Veelgestelde vragen liberalisering tarieven eerstelijnszorg geleverd

Veelgestelde vragen liberalisering tarieven
eerstelijnszorg geleverd door instellingen voor
medische specialistische zorg
Inleiding
Er komen de laatste tijd veel vragen binnen over het vrijgeven van de
tarieven voor eerstelijnszorg geleverd door instellingen voor medisch
specialistische zorg per 1 januari 2009, zoals ook voor eerstelijns
zorgaanbieders (al dan niet reeds langer) het geval is. Het betreft hierbij
specifiek eerstelijnszorg die niet reeds als onderdeel van een diagnose
behandelingscombinatie (DBC) in rekening wordt gebracht, maar in de
vorm van een los declarabele O(V)P. Onderstaande veelgestelde vragen
en antwoorden kunnen hier meer duidelijkheid over geven. Mochten er
naar aanleiding hiervan nog vragen zijn dan kunt u deze sturen naar
[email protected].
Erratum
In de laatste nieuwsbrief van DBC-Onderhoud van 3 november 2008
(jaargang 4 nr. 13) staat dat ziekenhuizen met zorgverzekeraars
prijsafspraken kunnen maken voor ergotherapie, logopedie en diëtiek.
Dit is niet geheel correct. Alleen voor diëtiek, fysiotherapie en
oefentherapie moeten met ingang van 1 januari 2009 prijsafspraken
gemaakt worden, voor logopedie en ergotherapie niet. Informatie
hierover is terug te vinden in de beleidsregels voor vrije
beroepsbeoefenaren en in de DBC-tabellen voor zorgaanbieders en
zorgverzekeraars.
Vragen in dit document
1.
Voor welke eerstelijns beroepsbeoefenaren geldt een vrije
markt?
2.
Wat betekent een vrije markt voor de eerstelijns
beroepsbeoefenaren uit de eerste vraag, wanneer zij
•
vrijgevestigd zijn
•
werkzaam zijn in een instelling voor medische
specialistische zorg
•
werkzaam zijn in een AWBZ-instelling?
3.
Wat zijn de gevolgen voor het vrijgeven van de tarieven voor
deze eerstelijns zorgprestaties voor het instellingenbudget?
4.
Maakt elke verzekeraar apart afspraken met het ziekenhuis over
tarief en volume van de eerstelijns zorgprestaties per 2009?
5.
Als de afspraak per zorgverzekeraar wordt gemaakt, wat geldt
dan als prijs voor zorgverzekeraars/ onverzekerden als een
afspraak ontbreekt?
6.
Moet er nog een tariefverzoek bij NZa worden ingediend en geeft
NZa nog een tariefbeschikking af om een rechtsgeldig tarief te
kunnen declareren?
Pagina
1. Voor welke eerstelijns beroepsbeoefenaren geldt een vrije
markt?
•
Eerstelijns fysiotherapie is met ingang van 1 februari
2005 vrij.
•
Eerstelijns psychotherapie en oefentherapie is per 1
januari 2008 vrij.
•
Eerstelijns diëtiek is met ingang van 1 januari 2009 vrij.
Voor bovengenoemde eerstelijnszorg geleverd door instellingen voor
medisch specialistische zorg worden de tarieven ook vrij met ingang
van 1 januari 2009.
2. Wat betekent een vrije markt voor bovengenoemde
eerstelijns beroepsbeoefenaren die vrijgevestigd zijn, die
werkzaam zijn in een instelling voor medische specialistische
zorg, of werkzaam zijn in een AWBZ-instelling?
Vrijgevestigde eerstelijns beroepsbeoefenaren
Vrijgevestigde eerstelijns beroepsbeoefenaren kunnen met
zorgverzekeraars prijsafspraken maken. Echter, het kan voorkomen
dat de vrije beroepsbeoefenaar geen prijsafspraken heeft gemaakt
met de zorgverzekeraar van de cliënt. In deze gevallen zal de vrije
beroepsbeoefenaar de passantenprijs 1 in rekening brengen. De vrije
beroepsbeoefenaar declareert het tarief aan de zorgverzekeraar.
Instelling voor medisch specialistische zorg
Voor bovengenoemde (los declarabele) eerstelijnszorg die geleverd
wordt door een instelling voor medisch specialistische zorg, geldt met
ingang van 1 januari 2009 ook een vrij tarief. Hiermee wordt het
huidige onderscheid in regulering tussen prestaties in de eerste en
tweede lijn opgeheven, waardoor een gelijk speelveld wordt
gecreëerd.
Instellingen voor medisch specialistische zorg kunnen eerstelijnszorg
leveren die onderdeel uitmaakt van een DBC. De kosten van de
eerstelijnszorg zit dan reeds besloten in de DBC-prijs. De DBC wordt
door de instelling gedeclareerd aan de zorgverzekeraar. Instellingen
voor medisch specialistische zorg kunnen ook los declarabele
eerstelijnszorg leveren, bijvoorbeeld op verzoek van de eerste lijn.
De tarieven van deze prestaties (O(V)P’s) zijn vanaf 1 januari 2009
vrij. Over de hoogte van het tarief kan worden onderhandeld tussen
zorgverzekeraars en de instelling, zonder dat de NZa de tarieven
beoordeelt en vaststelt.
Er is echter een uitzondering; voor poliklinische fysiotherapie mag er
naast de DBC ook een OVP gedeclareerd worden, ook al vindt de
fysiotherapie plaats in het kader van de initiële zorgvraag waarvoor
de DBC is geopend (zie bijlage 5 van regeling 100.072).
AWBZ-instellingen
Voor de bovengenoemde eerstelijns beroepsbeoefenaren werkzaam
in een AWBZ-instelling wordt vooralsnog de markt met ingang van 1
januari 2009 niet vrijgegeven. Dit betekent dat wanneer de zorg
uitgevoerd wordt door een eerstelijns beroepsbeoefenaar in dienst
van een AWBZ-instelling, deze zorg door de AWBZ-instelling wordt
1
Indien een verzekeraar geen contract met een ziekenhuis heeft gesloten,
moeten zijn verzekerden de passantenprijs betalen. Deze passantenprijzen
worden door de instellingen op hun website gepubliceerd.
2 van 3
gedeclareerd met inachtneming van de geldende maximumtarieven
opgenomen in de tarieflijst AWBZ-zorgaanbieders.
De NZa is van mening dat ook deze zorg in AWBZ-instellingen per 1
januari 2009 moet worden vrijgegeven om een gelijk speelveld te
bewerkstellingen. Hiervoor is evenwel een specifieke aanwijzing van
de Minister van VWS vereist. Momenteel is de NZa met VWS in
gesprek over de wijze waarop en op welke termijn deze zorg kan
worden geliberaliseerd. Zodra hier meer over bekend is zal de NZa
dit op haar website bekend maken.
3. Wat zijn de gevolgen voor het vrijgeven van de tarieven voor
deze eerstelijns zorgprestaties voor het instellingenbudget?
Door het vrijgeven van de tarieven komt de opbrengst niet meer ter
dekking van het instellingenbudget. Het is dus geen budgetonderdeel
meer. Dit betekent dat er ook geen productieafspraken gemaakt
moeten worden voor fysiotherapie en deze worden niet meer in het
budget opgenomen. De budgetten van instellingen voor medisch
specialistische zorg worden met ingang van 1 januari 2009
geschoond voor de productie van fysiotherapie. Dit betekent dat de
budgetparameterwaarde op nul wordt gezet. In het
productieafsprakenformulier en nacalculatieformulier 2009 dient de
productie niet meer opgenomen te worden.
Voor diëtiek, psychotherapie en oefentherapie bestaan geen
budgetparameters.
4. Maakt elke verzekeraar apart afspraken met het ziekenhuis
over tarief en volume van bovengenoemde eerstelijns
zorgprestaties per 2009?
Ja, zorgverzekeraars maken apart afspraken met zorgaanbieders
over het tarief en/of volume.
5. Als de afspraak per zorgverzekeraar wordt gemaakt, wat
geldt dan als prijs voor zorgverzekeraars/ onverzekerden als
een afspraak ontbreekt?
De instelling voor medisch specialistische zorg kan in dit geval de
passantenprijzen in rekening brengen.
6. Moet er nog een tariefverzoek bij NZa worden ingediend en
geeft de NZA nog een tariefbeschikking af om een
rechtsgeldig tarief te kunnen declareren?
Instellingen hebben net als eerstelijns beroepsbeoefenaren een
tariefbeschikking op basis waarvan de prestaties gedeclareerd
kunnen worden. Op de tariefbeschikking staan geen tarieven meer
voor de prestaties van de bovengenoemde zorgprestaties. Voor het
willen declareren van een nieuwe nog niet bestaande prestatie dient
onveranderd een prestatieverzoek 2 te worden ingediend.
2
Meer informatie over het indienen van een prestatieverzoek kunt u vinden op de
website van de NZa (http://www.nza.nl/aanbieder/Actueel/50478/).
Pagina
3 van 3