Moreel beraad in de huisartsenpraktijk
advertisement
Moreel beraad in de huisartsenpraktijk 14.3 Moreel beraad in de huisartsenpraktijk Simone Naber, Wim Dekkers Casus Bij mevrouw Wijffels wordt u geconfronteerd met vragen over de behandeling waarop u niet onmiddellijk een antwoord weet. Bijvoorbeeld een vraag, vrij dwingend, om vitamine-B-injecties: het kan weinig kwaad en de patiënt verwacht en ervaart er veel goeds van, maar u weet dat de werkzaamheid beperkt is. Of meneer Verschuren, met beginnende dementie, die overlegt een wilsverklaring en vraagt of er op korte termijn euthanasie kan plaatsvinden ‘nu hij zijn familie nog herkent’. U blijft met een knagend gevoel zitten: wat is het beste om te doen in deze situaties? Inleiding en context Moreel beraad is een vorm van intercollegiale professionele communicatie. Het betreft niet zozeer de technische aspecten van effectieve communicatie, als wel de onderliggende attituden, normen en waarden. Op het grensvlak van professionele communicatie en ethiek in de huisartsenpraktijk zijn drie lagen te onderscheiden.1 Ten eerste heeft al het huisartsgeneeskundig handelen een intrinsieke morele dimensie: het is ingebed in een specifiek normenen waardepatroon en is gericht op zaken die belangrijk zijn voor het welbevinden van mensen. Huisartsen handelen of communiceren op een bepaalde wijze, omdat zij bijvoorbeeld ‘gezondheid’ een belangrijk goed vinden, ook al zijn zij zich daarvan niet altijd expliciet bewust. Ten tweede zijn enkele vormen van professionele communi- catie te beschouwen als uitvoering van specifieke ethische principes, zoals het principe van informed consent en de geheimhoudingsplicht. Ten derde communiceren huis­ artsen expliciet over ethische zaken, bijvoorbeeld wanneer zij zich gesteld zien voor een moreel probleem. In deze paragraaf komt de derde laag aan bod. Morele problemen ontstaan wanneer niet duidelijk is wat in een concrete situatie juist is om te doen. De ethiek probeert helder te krijgen wat dan passend zou zijn, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders. Soms is de morele dimensie in een casus makkelijk te herkennen, maar ook in meer alledaagse praktijksituaties kunnen morele vragen ontstaan over wat goed is om te doen in de omgang met patiënten en collega’s. Moreel beraad is een gestructureerde methode om een casus te onderzoeken vanuit verschillende perspectieven en biedt een praktische manier om met morele vragen uit de praktijk om te gaan.2 Hierdoor worden morele vooronderstellingen en intuïties in kaart gebracht en argumenten afgewogen, zodat een verantwoord handelingsbesluit kan worden genomen. Er bestaan verschillende methoden van moreel beraad.3,4 In houdingsgerichte methoden gaat het vooral om het uitdiepen van de morele dimensie van een casus met als doelen reflectie, verheldering en bewustwording. In oplossingsgerichte methoden ligt de nadruk op het formuleren van een concreet handelingsbesluit. In deze paragraaf staat een oplossingsgerichte vorm centraal, de Nijmeegse Methode voor Moreel Beraad, omdat deze methode voor de praktiserende huisarts veel houvast kan bieden. 341 Communicatie met andere zorgverleners Voor een succesvol moreel beraad moet er uiteraard een geschikte casus zijn en dient de inbrenger van de casus bij het beraad aanwezig te zijn. Een casus is geschikt voor moreel beraad, indien er een morele component in zit: het is onduidelijk wat in deze situatie het goede of juiste is om te doen, of er is een gevaar dat een patiënt onjuist behandeld of schade berokkend wordt. Voor de deelnemers verdient het aanbeveling om enige training in moreel beraad gehad te hebben. Zeker wanneer zij geen of weinig ervaring hebben met moreel beraad, is een ervaren gespreksleider een voorwaarde voor een succesvol verloop. Deze is niet als zorgverlener bij de casus betrokken, maar bewaakt het proces en zorgt ervoor dat alle deelnemers worden gehoord en dat alle belangrijke feiten en relevante normen en waarden aan bod komen. Het is niet de bedoeling dat de huisarts die de casus inbrengt verantwoording aflegt over gemaakte keuzes. De deelnemers moeten ervoor waken dat het moreel beraad het karakter van een intervisie krijgt. Bij moreel beraad in het ziekenhuis, waarvoor de Nijmeegse Methode in eerste instantie is ontwikkeld, worden zo veel mogelijk zorgverleners betrokken. In de huisartsenpraktijk kan dit lastig zijn, maar het heeft ongetwijfeld meerwaarde om een ingewikkelde casus met collega’s uit andere disciplines te bespreken om zo diverse perspectieven tot hun recht te laten komen. Praktijkassistentes, praktijkondersteuners, thuiszorgmedewerkers, fysiotherapeuten en andere paramedische zorgverleners kunnen ook waardevolle bijdragen leveren. De individuele huisarts kan door systematische reflectie, met behulp van deze methode, eveneens meer grip krijgen op een moreel probleem als het lastig is collega’s erbij te betrekken. Nijmeegse Methode voor Moreel Beraad De Nijmeegse Methode voor Moreel Beraad kent vier stappen: 1 explicitering van de morele vraag, 2 inventariseren van feiten, 3 afweging van normen en waarden en 4 besluitvorming. Iedere stap omvat een reeks vragen die structuur geven aan het beraad en ervoor zorgen dat belangrijke zaken niet over het hoofd worden gezien. Iedere casus is echter uniek en in een concreet geval kan blijken dat niet alle vragen relevant zijn. Omgekeerd kunnen tijdens het gesprek andere vragen naar boven komen die belangrijk blijken te zijn. Hierna worden in kaders de vragen bij de vier stappen van de Nijmeegse Methode gepresenteerd. Bij iedere stap wordt kort geschetst hoe een moreel beraad over een concrete casus zou kunnen verlopen. 342 Stap 1: Explicitering van de morele vraag In de eerste stap presenteert de inbrenger de casus en verkennen de deelnemers hun morele intuïties. Daarna for- muleren zij gezamenlijk het probleem, zodat voor iedereen duidelijk is waarover gesproken gaat worden.6 Op basis hiervan wordt de morele vraag gedefinieerd. Beschrijving van de casus Mevrouw Anja Driessen is een alleenstaande vrouw van 35 jaar en sinds enige jaren patiënt in uw praktijk. Zij heeft enkele manische episoden doorgemaakt, maar is nu met quetiapine (600 mg/dag) stabiel en in staat om voor zichzelf te zorgen. Tien jaar geleden is haar kind uit huis geplaatst, omdat zij vanwege haar manie toen niet in staat werd geacht het kind zelf op te voeden. Nu is zij ondanks anticonceptie weer zwanger geworden. Ze wil beslist geen abortus en verheugt zich erop nu wel zelf een kind te kunnen opvoeden. Haar psychiater is hier stellig op tegen. Mevrouw Driessen zou tijdens de zwangerschap van medicatie moeten veranderen, wellicht weer een psychose krijgen en zelfs een gevaar voor haar kind kunnen zijn. U verwijst haar naar de gynaecoloog voor de begeleiding van de zwangerschap en schakelt Veilig Thuis in. Veilig Thuis adviseert dat mevrouw Driessen direct na de geboorte afstand doet van haar kind. Zij voelt hier echter niets voor. Vraag Welk concreet moreel probleem vormt de aanleiding voor dit beraad? Vaak zijn er meer vragen uit een casus te destilleren, maar niet alle vragen zijn morele vragen.2 Een morele vraag richt zich op wat goed of juist is om te doen in een bepaalde situatie, of welk onrecht of kwaad vermeden moet worden. In deze casus zou bijvoorbeeld de vraag kunnen opkomen: Hoe zorg ik ervoor dat mevrouw Driessen het kind afstaat? Deze vraag is echter niet neutraal. Dan is immers al besloten hoe te handelen. Het is bovendien een praktische vraag: Hoe ga ik hierover een gesprek aan? Een andere vraag is: Wat vind ik ervan dat een patiënte met een psychiatrisch verleden een kind zelf wil opvoeden, terwijl eerder een kind uit huis is geplaatst? Deze vraag heeft een morele component, maar is niet concreet genoeg. Persoonlijke overwegingen spelen ongetwijfeld een rol bij moreel beraad, maar het antwoord op deze vraag geeft geen aanwijzingen over hoe in dit concrete geval te handelen. Een geschikte vraag voor een moreel beraad zou bijvoorbeeld zijn: Wat is in deze situatie het beste om te doen voor mevrouw Driessen en haar ongeboren kind? Moreel beraad in de huisartsenpraktijk Stap 2: Inventariseren van feiten In deze stap worden alle relevante feiten vanuit verschillende perspectieven geïnventariseerd: medisch, zorggerelateerd, levensbeschouwelijk, psychosociaal, organisatorisch en juridisch. Hierbij is van belang niet uit het oog te verliezen dat feiten nooit helemaal los gezien kunnen worden van een interpretatie. Zo kan blijken dat deelnemers verschillende ideeën hebben over de relevantie van bepaalde feiten voor het beraad. Medische feiten ■■ Hoe luidt de diagnose en hoe is de prognose? ■■ Welk aanvullend onderzoek is nodig? ■■ Welke behandeling kan worden voorgesteld? ■■ Heeft deze behandeling een gunstig effect op de prognose? In welke mate? ■■ Kan dit onderzoek of deze behandeling de patiënt schaden in diens gezondheid? ■■ Wat is de prognose indien van deze behandeling wordt afgezien? Medisch gezien is het van belang hoever de zwangerschap is gevorderd en of er andere relevante somatische factoren zijn. De gynaecoloog voorziet een opname in het derde trimester van de zwangerschap wanneer van antipsychoticum gewisseld moet worden in verband met de kans op extrapiramidale verschijnselen en ontwenning bij de pasgeborene. Voor het uitdragen van de zwangerschap ziet hij lichamelijk gezien geen probleem. In deze casus draait het vooral om de psychische gesteldheid van mevrouw Driessen en het probleem van een adequate medicatie. Volgens de psychiater zal het wisselen van medicatie tot een ernstige manie kunnen leiden, tijdens en zeker na de zwangerschap. Zorggerelateerde feiten ■■ In hoeverre is de patiënt momenteel in staat tot zelfzorg? En in de toekomst? ■■ Heeft de patiënt behoefte aan thuiszorg? ■■ Is mantelzorg beschikbaar? ■■ Zijn er problemen in de relatie tussen de thuiszorg, de patiënt en diens naasten? ■■ Gaan de aandoening en de nodige zorg de draagkracht van de patiënt en/of naasten te boven? Mevrouw Driessen is op dit moment stabiel en goed in staat voor zichzelf te zorgen. Zij woont zelfstandig in een flat. Door de zwangerschap en de verandering van medicatie kan, zeker bij een nieuwe manische psychose, haar draagkracht echter afnemen, terwijl die juist aangesproken zal worden door de zorg voor haar kind. Levensbeschouwelijke en psychosociale feiten ■■ Wat betekent de ziekte voor de patiënt? ■■ Wat is bekend over diens levensvisie? Speelt religie daarin een rol? ■■ Heeft de patiënt behoefte aan geestelijke verzorging? ■■ Wat is de sociale context van de patiënt? ■■ Wat zijn de implicaties van de aandoening voor de woon- en/of werksituatie? ■■ Is er behoefte aan ondersteuning vanuit het maatschappelijk werk? ■■ Is er behoefte aan ondersteuning door andere zorgverleners? Hoewel deze zwangerschap niet gepland was, is mevrouw Driessen er blij mee. Zij wil niet vertellen van wie zij zwanger is en wil geen verdere bemoeienis met de biologische vader, iets dat volgens haar wederzijds is. De vertegenwoordiger van Veilig Thuis meldt dat mevrouw Driessen hulp van Jeugdzorg accepteert, maar ook naar hen toe stellig is in haar wens het kind bij zich te houden. Na al die jaren van geestelijke stabiliteit kan ze zich niet voorstellen een terugval te krijgen. Zij heeft af en toe nog contact met haar eerste kind, maar er is weinig bekend over de relatie tussen moeder en kind. Onduidelijk is ook hoeveel steun zij heeft in haar omgeving. Kan zij een beroep doen op familie of vrienden? En zijn er andere vormen van ondersteuning zoals een vorm van beschermd wonen voor moeder en kind? Organisatorische feiten ■■ Kunnen de zorgbehoeften van de patiënt in diens huidige woonsituatie worden vervuld? ■■ Is opname elders noodzakelijk en mogelijk? Momenteel zijn er geen onoverkomelijke organisatorische problemen. Mevrouw Driessen zal vijf weken voor de bevalling opgenomen moeten worden. Wel is nog onduidelijk of en in welke vorm er ondersteuning geboden kan worden na de geboorte. Juridische feiten ■■ Is er relevante wetgeving met betrekking tot het morele probleem? In deze casus zijn – behalve de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) – de Wet afbreking zwangerschap en de Jeugdwet relevant. Mocht mevrouw Driessen een manische psychose krijgen, dan is ook de Wet BOPZ (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) aan de orde als zij niet vrijwillig behandeld wil worden. Op dit moment zijn er geen redenen om aan 343 Communicatie met andere zorgverleners haar wilsbekwaamheid te twijfelen. Tijdens het beraad blijkt dat, mocht mevrouw Driessen van gedachten veranderen en toch een abortus willen, deze niet lang uitgesteld kan worden, omdat dan de termijn is verstreken waarbinnen dat wettelijk is toegestaan. Stap 3: Morele waarden In de derde stap worden alle relevante morele normen en waarden in kaart gebracht en vanuit moreel perspectief gewaardeerd. Welzijn van de patiënt ■■ Wat zijn de gevolgen van de ziekte, behandeling en geboden zorg voor het welzijn van de patiënt, op lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel terrein? ■■ Wat zou, naar uw oordeel, goed zijn om te doen met oog op het welzijn van de patiënt en diens naasten? ■■ Wat zou, naar uw oordeel, de patiënt schade berokkenen? Lichamelijk zijn er geen problemen te verwachten bij het verdere verloop van de zwangerschap. Maar wat zal het voor mevrouw Driessen betekenen als ze opnieuw een manische psychose krijgt? Er worden bedenkingen geuit bij haar voornemen om haar kind alleen op te voeden. Redt zij dat wel? De huisarts maakt zich vooral zorgen over wat het voor haar zal betekenen als zij weer een kind moet afstaan. Behalve zorg om haar is er ook zorg om het kind. Weegt het risico op een terugval en de gevolgen hiervan voor het kind op tegen het belang van het kind om bij haar moeder op te groeien? Autonomie van de patiënt ■■ In hoeverre is de patiënt beslissingsbekwaam? Door wie is dit vastgesteld? ■■ Is de patiënt op de hoogte van zijn situatie? ■■ Is de patiënt voldoende betrokken bij de besluit­ vorming tot nu toe? ■■ Welke waarden en opvattingen van de patiënt zijn relevant? ■■ Wat is het oordeel van de patiënt over mogelijke behandelingen, wijzen van verzorging en/of opname? ■■ Wat is diens houding ten aanzien van levensverlengende of intensieve behandeling? ■■ Is het juist om de wens van de patiënt ten aanzien van behandeling en verzorging doorslaggevend te laten zijn? 344 In hoeverre kan en mag mevrouw Driessen zelf beslissen over haar behandeling? Tijdens het gesprek worden de deelnemers zich bewust van een toenemende spanning. Zij uiten bedenkingen bij de plannen van mevrouw Dries- sen, maar constateren tevens dat zij op dit moment stabiel is. Juridisch gezien is zij wilsbekwaam. Wel is er twijfel of zij een reële inschatting maakt van het risico op een terugval en de mogelijke gevolgen daarvan voor haarzelf en haar kind. Veel aandacht wordt besteed aan de vraag of en in hoeverre haar eigen wensen doorslaggevend kunnen of mogen zijn. Mag er druk worden uitgeoefend om haar toch te bewegen haar kind af te staan? Is het niet beter om te zoeken naar een oplossing waarbij recht wordt gedaan aan haar wens haar kind bij zich te houden? Dan zou er op zoek gegaan moeten worden naar manieren om het gevaar voor het kind te minimaliseren. Rechtvaardig handelen ■■ Is het huidige of voorgestelde beleid te verantwoorden ten aanzien van andere patiënten? De vraag of het huidige of voorgestelde beleid is te verantwoorden ten aanzien van andere patiënten lijkt in deze casus geen grote rol te spelen. Afgezien van het ongeboren kind zijn geen anderen betrokken en de zorg die mevrouw Driessen nodig heeft zal niet onevenredig ten koste gaan van de zorg voor andere patiënten. Andere waarden ■■ Zijn andere waarden relevant (bijvoorbeeld eerbied voor het leven, bescherming van de privacy, collegialiteit)? Eerbied voor het leven speelt in deze casus een belangrijke rol. Omdat mevrouw Driessen aangeeft de zwangerschap te willen uitdragen is een abortus uitgesloten. Het (ongeboren) kind heeft recht op bescherming, de kans op een stabiel gezinsleven en de mogelijkheid een band op te bouwen met diens moeder. Verantwoordelijkheid van de zorgverleners ■■ Wat is de verantwoordelijkheid van de zorgverleners in deze casus? ■■ Wat zijn de grenzen van deze verantwoordelijkheid? ■■ Zijn deze verantwoordelijkheden onderling duidelijk afgebakend? ■■ Is er verschil van mening tussen zorgverleners, de patiënt en/of diens naasten en mantelzorgers over wat er gedaan moet worden? ■■ Kan dit verschil worden opgelost door te kiezen voor een bepaald zorgbeleid? Alle zorgverleners voelen zich verantwoordelijk voor het welzijn van mevrouw Driessen en haar kind. De gynaecoloog richt zich vooral op het begeleiden van de zwan- Moreel beraad in de huisartsenpraktijk gerschap, de psychiater en de huisarts zijn vooral begaan met het welzijn van het kind en maken zich, elk op hun eigen manier, ook zorgen over de gezondheid en het welzijn van mevrouw Driessen. De contactpersoon van Veilig Thuis voelt zich vooral verantwoordelijk voor het welzijn van het kind. In grote lijnen is er overeenstemming, maar de accenten worden verschillend gelegd. Tevens wordt geconstateerd dat het lastig is invulling te geven aan de ervaren verantwoordelijkheid. Stap 4: Besluitvorming In deze stap wordt allereerst de vraag gesteld of het morele probleem waarmee het beraad is gestart nog steeds relevant is of dat tijdens het beraad een andere vraag urgenter bleek. Vervolgens wordt getracht om op basis van alle feitelijke informatie en een aantal morele afwegingen tot een besluit te komen. De laatste vraag: Hoe kunnen de beslissing en de concrete afspraken worden samengevat? is praktisch gezien van groot belang. Dan worden de resultaten van het beraad geoogst op basis waarvan de inbrenger van de casus verdere stappen kan zetten. ■■ Hoe luidt nu het morele probleem in vergelijking met het begin van het beraad? ■■ Kan het probleem worden vertaald in conflicterende principes of morele waarden? ■■ Zijn belangrijke details onbekend? Kan niettemin een verantwoord besluit worden genomen? ■■ Welk handelingsalternatief is het meest in overeenstemming met de waarden van de patiënt? En met de waarden van de zorgverleners? ■■ Welke andere argumenten zijn relevant voor de beslissing? ■■ Op grond van welk argumenten verdient een bepaalde handelwijze de voorkeur? ■■ Wat zijn met betrekking tot de te nemen beslissing de concrete verplichtingen van betrokkenen? ■■ In welke gevallen moet de beslissing worden herzien? ■■ Hoe kunnen de beslissing en concrete afspraken worden samengevat? De deelnemers constateren dat het nog steeds om de vraag draait wat het beste is voor mevrouw Driessen en haar ongeboren kind. Zij formuleren drie opties: Mevrouw Driessen 1 doet afstand van haar kind, 2 gaat met haar kind naar een instelling voor beschermd wonen of krijgt een andere vorm van intensieve begeleiding, of 3 voedt haar kind zelfstandig op. De tweede optie heeft de voorkeur. Zoals in stap 3 is gebleken, draait het vooral om de afweging tussen het respect voor de wensen van mevrouw Driessen en het beschermen van haar ongeboren kind. Door te kiezen voor de tweede optie wordt haar wens om zelf voor haar kind te zorgen zo veel mogelijk gerespecteerd en krijgt het kind de beste kans op een veilige opvoeding. Er wordt afgesproken dat de huisarts samen met een vertegenwoordiger van Veilig Thuis en een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige deze optie op korte termijn met mevrouw Driessen bespreekt. Als voorbereiding op dat gesprek worden door de POH-GGZ (praktijkondersteuner huisartsenzorg-geestelijke gezondheidszorg) de mogelijkheden voor beschermd wonen en andere vormen van begeleiding verkend, zodat mevrouw Driessen zo goed mogelijk geïnformeerd kan worden. Ook zal met haar besproken moeten worden dat, als ze hiermee niet akkoord gaat, het niet zeker is of ze haar kind bij zich zal mogen houden als zij niet in staat blijkt voor het kind te kunnen zorgen. Communicatie en attitude Bij moreel beraad gaat het vooral om de attitude waarmee men een gesprek ingaat. Moreel beraad staat of valt met een open, communicatieve houding, zonder vooringenomenheid. Deelnemers dienen een onderzoekende houding aan te nemen, nieuwsgierig te zijn naar andere gezichtspunten, bereid te zijn hun oordeel uit te stellen en respect te hebben voor de inbreng van andere zorgverleners. Verder zijn veiligheid, eerlijkheid, vertrouwelijkheid en inlevingsvermogen belangrijke voorwaarden voor een productief moreel beraad.1,4 Tijdens het beraad is het belangrijk kritisch te blijven en lastige vragen te durven stellen. Een valkuil die vermeden dient te worden is het al te snel denken in termen van oplossingen en het adviseren van de inbrenger van de casus. Mochten tijdens het beraad oplossingen naar voren worden gebracht, dan kunnen die het beste worden ‘geparkeerd’ totdat de alle stappen zijn doorlopen. In de oplossingsgerichte Nijmeegse Methode voor Moreel Beraad gaat het uiteindelijk vooral om het formuleren van een concreet en verantwoord handelingsbesluit. Dit is idealiter de uitkomst, maar alleen al het bespreken van een casus heeft meerwaarde.2,6 De deelnemers aan een beraad zullen zich meer bewust worden van hun eigen impliciete vooronderstellingen en kunnen onderzoeken of deze in een concreet geval relevant en houdbaar zijn. Moreel beraad kan daarom bijdragen aan de professionele vorming van huisartsen. Door regelmatig een moreel beraad te houden kunnen zij hun sensitiviteit voor ethische kwesties trainen en sneller de morele dimensie in een casus herkennen. Daarnaast biedt moreel beraad voor zorgverleners een manier om een gevoel van moreel onbehagen te verkennen en te leren om met deze stress om te gaan.2 345 Communicatie met andere zorgverleners IN HET KORT Literatuur 1. Kole J. Moreel beraad bij de koffieautomaat. Op het grensvlak van professionele communicatie en ethiek. Tijdschrift voor ■■ Moreel beraad is een methodisch en gestructureerd gesprek over een casus met een moreel probleem onder leiding van een neutrale gespreksleider. ■■ Doel van moreel beraad is te komen tot een verantwoord handelingsbesluit na een zorgvuldige uitwisseling van gedachten over de ethische aspecten en het verkennen van verschillende invalshoeken op een casus uit de huisartsenpraktijk. ■■ De gewenste attitude is nieuwsgierig en onderzoekend, de deelnemers dienen bereid te zijn om een oordeel uit te stellen en respectvol te zijn naar de inbreng van andere deelnemers. ■■ Moreel beraad biedt huisartsen een methode om de morele aspecten van een casus uit te diepen, maar ook om hun sensitiviteit voor ethische kwesties te trainen. 346 Gezondheidszorg en Ethiek 2016;26(1):13-7. 2. Molewijk B. Aan ethiek doen, ethiek laten werken en ethiek organiseren. Bijlage 5 uit het signaleringsrapport van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Zoetermeer: CEG; 2009. 3. Manschot H, Dartel H van. Wegwijzers voor het spreken over goede zorg. In Manschot H, Dartel H van (red.). In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk (pp. 7-36). Amsterdam: Boom; 2014. 4. Bree M de, Veening E. Handleiding moreel beraad. Praktische gids voor zorgprofessionals. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2012. 5. Steinkamp N. De Nijmeegse methode voor moreel beraad. In Manschot H, Dartel H van (red.). In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk (pp. 62-79). Amsterdam: Boom; 2014. 6. Meulen B ter, Stolper M, Molewijk B. Bespreek ethische dilemma’s in moreel beraad. Medisch Contact 2016; 4:34-7.
