Aanvraag Ontheffing PMV Algemeen Melding in het kader van

FORMULIER
Bezoekadres
Zuid-Hollandplein 1
2596 AW Den Haag
Postadres
Postbus 14060
2501 GB Den Haag
E [email protected]
I www.odh.nl
Aanvraag
Ontheffing PMV
Algemeen
Melding in het kader van bepaling 5.1 van bijlage 10B van de Provinciale Milieu Verordening (Regels ter
bescherming van de kwaliteit van het grondwater met het oog op de waterwinning).
Verzoek om ontheffing van een of meerdere verbodsregels opgenomen in bijlage 10: onderdeel B
(milieubeschermingsgebieden voor grondwater).
Gegevens eigenaar
Gegevens
Rechtsvorm:
Eigenaar
Natuurlijk Persoon
Rechtspersoon
Naam:
Contactpersoon (ter plaatse):
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Gegevens gemachtigde/ adviseur
Gegevens
Rechtsvorm:
Gemachtigde/ adviseur
Natuurlijk Persoon
Naam:
Contactpersoon (ter plaatse):
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
1/6
Rechtspersoon
Gegevens eigenaar grond
Gegevens
Rechtsvorm:
Eigenaar van de grond
Natuurlijk Persoon
Rechtspersoon
Naam:
Contactpersoon (ter plaatse):
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Adres en kadastrale aanduiding van de activiteit / de locatie
Verzoekt ontheffing van de betreffende verbodsbepalingen van de verordening voor het verrichten van de
volgende gedraging(en), het uitvoeren van de volgende activiteit(en) of het tot stand brengen van het (de)
volgende object(en):
Gegevens
Locatie
Adres:
Postcode en woonplaats:
Kadastraal gemeente:
Sectie(s):
Nummer(s):
Gebied
Doet melding van het voornemen tot:
Milieubeschermingsgebied voor grondwater in:
waterwingebied
grondwaterbeschermingsgebied
boringvrije zone
Beschrijving van de gedraging, activiteit of het object:

omvang (lengte, breedte, oppervlakte):
................................................................................................................................................................

aard, samenstelling en hoeveelheid van de te gebruiken materialen:
................................................................................................................................................................

constructie (ook de verharding):
................................................................................................................................................................

gebruik van installaties of andere werken:
................................................................................................................................................................

doeleinde:
................................................................................................................................................................
2/6
Stoffen
Alleen in te vullen indien ontheffing wordt gevraagd van de verbodsbepalingen van bijlage 10, onderdeel B (regels voor grondwater).
Indien schadelijke stoffen (andere dan vloeibare aardolieproducten) worden gebruikt of op/in de bodem
gebracht; Over welke soorten schadelijke stoffen en afvalstoffen gaat het?
(bijvoorbeeld oliën, chemicaliën, bestrijdingsmiddelen, enz.):
Nummer
Soort stof
Vorm
Wijze opslag
Hoeveelheid l/kg
Nummer op tekening
1
2
3
4
5
Maatregelen
Alleen in te vullen indien ontheffing wordt gevraagd van de verbodsbepalingen van bijlage 10, onderdeel B (regels voor grondwater).
Welke maatregelen zullen worden genomen om verontreiniging van de bodem en het grondwater tegen te
gaan?
bodemafdichting met folie
drainage met buizen
drainage met ringsloten
kathodische bescherming
lozing afvalwater op het openbaar riool
lozing hemelwater van het wegdek op het openbaar riool
andere maatregelen; namelijk:.......................................................................................................................
geen maatregelen
Wet- en regelgeving
Zijn er aan de handeling of het object reeds voorwaarden gesteld op grond van andere wet- en regelgeving?
nee
ja, op grond van:
Wet ruimtelijke ordening (Bouwaanvraag/ aanlegvergunning);
Wet milieubeheer (Bouwstoffenbesluit);
Wet verontreiniging oppervlaktewater (Lozingenbesluit);
Wet geluidhinder;
Natuurbeschermingswet of Flora en Faunawet;
Waterwet;
Meststoffenwetgeving
andere regeling(en); namelijk: ..........................................................................................................
Wordt ten aanzien van dit verzoek en de andere aanvragen verzocht om een gecoördineerde behandeling
als bedoeld in hoofdstuk 14 Wet milieubeheer?
ja
nee
3/6
Data
Wanneer begint u met deze activiteit of handeling?
Datum:
Wat is de duur van de werkzaamheden en de verdeling per etmaal (werkdagen)?
Opmerkingen
Opmerkingen:
Aanvraag indienen
U dient de volgende bescheiden in te zenden:


het meldingsformulier in 5-voud
bijlagen in 5-voud:

kadastrale tekeningen

afschriften van eventuele machtigingen

afschriften reeds afgegeven vergunningen of ontheffingen
Onze contactgegevens staan rechtsboven het eerste blad vermeld.
Naam in blokletters
Datum ondertekening
4/6
Handtekening
TOELICHTING OP HET VERZOEK OM ONTHEFFING
Milieubeschermingsgebieden voor stilte
Door toepassing van de Provinciale milieuverordening Zuid-Holland worden diverse gebieden in de provincie beschermd tegen
geluidsoverlast van toestellen, voertuigen en andere geluidsbronnen, waardoor de ervaring van de natuurlijke geluiden wordt verstoord.
Een opsomming van de geluidsbronnen is gegeven in titel 2 van bijlage 10, onderdeel A van de verordening. Een ontheffing voor een
activiteit in een milieubeschermingsgebied voor stilte dient te worden aangevraagd bij de DCMR.
Milieubeschermingsgebieden voor grondwater
Eveneens wordt door toepassing van dezelfde verordening in diverse gebieden het grondwater tegen verontreiniging beschermd.
Daarmee wordt bereikt dat nu en in de toekomst grondwater kan worden gebruikt voor de productie van drinkwater.
Om dat mogelijk te maken bevat de verordening een aantal instructieregels en verbodsbepalingen. De instructieregels hebben
betrekking op gedragingen binnen inrichtingen, waarvoor de desbetreffende gemeenten het bevoegd gezag zijn. Deze regels vallen
buiten deze ontheffingsregeling.
Echter de verbodsbepalingen gelden voor gedragingen buiten inrichtingen, waarvoor Gedeputeerde Staten het bevoegd gezag zijn.
Enkele voorbeelden van deze gedragingen zijn het op of in de bodem brengen van schadelijke stoffen, dierlijke of andere meststoffen,
het aanleggen van pijpleidingen, het oprichten van boorputten, het dieper graven in de bodem dan 2,5 meter beneden het maaiveld, het
aanleggen van wegen en parkeerterreinen, het aanleggen van kampementen, het bouwen van woningen en het lozen van afvalstoffen
in de bodem. Deze activiteiten mogen alleen plaats vinden, indien Gedeputeerde Staten daarvoor toestemming verlenen in de vorm van
een ontheffing. Daarnaast zijn er gedragingen toegestaan waarvoor algemene voorschriften zijn vastgesteld en bevat de verordening
een aantal vrijstellingen. U wordt geadviseerd, voordat u overgaat tot invulling van het verzoek om ontheffing, na te gaan of een
ontheffing wel vereist is.
Te verstrekken gegevens
Artikel 7.9 van de verordening bepaalt dat het verzoek om ontheffing ten minste dient te bevatten:
A.
een beschrijving van de gedraging waarvoor een ontheffing wordt verzocht, daaronder begrepen gegevens omtrent constructie,
afmetingen en het gebruik van installaties of andere werken;
B. een of meer kaarten op een zodanige schaal, dat een duidelijk beeld wordt verkregen van de plaats waar de gedraging zal
plaatsvinden;
C. een opgave van de hoeveelheid, de aard en de samenstelling van stoffen ten aanzien waarvan redelijkerwijs kan worden
aangenomen dat deze van belang zijn voor de nadelige gevolgen voor het milieu die de gedraging kan veroorzaken, alsmede van
de te verwachten emissies. Voor zover u deze gegevens niet heeft ingevuld naar aanleiding van de vragen 1 tot en met 6, kunt u
onder punt 10 de overige vereiste gegevens verschaffen. Daar kunt u ook alle overige informatie verschaffen die volgens u voor de
beoordeling van het verzoek van belang is. In die gevallen waarbij een beschrijving van de constructie of inrichting wordt geleverd,
dient zonodig een verduidelijkende tekening te worden toegevoegd.
Ten aanzien van het verstrekken van gegevens bevat de verordening nog een bepaling voor het geval dat Gedeputeerde Staten van
oordeel zijn dat de verstrekte gegevens onvoldoende zijn om het verzoek te kunnen beoordelen. Zij kunnen dan verlangen dat de
daartoe nodige verdere, door hen aangeduide gegevens binnen een bepaalde termijn worden verstrekt.
Schadelijke stoffen
Onder schadelijke stoffen worden stoffen verstaan die voorkomen op een door Gedeputeerde Staten vastgestelde lijst alsmede
combinaties van stoffen, preparaten of andere producten, in welke vorm ook, waarvan hetzij in het gegeven geval kan worden verwacht
dat ze - op of in de bodem gebracht of gerakend - de bodem met het zich daarin bevindende grondwater verontreinigen of kunnen
verontreinigen.
Op het verzoekformulier moet in elk geval de desbetreffende schadelijke stof, die op de lijst van schadelijke stoffen staat, worden
vermeld alsmede de samenstelling van de stof waarvan de schadelijke stof onderdeel uitmaakt. Daarbij moet ook de handelsnaam van
deze stof worden vermeld.
Gecoördineerde behandeling
Voor een bepaalde activiteit is soms niet alleen een ontheffing op grond van bijlage 10, onderdelen A of B van de Provinciale
milieuverordening, maar ook een of meerdere vergunningen of ontheffingen op grond van andere wettelijke regelingen vereist.
Indien op de totstandkoming van twee van die andere vergunningen of ontheffingen de procedure van hoofdstuk 13 van de Wet
milieubeheer juncto afd. 3.4 van de Algemene wet bestuursrecht van toepassing is, kunt u vragen om een gecoördineerde behandeling
van alle aanvragen. Bij een gecoördineerde behandeling wordt bevorderd dat de procedures en de eventueel aan de verschillende
ontheffingen en vergunningen te verbinden voorschriften op elkaar worden afgestemd.
5/6
Aanvang van de werkzaamheden
Artikel 7.11 van de verordening bepaalt dat Gedeputeerde Staten voor zaken betreffende grondwaterbescherming binnen vier maanden
op het verzoek om ontheffing moeten beslissen. U wordt daarom dringend geadviseerd een dergelijk verzoek om ontheffing ten minste
vijf maanden voor de aanvang van de werkzaamheden in te dienen.
Verzoeken om ontheffing voor zaken ten aanzien van stiltegebieden kunnen Gedeputeerde Staten binnen 8 weken beslissen.
Echter op verzoeken inzake het houden van toertochten voor motorvoertuigen of bromfietsen dienen Gedeputeerde Staten binnen zes
maanden te beslissen. Ook voor deze activiteiten wordt u geadviseerd uw verzoek op tijd in te dienen.
Bijlagen in vijfvoud bijvoegen
Bij het verzoek om ontheffing moeten altijd kadastrale tekeningen worden meegestuurd. Indien u het formulier invult als gemachtigde
voor een andere persoon, moet het afschrift van de machtiging worden meegestuurd. Van vergunningen of ontheffingen, die reeds op
grond van andere wettelijke regelingen zijn verleend voor de activiteit waarvoor u nu ontheffing aanvraagt, moeten ook afschriften
worden meegestuurd. Ter verduidelijking van het verzoek kunt u nog andere bijlagen (situatietekeningen, eerdere correspondentie)
meesturen. Net als het verzoekformulier moeten de bijlagen in vijfvoud worden ingediend.
6/6