Tuchtrecht in vogelvlucht

Medisch tuchtrecht in vogelvlucht
Wie mogen klagen?
• Rechtstreeks belanghebbende. Een naaste
betrekking of nabestaande (partner, ouders of
andere familieleden van de patiënt)
• Opdrachtgever voor het medisch onderzoek
• Werkgever/bestuur van instelling
• Inspectie voor de gezondheidszorg
Wie kunnen niet klagen
• Werkgever terzake beoordeling
arbeidsongeschiktheid van werknemer (UWV)
• Raadsman van patiënt over de bejegening van
de raadsman
• Consumentenbond
• De naasten van de patiënt terwijl de patiënt zelf
tevreden is
over wie kan geklaagd worden
•
•
•
•
•
•
•
•
Arts
Tandarts
Apotheker
Gezondheidszorgpsycholoog
Psychotherapeut
Fysiotherapeut
Verloskundige
Verpleegkundige
Rechtsingang
• De klacht moet schriftelijk ingediend worden
– Geen bijzondere voorwaarden
– Geen voorportaal: bijvoorbeeld klachtencommissie
– Geen griffiegeld, geen financieel risico voor de klager
Voorbeeld klaagbrief
Aan de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
te ………
Naam : I.K. de Klager
Geboortedatum :
Straat :
Telefoon :
dient een klacht in tegen de arts
Naam en voorletters : dr.
Praktijkadres :
Woonadres (indien bekend) :
Aan de klacht liggen de volgende feiten ten grondslag: Op 4 oktober 2008 heb
het spreekuur van dokter …………… bezocht. Ik heb hem verteld dat ik ernstig
ziek ben en niet in staat ben om te werken en dat mijn specialist, de cardioloog
…… nog onderzoek verricht. De arts heeft mij zonder lichamelijk onderzoek
gezegd dat ik gewoon kon werken. Hij wilde geen contact opnemen met mijn
cardioloog toen ik hem dat vroeg.
Ik verwijt de aangeklaagde, kort samengevat, dat hij onzorgvuldig medisch
gehandeld heeft en dat het vertrouwen in bedrijfsartsen in het algemeen, en in
hem in het bijzonder, hierdoor ernstig geschaad is.
Datum : …. 2008
Naam : I.K. de Klager
Handtekening :
Procedure
• Beoordeling of de klacht vatbaar is voor
behandeling
– Bevoegdheid tot klagen, voldoende specifiek, binnen
de termijn (10 jaar)?
•
•
•
•
Vooronderzoek; schriftelijke en mondeling
Mogelijk: horen van getuigen en deskundigen
Mogelijk: poging tot minnelijke schikking
Openbare zitting: ongegrond, gegrond &
maatregel
• Hoger beroep
De toetsnorm (abstract)
• Onvoldoende zorg jegens de patiënt of diens
naasten (de directe zorg)
• Enig ander handelen dat in strijd is met het
belang van een goede uitoefening van de
individuele gezondheidszorg.
• Schade en causaal verband niet nodig voor
verwijt.
Toetsing van de norm
•
•
•
•
•
•
Verklaringen van partijen
Bewijs (dossier!!!)
Wettelijke normen
Jurisprudentie
Professionele standaard
Deskundigenbericht
Voorbeeld:concretisering van een norm
De door de beroepsgroep opgestelde richtlijnen
en standaarden, maken deel uit van de medisch
professionele standaard en lenen zich om die
reden goed om de ‘open norm’ invulling te
geven.
Richtlijnen zijn niet-verbindend en het niet
volgen leidt niet zonder meer tot
aansprakelijkheid. De arts die op basis van
goede argumenten afwijkt, handelt in principe
redelijk.
Normen in de praktijk
casus
• Klager: conflict met directie, ziekmelding
– ‘hoort’ dat de ba met anderen over hem spreekt in
SMT (geheim)
– onaangekondigd huisbezoek (onprofessioneel, niet
de taak van BA)
– niet onafhankelijk in conflict
Beoordeling casus
• Beroepsgeheim: geen objectieve feiten, alleen
twee tegengestelde verklaringen
– Schending geheim kan niet vastgesteld worden
• Spoedcontrole diende geen medisch doel
(Standpunt NVAB: Het (op verzoek van derden) uitvoeren van een VMB,
eventueel leidend tot een werkhervattingsadvies, dient te geschieden op
basis van een arbeidsgezondheidskundige indicatie ….)
• Het getuigde niet van een onafhankelijke
opstelling om onverwijld een huisbezoek af te
leggen nu er sprake was van een conflict (schijn
van partijdigheid)
Maatregelen
•
•
•
•
Waarschuwing
Berisping
Geldboete
Schorsing inschrijving register
voor ten hoogste een jaar
• Gedeeltelijke ontzegging van de
bevoegdheid
• Voorwaardelijke schorsing
• Doorhaling van de inschrijving
(2003)
(88)
(26)
(2)
(5)
(1)
(3)
(2)
(Geen) maatregel
• Gegrondverklaring van de klacht, zonder
oplegging van een maatregel
Hoger beroep klager
• Als de klacht is afgewezen of niet in behandeling
is genomen
• Niet als de klacht als gegrond is beoordeeld en
de opgelegde maatregel te licht gevonden wordt
Tuchtklachten
Frans Westerbos
Hoe vaak wordt een klacht ingediend?
•
•
•
•
Alle artsen 2006: 13218
Bedrijfsartsen 1998-2001: gemiddeld 15
Bedrijfsartsen 2006: 21
Bedrijfsartsen 2007: 51!
• De kans op een klacht
– ‘alle artsen’: 1,6 tot 2% per jaar
– bedrijfsartsen: van 0,7  2% (?)
– chirurg: +/- 4,3%
Waarom een klacht?
• Volgens patiënten*:
– Het mag niet nog een keer gebeuren (94%)
– Uiten van onvrede (88%)
– Confronteren van arts met diens fouten (77%)
– Vinden van een oplossing (51%)
• Volgens onderzoekers**:
– Onvrede over de communicatie
* Evaluatie wet BIG
** Div. onderzoekers: recent Tamblyn, 2007
Ter illustratie
• Communicatietoets bij Canadese artsen i.o.
– Hoe sterker de communicatietoets in negatieve zin
afwijkt, hoe groter de kans in de toekomst een klacht
te krijgen
• Analyse individuele communicatiepatroon
– Positief: vertel wat de patiënt kan verwachten, hoe
het gesprek zal gaan verlopen, gebruik (enige)
humor, nodig patiënten uit hun mening te geven,
controleer of het begrepen is, gebruik hiervoor
gemiddeld 3,3 min extra tijd
– Negatief:dominante toon, minder expressie van zorg
Waarover wordt geklaagd (30 casus)
Vaak niet duidelijk, alles door elkaar! Soms
wel meer dan 10 klachten.
Op hoofdlijnen:
• Onvoldoende onafhankelijkheid
• voorbeeld: niet meedelen van gebruik van informatie
door de werkgever
• onaangekondigd huisbezoek bij arbeidsconflict
• Schendig beroepsgeheim
• Wel schending: adviseren achter de rug om van de
werknemer
• Geen schending: meedelen aan wg. van forse
aanvaring in spreekkamer met de werknemer
• Onvoldoende zorg en onzorgvuldig handelen
– Niet: verantwoordelijk voor het opvolgen van zijn
reïntegratie-advies door wg. (o.a. conflicten)
– Wel: goed op de hoogte en deskundig zijn op het
gebied waarover geadviseerd wordt (bijvoorbeeld…)
– Wel: ‘achterover hangen’ als een casemanager een
foute regie voert (recent Zwolle)
• Onheuse bejegening
– Zelden gegrondverklaring: “het is wel aannemelijk dat
er een communicatiestoornis was, niet dat de b.a. de
belangen onvoldoende behartigd heeft, niet vast te
stellen is aan wie de communicatiestoornis te wijten is
geweest”
De beoordeling door het TC
• Niet: óf het beter had gekund, maar
• Wel: redelijk bekwame beroepsuitoefening,
rekening houdende met de stand der
wetenschap én met hetgeen de beroepsgroep
als norm of standaard heeft aanvaard
– Voorbeelden: …………………..
– De rechter zoekt naar aanknopingspunten en hecht
daarbij bijzonder veel belang aan een zorgvuldig
bijgehouden dossier ! (het kan niet genoeg gezegd
worden, de TR moet zich ergens aan vasthouden)
De gevolgen van een klacht
(voor de arts)
• Amerika (bij aansprakelijkheidsclaim)
– Angst, terugtrekgedrag, depressieve gevoelens,
verstoring zelfvertrouwen, boosheid, schuldgevoel,
schaamte en negatieve toekomstverwachting komen
veel voor
–  na 2 jaar nog psychische stress.
• Verschil tussen aansprakelijkheidsclaim VS en
tuchtklacht in Nederland
Nieuw Zeeland*
(vergelijkbare situatie met Nederland)
• Kans op klacht: 6 %. Gegrondverklaring: 16,5%
( relatief: idem Nederland, absoluut: 4x Nederland!)
• Psychische gevolgen eerste 6 weken:
–
–
–
–
–
–
boosheid (72%)
depressieve gevoelens (65%)
schuld- en schaamtegevoel (30%)
minder plezier in het werk (40%)
minder vertrouwen in patiënten (38%)
“de klacht is geen goede zaak” (86%)
* [Cunningham 2000, 2001 en 2004]
gevolgen op lange termijn
–
–
–
–
blijvende boosheid (36%)
depressieve gevoelens (10%)
wil stoppen met praktijk (9%)
de klacht was (ook achteraf gezien) geen goede zaak
(73%)
De bedrijfsarts en de tuchtklacht
Bescheiden eigen onderzoek jaar de gevolgen
van een tuchtklacht voor de individuele arts.
Semi-gestructureerd interview: 25 BA en 1 BVK
– emotionele gevolgen van de klacht, kort en lang
– gevolgen voor de relatie met cliënt(en)
– gevolgen voor de relatie met de eigen
werkgever/leidinggevende
– gevolgen voor de relatie met de klant
– omgang met collega’s
– praktische aanpak
– praktische gevolgen voor het werk
Hoe en wanneer komt de klacht ‘binnen’
N=26 ?
• In 16 van de gevallen volkomen onverwacht*
• bij 3 expliciet aangekondigd,
• In 7 gevallen had de arts een klacht verwacht, al
of niet impliciet aangekondigd
• In 1 geval twee jaar na een (eenmalig) consult
• 7 keer langer dan een jaar ná het consult
• De rest(18): enkele maanden tot een half jaar
(‘alsof je een klap in je gezicht krijgt’ ‘Alsof de grond
onder je voeten wegzakt, ik had me uitgesloofd en mijn
nek uitgestoken’)
De emotionele gevolgen
• 14: zwaar tot zeer zwaar*
• 5: negatieve emotionele reactie, maar geen
‘ontregeling’
• 6: geen emotionele problemen
‘Volgens de advocaat van de klager was ik de slechtste
dokter die er rond liep, het was beledigend en ik ging
twijfelen of ik wel kon rekenen op de loyaliteit van mijn
collega’s.’
‘Ik ging zo erg aan mezelf twijfelen dat ik alles minutieus
ging opschrijven om mijn angst in toom te houden.’
‘Het is zo zwaar omdat je er van overtuigd bent dat je
iemand door dik en dun gesteund hebt en dan verraden
wordt.’
‘het is nu 8 jaar geleden en ik kan mij nog boos maken, ik
voel me nog steeds aangetast in mijn integriteit’
‘ik ben achterdochtiger en afstandelijker geworden’
‘het vervelende is dat je je kwetsbaar voelt, maar ik was er
van overtuigd dat mij niet verweten kon worden’
‘het houdt je wel bezig, maar ik kon gewoon mijn werk
doen’
“ik voel mij sterk, ik heb moreel niets fout gedaan, daar
twijfel ik niet aan’
De relatie met de eigen werkgever
• De meeste artsen (17) die in dienstverband (24)
werkzaam zijn, bespreken de klacht met hun
werkgever
– 14 hebben (veel en/of voldoende) steun van de eigen
wg. ervaren (morele steun, advocaat, interne
begeleiding e.a.)
– 3 hebben een negatieve ervaring met de eigen wg.
‘Nog voor er sprake was van een formele tuchtklacht werd ik
‘schuldig’ bevonden. Pas na het nodige gedoe werden de
kosten van een advocaat vergoed op voorwaarde dat er
vrijspraak zou volgen’
‘Ik heb mij door mijn manager in de steek gelaten gevoeld,
toe hij mij later ook niet steunde heb ik ontslag genomen’
De relatie met de klant
• 19 bedrijfsartsen hebben de klant (wg. van de
klager) geïnformeerd over de klacht
• 9 van hen kregen morele en emotionele steun
van de klant
‘De werkgever schaamde zich dood voor wat zijn
werknemer gedaan had.’
‘Er speelde veel meer en het was de druppel die de
emmer deed overlopen, de werkgever heeft een
ontbinding gevraagd en ook gekregen.’
‘Ik kreeg alle steun, de klacht paste helemaal in het
profiel dat ze van de wn. hadden.’
• In 5 gevallen heeft de tuchtklacht negatieve
gevolgen gehad voor de relatie met de klant
‘Ik voelde mij niet meer veilig bij deze klant, ik werd
meegezogen in een arbeidsconflict waar ik buiten
wilde blijven.’
‘Er was een conflict tussen wg. en wn., de vragen van
de werkgever hierover waren onredelijk, ze hebben
daarna mijn advies verdraaid weergegeven.
‘Ze hebben het aangegrepen om het contract te
beëindigen.’
Relatie met collega’s
• De meeste artsen vertellen hun collega’s dat zij
een klacht hebben gekregen  op 2 na steun
ervaren
‘Ze namen het voor kennisgeving aan, er werd niet meer
over gesproken, ik voelde mij er zo alleen voor staan.’
• 12 keer besproken in ICT
‘Je moet er niet alleen mee blijven lopen, alle reacties
waren positief.’
‘Je probeert met z’n allen te achterhalen wat er fout is
gegaan. Het ordent je gedachten.’
‘Mijn collega’s waren behoorlijk kritisch, maar steunden
mij wel’
Iedereen wilde er van leren.’
De aanpak en de procedure I
• 18 (n=25) tuchtprocedure: (zeer) tijdrovend
• 5 ‘Valt wel mee’
Niet alleen de tijd die je er feitelijk aan kwijt bent,
maar vooral dat het allemaal zo lang duurt.’
‘Ik denk dat ik 25 uur heb zitten schrijven en overleg
heb gehad met Jan en alleman.’
Maar ook: ‘Ik heb alleen maar mijn eigen
overwegingen op papier gezet en mijn gemachtigde
heeft daarna de rest verzorg.’
Aanpak en procedure II
• 21 (n=24) hebben professionele ondersteuning
gezocht of aangeboden gekregen !
– Verzamelen van feiten, kopiëren stukken en schrijven
van conceptverweer door arts
– Bespreken van concept met deskundige
– Tweede lezing en afronding van verweer door
deskundige
– Gezamenlijk naar de zitting
– Bij alle artsen waren tevreden over de ondersteuning
• 3 geen ondersteuning gevraagd of gekregen
Aanpak en procedure III
• De persoonlijke ervaringen van de zittingen zijn
zeer verschillend (opvallend vaak niet positief)
‘Ik ben boos op het RT. Vanaf het begin zat ik in het
beklaagdenbankje en ik werd beoordeeld door
mensen die niets van mijn werk begrepen. Bij het
CTG was men wel vriendelijker en werd ik normaal
behandeld.’
‘Vóór de zitting zag ik er erg tegen op, maar ik kon
mijn eigen verklaring goed afleggen en achteraf viel
het mee.’
‘Al tijdens de zitting werden conclusies getrokken
….mijn gemachtigde moest zijn mond houden.’
Bijzondere kenmerken van de klacht
(in de ogen van de aangeklaagde)
• 11 (n=26): conflict tussen werkgever en
werknemer heeft een belangrijke rol gespeeld
• 4 : ‘psychische stoornis’ van de klager
• 4 : klager is een ‘beroepsquerulant’
‘Er was sprake van een conflict. Ik adviseerde time-out (cf. Stecr),
waar hij mee akkoord ging. Later werd mij verweten dat ik niet over
zijn medische klachten gesproken had, maar dat was gelogen’.
‘Ik zag het geleidelijk gebeuren. Er was een escalerend conflict tijdens
de reïntegratie. De werkgever en de werknemer schroefden allebei
hun eisen over mijn adviezen en mijn loyaliteit steeds verder op.’
‘Er was een conflict. Toen ik betrokkene op verzoek van de werkgever
uitnodigde voor het spreekuur was hij daar verbolgen over. Later werd
ik beschuldigd dat ik partijdig was en dat ik mijn medisch geheim
geschonden had.’
‘Hij vertelde zelf dat hij niet ziek was, maar dat er een probleem was
tussen hem en de werkgever. Ik paste de Stecr-werkwijzer toe en
adviseerde hem dat hij in gesprek met zijn werkgever moest gaan.
Toen hij dat weigerde kon ik dat niet honoreren. Daarna heeft om zijn
zaak sterker te maken een second-opinion gevraagd en een klacht
ingediend.’
De gevolgen voor het werk en de kwaliteit
• In 20 (n=24) heeft de klacht gevolgen gehad
voor het werk
– In de meeste gevallen zorgvuldiger bijhouden dossier
– Terughoudender met verstrekken van vertrouwelijke
gegevens als er een arbeidsconflict is
– Maar, géén medisch inhoudelijke verandering van
werkwijze
• De aanpassingen worden i.h.a. niet als
negatief ervaren!
• 7 (n=16): procedure heeft positief effect
op de kwaliteit
• 6: Geen, of negatief effect
‘Ik schrijf alleen nog maar feiten op en geen eigen
gevoelens meer. Mijn conclusie motiveer ik op grond
van de opgeschreven feiten.
‘Ik leg nog beter uit wat mijn rol is en wat ze van me
kunnen verwachten.’
‘Je krijgt een spiegel voorgehouden en dat vind ik
toch positief’
‘Door de procedure ben ik mij bewuster geworden
van mijn rol en positie.’
‘Ja, ik ben zorgvuldiger gaan werken, je verslapt toch
in de loop van de jaren.’’
‘Nee, door de procedure ben ik achterdochtiger
geworden en wie schiet daar nu mee op?’
Collegiale adviezen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hou je dossier goed bij en houdt het feitelijk
Bewaak het medisch geheim
Bewaak je onafhankelijkheid
Zoek professionele hulp
Blijf niet alleen met je problemen rondlopen, praat er
over met je collega’s en breng het (zo mogelijk) in, in
een ICT
Schrijf niet impulsief een verweer, laat het concept liggen
en kijk er later nog een keer naar
Geef fouten toe
Maak je niet te druk
Strijk niet in tegen de haren van het TC
“Zwolle”
De klacht
1. De BA is slecht bereikbaar (drie maanden)
2. Documenten naar UWV verstuurd door
casemanager, waar BA voor verantwoordelijk
was, maar die zij niet kende
3. Er heeft geen medisch onderzoek plaats
gevonden
4. Geen medisch informatie ingewonnen bij
specialist
5. Termijnen WVP niet nagekomen
Welke norm(en)?
De uitspraak
• Niet onafhankelijk: Uit de stukken (b.v. dossier,
maar ook contract) en het verhandelde ter zitting
(verklaringen) is gebleken: …. Dat verweerster
in zekere mate afhankelijk was van de
casemanager en zich in een afhankelijke positie
heeft laten plaatsen. Dit ontslaat verweerster
niet van de verplichting verantwoorde zorg als
bedrijfsarts ter betrachten.
• Onzorgvuldig: het betrof een complexe
zaak, na het deskundigenoordeel heeft zij
de werkneemster niet opnieuw gezien,
omdat de zaak niet opnieuw aan haar was
voorgelegd. De bedrijfsarts was zèlf
verantwoordelijk voor een verantwoorde
zorg.
Klachten 3 & 4
• Op basis van het dossier blijkt dat de medicatie
is aangepast en dat de cardioloog verder
onderzoek doet
– Het college is van mening dat de BA op dat moment
onvoldoende informatie had om tot een verantwoorde
diagnose te komen en daarmee tot een goed
gemotiveerd advies. Het is in deze omstandigheden
onzorgvuldig om geen lichamelijk onderzoek te
verrichten en om de cardioloog niet te consulteren.
– Het is niet aan de behandelend arts (cardioloog) om
hierover contact op te nemen, maar andersom. (Zelf
verantwoordelijk voor verantwoorde zorg)
Klacht 5
• De wettelijke termijnen van de Wvp zijn niet in
acht genomen. Dit is tuchtrechtelijk verwijtbaar.
• Inhoudelijk is de BA ook niet zorgvuldig geweest
bij het opstellen van de probleemanalyse
– De werkneemster werd op 12 juli voor het laatst
gezien, het plan van aanpak en de probleemanalyse
dateren van november. Mede gelet op de complexe
problematiek had verweerster de werkneemster
voorafgaand aan het opstellen van de
probleemanalyse opnieuw moeten uitnodigen.
Conclusie
• De bedrijfsarts is verantwoordelijk voor het
geheel van de verzuimbegeleiding.
• Dat geldt in ieder geval vanaf het moment dat de
bedrijfsarts van het ziekteverzuim kennis draagt
en bij de verzuimbegeleding is betrokken, ook
als dit indirect is