Jens François Groep Orthopedie @ OLV

Multidisciplinaire
behandeling van
lagerug pijn
Jens François
Groep Orthopedie @ OLV
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
LAGERUG PIJN
• Lagerug
pijn is frequent in de Westerse samenleving
• en is meestal zelf-limiterend binnen 1 maand
• maar kan chronisch worden (> 1 jaar) tot 30%
• Veel
onderzoeken en behandelingen ter beschikking
• er bestaat een grote variatie in praktisch gebruik
• maar over het algemeen vergelijkbare resultaten
• De
behandelingskost kan aldus
• sterk verschillen tussen en binnen specialisaties
• in bepaalde gevallen erg hoog oplopen...
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
ANNO 2013 IS HET NOODZAKELIJK OM...
• De
gemeenschapsmiddelen efficiënt aanwenden
• geen nutteloze onderzoeken
• geen behandelingen met weinig slaagkansen
• Patiënten
beschermen tegen
• potentieel schadelijke onderzoeken
• potentieel ernstige complicaties
• Maximale
(re-)activatie in de maatschappij nastreven
• Geen
onderzoeken en behandelingen ontzeggen die
de levenskwaliteit kunnen verbeteren
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK VAN LAGERUG PIJN
pijnkliniek
huisarts
patiënt
revalidatie
chirurgie
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
beeldvorming
psycholoog
kine
Zaterdag 23 maart 2013
EVIDENCE BASED MEDICINE & GUIDELINES
• American
College of Physicians
• American Pain Society
• American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Voor
evaluatie en behandeling van acute en
chronische lagerug pijn in eerstelijnszorg
• Voor volwassenen met lagerug pijn, al dan niet met
uitstralingspijn in de onderste ledematen
• dus geen kinderen / adolsecenten
• dus geen zwangere vrouwen
• en ook geen niet-spinale oorzaken van pijn
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 1
Anamnese en Klinisch onderzoek om patiënt in te
delen in 1 van 3 volgende categorieën :
• (A)
niet specifieke lagerug pijn
• (B)
lagerug pijn, potentieel geassocieerd met
• radiculopathie
• spinaalstenose
• (C)
lagerug pijn, potentieel geassocieerd met een
specifieke spinale oorzaak
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 1
Anamnese en Klinisch onderzoek om patiënt in te
delen in 1 van 3 volgende categorieën :
• (A)
niet specifieke lagerug pijn
• > 85% van de patiënten in de eerstelijnszorg !
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 1
Anamnese en Klinisch onderzoek om patiënt in te
delen in 1 van 3 volgende categorieën :
• (B)
lagerug pijn, potentieel geassocieerd met
• radiculopathie (discushernia) 4%
• spinaalstenose 3%
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 1
Anamnese en Klinisch onderzoek om patiënt in te
delen in 1 van 3 volgende categorieën :
• (C)
lagerug pijn, potentieel geassocieerd met een
specifieke spinale oorzaak
• indeukingsfractuur 4%
• ankyloserende spondylitis 1-5%
• kanker <1%
• spinale infectie 0,01%
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
RED FLAGS LAGERUG PIJN
• Kanker
• voorgeschiedenis, gewichtsverlies, >1
maand pijn
• Infectie
• koorts, IV
drugs, recente infectie, immuun
• Fractuur
• >70jr, osteoporose, steroiden, val
• Extraspinale
pathologie
• AAA, pancreatitis, nefrolithiasis
• Neurologische afwijkingen
• segmentaire krachtsuitval, bv dropvoet
• cauda equinasysndroom
• urinaire retentie, zadelanesthesie, parese
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 1
• Psychosociale
factoren en Stress
• geassocieerd
met trager en slechter resultaat
• zijn niet exact in te schatten
• depressie
• passieve coping
• ontevreden met job
• verzekeringskwesties
• actueel enkel bewijs voor intensieve
psychologische begeleiding en revalidatie
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 2
Niet specifieke lagerug pijn (A) =
geen routinematige beeldvorming aangewezen
• geen
betere resultaten
• vermijden van onnodige ioniserende straling
• RX LWK F/P bij jonge vrouw = 365 RX thorax !
• leeftijdsspecifieke bevindingen op NMR kunnen
leiden tot onnodige behandelingen...
• (wel
nuttig bij vermoeden van fractuur)
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 3
Beeldvorming aangewezen bij ernstige /
progressieve neurologische afwijkingen (B) of
onderliggende ziekte (C)
• NMR
> CT
• geen ioniserende straling
• betere visualisatie wekedelen, beenmerg en
spinaalkanaal
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 4
Beeldvorming enkel aangewezen bij symptomen
van radiculopathie of spinaalstenose indien
kandidaat voor epidurale infiltratie of chirurgie
• discushernia
vaak spontaan beter <4 weken
• zoniet, kandidaat voor LEI of chirurgie
• NMR > CT
• RX toont geen disci of diameter spinaalkanaal
• vaak niet-specieke afwijkingen
• bv discusbulging zonder radiculair conflict
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 5
Informatie over natuurlijk verloop
Aanmoedigen om actief te blijven
Informatie over effectieve zelf-hulp opties
• algemeen
gunstige prognose, vaak <1 maand
• zowel lagerug pijn met of zonder uitstraling
• routine beeldvorming
• kan zelden specifieke oorzaak aantonen
• verbetert herstel niet
• brengt extra kosten met zich mee
• actief blijven is beter dan bedrust
• zelfhulp: boeken, warmte, medium matras
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 6
Medicamenteuze ondersteuning :
Paracetamol en NSAID
• visueel
analoge score is nuttig om op te volgen
• NSAID iets krachtiger dan Paracetamol
• maar meer nevenwerkingen
• soms Tramadol of opioïden nuttig
• risico op abusus bij chronische inname
• spierrelaxantia steeds op korte termijn (<2 w)
• TCA bij chronische lagerug pijn
• systemische corticoïden = niet beter dan placebo
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
GUIDELINE 7
Niet-medicamenteuze ondersteuning :
Acuut vs Chronisch
lagerug pijn
• manipulatie
• acute
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
lagerug pijn
• interdisciplinaire revalidatie
• oefentherapie
• acupunctuur
• massage
• manipulatie
• yoga
• cognitieve gedragstherapie
• chronische
Zaterdag 23 maart 2013
MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK VAN LAGERUG PIJN
pijnkliniek
huisarts
patiënt
revalidatie
chirurgie
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
beeldvorming
psycholoog
kine
Zaterdag 23 maart 2013
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
INTERVENTIONELE PROCEDURES:
LAGERUG PIJN
interdisciplinaire revalidatie
niet-specifieke lagerug pijn
matig
prolotherapie
niet-specifieke lagerug pijn
geen
intradiscale cortisone injectie
discogene pijn
geen
arthrodese
lagerug pijn met DDD
matig
facet cortisone injectie
facettaire pijn
geen
totale discusprothese
single-level DDD
tot 2 jaar zoals arthrodese
Botox
niet-specifieke lagerug pijn
?
in loco dolenti infiltraties
niet-specifieke lagerug pijn
?
lumbale epidurale infiltratie
niet-specifieke lagerug pijn
?
block mediale takken
facettaire pijn
?
SI cortisone injectie
SI pijn
?
RF denervatie
facettaire pijn
?
IDET
discogene pijn
?
neurostimulatie
niet-specifieke lagerug pijn
?
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
INTERVENTIONELE PROCEDURES:
RADICULOPATHIE / SPINAALSTENOSE
microdiscectomie
radiculopathie met discushernia
laminectomie
spinaalstenose
(met of zonder arthrodese) (met of zonder spondylolisthese)
matig (korte termijn)
matig (tot 2 jaar)
chemonucleolysis
radiculopathie met discushernia
beter dan placebo,
minder dan heelkunde
lumbale epidurale
infiltratie
radiculopathie met discushernia
matig (korte termijn)
neurostimulatie
FBSS met radiculopathie
matig
lumbale epidurale
infiltratie
symptomatische spinaalstenose
?
RF denervatie
radiculopathie
?
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Zaterdag 23 maart 2013