de hoofdpijn vragenlijst

HOOFDPIJN VRAGENLIJST
Naam
Geboortedatum
Geslacht
………………………………………………………………….
….…./……../……../ Leeftijd: ………… jaar
man / vrouw
Wilt u alle onderstaande vragen beantwoorden?
Omcirkelt u slechts één mogelijkheid als antwoord a.u.b.
Betekenis van de cijfers:
1 = vrijwel nooit tot nooit
2 = zelden
3 = soms
4 = vaak
5 = vrijwel altijd tot altijd
___________________________________________________________________________
Ik heb vóór, tijdens of na mijn hoofdpijn de volgende klachten en/of symptomen:
1.
2.
3.
4.
5.
Een drukkend gevoel in het hoofd………………...1
Het gevoel van een band om het hoofd………...2
Een strak gevoel op of rond het hoofd…………..3
Last van halfzijdige hoofdpijn………………………..4
Pijn rond of boven het oog (rechts of links of
beide……………………………………………………………..5
6. Achterhoofdspijn……………………………………….….6
7. Last van nek- en/of schouderpijn……………….….7
8. Branderige pijn in nek of schouderspieren…...8
9. Stekende pijn in het hoofd…………………………...9
10. Chronische hoofdpijn die periodiek optreedt.10
11. Plots zeer heftige kortdurende hoofdpijn…….11
12. Last van weekendhoofdpijn………………………….12
13. Last van ochtendhoofdpijn na bedrust………….13
14. Mijn hoofdpijn neemt toe bij vermoeidheid…14
15. Last van flikkerbeelden of sterretjes zien……..15
16. Last van wazig zien……………………………………….16
17. Misselijkheid wel/niet gevolgd door braken..17
18. Last van ochtendbraken……………………………….18
19. Last van een kloppende hoofdpijn……………….19
20. Bukken verergert mijn hoofdpijn…………………20
21. Slapen verbetert mijn hoofdpijn………………….21
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
22. Last van stemmingsverandering voordat de
hoofdpijn begint…………………………………………..22
23. Last van hongergevoel voordat de hoofdpijn begint…………………………………………………….23
24. Meer of vaker urineren na de hoofdpijn………24
25. Extra gevoelig voor licht, geluid en geuren…..25
26. Last van tintelingen voorafgaand aan de
hoofdpijn………………………………………………………26
27. Last van verlammingsverschijnselen…………….27
28. Last van overmatig zweten…………………………..28
29. Doof gevoel rond lippen en/of vingers…………29
30. Menstruatie beïnvloedt mijn hoofdpijn……….30
31. Last van chronische moeheid……………………….31
32. Last van emotionele spanningen………………….32
33. Inwendige gespannenheid en/of innerlijke
Onrust………………………………………………………….33
34. Last van depressiviteit………………………………….34
35. Last van prikkelbaar zijn……………………………….35
36. Last van angstgevoelens……………………………..36
37. Ik maak mij zorgen en/of pieker………………….37
38. Ik ben onrustig tijdens de hoofdpijnaanval…38
39. Bonzende pijn rond één oog……………………….39
40. Bij perioden last van felle kortdurende
hoofdpijn…………………………………………………….40
41. Uitstralende pijn naar de kaakhoek of
Slaapregio…………………………………………………..41
42. Ik heb een tranend oog……………………………….42
43. Ik heb vocht uit een neusgat……………………….43
44. Ik heb een verstopte neus……………………………44
45. Last van nachtelijk optredende hoofdpijn ….45
46. Alcohol drinken wekt hoofdpijn op…………….46
47. Pijn in het voorhoofd tussen de ogen………..47
48. Kloppen op het voorhoofd verergert de pijn48
49. Het gevoel dat mijn hoofd uit elkaar barst…49
50. Last van hooikoorts en of allergie……………..50
51. Ik ben gevoelig voor koffie/kaas/vis/
Sigarettenrook/ weersinvloeden……………….51
52. Elektrische pijnscheuten in één gelaathelft.52
53. Aanraken naast de neusvleugel verergert
de pijn………………………………………………………..53
1
2
3
4
5
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
1
2
3
4
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
2
3
4
5
54. Aanraken van de mondhoek verergert
de pijn………………………………………………………..54
55. Slikken verergert de pijn…………………………….55
56. Kauwen verergert de pijn…………………………..56
57. Kauwen geeft een knappend geluid…………..57
58. Ik drink meer dan 10 koppen koffie per dag58
59. Ik rook meer dan 10 sigaretten per dag…….59
60. Ik drink meer dan 10 consumpties alcohol
per week…………………………………………………...60
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
1
2
3
4
5
Scoreformulier Hoofdpijn Vragenlijst
Naam:………………………
Leeftijd:…………………..
Testdatum:………………
SH
1. ___
2. ___
3. ___
4. ___
5. ___
6. ___
7. ___
8. ___
9. ___
10. ___
11. ___
12. ___
M
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
CH
5.
11.
16.
28.
38.
39.
40.
42.
43.
44.
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
C
12. ___
58. ___
S
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
T
___
___
___
___
___
___
___
13. ___
22. ___
27. ___