CMR alertmelding
advertisement
[Geef tekst op] CMR alertmelding Foutieve keuze in EVS leidt tot zwangerschap Samenvatting incident ® Bij het poliklinisch voorschrijven in het EVS van de pil Qlaira door een gynaecoloog, is per abuis estradiol 1 mg op het geprinte recept gekomen. Als de arts qlaira in het EVS typt, is de eerste hit estradiol 1 mg. Dit komt omdat in de G-Standaard estradiol tablet 1 mg één van de vier soorten ® tabletten is die Qlaira bevat. De patiënt heeft hierdoor estradiol tabletten geleverd gekregen en is zwanger geraakt. Analyse van het incident ® Voorschrijver schrijft Qlaira poliklinisch voor door de merknaam qlaira (of minder letters) te typen. ® Qlaira is een zogenoemd meervoudig product; de strip bevat vier verschillende tabletsamenstellingen: tabletten met estradiol 3 mg, estradiol 1 mg, estadiol/dienogest 2/3 mg en estradiol/dienogest 2/2 mg. Vanwege generiek voorschrijven, verschijnt bij intypen van de spécialiténaam de generieke naam van het product. ® In het geval van Qlaira toont het EVS een lijst van producten, waaronder de niet los ® verkrijgbare estradiol 1 mg tabletten met erachter Qlaira (zie schermprint). ® De voorschrijvende arts kiest de eerste hit met Qlaira . Dit is echter alleen de tabletsamenstelling met estradiol 1 mg. Samenwerking tussen softwarehuizen en GIC/ Z-Index lijkt nodig voor oplossen van het gemelde probleem. 10 mei 2016 Pagina 1 van 2 Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding. [Geef tekst op] Risico ® CMR stelt dat het in het EVS tonen van de vier tabletsamenstellingen die gezamenlijk als Qlaira ® worden geleverd, met erachter de naam Qlaira een risico oplevert. Achtergrondinformatie ® Volgens het GIC en Z-Index bestaat Qlaira uit vier handelsproducten en is het daarom een zogenoemd ‘meervoudig product’ en als zodanig te herkennen in de G-Standaard. Bij de onderliggende handelsproducten wordt aangegeven dat deze niet los verkrijgbaar zijn. Deze zouden dus ook niet als zodanig moeten worden getoond. Vergelijkbare meldingen In het ziekenhuis is na deze melding ontdekt dat in nog vier gevallen estradiol tabletten in plaats van ® het bedoelde Qlaira zijn voorgeschreven. In geen van deze gevallen heeft de verwisseling klinisch relevante gevolgen gehad. ® ® Voor de handelsproducten Femoston en Trisequens is een vergelijkbare verwisseling mogelijk. Om herhaling te voorkomen heeft het ziekenhuis deze drie producten uit de “geneesmiddelboom” laten vervallen, waardoor het voorschrijven wordt bemoeilijkt. Kans op schade en herhaling, educatieve waarde De melding toont een grote kans op schade en een grote kans op herhaling; de educatieve waarde is groot (voor Z-Index, GIC, softwarehuizen en andere ziekenhuizen). Aanbevelingen Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR Voor de softwareleveranciers van ziekenhuissystemen ® Ga na of de niet los te verkrijgen handelsproducten in meervoudige producten zoals Qlaira , ® ® Femoston en Trisequens bij poliklinisch voorschrijven worden getoond na intypen van de merknaam. Is dat het geval, neem dan contact op met Z-Index hoe dit te voorkomen. zie ook Meervoudig product: https://www.z-index.nl/g-standaard/beschrijvingen/technisch/Velden/veld?veldnaam=HPMPJN en Los verkrijgbaar: https://www.z-index.nl/g-standaard/beschrijvingen/technisch/Velden/veld?veldnaam=HPLOS Voor het GIC en Z-Index Zorg voor duidelijke aanwijzingen voor het implementeren van dit soort afwijkende producten Voor de ziekenhuisapothekers Controleer of in uw ziekenhuis dezelfde verwisseling mogelijk is na intypen van de genoemde merknamen bij het poliklinisch voorschrijven in het EVS. Is dat het geval, attendeer uw softwarehuis op het incident en het risico op onbedoeld voorschrijven van een onderdeel van een handelsproduct en informeer uw voorschrijvers (gynaecologen). Onderzoek lokale mogelijkheden om het risico te dempen. 10 mei 2016 Pagina 2 van 2 Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
