Richtlijn Jeuk

Richtlijn Jeuk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Colofon
De eerste versie van de richtlijn jeuk werd in 1994 geschreven als onderdeel van
de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland.
In 2005 werd de richtlijn herschreven door Z. Zylicz en G.M. Hesselmann en
opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek.
De huidige versie werd in 2009 gereviseerd door:
 Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Dove House Hospice,
Hull, Verenigd Koninkrijk
 G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg
Commentaar werd geleverd door:
 G. Uyttewaal, verpleegkundige

17
18
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 1
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
Jeuk
Inleiding
Onder jeuk wordt een onplezierig gevoel verstaan, dat aanzet tot krabben.
Bij primaire of idiopathische jeuk is er sprake van jeuk zonder
aanwijsbare oorzaak. Bij secundaire jeuk treedt jeuk op als gevolg van
een dermatologische of niet-dermatologische aandoening.
Er is sprake van chronische jeuk als de jeuk langer dan 6 weken
aanhoudt.
Net als pijn is jeuk een subjectief gegeven. De gewaarwording van jeuk en
de reactie erop is sterk afhankelijk van emotionele factoren. Jeuk kan zeer
belastend zijn en wordt soms als erger ervaren dan pijn.
Krabben is de meest voorkomende reactie op jeuk. Huidafwijkingen
kunnen samenhangen met de oorzaak van de jeuk, maar kunnen ook het
gevolg zijn van krabben.
Epidemiologie
Jeuk komt voor bij 10% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase
(met name bij patiënten met hematologische aandoeningen (vooral
maligne lymfomen en polycythaemia vera, minder vaak bij solide tumoren).
Verder wordt het vooral gezien bij patiënten met cholestase (bijv. bij
levercirrose) en patiënten met een chronische nierinsufficiëntie.
Jeuk als gevolg van niet-dermatologische oorzaken wordt vaker gezien op
hogere leeftijd.
Pathofysiologie
Nadat de jeukprikkel is ontstaan, wordt deze geleid naar het ruggenmerg.
In de achterhoorn synapteert het primaire neuron met de secundaire
neuronen die na de kruising via de tractus spinothalamicus anterior hun
weg vinden naar de thalamus en de cortex (opstijgende route). Een deel
van deze opstijgende neuronen wordt geactiveerd door histamine. Maar er
bestaat ook een niet-histamine afhankelijke mechanisme voor jeuk. Naast
deze opstijgende routes bestaan, net als in het geval van pijn, de
afdalende of modulerende route. Hierbij zijn vooral endogene opioïden en
serotonine betrokken als neurotransmitters.
Jeuk kan ingedeeld worden op grond van de onderliggende oorzaak:
I. Dermatologisch: als gevolg van een droge huid of een primaire
huidaandoening (bijv. psoriasis, eczeem, scabies, urticaria). Men
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 2
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
spreekt hierbij ook wel van pruritoceptieve jeuk.
II. Systemisch: als gevolg van niet-dermatologische aandoeningen (bijv.
oncologische aandoeningen en/of cholestase)
III. Neurologisch: als gevolg van aandoeningen van het perifere (bijv. na
herpes zoster infectie) of centrale (bijv. na herseninfarct, -tumor of abces) zenuwstelsel. Men spreekt hierbij wel van neuropathische
jeuk.
IV. Psychogeen: als gevolg van psychiatrische c.q. psychosomatische
aandoeningen (bijv. depressie of wanen). Ook indien er sprake is van
andere oorzaken van jeuk kunnen psychische factoren een rol spelen
bij de perceptie van de jeuk en de reactie er op (m.n. ten aanzien van
krabben).
V. Mengvormen (b.v. bij chronische nierinsufficiëntie)
VI. Jeuk door onbekende oorzaak
Jeuk ten gevolge van dermatologische aandoeningen ontstaat door de
prikkeling van perifere zenuwuiteinden van specifieke C-vezels in huid of
slijmvliezen, die anatomisch niet te onderscheiden zijn van de C-vezels die
verantwoordelijk zijn voor geleiding van pijn. Jeukverwekkende mediatoren
(pruritogenen) kunnen diverse receptoren activeren: histamine-, PARTRPV1-, CB1-, CB2- en μ-receptoren.
Jeuk bij systemische aandoeningen en psychogene jeuk ontstaan in het
ruggenmerg en in de hersenen door abnormale prikkeling van de
zenuwbanen die verantwoordelijk zijn voor de geleiding of modulatie van
de jeukimpulsen. De essentie van dit type jeuk is dat er een disbalans
bestaat van de betrokken neurotransmitters. Een voorbeeld hiervan is de
jeuk die ontstaat door de (meestal spinale) toediening van opioïden, met
name morfine. Jeuk kan ook ontstaan als gevolg van endogene opioïden.
Bij tal van leverziekten worden grote hoeveelheden endogene opioïden
geproduceerd die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van jeuk. Deze
vorm van jeuk ontstaat zonder aanwijzingen voor blijvende beschadiging in
het centrale of perifere zenuwstelsel en ook zonder toedoen van
histamine.
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 3
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
Etiologie
Secundaire jeuk kan worden veroorzaakt door:
 algemene factoren (dermatologische jeuk)
 primaire aandoeningen van huid of slijmvliezen (dermatologische jeuk)
 medicamenten (meestal dermatologische jeuk, soms systemische of
neurologische jeuk)
 als symptoom van oncologische aandoeningen (dermatologische,
systemische of neurologische jeuk)
 inwendige aandoeningen (systemische jeuk)
 aandoeningen van het perifere of centrale zenuwstelsel (neurologische
jeuk)
 psychogene factoren (psychogene jeuk)
Een droge huid, medicamenten, cholestase en paraneoplastische jeuk zijn
de meest voorkomende oorzaken van jeuk bij patiënten in de palliatieve
fase.
Jeuk als gevolg van algemene factoren
 droge huid, vooral bij oudere patiënten met atrofische huid (prurigo
senilis)
 beschadiging van de huid bijv. door wrijven of wollen kleding
 gebruik van ontvettende lokaal werkende middelen zoals een overmaat
aan zeep, alcoholbevattende desinfectantia of parfums
 overmatig transpireren
 natte gemacereerde huid na veelvuldig contact met water, bij wonden
met veel exsudaatvorming of bij incontinentie voor urine of ontlasting
Jeuk als gevolg van aandoeningen van huid of slijmvliezen
 eczeem
 contactdermatitis (allergie voor latex, incontinentiemateriaal, zeep,
deodorant, parfum, nikkel etc.)
 urticaria
 zonnebrand of lichtovergevoeligheid
 mastocytose
 huidinfecties door bacteriën, schimmels, virussen (o.a. herpes) en
parasieten (o.a. scabiës)
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 4
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
 psoriasis, pityriasis rosacea, lichen planus
Jeuk als gevolg van medicamenten
Hierbij kan jeuk optreden als gevolg van:
 huidallergie (bijv. urticaria na antibiotica), toxicodermie
 fotosensibilisatie (o.a. lamotrigine)
 neuropathie (o.a. cytostatica)
 cholestase en chronische leveraandoeningen (o.a. orale anticonceptiva,
fenothiazines, tolbutamide, anabole steroïden, diverse antibiotica, ketoconazol)
 disbalans van neurotransmitters bij toediening van opioïden (met name
morfine):
- oraal of parenteraal (zelden)
- spinaal
Jeuk als symptoom van oncologische aandoeningen
 cutane metastasen
 cutaan T-cel lymfoom (mycosis fungoides, Sézary syndroom)
 als paraneoplastisch verschijnsel
- met huidafwijkingen (bijv. parapemphigus)
- zonder huidafwijkingen:
- ziekte van Hodgkin
- non-Hodgkinlymfomen (zeldzaam)
- polycythaemia vera
- ziekte van Kahler (multipel myeloom)
- ziekte van Waldenström
- leukemieën
- mammacarcinoom
- bronchuscarcinoom
- maagcarcinoom
- prostaatcarcinoom (gelokaliseerde jeuk van scrotum en perineum)
- colorectale carcinomen (jeuk rond anus, vermoedelijk
neuropathisch)
- cervixcarcinoom (gelokaliseerde jeuk rond vulva, vermoedelijk
neuropathisch)
- levermetastasen bij diverse tumoren
- nasofarynxcarcinoom
- carcinoïde tumoren (als onderdeel van carcinoïd syndroom)
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 5
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
- hersentumoren (jeuk van de neusgaten)
 cholestase, vaak bij pancreas- en cholangiocarcinoom, ook bij primair
levercarcinoom
 huidtoxiciteit ten gevolge van radiotherapie (acuut of chronisch) of
chemotherapie
Jeuk wordt gezien bij 50% van de patiënten met polycythaemia vera en bij
30% van de patiënten met de ziekte van Hodgkin. Hierbij kunnen de
jeukklachten vele maanden of zelfs jaren voor de diagnose van de ziekte
beginnen.
Jeuk als gevolg van niet-oncologische aandoeningen
 HIV/AIDS
 cholestase bij niet-maligne aandoeningen (o.a. primaire biliaire cirrose,
galstenen)
 chronische nierinsufficiëntie
 diabetes mellitus (uiterst zeldzaam)
 hyperthyreoïdie, zelden hypothyreoïdie
 syndroom van Sjögren (sicca syndroom)
 ijzerdeficiëntie (discutabel)
Jeuk als gevolg van aandoeningen van het perifere of centrale
zenuwstelsel
 primaire en metastatische hersentumoren
 postherpetische jeuk (in de late fase)
 neuropathie door diverse oorzaken
 effect van goudpreparaten (bij reumatoïde artritis)
 multipele sclerose
 lues (tabes dorsalis)
 CVA
Jeuk als gevolg van psychische factoren
 nervositeit, spanning, angst
 depressie
 psychose, wanen
Diagnostiek
Als eerste moet men onderscheid maken tussen jeuk door aandoeningen
van huid of slijmvliezen (bijv. droge huid, insectenbeet, scabiës) en jeuk
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 6
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
door andere oorzaken. Jeuk door andere oorzaken is gekenmerkt door
chroniciteit, ernst, gebrek aan duidelijke oorzaak en het meestal ontbreken
van primaire huidafwijkingen. Bij huidaandoeningen is de diagnose á vue
te stellen; soms kan een consult bij de dermatoloog noodzakelijk zijn. Bij
jeuk zonder primaire huidafwijking is vaak uitgebreide aanvullende
diagnostiek nodig. Bij een korte levensverwachting zal men soms
symptomatisch behandelen, zonder uitgebreide diagnostiek.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij de anamnese zijn de volgende punten van belang:
 lokalisatie van de jeukklachten; indien de jeuk gegeneraliseerd is, waar
is het begonnen?
 zijn de klachten geleidelijk of plotseling ontstaan? Naar aanleiding
waarvan? Gebruik van nieuw geneesmiddel, gebruik van nieuwe
shampoo, zeep of een ander zelfzorgmiddel?
 houdt de jeuk ’s nachts op (vaak bij psychogene jeuk)? Hoe slaapt de
patiënt?
 huidverzorging: frequentie van wassen, gebruik van zeep, crèmes,
alcoholhoudende preparaten, desinfecterende middelen; is invetting van
de huid voldoende?
 woonsituatie: centrale verwarming, schimmels in huis, huisdieren,
meerdere mensen in de omgeving die last hebben van jeuk
 is patiënt bekend met een chronische nierinsufficiëntie?
 onderliggende ziektes en de behandeling daarvan (de hele medische
voorgeschiedenis inclusief jeukende huidaandoeningen in het eerste
levensjaar)
 medicatie
 zijn er factoren die de jeuk doen verergeren, o.a. droge lucht, zon,
peper, wijn, specerijen, kleurstoffen, stromend water, afkoeling van de
huid?
 zijn er factoren die de jeuk kunnen onderdrukken: medicamenten,
voedingssupplementen, zalven etc.?
 welke maatregelen neemt de patiënt tegen de jeuk en hoe is het effect
daarvan?
 psychische factoren: angst, nervositeit, depressiviteit
Lichamelijk onderzoek:
 aanwezigheid van zichtbare huidafwijkingen
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 7
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
 zijn de afwijkingen primair of secundair? Secundaire afwijkingen
(krabeffecten) zijn vooral te zien daar waar de patiënt met zijn
dominante hand in staat is om te krabben (delen van de rug, hals,
hoofdhuid), primaire afwijkingen vaak op de onbereikbare plaatsen
 aspect van de huid: droge of nattende afwijkingen, infectie, verkleuring
etc.
 huidskleur: geelzucht bij cholestase, bleekheid bij anemie, petechiën,
huid- en slijmvliesbloedingen bij chronische leveraandoeningen, grauwe
kleur bij chronische nierinsufficiëntie etc.
 bestaan van oedeem
 wit of rood dermografisme (ontstaan van witte, resp. rode streep na een
kras op de huid) suggereert vergemakkelijkte histaminevrijmaking
 opgezette lymfeklieren
 hepatomegalie, ascites
 vergroting van de schildklier
Aanvullend onderzoek
Op indicatie:
 bloedonderzoek (volledige bloedbeeld inclusief leukocytendifferentiatie,
lever- en nierfuncties, ijzer, ferritine, glucose, schildklierfuncties)
 beeldvormend onderzoek (echo/CT-scan van de buik, CT/MRI
hersenen etc.)
 kweken van bacteriën en schimmels, HIV-test
 consultatie dermatoloog
 allergietesten
 huidbiopsie (zelden nodig)
 stoppen en herstarten van verdachte middelen als diagnosticum
Beleid
De basis van de behandeling van jeuk wordt gevormd door een goede
huidverzorging en algemene hygiënische maatregelen, tenzij een causale
behandeling mogelijk is. Zonodig wordt deze aangevuld met een
specifieke lokale therapie en/of ondersteund met een systemische
behandeling. Een combinatie van lokale en systemische therapie helpt ook
vaak het beste. De behandeling is gericht op het hanteerbaar maken van
de jeuk.
Behandeling van de onderliggende oorzaak
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 8
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
 reductie van het aantal geneesmiddelen tot een minimum. Ga na of de
resterende noodzakelijke medicamenten verantwoordelijk kunnen zijn
voor de jeuk. Stop de geneesmiddelen overigens niet allemaal tegelijk
omdat dan niet duidelijk is welk medicament de jeuk heeft veroorzaakt.
Soms is herstarten van een verdacht medicament nodig. Denk aan
opioïdrotatie bij jeuk na orale of systemisch toediening van opioïden
 behandeling van huidinfecties (denk aan mycosen)
 opheffen van een galgangobstructie (stent of percutane drainage). Als
er onvoldoende vermindering van jeuk optreedt na stentplaatsing kan
nasobiliaire drainage (drainage van de galweg met behulp van een
neussonde) worden overwogen
 bij jeuk als paraneoplastisch verschijnsel: overweeg chemotherapie
(bijv. bij maligne lymfoom) of radiotherapie
 behandeling van onderliggende of beïnvloedende psychische factoren
(bijv. psychotherapie of antidepressiva bij depressie)
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Lokale maatregelen
 verkoeling door koude omslagen of ijs (in een plastic zakje of als
‘coldpack’)
 bij huidafwijkingen met veel korsten: enkele malen daags natte doeken
gedurende 1 tot 2 uur
Algemene maatregelen
 Wassen, baden en douchen: niet te vaak en niet te lang. Gebruik lauw
water en liefst geen zeep. Gebruik ongeparfumeerde badolie als
zeepvervanger. Na wassen de huid deppen en niet wrijven met een
handdoek. Huid invetten met emollientia (zie onder lokale behandeling),
zo nodig vele malen per dag.
 Voorkom huidbeschadiging of irritatie. Nagels niet afknippen, maar
afvijlen. Eventueel katoenen handschoenen voor de nacht dragen om
krabeffecten te beperken. Huid invetten om het glij-effect te
optimaliseren. Een vette huid is moeilijker te beschadigen. Laat zachte,
katoenen kleding dragen. Kleding na het wassen goed uitspoelen.
Gebruik een vloeibaar neutraal wasmiddel voor de kleding om restant
van zeepresten te voorkomen.
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 9
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
 Vermijd uitdroging van de huid (niet te warme omgeving, waterbakken
op de verwarming om de lucht te bevochtigen).
 Vermijd transpireren door goede ventilatie.
 Gebruik absorberend wondverband of incontinentiemateriaal om
maceratie van de huid te voorkomen bij respectievelijk wonden met
exsudaatvorming en incontinentie voor urine of ontlasting.
 Vermijd het gebruik van gekruid eten.
 Zorg voor een goede nachtrust (veel activiteiten overdag, altijd op
dezelfde tijd naar bed gaan en opstaan).
 Zorg voor geestelijk welbevinden, ontspanning, afleiding en regelmaat.
Schenk aandacht aan angst, spanning en depressiviteit.
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Lokale behandeling
 Bij een droge huid is aan te raden te beginnen met een indifferent
emolliens (verzachtend smeersel) 2 tot 4 dd. Naarmate de huid droger
is een vettere zalf gebruiken.
Suggesties:
- vaseline lanette crème FNA
- cetomacrogol zalf FNA
- lanette zalf FNA
- unguentum leniens FNA (koelzalf FNA)
Aan deze indifferente zalven kunnen stoffen toegevoegd worden die
extra demping van de jeuk geven, zoals levomenthol 1% of ureum 10%.
Talkpoeder wordt afgeraden, omdat het de poriën verstopt. Toevoeging
van antihistaminica worden eveneens afgeraden, gezien het risico van
sensibilisatie van de huid.
 Met name bij eczemateuze huidafwijkingen kunnen corticosteroïden
effectief zijn. De voorkeur gaat uit naar corticosteroïden uit de eerste en
de tweede klasse, bijv.:
- hydrocortison crème/zalf 1% FNA
- triamcinolon crème/zalf 0,1% FNA
Bescherm hierbij de huid van degene die het aanbrengt met een
handschoen. Langdurig gebruik moet afgeraden worden wegens
huidatrofie.
 Bij infecties:
- bij nattende infectie eerst indrogende therapie
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 10
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
- desinfectantia, de voorkeur gaat uit naar:
- alcohol 70% met 1% glycerine 85%
- voor de huid: chloorhexidine 0,5% in 70% alcohol met 1%
glycerine 85% (chloorhexidine spiritus FNA)
- voor de slijmvliezen: chloorhexidine 1% in water (chloorhexidine
oplossing FNA)
- bij schimmelinfecties (meest voorkomende infectie): miconazol
crème
- bij bacteriële infectie: het belangrijkste is het toepassen van
hygiënische maatregelen, zoals gebruik van een eigen handdoek en
het gebruik van desinfecterende zepen als betadine scrub (na
gebruik huid invetten), zo nodig aangevuld met fusidinezuurzalf 2%
- bij virale infecties zijn geen bevredigende middelen voor cutaan
gebruik beschikbaar
Systemische behandeling
Antihistaminica
Antihistaminica hebben nauwelijks plaats bij de behandeling van
chronische jeuk, behalve bij jeuk ten gevolge van urticaria. Hun vermeende
werking bij andere oorzaken dan urticaria berust op sedatie, vergelijkbaar
met de werking van benzodiazepinen. De patiënt slaapt beter, ervaart
minder jeuk en krabt minder. Indien behoefte bestaat aan een
antihistaminicum met een sederende werking kan men het beste kiezen
voor hydroxyzine, een middel waarmee verreweg de meeste ervaring is
opgedaan. Het verdient de voorkeur om hydroxyzine op vaste tijden te
geven en niet zo nodig.
Opioïdagonisten en antagonisten
Zoals in de paragraaf over pathofysiologie is beschreven, ontstaat
neurogene jeuk meestal door te hoge opioïderge tonus of gebrek aan
centrale, serotoninerge remming. Dit is de basis voor het gebruik van
opioïdantagonisten zoals naloxon of naltrexon of voor het gebruik van
SSRI’s (zie hieronder).
Behandeling met opioïdantagonisten kan vooral als eerste keuze worden
overwogen bij behandeling van cholestatische jeuk.
Ter voorkoming van onthoudingsverschijnselen (ook bij patiënten die geen
opioïden gebruiken) kan het beste gestart worden met naloxon als continu
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 11
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
subcutaan infuus, initieel 0,2-0,4 mg/24 uur. De dosering kan verhoogd
worden tot 1 mg/24 uur. Pas daarna kan naltrexon gestart worden. Deze
‘voorzichtige’ dosering heeft als voordeel dat sommige jeukklachten hierop
al kunnen reageren en indien niet, de ontwenningsverschijnselen bij de
overstap op hogere doseringen antagonisten voorkomen kunnen worden.
Ook als een lage dosering naloxon niet succesvol is, kan men overstappen
op naltrexon. De startdosis van naltrexon is 1 dd 12,5 mg p.o.; op geleide
van de klachten kan de dosis opgehoogd worden tot 3 dd 50 mg p.o.
In de laatste jaren is ervaring opgedaan met de buprenorfine pleisters
(startdosis 17.5 of 35 mcg/uur). Buprenorfine bindt zich sterk aan de opioid
receptoren en voorkomt binding met de endogene opioiden. Agonisten van
de mu receptoren veroorzaken analgesie en jeuk, agonisten van kappa
receptoren veroorzaken analgesie and anti-jeuk effecten. Een nieuw
geneesmiddel wordt binnenkort op de markt verwacht tegen jeuk:
nalfurafine. Nalfurafine is een kappa-agonist. Klinische trials zijn beperkt
tot de jeuk bij nieraandoeningen en dialyse.
Selectieve serotonineheropnameremmers en serotonine-antagonisten
Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) lijken effectief bij de
behandeling van paraneoplastische jeuk en cholestase. Hiervoor bestaan
de meeste gegevens over paroxetine, sertraline en fluvoxamine.
Paroxetine wordt gegeven in een dosering van 1 dd 20 mg. Gezien het
optreden van misselijkheidklachten verdient het aanbeveling om te starten
met 1 dd 5 mg gedurende 2 dagen, dan 1 dd 10 mg gedurende 2 dagen
en daarna over te gaan op 1 dd 20 mg. Het jeukstillend effect wordt vaak
gezien na 2-4 dagen. De patiënt kan vrij snel misselijk worden. De
misselijkheid verdwijnt binnen 2-3 dagen. Deze misselijkheid reageert
goed op ondansetron. Bij persisterende misselijkheid kan men mirtazapine
proberen in een dosering van 15-30 mg p.o. a.n. Het maximale effect
treedt pas op na enkele weken. Serotonine (5HT3)-antagonisten
(ondansetron) zijn effectief bij door spinale opioïden geïnduceerde jeuk.
Dosering: ondansetron: 2 dd 8 mg p.o.
Bij jeuk ten gevolge van cholestase zijn de resultaten van serotonineantagonisten zeer wisselend.
Andere middelen
Corticosteroïden worden soms gebruikt in geval van jeuk bij de ziekte van
Hodgkin en andere hematologische aandoeningen. Hierover bestaat wel
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 12
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
een lange klinische traditie, maar geen onderbouwing in de literatuur.
Cimetidine 4 dd 200-400 mg p.o. wordt gebruikt bij jeuk ten gevolge van
de ziekte van Hodgkin.
Colestyramine onttrekt nog onbekende pruritogenen uit het
maagdarmkanaal. Het werkt niet bij volledige afsluiting van de galwegen
(de pruritogenen moeten via de gal de lever verlaten). De smaak van dit
preparaat is dusdanig dat dit middel nauwelijks in de palliatieve setting
wordt toegepast.
Rifampicine wordt soms toegepast, maar de toepasbaarheid in de
palliatieve setting is vanwege de toxiciteit beperkt.
Acetylsalicylzuur 1 dd 300 mg wordt toegepast bij jeuk ten gevolge van
polycythaemia vera.
Verder is effect beschreven van carbamazepine 2 dd 200 mg p.o. (bij jeuk
bij hematologische maligniteiten) en van parenterale toediening van
lidocaine 100-300 mg/24 hr s.c. of i.v..
Tabel. 1 Geneesmiddelen gebruikt voor bestrijding van jeuk
Geneesmiddel
Werkingsmechanisme
Dosering
Hydroxyzine
Antihistaminicum met
3 dd 25 -100 mg De jeukstillende werking bij
sederende eigenschappen
andere oorzaken van jeuk
dan urticaria berust
waarschijnlijk alleen op
sedatie
Naloxon
Opioïdantagonist
0,2-1,0 mg/24
uur continu s.c.
Naltrexon
Opioïdantagonist
Startdosis 1 dd Het is raadzaam om eerst
12,5 mg p.o., op te starten met naloxon
geleide van
infuus (zie boven)
klachten
ophogen tot
max. 3 dd 50
mg p.o.
Buprenorfine
Agonist van de opioid
kappa-receptor
Startdosis 17.535 mcg/uur
transdermaal
Bij cholestatische jeuk
Paroxetine
Selectieve serotonineheropname remming
1 dd 5 mg p.o.
ged. 2 dagen,
daarna 1 dd 10
Cave misselijkheid
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Bijzonderheden
Deze lage dosering
antagoneert analgesie van
opioïden niet
Pagina 13
mg ged. 2
dagen,
daarna 1 dd 20
mg
Mirtazapine
Antidepressivum met
sterke blokkade van
presynaptische alfa-2
noradrenerge receptoren
en postsynaptische
5HT2/3 receptoren Heeft
ook antihistamine
eigenschappen
Ondansetron
Selectieve remmer van de 2 dd 8 mg p.o.
5HT3-receptoren
Aangetoond effect bij jeuk
door spinale toediening
van opioïden en mogelijk
bij jeuk door cholestase
Prednison
Werkingsmechanisme
onbekend
2 dd 10-30 mg
p.o.
Werkt alleen bij jeuk bij de
ziekte van Hodgkin
Cimetidine
Histamine-2 receptor
antagonist, specifieke
werking bij jeuk onbekend
4 dd 200-400
mg p.o.
Effect waargenomen alleen
bij de ziekte van Hodgkin
Colestyramine
Polystyreenhars dat werkt
als anion-uitwisselaar
1-3 dd 4-8 gram Vangt in het maagp.o.
darmkanaal onbekende
pruritogenen op
Werkt niet bij volledige
afsluiting van de galwegen
Vieze smaak
Rifampicine
Antibioticum, stimuleert
cyp-450 enzymen in de
lever waardoor de
stofwisseling van
onbekende pruritogenen
wordt versneld
1 dd 300-600
mg p.o.
Kan leverbeschadiging
veroorzaken
Acetylsalicylzuur
Invloed op degranulatie
van trombocyten
1 dd 300 mg
p.o.
Bij polycythaemia vera
Carbamazepine Anti-epilepticum
2 dd 200 mg
p.o.
Bij hematologische
aandoeningen
Lidocaïne
100-300 mg/24
uur i.v. of s.c.
Let op cardiale
contraindicaties
Locaalanasthaeticum
1 dd 15-30 mg
p.o. voor de
nacht
Zwakke jeukstillende
werking, werkt
waarschijnlijk door
sederende werking en
blokkade van 5HT3receptoren
Antidepressieve werking
kan ook van belang zijn
448
449
450
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 14
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
Stappenplan
Diagnostiek
1. Anamnese met aandacht voor gevolgen voor dagelijks functioneren
t.g.v jeukklachten.
2. Lichamelijk onderzoek:
 observatie huidafwijkingen (primair) en evt. krabeffecten (secundair)
 aanwijzingen voor onderliggende oorzaak
3. Aanvullend onderzoek bij jeuk zonder huidafwijkingen alleen op
indicatie:
(volledige
bloedbeeld
inclusief
 bloedonderzoek
leukocytendifferentiatie, lever- en nierfuncties, ijzer, ferritine,
glucose, schildklierfuncties)
 beeldvormend onderzoek (echo lever, MRI hersenen etc)
 kweken van bacteriën en schimmels
 consultatie dermatoloog, allergische testen, huidbiopsie (zelden
nodig)
4. Stoppen en herstarten van verdachte middelen (in stappen).
Beleid
1. Indien mogelijk: behandeling van de onderliggende oorzaak
 aanpassen van medicatie
 behandeling van infectie
 opheffen van galgangobstructie, evt. nasobiliarie drainage
 chemotherapie (bijv. bij maligne lymfoom)
 radiotherapie (bijv. bij ziekte van Hodgkin of prostaatcarcinoom)
 antidepressiva bij depressie
2. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling (lokaal en
algemeen):
 goede verzorging van de huid
 voorkomen van huidirritatie
 aandacht voor geestelijk welbevinden
3. Medicamenteuze symptomatische behandeling
 Locale behandeling:
- indifferent emolliens, evt. met toevoeging van levomenthol en/of
ureum
- corticosteroïden bij eczemateuze huidafwijkingen
- desinfectantia en lokale toediening van antimycotica of
fusidinezuur bij resp. schimmel- of bacteriële infecties
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 15
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
 Systemische behandeling (met name bij systemische en
neurologische jeuk):
- bij jeuk door cholestase:
1. Naltrexon 1 dd 12,5-3 dd 50 mg (na voorbehandeling met naloxon)
2. Paroxetine 1 dd 20 mg
3. Buprenorfine 17.5-35 mcg/uur
4. Ondansetron 2dd 8 mg
- bij jeuk door de ziekte van Hodgkin:
1. Prednison 2 dd 10-30 mg
2. Cimetidine 4 dd 200-400 mg
3. Mirtazapine 1 dd 15-30 mg
- bij jeuk door polycythaemia vera:
1. Acetylsalicylzuur 1 dd 300 mg
2. Paroxetine 1 dd 20 mg
- bij jeuk bij solide tumoren:
1. Paroxetine 1 dd 20 mg
2. Mirtazapine 1 dd 15-30 mg
3. Lidocaïne 100-300 mg/24 uur iv, sc
- bij jeuk bij gebruik van opioïden: Ondansetron 2 dd 8 mg
- bij jeuk door andere oorzaken of jeuk niet reagerend op andere
middelen:
Paroxetine 1 dd 20 mg, bij onvoldoende effect mirtazapine 1 dd 15-30
mg toevoegen
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niveau van
Referenties
bewijsvoering
Niet-medicamenteuze
symptomatische behandeling
11
Bosonnet 2003, Evers 2005
Naloxon bij jeuk door opioïden
1
Kjellberg 2001
Naloxon bij jeuk door cholestase
1
Bergasa 1992 en 1995, Conolly
1995, Jones 2002, Tandon 2007
Naltrexon bij jeuk door cholestase
1
Jones 2002, Tandon 2007, Terg
2002, Wolfhagen 1997
Buprenorfine bij jeuk door cholestase
4
Juby 1994, Marinangelli 2009,
Reddy 2007, Zylicz 2005
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 16
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
1
SSRI’s bij diverse vormen van jeuk
2
3
Zylicz 2003
Browning 2003, Diehn 2001, Mayo
2007, Stander 2009, Tefferi 2002
Mirtazapine bij diverse vormen van
jeuk
4
Davis 2003, Demierre 2006,
Hundley 2004
Ondansetron bij jeuk door cholestase
2
Muller 1998, O’Donohue 1997
Ondansetron bij jeuk door opioïden
1
Borgeat 1999, Charuluxanan
2000, Dimitriou 1999, Gurkan
2002, Kyriakides 1999
Prednison en cimetidine bij jeuk bij de
ziekte van Hodgkin
4
Colestyramine bij jeuk door
cholestase
3
Datta 1966, DiPadova 1984,
Tandon 2007
Rifampicine bij jeuk door cholestase
1
Khurana 2006, Tandon 2007
Acetylsalicylzuur bij polycythaemia
vera
3
Fjellner 1979
Cimetidine bij jeuk t.g.v.
hematologische aandoeningen
4
Harrison 1979, Hess 1979,
Schapira 1979, Staubli 1981,
Weick 1982, Zappacosta 1979
Carbamazepine bij jeuk t.g.v.
hematologische aandoeningen
4
Korfitis 2008
Lidocaïne
4
Schapira 1973
Onderzoek bij dermatologische aandoeningen
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee
gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische
onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere
vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend
onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 17
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
Literatuur
Bergasa NV, Talbot TL, Alling DW et al. A controlled trial of naloxone infusions for
the pruritus of chronic cholestasis. Gastroenterology 1992: 102: 544-549.
Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL et al. Effects of naloxone infusions in patients
with the pruritus of cholestasis. A double-blind, randomized, controlled trial. Annals
of Internal Medicine 1995; 123: 161-167.
Bergasa NV. Medical palliation of the jaundiced patient with pruritus. Gastroenterology Clincics of North America 2006; 35: 113-123.
Borgeat A, Stirnemann HR. Ondansetron is effective to treat spinal or epidural
morphine-induced pruritus. Anesthesiology 1999; 90: 432-436.
Bosonnet L. Pruritis: scratching the surface. European Journal of Cancer Care
2003; 12: 162-165.
Browning J, Combes B, Mayo MJ. Long-term efficacy of sertraline as a treatment
for cholestatic pruritus in patients with primary biliary cirrhosis. American Journal of
Gastroenterology 2003; 98: 2736-2741.
Charuluxananan S, Somboonviboon W, Kyokong O, Nimcharoendee K. Ondansetron for treatment of intrathecal morphine-induced pruritus after cesarean
delivery. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25: 535-539.
Connolly CS, Kantor GR, Menduke H. Hepatobiliary pruritus: what are effective
treatments? Journal of the American Academy of Dermatology 1995; 33: 801-805.
Datta DV, Sherlock S. Cholestyramine for long term relief of the pruritus complicating intrahepatic cholestasis. Gastroenterology 1966; 50: 323-332.
Davis M. Cholestasis and endogenous opioids: liver disease and exogenous opioid
pharmacokinetics. Clinical Pharmacology 2007; 46: 825-850.
Davis MP, Frandsen JL, Walsh D et al. Mirtazapine for pruritus. Journal of Pain and
Symptom Management 2003; 25: 288-291.
Demierre MF, Taverna J. Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in
cutaneous T-cell lymphoma. Journal of the American Academy of Dermatology
2006; 55: 543-544.
Di Padova C, Tritapepe R, Rovagnati P, Rossetti S. Double-blind placebocontrolled clinical trial of microporous cholestyramine in the treatment of intra- and
extra-hepatic cholestasis: relationship between itching and serum bile acids. Methods and Findings in Experimental and Clinical Pharmacology 1984; 6: 773-776.
DiehnF, Tefferi A.
Pruritus in polycythaemia vera: prevalence, laboratory
correlates and management. British Journal of Haematology 2001; 115: 619-621.
Dimitriou V, Voyagis GS. Opioid-induced pruritus: repeated vs single dose ondansetron administration in preventing pruritus after intrathecal morphine. British
Journal of Anaesthiology 1999; 83: 822-823.
Evers AWM, Casteelen G, Duller P et al. Multidisciplinaire diagnostiek en
behandeling van complexe jeukproblematiek bij huidaandoeningen. Nederlands
Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie, 2005, in press.
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 18
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
Fishman SM, Caneris OA, Stojanovic MP, Borsook D. Intravenous lidocaine for
treatment-resistant pruritus. American Journal of Medicine 1997; 102: 584-585.
Fjellner B, Hagermark O. Pruritus in polycythemia vera: treatment with aspirin and
possibility of platelet involvement. Acta Dermato-Venerologica (Stockholm) 1979;
59: 505-512.
Gurkan Y, Toker K. Prophylactic ondansetron reduces the incidence of intrathecal
fentanyl-induced pruritus. Anesthesia and Analgesia 2002; 95: 1763-1766.
Harrison AR, Littenberg G, Goldstein L, Kaplowitz N. Pruritus, cimetidine, and polycythemia. New England Journal of Medicine 1979; 300: 433-434.
Hess CE. Cimetidine for the treatment of pruritus. New England Journal of Medicine 1979; 300: 370.
Jones EA, Neuberger J, Bergasa NV. Opiate antagonist therapy for the pruritus of
cholestasis: the avoidance of opioid withdrawal reactions. Quarterly Journal of
Medicine 2002; 95: 1-6.
Hofman AF. Huet PM. Nasobiliary drainage for cholestatic pruritus. Hepatology
2006; 43: 1170-1171.
Juby LD, Wong VS, Losowsky MS. Buprenorphine and hepatic pruritus. British
Journal of Clinical Practice 1994; 48: 331.
Khurana S, Singh P. Rifampin is safe for treatment of pruritus due to chronic cholestasis: a meta-analysis of prospective randomized-controlled trials. Liver International 2006; 26: 943-948.
Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a
quantitative systematic review of randomized trials. European Journal of Anaesthesiology 2001; 18: 346-357.
Korfitis C, Trafalis DT. Carbamazepine can be effective in alleviating tormenting
pruritis in patients with hematologic malignancy. Journal of Pain and Symptom
Management 2008; 35: 571-572.
Krajnik M. Understanding pruritus in systemic disease. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 151-168.
Kremer AE, Beuers U, Oude-Elferink RP, Pusl T. Pathogenesis and treatment of
pruritus in cholestasis. Drugs 2008; 68: 2163-82.
Kumagai H, Ebata T, Takamori K, Muramatsu T, Nakamoto H, Suzuki H. Effect of a
novel kappa-receptor agonist, nalfurafine hydrochloride, on severe itch in 337
haemodialysis patients: a Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Nephrol Dial Transplant. 2009 Nov 19. [Epub ahead of print]
Kyriakides K, Hussain SK, Hobbs GJ. Management of opioid-induced pruritus: a
role for 5-HT3 antagonists? British Journal of Anesthesiology 1999; 82: 439-441.
Manenti L, Tansinda P, Vaglio A. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and treatment. Drugs 2009; 69: 251-263.
Mayo MJ, Handem I, Saldana S, Jacobe H, Getachew Y, Rush AJ. Sertraline as a
first-line treatment for cholestatic pruritus. Hepatology 2007; 45: 666-674.
Marinangelli F, Guetti C, Angeletti C et al. Intravenous naloxone plus transdermal
buprenophine in cancer pain associated with intractable cholestatic pruritis. Journal
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 19
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
of Pain and Symptom Management 2009; 38: Epub 2009 Aug 21
Muller C, Pongratz S, Pidlich J et al. Treatment of pruritus in chronic liver disease
with the 5- hydroxytryptamine receptor type 3 antagonist ondansetron: a randomized, placebo-controlled, double-blind cross-over trial. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 1998; 10: 865-870.
Nakao K, Mochizuki H. Nalfurafine hydrochloride: a new drug for the treatment of
uremic pruritus in hemodialysis patients. Drugs Today (Barc) 2009; 45: 323-329.
O’Donohue JW, Haigh C, Williams R. Ondansetron in the pruritus of cholestasis: a
randomised controlled trial. Gastroenterology 1997; 112: A1349.
Reddy L, Krajnik M, Zylicz Z. Transdermal buprenorphine may be effective in the
treatment of pruritis in primary biliary cirrhosis. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 34: 455-456.
Schapira DV, Bennett JM. Cimetidine for pruritus. Lancet 1979; i(8118): 726-727.
Singh V, Bhalla A, Sharma N, Dheerendra PC, Agarwal R, Mahi SK. Nasobiliary
drainage in acute cholestatic hepatitis with pruritus. Digestive and Liver Disease
2009; 41: 442-425.
Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch: a position
paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Dermato-Venereol
ogica 2007; 87: 291-294.
Ständer S, Weisshaar E, Luger TA. Neurophyiological and neurochemical basis of
modern pruritus treatment. Experimental Dermatology 2008; 17: 161-169.
Ständer S, Bockenholt B, Schurmeyer-Horst F, et al. Treatment of chronic pruritus
with the selective serotonin re-uptake inhibitors paroxetine and fluvoxamine: results
of an open-labelled, two-arm proof-of-concept study. Acta Dermato-Venereologica
2009; 89: 45-51.
Stapelbroek JM, van Erpecum KJ, Klomp LW et el. Nasobiliary drainage induces
long-lasting remission in benign recurrent intrahepatic cholestasis. Hepatology.
2006; 43: 51-53.
Staubli M, Graf W, Straub PW. Pruritus in Hodgkin’s disease responding to cimetidine. Schweizerische Mediziner Wochenschrift 1981; 111: 723-724.
Tandon P, Rowe BH, Vandermeer B, Bain VG. The efficacy and safety of bile Acid
binding agents, opioid antagonists, or rifampin in the treatment of cholestasisassociated pruritus. American Journal of Gastroenterol ogy 2007; 102: 1528-1536.
Terg R, Coronel E, Sorda J, Munoz AE, Findor J. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebocontrolled study. Journal of Hepatology 2002; 37: 717-722.
Thornton JR, Losowsky MS. Opioid peptides and primary biliairy cirrhosis. British
Medical Journal 1988; 297: 1501-1504.
Twycross R, Greaves MW, Handwerker H et al. Itch: scratching more than the surface. Quarterly Journal of Medicine 2003; 96: 7-26.
Van Leusen R, Kutsch Lojenga JC, Ruben ATh. Is cholestyramine helpful in uraemic pruritus? British Medical Journal 1978; 1: 918-919.
Tefferi Fonseca R. Selective serotonin reuptake inhibitors are effective in the
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 20
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
treatment of polycythemia vera-associated pruritus. Blood 2002; 99: 2627.
Villamil AG, Bandi JC, Galdame OA, Gerona S, Gadano AC. Efficacy of lidocaine
in the treatment of pruritus in patients with chronic cholestatic liver diseases. American Journal of Medicine 2005; 118): 1160-1163.
Watson WC. Intravenous lignocaine for relief of intractable itch. Lancet 1973; 1:
211.
Weick JK, Donovan PB, Najean Y et al. The use of cimetidine for the treatment of
pruritus in polycythemia vera. Archives of Internal Medicine 1982; 142: 241-242.
Weisshaar E, Ziethen B, Gollnick H. Can a serotonine type 3 (5-HT3) receptor antagonist reduce experimentally-induced itch? Inflammatory Research 1997; 46:
412-416.
Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC et al. Oral naltrexone treatment for cholestatic
pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997; 113:
1264-1269.
Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet 2003; 361: 690-694.
Zappacosta AR, Hauss D. Cimetidine doesn’t help pruritus of uremia. New England
Journal of Medicine 1979; 300: 1280.
Zylicz Z, Smits C, Krajnik M. Paroxetine for pruritus in advanced cancer. Journal of
Pain and Symptom Management 1998; 16: 121-124.
Zylicz Z, Krajnik M. Jeuk bij kanker. Zeldzaam, maar soms erger dan pijn. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143: 1937-1940.
Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetine in the treatment of severe
non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial. Journal of Pain and
Symptom Management 2003; 26: 1105-1112.
Zylicz Z, Stork N, Krajnik M. Severe pruritus of cholestasis in disseminated cancer:
developing a rational treatment strategy. A case report. Journal of Pain and
Symptom Management 2005; 29: 100-103.
Herziening Richtlijn Jeuk/Versie 4/19-1-2010
Pagina 21