Algemene volmacht
advertisement
Algemene volmacht Rekening voor particulieren 1. Identiteit van de rekeninghouder(s) De ondergetekende(n), rekeninghouder(s) van de bankrelatie Rekeninghouder 1 Naam: ......................................................................................... Voornaam: ................................................................... Rekeninghouder 2 Naam: ......................................................................................... Voornaam: ................................................................... verleent (verlenen) hierbij volmacht aan de volgende gevolmachtigde(n) die aanvaard(t)(en) alle bankverrichtingen te mogen uitvoeren en die verklaart (verklaren) kennis te hebben van de algemene voorwaarden en in het bijzonder zichte onderwerpen aanhet artikel betreffende de volmacht . 2. Rekeningen op de zichtrekening, de spaarrekening en de effectenrekening B E (Gelieve de IBAN code van een van de drie rekeningen in te vullen). De volmacht zal betrekking hebben op alle rekeningen gelinkt aan deze rekening . 3. Identiteit van de gevolmachtigde Mijnheer Mevrouw Mejuffrouw Gehuwd Samenwonend Naam Voornaam Alleenstaand(e) Wettelijk gescheiden Feitelijk gescheiden Weduw(e)(naar) Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) of samenwonende: ................................................................................................................................ GSM-nummer Telefoonnummer E-mailadres 1 Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Geboorteplaats en -land Nationaliteit Andere Nationaliteit(en) Nummer identiteitskaart Geldig tot (DD/MM/JJJJ) Rijksregisternummer Straat ................................................................................................................................................................................................................... Wettelijke woonplaats Nr .................... Bus ....................... Postcode .......................................... Gemeente: ........................................................................................ Land ....................................................................................................................................................................................................................... Postadres (Indien verschillend van de wettelijke woonplaats) Straat ................................................................................................................................................................................................................... Nr .................... Bus ....................... Postcode .......................................... Gemeente: ........................................................................................ Land ....................................................................................................................................................................................................................... Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T + 32 2 679 90 00 - F + 32 2 679 90 01 [email protected] keytradebank.be BTW-TVA BE0464 034 340 - RPR - RPM Brussels - FSMA 14 357 0062/N12/09/2014 1 Door uw E-mailadres mee te delen, aanvaardt u specifiek dat alle informatie die u door de Bank op duurzame drager moet worden verstrekt en waarvan u wettelijk om de afgifte op papier zou kunnen verzoeken, u door de Bank door middel van elektronische post wordt verstrekt of via bekendmaking op de TransactieSite van de Bank, in de mate door de wet wordt toegestaan. Bediende Beroep .................................................................................................................................................................. Bedrijfssector nr (*): .................................. Werkgever ...................................................................................................................................... Arbeider Beroep .................................................................................................................................................................. Bedrijfssector nr (*): .................................. Werkgever ...................................................................................................................................... Kaderlid Beroep .................................................................................................................................................................. Bedrijfssector nr (*): .................................. Werkgever ...................................................................................................................................... Ambtenaar Beroep .................................................................................................................................................................. Bedrijfssector nr (*): .................................. Werkgever ...................................................................................................................................... Beroep / activiteit Zelfstandige Naam van de onderneming .................................................................................................................................. Bedrijfssector nr (*): .................................. Ondernemingsnr: .......................................................................................................................... Vrij beroep Beroep .................................................................................................................................................................. Vrij beroep nr (**): .................................. Ondernemingsnr. (Indien van toepassing): ............................................................................................ Zonder beroep (Omcirkel wat van toepassing is en vul in) gepensioneerde / werkzoekende/ rentenier / huisvrouw of -man Sinds (MM/JJJJ): ............................................................. Laatst uitgeoefende beroepsactiviteit :................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................. Student Oefent u een politiek mandaat of een openbaar ambt op regionaal, nationaal of internationaal vlak uit of hebt u er een uitgeoefend? Politiek actieve persoon2 ja nee Indien ja: Precieze benaming van het mandaat of het ambt: ........................................................................................................................................... Beschrijving en rol van het mandaat of het ambt: ............................................................................................................................................ Datum van indiensttreding: ........................................................ Datum van uitdiensttreding: ..................................................................... Is dat het geval voor een van uw ouders, kinderen of echtgeno(o)t(e)? ja nee Indien ja: Naam van de persoon: ....................................................................................................................................................................................... Band met u: ......................................................................................................................................................................................................... Precieze benaming van het mandaat of het ambt: ........................................................................................................................................... Beschrijving en rol van het mandaat of het ambt: ............................................................................................................................................ Datum van indiensttreding: ........................................................ Datum van uitdiensttreding: ..................................................................... Bevoorrechte informatie Heeft u toegang tot bevoorrechte informatie betreffende de financiële markten? ja nee Indien ja, welke effecten?: ................................................................................................................................................................................ 4. Verklaring De volmachtgever en de gevolmachtigde verklaren geen US person te zijn. De term US person moet geïnterpreteerd worden in de zin van de geldende Amerikaanse wetgeving en de volmachtgever en de gevolmachtigde verklaren volledig zelf verantwoordelijk te zijn voor het bepalen of zij al dan niet als US Person aangemerkt worden. In geval van twijfel moeten zij contact opnemen met een gespecialiseerd belastingadviseur. Als één van de volmachtgevers of van de gevolmachtigden in de loop van de dienstverlening aangemerkt wordt als US person, moet u Keytrade Bank daar onmiddellijk van op de hoogte brengen. Als u Keytrade Bank niet tijdig verwittigt, bent u aansprakelijk voor alle schade die hieruit kan voortvloeien. Ten gevolge van de Amerikaanse regelgeving en fiscale wetgeving verstrekt Keytrade Bank geen diensten aan US persons en is dan ook gemachtigd om in dit geval de bankrelatie te beëindigen. De persoonlijke gegevens die u aan Keytrade Bank meedeelt kunnen worden verwerkt door Keytrade Bank voor het doel gedetailleerd in het artikel Persoonlijke levenssfeer van de Algemene Voorwaarden van de Bank, beschikbaar op de website www.keytradebank.be. De rechten waarover u beschikt in dit verband worden herhaald in dit artikel. 5. Handtekeningen Door het ondertekenen van het volmachtformulier, bevestigen de volmachtgever en de gevolmachtigde hun aanvaarding van de Algemene Voorwaarden van de Bank en in het bijzonder het artikel betreffende de volmacht. Plaats en datum ........................................................................................................................................................................................................................................... Handtekening(en) van de rekeninhhouder(s) voorafgegaan door de vermelding “goed voor volmacht” Handtekening van de gevolmachtigde Gelieve volgende bewijzen voor te leggen -een kopie van het bewijs van de bevoegdheid van de volmachtgever (publicatie van de benoeming, een kopie van de notulen van het bestuur, ...) om alleen de rekening te beheren -een kopie (geldig, leesbaar, dubbelzijdig, zwart-wit, A4-formaat) van de identiteitskaart van de gevolmachtigde. -indien de woonst niet vermeld is op de identiteitskaart, moet de kopie worden vergezeld van een ander recent bewijs van woonst (aanslagbiljet, origineel kleefbriefje van het ziekenfonds, gas-, water-, elektriciteits- of telefoonfactuur). Het adres en de handtekening op de volmacht moeten overeenkomen met die op het identiteitsbewijs. Te kiezen in de bijgevoegde lijst met de verscheidene sectoren; noteer hier de betreffende code Te kiezen in de bijgevoegde lijst met vrije beroepen; noteer hier de betreffende code Een persoon die een politiek mandaat of openbaar ambt bekleedt of heeft bekleed op regionaal, nationaal of internationaal vlak als staatshoofd, minister, parlementslid, voorzitter van een politieke partij vertegenwoordigd binnen een regering, hoge staatsambtenaar (uitvoerende macht – met inbegrip van het leger - en rechterlijke macht), leider van een overheidsbedrijf van nationaal belang, hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar van een internationale of supranationale organisatie zoals de Europese Unie, de Noord-Atlantische Verdragsorganisatie of de Verenigde Naties. (*) (**) (2) Lijst van bedrijfssectoren & vrij beroepen Codes voor bedrijfssectoren: 1 Landbouw, jacht en bosbouw 2 Winning van delfstoffen 3 Industrie 4 Productie en distributie van elektriciteit, gas, stoom en gekoelde lucht 5 Distributie van water; afval- en afvalwaterbeheer en sanering 6 Bouwnijverheid 7 Groot- en detailhandel; reparatie van auto's en motorfietsen 8 Vervoer en opslag 9 Verschaffen van accommodatie en maaltijden 10 Informatie en communicatie 11 Financiële activiteiten en verzekeringen 12 Exploitatie van en handel in onroerend goed 13 Vrije beroepen en wetenschappelijke en technische activiteiten 14 Administratieve en ondersteunende diensten 15 Openbaar bestuur en defensie; verplichte sociale verzekeringen 16 Onderwijs 17 Menselijke gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening 18 Kunst, amusement en recreatie 19 Overige diensten 20 Huishoudens als werkgever; niet-gedifferentieerde productie van goederen en diensten door huishoudens voor eigen gebruik 21 Extraterritoriale organisaties en lichamen. Codes voor Vrij beroepen: 47730 Apotheken 66191 Agenten en makelaars in bankdiensten 66210 Risicoanalisten en schadetaxateurs 66220 Verzekeringsagenten en -makelaars 68311 Bemiddeling bij de aankoop, verkoop en verhuur van onroerend goed voor een vast bedrag of op contractbasis 68312 Schatten en evalueren van onroerend goed voor een vast bedrag of op contractbasis 69101 Activiteiten van advocaten 69102 Activiteiten van notarissen 69103 Activiteiten van deurwaarders 69201 Accountants en belastingconsulenten 69202 Boekhouders en boekhouders-fiscalisten 69203 Bedrijfsrevisoren 71111 Bouwarchitecten 71112 Interieurarchitecten 71113 Stedebouwkundige en tuin- en landschapsarchitecten 71122 Landmeters 74300 Vertalers en tolken 75000 Veterinaire diensten 86210 Huisartspraktijken 86220 Praktijken van specialisten 86230 Tandartspraktijken 86904 Activiteiten op het vlak van geestelijke gezondheidszorg, m.u.v. psychiatrische ziekenhuizen en verzorgingstehuizen 86905 Ambulante revalidatieactiviteiten 86906 Verpleegkundige activiteiten 86907 Activiteiten van vroedvrouwen 86909 Overige menselijke gezondheidszorg, n.e.g. Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T + 32 2 679 90 00 - F + 32 2 679 90 01 [email protected] keytradebank.be BTW-TVA BE0464 034 340 - RPR - RPM Brussels - FSMA 14 357
