50 jaar ZIV De financiële verantwoordelijkheid van de

50 jaar ZIV
De financiële verantwoordelijkheid van de
ziekenfondsen: balans en uitdagingen voor de toekomst
Naïma Regueras, Departement Research and Development,
Jos Kesenne, Directie
Samenvatting
Het systeem van de financiële verantwoordelijkheid werd ingevoerd in 1994 om risicoselectie door
de verzekeringsinstellingen te vermijden en een beheersinstrument te vormen voor de uitgaven in
gezondheidszorg.
Op vandaag kunnen we stellen dat de eerste doelstelling is bereikt. De impact van het mechanisme op de
evolutie van de uitgaven is minder duidelijk. Om die doelstelling te bereiken hebben de ziekenfondsen immers
reële beheersinstrumenten nodig. Zij kunnen echter onvoldoende invloed uitoefenen op het uitgavenproces.
Ook hebben ze geen impact op de prijzen, noch op de kwaliteit, noch op de volumes. Het enige middel
waarover de ziekenfondsen vandaag beschikken om de uitgaven enigszins de beheersen, is de grondige
controle van de ziekenhuisfacturen.
Het mechanisme zelf tenslotte, is niet optimaal. De procedure voor het afsluiten van de rekeningen zou
versneld moeten worden en de parameters van de normformule zouden zo vaak mogelijk moeten herzien
worden. Dit om een correcte afstemming te verzekeren van de middelen op de noden.
1.Inleiding
Net als in de rest van Europa zijn de uitgaven voor gezondheidszorg in België de laatste decennia blijven stijgen.
Verschillende factoren verklaren de stijging: de toename van
de vraag naar medische en paramedische zorg, de technologische evoluties, de vergrijzing van de bevolking, de toename
van het aantal chronische zieken, maar ook de uitbreiding
van de verplichte ziekteverzekering zelf. Daarom heeft de
overheid in 1994, onder impuls van de Christelijke Mutualiteit,
de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen ingevoerd als een instrument voor de verdeling van de
middelen tussen de verzekeringsinstellingen en voor een beter
beheer van de uitgaven.
2.Geschiedenis
In de reeks van hervormingen in de gezondheidszorg in de
jaren ’90, bekleedt de invoering van de individuele financiële
verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen (VI) een
centrale plaats. De invoering van dit nieuwe model in België
in de jaren 1993-1994, ligt in de lijn van een bredere reeks
hervormingen om de verschillende beheersactoren van de
sociale zekerheid, te responsabiliseren.
België was hiermee geen uitzondering. Alle geïndustrialiseerde
landen hebben hervormingen doorgevoerd om de kosten te
beheersen. Terwijl sommige landen hiervoor beroep deden
op marktmechanismen, opteerden andere landen voor een
herziening van de bestaande afrekeningsmechanismen. België
koos voor deze tweede optie.
Het idee voor het verantwoordelijk stellen van de verzekeringsinstellingen was niet nieuw. De wet van 9 augustus 1963
die de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering invoerde,
bepaalde reeds een mechanisme voor het verantwoordelijk
stellen van de verzekeringsinstellingen. Deze laatsten moesten
een eventueel verschil tussen de inkomsten en de uitgaven
met eigen middelen compenseren. In geval van een tekort
hadden de verzekeringsinstellingen twee mogelijkheden, hun
operationele kosten verlagen of een bijkomende bijdrage van
CM-Informatie 252 • juni 2013
3
hun leden vorderen. Dit systeem werd echter nooit toegepast
aangezien het globaal beheer van de sociale zekerheid aan alle
aanvragen voor betalingen voor medische zorg bleef tegemoetkomen. Er was dus geen enkele stimulans die de ziekenfondsen
kon aanzetten tot uitgavenbeheersing… Vóór de invoering
van het mechanisme in 1994 had de Christelijke Mutualiteit
bijvoorbeeld een overschot van 685 miljoen euro terwijl de
Socialistische Mutualiteiten een theoretisch tekort boekten van
2,075 miljard euro.
Laten we niet vergeten dat de sociale zekerheid altijd door drie
bronnen werd gefinancierd (zij het met variabele aandelen):
de sociale bijdragen van de werknemers en werkgevers, de
staatssubsidies en een gedeelte via alternatieve financiering
(btw, accijnzen…).
Voor 1994 werden de wettelijke middelen van verzekeringsinstellingen voornamelijk toegewezen op basis van de eigen
middelen van de verzekeringsinstellingen (dit zijn de bijdragen
van hun leden) zonder rekening te houden met de specifieke
behoeften van de leden. Bijgevolg ontving een ziekenfonds met
onder zijn leden meer personen met een laag inkomen (invaliden,
ontvangers van een minimumleefloon, werklozen…) verhoudingsgewijs minder inkomsten voor zijn leden vanwege de
lagere sociale bijdragen. De dalende tussenkomst van de staat
doorheen de jaren heeft deze ongelijkheden nog versterkt. Via
dit mechanisme liepen bepaalde ziekenfondsen dus ongeacht
hun efficiëntie op het gebied van beheer, in de loop der jaren
een boekhoudkundig ‘tekort’ op door het socio-economisch
profiel van hun leden. Dit tekort werd telkens bijgepast door het
Globaal Beheer van de sociale zekerheid. Aan de andere kant
bouwden andere ziekenfondsen een al even fictief ’overschot’.
Verschillende elementen verklaren de vervanging van dit
oude systeem door het huidige mechanisme van financiële
verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen:
• Ten eerste de algemene wens om alle actoren van het
gezondheidszorgsysteem te responsabiliseren in een
context van budgettaire beperkingen en besparingen om het
voortbestaan van het systeem te garanderen.
• Ten tweede wil men door verschillende signalen aantonen
dat de verzekeringsinstellingen ook deel uitmaken van het
proces van budgettaire beperking.
• Ten slotte is er de druk vanuit bepaalde kringen die mekaar
vinden rond het idee dat er (rationeel ongegronde) ongelijkheden bestaan in de consumptie van gezondheidszorg (onder
de bevolking), in productie (onder de zorgverleners) en in de
kwaliteit van het beheer (tussen de verzekeringsinstellingen).
De financiële verantwoordelijkheid van de VI’s zou als gevolg
moeten hebben dat deze laatsten enkele mechanismen gaan
invoeren om de bestaande ongelijkheden terug te brengen:
doeltreffender beheer, promotie van goedkopere zorgen
4
van gelijkwaardige kwaliteit, vermindering van het overconsumptie van geneesmiddelen… Verderop komen we echter
terug op dit laatste punt.
3. Het systeem sinds 1994
Sinds de invoering van het Koninklijk Besluit van 12
augustus 1994 wordt de algemene begrotingsdoelstelling
van de ziekteverzekering verdeeld over de verschillende
verzekeringsinstellingen op basis van twee verdeelsleutels.
De eerste sleutel, de sleutel van de uitgaven, wordt bepaald op
basis van de reële uitgaven, dit is het gedeelte van de uitgaven
van een verzekeringsinstelling ten opzichte van de totale
uitgaven. Het gedeelte van de uitgaven van de CM bedraagt
voor het jaar t bijvoorbeeld 42 % van de reële uitgaven voor de
gezondheidszorg. Dit gedeelte vertegenwoordigt dus de sleutel
van de uitgaven voor de CM.
De tweede verdeelsleutel is van normatieve aard en houdt
rekening met de uitgaven van een verzekeringsinstelling in
functie van de structuur van haar leden. De sleutel houdt dus
rekening met de verschillen tussen de ziekenfondsen in termen
van sociale risico’s en gezondheidsrisico’s. Deze sleutel levert
voor de CM bijvoorbeeld 44 % op voor het jaar t.
Het budgettaire aandeel (het gedeelte van de budgettaire
doelstelling voor elke VI) wordt dus berekend op basis van deze
twee sleutels volgens de volgende verhoudingen: 30 % voor de
normatieve sleutel en 70 % voor de sleutel van de uitgaven.
Concreet, als de budgettaire doelstelling van het jaar t, 25
miljard bedraagt, dan wordt het budgettaire aandeel voor de
CM voor het jaar t op de volgende manier berekend:
(0,70 x 42 %) + (0,30 x 44 %)= 42,6 % van 25 miljard.
De relatieve aandeel van de ‘uitgavensleutel’ en de normatieve
sleutel in de berekeningen zijn sinds 1995, het jaar van de
eerste berekening van de financiële verantwoordelijkheid van
de verzekeringsinstellingen, geëvolueerd.
Tabel 1: Evolutie van de verdeelsleutels
Normatieve
sleutel
Sleutel
gepresteerde
uitgaven
1995-1996-1997
10 %
90 %
1998-1999
20 %
80 %
Sinds 2000
30 %
70 %
Fase
CM-Informatie 252 • juni 2013
Als de uitgaven van een verzekeringsinstelling bij het afsluiten
van de rekeningen hoger liggen dan haar theoretische aandeel
(budgettaire aandeel), dan neemt de verzekeringsinstelling
25 % van dit verschil voor haar eigen rekening. Als de uitgaven
daarentegen onder haar budgettaire deel liggen, wordt er 25 %
van het overschot gestort op een speciaal daarvoor aangelegd
reservefonds voor de financiële verantwoordelijkheid.
Net als de verdeelsleutels zijn ook deze percentages geëvolueerd sinds 1995.
Tabel 2:
Na alle afsluitingshandelingen moet het reservefonds
bovendien, indien nodig, worden aangevuld tot de wettelijke
reserve van minimum 4,46 euro per lid.
4. Hoe wordt de normatieve verdeelsleutel
berekend?
Terwijl de sleutel van de uitgaven redelijk makkelijk is te
berekenen (het volstaat om de totale uitgaven en de uitgaven
van elke verzekeringsinstelling te kennen), is het voor de
normatieve sleutel een ander paar mouwen.
Gestorte/afgenomen delen in
geval van overschot/tekort
Deel VI
(speciaal
reservefonds)
Deel
beleggingsfonds
1995-1996-1997
15 %
85 %
1998-1999
20 %
80 %
Sinds 2000
25 %
75 %
Fase
na deze twee stappen onvoldoende blijkt te zijn, dan neemt
de verzekeringstelling een bijkomende bijdrage van de
gerechtigden af.
Als de budgettaire doelstelling in totaal (met alle verzekeringsinstellingen samen) met meer dan 2 % wordt overschreden, worden de individuele overschrijdingen (waarop
de bedragen ten laste van de VI worden berekend) beperkt
tot die 2 %. Concreet, op een begroting van 25 miljard mag de
overschrijding slechts 2 % ofwel 500 000 miljoen bedragen. De
verzekeringsinstellingen moeten op hun beurt slechts 25 % van
die overschrijding ten laste nemen, namelijk 125 000 miljoen die
moet worden opgenomen uit het speciaal reservefonds voor
financiële verantwoordelijkheid. De rest van het tekort wordt
door het Globaal Beheer van de sociale zekerheid ten laste
genomen. Op die manier worden de verzekeringsinstellingen
niet verantwoordelijk gehouden voor de algemene onderschatting van het budget en blijven de kosten van de financiële
verantwoordelijkheid bij de leden beperkt. De overschotten
worden daarentegen niet van een maximum voorzien.
Het speciaal reservefonds bestaat uit twee elementen:
• Een fonds waarop de speciale bijdragen van de gerechtigden
worden overgedragen en/of waarop de eigen middelen door
de verzekeringsinstellingen worden gestort.
• Een fonds waarop de inkomsten afkomstig van de
overschotten en 80 % van de interest op de overschotten
worden gestort.
In geval van overschrijding wordt er voor de financiële
verantwoordelijkheid eerst van het fonds van de overschotten
afgenomen. Als dit niet volstaat, dan zal men van het fonds
van de speciale bijdragen afnemen. Als het reservefonds
In een systeem waarin de budgettaire aandelen van de
verzekeringsinstellingen niet zouden worden gekoppeld aan
de sociale en gezondheidsrisico’s van de leden, zou het voor
een verzekeringsinstelling voordelig zijn om “goedkope” leden
aan te trekken, ofwel leden die weinig gezondheidsrisico
lopen. De wetgevende macht was zich bewust van dit risico
op sociale uitsluiting en heeft in het model van financiële
verantwoordelijkheid dus enkele mechanismen opgenomen die
de selectie van de risico’s verhinderen. Het budgettaire aandeel
van een verzekeringsinstelling stijgt naarmate haar leden een
verhoogd risico op een gezondheidsprobleem vertonen.
Om een normatieve sleutel te kunnen bepalen, moet men een
normatief budget voor het geheel van verzekeringsinstellingen
berekenen. Dit normatieve budget vertegenwoordigt de
uitgaven die een verzekeringsinstelling zou moeten hebben
gezien de kenmerken en de aard van het risico van haar
leden. De normatieve sleutel voor elke verzekeringsinstelling
is dus het aandeel in de normatieve uitgaven van deze
verzekeringsinstelling ten opzichte van het algemene
normatieve budget.
Als alle leden dezelfde behoefte aan gezondheidszorg zouden
vertonen, en van daaruit dus ook dezelfde uitgaven (wat we
bedrag A zullen noemen), dan zou de berekening van het
normatieve budget zeer eenvoudig zijn: Normatieve budget = A
x het aantal leden.
Als we echter schatten dat er, voor bejaarden en invaliden
bijvoorbeeld, een hogere 'norm' voor de uitgaven moet
worden toegepast en we een bedrag B voor elk lid boven
de 70 jaar en een bedrag C voor elke ontvanger van een
integratietegemoetkoming toevoegen, dan zou het normatieve
bedrag als volgt worden berekend:
Normatieve budget = A x het aantal leden + B x het aantal leden
boven de 70 jaar + C x het aantal gehandicapten.
CM-Informatie 252 • juni 2013
5
Op deze manier kunnen we een reeks kenmerken of parameters
kiezen die een invloed hebben op de gezondheidsuitgaven.
Bij de invoering van het systeem van de financiële
verantwoordelijkheid in 1994 telde de normatieve formule
in België de volgende parameters die de behoeften aan
gezondheidszorg van de leden moesten verklaren:
• Demografische factoren: leeftijd, geslacht,
gezinssamenstelling;
• Sociaaleconomische factoren: inkomen, beroepsstatuut
(zelfstandige of werknemer), werkloosheidsgraad;
• Factoren op het vlak van gezondheid: sterftecijfer;
• Omgevingsfactoren: verstedelijkingsgraad.
In de loop van de periode 1994-2000 werd de arbeidsongeschiktheid toegevoegd als indicator van morbiditeit (ziektecijfer), net als het recht op de verhoogde tegemoetkoming.
Een omgevingsvariabele die in het middelpunt van de debatten
stond: het zorgaanbod, werd uiteindelijk niet in aanmerking
genomen. Het gaat om een politieke keuze. De concentratie van
het medische aanbod in België is vrij hoog maar varieert sterkt
tussen de verschillende regio’s. De doeltreffende gezondheidszorg moet echter worden bepaald door de vraag en niet
door het zorgaanbod. Het model wil dus geen groter aantal
hospitalisaties betalen die simpelweg te wijten zijn aan het feit
dat er een groter aantal ziekenhuizen aanwezig is.
In de loop van de periode 2001-2006 werden nog meerdere
parameters toegevoegd: de invaliditeitsdiagnostiek, het recht
op het forfait 'chronische ziekten' (bestemd om de hoge, niet
echt medische, kosten van chronische ziekten op zich te
nemen) en de ontvangers van de MAF (de maximumfactuur is
een mechanisme waarin alle het remgeld wordt terugbetaald
aan de leden die in de loop van het jaar reeds een bepaald
plafond voor eigen risico’s hebben bereikt).
In 2008 hebben universitaire teams van de KULeuven en
DULBEA (Université Libre de Bruxelles) de mogelijkheid
onderzocht om in de normatieve formule nog een reeks
parameters toe te voegen op het vlak van gezondheid, namelijk
de morbiditeitsgegevens. Het gaat om gegevens waaruit men
de prevalentie en de ernst van de ziekten van de bevolking
kan afleiden. Hoewel de primaire arbeidsongeschiktheid kan
worden gebruikt als indicator voor het ziektecijfer, kan er immers
veel nauwkeurigere informatie worden afgeleid uit het gebruik
van bepaalde geneesmiddelen en uit de diagnosegegevens
van elke hospitalisatie. Het gebruik van geneesmiddelen
kan worden opgevolgd via de databank ‘farmanet’, die alle
facturen van de apothekers aan de verzekeringsinstellingen
bevat, terwijl de diagnostieken of Minimale Klinische
Gegevens (MKG) sinds 1986 worden overgedragen aan de FOD
Volksgezondheid. De toevoeging van de morbiditeitsgegevens
aan de normatieve formule zorgt ervoor dat het normatieve
budget de reëel gerechtvaardigde uitgaven dichter benadert.
De morbiditeitsgegevens werden aan het model toegevoegd
vanaf de afsluiting van de rekeningen van het boekjaar 2008.
6
Zo werden er 18 aandoeningengroepen, opgespoord via de
farmanet-gegevens, en 87 diagnostiekgroepen, opgespoord via
de MKG, toegevoegd aan de lijst met variabelen van het model.
Tabel 1: Parameters die het mogelijk maken om de
normatieve verdeelsleutel te bepalen (vanaf de
afsluiting van de rekeningen van 2008):
• Leeftijd
• Geslacht
• Weduwschap, invalide, gepensioneerde of wees
(met recht op verhoogde tegemoetkoming)
• Sterftecijfer (aantal sterfgevallen per 100 personen)
• Primaire arbeidsongeschiktheid
• Isolement (alleenstaanden)
• Verstedelijking (aantal stedelingen)
• Criteria die recht geven op een sociaal MAF
(vroeger “sociale franchise”):
- Tegemoetkoming voor gehandicapten
- Verhoogde kinderbijslag
- Bestaansminimum of hulp van het OCMW
• Criteria die recht geven op het forfaitair bedrag voor de
zorgen voor chronische ziekten:
- Thuiszorgforfait voor de sterk zorgafhankelijke personen
(forfait B of C)
- Kinesitherapie voor zware pathologie (lijst E)
- Forfait ‘hulp van derden’
- Integratietegemoetkoming
- Tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden
• Uitkering voor de hulp van derden
• Verhoogde invaliditeits- of primaire
arbeidsongeschiktheidsuitkering voor hulp van derden
• Invaliditeitsdiagnostiek
• Aandoeningengroepen ADG (diagnostieken gebaseerd op
het gebruik van bepaalde geneesmiddelen in farmanet)
• Diagnostiekgroepen DxG (diagnostieken gebaseerd op
Minimale Klinische Gegevens van de ziekenhuizen)
Om de impact, m.a.w. de coëfficiënt, van elke vermelde
parameter van de gezondheidsuitgaven te bepalen, worden
statistische technieken gebruikt (regressieanalyses). Op basis
van een reeks gegevens berekent men met welke coëfficiënt
de verschillende parameters de gezondheidsuitgaven
doen dalen of stijgen. Voor de berekening van de huidige
coëfficiënten werden de gegevens van 2002 gebruikt, namelijk
de toenmalige waarden van de parameters en het totaal van de
gezondheidszorguitgaven voor dat jaar. Zodra de coëfficiënten
zijn bepaald en in de veronderstelling dat de medische zorg
altijd in dezelfde mate afhangt van de besproken parameter,
volstaat het om de parameters in de volgende jaren bij te werken
(aantal leden per leeftijdscategorie, aantal ontvangers van
de verhoogde tegemoetkoming, aantal invaliden enz.) om het
normatieve budget te berekenen. De verzekeringsinstellingen
moeten dus elk jaar de waarden van de gebruikte parameters in
CM-Informatie 252 • juni 2013
het model doorgeven aan het RIZIV en hun normatieve sleutel
voor het jaar t bepalen.
5. Sterke en zwakke punten van het model
5.1 Impact op de selectie van de risico’s
Een van de doelstellingen van het mechanisme van de financiële
verantwoordelijkheid was het verhinderen van de risicoselectie.
Zoals we hierboven reeds hebben gezegd, zou het in een
systeem waarin het budget per verzekeringsinstellingen geen
rekening zou houden met de sociale en gezondheidsrisico’s
van de leden voor een verzekeringsinstelling, voordelig zijn
om “goedkope” leden aan te trekken, ofwel leden die weinig
gezondheidsrisico lopen. Welke impact heeft de invoering
van het mechanisme van de financiële verantwoordelijkheid
sindsdien gehad op dit soort risicoselectie?
In vergelijking met de landen met een gelijkaardige
gezondheidszorgorganisatie (Nederland, Duitsland, Israël,
Zwitserland) gebruikt België een zeer gedetailleerde en
technische normatieve formule en kent het minder problemen
van risicoselectie. In Duitsland verliezen de grote ziekenfondsen
hun gezonde leden aan de nieuwe kleine ziekenfondsen en
vallen zij in een negatieve spiraal waarin ze worden gedwongen
om hun bijdragen te verhogen en zo nog meer (gezonde en
actieve) leden verliezen. In Israël, waar de ziekenfondsen ook
zelf medische zorg aanbieden, zijn er grote verschillen in het
medische aanbod, met de oprichting van nieuwe ziekenhuizen
in regio’s met jongere en rijkere bevolking. In Nederland kunnen
de verzekeraars een korting aanbieden aan de leden van een
groep die een algemene zorgverzekering willen afsluiten. Een
vertegenwoordiger van 19 patiëntenorganisaties heeft zo’n
contract slechts voor 3 van de 19 patiëntenorganisaties kunnen
afsluiten. In Zwitserland ten slotte, betalen de chronisch zieken
of andere risicogroepen een veel hogere bijdrage om een
zorgverzekering af te sluiten dan jonge, actieve en gezonde
personen.
Risicoselectie is in de verplichte ziekteverzekering dus niet
echt aanwezig, maar toch beschikken de ziekenfondsen over
een instrument om bepaalde lagen van de bevolking aan te
trekken. Zij kunnen namelijk ‘diensten en voordelen’ aanbieden
in hun ‘aanvullende verzekeringen’, gericht op bepaalde
bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld: diensten rond bevalling en
geboorte om jonge gezinnen aan te spreken.
5.2 Impact op de uitgaven
Bij de invoering van het systeem was de tweede beoogde
doelstelling door de overheid om een beter beheer van
de gezondheidszorguitgaven te garanderen en om, indien
mogelijk, een daling van de uitgaven te verkrijgen. Werd deze
doelstelling bereikt?
Op het eerste zicht lijkt het moeilijk om deze vraag te beantwoorden. We negeren namelijk hoe de gezondheidszorguitgaven van de verzekeringsinstellingen zouden zijn geëvolueerd zonder het mechanisme van de financiële verantwoordelijkheid. Het is zeker dat de invoering van het mechanisme
heeft geleid tot een grotere controle van de nauwkeurigheid
van de gegevens van de verzekeringsinstellingen. Bovendien
heeft het mechanisme het mogelijk gemaakt om de verschillen
tussen de budgettaire aandelen en de uitgaven van elke verzekeringsinstelling jaarlijks onder de aandacht te brengen. Men
heeft in de loop van de jaren ook gemerkt dat de verzekeringsinstellingen verschillende overschotten “verdienden” of
verschillende tekorten moesten verwerken door een speciale
bijdrage aan hun leden te vragen. Tussen 1995 en 2004 heeft
het RIZIV berekend dat het totale saldo 176 miljoen bedraagt
in het nadeel van de verzekeringsinstellingen. In de loop van
eerste 10 jaar hebben de verzekeringsinstellingen dus voor
gemiddeld 0,1 % van hun budget voor de gezondheidszorg hun
reservefonds voor financiële verantwoordelijkheid moeten
aanspreken en bijkomende bijdragen aan hun leden moeten
vragen (dit was sinds 2005 echter niet meer het geval dankzij de
hoge groeinorm in de sector). Het Rekenhof geeft in zijn rapport
van juni 2011 daarentegen aan dat de ziekenfondsen tussen
2005 en 2010 meer dan 552,2 miljoen aan overschotten hebben
geboekt (deze resultaten zijn gebaseerd op de voorlopige
sluiting van de rekeningen van 2008, 2009 en 2010 aangezien
2007 het laatste jaar is dat definitief moest worden afgesloten.
Voor de overheid is dit dus geen besparing. Bovendien schat
het Rekenhof, gezien de huidige waarden van het reservefonds,
dat de ziekenfondsen gedurende de tien komende jaren – in elk
geval in hun geheel – geen beroep meer zullen moeten doen op
hun eigen middelen en op de bijdragen van de gerechtigden om
hun financiële verantwoordelijkheid te verzekeren waardoor ze
de stimulans tot een goed beheer van de uitgaven verminderen.
Deze verklaring van het Rekenhof kan vandaag misschien al
niet meer gelden gezien de budgettaire context waarin we ons
bevinden.
CM-Informatie 252 • juni 2013
7
Figuur 1: Evolutie van de overschotten/tekorten voor het geheel van verzekeringsinstellingen tussen 1995
en 2010 (in miljoen euro)
200
miljoen euro
150
100
50
0
-50
Andere elementen doen ons besluiten dat het mechanisme
van de financiële verantwoordelijkheid slechts een beperkte
impact heeft gehad op de gezondheidszorguitgaven. Ten eerste
bevestigt het Rekenhof dat het systeem een grote handicap
heeft, namelijk de afwezigheid van evaluatie van de doeltreffendheid van het systeem. Om te kunnen garanderen dat een
systeem met overschotten en tekorten de ziekenfondsen
financieel aanzet tot de uitgavenbeheersing moet de doeltreffendheid uiteraard worden geëvalueerd. Zo’n evaluatie is nooit
gebeurd en het mechanisme bestaat toch al 15 jaar. Dit is des
te belangrijker omdat de context waarin de financiële verantwoordelijkheid tussen 1995 en 2010 is toegepast, enorm is
veranderd terwijl de toewijzingsregels van de overschotten en
tekorten niet zijn geëvolueerd:
• Tussen 1995 en 2000 leidde de strenge groeinorm (1,5 %)
tot een hoog risico op budgettaire overschrijding en een
beperking van de overschotten. In dergelijke context is het
verantwoord een plafond in te stellen aan het te vergoeden
tekort (2 % van de globale overschrijding) en niet aan het te
innen overschot.
• Van 2000 tot 2005 was de budgettaire groeimarge onderwerp
van een automatische verhoging. Deze verhoging ligt in de
lijn van een noodzakelijk geachte inhaalbeweging en heeft
dus tot geen enkele wijziging in de reglementering van de
maxima van de overschotten en de tekorten geleid.
• Het jaar 2005 was een keerpunt. Vanaf toen werden er elk
jaar budgettaire overschotten verwezenlijkt, maar geen
enkele betrokken partij heeft initiatief genomen om over te
gaan tot een performantie-audit die door het Rekenhof werd
aanbevolen.
Bovendien onderstreept een team onderzoekers van de
KULeuven in een rapport aan de Begeleidingscommissie voor
8
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
-100
Financiële Verantwoordelijkheid van het RIZIV dat het bijwerken
van dit model, ondanks een sterke kwaliteitsverbetering van de
normatieve formule sinds de invoering van het mechanisme
van de financiële verantwoordelijkheid, nog te traag gebeurt.
vanwege problemen bij de inzamelingen van de nodige gegevens
voor de schatting van het model gebeurt het bijwerken van de
modellen gemiddeld om de 5 jaar. Dit houdt bijvoorbeeld in dat
de sluiting van de rekeningen in 2007 is gebeurd op basis van
een model dat werd geschat met de gegevens van 1998 en 2001.
Elk jaar worden er echter nieuwe beleidsmaatregelen genomen
inzake de terugbetaling en de invoering van de prestaties in de
nomenclatuur. Er worden ook regelmatig grote institutionele
veranderingen doorgevoerd. Vanwege de technologische
ontwikkelingen in de geneeskunde, inclusief de invoering van
nieuwe geneesmiddelen, evolueert de geneeskundige praktijk
constant. Dit alles houdt in dat een regelmatige evaluatie van
het model noodzakelijk is, zelfs als men dezelfde verklarende
variabelen als hoofdzaak behoudt.
Ten tweede hebben de ziekenfondsen zeer weinig middelen ter
beschikking om de gezondheidszorguitgaven van hun leden te
corrigeren. In België genieten de patiënten een grote vrijheid
in de keuze van hun zorgverleners en die hebben op hun beurt
van een grote vrijheid in de keuze van het type behandeling
en van de voor te schrijven geneesmiddelen. Deze vrijheid
wordt algemeen gezien als een grote troef van het Belgische
model, maar die heeft tot gevolg dat elke verandering om
de doeltreffendheid van het systeem te verhogen, wordt
belemmerd. De voornaamste ziekenfondsen spannen zich
actief in om informatie ter beschikking te stellen zodat de
patiënten hun keuze kunnen maken door rekening te houden
met kosten, maar ze plukken er niet noodzakelijk de vruchten
CM-Informatie 252 • juni 2013
van. Via informatiecampagnes kunnen de ziekenfondsen
de artsen bijvoorbeeld aanmoedigen om vaker 'goedkope'
geneesmiddelen voor te schrijven, ze kunnen ze er echter niet
toe dwingen en bovendien zullen de gevoerde campagnes
gevolgen hebben voor de leden van alle ziekenfondsen. De
ziekenfondsen kunnen als deelnemers aan de collectieve
onderhandelingen binnen het RIZIV ook druk zetten op de
uitgavenbeheersing, maar ook hier blijven de gevolgen niet
beperkt tot enkel hun eigen leden.
6. Toekomstige uitdagingen: van de Financiële
Verantwoordelijkheid een echt beheerinstrument
voor de ziekteverzekering maken en de
doeltreffendheid van ons systeem verhogen
In de toekomst dreigen we te worden geconfronteerd met een
situatie waarin noch de sociale bijdragen noch de alternatieve
financiering zullen volstaan om de sociale zekerheid en dus
de ziekteverzekering te financieren. We zullen dus snel blijk
moeten geven van creativiteit om de financiering van de
gezondheidszorg te blijven garanderen. Enkele reeds vermelde
pistes zouden het voor het mechanische van de financiële
verantwoordelijkheid mogelijk kunnen maken om een echt
beheerinstrument te worden voor de ziekteverzekering maar
het is de doeltreffendheid van het hele systeem die moet
worden verbeterd.
6.1 Wat de inkomsten betreft
De meest fundamentele oplossing voor een evenwichtige
financiering van de sociale zekerheid berust natuurlijk op de
uitbreiding van de financieringsbasis (verhogen van de sociale
bijdragen) door de tewerkstellingsgraad te verhogen. In de
huidige sociale en economische context zal deze uitbreiding
van de financieringsbasis echter niet gemakkelijk zijn. Andere
oplossingen zoals de invoering van een veralgemeende sociale
bijdrage (die van alle soorten inkomens en niet enkel van het
werkinkomen zou worden afgenomen) moeten ook worden
bekeken.
Ook andere creatievere initiatieven zouden echter kunnen
worden overwogen. Laten we bijvoorbeeld aannemen dat de
uitgaven voor de medische prestaties in de ziekteverzekering
in 2013 25,5 miljard euro bedragen en dat het officiële remgeld
bovendien 2 miljoen euro bedraagt. Kesenne (2012) stelt voor
om in dit scenario bijvoorbeeld 1,5 miljard euro van de RIZIVterugbetalingen voor de medische prestaties en 0,25 miljard
euro van het remgeld af te zonderen.
Deze 1,75 miljard euro zou niet langer via de klassieke financieringsmiddelen van de ziekteverzekering (voornamelijk de middelen van het Globaal Beheer van de sociale zekerheid), noch
via de patiënt (remgeld), maar op een alternatieve manier worden gefinancierd, namelijk via een nominale premie.
Een nominale premie is eigenlijk een hoofdelijke forfaitaire
premie. Op basis van ongeveer 7,3 miljoen gerechtigden (dit
is de beroepsbevolking die een sociale bijdrage betaalt) in
de ziekteverzekering zal dit neerkomen op ongeveer 20 euro
per maand per gerechtigde. Voor een gezin met 2 werkende
ouders en een of meerdere kinderen zou dit 40 euro per maand
betekenen. Voor de laagste inkomens zou men een specifieke
subsidie kunnen voorzien die deze nominale premie financieel
draaglijk zou maken. Deze subsidie zou het netto resultaat
van deze operatie echter verminderen. De nominale premie
zou kunnen worden verhoogd of verlaagd in functie van de
resultaten betreffende de financiële verantwoordelijkheid
van de ziekenfondsen: zo zou een ziekenfonds met een
positief resultaat zijn nominale premie kunnen verlagen
terwijl een ziekenfonds met een tekort gedwongen zou
worden om hem te verhogen. Deze nominale premie van
ongeveer 20 euro per maand, verhoogd of verlaagd in functie
van het geregistreerde financiële resultaat in het kader van
de financiële verantwoordelijkheid, zou de ziekenfondsen
stimuleren om de uitgaven voor medische prestaties te
beheersen. De verzekerden kunnen zo de premies vergelijken
en dan een keuze maken. Gezien het feit dat de remgelden
met 250 miljoen euro zouden dalen, zou het daar gaan om
een zeer solidaire operatie: er zou 250 miljoen euro van het
remgeld worden genomen en verdeeld over alle verzekerden.
De dalingen van het remgeld zou op verschillende manieren
onder de patiënten kunnen worden verdeeld, bijvoorbeeld door
de ernstig zieke personen selectief te bevoordelen. Met de
1,5 miljard euro van de nominale premie zou men met de ene
helft de werkgeversbijdragen en met de andere helft de sociale
bijdragen van de werknemers kunnen verlagen. Op deze
manier dalen de arbeidslasten voor de werkgever terwijl de
beschikbare inkomens van de werknemers stijgen. Deze twee
aspecten kunnen de economie stimuleren.
Het is echter vanzelfsprekend dat de collectieve middelen
onder de ziekenfondsen moeten worden verdeeld zodat er een
rechtvaardige verdeling van de risico’s is, dat wil zeggen dat
de ziekenfondsen met meer zieke en bejaarde leden hiervoor
financieel zouden worden gecompenseerd. Dit is vandaag
reeds het geval na de toepassing van de normatieve formule in
de verdeling van het nationale budget van de ziekteverzekering
onder de landsbonden van de ziekenfondsen.
6.2 Wat de uitgaven betreft
De hoofddoelstelling van ons systeem is om de toegankelijkheid
en de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaren zonder de
vastgestelde budgetten te overschrijden. Werken binnen de
beperkingen van de budgettaire verplichtingen betekent echter
CM-Informatie 252 • juni 2013
9
niet dat we links en rechts moeten snoeien in de uitgaven maar
eerder dat we structurele veranderingen moeten doorvoeren
om de doeltreffendheid van ons systeem te verhogen door een
hoge kwaliteit aan te houden. Het is immers niet absoluut noodzakelijk de uitgaven te vergroten om de kwaliteit te verhogen
en een hogere doeltreffendheid komt er niet noodzakelijk door
een daling van de uitgaven. Wat in de realiteit belangrijk is,
is de verhouding tussen de gebruikte middelen (input) en de
geboekte resultaten (output). In de toekomst wordt het dus
belangrijk om beter te doen met dezelfde (of minder) middelen.
vanwege de onvolmaaktheid van de normatieve formule.
Een grotere verantwoordelijkheid zal de ziekenfondsen
aanmoedigen om hun controletaak nog ernstiger te nemen. De
verzekeringsinstellingen hebben immers de taak om de facturen
van de ziekenhuizen en de zorgverleners te controleren op
hun echtheid en hun gelijkvormigheid met de reglementering.
De tarieven en de aanduidingen moeten overeenkomen met
wat de wet voorschrijft. De ziekenfondsen zijn ook in staat om
overmatig gebruik en fraude op te sporen en dit aan de diensten
van het RIZIV te communiceren.
Zouden de ziekenfondsen in dit kader een belangrijkere
rol kunnen spelen in de uitvoering van de verplichte
ziekteverzekering? De ziekenfondsen zouden bijvoorbeeld een
grotere rol kunnen spelen op het vlak van informatie over de
gezondheidszorg. Ze beschikken namelijk over voldoende
gegevens en analysevermogen om hun leden te informeren
en hen te leiden naar de beste zorgen door ze de beste prijskwaliteitverhouding voor te stellen. In een bepaald aantal
gebieden zouden de ziekenfondsen, bij wijze van aanvulling
op het bestaande overlegsysteem binnen het RIZIV, dus een
belangrijkere plaats kunnen innemen. De ziekenfondsen
zouden een budget kunnen krijgen voor bepaalde delen van de
verplichte ziekteverzekering, wat hen in staat stelt maakt om
de zorgen optimaal te organiseren. De bevallingen bijvoorbeeld
vormen een goed afgelijnde categorie van uitgaven. De
ziekenfondsen zouden hun leden kunnen aanmoedigen om een
bepaald zorgtraject te volgen dat kwaliteit en doeltreffendheid
combineert. Zo zouden de 5 hospitalisatiedagen die doorgaans
worden voorzien in geval van een bevalling worden vervangen
door een korter verblijf met daarna goed georganiseerde
postnatale thuiszorg. Zo zou het mogelijk worden om een
bepaald aantal dure bedden in de ziekenhuizen weg te halen.
Het is echter niet enkel de plaats van de ziekenfondsen in
de uitvoering van de gezondheidszorgverzekering die moet
worden herbekeken, maar ook de doeltreffendheid van het hele
systeem. In dat opzicht zouden vele andere initiatieven kunnen
worden vermeld. Meer investeren in de preventie en die beter
organiseren, de eerste lijn versterken door een bezoek aan de
huisarts voor te schrijven voor een bezoek aan een specialist,
de zorgen rond de patiënt organiseren door zorgtrajecten te
creëren in plaats van in functie van de verschillende specialisten
in de geneeskunde, de verspreiding van klinische richtlijnen
onder dokters en ziekenhuizen bevorderen en de evaluatie
(bijvoorbeeld kost/doeltreffendheid) van nieuwe technologieën
aanmoedigen, een nieuw landschap herontdekken waarin de
ziekenhuizen zich specialiseren om te vermijden om alles tegen
eender welke prijs aan te bieden.
Een ander voorbeeld is de aandacht die de overheid wenst te
richten op chronisch zieken. Waarom geen forfaitair bedrag aan
de ziekenfondsen toekennen wat hen mogelijk maakt om overleg
te plegen met hun chronisch zieken en om zo samen te bepalen
wat de doeltreffendste manier is om het budget te gebruiken?
Een dergelijk model zou werkelijk een modernisering van ons
verzekeringssysteem voor de gezondheidszorg betekenen.
De verzekerden zouden zo van dichtbij worden betrokken en
meer mogelijkheden en keuzes hebben. Bovendien zouden de
ziekenfondsen ook concurrenten van elkaar worden in de sector
van de verplichte verzekering, terwijl ze momenteel enkel in de
sector van de bijkomstige verzekering concurrenten zijn.
Als er voor geopteerd wordt om de ziekenfondsen een grotere
rol te laten spelen op het vlak van de verplichte verzekering,
zoals in bovenstaande voorbeelden, dan is het vanzelfsprekend
dat ze een grotere financiële verantwoordelijkheid moeten
toegewezen krijgen. De financiële verantwoordelijkheid van
de verzekeringsinstellingen zal dan weer nooit 100 % bedragen
10
7.Samenvatting
Het systeem van de financiële verantwoordelijkheid van de
verzekeringsinstellingen is in 1994 ingevoerd om de selectie
van de risico’s tussen de verschillende verzekeringsinstellingen
te beperken en om een echt beheerinstrument voor de
gezondheidszorguitgaven te vormen.
Terwijl men vandaag van oordeel kan zijn dat de eerste doelstelling werd bereikt, kan de impact van het mechanisme op de
evolutie van de uitgaven opnieuw ter discussie worden gesteld.
De ziekenfondsen moeten immers kunnen beschikken over
reële beheerinstrumenten om deze doelstelling te behalen. Op
dit ogenblik kunnen de ziekenfondsen niet voldoende tussenkomen in het uitgavenproces. Ze hebben ook geen reële
impact op de prijs, de kwaliteit en het volume. Het enige middel
waarover de ziekenfondsen op dit moment beschikken en
waarmee ze de uitgaven enigszins kunnen beheersen, zijn de
grondige controles van de ziekenhuisfacturen. De verzekeringsinstellingen zouden bijvoorbeeld eerstelijnszorg en preventie
moeten kunnen bevorderen door tussen te komen in de regels
van de ziekteverzekering. Ze zouden hun leden ook kunnen
afraden zich te laten verzorgen in bepaalde ziekenhuizen die
een onvoldoende kwaliteit bieden (bijvoorbeeld omdat ze
bepaalde behandelingen niet frequent genoeg uitvoeren).
CM-Informatie 252 • juni 2013
Bovendien is het mechanisme op zich niet perfect. Er kunnen
twee kritieken betreffende het wiskundige model worden
geuit. Ten eerste is het noodzakelijk om een geoptimaliseerde
procedure in te voeren voor de te trage afsluiting van de (in
het voorjaar van 2013 werd het jaar 2008 nog niet definitief
afgesloten). Ten tweede is het noodzakelijk om de coëfficiënten
en de parameters van de formule zo vaak mogelijk bij te werken
(minstens om de 3 jaar) zodat de normatieve verdeelsleutel
maximaal overeenstemt met de gerechtvaardigde uitgaven.
Bibliografie:
Avalosse H., Crommelynck A., De Béthune X. (2010); Rollen,
opdrachten en inititatieven van de ziekenfondsen in de
gezondheidszorg. Federale Overheidsdienst Documentatieblad
– 70ste jaargang (n°1, 1e kwartaal 2010).
Cools P. (1998) ; La responsabilité financière des mutuelles: une
évolution à préserver des dérives. Santé conjugée (juillet 1998
– n°5).
Crommelynck A. (2008) ; Financiële verantwoordelijkheid:
De evolutie van de normformule. Landsbond Christelijke
Mutualiteiten - CM-informatie n°234 (december 2008).
DULBEA (2009); Responsabilité financière des organismes assureurs: bilan et perspectives. Nota aan de Begeleidingscommissie voor financiële verantwoordelijkheid (RIZIV) Nota CA nr.
2009/02
Kesenne J. (2010) ; Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem.
Landsbond Christelijke Mutualiteiten - CM-informatie n°240
(juni 2010).
Rekenhof (2011) ; Begroten en beheersen van de uitgaven voor
geneeskundige verzorging. Verslag van de Rekenhof aan de
Kamer van volksvertegenwoordigers. (Rekenhof, Brussel – juni
2011).
RIZIV (1999) ; Thematische uiteenzettingen: De individuele
financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringinstellingen.
http://www.inami.fgov.be/information/fr/studies/study02/index.htm
CM-Informatie 252 • juni 2013
11