Chemische agentia - Cytostatica
advertisement
Chemische agentia Cytostatica Infodocument 201512/Provikmo-I-2005 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Inhoud 1 Inleiding ....................................................................................................................................................4 2 Gevaren voor de gezondheid .............................................................................................................5 2.1 Op lange termijn: effecten op de zwangerschap, kanker ....................................................5 2.2 Op korte termijn: irritatie, allergische reacties,… ......................................................................6 3 Bronnen en vormen van blootstelling .................................................................................................6 4 Voorkomen is beter dan genezen ......................................................................................................7 4.1 Eliminatie en substitutie..................................................................................................................8 4.2 Collectieve maatregelen .............................................................................................................9 4.2.1 Wees waakzaam bij ontvangst .........................................................................................9 4.2.2 Isoleer risicoactiviteiten .......................................................................................................9 4.2.3 Zorg voor permanente informatie en opleiding ..........................................................10 4.2.4 Manipuleer steeds in een speciale veiligheidskast .....................................................10 4.2.5 Kies je bereidingssysteem doordacht ............................................................................11 4.2.6 Geef voldoende aandacht aan je reinigingsprocedure ..........................................11 4.3 Persoonlijke maatregelen ...........................................................................................................12 4.4 Algemene maatregelen .............................................................................................................13 5 Enkele risico-activiteiten onder de loep...........................................................................................14 5.1 Bereiding in het ziekenhuis ..........................................................................................................14 5.2 Toediening in het ziekenhuis .......................................................................................................14 5.3 Bereiding en toediening in de thuiszorg...................................................................................15 6 Meten is weten ......................................................................................................................................15 6.1 Biomonitoring en omgevingsmonitoring ..................................................................................16 6.1.1 Biomonitoring ......................................................................................................................16 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 2 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT 6.1.2 Omgevingsmonitoring ......................................................................................................16 6.2 Veegproeven ................................................................................................................................17 6.2.1 Cyclofosfamide en 5-fluorouracyl als merkers .............................................................17 6.2.2 Referentiewaarden en huidige situatie in het werkveld ............................................17 7 Onze dienstverlening ...........................................................................................................................18 7.1 Afdeling risicobeheersing ............................................................................................................18 7.2 Afdeling medisch toezicht ..........................................................................................................18 7.3 Documentatiedienst ....................................................................................................................19 8 Referenties..............................................................................................................................................20 Bijlage 1: producten reinigingsprocedure.............................................................................................22 Bijlage 2: resultaten studie 2015 ..............................................................................................................23 Cyclofosfamide.....................................................................................................................................24 5-fluorouracyl .........................................................................................................................................25 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 3 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Cytostatica 1 Inleiding In het menselijk lichaam kunnen verschillende soorten kankers tot ontwikkeling komen. Deze vreselijke aandoeningen worden gekenmerkt door cellen die zich ongecontroleerd beginnen vermenigvuldigen door aanhoudende celdeling, zich uitbreiden in omliggend weefsel waar ze schade aanrichten (invasieve groei of infiltratie), en zich verspreiden naar andere plaatsen in het lichaam (metastasering of uitzaaiing). Gezien de aanhoudende deling van cellen aan de basis ligt van kanker, werken klassieke kankermedicijnen op deze basis in: ze beogen de ongecontroleerde deling van een cel (cytos) tot stilstand te brengen (stasis). Een cytostaticum (meervoud cytostatica) is dus een medicijn dat als doel heeft de delingen te stoppen en de cellen in cytostasis te brengen. Deze chemische stoffen grijpen in op biochemische processen in de cel: ze verstoren de replicatie van erferlijk materiaal en leiden uiteindelijk tot de dood van de cel wanneer er zich teveel fouten hebben opgestapeld. Termen als antitumorale middelen of antineoplastische agentia worden soms gebruikt als synoniem voor cytostatica, maar dit is niet volledig correct gezien goedaardige tumoren en neoplasmen eigenlijk geen kankers zijn. In vergelijking met gezonde lichaamscellen vermenigvuldigen kankercellen in de regel veel sneller en met minder mogelijkheden om fouten in het erfelijk materiaal te herstellen. Dit maakt kankercellen gevoeliger voor DNA-schade dan gezonde lichaamscellen, maar het is zonder meer duidelijk dat de cytostatica die gebruikt worden bij behandeling van kanker, evengoed kunnen inwerken op gezonde cellen (bijvoorbeeld sneldelende cellen in het beenmerg, maagdarmmucosa, teelballen,…). Deze risico’s gelden bovendien niet enkel voor de patiënten, maar ook voor de werknemers in de gezondheidszorg die beroepshalve met deze stoffen in aanraking komen. Naast cytostatica bestaan er ook antikankermedicijnen op basis van andere werkingsprincipes zoals bijvoorbeeld gewone of chemotherapie gebonden monoklonale antilichamen die interfereren met het immuunsysteem in plaats van met de celcyclus. De risico’s die daaraan verbonden zijn vallen buiten het toepassingsgebied van dit infodocument. Op basis van het werkingsmechanisme worden de meer dan 100 toegepaste cytostatica in enkele grote groepen onderverdeeld: alkylerende verbindingen: zijn reactief en gaan daardoor verbindingen aan met eiwitten en nucleïnezuren en veroorzaken hierdoor enkel- en/of dubbelstrengs breuken van DNA, of dwarsverbindingen tussen de twee complementaire DNA-strengen, waardoor de verdubbeling van DNA verstoord wordt (vb. cyclofosfamide en temozolomide); antimetabolieten: stoffen die de biosynthese of de functie van nucleïnezuren verstoren; de vorming van nieuw DNA wordt daardoor geremd (vb. methotrexaat en fluorouracil); antimitotische cytostatica: deze middelen beïnvloeden de mitose, de nucleïnezuur- en eiwitsynthese, en/of bevorderen de aanmaak en stabiliteit van microtubuli (vb. vinorelbine en de taxanen paclitaxel en docetaxel); antitumor-antibiotica: door micro-organismen geproduceerde stoffen die binden aan DNA (vb. bleomycine en mitomycine, antracyclinen als doxorubicine en mitoxantron); 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 4 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT topo-isomeraseremmers: remmen topo-isomerase I of II, enzymen die een rol spelen bij de regeling van de ruimtelijke vorm van het DNA tijdens de verschillende fasen van de celcyclus (vb. irinotecan en etoposide); overige cytostatica: deze groep omvat een aantal stoffen die niet goed zijn onder te brengen bij een van de eerder genoemde groepen (vb. amsacrine, brentuximab, eribuline, cisplatine, oxaliplatine en trabectedine). 2 Gevaren voor de gezondheid 2.1 Op lange termijn: effecten op de zwangerschap, kanker Bij beroepsmatig blootgestelde verpleegkundigen werd in een Nederlands onderzoek aangetoond dat de gemiddelde tijd tot zwangerschap, gemiddeld een maand langer is dan bij nietblootgestelden (Fransman 2006, Fransman et al. 2007) en werden associaties gevonden tussen blootstelling en vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Daarnaast werden ook studies gepubliceerd die melding maken van een grotere kans op spontane abortus (Stücker et al. 1990, Lawson et al. 2012), congenitale misvormingen (Hemminki et al. 1985), abnormaliteiten (Peelen et al. 1999) en onvruchtbaarheid (Valanis et al. 1997). Een tiental frequent toegepaste cytostatica (waaronder cyclofosfamide) zijn momenteel bewezen kankerverwekkend voor de mens, nog eens een tiental waarschijnlijk en nog eens een tiental mogelijk kankerverwekkend voor de mens. Voor de definities van deze groepen verwijzen we naar de website van het IARC. Kankers waarvan de associatie met blootstelling aan cytostatica werd onderzocht zijn bijvoorbeeld leukemie en borstkanker (Skov et al. 1992, Ratner et al. 2010). Tabel 1: IARC-lijst cytostatica (gebaseerd op Tabel 1, Dossier Cytostatica, www.arbokennisnet.nl) Groep 1 Kankerverwekkend voor mensen Azathioprine [446-86-6] (Vol. 100A; 2012), Chlornaphazine) [494-03-1] (Vol. 100A; 2012), Busulfan [55-98-1] (Vol. 100A; 2012), Chlorambucil [305-03-3] (Vol. 100A; 2012), Methyl-CCNU (Semustine) [13909-09-6] (Vol. 100A; 2012), Cyclophosphamide [50-18-0] (Vol. 100A; 2012), Etoposide [33419-42-0] (Vol. 100A; 2012) and Etoposide [33419-42-0] in combination with cisplatin and bleomycin (Vol. 100A; 2012), Melphalan [148-82-3] (Vol. 100A; 2012), MOPP [113803-47-7] (Vol. 100A; 2012), Tamoxifen [10540-29-1] (Vol. 100A; 2012), Thiotepa [52-24-4] (Vol. 100A; 2012), Treosulfan [299-752] (Vol. 100A; 2012) Groep 2B Mogelijk kankerverwekkend voor de mens Amsacrine [51264-14-3] (Vol. 76; 2000), Aziridine [151-564] (Vol. 71; 1999), Bleomycins [11056-06-7] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), Dacarbazine [4342-03-4] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), Daunomycin [20830-81-3] (Vol. 10; 1975, Suppl. 7; 1987) Merphalan [531-76-0] (Vol. 9; 1975, Suppl. 7; 1987) Mitomycin C [50-07-7] (Vol. 10;1975, Suppl. 7; 1987), Mitoxantrone [65271-80-9] (Vol. 76; 2000), Streptozotocin [18883-66-4] (Vol. 17, 1978, Suppl. 7; 1987), Trichlormethine (Trimustine hydrochloride) [81709-4] (Vol. 50; 1990) Groep 2A Waarschijnlijk kankerverwekkend voor de mens Adriamycin [23214-92-8] (Vol. 10;1975, Suppl. 7; 1987), Azacitidine [320-67-2] (Vol. 50; 1990), Bischloroethyl nitrosourea (BCNU) [154-93-8] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987) 1-(2-Chloroethyl)-3-cyclohexyl-1-nitrosourea (CCNU) [13010-47-4] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), Chlorozotocin [54749-90-5] (Vol. 50; 1990), Cisplatin [15663-27-1] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), N-Ethyl-Nnitrosourea [759-73-9] (Vol. 17, 1978, Suppl. 7; 1987), NMethyl-N-nitrosourea [684-93-5] (Vol. 17, 1978, Suppl. 7; 1987), Nitrogen mustard [51-75-2] (Vol. 9; 1975, Suppl. 7; 1987), Procarbazine hydrochloride [366-70-1] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), Teniposide [29767-20-2] (Vol. 76; 2000) Groep 3: Niet geclassificeerd als kankerverwekkend voor de mens 5-Fluorouracil [51-21-8] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), Isophosphamide [3778-73-2] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987) 6-Mercaptopurine [50-44-2] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987) Methotrexate [59-05-2] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), Prednimustine [29069-24-7] (Vol. 50: 1990) Prednisone [53-03-2] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), Vinblastine sulfate [143-67-9] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987), Vincristine sulfate [2068-78-2] (Vol. 26; 1981, Suppl. 7; 1987) 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 5 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT 2.2 Op korte termijn: irritatie, allergische reacties,… Er zijn heel wat ongewenste effecten die kunnen optreden bij blootstelling aan cytostatica. Bovendien zijn er aanwijzingen dat deze acute effecten ook kunnen optreden bij beroepsmatige blootstelling na een ongeval (calamiteit) tijdens bereiding of toediening. Het gaat om effecten als: nausea, moeheid, neuspijn, buikpijn, braken, diarree; irritatie ter hoogte van de zone van blootstelling (huid, ogen); contact dermatitis n.a.v. direct huidcontact of reacties ter hoogte van de mucosa; huid- en mucosa-aantasting (mucositis), haaruitval (alopecie); specifieke orgaantoxiciteit (lever, hart, hersenen, longen, nier, blaas, ovaria, testes...); beenmergsuppressie. 3 Bronnen en vormen van blootstelling Werknemers kunnen blootgesteld worden doorheen de hele cyclus die cytostatica doorlopen: vanaf onderzoek en ontwikkeling in universiteiten en bedrijven tot productie bij de fabrikant, doorheen de transport- en distributieketen en het gebruik in de gezondheidszorg (ziekenhuizen, verplegings- en verzorgingsinstellingen, thuiszorg, apotheken,…) en de diergeneeskunde, over schoonmaak- en wasserijdiensten tot de uiteindelijke afvalverwerking. Voor Nederland schat men de blootgestelde populatie op 7 à 20 000 werknemers. De situatie in België is vermoedelijk gelijkaardig. Enkele processen waarbij blootstelling werd gedocumenteerd zijn: bereiden van cytostatica: o o o o o o toedienen van cytostatica: o o o zowel via intramusculaire, subcutane, of intraveneuze routes (genereren van aerosolen bij directe push of infuus), uitverdelen van individuele (niet-gecoate) doses en tabletten voor orale inname uit multidose verpakkingseenheden (manueel en machinaal), koppelen van de cytostaticumoplossing aan de intraveneuze toedieningsset op de kamer (moet in de apotheek gebeuren); verzorging van patiënten en contact met excreta: o o aanraken van mogelijks gecontamineerde oppervlakken (buitenkant van de originele recipiënten, werkvlakken, buitenkant afgewerkt product zoals flesje, zak,…), reconstitutie van poeders of gelyofiliseerde medicijnen tot gebruiksoplossingen, aanmaken van verdunde gebruiksoplossingen vanaf geconcentreerde oplossingen, vermalen van tabletten om vloeibare doses voor orale toediening te bereiden, vullen van capsules voor orale toediening, verwijderen van lucht uit injectiesystemen; contact met alle lichaamsvloeistoffen (bloedafname, uitzuigen van sputum, wassen van de patiënt, verwisselen van opvangzakken met extreta, overgieten van urine,…), alle kledij, beddengoed gecontamineerd met lichaamsvloeistoffen van patiënten; schoonmaak van cytoruimte en patiëntenkamers: o manipuleren en transporteren van cytostaticumafval en niet-gebruikte recipiënten, 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 6 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT o o decontaminatie en desinfectie van gebruiksmateriaal en oppervlakken, verwijderen van persoonlijke beschermingsmiddelen na manipulatie van cytostatica; speciale procedures: o zoals intraperitoneale chemotherapie uitgevoerd op het operatiekwartier. Werknemers die één of meer van deze activiteiten uitvoeren lopen het risico om cytostatica op te nemen in hun lichaam via huidcontact en in mindere mate door inhalatie (aerosolen van poeders of vloeistofdruppeltjes) of ingestie (hand-mond contact ten gevolge van slechte handhygiëne). Daarnaast is ook injectie mogelijk, bijvoorbeeld naar aanleiding van een prikongeval. De huid is de belangrijkste blootstellingsroute. Er zijn studies beschikbaar die de concentratie aan cytostatica in de lucht kwantificeren, maar meestal werden slechts in een erg beperkt aantal stalen meetbare concentraties teruggevonden. De verklaringen kunnen gezocht worden in minder geschikte monstername- en analysetechnieken, maar vooral in lage dampspanningen van de gebruikte cytostatica. Het is enkel wanneer er aerosolen (zowel vloeistofdeeltjes als stofdeeltjes) kunnen gevormd worden dat blootstelling door inhalatie weldegelijk een belangrijke opnameroute kan vertegenwoordigen. Factoren die de werknemersblootstelling significant kunnen beïnvloeden zijn onder andere: hoeveelheid gemanipuleerd cytostaticum, frequentie en duur van deze manipulaties, locatie en wijze van de bereiding (welk bereidingssysteem in welk type veiligheidskabinet in welk type bereidingsruimte), fysicochemische eigenschappen van het cytostaticum (vluchtigheid, stofvormingspotentieel, mate van huidpenetratie,…) gehanteerde beschermingsmiddelen en mate waarin ze correct worden gebruikt, onderhoud, decontaminatie en desinfectie van werkmaterialen en -lokalen, ervaring van het verplegend personeel en kwaliteit van de werkhandelingen, … 4 Voorkomen is beter dan genezen De wettelijke basis van het preventiebeleid vinden we in de Wet betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (04/08/1996) en het Koninklijk Besluit betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (27/03/1998). De verdere uitwerking ervan is o.a. geregeld via talrijke andere uitvoeringsbesluiten. Een mooi overzicht van het geldende reglementair kader is beschikbaar op de Provikmo website, rubriek wetgeving. De grondslag van onze welzijnswetgeving is dat voorkomen beter is dan genezen. We identificeren het gevaar vóór we onze medewerkers eraan blootstellen en we evalueren het risico op nadelige effecten ten gevolge van blootstelling eraan. Op basis van die risicoanalyse nemen we collectieve en persoonlijke maatregelen, waarmee we bovenal risico’s voorkomen, en wanneer het niet anders kan, schade voorkomen of beperken. Hieronder werken we volgens deze logische preventiehiërarchie een niet-limitatief overzicht uit van preventiemaatregelen bij het werken met cytostatica. 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 7 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT 4.1 Eliminatie en substitutie Gezien de bewezen kankerverwekkende eigenschappen van verschillende cytostatica, is het logisch dat deze stoffen het onderwerp uitmaken van diverse regelgevingen. Naast het Koninklijk besluit van 11 maart 2002 betreffende de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van de werknemers tegen de risico’s van chemische agentia op het werk gelden eveneens de specifieke en strengere voorschriften van het Koninklijk besluit van 2 december 1993 betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s van blootstelling aan kankerverwekkende en mutagene agentia op het werk. Dit laatste stelt als eerste maatregel deze stoffen te vervangen door een stof, een mengsel of een procédé die (dat) in de omstandigheden waaronder zij (het) wordt gebruikt, niet of minder gevaarlijk is voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers. Cytostatische geneesmiddelen worden vernoemd onder bijlage I A. van dit KB en dienen dus waar mogelijk vervangen te worden door minder schadelijke alternatieven. Figuur 1 Bijlage I A. (cytostatische geneesmiddelen) bij het KB Kankerverwekkende en mutagene agentia Eliminatie en substitutie zijn helaas geen evidente maatregelen omdat cytostatica doelbewust gebruikt worden als geneesmiddel en het gewenste therapeutisch effect bij de patiënt primeert bij de keuze van de te gebruiken cytostatica. Wel gebeurt er nog steeds veel wetenschappelijk onderzoek naar alternatieven die veiliger zijn voor werknemers en evenwaardige therapeutische effecten hebben bij de patiënt. Naast de substitutie door een minder gevaarlijke stof kan echter ook ingewerkt worden op een minder gevaarlijke vorm van dezelfde stof. Artsen kunnen op deze manier bijvoorbeeld ook hun steentje bijdragen om de besmettingsrisico’s bij bereiding en toediening te reduceren door: indien mogelijk klaargemaakte orale en dermale preparaten voorschrijven: de risico’s voor de apotheek worden zo geëlimineerd omdat de noodzaak tot bereiden vervalt; bij voorkeur te kiezen voor vloeibare vormen in plaats van poedervormen; bij voorkeur te kiezen voor producten in vials in plaats van in ampules; 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 8 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT bij de dosering zoveel mogelijk aan te sluiten bij volledig doseerbare verpakkingseenheden, of beter nog unidoses; te kiezen voor toedieningsvormen met de minste risico's op beroepsmatige blootstelling en calamiteiten (bv. kortlopend infuus i.p.v. bolusinjectie); medische onderzoeken van patiënten behandeld met cytostatica buiten de risicoperiode (periode waarin belangrijke hoeveelheden cytostatica worden geëxcreteerd) te plannen (ook omwille van hematologische effecten bij de patiënt na chemotherapie zoals bv. trombocytopenie worden ingrepen beter even uitgesteld); … 4.2 Collectieve maatregelen Als substitutie technisch onuitvoerbaar is, zoals bijna steeds in het geval van cytostatica, dient men de productie en het gebruik van het kankerverwekkend of mutageen agens plaats te laten vinden in een gesloten systeem, of indien ook dit technisch onuitvoerbaar is, dient men de blootstelling van de werknemers tot een zo laag mogelijk niveau als technisch haalbaar te beperken. Voor cytostatica en andere gevaarlijke geneesmiddelen is een belangrijk instrument om dit te bewerkstelligen een gesloten infuussysteem met droge aansluitingen (gesloten geneesmiddeltransfersysteem of closed system drug transfer device afgekort CSTD). Ook ventilatietechnieken spelen een belangrijke rol in het beperken van contaminatie. Bereidingen (met behulp van bereidingssystemen) dienen plaats te vinden in biologische veiligheidskasten (biological safety cabinets of BSCs, laminar air flow cabinets of LAF-kasten, isolatoren) in speciale hiertoe voorziene gesloten bereidingsruimtes (bv. cleanrooms) die enkel toegankelijk zijn voor geautoriseerd personeel en die in onderdruk staan ten opzichte van de omgevende ruimten zodat cytostatica zich niet via luchtstromingen buiten de verwachte risicozone kunnen verspreiden. Naast bovenstaande structurele en technische maatregelen kunnen we ook werken op het correct toepassen van werkinstructies en procedures (schoonmaak, calamiteiten,…) in combinatie met degelijke informatie aan en opleiding van de werknemers. Passende organisatorische maatregelen zijn dus ook van primordiaal belang. Hieronder volgen enkele belangrijke tips. 4.2.1 Wees waakzaam bij ontvangst Ontvangen goederen dienen steeds als gecontamineerd te worden beschouwd: onderzoek heeft aangetoond dat de buitenkant van flacons vaak sporen van cytostatica bevat. Een speciale afgebakende receptie- en uitpakzone in de apotheek wordt hiervoor best voorzien, en de werknemers die de goederen ontvangen, dienen behoorlijk beschermd te zijn (handschoenen, impermeabele schort). Beschadigde goederen worden onmiddellijk afgevoerd en gemeld. 4.2.2 Isoleer risicoactiviteiten Het bereiden van cytostatica gebruiksdoses dient plaats te vinden in een degelijk ontworpen gesloten bereidingsruimte, geschikt om de risico’s in te perken die de activiteit met zich meebrengt. In het beste geval spreken we hier over een echte cleanroom met luchtsas en omkleedprocedure. De toegang tot de ruimte is strikt beperkt tot de bevoegde werknemers en de hele ruimte staat in onderdruk ten opzichte van de omgeving. 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 9 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Hetzelfde centralisatieprincipe kunnen we toepassen voor de toediening van cytostatica: beperk de transportroutes en verschillende locaties waar de cytostatica heen gebracht worden na bereiding. Ziekenhuizen proberen zo beter verpleegafdelingen en dagklinieken waar cytostatica gebruikt worden te groeperen in dezelfde zones van het ziekenhuis. Op de afdelingen zelf dient er zo kort als mogelijk gestockeerd te worden, in één duidelijk afgebakende zone. Succesvolle implementatie van beide principes heeft als voordeel dat het aantal personen dat blootgesteld wordt kan worden gereduceerd, dat technische maatregelen effectiever kunnen worden geïmplementeerd, en dat de competenties van de betrokken medewerkers verhoogd worden. In beide gevallen dient de risicozone zichtbaar te worden afgebakend met speciale labels. 4.2.3 Zorg voor permanente informatie en opleiding Gezien hun werkingsmechanisme bestaan er voor cytostatica in principe geen veilige drempels voor blootstelling. Ernstige effecten kunnen bovendien pas na vele jaren van blootstelling aan lage doses optreden. Daarom moeten werknemers permanent worden geïnformeerd en opgeleid zodat ze voortdurend bewust gemaakt worden van de risico’s van het werken met deze producten. Risicoperceptie is erg belangrijk en dit dient zeker meegenomen te worden in de vorming zodat men de risico’s niet zomaar als “gewoon” percipieert. Enkele punten die aan bod kunnen komen: gevaren van cytostatica (korte en lange termijneffecten); blootstelling aan cytostatica (inzicht in de factoren die ertoe leiden dat werknemers deze stoffen kunnen opnemen in hun lichaam, verwachte grootteorde van blootstelling); inventaris van de verschillende in de organisatie gebruikte cytostatica en toegang tot de veiligheidsinformatiebladen ervan; risico’s voor werknemers binnen de organisatie (resultaten van de risicoanalyse met inbegrip van de meetresultaten); werkinstructies en -procedures veilig gebruik, schoonmaak en opruimen na calamiteiten; controle, gebruik en onderhoud van de extravasatiekits; validatie van de competentie van de werknemers. Een mooi voorbeeld van een digitale training in opdracht van en in samenwerking met de Nederlandse landelijke werkgroep cytostatica is bijvoorbeeld hier te vinden: https://www.dokterhoe.nl/cytostatica/general. 4.2.4 Manipuleer steeds in een speciale veiligheidskast Nog voor de start van enige bereiding dient rekening gehouden te worden met het feit dat flacons vaak gecontamineerd zijn aan de buitenzijde. De flacons dienen ofwel eerst gereinigd te worden, ofwel probeert men te kiezen voor flacons die na afvullen overtrokken werden met een nieuwe laag plastic (zogenaamde “gesleevde” flacons). Alle flacons dienen gehanteerd te worden in een speciale geventileerde veiligheidskast. Dergelijke LAF- (laminar air flow) of BSC- (biological safety cabinet) kast werkt met een luchtgordijn zodat er binnen de kast steriel kan gewerkt worden én er geen aerosolen kunnen ontsnappen vanuit de kast naar de werkomgeving toe. De lucht van deze kast wordt gefilterd met een high efficiency particulate air (HEPA) filter en rechtstreeks uitgestoten naar buiten. De werkvlakken van dergelijke kasten zijn vaak uitgevoerd in inox (roestvrij staal of RVS) type SS304 en in mindere mate mate met type SS316, welk een hogere weerstand heeft tegen agressieve chemicaliën zoals bijvoorbeeld bleekwater. 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 10 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Ook isolatoren kunnen gebruikt worden: in dit geval is de werkbox volledig luchtdicht afgesloten en is er geen rechtstreeks contact tussen werknemer en cytostaticumflacon mogelijk. Op het einde van de bereiding wordt een geconnecteerd toedieningssysteem afgeleverd dat in een nieuwe propere en lekdichte plastic zak wordt gebracht (type ziploc, één zak per patiënt): op deze manier wordt rechtstreeks contact tijdens transport alsook mogelijke contaminatie van de omgeving verder ingeperkt. De geconnecteerde systemen worden verzameld in speciale transportboxen waarmee verdeling naar de afdelingen gebeurt. Zakken die zichtbaar vochtig zijn worden onmiddellijk naar de apotheek teruggestuurd. 4.2.5 Kies je bereidingssysteem doordacht Het feit dat er nu al jaren gewerkt wordt in LAF-kasten om te bereiden is al een enorme vooruitgang gebleken. De LAF-kast zelf kan het ontstaan van contaminatie echter niet voorkomen: lekkages en aerosolvorming zijn nog steeds mogelijk. Gelukkig kunnen ook hiervoor speciale voorzorgen worden genomen via aangepaste bereidingssystemen. Met dergelijke systemen worden de cytostatica vanuit de primaire verpakking (cytostaticumflacon) overgebracht naar het toedieningsmateriaal (infuuszak, infuuspomp, spuit,…). Een klassiek open bereidingssysteem met naald en Luer Lock, gebruik makend van de drukdecompensatietechniek, is enkel historisch relevant en wordt in de praktijk niet meer toegepast. Semi-gesloten bereidingssystemen zijn naaldvrije systemen. Hierbij worden zogenaamde “spikes” gebruikt. Bij overdruk kunnen echter nog steeds aerosolen gegenereerd worden, die vervolgens in de lucht kunnen terechtkomen en neerslaan op materialen in de nabije omgeving van het lek. Daarom wordt algemeen de voorkeur gegeven aan zogenaamde “closed system drug transfer devices” of CSTD. Dergelijke systemen verhinderen mechanisch dat omgevingslucht in het systeem terechtkomt en dat gevaarlijke geneesmiddelen of dampconcentraties uit het systeem kunnen ontsnappen (NIOSH definitie): een CSTD is dus een lekvrij en luchtdicht systeem (ISOPP definitie). Uit de beschikbare wetenschappelijke literatuur blijkt duidelijk dat er een significante reductie in omgevingscontaminatie bereikt wordt wanneer het Phaseal® CSTD wordt gebruikt. Men argumenteert ook dat de hogere kostprijs van een dergelijk systeem gecompenseerd wordt door reductie van verspilling omdat de geopende flacons ook tijdelijk bewaard kunnen worden. De effecten van semi-gesloten systemen zijn minder goed bestudeerd, hier is de conclusie onduidelijk. 4.2.6 Geef voldoende aandacht aan je reinigingsprocedure Alvorens dieper in te gaan op dit aspect, is het belangrijk een aantal termen duidelijk te definiëren. Vaak worden termen als schoonmaak, deactivatie, desinfectie… verkeerdelijk en door elkaar gebruikt. In de eerste plaats is het essentieel om een duidelijk onderscheid te maken tussen chemische decontaminatie enerzijds en microbiologische decontaminatie anderzijds. De chemische decontaminatie kan door verschillende actiemechanismen bekomen worden. Enerzijds zijn er de agentia van het eliminatie-type, met als voornaamste actiemechanisme het oplossen van de chemische agentia. Hiertoe behoren onder andere wateroplossingen met oppervlakte-actieve stoffen zoals detergent. Anderzijds zijn er de agentia van het deactivatie-type, die zorgen voor degradatie van het chemisch agens door een oxidatieve reactie met de 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 11 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT chemische structuur van de componenten. Hiertoe behoort onder andere natriumhypochloriet (bleekwater of javel). De microbiologische decontaminatie of desinfectie gaat over het verwijderen van leefbare microorganismen (bacteriën, virussen,…) van een oppervlak, met als doel het maken van steriele bereidingen. Dit bekomt men door het gebruik van alcohol 70% of een ander desinfecterend agens. Provikmo stelde in een recente studie in 24 Vlaamse ziekenhuisapotheken vast dat de nadruk nog al te vaak op het gebruik van desinfecterende agentia ligt. Echter, uit de wetenschappelijke literatuur is zonder meer duidelijk dat alcohol op zich onvoldoende is. In de praktijk dient men dus eerst chemisch te decontamineren, en pas daarna microbiologisch te decontamineren. We kunnen op basis van literatuuronderzoek stellen dat dagelijks reinigen met water en detergent een goed advies is. Deze producten zijn effectief, veilig en gemakkelijk in gebruik. Het additioneel gebruik van desinfecterende agentia na schoonmaak kan resulteren in verdere reductie van mogelijke contaminatie met cytostatica. Producten op basis van natriumhypochloriet zijn effectief, maar omwille van zijn irriterende eigenschappen is het gebruik op dagelijkse basis niet aan te raden. Daarenboven kunnen ze de integriteit van werkbladen (zoals klasieke inox SS304 werkvlakken) aantasten. In beschadigde oppervlakken kunnen dan weer makkelijker vuilresten achterblijven. Informeer vooraf bij de fabrikant met betrekking tot chemische resistentie van werkvlakken vooraleer agressieve producten toe te passen. Bij decontaminatie van hoge concentraties (na morsen, calamiteiten) kan javel uiteraard wel overwogen worden. In Bijlage 1 wordt dieper op de mogelijkheden ingegaan. Zo bestaan er tegenwoordig ook combinatieproducten met zowel een desinfecterend als reinigend effect. 4.3 Persoonlijke maatregelen Bovenop alle bovenstaande maatregelen worden ook nog een set persoonlijke maatregelen voorgesteld om de werknemers te beschermen: handschoenen, schorten, maskers en andere speciale kledij zijn noodzakelijk bij het werken met cytostatica. Hierbij mogen we nooit uit het oog verliezen dat deze persoonlijke beschermingsmaatregelen slechts de laatste redmiddelen zijn. Ze zijn pas aan de orde na een maximale implementatie van alle bovenstaande maatregelen. Aangezien blootstelling aan cytostatica vooral via de huid verloopt, wordt hierbij vooral aandacht besteed aan huidbescherming (handschoenen, schorten, aangepaste werkkledij waar nodig aangevuld met schoeisel en bril). Voor bereiding: chemisch bestendige handschoenen (om huidblootstelling te vermijden), geadviseerd wordt nitril handschoenen te gebruiken, type ‘chemolabel’ en deze regelmatig te vervangen (max. 30 minuten); draag 2 paar handschoenen boven elkaar in de LAF-kast tijdens de bereidingen; alvorens handen uit de LAF-kast te halen, het bovenste paar uittrekken en verwijderen bij gecontamineerd afval; onderste paar aanhouden zolang men met taken bezig is in het cytostaticalokaal (uiteraard voldoende vervangen); chemisch bestendige niet-absorberende schort met gesloten voorkant en lange mouwen (om huidblootstelling te vermijden); dagelijks een nieuwe schort per bereider; aangepast schoeisel (indien nodig overschoenen/schoenkapjes, om huidblootstelling te vermijden en verpreiding via de schoenen tegen te gaan); spatbestendige bril (als aersolen via de ogen het lichaam zouden kunnen binnendringen). 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 12 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Haarnetten en chirurgische mondmaskers worden vooral toegepast in het kader van de steriliteit van de bereidingen en zijn dus geen beschermingsmiddelen. Voor toediening: chemisch bestendige handschoenen (om huidblootstelling te vermijden, nitril), regelmatig te vervangen (max. 30 minuten, een nieuw paar handschoenen bij elke patiënt); best is enkel de niet-dominante hand te voorzien van een handschoen zodat de dominante hand vrij blijft om te schrijven, de infuuspomp te bedienen,… indien spatten te verwachten zijn, is een spatbestendige bril te overwegen. 4.4 Algemene maatregelen Voor het veilig werken met cytostatica gelden dezelfde richtlijnen als voor het werken met andere toxische stoffen. Ruim gemorst product liefst op met een natte methode, of een zuigmethode, nooit met stoffer en blik of perslucht. Voorzie een morskit en een speciale douche. Draag tijdens het werk geen sieraden waaronder zich materiaal kan ophopen. Houd de nagels kort geknipt en houd de nagels en nagelriemen schoon. Was de handen met zeep vooraleer gebruik te maken van toilet of urinoir. Was de handen en het gezicht goed voor eten, drinken en roken. Rook, drink en eet niet op de werkplaats, ook niet tijdens de rustpauzes. Verwissel de (werk)kledij indien de huid kan bevuild worden. Trek handschoenen, schoeisel, kledij en andere persoonlijke beschermingsmiddelen zodanig aan en uit dat er geen cytostatica op de huid kunnen terechtkomen. Laat de werkkledij regelmatig wassen, neem geen gecontamineerde werkkledij mee naar huis, reinig deze niet met methoden waarbij de omgeving gecontamineerd wordt. Neem geen werkkledij en persoonlijke beschermingsmiddelen mee naar toiletten of ruimtes waar gepauzeerd wordt. Het is nuttig binnen de organisatie een comité te hebben dat verantwoordelijk is voor het beleid en de procedures met betrekking tot het werken met cytostatica. Hiervan kunnen de Provikmobedrijfsarts, mensen van de interne preventiedienst, de apotheek, de verpleegafdelingen, een arts medische oncologie,… deel uitmaken. Een dergelijk comité kan meewerken aan het uitwerken en implementeren van: voortdurende oriëntatie, vorming en opleiding van medewerkers; bewaken van transportroutes en aanduiden van gebruiksplaatsen met passende signalisatie; keuze van de producten en type van de vials; werkinstructies en procedures (aankoop, spills, reiniging,…); beleid omgaan met risicogroepen (jongeren, zwangeren, werkneemsters die borstvoeding geven); 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 13 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT 5 Enkele risico-activiteiten onder de loep 5.1 Bereiding in het ziekenhuis Vele belangrijke aspecten bij het omgaan met cytostatica zijn hoger uitgebreid beschreven en dienen meegenomen te worden bij de bereiding. We beperken ons tot het in de verf zetten van enkele aandachtspunten waarmee niet altijd rekening wordt gehouden: vergeet je vials niet te decontamineren, of gebruik “gesleevde” vials; liefst ook de klaargemaakte infuuszakken decontamineren alvorens ze in éénmalig speciaal voorziene chemozakken (type ziplock) te stoppen; schoonmaakprocedure cytostaticalokaal: o o schoonmaakprocedure LAF-kast voor bereidingen: o o o streef naar dagelijkse reiniging met water en detergent; zorg dat ook de medewerkers van de schoonmaak voldoende geïnformeerd en opgeleid worden (ook over het belang van het dragen van de correcte PBM); enkel door het personeel van de apotheek uitgerust met correcte PBM; alchohol kan enkel supplementair op een schoonmaakproduct, voor dagelijks gebruik is het gebruik van water en een neutraal detergent een goede keuze; zorg dagelijks voor volledige reiniging (ook wanden); eventueel kan tussentijds het werkvlak zelf eens extra gereinigd worden (bv. tussen ochtend- en middagshift). schoonmaakprocedure transportbox: o o regelmatig en enkel door personeel van de apotheek uitgerust met correcte PBM; met water en een neutraal detergent; alchohol kan enkel supplementair. 5.2 Toediening in het ziekenhuis Vele belangrijke aspecten bij het omgaan met cytostatica zijn hoger uitgebreid beschreven en dienen meegenomen te worden bij de toediening. We beperken ons tot het in de verf zetten van enkele aandachtspunten waarmee niet altijd rekening wordt gehouden: hou er rekening mee dat materialen uit de apotheek gecontamineerd kunnen zijn; verbindingen tussen toedieningssytemen en infuuslijnen en/of naalden dienen gelockt en geborgd te zijn: systemen komen geconnecteerd toe vanuit de apotheek en worden ook zo afgevoerd: nooit (de)connecteren; vermijd rechtstreeks contact met excreta van de patient (urine, zweet, braaksel, faeces,…); was eventueel met kant en klare wegwerpdoeken om recuperatie van gecontamineerd badgoed te vermijden; bedien infuusspuiten en -pompen nooit met handschoenen aan; verzamel afval van cytostatica centraal en duidelijk gelabeld in lekdichte vaten waarvan de bodem is uitgerust met een absorberende doek als er ook overtollige vloeistof in verzameld wordt; hou het deksel steeds op het afvalvat (idealiter bedienbaar met een voetpedaal); zorg voor goede opleiding van de medewerkers (verpleegkundigen, maar ook bv. medewerkers die instaan voor het onderhoud); 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 14 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT bij manipuleren cytostatica (aanhangen, verwijderen…): draag steeds nitril handschoenen (wanneer mogelijk enkel op de niet-dominante hand zodat het duidelijk is dat de dominante hand nooit gecontamineerd materiaal aanraakt) – steeds direct uitdoen en verwijderen bij gecontamineerd afval na manipulatie van de cytostatica; schoonmaak: dagelijks gebruik van water en detergent. 5.3 Bereiding en toediening in de thuiszorg Alle cytostatica dienen vooraf bereid te worden in apotheken die hiervoor voldoende zijn uitgerust. De toediening kan ook enkel worden toevertrouwd aan medewerkers die hiervoor een degelijke opleiding genoten hebben en zich goed bewust zijn van de risico’s verbonden aan het werken met deze stoffen. In de praktijk zijn er nog steeds teveel thuisverpleegkundigen die te weinig noties hebben van de problematiek. Hoewel de blootstelling lager is dan in het ziekenhuis, moet men ook hier alert blijven. Enkele bijzondere aandachtspunten: laat geen transportboxen achter die zich lenen voor hergebruik door de bewoners; ook in de thuiszorg gebruik je dezelfde correcte persoonlijke beschermingsmiddelen; hou steeds een spill-kit ter beschikking om correct te kunnen handelen na een calamiteit; informeer de patiënt en de huisbewoners door een geschreven document mondeling toe te lichten en laat dit ook achter (inclusief contactinformatie); voorkom schrikeffecten; laat patiënten het toilet minstens tweemaal doorspoelen met gesloten deksel; adviseer mannen om steeds zittend gebruik te maken van het toilet; reserveer indien mogelijk een apart toilet voor patiënt (dat niet gebruikt wordt door de andere huisgenoten); informeer wie deze ruimtes zal poetsen en vraag hiervoor ook de nodige aandacht; bij gebruik van opvangmaterialen (emmer om te braken, nachtstoel,…): maak gebruik van handschoenen en giet de inhoud langs de rand van het toilet weg terwijl je je gezicht afgewend houdt (aerosolvorming); spoel na met koud water en reinig met heet water; bij incontinentie: matras beschermen met een plastic hoes en wegwerponderleggers; verschoon met handschoenen en laat sterk vervuild linnen apart wassen. 6 Meten is weten Gezien de risico’s van het werken met cytostatica bepaald worden door de gevaarlijke eigenschappen van de stof in combinatie met de reële blootstelling aan die stof is het belangrijk beide componenten adequaat in te schatten. De gevaarlijke eigenschappen van de stoffen zijn meestal uitgebreid beschreven in de literatuur. De blootstelling zelf kan echter sterk variëren binnen en tussen werknemers, binnen en tussen organisaties. Bovendien moet er een keuze gemaakt worden welke cytostatica men wil meten. Belangrijke criteria hiervoor zijn: de frequentie en hoeveelheid van gebruik, de mogelijkheid om de stof gevoelig en reproduceerbaar te kunnen bepalen tegen een redelijke prijs, de mogelijkheid om binnen eenzelfde staal meerdere cytostatica tegelijk te kunnen bepalen. 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 15 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT De uiteindelijke keuze voor getuigenmolecules moet een goede weerspiegeling zijn van de reële situatie op de werkvloer. Om de blootstelling in kaart te brengen kan gebruikt gemaakt worden van biomonitoring of omgevingsmonitoring voor deze specifieke stoffen. 6.1 Biomonitoring en omgevingsmonitoring 6.1.1 Biomonitoring Met biomonitoring wordt de aanwezigheid van het cytostaticum in het menselijk lichaam gemeten, of wordt het effect van de aanwezigheid van het cytostaticum in het menselijk lichaam gemeten (biologische effect monitoring). Dergelijke technieken laten toe het gezondheidsrisico voor de werknemer in te schatten. Sommige cytostatica of metabolieten ervan kunnen analytisch bepaald worden in de urine van werknemers. Deze methode wordt echter enkel gebruikt in het wetenschappelijk onderzoek en niet in de routinematige opvolging van de blootstelling van medewerkers. Een belangrijke reden hiervoor is dat er geen directe relatie kan gelegd worden tussen de aard van de activiteiten en de graad van uitscheiding van het product. Er is ook voldoende aangetoond dat blootstelling aan cytostatica kan leiden tot een verhoging van genotoxische risico’s. Niet-selectieve methoden als de mutageniteitstest (urine) en chromosoom aberratietest of zusterchromatidenuitwisselingstest (witte bloedcellen) kunnen onder andere gebruikt worden om de blootstelling in te schatten. De gevoeligheid van dergelijke testen is echter laag en er kan nooit met zekerheid gesteld worden dat de resultaten gelinkt zijn aan de blootstelling aan cytostatica. Daarom worden ook deze methoden enkel gebruikt in het wetenschappelijk onderzoek, en niet in de routinematige opvolging van de blootstelling van medewerkers. Om deze redenen biedt Provikmo biomonitoring van cytostatica niet aan. 6.1.2 Omgevingsmonitoring Met omgevingsmonitoring wordt de aanwezigheid van het cytostaticum in de werkomgeving gemeten. Dergelijke technieken geven geen informatie over de opname van de stof in het lichaam van de werknemer en laten ook niet toe het gezondheidsrisico voor de werknemer in te schatten. Zoals hogerop beschreven worden cytostatica nauwelijks aangetoond in luchtmonsters. Daarom is het in de huidige praktijk meestal niet zinvol persoonlijke luchtbemonstering uit te voeren. In België zijn hiervoor dan ook geen grenswaarden voor inhalatoire blootstelling vastgelegd. Gezien de huid de belangrijkste opnameroute is, is het inschatten van de hoeveelheid cytostaticum waarmee de huid in contact komt/kan komen de meest relevante manier om blootstelling in te schatten. Voor het meten van cytostatica op de huid zijn enkele methoden beschikbaar (wassen van een deel van de huid en analyse van wasvloeistof, analyse van huidpads, handschoenen of overalls,…). De blootstelling wordt dan meestal uitgedrukt in ng/cm² huid. Helaas bestaat er momenteel geen goede norm of standaardaanpak in deze problematiek. De technieken worden gebruikt in het wetenschappelijk onderzoek maar zijn moeilijker in de dagelijkse praktijk te implementeren. 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 16 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT De meest gebruikte methode voor het inschatten van de omgevingscontaminatie is het gebruik van veegmonsters. Zowel de graad van besmetting als efficiëntie van de schoonmaak worden zo geëvalueerd. Een oppervlak waar de huid in contact kan mee komen, wordt afgeveegd met een tissue en een oplosmiddel. Vervolgens wordt het doekje in een laboratorium geanalyseerd op één of meerdere cytostatica. De omgevingscontaminatie wordt dan meestal uitgedrukt in ng/cm² materiaal. Om deze redenen biedt Provikmo enkel veegproeven aan voor inschatting van de blootstelling. 6.2 Veegproeven 6.2.1 Cyclofosfamide en 5-fluorouracyl als merkers In de wetenschappelijke literatuur wordt cyclofosfamide (CF) vaak gebruikt als getuigenmolecule voor de blootstelling aan cytostatica. Redenen hiervoor zijn ondermeer het veelvuldig gebruik van de stof de afgelopen jaren, het feit dat de stof onder de gevaarlijkste van de soort behoort omwille van zijn hoge toxiciteit en persistentie, alsook omwille van het gemak waarmee deze stof door de menselijke huid kan doordringen. De molecule 5-fluorouracyl (5-FU) wordt vandaag de dag echter relatief gezien veel meer gebruikt dan cyclofosfamide. De vraag is dan natuurlijk of dit meerverbruik ook tot een grotere contaminatiegraad van de omgeving leidt. In een recente studie (2015) bevroeg Provikmo 24 Vlaamse ziekenhuisapotheken over het jaarverbruik CF en 5-FU. Voor het kalenderjaar 2014 werd over deze 24 apotheken in totaal meer dan 6 kg CF verbruikt (goed voor bijna 6000 bereidingen) en werd er meer dan 99 kg 5-FU verbruikt (goed voor meer dan 36000 bereidingen). Daarom besloot Provikmo om voor de routinematige opvolging van de omgevingscontaminatie cytostatica naast cyclofosfamide ook systematisch 5-FU mee te nemen in de analyse. 6.2.2 Referentiewaarden en huidige situatie in het werkveld Omdat de rechtstreekse effecten van cytostatica slecht meetbaar zijn, en er geen veilige blootstellingsdrempel bestaat, zijn experten het eens dat de potentiële blootstelling zo laag mogelijk moet gehouden worden. Gezien de huid de belangrijkste blootstellingsroute is, mogen voorwerpen waar de huid mee in contact komt dus niet verontreinigd zijn met cytostatica. Als de werkmaterialen en -oppervlakken geen detecteerbare hoeveelheden cytostatica bevatten, zal ook de opname ervan door de werknemers (en bijgevolg het gezondheidsrisico voor de werknemers) erg klein zijn. Bovendien vond men in wetenschappelijke studies géén detecteerbare hoeveelheden CF terug in de urine van werknemers wanneer omgevingsconcentraties CF lager waren dan 0,1 ng/cm². Op basis hiervan werd in Nederland een meetstrategie uitgewerkt om verspreiding van cytostatica in de werkomgeving en controle van de efficiëntie van schoonmaak van de werkomgeving te toetsen. De referentiewaarden zijn niet gebaseerd op gezondheidskundige gegevens maar werden gekozen op basis van benchmarking (een globale set van verzamelde meetresultaten): nagenoeg 90% van alle meetresultaten is <0,1 ng/cm²; minder dan 5% van alle meetresultaten is >10,0 ng/cm². 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 17 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Met deze twee waarden werd een stoplichtmodel uitgewerkt op basis van meetresultaten: alle waarden <0,1 ng/cm²: herhaal jaarlijks, evalueer na 4 jaar of jaarlijkse meting nodig blijft; één of meer waarden >0,1 ng/cm² maar <10,0 ng/cm²: vervolgmetingen binnen 3-6 maanden, neem zonodig maatregelen; één of meer waarden >10,0 ng/cm²: neem eerst maatregelen en controleer daarna met vervolgmetingen. In een recente studie (2015) nam Provikmo veegmonsters CF en 5-FU af in 24 Vlaamse ziekenhuisapotheken. Per apotheek werden zes veegmonsters genomen. Voor 5-FU waren 134/144 stalen < 1 ng/cm² (93%) en 2/144 stalen > 10 ng/cm² (1%). Voor CF waren 142/144 stalen < 1 ng/cm² (99%) en werd geen enkel staal > 10 ng/cm² teruggevonden. Dergelijk resultaat is vergelijkbaar met de situatie in Nederland en toont aan dat hetzelfde referentiekader kan gebruikt worden om de resultaten te beoordelen. Provikmo hanteert daarom dezelfde referentiewaarden en hetzelfde stoplichtmodel. Meer informatie over de recente studie in 24 Vlaamse ziekenhuisapotheken (2015) kan teruggevonden worden in Bijlage 2. 7 Onze dienstverlening Provikmo biedt haar klanten een uitgebreid gamma oplossingen aan om veilig en gezond te kunnen werken. U kan een beroep doen op dienstverlening vanuit de afdeling risicobeheersing of medisch toezicht, zelf informatie opzoeken op onze webstie, of verdere informatie opvragen bij onze documentatiedienst. 7.1 Afdeling risicobeheersing Team bedrijfshygiëne: ondersteuning bij het uitvoeren van de risicoanalyse chemische agentia; ondersteuning bij het uitvoeren van de risicoanalyse kankerverwekkende en mutagene agentia; … Team metingen: opmaken en uitvoeren van een meetprogramma om de omgevingscontaminatie cytostatica te kwantificeren door middel van veegproeven; … 7.2 Afdeling medisch toezicht Werknemers die een gezondheidsrisico lopen ten gevolge van blootstelling aan cytostatica worden onderworpen aan een periodiek gezondheidstoezicht. Provikmo hanteert hiervoor een specifieke risicocode: 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 18 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT 31.28.02: beroepsmatige blootstelling aan cytostatische geneesmiddelen. Bij een bedrijfsbezoek worden de tewerkstellingen in uw organisatie bekeken en worden de risicoposten geactualiseerd met de nodige risicocodes. Wanneer bovenstaande code werd toegekend, is het duidelijk dat uw bedrijfsarts de gezondheid van uw medewerkers ten gevolge van potentiële blootstelling aan cytostatica nauwlettend opvolgt. Naast het verzorgen van het periodiek gezondheidstoezicht kan uw bedrijfsarts, in samenspraak met uw organisatie en onze afdeling risicobeheersing, de omgevingscontaminatie met cytostatica laten opvolgen via veegproeven. Verder ziet hij of zij erop toe dat alle medische aspecten voldoende worden meegenomen in de analyses en dat risicogroepen als jongeren en zwangere of werkneemsters die borstvoeding geven, niet worden blootgesteld. Uw bedrijfsarts is ook de best geplaatste persoon om de individuele kwetsbaarheid (bijvoorbeeld allergieën) te beoordelen. Contacteer hem/haar rechtstreeks of via uw klantbeheerder indien u over één van bovenstaande zaken vragen heeft. 7.3 Documentatiedienst Klanten kunnen onder bepaalde voorwaarden gebruik maken van de bibliotheek van Provikmo. Daarnaast kunnen klanten voor praktisch advies over het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk terecht bij de documentatiedienst van Provikmo. Dit advies kan worden gegeven naar aanleiding van alle eenvoudige vragen over: de inhoud van de welzijnswetgeving; de praktische invulling van de welzijnswetgeving; de toelichting over de mogelijke aanpak van een specifieke situatie in uw organisatie. Preventieadviseurs uit verschillende welzijnsdomeinen met ruime praktijkervaring beantwoorden graag uw vragen. Hun antwoorden kunnen vergezeld gaan van materiaal dat in onze bibliotheek beschikbaar is. De dienstverlening is voor een deel inbegrepen in het basispakket of kan deel uitmaken van de preventie-eenheden. Vragen die een plaatsbezoek en/of studie vereisen of vragen om een intern document op te stellen of te beoordelen vallen niet onder deze dienstverlening. In samenspraak met u nemen we contact op met de collega’s van de afdeling risicobeheersing of medisch toezicht. Op hun beurt informeren ze u over de eventuele impact op uw preventiebudget en de wijze waarop de opdracht kan uitgevoerd worden. Indien u zelf op de hoogte wil blijven over de welzijnswetgeving kan dat: via onze publicaties (infodocumenten, folders, ... ) op onze website; via de wetgeving (Codex, Toelichting op de wetgeving, ...) op onze website; door u te abonneren op Provikmo Actua, onze elektronische nieuwsbrief. 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 19 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT 8 Referenties Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische informatie (2015). Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium Antitumorale middelen. http://www.bcfi.be/GGR/MPG/MPG_M.cfm. CDC Centers for Disease Control and prevention (2015). NIOSH's Hazardous Drug Exposures in Health Care Workplace Safety and Health Topics Page. http://www.cdc.gov/niosh/topics/hazdrug/. CDC Centers for Disease Control and prevention (2015). NIOSH's Occupational exposure to antineoplastic agents and other hazardous drugs Workplace Safecty and Health Topics Page. http://www.cdc.gov/niosh/topics/antineoplastic/. De Rouck (2014). Blootstelling aan cytostatica in de ziekenhuisapotheek. Omgevingsmonitoring cyclofosfamide voor en na implementatie evidence-based schoonmaakprocedure. Masterproef arbeidsgeneeskunde, 67 pp. Easty et al. (2015). Safe handling of cytotoxics: guideline recommendations. Curr. Oncol. 22(1):e2737. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4324350/pdf/conc-22-e27.pdf. Federale Overheidsdienst Werkgelegenheid Arbeid en Sociaal Overleg. Toelichting Kankerverwekkende en Mutagene agentia (2015). http://www.werk.belgie.be/defaultTab.aspx?id=617. Fransman (2006). Antineoplastic drugs: Occupational exposure and health risks. PhD Thesis, 168 pp. http://dspace.library.uu.nl/bitstream/handle/1874/12854/full.pdf?sequence=12. Fransman et al. (2007). Nurses with dermal exposure to antineoplastic drugs: reproductive outcomes. Epidemiology 18(1):112-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17099323. Hemminki et al. (1985). Spontaneous abortions and malformations in the offspring of nurses exposed to anaesthetic gases, cytostatic drugs, and other potential hazards in hospitals, based on registered information of outcome. J. Epidemiol. Community Health. 39(2):141-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1052422/. Hilhorst et al. (2013). Dossier Cytostatica. www.arbokennisnet.nl. IARC (1975-2012). Monographs on the Evaluation of Carciongenic Risks to Humans, meerdere volumes. http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/PDFs/index.php. IKNL (2015). Handreiking veilig omgaan met cytostatica. Landelijke richtlijn, Versie 1.0., 98 pp. http://www.oncoline.nl/handreiking-veilig-omgaan-met-cytostatica. Janssens (2004). Omgevingsmonitoring en biomonitoring van cyclofosfamide in de ziekenhuisapotheek. Masterproef arbeidsgeneeskunde, 63 pp. Krzywinski & Altman (2014). Visualizing samples with box plots. Nat. Methods. 11(2):119-20. http://dx.doi.org/10.1038/nmeth.2813. Lamerie et al. (2013). Evaluation of decontamination efficacy of cleaning solutions on stainless steel and glass surfaces contaminated by 10 antineoplastic agents. Ann. Occup. Hyg. 57(4):456-69. http://dx.doi.org/10.1093/annhyg/mes087. NIOSH (2004). Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings. Publication Number 2004-165. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/. 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 20 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT NVvA, NVVK, NVZA (2009). Meetstrategie en werkinstructie veegproeven cytostatica. Werkgroep toetsingswaarden cytostatica, 17pp. http://www.betermetarbo.nl/fileadmin/user_upload/Gevaarlijke_stoffen/090701_werkinstructie_en_ meets_1_.pdf. OSHA (1999). Technical Manual, Section VI, Chapter 2: Controlling Occupational Exposure to Hazardous Drugs. https://www.osha.gov/dts/osta/otm/otm_vi/otm_vi_2.html#3. OSHA (2015). OSHA's Hazardous Drugs Safety and Health Topics Page. https://www.osha.gov/SLTC/hazardousdrugs/index.html. Peelen et al. Reproductie-toxische effecten bij ziekenhuispersonel. Elsevier, 184pp. http://publications.tno.nl/publication/34606838/Rlf1Sr/peelen-1999-reproductie.pdf. Ratner et al (2010). Cancer incidence and adverse pregnancy outcome in registered nurses potentially exposed to antineoplastic drugs. BMC Nurs. 9:15. http://dx.doi.org/10.1186/1472-6955-915. Sessink (2011). Environmental contamination with cytostatic drugs: past, present and future. Safety Considerations in Oncology Pharmacy, Special Issue:1-3. http://www.ppme.eu. Skov et al. (1992). Leukaemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br. J. Ind. Med. 49(12): 855–861. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1061216/. Stücker et al. Risk of spontaneous abortion among nurses handling antineoplastic drugs. Scand. J. Work Environ. Health. 16(2):102-7. http://www.sjweh.fi/download.php?abstract_id=1811&file_nro=1. Lawson et al. (2012). Occupational exposurer among nurses and risk of spontaneous abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 206(4): 327.e1–327.e8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2011.12.030. Valanis et al. (1997). Occupational exposure to antineoplastic agents and self-reported infertility among nurses and pharmacists. J. Occup.Environ. Med. 39(6):574–580. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9211216. VWVA (2015). Chemie tussen bedrijfsarts en arbeidshygiënist. Cytostaticablootstelling in de ziekenhuisomgeving: wie doet wat? http://www.vwva.be/studiedag-chemie-2015. WorkSafe (2003). Handling Cytotoxic Drugs In The Workplace. Guideline, 59 pp. https://www.worksafe.vic.gov.au/forms-and-publications/forms-and-publications/handlingcytotoxic-drugs-in-the-workplace. © Provikmo 2015, Provikmo geeft u deze informatie op vrijwillige basis. Daarbij streven wij er steeds naar om dit op een zeer zorgvuldige manier te doen. Gelet op deze middelenverbintenis, kan op basis van deze informatie nooit de aansprakelijkheid van Provikmo vzw ingeroepen worden. 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 21 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Bijlage 1: producten reinigingsprocedure In deze bijlage geven we enkele voorbeelden van producten die momenteel op de markt zijn en vaak gebruikt worden in reinigingsprocedures. We proberen ze zo goed en kwaad als mogelijk in te delen vier categoriën: desinfectieproducten, reinigingsproducten, combinatieproducten (hoofdzakelijk desinfecterend) en combinatieproducten (desinfecterend en reinigend): 1) desinfecterende producten: a. Alcoholen (ethanol, isopropanol) bv. IPA, Klercide® (deze zijn de belangrijkste) b. Chloorhexidine (gesubstitueerd biguanide) c. Chloorverbindingen bv. Natriumhypochloriet (opmerking: dit heeft ook een deactiverende werking voor chemische decomtaminatie) d. Waterstofperoxide (H2O2) bv. Biocide C e. Quaternaire ammoniumverbinding: bv. benzalkoniumchloride, cetrimide,… Opmerking: deze producten desinfecteren maar hebben ook een beperkte reinigende werking (cationische oppervlakte actieve stoffen, zie groep 3) f. Glucoprotamine 2) reinigende producten: zeep / detergent (oppervlakte actieve stoffen) 3) combinatieproducten (hoofdzakelijk desinfecterend) – door aanwezigheid quaternair ammonium (cationisch surfactant) ook beperkte reinigende werking (dit toch afzonderlijk groep van 1 want wel meer dan zuiver alcohol alleen): a. Hacdil®: chloorhexidine (1) + cetrimide (quaternair ammonium: 1 en 2) b. Incidine foam spray® : alcohol (1) + glucoprotamine (1) + benzalkoniumchloride (quaternair ammonium: 1 en 2) 4) combinatieproducten (desinfecterend en reinigend) a. Surfa safe® (beschreven als desinfecterend detergent): biguanide hydrochloride (1) + didecyldimethylammonium chloride (quaternair ammonium: 1 en 2) + polyhexamethylene + cationische and amphotere surfactants (2) b. Umonium® (beschreven als reinigingsproduct en ontsmettingsmiddel): 2-propanol (1) + isotridecanolethoxylaat (denk niet-ionische oppervlakte actieve stof 2) + benzalkoniumchloride (quaternair ammonium : 1 en 2) 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 22 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Bijlage 2: resultaten studie 2015 In deze bijlage geven we een korte samenvatting van de recente studie (2015) waarin Provikmo veegmonsters afnam in 24 Vlaamse ziekenhuisapotheken. Per apotheek werden zes veegmonsters genomen. Het doel van de studie was nagaan in welke mate contaminatie met cytostatica plaatsvindt in de ziekenhuisapotheek. Dit werd onderzocht aan de hand van twee cytostatica die frequent worden bereid en toegediend: cyclofosfamide (CF) en 5-fluorouracil (5-FU). De contaminatie van de werkomgeving werd onderzocht door van verschillende oppervlakken en voorwerpen veegmonsters te nemen. Met veegmonsters kan tevens worden vastgesteld of de contaminatie zich heeft verspreid en kan worden nagegaan of schoonmaakprocedures goed worden uitgevoerd. Op de bemonsterde oppervlakken werd 0,5 ml fysiologisch water gedruppeld. Met een eerste tissue werd het oplosmiddel over de gehele oppervlakte verspreid. Met een tweede tissue werd het oppervlak volledig drooggewreven. Beide tissues werden onmiddellijk in een monsternametube gestopt. Er werd steeds gestreefd naar een te bemonsteren oppervlakte van 400 cm². Hiervoor werd indien mogelijk een inerte niet-absorberende mal van 20 cm op 20 cm gebruikt. Direct na de monstername werden de stalen getransporteerd naar het laboratorium AZ Groeninge in een transporteerbare elektrische koelbox (4 °C). In het labo werden de monsters onmiddellijk ingevroren bij -20°C en opgeslagen tot monstervoorbereiding en analyse. Cyclofosfamide en 5-fluorouracil werden uit het monster geëlueerd door soniceren. Na toevoeging van isotoop-gemerkte inwendige standaarden werd het eluaat rechtstreeks geanalyseerd door middel van vloeistofchromatografie en tandem massaspectrometrie (LC-MSMS) met multiple reaction monitoring (MRM-modus). De kwantificatiegrenzen lagen voor 5-fluorouracil (5-FU) en cyclofosfamide (CF) respectievelijk op 50 en 1 ng per veegmonster. Voor een bemonsterd oppervlak van 400 cm² komt dit dan overeen met 0,0025 ng/cm² (CF) of 0,125 ng/cm² (5-FU). De groepsresultaten over 24 apotheken heen (6 stalen per apotheek) als volgt worden samengevat: CF: mediaan (middelste van 144 waarden) <0,0025 ng/cm² (bereik: <0,0025 – 2,050 ng/cm²) detecteerbaar (>0,0025 ng/cm²): 25/144 stalen – 11/24 ziekenhuisapotheken > 1 ng/cm²: 2/144 stalen – 1/24 ziekenhuisapotheken > 10 ng/cm²: 0/144 – 0/24 ziekenhuisapotheken 5-FU: mediaan (middelste van 144 waarden) <0,125 ng/cm² (bereik: <0,125 – 73,5 ng/cm²) detecteerbaar (>0,125 ng/cm²): 20/144 stalen – 10/24 ziekenhuisapotheken > 1 ng/cm²: 10/144 stalen – 6/24 ziekenhuisapotheken > 10 ng/cm² : 2/144 – 2/24 ziekenhuisapotheken De globale resultaten van de 24 apotheken zijn (anoniem) voorgesteld in de twee volgende figuren met behulp van censored boxplots (een grafische voorstelling op logaritmische schaal die rekening houdt met een groot deel niet-detecteerbare resultaten). 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 23 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT Cyclofosfamide De twee aaneensluitende grijze rechthoeken met zwarte kaderrand (boxes) stellen de helft van de resultaten per apotheek voor. Het zwarte lijntje waarmee deze twee boxen tegen elkaar kleven stelt de mediaan voor (middelste waarde). De uitstekende verticale lijnen (whiskers) zijn onderaan begrensd door een klein horizontaal lijntje dat het minimum voorstelt, bovenaan door een klein horizontaal lijntje dat het maximum voorstelt, tenzij een waarde wordt gevonden die onverwacht hoger is dan de overige resultaten. In dit geval wordt het maximum weergegeven met een open cirkel (onverwachte uitschieter) of sterretje (onverwachte extreme uitschieter) en stelt het horizontale streepje de op één na hoogste waarde voor. De whiskers en boxes stellen samen alle resultaten per apotheek voor (met uitzondering van de uitschieters). De dikke zwarte lijn stelt de referentiewaarde van 10 ng/cm² voor. Waarden die boven deze lijn uitkomen geven best onmiddellijk aanleiding tot verder onderzoek, indien nodig gepaste maatregelen en hermeting. De dunne zwarte lijn stelt de referentiewaarde van 1 ng/cm² voor, de stippellijn stelt de detectiegrens van de methode voor (0,0025 ng cyclofosfamide/cm²). Waar de grijs gekleurde rechthoeken van één apotheek horizontaal gezien niet overlappen met één of meerdere andere apotheken, geeft dit een indicatie van een verschil in contaminatiegraad ten opzichte van de anderen op het moment van de meting. Globaal gezien kunnen we stellen dat voor cyclofosfamide de resultaten op 21 van de 24 bezochte sites gunstig tot zeer gunstig zijn. Slechts in drie apotheken worden waarden gevonden die systematisch hoger liggen dan de detectiegrens. Figuur 2 Overzichtsfiguur omgevingscontaminatie cyclofosfamide in 24 Vlaamse ziekenhuisapotheken (2015) 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 24 CYTOSTATICA | INFODOCUMENT 5-fluorouracyl De twee aaneensluitende grijze rechthoeken met zwarte kaderrand (boxes) tonen 50% van de resultaten. Het zwarte lijntje waarmee de twee boxen tegen elkaar kleven stelt de mediaan voor (middelste waarde). De uitstekende verticale lijnen (whiskers) zijn onderaan begrensd door een klein horizontaal lijntje dat het minimum voorstelt, bovenaan door een klein horizontaal lijntje dat het maximum voorstelt, tenzij een waarde wordt gevonden die onverwacht hoger is dan de overige resultaten. In dit geval wordt het maximum weergegeven met een open cirkel (onverwachte uitschieter) of sterretje (onverwachte extreme uitschieter) en stelt het horizontale streepje de op één na hoogste waarde voor. De dikke zwarte lijn stelt de referentiewaarde van 10 ng/cm² voor. Waarden die boven deze lijn uitkomen geven best onmiddellijk aanleiding tot verder onderzoek, indien nodig gepaste maatregelen en hermeting. De dunne zwarte lijn stelt de referentiewaarde van 1 ng/cm² voor, de stippellijn stelt de detectiegrens van de methode voor (0,125 ng 5-fluorouracyl/cm²). Waar de grijs gekleurde rechthoeken van één apotheek horizontaal gezien niet overlappen met één of meerdere andere apotheken, geeft dit een indicatie van een verschil in contaminatiegraad ten opzichte van de anderen op het moment van de meting. Globaal gezien kunnen we stellen dat voor 5-fluorouracyl de resultaten op 17 van de 24 bezochte sites gunstig tot zeer gunstig zijn. Slechts in één apotheek worden waarden gevonden worden die systematisch hoger liggen dan de detectiegrens, in een zestal andere apotheken worden eveneens waarden boven 1 ng 5fluorouracyl/cm² teruggevonden. Figuur 3 Overzichtsfiguur omgevingscontaminatie 5-fluorouracyl in 24 Vlaamse ziekenhuisapotheken (2015) 201512/Provikmo-I-2005 [email protected] · provikmo.be 25
