het autobiografisch geheugen bij patiënten met temporale kwab
advertisement
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2010 - 2011 HET AUTOBIOGRAFISCH GEHEUGEN BIJ PATIËNTEN MET TEMPORALE KWAB EPILEPSIE Jannie VERCRUYSSEN Promotor: Dr. Marijke Miatton Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2010 - 2011 HET AUTOBIOGRAFISCH GEHEUGEN BIJ PATIËNTEN MET TEMPORALE KWAB EPILEPSIE Jannie VERCRUYSSEN Promotor: Dr. Marijke Miatton Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE “De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk.” Datum Jannie Vercruyssen Dr. Marijke Miatton Voorwoord Ik zou graag enkele mensen willen bedanken die me geholpen hebben bij het verwezenlijken van deze masterproef. Eerst en vooral mijn promotor, Dr. Marijke Miatton, voor de begeleiding gedurende gans het proces en het bijsturen wanneer nodig. De vlotte samenwerking maakte het realiseren van deze masterproef er enkel aangenamer op. Mijn vrienden, waar ik steeds terecht kon voor advies en raad, maar vooral ook voor de nodige ontspanning, wanneer het ganse thesisgebeuren even teveel werd. Ik zou voornamelijk Elke Roosens en Veronique Goossens willen bedanken voor het nalezen van deze masterproef en de steun tijdens de vele gemeenschappelijke thesisuren. Ook Bavo Flamand en Edward De Wolf ben ik zeer dankbaar voor de hulp met de lay-out. Als laatste zou ik mijn ouders willen bedanken, voor al de kansen die zij mij reeds gegeven hebben en voor de onvoorwaardelijke steun. Inhoudstafel Abstract ............................................................................................................................................1 Inleiding............................................................................................................................................2 1. Definities .............................................................................................................................2 1.1 Het autobiografisch geheugen .........................................................................................2 1.2 Temporale kwab epilepsie...............................................................................................3 2. Anatomie hippocampus .......................................................................................................4 3. Temporale kwab epilepsie en het autobiografisch geheugen ..............................................6 Methodologie....................................................................................................................................8 Resultaten .........................................................................................................................................9 1. Onderzoeksmethoden om het autobiografisch geheugen te evalueren ................................9 2. Tabel ..................................................................................................................................17 3. Het autobiografisch geheugen bij patiënten met temorale kwab epilepsie........................22 4. Aanvalsvariabelen en prestatie op geheugentesten ...........................................................26 5. Transiënte epileptische amnesie ........................................................................................28 5.1 Inleiding ........................................................................................................................28 5.2 Resultaten .........................................................................................................................29 6. Chirurgische technieken ....................................................................................................29 6.1 Inleiding ........................................................................................................................29 6.2 Epilepsiechirugie ..............................................................................................................30 6.2.1 Wie komt in aanmerking voor epilepsiechirurgie ..........................................................30 6.2.2 Types van ingrepen ........................................................................................................30 6.3. Diepe Hersenstimulatie....................................................................................................31 6.4 Nervus Vagus Stimulatie (NVS) ......................................................................................32 7. Het autobiografisch geheugen na chirurgie .......................................................................33 8. Prognostische factoren voor het postoperatieve geheugenfunctioneren ............................36 9. Structuren van de temporale kwab en hun rol binnen het geheugen ................................36 9.1 Episodische en semantische informatie ........................................................................37 9.2 Anatomische organisatie van het mediale temporale kwab-geheugensysteem .............38 9.3 De linker en rechter temporale kwab structuren ...........................................................39 9.4 De laterale en mediale temporale kwab ........................................................................40 9.5 De anteromediale kwab en emotionele autobiografische herinneringen .......................41 Discussie .........................................................................................................................................42 Referenties ......................................................................................................................................48 Abstract Het is bekend dat patiënten met epilepsie frequent geheugenmoeilijkheden ondervinden. In het bijzonder patiënten met temporale kwab epilepsie (TLE), aangezien in dit type epilepsie de hersenstructuren die betrokken zijn bij de epileptische aanvallen, ook structuren zijn die direct betrokken zijn bij geheugenprocessen. De relatie tussen temporale kwab epilepsie en het anterograde geheugen en leerprocessen is reeds uitgebreid bestudeerd. Minder goed gekend zijn echter de effecten van TLE op het retrograde geheugen. In deze literatuurstudie wordt er dieper ingegaan op de relatie tussen temporale kwab epilepsie en het remote geheugen; meer specifiek het autobiografisch geheugen.Verschillende studies die deze relatie bestudeerden, worden vergeleken. Ook studies die het remote geheugen onderzochten bij patiënten die een temporale lobectomie ondergingen, ter behandeling van hun refractaire temporale kwab epilepsie, werden bestudeerd en vergeleken. De aandacht ging vooral naar de gebruikte onderzoeksmethoden om het autobiografisch geheugen te evalueren en de resultaten, zowel pre- als postchirurgisch. Het uiteindelijke doel was tot een beter inzicht te komen van de functie van de hippocampus in het autobiografisch geheugen. Er werd hiervoor beroep gedaan op artikels verkregen via de databanken PubMed en Web of Science. Er zijn verschillende testen die toelaten het autobiografisch geheugen te evalueren. Het Autobiographical Memory Interview is een frequent gebruikte en gestandaardiseerde test. Doch, deze test blijkt niet altijd geschikt om een autobiografisch deficiet aan te tonen. Ook andere testen die dienen tot onderzoek van het remote geheugen, bleken gepaard te gaan met enkele beperkingen. Uit deze literatuurstudie is gebleken dat de resultaten van de vergeleken studies aansluiten bij de Multiple Trace Theory van Nadel en Moscovitch. Deze theorie impliceert dat de hippocampus steeds betrokken is bij het ophalen van episodische herinneringen, maar voor het ophalen van semantische feiten en herinneringen slechts een tijdsafhankelijke rol heeft. Het bleek echter moeilijk om deze verschillende onderzoeken te vergelijken, omdat door de verschillende auteurs niet steeds dezelfde onderzoeksmethoden gebruikt werden. Hierdoor kunnen mogelijks verschillende, tegenstrijdige resultaten gevonden zijn. Ook moet er opgemerkt worden dat bepaalde niet-significante resultaten mogelijks te wijten zijn aan te kleine patiëntengroepen. 1 Inleiding 1. Definities 1.1 Het autobiografisch geheugen Het menselijke geheugen kan men algemeen onderverdelen in het kortetermijngeheugen of het werkgeheugen, het langetermijngeheugen en het autobiografisch geheugen. Het langetermijngeheugen kan verder onderverdeeld worden in het niet-declaratief of impliciet geheugen en het declaratief of expliciet geheugen dat het episodisch en semantisch geheugen omvat.(1) Deze onderverdeling is echter zeer algemeen, het geheugen kan verder in vele verschillende soorten onderverdeeld worden. Herinneren is een dynamisch proces.(2) Herinneringen aan een ver verleden zijn meestal verbonden aan de persoonlijke levensgeschiedenis van de persoon waartoe de herinneringen behoren. Zo wordt “herinneren” beïnvloed door verschillende variabelen, waarbij voornamelijk stemming en arousal of de interactie tussen beiden van belang zijn.(3) Het proces waardoor iemand zich welbepaalde informatie kan herinneren omvat in het algemeen drie stappen. De initiële verwerking van nieuwe informatie wordt de encoderingsfase genoemd, nadien wordt de informatie opgeslagen en uiteindelijk moet een persoon in staat zijn om zich de opgeslagen informatie te “herinneren” of terug te vinden.(1) Wanneer iemand ernstige geheugenproblemen ondervindt, ondanks een perfect normale intelligentie, spreekt men van amnesie. Men onderscheidt twee vormen van amnesie: enerzijds anterograde amnesie, hierbij is de patiënt niet in staat om nieuwe informatie te leren, anderzijds spreekt men van retrograde amnesie, wanneer de patiënt niet in staat is om zich informatie te herinneren die hij of zij reeds vroeger had opgeslagen.(1) In deze masterproef wordt er gefocust op geheugenverlies voor het remote geheugen; meer specifiek het autobiografisch geheugen. Er is discussie over wat “remote geheugen” precies inhoudt. Het remote geheugen maakt deel uit van het langetermijngeheugen; in het algemeen beschouwt men “remote” als herinneringen die langer dan 1 jaar tot het verleden behoren.(4) Er is tevens consensus dat het een verzamelbegrip is, aangezien het zowel procedurele, impliciete kennis, maar ook episodische, autobiografische herinneringen en semantische kennis omvat.(5) Het autobiografisch geheugen is het geheugensysteem dat ons in staat stelt om gebeurtenissen uit 2 ons vroege leven te herinneren. Het bestaat uit twee componenten: persoonlijke semantische en persoonlijke episodische informatie. Er wordt aangenomen dat abstracte kennis onderverdeeld wordt in verschillende thema‟s en levensperioden om het terugvinden van geassocieerde informatie te vergemakkelijken.(6) 1.2 Temporale kwab epilepsie Epilepsie komt frequent voor: 0,5% tot 1% van de wereldpopulatie lijdt aan epilepsie. Er bestaan verschillende vormen van epilepsieën waarvan temporale kwab epilepsie de meest voorkomende vorm is.(7) Temporale kwab epilepsie (TLE) wordt gekenmerkt door partiële epileptische aanvallen die ontstaan in de temporale kwab(ben). Men spreekt pas van epilepsie wanneer er sprake is van minstens twee niet-geprovoceerde epileptische aanvallen of één symptomatische epileptische aanval.(8) Epileptische aanvallen zijn het gevolg van een plotse, onverwachte abnormale elektrische ontlading ter hoogte van de hersencortex, waardoor een verandering van gedrag en/of bewustzijn optreedt.(9) Meer specifiek zijn deze het gevolg van een abnormale functie van ionenkanalen, waardoor neuronen overprikkelbaar kunnen worden. Voornamelijk de Ca2+ en Na+ kanalen zijn hier van belang.(8) Wanneer de elektrische veranderingen beperkt blijven tot een bepaald hersengebied, ontstaan er verschijnselen die met de functie van dat gebied samenhangen; dit is een focale of partiële epileptische aanval.(9) Deze kunnen zich echter verder verspreiden. Men spreekt dan van een secundair veralgemeende aanval.(8) De verschijnselen die optreden tijdens een epileptische aanval hangen dus af van de lokalisatie, de verspreiding en de intensiteit van de elektrische veranderingen.(8) Recent heeft men een nieuwe vorm van epilepsie herkend. Het betreft een subtype van TLE, namelijk: Transiënte Epileptische Amnesie (TEA). Bij deze vorm zijn terugkerende amnestische episodes de voornaamste presentatie van de epileptische aanvallen.(10) Patiënten die lijden aan epilepsie ondervinden vaak psychologische problemen geassocieerd aan de epileptische aanvallen. Deze geassocieerde psychologische problemen kunnen door de patiënt als minstens even storend ervaren worden dan de epileptische aanvallen. De soort en de ernst van deze psychologische stoornissen verschillen enorm tussen de individuele epilepsiepatiënten.(11) Frequent zijn er klachten over geheugenmoeilijkheden, in het bijzonder bij patiënten met temporale kwab epilepsie, aangezien in dit type epilepsie de hersenstructuren die betrokken zijn bij de epileptische aanvallen, ook structuren zijn die direct betrokken zijn bij geheugenprocessen.(12) 3 Temporale kwab epilepsie maakt meer dan de helft uit van alle medicamenteus-refractaire epilepsie bij volwassenen. (13) Bij deze patiënten kan er epilepsiechirurgie overwogen worden. Andere behandelmogelijkheden zijn diepe hersenstimulatie of nervus vagus stimulatie. De laatste decaden heeft onderzoek van TLE-patiënten bijgedragen tot de vorming van hypothesen over de hersengebieden die betrokken zijn bij cognitieve processen zoals leren en het geheugen. Het bestuderen van temporale kwab epilepsie heeft ook bijgedragen tot het onderzoek naar hersenstructuren die betrokken zijn bij het remote geheugen.(11) Daarnaast is het ook belangrijk om het remote geheugen te onderzoeken bij temporale lobectomie (TL) patiënten, zodat clinici in de toekomst epilepsiepatiënten waarbij epilepsiechirurgie overwogen wordt, beter kunnen inlichten over de risico‟s van chirurgische ingrepen op het remote geheugen.(14) 2. Anatomie hippocampus “De hippocampus ligt mediaal en in de diepte in de temporale kwab. Hij wordt grotendeels bedekt door de gyrus parahippocampalis. Hij behoort tot de archicortex en anatomisch gezien maakt hij deel uit van het limbische systeem. Aan beide kanten lopen twee dunne vezelbundels: de striae longitudinalis lateralis en medialis. Dorsaal ligt er een stevige vezelband: de fimbria hippocampi. Het bovenste, gekromde deel wordt de cornu ammonis (CA) of de ammonshoorn genoemd. De schors van de cornu ammonis wordt in vier delen onderverdeeld”(15): “Veld CA1 bevat kleine piramidecellen Veld CA2 bestaat uit een smalle, dichte laag van grote piramidecellen Veld CA3 bestaat uit een brede, losse laag grote piramidecellen Veld CA4 vormt de afsluiting; dit deel bestaat uit losser materiaal. Het onderste deel van de hippocampus is de gyrus dentatus. Deze is praktisch volledig met het oppervlak van het onderste deel van de ammonshoorn versmolten. De gyrus dentatus bevat voornamelijk korrelvormige cellen en wordt gescheiden van de gyrus parahippocampalis door de sulcus hippocampi en van de fimbria hippocampi door de sulcus fimbriodentatus. Het overgangsgebied tussen de cornu ammonis en de aangrenzende delen van de entorhinale cortex wordt het subiculum genoemd.”(15) Vezelverbindingen: Afferente banen: “Het belangrijkste afferente systeem wordt gevormd door de vezelbundels uit de regio entorhinalis. Hier eindigen banen uit het corpus amygdaloideum, de primaire reukcentra en uit 4 verschillende gebieden van de neocortex. De vezels uit de gyrus cinguli komen samen in het cingulum, waarna deze vezels voornamelijk naar het subiculum verlopen. De fornix bevat vezelbundels afkomstig van de septumkernen, maar voornamelijk ook vezels uit de hippocampus en de regio entorhinalis van de andere hemisfeer. Deze vezels verlopen via de commisura fornicis”. Efferente banen: “De meeste van deze efferente banen verlaten de hippocampus via de fornix, hoewel er ook enkele efferente banen vertrekken vanuit de striae longitudinales. De fornix is een baan van witte stof die de hippocampus met andere hersengebieden verbindt. Hij wordt onderverdeeld in een precommissuraal en een postcommissuraal deel. De vezels van de precommissurale fornix eindigen in de hypothalamus en het septum. Die van de postcommisurale fornix eindigen in de hypothalamus, het corpus mamillare en in de nucleus anterior thalami.”(15) Figuur 1: Schematische voorstelling: anatomie van de hippocampus.(64) Er zijn twee hippocampus complexen aanwezig in de menselijke hersenen: één in elke hemisfeer. Anatomisch gezien gelijken deze sterk op elkaar, doch hebben zij een sterk verschillende functie. Bij de meeste individuen is de linker hemisfeer de taaldominante hemisfeer en dus verantwoordelijk voor de taalkundige functies, terwijl de rechter hemisfeer gespecialiseerd is in ruimtelijke en niet-taalkundige taken. Zo blijkt ook de linker hippocampus belangrijker te zijn 5 voor verbale informatie, terwijl de rechter hippocampus belangrijker is voor non-verbale informatie, zoals bijvoorbeeld het herkennen van gezichten en ruimtelijke organisatie.(1) 3. Temporale kwab epilepsie en het autobiografisch geheugen Epilepsie is een complexe aandoening die de cognitieve prestatie, het leren en het langetermijngeheugen op verschillende manieren kan aantasten. De neuropsychologische prestatie hangt samen met een aantal klinische factoren, zoals de zijde en de plaats van de structurele lesie ter hoogte van de hersenen. Ook meer dynamische variabelen, zoals de aanvalsfrequentie, interictale piekontladingen en neveneffecten van farmacologische of chirurgische behandelingen kunnen invloed hebben op de neuropsychologische evaluatie.(16) Tot op heden behoren enkel anterograde geheugentesten tot deze standaard neuropsychologische testen. De associatie tussen epilepsie en de anterograde geheugenfunctie is reeds uitgebreid bestudeerd. Er geldt een algemene consensus dat epilepsie, in het bijzonder temporale kwab epilepsie, een risicofactor is voor achteruitgang in het leren van nieuwe informatie. Patiënten die chirurgie ondergaan als behandeling voor hun epilepsie, ondergaan routineus gedetailleerde testen om het anterograde geheugen te evalueren en dit zowel pre- als postchirurgisch. Het testen van de neuropsychologische prestatie is belangrijk bij epilepsiepatiënten, ze voorspelt namelijk het academische succes en het alledaagse functioneren.(16) In tegenstelling tot de anterograde geheugenfunctie is er minder bekend over de effecten van epilepsie of over het effect van chirurgie als behandeling van epilepsie op het remote geheugen. Chronische epilepsie kan aanleiding geven tot lesies in de frontale en temporale kwabben en voornamelijk in die regio‟s die geïdentificeerd werden door Conway en Fthenaki (17) én die betrokken blijken bij het autobiografisch geheugen. Deze regio‟s zijn de temporale kwab en limbische structuren: de mediale temorale kwab, de diencephalische regio‟s, de thalamus en de amygdala. Er is bewijs dat zowel TLE als een temporale lobectomie het remote geheugen kunnen aantasten. Toch behoren retrograde geheugentesten nog steeds niet tot de routine neuropsychologische evaluatie van preoperatieve patiënten met epilepsie.(14) Een duidelijk beeld van het geheugenfunctioneren in patiënten met TLE en na temporale lobectomie zou nochtans een sleutelrol kunnen spelen in het begrijpen van de rol van de hippocampus in het remote geheugen. Tot recent dacht men dat de rol van de mesiale temporale structuren verwaarloosbaar was, zoals de Classic Consolidation Theory (CCT) voorstelt: de 6 mediale temporale regio‟s hebben een tijdsafhankelijke betrekking in de vorming en het terugvinden van herinneringen. Volgens de CCT is de hippocampus cruciaal voor de opslag en het terugvinden van herinneringen in de initiële stadia van de vorming van de herinnering. Vervolgens, door het consolidatieproces dat de interactie inhoudt tussen de hippocampus en de neocortex en dat jaren kan duren om te vervolledigen, vervaagt stilaan de rol van de hippocampus. Uiteindelijk wordt enkel de neocortex verantwoordelijk wordt voor de opslag en het terugvinden van herinneringen.(18) Volgens de CCT zou schade aan de hippocampus dus leiden tot een tijdsafhankelijke retrograde amnesie die verschillende onderdelen van het retrograde geheugen kan aantasten.(18) Nadel en Moscovitch (19) hebben echter een alternatief model ontwikkeld: de Multiple Trace Theory (MTT) Deze theorie veronderstelt dat de hippocampus steeds, met andere woorden zolang de herinnering bestaat, betrokken is bij het terugvinden van contextuele, gedetailleerde en unieke gebeurtenissen, zoals onder andere autobiografische gebeurtenissen. De hippocampus zou essentieel zijn voor de mentale herbeleving van gebeurtenissen uit het verleden. Het oorspronkelijk spoor zou eens dat het gereactiveerd wordt, resulteren in meerdere sporen en zo opgeslagen worden in het geheugen, namelijk in structuren van de hippocampus en de neocortex.(18) Volgens de MTT zou schade aan de hippocampus dus leiden tot een niet-tijdsafhankelijk verlies van episodische autobiografische herinneringen.(18) In beide theorieën blijkt er dus een belangrijke rol weggelegd voor de temporale neocortex in het opslaan van herinneringen. Vandaar dat men na een temporale lobectomie, die meestal zowel de hippocampus als de cortex van het voorste deel van de temporale kwab omvat, een achteruitgang van het remote geheugen verwacht..(18) In deze masterproef worden verschillende onderzoeken die het autobiografisch geheugen bij patiënten met temporale kwab epilepsie onderzoeken, vergeleken. Dit om een overzicht te creëren over de resultaten van enkele recente onderzoeken die zich hierop toegelegd hebben en de gebruikte onderzoeksmethoden om het remote, maar voornamelijk het autobiografisch geheugen te evalueren. Het uiteindelijke doel is om tot een beter inzicht te komen welke de specifieke functie is van de mediale temporale kwab structuren in het remote geheugen. De focus zal hier vooral gevestigd worden op de rol van de hippocampus. 7 Methodologie Een literatuurstudie werd opgezet, gebruik makend van databanken als PubMed en Web of Science. Na het intypen van de sleutelwoorden: “autobiographic memory and temporal lobe epilepsy” leverde dit bij de databank PubMed 4 zoekresultaten op. Ik heb deze artikels gelezen en heb vervolgens nuttige artikels waarnaar gerefereerd werd ook opgezocht. Nadien heb ik verder gezocht met de sleutelwoorden “temporal lobe epilepsy and memory”. Dit leverde 1481 zoekresultaten op. Aangezien dit wat zoeken was naar een speld in een hooiberg heb ik gebruikt gemaakt van enkele limieten. Er werd enkel gezocht naar artikels geschreven in het Engels, gepubliceerd in de laatste 10 jaar en met een link naar een volledige tekst die gratis beschikbaar is. Dit gaf 129 zoekresultaten. Ik heb vervolgens de titels en abstracts gelezen en diegene die voor mij interessant leken verder bestudeerd. Nadien raadde mijn promotor ook aan om eens in de databank van Web of Science te zoeken. Hier vond ik echter veel artikels terug die ik reeds in PubMed gevonden had. Verder heb ik ook gebruik gemaakt van de SESAM- atlas deel 3: Zenuwstelsel en zintuigen (2001) om de anatomie van de geheugensystemen, voornamelijk de hippocampus, terug op te frissen. Nadien, nadat ik de masterproef onderverdeeld had in verschillende subonderwerpen, heb ik voor het onderdeel chirurgische technieken nog extra artikels moeten opzoeken. Ook hier maakte ik gebruik van de PubMed databank. Als zoektermen gebruikte ik: “temporal lobe epilepsy and surgery outcome”. De limieten (zie boven) liet ik staan. Dit leverde 107 zoekresultaten op. Ook hier paste ik dezelfde methode toe: namelijk titels en abstracts die voor mij nuttig waren heb ik gelezen en bewaard. Verder heb ik ook gebruik gemaakt van de gerefereerde studies in deze artikels. Voor het schrijven van de inleiding heb ik gebruikt gemaakt van het handboek Klinische neurologie (2003) door dr. J.B.M. Kuks en dr. J.W. Snoek en de cursus Neurologie, 2de Master. Ik heb tevens gebruik gemaakt van de handboeken: Handbook of Memory Disorders (1995) door A.D. Baddeley, B.A. Wilson en F.N. Watts en Psychological Disturbances in Epilepsy (1996) door J. Chris Sackellares en Stanley Berent. Beide boeken heb ik ontleend uit de bibliotheek van de dienst neuropsychologie. Ook het artikel Retrograde amnesie following unilateral temporal lobectomy (1990) door W.B. Barr, E. Goldberg, J. Wasserstein en R. A. Novelly heb ik ontleend uit deze bibliotheek aangezien dit artikel online niet beschikbaar was. 8 Resultaten 1. Onderzoeksmethoden om het autobiografisch geheugen te evalueren De geheugenprestatie is moeilijk te meten in het alledaagse leven, aangezien er hoge gestandaardiseerde procedures vereist zijn om objectiviteit, betrouwbaarheid en validiteit te garanderen.(16) De ontwikkeling van een gestandaardiseerde test, het Autobiographical Memory Interview (AMI), door Kopelman et al. heeft het gemakkelijker gemaakt om het persoonlijke remote geheugen te evalueren.(20) In het algemeen wordt het retrograde geheugen getest aan de hand van een aantal experimentele testprocedures. Er wordt vaak gebruik gemaakt van het autobiografische interview (AMI) of een aangepaste versie hiervan. Hiermee wil men herinneringen voor specifieke levensgebeurtenissen en persoonlijke semantische informatie uit het recente en verre verleden van een patiënt evalueren. De AMI van Kopelman, Wilson en Baddeley bestaat uit twee subtesten. Het eerste deel is “het Persoonlijke Semantische Geheugenschema” Dit deel test het geheugen voor persoonlijke feiten en dit voor drie tijdsperioden: de kindertijd (0-18 jaar), de jong volwassenheid (18-30 jaar) en het recente (laatste 5 jaar) verleden. Er wordt onder andere gevraagd naar adressen, scholen en vrienden uit de drie verschillende tijdsperioden, evenals naar de plaats en het tijdstip van het huwelijk en informatie over reizen die het laatste jaar gemaakt zijn. De antwoorden worden gecontroleerd aan de hand van informatie die men van een naaste van de patiënt verkregen heeft. Voor elke tijdsperiode kan een maximale score van 21 behaald worden. Vervolgens is er “het Autobiografische Gebeurtenissen Geheugenschema”. Hierbij wordt er gezocht naar gebeurtenissen aan de hand van de autobiografische cueing techniek. Bij deze techniek wordt er aan de patiënten gevraagd te vertellen over gebeurtenissen in hun leven die zij associëren met hun kindertijd, jong volwassenheid en recente verleden. Er wordt gevraagd om zowel ruimtelijke als temporele details voor elke herinnering te beschrijven. Aan elke gebeurtenis wordt een score toegekend op 3, gebaseerd op de geproduceerde details en de specificiteit in tijd en ruimte van het antwoord.(1) Bijkomend wordt er vaak een gemodificeerde versie van de Crovitz-test afgenomen.(21) Bij deze test moet de patiënt herinneringen produceren die hij linkt aan verbale sleutelwoorden. Aan elke geproduceerde herinnering wordt vervolgens een score toegekend op een schaal van 0 tot 2; antwoorden die rijk zijn aan specifieke details krijgen de hoogste score toegekend. 9 Als derde manier om het retrograde geheugen te testen, kan men gebruik maken van enkele testen die het geheugen voor publieke gebeurtenissen onderzoeken. Één hiervan is de Famous Faces Test waarbij er aan de patiënt foto's worden getoond van bekende individuen uit de jaren 1920 tot 1980. Een andere test is de Famous Events Test waarbij de patiënt zich bekende gebeurtenissen uit de jaren '50 tot '90 moet herinneren.(1) Deze laatste twee testen onderzoeken niet specifiek het autobiografisch geheugen, maar het is soms interessant om de resultaten van de autobiografische testen met deze laatste 2 testen te vergelijken. Zo komt men soms tot een beter inzicht welke hersenstructuren verantwoordelijk zijn voor welke soort geheugenstoornis.(1) Het aanbod aan retrograde geheugentesten is veel beperkter dan het aantal testen die huidig beschikbaar zijn om het anterograde geheugen te testen. Bovendien heeft men ondervonden dat de huidig beschikbare retrograde geheugentesten gepaard gaan met enkele beperkingen. Er werd geconstateerd dat er ook testen zouden moeten ontwikkeld worden die niet alleen gebaseerd zijn op herkenning, maar ook op vrije ophaling en eventueel zelfs op gecuede ophaling. Het kan namelijk dat bij bepaalde patiënten selectief verslechtering optreedt van de vrije ophaling. Wanneer men het retrograde geheugen enkel test via herkenning, kan men dit type van geheugenprobleem dus missen. Twee van dergelijke testen zijn reeds ontwikkeld, namelijk de reeds hoger beschreven: Famous People en Famous Events Testen. Bij deze testen moet de patiënt een bekend item (persoon of gebeurtenis) kunnen herkennen uit vier opgegeven keuzes. De drie andere mogelijkheden zijn niet bekend. Vervolgens moet de patiënt zich details proberen te herinneren over dit bekende item o.a. over de tijdsperiode voor de Famous People Test en over het jaar van optreden voor de Famous Events Test. De ideale test zou een test zijn die doelt op hetzelfde antwoord, onafhankelijk of dit nu wordt nagevraagd via vrije ophaling of via herkenning.(1) Een ander nadeel is dat voor het onderzoeken van het anterograde geheugen er zowel verbale als non-verbale testen beschikbaar zijn, maar dit is niet het geval voor retrograde geheugentesten. Deze laatste zijn praktisch allen verbale testen. Het non-verbaal onderzoeken van het retrograde geheugen zou vrij eenvoudig opgelost kunnen worden aan de hand van foto's en de keuze uit vier mogelijkheden. Op deze manier kan men op een eenvoudige wijze via herkenning en op een non- verbale manier het retrograde geheugen testen. Om op een non-verbale manier het geheugen te testen via vrije ophaling is echter moeilijker. Men zou kunnen vragen aan patiënten om een tekening te maken van een bekende persoon of gebeurtenis of om een beschrijving hierover neer te schrijven.(1) Het is vanzelfsprekend dat dit niet altijd even eenvoudig is. Een derde probleem is het feit dat retrograde geheugentesten moeilijk kunnen gestandaardiseerd 10 worden. Een test is namelijk specifiek voor een bepaalde geografische regio, maar bovendien ook voor een bepaalde tijdsperiode. Zo kunnen bepaalde bekende personen of gebeurtenissen goed gekend zijn in een bepaalde geografische regio, maar daarbuiten helemaal niet of zelfs in eenzelfde geografische regio bekend zijn bij de oudere generatie maar onbekend voor de jongere individuen. Wanneer men deze testen wil standaardiseren moet er aldus rekening gehouden worden met regionale en culturele verschillen, variaties in opleiding en intelligentie en leeftijdsverschillen.(1) Al deze factoren kunnen namelijk –naast de geheugenachteruitgang- de prestatie op de Famous Faces en Famous Events Testen beïnvloeden. Eén van de eerste studies die gefocust heeft op het remote geheugen bij TLE-patiënten was die van Barr et al.(22) Zij wilden het heroproepen van vier verschillende soorten domeinen van het remote geheugen onderzoeken. De deelnemers ondergingen een hele reeks van neuropsychologische testen die zowel het remote als recente geheugen onderzocken. Deze reeks van testen wordt ook wel eens de “Extensive Questioning” genoemd. Onder andere de Famous Faces Test en de Goldberg-Barnett Remote Memory Battery werden afgenomen. Deze test bestaat uit 224 vragen verdeeld over vier subtesten om zo verschillende domeinen van het remote geheugen te onderzoeken. De eerste subtest onderzocht de generieke feitelijke kennis. Deze vragen waren gebaseerd op “Wat? Waar? Wanneer? Hoeveel?” En gingen over algemene feiten. Bijvoorbeeld: “Wat is de kleur van sneeuw?” De tweede subtest onderzocht de specifieke feitelijke kennis. Deze vragen waren eveneens gebaseerd op “Wie? Wat? Waar?” en refereerden naar specifieke feiten waarvan verondersteld werd dat deze gekend waren. Bijvoorbeeld: “Wat is de Sahara?”. De publieke chronologische kennis werd getest aan de hand van vragen over specifieke gebeurtenissen waarvan men denkt dat die gekend zijn door individuen uit een welbepaalde periode en van een specifieke cultuur. De autobiografische kennis werd getest aan de hand van een uitgebreide vragenlijst over mogelijke levensgebeurtenissen en omstandigheden. Elke deelnemer kreeg wel enkel die vragen die relevant waren voor hem en die refereerden naar preoperatieve gebeurtenissen. Een persoon die geen rijbewijs heeft, kreeg bijvoorbeeld niet de vraag: “Welke kleur had uw eerste auto?”.(22) Viskontas et al (20) maakten gebruik van het reeds hoger beschreven AMI. Butler et al.(10) maakten voor het evalueren van het autobiografisch geheugen gebruik van een semigestructureerd interview, namelijk: the Modified Autobiographical Memory Interview (MAMI). Bij deze aangepaste versie van het AMI werd het leven van de patiënt niet in drie tijdsperioden onderverdeeld, maar werden herinneringen voor persoonlijke feiten en persoonlijke 11 ervaringen uit elke decade van het leven van de patiënt geëvalueerd. Voor twee topics uit elke decade werd er gevraagd om vijf vragen- opgesteld om het semantische of het feitelijke geheugen te onderzoeken- te beantwoorden. Er werd tevens aan de patiënten gevraagd om een gedetailleerde episodische herinnering te produceren voor elke topic. Aan deze episodische herinneringen werden scores op 5 gegeven. Deze scores waren afhankelijk van de specificiteit en de gedetailleerdheid van de herinneringen gebaseerd op het schema van Graham en Hodges.(10, 23) Steeds was er een getuige bij om de geproduceerde herinneringen te bevestigen. Vervolgens werden er gemiddelde scores berekend voor alle decaden samen voor zowel de semantische als de episodische componenten (MAMI-s en MAMI-e). Graham en Hodges (24) onderzochten het autobiografisch geheugen bij amnestische patiënten die verondersteld werden Alzheimer te hebben en bij patiënten met semantische dementie. Bij al de patiënten en eveneens aan de controlegroep werd er een aangepaste versie van het Autobiographical Memory Interview afgenomen. De test onderzocht het semantisch en het autobiografisch geheugen voor drie levensperioden, namelijk de kindertijd, de vroeg volwassenheid en het huidige leven. De antwoorden werden gescoord op specificiteit.(24) De AMI bleek niet geschikt te zijn om de tijdslimiet van de hippocampus in de opslag van herinneringen te bepalen, omdat de recente tijdsperiode nogal slecht afgebakend was en omdat autobiografische herinneringen die meer dan dertig jaar geleden waren, namelijk de herinneringen uit de periode tussen de vroege volwassenheid en het huidige leven, niet onderzocht werden. Daarom besloten Graham en Hodges om aan de hand van een single case studie de integriteit van herinneringen uit de gehele levensperiode van een patiënt met semantische dementie te onderzoeken. Zij vonden voor deze patiënt dat de tijdsrol van de hippocampus voor autobiografische herinneringen ongeveer 2 jaar bedroeg. Deze bevinding ondersteunt de modellen die veronderstellen dat de hippocampus een belangrijke rol speelt in het terugvinden van recent meegemaakte gebeurtenissen. De gebeurtenissen uit deze periode waren namelijk veel gedetailleerder dan de gebeurtenissen uit eender welke andere periode uit het leven van de patiënt.(24) Addis et al. (25) maakten eveneens gebruik van een aangepaste versie van het Autobiographical Interview. Zij vroegen echter aan de patiënten om 4 autobiografische herinneringen (AM) te produceren. Namelijk 2 recente herinneringen daterend van de laatste 5 jaar (maar niet uit de laatste 6 maanden) en 2 van meer dan 10 jaar geleden. Er werd een tijdslimiet gebruikt van 5 minuten per herinnering zodat de afname maximaal 20 minuten duurde. Nadien werd elke AM gedateerd en werd er een score op 6 gegeven voor de herhalingsfrequentie (dit kan zowel mentaal 12 als verbaal : 1= één keer per week, 2= één keer per maand, 3= één keer om de paar maanden, 4= één keer om de 6 maanden, 5= één keer per jaar; 6= één keer om de paar jaar) Alle herinneringen werden opgenomen en neergeschreven. Er werd gebruik gemaakt van de gestandaardiseerde score procedure: aan de neergeschreven AM‟s werd een titel gegeven die overeen komt met de centrale gebeurtenis in de omschreven herinnering. Vervolgens werden deze AM‟s door twee andere onderzoekers onafhankelijk geëvalueerd. Één onderzoeker scoorde alle AM‟s, terwijl de tweede onderzoeker slechts de helft van de AM‟s scoorde. De helft van de AM‟s die door beide onderzoekers werden gescoord, bleken consistent geëvalueerd te zijn. Dus werden de AM scores van de eerste onderzoeker als betrouwbaar geacht en gebruikt voor verdere analyses. De scores werden als volgt toegediend: eerst werden alle AM‟s in verschillende details onderverdeeld, vervolgens werden deze details gecategoriseerd als zijnde episodisch of semantisch. Het aantal details voor elke categorie werd uiteindelijk opgeteld. Zo bekwam men een episodische detail score en een semantische detail score. Uiteindelijk werden deze twee scores gebruikt om de prestatie van het autobiografisch geheugen te evalueren.(25) Voltzenlogel et al (26) onderzochten het autobiografisch geheugen via het Autobiographical Memory Interview én de verkorte versie van de gemodificeerde of modified Crovitz test. Het Autobiographical Memory Interview (AMI 25) kwam reeds ter sprake. De verkorte versie van de modified Crovitz test heet de verkorte versie omdat er in deze test gebruik wordt gemaakt van zes in plaats van tien sleutelwoorden. Zes sleutelwoorden worden gegeven aan de patiënt met de instructie om persoonlijke herinneringen die in verband worden gebracht met deze sleutelwoorden te produceren en dit telkens voor een verschillende leeftijdsperiode (0-9j, 10-19j en 20j tot huidige leeftijd). De patiënten worden aangemoedigd om zoveel mogelijk details te vertellen. Er werden scores gegeven van 0 tot 5 (gaande van o= “ik weet het niet” tot 5= een gedetailleerde specifieke gebeurtenis). In 2007 gebruikten Voltzenlogel et al (27) wederom de verkorte versie van de gemodificeerde Crovitz test, maar ditmaal werden de patiënten zowel preals postchirurgisch getest. Preoperatieve herinneringen uit de eerste 3 levensperioden werden als één geheel aanschouwd, aangezien deze niet veranderd bleken na het uitvoeren van een TL. Dus voor de statistische analyses maakte men een onderscheid in “oude herinneringen”, zijnde herinneringen van de geboorte tot aan het voorlaatste jaar preoperatief en “recente herinneringen”, uit het laatste jaar voor de operatie. Zowel Manes et al (28) en Kemp et al. (14) onderzochten slechts één patiënt. In het eerste geval was dit R.G., een 68-jarige man die leed aan transiënte epileptische amnesie.(28) Bij deze patiënt van Manes et al. werd er een heel arsenaal van geheugentesten afgenomen, o.a. ook voor het 13 testen van het autobiografisch geheugen. Hiervoor maakte men eveneens gebruik van het Autobiographical Memory Interview.(14) De resultaten van deze test waren echter normaal in vergelijking met de controles. Aangezien de patiënt echter bleef klagen over het gevoel van subjectief verlies van vooral het autobiografisch geheugen werden er andere methodes ingeschakeld om deze subjectieve rapportering van autobiografische amnesie te onderzoeken. Deze dissociatie tussen subjectieve geheugenklachten en objectieve data afkomstig van geheugentesten blijkt consistent te zijn met heel wat andere literatuur.(29-30) Manes et al. deden vervolgens beroep op een interview steunend op vrije ophaling: tijdens een 90-minuten durend interview werd aan R.G. gevraagd om de sleutelevenementen in zijn leven te schetsen. Er werd ook gevraagd om een familieboom te schetsen met de namen van zijn kinderen en kleinkinderen. Men vroeg achteraf aan de vrouw van R.G. om dit te bevestigen. Aan de hand van familiefoto’s, verkregen via zijn vrouw, moest R.G. beschrijven wat en wie hij zag en waar en wanneer de foto was genomen. Deze test voerde men uit in april 1995 en herhaalde men in oktober 1995, als follow-up. Het voordeel van deze testen was dat men de specifieke tijdsperiodes kon aantonen waarvoor er verslechtering van het autobiografisch geheugen aanwezig was. Het grote nadeel was dat deze testen erg tijdrovend waren en dat men beroep moest kunnen doen op een objectieve getuige, in dit geval de vrouw van R.G.(28) Het geheugen voor persoonlijke gebeurtenissen werd verder geëvalueerd aan de hand van 12 persoonlijke gebeurtenissen die niet aan bod kwamen in de foto‟s en met de hulp van de vrouw van R.G. verkregen waren. De antwoorden werden als correct ( = score 1) aanvaard als R.G. zich de gebeurtenis kon herinneren en hierover ook details kon vertellen. Zoniet kreeg hij score 0. Tenslotte maakte men eveneens gebruik van de gemodificeerde Crovitz test (21, 31) gebaseerd op de techniek beschreven door Hodges en Ward.(32) Er werden tien frequent gebruikte zelfstandige naamwoorden gegeven aan R.G.. Vervolgens werd er hem gevraagd om een gedetailleerde en specifieke autobiografische herinnering uit gelijk welke periode van zijn leven te produceren als antwoord op elk woord. Nadat hij de herinnering verteld had, werd er hem gevraagd om het tijdstip van de herinnering te schatten.(28) De studie van Kemp et al. was een gedetailleerde longitudinale case studie over de vrouw A.Z.(14) Deze patiënte was ongerust geworden over potentiële geheugenachteruitgang nadat ze een rechter temporale lobectomie ondergaan had ter behandeling van haar temporale kwab epilepsie. Kemp et al. ontwikkelden een klinische techniek waarbij men de herinneringen van de patiënte vergeleek met die van een familielid van de patiënt (dubbel gecontroleerd). Voor het oproepen van de herinneringen maakte men gebruik van 20 verschillende thema‟s. Er werd gevraagd aan 14 A.Z. en haar partner om zoveel mogelijk herinneringen te produceren en aan elke herinnering een score toe te kennen van 1 tot 9 voor de levendigheid van de herinnering.(14) De scoreschaal staat vermeld in tabel 1. 1= geen herinnering, maar de patiënt gelooft dat het gebeurd is, aangezien hij erover verteld heeft 2 3= onduidelijke herinnering / de patiënt herinnert zich geïsoleerde fragmenten 4 5=vage herinnering/ in stukken 6 7=tamelijk heldere herinnering/ redelijk gedetailleerd 8 9=Zeer duidelijke herinnering/ zeer gedetailleerd Tabel 1: Scoreschaal die gehanteerd werd door Kemp et al.(14) Er werd viermaal gevraagd aan A.Z. om scores toe te kennen aan haar herinneringen: op 10, 8 en 2 maanden prechirurgisch en tenslotte ook op 6 maanden postchirurgisch. Zij moest ook scores toekennen aan de geproduceerde herinneringen van haar partner op 8 en 2 maanden prechirurgisch en 6 maanden postchirurgisch. Het voordeel van deze techniek, ontwikkeld door Kemp et al., is dat de gebruikte testen eenvoudig toe te passen waren en tevens de klinische zorgen van de patiënt omvatten. Ook het gebruik van haar partner als gepaarde controle werkte goed. De auteurs presenteren deze methodologie als een eenvoudige manier om routineus data over het geheugen te verzamelen in de klinische praktijk.(14) Een andere mogelijkheid om het autobiografisch geheugen te onderzoeken is via het evalueren van de vlotheid van het terugvinden van autobiografische herinneringen. Dit gebeurt aan de hand van de Autobiographical Fluency Test (AFT) of de autobiografische vlotheidstest. Deze test werd ontwikkeld in 1992 door Dritschel, Williams, Baddeley en Nimmo Smith om het terugvinden van autobiografische episodes en persoonlijke feiten uit verschillende levensperioden te kunnen evalueren.(33) De AFT bestaat uit 2 delen: enerzijds het opsommen van namen van vrienden (AFT-Names) anderzijds het opsommen van persoonlijke gebeurtenissen (AFT-Events). Het voordeel van deze autobiografische vlotheidstest is dat, in tegenstelling tot het AMI, het niveau van presteren in deze test niet beperkt is tot een plafondeffect in normale deelnemers en dat de prestatie kan vergeleken worden met de prestatie op andere testen.(6) 15 Het nadeel is dat men omwille van de moeilijkheid om al de antwoorden van de AFT te valideren men alle antwoorden heeft moeten accepteren.(6) Lah et al.(18, 34-35) testten het autobiografisch geheugen met behulp van de AFT bij patiënten met temporale kwab epilepsie. In deze versie van de AFT-Names, werden er 90 seconden gegeven om namen van vrienden of kennissen op te sommen uit verschillende levensperioden. Hier werd de onderverdeling als volgt gemaakt: voorschoolse periode, lagere school, middelbare school, 5 jaar na middelbare school en de meest recente 5 jaar. Er werd een gemiddelde score gegeven voor elke periode en deze werd vergeleken met de score voor de laatste 5 jaar. Er moesten voor de verschillende perioden verschillende namen gegeven worden. Enkel de voornaam of familienaam was voldoende. In de AFT-Events werd er gevraagd om persoonlijke gebeurtenissen te produceren uit dezelfde perioden die gebruikt werden voor de AFT-Names. Er moesten geen details gegeven worden en de deelnemers werden aangespoord om een gebeurtenis toch te rapporteren, ook al bleef er maar een vage herinnering over. Weer werd er een gemiddelde score gegeven voor elke periode. Ook hier werd de accuraatheid voor de autobiografische recollecties niet geverifieerd, enerzijds omdat dit een groepstudie was en dus moeilijk na te gaan voor elke patiënt, anderzijds omdat er toch geen valse autobiografische herinneringen gerapporteerd worden bij TLE- patiënten.(34) Lah et al (18,34,35) maakten eveneens gebruik van The Australian Remote Memory Battery (ARMB) een recent ontwikkelde test die een Famous Faces en Public Events Test omvat waarbij de bekende personen voornamelijk Australisch zijn en de gebeurtenissen voornamelijk plaatsvonden in Australië. Ze ondervroegen de patiënten voor elk item op 2 manieren, eerst via free recall, vervolgens direct erna via een driekeuzemogelijkheid. Buchanan et al (36) onderzochten het geheugen voor emotionele autobiografische gebeurtenissen bji patiënten waarbij een TL was uitgevoerd. Dit deden ze aan de hand van een Top 5 Emotionele Herinneringen Interview. Er werd gevraagd aan de patiënten om te vertellen over hun top 5 van emotionele herinneringen. Deze mochten uit eender welke levensperiode komen en moesten zo nauwkeurig mogelijk gedateerd worden. Vervolgens moesten ze aan elke herinnering scores toedienen op gebied van verschillende schalen zijnde: het als aangenaam ervaren van de herinnering, de intensiteit, de significantie, de recentheid, de levendigheid en de herhalingsfrequentie. Ook het Word-cued memory interview werd gebruikt: hierbij werden er aan de patiënten woorden voorgelezen met een positieve, neutrale of negatieve klank. De patiënten moesten voor elk woord een herinnering produceren en deze dateren. Er moesten ook 16 scores toegediend worden op dezelfde schalen als hierboven reeds beschreven.(36) Een mogelijk probleem bij dit soort test zou confabulatie kunnen zijn, maar zoals reeds hoger vermeld blijkt uit andere studies dat TLE-patiënten in het algemeen geen verzinsels vertellen in dit soort van geheugentesten en eerder opteren voor “ik weet het niet” dan dat ze leugens zouden verzinnen.(37,39) Belangrijk is wel dat in vergelijking met andere studies die het autobiografisch geheugen onderzoeken de tijdschaal van de herinnering hier minder belangrijk is. Men wilde met dit onderzoek niet het verlies van het oude tegenover het meer recente geheugen onderzoeken, maar men focuste hier op emotionele herinneringen uit de gehele levensperiode. Aan de hand van de scores die de deelnemers gaven aan het „aangenaam zijn‟ van de herinnering deelde men de herinneringen op in 3 categorieën: aangenaam, neutraal en onaangenaam. Hetzelfde score systeem paste men toe voor „de intensiteit‟ van de herinnering. Men liet dit score systeem valideren door twee onafhankelijke personen die tevens aan elke herinnering scores gaven voor het „aangenaam zijn‟ en voor de intensiteit van de herinnering. De scores van de patiënten en de onafhankelijke personen stemden zeer goed overeen.(36) 2. Tabel In onderstaande tabel worden enkele onderzoeken waarop in deze masterproef dieper wordt ingegaan schematisch en alfabetisch weergegeven om een duidelijk overzicht te creëren. Al deze onderzoeken handelen over het autobiografisch geheugen bij patiënten met temporale kwab epilepsie. Het aantal onderzochte patiënten, het tijdstip van testafname, de gebruikte testen om het autobiografisch geheugen te evalueren en de resultaten staan in onderstaande tabel opgesomd. 17 Naam en Aantal onderzochte Tijdstip van Jaartal patiënten testafname Studie en controles Gebruikte Testen Resultaten wat betreft het autobiografisch geheugen. (n) Addis et Patiënten: n = 11 Geen van de Aangepaste versie Linker TLE: milde achteruitgang van episodisch, al.(25) 11 linker TLE patiënten van het AMI. maar niet van het semantische AM. 2007 onderging reeds chirurgie voor TLE. Kemp et Patiënt: n = 1 10, 8, 2 maanden Nieuwe methode: De graad van vergeten was uniform voor A.Z. en de al.(14) 1 rechter TLE prechirurgisch. scores toedienen controle, zowel voor als na de chirurgie van A.Z. 2007 Controle (partner): n = 1 4 maanden voor de Dit geldt ook voor de cross-ratings. postchirurgisch. levendigheid aan Rechter TL: Het autobiografisch geheugen blijkt uitgekozen gespaard autobiografische herinneringen. De partner dient als controle. En cross ratings voor autobiografische herinneringen van de partner. 18 Lah et al.(34) Patiënten: n = 30 Postoperatief AFT De TL-patiënten als groep scoorden significant 2004 15 rechter TL slechter op de AFT-Names dan de controlegroep. 15 linker TL En ook de temporele context bleek van belang: Er Controles: n = 15 werd beter gepresteerd op zowel de AFT-N en E naarmate de herinneringen meer recent werden. Lah et al.(35) Patiënten: n = 29 Kandidaten voor 2006 15 linker TLE TL AFT Linker TLE: retrograde geheugenproblemen op verschillende domeinen. 14 rechter TLE Rechter TLE: enkel autobiografische Controles: n = 15 geheugenproblemen. Opmerking:Patiënten onder polytherapie konden significant minder autobiografische evenementen produceren dan patiënten die monotherapie kregen. Lah et al.(18) Patiënten: n = 15 1 sessie AFT Patiënten die TL ondergingen bleken een materiaal- 2008 8 rechter TL prechirurgisch en specifieke achteruitgang te vertonen. 7 linker TL 1 sessie Linker TL: significante vermindering van famous postchirurgisch people‟s names. Rechter TL: gaf een significante daling voor autobiografische gebeurtenissen. Viskontas et Patiënten: n = 25 AMI TLE-patiënten blijken verslechterd persoonlijk al.(20) 11 rechter TLE; episodische geheugen te hebben, maar intact 2000 waarvan 6 reeds rechter persoonlijk semantisch geheugen. Deze TL ondergaan hadden. verslechtering reikt zelfs terug tot de vroege 19 14 linker TLE; waarvan kindertijd, vaak lang voor het begin van de 6 reeds linker TL epilepsie. ondergaan hadden. Controles: n = 22 Voltzenlogel Patiënten n = 22 In afwachting van AMI Zowel de rechter als de linker TLE-groep et al. (26) Controles n= 35 TL. gemodificeerde vertoonden achteruitgang voor autobiografische Crovitz Test episoden. Het persoonlijke semantische geheugen 2006 bleef bewaard. Opmerking: Rechter TLE patiënten scoorden significant beter dan linker TLE patiënten op elke test. Voltzenlogel Patiënten n=22 3 maanden verkorte versie van Rechter TL: et al. (27) 11 rechter TL preoperatief en 5 de gemodificeerde 1.konden significant meer herinneren het jaar na 2007 11 linker TL maanden en 1 jaar Crovitz test chirurgie dan het jaar voor TL. postoperatief 2. Deze postoperatieve verbetering bleek positief gecorreleerd te zijn met een verbetering van de delayed story recall scores. 3. 1 jaar na TL bleek de prestatie van het recente persoonlijke geheugen genormaliseerd in enkel de rechter TL patiënten. Linker TL: Er werd geen positief effect gevonden van chirurgie op het autobiografisch geheugen voor 20 de linker TL-groep. TEA Butler et Patiënten n= 55 al.(10) TEA- patiënten autobiografische gebeurtenissen die meer dan 40 2007 Controles n= 24 jaar geleden waren. Manes et Patiënt n=1 Free recall Free Recall en Family Photographs (+follow-up): al.(28) TEA- patiënt Familie Tree R.G. toonde problemen voor het terugvinden van Family autobiografische herinneringen vanaf de jaren ‟70 Photographs (+ en minder voor de jaren ‟40-„ 69. follow-up) Family Tree: deze test gaf geen problemen, wat 2001 Aangepast AMI Deze patiënten toonden verlies voor suggereert dat de persoonlijke semantische feiten beter bewaard zijn dan de episodische herinneringen uit de laatste 25 jaar Tabel 2: Bevindingen in verband met temporale kwab epilepsie, temporale lobectomie en hun effect op het autobiografisch geheugen. Legende: TLE= Temporal lobe epilepsy, AM= Autobiographical Memory, AMI= Autobiographical Memory Interview, Linker/ Rechter TL= Linker/ Rechter Temporale Lobectomie, AFT= Autobiographical Fluency Test, TEA= Transiënte Epileptische Amnesie 21 3. Het autobiografisch geheugen bij patiënten met temorale kwab epilepsie Studies die zich toespitsen op het autobiografisch geheugen bij patiënten met temporale kwab epilepsie zijn belangrijk. Enerzijds omdat achteruitgang van het remote geheugen- en dus ook het autobiografisch geheugen- een belangrijk probleem kan zijn bij patiënten met TLE. Anderzijds omdat deze studies bijdragen tot een beter begrip van de rol van het hippocampus complex in het consolidatieproces. Viskontas et al. (20) vonden bij hun TLE-patiënten drie belangrijke kenmerken met betrekking tot de achteruitgang van het geheugen: er werd een gebrekkig geheugen vastgesteld voor episodische herinneringen, terwijl persoonlijke semantische herinneringen vrijwel onaangetast bleken. En dit zowel voor de linker als de rechter TLE-groep. Er dient wel opgemerkt te worden dat de linkergroep slechter presteerde dan de rechter. Er werd geen temporele gradiënt gevonden voor dit episodisch geheugendeficiet. Hiermee bedoelt men dat zowel de TLE-patiënten als ook de controlegroep gemakkelijker recente herinneringen bleken te produceren dan langer geleden herinneringen en de duur van het deficiet ging tot de vroege kindertijd terug. Deze resultaten zijn consistent met de MTT van Nadel en Moscovitch, maar zijn moeilijker in overeenstemming te brengen met de CCT. Viskontas et al toonden namelijk aan dat de bijdrage van de hippocampus, zelfs in het langetermijn consolidatieproces, niet verdween. Dit stemt overeen met de MTT.(26) Opmerkelijk is wel dat patiënten waarvoor men radiologisch duidelijk bewijs vond voor hippocampale sclerose niet significant slechter presteerden dan de patiënten zonder duidelijke sclerose. Ook Conway & Fthenaki (17) vonden dat het episodisch geheugen meer gevoelig is voor de effecten van hersenschade dan de persoonlijke feitelijke kennis. Ook zij suggereerden aldus een theoretisch onderscheid tussen autobiografische kennis die abstract is (bv de naam van leerkracht 4e leerjaar) en autobiografische kennis voor specifieke evenementen (bv.Eerste kus).(17) Viskontas et al. suggereerden dat episodische persoonlijke gebeurtenissen gevoeliger zijn voor achteruitgang omdat persoonlijke semantische herinneringen overtollig aanwezig zijn in beide hemisferen. Er is dus bilaterale schade noodzakelijk om achteruitgang van het autobiografisch semantisch geheugen teweeg te brengen. Terwijl verschillende aspecten van autobiografische episodische herinneringen aanwezig zijn in beide hemisferen. Dus schade aan de hippocampus, welke zijde ook, kan een deficiet veroorzaken.(26) Bovendien blijkt dat primaire verslechtering van het episodisch geheugen nadien vaak resulteert in een verminderd semantisch geheugen.(16) 22 Een recente studie van Voltzenlogel et al. (26) die het remote geheugen onderzocht bij 38 patiënten met TLE bracht gelijkaardige resultaten op: zowel de rechter TLE als de linker TLEgroep vertoonden een verslechterd geheugen voor autobiografische episodes in vergelijking met de controlegroep. Het persoonlijk semantisch geheugen bleek bewaard. Zij vonden echter ook een lateraliteitseffect: namelijk de rechter TLE-patiënten haalden significant betere scores dan de linker TLE-patiënten en dit op elke afgenomen test (Autobiographical Memory Interview en modified Crovitz test). Hier presteerde de rechter TLE-groep dus ook beter dan de linker TLEgroep. De bevindingen van Voltzenlogel et al. zijn eveneens consistent met de MTT die stelt dat persoonlijke semantische feiten meer resistent zijn aan schade aan de hippocampus omdat deze feiten verschillende sporen induceren door vele terugroeppogingen van deze feiten. Autobiografische herinneringen daarentegenover zijn multimodaal en verdeeld over verschillende hersenregio‟s en worden slechts zelden volledig in detail gereactiveerd.(26) Voltzenlogel et al. veronderstellen dat de mediale temporale kwab tussenkomt in het terugvinden van autobiografische herinneringen die episodische details bevatten, maar niet in het terugvinden van oude semantische informatie. In 2006 wilden Lah et al (35) onderzoeken of de autobiografische geheugenproblemen die zij hadden vastgesteld in een vorig onderzoek bij TL-patiënten reeds aanwezig waren voor het uitvoeren van de chirurgie of juist tot stand gekomen waren door de temporale lobectomie. De patiënten met linker TLE toonden deficieten op verschillende domeinen van het retrograde geheugen, de patiënten met rechter TLE toonden echter enkel een verslechterde ophaling voor autobiografische herinneringen. Bovendien presteerden de patiënten die polytherapie kregen, significant slechter op het terugroepen van autobiografische evenementen dan de patiënten die monotherapie kregen. Lah et al. (35) concludeerden dat de deficieten voor het retrograde geheugen bij TLE-patiënten gelijkaardig waren aan de deficieten gevonden na het uitvoeren van een TL. Addis et al. (25) vonden eveneens resultaten in dezelfde lijn. Zij onderzochten de gevolgen van hippocampale schade op het autobiografisch geheugennetwerk in patiënten met linker temporale kwab epilepsie. Ze onderzochten dit onder andere aan de hand van een aangepaste versie van het Autobiographical Interview. Vanuit dit AI werden twee scores afgeleid: de episodic detail score en de semantic detail score. Er werden significant minder episodische dan semantische details geproduceerd en men vond een mild deficiet voor het episodisch autobiografisch geheugen in de linker TLE-patiënten gaande in de richting van significantie tegenover de controlegroep. Daartegenover was er geen bewijs voor een verschil van het het semantisch autobiografisch 23 geheugen. Deze bevindingen zijn dus consistent met de bevindingen van Voltzenlogel et al (26) en Viskontas et al. (20). Als opmerking geldt wel dat bij die onderzoeken hetzelfde resultaat ook geconstateerd was bij de rechter TLE-patiënten, terwijl aan deze studie enkel linker TLEpatiënten mochten deelnemen. Addis et al. (25) maakten in hun onderzoek ook gebruik van metingen van de breedte van de mediale temporale kwab om eventuele hippocampale atrofie te beoordelen en van fMRI om de invloed van schade aan de linker hippocampus op het autobiografisch geheugennetwerk te evalueren. Ze vonden een significante atrofie van de linker, maar niet van de rechter hippocampus bij hun linkszijdige TLE-patiënten in vergelijking met de controlegroep. Aan de hand van fMRI konden ze aantonen dat voor het terugvinden van autobiografische herinneringen bij de controlegroep beroep werd gedaan op het standaard autobiografisch netwerk. Dit netwerk bevat de linker mediale prefrontale cortex (LMPFC), anterieure cingulaire en de laterale temporale cortex, de temporopariëtale junctie (TPJ) en bilaterale thalami, de posterieure cingulaire cortex, hippocampus (HC) en de parahippocampale gyrus (PHG). Mediale temporale kwab (MTL) activiteit was bilateraal zichtbaar, maar was meer uitgebreid en krachtiger in de linker MTL dan in de rechter. Bij de linker TLE-patiënten werd het residuele HC weefsel niet significant geactiveerd tijdens het terugroepen van autobiografische herinneringen. Er werd wel een zekere activiteit gevonden die meer uitgebreid was in de onaangetaste rechter HC, maar deze bleek niet significant te zijn. Ondanks de geringe betrekking van de HC, toonden andere regio‟s van het autobiografisch geheugen (AM) terugvindingsnetwerk wel een significante activatie van voornamelijk de bilaterale retrospleniale/posterieure cingulaire cortex, de linker precuneus en rechter temporale kwab (tPOLE). In het algemeen was de uitgebreidheid en de intensiteit van alle activaties bij de patiënten gereduceerd in vergelijking met de controlegroep. Dit suggereert dat bij deze linker TLE-patiënten de mogelijkheid om andere gebieden van het AM netwerk te activeren aangetast was. Er kon aangetoond worden dat verschillende verbindingen die de linker HC omvatten duidelijk verschilden bij de linker TLE-patiënten met schade aan de linker HC. Er werd een mindere invloed van de LMPFC op de linker HC gevonden. De mediale pariëtale regio‟s ondersteunen het visuospatiële aspect van episodische autobiografische herinneringen. Aangezien visuospatiële informatie belangrijk is bij het terugroepen van autobiografische herinneringen, kan deze verzwakte verbinding mogelijks voor een deel de verminderde episodische details van autobiografische herinneringen bij linker TLE patiënten verklaren. Er werd eveneens een verminderde invloed van de linker HC op de LMPFC gevonden bij de linker TLE patiënten. Deze patiënten vertoonden echter ook een versterking van de directe 24 verbinding tussen de linker MPC en LMPFC. Op deze manier wordt de HC aldus omzeild. Met andere woorden de MPC had bij de controlegroep een indirecte invloed op de LMPFC, via de linker HC. Bij linker TLE- patiënten bleek de MPC echter een directe invloed op de LMPFC te hebben en werd zo de linker aangetaste HC omzeild. (Fig. 2) Ook verbindingen die de linker PHG omvatten, bleken veranderd te zijn bij de patiëntengroep. Bij gezonde controles beïnvloedt de PHG de linker HC en de tPOLE op een positieve manier en de LMPFC op een negatieve manier. Bij de linker TLE patiënten veranderde het teken van de verbindingen tussen deze drie structuren: de linker PHG beïnvloedde de HC en de tPOLE op een negatieve manier en de LMPFC op een positieve manier. (Fig. 2) Dit zou kunnen betekenen dat bij schade aan de linker HC de PHG een dominante rol speelt en het overblijvende HC weefsel onderdrukt. Bovendien, aangezien bij linker TLE patiënten de PHG, in plaats van de HC, de LMPFC positief beïnvloedt, denkt men dat deze patiënten verschillende soorten van episodische details terugvinden. Het is namelijk aangetoond dat de PHG regio voldoende is om zich enkelvoudige informatie te herinneren, terwijl de HC noodzakelijk is om verschillende geheugenelementen de combineren.(25) Dit onderzoek impliceert dus dat de HC een belangrijke rol speelt bij het terugvinden van autobiografische herinneringen. Wanneer deze structuur beschadigd is gebeurt er een cascade van effecten op verschillende niveaus. De kwaliteit van de episodische autobiografische herinneringen vermindert en op neuronaal niveau is niet alleen de activiteit verminderd in de beschadigde HC, maar het gehele AM netwerk is verstoord en werkt ondermaats. Het succesvol terugvinden van autobiografische herinneringen bij deze patiënten zou tot stand gebracht worden door een aangepast netwerk dat de beschadigde HC omzeilt en meer steunt op andere pijlers van het AMnetwerk. Zo ontstaat er bij schade aan de linker HC een directe verbinding tussen de MPC en de LMPFC en krijgt de linker PHG een belangrijkere rol. (25) (Fig. 2) 25 Figuur 2: Schematische voorstelling van de verbindingen in het neurale netwerk dat instaat voor het ophalen van autobiografische herinneringen in A. controle en B. linker TLE patiënten. De verbindingen die significant verschilden tussen beide groepen staan aangeduid in kleur. (Rood = positieve invloed die de activiteit ter hoogte van het eindpunt verhoogt, blauw = negatieve invloed die de activiteit ter hoogte van het eindpunt verlaagt) De dikte van de pijl duidt op de sterkte van de verbinding. De verbindingen die niet significant verschilden staan in het zwart.(25) 4. Aanvalsvariabelen en prestatie op geheugentesten De mogelijke invloed van aanvalsvariabelen op het remote geheugen blijkt zelden bestudeerd.(16) Lah et al (34) waren de eersten om de impact van chirurgische en aanvalsvariabelen bij epileptische patiënten die een TL ondergaan hadden op het remote geheugen te onderzoeken. Zij vonden geen significante correlatie tussen de ziekteduur, de leeftijd op het moment van de operatie of de tijd die sinds de lobectomie verstreken was en de testen afgenomen om het retrograde geheugen te evalueren. Het was vooral interessant dat de scores op de retrograde geheugentesten, zelfs voor het zeer verre verleden, niet gecorreleerd waren met de leeftijd op het moment van aanvang van de epilepsieaanvallen. Evenmin kon er een significante relatie 26 aangetoond worden tussen de uitgebreidheid van de corticale excisie en de scores op de retrograde geheugentesten. De enige epileptische variabelen die een significante impact bleken te hebben op het remote geheugen waren postoperatieve aanvallen en de medicatiestatus op het moment dat de testen werden afgenomen. Beide variabelen hadden wel enkel een significant effect op de AFT-Names. De patiënten die aanvalsvrij waren het jaar voordat de testen werden afgenomen, konden zich significant meer namen van vrienden herinneren uit de laatste 5 jaar. Er dient wel opgemerkt te worden dat dit mogelijks komt doordat zij de kans hadden om een groter sociaal netwerk uit te bouwen tijdens die jaren en niet specifiek omdat zij een beter geheugen hadden. Lah et al concludeerden eveneens dat de zijde van resectie een significante impact heeft op het patroon van retrograde geheugenmoeilijkheden.(34) Zo ondervonden zij bij hun patiënten die een linker TL ondergingen moeilijkheden bij het terugvinden van bekende namen, terwijl deze problemen zich niet voordeden bij patiënten die een rechter TL ondergingen. Lah et al (35) vonden vervolgens in 2006 bij hun TLE patiënten dat een jongere aanvangsleeftijd (jonger dan 14 jaar) geassocieerd was met grotere moeilijkheden op de Famous Events Test. Uit hun onderzoek bleek ook dat patiënten die polytherapie kregen significant slechtere resultaten hadden voor het heroproepen van autobiografische gebeurtenissen, in vergelijking met de patiënten die monotherapie kregen. Zij vonden geen andere epilepsiegerelateerde variabelen die de prestatie op de retrograde geheugentesten beïnvloedden. Ook Voltzenlogel et al. (26) onderzochten de mogelijke invloed van verschillende variabelen (aanvalsfrequentie, leeftijd bij aanvang van de epilepsie, ziekteduur en de aanwezigheid van etiologische factoren) op elke remote geheugentest in zowel linker als rechter TLE patiënten. Zij konden geen correlatie aantonen tussen één enkele klinische variabele en één enkele remote geheugentest. Mogelijks vond men geen correlatie door de relatief kleine steekproefgrootte, hoewel het wel consistent is met de resultaten van verschillende vorige studies (20, 34) die eveneens de impact van deze variabelen analyseerden. Deze variabelen hadden echter wel een impact op het anterograde geheugen. Voltzenlogel et al. suggereerden, naar analogie met Bergin et al (40) en Lah et al (34), dat temporale kwab pathologie, eerder dan de resulterende aanvallen, verantwoordelijk is voor de moeilijkheden om het verleden te herinneren.(26) 27 5. Transiënte epileptische amnesie 5.1 Inleiding Transiënte epileptische amnesie (TEA) is een subtype van TLE dat in een specifieke, nauwe relatie staat met het geheugen. Het is een recent herkende vorm van epilepsie, waarbij de belangrijkste manifestatie terugkerende, transiënte aanvallen zijn van geïsoleerd geheugenverlies. Daarbij zijn de amnestische aanvallen vaak geassocieerd met persisterende geheugenklachten.(10) De prestaties op standaard neuropsychologische testen, die typisch de opslag van nieuwe informatie na 30 minuten testen, is vaak normaal. Recent zijn er toch twee ongewone vormen van geheugenstoornissen aangetoond in patiënten met TEA, namelijk Accelerated Long-term Forgetting (ALF): dit is het abnormaal snel verlies van nieuw verworven herinneringen over een periode van dagen of weken en verlies van autobiografische herinneringen uit de laatste decaden. De neuro-anatomische basis van TEA en zijn geassocieerde geheugen deficieten zijn onbekend.(23) TEA is typisch een aandoening die voorkomt bij personen van middelbare tot oudere leeftijd en blijkt tevens meer bij mannen dan vrouwen voor te komen. De amnestische episodes worden gekarakteriseerd door zowel stoornissen van het anterograde als het retrograde geheugen; de andere cognitieve functies blijven echter wel duidelijk bewaard. Deze amnestische episodes zijn in sommige opzichten gelijkaardig aan de episodes die voorkomen bij het syndroom van transiënte globale amnesie (TGA).(4) De episodes gaan soms gepaard met het herhaald vragen stellen en de anterograde component is vaak onvolledig: de patiënten kunnen zich soms herinneren dat ze niet in staat waren om te herinneren. Het verschil tussen TEA en TGA is dat de aanvallen bij TEA per definitie terugkerend van aard zijn, terwijl bij TGA er vaak sprake is van slechts één enkele episode. Verder is de gemiddelde duur van een aanval bij TGA typisch 4 tot 12 uur, terwijl dit bij TEA 30 tot 60 minuten is. De amnestische episodes bij TEA komen vaak voor tijdens het ontwaken, maar de relatie tussen TEA en de slaap is nog onduidelijk. De episodes kunnen geassocieerd zijn met andere kenmerken suggestief voor epilepsie, zoals olfactorische hallucinaties of oro-gustatorische automatismen. TGA daarentegen heeft geen epileptische basis. Epilepsie als diagnose en oorzaak van terugkerende amnestische episodes wordt vaak niet overwogen door clinici.(4) 28 In vergelijking met andere vormen van epilepsie die ook pas op latere leeftijd beginnen is TEA gevoelig voor relatief lage dosissen anti-epileptische medicatie. Echter, veel patiënten rapporteren wel persisterende geheugenproblemen na het stoppen van de aanvallen.(4) 5.2 Resultaten In het onderzoek van Butlet er al. (23) werden MRI data van de patiënten geanalyseerd en werden de regionale hersenvolumes gecorreleerd met klinische en neuropsychologische data. Voxelbased morphometrie (VBM) toonde correlaties aan tussen de mediale temporale kwab atrofie en scores op standaard anterograde geheugentesten, maar er kon geen relatie worden aangetoond tussen de atrofie en ALF of het remote autobiografisch geheugen. Deze resultaten suggereren dat hoewel de graad van schade aan de mesiale temporale kwab overeenstemt met de prestatie op standaard anterograde geheugentesten, dit niet het geval is voor ALF en autobiografische amnesie. Het is mogelijk dat deze geheugenproblemen een meer diffuse fysiologische basis hebben en niet het gevolg zijn van een discrete structurele schade.(23) 6. Chirurgische technieken 6.1 Inleiding “Wanneer een intensieve medicamenteuze therapie met minstens drie anti-epileptica gedurende minstens 2 jaar onvoldoende effect heeft gehad en wanneer de epileptische haard goed lokaliseerbaar is, kunnen chirurgische technieken overwogen worden. Epilepsiechirurgie kan bestaan uit het verwijderen van het weefsel dat verantwoordelijk is voor de aanvallen (vb. gliose, vaatmalformatie) anderzijds kan men ook de banen die ervoor zorgen dat de aanvallen zich kunnen verspreiden, onderbreken.”(9) Ongeveer 30% van de epilepsiepatiënten blijkt refractair te zijn aan anticonvulsiva.(9) TLE maakt meer dan de helft uit van alle medicamenteuze refractaire epilepsie.(13) Voornamelijk de voorste en middelste delen van de temporale kwab worden chirurgisch verwijderd. Om de haard te lokaliseren wordt eerst een uitgebreid (video-) EEGonderzoek gedaan zodat men tijdens enkele aanvallen de epileptische activiteit kan analyseren. Verder wordt er gebruik gemaakt van beeldvorming zoals MRI en ook PET of SPECT om functionele veranderingen in de hersengebieden in kaart te brengen.(9) Het blijkt dat bij goede indicatie twee derde van de patiënten aanvalsvrij wordt en dat bij een substantieel deel van de overige patiënten de aanvallen verminderen.(9) Andere behandelmogelijkheden zijn hoogfrequente elektrische stimulatie van de linker nervus vagus (8) en diepe hersenstimulatie. 29 Deze behandelingen worden toegepast wanneer de patiënt refractair blijkt te zijn aan de antiepileptische medicatie en geen kandidaat is voor chirurgische behandeling. Met deze behandelingen behandelt men niet de oorzaak van de epilepsie. Zij verlagen vooral de aanvalsfrequentie.(9) 6.2 Epilepsiechirugie 6.2.1 Wie komt in aanmerking voor epilepsiechirurgie Om in aanmerking te komen voor epilepsiechirurgie moet voldaan worden aan een aantal criteria. Zo moeten de partiële aanvallen (al dan niet met secundaire generalisatie) steeds terugkerend zijn. De epilepsie moet medisch en/of sociaal invaliderend zijn voor de patiënt. Er moet een bewezen therapieresistentie zijn of de patiënt moet onacceptabele bijwerkingen ondervonden hebben van de anti-epileptische medicatie. De vermoedelijke focus, waar de aanval begint in de hersenen, moet zonder gevaar voor restverschijnselen kunnen verwijderd worden. Verder mag er geen sprake zijn van een kwaadaardige afwijking die op zich al een indicatie tot operatie vormt. Ook mag de patiënt niet lijden aan een voortschrijdende neurologische aandoening en mag er geen algemene medische contra-indicatie zijn.(41) 6.2.2 Types van ingrepen Temporale kwab epilepsie is het meest voorkomende type van onbehandelbare partiële epilepsie. Op basis van beeldvorming, invasieve elektrofysiologie, klinische data en pathologische studies vermoedt men dat de basale mediale temporale structuren -en dan voornamelijk de hippocampus, parahippocampale gyrus, de uncus en de amygdala- de primaire generatoren zijn van epileptische aanvallen bij patiënten met temporale kwab epilepsie.(42,43) Het pathologische substraat geassocieerd aan mediale temporale kwab epilepsie is frequent sclerose van de hippocampus.(44) Wanneer ondanks anticonvulsieve medicatie de epileptische aanvallen persisteren, is chirurgie een mogelijkheid om deze aanvallen onder controle te brengen. Het doel van chirurgie is een resectie uit te voeren, voldoende groot om de aanvallen te doen stoppen, maar ook klein genoeg om nadien functionele afwijkingen te vermijden.(45) Men wil de levenskwaliteit van epilepsie patiënten behouden of indien mogelijk verbeteren. De voorkeur gaat heden dage uit naar een anterieure temporale lobectomie (ATL) of selectieve amygdalohippocampectomie (SEAH).(43) Het is belangrijk om chirurgie te overwegen bij patiënten die refractair zijn aan anti-epileptische medicatie. Niet alleen bestaat er een reële kans dat de aanvallen verdwijnen of minder frequent 30 worden, het is ook gebleken uit onderzoek dat patiënten met farmacoresistente epilepsie een verhoogde mortaliteit hebben tegenover de algemene populatie. Patiënten met farmacoresistente temporale kwab epilepsie die voldoen aan de criteria voor chirurgie en die aanvalsvrij worden na een anterieure temporale kwab resectie hebben een verminderde kans op mortaliteit tegenover de epileptische patiënten met persisterende aanvallen.(46) Anterieure temporale kwab resectie is momenteel de meest frequent gebruikte behandeling voor medisch refractaire focale epilepsieën. Naast onverwachte chirurgische complicaties is achteruitgang van het geheugen de belangrijkste potentiële neuropsychologische morbiditeit van deze chirurgische methode.(47) Bijgevolg rees de vraag of het niet mogelijk zou zijn een meer selectieve mediale temporale resectie uit te voeren die eveneens controle geeft over de aanvallen, maar bovendien ook een betere cognitieve uitkomst garandeert dan de standaard anterieure temporale lobectomie.(42) Wieser en Yasargil (48) introduceerden de meer beperkte, selectieve amygdalohippocampectomie (SEAH) via een transsylviaanse benadering in 1984. Deze techniek (SEAH) was inderdaad oorspronkelijk ontwikkeld in de epileptische chirurgie om niet aangetast hersenweefsel te sparen van chirurgie en dus zo de cognitieve gevolgen van de temporale kwab chirurgie te minimaliseren.(42) De vraag is echter of dit effectief ook het geval is, aangezien de resultaten van voorgaande studies elkaar tegenspreken. Sommige auteurs rapporteren geen achteruitgang van het anterograde geheugen na SEAH, andere dan weer wel.(42) Studies die het remote geheugen vergelijken na een ATL en een SEAH zijn tot op heden nog niet uitgevoerd. 6.3. Diepe Hersenstimulatie Ondanks de ontwikkeling van nieuwe farmacologische behandelingen en de hoge slaagkansen van de chirurgische behandeling voor epilepsie is er toch een belangrijk deel van de patiënten die hierdoor niet aanvalsvrij worden of ernstige nevenwerkingen van deze therapiemogelijkheden ondervinden.(49) Een ander deel van de patiënten komt niet in aanmerking voor een chirurgische behandeling, bijvoorbeeld door duale pathologie, zoals bijvoorbeeld bilaterale hippocampale schade. De laatste decade is er een toenemende interesse gekomen voor neurostimulatie als behandelingsmogelijkheid voor epilepsie. Neurostimulatie omvat het geven van elektrische pulsen aan zenuwweefsel. Het wordt meestal uitgevoerd op zeer beperkte cerebrale locaties waarvan sommigen aangetast kunnen zijn door abnormale hersenactiviteit.(50) Op deze manier tracht men het pathologische substraat te manipuleren om zo een symptomatisch of zelfs curatief 31 effect te bekomen bij epileptische patiënten. Het exacte werkingsmechanisme is nog onbekend.(49) Er bestaan verschillende types van neurostimulatie. Deze onderscheiden zich op de manier waarop de stimulatie wordt toegediend en het specifieke deel van het zenuwstelsel dat men wenst te manipuleren.(49) Diepe hersenstimulatie is een vorm van intracerebrale neurostimulatie. Hierbij worden stimulatie elektroden aangebracht op intracerebrale structuren.(49) Het doelwit van diepe hersenstimulatie zijn verscheidene thalamische nuclei en mediale kwab structuren.(49) In recente studies werd een mogelijk therapeutische rol van directe elektrische stimulatie van de hippocampus als alternatief voor temporale lobectomie reeds gesuggereerd bij patiënten met onbehandelbare temporale kwab epilepsie. Vooral wanneer de aanvallen multifocaal van oorsprong waren en er een risico was voor postoperatieve geheugenachteruitgang.(51,53) Een voorbeeld hiervan is de studie van McLachlan et al.(54) Zij onderzochten twee patiënten die leden aan een medicamenteus slecht behandelbare epilepsie en die tevens slechte kandidaten waren voor chirurgie aangezien zij onafhankelijke, bitemporale aanvallen hadden. Bij deze twee patiënten werd er een continue bilaterale hippocampusstimulatie uitgevoerd. Uit hun onderzoek bleek dat de frequentie van aanvallen bij beide patiënten verminderde met 33% tijdens stimulatie en ook verminderd bleef met 25% 3 maanden nadat de stimulatie werd afgezet. Bovendien vonden zij geen consistente veranderingen, noch bij het subjectief, noch bij het objectief testen van het geheugen.(54) 6.4 Nervus Vagus Stimulatie (NVS) Bij nervus vagus stimulatie past men elektrische stimulatie toe op de linker vagale zenuw. Dit gebeurt aan de hand van een ingeplante pacemaker en elektrode die elektrische pulsen geeft aan de afferente vezels van de linker tiende craniale zenuw ter hoogte van de nek. Nervus vagus stimulatie is geïndiceerd voor patiënten met refractaire epilepsie die niet in aanmerking komen voor chirurgie of waarbij chirurgie geen optimale resultaten bood.(55) Studies die het effect van NVS onderzochten op lange termijn toonden aan dat er reactie was op deze therapie in 40-50% en dat 5-10% van de patiënten aanvalsvrij bleek te zijn op lange termijn. Chirurgische complicaties en perioperatieve morbiditeit blijken laag te zijn. Onderzoek naar het effect van nervus vagus stimulatie en diepe hersenstimulatie op het autobiografisch geheugen is tot op heden onbestudeerd. 32 7. Het autobiografisch geheugen na chirurgie Eén van de eerste studies die gefocust heeft op het remote geheugen in TLE-patiënten is deze van Barr et al (22). Zij namen een reeks geheugentesten af bij zes patiënten die een linker TL en zes patiënten die een rechter TL hadden ondergaan en vergeleken de resultaten op de afgenomen testen met een controlegroep. Barr et al merkten op dat enkel de linker temporale lobectomie groep slechter presteerde op verschillende geheugentesten dan de controlegroep, terwijl de rechter TL-groep gelijkaardig presteerde als de controlegroep. De linkergroep scoorde slechter op publieke evenementen, feitelijke kennis en autobiografische kennis. De remote geheugendefecten in de linker TL-groep waren minstens even groot als de vergezellende geheugendefecten van het anterograde geheugen.(14) Er was geen sprake van bilaterale hippocampale pathologie bij deze patiëntengroep. Schade aan de linker kwab gaf verslechtering van het feitelijke of semantische geheugen, terwijl dit niet het geval was voor schade aan de rechter kwab. Ook andere onderzoekers vonden dat na een unilaterale lobectomie de zijde van de lesie een significante rol bleek te spelen in het patroon van de geheugenverslechtering.(18,22) Viskontas et al. (20) vonden echter zowel bij hun linker als rechter TLE-groep een significante achteruitgang voor het episodisch geheugen. Zij vonden dat deze achteruitgang terugging tot de kindertijd en dat het episodisch geheugen voor het recente verleden beter intact was dan voor het verre verleden. Zij vonden geen significante resultaten voor het semantisch geheugen. Er dient wel opgemerkt te worden dat hun TLE-patiëntengroep bestond uit zowel patiënten die een TL als patiënten die geen TL ondergaan hadden. Er zijn verschillende verklaringen waarom Viskontas et al. (20) en Barr et al. (22) deze contrasterende resultaten vonden. Mogelijks ligt het aan de verschillende methoden die gebruikt werden om het autobiografisch geheugen te onderzoeken. Barr et al. maakten namelijk gebruik van een extensive questioning terwijl Viskontas et al. het AMI gebruikten. Ook verschillen in de uitgebreidheid van de lesies aan de linker of rechter temporale kwabben kunnen verantwoordelijk zijn voor deze gevonden discrepantie. Ook Lah et al (34) onderzochten het retrograde geheugen bij patiënten die een unilaterale lobectomie ondergingen. Zij vonden, net als Barr et al (22), dat de linker TL-groep significant slechter presteerde op o.a. het zich herinneren van namen van bekende personen. Het defect was duidelijk voor testen die inhielden dat men zich de namen effectief moest herinneren, maar niet voor testen die gebaseerd waren op herkenning. Hierdoor vermoedt men dat het defect na een linker TL het gevolg is van een stoornis in het terugvinden van de informatie eerder dan een 33 gebrek aan opslagplaats.(34) Verder vond men dat zowel de linker TL als de rechter TL-groep slechter presteerde op de Famous Events Test. Lah et al (34) vonden eveneens dat de test die autobiografische gebeurtenissen onderzocht de enige retrograde geheugentest was waarvoor het verschil tussen de temporale lobectomiegroep en de controlegroep niet statistisch significant was.(34) Dit in tegenstelling tot de onderzoeken van Barr et al. (22) en Viskontas et al. (20) die wel bewijs vonden van achteruitgang voor autobiografische informatie in TL en TLE patiënten.(20,22) Deze discrepantie is mogelijks ook tot stand gekomen door verschillen in methodologie.(34) Voor de AFT-events, gebruikt in deze studie, werden geen details over de temporele context van de gebeurtenis vereist. Dit in tegenstelling tot het Autobiographical Memory Interview (AMI) gebruikt door Viskontas et al. (20) of de Extensieve Questioning door Barr et al.(22) Het gebrek aan significantie tussen de patiëntengroep en controlegroep, wat betreft het produceren van autobiografische gebeurtenissen , zaaide twijfel over de sensitiviteit van de AFT-Events als onderzoeksmethode voor autobiografische gebeurtenissen.(34) Barr et al. (22) en Lah et al. (35) testten hun patiënten enkel postchirurgisch. Het is onduidelijk of er bij de patiënten reeds prechirurgisch remote geheugenproblemen waren of dat deze problemen zich pas voordeden na epilepsiechirurgie. Aangezien men de patiënten enkel postchirurgisch getest had, wist men niet goed of het defect lag aan een slechte opslag van informatie voor de operatie of aan het verlies van informatie door de operatie. Vervolgens wilden Lah et al (18) nagaan of de remote geheugenproblemen die zij geconstateerd hadden in het onderzoek uit 2004 tot stand waren gekomen na chirurgie of prechirurgisch reeds aanwezig waren. Lah et al (18) testten in 2008 patiënten met temporale kwab epilepsie zowel pre- als postchirurgisch. Deze studie was de eerste om aan te tonen dat temporale lobectomie geassocieerd is met een risico voor materiaalspecifieke achteruitgang van het retrograde geheugen. Zij vonden namelijk dat de linker TL-groep minder namen van bekende personen kon produceren terwijl de rechter TL-groep significant slechter scoorde op de Autobiographical Fluency Test-Event scores in vergelijking met hun prechirurgische resultaten. De oorzaak voor de achteruitgang van de vlotheid van het autobiografisch geheugen voor persoonlijke gebeurtenissen ligt bij deze patiënten dus waarschijnlijk aan het wegnemen van structuren van de rechter temporale kwab. Er werden geen significante veranderingen gevonden voor de andere retrograde geheugentesten, hoewel de meeste patiënten postoperatief wel slechter scoorden. Het is mogelijk dat de kleine steekproefgrootte een significante bevinding voor een andere remote geheugentest verhinderde. 34 Uit voorgaand onderzoek van Voltzenlogel et al. (26) (zie hoger) bleek dat er een verslechtering was van het autobiografisch episodisch geheugen in 38 TLE-patiënten, waarbij de linker TLEgroep significant slechter presteerde dan de rechter. In een meer recente studie uit 2007 van Voltzenlogel et al. (27) werd het postchirurgisch effect op het autobiografisch geheugen onderzocht bij postoperatieve aanvalsvrije patiënten alsook het effect van lateralisatie. Hiervoor gebruikten Voltzenlogel et al. een subgroep van patiënten uit hun vorig onderzoek. Deze studie documenteerde de positieve effecten van chirurgie op het autobiografisch geheugen voor de rechter TL-groep, terwijl er geen effecten- tenminste niet voor de verkorte versie van de gemodificeerde Crovitz test- werden geobserveerd in de linker TL-groep. De rechtergroep kon namelijk significant meer herinneringen produceren uit het jaar na chirurgie dan het jaar voor TL. De resultaten van de rechter TL-groep, 1 jaar na het uitvoeren van de TL, waren gelijkaardig aan die van de controlegroep.(27) De bevindingen van dit onderzoek waren ook consistent met de Multiple Trace Theorie die meent dat persoonlijke semantische feiten meer resistent zijn aan schade ter hoogte van de hippocampus. Aangezien deze feiten reeds talrijke sporen geïnduceerd hebben, doordat ze reeds talrijke keren heropgeroepen zijn geweest. In tegenstelling tot de autobiografische episodes die multimodaal en verspreid zijn over verschillende hersenregio‟s en slechts zelden volledig gedetailleerd gereactiveerd zijn.(26) De hierboven beschreven studies vonden steeds een achteruitgang van het remote geheugen bij hun TL-patiëntengroep. Tegengestelde resultaten werden echter gevonden bij de gevalstudie van Kemp et al. (14) achteruitgang Uit deze studie bleek dat er voor patient A.Z. geen bewijs was voor van het remote geheugen, noch voor, noch na rechter TL. Deze gedetailleerde gevalstudie suggereert dat rechtszijdige unilaterale sclerose van de hippocampus en rechter TL mogelijks geen bedreiging vormen voor het remote geheugen. Deze case report doet de mogelijkheid rijzen dat een verslechtering van het remote geheugen in TLEof TL-patiënten te wijten is aan bilaterale mediale temporale pathologie, linkszijdige pathologie of meer uitgebreide unilaterale pathologie dan wat men typisch ziet bij sclerose van de hippocampus of secundair aan andere neuropsychologische defecten. (14) Echter de bevindingen zijn inconsistent met de hierboven beschreven resultaten (20, 34), waarbij men wel achteruitgang vond van het remote geheugen bij rechter TLE- of TL-patiënten. Bovendien gaat het hier slechts om één enkele patiënt. Er moet wel vermeld worden dat het moeilijk is om data over de chirurgische uitkomst van temporale kwab epilepsie te evalueren. Deze data zijn namelijk verwarrend, onder andere door verschillen in de etiopathogenese van de epilepsie en in de prechirurgische evaluatie, maar ook 35 verschillen in de gebruikte chirurgische procedures en de verschillende methoden gebruikt om het resultaat te evalueren kunnen vergelijking moeilijk maken.(43) 8. Prognostische factoren voor het postoperatieve geheugenfunctioneren Noulhiane et al. (56) vonden een achteruitgang voor het terugroepen van autobiografische herinneringen bij patiënten die een linker of rechter TL hadden ondergaan. Stapsgewijze regressie analyses toonden aan dat, na het uitvoeren van een lobectomie, de autobiografische scores kunnen voorspeld worden aan de hand van het residuele volume van de rechter mesiale temporale kwab structuren (voornamelijk de parahippocampale en perirhinale structuren). Het heroproepen van recente autobiografische herinneringen daarentegen kan voorspeld worden aan de hand van de bilaterale mesiale temporale kwab volumes.(56) Dit impliceert dat recente herinneringen afhankelijk zijn van bilaterale MTL-structuren en dat een defect van de rechter kwab mogelijks kan opgevangen worden door een intacte linker kwab.(18) Het risico op postchirurgische achteruitgang is echter niet gelijk voor alle patiënten die een rechter-TL ondergaan; zo vond men in de studie van Lah et al. (18) bij slechts 1 patiënt van de 8 geen achteruitgang voor het heroproepen van autobiografische gebeurtenissen. De leeftijd bij aanvang van de epilepsie kon niet als oorzakelijke factor beschouwd worden. Het enige waarin deze patiënte verschilde van de anderen was de sterke daling in aanvalsfrequentie na het uitvoeren van de temporale lobectomie.(18) 9. Structuren van de temporale kwab en hun rol binnen het geheugen De geheugenverwerking wordt traditioneel onderverdeeld volgens de dimensie tijd, (kortetermijn-, intermediair- en langetermijngeheugen) maar herinneringen kunnen ook onderverdeeld worden volgens een andere dimensie, namelijk: de inhoud van de herinnering. Het is waarschijnlijk dat verschillende hersengebieden verantwoordelijk zijn voor verschillende geheugensystemen.(29) Het blijkt eveneens dat schade aan verschillende hersenregio's resulteert in verschillende soorten van geheugenproblemen. Het is reeds lang bekend dat de twee hemisferen van de menselijke hersenen verantwoordelijk zijn voor verschillende cognitieve functies.(42,57) 36 9.1 Episodische en semantische informatie Het mediale temporale kwab systeem is een uitgebreid en complex systeem dat uitgebreide area's van de cerebrale cortex verbindt met de hippocampus. Er wordt algemeen aanvaard dat dit systeem het declaratieve geheugen ondersteunt.(54) Het declaratieve geheugen kan onderverdeeld worden in het geheugen voor episodische en semantische informatie. TLE tast deze declaratieve geheugensystemen aan, terwijl het non-declaratieve leren min of meer onaangetast blijft.(4) Meer specifiek wordt TLE in de taaldominante hemisfeer geassocieerd met een achteruitgang van het verbaal episodisch geheugen.(4) Het is duidelijk dat het episodisch geheugen afhankelijk is van de hippocampus, maar de bevindingen zijn minder consistent voor het semantisch geheugensysteem.(4) De semantische prestatie kan direct gelinkt worden aan de taaldominante hemisfeer, aangezien deze getest wordt aan de hand van spraak-geassocieerde testen. Er is echter nog steeds onenigheid over de rol van de mesiale temporale kwabben in de semantische geheugenverwerking. Sommige suggereren dat semantische herinneringen derivaten zijn van primaire episodische herinneringen, terwijl anderen menen dat semantische herinneringen onafhankelijk gevormd worden van de episodische geheugensystemen (en dus ook onafhankelijk van de hippocampus).(4) Het zogenaamde HERA (Hemispheric encoding retrieval asymmetry) model van Tuling et al. (29) meent dat de encodering van episodische informatie voornamelijk gebeurt via de linker mediale temporale kwab en het terugroepen via de rechter. Terwijl de linker hemisfeer zou instaan voor het terugroepen van semantische informatie. Recente theorieën suggereren verder dat naast de hippocampus ook de thalamus een kritische rol speelt bij het episodisch geheugen. Recente theorieën hebben aangetoond dat de hippocampus en de thalamus een verschillende, doch gerelateerde rol spelen bij het episodisch geheugen.(53) “De hippocampus speelt een rol in het encoderen en de opslag van het langetermijngeheugen. De thalamus, als geheel, heeft een rol in de selectie van zaken voor het subsequent encoderen en in het gebruik van terugvindingsstrategieën; de thalamus wordt gebruikt voor de executieve aspecten van het episodsich geheugen.”(55) 37 9.2 Anatomische organisatie van het mediale temporale kwab-geheugensysteem De organisatie van het MTL systeem houdt een bidirectioneel richtingsverkeer in tussen de cerebrale cortex en de hippocampus. Deze pathways houden 3 grote niveaus in: de associatiearea's van de cerebrale cortex, de parahippocampale regio en de hippocampus. De corticale associatiearea's staan niet direct in verbinding met de hippocampus, maar verlopen via een collectie van tussenconnecties ter hoogte van de corticale area's die buiten de hippocampus liggen, de zogenaamde parahippocampale regio. Area's van de parahippocampale regio staan op hun beurt in verbinding met de hippocampus.(54) De parahippocampale regio kan onderverdeeld worden in 3 grote gebieden: de perirhinale cortex, de parahippocampale cortex en de entorhinale cortex. Verder wordt er een belangrijke anatomische en functionele onderverdeling gemaakt tussen de laterale entorhinale cortex (LEC) en de mediale entorhinale cortex (MEC).(54) De perirhinale cortex ontvangt input van areas die de niet-spatiële identiteit van stimuli identificeren, terwijl de parahippocampale cortex input ontvangt van verschillende area's die betrokken zijn in het verwerken van de spatiële inhoud van sensorische informatie. Deze scheiding van spatiële en niet-spatiële informatie wordt minstens gedeeltelijk bewaard tot het gecombineerd wordt ter hoogte van de hippocampus. Of met andere woorden: het merendeel van de neocorticale input naar de perirhinale cortex komt van associatiearea's die unimodale sensorische informatie over de kwaliteit van de stimuli verwerken. Dit is de “wat” informatie. Terwijl het merendeel van de neocorticale input naar de parahippocampale cortex afkomstig is van area's die polymodale spatiële informatie verwerken. Dit is de “waar” informatie. Er zijn verbindingen tussen de perirhinale cortex en de parahippocampale cortex, maar de “wat” en “waar” informatie blijft grotendeels gescheiden, aangezien de perirhinale cortex voornamelijk projecteert naar de LEC, terwijl de parahippocampale cortex voornamelijk naar de MEC projecteert. De convergentie van de “wat” en “waar” informatie gebeurt grotendeels binnen de hippocampus.(54) Bilaterale schade aan welbepaalde hersengebieden -de zogenaamde bottleneck-structurenresulteren in massieve en persisterende amnesie voor het episodisch geheugen. Deze structuren zijn gesitueerd in de mediale temporale kwab, meerbepaald rond de hippocampus (peri- en entorhinale cortex, parahippocampale gyrus); het mediale diëncephalon (de mediodorsale en anterieure thalamische nuclei en de corpori mammilares) en het basale prosencephalon (meerbepaald de cholinergische nuclei van de mediale septale regio, de basale nucleus van Meynert en de diagonale band van Broca). Of bij de mediale temporale kwab ook de amygdala 38 moet vernoemd worden is een discussiepunt. De amygdala zou namelijk ook een bijdrage leveren bij de vorming van herinneringen door de emotionele ondertoon van de inkomende informatie te evalueren.(29) Al deze structuren zijn uitgebreid verbonden met elkaar en vormen hierdoor een omvangrijk netwerk. Schade aan één van deze drie bottleneck complexen geeft tevens anterograde amnesie aangezien deze bottleneck structuren van belang zijn bij de vorming van het recente geheugen.(29) 9.3 De linker en rechter temporale kwab structuren Materiaalspecifieke relaties tussen de linker mediale temporale kwab en het verbale geheugen en tussen de rechter mediale temporale kwab en het visuele/niet-verbale geheugen zijn reeds uitgebreid beschreven.(42, 57) Brenda Milner (58) was een van de eersten om aan te tonen dat lateralisatie van het episodisch geheugen afhankelijk is van de modaliteit van de episodische herinnering. Met de modaliteit wordt hier verbale versus non verbale informatie bedoeld. Dit is consistent met het feit dat TLE in de taaldominante hemisfeer geassocieerd is met een achteruitgang van het verbaal episodisch geheugen.(16) Anderzijds is het semantisch geheugen ook zeker gelinkt aan de taaldominante hemisfeer (meestal de linker kwab bij rechtshandige patiënten), aangezien deze voornamelijk via taal geassocieerde testen tot uiting komt.(16) Lesies en beeldvorming suggereren dat de hippocampus een cruciale structuur is in het neurale netwerk dat instaat voor het terugvinden van elementen van het autobiografisch geheugen (AM). Aan de hand van fMRI onderzochten Addis et al. (25) de impact van hippocampale schade op het autobiografisch geheugen in patiënten met linker temporale kwab epilepsie, een signicifante atrofie van de linker hippocampus en een mild AM defect. De AM-gerelateerde activiteit in het residuele hippocampus weefsel en in het AM netwerk- zijnde: de mediale prefrontale cortex, de temporale polen, retrospleniaal en de laterale pariëtale cortexwas significant verminderd in de patiënten in vergelijking met de gezonde controlepersonen. Bovendien bleek ook dat de sterkte van de verbindingen die deel uitmaken van de linker hippocampus gereduceerd waren in de patiënten. Daartegenover waren de connecties tussen extra-hippocampale structuren (zoals de linker retrospleniale en mediale prefrontale cortex) versterkt in de patiënten, waarschijnlijk als een soort van compensatie mechanisme. De bevindingen van Addis et al.(25) bevestigen dat de linker hippocampus een cruciale structuur is in het AM-netwerk en dat deze waarschijnlijk een dominante rol speelt in het aanvoeren van verbindingen van andere structuren van het netwerk. Schade aan de linker hippocampus heeft dus 39 significante gevolgen voor de functionele organisatie en de verbindingen van het neurale netwerk dat het terugvinden van het AM ondersteunt. Bestaande speculaties wat betreft de cognitieve functies van de rechter hippocampus suggereren een speciale betrekking in niet-verbale geheugenfuncties. Gleissner et al.(59) onderzochten de rol van de rechter hippocampus in het visueel geheugen, visuoconstructie en spatiale visualisatie bij patiënten met TLE. Zij maakten bovendien een onderscheid tussen hun patiënten: enerzijds tussen patiënten met of zonder hippocampale sclerose, anderzijds tussen de soort chirurgie die de patiënten ondergingen, namelijk een selectieve amygdalohippocampectomie of hippocampus sparende resecties. Gleissner et al. (59) testten hun patiënten zowel prechirurgisch als 3 maanden postchirurgisch. De preoperatieve resultaten indiceerden een slechtere prestatie voor het visueel geheugen enkel bij de patiënten die sclerose van de rechter hippocampus vertoonden. Op basis van deze resultaten suggereerden Gleissner et al. dat schade aan de hippocampus de belangrijkste oorzaak is van nonverbale geheugendeficiënties in preoperatieve patiënten met rechter TLE. De patiënten zonder sclerose van de hippocampus vertoonden geen deficiënties op één van de geteste functies. Postoperatief vertoonden beide groepen gedeeltelijk verbeterde prestaties. Het type van chirurgische behandeling had geen verschillend effect op de verandering van de postoperatieve prestaties. Al de patiënten bleken bovendien aanvalsvrij te zijn na het uitvoeren van de chirurgische ingreep.(56) Resectie van de rechter hippocampus verslechterde de preoperatieve visuele geheugendeficiënties dus niet. Dit gegeven ondersteunt de visie dat resectie van de rechter temporale kwab, in het algemeen, slechts een klein risico voor geheugenproblemen met zich zou meebrengen. Er zijn echter andere studies die wel een matige achteruitgang, na chirurgie aan de rechter temporale kwab, rapporteren.(57) De resultaten van Noulhiane et al. (56) suggereren eveneens dat de rechter MTL-structuren bijdragen aan het heroproepen van autobiografische gebeurtenissen die rijk zijn aan spatiotemporele details en voor het mentaal herbeleven van een gebeurtenis in zijn context. 9.4 De laterale en mediale temporale kwab Er is bewijs dat de mediale en laterale delen van de temporale kwabben verschillende neuropsychologische functies zouden hebben. Zo zijn pathologieën van de laterale kwab meer geassocieerd met defecten in het leren van nieuwe informatie en tevens een zekere achteruitgang van het werkgeheugen. Terwijl de mediale temporale kwabben, met de hippocampi in het 40 bijzonder, het langetermijngeheugen aantasten.(58, 60) Hiermee bedoelt men de consolidatie, het onthouden en het terugroepen van reeds aangeleerd materiaal.(4) Noulhiane et al. (56) suggereren dat –in tegenstelling tot de laterale temporale structuren- de MTL-area‟s een niet tijdsafhankelijke rol hebben bij het autobiografisch geheugen, meer specifiek: beide MTL- structuren zouden betrokken zijn bij het verwerken van de temporele gegevens van remote episodische gebeurtenissen. 9.5 De anteromediale kwab en emotionele autobiografische herinneringen De hippocampus en omringende cortex zijn essentieel voor de encodering van nieuwe herinneringen. De amygdala speelt een modulerende rol in het geheugen en bevordert de consolidatie bij emotionele situaties. Meer recent heeft men ontdekt dat patiënten met bilaterale schade aan de hippocampus, maar niet aan de amygdala een normaal patroon vertonen voor emotionele autobiografische herinneringen, terwijl patiënten met bilaterale schade aan de mediale temporale kwab, inclusief de amygdala, een uitgesproken bias vertoonden in hun autobiografische herinneringen.(36) Buchanan et al. (36) onderzochten specifiek het verband tussen schade aan de MTL-structuren en emotionele autobiografische herinneringen. Zij vonden dat rechter TL-patiënten slechter waren in het herkennen van gezichtsuitdrukkingen, voornamelijk deze geassocieerd met angst. De resultaten van de studie suggereren dat de rechter amygdala, maar niet de linker, mogelijks een noodzakelijke component is van het neurale circuit dat essentieel is voor het herinneren van onaangename en zeer intense autobiografische ervaringen.(36) Dit indiceert de rol van de amygdala in het ophalen van autobiografische herinneringen die sterk emotioneel zijn.(36) 41 Discussie Er zijn verschillende methoden om het autobiografisch geheugen te evalueren bij patiënten met temporale kwab epilepsie. Doch de neuropsychologische evaluatie van TLE-patiënten houdt tot op heden enkel testen in die zich toespitsen op het anterograde geheugen.(14) Het testen van het remote geheugen blijkt gepaard te gaan met enkele moeilijkheden. Een eerste probleem is dat men bij het testen van het remote geheugen moet vertrouwen op de patiënten dat de gebeurtenissen of feiten waarover zij vertellen wel degelijk waarheidsgetrouw worden herinnerd of naverteld. Men kan de geproduceerde herinneringen laten controleren door gerelateerde personen, maar dit is tijdsrovend. Bij onderzoeken waarbij men meerdere TLEpatiënten onderzocht, heeft men vaak vertrouwd op het gegeven dat TLE-patiënten eerder opteren voor de keuze “ik weet het niet” dan dat ze leugens zouden vertellen.(18, 35) Het is gebleken uit onderzoek dat confabulatie niet frequent voorkomt bij patiënten met temporale kwab epilepsie.(34) In een gevalstudie (14) met betrekking tot een patiënt met rechtszijdige TLE functioneerde de partner van de patiënt als controle, waardoor men kon nagaan of de geproduceerde herinneringen waarheidsgetrouw waren. De onderzoekers maakten gebruik van een nieuwe methode om het autobiografisch geheugen van de patiënt te onderzoeken. Ze lieten zowel de patiënt als de controle scores toedienen voor de levendigheid van autobiografische herinneringen van zowel de patiënt als de partner. Volgens de onderzoekers was deze methode een goede en eenvoudige manier om het autobiografisch geheugen te testen in de klinische praktijk. Ze konden echter geen achteruitgang aantonen voor het autobiografisch geheugen noch voor, noch na het uitvoeren van een temporale lobectomie aan de hand van deze gebruikte methode. Echter, er kon eveneens geen achteruitgang aangetoond worden bij deze patiënt voor publieke evenementen. Een tweede probleem ligt bij de onderzoeksmethoden zelf. Er bestaan testen voor het autobiografisch geheugen die zich baseren op vrije ophaling- bijvoorbeeld het AMI- of op gecuede ophaling aan de hand van verschillende sleutelwoorden, zoals bijvoorbeeld de gemodificeerde Crovitz test. Er zijn echter geen autobiografische testen beschikbaar die gebaseerd zijn op herkenning. Dergelijke testen zijn moeilijk te ontwikkelen omdat deze voor elke patiënt individueel zouden moeten opgesteld worden. Een goede test voor het onderzoeken van het remote geheugen zou de intactheid van zowel de vrije als de gecuede ophaling moeten nagaan en beide onderdelen zouden hetzelfde antwoord moeten garanderen, zodat men een 42 onderscheid kan maken of de vrije al dan niet de gecuede ophaling of beide soorten ophaling gestoord zijn. Een ander aspect dat niet onderzocht wordt met de huidige retrograde geheugentesten is het nonverbale remote geheugen. Het retrograde geheugen wordt steeds verbaal getest, in tegenstelling tot anterograde geheugentesten die zowel verbale als non-verbale testen omvatten. Er is reeds bewezen dat er een materiaalspecifieke relatie is tussen de linker mediale temporale kwab en het verbale geheugen en tussen de rechter mediale temporale kwab en het visuele/nietverbale geheugen voor anterograde geheugentesten. Deze bevinding kan mogelijks ook gelden voor het retrograde geheugen, maar dergelijke non-verbale testen zijn nog niet ontwikkeld noch gebruikt geweest in het onderzoek naar het remote geheugen. Een andere moeilijkheid bij het onderzoek van het autobiografisch geheugen is dat autobiografische herinneringen teruggaan tot de vroege kindertijd. Er is dus een grote levensperiode waarin zich stoornissen van het remote geheugen kunnen voordoen. Hierdoor is het niet altijd gemakkelijk om remote geheugenproblemen te identificeren. Een frequent gebruikte test is bijvoorbeeld het Autobiographical Memory Interview. Het blijkt echter dat de objectieve resultaten van deze test niet altijd concordant zijn met de subjectieve geheugenklachten die de epilepsiepatiënten ervaren.(28) Mogelijks is dit omdat bepaalde levensperioden- namelijk de periode na 30-jarige leeftijd tot voor de meest recente 5 jaar- bij het standaard AMI niet aan bod komen, waardoor geheugenklachten uit deze periode kunnen gemist worden. Met deze test is het soms moeilijk om te achterhalen of het geheugenprobleem tijdsgerelateerd is of niet. Verschillende onderzoekers verdiepten zich in het autobiografisch geheugen bij patiënten met temporale kwab epilepsie, zowel voor als na het uitvoeren van een temporale lobectomie. De resultaten van dergelijke unilaterale lesies op het autobiografisch geheugen zijn echter tegenstrijdig. De verschillen in onderzoeksmethoden om het autobiografisch geheugen te onderzoeken, de ernst van de epilepsie, de gebruikte chirurgische technieken en de uitgebreidheid van de resecties kunnen mogelijk verantwoordelijk zijn voor deze gevonden discrepanties.(56) Ook enkele epileptische variabelen hebben een invloed op het geheugen, namelijk de postoperatieve aanval- en medicatiestatus blijken een significante invloed op het remote geheugen te hebben. TLE-patiënten die polytherapie krijgen ondervinden namelijk significant meer moeilijkheden met het heroproepen van autobiografische herinneringen dan patiënten onder monotherapie.(35) Deze invloed werd wel enkel gevonden voor de AFT-Names scores.(34) Opmerkelijk is dat volgens sommige auteurs de aanvangsleeftijd geen significante invloed blijkt te hebben op het remote geheugen (20, 34) terwijl anderen vinden dat de aanvangsleeftijd wel 43 sterk gerelateerd is met het terugvinden van eigennamen.(60) Het is geweten dat hippocampale sclerose anterograde geheugenstoornissen geeft (34), maar er kon geen verband aangetoond worden tussen de aanwezigheid van hippocampale sclerose en de mate van de remote geheugenachteruitgang.(20) De aard van de geheugenachteruitgang in patiënten met schade aan de temporale kwab is tot op heden nog steeds een discussiepunt. In het algemeen kan men de resultaten onderverdelen volgens twee theorieën: de Classical Consolidation Theory en de Multiple Trace Theory. Naast deze twee theorieën zijn er ook nog onderzoekers (14) die geen achteruitgang van het retrograde geheugen vonden bij hun TLE-patiënten. Er bestaan verschillende modellen die de CCT ondersteunen. Zo werd er reeds een neuraal netwerk model beschreven, (61) dat meent dat recente gebeurtenissen herinnerd kunnen worden door de mediale temporale kwab die fungeert als een soort indexeerder. De mediale temporale kwab brengt met andere woorden de vele verschillende regio‟s van de neocortex die samen een specifieke herinnering vormen, samen. Een alternatief model (62) meent dat de rol van de hippocampus anders is: recente gebeurtenissen zouden eerst worden opgeslagen in het hippocampale systeem en herhaalde herplaatsing van deze herinnering in de hippocampus zou resulteren in subtiele neocorticale veranderingen. Zo wordt de nieuwe herinnering gradueel geïntegreerd in de neocortex. Deze modellen maken het mogelijk om voorspellingen te maken over de soort amnesie afhankelijk van de neuroanatomische lesie. Zo zou bijvoorbeeld focale schade aan de temporale neocortex, maar niet aan de hippocampus resulteren in een bewaard geheugen voor recente herinneringen, maar wel een verlies van langer geleden herinneringen.(24) Bij de onderzoeken waar dieper werd op ingegaan in deze masterproef werden echter voornamelijk resultaten gevonden die aansluiten bij de Multiple Trace Theorie. Verschillende onderzoekers vonden namelijk een achteruitgang van het persoonlijk episodisch geheugen, terwijl het persoonlijk semantisch geheugen wel intact bleek te zijn.(20, 25) De achteruitgang bleek bovendien terug te gaan tot de vroege kindertijd. Uit een studie waar zowel linker als rechter TLE-patiënten toegelaten werden evenals patiënten die reeds een TL ondergaan hadden, bleek dat de achteruitgang even ernstig was voor patiënten die geen TL ondergingen als diegene die het wel ondergaan hadden. Deze resultaten doen vermoeden dat schade aan de temporale kwab door herhaalde epileptische aanvallen of door een chirurgische excisie van een epileptogene focus resulteert in een uitgebreide retrograad geheugenverlies voor persoonlijke episodische herinneringen. 44 Verschillende onderzoekers vonden dat de rechter TLE-groep beter presteerde dan de linker TLEgroep, wat betreft het autobiografisch episodisch geheugen.(26) Dit wijst mogelijks op een belangrijkere rol van de linker MTL-structuren bij het ophalen van autobiografische episodische herinneringen dan de rechter MTL-structuren. Schade aan de linker hemisfeer zou aldus ernstigere gevolgen hebben op dit type geheugen. Andere onderzoekers suggereren echter dat de linker hemisfeer belangrijker zou zijn dan de rechter voor het terugvinden van semantische herinneringen en dat de rechter hemisfeer net significant belangrijker zou zijn voor het terugvinden van autobiografische episodische herinneringen.(50) Er kan aldus gesuggereerd worden dat bilaterale MTL-structuren noodzakelijk zijn voor het terugvinden van autobiografische herinneringen uit alle tijdsperioden.(56) Het is onduidelijk of een verminderde prestatie op retrograde geheugentesten te wijten is aan een stoornis in het encoderen (anterograad defect) of het terugvinden (retrograad defect) van informatie of beiden.(16) Autobiografische geheugenachteruitgang bij TLE-patiënten zou deels kunnen resulteren uit een cummulatief anterograad geheugendeficiet dat reeds lange tijd aanwezig is. TLE kan de encodering van nieuwe informatie verstoren en ongecontroleerde aanvallen kunnen langetermijns-consolidatieprocessen verstoren wat op zijn beurt negatieve gevolgen kan hebben voor het autobiografisch geheugen.(27) Retrograde geheugenachteruitgang kan niet volledig verklaad worden door stoornissen van het anterograde geheugen, stoornissen in het benoemen van objecten of stoornissen van de vlotheid. Het zou ook deels te wijten kunnen zijn aan stoornissen in de executieve functies. Toekomstige studies over dit onderwerp zouden hierover meer duidelijkheid kunnen scheppen.(34) Er is nog steeds discussie over de gevolgen van TL op het autobiografisch geheugen. Sommige onderzoekers vonden namelijk enkel bij de linker TL-patiënten een achteruitgang van het remote geheugen.(22) Anderen vonden een achteruitgang bij zowel de linker als rechter TLE- patiënten en dit zowel pre- als postchirurgisch.(20) Zowel linker als rechter temporale kwab lesies kunnen dus het remote geheugen aantasten. Één studie (34) kon geen statistische significantie aantonen voor het heroproepen van autobiografische evenementen tussen de TL-patiënten en de controlegroep, terwijl de resultaten van de andere retrograde geheugentesten wel significant bleken. Dit stemt niet overeen met de MTT die meent dat de hippocampus steeds betrokken is bij het terugvinden van autobiografische gebeurtenissen. Vermoedelijk kwam dit door de gebruikte methodologie. Hierdoor wordt er getwijfeld aan de sensitiviteit van de AFT-events voor het evalueren van het autobiografisch episodisch geheugen.(34) Een andere studie die eveneens gebruikt maakte van de AFT kon echter wel een achteruitgang aantonen voor autobiografische 45 gebeurtenissen na een rechter TL. De auteurs suggereerden een milde, materiaalspecifieke retrograde achteruitgang van het geheugen na het uitvoeren van een temporale lobectomie.(18) Ze vonden namelijk dat na linker TL de prestatie op de Famous Events Test achteruitgegaan was en dat na rechter TL de mogelijkheid om autobiografische gebeurtenissen te produceren, reduceerde. De achteruitgang bleek niet gerelateerd te zijn aan de uitgebreidheid van de excisie.(18) Het is mogelijk dat de kleine steekproefgrootte een significante bevinding voor een andere meting van het autobiografisch geheugen verhinderde. Opmerkelijk in deze studie is dat wanneer men de preoperatieve geheugenprestatie vergeleek met de postchirurgische prestatie, de patiëntengroep met schade aan de rechter hemisfeer relatief slecht bleek te scoren op het bovenhalen van zeer oude herinneringen aangezien zij minder namen en gebeurtenissen konden produceren uit de zeer vroege perioden van hun leven. Dit effect was niet aanwezig bij de linkergroep. Dit verschijnsel werd niet beïnvloed door het uitvoeren van een temporale lobectomie. Deze intrigerende bevinding doet de mogelijkheid rijzen dat een epileptische focus in de rechter temporale kwab de opslag van zeer oude autobiografische herinneringen verslechtert. Verder onderzoek en vergelijking met een normale controlegroep zouden deze mogelijkheid verder kunnen onderzoeken.(18) Er wordt zeer beperkt bewijs gevonden voor een verbetering van het autobiografisch geheugen na het uitvoeren van een rechter lobectomie. Één jaar postchirurgisch presteerden deze patiënten gelijk aan de controlegroep bij testen van het recente persoonlijke geheugen. De verbetering bij deze rechtszijdige lobectomiepatiënten was gecorreleerd met verbeterde scores op anterograde geheugentesten, namelijk de “delayed story recall scores”. Deze verbetering werd niet waargenomen bij patiënten die een linker temporale lobectomie ondergingen. Men suggereert dat de relatieve integriteit van de linker hemisfeer samen met de resterende structuren van de rechter hemisfeer voldoende waren om postoperatieve herinneringen te ondersteunen, althans als de patiënten aanvalsvrij werden. Deze verbetering zou mogelijks kunnen resulteren uit de verbeterde mogelijkheden van de linker hemisfeer die voordien geïnhibeerd werd door rechtszijdige epilepsie. De auteurs suggereerden eveneens dat de betere ophaling van postoperatieve herinneringen in de rechter TL-groep gedeeltelijk te wijten was aan verbeterde vroege consolidatieprocessen eerder dan aan een verbeterde encodering. Het aanvalsvrij maken van de patiënten met behulp van TL zou tot een verbetering leiden van de verbale geheugen consolidatieprocessen en bijgevolg tot een verbeterde retentie van postoperatieve herinneringen in de rechter TL-groep. Een verminderd postchirurgisch gebruik 46 van anticonvulsiva bij zowel de linker als de rechter TL-groep en het aanvalsvrij worden van de TL-patiënten zou bovendien aandachtsprocessen kunnen verbeterd hebben bij de rechter TLgroep. En ook dit gegeven kan deels verantwoordelijk zijn voor een verbetering van het autobiografisch geheugen bij de rechter TL-groep. Zoals verwacht werd er na het uitvoeren van een TL geen verbeterde ophaling gevonden van preoperatieve herinneringen. Er is echter grootschalig onderzoek nodig om deze resultaten te kunnen generaliseren en om met zekerheid de link tussen consolidatieprocessen en postoperatieve verbetering van het autobiografisch geheugen te kunnen leggen.(27) Er zijn nog geen vergelijkende onderzoeken verricht naar de uitkomst wat betreft het autobiografisch geheugen na een selectieve amgydalohippocampectomie of een anterieure temporale kwab resectie. Evenmin zijn er onderzoeken die het autobiografisch geheugen onderzoeken na diepe hersenstimulatie of na nervus vagus stimulatie. Naar de toekomst toe zouden dergelijke onderzoeken echter interessant zijn, zodat men medisch-refractaire epilepsiepatiënten de best mogelijke therapie en begeleiding kan geven, inclusief gegronde informatie met betrekking tot achteruitgang van het remote geheugen voor elke therapiemogelijkheid De resultaten besproken in deze masterproef ondersteunen dus de MTT, die suggereert dat de MTL-structuren een permanente bijdrage leveren aan de verschillende aspecten van het episodisch autobiografisch geheugen. De specifieke rol van de verschillende MTL-structuren is echter nog niet bekend. Het effect van een temporale lobectomie op het autobiografisch geheugen zou verder geëxploreerd moeten worden in toekomstige studies. Er zijn namelijk niet veel onderzoekers die zich reeds toegewijd hebben aan dit onderwerp. Het zou interessant zijn om het postoperatieve autobiografisch geheugen naast de AFT en de gemodificeerde Crovitz test ook eens met het AMI te evalueren, aangezien deze methode frequent wordt gebruikt voor de evaluatie van het remote geheugen bij TLE-patiënten. Verder zijn studies die eveneens de anatomische data over de uitgebreidheid van de schade van de MTL-structuren beschrijven noodzakelijk zodat men een beter inzicht krijgt over de specifieke rol van deze verschillende structuren in het autobiografisch geheugen. 47 Referenties 1. Baddeley AD, Wilson BA, Watts FN Handbook of Memory Disorders. Cambridge: Wiley; 1995. 2. Nader KHO A single standard for memory: the case for reconsolidation. Nat Rev Neurosci. 2009;10:224-34. 3. Greene CM, Bahri P, Soto D. Interplay between affect and arousal in recognition memory. Plos One 5/7, e11739;2010. 4. Butler CR, Zeman A. Recent insights into the impairment of memory in epilepsy: transient epileptic amnesia, accelerated long-term forgetting and remote memomy impairment. Brain. 2008:2243-63. 5. Tulving E. Memory and consciousness. Canad. Psychol. 1985;26:1-12. 6. Barnett MP, Howard WN, Richardson JTE. The constituent structure of autobiographical memory: Autobiographical fluency in people with chronic epilepsy. Memory. 2000:413-24. 7. Choi H, Randall LS, Lenert L, Muennig P, Goodman RR, Giliam FG, Wong JB. Epilepsy surgery for pharmacoresistant temporal lobe epilepsy. JAMA. 2008;300. 8. Kuks JBM, Snoek JW. Epilepsie en andere paroxismale aandoeningen. In: KLINISCHE NEUROLOGIE. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. 9. Boon P. Epilepsie uit CURSUS PROBLEMEN VAN GEESTELIJKE GEZONDHEID, ZENUWSTELSEL EN OGEN. Universiteit Gent. 2010:34-41. 10. Butler CR, Graham KS, Hodges JR, Kapur N, Wardlaw J.M, Zeman AZJ The syndrome of transient epileptic amnesia. Ann neurol. 2007:587-98. 11. Sackellares JC, Berent S Pyschological Disturbances in Epilepsy.: Butterworth- Heinemann; Newton, 1996. 12. Butler CR, Zeman A. Recent insights into the impairment of memory in epilepsy: transient epileptic amnesia, accelerated long-term forgetting and remote memory impairment. Brain. 2008:2243-63. 48 13. Gastaut H, Gastaut JL, Gonzales E, Silva GE, Fernandez-Sanchez GR Relative frequency of different types of epilepsy: A study of employing the classification of the ILAE. Epilepsia. 1975:457-61. 14. Kemp SC, Coughlan AK, Goulding PJ, Abercrombie K. Measurement of remote memory pre- and post- temporal lobectomy: A longitudinal case study. Epilepsy & Behaviour. 2007:195202. 15. Kahle W, Frotscher M. Zenuwstelsel en zintuigen. Deel 3: SESAM; 2005. 16. Hoppe C.E., Elger C.E., Helmstaedter C. Long-term memory impairment in patients with focal epilepsy. Epilepsia. 2007:26-9 17. Conway M.A., Fthenaki K. Disruption and loss of autobiographical memory in: L. Cermak (red.), Handbook of neuropsychology: Memory and its disorders; 2000 (2nd ed., pp. 257288). Amsterdam: Elsevier. 18. Lah S, Lee T, Grayson T, Miller S.Changes in retrograde memory following temporal lobectomy. Epilepsy & Behaviour. 2008:391-6. 19. Nadel L, Moscovitch M. Memory consolidatioin, retrograde amnesia and the hippocampal complex. 1997:217-27. 20. Viskontas IV, Mc Andrews MP, Moscovitch M. Remote episodic memory deficits in patients with unilateral temporal lobe epilepsy and excisions. The journal of neuroscience. 2000:5853-5857 21. Crovitz H.F, Schifmann H. Frequency of episodic memories as a function of their age. Bull Psychonom Soc. 1974:517-8. 22. Barr WB, Goldberg E, Wasserstein J, Novelly RA. Retrograde amnesia following unilateral temporal lobectomy. Neuropsychologia. 1990:243-55. 23. Butler CR, Bhaduri A, Acosta-Cabronero J, Nestor P.J., Kapur N. Transient epileptic amnesia: regional brain atrophy and its relationship tot memory deficits. Brain. 2009:357-68 24. Graham K.S., Hodges J. Differentiating the Roles of the Hippocampal Complex and the Neocortex in Long-Term Memory Storage: Evidence From the Study of Semantic Dementia and Alzheimer's Disease. Neuropsychology. 1997;11:77-89. 49 25. Addis DR, Moscovitch M, McAndrews MP Consequences of hippocampal damage across the autobiographical memory network in left temporal lobe epilepsy. Brain. 2007 2327-42. 26. Voltzenlogel VD, Vignal O, Steinhoff JP, Kehrli BJ, Manning P. Remote memory in Temporal Lobe Epilepsy. Epilepsia. 2006:1329-36. 27. Voltzenlogel VD, Vignal O,Kehrli JP, Manning P One-year postoperative autobiographical memory following unilateral temporal lobectomy for control of intractable epilepsy. Epilepsia. 2007:605-8. 28. Manes FH,Graham JR, Zeman KSA. Focal autobiographical amnesia in association with transient epileptic amnesia. Brain. 2001:499-509. 29. Baxendale S, Thompson P. Defining meaningful postoperative change in epilepsy surgery patients: measuring the unmeasurable? Epilepsy Behav. 2005:207-11. 30. Sawrie S.M.,Martin RC, Kuzniecky R. Subjective vs objective memory change after temporal lobe surgery. Neurology. 1999:1511-7. 31. Galton F Psychometric experiments. Brain. 1879:149-62. 32. Hodges JW, Ward CD Observations during transient global amnesia. Brain. 1989:595- 620. 33. Dritschel B.H.,Williams JG, Baddeley AD, Nimmo-Smith I. Autobiographical fluency: A method for the study of personal memory. Memory and cognition. 1992:133-40. 34. Lah S, Grayson S, Lee T, Miller L. Memory for the past after temporal lobectomy: impact of epilepsy and cognitive variables. Neuropsychologia. 2004:1666-1679 35. Lah S, Lee T, Grayson S, Miller L. Effects of temporal lobe epilepsy on retrograde memory. Epilepsie. 2006:615-25. 36. Buchanan TW, Tranel D, Adolphs R. Memories for emotional autobiographical events following unilateral damage to mediale temporal lobe. Brain. 2006:115-27. 37. Jones RG, Tranel D. The neural basis of retrograde memory: evidence from positron emission tomography for the role of non- mesial temporal lobe structures. Neurocase. 1998:471-9. 50 38. Jones RD, Tranel D. Knowing 'what' and knowing 'when': memory dissociations linked to the basal forebrain. J Int Neuropsychol Soc. 2000 39. Tranel D, Jones RD Knowing what and knowing when. J Clin Exp Neuropsychol 2006:43-66 40. Bergin PS, Thompson P, Baxendale SA et al. Remote episodic memory deficit in patients with unilateral temporal lobe epilepsy and excisions. Epilepsia. 2000:1666-79. 41. Brekelmans G.J.F. Epilepsie Chirurgie. 1999. 42. Gleissner U, Helmstaedter C, Schramm J, Elger C.E. Memory outcome after selective amygdalohippocampectomy: a study in 140 patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 2002:87-95. 43. Karasu AK, Ofluoglu D, Gül AE, Kayrak G, Bayindir N, Toplamaoglu C, Canbolat H. Surgical outcome in hippocampal sclerosis following selective amygdalo-hippocampectomy. Turk Neurosurg. 2008;18:374-9. 44. Babb T, Brown W. Pathological findings in epilepsy. Engel J ed surgical treatment of epilepsies New York: Raven pres. 1987:511-40. 45. Shamim S, Wiggs E, Heiss E, Sato J, Liew C, Solomon J, Theodore WH Temporal lobectomy: Resection volume, neuropsychological effects and seizure outcome. Epilepsy Behav. 2009:311-314 46. Choi H, Sell RL, Lenert L et al. Epilepsy surgery for pharmacoresistant temporal lobe epilepsy: a decision analysis. Jama. 2008:2497-2505 47. Ogino TO, Ido Y, Mayanagi Y. Watanabe E. Oka E. Memory function decline over 18 months after selective amygdalahippocampectomy. Epileptic Disord. 2004:115-20. 48. Yasargil MT, Teddy PJ, Roth, P. Selective amygdalo-hippocampectomy: operative anatomy and surgical technique. Advances and technical standards in neurosurgery. 1985:93-123. 49. Boon P, Raedt R, de Herdt V, Wyckhuys T, Vonck K. Electrical stimulation for the treatment of Epilepsy. Neurotherapeutics: the journal of the american society for experimental neurotherapeutics. 2009:218-227 51 50. Markowitsch H. Which brain regions are critically involved in the retrieval of old episodic memory? Brain. 1995:117-27. 51. Tellez-Zenteno JF, Mc Lachlan RS, Parrent A, Kubu CS, Wiebe S. Hippocampal electrical stimulation in mesial temporal lobe epilepsy. Neurology. 2006;66:1490-4. 52. Velasco AL, Velasco M, Velasco F, Menes D, Gordon F, Rocha L, Briones M, Marquez I. Subacute and chronic electrical stimulation of the hippocampus on intractable temporal lobe seizures: preliminary report. Arch Med Res. 2000;31:316-28. 53. Vonck K, Boon P, Achten E, De RJ, Caemaert J. Long-term amygdalohippocampal stimulation for refractory temporal lobe epilepsy. Ann Neurol. 2002;52:556-65. 54. McLachlan RP, Tellez-Zenteno S, Wiebe JF, Parrent S A. Bilateral hippocampal stimulation for intractable temporal lobe epilepsy: Impact on seizures and memory. Epilepsia. 2009:304-7. 55. Ben-Menachem E. Vagus-nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Lancet Neurol 2002:477-82. 56. Noulhiane MP, Piolino P,Hasboun D, Clemenceau S, Baulac M, Samson S., Autobiographical memory after temporal lobe resection: neuropsychological and MRI volumetric findings. Brain. 2007. 57. Bonelli SB, Powell RH, Yogarajah M, Samson RS, Symms MR, Thompson PJ, Koepp MJ, Duncan JS. Imaging memory in temporal lobe epilepsy: predicting the effects of temporal lobe resection. Brain. 2010:1186-99. 58. Milner B. Disorders of learning and memory after temporal lobe lesions in man. Clinical Neurosurgery 1972:421-46. 59. Gleissner U, Helmstaedter C, Elger CE Right hippocampal contribution to visual memory: a presurgical and postsurgical study in patients with temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998:665-9. 60. Helmstaedter C, Grunwald T, Lehnertz K, Gleissner U, Elger CE. Differential involvement of left temporlateral and temporomesial structures in verbal declarative learning and memory: evidence from temporal lobe epilepsy. Brain Cognition. 1997:110-31. 52 61. Yucus C, Tranel D. Preserved proper naming following left anterior temporal lobectomy is associated with early age of seizure onset. 2007:2241-2252. 62. Squire LR, Alvarez P. Retrograde amnesia and memory consolidation: a neurobiological perspective. Curr Opin Neurobiol. 1995;5(167-177). 63. McClelland JL, McNaughton BL, O'Reilly R.C. Why there are complementary learning systems in the hippocampus and neocortex: Insights from the successes and failures of connectionist models of learning and memory. Psychological review. 1995;102:419-57. 64. http://spinwarp.ucsd.edu/NeuroWeb/Text/br-800epi.htm 53
