Aanbod langdurige zorg Maatschappelijke Dienstverlening

Pilot integrale zorg Maatschappelijke Dienstverlening (MD)
De rol van gemeenten verandert. Er wordt van hen verwacht dat zij de regierol op zich nemen
in de uitvoering van de Wmo. Dit betekent de verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat
iedereen actief deel kan nemen aan de samenleving. De doelen van de Wmo zijn de
kerncompetities van welzijn. Door vroegtijdig signaleren, benoemen en oplossen van
problemen draagt welzijn in belangrijke mate bij aan het voorkomen dat problemen
verergeren, waardoor inzet van zwaardere hulp of zorg kan worden voorkomen.
Het Maatschappelijk Werk is vanuit haar signalerende functie met de gemeente Hellevoetsluis
in gesprek gegaan om te praten over cliënten die niet voldoende ondersteuning hebben aan een
hulpverleningstraject van 12 uur. Deze pilot richt zich op de doelgroep uit de pakketmaatregel
van 2008 waarbij de grondslag 'psychosociale probleem' toegang tot de AWBZ -functie
ondersteunende begeleiding algemeen (OB ALG) gaf tot 1 januari 2008.
Deze doelgroep vraagt om intensieve zorg doordat zij zich regelmatig in een crisissituatie
bevinden, regelmatig in strijd zijn met instanties, hun financiële administratie niet op orde
hebben of kunnen houden en zonder deze 'leun en steun' contacten niet goed blijven
functioneren in de maatschappij. Gemeente Hellevoetsluis heeft aangegeven hiervoor €12.000
vrij te maken en aan Careyn gevraagd hier een product voor te ontwikkelen.
Volgens Careyn Maatschappelijke Dienstverlening heeft deze doelgroep de volgende
ondersteuning nodig:
- intensief laagdrempelige inzet in het begin
- directe praktische hulp
- vertaling naar instanties
- het houden van overzicht
- een aanspreekpunt voor de langere termijn.
- kritische evaluatie met oog voor de leerbaarheid, inzet van omgeving.
- oog voor het proces
Het maatschappelijk werk en de thuisbegeleiding van Careyn zijn samen om de tafel gegaan om
te kijken welk aanbod het beste zou aansluiten bij de vraag van de cliënt. Hierbij is ook
gekeken en rekening gehouden met de ontwikkelingen vanuit Welzijn Nieuwe Stijl en de
Kanteling. Het doel van de hulpverlening aan deze doelgroep is ruim beschreven: vergroten van
de zelfredzaamheid van de cliënt. Hiervoor is een aanbod ontwikkeld:
Integrale intake:
"Een zorgvuldige probleeminventarisatie- en analyse fase is de voorwaarde voor een zo
adequaat en accuraat mogelijk hulpverleningsaanbod".
Ieder traject vanuit de integrale zorg begint met een intake. Tijdens de intake wordt de
problematiek en de hulpvraag geïnventariseerd. De voornaamste doelen van de intakefase zijn
het duidelijk krijgen hoe de problemen de cliënt tegenwerken in zijn dagelijks leven. De
probleemanalyse, waarin de maatschappelijk werker zijn ideeën beschrijft over de oorzaken
van het probleem, wat het probleem in stand houdt en het onderzoeken wat nodig is om tot de
oplossing van de problemen te komen. Ook wordt tijdens deze analyse gekeken hoe het sociale
netwerk van de cliënt eruit ziet. Zijn er mensen in zijn of haar directe omgeving familieleden
of vrienden/kennissen die (deels) bij kunnen dragen aan de zelfredzaamheid van de cliënt. Of
zijn er problemen die ondervangen kunnen worden door de inzet van een vrijwilliger?
De intake wordt door de maatschappelijk werker uitgewerkt en de acties binnen het sociale
netwerk van de cliënt of naar vrijwilligers wordt uitgezet. Als blijkt dat het sociale netwerk of
vrijwilligers van de cliënt niet voldoende toereikend zijn voor de problematiek wordt binnen
welzijnsland bekeken welke organisatie het beste aansluit.
Intake
Sociale netwerk
(eigen kracht
conferentie)
Vrijwilligers
Careyn Maatschappelijk
werk:
 Individuele begeleiding
 Systeemgerichte
begeleiding
 Netwerkversterking
 Outreachende
hulpverlening
 Gedwongen
hulpverlening
Careyn Thuisbegeleiding:
 Begeleiding
stoornis/beperking/
handicap
 Begeleiding dag- en
vrijetijdsbesteding
 Stabiliserende
begeleiding
 Leefbaar maken
vervuilde woonsituatie
 Ordenen administratie
 budgetbegeleiding
Overige
organisaties:
 Delta
 Bavo
 Bouman
 etc
Sociale Netwerk/Eigen kracht conferentie
In een eigen kracht conferentie maken familieleden en vrienden samen met de cliënt een plan
om de moeilijkheden het hoofd te bieden. Ruzie, financiële problemen of een verhuizing
kunnen oorzaak zijn van die problemen. Een maatschappelijk werker organiseert samen met de
cliënt de bijeenkomst. Hierbij wordt samen gekeken wie in het netwerk van de cliënt
ondersteunend kan zijn voor de cliënt. In de meeste situaties hebben cliënten wel familie
en/of vrienden die bereid zijn een helpende hand te bieden. Dit netwerk wacht vaak tot de
persoon zelf het initiatief neemt en om hulp vraagt. Vaak schaamt men zich om zijn of haar
problemen en houdt het liever binnenkamers.
De eigen kracht conferentie boort de kracht van het netwerk rondom de cliënt aan. Tijdens
deze conferentie wordt een plan opgesteld waarin wordt afgesproken wie wat doet en
wanneer. De maatschappelijk werker overlegt met de cliënt of aanwezigheid van de
maatschappelijk werker tijdens de conferentie gewenst is. De regie hierbij wordt door de
cliënt in eigen hand gehouden. Afhankelijk van de situatie van de cliënt en de zwaarte van de
problematiek kan de eigen kracht conferentie zowel na de intake, alswel in de nazorgfase
ingezet worden.
Vrijwilligers
Indien het netwerk van de cliënt niet voldoende toereikend is wordt er gekeken naar de inzet
van vrijwilligers. Het jaar 2012 wordt hierbij gebruikt om de samenwerking met
vrijwilligersorganisaties verder vorm te geven. Het maatschappelijk werk is samen met Evita de
Wit en Rick den Brok in gesprek geweest hoe dit vorm te geven. Daar is afgesproken dat de
gemeente een advertentie in de krant zou plaatsen met verzoek tot vrijwilligers. Het
Maatschappelijk werk en de thuisbegeleiding hebben al met verschillende vrijwilligers contact (
bv. diaconie) maar hebben de wens dit verder uit te breiden. Tijdens de intake wordt gekeken
of de inzet van een vrijwilliger voor de cliënt voldoende zou zijn of dat het in een vorm
informele en formele zorg gegoten wordt.
Hulpverlening
Nadat de intake door het Maatschappelijk Werk is gedaan en bekeken is wat door het sociale
netwerk en/of vrijwilligers opgepakt kan worden, wordt indien nodig hulpverlening voor de
cliënt ingezet. Hierbij wordt na de intake door het Maatschappelijk Werk samenwerking met
de Thuisbegeleiding ingezet als het één van bovenstaande ondersteuningsvorm vraagt. Op deze
manier wordt er een arrangement samengesteld voor de cliënt waarbij de maatschappelijk
werker en de thuisbegeleider samenwerken. Hierbij houdt de maatschappelijk werker zich
bezig met de oorzaak van het probleem (de vraag achter de vraag) en met de cliënt in relatie
tot zijn of haar systeem en met het proces. De thuisbegeleider houdt zich bezig met het
aanbrengen van structuur, het ordenen van administratie en leefbaar maken en/of houden van
de woonsituatie van de cliënt. Hierbij houden de maatschappelijk werker en de thuisbegeleider
nauw contact en stemmen zij de gestelde doelen van de cliënt samen, en met de cliënt, af.
Mocht na de intake blijven dat het primaire probleem van de cliënt aansluit bij een andere
organisatie (denk aan verslaving; Bouman) wordt hier naar verwezen of in samengewerkt.
Nazorg
Een belangrijke fase voor deze doelgroep is de nazorg. Hierbij wordt gekeken wat in de
nazorgfase nodig is om toe te werken naar een afronding. Deze nazorgfase kan afhankelijk van
de situatie van de cliënt door maatschappelijk werk of thuisbegeleiding geboden worden.
Hierbij wordt de frequentie van het contact minder, ook wel 'de vinger aan de pols' contact
genoemd. Deze fase zorgt erbij deze doelgroep voor dat de kansen op terugval aanzienlijk
kleiner worden, dat cliënten door minimale tijdsinvestering toch op orde blijven.
Verantwoording
Het maatschappelijk werk hanteert een uurtarief van €71,90 (HBO) en de thuisbegeleiding van
€52,58 (MBO). De maatschappelijk werker en thuisbegeleiding werken samen aan een casus en
stemmen hier regelmatig in af. De teammanagers van maatschappelijk werk en
thuisbegeleiding houden een urenregistratie bij en zullen deze per maand naar elkaar
toesturen zodat goed in de gaten wordt gehouden wanneer de €12.000 is ingezet. Ingeschat
wordt dat 8 cliënten vanuit deze integrale zorg ondersteund kunnen worden, waarbij uit wordt
gegaan van een gemiddelde ureninzet van 24 uur per cliënt. De urenverantwoording op
cliëntniveau wordt per kwartaal naar gemeente Hellevoetsluis gerapporteerd. Naast deze
urenverantwoording wordt ook op de volgende onderwerpen informatie aangeleverd:
 Doelen cliënt
 Bereikte doelen cliënt
 Leefgebieden cliënt
 Groei of terugval cliënt