Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström

Multipel myeloom (de ziekte van Kahler) is een vorm van kanker die maar weinig
voorkomt. Nog zeldzamer is de verwante ziekte van Waldenström. De onbekendheid
met deze kwaadaardige aandoeningen is groot.
Dit boek is in de eerste plaats bedoeld voor patiënten met multipel myeloom (de ziekte
van Kahler) of de ziekte van Waldenström en hun naasten. Het boek bestrijkt vrijwel alle
aspecten van het leven met en het lijden aan een levensbedreigende ziekte.
Allereerst is de medische informatie belangrijk: hoe de ziekte zich manifesteert,
complicaties die kunnen optreden, noodzakelijke onderzoeken, mogelijke behandelingen,
etc. Met dit boek in de hand kan men zich op een consult voorbereiden of achteraf bepaalde
onderwerpen nog eens rustig nalezen. Ook biedt het praktische tips bij onder andere
psychische problemen, op het gebied van voeding en het gebruik van hulpmiddelen.
Deze uitgave is mogelijk gemaakt dankzij
financiële ondersteuning door
de volgende bedrijven:
Opbouw van het boek
In het eerste deel van het boek wordt het ontstaan van de ziekten beschreven en
worden cijfers over het voorkomen van deze ziekten gegeven.
Achtereenvolgens komen uitvoerig de beschrijving en behandeling van multipel myeloom
en de ziekte van Waldenström aan de orde. Vervolgens krijgen complicaties die bij beide
ziektes kunnen optreden de aandacht. Dan volgt een aantal hoofdstukken over diverse
onderwerpen, die van belang kunnen zijn voor zowel patiënten met multipel myeloom als
met de ziekte van Waldenström. De hoofdstukken kunnen als in een naslagwerk worden
gelezen. De lezer kan via de inhoudspagina de onderwerpen vinden die hij zoekt.
In dit boek zijn tevens bijgevoegd:
- DVD Leven met onzekerheid
- Kaartje Vragen en tips voor het contact met de specialist
- Vragenlijst neuropathie
Dr. Pierre W. Wijermans (1948) is als internist-hematoloog
verbonden aan het HagaZiekenhuis in Den Haag. Hij is
al geruime tijd betrokken bij klinisch-wetenschappelijk
onderzoek, onder meer op het gebied van multipel myeloom.
Hij was van 1995 tot 2012 bestuurslid en medisch adviseur
van de CMWP. De afgelopen jaren heeft hij een belangrijke
rol gespeeld bij de informatie aan patiënten; als persoonlijke
vraagbaak, met inleidingen op contactdagen en in
publicaties. Ook deze vijfde uitgave van het Patiëntenboek is
onder zijn verantwoording tot stand gebracht.
www.cmwp.nl
ISBN 978 90 820210-0-4 NUR 870
Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström
Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström
Patiëntenboek
Multipel myeloom
en
De ziekte van Waldenström
Vijfde, herziene druk
Onder redactie van:
Dr. P.W. Wijermans
Multipel myeloom
Multipel myeloom is een kwaadaardige
woekering van plasmacellen in het
beenmerg. Heel zelden is er sprake van
een tumor van plasmacellen buiten
het bot. Alleen in het Nederlandse
spraakgebied wordt ook nog wel de
aanduiding ziekte van Kahler gebruikt.
De aandoening is vernoemd naar de
Oostenrijkse internist Otto Kahler, die de
aandoening als eerste heeft beschreven.
De ziekte van Waldenström
De ziekte van Waldenström is naar een
Zweedse internist vernoemd en komt maar
heel weinig voor. De ziekte behoort tot
de non-Hodgkin lymfomen: kwaadaardige
woekeringen van lymfocyten, een bepaald
soort witte bloedcellen.
Patiëntenboek
Multipel myeloom
en
De ziekte van Waldenström
Informatie over de CMWP
Dit Patiëntenboek is een uitgave van de Contactgroep Myeloom en Waldenström Patiënten (CMWP).
Deze vereniging voor patiënten met multipel myeloom (de ziekte van Kahler) en de ziekte van Waldenström is opgericht in 1983. Doel is de belangen van de patiënten te behartigen. Dit gebeurt onder
meer door middel van lotgenotencontact (individueel of groepsgewijs) en informatie.
Voor nadere informatie:
[email protected]
www.cmwp.nl
Patiëntenboek
Multipel myeloom
en
De ziekte van Waldenström
Vijfde, herziene druk
Onder redactie van:
Dr. P.W. Wijermans
© 2013, CMWP
ISBN 978 90 820210-0-4
NUR 870
De bijdragen in deze uitgave vallen onder het auteursrecht. Overname van (belangrijke) delen,
anders dan hetgeen m.b.t. vrije overname in de Auteursweg is bepaald, mag alleen met toestemming van de CMWP, [email protected]
Eindredactie: Femia Bosman
Omslagfoto: Dreamstime/Psim
Grafische vormgeving: Henk van Drie
Druk: Mailfors, Amersfoort
Bibliotheekgegevens
Titel: Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström
Vijfde, herziene druk.
Onder redactie van: Dr. P.W. Wijermans
Uitgegeven door: CMWP, 2013
Trefwoorden: multipel myeloom - ziekte van Kahler - ziekte van Waldenström - Waldenstrom's
macroglobulinemia - kanker - oncologie - MM - WM
Voor u ligt het nieuwe Patiëntenboek. Het betreft de vijfde, vrijwel volledig herziene druk. De nieuwe
ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström rechtvaardigen zeker deze snelle herziening. We hebben ernaar gestreefd om evenals bij de
vorige druk niet alleen aandacht aan de medische aspecten te besteden. Het besef dat het hebben
van een aandoening zoals multipel myeloom of de ziekte van Waldenström een grote last is voor
patiënt en partners, niet alleen op medisch gebied, maakt dat de samenstellers hebben getracht ook
de psychosociale aspecten uitgebreid aan de orde te stellen.
Voorwoord
Voorwoord
De opzet is gelijk gebleven. Dit betekent dat dit boek in de eerste plaats is bedoeld voor patiënten
en mensen in hun directe omgeving. Maar het is goed denkbaar dat de informatie ook alleszins
bruikbaar is voor anderen, zoals (para)medici en verpleegkundigen.
Net als in de vorige uitgaven kunnen wij niet volledig, tot in alle details, zijn. Daarvoor zijn de ziekten
en alles wat daarmee verband houdt te complex. Bovendien kunnen omstandigheden van persoon
tot persoon sterk verschillen. Wij zijn ons ervan bewust dat individuele vragen onbeantwoord blijven
óf juist bij lezing worden opgeroepen. In alle gevallen is de behandelend specialist de aangewezen
persoon om die te beantwoorden.
Evenzeer zijn wij ons ervan bewust dat dit boek op onderdelen confronterend kan zijn. Dat heeft te
maken met de openheid die wij consequent nastreven. Wij zijn namelijk van mening dat patiënten
zelf en mensen in hun directe omgeving hiermee het meest zijn gediend.
Ook deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Fonds Stimulans en
een aantal bedrijven. Daar zijn wij zeer erkentelijk voor. Voor alle duidelijkheid: de sponsors hebben
op geen enkele wijze bemoeienis gehad met de inhoud.
Voor reacties en suggesties naar aanleiding van dit Patiëntenboek houden wij ons aanbevolen.
Namens de samenstellers,
Dr. P.W. Wijermans
december 2012
5
Inhoud
6
Inhoud
Pag.
Voorwoord5
Inhoud6
Leeswijzer9
1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
11
2 Bloedcellen, bloedcelvorming en afweereiwitten
17
3 Wat is multipel myeloom?
20
4 Welk onderzoek is nodig?
23
5Beenmergonderzoek
25
6 Radiologisch onderzoek
27
7 FDG PET/CT-scan
29
8Chromosoomafwijkingen
30
9Erfelijkheid
33
10 Behandeling van multipel myeloom
34
11 Behandeling - hoe het resultaat te beoordelen?
40
12Thalidomide
42
13 Bortezomib 44
14 Lenalidomide 45
15 Nieuwe ontwikkelingen
47
16Bestraling
49
17 Transplantatie van stamcellen
52
18 Autologe stamceltransplantatie
55
19 Allogene stamceltransplantatie
58
20Immunotherapie
61
21Botziekte
65
22 Behandeling van botziekte
67
23 Orthopedische behandelingen
69
24 Wat is de ziekte van Waldenström?
71
25 Welk onderzoek is nodig?
75
26 Behandeling van de ziekte van Waldenström
76
27 Behandeling – hoe het resultaat te beoordelen?
83
28Polyneuropathie
84
29 Cryoglobulines en koude agglutininen
86
30Hyperviscositeit
88
31 AL Amyloïdosis
91
32 Oogheelkundige aandoeningen
93
33Auto-immuunziekten
95
34Nierproblemen
97
35Bloedarmoede
100
36 Toepassing van groeifactoren voor witte bloedcellen
105
37 Pijn en de behandeling van pijn
107
110
111
115
117
119
122
130
134
137
140
145
149
153
155
163
165
Inhoud
38 Hoe om te gaan met een second opinion?
39 Deelname aan wetenschappelijke studies
40 De rol van de huisarts tijdens het ziekteproces
41 De rol van de verpleegkundig specialist
42 Goede afhandeling van klachten
43 Wat betekent leven met kanker?
44 Bevordering van de mobiliteit
45Fysiotherapie
46 Wettelijke voorzieningen voor gehandicapten
47 Voeding en kanker 48 Psychische problematiek
49 Seksualiteit en relaties
50 Palliatieve zorg en sedatie
51 Rondom het levenseinde
52 Wat de CMWP is en doet
53 Verklarende woordenlijst
Bijlage 1: Vragen en tips voor het contact met de specialist
173
Bijlage 2: Leven met onzekerheid. DVD
174
Bijlage 3: Vragenlijst neuropathie
175
Auteurslijst177
7
Leeswijzer
8
Leeswijzer
Leeswijzer
Inleiding
Dit boek is in de eerste plaats bedoeld voor patiënten met multipel myeloom (de ziekte van
Kahler) of met de ziekte van Waldenström en hun naasten. Het wil een handreiking bieden bij
hun confrontatie met een kwaadaardige aandoening én de opgave hier zo goed mogelijk mee
om te gaan. Dit streven van de redactie, hierin gesteund door het bestuur van de CMWP, heeft
uiteraard consequenties voor opzet en inhoud.
Vrijwel alle aspecten
Het boek bestrijkt vrijwel alle aspecten van het leven met en het lijden aan een levensbedreigende
ziekte.
Allereerst is de medische informatie belangrijk: hoe de ziekte zich manifesteert, complicaties die
kunnen optreden, noodzakelijke onderzoeken, mogelijke behandelingen, enz. Natuurlijk is de behandelend specialist de aangewezen persoon om het nodige te vertellen. Maar met dit boek in de
hand kan men zich op een consult voorbereiden of achteraf bepaalde onderwerpen nog eens rustig
nalezen.
Maar het is goed ook van andere aspecten op de hoogte te zijn; bijvoorbeeld de psychische gevolgen, praktische problemen, lotgenotencontact en dergelijke. Daarom komen ook die uitgebreid aan
de orde.
Harde feiten
De diagnose multipel myeloom of de ziekte van Waldenström gaat vrijwel altijd gepaard met de
vraag naar de overlevingsduur. Het antwoord kan confronterend zijn. Dat geldt trouwens ook voor
het noemen van risico’s of ernstige bijwerkingen van sommige zware behandelingen. Wij menen dat
het niet goed zou zijn om dergelijke harde feiten te verdoezelen. Dat gebeurt daarom niet in dit boek.
Hier past wel een kanttekening. Men moet goed beseffen dat gegevens over de overlevingsduur zijn
gebaseerd op statistieken. Zij hebben dus geen betrekking op één aanwijsbare patiënt. Ter vergelijking: dat de Nederlander gemiddeld 78 jaar oud wordt, zegt niets over die ene man of die ene vrouw.
Betekent een gemiddelde overleving dan niets? Zeker wel, maar niet als wet van Meden en Perzen.
Een behandelend arts zal pas een (voorzichtige) prognose geven als hij op grond van alle relevante
factoren een verantwoorde uitspraak kan doen. Dan nog is terughoudendheid op zijn plaats.
Encyclopedie
Dit boek heeft wel iets weg van een encyclopedie. De titels van de hoofdstukken en de tussenkoppen zijn als het ware trefwoorden die de totale inhoud afdekken. Wie wat wil weten over bestraling,
zoekt het desbetreffende hoofdstuk op. Informatie over chemotherapie staan in de hoofdstukken
over behandelingen. Hoe vaak multipel myeloom en de ziekte van Waldenström in Nederland en
België voorkomen, staat onder epidemiologie.
Niet elk onderwerp is onmiddellijk en voor iedereen van belang. Dit hangt sterk af van de eigen situatie, het ziektebeloop en de persoonlijke belangstelling.
9
Leeswijzer
Wie de inhoudsopgave overziet, komt zeker onderwerpen tegen waardoor men zich (nog) niet voelt
aangesproken. Of die men liever (nog) mijdt. Daar is niets mis mee.
Als vragen pas later komen, kunnen alsnog de antwoorden worden opgezocht. Het staat iedereen
vrij informatie op zijn of haar tijd tot zich te nemen.
Opbouw van het boek
Uit de inhoudsopgave blijkt duidelijk de opbouw van het boek.
Begonnen wordt met het ontstaan van de ziektes en epidemiologische gegevens.
Dan komen achtereenvolgens uitvoerig aan de orde multipel myeloom en de ziekte van Waldenström.
Vervolgens krijgen aandacht complicaties die bij beide ziektes kunnen optreden.
Dan volgt een aantal hoofdstukken over diverse onderwerpen, die van belang kunnen zijn voor zowel
patiënten met multipel myeloom als met de ziekte van Waldenström.
Ten slotte
Er is alles aan gedaan om de informatie zo toegankelijk mogelijk te maken. Maar aan medische terminologie valt niet te ontkomen. Die wordt in de tekst zo goed mogelijk verklaard. Bovendien staat
achter in het boek een woordenlijst met de uitleg van een groot aantal termen.
De samenstellers
10
Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh
Inleiding
Epidemiologie is de wetenschap die – eenvoudig gezegd – bestudeert hoe vaak een ziekte voorkomt en welke factoren van invloed zijn op het ontstaan en de prognose. Daarnaast wordt steeds
vaker de kwaliteit van de zorg bestudeerd die ook bepalend is voor de prognose. Dit hoofdstuk
gaat over de epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström: de risico’s en
de overlevingskansen. Ook komt aan de orde wat er op dit moment bekend is over de oorzaken
van de ziektes en de kwaliteit van leven die patiënten ervaren. Epidemiologische termen worden
in de tekst toegelicht.
Multipel myeloom
Frequentie
Uit de landelijke kankerregistratie blijkt, dat in Nederland jaarlijks bij ruim 1000 patiënten de diagnose multipel myeloom wordt gesteld. Het gaat hier om ruim 1 procent van alle nieuwe patiënten
met kanker en 10 procent van alle nieuwe patiënten met kanker in het bloed of lymfeklieren. Voor
het vijfenzeventigste levensjaar krijgen drie op de duizend Nederlanders deze ziekte, mannen vaker
dan vrouwen.
Dit beeld wijkt niet veel af van dat in de meeste geïndustrialiseerde landen, al kunnen vergelijkingen
mank gaan door een verschillend diagnostisch beleid, met name bij oudere mensen. Hoe groter de
diagnostische activiteit, des te hoger het aantal patiënten dat gediagnosticeerd wordt (ziektefrequentie) en hoe beter de prognose.
In totaal zijn er in Nederland ruim 4000 patiënten met multipel myeloom.
Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
Epidemiologie van multipel
myeloom en de ziekte
van Waldenström
1
1
Jaarlijks overlijden er bijna 700 patiënten, bijna 2 procent van alle sterfgevallen wegens kanker. In
schema:
Frequentie van multipel myeloom in 2010 Prevalentie*
Incidentie**
Sterftecijfer per jaar***
Per 100.000 personen
ManVrouw
2722
5,83,5
3,2
2,3
11
1
Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
* Het totale aantal patiënten op 1-1-2011 per 100.000 personen in Nederland.
** Het aantal nieuwe diagnoses per jaar per 100.000 personen in Nederland in 2010.
***Het aantal sterfgevallen per jaar per 100.000 personen in Nederland in 2011.
Leeftijd
Multipel myeloom komt vooral bij oudere mensen voor. Zie het volgende schema:
Leeftijdsverdeling van nieuwe patiënten met multipel myeloom*
Leeftijd
% (afgerond)
Ouder dan 75 jaar
36
Tussen 60 en 75 jaar
45
Tussen 45 en 60 jaar
16
Jonger dan 45 jaar
3
* Cijfers ontleend aan de landelijke kankerregistratie (2010).
Multipel myeloom komt zelden voor bij mensen beneden de 35 jaar.
Volgens de huidige inzichten is het ontstaan van kanker het resultaat van een proces van opeenvolgende stappen.
Geslacht
Na het vijftigste levensjaar liggen incidentie en sterfte in absolute zin bij mannen ongeveer 50
procent hoger dan bij vrouwen. De meest aannemelijke verklaring hiervoor is, dat mannen door hun
beroepen en wellicht ook door het roken vaker blootgesteld zijn geweest aan kankerverwekkende
invloeden. De Nederlandse bevolking telt echter – nog steeds - meer oudere vrouwen dan mannen.
Daardoor zijn er vrijwel evenveel mannelijke als vrouwelijke patiënten.
Etnische afkomst
In de Verenigde Staten komt multipel myeloom twee keer zo vaak voor bij negroïde mensen dan bij
blanken. Bij mensen van Aziatische afkomst komt de ziekte zelden voor. Voor deze verschillen ontbreekt een verklaring: te denken is aan de interactie tussen genetische aanleg en leefgewoonten.
Prognose
Een indringende vraag is die naar de prognose van een kwaadaardige aandoening: hoe lang is de
overlevingsduur? Omwille van de volledigheid en eerlijkheid is er voor gekozen de prognose van
deze ziekte aan te geven. Hierbij moet men zich realiseren dat het om gemiddelden gaat. Het individuele ziektebeloop is sterk afhankelijk van uiteenlopende factoren, zoals het moment van diagnose
en de reactie op de behandelingen.
12
1
Jaar 5
46%
64%
85%
Jaar 10
72%
86%
96%
* Cijfers ontleend aan de landelijke kankerregistratie (2001-2010).
Hieruit blijkt een aanzienlijke verbetering over de hele linie in de eerste 5 jaar na diagnose.
Oorzaken
Over de oorzaken van multipel myeloom is weinig bekend, evenals bij andere ziekten van het bloed.
Het vermoeden is gerechtvaardigd dat er sprake is van een basaal risico dat verband houdt met het
optreden van veranderingen in de zich veelvuldig delende cellen in het beenmerg. Voorts zijn er kleine
groepen mensen met een verhoogd risico door onder meer een grotere gevoeligheid voor genetische
beschadigingen en blootstelling aan omgevingsfactoren. In die zin kan men spreken van ‘pech’.
Het ontstaan van kanker is een proces van opeenvolgende stappen, hetgeen wellicht sneller gebeurt bij bepaalde mensen. Uiteindelijk is toeval of pech bepalend. De eerste stap, een genetische
verandering van stamcellen in het beenmerg, kan het gevolg zijn van blootstelling aan een hoge
dosis radioactieve straling, zoals bleek bij de overlevenden van de atoombommen op Hiroshima en
Nagasaki. Soms lijkt er sprake te zijn van intensieve blootstelling aan petroleumproducten.
Het verhoogde vóórkomen van multipel myeloom bij mannen tussen de 50 en 75 jaar suggereert
een invloed van kankerverwekkende leefwijzen als roken tussen het twintigste en veertigste jaar en
beroepsmatige blootstelling aan chemische stoffen, zoals benzeen, pesticiden en kleurstoffen. Ook
spelen bepaalde cosmetische producten wellicht een rol, maar hiervoor is geen overtuigend bewijs.
Onderzoek hiernaar is overigens verre van eenvoudig.
Over de rol van erfelijke factoren bestaat op dit moment geen duidelijkheid.
Vaker dan verwacht bestaan klinische waarnemingen van samenhang met andere chronische ziekten zoals reuma, maar dit kan ook berusten op bijwerkingen van geneesmiddelen bij mensen met
een bepaalde genetische gevoeligheid. Voor een eventuele rol van bepaalde virussen is geen overtuigend bewijs.
Samenvattend: als het gaat om mogelijke oorzaken bestaan er op dit moment alleen aanwijzingen,
geen bewijzen.
Kwaliteit van leven
Patiënten met multipel myeloom kunnen tot 10 jaar na de diagnose nog steeds veel last hebben van
klachten die gerelateerd zijn aan hun ziekte en behandeling daarvan. Zulke patiënten hebben dan
een lagere kwaliteit van leven vergeleken met een vergelijkbare groep mensen uit de Nederlandse
populatie zonder deze ziekte.
Uit een groot onderzoek van het IKZ met de Universiteit van Tilburg bleken patiënten met multipel
myeloom (gediagnosticeerd tussen 1999 en 2009) vooral meer problemen in lichamelijk en sociaal
functioneren en algemene kwaliteit van leven te rapporteren. Ook vermoeidheid, kortademigheid en
pijn werden veel meer ervaren in de patiëntengroep dan in de vergelijkingsgroep.
Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
Prognose bij multipel myeloom
Kans om aan de ziekte te overlijden naar leeftijd*:
Jaar na diagnose (tot en met):
Leeftijd
Jaar 1
Jaar 3
45-59 jaar
15%
32%
60-74 jaar
22%
46% 75 jaar en ouder
41%
71%
13
1
Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
Binnen de patiëntengroep bleken geen verschillen tussen mensen die kort of al langer geleden
waren gediagnosticeerd.
Frequente symptomen
Patiënten gaven ook aan van welke symptomen zij in de afgelopen week het meest last hadden
gehad (zie tabel). De vijf meest genoemde symptomen staan weergegeven als percentage.
Symptoom
% patiënten dat er last van had
Tintelende handen en voeten
38%
Rugpijn28%
Pijn in de botten
26%
Pijn in de armen en/of schouders
19%
Slaperig gevoel
18%
Ook gaf 37 procent van de patiënten aan zich veel zorgen te maken over hun toekomstige gezondheid,
34 procent dacht geregeld tot vaak aan hun ziekte en 21 procent maakte zich zorgen over de dood.
Ziekte van Waldenström
Frequentie
Uit de landelijke kankerregistratie blijkt, dat in Nederland jaarlijks bij ongeveer 215 patiënten de
diagnose ziekte van Waldenström wordt gesteld. Het gaat hier om 1 op de 400 van alle nieuwe
patiënten met kanker en 1 op de 75 nieuwe patiënten met kanker in het bloed of lymfeklieren. Voor
het vijfenzeventigste levensjaar krijgen een op de duizend Nederlanders deze ziekte, mannen vaker
dan vrouwen.
In totaal zijn er in Nederland ruim 1500 mensen met de ziekte van Waldenström.
Jaarlijks overlijden er ruim 40, bijna 0,2 procent van alle sterfgevallen wegens kanker.
In schema:
Frequentie van de ziekte van Waldenström
Prevalentie*
Incidentie**
Sterftecijfer per jaar***
Per 100.000 personen
ManVrouw
118
1,30,7
0,3
0,1
* Het totale aantal patiënten op 1-1-2011 per 100.000 personen in Nederland.
** Het aantal nieuwe diagnoses per jaar per 100.000 personen in Nederland in 2010.
***Het aantal sterftegevallen per jaar per 100.000 personen in Nederland in 2011.
14
* Cijfers ontleend aan de landelijke kankerregistratie (2010).
De ziekte van Waldenström komt zelden voor bij mensen beneden de 35 jaar.
Volgens de huidige inzichten is het ontstaan van kanker het resultaat van een proces van opeenvolgende stappen.
Geslacht
Na het vijftigste levensjaar liggen incidentie en sterfte in absolute zin bij mannen ongeveer 50 procent hoger dan bij vrouwen. De Nederlandse bevolking telt echter nog steeds meer oudere vrouwen
dan mannen. Daardoor zijn er vrijwel evenveel mannelijke als vrouwelijke patiënten.
Etnische afkomst
De ziekte van Waldenström komt vaker voor bij blanken. Maar 5 procent van alle patiënten zijn negroïde of van een andere etnische afkomst. Voor deze verschillen ontbreekt een verklaring.
Prognose
Een indringende vraag is die naar de prognose van een kwaadaardige aandoening: hoe lang is de
overlevingsduur? Omwille van de volledigheid en eerlijkheid is er voor gekozen de prognose van
deze ziekte aan te geven. Het gaat over gemiddelden. Het individuele ziektebeloop is sterk afhankelijk van uiteenlopende factoren, zoals het moment van diagnose en de reactie op de behandelingen.
Prognose bij de ziekte van Waldenström
Kans om aan de ziekte te overlijden naar leeftijd*:
Jaar na diagnose (tot en met):
Leeftijd
Jaar 1
Jaar 3
45-59 jaar
2%
7%
60-74 jaar
7%
17% 75 jaar en ouder
18%
38%
Jaar 5
14%
28%
56%
Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
Leeftijdsverdeling bij de ziekte van Waldenström*
Leeftijd
% (afgerond)
Ouder dan 75 jaar
43
Tussen 60 en 75 jaar
38
Tussen 45 en 60 jaar
17
Jonger dan 45 jaar
2
1
Leeftijd
De ziekte van Waldenström komt vooral bij oudere mensen voor. Zie het volgende schema:
Jaar 10
25%
53%
84%
* Cijfers ontleend aan de regionale kankerregistratie regio IKA (2001-2010).
Oorzaken
Over de oorzaken van de ziekte van Waldenström is weinig bekend, evenals bij andere ziekten van
het bloed. Er lijkt sprake te zijn van een basaal risico dat verband houdt met het optreden van veranderingen in de zich veelvuldig delende cellen in het beenmerg. Voorts zijn er kleine groepen mensen
met een verhoogd risico door onder meer een grotere gevoeligheid voor genetische beschadigingen
15
1
Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
16
en blootstelling aan omgevingsfactoren. In die zin kan men spreken van ‘pech’.
Van belang is dat het ontstaan van kanker een proces is van opeenvolgende stappen, hetgeen wellicht sneller gebeurt in geval van een nog onduidelijke genetisch bepaalde gevoeligheid. Uiteindelijk
is toeval of pech bepalend. De eerste stap, een genetische verandering van stamcellen in het beenmerg, kan het gevolg zijn van blootstelling aan een hoge dosis radioactieve straling. Denk bijvoorbeeld aan de overlevenden van de atoombommen op Hiroshima en Nagasaki.
Er is geen beroepsmatige blootstelling aan bepaalde stoffen aan te wijzen als oorzaak en ook overmatig alcoholgebruik en roken lijken geen verhoogd risico op het ontstaan te hebben.
Voor een eventuele rol van bepaalde virussen is geen overtuigend bewijs.
Over de rol van erfelijke factoren bestaat evenmin duidelijkheid.
Samenvattend: als het gaat om mogelijke oorzaken bestaan er op dit moment weinig aanwijzingen.
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Van belang, zowel voor de patiënt als voor zijn of haar partner, wanneer je te horen hebt gekregen dat je getroffen bent door multipel myeloom of de ziekte van Waldenström, is een goed
begrip wat dit precies voor aandoeningen zijn, om zo de problemen die kunnen optreden beter
te begrijpen. Hiervoor is enige uitleg nodig over de bloedcellen en de vorming daarvan. Aan de
hand van de normale ontwikkeling kan namelijk beter uitgelegd worden wat de abnormale situatie is én wat de overeenkomsten respectievelijk de verschillen tussen beide ziekten zijn. In de
volgende hoofdstukken zullen overigens multipel myeloom en de ziekte van Waldenström apart
aan de orde komen.
Bloedcellen en afweerstoffen
Het prille begin van de bloedcelaanmaak in het beenmerg vindt plaats als de zogenaamde stamcel
zich gaat ontwikkelen richting bloedcel. Van nature is een stamcel in staat om uit te groeien tot rode
bloedcel, witte bloedcel of bloedplaatje. Direct in het begin van dit rijpingsproces wordt de stamcel
in een bepaalde richting gedwongen. Afhankelijk van hormoonachtige stoffen groeit een stamcel
uit tot rode bloedcellen (erytrocyten), witte bloedcellen (leukocyten) of bloedplaatjes (trombocyten).
De witte bloedcellen zijn nog onder te verdelen in lymfocyten, monocyten, granulocyten en twee
minder veel voorkomende celsoorten: de eosinofiele granulocyten en basofiele granulocyten. De
uitleg van deze laatste valt buiten het bestek van dit boek.
De witte bloedcellen (leukocyten) zorgen voor de afweer. Kort samengevat zorgen de granulocyten
voor de afweer tegen bacteriën. Lymfocyten kunnen nog in twee soorten worden onderverdeeld: in
een soort die nodig is voor de productie van afweereiwitten (B-lymfocyten) en een soort die betrokken is bij andere vormen van afweer (T-lymfocyten). Zo spelen ze een grote rol bij de natuurlijke
afweer tegen kwaadaardige ziektes en bij de afstotingsreacties bij transplantaties.
Monocyten hebben zowel een directe als een ondersteunende functie bij de afweer. Zij kunnen door
te differentiëren naar macrofaag o.a. bacteriën opruimen. Wanneer ze differentiëren tot dendritische cellen spelen die een andere rol bij de afweer.
Aandoeningen als multipel myeloom en non-Hodgkin lymfomen, waarvan de ziekte van Waldenström er een is, zijn aandoeningen uitgaande van lymfocyten.
Tijdens het rijpingsproces van stamcel, via de jonge voorlopercel tot een rijpe B-lymfocyt en uiteindelijk tot plasmacel, kan een kwaadaardige woekering ontstaan: een maligne lymfoom. Maligne
lymfomen worden op hun beurt onderverdeeld in B-cel non-Hodgkin lymfoom, T-cel non-Hodgkin
lymfoom, Hodgkin lymfoom en plasmacelziekten. De soort ziekte is afhankelijk van de soort cel én
het groeistadium waarin die verkeert. Bijvoorbeeld: ontaarding van lymfocyten kan leiden tot acute
lymfatische leukemie als het om de nog zeer onrijpe voorlopercel gaat. Betreft het jonge of rijpe
lymfocyten, dan spreekt men van een non-Hodgkin lymfoom.
Bloedcellen, bloedcelvorming en afweereiwitten
Bloedcellen, bloedcelvorming
en afweereiwitten
2
2
17
2
Bloedcellen, bloedcelvorming en afweereiwitten
Plasmacellen
Zoals hierboven uitgelegd zijn de lymfocyten de cellen die woekeren in het geval van een non- Hodgkin lymfoom en multipel myeloom. In het geval van een multipel myeloom betreft het een lymfocyt
die in het eindstadium van zijn rijpingsproces is. Deze eindcellen die dan in staat zijn om afweereiwitten van het IgG, IgA, IgD of IgE te maken worden plasmacellen genoemd. Van nature zijn er
altijd plasmacellen in het beenmerg aanwezig die klaarstaan om allerlei afweereiwitten te maken
indien dat nodig is. Maar bij multipel myeloom is één soort plasmacel gaan woekeren welke één
soort afweereiwit zal maken.
Samengevat: een woekering van plasmacellen (een plasmacelziekte), dus van volledig uitgerijpte
B-lymfocyten, leidt tot multipel myeloom.
De oorzaak van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is dus een kwaadaardige woekering van cellen, respectievelijk plasmacellen en lymfocyten; in het eerste geval in het beenmerg, in
het tweede geval én in het beenmerg én vaak ook in de lymfeklieren en de milt.
Afweereiwitten (immunoglobulines)
Tijdens de rijping van de lymfocyten krijgt een aantal de eigenschap om afweereiwitten (immunoglobulines) aan te maken. Deze zijn gericht tegen voor het lichaam onbekende ‘indringers’ zoals bacteriën en virussen. Een immunoglobuline molecuul is genoemd naar het type zware keten waarvan
er vijf verschillende voorkomen:
-IgG
-IgM
-IgA
-IgD
-IgE
Wat multipel myeloom en de ziekte van Waldenström gemeen hebben, is een overmatige productie van één soort immunoglobuline. Immers, gaat een bepaalde cel woekeren (een kloon) die
als functie heeft het maken van immunoglobulines, dan leidt dit tot een ongebreidelde aanmaak
van één soort afweereiwit. De abnormale immunoglobuline wordt wel aangeduid als M-proteïne
(monoklonaal proteïne). Vroeger sprak met van paraproteïne. Zo ook maakt de term paraproteïnemie, wat paraproteïne in het bloed betekent, gaandeweg plaats voor het begrip monoklonale
gammopathie.
De hoeveelheid M-proteïne kan worden gemeten en een maat zijn voor de hoeveelheid zieke cellen.
Bij de ziekte van Waldenström staat een abnormaal eiwit van de IgM-klasse op de voorgrond, bij
multipel myeloom IgG of IgA en – in zeldzame gevallen – IgD.
Soms zijn de cellen zo ziek dat ze niet meer het complete afweereiwit aanmaken, maar slechts een
deel ervan; namelijk de lichte keten. Dat wordt wel het Bence Jones eiwit genoemd of lichte keten
eiwit. In de Engelstalige teksten bekend als light chain protein.
18
Verschillende kenmerken van de immunoglobulines
Het onderscheid tussen de verschillende soorten immunoglobulines is van belang, niet alleen om de
diagnose multipel myeloom of ziekte van Waldenström te stellen, maar ook omdat de afweereiwitten diverse kenmerken hebben. Zo zijn het IgG, IgA en Bence Jones eiwit bij multipel myeloom vrij
klein. Vandaar dat ze gemakkelijk in de nieren blijven steken, waardoor nierproblemen ontstaan. Dit
in tegenstelling tot het IgM bij de ziekte van Waldenström dat vrij groot is. Complicatie hiervan is te
grote ‘stroperigheid’ van het bloed, wat op zijn beurt weer problemen veroorzaakt.
Bloedcellen, bloedcelvorming en afweereiwitten
Verdringing van het beenmerg
Bij beide ziekten is verdringing van het gezonde beenmerg heel belangrijk. Dat wil zeggen: één soort
cel gaat woekeren en door de massale groei worden de andere (normale) cellen in hun ontwikkeling
verstoord en verdrongen. Zo wordt de gezonde bloedcelaanmaak onderdrukt. Een tekort aan rode
bloedcellen veroorzaakt bloedarmoede. Afname van de gezonde witte bloedcellen verhoogt de kans
op infecties.
Ook de productie van bloedplaatjes, nodig voor een goede bloedstolling, lijdt eronder.
2
Bij multipel myeloom leidt de woekering van plasmacellen in het beenmerg tot aantasting van het
bot. De ziekte van Waldenström manifesteert zich ook buiten het skelet, namelijk in de milt en de
lymfeklieren. Van botafbraak is daarentegen nauwelijks sprake, uitzonderingen daargelaten.
19
3
3
Wat is multipel myeloom?
Wat is multipel myeloom?
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Multipel myeloom is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg.
Heel zelden is er sprake van een gezwel van plasmacellen buiten het bot (plasmacytoom).
Alleen in Nederlandstalige gebieden wordt ook wel gesproken van de ziekte van Kahler. ‘Naamgever’ is de Oostenrijkse internist Otto Kahler, die de ziekte als eerste heeft beschreven. In dit
boek is gekozen voor de benaming multipel myeloom, omwille van eenduidigheid in het medische spraakgebruik.
Plasmacellen
Plasmacellen behoren tot de groep van witte bloedcellen (leukocyten). De verschillende leukocyten
zorgen samen in ons lichaam voor de verdediging tegen infecties. Binnen dit afweersysteem zijn
de plasmacellen verantwoordelijk voor de aanmaak van afweereiwitten, de immunoglobulines. Bij
een infectie groeien verschillende soorten plasmacellen uit om afweereiwitten (antistoffen) aan te
maken om zo de afweer te verzorgen.
Bij multipel myeloom is er meestal sprake van een woekering van één type plasmacel. Dit leidt
tot de ongebreidelde productie van één soort afweereiwit, ook wel aangeduid als paraproteïne
of M-proteïne. Dit verschijnsel heet monoklonale gammopathie; vroeger ook wel paraproteïnemie
genoemd. Door verdringing van gezonde plasmacellen kan de aanmaak van andere afweereiwitten
in het gedrang komen.
In sporadische gevallen wordt het abnormale afweereiwit niet compleet aangemaakt. Er vormt zich
slechts een fragment, namelijk de lichte keten, een klein deel van het hele afweereiwit, het Bence
Jones eiwit. Wanneer deze in het bloed circuleert wordt gesproken van vrije lichte ketens. In de Engelstalige literatuur wel free light chain genoemd. Nog zeldzamer is de situatie dat de kwaadaardige
plasmacel wel woekert, maar in het geheel geen afweereiwit meer produceert (niet-secernerend
multipel myeloom).
Bij kwaadaardige ziekten zoekt men in het algemeen naar uitzaaiingen, metastasen. Wanneer de
diagnose multipel myeloom wordt gesteld, heeft de ziekte zich vrijwel altijd al verspreid door het
skelet. In het merg van allerlei botten komen dan haarden van woekerende plasmacellen voor.
Afhankelijk van de cel die gaat woekeren, zal er een bepaald soort M-proteïne ontstaan; meestal
van het IgG-type of het IgA-type. Veel zeldzamer zijn M-proteïnes van het IgD of nog zeldzamer het
IgE- type. Van de vrije lichte ketens kennen we twee types, kappa of lambda eiwitten.
Bij de aanwezigheid van een IgM M-proteïne is er vrijwel altijd sprake van een woekering van lymfocyten waaruit zich de ziekte van Waldenström kan ontwikkelen. Heel zeldzaam is er sprake van een
aandoening die qua problematiek sterk op multipel myeloom doet denken, maar waarbij toch een
IgM gevonden wordt. We spreken dan soms van een IgM-myeloom, maar er bestaat dan een soort
tussenvorm tussen beide ziekten.
20
3
Wat is multipel myeloom?
Diagnose
Om de diagnose multipel myeloom te stellen, moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. De reden is dat bij een groot aantal mensen op oudere leeftijd een monoklonale gammopathie voorkomt,
zonder dat er sprake is van een kwaadaardige woekering van plasmacellen. Uit onderzoek blijkt
dat in Nederland ongeveer 190 per 100.000 mensen ouder dan 70 jaar een M-proteïne in hun bloed
hebben. Vaak is dit een volstrekt onschuldig fenomeen. Het wordt MGUS genoemd: Monoclonal
Gammopathy of Unknown Significance.
Ook is er een aantal andere aandoeningen, die – als uiting van een natuurlijke afweer – kunnen
leiden tot te veel plasmacellen in het beenmerg.
Omdat de aanwezigheid van een M-proteïne alleen dus niet veel zegt, moet er uitgebreid onderzoek
worden verricht voor de diagnose multipel myeloom mag worden gesteld.
Tot voor kort werden de zogenaamde criteria van Salmon en Durie gebruikt om de diagnose multipel
myeloom te stellen. Sinds kort zijn nieuwe criteria vastgesteld.
De criteria van Salmon en Durie berusten op de abnormale woekering zoals die bij multipel myeloom
optreedt:
- de hoogte van het M-proteïne,
- de aanwezigheid van botafwijkingen,
- het aantal plasmacellen in het beenmerg,
- de hoeveelheid Bence Jones eiwit, de lichte ketens, in de urine,
- verlaagde aanwezigheid van normale afweereiwitten.
De nieuwe diagnostische criteria gaan uit van de aanwezigheid van een M-proteïne door een woekering van plasmacellen in het beenmerg samen met de door de plasmacellen veroorzaakte orgaanschade. Die kan bestaan uit:
- te hoog calciumgehalte in het bloed,
- falende nierfunctie,
-bloedarmoede,
-bothaarden,
- diverse andere verschijnselen zoals amyloïdosis, hyperviscositeit en frequente infecties.
De eerste vier worden ook wel CRAB-criteria genoemd (C = verhoogd calcium, R = nierproblemen
waarbij de R staat voor het Engelse renal failure, A = anemie oftewel bloedarmoede en B = botproblemen).
MGUS is niet altijd onschuldig. Er kan zich een ontwikkeling richting multipel myeloom voordoen.
We zien dit bij ongeveer 1 procent van de patiënten per jaar.
Wanneer het M-proteïne hoog is, is de kans op ontwikkeling van multipel myeloom natuurlijk groter.
Daarom wordt ook wel een tussengroep onderscheiden die niet direct behandeling behoeft en dat
zijn patiënten met een zogenaamd asymptomatisch myeloom.
Indeling in stadia
Multipel myeloom werd vroeger volgens de criteria van Salmon en Durie ingedeeld in drie stadia (I,
II, III), afhankelijk van:
- de hoogte van het M-proteïne,
- de aan- of afwezigheid van bloedarmoede en/of tekort aan bloedplaatjes,
- het kalkgehalte in het bloed,
- de mate van botaantasting.
21
3
Wat is multipel myeloom?
Afhankelijk van de nierfunctie is er nog een onderverdeling in:
- A = goed functioneren,
- B = slecht functioneren.
Ook voor de indeling zijn nieuwe internationaal geaccepteerde criteria vastgesteld. Die berusten
op het bloedgehalte van beta 2 microglobuline en albumine en gaan ook uit van drie stadia. Deze
stadiumindeling geeft een algemeen beeld van het risicoprofiel van een patiënt.
Stadium I:
laag serum beta 2 microglobuline en normaal albumine
Stadium II: Niet passend bij stadium I of stadium III
Stadium III: Heel hoog beta 2 microglobuline (>5.5 mg/l)
De indeling zegt globaal iets over de ernst van de ziekte en de prognose. Bijvoorbeeld, in het stadium IA, volgens Salmon en Durie, bleef behandeling in het algemeen achterwege, zeker bij oudere
patiënten. Dit omdat behandeling vaak enige tijd niet nodig is en er geen schade ontstaat door
met therapie te wachten tot de situatie verslechtert. De medicijnen blijven dan achter de hand tot
ze echt nodig zijn. Bovendien wordt de patiënt niet vroegtijdig belast met de bijwerkingen van de
behandeling.
In de nieuwe indeling worden alle stadia behandeld, omdat weefselschade per definitie aanwezig
is. Een groot deel van de patiënten die vroeger ingedeeld werden in stadium IA volgens Salmon en
Durie vallen nu in de groep asymptomatische myeloom die dan ook (nog) niet behandeld worden.
Zoals duidelijk moge zijn, is de situatie waarbij de abnormale plasmacel geen M-proteïne en zelfs
geen lichte keten eiwit maakt, vaak moeilijk. De diagnose is lastiger te stellen en berust op de aanwezigheid van monoclonale plasmacellen in het beenmerg. Ook hier bepaalt de aanwezigheid van
schade door de kwaadaardige cel of er met behandeling begonnen dient te worden.
22
Complicaties
De belangrijkste problemen bij multipel myeloom zijn de volgende:
- Vermoeidheid, vermagering – Patiënten met een kwaadaardige ziekte, zo ook bij multipel myeloom, zijn vaak ernstig vermoeid. Sommige vallen af ondanks voldoende eten, anderen hebben
een gebrek aan eetlust.
- Bloedarmoede – Verdringing van gezonde beenmergcellen door de kankercellen kan leiden tot
onvoldoende aanmaak van normale rode bloedcellen met als gevolg bloedarmoede, anemie.
- Bloedingsneiging – Ook kan er door de beenmergverdringing een tekort ontstaan aan bloedplaatjes waardoor er bloedingsneiging kan optreden.
-Infectierisico – Door de woekering van de abnormale plasmacel kunnen gewone afweercellen,
in geval van een infectie, onvoldoende afweereiwitten aanmaken. Andere voor een goede afweer noodzakelijke cellen komen door de beenmergverdringing ook in het gedrang.
- Botpijn en botbreuken – De groei van plasmacellen in het beenmerg kan leiden tot aantasting van
het bot, met als gevolg botpijn en in het uiterste geval ‘spontane’ botbreuken; dus fracturen zonder
directe aanleiding. Berucht zijn vooral problemen met de ruggenwervels die vaak inzakken.
- Hypercalciëmie – De aantasting van het bot kan bovendien leiden tot een (sterk) verhoogd kalkgehalte in het bloed.
- Nierproblemen – Sommige patiënten kampen met nierproblemen. Oorzaken zijn onder meer
neerslag van het M-proteïne of het Bence Jones eiwit in de nieren; uitdroging bij een te hoog
kalkgehalte of een hoog urinezuurgehalte in het bloed. Vaak is er sprake van een combinatie van
factoren.
Welk onderzoek is nodig?
Inleiding
Er is veelvuldig en vaak zeer uitgebreid onderzoek nodig. Niet alleen om de diagnose multipel
myeloom te kunnen stellen, maar ook om het beloop van de ziekte te controleren en om inzicht
te krijgen of en hoe een eventuele behandeling is aangeslagen.
Welk onderzoek is nodig?
Dr. P.W. Wijermans
4
4
Kenmerkende eigenschappen
Zoals hiervoor al is aangegeven, betekent de aanwezigheid van een M-proteïne nog niet dat er
sprake is van multipel myeloom. Bij veel mensen is dit een volstrekt onschuldige bevinding of kan dit
worden verklaard vanuit een andere aandoening waaraan ze leiden (zie ook MGUS).
Tevens heeft de ziekte nog een aantal eigenschappen waarmee rekening gehouden moet worden. Zo
kan de verspreiding van de abnormale plasmacellen door het beenmerg heel diffuus zijn, maar vaak
ook is er sprake van haarden. Hiermee moet bij beenmergonderzoek rekening worden gehouden.
Voorts zijn er specifieke kenmerken die regelmatig controle behoeven. En ten slotte zijn er nog laboratoriumonderzoeken die inzicht kunnen geven in de ernst en de prognose van de ziekte.
Onderzoek
Minimaal is het volgende onderzoek nodig voor het stellen van de diagnose, het verkrijgen van
inzicht in ernst en prognose en de gewenste behandeling:
Bloedonderzoek
- aantallen bloedcellen,
o hemoglobulinegehalte (Hb),
o de diverse soorten witte bloedcellen
o het aantal bloedplaatjes,
- nierfunctie (kreatinine),
- kalkgehalte (calcium),
- type en hoogte van het M-proteïne
-immunoglobulines,
- beta 2 microglobuline,
- onderzoek van de nierfunctie,
- onderzoek naar het urinezuurgehalte,
-zogenaamde free light chain test als er geen M-proteïne aantoonbaar is (zie verderop).
Urineonderzoek
- 24 uurs urineonderzoek op de aanwezigheid van het Bence Jones eiwit, de lichte ketens. Dit kan
vervangen worden door de free light chain test van het bloed.
23
4
Welk onderzoek is nodig?
Beenmergonderzoek
- beenmergaspiraat voor bepaling van het percentage plasmacellen,
- biopsie van het bot om de aanwezigheid van haarden van plasmacellen vast te stellen en monoklonaliteitsonderzoek,
- cytogenetisch onderzoek.
Röntgenonderzoek
- röntgenonderzoek van het skelet,
- eventueel MRI- of CT-scan (PET-CT-scan).
Deze onderzoeken zijn nodig om de diagnose te kunnen stellen, maar ook ter controle van de behandeling en het beloop van de ziekte.
Patiënten met multipel myeloom zullen dus vaak veel onderzoek moeten ondergaan. Indien daartoe
aanleiding is, zal verder onderzoek noodzakelijk zijn zoals bijv. een nierbiopsie bij nierproblemen
en een CT-scan of MRI-onderzoek bij onduidelijke pijnproblemen. Verdere uitleg staat in de hierna
volgende hoofdstukken.
Free light chain test
Nieuw in de diagnostiek en controle van multipel myeloom is de introductie van de free light chain
test. Hiermee kunnen de lichte ketens van het immunoglobuline molecuul zeer gevoelig worden
bepaald.
Tot nu toe was (24 uurs) urineonderzoek hiervoor noodzakelijk. Maar eigenlijk was dit niet zo betrouwbaar omdat deze eiwitten, alleen als er al een grote hoeveelheid in het bloed aanwezig was,
onvoldoende teruggewonnen konden worden door de nieren en dus in de urine terecht kwamen.
Voorts was een 24 uurs urinetest erg afhankelijk van de nierfunctie zelf.
Met de free light chain test is het mogelijk deze delen van het abnormale eiwit in het bloed aan te
tonen, wat een betere diagnostiek mogelijk maakt én een nauwkeuriger controle van het ziektebeloop.
24
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Multipel myeloom en de ziekte van Waldenström zijn beide aandoeningen die veroorzaakt worden door woekering van cellen in het beenmerg. Bij multipel myeloom is er sprake van woekering van plasmacellen en bij de ziekte van Waldenström van lymfocyten. Bij beide ziekten kan
de kwaadaardige cel ook in het bloed te vinden zijn. Bij multipel myeloom is dit zeer zelden het
geval en dan spreken we van plasmacelleukemie. Bij de ziekte van Waldenström komt dit veel
vaker voor. Met gevoelige technieken is de kwaadaardige cel veelal altijd aantoonbaar.
Onderzoek van het beenmerg neemt dan ook een belangrijke plaats in bij de diagnostiek van
en controle op het beloop van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Bij multipel
myeloom is beenmergonderzoek altijd nodig om de woekering van plasmacellen definitief aan te
tonen. Maar ook bij de ziekte van Waldenström is het dus vereist om de diagnose te kunnen stellen of inzicht te krijgen in de ernst van de aandoening. Het onderzoek bestaat uit het opzuigen
van beenmerg (aspiraat) en het wegnemen van een stukje bot met beenmerg (biopsie).
Het in handen krijgen van de kwaadaardige cellen voor verder onderzoek is niet alleen van belang voor het stellen van de diagnose, maar ook voor verder onderzoek om bijvoorbeeld inzicht
te krijgen in de mate van kwaadaardigheid.
5Beenmergonderzoek
5Beenmergonderzoek
Zieke cellen
Niet alleen het aantonen van zieke cellen is van belang. Hun uiterlijk leert ook het nodige over de
aard van de ziekte. Zo is het onderzoek nodig bij de ziekte van Waldenström, om die te kunnen onderscheiden van andere vormen van non-Hodgkin lymfomen.
Voorts zijn de cellen te gebruiken voor nader onderzoek in het laboratorium, bijvoorbeeld om de mate
van kwaadaardigheid vast te stellen, cytogenetisch onderzoek etc.
Ook voor wetenschappelijke doeleinden wordt beenmerg vaak gebruikt, om meer te weten te komen
over multipel myeloom en de ziekte van Waldenström.
Bij vermoeden van multipel myeloom is er nog een reden om het beenmerg te onderzoeken. Probleem is namelijk dat bij sommige vormen van deze ziekte de plasmacellen geen of maar kleine
delen van het abnormale eiwit vormen, Bence Jones eiwit. Dat is dan niet in het bloed aantoonbaar.
Afgezien van de eventuele aanwezigheid van het Bence Jones eiwit in de urine, kan alleen beenmergonderzoek uitsluitsel geven.
Tijdens het ziektebeloop of gedurende de behandeling is het nodig het beenmergonderzoek nu en
dan te herhalen.
Twee plaatsen
Een beenmergaspiraat kan op een paar plaatsen worden verkregen zoals het borstbeen en achter
uit het bekkenbot. Het borstbeen is niet geschikt voor een bioptie omdat het te dun is, dus kan dit
alleen uit het bekkenbot. Na de verdoving wordt met een dunne naald bij alleen een aspiraat of een
wat dikkere naald indien er behalve een aspiraat ook een bioptie gewenst is, het bot aangeprikt.
25
5Beenmergonderzoek
Wanneer duidelijk is dat de holte waarin zich het beenmerg bevindt is bereikt, wordt het beenmerg
opgezogen en het biopt afgenomen. Om goed materiaal te krijgen voor al het onderzoek moet soms
op meerdere plekken geprikt worden. Soms volstaat eenmaal opzuigen.
Zowel voor multipel myeloom als voor de ziekte van Waldenström wordt de voorkeur gegeven aan
een bioptie. Soms echter zijn de geschikte plekken bestraald vanwege pijnlijke multipel myeloomhaarden. Na zo’n bestraling is al het beenmerg ter plekke dood en vervangen door littekenweefsel.
Dan rest alleen het opzuigen van beenmerg uit het borstbeen en is een biopsie niet mogelijk.
Techniek
Nadat de huid, het onderhuidse weefsel en het botvlies zo mogelijk zijn verdoofd, prikt de arts met
een naald in het bot. Wanneer het zeker is dat de naald in het bot zit, wordt het beenmerg opgezogen met een vrij harde ruk. Dit kan pijn doen, maar die is na een paar seconden weer weg. Er moet
hard worden getrokken, omdat anders voornamelijk bloed wordt opgezogen en geen beenmerg.
Vervolgens kan eventueel een biopsie worden uitgevoerd. Hierbij haalt de arts, zodra hij met de
naald in het bot zit, de binnenkant eruit. Er ontstaat dan een soort appelboor. Die wordt langzaam
minimaal twee centimeter in het bekkenbot geboord. Het pijpje bot, dat in de naald is terechtgekomen, wordt losgemaakt en de naald met het uitgeboorde bot wordt naar buiten gebracht. Het boren
is gevoelig.
Bij een aspiraat wordt beenmerg opgezogen waarna het verdeeld wordt over verschillende buisjes
om naar de verschillende laboratoria gestuurd te worden. Tevens wordt het opgezogen beenmerg
op microscoopglaasjes gedaan om, na gekleurd te zijn, microscopisch te worden onderzocht. Bij een
bioptie wordt d.m.v. een wat dikkere naald dat in het bot en beenmerg gedraaid wordt een stukje
beenmerg te verkrijgen. Denk maar aan een appelboortje om een klokhuis uit een appel te verwijderen maar dan wel veel dunner. Het bioptiemateriaal wordt opgestuurd naar het pathologisch
laboratorium waar het na een aantal bewerkingen in dunne plakjes gesneden kan worden om onder
de microscoop te kunnen worden bestudeerd.
Vervelende aangelegenheid
Beenmergonderzoek is vaak een vervelende, pijnlijke aangelegenheid. Over het algemeen wordt
daarom door patiënten enorm opgezien tegen een beenmergonderzoek. Het is echter een volstrekt
ongevaarlijk onderzoek. Lokale verdoving wordt altijd gegeven maar kan niet voorkomen dat het opzuigen en/of het nemen van het biopt met enige pijn gepaard gaat. Wie er tegenop ziet, kan vragen
om een snel en sterk werkend slaapmiddel dat per injectie via een ader wordt toegediend.
Men is zich dan niet bewust van de punctie. Consequentie is wel dat men enige tijd in het ziekenhuis moet blijven om, vanwege mogelijke complicaties, onder bewaking uit te slapen. Ook worden
de richtlijnen rond een dergelijke toediening steeds scherper en bestaat de mogelijkheid dat dit op
speciaal daarvoor bestemde ruimtes met daarvoor geschoold personeel moet gebeuren. Dit staat
een snel besluit een dergelijke ingreep te doen natuurlijk wel in de weg. Dit alles maakt dat artsen
deze aanpak vaak vervelend vinden.
Zoals gezegd wordt het materiaal vaak naar diverse laboratoria gestuurd. Afhankelijk van het type
onderzoek zal ook wel enige tijd gemoeid zijn met het krijgen van de uitslag. Een eerste uitslag
van een aspiraat kan in noodgevallen na ongeveer twee uur bekend zijn maar het beste is om de
bewerkingen wat zorgvuldiger te doen en dat kost meer tijd. De uitslagen van een beenmergbiopt
duren aanzienlijk langer omdat intensievere bewerkingen nodig zijn alvorens de patholoog-anatoom
het kan bestuderen.
26
Radiologisch onderzoek
Inleiding
Patiënten met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström kunnen op verschillende manieren in aanraking komen met de afdeling radiologie van een ziekenhuis. In de volksmond heet
die nog steeds ‘röntgenafdeling’, hoewel er al lang niet meer alleen gebruik wordt gemaakt van
röntgenstralen voor onderzoek van het lichaam. Bij sommige onderzoeksmethoden is er namelijk
sprake van magnetische of geluidsgolven.
Alvorens in te gaan op de verschillende onderzoeken, is het wellicht goed even stil te staan bij
de mogelijke gevaren van röntgenstralen; dit ter geruststelling vooraf.
Radiologisch onderzoek
Drs. J. Schipper
6
6
Risico’s
Röntgenstralen, niet te zien en niet te voelen, kunnen schadelijk zijn. Het is evenwel zo dat iedereen – ongemerkt – voortdurend blootstaat aan straling vanuit de kosmos en de directe omgeving.
Overal in het milieu komen namelijk van nature radioactieve stoffen voor. Het medisch gebruik van
röntgenstralen voegt daar betrekkelijk weinig aan toe. Van de verschillende stralingsbronnen maakt
radiologisch onderzoek 16 procent van het totaal uit. Ter vergelijking: straling van natuurlijke oorsprong 35 procent, en bouwen en wonen 46 procent.
Dit neemt uiteraard niet weg dat elke toepassing van röntgenonderzoek zorgvuldig wordt overwogen
en dat er altijd beschermende maatregelen worden getroffen om geen onnodige risico’s te lopen.
Röntgenfoto’s
Een van de meest voorkomende onderzoeken is een röntgenfoto van de borstkas (thoraxfoto). Dit is
niet alleen een goede en eenvoudige methode om afwijkingen van de longen op te sporen. De foto
geeft ook een beeld van het hart en – bij de ziekte van Waldenström – eventueel vergrote lymfeklieren in de borstkas.
Ook van het skelet kunnen röntgenfoto’s worden gemaakt. Bij multipel myeloom is uitgebreid onderzoek van het skelet (skeletstatus) van essentieel belang voor de diagnostiek en behandeling.
Een laborant maakt de foto’s, die vervolgens door de radioloog (medisch specialist) worden beoordeeld.
Echografie
Echografie bestaat al een tijdje, maar de toepassingsmogelijkheden zijn nog niet uitgeput. Deze
methode werkt met hoogfrequente, onhoorbare geluidsgolven. Deze worden uitgezonden door een
zogenaamde transducer. De radioloog plaatst dit apparaatje op de huid, ter hoogte van het te onderzoeken orgaan. Dat kaatst de geluidsgolven terug, die worden ‘vertaald’ in beelden op een monitor.
Van deze beelden kunnen afdrukken worden gemaakt.
Dit onderzoek wordt bij Waldenström-patiënten vooral toegepast voor het beoordelen van mogelijk
vergrote lymfeklieren in de buik en het nauwkeurig vaststellen van de grootte van de milt.
27
6
Radiologisch onderzoek
Bij het onderzoek wordt eerst een gelei op de transducer of de huid aangebracht voor een betere
geleiding van de geluidsgolven. Echografie is in beginsel pijnloos. Druk op een pijnlijk orgaan kan
echter gevoelig zijn.
CT-scan
Soms wordt het onderzoek uitgebreid met een CT-scan. CT betekent: computer tomografie. Bij dit
onderzoek ligt de patiënt op een tafel die in een soort ring wordt geschoven. Daarin zit een ronddraaiende bron, die röntgenstralen uitzendt. In tegenstelling tot een ‘gewone’ röntgenfoto zijn op
een CT-scan ook de weke delen en inwendige organen goed te beoordelen. Voorbeelden zijn lymfeklieren en de milt.
Vaak wordt ten behoeve van contrasttoediening voor het onderzoek een infuus in de arm ingebracht.
Een onderzoek met een CT-scan, dat volstrekt pijnloos is, duurt ongeveer 10 minuten. Terwijl de
röntgenstralen het lichaam doorstralen, wordt de patiënt op een bewegende onderzoekstafel door
het apparaat getrokken. Door op elk punt van het lichaam de absorptie van de stralen te meten is
de computer in staat afbeeldingen in alle richtingen (dwars, overlangs, etc.) te vervaardigen. Ook
kunnen op deze manier driedimensionale beelden worden gemaakt.
Vooral voor onderzoeken van organen (buik) en hersenen, die op een andere manier moeilijk zichtbaar zijn te maken, is dit een zeer geschikte methode.
MRI
De modernste onderzoeksmethode is MRI: magnetic resonance imaging. MRI maakt afbeeldingen
van weke delen van het lichaam, die met röntgenstralen niet scherp in beeld zijn te krijgen. MRI
werkt namelijk niet met röntgenstralen, maar met magneetvelden. Deze beïnvloeden de waterstofatomen in de lichaamsweefsels.
Net als bij de CT-scan ligt de patiënt op een onderzoekstafel die in een soort koker wordt geschoven.
Een computer ‘vertaalt’ de signalen, als reactie op de magnetische werking, in beelden op een scherm.
Voordelen van MRI zijn de uitgebreide onderzoeksmogelijkheden en het feit dat de organen en weefsels tot in detail zichtbaar zijn te maken. Zo toont MRI bij multipel myeloom eerder en vaak veel
beter haarden van plasmacellen in het beenmerg aan dan gewone röntgenfoto’s. Ook laten de beelden scherper zien of een plek in het skelet dusdanig is aangetast dat het gevaar van een fractuur
bestaat.
Waldenström-patiënten komen in het algemeen niet zo gauw in aanmerking voor MRI.
Een onderzoek is geheel pijnloos. Het geluid van de MRI, te vergelijken met dat van een boormachine, kan wel als onprettig worden ervaren. Een onderzoek duurt 45 tot 60 minuten. Om het geluid van
de MRI terug te dringen en de tijd te doden, kan de patiënt naar een eigen favoriete CD luisteren.
Isotopenonderzoek
In de oncologie wordt bij het vermoeden van uitzaaiingen naar het bot vaak een isotopenonderzoek
van het skelet gedaan. Isotopen zijn radioactieve stoffen. Bij patiënten met multipel myeloom is
dergelijk onderzoek meestal niet nodig, omdat het haarden van plasmacellen vrijwel nooit aantoont.
28
FDG PET/CT-scan
Inleiding
Botaantasting komt veel voor bij patiënten met multipel myeloom. Uiteindelijk krijgt 90 procent
van de patiënten hier in de loop van de ziekte mee te maken.
Nog steeds is het standaardonderzoek om botziekte aan te tonen de gewone röntgenfoto’s van
het skelet. Om afwijkingen op die foto’s te zien moet echter al meer dan 30 procent van het bot
verdwenen zijn. Men is dus op zoek naar gevoeliger technieken om botziekte aan te tonen.
FDG PET/CT-scan
Drs. D. van Lammeren
7
7
Gevoeliger techniek
De FDG PET/CT-scan is zo’n gevoeliger techniek. Het wordt al veel gebruikt in de oncologie. Het is
een beeldvormende techniek die het mogelijk maakt om stofwisselingsprocessen in het lichaam
zichtbaar te maken. Fluorodeoxyglucose (FDG) is een suiker die qua samenstelling lijkt op de suikers
die mensen met de voeding binnen krijgen. Doordat veel vormen van kanker een verhoogde verbranding van suikers hebben is het mogelijk kwaadaardige cellen zichtbaar te maken. Ook multipel
myeloom is een vorm van kanker waar dit zo blijkt te zijn (zie ook Botziekte).
Bij het onderzoek wordt via een infuus in de arm de radioactieve fluorodeoxyglucose (FDG) toegediend. Na een uur kan de straling die het lichaam uitzendt met de PET-camera worden opgevangen.
De hoeveelheid radioactiviteit is zeer gering en heeft geen schadelijke gevolgen voor het lichaam of
de omgeving. Om een betere afbeelding te krijgen, wordt de PET-scan altijd gecombineerd met een
niet-diagnostische CT-scan, waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenstraling.
Uit recente onderzoeken blijkt dat de PET/CT-scan gevoeliger is dan de röntgenfoto’s van het skelet
om botziekte aan te tonen, met uitzondering van afwijkingen in de schedel en de ribben. Het is echter alleen nog niet duidelijk of botziekte die is aangetoond met de PET/CT-scan net zo belangrijk is
voor het verdere beloop van de ziekte als botziekte die is aangetoond met het standaard onderzoek.
Het is wel duidelijk dat het aantal gevonden PET positieve afwijkingen voor start van de behandeling
van prognostische waarde is.
Verder is onderzocht of de PET/CT-scan bruikbaar is in de beoordeling van het effect van de behandeling. Het blijkt namelijk dat, in tegenstelling tot andere afbeeldingstechnieken, de PET/CT- scan kan
normaliseren. Indien de scan normaliseert, dan lijkt dat samen te gaan met een betere prognose.
De hoeveelheid gegevens over de waarde van de PET/CT-scan bij multipel myeloom zijn echter
momenteel nog niet zodanig dat de scan al routinematig gebruikt wordt in de praktijk. Daarvoor is
nog verder onderzoek nodig.
29
8Chromosoomafwijkingen
8Chromosoomafwijkingen
Drs. W.G.M. Kroes
Inleiding
Bij verdenking van bepaalde bloedziekten kan de arts een chromosoomonderzoek aanvragen.
In dit hoofdstuk wordt uitleg gegeven over chromosomen, het soort onderzoek dat kan worden
verricht en de betekenis ervan voor de patiënt.
Chromosomen
Chromosomen zijn de dragers van onze erfelijke eigenschappen. Ze zijn aanwezig in iedere cel in
het lichaam: in de huidcellen, in de bloedcellen, in de spiercellen, enz. De chromosomen bevinden
zich in de celkern. In elke lichaamscel zijn 46 chromosomen aanwezig. Deze kan men ordenen in 23
paren: 22 paren 'gewone' chromosomen en 1 paar geslachtschromosomen die bepalen of men man
of vrouw is. Eén chromosoom in elk paar is geërfd van de moeder, het andere van de vader.
Een chromosoom bestaat uit DNA dat een groot aantal genen bevat. Deze genen omvatten de genetische informatie voor specifieke, erfelijke eigenschappen. Chromosoomonderzoek begint met het
afnemen van lichaamscellen. De afgenomen cellen moeten worden gekweekt omdat chromosomen
alleen zichtbaar zijn in delende cellen. De cellen worden daarna op glaasjes gebracht. Na kleuring
met een speciale kleurstof kunnen de chromosomen onder de microscoop bekeken worden en naar
grootte en individueel bandjespatroon worden gerangschikt. Dit wordt karyotyperen genoemd. Het
resultaat is een karyogram, een afbeelding van de gerangschikte chromosomen. De beschrijving van
het chromosoompatroon noemt men een karyotype. Een normaal karyotype voor een vrouw is 46,XX,
wat wil zeggen dat er 46 chromosomen aanwezig zijn, waaronder twee geslachtschromosomen.
Voor een man is dat 46,XY. Is er sprake van een chromosoomafwijking dan wordt deze vermeld
achter de geslachtschromosomen, b.v. 47,XX, +8. In dit geval zijn er bij deze vrouw 47 chromosomen
aanwezig doordat er één chromosoom 8 te veel is. Chromosomen hebben een korte (p) arm en een
lange (q) arm. Deze armen zijn weer verdeeld in regio’s, aangegeven met een cijfer.
30
Soorten afwijkingen
Afwijkingen aan de chromosomen kunnen worden verdeeld in twee soorten. Erfelijke chromosoomafwijkingen zijn afwijkingen in de chromosomen die worden geërfd van de ouders. Dit type afwijking
is aangeboren en in principe in alle lichaamscellen aanwezig. Daarnaast zijn er verworven chromosoomafwijkingen. Dit zijn afwijkingen die pas tijdens het leven ontstaan in de chromosomen en
alleen aanwezig zijn in de ziektegerelateerde cellen. Verworven chromosoomafwijkingen kunnen
optreden onder invloed van omgevingsfactoren, zoals bepaalde chemicaliën en straling die schade
aan het genetisch materiaal kunnen veroorzaken. Deze afwijkingen kunnen vervolgens leiden tot het
ontstaan van tumoren.
In dit hoofdstuk spelen alleen de verworven chromosoomafwijkingen een rol.
Er kunnen afwijkingen ontstaan aan het aantal chromosomen (numerieke afwijkingen) of aan de
structuur van de chromosomen (structurele afwijkingen). Wanneer er van één van de chromosomen
drie exemplaren zijn in plaats van twee, dan noemt men dit een trisomie. Bijvoorbeeld, bij trisomie
Chromosoomonderzoek bij verdenking op een bloedziekte
Als er een verdenking is op een bloedziekte of een ziekte van het beenmerg, dan kan het zinvol zijn
om een chromosoomonderzoek te verrichten. Hiervoor worden meestal beenmergcellen afgenomen
uit het heupbeen. Er wordt gekeken naar de chromosoomafwijkingen in de aanwezige tumorcellen.
Er zijn verschillende redenen om dergelijk onderzoek te doen.
Ten eerste kunnen de chromosoomafwijkingen die worden gevonden een bijdrage leveren aan het
stellen van de diagnose, aangezien het vaak afwijkingen zijn die alleen bij deze ziektes gevonden
worden, zogenaamde specifieke chromosoomafwijkingen.
Ten tweede geeft een aantal chromosoomafwijkingen ook informatie over de ernst van de ziekte en
de gevoeligheid voor de behandeling. Zo zijn sommige afwijkingen bijvoorbeeld geassocieerd met
een slechtere prognose.
Ten derde kunnen de chromosoomafwijkingen die aanwezig zijn in de cellen worden beschouwd
als markers voor de ziekte. Dit betekent dat men tijdens de behandeling met behulp van deze ‘markers’ kan beoordelen of de tumorcellen verdwijnen. Als de behandeling succesvol is, zullen dus de
chromosoomafwijkingen niet meer aanwezig zijn en komt de patiënt in remissie. Mocht de ziekte
onverhoopt na verloop van tijd weer terugkeren, dan worden bijna altijd de oorspronkelijke chromosoomafwijkingen weer teruggevonden. In dat geval spreekt men spreekt van een recidief. Bij
progressie van het ziektebeeld, kan het aantal en de complexiteit van de chromosoomafwijkingen
toenemen, dit wordt klonale evolutie genoemd.
In vrijwel alle gevallen wordt een mozaïek celpatroon gevonden, dat wil zeggen een combinatie
van cellen met een normaal chromosoompatroon en cellen met een afwijkend chromosoompatroon.
Alle chromosoomafwijkingen hebben tot gevolg dat er veranderingen optreden in bepaalde genen,
waardoor allerlei processen in de cel worden verstoord.
Chromosoomonderzoek bij multipel myeloom
Bij multipel myeloom zijn de chromosoomafwijkingen die aanwezig zijn in de plasmacellen van belang. Er zijn twee methoden om de chromosoomafwijkingen bij multipel myeloom te onderzoeken.
Bij de eerste methode wordt het beenmerg waarin de plasmacellen zich bevinden gekweekt en op
glaasjes gebracht. Na kleuring kunnen de chromosomen onder de microscoop bekeken worden en
naar grootte en individueel bandjespatroon worden gerangschikt. Dit is karyotyperen, (zoals onder
het kopje Chromosomen is beschreven). Op deze manier kunnen numerieke afwijkingen en (grotere)
structurele afwijkingen waargenomen worden. Met deze methode wordt in ongeveer 30 procent van
de ziektegevallen een chromosoomafwijking gevonden. Vaak lukt het echter niet om de plasmacellen in kweek te brengen en delende plasmacellen te verkrijgen. De chromosomen kunnen dan niet
bekeken worden en daardoor worden de chromosoomafwijkingen niet gevonden. Men maakt in
dat geval gebruik van een andere methode: FISH (Fluorescentie In Situ Hybridisatie), een techniek,
waarbij specifieke chromosoom(delen) aangekleurd worden met fluorescerende stukjes DNA, de
zogenaamde 'probes'. Met deze techniek is men dus niet meer afhankelijk van delende cellen, maar
kunnen de chromosoomafwijkingen opgespoord worden in niet-delende cellen, de zgn. interfase-
8Chromosoomafwijkingen
8 zijn er drie chromosomen 8. Als er één te weinig is, spreekt men van een monosomie, bijvoorbeeld
monosomie 7. Ontbreekt er een stuk van een chromosoom, dan noemt men dit een deletie. Bij een
duplicatie is er een stuk chromosoom te veel aanwezig. Men spreekt van een translocatie als er
tussen chromosomen stukken worden uitgewisseld. Om een voorbeeld te geven, bij een translocatie
(9;22) is een stukje van één van de chromosomen 9 naar chromosoom 22 gegaan en omgekeerd een
stukje van chromosoom 22 naar 9.
31
8Chromosoomafwijkingen
kernen. Bovendien heeft deze methode ook als voordeel dat veel kleinere structurele afwijkingen
kunnen worden waargenomen, dan bij karyotypering. Toepassing van het FISH-onderzoek heeft ervoor gezorgd dat nu in meer dan 90 procent van de gevallen chromosoomafwijkingen waargenomen worden. Dit heeft ertoe geleid dat bij vrijwel alle patiënten alleen nog gericht FISH-onderzoek
plaatsvindt.
Grofweg kunnen de karyotypes bij multipel myeloom in drie categorieën verdeeld worden afhankelijk van het aantal chromosomen. Er is een groep met een meer dan normaal aantal chromosomen
(hyperdiploïd), een groep met een minder dan normaal aantal chromosomen (hypodiploïd) en een
groep met een normaal aantal chromosomen (pseudodiploïd), maar wel met structurele en/of numerieke afwijkingen. Bij de numerieke chromosoomafwijkingen worden vaak extra kopieën gezien
van bepaalde chromosomen. Het betreft hier met name de chromosomen 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 en 21.
Meestal is er dan sprake van een trisomie van deze chromosomen. Er kan ook verlies van bepaalde
chromosomen optreden. In dat geval ontbreekt vaak een chromosoom 8, 13, 14 of 22. Structurele
chromosoomafwijkingen zijn in bijna alle gevallen aanwezig. Vaak wordt een deletie van de lange
arm van chromosoom 13 gevonden, het betreft dan regio 13q14, het RB1-gen. Tevens worden veelvuldig afwijkingen van chromosoom 1 gezien. Meestal is dit in de vorm van een (partiële) deletie aan
de korte arm van chromosoom 1 of een duplicatie van een deel van de lange arm van chromosoom 1.
Andere structurele chromosoomafwijkingen zijn deleties van de lange arm van de chromosomen 6,
5, of 22 en deleties aan de korte arm van de chromosomen 8, 9 of 17. Bij chromosoom 17 betreft dit
regio 17p13, het TP53-gen. Chromosoom 14 speelt een belangrijke rol bij de structurele afwijkingen
en dan met name een bepaalde regio van dit chromosoom: 14q32, waarop het IGH-gen ligt. Er is
een groot aantal translocaties waarbij deze regio een rol speelt. Vaak betreft het dan een translocatie tussen de lange arm van chromosoom 11 (breukpunt 11q13) en de lange arm van chromosoom
14 (breukpunt 14q32) ofwel t(11;14)(q13;q32). Naast deze translocatie zijn t(4;14)(p16;q32), t(14;16)
(q32;q23) en t(14;20)(q32;q12) van belang.
In de loop der jaren is duidelijk geworden welke genetische veranderingen van prognostisch belang
kunnen zijn voor multipel myeloom patiënten.
De genetische afwijkingen die geassocieerd worden met een ongunstige prognose zijn: deletie van
regio 13q14, aanwezigheid van t(4;14) of t(14;16), deletie van regio 17p13, afwijkingen aan chromosoom 1 en hypodiploïdie. Het is prognostisch gunstig als de hiervoor genoemde afwijkingen ontbreken of als er sprake is van hyperdiploïdie.
Op basis van deze kennis past men bij multipel myeloompatiënten de FISH-techniek toe met een
speciaal voor deze ziekte ontwikkelde probe-set. Er wordt met deze probe-set in de plasmacelkernen
gezocht naar afwijkingen van de volgende chromosomen: 1, 4, 5, 9, 11, 13, 14, 15, 16 en 17. Dit zijn
de chromosomen die een rol spelen bij de prognostisch belangrijke afwijkingen. Op deze manier kan
men een beeld krijgen van de eventuele aanwezigheid van deze afwijkingen bij de patiënt.
Ziekte van Waldenström
Bij de ziekte van Waldenström is het aantal chromosoomafwijkingen dat is beschreven zeer beperkt.
De chromosoomafwijking die in ongeveer 42 procent van de gevallen wordt gevonden, is een structurele chromosoomafwijking, meestal een deletie in de lange arm van chromosoom 6. Het betreft
hier met name deleties waarbij de regio 6q21 betrokken is. De aanwezigheid van deze afwijking lijkt
weinig invloed te hebben op de prognose. Verder worden er eigenlijk geen specifieke numerieke
chromosoomafwijkingen of translocaties bij deze ziekte gezien.
32
Erfelijkheid
Dr. P.W. Wijermans
9Erfelijkheid
9
Inleiding
Bij verscheidene kwaadaardige ziekten is het duidelijk dat deze erfelijk kunnen zijn. Zo zijn er
families waarbij het duidelijk is dat borstkanker of dikke darmkanker veel voorkomt en inmiddels
is ook duidelijk geworden welke genen van ouder op kind worden doorgegeven die hiervoor
verantwoordelijk zijn.
Binnen de patiëntenvereniging was al jaren geleden opgevallen dat er ook families zijn waarbij
multipel myeloom veel voorkomt. Soms zelfs in drie generaties achter elkaar. Toch is lange tijd
niet erkend dat deze aandoening erfelijk kon zijn.
MGUS
Inmiddels is wel komen vast te staan dat het gevoel dat onder de leden leeft een grond van waarheid heeft. Inmiddels is uit een aantal studies duidelijk geworden dat er wel degelijk bij een aantal
patiënten met een MGUS en met multipel myeloom sprake is van een erfelijke aanleg. Nog niet
duidelijk is waar dit door komt.
Uit o.a een groot bevolkingsonderzoek dat in Zweden werd uitgevoerd, kwam duidelijk naar voren
dat eerstegraadsverwanten van patiënten met een MGUS een verdubbeling van de kans hadden
ook een MGUS te krijgen vergeleken met de bevolking. Dit hogere risico bestond echter niet alleen
voor MGUS, maar ook voor het krijgen van andere kwaadaardige woekeringen waarbij lymfocyten
of plasmacellen waren betrokken. Was er sprake van multipel myeloom, dan was de kans op MGUS,
multipel myeloom of non- Hodgkin lymfoom bij eerstegraadsverwanten ook vergroot.
Deze bevinding gold niet voor familieleden van patiënten met een IgM MGUS. Voor een eventuele
erfelijke component bij de ziekte van Waldenström zijn tot op heden veel minder tot nauwelijks
aanwijzingen.
Dit fenomeen moet niet verward worden met het chromosoomonderzoek dat standaard bij multipel
myeloom wordt verricht. Hier betreft het zogenaamde verworven afwijkingen die dus niet aangeboren zijn, maar later in het leven optreden. Het onderzoek hiernaar is belangrijk omdat het iets zegt
omtrent de ernst van de ziekte en de prognose. Misschien dat binnenkort ook de behandeling van
patiënten mede bepaald wordt door deze verworven afwijkingen.
33
10 Behandeling van multipel myeloom
10 Behandeling van multipel myeloom
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Wanneer de diagnose multipel myeloom is gesteld en er aanleiding voor een behandeling bestaat, dan bespreekt de hematoloog of internist met de patiënt het plan van aanpak. Het advies
voor behandeling hangt af van een paar belangrijke factoren. Vooral de leeftijd en de algehele
conditie zijn belangrijk. Voor de eigenlijke behandeling start, is soms eerst lokale therapie nodig,
meestal in de vorm van bestraling omdat er bijvoorbeeld sprake is van een dreigende botfractuur. Overweging bij het voorstel voor behandeling kan zijn de patiënt mee te laten doen aan een
nationaal of internationaal wetenschappelijk onderzoek.
Protocollen
Op dit moment is uitgangspunt dat jongere patiënten een intensieve behandeling moeten ondergaan. Natuurlijk bestaat de neiging ook oudere patiënten intensief ‘aan te pakken’, maar hun lichamelijke conditie staat vergelijkbare therapie als die van jongeren niet toe.
Ondersteunende behandeling is altijd een essentieel onderdeel van de totale therapie.
Vooruitgang van de therapeutische mogelijkheden en de ondersteunende behandelingen heeft geleid tot een aanzienlijke verbetering van de prognose van patiënten met multipel myeloom.
De laatste jaren is het mogelijk gebleken door zwaardere chemotherapie een beter resultaat te
bereiken dan met standaard chemotherapie mogelijk was. Deze benadering is vooral gericht op
het verkrijgen van een langduriger remissie – het geheel of gedeeltelijk terugdringen van de ziekte
en daarmee ook de ziekteverschijnselen – met een betere kwaliteit van leven. Genezing is in het
algemeen ook hiermee niet mogelijk.
Het behandelingsvoorstel is vaak gebaseerd op protocollen die op dat moment geldend zijn. Protocollaire behandeling vindt zoveel mogelijk plaats om kwalitatieve redenen (toetsbaar handelen) en
om nieuwe behandelingsmogelijkheden in de dagelijkse praktijk te toetsen. Hierdoor zal de behandeling in de diverse ziekenhuizen niet wezenlijk van elkaar verschillen.
Op dit moment worden vooral protocollen gebruikt van de HOVON. Dit is de organisatie in Nederland
die zich bezighoudt met het ontwikkelen van protocollen voor het behandelen van hemato-oncologische aandoeningen (kwaadaardige aandoeningen van bloed en lymfeklierweefsel).
Jongere patiënten
34
Eerstelijns behandeling
Jongere patiënten worden over het algemeen intensief behandeld. Nieuwe medicijnen hebben hun
intrede gedaan en worden getest binnen de protocollen die in Nederland worden gehanteerd.
Natuurlijk is het mogelijk dat over een paar jaar de aanpak wezenlijk anders is, maar de standaard
behandeling uitgezocht in vorige HOVON-studies is dat indien niet deelgenomen wordt aan een
onderzoeksprotocol er wordt gestart met een drietal kuren met een combinatie van adriamycine en
dexamethason samen met een nieuw medicijn zoals bortezomib (Velcade®).
10 Behandeling van multipel myeloom
Daarna volgt een kuur die niet alleen is gericht op vermindering van het aantal tumorcellen, maar
ook geschikt is als voorbehandeling voor het verkrijgen van stamcellen voor de bloedaanmaak. Deze
worden ‘geoogst’ en bewaard om later aan de patiënt terug te geven. Vervolgens volgt een behandeling met een hoge dosis melfalan, waarbij de eerder geoogste stamcellen worden teruggegeven.
Deze behandeling kan zonodig een keer worden herhaald.
Als een patiënt erg jong is en in een goede conditie verkeert, kan er naar een donor worden gezocht
onder broers of zussen. Is zo’n zogenaamd allogene donor aanwezig, dan valt er een allogene stamceltransplantatie te overwegen. Deze zeer intensieve behandeling kan met complicaties gepaard
gaan. Niet zelden hebben deze zelfs een fatale afloop. Daar tegenover staat dat veel patiënten een
langdurige onderdrukking bereiken van hun ziekte en zelfs een klein percentage patiënten hiermee
een zeer langdurige remissie bereikt. De kwaliteit van leven kan echter tamelijk lang matig blijven
(zie ook het hoofdstuk Transplantatie van stamcellen).
Nieuw in de ontwikkeling van de transplantatiegeneeskunde is een behandeling, waarbij gestart
wordt met weinig chemotherapie, waarna de stamcellen van zus of broer worden teruggegeven (zie
hiervoor het desbetreffende hoofdstuk). Deze vorm wordt wel ‘reduced intensity’ transplantatie of
minitransplantatie genoemd, maar deze laatste term is misleidend omdat de bijwerkingen (afstotingsreacties) aanzienlijk kunnen zijn.
Het nieuwste idee dat nu protocollair wordt onderzocht, is die van de rol van bovenbeschreven
autologe stamceltransplantatie in het licht van de zeer actieve medicijnen die in het afgelopen
decennium zijn ontwikkeld. De behandeling bestaat in het eerste deel eveneens uit een aantal kuren. Daarna worden wel stamcellen geoogst en ingevroren, maar voor het tweede deel van de
behandeling wordt geloot. Groep A krijgt de standaardbehandeling met melfalan en teruggave van
de stamcellen. Groep B krijgt geen hoge dosis melfalan met teruggave van de stamcellen maar een
verdere therapie met o.a. bortezomib.
Voor deze laatste groep houden we de stamcellen wel achter de hand, zodat een intensieve behandeling met teruggave van stamcellen mogelijk is bij het terugkomen van de ziekte.
De vraag is of de nieuwe behandeling een langere ziektevrije periode oplevert, zodat waarschijnlijk
meer kwaliteit van leven ontstaat en mogelijk ook een verbetering van de overleving.
Zie voor meer details omtrent bortezomib en lenalidomide de desbetreffende hoofdstukken.
Tweedelijns behandeling
Steekt de ziekte na de intensieve behandeling toch weer de kop op, dan zijn er tegenwoordig steeds
meer effectieve medicijnen beschikbaar. De keuze van de tweede behandeling hangt van een aantal
factoren af. Welke medicijnen zijn al gegeven? Hoe effectief waren deze medicijnen en hoe lang is de
remissieduur geweest? Ook is het van belang te kijken naar andere problemen al of niet door de ziekte
veroorzaakt zoals gestoorde hart- of nierfunctie en polyneuropathie (zenuwschade). Ook kan ervoor
worden gekozen om opnieuw met de eerder gegeven chemotherapie te proberen een goede respons te
verkrijgen en de ziekte te onderdrukken. Eventueel kan zelfs zo’n tweede behandeling met hoge doses
chemotherapie worden overwogen opnieuw ondersteund met een stamceltransplantatie.
Patiënten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan, zouden in aanmerking kunnen
komen voor immunotherapie. Getracht kan worden door middel van het geven van bepaalde lymfocyten van de oorspronkelijke donor een afweerreactie op gang te brengen tussen deze lymfocyten
en de kwaadaardige plasmacellen van de patiënt. Deze stimuleren dus de afweer tegen multipel
myeloom. Experimenteel wordt wel getracht om met celtherapie de ziekte te behandelen. Zie hiervoor het desbetreffende hoofdstuk.
35
10 Behandeling van multipel myeloom
Soms zal het voorstel zijn mee te doen aan een onderzoek waarin nieuwe medicijnen worden getest
of waarbij nieuwe combinaties van de bovengenoemde middelen worden gegeven. Het samenvoegen van bijvoorbeeld lenalidomide met bortezomib lijkt een zeer effectieve combinatie op te leveren,
zeker met dexamethason en misschien ook nog wel met toevoeging van cyclofosfamide.
De rol van thalidomide verdwijnt steeds meer naar de achtergrond met name ook door de bijwerkingen die dit middel kan geven. Mogelijk dat er nog wel een rol is voor thalidomide als onderhoudsbehandeling. Dus om te proberen een goed resultaat langer vast te houden.
Oudere patiënten
Bij oudere patiënten was de behandeling vooral gericht op het zo lang mogelijk behouden van een
acceptabele kwaliteit van leven. Meer en meer komt daar ook verlenging van het leven als belangrijk uitgangspunt bij. De ervaring leert dat aan de basis van dit streven een goede behandeling van
myeloom ten grondslag ligt.
Standaardbehandeling was tot nu toe een combinatie van melfalan en prednison. Veel andere combinaties chemotherapie zijn uitgeprobeerd, maar niet veel effectiever gebleken.
Ook hier hebben nieuwe medicijnen hun intrede gedaan. In veel landen was de combinatie thalidomide plus dexamethason de eerste keuze. In Europa is gekozen voor de combinatie melfalan
(Alkeran®) met prednison en thalidomide, omdat hier heel goede resultaten mee zijn bereikt; ook bij
patiënten boven de 75 jaar.
Inmiddels is echter met de ontwikkeling van nieuwe medicijnen thalidomidebehandeling vrijwel verlaten. Het is immers een middel met tamelijk veel bijwerkingen en mag gezien de voorgeschiedenis
alleen met een uitgebreid risicomanagementprogramma worden gebruikt.
In Nederland onderzoekt de HOVON de rol van lenalidomide als mogelijke opvolger van thalidomide.
De patiënten worden verdeeld in twee groepen waarbij de eerste groep de huidige standaardbehandeling van melfalan met prednison en thalidomide krijgt, terwijl de andere groep in plaats van
thalidomide lenalidomide in het schema krijgt.
De rol van alfa-interferon in de behandeling van multipel myeloom lijkt inmiddels wel uitgespeeld
te zijn. Uitgebreide analyses van onderzoeksresultaten tonen aan dat alfa-interferon, in combinatie
met chemotherapie, wel goede reacties laat zien, maar nauwelijks tot een langere overleving leidt.
Het is verder natuurlijk een geneesmiddel met tamelijk wat bijwerkingen en is onhandig omdat het
middels onderhuidse injecties moet worden toegediend.
Eerstelijns behandeling
De eerstelijns behandeling van oudere patiënten bestaat dus op dit moment nog uit het toedienen
van melfalan (Alkeran®) en prednison gecombineerd met thalidomide maar het ligt in de verwachting dat de rol van thalidomide is uitgespeeld. De voorgestelde dosering van melfalan en prednison
is de laatste tijd wel veranderd. De dosering melfalan is iets teruggebracht en die van prednison
verhoogd om de behandeling meer in overeenstemming te brengen met de internationaal gebruikte
doseringen. Of deze schema’s ook beter zijn is niet onderzocht.
Het aantal kuren dat gegeven wordt, hangt af van de reactie van de patiënt op de behandeling. Blijkt dat
na een paar keer geen verbetering optreedt, dan is doorgaan niet zinvol. De patiënt zou anders alleen
maar de bijwerkingen ondervinden. Overigens is een goede evaluatie pas na een paar kuren mogelijk.
Wellicht stelt de specialist als eerste behandeling een andere combinatie van medicijnen voor.
Mogelijk heeft hij daar een bijzondere reden voor, zoals de aanwezigheid van andere medische problemen (co-morbiditeit). Uiteraard mag de patiënt hierop een toelichting verwachten.
36
10 Behandeling van multipel myeloom
Blijkt na een aantal kuren dat de behandeling wél aanslaat, dan zijn tijdens het verdere verloop drie
situaties mogelijk:
- Na aanvankelijke verbetering treedt er toch achteruitgang op. Op dat moment zal de specialist
een andere vorm van therapie voorstellen, mits de algehele lichamelijke conditie dit toelaat.
- Na een aantal kuren is een goed resultaat bereikt, maar doorgaan met de behandeling laat geen
verdere verbetering zien. Er is dan sprake van de zogenaamde plateaufase. Over het algemeen
stopt dan de behandeling met melfalan en prednison, en wordt een afwachtende houding aangenomen. Eventueel kan een behandeling volgen met een lage dosering thalidomide; een zogenaamde onderhoudstherapie. Op het moment dat de ziekte weer de kop opsteekt, is er de keuze
tussen herhaling van de standaardbehandeling en een andere therapie. Over het algemeen is de
duur van de plateaufase uitgangspunt voor de te nemen beslissing. Nieuwe onderhoudsbehandelingen doen hun intrede.
- De behandeling lijkt aan te slaan en het goede beloop zet langzaam door. In dit geval zal – wanneer de bijwerkingen het niet beletten – de behandeling langdurig worden voortgezet tot zich
alsnog tekenen van stabilisatie of van achteruitgang voordoen.
Tweedelijns behandeling
De tweedelijns behandeling wordt sterk bepaald door de keuze van de medicijnen in de eerste
lijn. Tot voor kort was een VAD-kuur de behandeling die volgt op melfalan en prednison. De VADbehandeling bestaat in principe uit een kuur die vier dagen duurt. Dexamethason kan per tablet
worden ingenomen, vincristine en adriamycine worden continu toegediend via een infuus in een
groot bloedvat onder het sleutelbeen of met een Porth a Cath-systeem: een onderhuids reservoir dat
in verbinding staat met een groot bloedvat en met een injectienaald door de huid heen kan worden
gevuld. De behandeling wordt als dit maar even kan, eenmaal per 4 weken gegeven.
Ook deze VAD-behandeling is bij de oudere patiënt op de achtergrond geraakt. Niet alleen omdat
het een tamelijk intensieve kuur is maar vooral ook omdat, zoals hierboven is beschreven, er zoveel
nieuwe mogelijkheden zijn zoals de genoemde bortezomib en lenalidomide.
Bortezomib verdient de voorkeur indien er sprake is van een slechte nierfunctie. Een middel dat zeker
ook effect heeft bij multipel myeloom is cyclofosfamide (Endoxan®). In sommige gevallen kan hiervan gebruik worden gemaakt, hoewel het geen plek heeft in de ‘standaard’ behandelingsschema’s.
Ook hier gaan de protocollen veranderen en zal combinatietherapie verder zijn intrede gaan doen.
Zie voor meer details omtrent bortezomib en lenalidomide de desbetreffende hoofdstukken.
Onderhoudstherapie
Over het algemeen betekent onderhoudstherapie: medicatie die gedurende langere tijd wordt gegeven, nadat eerst met meer intensieve therapie een goed resultaat is behaald. Getracht wordt om
het recidief of progressie van de ziekte uit te stellen en zo langer een redelijke kwaliteit van leven
te hebben of zelfs de levensduur te verbeteren.
Alfa-interferon, toegediend na behandeling, stelt het moment uit dat de ziekte weer verergert; echter zonder veel effect op de overleving. Het wordt niet veel meer toegepast, ook omdat het vrij veel
bijwerkingen heeft en door middel van onderhuidse injecties toegediend moet worden.
Thalidomide in een lage dosis (50mg/dag) is een nieuwe onderhoudstherapie. Ook hiervan is de
effectiviteit aangetoond. Niet alleen is de periode dat de ziekte onderdrukt blijft iets langer, maar
een kleine groep patiënten toont zelfs nog verdere verbetering van hun ziektestatus. Toch is de
onderhoudsbehandeling door de bijwerkingen matig effectief te noemen. Veel patiënten moeten er
vroegtijdig mee stoppen.
37
10 Behandeling van multipel myeloom
38
De onderhoudsbehandeling met lenalidomide staat op dit moment ter discussie. Alhoewel het een
effectieve onderhoudsbehandeling lijkt te zijn, heeft zich een serieuze bijwerking van het gebruik
van dit middel voorgedaan. Tweede vormen van een kwaadaardige ziekte zijn bij een iets hoger percentage waargenomen (zie hoofdstuk lenalidomide). Dit is aanleiding geweest voor de autoriteiten
om op dit moment dit middel als onderhoudsbehandeling niet goed te keuren.
Bijwerkingen van de behandeling
Hieronder komen de bijwerkingen van chemotherapie aan bod. Voor de bijwerkingen van de nieuwere medicijnen zij verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken.
Over het algemeen worden de bijwerkingen van melfalan en prednison als zeer mild ervaren. Toch
zijn er enkele bijwerkingen die van grote invloed kunnen zijn op deze therapie. De belangrijkste is
de mogelijk remmende werking van melfalan op de aanmaak van gezonde bloedcellen. Bij sterke
remming is het soms nodig de kuren uit te stellen of de dosering van de medicijnen te verlagen.
Verder kan melfalan wat zwaar op de maag liggen en aanleiding geven tot verminderde eetlust en
misselijkheid.
In de normale dosering heeft melfalan nauwelijks bijwerkingen, zoals diarree en beschadiging van
het slijmvlies in de mond. Ook haaruitval komt weinig voor. Zeldzaam zijn overgevoeligheidsreacties.
Bijwerkingen van prednison zijn onrust, slapeloosheid en maagklachten. Bij aanleg voor suikerziekte
kan het bloedsuikergehalte ontregeld raken.
De bijwerkingen van VAD-kuren zijn in de regel wat zwaarder dan die van melfalan en prednison.
Zeker is dat er ernstige haaruitval optreedt. Ook kunnen zich misselijkheid en braken voordoen.
Eveneens kan er sprake zijn van een remmende werking op de normale bloedaanmaak met als gevolgen bloedarmoede, een verhoogde kans op infecties en een vergroot risico van bloedingen. Zoals
hierboven is aangegeven, zal VAD niet veel meer worden gebruikt. De vincristine uit dit schema
heeft veelal plaatsgemaakt voor bortezomib.
Adriamycine, in kleine hoeveelheden toegediend, kan in sporadische gevallen hartproblemen veroorzaken. Bij een grote hoeveelheid is altijd waakzaamheid geboden en is wellicht van tijd tot tijd
controle van de hartfunctie nodig.
Vincristine veroorzaakt nogal eens hardnekkige obstipatie (verstopping) en aantasting van de kleine
zenuwen in de lichaamsuiteinden (polyneuropathie).
Dexamethason, in feite een heel hoge dosis prednison, kan alle bijwerkingen veroorzaken die ook
dat middel te zien geeft, maar dan in versterkte mate.
Cyclofosfamide kan misselijkheid veroorzaken en de aanmaak van bloedcellen onderdrukken. Ook
haaruitval is een vervelende bijwerking.
Ondersteunende behandeling
De zogenaamde ondersteunende behandeling is van groot belang bij de zorg voor patiënten met
multipel myeloom. Deze moet bijdragen aan het behoud van zoveel mogelijk kwaliteit van leven.
Bestraling is vaak een essentieel onderdeel van de behandeling. Zowel bij ernstige botpijnen als
meer algemeen in de eindfase kan radiotherapie een belangrijke rol spelen. Pijnbestrijding is vaak
zeer effectief door middel van bestraling.
Zowel de ziekte zelf (verdringing van het beenmerg) als de behandeling kan de aanmaak van gezonde bloedcellen remmen. Bloedarmoede, een laag aantal witte bloedcellen en een tekort aan
bloedplaatjes kunnen het gevolg zijn.
Patiënten met multipel myeloom zijn meer vatbaar voor infecties. Als die optreden zal er sneller
een behandeling met antibiotica nodig zijn, zeker als het aantal witte bloedcellen (leukocyten =
Nieuwe ontwikkelingen
In de afgelopen tijd is er meer duidelijkheid gekomen over een aantal ontwikkelingen:
- Het nuttig effect van bisfosfonaten is in de afgelopen tien jaar komen vast te staan. De belangrijkste zijn APD, clodronate en zolendronaat. Van deze laatste wordt wel geclaimd dat ook de
myeloomziekte wordt afgeremd.
- Het inzicht in de pathofysiologie van de zogenaamde myeloma bone disease- het mechanisme
waardoor de botafbraak wordt veroorzaakt – zorgt mogelijk voor nieuwe medicijnen (bijvoorbeeld
denosumab) die de botafbraak nog meer remmen en misschien zelfs de botaanmaak stimuleren. De
hoop dat ze ook een effect zouden hebben op multipel myeloom is nooit echt hard gemaakt.
- Erytropoiëtine heeft zich een plaats verworven binnen de behandeling, zeker nu dit dure medicijn
officieel in sommige gevallen vergoed wordt. Langer werkende vormen van erytropoiëtine zijn
inmiddels geïntroduceerd.
- Carfilzomib is een broertje van bortezomib. Ook dit nieuwe middel is een remmer van de proteasomen. Dit nieuwe middel, waarvan ook verondersteld wordt dat het de natuurlijke celdood van
de abnormale plasmacel weer herstelt, lijkt zeer belovend. De vraag doet zich voor of dit middel
in plaats van bortezomib komt of een bestaan kan hebben naast bortezomib.
- Pomalidomide is een nieuw middel en afgeleid van lenalidomide, een zogenaamd IMID (immuun
modulerend middel) welke op haar beurt weer een afgeleide was van thalidomide. Het doet op
dit moment zijn intrede in de reguliere behandeling.
- De immunotherapie doet haar intrede, weliswaar nog experimenteel, maar de verwachtingen
zijn hooggespannen. Een van de eerste behandelingen die hiervan het resultaat is, is de zogenaamde minitransplantatie. Deze term is enigszins misleidend, want het gaat om een erg zware
behandeling. Geprobeerd wordt om door middel van afweercellen van een donor een tegen de
myeloomcel gerichte afweer op te wekken bij de ontvanger, de patiënt dus.
10 Behandeling van multipel myeloom
afweercellen) laag is. Een tijdelijk laag aantal leukocyten kan aanleiding zijn tot het toedienen van
zogenaamde groeifactoren. G-CSF kan stimulerend werken op de aanmaak van witte bloedcellen.
Zowel in het geval van beenmergverdringing als wanneer de aanmaak door chemotherapie tijdelijk gestoord is, kan G-CSF als ondersteunende behandeling zinvol zijn. G-CSF moet dagelijks door
middel van een onderhuidse injectie worden toegediend. Ook hier zijn nieuwe ontwikkelingen met
injecties die veel minder frequent nodig zijn, bijvoorbeeld Neulasta®.
Een tekort aan bloedplaatjes geeft meer kans op bloedingen, vooral als hun aantal erg laag is. Er
bestaat echter een groot verschil tussen het normale aantal en dat waarbij een bloedingsneiging
ontstaat. Een tijdelijk tekort, bijvoorbeeld door het onderdrukkend effect van chemotherapie, is op te
vangen met transfusies van bloedplaatjes. Bij een chronisch tekort is terughoudendheid geboden. Er
ontstaan namelijk vrij snel afweerstoffen tegen bloedplaatjes en transfusie heeft dan geen zin meer.
In het geval van bloedarmoede kunnen bloedtransfusies uitkomst bieden. Nieuw is het gebruik van
erytropoiëtine. Dit is een hormoon dat in de nieren wordt aangemaakt en de productie van rode
bloedcellen (erytrocyten) stimuleert. Aanvankelijk bestond terughoudendheid omtrent het gebruik
van erytropoiëtine. Immers, het lichaam maakt voldoende van het hormoon aan. Het is het beenmerg
dat te weinig rode bloedcellen produceert. Gebleken is echter dat extra erytropoiëtine in een aantal
gevallen bloedarmoede kan verhelpen of voorkomen. Nadelen van dit geneesmiddel zijn dat het erg
duur is en door middel van onderhuidse injecties vrij frequent toegediend moet worden.
Mogelijk biedt een lang werkend erytropoiëtine (Aranesp®) voor dit laatste uitkomst.
Voor de behandeling van een te hoog kalkgehalte in het bloed zijn effectieve bisfosfonaten ontwikkeld. Ook de botontkalking, berucht bij multipel myeloom, is nu enigszins te bestrijden.
39
11Behandeling - hoe het resultaat te beoordelen?
11 Behandeling hoe het resultaat te beoordelen?
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
In het medische spraakgebruik is er een aantal uitdrukkingen om aan te geven in hoeverre een
behandeling van multipel myeloom resultaat heeft. Deze begrippen komen hierna beknopt aan
de orde. Vanwege nieuwe, gevoeliger laboratoriumtechnieken kunnen de zogenaamde responscriteria verfijnder worden gedefinieerd.
Van genezing tot progressieve ziekte
Genezing – Er zijn geen aanwijzingen meer voor de ziekte. Vaak kan hiervan pas na jaren worden
gesproken en komt bij multipel myeloom nauwelijks voor; behalve bij een kleine groep patiënten die
een allogene transplantatie hebben ondergaan.
Strikte complete remissie – Met de introductie van de free light test kan een complete remissie nog
nauwkeuriger worden beoordeeld. Geeft ook deze test een normale uitslag te zien en zijn er in het
biopt van het beenmerg geen monoklonale plasmacellen aantoonbaar, dan wordt gesproken van een
strikte complete remissie.
Complete remissie – Bij multipel myeloom is er geen M-proteïne (abnormaal eiwit) meer aantoonbaar in bloed en urine, zelfs niet met een gevoelige test (immunofixatietest). Het percentage plasmacellen in het beenmerg is normaal.
Zeer goede partiële respons – De hoogte van het M-proteïne is meer dan 90 procent gedaald. Ook
in de urine moet het eiwit zeer laag zijn of niet meer aantoonbaar.
Partiële respons – Het M-proteïne is gedaald met minstens 50 procent. Bij multipel myeloom met
alleen lichte keten uitscheiding in de urine moet deze uitscheiding met meer dan 90 procent gedaald
zijn.
Minimale respons – De daling van het M-proteïne is minder dan 50 maar meer dan 25 procent. (Dit
criterium is inmiddels verlaten omdat de klinische betekenis vrijwel nihil is.)
Stabiele ziekte – Geen complete remissie of partiële respons, maar er zijn ook geen aanwijzingen
voor een progressieve ziekte.
Plateaufase – Stabiele ziekte gedurende minimaal drie maanden. Dit criterium is niet meer ‘officieel’, maar wordt om praktische redenen nog wel gebruikt.
40
Relaps – Achteruitgang van de ziekte na een aanvankelijk geslaagde behandeling, die zich manifesteert in een stijging van het M-proteïne, nieuwe bothaarden, het ontstaan van bloedarmoede etc.
11Behandeling - hoe het resultaat te beoordelen?
Progressieve ziekte – Hiervan is sprake als er een stijging is van 25 procent of meer van het M-proteïne óf het aantal plasmacellen in het beenmerg neemt met meer dan 10 procent toe. Ook bij een
te hoog calciumgehalte in het bloed of het ontstaan van nieuwe bothaarden spreekt men van een
progressieve ziekte. Bij multipel myeloom met alleen lichte keten uitscheiding in de urine, spreken
we van progressie bij een toename van de uitscheiding met meer dan 10 mg/dl.
41
12Thalidomide
12 Thalidomide
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Thalidomide (softenon) kwam in de jaren zestig van de vorige eeuw op de markt als slaaptablet.
Het middel bleek ook effectief te zijn tegen misselijkheid en braken bij zwangere vrouwen. Dit
leidde tot een veelvuldig gebruik. Het middel werd ijlings uit de handel genomen toen bleek dat
het ernstige bijwerkingen en misvormingen van de ongeboren vrucht tot gevolg had (Teratogeeneffect). Toch is thalidomide niet helemaal uit de aandacht verdwenen. Bij bepaalde aandoeningen kan het namelijk erg waardevol zijn, mits zwangere vrouwen het maar niet gebruiken.
Thalidomide bij multipel myeloom
Een onverwachte uitwerking van thalidomide bleek de remming van de groei van jonge bloedvaatjes
in nieuw weefsel (angiogenesis). Omdat bij verschillende kwaadaardige gezwellen ook een groei
van jonge bloedvaatjes in de tumor werd waargenomen, is thalidomide onderzocht als een nieuwe
vorm van behandeling bij onder andere multipel myeloom (anti-angiogenesis).
Aanvankelijk werd de werking van thalidomide, toen het succesvol bleek te kunnen worden toegepast
bij patiënten met multipel myeloom, toegeschreven aan dit anti-angiogenesis effect (remming van de
groei van nieuwe bloedvaatjes). Inmiddels is bekend dat thalidomide een reeks van effecten heeft
gericht op de zieke cel én op de wisselwerking tussen deze cel en haar omgeving. Omdat dergelijke effecten betrekking hebben op het afweersysteem wordt thalidomide momenteel tot een nieuwe klasse
van geneesmiddelen gerekend: de zogenaamde IMID’s, oftewel immuun modulerende middelen.
42
Behandeling
Thalidomide is jarenlang een veel gebruikt geneesmiddel geweest zowel bij de jongere als bij de
oudere patiënt. Jammer genoeg bleek het veel bijwerkingen te hebben hetgeen in het begin het
enthousiasme van de dokters niet temperde, immers er was sinds jaren weer een nieuw middel ter
beschikking voor de behandeling van multipel myeloom. De forse bijwerkingen en de ontwikkelingen van nog nieuwere middelen hebben er uiteindelijk toch toe geleid dat thalidomide veel minder
wordt toegepast. Maar het is nog niet helemaal uit het behandelingspakket verdwenen. Indien thalidomide gebruikt wordt, moet de behandeling langere tijd worden voortgezet om te bepalen of het
effectief is. Een snelle respons is over het algemeen niet te verwachten.
Bij de jongere patiënt kan het nog heel goed gecombineerd worden met adriamycine en dexamethason, een combinatie die jaren in Nederland de standaard was. Toch lijkt het hier verdrongen te
worden door middelen als bortezomib, ook in de eerstelijns behandeling.
Bij de oudere patiënt wordt thans nog een HOVON-studie verricht waarbij melfalan en prednison
gegeven wordt. De ene groep patiënten krijgt hierbij thalidomide. In de andere groep wordt er lenalidomide aan toegevoegd. Wanneer de laatste combinatie effectiever blijkt, zal dit waarschijnlijk het
einde betekenen van het gebruik van thalidomide als behandeling.
Vaak wordt thalidomide gegeven in combinatie met andere geneesmiddelen. De werking van thalidomide blijkt te worden versterkt door dexamethason, maar ook andere middelen zoals cyclofosfa-
Onderhoudstherapie
Nog ter discussie staat thalidomide als onderhoudsbehandeling in zeer lage dosering. De effectiviteit hiervan is aangetoond, maar niet zeer schokkend te noemen. Wanneer er zich geen beter
alternatief voordoet zal het nog wel enige tijd gebruikt worden.
12Thalidomide
mide, bortezomib, melfalan en prednison kunnen worden gecombineerd met thalidomide.
Cytogenetisch onderzoek voorafgaand aan de behandeling kan zeer nuttig zijn, want bijvoorbeeld
thalidomide is niet echt een geschikte behandeling bij patiënten met ongunstige cytogenetische
afwijkingen. Het is gebleken dat de overleving slechter is dan met andere behandelingen.
Dosering
Thalidomide wordt in tabletvorm toegediend. Zoals gezegd is men aanvankelijk begonnen met een
hoge dosis; gestreefd werd naar 800 mg. Dit ging echter met veel bijwerkingen gepaard. De meeste
patiënten moesten wegens slaperigheid en andere uiterst vervelende bijwerkingen de behandeling
staken. Inmiddels is gebleken dat ook lagere doses effectief kunnen zijn. Thans is de streefdosis 200
mg per dag. Alhoewel minder effectief wordt ook wel een dosis van 100 mg gebruikt wanneer er te
veel bijwerkingen optreden.
Het staat nog ter discussie hoe lang thalidomide gegeven kan en moet worden. Gewoonlijk wordt het
medicijn voorgeschreven tot verslechtering van de ziekte duidelijk maakt dat verdere behandeling niet
zinvol is. Het is echter ook mogelijk dat de patiënt er eerder mee moet stoppen vanwege de bijwerkingen.
Bijwerkingen
Bij gebruik van thalidomide kunnen er forse bijwerkingen optreden. De belangrijkste zijn misselijkheid, diarree of juist obstipatie en beschadiging van de zenuwen (polyneuropathie).
Trombose is een andere ernstige bijwerking. De kans hierop neemt toe als thalidomide wordt gecombineerd met dexamethason of als de patiënt aanleg heeft voor de vorming van trombose. Om het
risico te verkleinen wordt Fraxiparine® (injecties) gebruikt of Ascal® (poeder of bruistablet).
Bij lagere dosering nemen de bijwerkingen af. De dosering van 200 mg is over het algemeen goed te
verdragen, mits het medicijn ’s avonds wordt ingenomen. De belangrijkste bijwerkingen blijven dan
obstipatie en de polyneuropathie.
Regelgeving
De regelgeving rond thalidomide is tamelijk ingewikkeld. Dit komt door de slechte ervaringen in het
verleden opgedaan. Het mag natuurlijk nooit meer gebeuren dat er zogenaamde softenon slachtoffers vallen. Toch menen we dat thalidomide voor de myeloompatiënten beschikbaar moet zijn.
De overheid heeft echter thalidomide (nog) niet willen registreren. Ook binnen Europa vindt een
uitgebreide discussie plaats. De firma die thalidomide op de markt brengt, eist zeer uitgebreide voorzorgsmaatregelen onder de noemer van een risicomanagementprogramma. Veel patiënten vinden
dit programma te ver gaan en ervaren het als een inbreuk op hun privacy. De CMWP heeft samen
met andere organisaties geijverd voor een aangepast risicomanagementprogramma. Dat is acceptabel voor patiënten en controleert daadwerkelijk het gebruik op een efficiënte manier.
Nieuwe ontwikkelingen
Nieuwe middelen, die ook tot de klasse van de IMID’s behoren, zijn inmiddels op de markt gekomen.
Lenalidomide is het belangrijkste voorbeeld (zie hoofdstuk Lenalidomide). Nog nieuwere middelen
lijken zeer veel belovend zoals pomalidomide en carfilzomib.
43
13Bortezomib
13 Bortezomib
Prof. dr. P. Sonneveld
Inleiding
Bortezomib (Velcade®) is een proteasoomremmer. Het middel verstoort de verwerking van afbraakproducten (eiwitten) in de cel. Omdat myeloomcellen veel eiwitten maken (o.a. M-proteïne)
zijn deze erg gevoelig voor het effect van bortezomib. De werking van bortezomib wordt versterkt
door dexamethason, maar ook andere middelen zoals thalidomide en cyclofosfamide worden
vaak gecombineerd met bortezomib.
Gebruik en toepassing
Bortezomib wordt tegenwoordig vaak als eerste middel ingezet. Bij jongeren gebeurt dat tijdens de
inductiebehandeling voor de hoge dosis melfalan en stamceltransplantatie, meestal in combinatie
met cyclofosfamide en dexamethason (VCD-kuur), terwijl bij ouderen veelal het VMP-schema wordt
gebruikt (bortezomib, melfalan, prednison).
Bortezomib kan intraveneus (infuus) of subcutaan (onderhuids) worden toegediend. Het schema is
tweemaal per week gedurende twee weken, gevolgd door een rustweek. Bij VMP is het schema anders en wordt bortezomib verspreid over zes weken gegeven. Bij ouderen wordt ook wel een schema
van eenmaal per week gebruikt.
Klinische resultaten
Bortezomib geeft vaak snel een respons en wordt daarom bij voorkeur ingezet in de eerstelijnsbehandeling om snel afname van symptomen te verkrijgen. Het middel geeft responsen van goede
kwaliteit, nl. 30-40 procent complete respons. Ook is de progressie-vrije overleving (periode waarin
de goede respons behouden blijft) na bortezomibbehandeling langer dan met andere behandelingen.
Bortezomib kan ook in latere stadia van de ziekte worden ingezet, bijv. na een lange eerste responsduur (> 12 maanden). Bortezomib kan ook effectief zijn bij patiënten met ongunstige chromosomale
afwijkingen (FISH) en is de eerste keus bij patiënten met nierfunctiestoornissen.
Bijwerkingen
Bortezomib kent enkele unieke bijwerkingen. Met name polyneuropathie komt voor bij 5-10 procent
van de patiënten. Dit is een uitval van de zenuwen van voeten en/of handen, die zich uit in branderige pijn of (zelden) krachtsverlies. Meestal reageren deze klachten op pijnstilling of zgn. neuroleptica (bijv. gabapentin). Als polyneuropathie optreedt, moet het schema of de dosis van bortezomib
worden aangepast. Vrijwel altijd verdwijnen de klachten na enkele maanden. Bortezomib vergroot
de kans op gordelroos en om die reden moet het middel worden gecombineerd met valaciclovir, een
antiviraal medicijn. Andere tijdelijke bijwerkingen zijn diarree of obstipatie en soms daling van de
bloedplaatjes.
44
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Tot de zogenaamd immuun modulerende middelen (IMID’s) behoort behalve thalidomide ook
lenalidomide (Revlimid®). Deze nieuwe klasse van geneesmiddelen blijkt erg goed te werken bij
multipel myeloom, zoals al bij thalidomide is gebleken. Lenalidomide is afgeleid van thalidomide
en heeft in potentie een betere werking met minder bijwerkingen.
In de afgelopen periode is de effectiviteit van lenalidomide wel bewezen en is dit middel een
standaard geworden bij de behandeling van een recidief van het myeloom. Waarbij de indicatie
natuurlijk erg afhangt van wat er in de eerste behandeling is gegeven en de problemen die de
desbetreffende patiënt ondervindt van de ziekte.
14Lenalidomide
14Lenalidomide
Grote aanwinst
Er is intussen voldoende ervaring met lenalidomide opgedaan om te kunnen concluderen dat het
een grote aanwinst is voor de behandeling van multipel myeloom. De effectiviteit van de behandeling met lenalidomide neemt nog toe als deze gecombineerd wordt met dexamethason waarbij de
dosering lager gekozen wordt dan bij Velcade. Ook na het gebruik van thalidomide bestaat er een
goede kans dat lenalidomide weer een respons kan geven.
Behandeling
Lenalidomide is, net als thalidomide, in tabletvorm verkrijgbaar wat wel zo prettig is. De standaard
dosering is 25 mg/dag gedurende drie weken met daarna een week rust. De dexamethason dosering
die in de meest gebruikte schema’s voorgeschreven wordt, wisselt nogal. 40 mg 1x per week of 20
mg per dag op dag 1,2,4,5,8,9,11 en 12 zijn de meest gebruikte doseringen.
Tot voor kort was de officiële indicatie recidief multipel myeloom wanneer bortezomib al gegeven
was of niet gegeven kon worden. Inmiddels zijn de richtlijnen door de overheid versoepeld en mag in
speciale gevallen ook met lenalidomide gestart worden. Vaak zal het echter niet de eerste keuze zijn.
In gevallen dat het effect van de behandeling tegenvalt en er geen goede alternatieven meer zijn,
kan een combinatie van lenalidomide met cyclofosfamide en prednison nog uitkomst bieden. Net als
bij bortezomib is de effectiviteit van lenalidomide hiermee te verbeteren. Natuurlijk wel met enige
toename van de mogelijke bijwerkingen. De dosering van de lenalidomide wordt dan wel verlaagd.
Ten slotte zijn er ook mogelijkheden om alle nieuwe middelen te combineren te weten: bortezomib,
lenalidomide en dexamethason.
Natuurlijk zijn er onderzoeken gedaan of lenalidomide ook gebruikt kan worden als eerstelijns behandeling bij multipel myeloom. Evenals thalidomide moet lenalidomide gedurende langere tijd
worden gegeven. In het geval dat melfalan en prednison wordt gecombineerd met lenalidomide
(MPR(evlimid) is het zeer effectief gebleken bij ouderen. Indien de behandeling na goed resultaat
wordt gevolgd door onderhoudstherapie met lenalidomide verbetert de remissieduur in vergelijking
met MP vaak nog aanzienlijk.
45
14Lenalidomide
Onderhoudsbehandeling
Heel effectief lijkt lenalidomide als onderhoudsbehandeling. Zowel na intensieve therapie (inclusief
stamceltransplantatie) als na milde therapie lijkt er een toegevoegde waarde van lage doseringen
lenalidomide. Gezien echter de discussie van de mogelijkheid tot toename van tweede kwaadaardige ziekten (zie hieronder) is men terughoudend geworden en wordt deze onderhoudsbehandeling
m.n. nog in studieverband gedaan.
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerking van lenalidomide is een tijdelijke onderdrukking van de aanmaak van
bloedcellen, vooral de witte bloedcellen (granulopenie) willen nog wel eens fors dalen. Deze sterke
daling zien we bij meer dan 30 procent van de patiënten. Ook de aantallen rode bloedcellen en
bloedplaatjes kunnen tijdelijk dalen. Door een tekort aan witte bloedcellen ontstaat een verhoogd
risico op infecties, zeker als er ook dexamethason wordt gebruikt. Dit terwijl er door de ziekte al een
grotere kans is. Vaak wordt er daarom als bescherming tegen m.n. gordelroosinfecties valaciclovir
gegeven. Ook antibiotische profylaxe kan gegeven worden.
Bij een vermindering van de nierfunctie dient de dosering van de lenalidomide zo nodig aangepast
te worden.
De kans op trombose is kleiner dan bij thalidomide, maar niet afwezig. Dus ook hier is er de noodzaak
van preventieve maatregelen. Ascal 100 mg/dag is de eerste keuze die doorgegeven moet worden
tot minimaal twee maanden na het einde van de behandeling. Soms zijn zelfs onderhuidse injecties
nodig met laagmoleculaire heparine om tot een afdoende bescherming tegen trombose te komen.
Het effect op de zenuwen (polyneuropathie) is veel kleiner dan bij thalidomide.
Lenalidomide heeft andere bijwerkingen dan thalidomide. Maar is daar wel een afgeleide van en
vanwege deze verwantschap met thalidomide moet het Risk Management Programma worden gevolgd, hetgeen ondermeer inhoudt dat adequate anticonceptie moet worden gebruikt.
Andere, algemene bijwerkingen zijn tamelijk zeldzaam. Genoemd kunnen worden darmklachten,
zowel in de zin van diarree als verstopping.
Tweede vorm van een kwaadaardige ziekte
Forse onrust is ontstaan door de melding dat er mogelijk t.g.v. de lenalidomide een toename bestaat
van de kans op een tweede kwaadaardige ziekte. Direct nadat dit vermoeden wereldkundig was
gemaakt, zijn uitgebreide analyses gedaan bij de patiënten die dit middel hadden gekregen.
De Europese autoriteiten hebben op dit moment gesteld dat de voordelen van lenalidomide bij de
behandeling ruim opwegen tegen de kleine kans dat er inderdaad misschien een tweede vorm van
kanker tot ontwikkeling komt. Zij hebben een terughoudend advies uitgebracht omtrent het gebruik
van lenalidomide als onderhoudsbehandeling. Verder onderzoek moet hier uitsluitsel over geven.
46
Dr. P.W. Wijermans en prof. dr. P. Sonneveld
Inleiding
Er vindt voortdurend wetenschappelijk onderzoek plaats op het gebied van multipel myeloom en
de ziekte van Waldenström. Daaruit ontstaan nieuwe ideeën voor de behandeling van deze ziektes. Een aantal mogelijkheden is al zo ver ontwikkeld, dat de middelen op dit moment worden
getest. Andere wetenschappelijke inzichten zijn zo nieuw, dat nog moet blijken of ze werkelijk
toepasbaar zijn. Toch zijn ze het vermelden waard.
Sommige ontwikkelingen zijn in voorgaande hoofdstukken al aan de orde gekomen. In dit hoofdstuk zetten we ze voor u op een rijtje.
Multipel myeloom
Zoals in het vorige hoofdstuk is uitgelegd is bortezomib een zogenaamde proteasoom remmer met
een hele goede anti-myeloomactiviteit, echter ook met de nodige bijwerkingen. Carfilzomib is een
opvolger van bortezomib, ook een proteasoomremmer. Het middel is zeer effectief in combinatie met
thalidomide of lenalidomide en dexamethason. Ook geeft het veel minder polyneuropathie. In 2013
zal carfilzomib worden toegelaten in de EU voor recidiefbehandeling. Het wordt ook in diverse trials
in Nederland getest.
Orale proteasoomremmers zoals MLN9708 worden nu getest in klinische trials. Deze middelen zijn
even effectief als bortezomib, maar kunnen als tablet worden ingenomen, waardoor de praktische
toepassingen en het gemak een stuk groter zijn. Deze middelen zullen de komende jaren ook in
Nederland in klinische trials worden onderzocht.
Na thalidomide werd lenalidomide ontwikkeld. Hiermee werd een effectiever en minder toxisch middel
verkregen uit de groep van de zogenaamde IMID’s. Pomalidomide is afgeleid van thalidomide en zeer
effectief bij patiënten met vergevorderde ziekte die reeds meerdere behandelingen hebben ondergaan.
Ook pomalidomide is recent toegelaten in de VS en komt mogelijk in 2013 naar Nederland.
De belangrijkste ontwikkelingen zijn niet meer op het gebied van de klassieke chemotherapeutische middelen. Echt nieuwe chemotherapeutische medicijnen voor multipel myeloom zijn er op dit
moment niet. Wel is ontdekt dat een ouder en al bekend middel mogelijk effectief is bij multipel
myeloom. Bendamustine is een voorbeeld van een al wat ouder medicijn, dat voorheen in OostEuropa werd gebruikt. Het heeft een beperkte effectiviteit en wordt derhalve in Nederland weinig
toegepast. Mogelijk dat het wel een grotere rol krijgt in combinatie met andere medicijnen.
In het hoofdstuk over immunotherapie komen zogenaamde monoclonale antistoffen uitgebreid aan
de orde. Kort genoemd zijn er nu drie veelbelovende nieuwe antistoffen die ter beschikking gaan
komen. Daratumumab is een antistof die zich bindt aan CD38, een eiwit op de buitenkant van myeloomcellen. Het middel richt zich dus direct op de tumorcellen die hierdoor overgaan tot celdood.
Het middel is zeer effectief gebleken en wordt momenteel in trials getest. Ook daratumumab wordt
gecombineerd met andere effectieve myeloommedicijnen.
Elotuzumab is een andere antistof die gericht is tegen CS1, een eiwit dat celdood van myeloomcellen voorkomt. Door CS1 uit te schakelen gaan myeloomcellen makkelijker dood, bijv. wanneer
15 Nieuwe ontwikkelingen
15 Nieuwe ontwikkelingen
47
15 Nieuwe ontwikkelingen
48
tegelijkertijd ook andere medicijnen worden toegediend. Elotuzumab wordt gecombineerd met bortezomib, dexamethason en lenalidomide.
Ziekte van Waldenström
Het hierboven genoemde bendamustine lijkt ook mogelijk een nieuwe aanwinst voor de behandeling van de ziekte van Waldenström. Het idee van meer intensieve chemotherapie eventueel ondersteund door een stamceltransplantatie komt ook in hoofdstuk 26 aan de orde.
Ook is inmiddels duidelijk geworden dat bortezomib dat zeer effectief is bij de behandeling van
multipel myeloom van nut kan zijn bij de behandeling van de ziekte van Waldenström.
Thalidomide waarvoor bij het multipel myeloom niet zoveel plaats meer is gezien de nieuwe alternatieven die er zijn gekomen, kan misschien ook wel bij de ziekte van Waldenström gebruikt worden
(zie hoofdstuk 26 Behandeling van de ziekte van Waldenström).
Ook de immunotherapie is standaard geworden bij de behandeling van de ziekte van Waldenström.
Rituximab is een essentieel onderdeel van deze behandeling. Nieuwe monocloanale antistoffen
zoals ofatumumab dienen zich aan.
Prof. dr. E.M. Noordijk
16Bestraling
16Bestraling
Inleiding
Naast chemotherapie wordt bij multipel myeloom regelmatig bestraling (radiotherapie) toegepast. In dit geval verschijnt er een andere specialist ten tonele: de radiotherapeut(-oncoloog).
Drie oogmerken
Voor bestraling kunnen er drie oogmerken zijn:
Genezing
Hierbij gaat het om bestraling van een woekering van plasmacellen die buiten het beenmerg is
gelegen. Er wordt dan nog niet van multipel myeloom gesproken. Is de diagnose multipel myeloom
eenmaal gesteld, dan kan men in feite niet meer hopen op genezing door middel van bestraling.
Plaatselijke controle
Hierbij gaat het om patiënten die een door multipel myeloom aangetaste plek hebben, waarvan het
belangrijk is dat de ziekte daar in ieder geval niet terugkomt. Voorbeelden zijn een plek waar gevaar
dreigt voor het ruggenmerg of een plaats waar een spontane botbreuk zou kunnen optreden.
Verlichting van symptomen (palliatief)
De meest voorkomende vorm is pijnbestrijding. Bij multipel myeloom geldt dit in het bijzonder, omdat
de plasmaceltumoren erg gevoelig zijn voor bestraling. Om een paar redenen te noemen: patiënten met
een dreigende dwarslaesie, een zenuwwortel die in de knel zit en dergelijke. Terugkomend op de pijnbestrijding, de opzet is verlichting te geven door de plasmacellen ‘weg te stralen’. Daardoor neemt de
druk op de zenuw of het bot af, overigens zonder dat de ziekte ter plaatse helemaal wordt uitgeroeid.
Techniek
In het geval van radiotherapie bij multipel myeloom gaat het om uitwendige bestraling. Er wordt dus
geen radioactief materiaal ingebracht, zoals bij andere vormen van kanker wel gebeurt. Het apparaat dat wordt gebruikt, is de zogenaamde lineaire versneller. Deze werkt als een grote röntgenbuis,
die even aan en uit wordt gezet en waaruit ‘harde’ stralen komen.
Voor deze soort bestraling is vrijwel altijd een computerplanning nodig om het te bestralen gebied zo
zorgvuldig mogelijk af te bakenen en gezond weefsel zo veel mogelijk te sparen. Terwijl de patiënt
op de CT-simulator ligt, worden röntgenfoto's van het doelgebied gemaakt en strepen of kleine tatoeages op het lichaam gezet. Zonodig maakt de radiotherapeut ook nog gebruik van hulpmiddelen,
bijvoorbeeld een plastic masker bij bestraling in het gebied van hoofd en hals. Daarna wordt per
computer een plan voor de bestraling gemaakt – zo veel dosis in zo veel keer – en dan pas begint
de feitelijke radiotherapie.
De hoeveelheid straling wordt uitgedrukt in gray, afgekort Gy. Vanaf 50 à 60 Gy is er sprake van een
hoge dosis.
49
16Bestraling
Bestraling bij multipel myeloom gebeurt meestal met een betrekkelijk eenvoudige techniek. De dosis die wordt toegediend, is afhankelijk van het doel: van 8 Gy voor pijnbestrijding bij een patiënt in
slechte conditie tot 30 Gy in geval van bescherming tegen een spontane botbreuk.
De totale dosis wordt meestal uitgesmeerd over een aantal behandelingszittingen. Daarbij zal de
radiotherapeut ernaar streven het aantal keren zo laag mogelijk te houden, rekening houdend met
de conditie van de patiënt. Het gemiddelde ligt rond de zes keer bestralen. Maar een patiënt die in
een goede conditie verkeert, kan wel twaalf keer worden bestraald.
Hele lichaamsbestraling
Tot dusver is gesproken over plaatselijke radiotherapie. Het is echter ook mogelijk het hele lichaam
te bestralen. Hierbij gaat het om de zogenaamde systemische bestraling. De totale lichaamsbestraling heeft als gevolg dat al het beenmerg in één keer weg is. Daarna móet er dus iets anders gebeuren: beenmergtransplantatie of een perifere stamceltransplantatie, wat wil zeggen het teruggeven
van eigen cellen of die van een identieke donor.
Deze vorm van bestraling komt weinig voor bij multipel myeloom, in tegenstelling tot bijvoorbeeld
bij leukemie.
Resultaten
Met radiotherapie zijn enkele vormen van woekeringen van plasmacellen te genezen. In de eerste plaats gaat het om een buiten het beenmerg gelegen plasmacytoom, vaak gelokaliseerd in de
bovenste luchtwegen. Met een dosis van 50 Gy komt bij 90 procent van de patiënten de ziekte ter
plaatse niet meer terug en treedt bij 80 procent genezing op.
Een kleine kans op genezing, ongeveer 10 procent, is er bij het solitaire plasmacytoom van het bot.
Na een dosis van 40 Gy ontstaat bij 95 procent van de patiënten zogenaamde lokale controle, maar
in de meeste gevallen ontwikkelt zich uiteindelijk toch multipel myeloom. Dit kan soms vijf tot tien
jaar duren.
In het algemeen leidt bestraling van haarden van plasmacellen in de botten vrij snel tot pijnbestrijding. Soms is een lage dosis van bijvoorbeeld 8 Gy al genoeg, maar ook kan 15 tot 20 Gy nodig zijn.
Zelden geeft bestraling in het geheel geen verlichting. Dan moet worden nagegaan of de haard zelf
wel oorzaak van de pijn is, dan wel dat er andere oorzaken zijn. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van
een ingezakte wervel of een andere pijnlijke haard direct naast het bestralingsgebied.
Bestraling van haarden van plasmacellen is op zich erg effectief. Slechts bij 6 procent van de patiënten is herhaling van de behandeling nodig. Dit geldt ook voor preventieve bestraling in het geval van
dreigende fracturen.
50
Bijwerkingen
Alvorens op de lichamelijke bijwerkingen van bestraling in te gaan, is het goed op te merken dat
radiotherapie ook emotioneel belastend kan zijn. De doorsnee bestralingsruimte is niet echt rustgevend. Daar komt bij dat de behandeling onzichtbaar is – de straling en de resultaten zijn immers niet
te zien – wat de patiënt het gevoel kan geven nog minder vat op de situatie te hebben dan anders al
het geval is. En er komt het moment, wanneer de bestraling begint, dat iedereen de ruimte verlaat
en de patiënt alleen achterblijft; bewaakt met videocamera en intercom. De minuten op de bestralingstafel lijken dan heel lang te duren. Zorgvuldige begeleiding en goede informatie zijn belangrijke
hulpmiddelen om de spanning te doen afnemen. Ook is het mogelijk dat de patiënt ontspanningsen/of ademhalingsoefeningen doet om zo veel mogelijk rust te bewaren.
Lichamelijke bijwerkingen van radiotherapie zijn in belangrijke mate afhankelijk van de plaats van
16Bestraling
de bestraling en de gebruikte dosis: hoe lager de dosis, des te minder bijwerkingen. In het geval van
te verwachten ernstige bijwerkingen gaat het steeds om de afweging: wat levert bestraling op en
wat lever je er voor in? Wat is de winst, wat het verlies?
Zonder de volledigheid van een bijsluiter te betrachten, volgt hier een aantal vaak voorkomende
bijwerkingen:
Moeheid
Dit symptoom treedt op bij vrijwel elke patiënt die wordt bestraald. Het lastige van deze bijwerking
is dat die niet goed valt te verklaren. Moeheid heeft zeker niet alleen te maken met de grootte van
het bestraalde gebied. Ook mensen die absoluut geen ‘aanstellers’ zijn en slechts op een klein gebied worden bestraald, kunnen doodmoe zijn. Mogelijk heeft het iets te maken met afvalproducten,
maar het blijft gissen.
Roodheid, droogte van de huid
Hiervan is alleen sprake bij een hogere dosis. Een lage dosis geeft wat dit betreft geen problemen.
Droge mond, keel, neus
Bij bestraling van het hoofd-/halsgebied, met tamelijk hoge dosering, kunnen blijvend hinderlijke
bijwerkingen optreden zoals een droge mond, keel of neus.
Smaakverlies
Ook kan bij bestraling van het hoofd-/halsgebied smaakverlies optreden. Deze bijwerking is des te
hinderlijker, omdat het soms ook om verandering van smaak lijkt te gaan: bepaalde dingen smaken
zoals ze nooit eerder zijn geproefd.
Slikklachten
Bij bestraling van de borstwervels treden vaak slikklachten op als hinderlijke bijwerking. Meestal
verdwijnen die één à twee weken na de radiotherapie, maar soms duren ze vervelend langer.
Misselijkheid
Bij bestraling op de bovenbuik, bijvoorbeeld van de lendenwervels, treedt vaak misselijkheid op. Die
is echter met medicijnen te bestrijden.
Diarree, blaasklachten
Deze kunnen optreden bij bestraling op het kleine bekken, bijvoorbeeld van zit- of schaambeen. Over
het algemeen zijn dit ‘prikkelingsverschijnselen’ van de gezonde organen die weer overgaan.
Haaruitval
Bestraling van het hoofd kan tot haaruitval leiden. Bij een dosering beneden de 40 Gy komt het haar
weer terug, daarboven meestal niet.
51
17 Transplantatie van stamcellen
17 Transplantatie van stamcellen
Dr. P.W. Wijermans en prof. dr. H.M. Lokhorst
Inleiding
Het beenmerg is te beschouwen als de fabriek van de bloedcellen. Daarin bevinden zich namelijk
de zogenaamde stamcellen: onrijpe cellen die onder invloed van hormonen (zoals erytropoiëtine)
kunnen uitrijpen tot één soort bloedcel. Tijdens dat proces vinden er voortdurend celdelingen
plaats. Zo worden uiteindelijk grote aantallen rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes aangemaakt, die in het bloed gaan circuleren. Dit hele proces noemen we hematopoëse. Stamcellen
zijn dus onmisbaar voor de aanmaak van bloedcellen.
Tekort aan bloedcellen
Bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström kan het gebeuren dat er te weinig bloedcellen
zijn, omdat er te veel tumorcellen in het beenmerg zitten. De normale cellen worden verdrongen en
de bloedaanmaak is verstoord. De medische term hiervoor is beenmergverdringing.
Chemotherapie leidt vaak tot een tijdelijke vermindering van het aantal bloedcellen. Meestal herstelt de productie zich goed, omdat de stamcellen veel schade door chemotherapie kunnen doorstaan. Na enige tijd gaan de stamcellen toch weer gezonde bloedcellen aanmaken. Bovendien raakt
de voorraad stamcellen niet uitgeput, omdat zij zichzelf kunnen vermenigvuldigen.
Echter, sommige medicijnen zoals melfalan tasten ook de stamcellen aan. Hoge doses van dergelijke
middelen veroorzaken dan ook op den duur een tekort aan stamcellen dus aan gezonde bloedcellen. De gevolgen zijn bloedarmoede, een tekort aan witte bloedcellen met een vergrote kans op
infecties en een tekort aan bloedplaatjes met een verhoogd risico van bloedingen. Toch zijn hoge
doses chemotherapie aan te bevelen omdat deze zeer effectief kunnen zijn bij de behandeling van
de kwaadaardige ziekte. Bij multipel myeloom wordt daarom zeer vaak gebruikgemaakt van hoge
doses melfalan.
Ook bestraling vernietigt de stamcellen. Zou het hele lichaam worden bestraald, dan zouden ook alle
stamcellen worden verwoest en is er geen aanmaak van bloedcellen meer te verwachten.
Hier dient zich dus een probleem aan. Na de behandeling zou er geen aanmaak van bloedcellen meer
plaatsvinden.
Om bovengenoemde behandelingen toch mogelijk te maken, moet worden geprobeerd voldoende
stamcellen in het beenmerg over te houden. Een van de mogelijkheden is het toedienen van stamcellen ná de chemotherapie of bestraling. Die kunnen dan weer gezonde bloedcellen aanmaken. Dit
heet stamceltransplantatie. Samenvattend: chemotherapie en bestraling zijn erop gericht de ziekte
te behandelen, stamceltransplantatie is bedoeld om de bloedaanmaak na de behandeling te garanderen. Uitzondering hierop is de allogene transplantatie, waarover verderop meer.
Soorten transplantatie
Stamcellen, geschikt voor het herstel van de bloedaanmaak, kunnen afkomstig zijn van zowel de
patiënt zelf als van een ander (donor).
52
Er zijn verschillende bronnen van stamcellen:
• Bloed: perifere bloedstamceltransplantatie;
• Beenmerg: beenmergstamceltransplantatie;
• Navelstreng: navelstrengbloedtransplantatie.
17 Transplantatie van stamcellen
De volgende soorten worden onderscheiden:
• Autologe stamceltransplantatie: de stamcellen zijn afkomstig van de patiënt zelf;
• Allogene familiestamceltransplantatie: de stamcellen zijn van een verwante donor, meestal
broer of zus, soms een ander familielid;
• Syngene stamceltransplantatie: de donor is een eeneiïge tweelingbroer of -zus;
• Allogene MUD-transplantatie: de stamcellen zijn afkomstig van een niet verwante donor. MUD
staat voor Matched Unrelated Donor.
• Navelstrengbloedtransplantatie (ook wel Cord blood); De stamcellen zijn afkomstig van navelstrengbloed.
Stamcellen oogsten
Vroeger werden stamcellen uit het beenmerg gehaald. Dit gebeurde op de operatiekamer onder
volledige narcose. Op een groot aantal plekken werd in het bekkenbot een naald ingebracht en
daarmee beenmerg opgezogen. Het verkregen materiaal werd vaak nog enigszins gezuiverd van
te veel rode bloedcellen, ingevroren en bewaard in vloeibare stikstof tot het moment van teruggave.
Tegenwoordig geeft men de voorkeur aan perifere stamcellen. Perifeer wil zeggen: niet uit beenmerg, waar de stamcellen zich normaal bevinden, maar uit het bloed. Dit is mogelijk gedurende een
korte tijd na het toedienen van chemotherapie en/of groeihormonen (G-SCF) die de stamcellen en
bloedaanmaak stimuleren.
Met een apparaat dat het bloed voortdurend centrifugeert, worden de stamcellen gescheiden van
de rest van het bloed. Deze techniek wordt afarese (ook wel leucaferese) genoemd. Het bloed
wordt teruggegeven, de stamcellen worden in een zakje geoogst. De patiënt ligt een paar uur met
in iedere arm een infuusnaald aan zo’n apparaat. Soms gebeuren de afname en teruggave van het
bloed met een catheter in een ader in de lies. De stamcellen worden ingevroren en in vloeibare
stikstof bewaard.
Dat ook navelstrengbloed een bron van stamcellen kan zijn, is sinds kort bekend. Na de geboorte van
het kind wordt het bloed dat zich nog in de placenta bevindt, opgevangen uit het stuk navelstreng
dat met de placenta is verbonden. Dus nadat de navelstreng is doorgeknipt.
Autologe stamceltransplantatie
Bij een autologe transplantatie worden de stamcellen van de patiënt zelf gebruikt. Na controle ervan (er
wordt bijvoorbeeld gekeken of ze weer kunnen uitgroeien en of er geen bacteriële besmetting is) kunnen ze worden gebruikt. Meestal worden ze eerst ingevroren, omdat met de behandeling enige tijd is
gemoeid alvorens de stamcellen nodig zijn. Ingevroren stamcellen kunnen jarenlang worden bewaard.
Bij patiënten met multipel myeloom bestaat de voorbehandeling voor het oogsten van de stamcellen uit chemotherapie gecombineerd met stimulatie door groeifactoren (G-CSF). Soms wordt alleen
G-CSF gebruikt om de stamcellen te ‘mobiliseren’. Zijn de stamcellen geoogst, dan kan met de
eigenlijke intensieve behandeling worden begonnen. Hoge doses chemotherapie, eventueel gecombineerd met bestraling, moeten de ziekte zo goed mogelijk bestrijden. Daarna worden de stamcellen
per infuus teruggegeven.
53
17 Transplantatie van stamcellen
Stamcellen uit beenmerg doen er tamelijk lang over om weer uit te groeien, drie à vier weken. Stamcellen uit het bloed hebben minder tijd nodig. Meestal is na twee weken de hoeveelheid gezonde
bloedcellen weer toereikend.
Behandelingen met hoge doses chemotherapie en stamceltransplantatie zijn tamelijk intensief.
Voor een autologe transplantatie komen patiënten in aanmerking die jonger zijn dan 65-70 jaar. In
het algemeen wordt bij multipel myeloom getransplanteerd gedurende de eerste behandelingsfase.
Onderzocht wordt of in sommige gevallen twee keer achter elkaar een intensieve behandeling geven, die een teruggave van stamcellen nodig maakt, zinvol is. Soms worden de stamcellen in de
vriezer bewaard om later als de ziekte weer de kop op steekt, alsnog te gebruiken.
Allogene familiedonorstamceltransplantatie
Een veel intensievere behandeling is de allogene transplantatie, omdat hierbij stamcellen van een
donor worden gebruikt. Voor de patiënt zijn dit lichaamsvreemde cellen en een afweerreactie ligt
daarom voor de hand. Het probleem is dat deze reactie een zogenaamde omgekeerde afweerreactie
is, het graft versus host-effect.
Uitgebreide informatie over allogene transplantatie staat in een apart hoofdstuk.
Syngene stamceltransplantatie
In het zeldzame geval dat van een eeneiïge tweeling de een multipel myeloom krijgt, is intensieve
behandeling met stamcellen van de ander te overwegen. Voordelen zijn dat het transplantaat schoon
is en er geen afweerreactie ontstaat. Nadeel is echter dat bij het ontbreken van zo’n reactie er ook
geen afweer tegen de kwaadaardige cellen is (graft versus myeloma effect).
MUD-stamceltransplantatie
In wezen is dit een allogene transplantatie, maar dan met stamcellen van een niet verwante donor.
Met de huidige technieken om DNA te analyseren, kunnen tegenwoordig donoren geselecteerd
worden die optimaal 'matchen' met de patiënt. Hierdoor is er geen verschil meer in uitkomst en bijwerkingen van familie- en onverwante donor stamceltransplantatie. De MUD-stamceltransplantatie
wordt bij multipel myeloom uitgevoerd als er geen familiedonor beschikbaar is.
Niet-myeloabaltieve stamceltransplantatie
Bij de niet-myeloablatieve stamceltransplantatie wordt het beenmerg van de patiënt niet volledig
uitgeschakeld omdat er minder chemotherapie als voorbehandeling bij de transplantatie wordt gegeven. Soms wordt deze chemotherapie nog gecombineerd met een éénmalige lage dosis bestraling.
Door de therapie te combineren met afstotingremmende medicijnen, wordt de afweer van de patiënt
zodanig verminderd dat een stamceltransplantaat van de donor wel kan aanslaan. Omdat deze vorm
van transplantatie met minder ernstige bijwerkingen gepaard gaat, kan deze vorm tot hogere leeftijd
(65-70 jaar) worden toegepast. Bij multipel myeloom wordt uitsluitend de niet-myeloablatieve stamceltransplantatie toegepast (zie verder het hoofdstuk Allogene Stamceltransplantatie).
54
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Zoals in het vorig hoofdstuk is uiteengezet zijn het de stamcellen in het beenmerg, die ervoor
moeten zorgen dat er dagelijks een adequate hoeveelheid bloedcellen wordt aangemaakt. We
noemen deze cellen daarom wel de hematopoiëtische stamcellen. Alhoewel ze relatief redelijk
bestand zijn tegen toxische invloed van medicijnen zijn de stamcellen vaak wel gevoelig voor de
diverse medicijnen die we willen gebruiken om kwaadaardige ziekten te behandelen. Dit leidt
dan tot een, meestal passagere, vermindering van de bloedcelaanmaak. Sommige cytostatica
hebben maar weinig effect op de bloedcelaanmaak, andere juist veel. Er zijn zelfs middelen die
potentieel heel toxisch zijn voor stamcellen en ze soms zelfs definitief kapot kunnen maken.
Toch willen we die medicijnen graag gebruiken als ze nuttig zijn voor de behandeling van de
onderliggende ziekte.
Wanneer medicijnen toch heel effectief zijn maar ze wel heel schadelijk voor stamcellen, kan een
stamceltransplantatie uitkomst bieden. Voor de behandeling van multipel myeloom is melfalan
een middel dat in hoge doses zeer effectief kan zijn, maar de stamcellen definitief kan uitschakelen. Een behandeling met hoge dosis melfalan kan daarom plaatsvinden mits ondersteund door
teruggave van eigen stamcellen wanneer het middel niet meer in het lichaam zijn schadelijke
werking kan doen. Een autologe stamceltransplantatie is dus ondersteunend.
18 Autologe stamceltransplantatie
18 Autologe stamceltransplantatie
Stamcellen in bloed
Bron van autologe stamcellen kan het beenmerg zijn of het bloed. Vroeger werd uitsluitend beenmerg als bron voor de stamcellen gebruikt. Op de operatiekamer werd dan d.m.v. vele beenmergpuncties voldoende stamcellen opgezogen om daarna in de vriezer opgeslagen te worden. Dit
is natuurlijk een zeer pijnlijke procedure en moet daarom onder volledige narcose plaatsvinden.
Sedert ongeveer twintig jaar weten we dat onder bepaalde omstandigheden stamcellen kortdurend uit het beenmerg komen en in het bloed verschijnen. Dit geeft dan de mogelijkheid om
ze eenvoudiger uit het bloed te halen. Stamcellen verschijnen in het bloed na behandeling met
chemotherapie en na toediening van G-CSF. G-CSF behoort tot de zogenaamde groeifactoren die
van nature de bloedcelaanmaak stimuleren. Extra toediening kan het beenmerg ertoe stimuleren
de stamcellen actief te maken om snel meer bloedcellen te maken. In deze situatie komen ze ook
even in het bloed. In de praktijk wordt meestal een combinatie van chemotherapie en groeifactoren gebruikt om tot voldoende stamcellen in het bloed te komen zodanig dat ze ook in voldoende
mate te verzamelen zijn.
Voorafgaande behandeling
In de dagelijkse praktijk zal een patiënt die in aanmerking komt voor hoge doses chemotherapie die
ondersteund dient te worden met een stamceltransplantatie hierop worden voorbereid. Na controle
of er niet potentieel zieke cellen geoogst zullen worden omdat de ziekte nog onvoldoende onderdrukt is en controle of patiënt een transplantatie aankan, zal besloten worden tot de behandeling
55
18 Autologe stamceltransplantatie
waarna stamcellen geoogst kunnen worden. Enkele dagen na de chemotherapie wordt dan gestart
met de toediening van de groeifactor G-CSF (neupogen). Soms kan geprobeerd worden stamcellen te
verkrijgen met alleen de toediening van G-CSF. Na enkele dagen kunnen de stamcellen in het bloed
te vinden zijn. Of er voldoende zijn om ze ook met succes uit het bloed te halen, hangt van een aantal
factoren af. Een van de belangrijkste factoren is de zwaarte van de voorafgaande behandeling . Zijn
al vaak cytostatica gegeven die stamcelschade kunnen veroorzaken, dan kan het wel eens tegenvallen hoeveel gezonde stamcellen er nog over zijn en dan in het bloed verschijnen. De belangrijkste
bijwerking van de groeifactoren (G-CSF) is pijn in de botten.
Stamcellen tellen
Wanneer de stamcellen hersteld zijn van de schade die door de chemotherapie is ontstaan, zullen
ze weer meer bloedcellen gaan aanmaken in het bloed. Wanneer we dit aan zien komen, is ook het
moment aangebroken dat de stamcellen in het bloed verschijnen. Vaak wordt dan dagelijks gekeken
of er al voldoende aanwezig zijn om tot collectie over te gaan. De term die u wel kunt horen is dat
er dan voldoende CD34 positieve cellen aanwezig zijn in het bloed. Stamcellen hebben namelijk een
uniek kenmerk (CD34 genaamd) dat we in het laboratorium kunnen meten.
Collectieprocedure
Wanneer er voldoende stamcellen in het bloed gemeten worden, kan overgegaan worden tot het
verzamelen van deze cellen om ze te bewaren. Dit geschiedt middels een afereseprocedure.
Het bloed wordt na het aanprikken van een bloedvat uit het lichaam geleid naar een soort centrifuge.
In deze centrifuge worden de diverse onderdelen van bloed gescheiden. Zo ontstaat er een laag
plasma, witte bloedcellen en rode bloedcellen. Het afereseapparaat is in staat die cellen weg te
zuigen die bewaard of juist verwijderd dienen te worden. Bij verwijdering van plasma spreken we
van een plasmaferese, bij rode bloedcellen van een erythrocytaferese en bij het opzuigen van witte
bloedcellen van een leucaferese. Het niet weggezogen materiaal wordt via een tweede infuus weer
aan de patiënt teruggegeven.
Het oogsten van stamcellen geschiedt door een leucaferese. In de fractie witte bloedcellen zitten
ook de zogenaamde CD34 positieve cellen; de hematopoiëtische stamcellen. Wanneer er voldoende
verzameld zijn, gaat het zakje met stamcellen naar een zogenaamd stamcellaboratorium om geschikt gemaakt te worden om ingevroren te worden. Dat verdient een goede voorbereiding want
anders vriezen ze stuk. Eenmaal in de vriezer zijn de stamcellen jaren te bewaren.
Teruggave van de stamcellen
Wanneer de intensieve chemotherapie gegeven is, moeten daarna de stamcellen teruggegeven
worden. Het moment van teruggave hangt af van het moment dat de chemotherapie 'uitgewerkt is',
d.w.z. dat de stamcellen niet meer kunnen worden beschadigd. Daarna worden de stamcellen middels een infuus teruggegeven. Dit gebeurt zo snel mogelijk omdat stamcellen buiten de vriezer en
buiten het lichaam maar een beperkte levensduur hebben. Deze procedure kent bijna geen bijwerkingen. Kriebel in de keel en een vieze smaak zijn de belangrijkste. Dit komt door het middel DMSO
dat ervoor moet zorgen dat de stamcellen bij de invriesprocedure niet kapot vriezen.
56
Herstel van de bloedaanmaak
Na de teruggave van de stamcellen duurt het circa 14 dagen voordat de getransplanteerde stamcellen weer goed bloedcellen kunnen aanmaken. Vrijwel altijd lukt dit mits de getransplanteerde
stamcellen van goede kwaliteit waren en er voldoende teruggegeven zijn. Is dat het geval, dan kan
Wettelijke bepalingen
De wetgever heeft de stamceltransplantatie onderworpen aan een aantal voorwaarden. Niet ieder
ziekenhuis in Nederland mag deze procedure uitvoeren. U dient vooraf toestemming te geven voor
het verzamelen en invriezen van de stamcellen. Stamcellen zijn lang houdbaar en soms niet meer
nodig. De vraag dient zich aan hoe lang ze bewaard moeten worden. Voor dit laatste zijn nog geen
vaste regels, maar levenslang bewaren van stamcellen is misschien technisch wel mogelijk maar
niet uitvoerbaar. Op dit moment zullen de meeste centra ze 10 jaar bewaren als er geen uitzicht is
op gebruik. Dit geldt ook voor eventuele resten.
Wordt dan niet alles gebruikt? Neen. In principe zal de behandelend arts besluiten (ruim) voldoende
stamcellen terug te geven maar niet meer dan nodig is. Je bent er immers vaak niet zeker van dat er
niet een zeer geringe hoeveelheid kwaadaardige cellen in het transplantaat kunnen zitten.
18 Autologe stamceltransplantatie
er toch soms een niet volledig herstel optreden. We spreken van repopulatie als er weer voldoende
bloedcellen zijn aangemaakt. Heel soms duurt dit aanzienlijk langer dan 14 dagen.
57
19 Allogene stamceltransplantatie
19 Allogene stamceltransplantatie
Prof. dr. H.M. Lokhorst
Inleiding
Bij de allogene stamceltransplantatie worden stamcellen getransplanteerd van een identieke
familiedonor (broer of zus) of identieke niet-familiedonor uit de donorbank. Ook wordt tegenwoordig gebruikgemaakt van stamcellen uit navelstrengbloed. Identiek betekent dat dat deel
van het DNA dat verantwoordelijk kan zijn voor het ontstaan van afweerreacties (HLA) van de
stamceldonor volledig overeen moet komen met dat van de patiënt. Dit kan door bloedonderzoek
worden vastgesteld.
De geschikte donor
Vanuit de familie komen vrijwel alleen broers of zusters van de patiënt als donor in aanmerking,
omdat uitsluitend bij hen de kans bestaat dat ze hetzelfde DNA – dezelfde genen – hebben meegekregen van hun ouders. Kinderen van patiënten zijn vrijwel nooit identiek, omdat de ene helft van
hun DNA afkomstig is van de patiënt en de andere van de tweede ouder. Alleen als toevallig het
DNA van de ouders veel overeenkomsten heeft, zoals bij neef en nicht het geval kan zijn, is er een
kleine kans dat ook kinderen als stamceldonor kunnen fungeren.
De kans dat een broer of een zus identiek is, is 25 procent. Heeft iemand vier broers en/of zussen,
dan is er ongeveer 65 procent kans dat er een identieke donor bij zit. Is er geen geschikte familiedonor aanwezig, dan kan gezocht worden naar een donor uit de donorbank.
Er is ongeveer 75 procent kans dat er een donor in de donorbank wordt gevonden. Er zijn ongeveer
acht miljoen stamceldonoren, die vaak via bloedbanken worden geworven. Hun gegevens zijn in
de computer opgeslagen. Als het DNA van de patiënt is vastgesteld, kan direct worden nagegaan
of er een geschikte donor beschikbaar is. Tegenwoordig zijn er geen verschillen meer in uitkomst
en bijwerkingen tussen de transplantatie met een familie of een onverwante donor. Is er ook in
de donorbank geen geschikte donor beschikbaar, dan kan ook nog een transplantatie met navelstrengstamcellen overwogen worden. Op dit moment wordt dit voornamelijk bij de andere hematologische ziekten toegepast, zoals bij acute leukemie.
58
De ‘klassieke’ stamceltransplantatie
Bij de ‘klassieke’ vorm van allogene stamceltransplantatie wordt, zoals ook bij de autologe transplantatie gebeurt, het beenmerg van de patiënt met een hoge dosis chemotherapie en totale lichaamsbestraling volledig vernietigd. De medische term is beenmerg ablatieve stamceltransplantatie.
Onmiddellijk na deze behandeling worden de stamcellen die bij de donor zijn verzameld, per infuus aan
de patiënt toegediend. (De stamcellen zijn uit het bloed ‘geoogst’ door middel van leukaferese, een
soort van dialyse, nadat de donor een paar dagen is behandeld met een groeifactor die het beenmerg
stimuleert.) Na toediening aan de patiënt nestelen de stamcellen van de donor zich in het beenmerg,
rijpen daar in een paar weken uit en gaan vervolgens naar het bloed om daar hun werk te doen.
Omdat de patiënt tijdelijk geen beenmergfunctie heeft, waardoor er geen afweer tegen infecties is,
vindt de behandeling plaats in het ziekenhuis in speciale isolatiekamers.
Niet-myeloablatieve stamceltransplantatie
Bij de niet-myeloablatieve stamceltransplantatie wordt het beenmerg van de patiënt niet volledig
uitgeschakeld, omdat er minder chemotherapie als voorbehandeling bij de transplantatie wordt gegeven. Soms wordt deze chemotherapie nog gecombineerd met een éénmalige lage dosis bestraling. Door de therapie te combineren met afstotingremmende medicijnen, wordt de afweer van de
patiënt zodanig verminderd dat een stamceltransplantaat van de donor wel kan aanslaan.
Bij deze zogenaamde niet-myeloablatieve transplantatie wordt het eigen beenmerg in een paar weken
tijd geleidelijk vervangen door het donorstamceltransplantaat. Soms blijft zelfs een deel van het eigen
beenmerg nog functioneren en kan men in het bloed zowel de eigen als de donorcellen aantonen. Een
voordeel van de niet-myeloablatieve transplantatie is dat er minder directe bijwerkingen zijn - er wordt
geen intensieve therapie gegeven - en dat deze tot op hoge leeftijd mogelijk is (65-70 jaar). De patiënt
behoeft in het algemeen slechts een paar dagen in het ziekenhuis te blijven. Bij deze vorm van transplantatie is de voorbehandeling van ondergeschikt belang. Er wordt vooral een donor versus leukemie
respectievelijk multipel myeloom effect nagestreefd (zie verderop). De belangrijkste bijwerkingen bestaan uit infecties en omgekeerde afstotingsreacties. Deze laatste worden veroorzaakt door afweercellen uit het transplantaat, die zich richten tegen de lichaamscellen van de patiënt: de transplantaat
versus gastheer ziekte, in het Engels bekend als Graft versus Host Disease.
19 Allogene stamceltransplantatie
De ‘klassieke’ manier wordt in ons land toegepast bij jongere patiënten met leukemie en andere
kwaadaardige aandoeningen van het beenmerg. Vanwege de grote kans op ernstige en vaak fatale
bijwerkingen vindt die niet meer plaats bij multipel myeloom. In plaats hiervan wordt nu alleen de
zogenaamde niet beenmerg ablatieve (niet-myeloablatief) transplantatie toegepast.
Donor versus multipel myeloom effect
Een voordeel van de donortransplantatie is dat het transplantaat van een gezonde donor afkomstig
is en geen kwaadaardige cellen bevat. Nog belangrijker is dat er in het transplantaat cellen aanwezig zijn die de multipel myeloomcellen kunnen opruimen.
Het feit dat donorcellen kwaadaardige cellen kunnen vernietigen is al jaren bekend uit de behandeling
van leukemie. Transplantatie van donorcellen is dan ook de eerste keuze bij leukemiepatiënten omdat
dit de grootste kans op genezing geeft. Het gaat hier om het donor versus leukemie effect.
Het bewijs dat er ook een donor versus multipel myeloom effect is, komt van de behandeling met ‘donor witte bloedcel infusie’. Hierbij worden bloedcellen verzameld bij de oorspronkelijke stamceldonor,
via leukaferese zoals ook stamcellen worden geoogst. Echter, bij deze leukaferese hoeft geen groeifactor gespoten te worden. De bloedcellen worden vervolgens – vrijwel zonder enige voorbehandeling
– per infuus aan de patiënt toegediend. ‘Donor witte bloedcel infusie’ is uitermate effectief gebleken
bij patiënten die na hun allogene stamceltransplantatie de ziekte weer hebben teruggekregen.
Wat is de ervaring tot nog toe bij multipel myeloom?
In de afgelopen periode is in Nederland het effect van de allogene stamceltransplantatie onderzocht
bij patiënten die deelnamen aan de HOVON 50. In deze studie kwamen patiënten tot 66 jaar met
een geschikte familiedonor in aanmerking voor een gecombineerde auto/allogene stamceltransplantatie. Patiënten ondergaan hierbij eerst een autologe (eigen stamcellen) transplantatie, welke
twee tot zes maanden later wordt gevolgd door de transplantatie met stamcellen van de donor. Het
doel van de autologe transplantatie is al zo veel mogelijk zieke cellen op te ruimen. Hierdoor kan
het donortransplantaat gemakkelijker aanslaan en zijn de afweercellen uit het transplantaat van de
donor beter in staat de nog resterende myeloomcellen op te ruimen. In de genoemde HOVON 50
59
19 Allogene stamceltransplantatie
studie kregen net gediagnosticeerde patiënten eerst drie maanden zogenaamde inductiebehandeling (bijvoorbeeld VAD, PAD of TAD) kuren gevolgd door een kuur met aansluitend stamcelferese.
Vervolgens kregen de patiënten een autologe stamceltransplantatie met aansluitend onderhoudtherapie. Patiënten met een identieke familiedonor kwamen in aanmerking voor een allogene stamceltransplantatie tussen twee en zes maanden na de autologe stamceltransplantatie. De uitkomst
van de donorstamceltransplantatie was hoopgevend, omdat 40 à 50 procent van de patiënten na
de donortransplantatie een complete remissie bereikten (in zowel bloed, urine als beenmerg geen
multipel myeloomactiviteit meer aantoonbaar) en meer dan de helft van de patiënten na 7 jaar nog
in leven was. De uitkomst van de donor transplantatie bleek echter niet overtuigend beter dan die
van de autologe stamceltransplantatie gevolgd door alleen onderhoudtherapie. Pas na 7 jaar na
start van de behandeling waren er meer patiënten waarbij de ziekte niet was teruggekomen na
de donortransplantatie in vergelijking met patiënten na alleen een autologe transplantatie. Deze
resultaten geven aan dat er wel zeker sprake is van een positief transplantaat versus myeloomeffect, maar dat door de huidige goede resultaten van de autologe transplantatie in combinatie met
de nieuwe anti-myeloommiddelen het positieve effect pas na vele jaren (> 7 jaar) duidelijk wordt.
Om deze reden wordt de donorstamceltransplantatie niet meer routinematig aan het begin van het
ziekteproces uitgevoerd.
Donorstamceltransplantatie bij hoog-risico ziekte
Op dit moment wordt onderzocht of donorstamceltransplantatie effectief is bij patiënten met hoogrisico ziekte. Hieronder vallen de patiënten die multipel myeloom hebben met bepaalde afwijkingen
in het DNA van de tumorcellen. Dit wordt vastgesteld door cytogenetisch onderzoek van de kwaadaardige myeloomcellen uit het beenmerg. Voorbeelden hiervan zijn patiënten met een 17p deletie of
met een zogenaamde 4/14 translocatie. Patiënten met deze afwijkingen hebben een minder goede
kans op een langdurige overleving ook al worden ze behandeld met de nieuwe anti-myeloom middelen bortezomib en/of lenalidomide. Deze patiënten komen in aanmerking voor een auto/allogene
stamceltransplantatie. De DNA-afwijkingen zijn alleen in de tumorcellen aanwezig en niet in de
normale weefselcellen. De ziekte is dus ook bij patiënten met genoemde afwijkingen niet erfelijk.
Ook patiënten waarbij de ziekte (snel) is teruggekomen na autologe stamceltransplantatie worden
als hoog risico beschouwd, met name als de patiënt ook al is behandeld met bortezomib en/of lenalidomide. Patiënten met een recidief na autologe stamceltransplantatie komen in aanmerking voor
de HOVON-108 studie. In deze studie worden de donorafweercellen zoveel mogelijk verwijderd uit
het stamceltransplantaat om omgekeerde afstotingsreactie (Graft versus Host ziekte) te voorkomen.
zes tot negen maanden na de transplantatie krijgen de patiënten afweercellen van de donor toegediend (donor lymfocyten infusie) om alsnog een donor versus myeloomeffect op te wekken. Ook in
het kader van studies kan de donorlymfocyten infusie gecombineerd worden met een zogenaamde
dendritische celvaccinatie (zie hiervoor het hoofdstuk Immunotherapie.
Omdat de waarde van allogene stamceltransplantatie ook voor hoog-risico patiënten niet vaststaat, is
het van groot belang deze behandelingen (voornamelijk alleen) uit te voeren in het kader van een studie.
60
Dr. R. Raymakers
Inleiding
Immunotherapie betekent dat we voor de behandeling van multipel myeloom gebruik maken van
het eigen afweersysteem of in het geval van een allogene stamceltransplantatie het afweersysteem van de donor (zie vorig hoofdstuk). Ons afweersysteem heeft als voornaamste taak om
ziekteverwekkers, zoals virussen en bacteriën, aan te vallen en op te ruimen maar speelt ook een
belangrijke rol in de controle van kwaadaardige ziekten.
Celherkenning
Het fascinerende van ons afweersysteem is dat het leert en weet wat 'eigen' is, structuren (eiwitten, cellen) die dus niet mogen worden aangevallen en wat 'vreemd', structuren waarop dus juist
wel gereageerd moet worden. Kwaadaardige cellen, ook in het geval van het multipel myeloom zijn
anders dan normale cellen en zouden dus door het afweersysteem herkend en opgeruimd kunnen
worden. Gelukkig is dit ook meestal het geval, per dag worden er vele ontspoorde cellen door het
afweersysteem opgeruimd. Soms echter zijn kwaadaardige cellen in staat om het afweersysteem
om de tuin te leiden. Het is al lang bekend dat afweercellen aanwezig zijn in kwaadaardige gezwellen of weefsels die kwaadaardige cellen bevatten, maar deze afweercellen blijken nu de afweerreactie niet aan te jagen maar juist af te remmen. De cellen hiervoor verantwoordelijk staan bekend
als “T-reg”, regulerende T-lymfocyten. Kwaadaardige cellen beïnvloeden dus direct de reactie van
het afweersyteem door de afweerreactie via deze regulerende T-cellen. Interessant is dat middelen
zoals lenalidomide, effectief in de behandeling van multipel myeloom in staat zijn deze beïnvloeding
van de kwaadaardige plasmacel op de regulerende T-cel te doorbreken, zodat de afweerrespons
wordt geactiveerd.
Om het immuunsysteem in te zetten tegen ontspoorde cellen, is specifieke herkenning van deze
cellen noodzakelijk. Inderdaad blijken kwaadaardige cellen andere eiwitten op hun oppervlakte te
hebben dan normale cellen of in andere structuur en samenstelling. Kwaadaardige cellen worden
gekenmerkt door veranderingen in het DNA, ontstaan tijdens de celdeling. Deze veranderingen in
het DNA leiden tot veranderingen in de eiwitten die worden gemaakt. Deze veranderde eiwitten
zorgen voor een veranderde functie van de kwaadaardige cel, maar ze kenmerken ook de kwaadaardige cel.
Een voorbeeld van een eiwit dat heel specifiek is voor de kwaadaardige plasmacel is het afweereiwit dat door deze plasmacel gemaakt wordt en ook op het oppervlakte van deze cel voorkomt. Dit
afweereiwit (idiotype genoemd) wordt ook uitgescheiden in het bloed, waar het vaak in een grote
hoeveel voorkomt, als complete antistof of alleen de lichte keten. We noemen dit het M-proteïne,
bekend bij patiënten als het eiwit dat een maat vormt voor de ziekte-activiteit, de hoeveelheid
kwaadaardige plasmacellen. Vaccinaties gebruik makend van dit idiotype eiwit zijn al in meerdere
studies gedaan, maar bij multipel myeloom heeft het nu nog niet tot succes geleid.
Een ander voorbeeld van eiwitten die enkel op kwaadaardige cellen voorkomen zijn embryonale
eiwitten, zoals bijvoorbeeld het MAGE-eiwit. Embryonale eiwitten hebben een rol tijdens de (embry-
20Immunotherapie
20Immunotherapie
61
20Immunotherapie
onale) ontwikkeling, maar worden op normale cellen uitgeschakeld na de geboorte. Kwaadaardige
plasmacellen brengen deze eiwitten weer tot expressie en zodoende vormen deze eiwitten dus aantrekkelijke doeleiwitten voor het aanvallen van deze plasmacellen. Ook met deze eiwitten worden
vaccinatiestudies gedaan.
Daarnaast zijn er eiwitten die op kwaadaardige en normale plasmacellen voorkomen, maar niet op
de meerderheid van gezonde cellen. Zo zijn er eiwitten zoals het B-cel maturatie eiwit (BCMA), Survivin, het CS-1 eiwit en het CD138 eiwit die op gezonde en zieke plasmacellen voorkomen. In de behandeling worden dan naast de overmaat aan kwaadaardige plasmacellen ook resterende gezonde
plasmacellen aangepakt. De hoop is dan dat je de kwaadaardige opruimt en dat het afweersysteem
vervolgens in staat is weer nieuwe gezonde plasmacellen aan te maken.
Een andere mogelijkheid is dat er op de kwaadaardige cel eiwitten in andere combinaties voorkomen dan op normale cellen en zodoende doelwit zouden kunnen vormen in de aanpak van meerdere
eiwitten tegelijkertijd.
Samengevat: omdat de kwaadaardige plasmacel genetisch (in zijn DNA) veranderd is, is deze cel ook
qua 'uiterlijke kenmerken' anders geworden. De uitdaging is hoe we deze veranderingen voor het afweersysteem zichtbaar kunnen maken, zodat het eigen afweersysteem de kwaadaardige plasmacellen
gaat aanvallen en opruimen. Het mooiste is als het afweersysteem alleen de kwaadaardige cellen
herkent, niet de gezonde tegenhangers. Een tussenweg is dat ook de gezonde tegenhangers worden
aangevallen, maar dat deze op termijn weer kunnen worden aangemaakt uit gezonde voorlopercellen.
Immunotherapie met antilichamen
Een nieuwe en veelbelovende ontwikkeling bij multipel myeloom zijn antistoffen gericht tegen eiwitten op plasmacellen. Dergelijke antistoffen worden veelal in muizen opgewekt, maar dan omgebouwd tot menselijke antistoffen, of zijn volledig 'humaan'. Na het toedienen via infuus van deze
antistoffen binden ze aan de plasmacel. Het afweersysteem van de patiënt herkent nu de plasmacel
en er zijn diverse aanvals- en opruimmechanismen voor deze met antistoffen beklede plasmacellen.
Een andere mogelijkheid is dat aan de antistof een radioactief of giftig stofje wordt gekoppeld, wat
dan na binding van de antistof de cel in kan gaan en deze aanpakt.
Voorbeelden van deze nieuwe antistoffen zijn de humane antistof antiCD38, daratumumab, dat activiteit vertoont in de eerste studies bij multipel myeloompatiënten en nu verder wordt getest in
combinaties met andere middelen. Een ander voorbeeld is de gehumaniseerde antistof elotuzumab,
antiCS-1, op dit moment in fase III studies, dit betekent vergelijkende studies om de toegevoegde
waarde van dit middel aan te tonen in combinaties met andere middelen. Een derde voorbeeld is
BT062 een antiCD138, in dit specifieke geval gekoppeld aan een giftig stofje dat na binding van de
antistof de plasmacel binnendringt en deze vernietigt. CD138 is een voorbeeld van eiwit dat in hoge
mate op plasmacellen voorkomt en niet op andere cellen.
62
Immunotherapie door vaccinatie
Het afweersysteem kan actief worden gemaakt tegen bepaalde eiwitten door vaccinatie. U kent dit
van vaccinaties zoals de jaarlijkse griepvaccinatie of vaccinaties tegen kinderziektes. In plaats van
het virus zelf worden viruseiwitten aangeboden aan het afweersysteem. Ze geven geen infectie,
maar als vervolgens het virus binnendringt bij deze gevaccineerde persoon hoeven er geen antistoffen meer te worden gemaakt, wordt het virus opgeruimd en een actieve infectie voorkomen. Nu zijn
veel viruseiwitten zeer immunogeen, dat wil zeggen: ze roepen een sterke afweerreactie op. Als we
vaccineren met eiwitten die op zieke plasmacellen voorkomen, zoals het bovengenoemde idiotype
eiwit geeft dat veelal onvoldoende reactie van het afweersysteem, wat verklaart dat de idiotypevac-
Dendritische cellen
Dendritische cellen (DC) heten zo omdat ze lange uitlopers, dendrieten hebben die in het weefsel
van met name huid en slijmliezen liggen. De taak van dendritische cellen is het bewaken van huid en
slijmvliezen om binnendringers, virussen en bacteriën te herkennen en er vervolgens op te reageren.
Na herkenning van bijvoorbeeld een virus of bacterie, veelal op basis van vreemde eiwitstructuren
(glycoproteinen) veranderen de dendritische cellen, ze maken zich los uit hun omgeving en migreren
naar lymfeklieren. Aldaar presenteren ze de vreemde eiwitten aan lymfocyten, zodat een afweerreactie in gang gezet gaat worden. Gezien deze specifieke taak worden dendritische cellen ook wel
professionele antigeen presenterende cellen genoemd.
Omdat vaccineren met een tumoreiwit alleen vaak onvoldoende reactie geeft van het immuunsysteem is men dendritische cellen gaan inzetten. Uit bepaalde bloedcellen (monocyten) kunnen in het
laboratorium dendritische cellen worden gemaakt door ze te kweken met specifieke groeifactoren.
Vervolgens worden de tumoreiwitten of stukken ervan (peptides) aan de dendritische cellen aangeboden. Deze met tumoreiwitten beladen dendritische cellen worden aan de patiënt teruggeven,
ingespoten in de huid, in de bloedbaan of soms ook direct in de lymfeklieren. Het idee is dat deze
dendritische cellen dan naar de juiste plaats in de lymfeklier migreren en daar de afweerreactie
tegen de tumoreiwitten in gang zetten.
De techniek van DC-vaccinatie is nog volop in ontwikkeling. Er zijn zeker al effecten gezien, niet alleen bij multipel myeloom, maar ook bij andere kwaadaardige ziekten zoals bijvoorbeeld melanoom
(huidtumor ontstaan vanuit pigmentcellen van de huid met vaak agressief beloop). Dendritische
cellen zijn hoofdrolspelers in de sturing van de afweer, naast activatie hebben ze ook een rol in
remming van de afweer. Immers, de afweerreactie mag niet gericht zijn tegen gezonde cellen. Hoe
de dendritische cel reageert hangt af van de manier waarop de eiwitten of peptides worden gepresenteerd aan het afweersysteem. In het complex van eiwitten die het vreemde peptide aanbieden
zijn de juiste stimulerende signalen nodig: 'co-stimulatie' en moeten remmende signalen worden
uitgeschakeld ('co-inhibitie'). Trucs hiervoor zijn in ontwikkeling en worden nu in de meest recente
DC-vaccinatiestudies getest. In zoverre hebben we de laatste 10-15 jaar een enorme ontwikkeling
doorgemaakt en verwacht wordt dat DC-vaccinatie de komende jaren zijn waarde echt zal bewijzen.
20Immunotherapie
cinaties studies tot nu toe nog weinig succesvol zijn. Deze eiwitten zijn zwak immunogeen. Wat we
dan nodig hebben zijn 'trucs' om het eiwit of stukjes ervan (peptides) op een slimmere manier aan
het afweersysteem aan te bieden. Een manier om de afweerreactie te versterken is het toevoegen
van andere eiwitten die wel een reactie oproepen ('adjuvant' genoemd) of te vaccineren in combinatie met groeifactoren die de afweerreactie versterken. Veel studies in kwaadaardige ziekten zijn
gedaan door gebruik te maken van dendritische cellen.
Samengevat: tumorcelvaccinatie is een veld in ontwikkeling, waarbij de kennis hoe het afweersysteem werkt en gemanipuleerd kan worden sterk aan het toenemen is. Met de wetenschap hoe
kwaadaardige cellen het afweersysteem omzeilen en de ervaringen opgedaan met tumorvaccinatie
verwachten we effectieve behandelingen in de komende jaren. Het blijft de mooiste aanpak, de
kwaadaardige cellen bestrijden met ons eigen afweersysteem. Het is specifiek, geeft weinig bijwerkingen (wat de studies nu ook laten zien) en de gezonde lichaamscellen hebben er weinig last van.
Conclusie
Immunotherapie met antilichamen is ook bij multipel myeloom nu sterk in opkomst. Studies lijken
veelbelovend. Immunotherapie met vaccinatie, zoals onder andere DC-vaccinatie staat meer in de
63
20Immunotherapie
64
kinderschoenen, maar lijkt uiteindelijk zeker zo veelbelovend. Het is in dit kader goed te realiseren
dat allogene stamceltransplantatie ook een vorm is van immunotherapie, echter met als grote nadeel dat het donorafweersysteem niet alleen de kwaadaardige cellen aanpakt, maar ook gezonde
cellen, wat kan leiden tot Graft versus Host ziekte, een reactie tegen de gezonde huid, slijmvliezen
van darm, ogen, longen en lever, soms met dodelijke afloop.
Dr.S. Zweegman, drs. J. Regelink, dr. P.W. Wijermans
21Botziekte
21Botziekte
Inleiding
Botziekte werd al in 1844 voor het eerst beschreven bij Sarah Newbury, een patiënte met multipel myeloom die, gezien de tekeningen die er van haar gemaakt zijn, duidelijk werd geteisterd
door botbreuken. Sindsdien weten we dat botziekte inderdaad een belangrijk ziekteverschijnsel
van multipel myeloom is; het komt bij bijna 90 procent van de patiënten of reeds bij diagnose
of in het beloop van de ziekte in mindere of meerdere mate voor. De kwaliteit van leven wordt
sterk verminderd door het bestaan van botziekte en bij zelfs tot 60 procent van de patiënten met
botziekte komen botbreuken voor. Patiënten die zogenaamde skeletgerelateerde verschijnselen
hebben (breuken, noodzaak tot operatie of bestraling, druk op het ruggenmerg of bothaarden)
hebben een grotere kans op herhaling hiervan.
Hoe wordt botziekte veroorzaakt bij MM?
Heel lang werd gedacht dat het bot werd geresorbeerd ('opgegeten') door de zogenaamde osteoclasten (cellen die bot afbreken). Bekend werd dat de omgeving van de kwaadaardige plasmacel
stoffen maakt die de osteoclast activeert (onder andere de stof RANKL). Recent werd bekend dat
daarnaast ook minder bot wordt aangemaakt door de osteoblasten (cellen die het bot aanmaken).
De kwaadaardige cel maakt namelijk stoffen die de osteoblast remt (onder andere het eiwit DKK-1).
Dit is de reden dat patiënten bothaarden krijgen, de zogenaamde osteolytische laesies (gaten in het
bot). De normale balans die er is tussen afbraak en aanmaak – bij verhoging van de afbraak wordt
in normale omstandigheden meer bot aangemaakt – is dus doorbroken. De genoemde stoffen die dit
veroorzaken zijn belangrijk omdat er momenteel anti-stoffen als medicijn ontwikkeld worden die de
werking van deze stoffen tegengaan (zie bij Behandeling van botziekte).
Daarnaast kan er botontkalking optreden, osteoporose, dit is dan door het gehele bot heen. Beide vormen
van botziekte kunnen leiden tot inzakking van wervels en kleine breuken daarin. In de lange pijpbeenderen
(de botten in armen en benen) kan door het bestaan van osteolytische laesies tevens een breuk ontstaan.
Welke verschijnselen geven botziekte?
Zowel bothaarden als osteoporose kunnen aanleiding geven tot pijn. Bij het eerste meestal heel lokaal op één plek, bij osteoporose vaak in de gehele rug ter hoogte van de wervels. Pijn is een belangrijk verschijnsel omdat het een teken kan zijn van een dreigende breuk (bijvoorbeeld bij bothaarden
in de armen of benen, dan kan bij heel weinig belasting het bot al breken). Osteoporose kan heel
kleine scheurtjes geven in de wervel die tot inzakking leiden en ook pijn kunnen geven.
Daarnaast kan er door het vrijkomen van kalk een verhoging van de kalkwaarde in het bloed optreden. Dit geeft klachten van dorst, obstipatie, traag denken en verwardheid. Bij het optreden van deze
klachten is het belangrijk het kalkgehalte (calcium) te laten controleren.
Hoe kan botziekte worden vastgesteld?
De klassieke manier om botziekte vast te stellen zijn röntgenfoto’s; dit wordt de skeletstatus ge-
65
21Botziekte
noemd. Hier kunnen heel goed osteolytische haarden worden vastgesteld (gaten in het bot), alsmede inzakkingen van wervels. Echter, het is niet een heel gevoelige techniek en tevens kan botontkalking niet worden aangetoond. Er zijn nu nieuwe technieken beschikbaar die veel gevoeliger zijn.
MRI
Op een MRI (Magnetic Resonance Imaging – hier wordt gebruikgemaakt van een magnetisch
veld) kun je heel goed zien of de plasmacellen die in het beenmerg van de botten zitten naar buiten groeien en druk geven op het ruggenmerg of de zenuwen. Het is dus een geschikte techniek
om bij patiënten die veel pijn hebben die niet verklaard wordt door middel van afwijkingen op
röntgenfotos’s, afwijkingen aan te tonen die je op de röntgenfoto’s nooit kan zien. Dit komt omdat
op de röntgenfoto’s geen zachte weefsels kunnen worden aangetoond, maar alleen het bot. Als
de arts afwijkingen vindt bij het lichamelijk onderzoek die wijzen op prikkeling van het ruggenmerg of de zenuwen die uittreden bij de wervels, zal hij met spoed een MRI aanvragen omdat dan
zacht kwaadaardig weefsel wordt verwacht dat uit de wervel groeit wat op een MRI maar niet
op skeletfoto’s kan worden aangetoond. Bij druk op de zenuwen of het ruggenmerg zal met spoed
bestraling plaatsvinden.
PET-CT-scan
Een andere nieuwe techniek is de PET-CT-scan. Hier wordt weefsel dat veel suiker verbrandt in
beeld gebracht. Omdat kwaardaardige cellen meer suiker verbruiken, zullen op een PET-scan deze
kwaadaardige laesies oplichten. Het lijkt erop dat deze techniek juist tijdens de behandeling van nut
is; wordt de suikeropname na behandeling minder, is er minder actief tumorweefsel en voorspelt dit
een betere overleving dan wanneer er nog suikeropname is.
Het gevaar van deze gevoelige technieken is dat men vroeger gaat behandelen. Bij het vaststellen
van multipel myeloom begin je pas met behandeling als er sprake is van de zogenaamde CRAB;
de C van een hoog calcium- ofwel kalkgehalte, de R van renaal falen ofwel verminderd werkende
nieren, de A van anemie, hetgeen een bloedarmoede betekent en de B van botziekte. Het kan zijn
dat je op gewone röntgenfoto’s bij een patiënt zonder klachten niets ziet, maar wel op de MRI of
PET-CT. Dan heeft iemand multipel myeloom zonder klachten – asymptomatisch multipel myeloom
en zou in principe geen behandeling nodig zijn. Maar met de MRI of PET-CT in de handen zou
men eventueel sneller gaan behandelen. Niemand weet nog of dat gunstig is, of juist de patiënt
onnodig aan therapie blootstelt met bijwerkingen van dien. Maar het is wel bekend dat mensen
met een afwijkende MRI slechtere vooruitzichten hebben dan patiënten met een normale MRI en
dus lijkt iets snellere behandeling mogelijk geen probleem, vroeger of slechts iets later zou men
toch al gaan behandelen.
66
Advies van de HOVON Myeloom Werkgroep
De HOVON heeft vastgesteld dat er standaard röntgenfoto’s van het skelet worden gemaakt. Wordt
daar niets op gezien terwijl de patiënt wel klachten heeft, wordt een MRI of eventueel een PET-CT
geadviseerd. Als de patiënt aanwijzingen heeft voor druk op het ruggenmerg of zenuwen is met
spoed een MRI geadviseerd.
Daarnaast wordt geadviseerd jaarlijks skeletfoto’s te verrichten, met name om te kijken of er geen
bothaarden in de lange pijpbeenderen van de armen of de benen ontstaan die een botbreuk zouden
kunnen veroorzaken.
Bij verdenking op toename van botziekte tijdens of na de behandeling wordt vaak een MRI of een
PET-CT verricht omdat deze technieken gevoeliger zijn, zoals boven beschreven.
Dr. S. Zweegman
Inleiding
De behandeling van multipel myeloom richt zich momenteel met name op het remmen van de
botafbraak. Er wordt gezocht naar mogelijkheden om de botaanmaak te verbeteren, dat is echter
nog niet in de praktijk toepasbaar. Daarnaast zijn bestraling en operaties soms van waarde.
22 Behandeling van botziekte
22 Behandeling van botziekte
Botafbraak remmen
Het middel dat al zeer lang hiervoor wordt toegepast is bisfosfanaat. Bisfosfanaten slaan na inname
neer in het bot (in het hydroxyapatiet). Op het moment dat een osteoclast (de cel die het bot afbreekt) het bot gaat aantasten komt de bisfosfanaat vrij en zorgt ervoor dat de osteoclast niet meer
aan het bot kan gaan vastzitten en het bot niet meer kan afbreken.
Er zijn verschillende bisfosfanaten; in tabletvorm en voor toediening in het infuus. De meeste klinische studies naar het positieve effect: verminderen van botbreuken, verminderen van de noodzaak
tot bestraling of operatie, verminderen van dwarslaesies, zijn gedaan met clodronaat (tablet Ostac®), APD (infuus) en zoledronaat (infuus Zometa®). De bijwerkingen zijn minimaal. Soms komt in
milde mate misselijkheid en braken voor. En bij de toediening per infuus, tijdelijk koorts.
Recent is gebleken dat de toediening via het infuus van APD of zoledronaat beter is in het verminderen van de klachten. Deze middelen worden één maal per maand toegediend via het infuus. In
het algemeen wordt dit gedurende twee jaren gedaan, omdat bij langdurige toediening de kans op
problemen met de kaak ter hoogte van de kiezen toeneemt. Het advies is daarom voor start van de
bisfosfanaten de tandarts te bezoeken voor een goed onderhoud van het gebit en eventuele ingrepen te verrichten. Indien de ziekte onverhoopt toch weer actief is, kan wederom een bisfosfanaat
gegeven worden, soms in een minder frequente toediening van één maal per drie maanden.
Een nieuw middel is het remmen van de osteoclasten die het bot afbreken door middel van een antistof tegen RANKL (de stof die door de omgeving van kwaadaardige plasmacellen wordt gemaakt en
osteoclasten activeert), het zogenaamde denosumab. Echter, dit is voor de behandeling van multipel
myeloom botziekte nog niet geregistreerd. Momenteel wordt er een groot klinisch onderzoek mee
verricht.
Botaanmaak activeren
Momenteel zijn er nog geen specifieke middelen die de botaanmaak activeren. Er zijn wel aanwijzingen zowel in het bloed als in het beenmerg, dat bortezomib (Velcade®) los van het effect op multipel
myeloom ook de osteoblasten (de cellen die bot aanmaken) activeren. Daarnaast zijn er antistoffen
in ontwikkeling tegen het eiwit DKK-1, dat door de kwaadaardige plasmacel wordt gemaakt en de
osteoblast remt (zie Botziekte).
Bestraling
Bestraling kan gezien worden als eerste hulp bij ongelukken. Als er een dreigende dwarslaesie
(verlamming door druk op het ruggenmerg) is, kan door bestralen samen met prednison/dexame-
67
22 Behandeling van botziekte
thason, snelle teruggang van de woekerende plasmacellen bereikt worden, zodat er gevaar voor de
dwarslaesie geweken is.
Daarnaast wordt bestraling soms ingezet voor pijnbestrijding, maar dan moet er wel een woekering
van plasmacellen zijn die de pijn veroorzaken. Bij een ingezakte wervel werkt het in het algemeen
niet en moet men pijnstilling geven in de vorm van tabletten (paracetamol, de zogenaamde NSAID,
bijvoorbeeld celecoxib (die ook geen negatief effect heeft op de bloedplaatjes, terwijl bijvoorbeeld
ibuprofen of diclofenac dat wel hebben) en morfine(achtige) stoffen, die laatste kunnen ook in de
vorm van pleisters.
Bestraling kan soms ook het genezingsproces na aantasting door de ziekte iets versnellen, maar
hierover zijn niet veel gegevens bekend.
Operatie
De orthopeed of soms ook de radioloog kunnen bij pijn ten gevolge van ingezakte wervels deze wervels weer op normale hoogte brengen en 'stutten' met een vertebro- of kyfoplastiek waarbij cement
respectievelijk wel of niet in een ballon wordt ingespoten in de wervel. Er zijn geen goede klinische
studies waarin het nut wordt aangetoond, maar bij individuele patiënten is veel baat beschreven.
Een voorwaarde is dat de boven- en onderliggende wervels van redelijk goede kwaliteit zijn omdat
anders die door de druk van het cement aangedaan worden. Complicaties zijn het lekken van cement
in de ruggenmergruimte, hetgeen gelukkigerwijze zeer zelden voorkomt.
Soms blijken de wervels zo sterk aangedaan dat de wervelkolom instabiel is. Dat betekent dat de
stand van de wervelkolom bij kleine belasting kan veranderen en dan druk op het ruggenmerg kan
ontstaan en daardoor een dwarslaesie. Dan moeten de orthopeed of de neurochirurg een operatie
uitvoeren om de stabiliteit te waarborgen. Dit wordt gedaan met fixatiemateriaal van metaal.
68
Dr. M.A.J. van de Sande
Inleiding
Multipel myeloom is de meest voorkomende vorm van beenmergkanker. Toch vormt het maar 1
procent van alle kankersoorten. De meeste patiënten (>95 procent) is ouder dan 40 jaar.
De behandeling van multipel myeloom ligt vooral op het vakgebied van de hematoloog. Wanneer
er sprake is van een (dreigende) botbreuk (pathologische fractuur) of bijvoorbeeld wanneer de
wervelkolom is aangedaan, wordt ook de orthopedisch chirurg ingeschakeld. Soms is er sprake
van slechts een lokalisatie in het skelet (een zogenaamd plasmacytoom) in dat geval is de orthopedisch chirurg vaak de medisch specialist die de diagnose plasmacytoom stelt.
In de meeste gevallen gaat het dus om een ondersteunende behandeling, gericht op complicaties van multipel myeloom, niet op de ziekte zelf. Die is immers alleen met chemo- en radiotherapie te bestrijden. Slechts in het geval van een plasmacytoom wordt het verwijderen van de
tumor als een curatieve behandeling gezien. In de meeste gevallen moet er dan ook nog een
bestraling van het gebied dat aangedaan is volgen.
Aantasting van het skelet
Op een röntgenfoto ziet een myeloomhaard eruit als een uitgeponst gat in het aangedane bot. Vaak
zijn er meerdere van deze afwijkingen in het gehele skelet. De afwijkingen komen voor in de lange
pijpbeenderen maar ook in de platte botten zoals de schede, het bekken en de wervelkolom. De
locatie en de hoeveelheid afwijkingen kan zowel met conventioneel röntgenonderzoek of middels
PET-scan of MRI-scan van het gehele lichaam worden beoordeeld. Een botscan is juist voor de diagnostiek van multipel myeloomhaarden uiterst onbetrouwbaar.
Rugpijn als gevolg van wervelaantasting is een zeer frequente eerste uiting van multipel myeloom.
Bij een op de tien patiënten is het eerste verschijnsel pijn in een lang pijpbeen zoals bijvoorbeeld het
bot in het bovenbeen (femur). In dat geval zal er in eerste instantie meestal eerst een röntgenfoto
van de pijnlijke plek zijn genomen waarop een afwijking van het bot werd gezien. Verder onderzoek
vindt meestal plaats met een bloed- en urineonderzoek, een CT-scan (van de buik en/of longen), en
zo nodig een PET- of MRI-scan. Soms is het noodzakelijk de diagnose te bevestigen middels een
naaldbiopt van de afwijking. Een stukje weefsel wordt uit het aangedane bot genomen, veelal met
behulp van een CT-scan onder begeleiding van een radioloog.
De meeste patiënten die worden verwezen naar de orthopedisch chirurg zijn al onder behandeling
van een hematoloog. Indien er pijnklachten bestaan, kan de behandelend hematoloog in eerste
instantie gebruik maken van meerdere behandeltechnieken met als doel het voorkomen van een
(dreigende) pathologische fractuur; medicamenteuze pijnstilling, lokale bestraling (radiotherapie), of
andere medicamenteuze behandeling met bijvoorbeeld bisfosfonaten of denosumab.
Wanneer er sprake is van een (dreigende) pathologische fractuur, is het meestal noodzakelijk het
betrokken bot (preventief) chirurgisch te behandelen met bijvoorbeeld een lange titanium pen in de
mergholte van het bot of een lange titanium plaat naast het bot. Soms is het noodzakelijk het bot
verder te verstevigen met botcement. Met behulp van dit cement kan het defect in het bot worden
23 Orthopedische behandelingen
23 Orthopedische behandelingen
69
23 Orthopedische behandelingen
70
opgevuld en het bot worden verstevigd. Bij voorkeur worden botten behandeld wanneer er grote
kans bestaat op een breuk, maar deze nog niet is opgetreden. Een honderd procent betrouwbare
test hiervoor ontbreekt vooralsnog. We houden aan dat wanneer een uitgeponste afwijking meer
dan drie centimeter in lengte meet er een te grote kans op een breuk bestaat. In dat geval zal uw
orthopedisch chirurg kiezen uw bot preventief te verstevigen. Dit heeft als voordeel dat de kans op
een breuk vrijwel verdwenen is, de operatie vele malen gemakkelijker is en eventueel bestaande
pijnklachten snel verdwijnen. Rondom de operatie is lokale bestraling en behandeling met chemotherapie vaak noodzakelijk.
De wervelkolom bestaat uit meerdere wervellichamen waarin zich zeer frequent myeloomhaarden
ontwikkelen. Meestal is het niet noodzakelijk deze chirurgisch te behandelen.
De orthopedische behandeling van ingezakte wervels bestaat vaak in eerste instantie uit het aanmeten van een korset. Dit korset, gemaakt van textiel met baleinen, kunststof of gips ondersteunt
de wervelkolom. Doordat het de bewegingen in de ingezakte wervels tegengaat, is het van gunstige
invloed op pijnklachten. Bovendien vermindert het korset de belasting van de wervels in de lengterichting, waardoor verder inzakken wordt tegengegaan.
Wanneer er een of meerdere wervellichamen zijn ingezakt als gevolg van de druk op de wervelkolom
en de verzwakking van het bot is chirurgisch ingrijpen soms geïndiceerd. Deze indicatie kan een dreigende verkromming van de wervelkolom, aanhoudende pijnklachten ondanks radiotherapeutische of
medicamenteuze, of inklemming van een zenuwbaan zijn.
Vaak wordt er dan in een of meerdere wervellichamen botcement ingespoten om de wervellichamen
te verstevigen, verkromming te voorkomen en pijn te verlichten.
Wanneer er sprake is van druk op een zenuw is het soms ook nodig deze zenuw vrij te leggen en de
wervelkom over een kort of langer traject te verstevigen met titanium schroeven en pennen. Ook dan
is het vaak noodzakelijk de wervellichamen te vullen met cement, omdat het bot niet meer stevig
genoeg is voor voldoende fixatie in het bot.
Drs. J.M.I. Vos, dr. M.J. Kersten en dr. P.W. Wijermans
Inleiding
De ziekte van Waldenström is een vorm van lymfklierkanker. Lymfklierkanker is een kwaadaardige woekering van één van de soorten witte bloedcellen, lymfocyten genaamd. De meeste
lymfklierkankers vallen onder de groep non-Hodgkin lymfomen (NHL). Er bestaan veel (meer dan
dertig) soorten NHL. De ziekte van Waldenström is één van de zeldzamere types en kenmerkt
zich door de aanwezigheid van een abnormaal afweereiwit (M-proteïne van het type IgM, monoklonale gammopathie) en een langzaam progressief beloop.
24 Wat is de ziekte van Waldenström?
24 Wat is de ziekte van Waldenström?
Non-Hodgkin lymfoom
De ziekte, oorspronkelijk vernoemd naar een Zweedse internist, wordt momenteel in de medische
literatuur vaak aangeduid als een non-Hodgkin lymfoom, type lymfoplasmocytair lymfoom. In de
Engelstalige literatuur wordt ook wel gesproken van Waldenström’s macroglobulinemia. Het ‘macro’
slaat op de aanwezigheid van een groot abnormaal eiwit, omdat het M-proteïne bij de ziekte van
Waldenström veel groter is dan dat bij multipel myeloom.
Bij wie komt de ziekte vooral voor?
De ziekte van Waldenström werd in 1944 voor het eerst beschreven door de Zweedse internist Jan Gusta
Waldenström. In Nederland zijn er ongeveer 75 tot 100 nieuwe patiënten per jaar met deze aandoening
(bron: Nederlandse kankerregistratie). Ter vergelijking: darmkanker wordt in Nederland jaarlijks bij meer
dan 10.000 mensen vastgesteld. De ziekte komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (60 procent
man, 40 procent vrouw). Bij het stellen van de diagnose is de gemiddelde leeftijd 63 jaar. Het is dus een
ziekte van de oudere mens: minder dan 1 procent van de patiënten is bij diagnose jonger dan 40 jaar.
Een enkele keer komt de ziekte voor bij meerdere familieleden of zij hebben een verwante aandoening. In het algemeen gesproken is er echter geen erfelijke aanleg voor deze aandoening. De kans
voor familieleden om ook een kwaadaardige ziekte te ontwikkelen is gelukkig alsnog erg laag en er
wordt dus niet aanbevolen familieleden te screenen. Er zijn geen bekende risicofactoren voor het
krijgen van deze ziekte, behalve het hebben van een IgM MGUS. Het is wel opvallend dat de ziekte
in sommige landen vaker voorkomt dan in andere.
Woekering van cellen
Om het ontstaan van deze ziekte te kunnen begrijpen, is het belangrijk meer te weten over de samenstelling van bloed en beenmerg. In het beenmerg worden drie soorten bloedcellen aangemaakt:
rode bloedcellen (erytrocyten, ook vaak gemeten als hemoglobine), bloedplaatjes (trombocyten) en
witte bloedcellen (leukocyten). De witte bloedcellen bestaan uit verschillende soorten, één daarvan
is de lymfocyt. De normale lymfocyt verblijft deels in het beenmerg en bloed en deels in de lymfklieren. Deze heeft een belangrijke functie in de afweer tegen bijvoorbeeld bacteriën en virussen.
Dit merk je als bijvoorbeeld tijdens een keelontsteking de klieren in de hals zwellen: er is dan meer
activiteit van deze lymfocyten.
71
24 Wat is de ziekte van Waldenström?
72
Er zijn twee soorten lymfocyten:
- B-lymfocyten: deze rijpen uiteindelijk uit tot cellen die afweereiwitten kunnen maken. Een deel
van deze cellen zal geheel uitrijpen tot plasmacel;
- T-lymfocyten: deze kunnen direct een afweerreactie geven (bijvoorbeeld gericht tegen door een
virus geïnfecteerde cellen), maar zijn ook nodig om de B-cellen te ondersteunen.
Tijdens de groei en ontwikkeling van de lymfocyten kan er een verstoring optreden. De ziekte die
daarvan het gevolg is, is onder meer afhankelijk van het stadium waarin de cel verkeert en de prikkel
die de kwaadaardige ontwikkeling veroorzaakt. Zo leidt ontaarding van nog erg ‘onrijpe’ voorlopercellen tot acute lymfatische leukemie, een ziekte met een zeer agressief klinisch beloop.
In de overige gevallen wordt gesproken van maligne lymfomen (kwaadaardige aandoeningen van
de lymfklieren respectievelijk lymfkliercellen) of multipel myeloom (als de kwaadaardige cel een
volledig uitgerijpte lymfocyt of plasmacel is).
De maligne lymfomen omvatten een grote groep aandoeningen die onderling sterk verschillen. Onderscheiden worden:
- non-Hodgkin lymfomen (NHL): B-cel en T-cel lymfomen;
- de ziekte van Hodgkin.
De ziekte van Waldenström behoort tot de eerstgenoemde groep en wel tot de B-cel lymfomen. De
internationale naamgeving is lymfoplasmocytair lymfoom. Bij de ziekte van Waldenström gaat het in
het klassieke geval dan om een lymfoom dat in staat is om een M-proteïne te maken van het IgM-type.
Veel vormen van NHL kenmerken zich door vergroting van de lymfklieren. In het geval van de ziekte van
Waldenström is dat meestal niet zo: de kwaadaardige cellen bevinden zich vooral in het beenmerg en
vaak wordt de diagnose dan ook gesteld met een beenmergpunctie. Vergroting van de lymfklieren en/
of van de lever of milt komt slechts bij 20-30 procent van de patiënten voor. De kwaadaardige cellen
maken een IgM-eiwit aan en dat eiwit is de oorzaak van veel van de klachten die bij deze aandoening
voorkomen. Soms verdringen de kwaadaardige cellen in het beenmerg de gezonde cellen, waardoor de
aanmaak van normale bloedcellen in het gedrang komt en bijvoorbeeld bloedarmoede kan ontstaan.
Overigens maken niet alle lymfoplasmocytaire lymfomen een IgM M-proteïne aan. Andere types afweereiwitten, zoals IgG en IgA, kunnen een enkele keer ook worden aangetroffen.
Wat gaat er nu precies mis in de cel?
De laatste jaren is veel meer duidelijk geworden over wat er nu precies misgaat in de cel, waardoor
deze gaat woekeren. Enerzijds zijn er veranderingen in de tumorcel zelf en anderzijds is ook de interactie tussen de tumorcellen en ondersteunende cellen in het beenmerg erg belangrijk voor de groei
van de tumorcellen. Bij de ziekte van Waldenström spelen bijvoorbeeld mestcellen in het beenmerg
een belangrijke rol. Veranderingen in de tumorcel kunnen bestaan uit afwijkingen in het genetisch
materiaal van de tumorcel, zoals het verloren gaan van een stukje chromosoom of een uitwisseling
tussen verschillende chromosomen.
Recent is een belangrijke ontdekking gedaan door onderzoekers in Boston. Die hebben aangetoond
dat bij meer dan 90 procent van de patiënten met de ziekte van Waldenström een zogenaamde puntmutatie in het MYD88 gen voorkomt. Dit houdt in dat er slechts een heel kleine verandering op één
plek van het DNA is, maar juist die verandering leidt wel tot continue activatie van het MYD88 eiwit.
Hierdoor krijgen de cellen continu een prikkel om te blijven delen. Normaal gesproken wordt dit eiwit en dus de celdeling alleen geactiveerd als het nodig is dat afweercellen gaan delen, bijvoorbeeld
als er sprake is van een infectie. Nu staat deze 'schakelaar' eigenlijk continu aan, waardoor de cellen maar blijven delen. Dit speelt waarschijnlijk een grote rol bij het ontstaan van de tumor. Hopelijk
leidt deze ontdekking ook tot aangrijpingspunten voor meer gerichte behandeling.
Ziekteverschijnselen en complicaties
De belangrijkste ziekteverschijnselen en complicaties bij de ziekte van Waldenström zijn:
- Vermoeidheid – Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat rond 85 procent van de patiënten hier
in meer of mindere mate last van heeft.
- Bloedarmoede – Dit is één van de meest voorkomende problemen. Het kan ontstaan door verdringing van de bloedaanmaak in het beenmerg, maar heeft soms ook een andere oorzaak zoals
ijzertekort of bloedafbraak (hemolyse) door het IgM-eiwit.
- Zenuwbeschadiging – Het abnormale eiwit kan de zenuwbanen aantasten. De belangrijkste
klachten zijn tintelingen in handen en voeten, gevoelloosheid en krachtsverlies. Ook hieraan
wordt een apart hoofdstuk gewijd.
- Vermagering – Vermagering komt veel voor bij mensen met een kwaadaardige ziekte. Bij Waldenström-patiënten kan de vergrote milt extra problemen geven, in de zin van snel een ‘vol
gevoel’ hebben. Door druk op de maag gaat het eten dan moeizaam. Vermagering treedt meestal
pas op in een later stadium van de ziekte. Patiënten kunnen dan ook last hebben van overmatig
transpireren, vooral ’s nachts, en van koorts.
- Infecties – Door het verstoorde afweersysteem loopt de patiënt meer risico op infecties. Berucht
zijn bacteriële infecties van de luchtwegen, bijvoorbeeld longontsteking, en virale infecties zoals
gordelroos.
- Bloedingsneiging – Zowel bloeduitstortingen (hematomen) als andere bloedingen komen vaak
voor bij de ziekte van Waldenström.
- Zwellingen – Woekering van lymfocyten kan leiden tot vergroting van lymfklieren, de milt en de
lever. Dit kan uiteenlopende klachten veroorzaken.
- Fenomeen van Raynaud/cryoglobulines – Het abnormale afweereiwit heeft soms de neiging
bij koude te gaan ‘klonteren’. Klachten zijn tintelingen in handen en voeten, gevoelloosheid,
krachtsverlies en huidafwijkingen. Zie ook het desbetreffende hoofdstuk.
- Amyloïdose: dit is een groep ziektes waarbij een afwijkend eiwit, amyloïd genaamd, zich ophoopt in
organen en weefsels zoals hart, nieren of zenuwen. Soms kan dit ontstaan bij patiënten met de ziekte
van Waldenström, net als bij patiënten met multipel myeloom. Zie hiervoor het hoofdstuk Amyloïdose.
- Hyperviscositeit – Hiermee wordt bedoeld dat het bloed te dik en stroperig wordt door een hoge
concentratie van de grote IgM eiwitten, wat een goede doorstroming belemmert. Dit veroorzaakt
klachten als hoofdpijn, duizeligheid, wazig zien en kortademigheid. Deze complicatie komt in een
apart hoofdstuk aan de orde vanwege de ernst ervan.
24 Wat is de ziekte van Waldenström?
Ziekteproces
De ziekte van Waldenström behoort tot de non-Hodgkin lymfomen met een zogenaamde lage maligniteitsgraad (mate van kwaadaardigheid), ook wel indolente lymfomen genoemd. Het begin van
de ziekte is vaak heel sluimerend en de diagnose wordt niet zelden bij toeval gesteld, bijvoorbeeld
omdat om een andere reden het bloed wordt gecontroleerd. Vaak is dan ook behandeling, nadat de
diagnose is gesteld, gedurende langere tijd nog niet nodig. Soms gaat het om jaren. Is behandeling
nodig, dan bestaan er goede mogelijkheden om de ziekte met medicijnen te onderdrukken. Genezing is echter niet mogelijk. Dit dus in tegenstelling tot de situatie bij agressieve lymfomen, die
wel snel behandeld moeten worden en waarvan ongeveer de helft van de patiënten wel genezen
kan worden.
In het hoofdstuk over de behandeling van de ziekte van Waldenström komen we uitgebreid terug
op de verschillende behandelingsmogelijkheden en de redenen om met behandeling te beginnen.
73
24 Wat is de ziekte van Waldenström?
- Divers: de ziekte van Waldenström kan gepaard gaan met allerlei zeldzame symptomen die veroorzaakt kunnen worden doordat het IgM M–proteïne zich tegen bepaalde cellen of weefsels
richt, en deze aantast.
Vier stadia
Non-Hodgkin lymfomen worden in het algemeen ingedeeld in vier stadia:
Stadium I – aantasting van lymfklieren in één gebied (bijv. één oksel of één kant van de hals);
Stadium II – meerdere lymfklierzwellingen aan één kant van het middenrif;
Stadium III – zwelling van de lymfklieren aan beide kanten van het middenrif;
Stadium IV – aantasting van het beenmerg en/of andere organen, al dan niet met zwelling van
de lymfklieren.
Bij de ziekte van Waldenström is er vrijwel altijd sprake van stadium IV, omdat de ziekte ontstaat in
het beenmerg.
MGUS
De aanwezigheid van een paraproteïne of M-proteïne komt, vooral op oudere leeftijd, heel veel voor.
Ongeveer 1-4 procent van de volwassenen heeft zo’n M-proteïne en daarvan is 20 procent van het
IgM-type. Deze mensen hoeven geen ziekte-uitingen te hebben van de ziekte van Waldenström,
maar dragen alleen een vaak kleine hoeveelheid van het IgM M-proteïne bij zich. Vaak wordt dit per
toeval ontdekt. De meesten krijgen uiteindelijk niet de ziekte van Waldenström of een andere vorm
van kanker. Daarom wordt alleen het hebben van een IgM M-proteïne in het bloed, zonder ziekteverschijnselen en zonder dat lymfoomcellen in het beenmerg kunnen worden aangetoond, IgM-MGUS
genoemd: ‘monoclonal gammopathy of unknown significance’: de betekenis van het hebben van
zo’n M-proteïne is niet altijd duidelijk. Als er naast het eiwit in het bloed wel duidelijk aantoonbare
lymfoomcellen in het beenmerg aantoonbaar zijn, maar er geen andere ziekteverschijnselen zijn,
wordt de term asymptomatische ziekte van Waldenström gebruikt. Als er ook ziekteverschijnselen
zijn, dan wordt gesproken van symptomatische ziekte van Waldenström. Soms is het zo dat er wel
een kleine hoeveelheid M-proteïne in het bloed voorkomt, zonder dat er duidelijke aanwezigheid van
lymfoomcellen in het beenmerg wordt gevonden, waarbij er toch klachten of ziekteverschijnselen
veroorzaakt worden door dit M-proteïne: in dat geval wordt gesproken van IgM-gerelateerde ziekte.
Een kleine hoeveelheid M-proteïne kan soms al heel vervelende klachten veroorzaken.
De kans op het krijgen van symptomatische ziekte van Waldenström is klein voor mensen met IgM
MGUS: als zij gedurende tien jaar worden gevolgd, heeft ongeveer 15 procent in die periode ook
echt de ziekte gekregen. Maar als er behalve het eiwit in bloed ook duidelijk kwaadaardige cellen in
het beenmerg aantoonbaar zijn (asymptomatische ziekte van Waldenström), dan is de kans een stuk
groter en ontwikkelt ongeveer 70 procent binnen tien jaar de ziekte van Waldenström.
In de praktijk worden mensen met MGUS/asymptomatische ziekte van Waldenström met tussenpozen van drie maanden gecontroleerd, maar zij hebben uiteraard geen behandeling nodig.
74
Dr. M.J. Kersten, dr. P.W. Wijermans en drs. J.M.I. Vos
Inleiding
De ziekte van Waldenström is, zoals hiervoor al aangegeven, een vorm van non-Hodgkin lymfoom. Gezien de aard en het beloop van de ziekte is dan ook ander onderzoek nodig bij diagnostiek en controle dan bij multipel myeloom.
25 Welk onderzoek is nodig?
25 Welk onderzoek is nodig?
Onderzoek
Naar aanleiding van klachten of afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek of bij het oriënterend
bloedonderzoek, moet nog aanvullend onderzoek plaatsvinden. Aangezien de ziekte van Waldenström met een diversiteit aan klachten en uitingen gepaard kan gaan, kan het allerlei soorten onderzoeken betreffen. De meest voorkomende worden in dit hoofdstuk besproken.
Bloedonderzoek
- aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes, hemoglobinegehalte (Hb). Als er sprake is van
bloedarmoede dan ook ijzergehalte en bloedafbraak-markers,
- onderzoek van de bloedstolling,
- type en hoogte van het (meestal IgM) M-proteïne,
- gehalte van normale immuunglobulines,
- ß2 microglobuline, albumine,
- onderzoek van de nierfunctie.
Beenmergonderzoek
Beenmergaspiraat en botbiopt voor diagnostiek van hoeveelheid en type lymfoomcellen.
Röntgenonderzoek
CT-scan voor onderzoek naar de lymfklieren en grootte van de lever en milt. Eventueel kan ook een
thoraxfoto en een echo van de buik worden gemaakt. Als er gedacht wordt aan transformatie naar
een agressiever soort NHL, kan overwogen worden om een PET-CT scan te maken. Voor de standaard diagnostiek is het niet nodig een PET-scan te maken.
Overig
Afhankelijk van het klachtenpatroon kan verwijzing nodig zijn naar een neuroloog of oogarts. Ook
zal soms uitgebreider bloedonderzoek moeten plaatsvinden, als er bijvoorbeeld gedacht wordt aan
bloedafbraak door IgM-antistoffen. Eventueel ander benodigd onderzoek wordt sterk bepaald door
de klachten en verschijnselen die aanwezig zijn.
75
26 Behandeling van de ziekte van Waldenström
76
26 Behandeling van
de ziekte van Waldenström
Drs. J.M.I. Vos, dr. M.J. Kersten en dr. P.W. Wijermans
Inleiding
De ziekte van Waldenström behoort volgens de nieuwste classificatie tot de lymfoplasmocytaire
non-Hodgkin lymfomen. Dit zijn soorten lymfklierkanker met een zogenaamde lage graad van
kwaadaardigheid, ook wel indolente lymfomen genoemd. Ook zonder behandeling verloopt de
ziekte in het begin vaak mild en vaak kan worden afgewacht. Behandeling is heel goed mogelijk.
Er zijn zelfs steeds meer mogelijkheden, maar genezing is helaas niet te bereiken – ook niet met
intensieve therapie. Het doel van behandeling is daarom altijd om de ziekte tijdelijk (meestal
enkele jaren) zo goed mogelijk terug te dringen. Als de ziekte terugkomt, kan zonodig opnieuw
behandeld worden met hetzelfde doel. Omdat de ziekte vrijwel altijd verspreid in het hele beenmerg zit, zal in het algemeen voor een behandeling worden gekozen met medicijnen die door het
hele lichaam werken.
‘Wait and see’ beleid
Vanwege het milde beloop en omdat de ziekte niet te genezen is, is in het begin behandeling vaak
niet direct nodig. Snel starten met therapie leidt niet tot een beter resultaat in de zin van een langere
overleving. In plaats daarvan wordt de patiënt in eerste instantie onder controle gehouden en pas
behandeld als klachten of andere verschijnselen dat nodig maken. In de Engelstalige literatuur heet
dit ‘wait and see’ beleid, of ‘watchful waiting’. Voor degene die de diagnose te horen heeft gekregen, is het vaak moeilijk te accepteren. Als er een goede behandeling mogelijk is, waarom wordt die
dan niet meteen toegepast? Dat is vooral omdat snel behandelen de overleving niet verbetert, maar
de patiënt wel direct blootstelt aan bijwerkingen van medicijnen, ziekenhuisbezoeken voor controles, enzovoorts. Ook kunnen lymfoomcellen ongevoelig worden (resistent worden) na behandeling,
zodat deze behandeling dan niet meer zou werken op het moment dat ze echt nodig is.
Uit diverse grote onderzoeken is gebleken dat ‘wait and see’ een veilig beleid is en dat het dus beter
is de beschikbare medicijnen te bewaren voor het moment dat ze echt nodig zijn. Voor een bepaalde
groep patiënten geldt dat een afwachtende houding soms wel meer dan vijf tot tien jaar mogelijk is.
Zij hebben in die periode geen last van de ziekte en hoeven dus ook geen last te hebben van bijwerkingen van behandeling. Sommige patiënten komen zelfs nooit aan een behandeling toe. Door het
feit dat de meeste patiënten al op leeftijd zijn bij diagnose en omdat de ziekte meestal niet zo actief
is, overlijdt de helft van de patiënten uiteindelijk aan een heel andere oorzaak dan aan het lymfoom.
Nog een extra argument voor 'wait and see' is dat er in hoog tempo nieuwe medicijnen bij komen
die minder bijwerkingen hebben. Als het uiteindelijk wel nodig is om te behandelen, is er misschien
alweer een beter medicijn voorhanden.
Ook tijdens de recente Waldenström-workshop die in 2012 in Amerika werd gehouden, was het panel van deskundigen nog steeds van mening dat waar mogelijk gekozen moet worden voor het ‘wait
and see’ beleid en dat pas met behandeling moet worden gestart als daar een goede reden voor is.
Behandeling: wat is de standaard?
Er zijn gelukkig heel wat geneesmiddelen die effectief zijn bij de ziekte van Waldenström. Het is
echter een vrij zeldzame aandoening. Om die reden is het heel moeilijk gebleken om goede, grote,
vergelijkende studies te doen naar wat nu de allerbeste behandeling is. Er zijn vrij veel zogenaamde
fase II studies gedaan, waarin een beperkte groep patiënten een nieuw middel of een combinatie
van middelen heeft gekregen. Hierdoor is wel bekend welke middelen wel of niet werkzaam zijn bij
deze aandoening. Omdat er echter niet of nauwelijks vergelijkende studies (fase III) zijn, is het moeilijk om een duidelijke uitspraak te doen over wat de standaard eerste- of tweedelijns behandeling
zou moeten zijn. Ook internationaal is tot nu toe niet een bepaalde standaardbehandeling gekozen.
Meestal zal een combinatie van rituximab met een vorm van chemotherapie en steroïden (prednisolon of dexamethason) worden gekozen. Goede eerstelijns combinatiebehandelingen kunnen zijn:
rituximab (MabThera®) in combinatie met cyclofosfamide (Endoxan®) en prednisolon (R-CP), rituximab in combinatie met cyclofosfamide en dexamethason (R-CD/DRC), of rituximab in combinatie
met chloorambucil (Leukeran®). Vanwege de neurotoxiciteit wordt de vincristine tegenwoordig vaak
weggelaten uit de combinatie R-CVP. Fludarabine wordt vanwege de bijwerkingen (vooral infecties)
meestal ook niet in de eerste lijn voorgeschreven. Behandelen met alleen rituximab is soms ook een
optie.
Hieronder worden de verschillende beschikbare middelen en combinaties besproken. Welk middel
of welke combinatie wordt voorgeschreven, is iets dat de behandelend arts met de patiënt moet
bespreken. Factoren die meewegen bij de keuze zijn onder andere de klachten van de patiënt, de
leeftijd en conditie, en de eventuele noodzaak van een snelle respons op de therapie. Altijd moet
een afweging worden gemaakt tussen het te verwachten effect en de te verwachten bijwerkingen.
Als de ziekte na verloop van tijd terugkeert, kan - als de respons lang heeft geduurd - opnieuw dezelfde behandeling worden gegeven. Is de respons maar kort geweest, dan is het beter om voor een
ander middel of een andere combinatie van middelen te kiezen.
Voor de behandeling van bepaalde complicaties van de ziekte van Waldenström, zoals polyneuropathie en hyperviscositeit, wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken, omdat deze specifieke behandelingen behoeven. Met name als er sprake is van hyperviscositeit is snelle behandeling
nodig, vaak met plasmaferese.
26 Behandeling van de ziekte van Waldenström
Wanneer starten met behandelen?
Als de patiënt klachten krijgt door de ziekte, zoals:
- Algemene klachten zoals vermagering, overmatig transpireren en dergelijke;
- Ernstige bloedarmoede;
- Klachten als gevolg van zwelling van de lymfklieren of vergroting van de milt;
- Problemen vanwege hyperviscositeit (verhoogde stroperigheid van het bloed): dit is een reden om
direct te behandelen, vaak ook in eerste instantie met plasmaferese (zie desbetreffende hoofdstuk);
- Te lage bloedplaatjes of problemen met stollingsfactoren en daardoor bloedingen;
- Frequente infecties door verlaging van het aantal witte bloedlichaampjes en/of een laag gehalte
van de normale afweereiwitten;
- Het ontstaan van amyloïdose (eiwitophopingen in organen);
- Problemen vanwege cryoglobulines, eiwitten die neerslaan bij lage temperatuur;
- Snel verergerende klachten tengevolge van polyneuropathie.
77
26 Behandeling van de ziekte van Waldenström
78
Immunotherapie
Rituximab
Rituximab was in 1997 de eerste vorm van immunotherapie die werd goedgekeurd voor de behandeling van een vorm van kanker. Inmiddels behoort het tot de standaardbehandeling van de meeste
vormen van B-cel NHL, ook van de ziekte van Waldenström.
Het voordeel van antistoftherapie is, dat deze therapie op een totaal andere manier werkt dan
chemotherapie en ook veel minder bijwerkingen heeft. Antistoftherapie kan daarom goed gecombineerd worden met chemotherapie. Het principe van antistoftherapie berust op het feit dat elke cel
verschillende eiwitten op het celoppervlak heeft. Sommige van deze eiwitten komen alleen op een
bepaald type cellen voor, andere zelfs alleen op tumorcellen. Tegen deze eiwitten kunnen bij muizen
antistoffen worden opgewekt. In een laboratorium kunnen dan van deze muizen-antistoffen weer
zoveel mogelijk menselijke antistoffen gemaakt worden, zodat ze na toediening bij de mens minder
allergische reacties opwekken en effectiever zijn. In het geval van rituximab (MabThera®) gaat het
om een antistof tegen het CD20 eiwit. CD20 zit op alle (ook normale) B-cellen en op bijna alle B-cel
lymfoomcellen. Met rituximab kunnen dus effectief de lymfoomcellen worden aangepakt. Echter, de
behandeling leidt dus ook tot een tijdelijk tekort aan normale B-cellen. Dit geeft in het algemeen
echter geen problemen in de zin van toename van infecties.
Er is inmiddels een aantal studies gedaan met rituximab bij de ziekte van Waldenström. Als je
alleen dit middel geeft (elke week 4 infusen), reageert 20-50 procent van de patiënten erop. Over
het algemeen is dit geen complete respons. Het middel is een stuk effectiever als het gecombineerd wordt met chemotherapie (bijvoorbeeld in combinatie met cyclofosfamide-prednisolon,
chloorambucil of fludarabine). Er zijn inmiddels ook al twee nieuwe antilichamen tegen CD20 op
de markt, obinutuzumab en ofatumumab. Hiervan is echter nog niet aangetoond dat ze effectiever
zijn dan rituximab.
Rituximab heeft vergeleken met chemotherapie erg weinig bijwerkingen. Bijwerkingen die optreden
komen met name voor tijdens het eerste infuus en bestaan vaak uit koorts en koude rillingen en
soms bloeddrukdaling of kortademigheid. Dit kan goed behandeld en deels voorkomen worden door
extra medicatie te geven.
Een belangrijk fenomeen bij Waldenström-patiënten, waar men echt op bedacht moet zijn, is dat
in het begin van de behandeling met rituximab soms het IgM-gehalte omhoog gaat in plaats van
omlaag. Dit fenomeen wordt ‘IgM flare’ genoemd en het kan soms maanden duren alvorens het
IgM uiteindelijk gaat dalen. Dit betekent dus niet dat de behandeling niet werkt! Waarom dit bij
antistofbehandeling optreedt, is niet helemaal duidelijk, maar het kan bij sommige patiënten in de
beginfase de verschijnselen van hyperviscositeit verergeren, vooral als het IgM al erg hoog was.
Soms is dan plasmaferese nodig. In de praktijk wordt bij een hoog IgM-gehalte de rituximab vaak
weggelaten uit de eerste één of twee kuren.
Van rituximab is ook wel beschreven dat het een gunstig effect zou hebben op de polyneuropathie
bij de ziekte van Waldenström. Omdat er ook berichten zijn dat het de polyneuropathie juist kan
verergeren, is hier nog verder onderzoek nodig.
Een andere nieuwe ontwikkeling is radioimmunotherapie. In Europa is Zevalin® geregistreerd voor
de behandeling van één van de andere indolente non-Hodgkin lymfomen, het folliculair lymfoom, en
in de Verenigde Staten wordt ook veel onderzoek gedaan met een ander middel: Bexxar®. Hierbij
wordt aan de antistof een radioactief deeltje gekoppeld, waardoor de radioactiviteit in principe
vooral in de tumorcellen terechtkomt. Omdat bij de ziekte van Waldenström de tumorcellen met
name in het beenmerg zitten, kan dit echter leiden tot meer bijwerkingen, omdat door de straling ook
Immunochemotherapie
R-CP, D-RC, of R-chloorambucil
Een veel gebruikte combinatie van middelen is de R-CP kuur, bestaande uit rituximab (immunotherapie), cyclofosfamide (chemotherapie), en prednisolon (steroïd hormoon). Een vergelijkbaar alternatief is dexametason-rituximab-cyclofosfamide (D-RC), met het wat sterkere dexamethason in plaats
van prednisolon. De vincristine die tot voor kort ook in deze kuur werd voorgeschreven (R-CVP) wordt
nu vaak weggelaten omdat het neuropathie kan veroorzaken en dit bij patiënten met de ziekte van
Waldenström vaak al een probleem is.
Deze combinaties worden elke drie weken toegediend en bestaan uit tabletten cyclofosfamide,
een infuus met rituximab, en tabletten prednisolon (of dexamethason via het infuus). De tabletten
worden vijf dagen lang ingenomen. Meestal worden zes tot acht kuren gegeven. De effectiviteit van
combinatietherapie is hoger dan die van een enkel middel, deze combinatie is bij zo'n 70-80 procent
van de patiënten effectief.
26 Behandeling van de ziekte van Waldenström
de gezonde beenmergcellen worden aangetast. Het is dus de vraag of deze therapie dan wel veilig
is, en daarom is er ook weinig ervaring met dit middel bij Waldenström-patiënten. Sinds kort zijn er
ook antistoffen beschikbaar waaraan in plaats van een radioactief deeltje, een chemotherapiemiddel is gekoppeld; de eerste studies hiermee vinden momenteel plaats.
Ten slotte is er nog een antistof beschikbaar die gericht tegen een ander eiwit, CD52, alemtuzumab
(MabCampath®). Met dit middel is nog weinig ervaring opgedaan bij de ziekte van Waldenström.
Omdat het nogal ernstige bijwerkingen kan geven (deze antistof schakelt ook andere afweercellen
uit), worden hier op dit moment geen studies meer mee gedaan. Dit middel blijft verder dan ook
buiten beschouwing.
Chloorambucil
Het celdodende middel chloorambucil (Leukeran®) bestaat al veertig jaar, maar wordt nog steeds
veel voorgeschreven vanwege de effectiviteit en geringe bijwerkingen. Gemakkelijk is ook dat het
middel als tablet kan worden toegediend. Er worden verschillende schema’s gehanteerd. Hiermee
wordt vaak een goed resultaat bereikt. Maar er gaat wel enige tijd overheen voordat dit blijkt uit
een daling van het IgM (M-proteïne). Geadviseerd wordt om minstens zes maanden de tijd te nemen
alvorens geconcludeerd kan worden dat het middel wel of niet helpt. Ook voor chloorambucil geldt
dat het effectiever is als het wordt gecombineerd met rituximab.
De belangrijkste bijwerking van celdodende medicijnen (cytostatica) zoals cyclofosfamide en chloorambucil is dat ze ook de aanmaak van gezonde cellen aantasten. In deze situatie is vooral belangrijk
de tijdelijke remming van de productie van bloedcellen, waardoor er een kans bestaat op (verergering van) bloedarmoede, tekort aan bloedplaatjes en tekort aan witte bloedlichaampjes (waardoor
infecties kunnen ontstaan). Andere bijwerkingen die kunnen optreden zijn misselijkheid, braken en
diarree. Meestal komen die voor bij hogere doseringen. Cyclofosfamide kan ook haaruitval veroorzaken, maar dat gebeurt bij de hier gebruikte dosering meestal niet.
Prednisolon
Prednisolon is een geneesmiddel dat bij veel aandoeningen wordt gebruikt. Eén van de indicaties is
een kwaadaardige woekering van lymfocyten. Het is in feite een sterke versie van een hormoon dat
normaal ook in het lichaam voorkomt (cortisol). Bij vrijwel alle non-Hodgkin lymfomen is prednison
onderdeel van de therapie omdat het erg effectief is. Het medicijn heeft een beruchte klank. Maar
79
26 Behandeling van de ziekte van Waldenström
80
veel van de vaak vervelende bijwerkingen treden alleen op bij langer gebruik dan – in het algemeen
– het geval is bij de korte kuren voor de ziekte van Waldenström.
De belangrijkste bijwerkingen van prednison gedurende korte kuren kunnen zijn:
-Rusteloosheid,
-Slapeloosheid,
-Stemmingswisselingen,
- Neiging wat meer te gaan eten,
-Maagproblemen,
- Stijging van de bloedsuikerspiegel bij patiënten met diabetes,
- Het uitlokken van suikerziekte.
Bij regelmatige kuren met prednison of gebruik gedurende langere tijd, kunnen er nog andere bijwerkingen optreden, zoals botontkalking en het dunner worden van de huid. Het middel leidt in deze
gevallen ook vaak tot vermindering van de afweer tegen infecties.
Fludarabine
De purine analoga fludarabine (in Nederland het meest gebruikt) en cladribine zijn effectief gebleken
bij chronische lymfatische leukemie en non-Hodgkin lymfomen met een lage graad van kwaadaardigheid zoals de ziekte van Waldenström. Vaak worden ze gegeven als chloorambucil niet meer
aanslaat.
Een kuur bestaat uit tabletten die gedurende een aantal dagen worden ingenomen; dit wordt dan
elke vier weken herhaald. Vaak worden zes tot acht kuren gegeven.
De kans op een goede respons met fludarabine (Fludara®) monotherapie is ongeveer 40 procent. Het
middel kan ook worden gecombineerd, bijvoorbeeld met cyclofosfamide (Endoxan®) en/of rituximab.
De combinatie is veel effectiever (tot 80 procent), maar leidt ook tot meer bijwerkingen.
De voornaamste bijwerking van deze cytostatica is verzwakking van het afweersysteem. Vaak
worden antibiotica gegeven om infecties te voorkomen. Uiteraard kunnen ze ook de gezonde
bloedaanmaak tijdelijk onderdrukken. Extra voorzichtigheid is geboden bij patiënten die last
hebben van afbraak van rode bloedcellen of bloedplaatjes door afweereiwitten die deze eigen
cellen aantasten (zie het hoofdstuk Auto-immuunziekten). In het geval dat een bloedtransfusie
nodig is, geldt een bijzondere voorzorgsmaatregel: geadviseerd wordt de zakjes bloed eerst te
bestralen.
Intensieve chemotherapie/stamceltransplantatie
Bij een aantal vormen van non-Hodgkin lymfoom wordt zeer intensieve chemotherapie toegepast.
Deze leidt ertoe dat de normale bloedaanmaak sterk wordt onderdrukt en soms zelfs niet meer
terugkomt door de giftige inwerking van de chemotherapie op de stamcellen in het beenmerg. Een
dergelijke behandeling is alleen mogelijk als de aanmaak van bloedcellen wordt gegarandeerd door
de benodigde stamcellen tevoren af te nemen, in te vriezen en na de chemotherapie terug te geven
(autologe stamceltransplantatie).
Studies bij kleine groepen hebben aangetoond dat deze behandeling technisch ook goed mogelijk
is bij patiënten met de ziekte van Waldenström. De resultaten zijn echter minder veelbelovend dan
bij andere vormen van non-Hodgkin lymfoom, omdat de ziekte na de transplantatie altijd weer terug
komt. Deze behandeling is met name geschikt voor jonge, fitte patiënten bij wie de ziekte steeds
snel terugkomt.
Nieuwe middelen
Gelukkig wordt er veel onderzoek gedaan naar nieuwe geneesmiddelen. Deels komen de ontwikkelingen uit de hoek van het onderzoek naar non-Hodgkin lymfoom, deels ook uit de hoek van de
behandeling van multipel myeloom. Meer informatie over deze middelen staat in de desbetreffende
hoofdstukken. Enkele van deze middelen zijn:
- Bortezomib (Velcade®). Dit middel dat geregistreerd is voor behandeling van patiënten met multipel myeloom, is ook effectief bij patiënten met de ziekte van Waldenström. In combinatie met
rituximab en steroïden is de kans op respons ongeveer 80 procent. Meer onderzoek is nodig om
de rol van dit middel te bepalen. In Europees verband zal via HOVON binnenkort ook in Nederland een grote studie geopend worden om patiënten met de ziekte van Waldenström hiermee
te kunnen behandelen. Het is een middel uit een heel nieuwe groep medicijnen. Het heeft als
bijwerkingen onder andere polyneuropathie, remming van de aanmaak van bloedplaatjes en
soms infecties.
- Bendamustine. Dit middel dat in Duitsland al vele jaren wordt voorgeschreven, is recent onderzocht bij allerlei soorten non-Hodgkin lymfoom. Het lijkt in verschillende, weliswaar kleine
onderzoeken, gecombineerd met rituximab, zeer effectief voor de ziekte van Waldenström (responskans ongeveer 90 procent), en heeft relatief weinig bijwerkingen. Patiënten worden niet
kaal en het veroorzaakt relatief weinig beenmergverdringing of neuropathie. Naar bendamustine
zal dus zeker verder onderzoek worden gedaan en hopelijk zullen deze goede resultaten worden
bevestigd.
- Thalidomide: dit is al een heel oud middel dat in een kwade reuk is komen te staan doordat het
aan zwangere vrouwen werd gegeven en ernstige, aangeboren afwijkingen veroorzaakte. Het is
een middel dat onder strenge voorwaarden wordt voorgeschreven bij multipel myeloom. Ook bij
de ziekte van Waldenström is het bij ongeveer een kwart van de patiënten die het kregen effectief. Vaak wordt het gecombineerd met dexamethason en/of rituximab. Echter, het veroorzaakt
vaak polyneuropathie (zenuwklachten), wat met name bij Waldenström-patiënten juist vaak al
een probleem is. De nieuwere variant van thalidomide, genaamd lenalidomide of Revlimid® blijkt
bij Waldenström-patiënten een ernstige bloedarmoede te veroorzaken, waardoor het momenteel niet meer gebruikt wordt voor deze indicatie.
26 Behandeling van de ziekte van Waldenström
Met allogene stamceltransplantatie - transplantatie met stamcellen van een donor (een broer of zus,
of een donor uit de donorbank) - is inmiddels ook enige ervaring opgedaan bij de ziekte van Waldenström. Echter, dit is een zeer intensieve behandeling met een aanzienlijke kans op complicaties, die
soms zo ernstig kunnen zijn dat patiënten overlijden aan de gevolgen ervan. Aangezien de ziekte van
Waldenström zich meestal niet agressief gedraagt en de meeste patiënten ook al wat ouder zijn, is
er maar een kleine groep patiënten die hiervoor in aanmerking komt.
Toekomst
Van bovenstaande middelen, vooral bortezomib en bendamustine, wordt de komende jaren verwacht
dat zij een belangrijke rol kunnen gaan spelen bij de behandeling van de ziekte van Waldenström. In
de verdere toekomst wordt ook veel verwacht van zogenaamde 'small molecules', middelen die heel
gericht aangrijpen op ontregelde signaleringspaden in de tumorcel.
81
26 Behandeling van de ziekte van Waldenström
82
Bestraling
Lokale bestraling (radiotherapie) wordt niet veel gebruikt, maar kan een enkele keer zinvol zijn bij
de ziekte van Waldenström. Gedacht kan worden aan de bestraling van erg grote klieren die door
hun ligging en omvang klachten veroorzaken. Soms kan met een lage dosering bestraling worden
volstaan.
Verwijdering van de milt
Hoewel verwijdering van de milt (splenectomie) voor de hand ligt, als deze te groot is en klachten
veroorzaakt, gebeurt dit niet al te vaak. Het gaat namelijk om een ingrijpende operatie, met soms
vervelende complicaties. Bovendien kan de milt door chemotherapie ook in omvang afnemen.
Dr. M.J. Kersten, drs. J.M.I. Vos en dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Ook voor de ziekte van Waldenström zijn ’regels’ vastgesteld, die bepalen hoe we het effect van
een behandeling evalueren: de responscriteria. Dit is ook belangrijk voor het beoordelen van de
behandelresultaten bij patiënten die in studieverband worden behandeld. Vanwege effectievere
behandelingen en gevoeligere laboratoriumtechnieken kunnen deze criteria tegenwoordig verfijnder worden gedefiniëerd. Deze begrippen worden hieronder kort toegelicht.
Van complete remissie tot progressieve ziekte
Complete remissie – Er zijn geen aanwijzingen meer voor de aanwezigheid van de ziekte: geen Mproteïne aantoonbaar gedurende minimaal zes weken (bepaald met de meest gevoelige techniek, de
immuunfixatie), normale uitslagen van het beenmergonderzoek, geen aanwijzingen voor vergroting
van de lymfklieren of de milt op een CT-scan. Klachten of verschijnselen passend bij de ziekte van
Waldenström zijn verdwenen.
27 Behandeling - hoe het resultaat te beoordelen?
27 Behandeling hoe het resultaat te beoordelen?
Partiële remissie – 50 procent of meer afname van het M-proteïne en, als er afwijkingen waren,
meer dan 50 procent afname van opgezette lymfklieren en/of grootte van de milt. Geen nieuwe
klachten of verschijnselen passend bij de ziekte van Waldenström.
Minimale respons – Een daling van het M-proteïne van tussen de 25 en 50 procent en geen nieuwe
klachten of verschijnselen die bij de ziekte passen.
Stabiele ziekte – Een afname van het M-proteïne met minder dan 25 procent, maar ook een stijging
daarvan van met minder dan 25 procent, zonder toename van zwelling van de lymfklieren of van de
grootte van de milt. Geen nieuwe klachten of verschijnselen die bij de ziekte passen.
Progressieve ziekte – Hiervan wordt gesproken als het M-proteïne met meer dan 25 procent stijgt of als
er andere symptomen zijn zoals onderdrukking van de bloedaanmaak of algemene ziekteverschijnselen
(koorts, gewichtsverlies, nachtzweten, etc.) of toename van lymfklierzwelling of miltgrootte.
Soms moet bij het bepalen van de respons voldoende tijd in acht worden genomen. Het is bekend
dat middelen zoals chloorambucil en immunotherapie (rituximab) enige tijd (maanden) nodig hebben,
wil het effect meetbaar worden. Ook kan het effect na beëindiging van de behandeling nog doorzetten: tot maanden na stoppen van rituximab daalt het IgM nog verder door.
De rol van de lichte-ketenbepaling in het bloed (‘free light chain test’) is nog niet uitgekristalliseerd
en in de richtlijnen wordt de bepaling hiervan momenteel niet geadviseerd.
83
28Polyneuropathie
28Polyneuropathie
Dr. S.F.T.M. de Bruijn
Inleiding
Bij de ziekte van Waldenström is aantasting van de zenuwen niet ongewoon. Het abnormale
eiwit (M-proteïne) kan leiden tot beschadiging van de zenuwen. Naar schatting gaat het om 25
tot 50 procent van alle patiënten. Meestal gaat het om een zogenaamde polyneuropathie. Poly
betekent veel, neuro wijst op zenuw en pathie betekent ziek. Er zijn zogezegd veel zenuwen bij
het ziekteproces betrokken. Wat deze polyneuropathie voor een patiënt kan betekenen, wordt
duidelijk als men bedenkt wat de functie van de zenuw is.
Overigens kan een polyneuropathie ook optreden als bijwerking van de behandeling van de
ziekte van Waldenström, afhankelijk van het gebruikte medicament (bekend zijn onder meer het
medicijn vincristine en meer recentere medicatie als bortezomib en lenalidomide).
Bij multipel myeloom is een polyneuropathie overigens zeldzaam; minder dan vijf procent van
de patiënten.
Prikkels en signalen
Allereerst is een belangrijke taak van zenuwen het doorgeven en verwerken van gevoelsprikkels.
Hierbij gaat het onder meer om warmte, koude, fijne tastbewegingen, pijn en prikkels uit de gewrichten. De gevoelszenuwen worden ook wel sensibele zenuwen genoemd. Aantasting van de
sensibele zenuwen kan leiden tot stoornissen van het gevoel, zoals pijn, tintelingen of dove plekken
(vaak de voeten).
Tweede belangrijke taak is het doorgeven van signalen uit de hersenen of het ruggenmerg naar de
spieren, om zodoende te kunnen zorgen voor het aanspannen daarvan. Deze zenuwen worden ook
wel motorische zenuwen genoemd. Aantasting daarvan kan leiden tot krachtsverlies en het dunner
worden van de spieren (atrofie).
Bij de ziekte van Waldenström zijn gevoelsstoornissen meestal een eerste uiting van de polyneuropathie: een dof tintelend gevoel in handen en voeten, pijnlijke vreemde sensaties en ook spierkramp.
Meestal beginnen de klachten in handen en voeten; soms asymmetrisch, dat wil zeggen eerst in één
hand of voet. Daarna ontwikkelt zich vaak een symmetrisch beeld, waarbij beide handen en voeten
gelijkmatig zijn aangedaan. Hierbij kunnen zowel klachten optreden passend bij de aandoening van de
sensibele zenuwen als van de motorische zenuwen. Bovenbenen en -armen blijven meestal gespaard.
In de meerderheid van de gevallen staan de gevoelsstoornissen op de voorgrond. Er zijn echter ook
patiënten bij wie duidelijk krachtsverlies en atrofie optreden. Die kunnen tot een handicap in het
dagelijks leven leiden.
Incidenteel worden zenuwen ‘vlekkerig’ verspreid aangetast, bijvoorbeeld zenuwen in het gezicht.
84
Neurologisch onderzoek
Meestal ontstaat een polyneuropathie tijdens het beloop van de ziekte van Waldenström, als zich
al andere verschijnselen hebben voorgedaan. Soms echter is een polyneuropathie de eerste uiting
van deze aandoening.
28Polyneuropathie
Bij verdenking op een polyneuropathie is in eerste instantie een neurologisch onderzoek nodig,
meestal door een neuroloog. Hierbij kan onder meer de ernst van de gevoelsstoornissen en de mate
van krachtsverlies worden vastgesteld. Zo ook zijn andere diagnoses uit te sluiten.
De diagnose polyneuropathie kan worden bevestigd door een zogenaamd EMG, electromyografie:
het toedienen van lichte stroomstootjes (‘electro’) om de functie van de zenuwen te testen. ‘Myo’
staat voor spier. Ook worden vaak enkele spieren aangeprikt met een dun naaldje. Soms zijn de
uitslagen van dit onderzoek normaal, terwijl er toch klinisch sprake is van een polyneuropathie.
Behandeling
Behandeling van de polyneuropathie komt in eerste instantie neer op behandeling van de ziekte van
Waldenström in totaliteit, meestal door de hematoloog. Het effect van deze ‘interne’ therapie op de
polyneuropathie is onzeker, maar meestal treedt er geen duidelijke verbetering op.
Als symptomatische therapie (verlichting van de klachten) kunnen bepaalde geneesmiddelen helpen, die ook wel worden gebruikt bij de behandeling van depressie of epilepsie.
85
29 Cryoglobulines en koude agglutininen
29 Cryoglobulines en
koude agglutininen
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Cryoglobulines zijn eiwitten die samenklonteren bij lage temperatuur. Dit soort eiwitten komt
bij een groot aantal ziektes voor. Er worden drie soorten onderscheiden; type I treedt op bij de
ziekte van Waldenström en multipel myeloom. Er is dan sprake van een monoclonaal eiwit, een
M-proteïne, dat bij lagere temperatuur niet meer goed kan oplossen in het plasma. Meestal
gaat het om een afwijkend eiwit van het type IgM , minder frequent een IgG M-proteïne en heel
zelden een van het IgA-type.
Cryoglobulines worden onderscheiden van de koude agglutinines. Dit zijn eiwitten die bij lage
temperatuur rode bloedcellen doen samenklonteren, waarna deze worden afgebroken. Vaak ligt
daar geen ziekte zoals multipel myeloom of ziekte van Waldenström aan ten grondslag en dan
spreken we van auto-immuun hemolytische anemie. Het verantwoordelijke eiwit is vrijwel altijd
een IgM-eiwit. Soms is dit eiwit afkomstig van de ziekte van Waldenström als onderliggend
probleem.
Cryoglobulines
Uit de medische literatuur blijkt dat tien tot twintig procent van de Waldenström-patiënten een
IgM- proteïne heeft dat in de kou neerslaat. Ongeveer de helft ondervindt hier klachten van. (Cryoglobulines komen minder vaak voor bij multipel myeloom.) Type II en type III ook wel mixed cryoglobulinemie genoemd hebben een heel andere onderliggende oorzaak en mechanisme.
86
Klachten
De meeste patiënten bij wie het afwijkende eiwit cryoglobuline eigenschappen heeft, ondervinden
daar in de dagelijkse praktijk geen last van. Oorzaak van eventuele klachten is de neerslag van het
eiwit in kleine bloedvaatjes. Die kunnen verstopt raken. Dit uit zich in blauwe, pijnlijke lichaamsuiteinden: dit lijkt erg op het fenomeen van Raynaud. Klassiek wordt het Raynaud-fenomeen veroorzaakt door samenknijpen van de kleine bloedvaatjes in armen, handen en voeten en heeft een
andere oorzaak.
De belangrijkste klachten doen zich voor in de uiteinden van het lichaam, die gemakkelijk bloot staan
aan daling van de temperatuur: vingers, tenen, neus en oren. Soms zijn die zo hevig dat de patiënt
het huis niet uit kan,
Soms komt de bloedvoorziening dusdanig in het gedrang dat weefsel afsterft en er wondjes en
zweren ontstaan. Een andere complicatie die vaak voorkomt, zijn kleine bloedingen.
Slaat het eiwit in de nieren neer, dan kan dit de functie van deze organen verstoren. In het geval van
zenuwbeschadiging ontstaat polyneuropathie. (Zie het aparte hoofdstuk over dit onderwerp.)
De klachten, veroorzaakt door cryoglobulines, zijn moeilijk te bestrijden. Kleine hoeveelheden van
dit eiwit kunnen al problemen veroorzaken. Bij de behandeling van de ziekte van Waldenström verdwijnt het nooit helemaal.
Koude agglutinines
Cryoglobulines worden onderscheiden van de koude agglutinines. Dit zijn eiwitten die bij lage temperatuur rode bloedcellen doen samenklonteren, waarna deze worden afgebroken.
Klachten
Gevolg zijn eveneens blauwe, pijnlijke vingers en tenen. Patiënten geven vaak aan dat er verschil in
ernst is tussen warme maanden en de winter. Verschil met het ‘fenomeen van Raynaud’ is dat deze
klacht (gedeeltelijk) verdwijnt als bijvoorbeeld de handen in warm water worden gehouden. Het
verschijnsel wordt ook wel acrocyanosis genoemd: blauwe uiteinden.
Bij koude agglutinines die overigens ook na infecties kunnen optreden – meestal tijdelijk – staat
vaak afbraak van rode bloedcellen op de voorgrond zogenaamde hemolyse.
29 Cryoglobulines en koude agglutininen
Behandeling
De behandeling van cryoglobulinemie is vaak moeizaam. Natuurlijk moet de ziekte die verantwoordelijk is voor de aanmaak van dit eiwit bestreden worden. Plasmaferese is een goede behandeling
om de hoeveelheid van dit eiwit te verminderen en daarmee de verschijnselen te doen afnemen.
Behandeling
Een allereerste nuttige maatregel is de bescherming tegen koude. Voorts moet, als die er is, de
onderliggende ziekte bestreden worden. Plasmaferese-effect valt vaak tegen.
87
30Hyperviscositeit
30Hyperviscositeit
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
De term viscositeit is wellicht het best te vertalen als stroperigheid of taaiheid van een vloeistof.
Hyperviscositeit betekent in dit geval te grote stroperigheid. Dit verschijnsel kan optreden bij de
ziekte van Waldenström, maar soms ook bij multipel myeloom. Het plasma – dat wil zeggen:
bloed zonder bloedlichaampjes – bevat verschillende soorten eiwitten. Die bepalen in belangrijke mate de stroperigheid. Daar komen dan nog eens de bloedcellen bij, die maken dat het
bloed nog stroperiger wordt. Dit kan uiteindelijk tot diverse klachten leiden. Gesproken wordt
dan van een hyperviscositeitssyndroom. Dit is een andere vorm dan het zogenaamde leucostase
syndroom, waarbij de bloeddoorstroming in de kleine vaatjes wordt belemmerd door het grote
aantal witte bloedcellen. Dit komt zelden voor bij patiënten met de ziekte van Waldenström.
Klachten
De mate van viscositeit heeft een directe correlatie met de doorstroming van het bloed in de vaten, ofwel de stroomeigenschap. Verandering van de samenstelling van het bloed beïnvloedt de
stroomeigenschap.
Het immunoglobuline M, bij de ziekte van Waldenström in verhoogde mate aanwezig, is een relatief
groot eiwit. Daarom is het van grote invloed op de viscositeit van het bloed. Bij een hoog IgMgehalte kan de viscositeit dan ook fors toenemen. Zeldzaam is er sprake van verhoogde viscositeit
bij de aanwezigheid van een IgG- of IgA-eiwit (multipel myeloom).
Gevolg is de belemmering van een goede doorstroming, vooral in de kleine bloedvaten. In het uiterste geval kan de bloedstroom zelfs tot stilstand komen, met mogelijk trombose als gevolg.
De belangrijkste klachten zijn:
- Stoornissen bij het zien (zie ook het hoofdstuk over oogheelkundige aandoeningen);
- Bloedingsneiging. Wanneer de stroperigheid in bloedvaatjes te groot is, kan dit aanleiding geven tot kleine bloedingen. Afhankelijk van de plaats hiervan kunnen specifieke klachten optreden
zoals huidbloedingen, bloedblaren in de mond en zelfs hersenbloedingen;
- Hoofdpijn en duizeligheid door onvoldoende doorstroming van gedeelten van de hersenen;
-Concentratiestoornissen.
- Doofheid, wanneer het binnenoor in de problemen komt door onvoldoende bloedtoevoer;
- Verstoring van de nierfunctie;
-Hartproblemen;
- Verminderd bewustzijn bij zeer ernstige mate van hyperviscositeit.
Verondersteld wordt dat hyperviscositeit ook een rol speelt bij sommige meer subjectieve klachten.
Voorbeelden zijn vermagering, vermoeidheid en algehele zwakte.
88
Onderzoek
- Bepaling van de viscositeit
De viscositeit wordt gemeten in een ‘Oswald viscosimeter’, waarbij de viscositeit van plasma wordt
vergeleken met die van water. De waarde wordt uitgedrukt in centipoises waarbij die van bloed tussen de 1,4 en 1,8 behoort te zijn. Water heeft dan per definitie een viscositeit van 1.0 centipoise. De
viscositeit is dus te hoog bij een waarde boven de 1,8, maar dan bestaan er over het algemeen nog
geen klachten. Deze treden vaak pas op als de viscositeit boven de 5.0 centipoises stijgt.
In het laboratorium bestaat er weinig enthousiasme voor deze methode, omdat die niet in een gesloten systeem plaatsvindt en dus relatief gevaarlijk is omdat eventueel door het bloed verspreidbare infecties een gevaar kunnen opleveren voor het laboratoriumpersoneel. Bovendien wordt geen
rekening gehouden met de aanwezigheid van bloedcellen, die ook een rol spelen. Hiertoe zou zogenaamde volbloed viscosimetrie nodig zijn, maar de hiervoor benodigde apparatuur is niet in elk
laboratorium beschikbaar.
Met andere woorden: de viscositeit wordt pas bepaald als daar klinisch aanleiding toe is, te meer
daar er geen correlatie bestaat tussen de hoogte van het eiwit en de klachten.
30Hyperviscositeit
Bij vermoeden van het bestaan van hyperviscositeitssyndroom moet er verder onderzoek verricht
worden. Dit bestaat uit:
- Bloedonderzoek
Onder de microscoop kan soms een bepaalde vorm van klontering gezien worden van de rode bloedcellen, de zgn. geldrolvorming. Deze kan echter ook heel goed optreden bij de aanwezigheid van een
M-proteïne zonder dat er al sprake is van hyperviscositeit.
Voorts moet natuurlijk ander bloedonderzoek verricht worden om ernst en schade van de onderliggende ziekte en de hyperviscositeit vast te stellen.
- Oogonderzoek
De oogarts kan bij het kijken naar het netvlies tamelijk typische afwijkingen zien die vrijwel bewijzend zijn voor hyperviscositeit.
Behandeling
- Plasmaferese
In het geval van hyperviscositeit is behandeling zeker nodig. Dit gebeurt dan onafhankelijk van de
hoogte van de viscositeitsgehalte. De snelste methode is plasmaferese: het plasma van de patiënt
vervangen door gezond plasma van donoren of een eiwitoplossing. Deze aanpak verhindert echter
niet de aanmaak van het abnormale eiwit. Dus is vaak ook nog chemotherapie nodig.
De werkwijze is als volgt. In beide armen wordt een infuus ingebracht. Vanuit de ene infuuslijn
wordt bloed afgenomen en naar een centrifuge geleid. Die scheidt het plasma van de bloedcellen.
Vervolgens worden de bloedcellen vermengd met een eiwitoplossing of gezond plasma en via de
tweede infuuslijn weer aan de patiënt teruggegeven. Het plasma met te veel abnormaal eiwit dat
achterblijft, wordt vernietigd.
Het is ook mogelijk voor deze behandeling een zogenaamde dialysecatheter in de lies in te brengen,
als met de eerstgenoemde methode geen goede toegang tot de bloedbaan mogelijk is.
Plasmaferese is vooral zinvol bij een hoog IgM, maar veel minder effectief bij IgG en IgA, want:
IgM blijft als groot eiwit in de bloedbaan terwijl IgG en IgA zich vaak ook in grote hoeveelheden
daarbuiten bevinden.
89
30Hyperviscositeit
90
- Behandeling van de onderliggende ziekte
Natuurlijk moet direct doorgegaan worden om de oorzaak te behandelen van het verhoogde eiwitgehalte dat geleid heeft tot de hyperviscositeit.
Heel soms bestaat er een reden om uit voorzorg bij patiënten met een hoog IgM M-proteïne al een
plasmaferese te verrichten. Bijvoorbeeld indien een operatie overwogen wordt. Ook is bekend dat
behandeling van de ziekte van Waldenström met immunotherapie in de vorm van Mabthera soms
eerst gepaard gaat met een stijging van het M-proteïne. Dit is geen uiting van achteruitgaan van de
ziekte maar een reactie op de ingestelde therapie. Soms is daarom een plasmaferese ook te overwegen. Aangegeven wordt wel dit te doen bij IgM-gehaltes boven de 40 g/l.
Dr. M.C. Minnema
Inleiding
Bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is er sprake van de aanmaak van een Mproteïne, een abnormaal eiwit. Een onderdeel daarvan, de vrije lichte keten (Bence Jones-eiwit),
kan de eigenschap hebben om in lichaamsweefsel neer te slaan als amyloïd: een onoplosbare
ophoping van eiwit in vezelvorm. Indien deze neerslagen klachten geven omdat organen niet
meer goed functioneren, noemen we dat amyloïdose. Er zijn zeer veel verschillende eiwitten die
kunnen neerslaan als amyloïd. Als de oorzaak een vrije lichte keten is die door kankerplasmacellen wordt uitgescheiden is, noemen we het Amyloid Light chain/ AL Amyloïdose.
31 AL Amyloïdosis
31 AL Amyloïdosis
Bij de ziekte AL Amyloïdose zijn er meestal maar weinig (<10 procent) kankerplasmacellen in het
beenmerg. AL Amyloïdose is zeldzaam, ongeveer 160 nieuwe patiënten per jaar in Nederland,
en de ziekte wordt regelmatig pas laat ontdekt. Amyloïdneerslagen kunnen ook voorkomen bij
patiënten met de ziekte multipel myeloom bij diagnose (ongeveer 10 procent) en in de loop van
hun ziektegeschiedenis. Voor de ziekte van Waldenström zijn er weinig cijfers beschikbaar.
Diagnostiek
Onderzoek naar amyloïdosis vindt plaats als er een vermoeden bestaat op grond van klachten of laboratoriumuitslagen. De patholoog heeft een biopt nodig om de diagnose te kunnen stellen. Meestal wordt een biopt genomen van een orgaan dat de klachten geeft. Ook kan de diagnose gesteld
worden door het biopteren of opzuigen van onderhuids buikvet. Verder zal echografisch onderzoek
plaatsvinden van de hartspier en lever om te zien of deze vergroot zijn en daarmee mogelijk ook
aangetast. Andere organen waar amyloïdneerslagen gevonden kunnen worden, zijn de zenuwbanen,
darmen, nieren, lymfklieren, spieren en bijvoorbeeld de tong.
Bloed- en urineonderzoek zijn belangrijk om te onderzoeken welke organen minder goed functioneren door amyloïdose.
Klachten
De klachten kunnen heel divers zijn bij patiënten, waardoor het ook moeilijk is om aan de diagnose te denken omdat andere oorzaken van deze klachten vaker voorkomen. Klachten die kunnen
voorkomen zijn vermoeidheid, vermagering, vocht vasthouden, schuimende urine, vergrote lever
en specifieke zenuwklachten (polyneuropathie). Vermindering van de hartfunctie kan zich uiten
in minder energie en soms het vasthouden van vocht. Neerslag in de nieren veroorzaakt grote
hoeveelheden eiwit die de nier verliest in de urine, met als gevolg een laag eiwitgehalte in het
bloed. Het carpale tunnelsyndroom komt in het algemeen veel voor, maar indien dit in beide polsen aanwezig is, moet ook aan amyloïdose gedacht worden. Neerslag in de darmwand kan diarree veroorzaken en daarmee verstoring van de voedselopname in het bloed. Een zeldzame maar
moeilijk te behandelen complicatie is een bloedingneiging door het wegvangen van een eiwit dat
een rol speelt bij de bloedstolling.
91
31 AL Amyloïdosis
Behandeling
Omdat AL Amyloïdose wordt veroorzaakt door de kankerplasmacellen in het beenmerg is met chemotherapie die de plasmacellen doodt, een stop in de productie van het afwijkende vrije lichte keten
te bereiken. Daarmee stopt ook de neerslag van nieuwe amyloïdvezels. Meest gebruikte behandeling is melfalan gecombineerd met dexamethason in pilvorm. Bij jongere en fitte patiënten kan
ook dexamethason gevolgd door hoge dosis melfalan en autologe stamceltransplantatie gegeven
worden. Vooral met deze laatste therapie blijkt dat de ziekte langdurig weg kan blijven en het lichaam toch de tijd krijgt om ook de amyloïdneerslagen gedeeltelijk op te ruimen. Dan kunnen ook de
aangedane organen in hun functie herstellen en klachten van patiënten verminderen.
Nieuwe geneesmiddelen zoals thalidomide, lenalidomide en bortezomib kunnen, gecombineerd met
dexamethson, ook effectief zijn maar daar is weinig ervaring mee en ze kunnen veel bijwerkingen
geven. Ze worden nu met name gebruikt als er onvoldoende reactie is op de melfalan of bij een
recidief.
Prognose
De prognose is sterk afhankelijk van de mate van aantasting van de hartspier. Als dit al vergevorderd
is, kan ook therapie te laat komen en komen patiënten binnen enkele maanden te overlijden. De
overleving wordt door betere behandelingen wel steeds beter en is in gespecialiseerde behandelingscentra in de wereld nu gemiddeld drie jaar. Patiënten die een autologe stamceltransplantatie
hebben gehad en als de plasmacellen in het beenmerg daarna niet meer aantoonbaar zijn, hebben
een betere prognose en kunnen zelfs genezen.
92
Drs. C.H Hindaal
Inleiding
De hematoloog kan een patiënt met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström naar een
oogarts sturen met de nadrukkelijke vraagstelling om de patiënt te onderzoeken op mogelijke
specifieke afwijkingen. Meestal zijn er geen klachten, maar toch kunnen bij oogheelkundig onderzoek afwijkingen gezien worden, voornamelijk aan de bloedvaten, die door tijdig een behandeling te starten oogafwijkingen kunnen voorkomen. Deze behandeling ligt dan wel op het
terrein van de hematoloog.
In meer zeldzame situaties kan het voorkomen dat een patiënt op eigen initiatief met een klacht
bij de oogarts komt, waarbij pas na verwijzing en verder onderzoek blijkt dat de oogafwijking
wordt veroorzaakt door multipel myeloom of de ziekte van Waldenström, terwijl dit de patiënt
nog niet bekend was.
32 Oogheelkundige aandoeningen
32 Oogheelkundige aandoeningen
Het oog
Bij onderzoek van het oog met behulp van de spleetlamp en van de oogspiegel zal de oogarts de
volgende veranderingen kunnen waarnemen:
Op het oogwit, het witte gedeelte van de oogbol, zijn fijne bloedvaten zichtbaar waarin zich normaal
gesproken een egaal rode bloedkolom bevindt. Indien het bloed door de woekering van de bloedcellen te stroperig is geworden, dan is dit door de oogarts waar te nemen als een onderbroken bloedkolom in de bloedvaatjes. Dit geeft geen klachten.
In het hoornvlies en op het oogwit kunnen fijne kristallen zichtbaar zijn. Dit zijn klonteringen van
de afweereiwitten. Indien er veel van deze kristallen in het hoornvlies voorkomen, dan kan dit een
sensatie van wazig zien geven. Bij hematologische behandeling van de ziekte kunnen deze kristallen
weer verdwijnen. De oogarts heeft geen behandelingsmogelijkheid om deze kristallen te verwijderen, behalve dan in zeer uitzonderlijke situaties het hoornvlies te transplanteren.
Op en vlak achter de iris kunnen zich minuscule blaasjes vormen, gevuld met bloedeiwitten. Deze
geven meestal geen klachten en geen complicaties.
Bij onderzoek van het netvlies (achter in het oog) kunnen bloedinkjes te zien zijn. De verhoogde
stroperigheid van het bloed hindert de doorstroming in de bloedvaten.
Door de hematologische behandeling van de ziekte kunnen de bloedinkjes op het netvlies verdwijnen.
Indien de verhoogde stroperigheid al langer bestaat kunnen er veranderingen van de bloedvaten op
het netvlies ontstaan. De bloedvaten zetten uit en kunnen gaan kronkelen. Soms treedt een totale
verstopping op in de afvoerende vaten (trombose in het oog). Indien door deze trombose complicaties optreden die het zicht bedreigen, dan kan de oogarts dit gedeelte van het netvlies met laser behandelen eventueel in combinatie met medicijnen via injecties in het oog, die de vaatgroei remmen.
93
32 Oogheelkundige aandoeningen
94
De oogkas en de traanklieren
Het oog wordt omgeven en beschermd door de oogkas. Bij multipel myeloom kan het bot van de oogkas worden aangetast. Er ontstaat een pijnlijke verdikking van het bot, waardoor er een verschuiving
van het oog in de oogkas kan optreden, zodanig dat de patiënt klaagt over dubbelzien. Het is dan
mogelijk om het aangedane botdeel van de oogkas operatief te verwijderen.
De traanklier die zich schuin boven het oog in de oogkas bevindt, kan zowel bij multipel myeloom
als bij de ziekte van Waldenström worden aangetast waarbij een pijnlijke zwelling van de traanklier
optreedt. Om de diagnose vast te stellen is een biopsie van het weefsel nodig. Als behandeling van
de bottumor zijn bestraling en chemotherapie een mogelijkheid.
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Het is mogelijk dat B-lymfocyten eiwitten aanmaken, die een afweerreactie opwekken tegen
lichaamseigen weefsel (auto-antistoffen). Dit veroorzaakt een zogenaamde auto-immuun
reactie: auto betekent zelf, immuun staat voor afweer. Vandaar dat aandoeningen die het
gevolg zijn van dergelijke auto-antistoffen ook wel auto-immuun ziekten worden genoemd.
33Auto-immuunziekten
33Auto-immuunziekten
Auto-antistoffen
In het geval van een reactie, bijvoorbeeld door een bacterie of virus, maken B-lymfocyten afweereiwitten (immunoglobulines) aan, die specifiek gericht zijn tegen een dergelijk lichaamsvreemd
eiwit. Een dergelijk afweereiwit heet antistof.
Bij aandoeningen waarbij een groei van B-lymfocyten optreedt, kunnen de ziekte B-cellen spontaan
immunoglobulines (M-proteïnen) gaan produceren. Problemen treden op als deze M-proteïnen gericht zijn tegen een lichaamseigen eiwit. Er circuleren dan antistoffen tegen eigen lichaamseiwitten:
auto-antistoffen. Deze auto-antistoffen kunnen tegen ieder willekeurig weefsel gericht zijn maar
ook reageren tegen de eigen bloedcellen. We spreken ook wel van M-proteïnen met een autoimmuun eigenschap. Bij multipel myeloom zijn deze fenomenen uiterst zeldzaam in tegenstelling tot
de ziekte van Waldenström.
Het kan trouwens ook voorkomen bij patiënten die geen woekering hebben van B-lymfocyten, maar
bij wie deze cellen om andere redenen antistoffen tegen eigen lichaamsweefsel produceren. Reuma
is een voorbeeld van een dergelijke auto-immuun ziekte.
Ziekte van Waldenström
Auto-antistoffen kunnen tegen verschillende weefsels gericht zijn. Bij kwaadaardige woekeringen
van B-lymfocyten, bijvoorbeeld bij de ziekte van Waldenström, zijn ze soms gericht tegen de eigen
rode bloedcellen of de bloedplaatjes. De auto-antistoffen kunnen de rode bloedcellen afbreken.
Dit leidt vaak tot een moeilijk te behandelen vorm van bloedarmoede: auto-immuun hemolytische
anemie. Wanneer er auto-antistoffen tegen de bloedplaatjes aanwezig zijn, is er sprake van autoimmuun trombocytopenie. Soms veroorzaakt dit bloedingsneiging.
Andere ernstige vormen van auto-immuun problemen kunnen ontstaan als het afweereiwit gericht is
tegen zenuwweefsel. Ernstige vormen van polyneuropathie zijn dan het gevolg.
Bij de behandeling van de ziekte van Waldenström met fludarabine is het ontstaan van auto-antistoffen een beruchte complicatie. Dit zijn dan niet M-proteïnen met een auto-immuunkarakter maar
secundaire antistoffen gemaakt door B-lymfocyten als gevolg van de immunologische disbalans ten
gevolge van de fludarabinetherapie. Meestal maakt die verdere behandeling met dit middel onmogelijk. Waren er voordien al auto-antistoffen aanwezig, dan kan fludarabine in principe niet worden
gebruikt, want het kan de ernst van de auto-immuunreactie versterken.
Overigens is het niet zo dat deze bijwerking ons tot een fundamentele terughoudendheid voor het
gebruik van fludarabine dwingt. Het blijft een zeer nuttig middel bij de behandeling.
95
33Auto-immuunziekten
96
Behandeling
De therapie bestaat meestal uit het toedienen van prednison en soms infusen met immunoglobulines. Ook wordt tegenwoordig wel MabThera® gebruikt als de auto-immuunreacties moeilijk onder
controle zijn te krijgen.
In een enkel geval kan verwijdering van de milt nodig zijn. In dit orgaan vindt namelijk de eigenlijke
afbraak plaats van de rode bloedcellen en bloedplaatjes, na de aanval door auto-antistoffen.
Alhoewel het voor de hand liggend lijkt, zijn bloedspoelingen vaak niet nuttig. Plasmaferese waarbij
grote delen van het bloedplasma worden verwijderd en vervangen door 'gezond plasma' doet de
hoeveelheid auto-antistoffen wel verminderen maar nooit helemaal verdwijnen. Het effect van deze
auto-antistoffen wordt dan ook meestal niet weggenomen.
Dr. I. van der Meer
Inleiding
Een belangrijke oorzaak van nierfalen is multipel myeloom. Bij een aanzienlijk percentage van
alle patiënten met multipel myeloom is beginnend of gevorderd nierfalen aanwezig op het moment dat de diagnose gesteld wordt. De ziekte van Waldenström gaat veel minder vaak gepaard
met nierproblemen, omdat het IgM-immunoglobuline dat bij deze ziekte in overmaat geproduceerd wordt, een te groot molecuul is om door de nierlichaampjes gefilterd te worden.
Er zijn verschillende oorzaken voor waarom patiënten met multipel myeloom nierfalen kunnen
hebben, de belangrijkste worden in dit hoofdstuk genoemd.
34Nierproblemen
34Nierproblemen
Werking van de nieren
De mens heeft twee nieren, kleine boonvormige organen van zo’n 12 cm lang, die zich aan weerszijden van de wervelkolom achter in de bovenbuik bevinden. De nieren zuiveren het bloed van afvalstoffen en zorgen er ook voor dat er geen vochtophoping plaatsvindt in het lichaam. Samen bevatten
ze wel een miljoen nierlichaampjes die werken als een soort filter. Daardoor worden de afvalstoffen
gescheiden van het bloed om vervolgens terecht te komen in de zogeheten nierbuisjes, samen met
het overtollige vocht. De urine, dat wil zeggen het overtollige vocht samen met de afvalstoffen,
wordt afgevoerd via de nierbuisjes en vervolgens via de beide urineleiders naar de blaas geleid om
uiteindelijk via de plasbuis naar buiten te komen.
De specialist die zich bezighoudt met nierziekten is de nefroloog, een in nieren gespecialiseerde
internist. Patiënten worden verwezen naar de nefroloog als er tekenen zijn van nierfalen, dat wil
zeggen als de nieren minder goed of zelfs helemaal niet meer werken.
Nierfalen doet geen pijn, daarom wordt het vaak ook pas in een laat stadium ontdekt. Wel leidt
het tot een aantal andere vervelende complicaties, te weten moeheid, bloedarmoede, een te hoog
fosfaatgehalte in het bloed, misselijkheid en braken, jeuk en vochtophoping.
Oorzaken nierfalen
- Bij multipel myeloom bevat het bloed een overmaat aan immunoglobulinen, die via de bloedbaan
ook in de nieren terechtkomen. Een gedeelte van deze immunoglobulinen, de lichte ketens, worden door de nierlichaampjes gefilterd en komen in de nierbuisjes terecht, waar ze veel schade
veroorzaken aan het omliggende nierweefsel en tevens zorgen voor opstopping. Deze vorm van
nierfalen moet snel behandeld worden; zodra de diagnose multipel myeloom gesteld is moet
begonnen worden met chemotherapie, zodat de hoeveelheid immunoglobulinen die geproduceerd wordt afneemt en daardoor de schade aan de nierbuisjes stopt. Vaak zien we dan dat de
nierfunctie stabiliseert of zelfs weer verbetert, maar helaas gebeurt dit niet altijd.
- Bij multipel myeloom worden door de woekerende plasmacellen ook stoffen uitgescheiden die
de botafbraak stimuleren. Daardoor komt er calcium vrij uit het bot. Als dit zoveel is dat de
nieren dit niet meer kunnen verwerken ontstaat er hypercalciëmie, dat wil zeggen een verhoogd
97
34Nierproblemen
calciumgehalte in het bloed. De nier reageert hierop door veel water uit te gaan plassen, wat
uitdroging tot gevolg heeft. Dit uitdrogen leidt tot nierfalen en kan hersteld worden door veel
vocht toe te dienen aan de patiënt totdat het calciumgehalte weer normaal is. Daarnaast wordt
hypercalciëmie bij multipel myeloom ook behandeld met het geven van dexamethason en bisfosfonaten; bij een ernstig verslechterde nierfunctie mogen deze laatste echter niet gegeven
worden.
- Het lichte-ketengedeelte van het te veel geproduceerde immunoglobuline bij multipel myeloom
(maar ook bij de ziekte van Waldenström) kan in sommige gevallen als onoplosbaar eiwit neerslaan in verschillende organen. Dit ziektebeeld wordt amyloïdose genoemd. De nieren zijn hier
vaak bij betrokken. Amyloïdose tast de nierlichaampjes zodanig aan dat grote hoeveelheden eiwit uit de bloedbaan lekken en in de urine terechtkomen. Dit leidt tot complicaties zoals ernstige
vochtophoping in het lichaam en een laag eiwitgehalte in het bloed. Uiteindelijk leidt dit ook tot
nierfalen. Amyloïdose is lastig te behandelen, er zijn hoge doses chemotherapie voor nodig.
Behandeling van nierfalen
Tijdens het bezoek aan de nefroloog zal deze inventariseren of er ook andere aandoeningen bij de
patiënt zijn die de nieren kunnen schaden, zoals een hoge bloeddruk, suikerziekte, roken en een te
hoog cholesterolgehalte. Medicatie die schadelijk is voor de nieren zal moeten worden verminderd
of vervangen.
Tevens zal de nefroloog samen met de hematoloog ook de gevolgen van het nierfalen behandelen.
Indien de werking van de nieren ruwweg onder de 30 procent komt, ontstaat vaak bloedarmoede
door een tekort aan het hormoon erythropoëtine, dat normaliter door de nieren wordt geproduceerd.
Ook multipel myeloom zelf veroorzaakt bloedarmoede. Bloedarmoede kan bestreden worden door
het geven van bloedtransfusies en/of wekelijkse of tweewekelijkse injecties met erythropoëtine
(‘Epo’).
Daarnaast kan een verminderde werking van de nieren zorgen voor een te hoog fosfaatgehalte in het
bloed (hyperfosfatemie). Een te hoog fosfaatgehalte kan o.a. leiden tot jeukklachten. Om hyperfosfatemie te voorkomen moet de inname van eiwitrijke producten zoals bijvoorbeeld melkproducten,
vlees, kip, kaas en chocolade worden beperkt. Begeleiding van de diëtiste is hierbij noodzakelijk,
want eiwitbeperking mag vanzelfsprekend niet leiden tot ondervoeding. Ook kan hyperfosfatemie
voorkomen worden door het slikken van zogeheten fosfaatbinders, die ervoor zorgen dat er minder
fosfaat in het lichaam wordt opgenomen.
Ten slotte kan bij vergevorderd nierfalen de patiënt last krijgen van vochtophoping. Om dit te behandelen worden vaak plaspillen voorgeschreven en krijgt de patiënt een vochtbeperking opgelegd.
Tevens kan bij vergevorderd nierfalen misselijkheid en braken optreden. Dit is een van de criteria om
te starten met dialyse.
98
Dialyse
Als de nieren helemaal niet meer werken, moeten met behulp van dialyse de afvalstoffen en het
overtollige vocht uit het bloed verwijderd worden.
Er zijn twee vormen van dialyse: hemodialyse en peritoneaal dialyse.
Bij hemodialyse wordt het bloed van de patiënt via een slangetje naar de kunstnier in het dialyseapparaat geleid om daar gezuiverd te worden van afvalstoffen en ontdaan te worden van vocht. Het
gezuiverde bloed wordt via een ander slangetje weer naar de patiënt teruggeleid. Deze behandeling
vindt doorgaans in het ziekenhuis plaats, meestal drie keer per week gedurende vier uur.
Bij peritoneaal dialyse wordt het bloed niet buiten de patiënt om geleid naar een apparaat, maar
34Nierproblemen
dient het buikvlies (het peritoneum) als nierfilter. Via een slangetje dat de chirurg door de buikwand
heen in de buikholte heeft gebracht wordt vloeistof in de buikholte achtergelaten. Door de speciale
samenstelling van deze vloeistof worden de afvalstoffen in het bloed als het ware door het buikvlies
heen naar deze vloeistof toegetrokken. Na een paar uur wordt de vloeistof inclusief de afvalstoffen
en het overtollige vocht weer via het slangetje afgevoerd. Deze handeling wordt enkele malen per
dag verricht en kan door de patiënt zelf thuis worden gedaan.
Mits er geen acute noodsituatie is zal de patiënt, indien hij moet gaan starten met dialyse, goed
worden voorgelicht door de nefroloog en zijn team over de verschillende dialysevormen, zodat hij
kan kiezen wat in zijn situatie de beste optie is.
Conclusie
Multipel myeloom gaat vaak gepaard met een beginnend of gevorderd stadium van nierfalen. De nefroloog en de hematoloog werken nauw samen om verslechtering van het nierfalen te voorkomen en
om de gevolgen van nierfalen zoals bloedarmoede, hyperfosfatemie en vochtophoping te bestrijden.
Indien de nieren helemaal niet meer werken, moet de patiënt worden gedialyseerd. Dit kan middels
hemodialyse of peritoneaal dialyse.
99
35Bloedarmoede
35Bloedarmoede
Drs. P.F. Ypma
Inleiding
Bloedarmoede (anemie) is een veelvoorkomend verschijnsel bij multipel myeloom en de ziekte
van Waldenström, zowel bij het begin van de ziekte als in het beloop ervan. Dit kan (ten dele)
worden veroorzaakt door de behandeling. Vanwege de klachten die anemie kan geven is bestrijden ervan soms noodzakelijk door middel van bloedtransfusies of door het toedienen van
epoëtine, de groeifactor voor rode bloedcellen.
Rode bloedcellen
Onder anemie (bloedarmoede) wordt een tekort verstaan van de rode bloedcellen. De rode bloedcel is opgebouwd uit vier delen hemoglobine (hemoglobinemoleculen genaamd). Hemoglobine
bevat onder andere ijzer. Hemoglobine kan zuurstof binden en zo kan de rode bloedcel met zijn
vier moleculen hemoglobine verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof naar de weefsels via de bloedstroom. In de weefsels wordt de zuurstof vervolgens weer van het hemoglobine
ontkoppeld en gebruikt voor de verbranding van voedingstoffen om 'energie' te krijgen. De rode
bloedcellen worden in het beenmerg gemaakt onder invloed van vele factoren en met hulp van
vele stoffen en vitamines (ijzer, vitamine B12, foliumzuur, etc.). Erythropoëtine, een hormoon dat
door de (gezonde) nier wordt geproduceerd, is de groeifactor voor rode bloedcellen en speelt
een rol bij de uitrijping tot volwassen cellen bij de ontwikkeling in het beenmerg. Gemiddeld kan
een rode bloedcel 120 dagen in leven blijven, daarna is de cel 'versleten' en wordt deze door het
lichaam opgeruimd. In het beenmerg worden per dag dan ook enorme hoeveelheden rode bloedcellen geproduceerd.
Klachten en verschijnselen bij anemie
Onafhankelijk van de oorzaak geeft anemie algemene klachten en symptomen. De belangrijkste
klachten zijn: vermoeidheid en lusteloosheid, bleke huid en slijmvliezen, hartkloppingen, kortademigheid bij inspanning. Sommige patiënten hebben klachten van hoofdpijn, oorsuizingen en
duizeligheid. Er bestaan veel verschillen tussen patiënten onderling in de mate waarin de klachten merkbaar zijn. Ook kan de situatie waarin men zich bevindt (wel/geen chemotherapie of wel/
geen infecties) bepalen of de bloedarmoede klachten geeft. Snel ontstane bloedarmoede geeft
bovendien vaak meer klachten dan anemie die geleidelijk ontstaan is. Bij heel ernstige bloedarmoede kan een situatie voorkomen die hartfalen genoemd wordt als het hart de verhoogde
prestatie niet meer kan leveren. Van het hart wordt een hogere prestatie gevraagd, omdat er bij
anemie met minder hemoglobine toch genoeg zuurstof naar de weefsels moet worden 'gepompt'.
Ook kunnen er klachten van 'pijn op de borst' ontstaan (angina pectoris) als de hartspier zelf
onvoldoende zuurstof krijgt. Deze klachten van het hart (hartfalen en angina pectoris) treden bij
anemie vooral op bij patiënten die al eerder problemen van het hart kenden (zoals hartinfarct of
eerder hartfalen).
100
35Bloedarmoede
Oorzaken van anemie
Een tekort aan rode bloedcellen kan op verschillende manieren uit laboratoriumonderzoek blijken
en soms is er aan de hand van laboratoriumonderzoek ook al iets te zeggen over de oorzaak van het
tekort. De meest gebruikte waarde om anemie uit te drukken is de hemoglobineconcentratie (Hb).
In verschillende ziekenhuizen is de normale waarde voor het Hb (uitgedrukt in de eenheid: µmol per
liter of µmol/L) verschillend en ook is de normale waarde voor mannen wat hoger dan voor vrouwen.
Zoals gezegd treden klachten van anemie bij verschillende mensen in verschillende mate bij verschillende waarden van het Hb op.
Anemie treedt op bij ongeveer 75 procent van alle patiënten met multipel myeloom.
De oorzaken van anemie bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenstrom zijn:
1. Verminderde aanmaak:
• verdringing van normale bloedcelaanmaak door de zieke cellen (beenmerg)
Soms is het optreden van anemie een teken dat de ziekte (weer) actief is geworden en moet
er verder (beenmerg)onderzoek worden verricht;
• verminderde aanmaak na chemotherapeutische behandeling;
• verminderde aanmaak na stamceltransplantatie;
• tekort aan ijzer of vitamines (bijv. vitamine B12 of foliumzuur) of slecht gebruik ervan door
ziek beenmerg;
• tekort aan erythropoëtine (bijv. bij nierfunctiestoornis door de ziekte of door de behandeling)
of relatief tekort aan erythropoëtine.
Het laatste (relatief tekort), alsmede onvoldoende gebruik van aanwezig ijzer door het beenmerg kan optreden door de effecten van stoffen (cytokinen) die in het bloed circuleren ten
gevolge van de ziekte.
2. Verhoogde afbraak
• antistoffen (tegen de rode bloedcel), spontaan of ontstaan na bloedtransfusies.
3. Verlies van bloed
• acuut of chronisch; bijv. na chemotherapie.
Soms treedt een bloeding op mede door de medicijnen of door een tekort aan bloedplaatjes
ten gevolge van het effect van chemotherapie op het beenmerg of door de ziekte.
Zoals gezegd kan uit verder laboratoriumonderzoek soms blijken wat de oorzaak van de anemie kan
zijn. Bij anemie door 'actieve' ziekte in het beenmerg kan dit vaak ook worden afgelezen aan een
stijging van de (ziekte gerelateerde) eiwitten in het bloed. Een tekort aan ijzer of vitamines kan ook
meestal met bloedonderzoek worden aangetoond. Tekort aan erythropoëtine kan worden gemeten in
het bloed. Echter, dit is een meting die slechts op enkele plaatsen in Nederland kan worden aangevraagd en waarvan de uitslag vaak lang op zich laat wachten. Bij chronisch bloedverlies is meestal
ook sprake van een ijzertekort.
Niet zelden wordt de anemie bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström door een combinatie van factoren veroorzaakt; de factoren genoemd bij 'verminderde aanmaak' spelen meestal de belangrijkste rol. Wanneer er klachten bestaan van de anemie, kan een ondersteunende behandeling
worden gegeven. Bij een specifiek tekort voor ijzer of een van genoemde vitamines kan dit uiteraard
door medicatie (en soms door specifieke voedingsmiddelen) worden aangevuld.
101
35Bloedarmoede
102
Ondersteunende behandeling door bloedtransfusie
Over de indicaties voor bloedtransfusies wordt de laatste jaren veel gediscussieerd. Dit komt voort
uit het feit dat gebleken is dat de meeste mensen heel goed een milde bloedarmoede kunnen verdragen zonder al te veel klachten én zonder schadelijke effecten op langere termijn. Ook heeft
de transfusie van bloedproducten in het verleden wel problemen met zich meegebracht door de
overdracht van infecties, zoals hepatitis en HIV/AIDS. Een ander nadeel van een bloedtransfusie
is dat een bloedtransfusie bij de 'ontvanger' antistoffen kan opwekken, waardoor acute ernstige
bloedafbraak optreedt of in een latere fase problemen van bloedafbraak ontstaan. De voordelen van
een bloedtransfusie zijn echter ook heel groot. Uit onderzoek van de laatste jaren is gebleken dat
vooral bij patiënten met een kwaadaardige (beenmerg)ziekte, de kwaliteit van leven sterk verbetert
als er minder- of geen anemie bestaat. Een ander argument vóór het toedienen van bloedtransfusies
bij anemie is het feit dat de bloedproducten de laatste jaren strikt worden gecontroleerd en de kans
op overdracht van infecties heel klein is. Zelfs zo klein, dat de meeste internisten en hematologen
dat nog nooit hebben meegemaakt.
De indicaties voor een bloedtransfusie bij anemie zijn soms heel duidelijk. Wanneer er bijvoorbeeld
klachten van het hart ontstaan (hartfalen en/of angina pectoris), dan zal er meestal op korte termijn
een bloedtransfusie worden gegeven. Ook als er ernstig bloedverlies is, zal er direct bloed worden
gegeven. Bij sterk verminderde aanmaak, zoals in de fase direct na intensieve chemotherapie bij
een stamceltransplantatiebehandeling, is het geven van bloedtransfusies ook meestal geïndiceerd.
Vaak is de indicatie voor een bloedtransfusie minder nauwkeurig te omschrijven. De eerder genoemde klachten passend bij een (milde) anemie kunnen aanleiding zijn tot ondersteuning met
bloedtransfusie(s), meestal in goed overleg tussen de patiënt en de behandelende arts. Bijvoorbeeld,
wanneer er geen bedreigende klachten zoals pijn op de borst of kortademigheid bij inspanning zijn,
maar wel vermoeidheid en futloosheid, dan kan besloten worden tot een transfusie. Meestal is er
vanaf één dag na de transfusie een verbetering van de klachten te bemerken.
Hoe gaat een bloedtransfusie in zijn werk?
Wanneer wordt besloten tot de toediening van een bloedtransfusie, wordt meestal aan de hand van
de hemoglobinewaarde besloten hoeveel zakjes bloed er gegeven zullen worden. Per zakje bloed
zal de hemoglobinewaarde gemiddeld zo’n 0,5 µmol/L stijgen. Als er sprake is van bloedverlies, dan
gaat deze 'regel' meestal niet op. In het algemeen wordt per transfusie gekozen voor 1-4 zakjes of
'eenheden' rode bloedcellen. Per eenheid rode bloedcellen zijn eigenlijk nauwelijks andere bloedbestanddelen zoals bloedplasma of witte bloedcellen aanwezig. Bij het bewerken van het bloed van
de donor vinden dus bewerkingen plaats die ervoor zorgen dat de patiënt uiteindelijk 'zuivere' rode
bloedcellen krijgt toegediend. Dit is om te voorkomen dat - later genoemde - bijwerkingen (bijv. allergische reacties) kunnen optreden.
Voorafgaande aan een transfusie moet zogenaamd 'kruisbloed' worden afgenomen. Dit betreft één
buisje bloed. Als het de eerste bloedtransfusie in het ziekenhuis is, wordt tenminste tweemaal bloed
afgenomen voor het 'kruisen'. In het laboratorium wordt de bloedgroep van de patiënt bepaald. Vaak is
de bloedgroep reeds bekend, maar dan wordt het toch opnieuw bepaald zodat er geen vergissing gemaakt kan worden. Vervolgens wordt er gekeken of er in het bloed van de patiënt antistoffen aanwezig
zijn, die bijvoorbeeld kunnen zijn ontstaan na een eerdere transfusie. Hierna vindt het daadwerkelijke
'kruisen' plaats, waarbij het bloed van een gekozen, waarschijnlijk geschikte donor wordt 'gemengd'
met dat van de patiënt. Er wordt dan beoordeeld of er een reactie optreedt in de vorm van klontering in
het laboratoriumbuisje. Indien dit niet gebeurt, wordt de donor geschikt bevonden. Alle toe te dienen
zakjes bloed moeten deze kruisproef doorstaan voordat ze gegeven mogen worden.
35Bloedarmoede
Voor de toediening van eenheden bloed, moet een infuus worden geplaatst. De arts spreekt dan
met de verpleegkundige af in hoeveel uren iedere eenheid via het infuus mag inlopen. Meestal kan
het inlopen van een eenheid 1-3 uren duren, afhankelijk van verschillende factoren. Wanneer er
bijvoorbeeld bloedverlies is, zal dat soms nog sneller gebeuren. Als er sprake is van kortademigheid,
zal er eerder per eenheid 2-3 uren worden gekozen. Eventueel kan er ook worden afgesproken om
voorafgaande aan de transfusie of tussentijds (tussen 1e en 2e eenheid) vochtafdrijvende medicijnen
toe te dienen (plasmiddel). Dit heeft als doel kortademigheid te voorkomen.
De verpleegkundige zal voorafgaande aan de transfusie bij de patiënt de naam en geboortedatum
verifiëren en zowel vóór als tijdens de transfusie verscheidene malen controleren of er koorts ontstaat of andere klachten of verschijnselen die kunnen duiden op een bijwerking.
Bijwerkingen van bloedtransfusie
Tijdens en na een transfusie met rode bloedcellen kunnen verschillende soorten reacties en bijwerkingen optreden. De verpleegkundige die de transfusie begeleidt zal om die reden de controle van
temperatuur, bloeddruk en polsfrequentie voorafgaande aan de transfusie én tijdens de transfusie
meten. Dit is bedoeld om een eventuele transfusiereactie snel op het spoor te komen. Soms zijn
(symptomen van) een transfusiereactie reden om een transfusie abrupt te staken en/of medicijnen
toe te dienen om de reactie tegen te gaan. Transfusiereacties zijn relatief zeldzaam en worden
onderscheiden in reacties die meer of minder acuut optreden en meer of minder ernstig verlopen.
In het algemeen worden dit soort situaties veroorzaakt door een ontstekingsachtige reactie van het
lichaam op de transfusie, waarbij soms antistoffen een rol spelen. Het vooraf kruisen van bloed en
de zeer zorgvuldige en herhaalde controle van de juiste eenheid bloed én de gegevens van de patiënt
zijn bedoeld om dit soort reacties zo min mogelijk te laten optreden.
Een andere, eveneens zeldzame bijwerking van bloedtransfusie is het ontstaan van een infectie
doordat er bacteriën in de eenheid rode cellen terecht zijn gekomen. Soms is deze bijwerking niet
gemakkelijk te onderscheiden van een transfusiereactie, omdat bij beide situaties koorts kan optreden. Om deze reden wordt, bij het optreden van koorts dan ook altijd (na staken van de transfusie)
bloed afgenomen voor kweek. Ook van de eenheid bloed wordt een monster afgenomen en voor
kweek ingezet.
Een bijwerking die vaker wordt waargenomen dan bovenstaande reacties, is het vasthouden van
vocht bij de longen. Hierdoor voelt de patiënt zich kortademig en is soms extra zuurstoftoediening
nodig. De behandeling van de vochtophoping bestaat vooral uit de toediening van plasmiddel om het
vocht af te drijven. De oorzaak van deze bijwerking - 'overvulling' - is een (relatieve) overbelasting
van het hart door de extra bloedcellen en vocht.
Ondersteunende behandeling met epoëtine
Bij anemie is het soms mogelijk met epoëtine de hemoglobinewaarde te verhogen en zo de symptomen van anemie te verminderen. Dit is niet op heel korte termijn werkzaam, maar kan in de
loop van enkele weken tot maanden de klachten sterk doen verminderen. Epoëtine stimuleert de
aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg. Het wordt door middel van speciale technieken
geproduceerd, zodanig dat het biologisch volledig gelijk is aan het in het lichaam (in de nier) geproduceerde erythropoëtine. Epoëtine wordt als medicament onderhuids toegediend (subcutaan;
sub=onder, cutis=huid). Er bestaan verschillende soorten epoëtine. Epoëtine alfa (merknaam Eprex®)
en epoëtine beta (merknaam NeoRecormon®) worden een- tot driemaal wekelijks toegediend. Darbepoëtine (merknaam Aranesp®) werkt op dezelfde wijze, maar door een iets andere structuur is het
effect langdurig. Het hoeft slechts eenmaal per één tot drie weken te worden toegediend.
103
35Bloedarmoede
Alle soorten epoëtine zijn erg duur en om die reden moet er door de behandelend arts die de indicatie stelt voor de therapie een machtiging tot vergoeding worden gevraagd bij de ziektekostenverzekeraar. Zogenoemde 'geregistreerde' indicaties voor vergoeding van het gebruik van deze middelen
zijn: anemie door verminderde nierfunctie en anemie door chemotherapie. Soms wordt het medicijn
ook vergoed indien de anemie wordt veroorzaakt door verminderde aanmaak in het beenmerg door
de beenmergziekte zelf, zoals multipel myeloom of de ziekte van Waldenström. Als epoëtine of
darbepoëtine worden gegeven bij patiënten met een slechte nierfunctie is het effect vrijwel altijd
goed meetbaar (verhoging van hemoglobinewaarde). Bij de andere indicaties is het belangrijk dat
het effect kritisch wordt geëvalueerd. Dit betekent dat er, als er geen verhoging van het Hb optreedt,
een aanpassing van de dosering (verhoging) kan worden voorgeschreven. Indien na twee maanden
de anemie even ernstig aanwezig is, wordt meestal geconcludeerd dat de epoëtine of darbepoëtine
niet werkzaam is en moet een andere oplossing voor de klachten worden gezocht, bijvoorbeeld
bloedtransfusie. Het komt voor dat de toediening van epoëtine moet worden gecombineerd met de
toediening van een infuus ijzer.
Verschillende bijwerkingen zijn beschreven bij epoëtine. Hieronder vallen griepachtige verschijnselen, verhoging van de bloeddruk en spier- of gewrichtspijn. Ook is - sporadisch optredende - antistofvorming tegen het medicijn beschreven. Hierbij kunnen dan ook antistoffen gevormd worden
tegen het 'eigen erythropoëtine' van de patiënt waardoor ernstiger anemie ontstaat. Deze laatste
bijwerking is niet beschreven bij darbepoëtine.
Een andere bijwerking van epoëtine is het ontstaan van trombose. Vooral indien ook andere medicijnen worden gebruikt die het tromboserisico verhogen, zoals thalidomide of lenalidomide.
Recent zijn de richtlijnen voor het gebruik van deze bloedaanmaak stimulerende medicijnen weer
aangescherpt. Dit is gedaan vanwege bijwerkingen die optreden wanneer de bloedaanmaak te veel
wordt gestimuleerd. Het is dus belangrijk dat het Hb regelmatig door de voorschrijvend specialist
wordt gecontroleerd, het mag niet té hoog worden.
Conclusie
Bij bloedarmoede zal de behandelend arts steeds in overleg met de patiënt besluiten welke ondersteunende therapie het meest geschikt is, rekening houdend met de te verwachten duur van de
anemie en de hierboven genoemde voor- en nadelen.
104
Drs. P.F. Ypma
Inleiding
De behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström heeft nogal eens tot gevolg
dat voor kortere of langere tijd de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg wordt verstoord.
Onder bepaalde omstandigheden kan worden overwogen de aanmaak van witte bloedcellen te
stimuleren.
Tekort aan witte bloedcellen
Bij de aanpak van de ziekte multipel myeloom zijn de afgelopen jaren de nieuwe medicijnen thalidomide, bortezomib en lenalinomide geïntroduceerd. Deze medicijnen zijn heel effectief, maar altijd
moeten eventuele bijwerkingen tegen de werking worden afgewogen. Tekort aan witte bloedcellen
(neutropenie) veroorzaakt een verhoogd risico op infecties en werd - toen de nieuwere middelen
nog niet werden toegepast - vooral gezien bij conventionele chemotherapie, zoals bijvoorbeeld
melfalan. In het tijdperk van de nieuwe middelen komt neutropenie minder vaak voor, in het bijzonder bij thalidomide en bortezomib (Velcade), tenzij de medicijnen echter worden gecombineerd
met 'echte' chemotherapie zoals melfalan. Lenalidomide echter veroorzaakt als bijwerking juist wel
vaak neutropenie. Zo’n 35 procent van de patiënten met multipel myeloom die met lenalidomide
worden behandeld krijgt een ernstige mate van neutropenie. Dit is een van de redenen dat wordt
geadviseerd bij het starten van de behandeling met dit medicijn (lenalidomide) het bloed frequent
te controleren (bijvoorbeeld eens per twee weken of zelfs wekelijks). Door de verminderde aanmaak
van witte bloedcellen treedt een (tijdelijke) toename van de kans op infecties op. Deze infecties
treden vaker op naarmate de duur van de afweerstoornis toeneemt. Als de slechte weerstand een
week aanhoudt, is er een licht verhoogde kans op infecties. Een neutropenie van meer dan een week
veroorzaakt een aanzienlijk hoger risico op het ontstaan van infecties. Andere risicofactoren voor
het ontstaan van neutropenie behoudens de medicijnen die zijn toegediend zijn: hoge leeftijd van de
patiënt, slechte voedingstoestand, laag gewicht, grote hoeveelheid zieke beenmergcellen bij beenmergonderzoek (hoog percentage), recidief ziekte (terugkeer van ziekte na de eerste behandeling),
eerdere of gelijktijdige bestralingstherapie.
Voorbeelden van chemotherapieschema’s die een relatief hoog risico op neutropenie met zich meebrengen zijn:
- Bortezomib-adriamycine-dexamethason (PAD)
- Cyclofosfamide-bortezomib-dexamethason (CVD)
- Melfalan-prednison-bortezomib (MPV)
- Bortezomib-thalidomide-dexamethason (VTD)
- Bortezomib-lenalidomide-dexamethason (VRD)
- Melfalan-prednison-lenalidomide (MPR), enz.
36 Toepassing van groeifactoren voor witte bloedcellen
36 Toepassing van groeifactoren
voor witte bloedcellen
105
36 Toepassing van groeifactoren voor witte bloedcellen
106
Behandeling van neutropenie kan bestaan uit het aanpassen van de dosering van de medicijnen of
aanpassing van het interval van de kuren. Dit wil zeggen dat de kuur of de afzonderlijke medicijnen
minder vaak worden toegediend zodat er meer tijd is voor herstel uit de neutropenie. Een andere
behandeling bestaat uit de toediening van medicijnen die het herstel van de afweer stimuleren
(groeifactoren).
Behandeling
Wanneer de laagte van de bloedgetallen, in het bijzonder de witte bloedcellen meer dan een week
aanhoudt en/of wanneer dit verwacht wordt en/of als er in een eerdere soortgelijke fase een (ernstige) infectie is opgetreden, kan worden overwogen de aanmaak te stimuleren. Dit kan door toediening van filgrastim (Neupogen®), ook wel G-CSF genoemd. G-CSF is de afkorting voor granulocyt-kolonie stimulerende factor. Er bestaat ook een langwerkende vorm van G-CSF, pegfilgrastim
(Neulasta®), die gedurende ongeveer twee weken werkt. Die hoeft dus niet dagelijks, maar meestal
eenmalig gegeven te worden. Filgrastim en pegfilgrastim zijn factoren die selectief de aanmaak van
witte bloedcellen (en dus de afweer) in het beenmerg stimuleren. Hiermee wordt in het algemeen
de periode van slechte afweer met twee tot drie dagen bekort. Het risico op infecties kan dan
kleiner zijn. Sommige patiënten krijgen overigens nooit een infectie (ook zonder G-CSF) en sommige patiënten maken een infectie door ondanks het gebruik ervan. Gebruik van groeifactoren voor
witte bloedcellen geeft dus zeker geen garantie op het uitblijven van infecties. De toediening van
deze groeifactoren mag pas starten wanneer de chemotherapie niet meer in het bloed aanwezig is,
meestal wordt gestart na 24 tot 72 uur na de voltooiing van de chemotherapietoediening.
Een andere toepassing van dit type groeifactor (G-CSF) is het tijdelijk vrijmaken van stamcellen uit
het beenmerg na een chemokuur. Dit kan worden gedaan als voorbereiding op een stamceltransplantatie. Meestal wordt dan een iets hogere dosering groeifactoren gebruikt. Het oogsten van de
stamcellen, als die vrijkomen uit het beenmerg, gebeurt meestal na 9 tot 12 dagen vanaf de eerste
dag van de chemokuur.
Bij gebruik van Neupogen® of Neulasta® kunnen een aantal bijwerkingen optreden, zoals spier- en
botpijn en allergische reacties. Deze bijwerkingen zijn van tijdelijke aard en verdwijnen direct na
staken van het medicijn of wanneer het medicijn is uitgewerkt. Wanneer het wordt voorgeschreven
dient eerst een machtiging tot vergoeding te worden aangevraagd bij de ziektekostenverzekeraar.
Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer
Inleiding
Een van de nare bijverschijnselen van kanker en veel andere aandoeningen, waar veel mensen
bang voor zijn, is pijn. Vier van de tien patiënten met kanker zouden last hebben van pijnklachten;
in een later stadium van de ziekte zelfs acht van de tien.
De behandeling van pijn is een onlosmakelijk deel van de behandeling van mensen met welke
ziekte ook, dus ook bij patiënten met multipel myeloom en de ziekte van Waldenström.
In deze bijdrage wordt voorbijgegaan aan de behandeling van de ziekte zelf, onder meer met chemotherapie, andere middelen en bestraling. Deze therapieën worden door specialisten gegeven
op grond van de ziekte, de persoon en vele andere factoren.
37 Pijn en de behandeling van pijn
37 Pijn en de behandeling van pijn
De pijn
Bij mensen met multipel myeloom treedt pijn vooral op door de aantasting van het bot, waardoor onder meer wervels kunnen inzakken en zelfs ‘spontane’ breuken kunnen ontstaan. In het bijzonder de
‘dragende’ botten, zoals van de benen, kunnen pijn doen door het gewicht dat ze hebben te dragen.
Door het inzakken van wervels kunnen uittredende zenuwen beschadigd of beklemd raken. Daardoor
kan heftige, ‘schietende’ pijn ontstaan. Als er géén zenuw beklemd raakt, gaat de pijn over als de
wervel helemaal is ingezakt.
Pijn kan veroorzaakt worden door:
• De ziekte zelf, zoals uit de inleiding is gebleken.
• De behandeling van de ziekte. Chemotherapie bijvoorbeeld kan leiden tot haaruitval, pijn in de
mond, misselijkheid en braken, enz. Meestal zijn deze effecten van tijdelijke aard. Vermoeidheid
kan het gevolg zijn van de therapie of bloedarmoede. In dit geval zijn rust, een goed dieet en
een evenwichtige verdeling van de dagelijkse bezigheden belangrijk. Zijdelings gerelateerde
problemen, zoals infecties, kunnen ook hinderlijk zijn. Gordelroos komt nogal eens voor als gevolg van vermindering van de weerstand. Een verhoogd kalkgehalte in het bloed als gevolg van
botafbraak kan ook aanleiding zijn tot klachten. Soms is de nierfunctie wat verminderd waardoor
een aantal pijnstillers liever niet gebruikt mag worden.
• Niet aan de ziekte gerelateerde aandoeningen. Als de ziekte op oudere leeftijd optreedt, moet
rekening worden gehouden met bijvoorbeeld botontkalking (osteoporose), slijtage, artrose, enz.
Hiermee kunnen dan weer situaties samenhangen als overgewicht, hart- en vaatziekten, afwijkingen aan het maagdarmkanaal, stress, verminderd sociaal functioneren en arbeidsongeschiktheid.
Ruim tien procent van de volwassenen heeft verschijnselen van artrose en boven de 70 jaar zijn bij
80 procent van de mensen afwijkingen op röntgenfoto’s te zien. Uitleg hierover is belangrijk.
Uit het voorgaande blijkt dat ook de psychische gesteldheid en verschillende omgevingsfactoren hun
invloed op de pijn doen gelden. Het is een bekend gegeven dat afleiding de pijn doet verminderen of
vergeten. Omgekeerd versterken spanning of emoties de beleving van pijn.
107
37 Pijn en de behandeling van pijn
De verschillende oorzaken van pijn kunnen tot verschillende soorten pijn leiden. Dit betekent dat
altijd, indien mogelijk, de oorzaak van de pijn moet worden vastgesteld. Het heeft geen zin pijn niet
te behandelen om als het ware ‘verstoppertje te spelen’ voor andere verschijnselen. Het is juist zo
dat een goede pijnstilling mensen beter in staat stelt hun dagelijkse bezigheden te verrichten.
Op de voorgrond staat behandeling van de ziekte zelf. Die kan uiteraard ook van gunstige invloed zijn
op de intensiteit van de pijn. Voorbeelden hiervan zijn radiotherapie en de toediening van bisfosfonaten bij multipel myeloom, met als doel de botafbraak te remmen.
Door botafbraak in de wervels kunnen ernstige neurologische complicaties optreden, die een spoedbehandeling vereisen. Meestal betreft dit bestraling, soms een neurologische behandeling. Soms is het
in niet-acute situaties mogelijk om de wervelkolom of andere botten te steunen met metalen pennen.
Behandeling van pijn als verschijnsel
De soort pijn is van belang voor de keuze van de pijnstiller. Pijn kan worden omschreven als zeurend,
schrijnend, kloppend, brandend, tintelend, schietend, enz. Elke soort kan passen bij een bepaalde oorzaak van pijn. ‘Schietende’ pijn komt bijvoorbeeld voor bij druk op een zenuw, zoals wel bij rugafwijkingen wordt waargenomen. Gewrichtsproblemen veroorzaken vaak een ‘zeurende’ pijn. Een ‘brandende’
of ‘vlammende’ pijn wordt gezien bij beschadigde zenuwen, zoals ook wel in de benen voorkomt.
Infecties, waaronder ook gordelroos (herpes zoster) vereisen een eigen behandeling.
Op grond van de beschrijving van de pijn wordt dus een keuze gemaakt voor de behandeling ervan.
Medicatie
In de eerste plaats zijn er de ‘gewone’ pijnstillers (niet-morfine-achtige):
• Paracetamol is het middel van de eerste keuze. Vaak kan 4000 mg per dag worden gebruikt;
bijvoorbeeld 4 maal 1000 mg of 6 maal 500 mg; bij langdurig gebruik liever 2000 tot 3000 mg per
dag om problemen met de lever te voorkomen, zeker als er tevens sprake is van alcoholgebruik.
• NSAID’s (niet-steroïde ontstekingsremmers) vormen de volgende groep pijnstillers, meestal met
erg goed resultaat, zeker bij pijn die wordt veroorzaakt door aantasting van het bot. Ze kunnen
echter heel vervelende bijwerkingen hebben op het maagdarmkanaal, evenals op de nieren.
Overleg over het gebruik met de huisarts, ook als u ze zonder recept bij de drogist koopt, zoals
ibuprofen, naproxen, etc. Terughoudend moeten NSAID’s worden gebruikt bij multipel myeloomen Waldenström-patiënten met een laag aantal bloedplaatjes. Deze middelen remmen namelijk
de functie van de bloedplaatjes.
Bij onvoldoende effect wordt meestal een middel uit de morfine-achtige toegevoegd:
• Codeïne – Dit wordt meestal aan paracetamol toegevoegd. De belangrijkste bijwerking is obstipatie – Dit is vaak een reden om het middel niet te adviseren.
•Tramadol – Door een bijzondere werking naast de morfine-achtige is dit middel ook geschikt
bij zenuwpijn, dus de pijn die ‘schietend’ of ‘brandend’ of soms ‘tintelend’ is. Er zijn druppels,
capsules en tabletten die 4 tot 6 uur werken, maar ook die 12 of 24 uur werkzaam zijn.
• Morfine en de morfine-achtige stoffen fentanyl, methadon, oxycodan en hydromorfon zijn sterker
en verschillend van structuur. De behandelend arts geeft desgevraagd informatie over deze middelen.
108
In de tweede plaats zijn er de ‘ongewone’ middelen, in die zin dat het geen pijnstillers zijn voor wat
betreft de samenstelling en de bijsluiters. Ze worden gebruikt bij bijzondere soorten pijn zoals de
‘schietende’ of ‘brandende’:
Deze scheiding is heel kunstmatig en kan ook in omgekeerde volgorde worden toegepast.
Er wordt nog een aantal ‘ongewone’ middelen toegepast, maar de beschrijving daarvan zou hier te
ver voeren.
Uiteraard hebben ook deze medicijnen bijwerkingen en kunnen ze niet aan iedereen worden voorgeschreven. De behandelend arts zal op grond van de klachten en de lichamelijke toestand een keuze
maken en deze met de patiënt bespreken.
Toediening van pijnstillers
De eenvoudigste manier om medicijnen in te nemen is via de mond (oraal). Uiteraard zijn zetpillen
ook een optie, maar gebruik daarvan kan vervelend zijn; zeker als er sprake is van aambeien of een
wat frequente ontlasting.
Als om welke reden ook inname via de mond of toediening via de anus (rectaal) niet mogelijk is, kan
een aantal pijnstillers continu worden toegediend via een slangetje – verbonden aan een pompje –
bijvoorbeeld onder de huid, in een bloedvat of rond het ruggenmerg. Het verschil in deze plaatsen
van toediening schuilt vooral in de benodigde dosering.
37 Pijn en de behandeling van pijn
• Antidepressiva – Deze middelen, geregistreerd voor de behandeling van depressies, zijn in een
veel lagere dosering effectief bij ‘brandende’ pijn.
•Anti-epilectica – Deze middelen, geregistreerd voor de behandeling van epilepsie, worden vaak
toegepast bij ‘schietende’ pijn.
Zenuwblokkades
Soms is het mogelijk een zenuw uit te schakelen als de pijn aanwezig is in het ‘verzorgingsgebied’
daarvan. Op die manier wordt de geleiding van de pijn door de zenuwen geblokkeerd. Hiervoor
bestaan verschillende mogelijkheden, die de nodige uitleg vergen. Zo kunnen patiënt en arts samen
een keus maken.
Overige mogelijkheden
Naast medicijnen bestaan er nog andere soorten behandelingen, die met meer of minder resultaat
worden toegepast; bijvoorbeeld:
- Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS),
- Fysiotherapie of ergotherapie,
- Ontspanningsoefeningen of andere vormen van relaxatie,
- Ondersteuning in de vorm van bijvoorbeeld een korset.
Samenvattend
Uit het voorgaande zal duidelijk zijn geworden, dat de behandeling van pijn een individuele aangelegenheid is. Middelen of behandelingen die bij de één effectief zijn, kunnen bij een ander ernstige
bijwerkingen veroorzaken of niet het gewenste effect hebben.
Goede communicatie tussen patiënt en behandelend arts respectievelijk huisarts is nodig om tot
een optimale behandeling van de pijn te komen, als onderdeel van de totale geneeskundige zorg.
Hierbij gaat het nadrukkelijk niet alleen om de lichamelijke aspecten, maar ook om de psychische,
zoals angst, onrust, slapeloosheid en dergelijke.
109
38 Hoe om te gaan met een second opinion?
38 Hoe om te gaan met een
second opinion?
H. Jansen
Inleiding
Second opinion – letterlijk vertaald: tweede mening – is het oordeel van een andere medische
deskundige dan de eigen hulpverlener. Het kan gaan om een huisarts, specialist, tandarts, enz.
Waar het bij een second opinion om gaat is zoveel mogelijk zekerheid te krijgen, dus twijfel te
verminderen.
Recht
Iedere patiënt heeft het wettelijke recht op een second opinion als het gaat om een diagnose of
behandeling. Aanleiding kan zijn twijfel aan de bepaling van het ziektebeeld of de voorgestelde
therapie. Overigens kan het ook de behandelend arts zijn, die voorstelt een collega te raadplegen.
Er zijn mensen die een second opinion opvatten als een vertrouwensbreuk met de eigen hulpverlener en het daarom moeilijk vinden erom te vragen. Maar dat hoeft helemaal niet het geval te zijn.
Daarom is het altijd goed, in alle openheid, de onzekerheid of vragen naar alternatieven met de
eigen hulpverlener te bespreken.
Idealiter komen patiënt en hulpverlener er samen uit: wel of geen second opinion? In het eerste
geval kunnen zij ook samen nagaan welke andere hulpverlener daarvoor in aanmerking zou komen.
Maar, nogmaals, de patiënt is niet afhankelijk van de medewerking van de eigen hulpverlener. Volledigheidshalve: de andere arts die wordt geraadpleegd geeft desgevraagd zijn of haar mening,
maar neemt de behandeling niet over.
Praktische aanwijzingen
Stel: een patiënt is onder behandeling van een specialist, twijfelt aan de therapie, maar durft niet om
een second opinion te vragen. Hij of zij kan dan de huisarts om een verwijzing naar een andere specialist vragen. Informeer wel tevoren bij de eigen ziektekostenverzekeraar welke richtlijnen die hanteert.
Als deze de kosten van een second opinion niet accepteert, komen die namelijk voor eigen rekening.
110
Tussenvorm
In vrijwel alle ziekenhuizen vinden oncologiebesprekingen plaats, waaraan deskundigen namens
een Integraal Kankercentrum (IKC) deelnemen. Een patiënt kan de behandelend arts vragen zijn problematiek daar in te brengen, zodat ook de externe deskundige zijn licht erover kan laten schijnen.
Dit is een soort tussenvorm van de second opinion.
Voordelen voor de patiënt zijn, dat hem of haar de gang naar een ander ziekenhuis wordt bespaard,
evenals het contact met andere ‘vreemde’ artsen. Ook kost deze aanpak minder tijd. In een academisch ziekenhuis wordt de patiënt namelijk vaak eerst door een assistent gezien. Die moet de problemen vervolgens intern bespreken voor er advies wordt gegeven. Bovendien kan het voorkomen
dat bepaalde onderzoeken worden herhaald.
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Voortdurend vindt in laboratoria en ziekenhuizen onderzoek plaats naar betere mogelijkheden
om kanker te behandelen. Dat geldt ook voor multipel myeloom en de ziekte van Waldenström.
In Nederland is er belangrijke wetgeving rond wetenschappelijk onderzoek.
Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen
De Nederlandse Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) is ingesteld om
proefpersonen bij medisch-wetenschappelijk onderzoek te beschermen. Deze wet is ingesteld in
1998.
Indien een onderzoeker een vraag heeft en deze middels onderzoek beantwoord wil zien, is primair
van belang of dit onderzoek valt onder deze wet. Er zijn duidelijke criteria vastgesteld welk type onderzoek wel of niet onder deze wetgeving valt. Medische Ethische Toetsingscommissies kunnen hier
een uitspraak over doen. Bij onderzoek dat gezien de inhoud en de belasting voor de proefpersonen
niet onder deze wet valt, dient natuurlijk door de onderzoeker wel basisrichtlijnen in acht genomen
worden. Zo zal vrijwel altijd toestemming gevraagd moeten worden als er onderzoek plaatsvindt dat
op personen herleidbaar is.
Onderzoek dat wel onder de WMO valt, dient altijd door een erkende Medisch Ethische Toetsingcommissie (METC) beoordeeld te worden. Toestemming is vereist alvorens het onderzoek van start
mag gaan. Buiten deze centrale goedkeuring moet ook nog lokaal in het desbetreffende ziekenhuis
waar het onderzoek plaats gaat vinden een scan gedaan worden of bijvoorbeeld iedereen wel voldoende van het onderzoek op de hoogte is. Uiteindelijk moet ook de Raad van Bestuur van het lokale
ziekenhuis haar fiat geven.
Soms wordt medewerking gevraagd voor preklinisch onderzoek. Dit wil zeggen dat in het laboratorium onderzoek wordt gedaan naar achterliggende processen die een rol spelen in de ziekte. Een
patiënt kan worden gevraagd hier een bijdrage aan te leveren, vaak in de vorm van extra bloed of
beenmerg voor gebruik in het laboratorium. Afhankelijk van de intensiteit van de ingrepen die nodig
om het beoogde materiaal te verkrijgen, valt dergelijk onderzoek onder de WMO. Bijvoorbeeld over
eenmalig een bloedafname met verder voor de proefpersoon geen andere ingrepen of het invullen
van een enkele vragenlijst wordt al gediscussieerd of dit de studie niet WMO-plichtig maakt. Bij
bijvoorbeeld een extra beenmergonderzoek is dit al wel het geval.
Meestal echter gaat het om langdurige studies naar de werking van (nieuwe combinaties van) medicijnen, behandelingsmethoden of onderzoeksmethodes.
Staan dergelijke onderzoeken normaal gesproken al sterk in de belangstelling, ze krijgen extra betekenis wanneer de patiënt wordt gevraagd er zelf aan deel te nemen. Juist dan is het belangrijk te
weten dat een METC goed naar het protocol gekeken heeft of bijvoorbeeld veiligheid en anonimiteit,
om maar een paar items te noemen, voldoende gewaarborgd is want voor wetenschappelijk onder-
39 Deelname aan wetenschappelijke studies
39 Deelname aan
wetenschappelijke studies
111
39 Deelname aan wetenschappelijke studies
zoek gelden heel strenge regels. Zo moet een patiënt uitdrukkelijk toestemming geven om aan een
studie mee te doen en heeft hij te allen tijden het recht zich terug te trekken.
Begrippen
Bij elke studie spelen een paar begrippen een belangrijke rol:
• Randomiseren (loten) – Stel dat het de bedoeling is behandeling A te vergelijken met behandeling B. Dan wordt letterlijk geloot voor welke behandeling de patiënt in aanmerking komt. Zo
wordt voorkomen dat een arts persoonlijke overwegingen laat meewegen bij de keuze van de
patiënten en op die manier de resultaten van het onderzoek beïnvloedt.
• Dubbel blind – Dit betekent dat zowel de arts als de patiënt niet weet of middel A dan wel middel B wordt toegediend. Ook hierbij gaat het er om persoonlijke motieven zo veel mogelijk uit te
sluiten. Want wellicht heeft de arts meer vertrouwen in A dan in B. In dat geval is hij bevooroordeeld en kan dat, al dan niet bewust, laten blijken.
• Placebo – Placebo’s zijn niet-werkzame middelen. Die worden gebruikt omdat het positieve gevoel, dat een patiënt zou kunnen krijgen bij het idee een nieuwe therapie te krijgen, de studieresultaten beïnvloedt. Onderzoek met placebo’s, zogenaamd placebo gecontroleerd onderzoek,
wordt niet meer zo vaak uitgevoerd. Meestal zal een nieuw geneesmiddel of een nieuwe behandelingsmethode vergeleken worden met de standaardbehandeling.
• Multi center studie- Het onderzoek vindt plaats in meerdere ziekenhuizen om voldoende participanten te kunnen werven.
Soorten studies
Medische studies worden vaak (inter)nationaal opgezet, omdat pas na behandeling van een grote
groep patiënten deugdelijke uitspraken mogelijk zijn over de effectiviteit van een bepaalde behandeling.
Ze worden onderverdeeld in fasen:
• Fase 1 – Een nieuw geneesmiddel of een nieuwe behandelingsmethode wordt gecontroleerd op
bijwerkingen, soms op de maximaal te verdragen dosis. Kernvraag is: zijn de bijwerkingen aanvaardbaar dan wel te toxisch (giftig) en bij welke dosering treden ze op? Hiervoor komen kleine
groepen patiënten in aanmerking, die niet meer reageren op de bekende medicijnen. Voor alle
duidelijkheid, tevoren is dus niet bekend of het te testen geneesmiddel al dan niet schadelijk
is voor de patiënt en of die er baat bij zal hebben. Het gaat om de eerste toepassing van een
medicijn of behandelingsmethode buiten het laboratorium. Patiënten met multipel myeloom of
de ziekte van Waldenström komen zelden in aanmerking voor een fase 1 studie, omdat er al de
nodige werkzame middelen zijn.
• Fase 2 – In dit stadium wordt onderzocht of het desbetreffende middel effectief is, aanslaat.
Hierbij zijn grote groepen patiënten nodig. Vergelijking met bestaande middelen is nog niet aan
de orde.
• Fase 3 – Dit is de grote, vaak internationaal opgezette studie waarbij de nieuwe behandelingsmethode wordt vergeleken met een al bestaande. Hiervoor vindt meestal loting van de patiënten
plaats.
• Pilot studie – Soms worden bestaande geneesmiddelen toegepast in nieuwe combinaties of
onder nieuwe omstandigheden. Dan bekijkt men eerst in een kleine groep patiënten, in een
gecontroleerde situatie, of dit geen problemen oplevert.
112
39 Deelname aan wetenschappelijke studies
Strenge regels
Wetenschappelijk onderzoek is aan heel strenge regels onderworpen zoals verwoord in de WMO.
De richtlijnen, onder meer afkomstig van de Europese Commissie, moeten voldoen aan de verklaring
van Helsinki inzake de rechten van de mens. Dit betekent onder meer dat een arts verplicht is een
patiënt mondeling te informeren over mogelijke deelname aan een onderzoek. Dit wordt contractueel vastgelegd.
Voorts dient de arts schriftelijke informatie te verstrekken. Dit gebeurt in de vorm van een patiënteninformatiebrief. Volgens de nieuwste richtlijnen moet de patiënt schriftelijk verklaren, door middel
van een handtekening, dat hem alle informatie is verstrekt en dat hij die heeft begrepen. Daarmee
verleent hij toestemming tot het onderzoek. De Engelstalige uitdrukking is ‘informed consent’. In de
brief moet staan dat de patiënt te allen tijde het recht heeft zich uit het onderzoek terug te trekken.
Ieder onderzoek in Nederland dat onder de WMO valt, behoort goedgekeurd te zijn door een METC. De
‘lokale uitvoerbaarheidsverklaring’ die afgegeven werd door een lokale medisch ethische commissie
is komen te vervallen. Het instituut waar het onderzoek wordt verricht mag beoordelen of zij dat ook
willen uitvoeren maar aan de inhoud van de uitvoering kan niets meer veranderen. Lokaal wordt vaak
wel beoordeeld of onderzoek past binnen de richtlijnen die ieder ziekenhuis zelf heeft afgesproken.
Van belang is te weten, dat de persoonlijke gegevens van de onderzoeksgroep nooit helemaal vertrouwelijk zijn. De overheid heeft namelijk toegang tot die gegevens. Hetzelfde geldt voor een farmaceutisch bedrijf dat wetenschappelijk onderzoek laat doen naar een nieuw medicijn. Maar uiteraard is ook dat bedrijf gebonden aan strenge regels, inbegrepen waarborging van de privacy. Dit is
altijd een belangrijk onderwerp voor een METC.
Overwegingen
Vooropgesteld zij dat de patiënt volledig vrij is om, desgevraagd, wel of niet deel te nemen aan een
medische studie. Ook kan hij of zij altijd nog besluiten zich terug te trekken na een eerdere toezegging om mee te doen. In dat geval wordt de voor dat moment gebruikelijke behandeling gegeven.
Voor alle duidelijkheid, bij een studie naar de effectiviteit van een nieuw geneesmiddel mag de
patiënt bij weigering niet meer rekenen op het nieuwe middel. Immers, het middel of de indicatie
voor het te onderzoeken middel is experimenteel.
Deelname aan een gerandomiseerde studie gaat vrijwel altijd gepaard met onzekerheid: krijg ik wel
of niet het nieuwe middel, met welke bijwerkingen kan ik te maken krijgen? Men kan al gauw geneigd zijn het nieuwe middel als het beste te beschouwen. Maar of dat het ook werkelijk is, is maar
de vraag anders was het onderzoek niet nodig. Misschien is het beste lot wel het oude medicijn.
Probleem is ook dat, bij deelname aan een studie, vaak meer onderzoek bij de patiënt nodig is. Het
kan bijvoorbeeld gaan om de hinderlijke beenmergpuncties. Die zijn namelijk essentieel om te beoordelen of bepaalde medicijnen effectief zijn.
In alle eerlijkheid, deelname aan een studie biedt de individuele patiënt weinig voordelen. Het grote
voordeel betreft niet de proefpersoon op dat moment maar de grote groep patiënten die later mogelijk op basis van de nieuwe informatie beter onderzocht of behandeld kunnen worden. Vaak verneemt de proefpersoon niet eens de eindresultaten omdat goed onderzoek naar nieuwe medicijnen
vaak jaren in beslag neemt. Ook omdat er vaak veel proefpersonen nodig zijn: hoe meer deelnemers,
des te betrouwbaarder de uitkomsten van het onderzoek.
Een overweging kan zijn dat elke medische studie aan strakke regels is gebonden, zodat de patiënt
verzekerd is van goede controle op het ziektebeloop. Maar dit is een oneigenlijk argument, omdat
van elke arts goede controle mag worden verwacht; studie of geen studie.
113
39 Deelname aan wetenschappelijke studies
114
Van belang te weten is dat er nooit ‘zomaar’ wordt onderzocht. De gevaren, die elk onderzoek met
zich mee brengt, worden zo veel mogelijk beperkt.
Maar het allerbelangrijkste is zorgvuldige informatie door de arts aan de patiënt, wanneer deelname
aan een medische studie aan de orde komt. Het gaat immers altijd om een persoonlijke keuze, die
de patiënt zelf zo goed mogelijk moet kunnen maken.
Blijft de informatie toch nog onduidelijk, maar ziet men het mogelijke belang van deelname wel in,
dan kan men te rade gaan bij een onafhankelijke arts die voor elke studie is aangewezen. Hij of zij
kan vanuit de eigen verantwoordelijkheid nadere inlichtingen geven.
H. Jansen*
Inleiding
In het geval van – een vermoeden van – kanker of een andere ernstige aandoening zal de huisarts de patiënt altijd verwijzen naar een specialist. Hij blijft echter sterk betrokken bij de patiënt
en bij wat er met hem of haar gebeurt. Hij kan de patiënt vaak helpen bij het verhelderen van
het beleid van de specialist en hem steunen in het maken van keuzes én in het verwerken van
de ziekte. Zeker bij langdurige ziekteprocessen is de relatie tussen huisarts en patiënt heel
belangrijk. Daarin moeten zij samen investeren. Dat betekent in de eerste plaats informatie
uitwisselen.
40 De rol van de huisarts tijdens het ziekteproces
40 De rol van de huisarts
tijdens het ziekteproces
Late berichtgeving
Menigeen denkt dat de specialist de huisarts informeert over diagnose en therapie. Dat klopt ook
wel, maar in de praktijk gaat daar soms de nodige tijd overheen. De patiënt heeft, bij wijze van
spreken, de eerste chemokuur al achter de rug voordat de huisarts iets uit het ziekenhuis hoort. Die
staat dus op achterstand. Daarom is het goed als de patiënt zelf of via anderen, partner of kinderen
bijvoorbeeld, de huisarts informeert over de stand van zaken. Omgekeerd is het van belang dat de
huisarts zich ervan vergewist hoe het aan het thuisfront gaat en of er ondersteuning nodig is. Want
ook de naasten van de patiënt lijden onder de levensbedreigende ziekte.
In de ideale situatie is er sprake van een gesloten driehoek: patiënt, huisarts, specialist. Dat het daar
in de praktijk nog wel eens aan schort, heeft niet zozeer te maken met onwil als wel met praktische
omstandigheden.
Schroom
In de praktijk blijkt dat mensen het er soms moeilijk mee hebben om zelf contact op te nemen met
de huisarts om hem of haar te informeren over de behandeling door de specialist. Dat heeft vooral
te maken met een zekere schroom: ‘Die huisarts heeft het toch al zo druk en moet ik hem dan ook
nog eens lastig vallen met wat er in het ziekenhuis gebeurt? Hij kan toch niets doen.’ Aan de ‘cure’
kan de huisarts inderdaad meestal weinig doen, maar zijn ondersteunende rol blijft van groot belang
gedurende het hele ziekteproces.
Bovendien, zoals hiervoor al aangegeven, is er de zorg voor partner en/of kinderen. Hoe staan zij in
het ziekteproces? Houden zij het vol? Hoe zien zij de toekomst? Zien zij het einde onder ogen? Welke
zorgen hebben zij?
In de relatie tussen patiënt en huisarts speelt wederzijds vertrouwen een grote rol. Die kan zwaar
op de proef worden gesteld als de huisarts de ernst van de ziekte niet heeft onderkend of er met de
diagnose domweg naast zat. Bij weinig voorkomende vormen van kanker als multipel myeloom en
zeker de ziekte van Waldenström is dit alleszins denkbaar.
Even begrijpelijk is het, dat menigeen denkt dat de huisarts dé vertragende factor is in het proces
115
40 De rol van de huisarts tijdens het ziekteproces
van onderzoek en behandeling. Als hij eerder dit of dat had gedaan, zou er geen kostbare tijd verloren zijn gegaan…
Onderzoek (in opdracht van de CMWP) heeft evenwel uitgewezen dat de oorzaak van ‘verloren tijd’
niet primair bij de huisarts ligt, maar in het medisch-specialistische circuit.
Hoe dan ook, het gebeurt elke huisarts wel eens dat hij er met een diagnose naast zit. Cruciaal is
dat hij daar eerlijk voor uitkomt en er niet omheen draait. Een kwetsbare opstelling kan de relatie
alleen maar verbeteren. Omgekeerd is het voor een patiënt belangrijk – ongevraagd – twijfels en
onzekerheden naar voren te brengen. Wanneer iemand het gevoel heeft dat hij of zij niet goed is
onderzocht of behandeld, veroorzaakt dat kwaadheid. Ook die woede kan het herstel van de goede
verhoudingen blokkeren. Dus is het belangrijk om als volwassen mensen met elkaar te praten en zo
op een goede manier samen verder te gaan.
116
* Met dank aan R. Lith (huisarts) voor zijn waardevolle adviezen.
Compassie en respect
Het moment kan aanbreken dat de specialist niets meer heeft te bieden als het om ‘genezen’ gaat
en dat er alleen nog ‘zorgen’ overblijft: de laatste fase. Die periode duurt bij de één langer dan bij
de ander. Huisarts en specialist zullen samen proberen in die fase de last van de patiënt zo veel
mogelijk te verlichten. Daar zijn veel mogelijkheden voor.
In de allerlaatste fase, als de patiënt niet meer in staat is naar het ziekenhuis te gaan, ligt de zorg
vrijwel alleen bij de huisarts. Gesproken wordt van palliatieve – verlichtende, ondersteunende –
zorg in de thuissituatie. Daarom is het ook zo belangrijk dat patiënt en huisarts gedurende het hele
ziekteproces goed en geregeld contact onderhouden.
Wat de huisarts in de eindfase, de terminale fase, kenmerkt, zijn compassie en respect. Compassie
niet als medelijden, maar als betrokkenheid bij het wel en wee van de patiënt. Respect betekent dat
de huisarts zich zo veel mogelijk richt op de wensen van de patiënt.
H. van der Woude
Inleiding
Bij de behandeling van multipel myeloom of de ziekte van Waldenström krijgt de patiënt al snel
te maken met de verpleegkundigen van de afdeling hematologie. De verpleegkundig specialist
is een ervaren verpleegkundige en heeft expertise op het eigen vakgebied. Hij of zij werkt zeer
nauw samen met de specialist. Waar de specialist niet altijd tijd heeft om direct aandacht aan
de patiënt te besteden, neemt de verpleegkundig specialist dat van hem over. Voor de patiënt is
hij of zij het eerste aanspreekpunt vanaf het moment dat de diagnose is gesteld.
41 De rol van de verpleegkundig specialist
41 De rol van de verpleegkundig
specialist
Eerste aanspreekpunt
De verpleegkundig specialist (VS) informeert de patiënt over de diagnose die zojuist is gesteld en
legt uit wat de therapie inhoudt die door de specialist wordt voorgeschreven. Hij of zij heeft vaak
de functie van case manager, het eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Als de patiënt vragen heeft
nadat de specialist heeft uitgelegd wat de behandeling gaat inhouden, kan hij die nog een keer
bespreken met de verpleegkundig specialist. Daarbij komen ook regelmatig zaken aan bod die bij
het consult met de arts zijn blijven liggen. De setting is voor patiënten vaak minder intimiderend
en bedreigend, waardoor er meer ruimte is om over andere zaken te praten, zoals de gevolgen van
de ziekte voor omgeving en werk. Hij kan de patiënt steunen bij het maken van keuzes en bij het
verwerken van de ziekte. De relatie bij lange ziekteprocessen is daarom heel belangrijk. Patiënten
hebben meer de gelegenheid om datgene wat hun werd verteld een plekje te geven. De afstand tussen de professional en de patiënt wordt daardoor kleiner. Daarbij kan er ook aandacht zijn voor de
omgeving van de patiënt. Vragen zoals hoe ervaart de patiënt de behandeling, welke zorgen heeft
hij, houdt hij het vol en hoe ziet hij zijn toekomst, komen gemakkelijker aan bod dan in het contact
met de specialist. Ook als de patiënt weer naar huis kan, blijft de verpleegkundig specialist vraagbaak voor hoe nu verder.
Als de patiënt problemen ondervindt, kan de verpleegkundig specialist snel doorverwijzen naar de
juiste persoon of instantie. Ook als er binnen het ziekenhuis zaken langs elkaar heen gaan, kan
de verpleegkundig specialist een leidende rol hebben om de behandeling of het zorgproces goed
te laten verlopen. Het is verstandig aan de hematoloog te vragen of er in het ziekenhuis gewerkt
wordt met verpleegkundig specialisten. Deze kan de rol van zorgcoach op zich nemen. Noem uw
klacht, praat over uw behandeling, ziekteverschijnselen… etc. Alle vragen over uw ziekte kunt u
kwijt bij de verpleegkundig specialist. Of het nu gaat om vermoeidheid, hypercalciëmie, nierinsufficiëntie, anemie, bothaarden/-pijnen, neuropathie, trombose tot aan Graft versus Host Disease. De
verpleegkundig specialist kan helpen en een belangrijke rol spelen in de begeleiding van en tijdens
uw ziekteproces.
117
41 De rol van de verpleegkundig specialist
Nieuwe rol
De verpleegkundig specialist (VS) is een nieuw niveau van beroepsuitoefening binnen de verpleegkunde. Hij werkt op het scharnierpunt van het verpleegkundig en medisch domein. De titel Verpleegkundig Specialist is sinds 2009 wettelijk erkend.
De opvattingen over wat gezondheid is, veranderen. De focus verschuift van aandacht voor de ziekte
van de patiënt naar aandacht voor het vermogen van mensen om te leven met ziekte, stoornissen
en beperkingen. Het groeiend aantal chronisch zieken, de vergrijzing, de veranderde vraag van de
patiënt en de zorg voor de toekomst, vraagt om een omslag in denken en handelen binnen de verpleegkundige beroepsuitoefening. De VS heeft een eigen rol bij het begeleiden van deze omslag.
Kijken we naar de eigenlijke kern van het beroepsprofiel, vanuit een aantal competentiegebieden,
het klinisch handelen, wordt richting gegeven aan andere competentiegebieden; communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis en wetenschap en professionaliteit. Er
zijn vijf door het College Specialisme Verpleegkunde aangewezen wettelijk erkende specialismen:
preventie, acute, intensive en chronische zorg bij somatische aandoeningen en de GGZ. Door toename van het aantal ouderen en door de vergrijzing leidt dit tevens tot complexe zorg en vraagt om
hoger opgeleide professionals. Verpleegkundig specialisten kunnen met hun uitgebreide en specifieke medisch-verpleegkundige kennis en behandeling aan die vraag voldoen. De herschikking van
taken van de arts naar de verpleegkundig specialist zal doorgaan, onder druk van de toenemende
zorgvraag en roep om efficientie, zowel in omvang als in mate van complexiteit. (bron: Beroepsprofiel Verpleegkundig Specialist V&V 2020).
Maar wat betekent dit alles nu voor u als patiënt met een aandoening zoals multipel myeloom en
de ziekte van Waldenström? Een aantal van u heeft vast al kennis gemaakt met de verpleegkundig
specialist (VS). Zoals hiervoor beschreven informeert hij u over diagnose en therapie en treedt hij
vaak op als case manager en is hij vaak het eerste aanspreekpunt. De verpleegkundig specialist
heeft vaak al een eigen spreekuur en vanaf 1 januari 2012 ook de bevoegdheid om medicatie voor
te schrijven binnen het eigen werkveld. Deze verpleegkundigen werken altijd onder supervisie van
de specialist (hematoloog), maar hebben vaak net wat meer tijd dan de medisch specialisten. Voor
de verpleegkundig specialist staat naast de 'cure' vooral de 'care' voorop. Naast informatie over de
behandeling is vooral het punt van aandacht voor de patiënt en zijn omgeving, de zorg voor de verpleegkundig specialist. Ook in de fase na ontslag kan de verpleegkundig specialist helpen de draad
weer op te pakken.
118
Drs. R. Schutrup
Inleiding
Wanneer een mens ziek is, gaat hij naar de medische hulpverlening. Hier zal men proberen
een diagnose te stellen en wordt er een behandeling voorgesteld die bij de diagnose past. De
behandeling zal gericht zijn op het genezen van de ziekte en wanneer dit niet mogelijk is – zoals
bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström – op het bewerkstelligen van een draaglijk
leven met de ziekte. Bij dit proces kunnen tal van mensen betrokken zijn: de huisarts, medisch
specialisten, secretaresses, baliemedewerkers, noem maar op. In contact met al die mensen
kan er gemakkelijk iets mis gaan. We spreken dan van een klacht. In dit hoofdstuk wordt op een
rij gezet wat iemand kan doen, wanneer hij of zij een klacht heeft over de zorg die hem of haar
geboden is.
42 Goede afhandeling van klachten
42 Goede afhandeling van klachten
Hulpverlening is mensenwerk
Er wordt vaak gezegd dat de hulpverlening mensenwerk is en dat waar mensen werken fouten
worden gemaakt. Dit gebeurt natuurlijk niet met opzet, maar de hulpverlening dient wel te waken
voor onnodige fouten. Zeker in het geval dat iemand ongeneeslijk ziek is, moet er niet onnodig leed
worden toegevoegd.
Door een klacht kunnen de patiënt en de hulpverlening soms tegenover elkaar komen te staan. Het
is dan belangrijk te beseffen dat de patiënt en de hulpverlening elkaars bondgenoten zijn: de patiënt
wil de juiste zorg ontvangen en de hulpverlening wil de juiste zorg bieden. De klachtwaardige situatie kan dat perspectief tijdelijk wegnemen, maar het is zaak om door een goede afhandeling van de
klacht het oorspronkelijke perspectief weer in het vizier te krijgen.
Ook de afhandeling van klachten is dus mensenwerk en is gericht op genoegdoening van de patiënt
en op het herstel van het vertrouwen in de hulpverlening.
Wat is een klacht?
Er bestaan veel definities van een klacht, maar de meest open is toch wel deze: een klacht is wat de
patiënt klachtwaardig vindt. Daarmee wordt aan de patiënt gelaten te bepalen wat hij of zij klachtwaardig vindt. Er hoeft dus niet per se een professionele norm geschonden te zijn. Zo is de onvrede
van een patiënt over het uitvallen van een spreekuur terecht, maar er kan geen professioneel verwijt
gemaakt worden, wanneer de oorzaak overmacht is.
Klachten kunnen overal betrekking op hebben. Ze worden naar hun aard veelal ingedeeld in de
volgende categorieën klachten over:
- het professionele handelen,
- de communicatie,
- de organisatie,
- financiële aspecten van de zorg,
- het geboden voorzieningenniveau.
119
42 Goede afhandeling van klachten
Waar kun je met je klacht terecht?
Mensen met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström zijn voor hun behandeling aangewezen op medisch specialistische zorg. Deze wordt in de regel geboden in het algemene ziekenhuis.
De meest voor de hand liggende plaats om een klacht te bespreken, is daar waar die is ontstaan.
Voor een klacht over bijvoorbeeld de medische zorg moet je dus bij de behandelend arts zijn. Het
is belangrijk om als patiënt niet onnodig terughoudend te zijn met het bespreken van een klacht.
Ook de arts heeft er belang bij dat er goede medische zorg wordt geboden en hij of zij zal zich altijd
hierdoor laten leiden en niet – waarvoor wel eens gevreesd wordt – door de persoonlijke gevoelens
die een klacht kan oproepen.
Toch kan het soms moeilijk zijn voor een patiënt om met een klacht naar voren te komen. Komt de vertrouwensrelatie toch niet onder druk te staan? Ben ik wel zeker van mijn zaak? Bij wie moet ik eigenlijk
zijn? Kortom, onzekerheden genoeg die vragen om een persoon bij wie je je eerst eens zou kunnen
oriënteren op de klacht. In vrijwel alle ziekenhuizen kun je daarvoor terecht bij de klachtenfunctionaris.
De klachtenfunctionaris
De klachtenfunctionaris is een persoon die je steun biedt bij de afhandeling van een klacht. Hij heeft
geheimhoudingsplicht. Daarnaast neemt de klachtenfunctionaris bij voorkeur een onafhankelijke
positie in binnen de ziekenhuisorganisatie. Deze voorwaarden moeten er aan bijdragen dat je als
patiënt vrijuit durft te praten over de klacht. De klachtenfunctionaris doet, ter afhandeling van de
klacht, alleen datgene wat hij of zij met de patiënt afspreekt. Zo houdt de patiënt de controle over
wat er met de klacht gebeurt.
Wat kan een klachtenfunctionaris zoal voor de patiënt doen?
Allereerst is hij of zij een steun- of oriëntatiepunt. Na het aanhoren van de klacht wordt informatie
en advies gegeven. Afgesproken kan worden om de klacht nader te onderzoeken, waarbij bijvoorbeeld ook de medische gegevens kunnen worden geraadpleegd. Hiervoor zal de klachtenfunctionaris
altijd toestemming van de patiënt vragen. Het aanhoren en verhelderen van de klacht vormt hiermee
de eerste fase.
De tweede fase start met de vraag welke oplossing de patiënt met zijn klacht voor ogen staat. Niet
zelden is het wel duidelijk wat de klacht is, maar niet wat ermee moet gebeuren. De klachtenfunctionaris bespreekt dan de diverse mogelijkheden met de patiënt die vervolgens een beslissing
neemt. Zo wil de één een klacht alleen maar melden, wil een ander slechts advies om de klacht zelf
op te lossen en wil weer een ander dat de klachtenfunctionaris in de kwestie bemiddelt. De klachtenfunctionaris voegt zich naar de wens van de patiënt en informeert zo nodig over de haalbaarheid
van een bepaalde wens.
Tijdens de derde en laatste fase voert de klachtenfunctionaris de afgesproken actie uit. Leidt dit niet
tot een bevredigende oplossing, dan kan hij of zij de patiënt informeren over andere manieren die er
bestaan om een klacht af te handelen. Binnen het ziekenhuis kan dit betekenen: behandeling van de
klacht door de wettelijk verplichte klachtencommissie.
120
De klachtencommissie
Elk ziekenhuis is verplicht om een klachtencommissie in te stellen. Anders dan de klachtenfunctionaris komt de klachtencommissie tot een oordeel over de klacht. De procedure is over het algemeen
schriftelijk. De patiënt moet schriftelijk zijn klacht indienen. De klachtencommissie moet hoor en
wederhoor toepassen (bij voorkeur niet schriftelijk), waarna het een schriftelijk oordeel geeft over
Externe klachtafhandeling
Bij de behandeling van klachten buiten het ziekenhuis moet je vooral denken aan instanties als de
tuchtcolleges, de schadeverzekeraar van het ziekenhuis en/of de civiele rechter.
Bij de tuchtrechtspraak staat het algemeen belang voorop, niet het individuele belang van de patiënt
en evenmin de correctie van de hulpverlener. Dat moet je goed voor ogen houden, wanneer je een
klacht aan het tuchtcollege zou willen voorleggen.
Wanneer je als patiënt schade lijdt als gevolg van de behandeling die je hebt ondergaan en waarbij
de hulpverlener aantoonbaar een fout gemaakt heeft, kun je het ziekenhuis voor de geleden schade
aansprakelijk stellen. De afhandeling van zo’n verzoek om vergoeding van de schade zal door de
schadeverzekeraar van het ziekenhuis gedaan worden.
Het is ook mogelijk om in een dergelijke situatie het verzoek om schadevergoeding voor te leggen
aan de civiele rechter.
42 Goede afhandeling van klachten
de klacht. Zonodig gaat dit oordeel vergezeld van een aanbeveling voor de Raad van Bestuur van het
ziekenhuis. Tegen het oordeel van de klachtencommissie is geen beroep mogelijk.
Mocht iemand desondanks niet tevreden zijn over de afhandeling van de klacht, dan liggen er nog
enkele wegen buiten het ziekenhuis open.
121
43 Wat betekent leven met kanker?
43 Wat betekent leven met kanker?
Chr. Aalders
Inleiding
Als je met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström wordt geconfronteerd, heeft dat
grote invloed op je leven.
Leven met deze vorm van kanker is in eerste instantie meer een zaak van overleven. Het is
alsof je het stuur van je leven kwijt bent. Je bent uit evenwicht. Je raakt pas na verloop van tijd
vertrouwd met de situatie. Het wordt haast ‘gewoon’ en het evenwicht keert weer terug. Het is
een groeiproces dat ieder op zijn eigen manier en in eigen tempo volbrengt. Dit geldt niet alleen
voor jou die het direct aan den lijve ervaart, maar ook voor de mensen in je naaste omgeving:
je partner, je kinderen, de naasten, zoals familie en vrienden. Ook zij zijn uit evenwicht. Kanker
heb je samen.
Gevolgen
De gevolgen van multipel myeloom of de ziekte van Waldenström beïnvloeden in sterke mate je
leven. De fases van het ziekteproces spelen hierbij een belangrijke rol. Is de ziekte net vastgesteld,
zit je midden in een behandeling, kom je regelmatig terug voor een controle, of weet je dat je nog
maar kort te leven hebt… Elke fase heeft zijn invloed op hoe je je leven leeft. De gevolgen van de
ziekte zijn in grote lijnen onder te verdelen in:
1) lichamelijk functioneren;
2) psychisch functioneren;
3) maatschappelijke functioneren.
Lichamelijk functioneren
De ziekte en de behandelingen brengen beperkingen met zich mee voor wat betreft het verlies van
energie. Dit is een bekende klacht. Het geeft een gevoel van ‘wel willen’, maar ‘niet kunnen’. Dit is
frustrerend, temeer omdat vermoeidheid wel wordt gevoeld maar niet uiterlijk te zien is. Zo reageert
de omgeving nog wel eens met ‘je ziet er goed uit’, terwijl jij jezelf hondsmoe en lamlendig voelt.
Je vraagt jezelf dan wel eens af of je je niet aanstelt. Zou je niet flinker moeten zijn? Dit kan een
schuldgevoel teweegbrengen.
Een man, regelmatig behandeld met chemotherapie, heeft zijn vermoeidheid zo onder woorden gebracht:
122
Moe zijn zit overal
Moe zijn duurt de hele dag
Moe zijn is de hele dag sjouwen
Moe zijn… daar kun je alles mee doen
Moe zijn is eigenlijk niet zo erg
Moe zijn ziet niemand
Oorzaken van lichamelijke beperkingen bij multipel myeloom zijn ook zwakkere botten, fracturen met
pijn tot gevolg. Deze klachten kunnen tot lichamelijke afhankelijkheid leiden. Je kunt niet doen wat
je wilt. Je kunt je niet bewegen zonder pijn. Je moet altijd voorzichtig zijn.
Deze lichamelijke beperkingen zijn in het dagelijks leven goed merkbaar. Hierbij gaat het niet alleen om een baan of het huishouden, maar ook om het spelen met de (klein)kinderen, de sociale
contacten – noem maar op. Het leven wordt hierdoor beperkter en het kan een vorm van isolement
tot gevolg hebben.
43 Wat betekent leven met kanker?
Moe zijn is niets laten merken
Moe zijn is stiekem zuchten
Moe zijn is anderen vertellen wat ze al weten
Moe zijn is veel slapen en… nog moe wakker worden
Moe zijn houdt niet op
Over moe zijn praat je niet
Met de diagnose kanker komt er een eind aan het haast vanzelfsprekende vertrouwen dat je in je
lichaam had. Het voelt alsof je lichaam je heeft verraden, in de steek gelaten. Voor vertrouwen is
wantrouwen in de plaats gekomen. Elk pijntje, elke lichamelijke onregelmatigheid roept de angst op
dat de ziekte weer de kop heeft opgestoken.
Bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström wisselen perioden van behandeling en rust
elkaar af. Therapieën kunnen ingrijpend en langdurig zijn. Door de invloed van chemotherapie of
bestraling en tengevolge van de bijwerkingen reageert het lichaam anders, dan je gewend bent. Je
weet niet meer wat ‘gewoon’ is en hoe dat voelt. Dat maakt dat je minder vertrouwd bent met je
lichaam en je je daardoor minder veilig voelt.
Ook de steeds aanwezige onzekerheid omtrent de (bloed)waarden speelt een rol. Die geven immers
aan in hoeverre het wel of niet rustig is aan het ‘front’.
Angst en onzekerheid die blijven bestaan, waar je nooit los en vrij van komt omdat de ziekte onvoorstelbaar en onbetrouwbaar is. Zoals een patiënt het zei: ‘Het is net alsof er in mijn lichaam een
tijdbom zit. Alleen weet ik niet wanneer hij afgaat.’
Psychisch functioneren
Het psychisch functioneren wordt beïnvloed door gevoelens van angst en onzekerheid. Je gedachten
kunnen hierdoor sterk worden beheerst.
Heden en toekomst staan onder druk van onzekerheid en angst voor wat komen gaat: pijn, invaliditeit, lijden, afhankelijkheid? Niets is meer zeker. Dit levert stress op, slecht slapen en geïrriteerdheid. Je evenwicht is zoek.
De confrontatie met kanker veroorzaakt ook een soort rouwproces vanwege het verlies van zekerheden: de zekerheid van je gezondheid, van een lang leven, van een lichaam waarop je kunt rekenen.
Eerst allemaal zo vanzelfsprekend, maar nu niet meer. Dit proces gaat gepaard met gevoelens van
ongeloof, boosheid, depressie. Rouwen is een soort ‘herkauwen’. Steeds weer loop je ertegen op
dat wat was niet meer is… gezondheid. Hoe sterk je leven hierdoor wordt beheerst én hoe je hiermee omgaat, wordt bepaald door je karakter – optimistisch of juist pessimistisch – en de manier die
hoort bij jouw manier van overleven zoals moeilijkheden vermijden of juist in de ogen zien.
‘Waarom ik ?’ is de vraag naar duidelijkheid die je nu zo mist. Er is geen antwoord op.
Het is een vraag die hoort bij de situatie waar je nu in verkeert. Je bent op zoek naar een verklaring
voor de inbreuk in je leven.
123
43 Wat betekent leven met kanker?
Je kunt deze vraag ook anders stellen, namelijk ‘wat betekent het voor mij?’ en ‘wat heeft het mij te
zeggen?’ Als je de vraag zo stelt, dan kun je stilstaan bij wat er in jouw leven en in het leven van je
dierbaren gebeurt en hoe jij en je omgeving dit ervaren en beleven. Dit hoort ook bij communiceren
met elkaar en elkaar zo nabij komen.
Stilstaan bij jezelf in relatie tot de betekenis van deze ziekte in je leven doet je nadenken hoe je
ermee wilt omgaan. Niemand anders dan jij alleen kan dit invullen. Het kan gaan om narigheid en
droefenis die om aandacht vragen, maar ook dat onvoorziene krachten naar voren komen die je
niet verwacht had. Zo kun je merken dat mensen meer voor je betekenen dan je verwacht had of
omgekeerd, dat jij voor mensen van grotere waarde bent dan je had vermoed. Het kan gebeuren dat
je nu de waarde van het leven anders ervaart dan voorheen, dat je meer van het kleine geniet. Wat
belangrijk leek, blijkt ineens minder belangrijk te zijn of omgekeerd.
Het vergt durf, moed en creativiteit om deze vragen aan jezelf te stellen. Ze brengen je in aanraking
met andere facetten van het leven dan je gewend was. Dat is de winst van het verlies en de weg
naar andere mogelijkheden.
Maatschappelijk functioneren
124
- De patiënt
De ziekte heeft invloed op de maatschappelijke situatie waarin je verkeert. Het gaat hierbij vooral
om de rol die je thuis en in de maatschappij vervult. Ben je ouder van een gezin, heb je een partner,
heb je veel of weinig familie of vrienden, heb je een baan? Er ontstaat een wisselwerking tussen jou
en je omgeving waarin de begrippen zelfstandigheid versus afhankelijkheid meer naar voren komen.
Vooral tijdens en na een behandeling kun je merken dat je meer zorg en aandacht nodig hebt. Dat
anderen wat meer van je moeten overnemen. Dat kan hard aankomen als je gewend bent je eigen
boontjes te doppen.
De ziekte en een baan zijn niet altijd gemakkelijk te combineren. Je zult regelmatig met ziekteverzuim kampen en soms ligt de afkeuring in het verschiet. De onzekerheid of je wel weer aan het werk
komt, leeft voortdurend. Belangrijk is de band met je werk zo lang mogelijk in stand te houden. De
reacties van je werkgever en je collega’s hebben grote invloed op de manier hoe je aan het arbeidsproces kunt en zult deelnemen. Is er voldoende ruimte en begrip voor jouw situatie of heb je het idee
dat ze je liever zien gaan dan komen? Werk is een vorm van je kunnen waarmaken, van je identiteit
en van afleiding. Als het wegvalt, betekent dat een grote inbreuk op je dagelijks leven – zowel voor
jezelf als voor de naaste omgeving.
De communicatie met je omgeving gaat niet altijd vlekkeloos. De reacties van anderen op het feit
dat jij kanker hebt, kunnen een extra belasting betekenen. Voor velen zijn multipel myeloom en de
ziekte van Waldenström onbekend. Hier geldt dan ook: onbekend maakt onbemind. Je moet veel
uitleggen en dan nog blijft het een vage aandoening, moeilijk voor anderen om naar te informeren.
Daarbij wordt voor je naaste omgeving, je vrienden en familie het leven ook beïnvloed. Zij worden
geconfronteerd met machteloosheid en eigen angst omtrent kanker. Daarbij komt nog de zorg die ze
hebben voor jou als hoofdpersoon. Dit levert voor hen spanningen op. Ze willen alles voor je doen,
maar weten vaak niet goed hoe. Dit kan leiden tot overbescherming en betutteling of doen alsof ‘alles wel meevalt’. Een middenweg lijkt moeilijk te vinden. Openheid en duidelijkheid is dan de beste
strategie. De meeste mensen kunnen op hun eigen manier hier goed mee omgaan. Vanuit hun liefde
en betrokkenheid voor jou geven zij op de juiste manier aandacht en steun. Desalniettemin zullen er
altijd mensen zijn die bang zijn en dan onhandig of helemaal niet reageren. Dat stelt geweldig teleur,
maakt boos en verdrietig. Het is - helaas - de realiteit.
43 Wat betekent leven met kanker?
- De partner
De partner is niet ziek, maar wel erg betrokken. Wanneer het leven en de toekomst van je ‘maatje’
op het spel staan, dan ervaar jij als gezonde partner dat net zo. In het dagelijks leven verandert je rol
als partner. De nadruk komt meer dan voorheen te liggen op het zorgen voor, het steunen van en het
aandacht geven aan je zieke partner. Dat geldt zeker wanneer deze meer afhankelijk wordt.
De gelijkwaardige verhouding, waarop je relatie is gebaseerd, lijkt meer ongelijkwaardig. Je geeft
meer, met hoeveel liefde ook, dan je ontvangt. Je komt, vergeleken met vroeger, te kort. Er kan een
moment komen dat je dit zwaar valt.
Deze verandering werkt ook door in de beleving van de seksualiteit. Die kan een kleinere plaats gaan
innemen als gevolg van behandelingen of lichamelijke beperkingen. Hierbij kan de angst meespelen
dat je je partner pijn doet en dat is het laatste wat je wilt. Dus heb je als partner de neiging het vrijen
te vermijden. Hiervoor kan lichamelijke intimiteit in de plaats komen, wat belangrijk is, ook al is het niet
hetzelfde. Je begrijpt heel goed hoe het ligt, maar dan nog… Je ervaart het als een gemis.
Gevoelens van onzekerheid spelen een grote rol, zeker voor de toekomst. Hoe ziet jóuw toekomst eruit?
Moet je er rekening mee houden dat je straks alleen verder moet? Hoe doe je dat dan? Kun je het?
Er zijn ook gevoelens van machteloosheid. Kon je maar iets overnemen van het pakketje van de ander. Je hebt het idee dat je alleen maar kunt toekijken. En het aanzien van het lijden van je partner is
zwaar. Haaks hierop kun je het als belastend ervaren om als gezond mens het leven te moeten delen
met een maatje dat steeds meer beperkingen gaat ondervinden. Daardoor wordt immers ook jouw
leven beperkt. Hierbij is het soms moeilijk om te ervaren dat anderen vooral aandacht hebben voor
je zieke partner en dat menigeen het maar gewoon vindt dat jij alles regelt, verzorgt en aankunt. Wie
vraagt er naar jou? Wie geeft jou dat schouderklopje dat je zo nodig hebt?
Dit maakt duidelijk dat er in de relatie iets is verschoven. Het gelijkwaardig zijn aan elkaar is veranderd; de nadruk is meer komen te liggen op het geven door jou als gezonde partner en het ontvangen
door de ander. Dit betekent dan dat je als gezonde partner meer moet doen en meer moet incasseren, maar dat je minder zorg en aandacht krijgt. Aan de ene kant is het fijn dat je ten minste wat
kunt doen; maar aan de andere kant mis je de betrokkenheid en de gelijkwaardigheid van voorheen.
De balans van geven en ontvangen is verstoord.
Het voelt zo dubbel… Begaan zijn met en soms boos zijn op vanuit een gemis. Het kan leiden tot
schuldgevoelens. Je begrijpt niets meer van jezelf. Geen wonder… Ook jij bent uit evenwicht.
Het is goed om je zelf toe te staan dat je niet altijd de sterkste hoeft te zijn, dat je ook voor je zelf
mag – zelfs móet – kiezen zonder dat dit egoïstisch is. Het is zoeken naar een nieuw evenwicht dat
leidt tot een andere kwaliteit van de relatie. Anders is niet minder, integendeel!
Het is van belang om samen te bespreken hoe ieder de situatie voor zichzelf aanvoelt en ervaart.
Het gevaar bestaat dat je denkt te weten wat de ander voelt en ervaart en voor elkaar gaat invullen.
Daardoor kun je tot verkeerde conclusies komen, met alle gevolgen van dien.
Wanneer de relatie al onder grote druk staat, kan die zo uit balans raken dat er sprake is van een ernstige verstoring. Dit kan de draaglast van beide partners dusdanig verzwaren dat hulp van buitenaf
nodig en nuttig is. Hulp van buitenstaanders is beter dan elkaar het leven zuur en zwaar maken of
samen tobben. Spreken met een derde maakt het samen praten gemakkelijker. Het leidt van praten
tegen elkaar tot praten met elkaar; van discussie tot dialoog.
Het is belangrijk om niemand de schuld te geven of de zwartepiet toe te delen. Geen van beiden
heeft om deze toestand gevraagd en geen van beiden is er de oorzaak van dat de relatie nu niet goed
loopt. Ieder doet in principe naar beste vermogen en kunnen wat hij of zij kan.
Samen leven in een situatie waarin kanker een grote rol speelt, is de hogeschool van het partnerschap. Het vergt van de partners veel energie en inspanning.
125
43 Wat betekent leven met kanker?
126
Communicatie met elkaar is de basis van het slagen. Het is haalbaar, maar een dosis ‘mazzel’ kun
je wel gebruiken.
- De kinderen
Als ouders heb je de intuïtieve behoefte om je kind, jong of volwassen, te beschermen tegen pijn
en verdriet. Dit is dan ook de reden dat je je kind eigenlijk liever niet vertelt dat er sprake is van een
ongeneeslijke ziekte. Het blijkt echter dat een kind het heel goed merkt als er wat aan de hand is.
Wanneer het er – met alle goede bedoelingen – wordt buitengehouden, kan het kind allerlei fantasieën ontwikkelen of verkeerde conclusies trekken. Het zal zich ook buitengesloten en eenzaam
gaan voelen. Soms krijgt een kind schuldgevoelens, alsof het de oorzaak van alle problemen is.
In de praktijk blijkt dat een kind heel goed met een dergelijke situatie kan omgaan, mits het serieus
wordt genomen.
Het is heel goed voorstelbaar dat je je als ouders in deze toestand onzeker voelt. Juist nu voel je dat
het belangrijk is het goed te doen. Toch ken je als ouders je kinderen het best en ben jij degene bij
wie ze de meeste steun en veiligheid ervaren. Dat is juist onder de gegeven omstandigheden van
onschatbare waarde.
Wanneer kinderen met een zieke ouder worden geconfronteerd, kunnen ze reacties vertonen die
ouders onzeker of zelfs ongerust maken. Het zijn reacties die horen bij hoe je als kind het evenwicht
bewaart, die het je mogelijk maakt overeind te blijven.
Een herkenbare reactie is bijvoorbeeld dat een kind weer snel overgaat tot het leven van alledag.
Dat biedt houvast en afleiding. Een moeder was het opgevallen dat de kinderen in de eerste weken
van de therapie heel behulpzaam waren en zonder morren de afwas deden. ‘Maar al heel snel wisten ze niet meer waar de theedoek hing.’
Kinderen hebben duidelijk behoefte aan een eigen leven, waarin de ziekte geen rol speelt. Dit geldt
vooral voor de al wat oudere kinderen. Voor hen is het goed dat er tijd overblijft voor een hobby, sport
en eigen vermaak met vrienden.
Voor kinderen voelt het soms veiliger om met iemand buiten het gezin te praten over hun gevoelens
en gedachten dan binnen het gezin. Dit is geen afwijzing of vlucht. Het is veeleer hun bescherming
van de ouders, die het toch al moeilijk genoeg hebben.
Jonge kinderen willen nog wel eens meer naar de gezonde ouder trekken dan naar de zieke. Op zich
is dit begrijpelijk, want die is meer beschikbaar en kan mogelijk ook meer. De zieke ouder kan dit
echter als pijnlijk ervaren. Het geeft een gevoel van er niet meer bij te horen, niet meer nodig te zijn.
Maar niets is minder waar.
Negatieve en dubbele gevoelens ten opzichte van de zieke ouder zijn normaal, maar kunnen kinderen
onzeker maken. Ze kunnen zich er schuldig door voelen. Enerzijds vinden ze het vreselijk dat vader of
moeder zo ziek is, anderzijds zijn ze al die onrust en rompslomp zat. Een meisje, 16 jaar, van wie de vader
ziek was, zei dat ze wel eens gek werd van al die vragen aan haar hoe het met hem ging. Net op momenten dat ze alles even wilde vergeten. Het kan voor kinderen een hele opluchting zijn als hen wordt uitgelegd dat dit niet raar is, maar zelfs heel normaal. Voor ouders kan het prettig zijn om bij deskundigen te
rade te gaan hoe zij hun kinderen het best kunnen opvangen en voorbereiden op de onzekere toekomst.
Goed om te weten:
- een kind uit gevoelens en gedachten via gedrag;
- een kind heeft geen behoefte aan verdoezeling van de waarheid;
- een kind heeft nu meer behoefte aan aandacht en bevestiging;
- een kind heeft behoefte aan een vast dagritme dat zo goed mogelijk gehandhaafd moet worden.
- De alleengaande
Kanker betekent een extra belasting voor iemand die alleen leeft. Hoe goed vrienden ook zijn, hoe
betrokken familie ook is, je staat er alleen voor. De arm om je heen, de schouder om op uit te huilen,
het bakkie troost dat je wordt aangereikt. Het is er allemaal in veel mindere mate. Net op het moment dat je je alleen voelt, dat je hondsmoe bent, dat je in paniek raakt, dat je als de dood bent voor
wat nog kan komen. Voor alle zorg en aandacht moet je in actie komen en zelf wat regelen.
De angst voor de toekomst kan groot zijn. Hoe lang red je het alleen? Hoe lang kun je in dit huis blijven wonen? Hoe lang kun je thuis voldoende zorg krijgen? Je kunt veel beren op je weg tegenkomen.
Het belang van autonomie, van goed overwegen welke keuzes je wilt maken, blijkt heel duidelijk. Je
zult toch de touwtjes van je leven zo lang mogelijk in eigen hand willen houden, waarbij je anderen
nodig kunt hebben, maar samen met elkaar.
43 Wat betekent leven met kanker?
Het beschermen van volwassen kinderen in deze situatie is veelal overbodig en je doet de relatie
die je met je kinderen hebt tekort. Juist volwassen kinderen kunnen nu meer geven, zeker vanuit het
delen met elkaar.
Nieuw evenwicht
Wanneer je voelt dat je uit evenwicht bent, dan lijkt het alsof je de greep op het leven kwijt bent. Dit
veroorzaakt verschijnselen van stress zoals: rusteloosheid, vergeetachtigheid, slecht slapen en een
grotere mate van geïrriteerdheid en labiliteit. Dit zijn de signalen die hierbij horen, vooral als de ziekte
een grote rol in je leven speelt en als alles bepaald lijkt te worden door de kanker en de behandeling.
Het is dan zaak om je evenwicht te herwinnen. Wat heb je dan nodig en wat kun je zelf eraan doen?
- zelf de touwtjes in handen hebben,
- aandacht voor jezelf hebben,
- gevoelens uiten,
- plannen blijven maken,
- overlevingsstrategie ontdekken.
Zelf de touwtjes in handen hebben
Wanneer je ervaart de greep op je leven kwijt te raken, zoek dan naar wat je wel in de hand hebt.
Dit geldt zeker bij gevoelens van afhankelijkheid en machteloosheid. Het is goed om op zoek te gaan
naar de keuzemogelijkheden die je hebt, ook al lijk je met de rug tegen de muur te staan. Bedenk dat
er altijd een keuze is, ook al is het geen makkelijke keuze.
Hierbij is het belangrijk jezelf en anderen duidelijk te maken wat je wilt en waar je prioriteiten liggen. Jij bepaalt waar je grenzen liggen. De ander weet dan waar hij of zij aan toe is. Doen wat je
zelf kunt, geeft kracht en zelfvertrouwen. Dit geldt ook voor het nadenken over de consequenties van
de kwaliteit van je leven, je eigen dood en mogelijk euthanasie.
Aandacht voor jezelf hebben
Over het algemeen krijg je meer aandacht als je in een ‘actieve’ ziektefase verkeert, wanneer er
van alles gebeurt. Men vraagt naar je, men doet wat extra’s voor je. Maar op een gegeven moment
houdt dit op als je omgeving denkt dat je weer in rustiger vaarwater bent gekomen. Op zich is dat
een goede zaak. Het is niet echt plezierig om altijd maar weer in het middelpunt van de belangstelling te staan. Maar voor jou is het wel nodig dat je in staat bent jezelf aandacht te geven wanneer
de aandacht van anderen minder wordt. Jij weet wanneer je dat extraatje nodig hebt. Dat je het
nodig zult hebben, is zeker.
127
43 Wat betekent leven met kanker?
Aandacht aan jezelf geven betekent dat je jezelf iets extra’s toestaat, ook al lijkt het misschien
overbodig dat iets plezierigs belangrijker is dan iets wat nuttig of nodig is. ‘Als ik me rot voel, dan
ga ik flutboekjes lezen of detectives en vergeet alles', aldus een kankerpatiënte. Dit geeft ook afleiding van je gepieker. Het leidt de gedachten af, bijvoorbeeld met het bezig zijn met een hobby, een
vorm van lichaamsbeweging, het luisteren naar muziek, etc. Het doen van puzzels kan de gedachten
verzetten. Je bent meer bezig met kennis dan met emoties die zo bij de ziekte horen. Zo merk je dat
er meer bestaat dan alleen multipel myeloom of de ziekte van Waldenström, ook al is het maar voor
even.
Aandacht voor jezelf wil ook zeggen dat je in staat bent aandacht van anderen te vragen wanneer je
die nodig hebt. Je omgeving weet en ‘ruikt’ niet altijd wanneer jij behoefte hebt aan die arm om je
heen of een aai over je bol. Dit gaat vooral op voor alleenstaande mensen. Die moeten leren hier actiever mee om te gaan, wat in het begin vaak niet gemakkelijk is. Echter, zonder vraag geen aanbod.
Gevoelens uiten
Een belangrijke verlichting van je stress en spanning is: uiten wat je dwars zit. Een hoofd vol malende gedachten en gevoelens liggen zwaar op de maag. Het levert vaak lichamelijke spanningen
op. Het is belangrijk er met anderen over te praten en gevoelens te delen. Het voordeel is dat je je
gedachten zo ook ordent wat ruimte in je hoofd geeft. Het praten hoeft niet direct op te lossen, maar
lucht wel op.
De behoefte om te praten kan echter gepaard gaan met angst om de ander te belasten met jouw
gevoelens en overwegingen. Je wilt je naasten beschermen voor nog meer verdriet en zorg. Dat is
niet altijd een terechte zorg. Je naasten kunnen juist blij zijn met inzicht in jouw beleving. Het kan
hun juist helpen. Veelzeggend is het spreekwoord ‘gedeelde smart is halve smart’. Je stelt namelijk
de ander in staat zich ook te uiten. Zo kun je elkaar troosten. Communicatie is een sleutelwoord.
Voor sommigen voldoet het om op te schrijven wat je voelt en wat je bezighoudt. Je geeft dan woorden aan gedachten en gevoelens op papier. Ook dit ordent en geeft lucht.
Het ruimte geven aan tranen brengt ontspanning en lucht op, ook al moet je daarvoor soms een
drempel over. De opluchting die het vaak geeft, is te voelen in je lijf. Je ademt rustiger en de gespannenheid verdwijnt uit je spieren.
Soms ben je bang dat men jou een zeur vindt als je meer dan eens hetzelfde vertelt. Je kiest er dan
maar voor je mond te houden. Daarmee doe je vooral jezelf tekort.
Vaak wordt het als heel plezierig ervaren om je hart te kunnen luchten bij mensen die ‘in hetzelfde
schuitje zitten’. Zij herkennen immers uit eigen ervaring waar jij het over hebt en waar je mee zit.
Vandaar dat de CWMP, net als andere verenigingen van (kanker)patiënten, contactpersonen heeft
voor individuele of groepsgesprekken. Ook geven zij informatie en uitleg vanuit eigen ervaring.
Plannen blijven maken
De kans is groot dat je geen plannen meer durft te maken wanneer de toekomst ineens zo onzeker
is. Het is eng om ver vooruit te kijken. Zoals een patiënte het verwoordde: ‘Ik durf de goden niet te
verzoeken. Het is vragen om moeilijkheden.’
Gevolg is dat het dagelijks leven klein en uitzichtloos lijkt. Er is nog maar weinig waarop je je kunt
verheugen. Daardoor krijgt de ziekte met al haar gevolgen een vrijwel allesbepalende betekenis.
Om dat te voorkomen, kan het belangrijk zijn om kleinschalig en op korte termijn toch plannen te
maken. Je hebt dan iets om naar toe te leven, waarop je je kunt verheugen. Zoek mijlpalen op om
ze te vieren, hoe klein ook!
128
43 Wat betekent leven met kanker?
Overlevingsstrategie ontdekken
Elk mens heeft een eigen manier of strategie om te overleven in een moeilijke en benauwende tijd
of situatie. Je kunt vaak ontdekken welke manier bij jou hoort door terug te kijken op je leven en je
te herinneren wat jou heeft geholpen in tijden van grote stress of verdriet.
Manieren van overleven zijn de situatie kleiner te maken dan die werkelijk is, of je ogen te sluiten
voor alle consequenties van de ziekte of die juist met open vizier tegemoet te treden, of alles voor
je uit te schuiven. Het is jóuw manier om met de gegeven situatie om te gaan. Deze manier past jou
als een jas. En als een jas beschermt die jou ook. Dit leidt tot het hervinden van nieuw evenwicht
in je leven. Uit evenwicht blijf je niet. Elk mens heeft de sterke wens in zich om het evenwicht te
hervinden. Het lijkt er niet alleen op dat je leert omgaan met de veranderingen en beperkingen, het
is ook zo.
De mens heeft het vermogen om zich aan te passen aan een nieuwe situatie en is in staat om meer
beperkingen te accepteren dan hij ooit voor mogelijk heeft gehouden. Ook bezit hij een incasseringsen uithoudingsvermogen op geestelijk en lichamelijk gebied waarvan menigeen versteld staat. Het
is het vermogen om steeds weer en steeds opnieuw er het beste van te maken. Dit gaat niet vanzelf.
Je loopt op tegen gevoelens van boosheid, verdriet en machteloosheid. Met het gebruik van de
bovengenoemde handvatten kun je ook zelf de touwtjes in handen nemen. Zo vind je het evenwicht
terug, samen met je directe omgeving, door te delen, door op zoek te zijn naar wat je wel kunt . Maar
ook door aandacht te geven aan wat dit alles in je leven heeft betekend.
Uit reacties van mensen die direct of indirect met een ongeneeslijke ziekte worden geconfronteerd,
blijkt dat zij toch ook ‘winstpunten’ ervaren, al lijkt dat op het eerste gezicht onvoorstelbaar. Je
merkt dat het leven toch de moeite waard is. Het zal weliswaar nooit meer worden zoals het was. Je
leert te onderscheiden wie en wat belangrijk voor je zijn. Je vermogen om te genieten wordt groter.
Om dit te bereiken is het belangrijk in beweging te blijven en niet geestelijk en lichamelijk in een
hoekje te gaan zitten. Dit wordt verwoord in een oud Chinees gezegde:
We kunnen niet voorkomen
dat de vogels van verdriet over ons hoofd vliegen.
We kunnen wel voorkomen
dat ze in onze haren hun nesten bouwen.
129
44 Bevordering van de mobiliteit
44 Bevordering van de mobiliteit
M.M. Jansen
Inleiding
Er bestaan verschillende behandelmethodes die een rol kunnen spelen bij het voorkomen of
opheffen van klachten als gevolg van een verkeerde lichaamshouding of een onjuiste manier
van bewegen. De oorzaak daarvan kan een lichamelijke afwijking zijn of een ziekte, inbegrepen
multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Deze behandelmethodes nemen de oorzaak
van de ziekte niet weg. Wel kunnen ze de patiënt helpen om te gaan met de beperkingen die er
zijn, respectievelijk resterende mogelijkheden zo goed mogelijk te benutten: eruit halen wat er
nog in zit. Op die manier kan de patiënt zo lang mogelijk zelfstandig de dagelijkse verrichtingen
uitvoeren. Dit is ook bevorderlijk voor de deelname aan het sociaal-maatschappelijke verkeer.
In dit hoofdstuk worden vier behandelmethodes besproken:
-ergotherapie;
-fysiotherapie;
- oefentherapie Cesar;
- oefentherapie Mensendieck.
Er is sprake van een duidelijke tweedeling. Ergotherapie is erop gericht dagelijkse handelingen zo te
veranderen, dat die gemakkelijker uitgevoerd kunnen worden. De andere behandelmethodes zijn vooral
bedoeld om het bewegen te verbeteren en eventuele lichamelijke klachten op te heffen of te verminderen.
130
Ergotherapie
Doelstelling van de ergotherapie is iemand helpen zelfstandig te functioneren. Hierbij gaat het niet
alleen om de zogenaamde algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) – zich wassen en aankleden, eten en dergelijke – maar ook om activiteiten die verband houden met werk of hobby. Bij het
uitvoeren van al die handelingen kan de ergotherapeut advies geven en eventueel hulpmiddelen
aanreiken om een bepaalde verrichting te vergemakkelijken.
Een eenvoudig voorbeeld van zo’n hulpmiddel is de ‘helping hand’: een stok met een grijper waarmee iemand iets van de grond kan oprapen zonder zich te hoeven bukken. Ander voorbeeld: stel dat
iemand vanwege vermoeidheid of pijn niet langdurig kan staan. Dan kan de trippelstoel uitkomst
bieden. Dit is een soort instelbare bureaustoel op wieltjes met een rem. Zittend op de stoel kan men
zich met de benen door de kamer of de keuken verplaatsen. Moet er aan tafel worden gewerkt, dan
gaat de stoel op de rem zodat die niet kan wegrollen.
Er bestaat een veelheid aan dit soort middelen om krachten te sparen, zich zonder hulp van anderen
te verplaatsen, dingen op te pakken, potten en flessen open te maken, enz.
Maar naast het adviseren en aanmeten van hulpmiddelen blijft het een belangrijke taak van de ergotherapeut om aan te geven hoe een handeling zo goed mogelijk kan worden uitgevoerd, in weerwil
van lichamelijke beperkingen. Gezegd wordt wel: niet de mens wordt aan het werk aangepast, maar
het werk aan de mens.
Cesar en Mensendieck
De oefentherapieën Cesar en Mensendieck werken met zogenaamde actieve behandelmethoden.
Vanuit de bewegingsanalyse en de visie op een optimale houding en beweging is oefenstof ontwikkeld die aansluit bij het dagelijks bewegen: lopen, reiken, bukken, tillen, enz. Nadrukkelijker dan de
fysiotherapeut streeft de oefentherapeut naar zelfredzaamheid van de patiënt door middel van een
leerproces en zelfwerkzaamheid: de patiënt krijgt inzicht in de aard van de klacht en wordt bewust
gemaakt van eigen houding en bewegingen.
Het verschil tussen Cesar en Mensendieck schuilt in de didactische werkwijze en de manier waarop
de oefeningen worden uitgevoerd.
Bij de behandeling van de patiënt wordt eerst het hele bewegingspatroon geanalyseerd: hoe beweegt de patiënt, welke gewrichten worden gebruikt, welke spieren worden wel of niet aangespannen, hoe verloopt de ademhaling? Enzovoorts.
44 Bevordering van de mobiliteit
Fysiotherapie
De fysiotherapeut analyseert de bewegingsmogelijkheden én -onmogelijkheden van de patiënt. Hij
kan niets doen aan de oorzaak van een bepaalde ziekte, maar wel aan de symptomen zoals pijn,
stijfheid van spieren of gewrichten en verminderde bloedcirculatie.
Vaak gaat een patiënt door pijn minder bewegen. Activiteiten die nog mogelijk zouden zijn, blijven
achterwege. Door het minder bewegen nemen de lichamelijke mobiliteit en conditie af. Daardoor
kan de pijn toenemen, waardoor men nog minder beweegt en op den duur bedlegerig wordt. De
fysiotherapeut kan een belangrijke rol spelen bij het doorbreken van deze vicieuze cirkel.
Fysiotherapie omvat een aantal behandelmethodes zoals oefentherapie, massage en lichamelijke
therapie al dan niet gebruikmakend van apparatuur.
Net als de ergotherapeut zal de fysiotherapeut proberen de zelfredzaamheid van de patiënt te bevorderen.
Door middel van oefentherapie kan een patiënt bijvoorbeeld zo goed mogelijk leren lopen, eventueel
gebruikmakend van een stok of rollator. Om een voorbeeld te geven: een Waldenström-patiënt is
vanwege vermoeidheid steeds meer gebogen gaan lopen en is daardoor stijf in de rug en heupen
geworden. De fysiotherapeut leert hem met kleinere stappen te lopen, het lichaamsgewicht goed
te verdelen en de rug te strekken. Het resultaat is een beter looppatroon en minder klachten over
stijfheid.
Zo zijn er ook oefeningen gericht op mobilisatie van het hele lichaam, versterking van de spieren,
een betere ademhaling en bevordering van de bloedcirculatie. De oefeningen worden altijd aangepast aan de patiënt en gedoseerd, op geleide van pijn, gegeven.
Van belang is ook preventie van klachten, bijvoorbeeld wanneer een patiënt langdurig bedrust heeft.
In zo’n situatie bestaat er het gevaar van decubitus (doorliggen). De fysiotherapeut kan adviezen
geven omtrent wisselligging en de best mogelijke houding in bed.
Eveneens kan de fysiotherapeut een bijdrage leveren aan pijnbestrijding door middel van warmtetherapie, watertherapie en ontspanningsoefeningen.
Soms wordt een TENS-apparaat gebruikt, meestal op indicatie van de pijnarts, specialist of huisarts. De afkorting TENS betekent Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator, oftewel door de
huid werkende zenuwstimulator. De patiënt kan het apparaat, ter grootte van een walkman, in
de zak dragen. Op de huid worden twee of vier elektroden geplakt, afhankelijk van de plaats en
omvang van het pijnlijke gebied. Die zijn met een draad aan het TENS-apparaat verbonden. De
elektroden geven elektrische prikkels door aan de huidzenuwen, waardoor de pijnwaarneming
wordt beïnvloed.
131
44 Bevordering van de mobiliteit
Een voorbeeld: een patiënt is als gevolg van ingezakte wervels en vermoeidheid anders én minder
gaan bewegen. Daardoor is hij erg stijf geworden in heupen, knieën en schouders. Het bewegen
gaat lastiger, het lopen moeilijker en de patiënt durft niet meer op de fiets, omdat hij zich onzeker
voelt. Op verwijzing van de arts is de patiënt doorgestuurd naar een oefentherapeut Cesar. Die leert
de patiënt om bepaalde gewrichten te mobiliseren, spieren beter te gebruiken en zo goed mogelijk
te ademen bij het bewegen. Dit geeft een duidelijke verlichting van de stijfheid en de pijn te zien.
Bij het traplopen is de patiënt geneigd om de adem in te houden, om vervolgens – bovenaan gekomen – vermoeid uit te hijgen. Na het aanleren van doorademen tijdens het traplopen, is hij minder
vermoeid. Van uithijgen is geen sprake meer.
Vaak gaat het om kleine maar erg effectieve correcties. Door de bewustwording van de eigen houding is de patiënt in staat om te gaan met de belasting en de belastbaarheid van het eigen lichaam.
Hiernaast geven oefentherapeuten onder andere oefeningen ter bevordering van de bloedcirculatie,
ontspanningsoefeningen en aanwijzingen om de lichamelijke conditie te verbeteren.
Voor zowel Cesar als Mensendieck geldt dat de patiënt actief aan de therapie deelneemt en leert te
begrijpen waarom bewegingen het best op een bepaalde manier uitgevoerd kunnen worden. Voor
een blijvend resultaat is het belangrijk dat de patiënt het geleerde zo veel mogelijk toepast in het
dagelijks leven. Zo ontstaat er een zeker automatisme.
Verwijzing
Vaak wordt een patiënt in het ziekenhuis naar een bepaalde therapie verwezen. Ook de huisarts kan
een verwijsbriefje uitschrijven. Al een tijdje bestaat ook de mogelijkheid om zonder verwijzing naar
een fysiotherapeut te gaan. Dat geldt inmiddels eveneens voor behandelingen oefentherapie Cesar/
Mensendieck.
De behandelend therapeut zal een screening doen om te bekijken of een eigen therapeutisch onderzoek geïndiceerd is. Is dit niet het geval, dan verwijst de fysiotherapeut of oefentherapeut de patiënt
alsnog door naar de huisarts.
Is de therapie zinvol, dan doet de behandelend therapeut een therapeutisch onderzoek en stelt een
behandelplan op. Hij zal dit met de patiënt bespreken en samen formuleren zij een doelstelling
voor de therapie. Na het onderzoek schrijft de therapeut een rapportage over de bevindingen van
het onderzoek en omschrijft het behandelplan en behandeldoel. Hij stuurt deze rapportage naar de
huisarts en/of specialist.
Tussentijds kan zonodig, met toestemming van de patiënt, overleg plaatsvinden tussen arts en therapeut. Aan het eind van de therapie rapporteert de therapeut het beloop en het resultaat daarvan
aan de verwijzend arts.
Ter afsluiting: het is raadzaam om van tevoren goed bij de zorgverzekeraar na te gaan hoeveel
behandelingen er worden vergoed en dit te bespreken met de behandelend therapeut. Per zorgverzekeraar en verzekeringspakket wisselt nog wel eens het aantal vergoede behandelingen.
Samenvattend
Ergotherapie, fysiotherapie en oefentherapie Cesar respectievelijk Mensendieck kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven van een patiënt met multipel myeloom of de
ziekte van Waldenström.
132
44 Bevordering van de mobiliteit
Doelstellingen van de therapieën zijn:
- advisering ten aanzien van het handelen van de patiënt in het dagelijks leven, eventueel met
gebruik van hulpmiddelen;
- het verbeteren en behouden van de mobiliteit van het lichaam;
- advisering omtrent de belasting en belastbaarheid van het lichaam;
- verbetering van de zelfredzaamheid van de patiënt;
-symptoombestrijding.
133
45Fysiotherapie
45Fysiotherapie
E.J. van Daatselaar en D.J. van Klaveren
Inleiding
Zoals in het vorige hoofdstuk is uitgelegd, richt fysiotherapie zich op aandoeningen van het
bewegingsapparaat. In deze bijdrage gaat het in het bijzonder om de rol van fysiotherapie bij
multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Dit zijn weliswaar geen aandoeningen van het
bewegingsapparaat, maar de eventuele gevolgen zoals bedlegerigheid, inactiviteit, ingezakte
wervels etc. kunnen wel klachten van het bewegingsapparaat veroorzaken.
Redenen om een fysiotherapeut bij de behandeling te betrekken, zijn onder meer:
-Houdingsproblematiek;
- Slechte algemene conditie en bedlegerigheid;
- Dreigend verlies van de ADL-zelfstandigheid;
- Behoefte aan leefstijlinformatie en -advies.
De fysiotherapeut kan in drie fases iets betekenen voor de patiënt:
1) de preventieve fase waarin de diagnose wordt gesteld;
2) de behandelfase;
3) de herstelfase.
Elke fase heeft als doel het vergroten van de kans op een goed herstel.
Houdingsproblematiek
Een houdingsverandering van de wervelkolom of de ledematen kan worden veroorzaakt door pathologische afwijkingen, zoals wervelfracturen, maar ook ontstaan door een periode van inactiviteit.
Als een gewricht langdurig in een bepaalde positie staat (bedlegerigheid, zitten), passen de structuren rond dat gewricht zich aan de nieuwe stand aan. Hierdoor ontstaan bewegingsbeperkingen.
Inactiviteit leidt tevens tot een afname van de spierkracht welke juist zo nodig is om een houding
te handhaven.
De fysiotherapeut gebruikt passieve en actieve oefeningen om de houding te beïnvloeden. Als een
patiënt door stijfheid geen goede houding kan aannemen, is passieve oefentherapie nodig om de
gewrichten los te maken (mobiliseren). Is het inzakken van een wervel oorzaak van de houdingsverandering, dan heeft mobiliseren natuurlijk geen zin. Er mogen slechts heel rustige mobiliserende
technieken worden toegepast als er myeloomhaarden in de wervelkolom aanwezig zijn.
134
Als de patiënt zelf de houding kan verbeteren, is er minder of geen sprake van een bewegingsbeperking en zal het accent van de fysiotherapie op de actieve oefentherapie liggen. De fysiotherapeut
geeft (huiswerk)oefeningen, waardoor de patiënt:
- zich bewust wordt van de goede houding;
- de spieren versterkt die het gewricht in de goede positie kunnen houden.
Slechte algemene conditie en bedlegerigheid
Bewegen heeft een gunstig effect op de algemene gezondheidstoestand. Regelmatig bewegen verlaagt de kans op velerlei aandoeningen en heeft een positieve invloed op de psyche.
Conditietraining is vanaf elk niveau mogelijk; van oefeningen op bed tot workout in de sportschool.
De basisprincipes blijven gelijk. Om hart en longen te trainen moet een inspanning worden gekozen, waarbij de hartfrequentie boven 60 procent van de maximale hartfrequentie uitkomt. Een zeer
globale maat voor de maximale hartfrequentie is 220 slagen minus de leeftijd, waarbij rekening
gehouden moet worden met de invloed van medicijnen zoals betablokkers en antidepressiva. Voor
een bedlegerige patiënt kan tot zit komen dus al conditietraining zijn.
Door grote spiergroepen te gebruiken en grote bewegingen te maken, kunnen simpele oefeningen
hart en longen al aardig aan het werk zetten.
Conditietraining zal alleen dan zin hebben wanneer er sprake is van herhaling en er een trainingsprikkel blijft bestaan. Een rustige conditietraining zou elke dag herhaald kunnen worden. Neemt
de conditie toe, dan mag er ook met hogere hartfrequenties worden getraind, waarbij meestal de
bandbreedte tussen 60 en 85 procent van de maximale hartfrequentie wordt aangehouden. Met een
gemoniteerde hartslag is intervaltraining uitermate geschikte om in stappen tussen de zones van
inspanning en training.
Oefentherapie in het water (hydrotherapie) is bij uitstek geschikt voor patiënten met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström. De verminderde zwaartekracht, het veilige gevoel van bewegen
in het water en de aangename temperatuur zorgen er voor dat bewegingen gemaakt kunnen worden
en functies mogelijk zijn die op het droge (nog) niet lukken.
Wel is het van groot belang voor deze kwetsbare patiëntengroepen dat de kwaliteit van het water
zeer hoog is om de kans op infecties tot een minimum te beperken.
45Fysiotherapie
Spierversterkende oefentherapie kan op twee manieren:
In de eerste plaats is er krachttraining met behulp van fitnessapparatuur. Voordeel van deze vorm
van krachttraining is, dat de oefening iedere keer op dezelfde manier kan worden uitgevoerd. De
intensiteit van de oefening is meetbaar en kan dus worden vergeleken met voorgaande trainingen.
De patiënt krijgt zo een goede indruk of hij er qua kracht op vooruit gaat, wat motiverend werkt. Een
ander voordeel is dat er één spiergroep tegelijk getraind kan worden. Delen van de spierketen die
minder goed belastbaar zijn, kunnen apart worden getraind met een lagere weerstand. Zo kan elk
deel van het lichaam optimaal worden getraind.
De oefeningen moeten zonder pijn gedaan kunnen worden. De spieren mogen gevoeld worden, maar
de gewrichtspijn mag niet domineren. Alleen napijn in de vorm van spierpijn is acceptabel.
Het trainen op spieruithoudingsvermogen is het meest zinvol. Dit betekent dat drie sessies van 12
tot 15 herhalingen per spiergroep voldoende zijn. De weerstand moet dan zo zijn dat deze herhalingen met moeite, maar zonder gewrichtspijn, worden gehaald.
Voorts is er functionele krachttraining. Dit is een spierversterkende training, waarbij de oefeningen
afgeleid zijn van functies in het dagelijks leven; bijvoorbeeld een opstapoefening, lang staan op
één been, zo hoog mogelijk een gewicht optillen. Het voordeel van deze vorm is, dat de werkelijke
functie van de spier wordt getraind. Dit is meer dan krachttraining. Bijvoorbeeld, het op een bankje
stappen vraagt niet alleen kracht, maar ook om een goede coördinatie van bewegingen en stabiliteit
van de gewrichten. Hier zien we dan ook meteen het nadeel van de krachttraining met behulp van
fitnessapparatuur: die is niet functioneel.
De beste training is waarschijnlijk een combinatie van beide vormen van krachttraining, eventueel
aangevuld met conditietraining.
135
45Fysiotherapie
Verlies van ADL-zelfstandigheid
Met krachttraining, maar vooral met functionele training, kan worden ingespeeld op problemen met
de algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL). De fysiotherapeut kan onderzoeken waarom de
desbetreffende activiteit moeilijkheden oplevert. Bijvoorbeeld, lukt het iemand niet meer zich zelfstandig aan te kleden omdat er bewegingbeperkingen in de heupen zijn, of omdat de kracht in de
benen ontbreekt, of omdat het conditioneel te zwaar is?
De fysiotherapeut kan het probleem ontleden, de specifieke functies proberen te verbeteren en
eventueel in overleg met de ergotherapeut aanpassingen of hulpmiddelen regelen.
Van passief naar actief
De vooral actief gerichte behandelmethoden van de fysiotherapeut hebben nog een positief effect.
De behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is veelal passief: de patiënt
ondergaat die. Door de patiënt aan het werk te zetten heeft hij iets in handen wat hij zelf kan doen.
Hij is mede verantwoordelijk voor het resultaat wat zeer motiverend werkt. Daarnaast is het voordeel van de training dat die op ieder niveau toepasbaar is en snel meetbare resultaten laat zien.
136
S. Verhoeven*
Inleiding
Sinds 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in werking. Doel van de Wmo is
‘meedoen’. Anders gezegd, de regering wil ervoor zorgen dat mensen zo lang en zo zelfstandig
mogelijk kunnen deelnemen aan de samenleving. De Wmo moet dus bijdragen aan het bevorderen en behouden van de zelfredzaamheid en de maatschappelijke participatie van burgers.
De gemeente voert de Wmo uit en bepaalt in belangrijke mate hoe zij dat doet. Naast de wet vormt
de lokale verordening hiervoor de basis. Wel moet de gemeente haar inwoners betrekken bij het
opstellen van de plannen. Ook moet zij jaarlijks verantwoording afleggen over het gevoerde beleid.
In dit hoofdstuk wordt de Wmo beknopt toegelicht. De nadruk ligt op ondersteuning aan mensen
met een beperking. Ook past de kanttekening dat de sociale wetgeving, naar inhoud en uitvoering,
geregeld aan verandering onderhevig is.
46 Wettelijke voorzieningen voor gehandicapten
46 Wettelijke voorzieningen
voor gehandicapten
Prestatievelden
De Wmo omschrijft de maatschappelijke ondersteuning in negen prestatievelden, ook wel beleidsterreinen genoemd. Hiervan zijn vooral de volgende relevant voor chronische patiënten:
- het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning;
- het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers;
- het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijk verkeer én het bevorderen van het
zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch dan wel
psychosociaal probleem;
- het toekennen van voorzieningen aan deze mensen;
- het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg.
Belangrijk kenmerk van de Wmo is het compensatiebeginsel. Dit geeft de gemeente opdracht om
voorzieningen te treffen die de beperkingen compenseren die burgers ondervinden in de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Deze voorzieningen stellen mensen in staat om:
- een huishouden te voeren;
- zich te verplaatsen in de woning;
- zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel;
- medemensen te ontmoeten en sociale verbanden aan te gaan.
Het gaat om voorzieningen die individueel gericht zijn. Voorzieningen kunnen collectief vormgegeven zijn - denk aan vervoer - maar uitgangspunt blijft dat het moet voldoen aan iemands persoonlijke
situatie.
137
46 Wettelijke voorzieningen voor gehandicapten
Een individuele voorziening kan worden verstrekt in natura, als persoonsgebonden budget (PGB) of
in de vorm van een financiële tegemoetkoming. De gemeente moet de keuze bieden tussen een voorziening in natura of een PGB. Uitzondering is dat er naar het oordeel van de gemeente overwegende
bezwaren bestaan tegen de keuzevrijheid. In het geval van een financiële tegemoetkoming is er in
ieder geval geen keuzevrijheid.
De mogelijkheid bestaat dat iemand zelf een gedeelte van de kosten moet dragen: het eigen aandeel
of de eigen bijdrage. Of dit gebeurt verschilt per gemeente. De hoogte van de bijdrage is inkomensafhankelijk: hoe hoger het inkomen, des te hoger de bijdrage. Hiervoor geldt dan wel een uniforme
eigen-bijdrageregeling met een landelijk maximum. Dit is voor Wmo en AWBZ gezamenlijk. Door
zo nodig aan te vullen tot dit maximum wordt rekening gehouden met de eigen bijdrage die iemand
betaalt in het kader van de AWBZ, zoals voor persoonlijke verzorging of verpleging (indien van toepassing). Ook wordt bij de berekening van de bijdrage, die wordt uitgevoerd door het CAK, een deel
van het (fiscale) inkomen uit eventueel vermogen betrokken (niet eigen huis etc.).
Voorziening in natura
Een voorziening in natura bestaat niet uit geld, maar uit goederen of diensten. Biedt de gemeente
een dergelijke voorziening aan, dan hoeft men zelf niets te doen. Wie bijvoorbeeld een rolstoel nodig
heeft, krijgt die rechtstreeks. Is op aanvraag hulp bij het huishouden in natura toegekend, dan komt
iemand die geven zonder dat men zelf werkgever wordt.
De gemeente beslist bij een voorziening in natura, bijvoorbeeld een douchestoel, of de cliënt eigenaar wordt, dan wel dat die in bruikleen wordt verstrekt. De gemeente kan verder een eigen bijdrage
vragen. Dit is echter niet het geval bij de verstrekking van een rolstoel(voorziening), die tot nu toe
wettelijk buiten de eigen bijdrage valt.
Persoonsgebonden budget
Biedt de gemeente een voorziening aan in de vorm van een PGB, dan krijgt de cliënt één bedrag
voor de kosten van een bepaalde voorziening. De cliënt mag zelf weten waar hij die aanschaft. De
gemeente mag bepalen dat het bedrag ook bedoeld is voor onderhoud, reparatie en verzekering. Het
PGB moet altijd hoog genoeg zijn om een voorziening te kopen, vergelijkbaar met de voorziening die
de gemeente in natura zou hebben verstrekt.
Het PGB kan voor een bepaalde periode worden toegekend. Binnen deze tijd bestaat geen recht op
eenzelfde voorziening. De gemeente kan de cliënt om een verantwoording vragen hoe het budget is
besteed. Het is dus zaak de uitgaven goed bij te houden.
Ook bij het PGB kan er sprake zijn van een eigen bijdrage, met uitzondering dus van een rolstoel(voorziening).
Financiële tegemoetkoming
Bij een financiële tegemoetkoming krijgt de cliënt een - niet kostendekkend - bedrag om producten
of diensten mee te betalen. Het is mogelijk dat dit bedrag niet aan de cliënt wordt uitbetaald, maar
rechtstreeks namens hem of haar aan de leverancier of dienstverlener. De gemeente bepaalt in dat
geval de besteding van het geld. Een voorbeeld: de gemeente verstrekt een financiële tegemoetkoming voor het ophogen van de bestrating door aannemer Jansen.
Bij een financiële tegemoetkoming is geen eigen bijdrage mogelijk, maar kan wel sprake zijn van
een eigen aandeel.
138
Voorwaarden die de gemeente kan stellen, op grond van haar verordening, zijn onder meer:
- men moet in de gemeente woonachtig zijn;
- de voorziening moet persoonlijk gericht zijn;
- de voorziening moet langdurig noodzakelijk zijn;
- de voorziening moet de goedkoopst passende oplossing zijn;
- de voorziening moet niet algemeen gebruikelijk zijn;
- de voorziening moet het herstel niet in de weg staan;
- de noodzaak van de (al gemaakte) kosten van de voorziening is nog te beoordelen;
- er wordt een eigen bijdrage of eigen aandeel opgelegd (zie hiervoor);
- een eerder toegekende voorziening moet afgeschreven zijn;
- de beperkingen kunnen niet door eigen inspanning of huisgenoten worden opgelost.
46 Wettelijke voorzieningen voor gehandicapten
Voorwaarden
Aan het recht op een voorziening krachtens de Wmo zijn voorwaarden verbonden. Sommige gelden
voor iedereen, maar een gemeente kan besluiten ook nog aanvullende voorwaarden te stellen.
De algemeen geldende wettelijke voorwaarden zijn:
- de cliënt verblijft rechtmatig in Nederland;
- andere regelingen kunnen voorgaan, zoals de AWBZ of ZVW.
Wie zich grondig in de diverse regelingen zelf wil verdiepen, of vragen heeft, kan in ieder geval op
internet terecht, bijvoorbeeld op de sites:
www.rijksoverheid.nl
www.st-ab.nl
www.rechtopwmo.nl
www.invoeringwmo.nl
www.regelhulp.nl
Ook kan men voor (juridische) vragen of klachten bellen of mailen met de helpdesks van diverse patiëntenverenigingen, hun koepels of van derden. Voorbeelden zijn MEE (www.mee.nl),
CG-Raad (www.cg-raad.nl: meldpunt of juridisch steunpunt), ANGO (www.ango.nl), Zorgbelang
(www.zorgbelang.nl) of Juridisch Loket (www.juridischloket.nl). Ten slotte is natuurlijk ook de
eigen gemeente een goed adres. Daar is vaak een speciaal loket waar men de nodige informatie
kan krijgen.
*
met dank aan J.J. Homan (CG-raad).
139
47 Voeding en kanker
47 Voeding en kanker
A. van Stijgeren-Luthart
Inleiding
Menigeen die kanker heeft (gehad), vraagt zich wel eens af of verandering van eetgewoonten
nodig is. Ook kunnen vragen opkomen over het verband tussen voeding en het ontstaan van kanker.
Iedereen weet dat goed eten, vooral tijdens ziekte, belangrijk is. Goede voeding levert een bijdrage aan het op peil houden van de conditie. Wie ten gevolge van een behandeling of de ziekte
zelf moeite met eten heeft, wil wellicht weten wat hij of zij het best kan gebruiken.
In dit hoofdstuk worden de verschillende facetten van voeding en kanker besproken.
Voeding en het ontstaan van kanker
Uit wetenschappelijk onderzoek is bekend dat voeding en het ontstaan van een aantal soorten kanker verband met elkaar kunnen houden. Bij elke vorm van kanker bestaan er weer andere relaties
met de voeding. Er zijn stoffen in de voeding bekend die een beschermend effect hebben. Daarentegen is het van andere stoffen bekend dat ze het risico op het krijgen van een bepaalde vorm van
kanker kunnen vergroten. Behalve voeding zijn er nog veel andere, deels bekende, factoren die een
rol kunnen spelen bij het krijgen van kanker.
Bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is nog nooit een verband met voeding aangetoond. Voor zover bekend heeft voeding geen stimulerende of remmende invloed op het ontstaan ervan. Wetenschappelijk onderzoek heeft evenmin aannemelijk gemaakt dat een bepaald eetpatroon
of dieet een eenmaal ontstaan kankerproces gunstig kan beïnvloeden.
Soms kiezen mensen er toch voor om alternatieve voeding te gebruiken omdat dit steun kan bieden.
Daar is meestal geen bezwaar tegen. Maar overleg altijd met uw arts en diëtist wanneer u alternatieve voeding overweegt.
Voeding en behandeling
Een behandeling kan veel van uw lichaam vergen. Vaak zijn extra energie, vocht en voedingsstoffen
nodig om uw voedingstoestand op peil te houden. In een goede voedingstoestand kunt u de behandeling doorgaans beter aan en heeft u minder kans op complicaties.
U kunt zelf met behulp van een checklist op een eenvoudige en snelle manier een (risico op een)
slechtere voedingstoestand vaststellen:
140
JaNee


Heeft u moeite om voldoende te drinken
(ten minste 1,5 liter per dag)?


Gebruikt u regelmatig minder dan de
aanbevolen hoeveelheden (zie tabel)?


47 Voeding en kanker
Is uw gewicht meer dan 3 kilo in 1 maand of
6 kilo in 6 maanden afgenomen?
Als u een van deze vragen met ‘ja’ beantwoordt, of wanneer u vragen heeft, is dat een reden om met
uw arts of verpleegkundige over voeding te gaan praten.
Om uw gewicht en conditie op peil te houden, heeft u voldoende energie, vocht en voedingsstoffen
nodig. Zie onderstaand schema:
Mensen met kanker hebben dagelijks ten minste nodig:
Brood
Kaas
Vleeswaren, beleg
Melk, melkproducten
Fruit
Vlees, vis, gevogelte, ei, vegetarische vervangers
Aardappelen, pasta, rijst, peulvruchten
Groenten
Boter, margarine, halvarine, olie
Vocht
3 tot 4 sneden
2 plakken of 40 gram
2 plakken of 30 gram
3 bekers/schaaltjes
2 porties
100 gram
3 stuks/opscheplepels
3 opscheplepels
30 gram of 30 ml
minimaal 1,5 liter
(65 jaar en ouder 1,7 liter)
Probeer tijdens en in de periode na de behandeling extra van de aanbevolen hoeveelheden te eten.
Zoete en hartige versnaperingen zijn welkome aanvullingen op de dagelijkse voeding en zorgen voor
variatie.
Extra vocht is nodig als er te veel calcium (kalk) of M-proteïne (paraproteïne) in de urine voorkomt.
Het M-proteïne kan namelijk de nierfunctie verstoren. Om dit zo veel mogelijk te voorkomen, is het
belangrijk om voldoende te drinken: minimaal twee liter per dag.
Door afbraak van botweefsel komt er te veel calcium in het bloed en de nieren. Ook bij een te hoog
calciumgehalte van het bloed is twee liter drinkvocht nodig. Ten onrechte wordt wel eens gezegd
kalkrijke voedingsmiddelen zoals melk niet meer te gebruiken. Dat is echter niet nodig. Vermindering
van de calcium in de voeding verlaagt het calciumgehalte van het bloed niet. Het is juist belangrijk
om wel melkproducten te gebruiken. Die leveren namelijk veel energie en eiwitten.
141
47 Voeding en kanker
Overgewicht
De energie die u nodig heeft, hangt af van gewicht, lengte, leeftijd, activiteiten en gezondheidstoestand. Deze verschillen per persoon. Daarom is het onmogelijk in z’n algemeenheid een maatstaf
aan te reiken.
Wie door ziekte minder in beweging is, moet de voeding aanpassen aan de nieuwe behoefte. Meer
eten dan het lichaam verbruikt, leidt tot overgewicht; omgekeerd, te weinig eten veroorzaakt ondergewicht.
Bij ziekte kan het uiterlijk een belangrijke rol gaan spelen. Pijn en minder goed kunnen bewegen
worden ook wel eens in verband gebracht met overgewicht. Afvallen lijkt dan een logische consequentie. Het resultaat is echter sterk individueel bepaald.
Het moeilijkste van een dieet is het volhouden. Bedenk dat bijvoorbeeld vijf kilo afvallen veel inspanning kan vergen, terwijl het resultaat wellicht tegenvalt. Weeg u in ieder geval niet vaker dan één
keer per week.
Wie overweegt te gaan lijnen, doet er goed aan voor- en nadelen duidelijk af te wegen en erover te
praten met behandelend arts en/of diëtist.
Speciale voedingsstoffen
Over het algemeen is het niet nodig extra vitamines of mineralen te gebruiken. Als u voldoende
eet, levert een goede en gevarieerde voeding voldoende van deze stoffen. Het lichaam beschikt
bovendien over een voorraad, waardoor een korte periode van slecht eten geen probleem hoeft te
zijn. Kunt u echter een langere tijd onvoldoende of eenzijdig eten, dan is het nodig vitamines en
mineralen aan te vullen. Raadpleeg uw arts of diëtist.
Het uit eigener beweging slikken van vitamines en andere preparaten is niet aan te bevelen. Grote
hoeveelheden (hoge doseringen) van bepaalde vitamines kunnen zelfs schadelijk zijn! Op de verpakking of in de bijsluiter moet zijn aangegeven hoeveel vitamines het product bevat, hoeveel procent
dat is van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) en wat de aanbevolen dosering is. Het
gebruik van een multivitamine of mineralenpreparaat met een lage dosering tot 100 procent van de
ADH is over het algemeen veilig te gebruiken. Vraag uw arts of diëtist om advies. Meld hem of haar
ook het gebruik.
Een andere stof die veel in de belangstelling staat, is EPA: een vetzuur dat voorkomt in vette vis. Het
gebruik van EPA zou er voor kunnen zorgen dat er minder ongewenst gewichtsverlies optreedt en dat
de spiermassa beter behouden blijft.
Verschillende bedrijven hebben drinkvoedingen met EPA op de markt gebracht. Er zijn ook visoliecapsules met EPA. Er zijn vrij veel capsules per dag nodig om de gewenste hoeveelheid binnen te
krijgen, hetgeen kan leiden tot boeren, winderigheid en een visachtige smaak in de mond.
Tot dusver is EPA vooral bij dieren onderzocht. De resultaten uit onderzoek bij mensen zijn (nog) niet
overtuigend.
Bovendien is het nog onvoldoende bekend welke effect EPA heeft op de behandeling. Daarom wordt
voeding met deze stof nog niet algemeen voorgeschreven.
Aangepaste voeding
Sommige mensen krijgen door hun behandeling problemen met eten. Meestal is dat tijdelijk. De
meest voorkomende klachten met eten bij kanker zijn een slechte eetlust met vermagering, afkeer
van vlees of de gehele warme maaltijd en veranderingen van reuk en smaak.
142
Tips bij afkeer van vlees
- Gebraden vlees ruikt sterk en kan daardoor tegenstaan. Alternatieven zijn: plakjes koud vlees
zoals rosbief, fricandeau of kip.
- Vis; gerookt, gebakken of gestoofd.
- Een eigerecht zoals een omelet of roerei.
- Een kaasgerecht, bijvoorbeeld een kaassausje of geraspte kaas over de groente of door de aardappelpuree.
- Peulvruchten zoals bruine bonen en capucijners.
- Vegetarische vleesvervangers, soja, noten.
- Vlees-, vis-, kip- of eiragout.
47 Voeding en kanker
Tips bij slechte eetlust met ongewenste vermagering
- Verdeel de voeding over de hele dag; gebruik veel kleine maaltijden en neem tussendoor iets extra’s. Kies voedingsmiddelen die veel energie (vet en suiker) bevatten, zoals volle melk(producten),
volvette kaas, cake, koek, pudding en roomijs.
- Gebruik liever niet zo veel voedingsmiddelen die snel een vol gevoel geven en weinig energie
leveren zoals rauwkost, fruit en volkorenbrood. Gebruik liever gekookte groente (met boter),
vruchtensap en lichter brood met veel boter en beleg.
Tips bij afkeer van de warme maaltijd
Soms staat de hele warme maaltijd tegen. Laat die dan (tijdelijk) achterwege en probeer iets anders.
Koude, friszure gerechten vallen meestal beter in de smaak:
- Een maaltijdsalade, bijvoorbeeld huzaren- of zalmsalade.
- Een stukje hartige taart of pizza.
- Een broodmaaltijd met ei, vleeswaren of een haring en bijvoorbeeld een tomaat of een glas
vruchtensap.
Tips bij verandering van smaak en reuk
Vertrouw niet op uw geheugen als u bedenkt wat u lekker vindt: eten kan anders smaken en ruiken
dan u gewend bent.
- Probeer veel verschillende producten uit. Bedenk dat uw eetlust en smaakvoorkeur per dag kunnen wisselen.
- Laat gerechten en producten achterwege waaraan u een hekel hebt gekregen.
- Een vieze smaak in de mond ontstaat soms door te weinig drinken.
- Voeding die een sterke smaak heeft, kan soms de vieze smaak even wegnemen.
Nog vragen?
De diëtist kan een aan de persoon aangepast advies geven, waarbij rekening wordt gehouden met de
ziektetoestand, individuele wensen en mogelijkheden. Aan elk ziekenhuis zijn een of meer diëtisten
verbonden. Er zijn ook diëtisten werkzaam bij de thuiszorg of in een praktijk. Een consult wordt volledig
vergoed door de ziektekostenverzekeraar. Vraag wel eerst een verwijsbrief aan de (huis)arts.
Voor meer informatie over voeding en kanker:
- Brochures van KWF/Nederlandse Kankerbestrijding:
Voeding bij kanker, Aanvullende of alternatieve behandelingen bij kanker, Gezond eten, minder
kans op kanker (over de rol van voeding bij het ontstaan van kanker).
143
47 Voeding en kanker
144
-
-
-
-
-
Voedingsgids voor mensen met kanker; boek met informatie over voeding bij kanker
Algemene informatie over gezonde voeding: www.voedingscentrum.nl.
Op zoek naar een diëtist in de buurt: www.nvdiëtist.nl.
Voor vragen over vitamines: www.vitamine-info.nl.
Hulpmiddel bij het beoordelen en samenstellen van voeding: www.dieetinzicht.nl.
Drs. M.P.H. van der Meer
Inleiding
Op het moment dat iemand de diagnose kanker hoort, staat hij of zij aan het begin van een crisis
of een omwenteling in het leven. Dit geldt zowel voor de patiënt zelf als voor de mensen in zijn
of haar omgeving. Zij staan voor de taak om met elkaar zo goed mogelijk door deze crisis heen
te komen. Na zo’n ingrijpende periode ervaren veel mensen het leven anders. Veel patiënten beseffen dat ze tot dan toe eigenlijk geleefd hebben alsof het leven oneindig is. Het sterven krijgt
een plaats in de levensvoorstelling. Voortaan wordt het leven in een ander perspectief gezien en
dat hoeft niet altijd negatief te zijn. Veel patiënten vertellen bewuster te leven en bijvoorbeeld
intenser te kunnen genieten van kleine dingen en dagelijkse gebeurtenissen. Voordat patiënten
uit deze levenscrisis gesterkt tevoorschijn komen, moeten zij echter heel wat geestelijk werk
verzetten. De lichamelijke conditie kan dit lastig maken.
48 Psychische problematiek
48 Psychische problematiek
Psychische problemen
Op een oncologische afdeling, of een afdeling voor kwaadaardige hematologische aandoeningen, ondervinden veel patiënten gedurende enige tijd psychische problemen. Het verwerken van gebeurtenissen
van vóór de diagnose en alles wat daarna gebeurt, heeft invloed op het gevoelsleven en op het denken
van patiënten. Veel mensen krijgen last van slapeloosheid, piekeren, somberheid, angst of onzekerheid.
Meestal zijn deze psychische problemen goed invoelbaar en bespreekbaar en kunnen zij gezien worden als een normale reactie op een crisis in het leven. Maar in een aantal gevallen is de psychische
problematiek heftiger of langduriger en is er sprake van een psychiatrisch probleem. Oorzaken voor
het ontstaan van psychiatrische problemen kunnen er vele zijn: psychische, sociale en lichamelijke
factoren kunnen hier een rol bij spelen.
Oorzaken
- Psychische factoren – Alles wat patiënten in hun leven meegemaakt hebben kan bijdragen aan
het ontstaan van een psychiatrisch ziektebeeld: nare ervaringen in de jeugd, eerdere ziekenhuisopnames, ziekte of overlijden van dierbaren en recente problemen in huwelijk of werk. Ook het
karakter van iemand is belangrijk. Iemand kan heel goed in staat zijn om te vechten tegen veel
andere problemen, terwijl hij niet kan omgaan met ziekte. Bijvoorbeeld omdat hij of zij niet kan
accepteren afhankelijk te zijn van anderen of te moeten afwachten. Patiënten zijn de controle
over hun leven kwijt door de ziekte en dit is voor velen moeilijk te verdragen.
- Sociale factoren – De draagkracht van patiënten kan erg ondermijnd worden door problemen
thuis of op het werk, financiële of huisvestingsproblemen of door het ontbreken van steun van
bijvoorbeeld familie en vrienden.
- Lichamelijke factoren – De ziekte zelf of daaruit voortkomende complicaties en de behandeling
kunnen een psychiatrisch ziektebeeld veroorzaken, zelfs bij een patiënt die tevoren in psychisch
opzicht volkomen gezond was. Ook voor de naasten is het schokkend om dit te ervaren.
145
48 Psychische problematiek
Lichamelijke oorzaken
Er kan een delirium (‘verwardheid’) ontstaan door bijvoorbeeld een verhoogde calciumspiegel bij botafbraak of slechtere doorbloeding van de hersenen, als het bloed wat stroperig is. Ook hoge koorts
en infecties kunnen een delirium veroorzaken, vooral bij een oudere patiënt.
Pijn (botpijn en fracturen), vermoeidheid en slapeloosheid kunnen depressie, emotionele labiliteit,
concentratieproblemen en geheugen- of angststoornis veroorzaken. Vooral als de patiënt in een
slechte lichamelijke conditie verkeert.
Medicijnen kunnen eveneens in belangrijke mate bijdragen aan een psychiatrisch ziektebeeld. Dit
kan komen door de chemotherapie, maar ook door de ondersteunende medicatie. Deze psychiatrische bijwerkingen komen niet vaak voor en zijn in principe slechts tijdelijk. Enkele regelmatig
gebruikte middelen, waarvan dit bekend is, zijn:
Vincristine – Verwardheid, depressie, prikkelbaarheid, slapeloosheid, hallucinaties en psychose komen soms voor.
Doxorubicine – Verwardheid en depressie komen soms voor.
Interferon – Depressie, angst, spanning, emotionele labiliteit en slaperigheid komen regelmatig voor.
Cyclosporine – Verlaagd bewustzijn en verwardheid komen soms voor.
Morfine – Vooral bij hoge dosering komen verlaagd bewustzijn en onverschilligheid regelmatig voor.
Delirium, hallucinaties, angst en nachtmerries komen soms voor.
Prednison en dexamethason – Licht eufore stemming komt regelmatig voor. Slapeloosheid, stemmingswisseling, schijnbare persoonlijkheidsverandering, depressie of manie en delirium komen
vooral bij hoge dosering voor.
Psychiatrische beelden
Depressie
Met een periode van begrijpelijke sombere gevoelens en negatieve verwachtingen zal elke patiënt
wel eens worden geconfronteerd. Deze invoelbare somberheid kan overgaan in een depressie, een
psychiatrisch ziektebeeld dat langer aanhoudt en zich kenmerkt door een sombere of angstige stemming, gevoelens van hopeloosheid en waardeloosheid, schuldgevoelens en verlies van concentratie
en interesse. Vaak trekken depressieve patiënten zich terug uit hun sociale omgeving.
Dit ziektebeeld komt vaak voor bij kankerpatiënten, in het bijzonder bij die patiënten die steeds meer
lichamelijke beperkingen ondervinden of pijn lijden.
Voor de behandeling is van belang dat de oorzaak zoveel mogelijk wordt weggenomen. Als dit niet
voldoende helpt, dan zal de therapie moeten bestaan uit een combinatie van antidepressiva en gesprekken. Doorgaans zijn depressies op deze wijze goed te behandelen. Steun van familie, vrienden,
artsen en verpleegkundigen is eveneens belangrijk. Zij kunnen de patiënt helpen; regelmaat in het
slaappatroon, afleiding, gezelschap, lichaamsbeweging en praten zijn belangrijk.
146
Angst
Angst heeft vaak te maken met een crisis in het ziekteproces: na het vernemen van de diagnose,
bij het opnieuw actief worden van de ziekte na een periode van stilstand, bij het vernemen dat de
behandeling niet aanslaat of als er niet veel mogelijkheden meer zijn om de ziekte te bestrijden.
Patiënten kunnen ook angstig worden als zij thuis gewend waren veel alcohol te nuttigen en dat
in het ziekenhuis moeten missen. Ook als patiënten thuis kalmerende medicijnen of slaapmiddelen
gebruikten en in het ziekenhuis niet meer krijgen, kunnen zij angstig worden.
Diverse situaties kunnen angst oproepen zoals bepaalde ingrepen (beenmergpunctie, bloedprikken,
infuus inbrengen), onderzoeken (CT-scan, MRI), polikliniekbezoek of opname. De herinnering aan een
Delirium
Een patiënt met een delirium is verward. Het beeld wordt gekenmerkt door een wisselend bewustzijn,
geen besef van tijd of plaats, sterk wisselende aandacht, en meestal afwisselend onrust en apathie.
Het beeld wisselt qua ernst en is altijd tijdelijk; soms een paar uur en soms enkele dagen. De oorzaak
van een delirium is altijd lichamelijk. Het beeld komt vaker voor bij de ernstig zieke oudere patiënt.
Meestal herinnert de patiënt zich achteraf weinig van het delirium in tegenstelling tot de familie.
De behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak, indien mogelijk, het voorschrijven van
medicatie tegen verwardheid en intensiever toezicht. Voorkomen moet worden dat een patiënt zichzelf tijdens een delirium schade toebrengt. Familieleden kunnen ook een bijdrage leveren door rustig
aanwezig te zijn en de patiënt gerust te stellen. Belangrijk is dat er niet te veel bezoek komt, dat er
vertrouwde gezichten zijn en vertrouwde voorwerpen zoals foto’s.
48 Psychische problematiek
vorige chemokuur, waarbij de patiënt heel ziek is geweest, kan hem of haar zo angstig maken, dat
de patiënt al misselijk wordt als hij het ziekenhuis binnenkomt.
De behandeling kan afhankelijk van de oorzaak en de situatie bestaan uit gesprekken (praten over
angst helpt!), gedragstherapie, hypnotherapie en/of medicatie. De naasten kunnen helpen door mee
te gaan naar de polikliniek en aanwezig te zijn bij gesprekken met artsen en eventueel onderzoeken.
Andere psychische problemen
Depressie, angst en delirium, zijn de meest voorkomende psychiatrische beelden. Eerder is aangegeven dat pijn mede oorzaak kan zijn van angst of depressie, maar het kan ook andersom: door angst
of depressie kan de pijnbeleving of pijntolerantie veranderen. Slapeloosheid komt veel voor. Dit kan
allerlei oorzaken hebben zoals pijn of piekeren. Ook kan slapeloosheid voortkomen uit de vrees om
dood te gaan of angst voor nachtmerries. Patiënten kunnen bang zijn om in hun slaap te overlijden.
Ook bij dit soort klachten kan het van belang zijn te gaan praten met een psycholoog of psychiater
en adviezen te vragen.
En dan…
Nog steeds zijn multipel myeloom en de ziekte van Waldenström niet volledig te genezen. Als een
patiënt overlijdt, betekent dit het einde van zijn of haar strijd tegen de ziekte en leven met de ziekte.
Dit geldt echter niet voor de nabestaanden: partner, kinderen, ouders, vrienden. Voor hen betekent
het overlijden een nieuwe crisis in het leven. Dan beginnen zij aan een proces om te leren leven na
dit afscheid, met fases van shock, reactie op de realiteit, verwerking en heroriëntatie.
Dit proces kost veel tijd, zeker enkele maanden en meestal meer dan een jaar. Het helpt als de
nabestaanden voorbereid waren op het overlijden, als zij en de overledene tevoren met elkaar hierover hebben kunnen praten en samen de pijn van het afscheid hebben durven en kunnen voelen.
Persoonlijke eigenschappen en omgevingsfactoren kunnen van invloed zijn op het rouwproces van
de nabestaanden. Kwam het overlijden plots of was het verwacht? Waren de omstandigheden vervelend en beangstigend of rustig en troostrijk? Hebben de nabestaanden steun ervaren in de voorafgaande periode?
Een rouwproces kan afwezig lijken of vertraagd optreden, het kan ook ernstige vormen aannemen
of zelf chronisch worden. Nabestaanden kunnen in deze periode te kampen krijgen met depressieve
klachten of met angsten. Dit zal meestal een normale, invoelbare reactie zijn op het verlies, maar
soms zijn de klachten zo langdurig of heftig dat er sprake is van een psychiatrisch probleem. In geval
van een verstoord rouwproces kunnen ondersteunende en therapeutische gesprekken helpen een
nieuw evenwicht in het leven te vinden.
147
48 Psychische problematiek
Verwerken
De manier waarop iemand omgaat met het verlies van een dierbare hangt samen met het karakter
en met eerdere levenservaringen, maar ook met de situatie waarin mensen zitten.
Er zijn mensen die in eerste instantie heel actief worden in werk, gezin of hobby’s om de pijn van
het verlies en het verdriet te ontvluchten. Later komen de emoties vaak toch en soms is het dan
moeilijker om daarvoor begrip te vinden.
Er zijn ook mensen die een verlies van een dierbare zo slecht kunnen verdragen, dat zij ziekenhuizen
en artsen aanklagen voor al dan niet vermeende fouten. Het lijkt erop, dat zij de artsen verwijten de
patiënt te hebben laten sterven. Het is goed en kan constructief zijn als mensen mogelijke fouten
en onzorgvuldigheden bespreken en eventueel ook een klacht indienen. Dit kan ten goede komen
aan de eigen verwerking van het overlijden; als alles uitgezocht en uitgelegd is, kan dit helpen om
rust te vinden. Maar als het een afleidingsmanoeuvre is voor het eigen verdriet, dan komt men er
niet mee verder.
Er zijn vele manieren te bedenken waarop mensen het rouwproces actief en constructief tegemoet
treden. Het is goed om actief iets te doen aan rouwverwerking door erover te praten, te schrijven,
ervaringen met anderen te delen. Aan de rouw om de overledene behoort ook weer een einde te
komen. Het is de bedoeling, dat de nabestaande een nieuw evenwicht vindt in het eigen leven met
bevrediging en ook weer geluk.
148
M.C. Poelsma
Inleiding
Seksualiteit is van alle tijden, van alle leeftijden, van alle volken. Seksualiteit is zowel een verlangen en gevoel bij een individueel persoon, als een intieme activiteit tussen mensen.
Bij een acuut ziektebeeld verdwijnt meestal het lustgevoel in brede zin, dus ook het seksuele
verlangen. Als je je weer beter gaat voelen komt de eetlust, zin om te bewegen, zin om contact
te maken en zin in vrijen geleidelijk weer terug.
Bij chronische ziekten, bij verworven handicaps en bij kwaadaardige ziekten ligt dat anders,
omdat er dan geen herstel te verwachten is. Dan kan specifieke goede aandacht voor intimiteit en seksualiteit nodig zijn om nieuwe mogelijkheden voor intiem lichamelijk contact te
vinden. Seksuele activiteit kan het lijden verzachten en de door de ziekte belaste partnerrelatie versterken.
49 Seksualiteit en relaties
49 Seksualiteit en relaties
Een kwaadaardige ziekte
De mededeling een kwaadaardige ziekte te hebben, brengt een schokeffect teweeg. Ongeloof, verdriet, onmacht en boosheid nemen de overhand. Je kunt je door je eigen lichaam verraden voelen;
artsen en medische behandelingen nemen er bezit van, je raakt er als het ware van vervreemd.
De zoektocht naar de diagnose en naar behandelingsmogelijkheden neemt veel tijd en aandacht.
De toekomst is onzeker geworden, hoe lang nog, en hoe gaat die eruit zien? Dit geldt zowel voor de
patiënt zelf als voor zijn of haar directe omgeving, de partner en andere familieleden.
De partner wordt steun en verzorger, en is zonder zelf ziek te zijn mede-lijder.
De lichamelijke en psychologische conditie
Om plezierig te kunnen vrijen moet men zich redelijk fit voelen. Zowel psychologische als lichamelijke factoren beïnvloeden je gevoelens: als je gedeprimeerd bent, verdrietig of moe voel je je niet
fit. Als er sprake is van bloedarmoede, of van een infectie of als de nieren niet goed werken voel je
je evenmin fit.
Bij een levensbedreigende ziekte speelt een combinatie van al deze elementen. Dit komt door de
ziekte zelf, door de beleving van het ziek-zijn, maar ook door de medische bemoeienis en behandelingen.
Chemokuren en bestralingen hebben lichamelijke bijwerkingen zoals moeheid, misselijkheid, huiden slijmvliesreacties. Die laatste kunnen irritatie geven bij strelen en knuffelen.
Bij de partner en anderen in de directe omgeving kunnen vragen bestaan over de straling of de
uitscheiding van de medicijnen die voor hen mogelijk gevaarlijk is.
Met elke controle en elke behandeling word je weer sterk geconfronteerd met het ziek-zijn en patiënt-zijn hoezeer die behandeling ook gericht is op verbetering en overleven.
De eerste tijd is er minder aandacht voor de kwaliteit van het leven en zeker voor de intimiteit en de
seksuele aspecten. Artsen en patiënten zijn beschroomd om te spreken over problemen op intiem
gebied, waardoor mogelijke oplossingen ook onbesproken blijven.
149
49 Seksualiteit en relaties
De partner
De partner van een patiënt moet zich ook in gaan stellen op het leven met een zieke en met het
komende verlies. Dat maakt het ook voor de partner moeilijk om nog tot een plezierig lichamelijk
samenzijn te komen. De diverse lichamelijke problemen eisen hun tol; men moet rekening houden
met de moeheid, met botpijnen, met het risico op botbreuken. De aandacht van hulpverleners en
anderen gaat uit naar de patiënt zelf. De wanhoop, het verdriet en de angsten van de partner krijgen
daardoor (te) weinig aandacht.
Meestal is de partner ook niet zo geneigd aandacht voor zichzelf te vragen: het draait om de patiënt,
ook voor de diverse hulpverleners.
De betekenis van seksualiteit
Hoewel we in een vrijgevochten tijd lijken te leven is de seksuele beleving van mensen toch nog een
beladen onderwerp. Seksualiteit wordt op televisie, in films en in de diverse bladen gepresenteerd
als een in extase brengende sensatie, die vooral weggelegd lijkt te zijn voor snelle, jonge, mooie
mensen.
Ter vergelijking: als je uit films zou moeten leren hoe er met auto's wordt gereden, dan komt het
beeld ook heel anders uit dan we dagelijks op straat tegenkomen. Wat betreft seksualiteit krijgen
we de alledaagse werkelijkheid echter zelden te zien. Voor de meerderheid van de mensen betekent
seksualiteit de uitdrukking van gevoelens van liefde en intimiteit in een relatie met een partner.
Seksualiteit is daarbij niet beperkt tot de geslachtsdaad: ook een kus, een streling, een arm om de
ander heen, de vastgehouden hand, kunnen die gevoelens duidelijk maken.
Seksualiteit is ook lustbeleving, met een ander, of met zichzelf. Die beleving kan doen beseffen, dat
er ook nog lichamelijk plezier mogelijk is. In die zin kan seksualiteit wat tegenwicht bieden tegen de
ziekte, het beter mogelijk maken om verder te leven met dat lichaam, ondanks dat het ziek is.
150
Seksueel functioneren
Seksueel contact begint met er zin in krijgen. Die zin kan opgewekt worden, door eraan te denken,
erover te fantaseren, door erotisch materiaal, films, boekjes, of door te beginnen met vrijen. Bij
paren die langer bij elkaar zijn, is het vrijen vaak een gewoonte. De meeste mensen vrijen in de
weekends, of in vakanties, gewoon omdat ze er dan de tijd voor hebben, geen andere zorgen aan
het hoofd hebben en de volgende dag niet vroeg op hoeven te staan. Ook voor zelfbevrediging is tijd
en ruimte nodig, rust en privacy.
Lichamelijk contact kan de ene keer beperkt blijven tot wat knuffelen, in elkaars armen liggen. Een
andere keer wekt dat -een begin van- opwinding en wordt er verder gevreeën.
Hoe beter je samen kunt praten over seks, over wat je voelt en plezierig vindt, hoe groter de tevredenheid met de seksuele relatie is.
De lichamelijke mogelijkheden tot seksueel reageren worden door multipel myeloom en de ziekte
van Waldenström niet aangetast. Seksuele reacties kunnen wel geremd worden door pijn en door
angst. Angst leidt vaak tot wat we noemen een 'toeschouwersrol': een alert zijn, opletten, 'kijken
naar' in plaats van voelen en beleven van wat prettig zou moeten zijn.
Bij vrouwen kan, in aansluiting op de normale overgangsverschijnselen, door de behandeling het
slijmvlies van de vagina extra kwetsbaar worden, met vernauwing, droogheid en pijn bij aanraking.
Een glijmiddel kan dan plezierig zijn. Ook kan een arts een vaginale crème met vrouwelijk hormoon
(oestrogeencrème) voorschrijven om het slijmvlies te versterken.
Mannen kunnen gebruik maken van een van de erectiebevorderende middelen als het moeilijk wordt
om een voldoende goede erectie te krijgen.
49 Seksualiteit en relaties
Botpijnen en botbreuken
Bij seksuele opwinding treedt een verhoging van spanning in de spieren op. Deze concentreert zich
rond het bekken, in de been-, buik- en bilspieren. Ook wordt de rug vaak wat hol getrokken. Indien er
botpijnen aanwezig zijn, kan deze verhoogde spierspanning daarop een invloed hebben. De krachten
die deze verhoogde spierspanning uitoefent, wordt nooit zo groot dat daardoor breuken veroorzaakt
worden.
Bij wervelbreuken, ingezakte wervels en rugpijn heeft de houding van de rug daarop wel invloed.
Te grote kracht en druk op de botten zou tot breuken kunnen leiden. Echter, door het aanpassen van
de activiteit en de houding kan dat worden vermeden. Daarover meer bij de volgende praktische
adviezen.
Praktische adviezen
Maar al te vaak wordt in seksualiteit rekening gehouden met wat mogelijk zou kunnen gebeuren
als ... . Als er geen lust bestaat tot seks met penetratie, de geslachtsdaad, houdt men vaak ook het
knuffelen, kussen en strelen af, om geen verwachtingen te wekken en niet teleurgesteld te worden.
Daarmee wordt jammer genoeg ook de kans op intimiteit die nog wel mogelijk zou zijn, en de troost
en steun die daaruit voortkomt, ontnomen. Vaak is het in die situatie voldoende om deze gevoelens
eens uit te spreken en afspraken te maken in de trend van 'reken nergens op, we zien wel hoe ver
we komen, geniet van wat er wel mogelijk is.'
De patiënt voelt zich vaak niet fit en vermoeid. Traditioneel is een man lichamelijk het meest actief
bij het vrijen. Hij is verantwoordelijk voor het plezieren van zijn partner en van zichzelf. Dat kan te
veel gevraagd zijn, als je ziek bent. De vrouwelijke partner kan dan de actieve rol meer overnemen.
Ook kan er meer afwisseling van activiteit worden gezocht in de vorm van een om de beurt met de
ander bezig zijn ('nu ik, nu jij'-spel).
Aanraking, zacht masseren ontspant gespannen spieren en stilt pijn. Het samen zoeken naar andere
houdingen en naar andere vormen van intimiteit kan het onderlinge contact verdiepen en versterken.
Samen in bad gaan is bijvoorbeeld ook erotisch, intiem en ontspannend.
Als het tot de geslachtsdaad komt is de aloude missionarishouding met de man boven belastend
zowel voor een mannelijke, als voor een vrouwelijke patiënt. Voor de man is de inspanning die het
vergt van armen en rug vaak te groot, voor de onderliggende vrouw kan deze positie een te zware
druk betekenen.
Het is allereerst van belang om uit te vinden in welke houding men het minste last van pijn heeft.
De juiste positie voor de rug kan worden bepaald, door na te gaan hoe die voelt als men op de rug
liggend de knieën meer of minder buigt, of juist de benen strekt. Zo nodig kunnen nek, lendenen of
de knieën ondersteund worden, met een kussen of een opgevouwen handdoek. Kussens en handdoeken moeten daarbij klaarliggen! Als de patiënt zo de meest comfortabele positie heeft gevonden, moet de bovenliggende partner proberen het eigen gewicht zoveel mogelijk zelf te dragen om
de ander zo min mogelijk te belasten.
Ook een zijligging, ‘als lepeltjes liggen’, is een goede manier om niet te veel kracht op de botten te
laten komen.
Ook een stoel kan een goed hulpmiddel zijn: in zittende houding dragen de voeten en billen het
grootste deel van het gewicht.
Tot slot
Je moet je redelijk goed voelen om plezier te kunnen hebben in seks.
Omgekeerd kan seks ook een positief effect hebben op het welbevinden. Juist bij ziekte hebben
151
49 Seksualiteit en relaties
152
we een grotere behoefte aan steun en troost. Dat geldt zowel voor de patiënt zelf, als voor zijn of
haar partner. Mensen die om elkaar geven houden onuitgesproken rekening met elkaar, proberen de
ander niet te kwetsen.
Seksueel verlangen wordt vaak als niet-passend beleefd indien er sprake is van ernstige ziekten.
Pijn, moeheid en een slechte lichamelijke conditie verstoren de vertrouwde wijzen van vrijen.
Door te spreken over deze gevoelens, verlangens en angsten kan de ruimte ontstaan om te zoeken
naar wat nog wel kan, naar andere wijzen van intimiteit.
Drs. M.P.H. van der Meer
Inleiding
Vanaf het einde van de vorige eeuw is er steeds meer aandacht voor palliatieve zorg. Er zijn
boeken over geschreven, er is een richtlijn voor palliatieve sedatie en er is zelfs een hoogleraar palliatieve zorg benoemd. Volgens een omschrijving van de Wereldgezondheidsorganisatie
houdt palliatieve zorg in:
‘Een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken
hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van lijden
door middel van een vroegtijdige signalering en zorgvuldige behandeling van de pijn en andere
problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.’
50 Palliatieve zorg en sedatie
50 Palliatieve zorg en sedatie
Ondersteuning
Met deze definitie is niet alles gezegd. In een toelichting stelt de WHO dat palliatieve zorg het leven
eerbiedigt en de dood ziet als een normaal proces. De zorg heeft niet als doel de dood te bespoedigen noch uit te stellen.
Psychosociale en spirituele aspecten worden bij de zorg betrokken. Er wordt ondersteuning geboden
aan patiënten om een zo actief mogelijk leven te leiden tot hun sterven. De naasten krijgen ondersteuning tijdens de ziekte van de patiënt en hun eigen rouwproces.
De palliatieve zorg maakt gebruik van een teamaanpak om te voorzien in de behoeften van de patiënt
en zijn of haar naasten met betrekking tot het ziekteverloop, de kwaliteit van leven en rouwverwerking.
Palliatieve zorg is ook vroeg in het ziekteproces toepasbaar, in combinatie met andere behandelingen die zijn gericht op verlenging van het leven en onderzoeken die nodig zijn om complicaties beter
te behandelen.
De hiervoor genoemde richtlijn palliatieve sedatie is opgesteld door de Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG). Daarin staat onder meer:
‘Palliatieve zorg stelt de behoeften van de patiënt en diens naasten centraal. Palliatieve zorg is
daarom niet beperkt tot louter medische zorg en wordt in principe door iedereen verleend, bijvoorbeeld de huisarts, medisch specialist, verpleeghuisarts, verpleegkundige, maatschappelijk werker,
psycholoog, geestelijk verzorger, vrijwilliger en naasten.’
Zoveel mogelijk wordt vooruit gekeken om tijdig andere hulpverleners in te schakelen, complicaties
te voorkomen en voortdurend voorbereid te zijn op dat wat komen kan.
Veel voorkomende klachten
Bij palliatieve zorg denken patiënten en artsen vaak het eerst aan lichamelijke klachten zoals pijn,
misselijkheid, braken en kortademigheid waaraan iets gedaan moet worden. Gelukkig worden er
nog steeds nieuwe medicijnen ontwikkeld en weten artsen steeds beter hoe deze geneesmiddelen
toe te passen in de laatste levensfase.
Verpleegkundigen zullen veel eerder denken aan andere problemen; bijvoorbeeld vermoeidheid, doorliggen, verwardheid, slecht eten en drinken. Verpleegkundige wetenschappers hebben niet voor niets
153
50 Palliatieve zorg en sedatie
154
aandacht voor deze problemen. Er wordt veel onderzoek naar gedaan en er zijn tal van publicaties.
Naast deze medische klachten zijn er ook andersoortige moeilijkheden die regelmatig om aandacht
vragen. Voorbeelden zijn psychosociale problemen, vraagstukken met betrekking tot zingeving en
rouwprocessen. Zonodig moet ook hiervoor deskundige hulp worden gevraagd.
Palliatieve sedatie
Wanneer de symptomen met de gebruikelijke middelen onbehandelbaar blijken te zijn, is palliatieve
sedatie een mogelijkheid. Hiervoor heeft een commissie van de KNMG in 2005 een richtlijn opgesteld. Die definieert palliatieve sedatie als:
‘Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.’
Dit kan continu, kortdurend of met onderbreking worden toegepast; bijvoorbeeld alleen in de nachtelijke uren.
Bij continue sedatie wordt het bewustzijn verlaagd tot de patiënt overlijdt. Hierbij wordt afgezien
van toediening van vocht en voeding. De reden voor deze vorm van sedatie is meestal pijn, onrust,
benauwdheid of angst die niet is te behandelen.
Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen, dat echter alleen is toegestaan als de patiënt minder dan twee weken heeft te leven. Wanneer deze diepe sedatie langer volgehouden moet worden,
is de kans op complicaties groot.
Als het goed is bepaalt de arts niet alleen het beleid ten aanzien van palliatieve zorg en sedatie,
maar doet hij dat altijd in overleg met andere zorgverleners. Teamaanpak en een breed gedragen
beleid zijn belangrijk voor het welslagen van de zorg voor de ernstig zieke patiënt, zowel in het
ziekenhuis als thuis.
H. Jansen en C. Savelkouls
Inleiding
Karakter, aanleg, opvoeding en levensovertuiging bepalen voor een belangrijk deel iemands denken over de dood: wordt er over nagedacht, op welke manier, hoe vaak, alleen of met anderen?
Maar daarnaast is er ook nog zoiets als de loop van het leven. Het maakt een groot verschil of
de dood zich plotseling aandient, bijvoorbeeld na een verkeersongeluk, of dat er sprake is van
een (langdurige) ziekte met de dood als onontkoombaar gevolg. En dat vooruitzicht kan zowel
bedreigend als verlossend zijn.
Beide is mogelijk. Maar het is onvermijdelijk een houding te bepalen tegenover het definitieve
einde van dit aardse bestaan. Ook wie ‘vlucht’, de dood niet onder ogen wil zien, neemt een
standpunt in en zeker niet het gemakkelijkste – al lijkt het daar van de buitenkant wel op.
51 Rondom het levenseinde
51 Rondom het levenseinde
Gevoelens uiten
‘Het is hard te sterven in de lente’, zingt een liedje. Wat allerminst wil zeggen dat het in de herfst
van het leven wel altijd gemakkelijk gaat. Ervaringen die misschien zo oud zijn als de mensheid zelf,
leren dat het meestal beter is gevoelens hierover te uiten dan weg te stoppen.
Wie aan een ongeneeslijke ziekte lijdt, heeft vaak vele kansen om over de eigen beleving te praten.
Een eerste gelegenheid kan zich al voordoen bij de nog wat onbestemde klachten en vage angsten aan
het begin. Maar die mogelijkheid wordt zeker reëel na het eerste ‘slecht nieuws gesprek’: het kan niet
waar zijn; laat het nog even niet waar zijn… Daarna kunnen nieuwe therapieën nieuwe hoop geven.
Tijdens het ziekteproces maakt de patiënt het allemaal mee.
Eigen recht
Gedurende de hele weg staat het eigen recht van de patiënt voorop; niet alleen in de keuze van
verzorging en therapie, ook in de voorkeur voor de gesprekspartners in de wisselende stadia van de
ziekte. Alleen de zieke mag bepalen wie ‘er een eindje meeloopt’.
En soms wil een mens niet meer verder. In ons land kun je daar sinds een aantal jaren over praten
met de kans op hulp naar wens. De wet voorziet daarin met een zorgvuldige procedure. Om te beginnen zal die mens de wens tot euthanasie met zijn arts moeten bespreken. Dat geldt eveneens voor
de intensievere vormen van pijnbestrijding en hun consequenties. Maar ook anderen zijn bij die
wens betrokken; vooral de naasten: ‘Zou jij het erg vinden als ik…’
Het is goed hierbij op te merken dat het initiatief beter niet van de andere kant kan komen. Dus niet
tegen de zieke zeggen: ‘Zou jij niet liever…’ Want de druk die van zo’n vraag kan uitgaan is, ook
geheel onbedoeld misschien, te groot. En wie aarzelt in en over zichzelf en zijn vragen moet daarom
niet aarzelen bij professionele vertrouwenspersonen te rade te gaan.
Het zelfgekozen einde
Het gaat hier om vragen als: hoe ver ga je met de behandeling van een ongeneeslijke ziekte? Hoeveel pijn en ellende wil je verdragen? Wanneer heeft het leven niet meer aan kwaliteit te bieden?
155
51 Rondom het levenseinde
Hoe wil je sterven? Dergelijke vragen dringen zich vrijwel onvermijdelijk op in de loop van een vergevorderd, ernstig ziekteproces. Sluitende antwoorden zijn op voorhand onmogelijk te geven. Daarvoor is
zowel de manier van leven als van sterven veel te persoonlijk bepaald. Daarom hier slechts een aantal
aspecten die mogelijk bijdragen aan de eigen gedachtengang over levenseinde en de mogelijke invloed
daarop.
Gezegd is wel dat de meeste mensen niet bang zijn voor de dood, maar voor de manier van sterven. Dat
heeft alles te maken met de angst voor pijn, benauwdheid en lijden. Iedereen wil dat hem of haar dat
bespaard blijft. Dit is volkomen begrijpelijk. Het ‘rustig heengaan in de slaap’, een zoveel rustgevender
perspectief, lijkt echter heel vaak ver weg. Zeker wanneer iemand al worstelt met zijn zieke lichaam.
Belangrijk te weten is dat er mogelijkheden zijn om duidelijk aan te geven welke grenzen er voor
jou zijn: tot hier en niet verder. Dat kan al de nodige rust geven. Overigens, deze grenzen zijn niet
alleen volstrekt individueel bepaald, ze kunnen ook verschuiven onder invloed van veranderende
omstandigheden.
Concreet gaat het vooral om de volgende mogelijkheden:
- niet reanimeren;
- niet behandelen;
- euthanasie.
In je eentje hierover nadenken heeft uiteindelijk weinig zin. Natuurlijk begint het daar vaak mee,
maar het is uitermate belangrijk de eigen overwegingen te delen met in ieder geval naaste familieleden en vrienden, behandelend specialist en huisarts. De directe omgeving moet van de diepste
wensen op de hoogte zijn, omdat die er vroeg of laat mee geconfronteerd kan worden en alleen
dan adequaat kan handelen. Bovendien is het zaak, dat wensen omtrent het levenseinde zorgvuldig
schriftelijk worden vastgelegd. Het gaat hier om wilsverklaringen.1
Niet reanimeren
Reanimeren betekent letterlijk: weer tot leven wekken. Er zijn situaties denkbaar dat iemand in een
ver gevorderd stadium van kanker wordt getroffen door een hartstilstand of ander acuut levensgevaar. Heeft reanimeren in eigen perspectief dan zin? Wie hierop met ‘nee’ antwoordt, kan dat
vastleggen in een korte niet-reanimeren-verklaring die bijvoorbeeld als een penning om de hals
wordt gedragen.
Niet behandelen
In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is vastgelegd, dat iedereen
het recht heeft een behandeling te weigeren. Een behandelverbod is een schriftelijke verklaring,
waarin staat onder welke omstandigheden iemand geen behandeling meer wil. Naast de standaard
formuleringen kunnen er eigen condities aan worden toegevoegd.
Voor een goed begrip: het gaat hier om levensverlengende behandelingen. ‘Uitbehandeld zijn’, betekent niet dat de arts niets meer kan betekenen; integendeel. ‘Ik kan niets meer voor u doen’, is dan
ook een foutieve uitdrukking. Er is in ieder geval nog palliatieve zorg mogelijk, zoals pijnbestrijding
en verlichting van symptomen, naast de ‘gewone’ aandacht.
156
Euthanasie
Er bestaat geen recht op euthanasie, levensbeëindiging door het toedienen van bepaalde middelen,
wel op een verzoek daartoe. Hiervoor bestaan zorgvuldige procedures, vastgelegd in de Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding.
Thuis of in het ziekenhuis
De mensen om de zieke heen hebben hun eigen verdriet. Daarom hebben ze ook een eigen recht
om hun leed te delen. Heel goed is het dan als die patiënt en de naasten samen kunnen zijn in hun
beleving. Maar omdat ieder een eigen, gerechtvaardigd belang heeft en een eigen ‘pijn’, lukt dat zeker
niet altijd en helemaal. Een hulpmiddel kan zijn het gesprek over praktische zaken, zelfs de alledaagse
dingen. Wie beseft dat het einde nadert, die mag vragen: ‘Hoe moet het nou als…?’ Of: ‘Wat vind jij
beter wanneer…?’ Praktisch, soms heel gewoon, soms heel bijzonder. Zulke vragen kunnen een uitstekend ‘voertuig’ zijn om wederzijds lief en leed in woord en gebaar te tonen en met elkaar te delen.
‘Ze had gevraagd: “Wat wil je dat we je aantrekken?” En toen hadden ze samen gehuild en ten slotte
het beste pak uitgezocht.’ Dit voorbeeld laat zich talloze keren variëren, ook omdat er zo veel dingen
te regelen zijn.
Hoe vaak ook zal niet de vraag gesteld zijn: ‘De dokter had het over het ziekenhuis, maar wil jij niet
liever toch thuis blijven?’
Over het algemeen kiezen steeds meer mensen er bewust voor thuis te sterven, in de eigen vertrouwde omgeving. Voorwaarde is wel dat de omstandigheden dit mogelijk maken. Soms is het praktisch uitgesloten die keus te maken. Of is het, vanwege de gegeven situatie, gewoon verstandiger
de voorkeur te geven aan het ziekenhuis.
Waar het vooral om gaat is ‘de kwaliteit van sterven’, in het verlengde van de ‘kwaliteit van leven’.
Dit heeft alles te maken met de wens van de patiënt en met de verzorging die hij of zij nodig heeft.
Maar ook de draagkracht van de mensen in de directe omgeving speelt een belangrijke rol. Vandaar
dat een open benadering belangrijk is, dat vragen eerlijk worden beantwoord en dat twijfels geuit
mogen worden.
51 Rondom het levenseinde
In een verklaring kan men vastleggen onder bepaalde omstandigheden euthanasie te wensen. Volgens de wet is een euthanasieverklaring een vrijwillig en weloverwogen verzoek, ook wanneer men
dit later niet meer zelf kan uiten.
Waarom thuis?
De belangrijkste motieven om thuis te willen sterven, zijn:
- Graag in eigen vertrouwde omgeving blijven;
- Zo lang mogelijk het leven op de eigen manier leven, dicht bij de naasten;
- Genieten van het samenzijn.
In de beleving van veel mensen ademt het ziekenhuis een kille, onpersoonlijke sfeer; zonder de
warmte waaraan juist in het zicht van de dood zoveel behoefte bestaat. Zoals terminale patiënten
zelf hebben aangegeven: het ziekenhuis beperkt je in je manier van leven, je raakt je zelfstandigheid
kwijt. Opname in een verpleeghuis heeft voor velen een nog onheilspellender klank: afglijden, niet
meer bij de mensen horen. Ook naasten hebben soms dat gevoel. Zij verliezen hun man of vrouw,
vader of moeder al vóór het overlijden.
Thuis sterven heeft zo bezien de betekenis van zelfstandigheid en betrokkenheid bij het volle leven.
Terminale patiënten willen al niet bij leven worden afgeschreven.
Wel moet worden opgemerkt dat het hierbij om persoonlijke ervaringen gaat, niet om algemene
waarheden.
Belasting
De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat de verzorging van een terminale patiënt thuis een zware belasting is voor de naaste omgeving. Het huiselijk leven wordt er door gedomineerd. De vraag of de
157
51 Rondom het levenseinde
omgeving – meestal de partner en/of kinderen – dit aankan, wordt nogal eens onderschat. Ook
daarom is het verstandig de plaats van overlijden, thuis of elders, serieus te overwegen.
Thuis sterven kan heel vanzelfsprekend zijn, maar is dat niet. Daarom ook zou het onjuist zijn het
‘thuis overlijden’ tot een dogma te verheffen. Voor sommigen is terminale zorg in de thuissituatie
een logische voortzetting van een bestaand leefpatroon. Zo kan het gebeuren dat, soms lichtvaardig,
wordt aangenomen dat de zorgzame echtgenote ook de verzorging van haar man met kanker aankan.
Zij heeft immers altijd gezorgd en is nog zo vitaal… Zeker, zij wil wel, maar kan ze het ook? Of er
wordt stilzwijgend een wissel getrokken op de ‘zorgplicht’ van de kinderen.
Als regel heeft de naaste omgeving, de zogenaamde mantelzorg, een extreem grote bereidheid om het
de patiënt mogelijk te maken de terminale fase thuis door te brengen. Goede wil en enthousiasme zijn
ruimschoots aanwezig. Dit kan evenwel ook te maken hebben met morele druk: men ‘mag’ de patiënt
deze laatste dienst niet ontzeggen. Daarom wordt de zwaarte van de verzorging soms ontkend of gebagatelliseerd. Vaak realiseert men zich pas na het overlijden hoe zwaar terminale thuiszorg kan zijn.
En dan kan blijken hoe weinig men op de gebeurtenissen was voorbereid. Het is ook moeilijk voorstelbaar met welke symptomen en complicaties het stervensproces gepaard kan gaan.
Hier staat tegenover dat terminale zorg thuis ook persoonlijk verrijkend kan zijn. Bovendien kan men
het leven na het overlijden van een dierbare beter aan wanneer men met zulke positieve gevoelens
kan terugzien op de laatste levensfase2.
Veiligheid
Ten aanzien van de patiënt zelf is het belangrijk dat hij of zij de thuissituatie kan blijven ervaren als
veilig: alles is onder controle, er zijn geen onaanvaardbare risico’s. Dus zijn goede afspraken nodig
met de huisarts, de specialist, de thuiszorg, mogelijk (gespecialiseerde) terminale thuiszorg en alle
anderen die bij de verzorging betrokken kunnen zijn.
Gesproken wordt wel van een achterwachtfunctie, een netwerk dat zonodig direct is te mobiliseren.
Dit blijkt heel belangrijk te zijn voor de gemoedsrust in die thuissituatie.
Dan nog kan het onvermijdelijke zich voordoen, dat thuisverpleging onmogelijk wordt vanwege onvoorziene complicaties of omdat de vereiste zorg alleen in het ziekenhuis kan worden gegeven.
Soms wordt dit ervaren als een nederlaag. Onterecht, want niet alle situaties zijn te overzien. Daar
kan alle goede wil niet tegenop. Daarom dienen de naasten van de patiënt ook op deze mogelijkheid
te worden voorbereid.
158
Ziekenhuis
In alle nuchterheid is het uitgesloten de sfeer van thuis in de vreemde omgeving van het ziekenhuis
of verpleeghuis te evenaren. Maar het kan wel heel goed mogelijk zijn daar in belangrijke mate aan
tegemoet te komen. Zeker als er sprake is van een langdurige band tussen enerzijds verpleegkundigen en artsen en anderzijds patiënt en familieleden.3
Het moment van de dood komt vrijwel altijd onverwacht, zelfs na een langdurig ziekteproces. Maar
het hoeft niet onvoorbereid te komen. Daarbij hoort het onder ogen zien van de mogelijkheid om in
het ziekenhuis te sterven én daarover te praten met artsen en verpleegkundigen. Dit kan nog worden
verdiept als er, juist in het geval van een langdurige ziekte, een vertrouwensrelatie is ontstaan tussen
de zorgverlener en de patiënt en diens naasten. Dan temeer wordt het onpersoonlijke begrip ziekenhuis huiselijker teruggebracht tot de (gespecialiseerde) afdeling en uiteindelijk de ziekenkamer: daar
gebeurt het. Wat dit betreft is sterven in het ziekenhuis eigenlijk een veel te weidse aanduiding.
Belangrijk is dat de patiënt kan aangeven wat wel of niet nodig is, wat gewenst is of ongewenst,
wat nog aangenaam is of onprettig. En ook dat de naasten mogen meedelen in de aandacht en zorg.
Aandachtspunten
In zijn algemeenheid is een aantal voorwaarden aan te duiden om in het ziekenhuis respectievelijk
verpleeghuis een thuissituatie zo goed mogelijk te benaderen. Ze hebben zowel te maken met praktische voorzieningen als met de opstelling van de betrokken medewerkers:
- De terminale patiënt heeft een eenpersoonskamer, omwille van de rust en de privacy.
- Zeker voor de naaste familieleden gelden de normale bezoektijden niet. Zij kunnen komen en
gaan wanneer zij en de patiënt dat willen.
- Voor de familie is er een aparte ruimte, waar zij zich desgewenst even kan terugtrekken om op
adem te komen.
- Wellicht valt er ook het een en ander te regelen ten aanzien van eten en drinken.
- Ook is er een slaapplaats voor het geval het gewenst is dat partner of kind blijft overnachten.
- De verpleging heeft er zich goed van vergewist of de patiënt bepaalde leefregels hanteert, bij
voorbeeld verband houdend met levensovertuiging of culturele achtergrond.
- Er is een open communicatie tussen alle betrokkenen.
- De familie krijgt alle gelegenheid met de patiënt alleen te zijn.
- Na het overlijden wordt de familie opgevangen. Ook hun laatste wensen worden gerespecteerd,
bij voorbeeld in het meehelpen bij de verzorging van de overledene. Doorgesproken wordt wat
er na het overlijden in eerste instantie gaat gebeuren.
51 Rondom het levenseinde
Het is heel wat waard als ook zij zich veilig weten en na bezoek weer naar huis gaan in vertrouwen
op de goede verzorging van hun partner, vader of moeder, zoon of dochter.
In een dergelijke sfeer behoeft sterven in het zieken- of verpleeghuis allerminst een tweede of minst
slechte keuze te zijn.
Hospice
Een tussenvoorziening voor terminale patiënten die niet thuis kunnen of willen blijven, is het hospice. Dit wordt ook wel aangeduid als bijna-thuis-huis. Bakermat van de hospices is Engeland. Daar
zijn ze gemeengoed geworden. Ook in Nederland zijn er nu een flink aantal hospices.
Er zijn twee soorten:
Low care hospice: hier werken voornamelijk vrijwilligers. De verpleegkundige zorg wordt op dezelfde manier verleend als thuis, door de ziekenverzorgenden en wijkverpleegkundigen van de thuiszorg.
De medische zorg blijft in handen van de eigen huisarts.
High care hospice: dit beschikt over eigen verzorgenden, verpleegkundigen en vaak ook een arts.
Afhankelijk van de situatie kunnen de huisarts en de arts van het hospice – in overleg met de patiënt
en diens naasten – afstemmen wie de zorg op zich neemt.
Het verblijf in een hospice wordt vergoed door de AWBZ. Daarnaast wordt een eigen bijdrage naar
draagkracht gevraagd.
Een opname kan in gang worden gezet door een verwijzing van een arts of verpleegkundige. Maar uiteraard kan men ook zelf contact opnemen met een hospice om zich op de mogelijkheden te oriënteren.
Meestal is opname afhankelijk van een aantal voorwaarden, die van hospice tot hospice kunnen verschillen. Het gaat onder meer om de ernst van de ziekte, de prognose en de beschikbare mantelzorg.
159
51 Rondom het levenseinde
De hospice-beweging richt zich overigens niet alleen op praktische en emotionele begeleiding van
de patiënt. Achterliggend ideaal is om bij te dragen aan een andere benadering van het doodgaan:
omgaan met sterven als levensrealiteit.
Ten slotte: veel van wat in deze paragraaf over zieken- en verpleeghuis en hospice is gezegd nodigt
bewust uit tot eigen onderzoek naar hoe en waar ‘we het beste worden geholpen met onze wensen’.
De introductie van de veel besproken en ook omstreden marktwerking in de zorg heeft gezorgd voor
meer differentiatie, gespecialiseerde klinieken en het zorghotel, en veronderstelt daarom wezenlijk
dit eigen onderzoek van de klant. Die op zijn beurt ook prijsbewust dient te zijn. En de overheid heeft
er een website voor: www.kiesbeter.nl
De laatste eer
Wie in deze tijd sterft, of wie iemands uitvaart moet regelen, heeft vele mogelijkheden waaruit gekozen kan én moet worden. Die ruime mogelijkheden en het steeds meer ontbreken van vanzelfsprekendheden dwingen tot het bepalen van een eigen standpunt. Thuis opbaren of in het rouwcentrum?
Bezoek aan huis of juist niet? Begraven of cremeren? Afscheid in besloten kring of in openbaarheid?
Wel of geen kerkdienst of andersoortige bijeenkomst? Sprekers? Bloemen? Noem maar op. Hierbij
kunnen eigen opvattingen evenzeer een rol spelen als levensbeschouwelijke tradities en plaatselijke
gewoonten alsmede praktische aangelegenheden.
Maatwerk
Over de praktische en zakelijke kanten van de uitvaart kan de begrafenisondernemer de nodige informatie geven, al voor het overlijden. Bijvoorbeeld: ‘Bij onze voorbereiding hoorde ook een oriënterend gesprek met de begrafenisondernemer over een aantal praktische zaken; van de vermoedelijke
kosten van de uitvaart (onderschat die niet!) tot en met het thuis opbaren en het mogelijke aandeel
van de kinderen en mijzelf in de uitvaartplechtigheid. We hadden de begrafenisondernemer niet uit
de Gele Gids geplukt, maar eerst wat referenties ingewonnen bij onze predikant die beroepshalve
nogal wat begrafenissen en uitvaartondernemers meemaakt’.
De dienstverlening door de uitvaartondernemer kan veelomvattend zijn: aangifte doen van het overlijden, de overledene vervoeren, het opbaren - thuis of elders - plaats en tijd van de uitvaart regelen,
rouwaankondigingen verzorgen, advertenties plaatsen enz.
Hierbij is het van groot belang dat men zich niet het karakter en de manier van de uitvaart laat opdringen. De laatste eer moet zoveel mogelijk overeenstemmen met de laatste wens. Het mooiste is als
een punt wordt bereikt waar de wensen van de overledene en de naasten samenvallen met elkaar en
met de mogelijkheden. Maar daarover moet dan wel tevoren goed samen zijn nagedacht en gepraat.
Overigens zal een goede uitvaartondernemer altijd proberen maatwerk te leveren, rekening houdend
met persoonlijke wensen. Hoe duur die wensen mogen zijn? Ook hierover zijn van tevoren afspraken
te maken.
160
Eigen vorm
In de keuze voor de vorm van de uitvaartplechtigheid zullen velen zich laten leiden door de traditie waarin zij zich gedurende hun leven – zeker in crisissituaties – geborgen weten. Anderen zullen welbewust
naar een eigen vorm zoeken die veel minder bij een bepaalde traditie past, maar des te meer bij hen zelf.
Wie de ontredderende ‘tien minuten niets plus obligaat muziekje’ kent, waarbij zelfs de naam van de
overledene niet wordt genoemd, weet dat slechts van essentieel belang is dat er écht iets gebeurt.
En dat dit gebeuren invoelbaar - of ten minste respectabel - is voor wie werd uitgenodigd bij het
afscheid aanwezig te zijn.
51 Rondom het levenseinde
Veel mensen blijken bij de voorbereiding van de uitvaart onverwacht creatief, ook als het erom gaat
andere betrokkenen in te schakelen. Geestelijk verzorgers, ook die aan instellingen zijn verbonden,
zullen desgevraagd graag hulp bieden.
Steeds gaat het er om een eigen toon te zetten, die dan – geaccepteerd – niet steeds tragisch hoeft
te zijn. Samen ‘aan tranen voorbij’ als een lang ziekbed de dood soms langverwacht heeft gemaakt.
En: ‘Hij heeft zelf gewild dat we nu samen een glas zouden drinken.’
Een recente ontwikkeling is het ontstaan van een nieuw beroep, de ritueel begeleider. Aan mensen
voor wie een traditioneel religieuze vorm vreemd is geworden, bieden zij hulp bij het ontwerpen
en uitvoeren van eigen riten, het vormgeven aan belangrijke momenten in het leven. En het grote
afscheid is er daar zeker een van. De uitvaart dus, maar ook al eerder een samenkomst van naasten
rond ‘het bed’ van degene die gaat overlijden. Op seculiere wijze wordt hier opnieuw iets opgenomen dat ook bekend is uit de rooms-katholieke ziekenzalving.
Het is daarbij goed om te weten dat er ook binnen de traditionele vormen soms meer ruimte wordt
genomen voor een persoonlijke invulling. Wat dit betreft hoeven traditie en eigen inbreng zeker niet
op voorhand te botsen. Om een voorbeeld te geven: het aloude begrafenisritueel krijgt heden ten
dage ook gestalte in meer vormvrije gebedsdiensten. Door na te denken en te praten over vorm en
inhoud van de uitvaart, bewijst men elkaar een grote dienst; voor nu, voor dan en later.
Echt later is er de gedenkplaats, het graf, de asbestemming. Ook in de vormgeving hiervan is veel
meer ruimte gekomen voor het persoonlijke. En die ruimte wordt nu vaker uitbundiger ingevuld. Het
graf vertelt soms, ook via voorwerpen, een eigen verhaal en de as wordt gevat in een kunstwerk of
wordt vermengd met de wortels van die ene boom. Nu is er ook de videoboodschap en het gedenkkastje in huis, zoals er al heel lang de foto’s zijn en het medaillon met de haarlok.
Vanouds kennen katholieken de viering – want dat is het – van Allerzielen. Die dag - de tweede
november, maar nu meestal de zondag erna – waarop de mens door te herdenken opnieuw vitaal
met de eigen geschiedenis verbonden wil zijn, heeft ook bij de protestantse kerken al lang weer
aandacht gekregen. En er zijn seculiere initiatieven, een boom planten bijvoorbeeld. Binnen de kankerbestrijding doet men dit ook gezamenlijk. Op het internet zijn er herdenkingssites.4
Ritueel en rouwverwerking bij allochtone Nederlanders verloopt nu nog veelal naar de tradities van
het land van herkomst. Te verwachten valt dat een voortgaande identificatie met de nieuw gekozen
samenleving ook tot uiting zal komen in een invoeging in de bestaande Nederlandse gebruiken rond
het overlijden en daarop ook een verruimende invloed zal hebben.
Financiën
Een andere vraag, die mensen elkaar rond het levenseinde stellen, is ‘als jij er niet meer bent / als
ik er niet meer ben, hoe moet het dan met…?’ Zo kan men samen nagaan welke voorzieningen er
zijn getroffen, bijvoorbeeld pensioen, verzekeringen. Welke verplichtingen bestaan er: hypotheek,
leningen, vaste lasten?
Wanneer er nog minderjarige kinderen zijn, kan het verstandig zijn tevoren het voogdijschap in een
testament te regelen.
Gesproken is al over de aangifte van overlijden. Die is ook nodig voor een overlijdensverklaring, die
weer nodig is voor een door de notaris af te geven verklaring van erfrecht. Dit officiële stuk is nodig
om de lopende financiële zaken te regelen. Immers, bank- en giromachtigingen vervallen en het gebruik van een gezamenlijke rekening is aan beperkingen gebonden. De notaris kan ook veel nadere
vragen omtrent de nalatenschap beantwoorden.
161
51 Rondom het levenseinde
162
Wat meer te regelen
Veel van wat er aan grote en kleine zaken te regelen valt, is eigenlijk vanzelfsprekend. Maar in een
sfeer van verdriet, crisis en ontreddering kunnen ze gemakkelijk worden vergeten of uitgesteld.
Een gesprek over wat er (nog) moet worden geregeld of waarvoor dient te worden gezorgd betekent
meer. Het draagt bij aan het delen van gevoelens en gedachten van wat er zich in mensen afspeelt.
Vaak gebeurt dat te weinig. Het gesprek brengt hoop en twijfel aan het licht, angst en boosheid,
verdriet en zo ook troost.
Wie voelt dat zij of hij op deze manier niet ver genoeg komt, kan – zeker ook via de medische zorg –
bij psychische of pastorale hulpverlening terecht.
1 Wilsverklaringen, plus het nodige informatiemateriaal, zijn te krijgen bij de Nederlandse Vereniging voor een
Vrijwillig Levenseinde (NVVE), Postbus 75331, 1070 AH Amsterdam; website: www.nvve.nl
2 Voor thuisondersteuning kan men ook een beroep doen op vrijwilligers van een instelling aangesloten bij de
VPTZ (Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg). www.vptz.nl
3 Bij het schrijven van dit gedeelte is dankbaar gebruikgemaakt van informatie door verpleegkundigen van de
afdeling Hematologie, van het HagaZiekenhuis, Lokatie Leyweg in Den Haag.
4 Zie verder Berber Bijma, Herinneringen aan Allerzielen, nieuwe rituelen om de doden te herdenken, Zoetermeer,
uitg. Meinema , 2007.
Th. Sijbers
Inleiding
De Contactgroep Myeloom en Waldenström Patiënten is in 1983 opgericht. In aanvang was de
naam CKP. Aanvankelijk was de doelstelling informatievoorziening en lotgenotencontact. Daarna ontwikkelde zich de belangenbehartiging. In de loop van de tijd is daar ook nog stimulering
van wetenschappelijk onderzoek en innovatie bijgekomen. Om het wetenschappelijk onderzoek
te stimuleren heeft zij een eigen stichting Fonds Stimulans opgericht. Beide ziektes komen relatief weinig voor.
51 Wat de CMWP is en doet
52 Wat de CMWP is en doet
Samenwerken
Het is van groot belang om op Europees niveau samen te werken. Dit doen we dus als lid van MPE (Myeloma Patients Europa) en lid van EWMnetwork (European Waldenström Macroglobulinemia network).
Als lid van de NFK werken we samen op nationaal niveau, waarbij we door het KWF structureel
financieel ondersteund worden.
Daar waar we invloed kunnen uitoefenen in het belang van de patiënten proberen we in gesprek te
komen met bijvoorbeeld zorgverzekeraars, behandelaars en farmaceuten.
De contactgroep is steeds meer gaan samenwerken met:
- LVN (LymfklierkankerVereniging Nederland),
- SCL (Stichting Contactgroep Leukemie),
- SCT (Contactgroep Stamceltransplantaties).
Met deze drie organisaties werken we inmiddels regelmatig samen. Een resultaaat hiervan is de
patiëntenwijzer die, in samenwerking met de hematologen (HOVON), tot stand is gekomen. Deze
patiëntenwijzer geeft u informatie over de kwaliteit van de zorg bij verschillende kankersoorten in
de Nederlandse ziekenhuizen. Om onze daadkracht als kwetsbare organisatie te vergroten, is er voor
gekozen definitief te gaan samenwerken in de nieuwe stichting Hematon. Als lid van deze stichting
zijn we beter in staat om continuïteit en daadkracht te ontwikkelen.
Informatievoorziening
Voor de meeste leden/donateurs zijn de regionale bijeenkomsten en de onderlinge informatie-uitwisseling het belangrijkst.
Over heel Nederland verspreid zijn er contactpersonen actief om steun te verlenen en informatie te
verstrekken. Deze patiënten of partners van patiënten kunnen met hun ervaring met de ziekte advies
geven en een luisterend oor zijn. Zij organiseren in regionaal verband minimaal één keer per jaar
een contactbijeenkomst. Op deze bijeenkomst kunnen patiënten met elkaar van gedachten wisselen
en ervaringen delen over de aanpak van praktische problemen die gepaard kunnen gaan met de
ziekte en behandelingen. Daarbij wordt vaak een deskundige uitgenodigd om relevante informatie
te verstrekken en recente ontwikkelingen toe te lichten. Het zijn altijd goed bezochte bijeenkomsten.
Daarnaast zijn er regelmatig andere, soms landelijke bijeenkomsten al dan niet in samenwerking
met andere kankerpatiëntenorganisaties.
163
52 Wat de CMWP is en doet
Aangezien de ziekte weinig voorkomt bij mensen onder de vijftig jaar, is er een speciale groep 'Jong
CMWP' actief. Deze groep patiënten probeert op eigen wijze de specifieke problemen van jonge
patiënten onder de aandacht te brengen.
Het kwartaalblad Emergo! zorgt ervoor dat continu verslag wordt gedaan van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen in behandelingen en resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast
worden boekrecensies geplaatst en is er ruimte voor persoonlijke ervaringen van patiënten. Verder
is er regelmatig aandacht voor problemen van velerlei aard en zijn er rubrieken met actualiteiten en
medische vragen. Het is een zeer informatief blad.
Op de website www.cmwp.nl is informatie over multipel myeloom en de ziekte van Waldenström te
lezen. Ook het actuele nieuws staat op deze website. Daarnaast wordt actuele informatie geboden
in de vorm van de maandelijkse digitale nieuwsbrief. De website is ook te zien op www.kanker.nl. De
ervaringen van een aantal patiënten is vastgelegd op een dvd die ook in dit boek is bijgevoegd. Dit
sociaal-emotionele document kan erg behulpzaam zijn om de ziekte in familie- en kennissenkring te
bespreken. Het kaartje Denk bij uw bezoek aan de specialist aan deze top 10 is een handig hulpmiddel bij een bezoek aan de dokter. Dit kaartje is tevens in dit boek bijgeleverd. Vaak horen we dat de
patiënten ontevreden zijn als zij de spreekkamer verlaten hebben. Een van de oorzaken hiervan is de
slechte voorbereiding thuis. Goede voorbereiding van een bezoek aan de dokter, bijvoorbeeld door
de vragen thuis eerst op te schrijven, kan veel ontevredenheid voorkomen.
Veel wordt er gebruik gemaakt van onze informatietelefoon. De vragen zijn zeer divers en kunnen
meestal direct beantwoord worden, behalve specifiek medische vragen. Dan kan men via de website
of rechtstreeks bij [email protected] de vraag stellen. De vragen worden beantwoord door de
medisch adviseur, tevens voorzitter van onze Medische Adviesraad. Daarnaast is er de mogelijkheid
medische vragen schriftelijk in te dienen bij het adres van de secretaris van de CMWP.
Voor huisartsen
Voor huisartsen en andere professionals in de gezondheidszorg hebben we de brochure In de eerste
lijn uitgegeven. Omdat multipel myeloom en de ziekte van Waldenström zeldzaam zijn, is er nog
steeds een grote onbekendheid. In de brochure komt onder meer aan de orde het ontstaan van de
ziekte, specifieke kenmerken, diagnostiek, therapieën en ondersteunende behandelingen.
164
Verklarende woordenlijst
A
Acrocyanosis blauwe verkleuring van uitstekende lichaamsdelen, bijv. vingers
Afarese techniek om d.m.v. centrifugeren bloedcomponenten van elkaar te scheiden
ADL algemeen dagelijkse levensverrichtingen; bijv. wassen, aankleden en eten
Albumine eiwit in het bloedplasma, aangemaakt in de lever; zie ook: totaaleiwit
Alfa-interferon afweereiwit tegen virusinfecties, ook kunstmatig te produceren
Allogeen tot een ander lichaam behorend, binnen de eigen soort
Allopathie reguliere geneeskunde, in tegenstelling tot alternatieve therapieën
Alternatieve geneeskunde behandelingen waarvan de werking niet wetenschappelijk is bewezen
Amyloïde onoplosbaar eiwit dat in lichaamsweefsel neerslaat; ziektebeeld: amyloïdosis
Anaal via de anus, uiteinde van de endeldarm
Anafylactische shock zenuwschok door overgevoeligheidsreactie
Analgeticum pijnstillend middel
Anamnese ziektegeschiedenis, door de patiënt aan de arts te vertellen
Anemie bloedarmoede, tekort aan hemoglubine
Angiogenesis vorming van bloedvaten in nieuw weefsel; zie ook: anti-angiogenenis, thalidomide
Anti-angiogenesis het tegengaan van vorming van bloedvaten in nieuw weefsel
Antibioticum geneesmiddel tegen infectie
Anti-emiticum geneesmiddel ter voorkoming of vermindering van misselijkheid en braken
Antigeen stof die in het lichaam een immunologische afweerreactie opwekt; zie ook: antilichaam
Antilichaam of –stof eiwit in het bloedplasma, gericht tegen lichaamsvreemde stoffen (antigenen);
zie ook: immunoglobuline
APD amino-propylidine-difosfonaat (pamidronate), werkt botafbraak tegen; zie ook: bisfosfonaat
Arterie slagader, transporteert bloed van hart naar weefsels
Atrofie afname van weefsel- of orgaanmassa
Auto-antistoffen antistoffen tegen eigen lichaamscellen
Auto-immuunziekten aandoeningen door de aanmaak van afweerstoffen tegen eigen lichaamscellen
Autoloog tot het eigen lichaam behorend
Autopsie lijkschouwing
B
B-lymfocyten een soort witte bloedcellen (leukocyten) die afweereiwitten aanmaken
Beenmerg orgaan waarin onder andere bloedcellen worden aangemaakt (hematopoiesis)
Bence Jones eiwit korte deel van het immunoglobuline dat als M-proteïne in de urine aantoonbaar
kan zijn
Benigne goedaardig
Bestraling radiotherapie, het gebruik van röntgenstraling om een kwaadaardig ziekteproces af te
remmen of te stoppen; werkt ook pijnstillend
Biopsie het wegnemen van een stukje weefsel (biopt), bijv. bot, voor onderzoek
Bisfosfonaat middel dat de botafbraak remt, bijv. APD, zolendronaat
Bloedcel bloedlichaampje, bijv. rode bloedcel (erytrocyt)
53 Verklarende woordenlijst
53
165
53 Verklarende woordenlijst
166
Bloedspiegel gehalte van een stof in het bloed
BMT beenmergtransplantatie
Bortezomib (Velcade®) medicijn tegen multipel myeloom dat werkzaam is via remming van proteasomen
BSE bezinkingseenheid van de rode bloedcellen, kortweg: bloedbezinking, een maat voor infectie
of andere ziekte
C
Carcinoom kanker
Carfilzomib medicijn werkzaam tegen multipel myeloom uit dezelfde groep als bortezomib
Cellulair de lichaamscellen betreffende
Cervicaal tot de nek behorend
Chemotherapie behandeling met celdodende middelen (cytostatica)
Chronisch voortdurend, een ziekte of toestand van lange duur
COP (CVP) een combinatie van cytostatica bij de behandeling van de ziekte van Waldenström:
Cyclofosfamide (Endoxan), Vincristine (Oncovin), Prednison
Corticosteroïd geneesmiddel waarvan het werkzame bestanddeel één van de hormonen van de
bijnierschors is, wordt synthetisch gemaakt; zie ook: prednison, dexametason
CR complete respons of remissie, het na behandeling – schijnbaar – volledig verdwijnen van kanker;
zie ook PR
CRAB-criteria criteria voor het stellen van de diagnose
C = verhoogd calcium, R = nierproblemen waarbij de R staat voor het Engelse renal failure, A = anemie oftewel bloedarmoede en B = botproblemen
Crista botrand, bijv. van het bekken
Cryoglubulines eiwitten in het bloed die samenklonteren bij een lage temperatuur, veroorzaken
blauwe en pijnlijke lichaamsuiteinden; zie ook: fenomeen van Raynaud
CT-scan computer tomografie, onderzoek met röntgenstralen dat een driedimensionaal beeld van
lichaamsdelen oplevert
Cytogenitica bestudeert de lokalisatie van chromosomen en erfelijke eigenschappen in de celkern
en overdracht van erfelijk materiaal
Cytokinen eiwitten, vrijgekomen uit geactiveerde cellen, die het gedrag van andere cellen beïnvloeden
Cytostatica celdodende middelen
D
Decubitus doorliggen, huidaandoening ontstaan door druk op het lichaam als gevolg van bedlegerigheid
Delirium psychiatrisch ziektebeeld dat zich kenmerkt door onder meer verlies van besef van tijd en/
of plaats, angst of achterdocht
Dendritische cel type witte bloedcel die in staat is door opname van 'vreemd' materiaal en het
aanbieden van dit materiaal aan het afweersysteem een afweerreactie in gang te zetten
Dexamethason medicijn, sterke ontstekingsremmer, corticosteroïd
DNA deoxyribonucleic acid, het molecuul in de celkern waarin alle erfelijke eigenschappen vastliggen; zie ook: gen, genetisch
Depressie psychiatrisch ziektebeeld dat zich kenmerkt door onder meer een heel sombere of angstige stemming, lusteloosheid en verlies van interesse in de omgeving
53 Verklarende woordenlijst
Durie zie: Salmon en Durie
E
Echografie onderzoek met behulp van hoogfrequente geluidsgolven, levert gedetailleerd beeld van
organen op
Eerstelijns behandeling standaardbehandeling van een ziekte, therapie die in de eerste plaats
komt; zie ook: tweedelijns behandeling
EMG electromyografie, methode om functies van zenuwen te testen
EPO erytrepoëtine, geneesmiddel dat de aanmaak van rode bloedcellen (erytrocyten) stimuleert; zie
ook: groeifactor
Erytrocyt rode bloedcel
Euthanasie levensbeëindiging tot het toedienen van bepaalde middelen
Extramodulair buiten het beenmerg gelegen
Extramuraal plaatsvindend buiten de muren van een instelling voor gezondheidszorg; zie ook: intramuraal
F
Fase 1, 2, 3 onderzoek onderzoek naar een nieuwe behandelingsmethode; fase 1: betreft de hoogste dosering die verdraagbaar is, beperkt door bijwerkingen; fase 2: onderzoek naar de globale
werkzaamheid; fase 3: vergelijking van het nieuwe middel met het oude
Femur dijbeen
Fenomeen van Raynaud blauwe en pijnlijke lichaamsuiteinden; zie ook: cryoglobulines
Fractuur botbreuk; spontane -: een breuk zonder uitwendige oorzaak, bijv. als gevolg van sterke
botontkalking
Free light chain test onderzoek naar de aanwezigheid van korte ketens van het immunoglobuline
in bloed of urine
G
G-CSF granulocyte-colony stimulating factor, hormoonachtige stof die de groei van granulocyten
stimuleert; zie ook: granulocyten
Gen een deeltje van het DNA-molecuul dat één erfelijke eigenschap bepaalt, de mens heeft 35.000
genen; zie ook: DNA
Genetisch erfelijk
Globuline verzamelnaam voor een aantal eiwitten in het bloedplasma
Graft transplantaat, bijv. getransplanteerd beenmerg
Graft versus host reactie aanval door de afweercellen van het transplantaat op het weefsel van
de gastheer (patiënt)
Granylocyten een soort witte bloedcellen (leukocyten) die afweerstoffen tegen bacteriën aanmaken
Gray afkorting Gy, hoeveelheid straling bij radiotherapie, bijv. vanaf 50 à 60 Gy wordt van een hoge
dosis gesproken
Groeifactor stof die de aanmaak en activiteit van bepaalde bloedcellen stimuleert; zie ook: EPO, G-SCF
Gy afkorting van Gray; zie daar
167
53 Verklarende woordenlijst
H
Hematologie leer van het bloed
Hematoom bloeduitstorting
Hemoglobuline rode bloedkleurstof, ijzerhoudend, zorgt voor het zuurstoftransport door het lichaam,
afkorting Hb
Herpes zoster gordelroos, infectie van de huid door waterpokken
Hospice tussenvoorziening als alternatief voor thuis of in het ziekenhuis sterven
HOVON Nederlandse organisatie die zich bezighoudt met de ontwikkeling van protocollen voor de
behandeling van hemato-oncologische aandoeningen
Humerus opperarmbeen
Humoraal de lichaamsvloeistoffen betreffende, meestal gebruikt in verband met de afweer middels
immunoglobulines
Hydrotherapie (fystiotherapeutische) oefentherapie in water
Hypercalciëmie (sterk) verhoogd kalkgehalte in het bloed
Hyperviscositeit ‘stroperigheid’ van het bloed, verhindert een goede bloeddoorstroming
I
IMID’s immuun modulerende middelen, een nieuwe klasse van medicijnen zoals thalidomide en
lenolidamide (Revlimid®)
Immunoglobuline eiwit dat een verbinding kan aangaan met een antigeen, een stof die in het
lichaam een immunologische afweerreactie opwekt; zie ook: antilichaam
Immunotherapie behandeling die gebruik maakt van het afweersysteem. Passief door het gebruik
maken van afweereiwitten als behandeling. Actief door het opwekken van een afweerreactie
Incidentie het aantal mensen dat in een bepaalde periode in een omschreven bevolking een ziekte
krijgt
Informed consent juridische term die aangeeft dat een patiënt instemt met onderzoek of behandeling, voor zover hij/zij hierover is geïnformeerd
Interferon eiwit dat het lichaam aanmaakt om o.a. virusinfecties te bestrijden, wordt ook synthetisch geproduceerd
Interleukine eiwit aangemaakt door bepaalde cellen van het immuunsysteem, kan onderdelen van
dit systeem stimuleren
Intramuraal plaatsvindend binnen de muren van een instelling voor gezondheidszorg; zie ook: extramuraal
Intraveneus via een ader toegediend
K
Koude agglutines eiwitten die rode bloedcellen doen samenklonteren bij lage temperatuur; zie
ook: acrocyanosis
Kreatinine stof in het bloedserum die ontstaat als afvalproduct in de spieren, maat voor de nierfunctie
168
53 Verklarende woordenlijst
L
Laesie verwonding, beschadiging; bijv. dwarslaesie, ernstige beschadiging van het ruggenmerg
Lenalidomide (Revlimid®) medicijn afgeleid van thalidomide; zie aldaar
Leukocyt witte bloedcel, belangrijk voor afweer tegen infecties
Leukaferese verwijdering van plasma door afnemen en centrifugeren van bloed, al dan niet in combinatie met het teruggeven van rode bloedcellen
Leukopenie tekort aan witte bloedcellen
Lumbaal behorend tot de lendenwervels
Lymfocyt witte bloedcel die de grondslag is van het afweersysteem tegen infecties; zie ook: leukocyt
M
Macrofaag witte bloedcel die in staat is door actieve opname (fagocytosis) zowel lichaamsvreemde deeltjes als afvalmatriaal van het lichaam op te ruimen.
Maligne kwaadaardig
Maligniteitsgraad mate van kwaadaardigheid van een ziekte
Medulair tot het beenmerg behorend, in tegenstelling tot extra-modulair
Metastase uitzaaiing van kanker
MGUS monoclonal gammopathy of undetermined signifigance, de aanwezigheid van een M proteïne (paraproteïne) in het bloed zonder verdere afwijkingen of ziekteverschijnselen
Minitransplantatie allogene stamceltransplantatie voorafgegaan door eenmalige korte bestraling
en een milde vorm van chemotherapie
Monoklonale gammopathie de aanwezigheid van een abnormaal eiwit; zie ook: M proteïne, paraproteïne
Monocyten één van de soorten witte bloedcellen (leukocyten). Is verantwoordelijk voor diverse taken
binnen het afweersysteem
Morbititeit ziektecijfer, de mate waarin een ziekte voorkomt
Mortaliteit sterftecijfer, de mate waarin mensen aan de desbetreffende ziekte overlijden
MRI magnetic resonance imaging, onderzoek van het lichaam met behulp van magneetvelden
MUD matched unrelated donor, een niet verwante donor
Multipel op verschillende plaatsen in het lichaam voorkomend
Myeloom gezwel, meestal bedoeld als kwaadaardig gezwel dat uitgaat van beenmerg of ruggenmerg
N
Neulasta® medicijn dat de aanmaal van witte bloedcellen stimuleert; zie ook: G-CSF
Neutropenie tekort aan neutrofiele granulocyten
Niet-secernerend de kwaadaardige plasmacel produceert niet meer een afweereiwit; zie ook:
secerneren
Non-Hodgkin lymfomen kwaadaardige aandoeningen die uitgaan van de lymfocyten
NR no reponse, geen reactie op de behandeling; zie ook: remissie
169
53 Verklarende woordenlijst
O
Obstipatie verstopping, verstoorde stoelgang
Oncologie leer van de gezwellen of tumoren
Onderhoudstherapie behandeling gedurende langere tijd, nadat met intensieve therapie goed
resultaat is behaald
Oraal via de mond
Osteoblast cel die botweefsel vormt
Osteoclast cel die botweefsel afbreekt
Osteolyse verlies aan botweefsel, te constateren door ‘ophelderingen’ op röntgenfoto’s
Osteoporose poreus worden van het botweefsel door ontkalking
P
Palliatief behandeling die de symptomen van een ziekte verwacht, bijv. pijnbestrijding
Palliatieve sedatie het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt in de laatste levensfase
Pamidronate zie: APD
Paraproteïne abnormaal eiwit, veelal M proteïne genoemd
Parenteraal toediening van genees- of voedingsmiddelen d.m.v. injectie of infuus direct in het
bloed, een spier of de huid
Perifeer in de omtrek, in tegenstelling tot centraal; bijv. perifere stamcellen zitten in het bloed en
niet meer in het (centrale) beenmerg
Placebo niet-werkzaam middel, ‘nepmedicijn’
Plasma bloed zonder bloedlichaampjes, bloedvloeistof
Plasmacellen cellen die voornamelijk in het beenmerg voorkomen en afweereiwitten produceren;
zie ook: immunoglobuline, afweereiwit
Plasmacytoom gezwel van plasmacellen
Plasmaferese het bloed zuiveren van een teveel aan abnormale eiwitten
Plateaufase hoeveelheid M proteïne (paraproteïne) blijft stabiel op laag niveau, treedt in na geslaagde chemotherapie
Pneumonie longontsteking
Pomalidomide geneesmiddel tegen multipel myeloom uit dezelfde groep als lenalidomide
Polyneuropathie beschadiging van de zenuwuiteinden (voornamelijk) bij de ziekte van Waldenström
PR partiële respons of remissie, het grotendeels – echter tijdelijk – verdwijnen van kanker; zie ook:
remissie
Prednison medicijn, bijnierschorshormoon (corticosteroïd), ontstekingsremmer; in combinatie met
het cytostaticum melfalan de standaardbehandeling bij multipel myeloom
Profylactisch voorbehoedend, preventief
Progressie vooruitgang, wordt in de oncologie gebruikt om aan te geven dat de ziekte voortschrijdt
Proliferatie woekering, uitbreiding
Protocol richtlijn voor de behandeling van patiënten, al dan niet in het kader van wetenschappelijk
onderzoek
Punctie met naald lichaamsvocht of – weefsel opzuigen voor onderzoek, bijv. beenmergpunctie
Purpura huidbloedingen
170
53 Verklarende woordenlijst
R
Radiotherapie zie: bestraling
Randomisatie door loting bepalen voor welke behandeling een patiënt in aanmerking komt, in het
kader van een experimenteel onderzoek; zie ook: Fase 1, 2, 3 onderzoek
Reanimeren (letterlijk) weer tot leven wekken
Rechute zie: recidief
Recidief het weer optreden van de ziekte nadat die na behandeling leek te zijn verdwenen, ook
relaps of rechute genoemd
Rectaal via de anus
Rectum endeldarm, het laatste deel van de dikke darm overgaand in de anus
Relaps zie: recidief
Remissie vermindering van de ziekteverschijnselen, meestal tijdelijk; gesproken wordt van complete (100 procent) of partiële (50-100 procent) remissie
Resistentie weerstand, cellen kunnen ongevoelig worden voor medicijnen of cytostatica
Revlimid® zie: lenalidomide
S
Salmon en Durie criteria van - , tot voor kort gebruikt om de diagnose multipel myeloom te stellen
Sederen het opzettelijk verlagen van het bewustzijn
Scan een reeks opnamen die samen een doorsnee beeld geven van een lichaamsdeel; zie ook: CT,
echografie, MRI
Scapula schouderblad
Sclerose verharding van zacht weefsel
Secerneren afscheiden, de aanmaak van een afweereiwit door de kwaadaardige plasmacel; zie
ook: niet-secernerend
Sensibele zenuwen gevoelszenuwen
Softenon zie: thalidomide
Spondylose aantasting, degeneratie van de tussenwervelschijven en wervellichamen
Stamcellen primitieve cellen – onder andere in het beenmerg – waaruit bloedcellen en bloedplaatjes ontstaan
Sternum borstbeen
Splenectomie verwijdering van de milt
Subcutaan onderhuids
Symptomatische therapie behandeling gericht op het verlichten van klachten als gevolg van de ziekte
Syngeen tot een eeneiige tweelingbroer of –zuster behorend
T
T-lymfocyten een soort witte bloedcellen, afweer tegen onder meer virussen en schimmels
TENS-apparaat klein apparaat – onder de kleding gedragen – om pijn tegen te gaan door middel
van transcunae (= door de huid heen) elektrische zenuwprikkels
Terminaal de laatste levensfase betreffend
Thalidomide (softenon) medicijn dat de groei van jonge bloedvaten in nieuw weefsel (angiogenesis) remt (anti-angiogenesis)
Thoracaal tot de borstkas behorend; zie ook: thoraxfoto
171
53 Verklarende woordenlijst
Thoraxfoto röntgenfoto van de borstkas
Totaal eiwit alle eiwitten in het bloed tezamen, wordt wel gebruikt als maat voor de mogelijke
aanwezigheid van tumor/plasmacellen
Toxisch giftig
Trial klinisch onderzoek naar een nieuw geneesmiddel of nieuwe behandelingsmethode; zie ook:
fase 1, 2, 3 onderzoek, randomisatie
Trombocyt bloedplaatje
Tumor gezwel
V
VAD combinatie van cytostatica bij de behandeling van multipel myeloom: Vinctristine, Adriamicine,
(Dexamethason)
Velcade® zie bortezomib
Vene ader, voert bloed terug van weefsels naar longen en hart
Vertebraal de wervelkolom betreffend
Virus micro-organisme dat onder meer infecties kan veroorzaken, bijvoorbeeld een griepvirus
Viscositeit mate van dikte of ‘stroperigheid’ van een vloeistof, bijvoorbeeld bloed
Visus zien
W
Waldenströms macroglobulinemia aanduiding voor de ziekte van Waldenström in de Engelstalige literatuur; het macro slaat op het abnormaal grote eiwit
Wait and see (watchfull waiting) een afwachtende houding innemen m.b.t. de behandeling
WMO Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning
Z
Ziekte van Waldenström woekering van lymfocyten die leidt tot een M-proteïne in het bloed van
het type IgM
172
Vragen en tips voor het contact
met de specialist
Goed communiceren met de arts is belangrijk. Vaak vindt men echter het voeren van een goed gesprek lastig. De arts wordt met een langdurige opleiding als expert gezien. Hij of zij neemt bovendien
jaarlijks deel aan bij- of nascholing en heeft meestal vele jaren klinische (het ziekbed betreffende)
ervaring. De patiënt heeft geen medische opleiding en geen medische ervaring, maar
toch zijn ook patiënten expert: zij kennen immers hun ziektegeschiedenis, hun lichaam en klachten
het best en weten wat belangrijk voor hen is.
Er is nog een aantal factoren dat een goede communicatie tussen arts en patiënt kan bemoeilijken.
De arts kan een houding hebben van zakelijk, snel en weinig patiëntgericht en de patiënt voelt zich
ziek, afhankelijk en gespannen.
Dit kan er voor zorgen dat een patiënt zich tijdens een bezoek aan de arts te passief opstelt en een
goede communicatie niet wil lukken.
Men vindt bijvoorbeeld het onderwerp te moeilijk en is bang iets niet goed te begrijpen. Men wil
niet lastig zijn en is bang dat er geen tijd voor is, dat het niet belangrijk genoeg is en de arts geïrriteerd zal reageren. Men weet niet goed wat te vragen en herinnert zich deze pas achteraf. Men
heeft weinig ervaring met zulke gesprekken en weet niet het juiste moment te vinden om in het
gesprek van de arts in te breken.
Waarom is goed communiceren met de arts zo belangrijk? Uit onderzoek blijkt dat wanneer patiënten actief deelnemen aan het gesprek er meer informatie wordt verkregen en deze beter wordt
begrepen en onthouden. Patiënten hebben dan minder onbeantwoorde vragen na het gesprek en
zijn meer tevreden met de communicatie en de beslissingen. Ook voelt men zich emotioneel beter
en houdt men zich beter aan een behandeladvies. Eveneens belangrijk: de arts is beter op de hoogte
(bv. pijn van de patiënt, eventueel alternatief medicijngebruik).
Contactpersonen en bestuur van de CMWP hebben in 2010 op een themadag ervaringen uitgewisseld en verzameld over het onderwerp 'vragen en tips voor het contact met de specialist'.
Onder het motto dat domme vragen niet bestaan, werd in groepjes het onderwerp besproken. Het
leverde een veelheid aan informatie op; bijna alle vrijwilligers zijn zelf patiënt en daarom ter zake
deskundig. Ook op lotgenotencontactdagen komen met regelmaat problemen die patiënten bij artsenbezoek ondervinden aan de orde.
Door een werkgroep is de veelheid tot een tiental punten teruggebracht, waarbij ook adviezen van
de medische adviesraad (MAR) en dr. Inge Henselmans, psycholoog-onderzoeker in het AMC werden
betrokken.
In dit boek is het kaartje 'Denk bij uw bezoek aan de specialist aan deze Top 10' bijgevoegd waarop
de tien onderwerpen met adviezen voor een goede communicatie met de arts zijn te lezen.
Bijlage 1 - Vragen en tips voor het contact met de specialist
Bijlage 1
173
Bijlage 2 - DVD Leven met onzekerheid
Bijlage 2
DVD Leven met onzekerheid
Wat doe je als je rond de vijftig bent, midden in het
leven staat, kinderen hebt, werkt, sport en de diagnose
multipel myeloom of de ziekte van Waldenström te horen krijgt?
Hoe ga je om met de diagnose, waar loop je - als patiënt
en partner - tegenaan en hoe gaat je leven verder?
Na de diagnose probeer je weer een leven op te bouwen. Hoe doe je dat? De onzekerheden blijven je bezig
houden. Het beïnvloedt de keuzes die je maakt.
Op de bijgevoegde dvd met daarop zes portretten van
jong-CMWP leden, staat de kracht van de patiënt centraal. Zij leven met multipel myeloom of de ziekte van
Waldenström.
Zij vertellen openhartig over hun worstelingen hiermee
en over de keuzes die ze maken. Het gaat om hun verhaal en om hun leven. Ze willen laten zien dat je met
deze ziekte kunt leven.
• onzekerheid over ziekte, werk, gezin en relatie
• zes ervaringsdeskundigen
• multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
174
Vragenlijst Neuropathie
Dr. M. Eurelings
Mr. M.C. Minnema
C. Eeltink
Vragenlijst die u kunt invullen als u klachten heeft in gevoel en kracht van de handen, voeten en
onderbenen. Het is aan te raden deze lijst in te vullen bij het begin van iedere behandelingscyclus
en deze met uw arts te bespreken.
Bijlage 3 - Vragenlijst Neuropathie
Bijlage 3
Naam/Patiëntnr.:Datum:
Behandelingsschema:
Cyclus:
Nul-meting ja/nee* (* omcirkel het juiste antwoord)
Beoordeling gradering:
met/zonder* pijn (* omcirkel het juiste antwoord)
Naam arts/verpleegkundige:
Handtekening:
Indicatie CTC-gradering Perifere Neuropathie
Er zijn geen veranderingen opgetreden sinds de laatste meting

Ervaart u verandering in gevoel t.o.v. het begin van de ziekte en/of behandeling?
JA
Indien ja, waar?
in tenen in voeten in onderbenen in vingers in handen in onderarmen
• Bij aanraking

• Doof gevoel







• Tintelend gevoel







• Verandering in
warmte- en
koudegewaarwording 






• Ervaart u pijn
(brandend, schietend,
stekend of kramp)? 






175
Bijlage 3 - Vragenlijst Neuropathie
JA
• Is de pijn continu
aanwezig?

• Is de pijn met
tussenpozen aanwezig? 
Ervaart u verandering in de volgende functies t.o.v. het begin van de ziekte en/of behandeling?
JA
JA
• Frequent plassen

•Diarree

• Moeite met ophouden of uitplassen

• Duizeligheid bij opstaan

•Seksualiteit:

•Hartkloppingen


• Meer zweten 
• Minder zweten 
- moeite met het krijgen van een erectie
- verminderd vochtig worden bij opwinding  
•Obstipatie
Ervaart u krachtsverlies?
 JA Indien ja, waar?
 in armen
 in benen
Ervaart u problemen bij onderstaande handelingen t.o.v. het begin van de ziekte en/of de behandeling?
Zelfverzorgende handelingen:
Instrumentele handelingen:
 zelfstandig aan-/uitkleden
 toetsenbord computer/telefoon bedienen
 zelfstandig wassen, haren wassen en kammen
 knoopjes open-/dichtdoen
 zelfstandig bestek vasthouden en eten
schrijven
 zelfstandig lopen
 eten klaarmaken
 veters strikken
 zelfstandig deuren open-/dichtdoen
 zelfstandig autorijden
Maakt u gebruik van hulpmiddelen bij het zelfstandig lopen? (bijv. krukken, rollator, etc.)
Beïnvloedt de pijn uw dagelijkse activiteiten? 
176

Chr. Aalders - sociaal verpleegkundige
voorheen Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis
Auteurslijst
Auteurslijst
Dr. S.F.T.M. de Bruijn - neuroloog,
HagaZiekenhuis,Den Haag
Prof. dr. J.W.W. Coebergh - epidemioloog
Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam
E.J. van Daatselaar - fysiotherapeut
Fysiofit, Den Haag
Mevr. drs. C. H. Hindaal - oogarts
HagaZiekenhuis, Den Haag
H. Jansen
oud-bestuurslid CKP, oud-eindredacteur Merg en Been
Amsterdam
Mevr. M.M. Jansen - oefentherapeut Cesar/ergonomisch adviseur
Peseux, Zwitserland
Mevr. dr. M.J. Kersten - internist-hematoloog
AMC, Amsterdam
D.J. van Klaveren - fysiotherapeut
Fysiofit, Den Haag
Mevr. drs. W.G.M. Kroes - klinisch cytogeneticus
LUMC,Leiden
Mevr. drs. D. van Lammeren - chef de clinique
HagaZiekenhuis,Den Haag
Prof. dr. H.M. Lokhorst - internist-hematoloog, hoogleraar hematologie UU
UMC Utrecht,Utrecht
Mevr. dr. I. van der Meer - internist-hematoloog
HagaZiekenhuis,Den Haag
Mevr. drs. M.P.H. van der Meer - psychiater
HagaZiekenhuis,Den Haag
Mevr. dr. M. Minnema - internist-hematoloog
UMC Utrecht,Utrecht
Prof. dr. E.M. Noordijk - oncoloog-radiotherapeut, hoogleraar ...
LUMC, Leiden
177
Auteurslijst
Mevr. drs. M.C. Poelsma - arts-seksuloog
HagaZiekenhuis,Den Haag
S. Oerlemans, MSc - epidemioloog
voorheen Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Dr. R. Raymakers - internist-hematoloog
UMC Utrecht, Utrecht
Drs. J. Regelink - internist-hematoloog
VUmc, Amsterdam
Dr. M.A.J. van der Sande - orthopeed
LUMC, Leiden
Mr. drs. C.J.J. Savelkouls - oud-geestelijk verzorger,
Hilversum
Mevr. dr. S.A.M. van de Schans, Msc - epidemioloog
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Drs. J. Schipper - radioloog
HagaZiekenhuis,Den Haag
Drs. R. Schutrup - patiëntenvertrouwenspersoon
Haga Ziekenhuis,Den Haag
Prof. dr. P. Sonneveld - internist-hematoloog, hoogleraar hematologie EUR
Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam
Th. Sijbers - Voorzitter CMWP
Druten
Mw. A. van Stijgeren-Luthart - diëtiste
Mevr. drs. J.M.I. Vos - internist-hematoloog
Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. P.W.Wijermans - internist-hematoloog
HagaZiekenhuis,Den Haag
H. van der Woude - verpleegkundig specialist i.o.
Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Mevr. drs. P.F. Ypma - internist-hematoloog
HagaZiekenhuis, Den Haag
Mevr. dr. S. Zweegman - internist-hematoloog
VUmc, Amsterdam
178
Aantekeningen
Aantekeningen
179
Aantekeningen
180
Multipel myeloom (de ziekte van Kahler) is een vorm van kanker die maar weinig
voorkomt. Nog zeldzamer is de verwante ziekte van Waldenström. De onbekendheid
met deze kwaadaardige aandoeningen is groot.
Dit boek is in de eerste plaats bedoeld voor patiënten met multipel myeloom (de ziekte
van Kahler) of de ziekte van Waldenström en hun naasten. Het boek bestrijkt vrijwel alle
aspecten van het leven met en het lijden aan een levensbedreigende ziekte.
Allereerst is de medische informatie belangrijk: hoe de ziekte zich manifesteert,
complicaties die kunnen optreden, noodzakelijke onderzoeken, mogelijke behandelingen,
etc. Met dit boek in de hand kan men zich op een consult voorbereiden of achteraf bepaalde
onderwerpen nog eens rustig nalezen. Ook biedt het praktische tips bij onder andere
psychische problemen, op het gebied van voeding en het gebruik van hulpmiddelen.
Deze uitgave is mogelijk gemaakt dankzij
financiële ondersteuning door
de volgende bedrijven:
Opbouw van het boek
In het eerste deel van het boek wordt het ontstaan van de ziekten beschreven en
worden cijfers over het voorkomen van deze ziekten gegeven.
Achtereenvolgens komen uitvoerig de beschrijving en behandeling van multipel myeloom
en de ziekte van Waldenström aan de orde. Vervolgens krijgen complicaties die bij beide
ziektes kunnen optreden de aandacht. Dan volgt een aantal hoofdstukken over diverse
onderwerpen, die van belang kunnen zijn voor zowel patiënten met multipel myeloom als
met de ziekte van Waldenström. De hoofdstukken kunnen als in een naslagwerk worden
gelezen. De lezer kan via de inhoudspagina de onderwerpen vinden die hij zoekt.
In dit boek zijn tevens bijgevoegd:
- DVD Leven met onzekerheid
- Kaartje Vragen en tips voor het contact met de specialist
- Vragenlijst neuropathie
Dr. Pierre W. Wijermans (1948) is als internist-hematoloog
verbonden aan het HagaZiekenhuis in Den Haag. Hij is
al geruime tijd betrokken bij klinisch-wetenschappelijk
onderzoek, onder meer op het gebied van multipel myeloom.
Hij was van 1995 tot 2012 bestuurslid en medisch adviseur
van de CMWP. De afgelopen jaren heeft hij een belangrijke
rol gespeeld bij de informatie aan patiënten; als persoonlijke
vraagbaak, met inleidingen op contactdagen en in
publicaties. Ook deze vijfde uitgave van het Patiëntenboek is
onder zijn verantwoording tot stand gebracht.
www.cmwp.nl
ISBN 978 90 820210-0-4 NUR 870
Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström
Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström
Patiëntenboek
Multipel myeloom
en
De ziekte van Waldenström
Vijfde, herziene druk
Onder redactie van:
Dr. P.W. Wijermans
Multipel myeloom
Multipel myeloom is een kwaadaardige
woekering van plasmacellen in het
beenmerg. Heel zelden is er sprake van
een tumor van plasmacellen buiten
het bot. Alleen in het Nederlandse
spraakgebied wordt ook nog wel de
aanduiding ziekte van Kahler gebruikt.
De aandoening is vernoemd naar de
Oostenrijkse internist Otto Kahler, die de
aandoening als eerste heeft beschreven.
De ziekte van Waldenström
De ziekte van Waldenström is naar een
Zweedse internist vernoemd en komt maar
heel weinig voor. De ziekte behoort tot
de non-Hodgkin lymfomen: kwaadaardige
woekeringen van lymfocyten, een bepaald
soort witte bloedcellen.