Introductie PICCO

Introductie PICCO
Marco Knook
Cardioloog-intensivist
Agenda
1
Basale Hemodynamiek
2
Monitoring
3
PiCCO techniek
4
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
Basale Hemodynamiek
Bloeddruk = SVR x C.O.
Basale Hemodynamiek
Bloeddruk = SVR x C.O.
SV x HF
Basale Hemodynamiek
Bloeddruk = SVR x C.O.
SV x HF
Preload
Afterload
Contractiliteit
Weefseloxygenatie
Weefseloxygenatie
O2 aanbod(DO2) = Hoeveelheid O2 (ml) dat per minuut de linker
ventrikel verlaat
Arteriele O2 content (CaO2) = ml O2 in 100 ml arterieel bloed
CaO2 = Hb x SaO2 + [0.0031 x pO2]
Weefseloxygenatie
Hb x SaO2 + [0.0031 x pO2]
DO2 = CaO2 x CO x κ
SV
x
HF
Zuurstofextractie
Oxygen Extraction (ERO2) =
ERO2 =
CaO2 – CvO2
CaO2
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
Zuurstofextractie
Oxygen Extraction (ERO2) =
ERO2 =
CaO2 – CvO2
CaO2
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
Zuurstofextractie
ERO2 =
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
ERO2 (Zuurstofextractie) ≈ 1 – SvO2
Zuurstofextractie
Zuurstofextractie
Factoren die SvO2 beinvloeden
Central/Mixed venous O2 saturation
VO2 increase
Stress
Pain
Hyperthermia
Shivering
75%
DO2 decrease
Low PaO2
Low SaO2
Low Hb
Low CO
+
VO2 decrease
Hypothermia
Anesthesia
Hypothyroid
Agenda
1
Basale Hemodynamiek
2
Monitoring
3
PiCCO techniek
4
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
Wat monitoren we?
Basic monitoring
 Temperatuur
 Ademhalingsfrequentie
 Pols
 Bloeddruk: invasief vs non-invasief
 Saturatie
 ECG: Ritme en frequentie
 Urine productie
Bloeddruk ≠ Cardiac Output
Bloeddruk ≠ Zuurstof delivery
MAP mmHg
150
120
90
60
n= 1232
30
100
300
500
MAP: Mean Arterial Pressure, DO2: Oxygen Delivery
700
DO2 ml*m-2*min-1
Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Voor ernstig zieke patient:
Meer geavanceerde monitoring nodig
Monitoring
Geavanceerde monitoring
 Invasieve bloeddruk meting
 Bloedgas
– Geen afspiegeling bloedgas op cel-nivo
 Lactaat
 CVD
– Geen correlatie met volumestatus
– Wel correlatie met compliantie rechter ventrikel
 ScvO2
– Goede correlatie met globale zuurstof extractie!
ScvO2
Wat willen we weten?
 Volume status: ondervuld of overvuld?
 Is mijn patient responsief op vloeistoftoediening
 Wat is de cardiac output en hoe te verbeteren?
Agenda
1
Basale Hemodynamiek
2
Monitoring
3
PiCCO techniek
4
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
PiCCO technologie
Klein stukje achtergrond
 PAC catheter alleen aangetoonde waarde bij niet beademde, mn cardiale patienten
 Meer functionele monitoring
 Meer focus op de effecten bij positieve drukbeademing, PEEP etc
 Pulse Contour analyse Cardiac Output
 Transpulmonale thermodilutie
PiCCO technologie
Central venous line (CV)
CV
A
PULSIOCATH thermodilution catheter
met lumen voor arteriele druk meting
Axillary:
Brachial:
Femoral:
Radial:
4F (1,4mm)
8cm
4F (1,4mm)
22cm
3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm
4F (1,4mm)
50cm
B
R
F
Het totale plaatje
CVL
Injectaat temperatuur
sensor housing
13.03 16.28 TB37.0
AP
AP
140
117
92
(CVP) 5
SVRI
2762
PC
PCCI
CI
3.24
HR
78
SVI
42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
Injectate temperature sensor kabel
Druk kabel
Temperature interface kabel
PULSION disposable druk transducer
PULSIOCATH thermodilution catheter
De eerste keer: thermodilutie
PiCCO Catheter
Bolus injectie van
koude (< 8°C) NaCl
0,9%
Longen
Re Hart
RA
Li Hart
EVLW*
RV
PBV
EVLW*
LA
LV
Principe van de meting
De koude vloeistof passeert de verschillende intrathoracale compartimenten
Bolus injectie
EVLW
RA
RV
PBV
LA
concentratie verandert in
de tijd = thermodilutie
EVLW
Right heart
Lungs
LV
Left heart
De temperatuursverandering in de tijd wordt gemeten aan de tip van de PiCCO catheter
Cardiac Output
De CO wordt berekend met de gemodificeerde Stewart-Hamilton algoritme
Tb
Injection
t
COTD a
(Tb - Ti) x Vi x K
=
∫ D Tb x dt
Tb = Blood temperature
Ti = Injectate temperature
Vi = Injectate volume
∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve
K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
Thermodilutie curves en CO
De oppervlakte onder de curve is omgekeerd evenredig met de CO
Temperature
36,5
Normal CO: 5.5l/min
37
Temperature
Time
36,5
low CO: 1.9l/min
37
Temperature
Time
36,5
High CO: 19l/min
37
5
10
Time
CO thermodilutie
 Toepasbaar in alle situaties, beademd vs niet-beademd
 Normaalwaarde geïndexeerd: 3-5 l/min/m 2
Inbrengen PiCCO brachialislijn
Ingewikkelde berekeningen aan de CO-curve:
volume parameters
Tijdskarakteristieken kunnen bepaald worden.
Tb
Injection
Recirculation
In Tb
e-1
MTt
DSt
MTt: Mean Transit time
the mean time required for the indicator to reach the detection point
DSt: Down Slope time
the exponential downslope time of the thermodilution curve
Tb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time
Intrathoracaal volume en pulmonaal thermaal volume
Van de tijdskarakteristieken en de CO worden volumes berekend
Tb
Injection
Recirculation
In Tb
e-1
MTt
DSt
Intrathoracic Thermal Volume
Pulmonary Thermal Volume
ITTV = MTt x CO
PTV = Dst x CO
Tb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time
De intrathoracale volumina
Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)
Pulmonary Thermal Volume
(PTV)
EVLW
RA
RV
PBV
EVLW
PTV = Dst x CO
ITTV = MTt x CO
LA
LV
ITTV = CO * MTtTDa
RAEDV
RVEDV
PTV = CO * DStTDa
PTV
LAEDV
LVEDV
LAEDV
LVEDV
LAEDV
LVEDV
PTV
GEDV = ITTV - PTV
RAEDV RVEDV
ITBV = 1.25 * GEDV
RAEDV RVEDV
PBV
EVLW*
EVLW* = ITTV - ITBV
EVLW*
Pulse contour analyse
P [mm Hg]
t [s]
Pulse contour analyse
De pulse contour analyse wordt gecalibreerd vanuit de thermodilutie en is een beat-to-beat
analyse van de arteriele drukcurve!
Transpulmonary Thermodilution
Pulse Contour Analysis
Injection
COTPD
HR
T = bloed temperatuur
t = tijd
P = bloeddruk
= SVTD
Berekening van de pulse contour cardiac output (PCCO)
De bloeddruk is oa afhankelijk van de compliantie van de aorta
Systole
Diastole
Berekening van de PCCO
Cardiac Output
dP
 P(t)
PCCO = cal • HR • (
+ C(p) •
) dt
 SVR
dt
Systole
Patient- specific calibration
factor (determined by thermodilution)
Heart rate
Area under the
pressure curve
Aortic compliance
Shape of the pressure
curve
Parameters van pulse contour analyse
Dynamische parameter van fluid responsiveness: Slag Volume Variatie
SVmax
SVmin
SVmean
SVV =
SVmax – SVmin
SVmean
Slag Volume Variatie is de variatie in slag volume in de ademhalingscyclus , gemeten over de
eerdere 30 seconden periode.
Parameters van pulse contour analyse
Analoog is de pols druk variatie
PPmax
PPmin
PPmean
PPV =
PPmax – PPmin
PPmean
Slag volume variatie - SVV
 SVV kan voorspellen of het slagvolume en dus CO zal toenemen met vulling.
 Tijdrovende fluidchallenges kunnen hiermee worden voorkomen!
 Geldt ook voor pols druk variatie - PPV
SVV als voorspeller van volume responsiviteit
Een volume responder is op het lineaire deel van de Frank/Starling curve wat leidt een
grotere variatie in slagvolume.
SV
SVV small
∆ SV2
SVV large
∆ SV1
∆ EDV1
De toename in preload volume is gelijk:
maar:
∆ EDV2
EDV
∆ EDV1 = ∆ EDV2
∆ SV1 > ∆ SV2
Beperkingen van pulse contour analyse
Besef goed:
 SVV en PVV alleen goed toepasbaar bij
– Gecontroleerd beademde patiënten
– Sinusritme
 Normaalwaarde < 10%
 Niet toepasbaar bij gebruik van ballonpomp (IABP)
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie
Doel: Bereiken adequate CO zonder de ontwikkeling van longoedeem
Optimalisatie slagvolume
De
hemodynamische
driekhoek
Optimalisatie
Preload (MvI)
Voorkomen van
long oedeem
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie
5
Cardiac Output
Inadequate preload behandeld met
volume toediening
3
EVLW
7
3
Preload
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie
5
Cardiac Output
Inadequate preload behandeld met
volume toediening
3
Continueren volume toediening tot
EVLW toeneemt
EVLW
7
3
Preload
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie
5
Cardiac Output
Inadequate preload behandeld met
volume toediening
3
Continueren volume toediening tot
EVLW toeneemt
Volume toediening staken of
ontwateren tot EVLW stopt afnemen
of alleen langzaam afneemt
EVLW
Altijd de betrouwbaarheid van je
metingen checken.
7
3
Preload
Agenda
1
Basale Hemodynamiek
2
Monitoring
3
PiCCO techniek
4
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
Toepassing van PiCCO technologie
Intensive Care
– Septische shock
– ARDS
– Cardiogene shock
– Hartfalen
– Pancreatitis
– Subarachnoidale bloeding
– Gedecompenseerde levercirrhose – hepatorenaal syndroom
– Ernstige brandwonden
Perioperatief
– Hartchirurgie
– Hoog-risico chirurgie
– Transplantatie-chirurgie
Contra-indicaties
Geen specifieke contra-indicaties
 Gerelateerd aan de punctie
– Ernstige stollingsstoornissen, denk ook aan antistolling, Xigris
– Vaatprothesen
Complicaties
Punctie gerelateerd
 Punctie geassocieerd, vals aneurysma, hematoom
 Infectie
 Perfusie cq doorbloedingsstoornissen
 Verwijder of verwissel de catheter op dag 10
Conclusies
 Druk is geen flow
 Vullingsdrukken geven een onbetrouwbaar beeld van de volumestatus
 Transpulmonale thermodilutie geeft een betrouwbare weergave cardiac ouput
 SVV en PVV geven een goede voorspelling van volume responsiviteit
 PiCCO technologie kan in een brede groep patiënten ingezet worden
Dank u voor uw
aandacht!
Vragen?
[email protected]