Voedingssupplementen in de oncologie

Voedingssupplementen in de
oncologie
An Vandebroek
ZNA Middelheim
Medisch Oncologe
5 oktober 2013
Wie neemt voedingssupplementen?
• Gebruik bij kankerdiagnose
> 54-81%: vitaminen of
supplementen
> 26-77%: multivitaminen
> Eerste maanden na diagnose
> Vrouwen
> Hogere economische klasse
26
Waarom neemt men
voedingssupplementen bij kanker
• Redenen voor gebruik:
> Ontevreden klassieke geneeskunde
•
•
•
•
kanker gerelateerde symptomen
therapie gerelateerde symptomen
kankerbehandeling
algemeen welzijn
> Eigen controle
> Filosofische overwegingen
26
Voedingssupplementen
• 38-83%: zegt het niet aan arts
> Arts vraagt niets
> Arts noteert het niet
> Patient vreest afkeuring
• Informatie mogelijke interactie
> 30-51% stopt niet
26
Meest verkochte supplementen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Echinacea
Gingko
Green tea
Garlic
Grape seed extract
Melatonin
Co-EnzQ10
Glucosamine
Milk thistle
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fish oil
Ginger
Soy
Saw palmetto
ginseng
St. John’s worth
Black cohosh
Cranberry
Valerian
Shark cartilage
4
26
Noodzaak voor supplementen?
•
Macronutrienten
• koolhydraten
• groenten, fruit, zetmelen
• eiwitten
• vlees, vis, eieren, peulvruchten, noten
•
• vetten
Micronutrienten
• spoorelementen
• mineralen
• vitaminen
• phytochemicaliën
26
Prevalentie van malnutritie
• Prevalentie van malnutritie
• 30-90%
• afhankelijk van screeningswijze
• Tumortype, stadium, lokalisatie
• Pancreas, maagkanker
• NKO tumoren
• G.I. nevenwerkingen door behandeling
• Definitie
• energie intake ≤ 60%
• meer dan 10 dagen
Ströhle A. Oncology reports 2010
6
26
beschikbaarheid van
geneesmiddelen bij malnutritie
•
Verminderde absorptie
• orale chemotherapeutica
•
Eiwit deficientie
• ↓ albumin, ↓ alfa-1-glycoprotein
• Medicatie met hoge eiwitbinding
•
•
•
•
•
•
Prednisolone
Etoposide
Teniposide
Cisplatin
Paclitaxel
Irinotecan
70-90%
94%
99%
95%
98%
95%
Murry D. Int J Cancer 1998
7
26
Beschikbaarheid van medicatie bij
malnutritie
• Verandering in metabolisatie
• Hepatisch metabolisme
• verminderde oxidatieve metabolisatie
• Cytochrome P450 isoenzymes
• nierfunctie
• verminderde GFR bij kinderen
•
Body surface area or relatief gewicht?
• overbehandeling bij malnutritie
• onderbehandeling bij obesitas
Murry et al. Int J Cancer 1998
Griggs et al. Arch Intern Med 2005
8
26
Micronutrienten
•
Spoorelementen
• Components enzymatische systemen
• Co-factors metabolic pathways
• Kobalt, koper, fluor, jood, ijzer mangaan,
mobdenum, nikkel, selenium, sulfur, zink
• Essentiele mineralen
> RDA>200mg/day
• Calcium, chloor, magnesium, phosphor,
kalium, natrium, zwavel
• Vitaminen
• Phytochemicaliën
9
26
Micronutrienten: functie
• Selenium
• Antioxidant
• schildklierfunctie
• Zink
• Reguleert cytochrome functie
• Stabilisatie plasma membraan
• Detoxificatie ammoniak
• immuniteit, wondheling, smaak en geur, DNA synthese
• Magnesium
• bloeddruk, glucosegehalte, spier en
zenuwfunctie, immuunsysteem,
energiemetabolisme
10
26
Micronutrients: natuurlijke bronnen
•
•
•
Selenium
• paranoten, kip, vis, kalkeon, krab,noten,
ontbijtgranen, eieren
Magnesium
• oesters, verrijkte cereals, rundsvlees
Zinc
• heilbot, amandelen, cashewnoten
11
26
Micronutrients: natuurlijke bronnen
•
•
•
•
Vitamin B
• volle granen, melkprodukten, gevogelte,
vis, bonen, linzen
Vitamin A
• Lever, eieren; kaas, abrikozen, pompoen
Vitamin E
• Tarwe zemelen, plantaardige olie
Vitamin C
• Paprika, bloemkool, ananas, kiwi
12
26
Micronutrients: oorzaak van tekort
•
•
Malnutritie
• onvoldoende inname
Kanker
• Vitamine C tekort
• scheurbuikklachten: malaise, asthenie, gezwollen tandvlees,
bloedende slijmvliezen
•
• Vitamine D, E and B
• Selenium and zink
Radiotherapie
• Vitamin A and E
Strohle et al Oncology reports 2010
13
26
Micronutrients: oorzaken van tekort
•
Malabsorptie
• Lactose intolerantie
• Chemo
• verminderde proliferatie
• methotrexaat, vincalkaloïden
•
Chemotherapy
• Cetuximab
• Urinaire excretie van magnesium
• Cisplatin
• Urinaire excretie van magnesium, carnitine
• Pemetrexed
• Antifolate
Federico et al. Eur J Clin Nutrition 2001
Schrag et al. J Natl Cancer Inst 2005
Heuberger et al. Eur J Clin Pharmacol 1998
14
26
Indicaties voor micronutrienten
supplementen
•
•
•
Vitamin C
• postoperatief: wondhelin
• 1000mg/dag
Docosahexaenic acid DHA
Ecoisapentaenic acid EPA
• behandeling cachexie
• Inhibitie TNFα, P.I.F.
• 1,5-2,0 g/day
•
Vitamine B
• levenskwaliteit
• Depressieve symptomen
Ströhle A. Oncology reports 2010
15
26
Indicaties voor micronutrienten
supplementen
•
Vitamin D
• Predictor van overleving
• Borstkanker
• Colorectale kanker
• Risisco factoren
• Oudere huid
• blootstellingstekort aan zon
• Hyperpigmentatie
Goodwin et al. J Clin Oncol 2009; Wolpin et al. Br J Cancer 2009;
Meyerhardt et al. Clin Oncol 2008
16
26
Indicatie voor micronutrienten
supplementen
• Calcium
• gemenopauzeerde vrouw
• osteoporose
• incidentie ↓ colontumoren
• man
• verhoogd risico prostaattumoren
26
Indicaties voor micronutrienten
supplementen
•
•
•
Selenium
• tekort opsporen en compenderen
• Serum concentratie: 120-160 ng/ml
• Risico voor diabetes mellitus type 2
Zinc
• smaakveranderingen
Vitamin E
• tekort opsporen en behandelen voor
radiotherapie
Rocourt et al. Nutrients 2013; Yagi et al . Recent Patents on Food
2013
18
26
Bepalen van veiligheid: pit-falls
•
•
•
•
Kleine studies
Interacties afhankelijk van:
• Dosering, frequentie, timing, manier van
toedienen, therapeutische range
Natuurprodukten = verscheidene moleculaire
entiteiten
• Synergistische and antagonistische effecten
Geen verplichte melding nevenwerkingen
19
26
Veiligheid van anti-oxidanten?
•
Anti-oxidanten: pro/contra
• behandelingseffect door verwekken vrije
radicalen
• Radiotherapie
• Chemotherapie
• Bleomycine
• Mitomycine-C
• Depletie veroorzaakt door kanker
• Depletie veroorzaakt door chemotherapie
• verminderde opname, verhoogd gebruik
• Vermindering nevenwerkingen
• Glutathion
• Co-enzyme Q10
20
26
Veiligheid van anti-oxidanten
• Chemotherapie met hoge oxidatieve stress
> Anthracyclines
> Alkylating agents
> Platinum complexes
> Epipodophyllotoxins
> Camptothecins
• Chemotherapie met lage oxidatieve stress
> Taxanes
> Vinca alkaloids
> Anti-folates
> Nucleoside and nucleotide analogues
21
26
Nutritional supplementen and chemotherapie
22
26
Veiligheid: hoog-riscogropen voor
interacties
•
•
•
•
•
20-30% klachten te wijten aan
geneesmiddel/geneesmiddel of
supplement/geneesmiddel interactie
Chronische zieken
• Polymedicatie
• Enge therapeutische range
Genetische variatie in metabolisme
Verstoorde orgaanfunctie
Beide uiteinden van het
leeftijdsspectrum
23
26
Veiligheid van
voedingssupplementen
• Interacties met geneesmiddelen
• Anticoagulerend effect
• Genistëïne in soja
• Tamoxifen, Letrozole
• Groene thee
• Bortezomib (Velkade)
26
Is het veilig? Interacties
• Anticoagulerend
> Coumarine
• Chinese engelwortel (angelica root)
> Plaatjes inhibitie
• Ginseng
> Salicylaat
• Zilverkaars, Knoflook, Gingko,
Zaagtandpalm
26
Is het veilig? Invloed op
metabolisatie
26
Metabolisatie van chemotherapie
CYP3A4
•
•
•
•
•
•
•
•
anastrazole, letrozole,
exemestane, tamoxifen
erlotinib, gefinitib, imatinib
docetaxel, paclitaxel
vinblastin, vincristine,
vinorelbine
doxorubicine
irinotecan
cyclophosphamide,
ifosfamide
etoposide, teniposide
P-gP
•
•
•
erlotinib
docetaxel, paclitaxel
vinblastin, vincristin
•
•
doxorubicine
irinotecan
•
•
etoposide, teniposide
topotecan
26
Invloed van supplementen op
metabolisatie
• Inhibitie van CYP3A4
•
•
•
•
•
•
•
•
Knoflook
Gingko
Echinacea (enkel intestinaal)
Ginseng (matig, hepatisch)
Pompelmoes (sterk, intestinaal)
Zwarte peper
Seville orange
Goldenseal
26
Invloed van supplementen
• Inductie van CYP3A4
> Knoflook in hoge dosis
> Druivenpit: in hoge dosis
> Sint-Janskruid: sterk effect
26
Invloed van supplementen
• Inhibitie P-gP
> Seville orange
> Zwarte peper
• Inductie P-gP
> St-Janskruid
• Inhibitie van CYP2D6
> Valeriaan
• Activatie pregnane X receptor
> St-Janskruid
> Kava
• Inductie van CYP2C19
> Gingko: letrozole, gefinitib
26
Invloed van supplementen:
St-Janskruid
Oneschuk D. Oncol Rev 2008; 1: 233-42
26
Conclusies
• Communiceer erover!
• Vermijd
• Pompelmoes en St-Janskruid
• Voorzichtig met
• Gingko, ginseng echinacea, kava,
druivenpit: CYP3A4 substraten
• Gingko: letrozole, gefinitib
• Valeriaan: tamoxifen
• Evening primrose: paclitaxel, bleomycine
26
Conclusies
• Geen antioxidanten
• Mitomycine C, bleomycine
• Radiotherapie
• Vermijd tekort aan
• Vitamine E: radiotherapie
• Vitamine D tekort: globale
bevolking
• Vitamine B, C en A
• Calciumsupplementen
26
Conclusies
• Studies moeten specifieren
> Dosering
> Duur
> Tijdsinterval
> Levenswijze
> Blootstelling aan carcinogenen
• Studies in goed gedefinieerde
populaties
26
26