de analyse. De glucosewaarden in de interventiegroep (infusiepomp) waren
significant lager dan in de controlegroep op de eerste en tweede postoperatieve dag. In de drie
dagen daarna waren de glucosewaarden nog steeds lager, maar niet significant. Het aantal
hypoglykemieën werd niet gerapporteerd.
In één studie werd het intraveneus toedienen van insuline toegevoegd aan een glucose
infuuszak vergeleken met het eenmaal daags subcutaan toedienen van langwerkende insuline.
Kang et al. (2009) includeerden insulineafhankelijke DM2 patiënten die een operatie
ondergingen met een duur >twee uur. Op de ochtend van de operatie startte de
interventiegroep (n=15) met subcutane insulineglargine (2/3 van de totale dagdosis insuline) en
de controlegroep (n=15) kreeg continue intraveneuze insuline toegevoegd aan een glucoseinfuus (8E per 500ml glucose). Glucosewaarden werden elke 30 minuten gecontroleerd vanaf de
operatie en daarna elke vier uur. Waarden >11,1 werden in beide groepen gecorrigeerd met een
intraveneuze bolus insuline. Glucosewaarden werden geregistreerd tot vier uur na de operatie.
Er was geen significant verschil in het verloop van de glucosewaarden, hoewel in de insuline
glargine groep de glucosewaarden wel lager waren. In beide groepen kwamen geen
hypoglykemieën voor.
Drie studies vergeleken het toedienen van insuline door middel van een subcutaan basaal-bolus
regime versus een regime met kortwerkende insuline via een sliding scale. Umpierrez et al.
(2011) randomiseerden diabetespatiënten voor behandeling met een basaal-bolus regime
(lantus en apidra, n=104) of regular insuline (n=107) via een sliding scale. De glucosewaarden op
de eerste dag na de operatie waren lager in de groep die behandeld werd met het basaalbolusschema (8 +/- 1,8 mmol/l vs 9,5 +/- 2,6 mmol/l. 23,1% van de patiënten in de basaalbolusgroep en 4,7% van de patiënten in de sliding scale groep hadden minimaal één
glucosewaarde lager dan 3,9 mmol/l. Er was geen verschil in waarden van <2,2 mmol/l.
De studie van Schroeder et al. (2012) includeerde diabetespatiënten die een orthopedische
operatie ondergingen. De controlegroep kreeg kortwerkende insuline via een sliding scale en de
interventiegroep kreeg insuline volgens een basaal bolus regime. In de interventiegroep waren
de gemiddelde bloedglucosewaarden berekend over de gehele opname significant lager 9 ± 0,2
mmol/l dan in de controlegroep 9,7 ± 0,1 mmol/l. De opnameduur was twee dagen korter in de
interventiegroep. Het verschil in hypoglykemieën tussen de groepen was niet significant
verschillend.
13
Hagelberg et al. (2006) includeerden 43 diabetespatiënten die een hartoperatie (CABG)
ondergingen. Patiënten kregen tijdens de operatie en tijdens opname op de intensive care
intraveneuze insuline tot aan overplaatsing naar de gewone verpleegafdeling. Groep 1 kreeg
insuline glargine vanaf de start van de operatie en groep 2 kreeg kortwerkende humane insuline
actrapid® gedoseerd via een sliding scale. Bij glucosewaarden boven de 10 kreeg de
glarginegroep extra actrapid. De patiënten in de glarginegroep hadden twee keer zoveel
glucosewaarden binnen de streefwaarde als de actrapidpatiënten (p<0.001). Er deden zich 3
hypoglykemieën voor, waarbij niet aangegeven werd in welke groep.
In de studie van Hemmerling et al. (2001) werd continue intraveneuze toediening van insuline
via een infusiepomp vergeleken met intermitterende intraveneuze insulinetoediening tijdens de
operatie tot vier uur postoperatief. Deze studie includeerde 48 insuline afhankelijke DM2
patiënten die een electieve ingreep ondergingen met een geschatte duur >60 minuten.
Patiënten in de interventiegroep (n=24) kregen continue intraveneuze insuline via een
infusiepomp in vaste dosering afhankelijk van de initiële bloedglucose vanaf de start van de
operatie. Bij glucosewaarden >12 mmol/l werd extra insuline gegeven als intraveneuze bolus.
Patiënten in de controlegroep kregen alleen intermitterend insuline als intraveneuze bolus bij
glucosewaarden >12. Er werd geen verschil gevonden werd tussen de twee groepen wat betreft
de glucoseregulatie tijdens de operatie tot vier uur postoperatief.
Conclusies
Het is aangetoond dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone
verpleegafdeling perioperatieve toediening insuline volgens een subcutaan basaal
bolusschema tot een betere glucoseregulatie leidt dan het toedienen van
MATIG
kortwerkende insuline volgens een sliding scale, ten koste van meer
hypoglykemieën.
A2 Schroeder et al., 2012
B Umpierrez et al., 2011; Hagelberg et al., 2008
LAAG
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone
verpleegafdeling perioperatieve toediening van insuline volgens een
14
doseringsalgoritme tot een betere glucoseregulatie leidt dan zonder algoritme.
B González-Michaca et al., 2002
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone
verpleegafdeling perioperatieve toediening van insuline via een continue
infusiepomp IV een vergelijkbare glucoseregulatie geeft als het toedienen van
LAAG
insuline als toevoeging aan een infuuszak (glucose 5%) in een dosering afhankelijk
van de glucosewaarde.
B Diez et al., 1991
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone
verpleegafdeling onvoldoende vergelijkend onderzoek is verricht om wetenschappelijk te
onderbouwen welke toedieningwijze van insuline de voorkeur heeft in de perioperatieve
periode.
Het ‘Alberti protocol’ werd in 1979 door Alberti en Thomas geïntroduceerd. Diabetespatiënten
kregen perioperatief een infuus met glucose 10% (100-125ml per uur) met per infuuszak glucose
een vaste hoeveelheid insuline (10 eenheden) en kalium (1 gram). Inmiddels wordt meestal een
regime aangehouden van twee liter glucose 5% met acht eenheden insuline per zak glucose. Het
primaire doel van de toediening van insuline en glucose volgens deze methode is om een
catabole situatie rondom de operatie te voorkomen omdat dit bij patiënten met DM1 kan leiden
tot ernstige metabole ontregeling. Voordelen van deze methode zijn dat deze relatief eenvoudig
is, en dat bij onbedoelde onderbreking van de infusie geen ernstige hypoglykemie kan optreden.
Het nadeel van deze methode is dat deze niet geschikt is om wisselende glucosewaarden te
reguleren. In de meeste ziekenhuizen wordt hiervoor aanvullend subcutaan kortwerkende
insuline toegediend op geleide van de glucosewaarden. Een complexere methode is het zo nodig
aanpassen van de dosering insuline bij wisselingen van de infuuszak.
15
Continue intraveneuze toediening van insuline via een infusiepomp heeft als voordeel dat er
flexibel gereageerd kan worden op een wisselende insulinebehoefte en is in principe het meest
geschikt om een scherpere glucoseregulatie te verkrijgen (Bode et al., 2004) De toedieningswijze
is echter complexer en de kans op ernstige hypoglykemie is groter bij ondeskundig gebruik. De
glucosewaarden moeten meestal frequent gecontroleerd worden (à één of twee uur) wat kan
leiden tot frequente aanpassingen van de pompstanden. Het is belangrijk om goede afspraken te
maken over de indicaties, werkwijze (bijvoorbeeld bereiding van het infuus, frequentie van
glucosecontrole, doseringsalgoritme, transitie naar subcutane insuline) en
verantwoordelijkheden (bijvoorbeeld aanspreekpunt bij problemen met de glucoseregulatie).
De keuze voor één van beide methoden kan afhangen van de genoemde voor- en nadelen en de
manier waarop de lokale klinische diabeteszorg georganiseerd is.
Beide methoden van intraveneuze insulinetoediening worden gecombineerd met een glucose
5% infuus. Hierbij bestaat een risico op het ontwikkelen van hyponatriemie (Achinger et al.,
2006).
In een aantal gevallen kan het aanpassen van de thuis gebruikte diabetesmedicatie een
eenvoudig alternatief vormen voor intraveneuze toediening van insuline. Als de verwachte
nuchtere periode zeer kort is (overslaan van één maaltijd) kunnen de orale middelen na de
operatie snel hervat worden. Ook bij gebruik van langwerkende insuline analogen (Glargine of
Detemir) kan aanpassing of continueren van de thuis gebruikte dosering een alternatief vormen
voor het starten van intraveneuze insuline.
De optimale glucosestreefwaarden in de perioperatieve periode zijn onduidelijk. Er zijn geen
gerandomiseerde studies bij (chirurgische) patiënten op een gewone verpleegafdeling waarop
de keuze van de glucosestreefwaarden gebaseerd kan worden. In overeenstemming met de
richtlijn van de NHS (2011), adviseert de werkgroep om te streven naar glucosewaarden tussen
6-10 mmol/l.
Aanbevelingen
Diabetespatiënten die kortdurend nuchter blijven (overslaan van één maaltijd)
Uit praktische overwegingen kan worden volstaan met het aanpassen van de eigen bloedglucose
16
verlagende medicatie rondom de operatie.
Diabetespatiënten die langdurend nuchter (overslaan meer dan één maaltijd) blijven
Start intraveneuze insuline volgens lokaal protocol.
Laat de keuze voor de wijze van toediening van intraveneuze insuline (toegevoegd aan infuuszak
of via een separate infusiepomp) mede afhangen van locale factoren:
-
Ervaring met deze methoden;
-
Aanwezigheid van protocollen (en/of doseringsalgoritmes) met betrekking tot
insulinetoediening;
-
Organisatie van de klinische diabeteszorg (scholing, aanspreekpunt).
Literatuur
Achinger, S.G., Moritz, M.L., & Ayus, J.C. (2006). Dysnatremias: why are patients still dying?
South Med J., 99, 353–362.
Alberti, K.G., & Thomas, D.J.B. (1979). The management of diabetes during surgery. Br J
Anaesth., 51, 693–710.
Bode, B.W., Braithwaite, S.S., Steed, R.D., & Davidson, P.C. (2004). Intravenous insulin infusion
therapy: indications, methods, and transition to subcutaneous insulin therapy. Endocr Pract.,
10(S2), 71–80.
Diez, J.J. (1991). Perioperative management of type 2 diabetes mellitus by two techniques of
insulin infusion. A randomized clinical study. Endocrinologia, 38(4), 108-12.
Furnary, A.P., Gao, G., Grunkemeier, G.L., Wu, Y., Zerr, K.J., Bookin, S.O., Floten, H.S., & Starr, A.
(2003). Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing
coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg., 125(5), 1007-21.
González-Michaca, L., Ahumadab, M., & Ponce-de-León, S.(2002). Insulin Subcutaneous
Application vs. Continuous Infusion for Postoperative Blood Glucose Control in Patients with
Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Archives of Medical Research, 33, 48–52.
17
Hagelberg, A., Ivert, T., Efendic, S., Ohrvik, J., & Anderson, R.E. (2008). Insulin glargine improves
glycaemic control after coronary surgery in patients with diabetes or pre-diabetes. Scand
Cardiovasc J., 42(1), 71-6.
Hemmerling, T.M., Schmid, M.C., Schmidt, J., Kern, S., & Jacobi, K.E. (2001). Comparison of a
continuous glucose-insulin-potassium infusion versus intermittent bolus application of insulin on
perioperative glucose control and hormone status in insulin-treated type 2 diabetics. J Clin
Anesth., 13(4), 293-300.
Kang, H., Ahn, K.J., Choi, J.Y., Park, H.J., Park, S.J., & Lee, S.K. (2009). Efficacy of insulin glargine in
perioperative glucose control in type 2 diabetic patients. Eur J Anaesthesiol., 26(8), 666-70.
Krinsley, J.S. (2004). Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of
critically ill patients. Mayo Clin Proc., 79, 992-1000.
Li, Q., Chen, L., Yang, Z., Ye, Z., Huang, Y., He, M., Zhang, S., Feng, X.,.... (2012). Metabolic effects
of bariatric surgery in type 2 diabetic patients with body mass index < 35 kg/m2. Diabestes Obes
Metab., 14(3), 262-70.
NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:
improving standards.
Schroeder, J.E., Liebergall, M., Raz, I., Egleston, R., Ben Sussan, G., Peyser, A., & Eldor, R. (2012).
Benefits of a simple glycaemic protocol in an orthopaedic surgery ward: A randomized
prospective study. Diabetes Metab Res Rev., 28(1), 71-5.
Umpierrez, G.E., Smiley, D., Jacobs, S., Peng, L., Temponi, A., Mulligan, P., Umpierrez, D.,
Newton, C., et al (2011). Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient
management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery).
Diabetes Care, 34(2), 256–61.
van den Berghe, G., Wouters, P., Weekers, F., Verwaest, C., Bruyninck,, F., Schetz, M.,
Vlasselaers, D., Ferdinande, P.,… (2001). Intensive insulin therapy in the critically ill patient. N
Engl J Med., 345, 1359-67.
18
Uitgangsvraag 4
 Welk doseringsalgoritme is geschikt (veilig en toepasbaar) voor het doseren van
intraveneus toegediende insuline in de perioperatieve periode bij patiënten die op een
gewone verpleegafdeling (low care afdeling; niet-intensive care afdeling) verblijven?
Inleiding
Intraveneuze insuline toediening via een continue pomp biedt de meest flexibele mogelijkheden
om direct te reageren op wisselende glucosewaarden/insulinebehoefte. Er zijn veel studies die
de insulinetoediening, gestuurd via een algoritme en het effect hiervan op de glucoseregulatie,
onderzochten op een intensive care afdeling. Deze studies concluderen dat intraveneuze
insulinetoediening gedoseerd via een algoritme veilig en efficiënt is (Vogelzang et al., 2008). De
mogelijkheden en deskundigheid met betrekking tot de intensieve zorg voor de patiënt, inclusief
frequente glucosecontroles en daaruit volgende aanpassingen van insulinedoseringen, zijn niet
automatisch te extrapoleren naar de verpleegafdelingen waar de patiënt pre- en postoperatief
verblijft. Een doseringsalgoritme, toepasbaar en uitvoerbaar op een low care afdeling (‘gewone’
verpleegafdeling), zou behulpzaam kunnen zijn.
Samenvatting van de literatuur
Er zijn geen studies die de resultaten op de glucoseregulatie bestuderen door een groep
patiënten te randomiseren voor verschillende doseringsalgoritmen voor intraveneuze insuline.
Conclusies
Op basis van de literatuur is niet te concluderen welk algoritme voor de toediening
van intraveneuze insuline aan chirurgische patiënten in de perioperatieve periode
de beste resultaten geeft met betrekking tot veiligheid en het bereiken van glucose
Niveau 4
streefwaarden.
Expert opinion
19
Overwegingen
Om een scherpe glucoseregulatie te bereiken is insulinetoediening via continue intraveneuze
infusie in theorie het meest geschikt. Bij voorkeur wordt de intraveneuze toediening van insuline
gestuurd door een doseringsalgoritme.
Meijering et al. (2006) verrichtten een systematic review van studies die een doseringsalgoritme
gebruikten om intraveneuze insuline toe te dienen aan patiënten op een intensive care afdeling
om een scherpe glucoseregulatie te bereiken. Zij concludeerden dat een algoritme waarbij de
insulinedosering aangepast werd op basis van een glucosestreefwaarde in combinatie met
minimaal de twee laatste glucosewaarden de beste glykemische controle gaf en de minste
hypoglykemieën. Het is aannemelijk dat dit ook geldt voor doseringsalgoritmen die buiten een
intensive care setting gebruikt worden.
Er zijn geen gerandomiseerde studies die de effectiviteit en veiligheid van een scherpe
glucoseregulatie en daarmee het gebruik van een doseringsalgoritme voor intraveneuze insuline
evalueerden bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling (Kansangara et
al., 2011). Een systematic review en meta-analyse van Murad et al. (2012) richtte zich op
observationele studies die de effectiviteit en veiligheid van een scherpe glucoseregulatie bij
patiënten op een low care afdeling evalueerden. Een aantal van deze studies includeerde (ook)
patiënten op chirurgische afdelingen en onderzocht het effect van scherpe glucoseregulatie,
waarbij gebruik gemaakt werd van een doseringsalgoritme om intraveneus insuline toe te
dienen. Het is echter niet mogelijk om op basis van deze literatuur een voorkeur aan te geven
voor een specifiek algoritme gezien het ontbreken van vergelijkende studies.
Concluderend zijn er meerdere voorbeelden van doseringsalgoritmen voor het intraveneus
toedienen van insuline te vinden in de literatuur, die met name gevalideerd zijn in een intensive
care setting. De keuze dient mede gebaseerd te worden op de gewenste glucose streefwaarde.
Het succes van scherpe glucoseregulatie is daarnaast mede afhankelijk van de deskundigheid,
stiptheid en werkdruk van de uitvoerenden van het algoritme (Meijering et al., 2006; NHS,
2011).
Tot slot merkt de werkgroep op dat frequente controle van de glucosewaarden tijdens
intraveneuze toediening van insuline noodzakelijk is. Een controlefrequentie van minimaal eens
per twee uur wordt geadviseerd voor gewone verpleegafdelingen.
20
Enkele literatuurverwijzingen naar voorbeelden van doseringsalgoritmen:
-
Trence, D.L., Kelly, J.L., & Hirsch, I.B. (2003). The rationale and management of
hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin
Endocrinol Metab., 88, 2430–37.
-
Osburne, R.C., Cook, C.B., Stockton, L., Baird, M., Harmon, V., Keddo, A., Pounds, T.,
Lowey, L.,... (2006). Improving hyperglycemia management in the intensive care unit:
preliminary report of a nurse-driven quality improvement project using a redesigned
insulin infusion algorithm. Diabetes Educ., 32, 394–403.
-
Jacober, S.J., & Sowers, J.R. (1999). A Update on Perioperative Management of Diabetes.
Arch Intern Med., 159(20), 2405-11.
-
Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (1999). Perioperative glucose control in the diabetic or
nondiabetic patient. Arch Intern Med., 8, 159(20), 2405-11.
-
Reed, A.S., & Coursin, D.B. (2006). Perioperative glucose control: how tight is just right
for everyone? South Med J., 99(6), 557-8.
-
NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective
procedures: improving standards
Aanbevelingen
Gebruik een doseringsalgoritme bij continue intraveneuze toediening van insuline via een pomp
Controleer de glucosewaarden minimaal eens per twee tot drie uur bij continue intraveneuze
toediening van insuline via een pomp op gewone verpleegafdelingen.
Literatuur
Jacober, S.J., & Sowers J.R. (1999). A Update on Perioperative Management of Diabetes. Arch
Intern Med., 159(20), 2405-11.
Kansagara, D., Fu, R., Freeman, M., Wolf, F., & Helfand, M. (2011). Intensive insulin therapy in
hospitalized patients: a systematic review. Ann Intern Med., 154(4), 268-82.
21
Meijering, S., Corstjens, A.M., Tulleken, J., Meertens, J.H.J.M., Zijlstra, J.G., & Ligtenberg, J.J.M.
(2006). Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a
systematic review of the literature. Critical care, 10, R19.
Murad, M.H., Coburn, J.A., Coto-Yglesias, F., Dzyubak, S., Hazem, A., Lane, M.A., Prokop, L.J., &
Montori, V.M. (2012). Glycemic control in non-critically ill hospitalized patients: a systematic
review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab., 97(1), 49-58.
NHS. 2011. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:
improving standards.
Osburne, R.C., Cook, C.B., Stockton, L., Baird, M., Harmon, V., Keddo, A., Pounds, T., Lowey, L.,…
(2006). Improving hyperglycemia management in the intensive care unit: preliminary report of a
nurse-driven quality improvement project using a redesigned insulin infusion algorithm. Diabetes
Educ., 32, 394–403.
Reed, A.S., & Coursin, D.B. (2006). Perioperative glucose control: how tight is just right for
everyone? South Med J., 99(6), 557-8.
Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (1999). Perioperative glucose control in the diabetic or
nondiabetic patient. Arch Intern Med., 8, 159(20), 2405-11.
Trence, D.L., Kelly, J.L., & Hirsch, I.B. (2003). The rationale and management of hyperglycemia for
in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab., 88, 2430–37.
Vogelzang M, Loef BG, Regtien JG, van der Horst IC, van Assen H, Zijlstra F, Nijsten MW. (2008)
Computer-assisted glucose control in critically ill patients. Intensive Care Med. 34(8):1421-7.
22
Uitgangsvraag 5

Wat zijn de randvoorwaarden voor zelfregulatie van diabetespatiënten tijdens opname
in het ziekenhuis en pre- en postoperatief?
Inleiding
Diabetes zelfregulatie door de patiënt is de hoeksteen van de ambulante diabetesbehandeling.
Patiënten die zelfregulatie toepassen zijn in staat om zelf de insuline toe te dienen in een
dosering die aangepast wordt op de gemeten glucosewaarden. In het ziekenhuis wordt vaak de
diabetesbehandeling overgenomen van de patiënt. Dit wordt met name door patiënten die veel
ervaring hebben met zelfregulatie als zeer negatief ervaren. Zij hebben vaak meer kennis dan de
zorgverlener over de eigen insulinebehoefte en glucoseregulatie.
Voor de zorgverleners is zelfregulatie door diabetespatiënten vaak een onbekend terrein. Er is
behoefte aan duidelijkheid ten aanzien van de juridische verantwoordelijkheden van patiënt en
zorgverlener bij het uitvoeren van zelfregulatie in het ziekenhuis.
Doel van deze uitgangsvraag is om duidelijkheid te geven over de juridische
verantwoordelijkheden van patiënt en zorgverlener bij het uitvoeren van zelfregulatie tijdens
opname. En tevens om de randvoorwaarden aan te geven waaronder zelfregulatie tijdens
opname veilig kan verlopen (bijvoorbeeld conditie van de patiënt, documenteren van afspraken
met de patiënt over zelfregulatie).
Er is geen literatuur gevonden over de randvoorwaarden voor zelfregulatie van diabetes tijdens
opname in het ziekenhuis. Onderstaande tekst is gebaseerd op de mening van de werkgroep en
de richtlijn perioperatieve diabeteszorg van de NHS (2011). Ten aanzien van de juridische
verantwoordelijkheden is een jurist geconsulteerd.
Overwegingen
Voorop staat dat een patiënt zijn/haar diabetes zelf moet willen en kunnen reguleren tijdens
ziekenhuisopname. Het is dan aan de zorgverlener om in te schatten of een patiënt zowel
psychisch als fysiek in staat is om adequate zelfregulatie te verrichten tijdens ziekenhuisopname.
Vervolgens dienen patiënt en zorgverlener duidelijke afspraken te maken over de wederzijdse
verantwoordelijkheden ten aanzien van de diabetesregulatie.
Organisatorische randvoorwaarden
23
Het is belangrijk dat er een multidisciplinair diabetesteam aanwezig is om zorgverlener en
patiënt zo nodig te ondersteunen bij het uitvoeren van diabetes zelfregulatie door de patiënt.
Er dient schriftelijke patiënteninformatie ter beschikking gesteld te worden over het uitvoeren
van diabetes zelfregulatie tijdens ziekenhuisopname, waarin het volgende beschreven wordt:
-
De verantwoordelijkheden van zorgverlener en patiënt;
-
Glucosestreefwaarden;
-
Wenselijke controlefrequentie van de glucosewaarden;
-
Welke benodigde materialen het ziekenhuis aan de patiënt kan leveren en wat de
patiënt zelf moet meebrengen, bijvoorbeeld insulinepen, naaldjes, meetapparatuur,
glucosestrips, slangetjes voor insulinepomp, diabetesdagboek, glucosetabletten;
-
Situaties waarin de patiënt de zorgverlener moet waarschuwen, bijvoorbeeld bij een
hypoglykemie, als de patiënt zich niet meer in staat voelt om zelfregulatie toe te passen;
-
Situaties waarin zelfregulatie (tijdelijk) onderbroken wordt, bijvoorbeeld bij het niet
naleven van de gemaakte afspraken, of rondom een operatie.
Indien de patiënt de eigen glucosemeter gebruikt tijdens de ziekenhuisopname, dient deze geijkt
te worden om de betrouwbaarheid van de metingen te waarborgen.
Verantwoordelijkheden van de zorgverlener
Het is de taak van de zorgverlener om in te schatten of een patiënt, zowel fysiek als psychisch, in
staat kan worden geacht om gedurende de opname adequaat diabetes zelfregulatie toe te
toepassen. Het is van groot belang dat de zorgverlener tijdens de gehele ziekenhuisopname alert
blijft op veranderingen in de toestand van de patiënt die het vermogen van zelfregulatie negatief
beïnvloeden.
De zorgverlener maakt, aan de hand van schriftelijke informatie, afspraken met de patiënt over
de wederzijdse verantwoordelijkheden ten aanzien van de diabetesregulatie en voorziet de
patiënt van de benodigde materialen om de diabetesregulatie uit te voeren, voor zover het
ziekenhuis deze kan verstrekken.
De zorgverlener noteert in het medisch dossier dat de patiënt zelf de diabetes reguleert en
neemt op de afgesproken glucose-controletijden de glucosewaarden en insulinedosering uit het
diabetesdagboek van de patiënt over in het dossier.
24
Daarnaast is het belangrijk dat de zorgverlener de patiënt informeert over de mogelijke invloed
van een behandeling of onderzoek op de glucosewaarden. Te denken valt aan bijvoorbeeld
nuchter zijn, sondevoeding en medicatie zoals corticosteroïden.
Verantwoordelijkheden van de patiënt
De patiënt komt de met de zorgverlener gemaakte afspraken over de diabetesregulatie na en
geeft het aan bij de zorgverlener als hij/zij zich niet meer in staat voelt om zelfregulatie uit te
voeren of dit niet meer wil.
De patiënt neemt, volgens afspraak met de zorgverlener, de materialen mee die nodig zijn voor
het uitvoeren van diabetes zelfregulatie. Tijdens opname houdt de patiënt een diabetesdagboek
bij, waarin hij/zij alle gemeten glucosewaarden en toegediende insulinehoeveelheden noteert
om deze vervolgens door te geven aan de zorgverlener tijdens de afgesproken
controlemomenten.
Beëindiging van zelfregulatie
Zelfregulatie van de diabetes wordt onderbroken in de volgende situaties:
-
Als de patiënt aangeeft dat hij/zij zelfregulatie niet meer wil of kan voortzetten;
-
Als de zorgverlener inschat dat zelfregulatie niet meer veilig kan plaatsvinden omdat de
gezondheidstoestand van de patiënt het vermogen tot zelfregulatie negatief beïnvloedt.
De zorgverlener houdt hierbij rekening met het verwachte ziektebeloop, bijwerkingen
van (bijvoorbeeld sederende) medicatie en veranderingen in het bewustzijn of
psychische toestand;
-
In situaties waarin het gebruikelijke medicatieregime van de patiënt onderbroken wordt,
bijvoorbeeld bij intraveneuze toediening van insuline en in de periode rondom een
operatie;
-
Als de patiënt zich niet aan de gemaakte afspraken houdt.
De werkgroep suggereert om lokale ziekenhuisprotocol te verzamelen en op een website te
publiceren, met als doel om uitwisseling van protocollen te stimuleren. Vanuit de NIV wordt
momenteel nagedacht over de haalbaarheid en invulling hiervan.
Literatuur
Selfmanagement of diabetes in hospital. (2012). Joint British societies for inpatient care group.
LoKale protocollen, UMC St Radboud.
25
NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:
improving standards.
26
Uitgangsvraag 6

Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd
worden?
De volgende subvragen zijn geformuleerd:
6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten
worden?
6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling
meegegeven moeten worden?
6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan diabetespatiënten
in dagbehandeling?
6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in dagbehandeling?
6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling?
6.6 Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter
voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes?
6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden?
6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling?
6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven?
Inleiding
In de praktijk worden patiënten met diabetes (vooral degenen die insuline gebruiken) voor een
ingreep veelal klinisch opgenomen in plaats van in een dagbehandelingstraject zodat het beleid
ten aanzien van de diabetesmedicatie afgesproken kan worden op grond van de meest actuele
glucosespiegels en vanwege de kans op ontregeling van de diabetes postoperatief. Dit betekent
voor de diabetespatiënten een verlengde opnameduur waarbij het de vraag is of dit noodzakelijk
en/of kosteneffectief is.
Doel van deze zoekvraag is om randvoorwaarden aan te geven waaronder een patiënt met
diabetes veilig in dagbehandeling geopereerd kan worden. Er is gezocht naar literatuur over
patiënten met diabetes (type 1 of 2) die een operatie in dagbehandeling ondergaan. De
uitkomstmaten waarnaar gekeken is zijn ‘diabetes complicatie’, ‘opnameduur’ en ‘uitstel van
operatie’. Er is gezocht vanaf 1990 naar systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend
27
onderzoek, in de databases Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het totaal van 59 treffers
werden, op basis van titel en abstract, twee artikelen geselecteerd (DiNardo et al., 2011; Joshi et
al., 2010).
Samenvatting van de literatuur
Joshi et al. (2010) deden een systematische review van de literatuur van 1980 tot 2009 over
perioperatieve bloedglucose behandeling bij volwassen patiënten met diabetes die chirurgische
dagbehandeling ondergingen. Zij selecteerden uiteindelijk één systematische review en vijf
RCT’s. Vanwege de matige kwaliteit kunnen zij echter geen sterke aanbevelingen doen.
DiNardo et al. (2011) beschrijven een multidisciplinair ontwikkelde diabetes behandelprotocol
dat getoetst wordt ten opzichte van de “usual care”. Zij beschrijven 115 patiënten met
hyperglykemie bij opname. 60 patiënten worden behandeld met het nieuwe protocol, 55
controle patiënten krijgen de “usual care”. 51 patiënten hadden ook postoperatief
hyperglykemie, hetgeen significant vaker voorkwam na het staken van preoperatieve basale
insuline, intra-operatieve steroïden, en preoperatieve behandeling van hypoglykemie. De studie
heeft echter vele beperkingen door de kleine studiegroep.
6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten
worden?
Joshi et al. (2010) geven op basis van een systematische review aan dat er geen absolute
redenen gevonden zijn om een patiënt met diabetes uit te sluiten van chirurgie in
dagbehandeling, maar wel raadzaam lijkt de operatie uit te stellen bij patiënten met significante
complicaties van hyperglykemie zoals ernstige dehydratie, ketoacidose en hyper osmolaire nonketose (Joshi et al., 2010).
6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling
meegegeven moeten worden?
DiNardo et al. (2011) beschrijven een multidisciplinair ontwikkeld diabetes behandelprotocol dat
getoetst wordt ten opzichte van de “usual care”. Patiënten met DM1 krijgen het advies om de
avond voor de operatie 50% van de eenheden langwerkend insuline te spuiten. Orale
bloedglucose verlagende middelen mogen niet ingenomen worden op de operatiedag. Zij
beschrijven 604 patiënten waarvan 115 patiënten hyperglykemie hebben bij opname (24%). 60
28
patiënten worden behandeld met het nieuwe protocol, 55 controle patiënten krijgen de “usual
care”. 51 patiënten hadden ook postoperatief hyperglykemie, hetgeen significant vaker
voorkwam na het staken van preoperatieve basale insuline, intraoperatieve steroïden, en
preoperatieve behandeling van hypoglykemie. Zij verklaren dit met hun advies om preoperatief
slechts 50% van de langwerkende insuline te spuiten en aan het staken van de orale middelen op
de operatiedag (DiNardo et al., 2011).
DiNardo et al. (2011) beschrijft dat bij gebruik van vaste schriftelijke preoperatieve instructies
ten aanzien van het gebruik van bloedglucose verlagende medicatie aan diabetespatiënten in
dagbehandeling 74% van hen normoglykemisch (glucose 3,8-11.1 mmol/lt) bleken bij opname op
het chirurgisch dagcentrum. Subramanyam et al. (2011) vonden dat patiënten met DM2 die
dagchirurgie ondergaan veilig hun orale bloedglucose verlagende middelen kunnen gebruiken
met een minimaal risico op hypoglykemie. Zij vonden bovendien dat intra-operatieve en
postoperatieve hyperglykemie vaker voorkomt bij patiënten die hun orale bloedglucose
verlagende middelen stoppen op de operatiedag dan bij patiënten die deze medicatie
continueren.
6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan
diabetespatiënten in dagbehandeling?
Er is geen literatuur gevonden over het perioperatieve management van insuline bij chirurgische
dagbehandeling.
6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in
dagbehandeling?
Er is geen literatuur gevonden over of een bepaalde bloedglucosewaarde schadelijk dan wel
optimaal zou zijn voor patiënten die een chirurgische dagbehandelingsoperatie ondergaan.
6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling?
Er is geen literatuur gevonden over de frequentie van glucosebepalingen dan wel de juiste
“point-of-care” monitoring voor glucosebepalingen voor chirurgische dagbehandeling,
6.6 Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter
voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes?Er is geen
literatuur gevonden over het beste perioperatieve beleid voor dexamethason bij patiënten met
diabetes.
29
6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden?
Er is geen literatuur gevonden over het herkennen van peroperatieve hypoglykemie.
6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling?
Er is geen literatuur gevonden over ontslagcriteria voor diabetici in chirurgische dagbehandeling.
6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven?
Er is geen literatuur gevonden over ontslagcriteria voor diabetici in chirurgische dagbehandeling.
Conclusies
Intra-operatieve en postoperatieve hyperglykemie komt vaker voor bij patiënten
die hun orale bloedglucose verlagende middelen stoppen op de operatiedag dan bij
LAAG
patiënten die deze medicatie continueren.
B DiNardo et al., 2011
Er is geen vergelijkend onderzoek naar perioperatieve insulinetherapie bij patiënten
NO GRADE
met diabetes in chirurgische dagbehandeling.
Er is geen vergelijkend onderzoek naar de optimale perioperatieve glucosewaarde
NO GRADE
voor patiënten met diabetes in chirurgische dagbehandeling.
Er is geen vergelijkend onderzoek naar het optimale regime voor de perioperatieve
NO GRADE regulering van glucosewaarden voor patiënten met diabetes in chirurgische
dagbehandeling.
30
Er is geen vergelijkend onderzoek naar het beste peroperatieve beleid voor
NO GRADE
dexamethason bij patiënten met diabetes.
Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over het herkennen van peroperatieve
NO GRADE
hypoglykemie.
Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over ontslagcriteria voor patiënten met
NO GRADE
diabetes in chirurgische dagbehandeling.
Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over advies bij ontslag voor patiënten
NO GRADE
met diabetes in chirurgische dagbehandeling.
Overwegingen
6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten
worden?
Er zijn geen absolute redenen gevonden om een patiënt met diabetes uit te sluiten van chirurgie
in dagbehandeling.
Daarnaast is het veilig om bij patiënten met preoperatieve hyperglykemie de operatie door te
laten gaan mits er sprake is van goede lange termijn regulatie van de diabetes. Het advies van
ADA (American Diabetes Association) voor dagbehandeling bij diabetespatiënten is dat er
idealiter sprake moet zijn van een HbA1c < 7% (<53 mmol/mol), en een nuchtere
bloedglucosewaarde van 5,0–7,3 mmol/lt, hoewel hiervan geen toetsing is geweest in de
dagbehandelingssituatie (ADA, 2012).
31
6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling
meegegeven moeten worden?
De patiënt dient gezien te worden op een preoperatief spreekuur van de afdeling
Anesthesiologie, conform de NVA-Richtlijn Preoperatief Traject 2009.
Op lokaal niveau dient afgesproken en schriftelijk vastgelegd te worden wie (operateur of
anesthesioloog) in welke fase van het perioperatieve traject verantwoordelijk is voor het
vastleggen en voorschrijven van medicatie (NVA/NVVH-Richtlijn Perioperatief Traject 2011).
Er wordt schriftelijke informatie aan de patiënt meegegeven welke diabetes gerelateerde
medicatie op de dag voor en de dag van de operatie wel/niet mogen worden ingenomen. Tevens
wordt schriftelijk vastgelegd tot wanneer de patiënt mag eten en drinken, conform de richtlijn
Perioperatief voedingsbeleid (2007).
6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan
diabetespatiënten in dagbehandeling?
Er bestaat onvoldoende bewijs voor het optimale perioperatieve insulinebeleid in de
dagbehandelingssetting bij patiënten die insuline gebruiken. Bij afwezigheid van bewijs lijkt het
verstandig om het beleid te richten op het voorkomen van hypoglykemie en op het handhaven
van normoglykemie. Schema’s van insuline zijn afgeleid van de fysiologische insuline afgiftes,
met een basale (tijdens vasten en tussen maaltijden) en een correctie component (om
postprandiale hyperglykemie te voorkomen).
Omdat basale regimes, vaak met langwerkende insuline, zorgen voor bloedglucoseregulatie
tussen maaltijden door zouden deze op de dag voor (dag-)chirurgie gecontinueerd mogen
worden, tenzij de patiënt een voorgeschiedenis heeft met (nachtelijke) hypoglykemie.
Op de operatiedag kan gekozen worden voor kortdurend onthouden van insuline, het
substitueren van insuline volgens het Alberti-schema, of voor het substitueren van
kortwerkende insuline via een continue pomp (intraveneus) waarbij het aantal eenheden 5075% van de basale component is, en vervolgens gecorrigeerd wordt op geleide van de actuele
bloedglucosewaarde.
6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in
dagbehandeling?
Er is geen bewijs dat bepaalde bloedglucosewaarden veilig dan wel schadelijk zijn voor patiënten
die dagbehandelingchirurgie ondergaan. Bij gebrek aan bewijzen hebben diverse organisaties
32
(AACE/ADD) consensusrichtlijnen opgesteld. De werkgroep adviseert bij patiënten met goed
ingestelde diabetes intra-operatieve bloedglucosewaarden tussen 6 en 10 mmol/lt na te streven.
Bij matig ingestelde patiënten lijkt het raadzaam de variabiliteit van de bloedglucosewaarden
minimaal te houden, en een bloedglucosewaarde te accepteren zoals preoperatief is vastgesteld.
De bloedglucosewaarde dient te worden bepaald bij opname en voor ontslag uit het
dagcentrum.
Intra-operatieve bepalingen dienen iedere één-twee uur te worden gedaan, afhankelijk van de
duur van de ingreep en het soort insuline in de dagbehandelingssetting.
De werkgroep adviseert om slecht gereguleerde patiënten niet in dagbehandeling te laten
opereren.
6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling?
Er zijn onvoldoende data over de optimale strategie of het beste regime om
bloedglucosewaarden in het optimale gebied tussen 6-10 mmol/lt te bereiken bij patiënten
tijdens dagbehandelingschirurgie.
Voor subcutane toediening hebben kortwerkende insulines een betere farmacokinetiek in
vergelijking met kortwerkende of middellangwerkende humane insuline. Joshi et al. (2010)
geven een expert opinion om bij opname en voor ontslag bloedglucose te bepalen, en
perioperatief iedere één-twee uur, afhankelijk van de duur van de chirurgische ingreep.
6.6
Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter
voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes?
Dexamethason 8-10 mg IV geeft een tijdelijke verhoging van de bloedglucosewaarde, zowel bij
diabetici als bij non-diabetici. Dit leidt echter niet tot slechtere outcome (Hans et al., 2006; Nazar
et al., 2009). Derhalve is dexamethason ook bij patiënten met diabetes toepasbaar in het kader
van PONV profylaxe om postoperatieve misselijkheid en braken te voorkomen, liefst in een
lagere dosering van 4-5 mg.
6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden?
Het optreden van hypoglykemie tijdens algehele narcose en/of sedatie is een ernstige
complicatie omdat de symptomen dan niet zichtbaar zijn. Er is geen literatuur beschikbaar die
hier duidelijkheid in verschaft.
33
Preventieve maatregelen bestaan uit identificatie van patiënt met een hoog risico op
hypoglykemie en goede planning van het operatieschema. Het gebruik van “piekloze” basale
insuline en kortwerkende insuline leidt tot minder (kans op) hypoglykemie.
6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling?
Een patiënt kan veilig worden ontslagen uit het dagcentrum als hij/zij voldoet aan de algemene
ontslagcriteria zoals geformuleerd in de NVA-Richtlijn Postoperatief Traject (concept 2012).
De patiënt kan pas ontslagen worden van de verkoeverafdeling indien het gevaar op
hypoglykemieen in relatie tot de ingreep is geweken en de patiënt zijn eigen diabetesbehandeling weer kan overnemen.
6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven?
Patiënten moeten duidelijke, schriftelijke, instructies meekrijgen over het tijdstip van hervatten
van hun diabetes medicatie in relatie tot orale intake en fysieke inspanning en over wat te doen
in geval van een hypoglykemie. Voor overige randvoorwaarden voor ontslag verwijzen wij naar
de NVA-Richtlijn Postoperatief Traject (concept 2012).
Door het gebrek aan bewijs voor de behandeling van patiënten met DM in chirurgische
dagbehandeling is het definiëren van randvoorwaarden een kwestie van “gezond verstand”. De
werkgroep heeft een aantal aanbevelingen opgesteld die kunnen helpen bij het opstellen van
een lokaal protocol om deze patiëntengroep veilig voor dagchirurgie te kunnen behandelen.
Aanbevelingen
Ieder dagbehandelcentrum dient te beschikken over een perioperatief glucosebeleid voor
patiënten met diabetes. Dit beleid bevat tenminste de volgende elementen:

Bepaal de bloedglucosewaarde minimaal bij opname en voor ontslag uit het
DagchirurgischCentrum, en minimaal iedere twee uur tijdens de operatie;

Op het DagchirurgischCentrum dient een glucosemeter (point-of-care) aanwezig te zijn;

Er moet protocol gemaakt worden in overleg met de internist, met afspraken over de
verschillende insuline: langwerkende, orale, kortwerkende en CSII;

Beleid met betrekking tot perioperatieve glucosebehandeling;

Infuusbeleid;

Perioperatief beleid ten aanzien van de eigen glucose regulerende medicatie;
34

Ontslagcriteria;

Adviezen voor thuis (postoperatief).
Betrek de patiënt bij de planning en voorbereiding van de dagchirurgische opname.
Beperk de nuchter-periode tot een minimum.
De werkgroep adviseert om slecht gereguleerde patiënten niet in dagbehandeling te laten
opereren.
Geef maximaal 4-5 mg dexamethason IV in het kader van PONV profylaxe. Meet de bloedglucose
voor ontslag.
Verminder de hoeveelheden langwerkende insuline op de dag voor de operatie indien de
bloedglucose waarden nuchter regelmatig <5mmol/l zijn en/of er regelmatig nachtelijke hypo’s
zijn.
Verminder het aantal eenheden langwerkende insuline op de dag van de operatie tot 50-75%.
Bij mensen met continue subcutane insulinepomptherapie dient overleg met de patiënt en de
behandelend internist plaats te vinden.
Behandel patiënten met diabetes volgens een basis infuus beleid. Vermijdt glucosehoudende
vloeistoffen tenzij er sprake is van hypoglykemie.
Voorkom postoperatieve hypoglykemieen door de met (extra) insuline behandelde patiënt
minimaal 1,5 uur op de verkoeverkamer door te laten brengen.
Hervat de orale en subcutane bloedglucose verlagende middelen zodra de orale intake weer
normaal is.
35
Literatuur
Akhtar, S., Barash, P.G., & Inzucchi, S.E. (2010). Scientific principles and clinical implications of
perioperative glucose regulation and control. Anesth Analg., 110, 478-97.
DiNardo, M., Donihi, A.C., Forte, P., Gieraltowski, L., & Korytkowski, M. (2011). Standardized
glycemic management and perioperative glycemic outcomes in patients with diabetes mellitus
who undergo same-day surgery. Endocr Pract., 17(3), 404-11.
Hans, P., Vanthuyne, A., Dewandre, P.Y., Brichant, J.F., & Bonhomme, V. (2006). Blood glucose
concentration profile after 10 mg dexamethasone in non-diabetic and type 2 diabetic patients
undergoing abdominal surgery. Br J Anaesth., 97, 164-70.
Joshi, G.P., Chung, F., Vann, M.A., Ahmad, S., Gan, T.J., Goulson, D.T., Merrill, D.G., Twersky, R.,...
(2010). Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose
management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesia & Analgesia,
111(6), 1378-87.
Nazar, C.E., Lacassie, H.J., Lopez, R.A., & Munoz, H.R. (2009). Dexamethasone for postoperative
nausea and vomiting prophylaxis: effect on glycemia in obese patients with impaired glucose
tolerance. Eur J Anaesthesiol., 26, 318-21.
NVA, Richtlijn Preoperatief Traject 2009, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen
NVA, Richtlijn Peroperatief Traject 2011, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen
NVA, Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen
NVA, Richtlijn Postoperatief Traject (nog concept 2012), www.anesthesiologie.nl/richtlijnen
Subramanyam, R., Wang, J., Adesanya, A., Kamali, A., MacDonald, M., & Joshi, G.P. (2011).
Perioperative continuation versus interruption of oral hypoglycemic agents in type 2 diabetic
patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg., 112(5).
36
BIJLAGEN
37
Evidence table for prognostic studies
Uitgangsvraag 1: Heeft een diabetespatiënt die slecht is ingesteld een verhoogd risico op complicaties tijdens en na een operatie?
Research question:
Study
Study
reference
characteristics
Alserius,
2008
Patient characteristics
Prognostic factor(s)
Follow-up
Outcome measures and effect size
Comments
Exclusion criteria:
Not stated
Risk of death three years after
CABG,
DM patients HbA1c <7% vs. ≥7%:
HR Crude: 5.2 (1.2 – 22.2)
HR Age: 6.5 (1.5 – 28.6)
HR Age and Euroscore: 7.7 (1.7 –
35.8)
Other outcomes only measured for
diabetic and non-diabetic combined.
Country:
Sweden
Target HbA1c<6%
(corresponding with <7%
European Association for the
Study of Diabetes). Measured by
Swedish Mono-S high resolution
HPLC method.
Endpoint of follow-up:
3.5 (range 2.3 – 4.6) years after
surgery
Setting:
Inclusion criteria:
Elective primary
isolated CABG
(Coronary Artery
Bypass Grafting)
Source of funding:
Tornspiran and the
Mats Klebergs
Foundation
N= 605
Type of study:
Prospective
observational study
Survival: early mortality was
defined as death within 30 days of
the operation.
Mean age ± SD:
66 ± 9
For how many participants were
no complete outcome data
available?
N (%): Not stated.
Reasons for incomplete outcome
data described?
No.
Sex:79 % M /21 % F
Knapik, 2011
Type of study:
Retrospective study
Setting:
Tertiary care
university hospital
Country:
Poland
Source of funding:
Not stated
Other important
characteristics:
161 patients with type 2
DM
Inclusion criteria:
Diabetic patients
Underwent coronary
revascularization
HbA1c assessed
preoperatively up to 3
days before procedure
Exclusion criteria:
Patients in critical
preoperative condition
(cardiogenic shock)
N=735
HbA1 assessed 3 days before
surgery. Elevated levels: > 7%
Endpoint of follow-up:
Not stated
Wound infection, death, mean
hospital stay.
For how many participants were
no complete outcome data
available?
N (%): Not stated
Wound infection:
HbA1c ≤ 7% vs. > 7%:
0.4% vs. 1.4% (p=0.31)
Reasons for incomplete outcome
data described?
No
Death:
HbA1c ≤ 7% vs. > 7%:
1.6% vs. 2.8% (p=0.24)
Mean hospital stay:
HbA1c ≤ 7% vs. > 7%:
7.4 ± 4.4 vs. 7.7 ± 5.4 days (p=0.59)
Mean age ± SD: 64.1 ±
8.0
38
Study
reference
Study
characteristics
Patient characteristics
Prognostic factor(s)
Follow-up
Outcome measures and effect size
HbA1c levels measured within 1
month prior to surgery.
Endpoint of follow-up:
In hospital after 48h or later, or
within 30 days after surgery with
purulent drainage at the site of
infection.
Infections: surgical site infection
(SSI), lower respiratory tract infection
(LRTI), urinary tract infection (UTI)
or sepsis.
Comments
Sex: 86% M /32 % F
Lamloum,
2009
Type of study:
Retrospective
observational study
Setting:
Major orthopaedic
hospital
Country:
Kuwait
Source of funding:
Not stated
Other important
characteristics:
HbA1c ≤ 7%: n= 453
HbA1c >7%: n= 282
Insulin dependent: n=
341
Oral medications:
n=290
Diet controlled: n=104
Inclusion criteria:
Diabetic patients who
underwent surgical
orthopaedic procedures
Antidiabetic treatment
for at least 1 yr before
surgery
Degree of glycemic control
assessed by HbA1c values more
or less than 7%.
For how many participants were
no complete outcome data
available?
N (%): Not stated
Exclusion criteria:
Recently diagnosed as
having DM, impaired
glucose tolerance, or
already on antibiotics
Reasons for incomplete outcome
data described?
No.
N=318
HbA1c < 7% vs. ≥ 7%:
Present of infection
UTI: 5% vs. 13% (p<0.0001)
SSI: 12.5% vs. 10.4% (p>0.05)
LRTI: 2.5% vs. 4% (p>0.05)
Sepsis: 2.5% vs. 0.7% (p.0.05)
Overall postoperative infection:
HbA1c < 7% vs. ≥ 7%:
17.5% vs. 31.9% (p<0.01)
Median age (range): 58
(6-60)
Sex:55 % M / 45 % F
Other important
characteristics:
Range HbA1c levels:
4.9 – 15.5%
Latham, 2001
Type of study:
Prospective cohort
Setting:
Tertiary care
Inclusion criteria:
All patients having
coronary bypass or
cardiac valvular
procedures
HbA1c ≥ 8% or HbA1c < 8%
Endpoint of follow-up:
Not stated
For how many participants were
SSI (surgical site infection)
Known diabetics (HbA1c <8% vs.
≥8%):
SSI 4% vs. 8% (OR=1.97 CI95= 1.47
39
Study
reference
Study
characteristics
university hospital
Country:
USA
Source of funding:
Not stated
Patient characteristics
Prognostic factor(s)
Follow-up
Outcome measures and effect size
Exclusion criteria:
Not stated
no complete outcome data
available?
N (%): Not stated
– 2.16 P=0.15)
N=1044 (300 with
known diabetes)
Reasons for incomplete outcome
data described? No.
Comments
Mean age ± SD:
63.8 (10.3) years
Sex: 69% M /31 % F
Other important
characteristics:
Matsuura,
2009
Type of study:
Retrospective study
Setting:
University hospital
Country:
Japan
Source of funding:
Not stated
Inclusion criteria:
Underwent off-pump
coronary artery bypass
grafting
Diagnosed as diabetic
and treated medically
HbA1c value of 6.5% was used as
threshold for controlled
hyperglycaemia.
Endpoint of follow-up:
Not stated
For how many participants were
no complete outcome data
available?
N (%): 0
Exclusion criteria:
Requiring concomitant
cardiac procedures or
had previously
undergone bypass
surgery.
Death during surgery, hospital stay or
late cardiac death. Postoperative
hospital stay.
No operative death, no hospital death
and no late cardiac death.
Reasons for incomplete outcome
data described?
Not applicable
Postoperative hospital stay:
HbA1C<6,5% vs. > 6.5%:
22.1 ± 9.5 days vs. 21.7 ± 9.1 days
(p=0.86)
Endpoint of follow-up:
30 days after surgery
Death, severe infection, minor
infection, hospital stay.
N= 101
Mean age ± SD: 64.8
±9.7 years
Sex: 79% M /21 % F
Other important
characteristics:
Sato, 2010
Type of study:
Prospective cohort
Setting:
Inclusion criteria:
Elective coronary artery
bypass grafting, valve
procedure.
HbA1c value of 6.5% was used as
threshold for controlled
hyperglycaemia.
HbA1c < 6.5% vs. > 6.5%:
40
Study
reference
Study
characteristics
Tertiary care hospital
Country:
Canada
Source of funding:
Different grants
from universities.
Patient characteristics
Prognostic factor(s)
Exclusion criteria:
Scheduled for off-pump
CABG, emergency
procedure, or procedure
with anticipated deep
hypothermic circulatory
arrest.
Follow-up
Outcome measures and effect size
For how many participants were
no complete outcome data
available?
N (%): Not stated
Death: 3.3% vs. 5.8% (p=ns)
Reasons for incomplete outcome
data described?
No.
Minor infection: 13.1% vs. 27.5%
(p<0.05)
Endpoint of follow-up:
3.6 ± 1.7 years
Death 30 days postoperative, allcause mortality.
For how many participants were
no complete outcome data
available?
N (%): 0
Death 30 days postoperative: no
patients.
All cause mortality,
Multivariate analyses (Cox’s
proportional hazard model):
HbA1c: HR=0.80 (0.49 – 1.23),
p=0.26
N= 130 (diabetic
patients)
Comments
Severe infection: 3.3% vs. 8.7%
(p=ns)
Hospital stay (days): 8 (7-15) vs. 11
(9-16) (p=ns).
Mean age ± SD: 67 ±
10 years
Sex: 70% M / 30% F
Other important
characteristics:
Tsuruta, 2011
Type of study:
Prospective cohort
Setting:
University hospital
Country:
Japan
Source of funding:
Not stated
Inclusion criteria:
Undergoing primary
isolated OPCAB (offpump coronary artery
bypass grafting)
Diabetic
Dived into 3 groups based on
HbA1c levels:
1.
< 6.5% (n=115)
2.
≥ 6,5% but <7.5% (n=96)
3.
≥ 7.5% (n=95)
Exclusion criteria:
Preoperative HbA1c
not obtained
Reasons for incomplete outcome
data described?
Not applicable
N= 311
Mean age ± SD: 58.5 ±
8.8 years
Sex:71 % M / 29% F
Other important
characteristics:
O’Sullivan,
2006
Type of study:
Prospective cohort
Inclusion criteria:
Vascular surgery
4 groups based on HbA1c level at
baseline:
Endpoint of follow-up:
6 months after study period
30-day or 6 month mortality:
Data not shown, no significant
41
Study
reference
Study
characteristics
Setting:
Country:
Ireland
Source of funding:
Not stated
Patient characteristics
Prognostic factor(s)
procedure
Both emergency and
elective procedures
1.
2.
3.
4.
Exclusion criteria:
History of recent blood
transfusion
Haemoglobinopathy
HbA1c ≤ 6% (n=56)
HbA1c 6.1 – 7% (n=78)
HbA1c 7.1 – 8% (n=18)
HbA1c >8% (n=13)
Follow-up
Outcome measures and effect size
Comments
differences between groups.
For how many participants were
no complete outcome data
available?
N (%): Not stated
Reasons for incomplete outcome
data described?
Not stated
N= 165 (of which n=43
diabetic patients)
Mean age ± SD: 72
(range: 48-88 years)
Sex:59 % M /41 % F
Other important
characteristics:
Halkos, 2008
Type of study:
Retrospective study
Setting:
University hospital
Country:
USA
Source of funding:
Authors have
financial relationship
with Medtronic and
Maquet
Cardiovascular
Inclusion criteria:
Included in The Society
of Thoracic Surgeons
(STS) Adult Cardiac
Database
Underwent primary,
elective, isolated CABG
Exclusion criteria:
Not stated
N= 3201
HbA1c <7.0%:
n=2.360
HbA1c≥7.0%:n=841
HbA1c cut-off value: 7%
Endpoint of follow-up:
5 year survival
For how many participants were
no complete outcome data
available?
N (%): Not stated
Reasons for incomplete outcome
data described?
Not stated
Survival 1, 3 and 5 years, adjusted for
29 potential confounders by Cox
proportional Hazard Model.
Higher HbA1c percentage was
associated with increased incidence
of death (OR 1.15, p<0.001) for each
unit increase in HbA1c.
Diagnosis of diabetes not associated
with significant increase in long-term
mortality.
Mean age ± SD:
HbA1c <7.0%: 63.1 ±
11.1
HbA1c≥7.0%: 61.7
±10.1
Sex:
42
Study
reference
Study
characteristics
Patient characteristics
Prognostic factor(s)
Follow-up
Outcome measures and effect size
Comments
HbA1c <7.0%: 73% M
/27 % F
HbA1c≥7.0%:66% M /
34% F
Other important
characteristics:
Diabetes mellitus
HbA1c <7.0%: 22.8%
HbA1c≥7.0%: 88.8%
Table of quality assessment – prognostic studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G,
Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)
Uitgangsvraag 1: Heeft een diabetespatiënt die slecht is ingesteld een verhoogd risico op complicaties tijdens en na een operatie?
Research question:
Study
Was there a representative and
reference
well-defined sample of patients
at a similar point in the course of
(first author,
the disease?
year of
publication)
(yes/no/unclear)
Alserius, 2008
Knapik, 2011
Lamloum, 2009
Latham, 2011
Matsuura, 2009
Sato, 2010
Tsuruta, 2011
O’Sullivan,
2006
Halkos, 2008
Was follow-up
sufficiently long and
complete?
Was the outcome of
interest defined and
adequately measured?
Was the prognostic factor
of interest defined and
adequately measured?
Was loss to follow-up /
incomplete outcome data
described and acceptable?
Was there statistical
adjustment for all
important prognostic
factors?
Level of
evidence
(yes/no/unclear)
(yes/no/unclear)
(yes/no/unclear)
(yes/no/unclear)
No
Yes
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
Unclear
Unclear
Yes
Unclear
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Unclear
Unclear
Unclear
Unclear
Yes
Unclear
Yes
Unclear
No
Yes
No
No
No
No
No
No
B
B
B
B
B
B
B
B
Yes
Yes
Yes
Yes
Unclear
Yes
B
(yes/no/unclear)
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
B: Retrospective study or untreated controls from a RCT or lesser-quality prospective study
43
C: Case-control study
D: Case series or cross-sectional study
Evidence table for intervention studies
This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Uitgangsvraag2: Wat is het beste perioperatieve beleid voor metformine bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname?
Research question:
Study
Study
reference
characteristics
Duncan,
2007
Retrospective
follow-up
Setting:
Cardiac surgery
Land:
U.S.A.
Source of
funding:
Not stated
Patient
characteristics
Intervention (I)
Comparison / control (C)
Follow-up
Outcome measures and
effect size
Comments
Inclusion criteria:
Type 2 diabetes
Indication for
elective cardiac
surgery
Metformin use was
continued till day before
cardiac surgery. After
extubation, metformin
administration was resumed.
Post-operative variables
were investigated amongst
them arterial blood gas
analysis. In patients with
acidosis and a large base
deficit, lactate was
determined.
Oral blood glucose lowering
drugs, other than metformin,
was continued till the day
before surgery. After
extubation, medication was
resumed. Post-operative
variables were investigated
amongst them arterial blood
gas analysis. In patients with
acidosis and a large base
deficit, lactate was
determined.
Endpoint of follow-up:
Mortality, cardiac, neurologic,
and renal morbidity, infections,
prolonged intubation (>72
hrs).
Acid-base status was compared
on day 5 and 10 post-surgery.
After 10 days, follow-up was
terminated.
.
For how many participants
were no complete outcome
data available?
Acidosis (mean):
Metformin group: 7,40
Nonmetformin group: 7,40
p=0.08
Two studies in one report.
Porpensity matching model
seams reasonable. Almost
complete follow-up, however,
no description of lost-tofollow-up. Limited to cardiac
surgery.
Exclusion criteria:
Hospitalization on
day before surgery
N=1284/886
Intervention group:
N=524/443
Median age:
65/66 yrs,
Sex: % M / % F
75,6/23,6
Other important
characteristics:
None
Control group:
N= 760/443
Median age :
68/66 yrs.
Sex: % M / % F:
Intervention group:
N (%):
442 (99.7%) data on acidosis
32 (7.2%) data on lactate
Control group:
N (%):
442 (99.7%) data on acidosis
40 (9.1%) data on lactate
Lactate (peak):
Metformin group: 7,3 mmol/l
Nonmetformin group: 5.9
mmol/l
p= 0.66
Median baseline glucose levels:
Metformin: 143 mg/dl
Non-metformin: 138 mg/dl
P=0.17
Median postoperative glucose
levels:
Metformin: 191 mg/dl
Non-metformin: 189 mg/dl
P=0.68
Reasons for incomplete
outcome data described?
No; Base deficit not reported
Significant differences between
groups?
No
44
71,5/74,7
Other important
characteristics:
None
Groups comparable
at baseline?
Part I: No
Part II: Yes
Baradari,
2011
Type of study:
Double blind
randomized
controlled trial
Setting:
CABG
Country:
Iran
Source of
funding:
Not stated.
Inclusion criteria:
Age between 35 to
75 years
DM II, nonemergency
CABG surgery,
cardiopulmonary
pump during
operation and
hemodynamic
stability (MAP >
60, lack of
dangerous
dysrhythmia
and heart rate
between 50 to 100).
Exclusion criteria:
ASAT/ALAT>75
U/l, Serum
creatinine more
than 1.5
mg/dL in 2
consecutive tests,
ejection fraction
ratio less than 30%,
contrast or history
of angiography
within two days
before operation.
N=200
Intervention group:
N=100
Mean age (CI 95%):
59.8 (58.3-61.2)
Intervention :
Addition of metformin to
regular insulin infusion
Control:
Insulin infusion only
Endpoint of follow-up:
After 72 hours, follow-up was
terminated. Other endpoints:
serum lactate > 5 mmol/L or
delta 2 mmol/L; pH less than
7.25 or serum base excess of
less than -6 mmol/L, mean
arterial oxygen pressure less
than 60 mmHg,
Potassium drops of less than 3
mmol/L, nausea
and vomiting, use of
metformin metabolism
inhibitors (e.g. amiodarone and
cimetidine),
Use of high-dose inotrope
drugs more than 3 h
after extubation and need for
reoperation for
any reason.
Outcome measures and effect
size (include 95%CI and pvalue if available):
Every 12 hours, lactate, pH
and base excess were
compared.
Lactate multiple t-tests, p> 0.5
at all time points. No lactate
measured.
pH: F(1, 187)=0.286; p=0.853
Study limited to coronary
bypass surgery, small numbers..
No correction for multiple
testing in the lactate analysis. A
undefined number of patients
with a lactate between 30 and
45 mg/dl are compared, but no
description is given how many
high lactate incidents occurred.
No description whether
metformin use, limited the
amount of insulin needed for
blood glucose regulation.
B.E.: F(1, 187)=0.159;
P=0.932
For how many participants
were no complete outcome
data available?
Intervention group:
N (%): 94
Control group:
N (%):96
Reasons for incomplete
outcome data described?
Yes
Significant differences between
groups?
No
45
Sex: % M / % F
46.8%/53.2%
Other important
characteristics:
Control group:
N=100
Mean age (CI 95%):
60.5 (59.2-61.8)
Sex: % M / % F
52.1%/47.9%
Other important
characteristics:
Groups comparable
at baseline? Yes
Salpeter
2010
Voor de details
van deze studie
wordt verwezen
naar het artikel
zelf (Cochrane
review).
Table of quality assessment – intervention studies
(The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)
Uitgangsvraag 2: Wat is het beste perioperatieve beleid voor metformine bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname?
Research question:
Study
There was
reference
adequate
concealment of
(first author,
allocation
year of
publication)
(yes/no/unclear)
Duncan, 2007
No
Participants
receiving care
were kept ‘blind’
to treatment
allocation
(yes/no/unclear)
No
Care providers
were kept ‘blind’
to treatment
allocation
(yes/no/unclear)
Outcome
assessors were
kept ‘blind’ to
participants’
exposure to the
intervention
No
(yes/no/unclear)
No
Use of
unvalidated or
intermediate
outcomes
(yes/no/unclear)
Yes, lactate only
measured in
arbitrary “severe”
acidosis and large
Base Deficit
Selective outcome
reporting on basis
of the results
(yes/no/unclear)
Loss to followup/incomplete
outcome data
described and
acceptable
Analysis by
intention to treat
(yes/no/unclear)
Other limitations
(yes/no/unclear)
(yes/no/unclear)
No
Not described, but
probably acceptable
as lost to follow-up
N=1
N.A.
Cardiac surgery
46
Baradari, 2011
Yes
Salpeter 2012
Voor de details van
deze studie wordt
verwezen naar het
artikel zelf
(Cochrane review).
Yes
Yes
Unclear, probably
yes, but not
explicitly described
No
Unclear. A
undefined number
of high lactate
episodes occurred
Yes, acceptable
Yes
Coronary artery
bypass grafting
Evidence table for intervention studies
This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Uitgangsvraag 3: Wat is de beste methode om perioperatief glucosewaarden te reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een verpleegafdeling (= niet-intensive care)?
Research question:
Stu Stu
Patient characteristics
dy
dy
ref
cha
ere
ract
nc
eris
e
tics
Go
nzá
lezMi
cha
ca
200
0
Typ
e of
stud
y:
rand
omi
zed,
cont
rolle
d
clini
cal
trial
Setti
ng:
Insti
tuto
Nac
iona
l de
Cien
cias
Méd
Inclusion criteria:
Elective major surgery under general anesthesia or
spinal blockade
non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM).
Exclusion criteria:
patients with infections
(fever
37.9
C and/or leukocytosis
11,000/mm3),
hepatic damage, renal damage (serum creatinine
1.9 mg/dL),
morbid obesity (body mass index [BMI]
40), malnutrition
(serum albumin
1.9 mg/dL and/or BMI
15), intolerance
to oral nutrition, parenteral nutrition requirement, -exclusive
use of human insulin, allergy and/or resistance to bovine insulin,
steroid ingestion, or refusal of patient or physician to
Interve
ntion
(I)
Compa
rison /
control
(C)
Foll
owup
Outcome
measures and
effect size
Co
m
me
nts
Describ
e
interven
tion
(treatm
ent/pro
cedure/
test
Describ
e
control
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Routine
manage
ment:
insulin
adminis
tration
under
no
predete
rmined
algorith
m
End
poi
nt
of
foll
owup:
The
y
wer
e
foll
owe
d
for
48
h
afte
r
surg
ery
Outcome
measures and
effect size
(include 95%CI
and p-value if
available):
No
nco
nc
urr
ent
co
ntr
ol
gro
up
Algorit
hm sc
adminis
tration
of
insulin
or
Algorit
hm iv
adminis
tration
of
insulin
For
Results for
both experimental
algorithms were
similar except for
the IV group that
required less
insulin
per hour
compared to SC
(0.64 vs. 0.34
U/h; p=0.0003).
The RM control
group
showed poor
control in all
capillary glucose
47
icas
y
Nut
rició
n
Salv
ador
Zub
irán
(IN
CM
NS
Z)
Cou
ntry:
Mex
ico
Sou
rce
of
fun
ding
:?
participate.
Statistical analysis included calculation of the arithmetic
N=
N= 19 subcutane insulin, 18 iv insuline
Mean age ± SD:
62.26 +/- 11.2 60.77 +/- 10.8
Sex: % M
37 en 39
Other important characteristics:
Control group:
N= 25
Mean age ± SD:
66.08 ± 13.2
Sex: % M
52
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline?
Controlegroep ouder en langer dm hoewel niet significant.
ho
w
ma
ny
part
icip
ant
s
wer
e
no
co
mpl
ete
out
co
me
dat
a
avai
labl
e?
-
measurements
(194.9+/- 26.8
mg/dL) compared
with the two
experimental
algorithms (SC
129.9 +/- 21) ;
(IV 131.6 +/20.4) (p <0.05).
More
hyperglycemia
events appeared
in the RM group
(p=
0.016). Only one
hypoglycemia
event occurred in
the IV group.
Inte
rve
ntio
n
gro
up:
N
(%):
Con
trol
gro
up:
N
(%):
Rea
son
s
for
inco
mpl
48
He
m
me
rlin
g
200
1
Typ
e of
stud
y:
Pros
pect
ive,
dou
bleblin
d
rand
omi
zed
trial.
Setti
ng:
Uni
vers
ity
med
ical
cent
er
Cou
ntry:
Can
Inclusion criteria:
insulin-treated type
2 diabetic patients undergoing elective surgery of an
estimated time of more than 60 minutes
Exclusion criteria:
Patients with diabetic ketoacidosis during the perioperative
period and patients with impaired renal function
(creatinine concentration . 120 mmoL L-1) or impaired
hepatic function (based on routine liver function tests)
were excluded from the study.
N= ?
Intervention group:
Groups A and C (n 5 12 each) were treated with continuous modified glucoseinsulinpotassium (GIK) infusion,
Mean age ± SD:
A: 64 +/- 11
C: 74 +/- 14
Sex: M /F
A: 6/6
C: 8/4
Other important characteristics:
Control group B and D:
Describ
e
interven
tion
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Groups
A and
C (n 5
12
each)
were
treated
with
continu
ous
modifie
d
glucosei
nsulinpotassiu
m
(GIK)
infusion
,
Describ
e
control
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Control
group B
and D:
treated
with
intermit
tent
IV
insulin
injectio
ns
when
glucose
exceede
d 12
mmoL
L-1.
Mean
age ±
SD:
ete
out
co
me
data
des
crib
ed?
Sign
ifica
nt
diff
eren
ces
bet
wee
n
gro
ups
?
End
poi
nt
of
foll
owup:
Glu
cos
e
and
pot
assi
um
leve
ls
wer
e
mea
sure
d
ever
y 15
min
utes
and
30
min
utes
Outcome
measures and
effect size
(include 95%CI
and p-value if
available):
There was no
significant
difference in the
time course
of plasma glucose
levels during and
after surgery
among
the four groups
There was no
significant
difference
among the four
groups
concerning
preoperative
glycemic control
49
ada.
Sou
rce
of
fun
ding
:
-
treated with intermittent
IV insulin injections when glucose exceeded 12
mmoL L-1.
Mean age ± SD:
Sex: M /F
B: 5/7
D: 7/5
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline? ja
duri
ng
surg
ery
and
up
to 4
hou
rs
post
surg
ery.
Plas
ma
leve
ls of
lact
ate,
cort
isol,
glyc
erol
,
and
free
fatt
y
acid
s
wer
e
mea
sure
d in
arte
rial
sam
ples
afte
r
intu
bati
on
(S1)
,
afte
r
extu
bati
50
on
(S2)
,
and
4
hou
rs
afte
r
surg
ery
For
ho
w
ma
ny
part
icip
ant
s
wer
e
no
co
mpl
ete
out
co
me
dat
a
avai
labl
e? Inte
rve
ntio
n
gro
up:
N
(%):
Con
trol
51
gro
up:
N
(%):
Rea
son
s
for
inco
mpl
ete
out
co
me
data
des
crib
ed?
-
Ka
ng
200
9
Typ
e of
stud
y:
RC
T
Setti
ng:
?
Cou
ntry:
Sout
h
Inclusion criteria:
insulin-treated type 2 diabetic
patients undergoing elective surgery of an estimated time
of more than 120 min under general anaesthesia.
Exclusion criteria:
Patients with diabetic ketoacidosis
during the perioperative period, patients with impaired
renal function (creatinine concentration >1.4mgdl1) or
impaired hepatic function (on the basis of routine liver
function tests) and patients with hypoglycaemic episode
in the hospital were excluded from the study.
N= ?
Describ
e
interven
tion
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
In the
insulin
glargine
group,
insulin
glargine
Describ
e
control
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
In the
GIK
group,
the
continu
ous
GIK
Sign
ifica
nt
diff
eren
ces
bet
wee
n
gro
ups
?
End
poi
nt
of
foll
owup:
Dur
ing
surg
ery,
blo
od
gluc
ose
Outcome
measures and
effect size
(include 95%CI
and p-value if
available):
52
Kor
ea
Sou
rce
of
fun
ding
:
-
Intervention group:
insulin glargine,
n=15
Sex: % M
?
Other important characteristics:
Control group:
GIK, n¼15
Mean age ± SD:
66.08 ± 13.2
Sex:
?
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline?
GIK groep ouder, niet significant.
was
adminis
tered by
subcuta
neous
injectio
n using
an
Optipe
n
(SanofiAventis
) at 5
a.m. in
conside
ration
of the
onset
time of
the
drug,
and
5%
dextros
e
solution
was
started
to
titrate
accordi
ng to
blood
glucose
levels at
5 p.m.
(Table
1).
Conside
ring the
surgical
stress,
the
dose of
insulin
glargine
was
titrated
by twothirds
regimen
[1000
ml 5%
glucose
+16
units of
shortacting
insulin
(Humul
in)_20
mmol
KCl]
was
started
at 100
ml h1 at
5 a.m.
leve
ls
wer
e
che
cke
d
ever
y
30
min
fro
m
intu
bati
on
to
extu
bati
on
and
ever
y1
h
up
to
4h
afte
r
surg
ery
7 patients
dropped out of
GGI because of
inadequate bloodglucose control
and were switched
to CII regime.
For
ho
w
ma
ny
part
icip
ant
s
wer
e
no
co
mpl
ete
out
53
of the
total
daily
insulin
dose
require
d.
co
me
dat
a
avai
labl
e?
Inte
rve
ntio
n
gro
up:
N
(%):
7
(14
%)
Con
trol
gro
up:
N
(%):
0
Rea
son
s
for
inco
mpl
ete
out
co
me
data
des
crib
ed?
Dro
ppe
d
out
afte
r
54
surg
ery
and
wer
e
swit
che
d to
CII
regi
me
n
bec
ause
deg
ree
of
blo
odgluc
oes
e
con
trol
was
una
cce
pta
ble.
Li
200
6
Typ
e of
stud
y:
pros
pect
ive,
Inclusion criteria:
diabetes mellitus who
were to undergo CABG for the 1st time.
Exclusion criteria:
?
Describ
e
interven
tion
(treatm
ent/pro
cedure/
Describ
e
control
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Sign
ifica
nt
diff
eren
ces
bet
wee
n
gro
ups
?
Yes.
End
poi
nt
of
foll
owup:
Outcome
measures and
effect size
(include 95%CI
and p-value if
available):
55
rand
omi
zed,
cont
rolle
d
stud
y
Setti
ng:
Dep
art
men
t of
Surg
ery,
Mac
kay
Me
mor
ial
Hos
pital
and
Mac
kay
Juni
or
Coll
ege
of
Nur
sing,
Taip
ei
Cou
ntry:
Tai
wan
Sou
rce
of
fun
ding
:?
N= ?
Intervention group:
N= 15
Mean age ± SD:
63.
Sex: % M
60.8%)
Other important characteristics:
Control group:
N= 42
Mean age ± SD:
63.7
Sex: % M
64.3
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline?
test):
Continu
ous
Insulin
Infusio
n (CII)
Group.
The CII
protoco
l (see
Append
ix) used
in this
group
was
modifie
d
from
the
Portlan
d
protoco
l.11
Insulin
was
initiated
and the
dosage
titrated
accordi
ng to
the
results
of
glucose
testing
to
maintai
n the
blood
glucose
betwee
n the
desired
target
levels.
Patients
in
the
GGI
group
received
subcuta
neous
insulin
injectio
ns
(Humul
in® R,
Eli Lilly
and
Compa
ny;
Indiana
polis,
Ind)
every 2
hours in
an
attempt
to
maintai
n blood
glucose
levels
betwee
n 150
and 200
mg/dL.
The
dose
of
insulin
was
adjusted
on the
basis of
each
patient’
s
respons
e to the
previou
s insulin
injectio
For
ho
w
ma
ny
part
icip
ant
s
wer
e
no
co
mpl
ete
out
co
me
dat
a
avai
labl
e?
7
pati
ent
s in
the
GGI
gro
up
dro
ppe
d
out
of
the
stu
dy
afte
r
sur
ger
y
The mean level on
the day of
operation was
248.5 mg/dL
(CII) versus 233.7
mg/dL
(GGI) (P=0.214).
In the CII group,
blood glucose
levels of less than
200 mg/dL were
attained in 33 of
51 patients (65%),
compared with
only 12 of 42
patients (29%) in
the GGI group (P
<0.001).
The morning
glucose levels
were significantly
lower in the CII
group (200.2
mg/dL
vs 231.4 mg/dL,
P=0.046). A
blood-glucose
reading
of less than 200
mg/dL on the 1st
postoperative day
was associated
with better
control during
subsequent
days (Table IV),
and the range of
glucose change
was
narrower.
The
time required to
attain desirable
glucose control
was sig- nificantly
shorter in the CII
56
n.
When 2
consecu
tive
measure
ments
showed
that the
target
glucose
level
was
attained
, the
frequen
cy of
GGI
injectio
ns was
decreas
ed to
once
every 4
hours.
When
the
patients
began
eating,
the
frequen
cy of
injectio
ns
was
change
d to 4
times
per day
(before
every
meal
and
at
bedtime
). Given
continui
ng
stability
in
and
wer
e
swit
che
d to
the
CII
regi
me
n
bec
aus
e
thei
r
per
son
al
sur
geo
n
con
side
red
thei
r
deg
ree
of
blo
odgluc
ose
con
trol
to
be
una
cce
pta
ble.
The
se 7
wer
e
group (21.4 vs
30.5 hr,
P=0.013).
57
glucoselevel
reading
s, the
patient’
s usual
preoper
ative
glucosecontrol
regimen
was
resume
d 5 days
after
the
operati
on.
excl
ude
d
fro
m
our
ana
lysi
s.
Tw
o
CII
pati
ents
(3.9
%)
and
1
GG
I
pati
ent
(2.4
%)
died
(
Inte
rve
ntio
n
gro
up:
N:
2
Con
trol
gro
up:
N:
8
Rea
son
s
for
inco
mpl
58
ete
out
co
me
data
des
crib
ed?
U
mp
ierr
ez
201
1
Typ
e of
stud
y:
pros
pect
ive,
rand
omi
zed,
cont
rolle
d
stud
y
Setti
ng:
com
mun
ity
teac
hing
hos
pital
,a
terti
ary
refe
Inclusion criteria:
Adult patients admitted
to undergo general elective or emergency
surgery and not expected to require ICU
admission were eligible for inclusion. We
enrolled patients with a blood glucose
(BG) level between 140 mg/dL and 400
mg/dL who had a history of diabetes for
more than 3 months, aged 18–80 years
old, treated with diet alone, any combination
of oral antidiabetic agents, or lowdose
insulin therapy at a daily dose
#0.4 units/kg before admission.
Exclusion criteria:
Exclusion
criteria included hyperglycemia
without a known history of diabetes, cardiac
surgery, clinically relevant hepatic
disease or impaired renal function (serum
creatinine $ 3.0 mg/dL), history of diabetic
ketoacidosis (21), pregnancy, and
any mental condition rendering the subject
unable to give informed consent.
Intervention group:
N= 104
Mean age ± SD:
58 +/- 12
Describ
e
interven
tion
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Patients
treated
with
basalbol
us
therapy
were
started
at a
total
daily
dose
(TDD)
of 0.5
units/k
g
divided
half
as
insulin
Describ
e
control
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Patients
random
ized to
SSI
received
regular
insulin
four
times
daily for
BG
.140
mg/dL.
The
doses
of
insulin
were
adjusted
accordi
ng
Sign
ifica
nt
diff
eren
ces
bet
wee
n
gro
ups
?
End
poi
nt
of
foll
owup:
Glu
cos
e
valu
es:
For
how
man
y
part
icip
ants
wer
e no
co
mpl
ete
out
co
me
Outcome
measures and
effect size
(include 95%CI
and p-value if
available):
The mean daily
glucose
concentration
after the 1st day
of basal-bolus
insulin and SSI
was 145 +/-32
mg/dL and 172
+/-47 mg/dL,
respectively (P ,
0.01). Glucose
readings <,140
mg/dL were
recorded in 55%
of patients in
basal-bolus and
31% in the SSI
group (P < 0.001).
Glucose <70
mg/dL was
reported in
23.1%of patients
59
rral
acad
emi
c
insti
tuti
on
and
a
gov
ern
men
t
heal
thca
re
teac
hing
hos
pital
Sex: M/F
54/50
Other important characteristics:
Control group:
N= 107
Mean age ± SD:
57 +/- 10
Sex: M/F
53/54
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline?
Cou
ntry:
US
Sou
rce
of
fun
ding
:?
Ha
gel
ber
Typ
e of
stud
Inclusion criteria:
Forty-eight patients undergoing primary CABG
were studied after permission from the local ethics
glargine
once
daily
and the
other
half as
insulin
glulisine
given
before
meals.
If a
patient
was not
able to
eat,
insulin
glargine
was
given
but
insulin
glulisine
was
held
until
meals
were
resume
d.
Describ
e
interven
to a
prespeci
fied
protoco
l
(Supple
mentary
Table
1). For
subjects
receivin
g SSI, if
the
mean
daily
BG
level
was
.240
mg/dL,
or if
three
consecu
tive
values
were
.240
mg/dL
on the
maxima
l sliding
scale
dose,
patients
were
switche
d to
basalbolus
regimen
starting
at a
TDD
of
0.5
units/k
g.
Describ
e
control
data
avai
labl
e?
23
pati
ents
.
in the basal-bolus
group and 4.7%in
the SSI group
(P<0.001), but
there were no
significant
differences in the
frequency of BG
,40 mg/dL
between groups
(P = 0.057).
End
poi
nt
Outcome
measures and
effect size
60
g
200
8
y:
pros
pect
ive,
rand
omi
zed,
cont
rolle
d
stud
y
Setti
ng:
Kar
olin
ska
Insti
tute,
committee and informed, signed consent. Only
patients with diabetes mellitus or impaired glucose
intolerance detected during the preoperative workup
were included.
Exclusion criteria:
Exclusion criteria were renal failure, known
diabetes and other endocrinological diseases. Patients
were randomised (sealed envelope method) to
two groups with different protocols for treating
post-operative hyperglycaemia (Lantus and Actrapid)
on the surgical wards after release from the
ICU.
N= ?
Intervention group:
N= 21
Mean age ± SD:
64.+/- 9.1
Cou
ntry:
Stoc
khol
m,
Swe
den
Sex: %F
14
Sou
rce
of
fun
ding
:?
Mean age ± SD:
64.9 +/- 10.4
Other important characteristics:
Control group:
N= 22
Sex: %F
18
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline: BMI higher in control group
tion
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Group
Lantus.
Patients
received
0.5
E/kg
glargine
insulin
sc
(Lantus
†
SanofiAventis
AB,
Sweden
) at
the start
of
surgery.
On the
mornin
g of
Postope
rative
Day 1
(POD1) while
still in
the
ICU,
patients
receive
0.250.3
E/kg
Lantus
insulin
sc
dependi
ng on
insulin
require
ments
after
surgery,
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Group
Actrapi
d.
Patients
received
regular
insulin
sc
(Actrapi
d†,
NovoN
ordisk
AB,
Sweden
) by
ward
nurses
accordi
ng to a
protoco
l when
their
prepran
dial
P-glu
exceeds
10
mmol/l
. The
dose
Actrapi
d
given
was 8
internat
ional
units
(IU) if
Pglu]10
mmol/l
, 10 IU
if Pglu]12
mmol/l
of
foll
owup:
Stu
dy
peri
od
14
days
afte
r
surg
ery.
For
ho
w
ma
ny
part
icip
ant
s
wer
e
no
co
mpl
ete
out
co
me
dat
a
avai
labl
e?
(include 95%CI
and p-value if
available):
Primary endpoint
was percent of
pre- and postprandial P-glu
values within
Target Intervals:
Pre-prandial Pglu: 4.5-7 mmol/l;
postprandial Pglu: 4.5-9 mmol/l.
Study period 1-4
days after surgery.
Tissue glucose
was also measured
continuously.
More than twice
as many P-glu
values were within
Target Interval for
Lantus patients as
compared with
Actrapid patients
(pB0.001). One of
504 timed
measurements
wasB4 mmol/l.
Area under the
curve for glucose
7 mmol/l was
reduced by 61%
by Lantus
(pB0.001).
thr
ee
pati
ent
s in
the
Lan
tus
61
the Pglu
values
at 6
o’clock
and 8
o’clock.
On the
mornin
gs of
POD’s
2-4,
Lantus
is given
at
8
o’clock
with
dose
adjusted
accordi
ng to
the 03
and
06
o’clock
fasting
P-glu
values
with the
target
interval
of 4.57
mmol/l
. Only
Lantus
insulin
is
given,
but if
preprandial
Pglu]10
mmol/l
rescue
Actrapi
d is
given
with
, 12 IU
if P-glu]
14
mmol/l
and 14
IU if Pglu]16
mmol/l
.
gro
up
and
two
in
the
Actr
api
d
gro
up
wer
e
dro
ppe
d
fro
m
the
stu
dy.
Tw
o
pati
ent
s
req
uire
d
ext
end
ed
inte
nsiv
e
car
e
and
/or
ext
end
ed
gluc
ose
drip
,
62
dose as
below
for
Actrapi
d
group.
one
ret
urn
ed
to
inte
nsiv
e
car
e,
and
one
pati
ent
dev
elo
ped
a
stro
ke
on
PO
D- 2
and
rec
eive
d
exte
nde
d
gluc
ose
drip
.
Inte
rve
ntio
n
gro
up:
N:
Con
trol
gro
up:
N:
63
Rea
son
s
for
inco
mpl
ete
out
co
me
data
des
crib
ed?
Die
z
199
1
Typ
e of
stud
y:
RC
T
Setti
ng:
Cou
ntry:
Spai
n
Sou
rce
of
fun
ding
:
unk
Inclusion criteria:
Non-insulin dependent type 2 diabetes patients admitted to hospital for programmed surgical operations under general anaesthesia
Exclusion criteria:
Not stated
N= 14
Control group:
N= 7
Mean age ± SD:
67.8 ± 11.0
Sex: M /F
2/5
Other important characteristics:
Intervention group:
N= 7
Mean age ± SD:
62.6 ± 5.6
Describ
e
interven
tion
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Group
II
intensifi
ed
treatme
nt:
mixture
of 5%
glucose
(125
ml/h)
and
potassiu
m
Describ
e
control
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Group
I;
mixture
of 5%
glucose
(125
ml/h)
and
potassiu
m
chloride
(3.75
mmol/
h) and
rapid-
Sign
ifica
nt
diff
eren
ces
bet
wee
n
gro
ups
?
End
poi
nt
of
foll
owup:
4
days
afte
r
surg
ery
For
ho
w
ma
ny
part
icip
Outcome
measures and
effect size
(include 95%CI
and p-value if
available):
At day 2, 3 and 4
glycemic profiles
were similar in
both groups.
Hypoglycemia
(glucose level <
2.8 mmol/l):
group 1  1
episode per 28
patient-days and
group 2  1
episode per 9.3
patient-days.
64
now
n
Sex: M /F
¾
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline?
Yes
chloride
(3.75
mmol/
h) by i.
v.
acting
insulin
(1 to
4.5
U/h)
ant
s
wer
e
no
co
mpl
ete
out
co
me
dat
a
avai
labl
e?
Inte
rve
ntio
n
gro
up:
N
(%):
not
stat
ed
Con
trol
gro
up:
N
(%):
not
stat
ed
Rea
son
s
for
inco
mpl
ete
out
co
65
me
data
des
crib
ed?
not
stat
ed
Sch
roe
der
201
2
Typ
e of
stud
y:
Pros
pect
ive
RC
T
Setti
ng:
Dep
art
men
t of
orth
opa
edic
surg
ery
Cou
ntry:
Isra
el
Inclusion criteria:
All patients’ previously diagnosed diabetes or suffering from recurrent hypoglycaemia (two or more measurements of blood glucose levels > 180
mg/dL) who were admitted to the orthopaedic surgery department via the ER.
Exclusion criteria:
Not stated
N=
Intervention group: N=70
Mean age ± SD:
Not stated
Sex: M /F
1:1
Other important characteristics:
Control group:
N=71
Sex: M /F
1:1
Mean age ± SD:
Describ
e
interven
tion
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Glycae
mic
control
interven
tion
Describ
e
control
(treatm
ent/pro
cedure/
test):
Standar
d
sliding
scale:
Sign
ifica
nt
diff
eren
ces
bet
wee
n
gro
ups
?
not
stat
ed
End
poi
nt
of
foll
owup:
7
days
afte
r
surg
ery
For
ho
w
ma
ny
part
icip
ant
s
wer
e
Outcome
measures and
effect size
(include 95%CI
and p-value if
available):
Mean blood
glucose levels:
I: 161.48 ± 3.8
mg/dL
C: 175.29 ± 2.3
mg/dL (p <
0.005)
Severe
hypoglycaemic
events significant
lower (P<0.05) in
intervention
group.
66
Sou
rce
of
fun
ding
:
Not
state
d
Not stated
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline?
Yes
no
co
mpl
ete
out
co
me
dat
a
avai
labl
e?
Inte
rve
ntio
n
gro
up:
N
(%):
0
Con
trol
gro
up:
N
(%):
0
Rea
son
s
for
inco
mpl
ete
out
co
me
data
des
crib
ed?
Not
appl
icab
le
67
Sign
ifica
nt
diff
eren
ces
bet
wee
n
gro
ups
?
Not
appl
icab
le
Table of quality assessment – intervention studies
(The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)
Uitgangsvraag 3: Wat is de beste methode om perioperatief glucosewaarden te reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een verpleegafdeling (= niet-intensive care)
Research question:
Study
There was
reference
adequate
concealment of
(first author,
allocation
year of
publication)
(yes/no/unclear)
Participants
receiving care
were kept ‘blind’
to treatment
allocation
(yes/no/unclear)
Care providers
were kept ‘blind’
to treatment
allocation
(yes/no/unclear)
Outcome
assessors were
kept ‘blind’ to
participants’
exposure to the
intervention
Use of
unvalidated or
intermediate
outcomes
No
No
No
No
(yes/no/unclear)
Selective outcome
reporting on basis
of the results
(yes/no/unclear)
Loss to followup/incomplete
outcome data
described and
acceptable
Analysis by
intention to treat
(yes/no/unclear)
Other limitations
(yes/no/unclear)
(yes/no/unclear)
GonzalezMichaca 2002
Hemmerling
2001
Kang 2009
Li 2006
No
No
No
(yes/no/unclear)
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Umpierrez
2011
Hagelberg
2008
Diez 1991
Schroeder
2012
Yes
No
No
No
No
No
No
No, selective loss
to follow up in
intervention group.
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
No
No
Unclear
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Yes
No
No
Non-concurrent
control group
No
68
Evidence table for intervention studies
This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Uitgangsvraag 4: Leidt het gebruik van een doseringsalgoritme tot betere glucoseregulatie perioperatief bij het gebruik van continue toegediende iv insuline bij perioperatieve diabetespatiënten.
Research question:
Study
Study
reference
characteristics
1st author,
year of
publication
GonzalezMichaca
2002
Type of study:
RCT, single
centre,
observational
Setting:
Post-operative
setting
Country:
Mexico
Source of
funding: not
mentioned
Patient
characteristics
Intervention (I)
Comparison / control (C)
Follow-up
Outcome measures and
effect size
Comments
Inclusion criteria:
Patient with noninsulin dependent
diabetes mellitus
who underwent
major surgery under
general anesthesia
or spinal blockade
Describe intervention
(treatment/procedure/test):
Describe control
(treatment/procedure/test):
Outcome measures and effect
size (include 95%CI and pvalue if available):
Intervention 1
(subcutaneous):
Subcutaneous insulin
administration according a
developed algorithm (table
1).
In the first 48 hours after
surgery (from returning to
the hospital ward till oral
feeding was reintroduced)
Control:
Routine post-operative
treatment at the instituto
nacional de ciencias medicas
y nutricion Salvador zubrian,
which consisted of postoperative subcutaneous
insulin administration with
subjectively decided on and
variable doses and frequency
of application
Endpoint of follow-up:
Started after surgery from
returning to the nursing
ward, ended when oral route
feeding was started, when
total parenteral nutrition was
initiated, or after 48 hours
Although the control group
begins at a lower blood glucose
level (p=0,01), comparisons of
the area under the curve
showed no difference among
the three groups (table 3)
Exclusion criteria:
Patients with
infections (fever or
leukocytosis),
hepatic damage,
renal damage
(Serum creat
>1.9mg/dL),
morbid obesity
(BMI>40),
malnutrition (serum
albumin
<1.9mg/dL and/or
BMI <15),
intolerance to oral
nutrition, parenteral
nutrition
requirement,
exclusive use of
human insulin,
allergy or resistance
to bovine insulin,
steroid ingestion,
refusal to
participate
Intervention 2
(intravenous):
Intravenous insulin
administration according a
developed algorithm (table
1).
In the first 48 hours after
surgery (from returning to
the hospital ward till oral
feeding was reintroduced)
For how many participants
were no complete outcome
data available?
Intervention group 1:
N (%): not mentioned
Intervention group 2:
N(%) not mentiones
Control group:
N (%): not mentioned
Reasons for incomplete
outcome data described?
Significant differences between
groups?
Control group started at a
lower basal glucose level.
C 194.9 +/- 26.8
Capillary blood glucose
C 194.9 +/- 26.8
I1 129.9 +/- 21
I2 131.6 +/- 20.4
insulin dose administered:
(mean hourly requirement)
I1 0.644 (0.47) units
I2 0.341 (0.08)
C 0.304 (0,58)
I1 vs I2 p=0.003
Hyperglycemia events per
patient:
I1 0.47 (0.8)
I2 0.50 (0.7)
C 1.60 (2.0)
P = 0.016
Hypoglycaemia:
1 event in I2 group, was
attributable to a mistake in
preparation of the glucose
solution
Conclusion:
Post-operative control of
NIDDM is similar with both
tested methods. The use of
69
N=
Intervention group
1 (subcutaneous):
N=19
Mean age ± SD:
62.26 +/- 11.2
I1 129.9 +/- 21
I2 131.6 +/- 20.4
algorithms improves metabolic
control substantially. However
IV-administration has the
advantage of accomplishing
adequate control with smaller
insulin dose
Sex: 37% M /63 %
F
Other important
characteristics: Intervention group
2 (intravenous):
N=18
Mean age +/- SD:
60.77 +/- 10.8
Sex 39%M /61%
Other important
characteristics
Control group:
N=25
Mean age ± SD:
66.08 +/- 13,2
Sex: 52% M /48 %
F
Other important
characteristics:Groups comparable
at baseline?
Yes, exept for basal
capillary glucose
(patients in control
group had lower
basal cap glucose)
Table of quality assessment – intervention studies
(The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)
70
Uitgangsvraag 4: Leidt het gebruik van een doseringsalgoritme tot betere glucoseregulatie perioperatief bij het gebruik van continue toegediende iv insuline bij perioperatieve diabetespatiënten.
Research question:
Study
There was
reference
adequate
concealment of
(first author,
allocation
year of
publication)
(yes/no/unclear)
GonzalezMichaca, 2002
yes
Participants
receiving care
were kept ‘blind’
to treatment
allocation
(yes/no/unclear)
No, impossible
Care providers
were kept ‘blind’
to treatment
allocation
(yes/no/unclear)
Outcome
assessors were
kept ‘blind’ to
participants’
exposure to the
intervention
No, impossible
(yes/no/unclear)
unclear
Use of
unvalidated or
intermediate
outcomes
(yes/no/unclear)
no
Selective outcome
reporting on basis
of the results
(yes/no/unclear)
Loss to followup/incomplete
outcome data
described and
acceptable
Analysis by
intention to treat
(yes/no/unclear)
Other limitations
(yes/no/unclear)
(yes/no/unclear)
no
Not described, but
little loss to followup is expected
because of the
short follow-up
time (48 hours)
Unclear, very likely
intention to treat
analysis.
no
Evidence table for intervention studies
This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Uitgangsvraag 6: Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd worden?
Research question:
Study
Study
reference
characteristics
Joshi 2010
Patient
characteristics
Intervention (I)
Comparison / control (C)
Follow-up
Outcome measures and
effect size
Comments
Describe intervention
(treatment/procedure/test):
Not stated in article
Describe control
(treatment/procedure/test):
Not stated in article
Endpoint of follow-up:
Not stated in article
Outcome measures and effect
size (include 95%CI and pvalue if available):
Not stated in article
Source of
funding:
Not stated
Search and
selection criteria: all
reviews, trials or
RCTs of
ambulatory surgical
procedures in
which perioperative
management of
adult (age ≥ 18
years) diabetic
patients was
studied.
Article concludes that articles
included are limited in quality
and therefore
recommendations were based
on general principles of blood
glucose control in diabetics,
drug pharmacology, inpatient
surgical population, clinical
experience and judgement.
Studies included:
A: Belhoula,
2003
B: Christiansen,
1988
Overall, studies
evaluating
perioperative
glycemic control in
patients undergoing
Type of study:
Systematic
review
Setting:
Country:
USA
For how many participants
were no complete outcome
data available?
Intervention group:
N (%):Not stated in article
Control group:
N (%):Not stated in article
Reasons for incomplete
outcome data described?
71
DiNardo,
2011
C: Gandhi, 2008.
D: Hemmerling,
2001
E: Malling, 1989
F: Meyers, 1986
G: Parish, 2007
H: RaucoulesAime 1994
I: RaucoulesAime 1995
J: Thompson,
1986
Type of study:
Cohort
Setting:
Country:
USA
Source of
funding:
United States Air
Force
ambulatory surgery
are sparse and of
limited quality.
Inclusion criteria:
All unique,
consecutive patients
admitted to same
day surgery unit.
Diagnoses of
diabetes mellitus.
Exclusion criteria:
Not stated
N= 115
Intervention group:
N= 60
Mean age ± SD: 56
± 15.8
Sex: 70% M /
30%F
Other important
characteristics:
Control group:
N= 55
Not stated in article
Significant differences between
groups?
Not stated in article
Describe intervention
(treatment/procedure/test):
Describe control
(treatment/procedure/test):
Endpoint of follow-up:
Not stated
Protocol including
standardized instructions for
home administration of
diabetes medication and
standardized perioperative
glycemic management order
sets for subcutaneous and
intravenous insulin.
Care as usual
For how many participants
were no complete outcome
data available?
Not stated
Intervention group:
N (%):
Control group:
N (%):
Reasons for incomplete
outcome data described?
Not stated
Significant differences between
groups?
Not stated
Outcome measures and effect
size (include 95%CI and pvalue if available):
Capillary blood glucose (CBG),
intraoperative and
postoperative hypoglycaemia
(CBG<70 mg/dL)
CBG at admission:
I vs. C:
301 (±77) vs. 262 (±64)
P<0.01
CBG postoperative:
I vs. C:
186 (± 53) vs. 208 (±63)
P<0.05
Postoperative hypoglycaemia:
No cases in both groups.
Postoperative hyperglycaemia:
I vs. C:
N=22 (37%) vs. n= 29 (53%),
P=ns.
Sex: 89%M / 11%F
Mean age ± SD:
59.6 ± 13.1
Other important
characteristics:
Groups comparable
at baseline?
72
No, differences in:
number of type 1
diabetes, insulin
treatment and
preoperative CBG
Table of quality assessment – intervention studies
(The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)
Uitgangsvraag 6: Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd worden?
Research question:
Study
There was
reference
adequate
concealment of
(first author,
allocation
year of
publication)
(yes/no/unclear)
Joshi, 2010
DiNardo,
2011
Not applicable
No
Participants
receiving care
were kept ‘blind’
to treatment
allocation
(yes/no/unclear)
Not applicable
Unclear
Care providers
were kept ‘blind’
to treatment
allocation
(yes/no/unclear)
Outcome
assessors were
kept ‘blind’ to
participants’
exposure to the
intervention
Not applicable
Unclear
(yes/no/unclear)
Not applicable
Unclear
Use of
unvalidated or
intermediate
outcomes
(yes/no/unclear)
Not applicable
No
Selective outcome
reporting on basis
of the results
(yes/no/unclear)
Loss to followup/incomplete
outcome data
described and
acceptable
Analysis by
intention to treat
(yes/no/unclear)
Other limitations
(yes/no/unclear)
(yes/no/unclear)
Not applicable
Unclear
Not applicable
No
Not applicable
No
73
Bijlage - Juridisch kader zelfregulatie opgenomen diabetespatiënten
Conform de Wet BIG is injecteren een voorbehouden handeling. Dat betekent dat voor de
uitvoering van deze handelingen voor beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg de
regeling rondom voorbehouden handelingen uit de Wet BIG geldt: uitvoering van deze handeling
is in principe voorbehouden aan zelfstandig bevoegden (arts). Aan anderen is uitvoering van de
handeling verboden. De Wet BIG heeft betrekking op beroepsbeoefenaren in de
gezondheidszorg. Zij die niet beroepsmatig voorbehouden handelingen verrichten vallen niet
onder de Wet BIG, bijvoorbeeld diabetespatiënten. De patiënt mag zichzelf dus injecteren. De
bevoegdheid van patiënten om zichzelf te injecteren vervalt niet (automatisch) op het moment
dat zij worden opgenomen in ziekenhuis. Dus in principe kunnen zij de handeling zelf blijven
uitvoeren.
Echter, de reden van opname kan wel gevolgen hebben voor de bekwaamheid van de patiënt
om zelf de diabetes te reguleren. Ook als het reguleren van de diabetes uitdrukkelijk een
onderdeel is van de opname, kan dit een reden zijn om de handelingen over te nemen van de
patiënt en vanuit de zorgverlener te laten plaatsvinden. Daarbij geldt dat een zorgverlener altijd
dient te handelen binnen de grenzen van goed zorgverlenerschap.
Het ziekenhuis zou een protocol moeten hebben waarin staat aangegeven dat het aan de arts is
om te beoordelen of patiënt in staat is om zelf te blijven injecteren. Voor die beoordeling dienen
hulpmiddelen te worden gemaakt. Uiteraard dient de arts op de hoogte te worden gesteld van
de uitkomsten van de door de patiënt uitgevoerde glucosemetingen en uitgevoerde
insulineinjecties. Immers de diabetesproblematiek dient bij arts bekend te zijn. Het protocol zou
de uitzonderingsgevallen waarin de patiënt de arts op de hoogte moet stellen benoemd moeten
worden (bijv. hoge waarden glucosewaarden, misselijkheid, etc.).
Als er redenen zijn waarom de patiënt niet meer bekwaam is zelf de handeling uit te voeren
wordt de zorg hiervoor overgenomen door de zorgverlener. In het protocol zouden de criteria
van beoordeling en de frequentie hiervan beschreven moeten staan.
Het ziekenhuis dient volgens de Kwaliteitswet zorginstelling verantwoorde zorg te bieden. De
zorgverleners dienen volgens WGBO bij hun werkzaamheden de zorg van een goed zorgverlener
is acht te nemen. Daarbij handelt de zorgverlener in overeenstemming met de op hem rustende
verantwoordelijkheid zoals die voortvloeit uit de professionele standaard. Invulling van deze
normen betekent dat er toezicht vanuit ziekenhuis dient te zijn op zelfregulatie door de patiënt.
Op de juiste naleving van het protocol is een zorgverlener juridisch aanspreekbaar. Als een
zorgverlener het protocol niet naleeft of niet juist naleeft en de patiënt zelf handelingen laat
verrichten terwijl bij een juiste naleving van het protocol dit ertoe had geleid dat handelingen
waren overgenomen dan kan dit eventueel leiden tot tuchtrechtelijke of civielrechtelijke
aansprakelijkheid van de zorgverlener en/of het ziekenhuis. Ook kan getoetst worden of het
protocol terecht is gevolgd. Afwijken van protocollen kan en mag mits gemotiveerd. Als de
patiënt bij de zelfregulatie een fout maakt (bijv. veel te hoge dosis insuline toedient) zal ook
gekeken worden of het ziekenhuis deze handelingen terecht bij de patiënt heeft gelaten (is het
protocol op juiste wijze gehanteerd/is beoordeling juist gemaakt).
74