Hormonen tijdens de zwangerschap

1. Zwanger zijn
Hormonen tijdens de zwangerschap
Vanaf het moment van de bevruchting duurt de
zwangerschap bij de mens ongeveer 38 weken. Tijdens de
zwangerschap treden er in de hormoonspiegels van de
vrouw grote veranderingen op. In figuur 1 ziet u vier
belangrijke hormonen nodig voor de zwangerschap.
Het behoud van het baarmoederslijmvlies is van groot
belang voor een goede innesteling van de bevruchte eicel;
het hormoon progesteron is hiervoor verantwoordelijk.
Ongeveer 8 dagen na de bevruchting gaan cellen die bij het
embryo horen hCG (humaan choriongonadotrofine)
afscheiden. Dit hormoon zorgt voor stimulatie van de
progesteronproductie door het gele lichaam. Het embryo
houdt hierdoor dus voorlopig het progesteronproducerende
gele lichaam (corpus luteum) in stand, waardoor dus ook het
baarmoederslijmvlies behouden blijft. Een zwangerschapstest
Figuur 1 Hormonale veranderingen in de loop
meet het hCG in de urine (of het bloed). Na ongeveer 10 weken
van de zwangerschap
is de bloedspiegel van hCG op zijn hoogst. Het hormoon is
algemeen bekend door het veroorzaken van zwangerschapsmisselijkheid. In de tweede helft van de
zwangerschap daalt de concentratie hCG door negatieve terugkoppeling via progesteron van de
foetus. Vaak voelt een zwangere vrouw zich dan ook een stuk beter, omdat er minder hCG wordt
aangemaakt. De productie van progesteron door het gele lichaam wordt vanaf de 7e tot 10e week
overgenomen door de placenta (moederkoek), die ook oestrogenen aanmaakt. Het progesteron
zorgt nu in plaats van hCG voor de bescherming van de zwangerschap. Het werkt verslappend en
voorkomt samentrekkingen van de baarmoeder (uterus).
Veranderingen in het lichaam
Veranderingen in het lichaam van de zwangere vrouw worden voornamelijk veroorzaakt door
oestrogenen, progesteron en andere hormonen van de placenta. Door de hoge concentraties
oestrogenen en progesteron wordt de hypofyse deels onderdrukt, waardoor de cyclus van de
eierstokken en baarmoeder onderbroken wordt (zie hierover ook hoofdstuk 5. Hoe werkt de
maandcyclus?). Omdat progesteron verslappend werkt, heeft het ook andere effecten: het verslapt
de darmen, waardoor de vrouw last kan krijgen van verstopping. Ook verhoogt progesteron de
eetlust van de zwangere vrouw. Hierdoor wordt glucose in vet omgezet en zal het lichaamsgewicht
toenemen. Deze extra vetvoorraad kan belangrijk zijn aan het einde van de zwangerschap, als de
foetus veel voedingsstoffen nodig heeft.
Prolactine, geproduceerd in de hypofyse, is essentieel voor de melkproductie en zorgt afhankelijk van
de hoeveelheid oestrogenen en progesteron in het bloed voor de ontwikkeling van het
melkkierweefsel in de borsten. Door oestrogeen en progesteron wordt meer prolactine aangemaakt.
Teglijk wordt het effect van prolatine door deze hormonen juist onderdrukt. Als de baby en de
moederkoek geboren zijn, dalen de concentraties van oestrogeen en progesteron in het bloed. Op dit
moment is de spiegel van prolactine nog hoog en wordt tegelijk het effect van prolactine niet langer
onderdrukt. Hierdoor komt na de geboorte de melkproductie compleet op gang.
1
De concentratie oestrogeen stijgt naar het einde van de zwangerschap steeds meer. Het zorgt voor
groei van de baarmoeder en zoals reeds vermeld voor de productie van prolactine. Oestrogeen geeft
daarnaast verweking van de ligamenten in het bekken van de vrouw. Ook wordt gedacht dat de
verhouding tussen oestrogeen en progesteron een belangrijke rol speelt bij het voorbereiden van de
baarmoeder op de baring. Men denkt dat de relatief hoge oestrogeenconcentratie ervoor zorgt dat
er op de spiercellen van de baarmoeder oxytocinereceptoren en communicatiekanaaltjes worden
ingebouwd. Laatstgenoemde zijn van belang voor een gecoördineerde contractie (samentrekking)
van de baarmoeder te bewerkstelligen. Oxytocine grijpt aan op de oxytocinereceptoren en is
verantwoordelijk voor forse uteruscontractie. Naast dat er meer oxytocinereceptoren op de
baarmoeder aanwezig zijn, stijgt ook de concentratie van het hormoon in het bloed richting het eind
van de zwangerschap, mede door druk op de baarmoedermond (cervix). Als de baby en het
nageboorte bevallen zijn, is oxytocine ook van belang voor het strak samentrekken van de uterus,
waardoor overdadig bloedverlies geminimaliseerd wordt. Tot slot, zorgt oxytocine voor contractie
van de melkklieren. Stimulatie van de tepels door een zuigende baby, zorgt voor het doorgeven van
zenuwsignalen richting de hypothalamus, van waaruit de neurohypofyse wordt aangestuurd tot het
produceren van oxytocine.
2. Ontwikkeling primaire geslachtskenmerken
Het geslacht van een mens wordt bepaald door de geslachtschromosomen die door de ouders
worden doorgegeven. Een vrouw heeft de geslachtschromosomen XX. Dit betekent dat een vrouw
altijd alleen een X kan doorgeven aan een kind. Een man heeft de geslachtshormonen XY. De man zal
dus bepalen wat het geslacht wordt van het kind en geeft dus een X (wordt het een vrouw) of een Y
(wordt het een man) door.
Vorming primaire geslachtskenmerken
Het Y-chromosoom is de belangrijkste chromosoom voor
het bepalen van het geslacht. Op de korte arm van het Ychromosoom bevindt zich een genengebied dat het de
sex-determining region of the Y-chromosome (SRY)
wordt genoemd. Als de SRY aanwezig is, dus bij de
aanwezigheid van een Y-chromosoom, zullen er
teelballen worden gevormd. Is dit gebied niet aanwezig,
dan ontstaan er eierstokken.
Interne geslachtskernmerken
Deze geslachtsklieren gaan hormonen produceren die zorgen voor de vorming van de interne
geslachtskenmerken. De teelballen (cellen van Leydig) zullen androgenen/geslachtshormonen (o.a.
testosteron) vormen die zorgen voor de ontwikkeling van de buizen van Wolff. Ook produceren de
teelballen (cellen van Sertolli) het anti-müller hormoon die de buizen van Müller doen vervallen. Uit
de buizen van Wolff vormen zich vervolgens de epididymis, vas deferens en de zaadblazen. Bij de
afwezigheid van mannelijke geslachtshormonen zullen de buizen van Wolff vervallen en zullen de
buizen van Müller zich ontwikkelen. Uit de buizen van Müller vormen zich de eileiders, de
baarmoeder en het bovenste 2/3 deel van de vagina. De vrouwelijke geslachtshormonen
(oestrogenen) dragen niet bij aan de vorming van de interne geslachtskenmerken.
2
Externe geslachtskernmerken
De externe geslachtkenmerken ontwikkelen zich vanaf week 9 en ze
zijn voltooid in week 13. Hetzelfde als bij de interne
geslachtskenmerken, staan de externe geslachtskenmerken onder
controle van androgenen. Als testosteron wordt omgezet in
dihydrotestosteron (DHT) zullen de externe mannelijke
geslachtskenmerken worden gevormd. Bij afwezigheid van DHT zullen
deze gebieden zich ontwikkelen tot vrouwelijke geslachtskenmerken.
Er zijn verschillende embryonale gebieden die verschillende externe
geslachtskenmerken vormen (zie afbeelding hiernaast):
-
Urogenitale deel cloaca (wit): blaas, plasbuis en eventueel de
vagina
Genitale tuberkel (groen): glans of clitoris
Genitale plooi (rood): penis of de kleine schaamlippen
Genitale zwelling (blauw): scrotum of de grote schaamlippen
Fouten in de geslachtsontwikkeling
Er kunnen echter ook fouten ontstaan in dit systeem waardoor er
onvoldoende ontwikkeling van de geslachtsorganen ontstaat. Deze
fout wordt gonadale dysgenesie genoemd (gonodaal = met betrekking
tot de geslachtsklieren, dysgenie = gebrekkige aanleg).
Hieronder staan 2 voorbeelden van verschillende vormen van gonadale
dysgenesie waarbij de fout op een andere plekken in de embryonale
ontwikkeling heeft opgetreden.
Syndroom van Turner
Bij dit syndroom is er een geslachtschromosoom niet doorgegeven.
Deze mensen hebben in plaats van een 46, XX of XY een chromosoom
onderzoek van 45, XO. Deze vrouwen hebben een normaal vrouwelijk
uiterlijk omdat zoals hierboven uitgelegd de interne en externe
geslachtskenmerken onder invloed staan van de aan- of afwezigheid van androgenen. De genitalia
zijn echter meestal klein en onrijp en laten geen werkende functie zien. Hierdoor zullen de
secundaire geslachtskenmerken zich ook niet ontwikkelen. Ook een gedeeltelijke verwijdering van
het X-chromosoom (met name de korte arm) geeft een syndroom van Turner. Klinische kenmerken
van het syndroom van Turner zijn: 1) korte lengte, 2) primaire amenorroe (niet ongesteld worden), 3)
congenitale problemen als nier- en hartproblemen, 4) brede borstkas met ver uit elkaar staande
tepels en 5) lage haarlijn met laaggeplaatste oren.
Syndroom van Swyer
Bij dit syndroom heeft iemand een genetisch geslacht van XY, maar heeft daarbij een vrouwelijk
uiterlijk. Bij dit syndroom is de het genengebied SRY defect, waardoor het lijkt alsof er geen Ychromosoom aanwezig is. Hierdoor zullen er geen teelballen worden gevormd, waardoor er geen
androgenen en anti-Müller hormoon worden geproduceerd. Hierdoor zullen de buizen van Wolff zich
niet ontwikkelen, en zonder de anti-Müller hormoon zullen juist de buizen van Müller zich gaan
3
ontwikkelen. Ook de externe geslachtskenmerken staan onder invloed van testosteron. Omdat dit
niet wordt geproduceerd zal het uiterlijk dus ook een vrouw worden. Ook bij dit syndroom zijn de
geslachtsorganen niet functioneel, waardoor de puberteit niet op gang zal komen. Dit syndroom
wordt daarom vaak pas in de puberteit ontdekt.
3. Puberteit: wanneer ouders moeilijk gaan doen.
Adolescenten ervaren ontwikkelingen op verschillende gebieden. Aan de ene kant op sociaal en
cognitief gebied (geestelijke ontwikkeling), aan de andere kant op fysiek ofwel lichamelijk gebied. In
dit stukje zal het vooral gaan over de hormonen die betrokken zijn bij de puberteit in jongens en over
de lichamelijke veranderingen die hierdoor optreden.
Secundaire geslachtskenmerken
Tijdens de puberteit zullen een aantal veranderingen plaats vinden aan
en in het lichaam van de jongen, deze veranderingen worden
secundaire geslachtskenmerken genoemd. Voorbeelden hiervan zijn:
 Het toenemen in volume van de testis
 Groei van de penis
 Ontwikkeling van schaam/oksel/borst haar
 Het dieper worden van de stem
 Groei in lengte en gewicht
 Groei van spieren
 Ontwikkeling van zweetklieren
Bij de meeste jongens gebeuren deze veranderingen in een bepaalde
volgorde, ook wel de tanner-stadia genoemd. Deze stadia gaan ervan
uit dat de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken begint
met het toenemen in volume van de testis, waarna er langzaam
schaamhaar begint te groeien. Uiteindelijk zal ook de lengte van de
penis toenemen. Iemand in tanner-stadium I bevindt zich nog niet in
de puberteit, iemand in tanner-stadium V heeft volwassen
geslachtsorganen (figuur).
Welke hormonen zorgen voor wat?
De hormonen die verantwoordelijk zijn voor de veranderingen in het lichaam van de jongen zijn
afkomstig uit zowel de testis als uit de bijnier. Het gaat hierbij om testosteron dat in de testis wordt
geproduceerd en over androgenen (geslachtshormonen) die in de bijnier en in de testis wordt
geproduceerd.
Het opgang komen van de testosteron (mannelijk geslachtshormoon) productie wordt de
gonadarche genoemd. Het opgang komen van andosteron (geslachtshormoon) productie in de
bijnier wordt de adrenarche genoemd.
Om te snappen hoe productie van beide hormonen op gang komt, moeten we terug naar de eerste
week. Toen de functie van de hypothalamus en de hypofyse werd beschreven. Het is namelijk het
hormoon GNRH (gonadotropinreleasinghormoon) uit de hypothalamus dat tijdens de puberteit als
eerste meer wordt geproduceerd. Dit hormoon zorgt op zijn beurt voor de productie en afgifte van
LH en FSH in de hypofyse. FSH en LH zijn de twee hormonen die zorgen voor de groei van de testis en
voor de stimulatie van testosteron productie in de cellen van leydig. In het figuur is te zien hoe het
testosteron uit de leydig cel andere cellen (sertolli cellen) in de testis stimuleert tot het produceren
van zaadcellen.
4
5
4. Puberteit: het is een fase.
Wat gebeurt er met de hormonen in de puberteit bij meisjes?
Bij jonge meisjes hebben de hormonen oestrogeen en progesteron een
groot remmend effect op hun eigen productie (een voorbeeld van
negatieve feedback), waardoor er maar een klein beetje oestrogeen en
progesteron aanwezig is.
Vanaf een jaar of 8 wordt deze remmende werking langzaam minder.
Dit heeft tot gevolg dat in de hypothalamus, het hersengebied dat bij
de regulatie van verschillende hormonen betrokken is, meer
Gonadotropin-releasing hormoon (GnRH) wordt aangemaakt. Dit
GnRH stimuleert in de hypofyse de aanmaak van luteïniserend
hormoon (LH) en follikel stimulerend hormoon (FSH). LH en FSH
stimuleren de eierstokken om de ‘vrouwelijke’ hormonen oestrogeen
en progesteron te maken. Daarnaast zorgen ze in de eierstokken voor
de productie van testosteron, het ‘mannelijk’ geslachtshormoon.
Testosteron wordt ook voor een klein deel in de bijnier gemaakt. Bij
vrouwen is er dus ook testosteron aanwezig, echter wel in lagere
hoeveelheden dan bij de man.
Het kleiner worden van de gevoeligheid van het
terugkoppelingssysteem aan het begin van de puberteit zorgt dus voor
een toename van de verschillende geslachtshormonen.
Welke effecten hebben de hormonen?
Oestrogeen, progesteron en testosteron zorgen samen voor de verschillende lichamelijke
veranderingen die plaatsvinden in de puberteit, zoals het vormen van de ‘secundaire
geslachtskenmerken’ die aanwezig zijn bij volwassen vrouwen.
Testosteron toename zorgt voor de ontwikkeling van schaamhaar, okselhaar, verandering van de
zweetgeur, toename van de spiermassa, toename van de talgproductie in de huid (puistjes!) het iets
lager worden van de stem en het breder worden van de heupbotten. Oestrogeen en progesteron
zorgen er samen voor de ontwikkeling van borsten en het op
gang komen van de menstruatiecyclus.
In welke volgorde vindt dit plaats?
De puberteitsontwikkeling begint bij vrouwen met de
verandering van hormonen zoals hierboven beschreven,
meestal vanaf ongeveer 8 jaar.
Daarnaast begint vaak relatief vroeg de groeispurt, ongeveer
vanaf 9 jaar. Deze gaat de hele puberteit door, met de snelste
groei meestal rond de 12 jaar. Het eerste duidelijke zichtbare
teken van de puberteit is het begin van de borstontwikkeling
(dit wordt ook wel telarche genoemd), dit start meestal rond
de 11 jaar. Hierna volgt het ontstaan van schaamhaar
(pubarche genoemd). Relatief laat in de
puberteitsontwikkeling, meestal zo’n 2,5 jaar na de start, volgt
de eerste menstruatie (menarche genoemd). In Nederland
gebeurt dit gemiddeld op 13 jarige leeftijd.
In het geheel genomen duurt het ongeveer 4 jaar voor de
grootste lichamelijke veranderingen hebben plaatsgevonden.
Om de puberteitsontwikkeling bij meisjes in kaart te brengen
wordt gebruik gemaakt van ‘Tannerstadia’. Dit is een indeling
6
in vijf stadia waarin de borstontwikkeling en de schaamhaarontwikkeling kan worden beschreven. Dit
is handig om te kijken of de puberteit niet veel te laat of veel te vroeg begint.
5. Hoe werkt de maandcyclus?
Menstruatie
Al bij geboorte zijn alle eicellen in aanleg aanwezig voor de rest van het leven van de vrouw. Deze
eicellen in aanleg worden ook wel follikels genoemd. (Dit in tegenstelling tot bij de man, waar
continue nieuwe zaadcellen geproduceerd worden.) Iedere maand rijpen één of meerdere van deze
eicellen uit tot vruchtbare eicellen. Gelijktijdig bereidt de baarmoeder zich voor op eventuele
bevruchting en zwangerschap. Indien bevruchting niet plaatsvindt, worden de eicel en de slijmlaag in
de baarmoeder afgestoten, waardoor de vrouw maandelijks bloedverlies krijgt, wat we kennen als de
menstruatie.
Regeling maandelijkse cyclus
Deze maandelijkse cyclus wordt door de hypothalamus en de hypofyse gereguleerd. De
hypothalamus scheidt GnRH uit. Dit staat voor gonado-tropin releasing hormone; GnRH is een
stimulerend hormoon dat zorgt voor afgifte van de geslachtshormonen in de hypofyse. Bij de vrouw
7
zijn dit FSH (follikel-stimulerend hormoon) en LH (luteïneserend hormoon). (zie ook puberteit bij
meisjes)
FSH zorgt ervoor dat een follikel in één van de eierstokken begint te groeien en uitrijpt tot een
vruchtbare eicel. Het omliggende weefsel rond deze follikel begint vervolgens oestrogeen uit te
scheiden, waardoor de hypothalamus een positief signaal ontvangt en nog meer LH en FSH gaat
afgeven. Door deze extra stimulatie wordt een LH-piek bereikt (zie figuur dag 14). Deze piek zorgt
voor de ovulatie, de eisprong, waarbij de rijpe eicel vrijkomt uit de eierstok en zich via de eileider
naar de baarmoeder beweegt. Het weefsel waar de eicel zich eerst in bevond, vormt zich om tot het
gele lichaam (het corpus luteum), wat progesteron produceert (zie figuur tussen 14 en 28 dagen).
Progesteron zorgt ervoor dat het slijmvlies, binnenste laag van de baarmoeder, groeit en zich verdikt
als voorbereiding op een eventuele innesteling van een bevruchtte eicel.
Maar als deze bevruchting zich niet voordoet, stopt het gele lichaam met produceren van
progesteron en sterft af (zie figuur rond 28e dag). De lagere concentratie van progesteron en
oestrogeen zorgt ervoor dat de slijmvlieslaag wordt afgebroken. Het slijmvlies met de onbevruchte
eicel, en wat bloed dat vrijkomt met het loslaten van deze laag, wordt via de vagina uitgescheiden,
dit is de menstruatie.
In het bovenstaande schema ziet u de tijdsschaal van deze maandcyclus. Op dag 14 van de cyclus
piekt de LH-concentratie en vindt de eisprong plaats. Hierbij kan de lichaamstemperatuur een klein
beetje stijgen. Op ongeveer de 28e dag breekt het slijmvlies zich bij een uitgebleven bevruchting af,
en start de menstruatie.
Anti-conceptie
Enkele anti-conceptie middelen voor de vrouw, zoals de pil en het spiraaltje, beïnvloeden de
hormonen in de maandcyclus zodanig dat bevruchting en dus zwangerschap niet mogelijk is.
Dat is uit te leggen door te zien wat er normaal bij een zwangerschap zou gebeuren:
Wanneer er in een normale maandcyclus namelijk wél bevruchting zou plaatsvinden, gaat de
bevruchte eicel hCG produceren. Dit wordt ook wel het zwangerschapshormoon genoemd. Door dit
hormoon blijft het gele lichaam en de productie van progesteron in stand. Bovendien worden,
tijdens zwangerschap, de afgifte van LH en FSH geremd, zodat er niet nog een eisprong gaat
plaatsvinden.
De pil wordt ook wel de combinatie-pil genoemd, omdat het twee hormonen bevat: oestrogeen en
progestageen (soort progesteron). De hoge concentratie progestageen bootst een hoge concentratie
progesteron na, zoals deze bij bevruchting in stand zou worden gehouden. Via de pil gebeurt dit dus
kunstmatig. Deze hoge concentratie progestageen in combinatie met de hoge concentratie
oestrogeen, zorgen tevens voor de remming van LH en FSH, waardoor de eisprong geremd wordt. Er
komt bij pilgebruik dus geen eicel vrij die mogelijk bevrucht kan worden. Ook zorgt de pil ervoor dat
eventueel vrijgekomen eicellen moeilijker kunnen innestelen en dat zaadcellen moeilijker de
baarmoeder binnen kunnen dringen.
Het spiraaltje bestaat in twee vormen; mét of zonder hormonen. Het spiraaltje mét hormonen werkt
eigenlijk hetzelfde als de pil, maar geeft de hormonen veel lokaler af. De hormonen komen minder
in de bloedbaan, en dus zouden er minder bijwerkingen in de rest van het lichaam optreden.
Het spiraaltje zonder hormonen werkt met name het innestelen van een eventueel bevruchtte eicel
tegen.
8
6. Transgender en te veel hormonen
Wat is transgender?
Transgender, in medische termen ook wel genderdysforie genoemd, komt voort uit een gevoel van
onbehagen voor iemands biologische geslacht. Dit gaat vaak gepaard met de wens om van het
andere geslacht te willen zijn.
De mate waarin dit gevoel bij een persoon aanwezig is, kan verschillen. De
meest extreme vorm treft men aan bij transseksuelen, die een medische
behandeling wensen te ondergaan om hun lichaam aan te passen aan het
gewenste geslacht. Men noemt dit ook een genderindentiteitsstoornis.
Genderdysforie komt op alle leeftijden voor, ook bij kinderen. Het is echter niet
zo dat alle kinderen met genderdysforie op latere leeftijd transseksueel
worden.
Personen die transgender zijn en wensen hun lichaam aan te passen aan het gewenste geslacht,
kunnen een behandeling ondergaan in het ziekenhuis. Deze behandeling wordt begeleid door een
team bestaande uit verschillende artsen, waaronder psychologen, endocrinologen en plastisch
chirurgen. Deze behandeling bestaat uit een combinatie van hormoontherapie en chirurgische
behandeling.
Hormoontherapie
Wanneer een persoon wenst om behandeld te worden om het geslacht aan te passen, hangt het van
de leeftijd van de patiënt af met welke behandeling er wordt gestart. Wanneer de patiënt van
adolescente leeftijd is, wordt er eerst gestart met een puberteits-remmende behandeling. Patiënten
die de adolescente leeftijd hebben gepasseerd, kunnen starten met een behandeling met
geslachtshormonen.
9
De puberteits-remmende medicatie bij adolescenten wordt gegeven door middel van een prik onder
de huid. De medicatie maakt de hypofyse – de klier in de hersenen die de centrale aansturing voor de
puberteit vormt – ongevoelig voor signalen uit hoger gelegen hersendelen. Zo wordt voorkomen dat
de secundaire geslachtskenmerken van het biologische geslacht zich verder ontwikkelen.
De geslachtshormonen zijn testosteron en oestradiol. Zij worden zo genoemd, omdat zij in de
geslachtsorganen worden gemaakt en verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van het lichaam in
mannelijke of vrouwelijke richting. Testosteron wordt gemaakt in de zaadballen, oestradiol in de
eierstokken.
Hormoontherapie bij man-vrouw transseksuelen
Voor deze therapie wordt gebruik gemaakt van het vrouwelijk hormoon oestradiol en het antimannelijk hormoon cyproteronacetaat. Het doel van de therapie is om het lichaam zo veel mogelijk
te vervrouwelijken. Cyproteronacetaat verlaagt de concentratie van het mannelijk hormoon
testosteron en zorgt ervoor dat testosteron in het lichaam minder effectief is. De belangrijkste
effecten zijn: vermindering van de lichaamsbeharing, verandering van de spier-vetverhouding,
afname van het libido, verkleining van de zaadballen, vermindering van de erecties en verminderde
vruchtbaarheid.
Hormoontherapie bij vrouw-man transseksuelen
Voor deze therapie wordt gebruikt gemaakt van het mannelijk hormoon testosteron. Het doel van
deze therapie is het zo veel mogelijk vermannelijken van het lichaam. De belangrijkste effecten zijn:
verandering van de lichaamsbeharing, verandering van de spier-vetverhouding, verzwaring van de
stem, toename van het libido, vergroting van de clitoris en verstoring van de menstruatie.
Te veel oestrogenen
Bij de vrouw
Als jonge meisjes te veel oestrogeen hebben, leidt dit tot een vervroegde puberteit. Te veel
oestrogeen bij een vrouw geeft een verhoogd risico op een aantal ziekten, onder andere:
borstkanker en eierstokkanker. Ook is er een verhoogde kans op woekering van het
baarmoederslijmvlies zowel binnen als buiten de baarmoeder, respectievelijk adenomyosis dan wel
endometriose (baarmoeder groei niet alleen in de baarmoeder, maar ook op plekken waar dit niet
hoort).
Bij de man
Normaliter wordt er naast testosteron, ook oestrogeen geproduceerd door een man. De hoeveelheid
is echter een stuk lager dan bij de niet-zwangere vrouw: ongeveer 1/5. Te veel oestrogenen leidt tot
de ontwikkeling van secundaire vrouwelijke geslachtskenmerken, zoals borstgroei, libido verlies en
erectiestoornissen.
Oorzaken van teveel oestrogeen zijn divers. Er kan sprake zijn van een overschot aan hormonen bij
de zwangere vrouw, die de placenta passeren en het ongeboren kind bereiken. Er kan daarnaast
sprake zijn van een tumor die veel oestrogenen produceert, een overdosering van oestrogeen of
overgewicht, wat kan leiden tot te veel oestrogeen. Zeldzame gevallen zijn een erfelijke mutatie in
het aromatase gen waardoor er teveel testosteron wordt omgezet in oestrogeen. De behandeling
10
richt zich op het verwijderen van de bron: chirurgie bij een tumor, verlaging van de dosering
oestrogeen. Bij mannen kan gedacht worden aan het geven van mannelijk geslachtshormoon.
Te veel testosteron
Bij de vrouw
Net zoals mannen ook oestrogeen produceren, produceren vrouwen ook testosteron. Als er al voor
de geboorte een te hoog testosterongehalte bij meisjes is, kan dit leiden tot afwijkende vormen van
de geslachtsorganen (schaamlippen, clitoris), hierdoor kan verwarring over het geslacht bij de
geboorte ontstaan. Later kan door een te hoog testosteron level de puberteit vroeger beginnen, dit
kan al rond de leeftijd van 4-6 jaar. Later kan te veel testosteron leiden tot een onregelmatige of
afwezige menstruatie, meer lichaamsbeharing, kaalheid rond het voorhoofd, lagere stem, meer
spiermassa, het kan zelfs leiden tot onvruchtbaarheid.
Bij de man
Ook jongens met een te hoog level testosteron kunnen vervroegd in de puberteit komen (4-6 jaar).
De secundaire geslachtskenmerken ontwikkelen dan veel vroeger. Volwassen mannen hebben vaak
geen last van te veel testosteron, maar het kan leiden tot agressief gedrag, antisociaal gedrag en
vroeg kaal worden.
De oorzaken voor te veel testosteron zijn vergelijkbaar met oestrogeen. Zo kan een overschot aan
testosteron in de baarmoeder een oorzaak vinden bij de moeder. Ook kan een enzymstoornis in de
bijnier aanwezig zijn, waardoor deze te veel testosteron produceren. De enzymstoornis heeft ook
effect op de aanmaak van onder andere cortisol. Door dit hormoon toe te voegen, wordt de bijnier
tot rust gebracht, en valt de overproductie van testosteron stil. Er kan ook sprake zijn van een door
jezelf verhoogde hoeveelheid testosteron, zoals bij het gebruik van anabole steroïden.
7. In de overgang
De maximale voorraad eicellen (oftewel ‘follikels’) van een
vrouw wordt bereikt wanneer zij 20 weken oud is en nog in de
baarmoeder van haar moeder zit. Vanaf de geboorte vindt er
een vermindering van het aantal eicellen plaats, totdat de
voorraad uiteindelijk op is. Dit noemen we de menopauze
oftewel ‘de overgang’.
Vanaf het 30e levensjaar nemen de zwangerschapskansen
geleidelijk af. Dit heeft te maken met de veroudering van de
eierstokken. De menstruele cyclus wordt geleidelijker aan
korter en het definitieve afscheid van de vruchtbare
levensfase van de vrouw wordt gekenmerkt door de menopauze: dit is (achterafgezien) de laatste
menstruele bloeding in het leven van de vrouw. De menopauze wordt vaak voorafgegaan door een
periode van van onregelmatige bloedingen, dit noemen we ‘in de overgang raken’. De gemiddelde
menopauzeleeftijd in Nederland is 51 jaar, maar kan variëren tussen 42 en 60 jaar. Een menopauze
voor het 40e jaar wordt als afwijkend aangeduid (‘menopauze praecox’). Vrouwen die op relatief
jonge leeftijd in de overgang komen, zijn dus ook op relatief jonge leeftijd onvruchtbaar. Andersom
geldt dat vrouwen die vruchtbaarheidsproblemen ervaren op jonge leeftijd, ook daadwerkelijk
eerder in de overgang komen.
11
Klachten veroorzaakt door hormonen
De fase rondom de menopauze wordt vooral gekenmerkt door
klachten die ontstaan als gevolg van een daling van het oestrogeen in
het lichaam. De afwezigheid van de eisprong, en dus de afwezigheid
van de oestrogeen-producerende eicel, zal er toe leiden dat het
oestrogeengehalte daalt. Door de verminderde steroid terugkoppeling
van oestrogeen, zullen de bloedspiegels van de hypofysehormonen LH
en FSH sterk stijgen.
De meest ervaren klachten zijn: plotseling een rood gezicht krijgen en
transpireren (zogenaamde opvliegers, die het vaakst voorkomen in het
eerste jaar na de menopauze), ’s nachts slecht slapen en transpireren
en psychische instabiliteit. Ongeveer 75% van de vrouwen geeft aan in
meer of mindere mate last te hebben van deze klachten.
De gemiddelde levensverwachting van de mens was vroeger zo kort,
dat de menopauzeleeftijd zelden werd bereikt. De gemiddelde
levensduur van de vrouw neemt de laatste eeuw echter steeds
verder toe (momenteel 78 jaar), hetgeen betekent dat op dit
moment vrouwen reeds eenderde van hun leven in de
postmenopauze doorbrengen. Chroniche gezondheidsproblemen
gerelateerd aan veroudering in het algemeen en langdurig gebrek
aan oestrogeen in het bijzonder, nemen enorm toe. Daarbij staan
problemen samenhangend met fracturen als gevolg van osteoporose
(een verminderde dichtheid van de botten), de toegenomen kans op
hart- en vaatziekten en dementie op de voorgrond.
Bevolkingsstatistieken tonen duidelijk aan dat vrouwen op hogere leeftijd een groter aantal jaren in
matige of slechte gezondheid doorbrengen dan mannen.
Het toedienen van hormoontherapie heeft voordelen (vermindering van klachten), maar brengt ook
bijwerkingen (hoewel zeldzaam) met zich mee. Er moet dus altijd een afweging tussen klachten en de
kans op bijwerkingen worden gemaakt. Indien gestart wordt met hormoontherapie (oestrogeen,
eventueel in combinatie met progesteron (een ander geslachtshormoon)), zal er na 6 maanden
geprobeerd worden om te staken met de therapie. Afhankelijk van de klachten kan er dan nogmaals
6 maanden hormoontherapie worden voorgeschreven. Buiten hormoontherapie zijn er geen andere
werkzame geneesmiddelen ontdekt die overgangsklachten kunnen verminderen. Plantaardige
middelen die vaak in reclames worden gepresenteerd hebben geen bewezen werking en geven vaak
bijwerkingen.
De penopauze
In tegenstelling tot de situatie bij de vrouw, is er bij de man geen sprake van een plotseling verlies
van endocriene en reproductieve functies. Het vermogen tot voortplanten blijft bij de man in
principe behouden (denk aan mannen die op hoge leeftijd nog kinderen hebben verwerkt zoals Pablo
Picasso en Charlie Chaplin). Toch zien we een aantal hormonale veranderingen bij de ‘verouderde’
man, die in de volksmond worden aangeduid als de ‘penopauze’. Er is een verminderde productie
van groeihormoon, er is een stijgende LH- en FSH-productie en geleidelijk aan dalen de
testosteronspiegels. Dit uit zich in een toename van seksuele disfunctie (libido- en potentieverlies) en
psychische klachten (midlifecrisis). Bij mannen op hoge leeftijd kunnen eveneens spontane fracturen
optreden als gevolg van verminderde botdichtheid. Het toedienen van testosteron kan helpen, maar
brengt ook weer bijwerkingen met zich mee.
12
8. Hormonen en Borstkanker
Zoals de afgelopen avonden duidelijk is geworden zijn hormonen essentieel om normaal te kunnen
functioneren. Maar soms kunnen hormonen ook schadelijk zijn voor onze gezondheid en een rol
spelen bij het ontstaan van bijvoorbeeld kanker. In dit hoofdstuk zullen we hier een voorbeeld van
geven waar hormonen een negatieve invloed kunnen hebben op borstkanker.
Borstkanker en hormonen
Oestrogeen, ook wel het vrouwelijk hormoon, wordt aangemaakt in de eierstokken en vetcellen van
het lichaam. Bij vrouwen stimuleren ze in de puberteit de borstgroei en ontwikkeling door het
stimuleren van specifieke oestrogeen receptoren op de borstcellen. Deze groei en ontwikkeling van
cellen wordt in de normale situatie ook weer geremd, maar bij borstkanker valt die rem weg.
Hierdoor gaat een cel ongremd delen en ontstaat een steeds groter wordende klompje cellen: een
tumor.
Omdat kankercellen uit normale borstcellen ontstaan kunnen deze cellen ook nog steeds
oestrogeen-, of andere hormoonreceptoren bevatten. Deze, inmiddels, kankercellen kunnen
daardoor nog steeds gestimuleerd worden door oestrogeen en andere hormonen, waardoor ze extra
gaan delen. Er wordt dan gesproken van een ‘hormoon positieve tumor’, wat dus betekent dat de
tumor extra gaat groeien onder invloed van hormonen.
Risicofactoren
Dat oestrogenen een rol kunnen spelen bij borstkanker blijkt ook uit een aantal risicofactoren die de
afgelopen jaren zijn ontdekt. Hierbij lijkt het dat meer oestrogenen het risico op borstkanker kan
vergroten. Zo is gebleken dat het gebruik van hormoonpreparaten (oa oestrogenen) rondom de
menopauze de kans op borstkanker iets doet vergroten.
Ook een vroege eerste menstruatie en late menopauze (overgang) kan de kans op borstkanker
vergroten. Dit omdat de periode waarin je als vrouw oestrogenen aanmaakt groter wordt bij een
vroege eerste menstruatie en/of late menopauze.
Opvallend is verder dat vrouwen die geen kinderen gebaard hebben iets meer risico lopen dan
vrouwen die wel kinderen hebben gebaard. Daarbij lijkt het ook nog eens zo te zijn dat meer
kinderen het risico verder verlagen.
Belangrijk bij bovenstaande ‘risicofactoren’ is dat de verschillen in risico’s vrij klein zijn, en enkel aan
het licht zijn gekomen door groot onderzoek onder vele duizenden patienten. Daarmee zijn ze niet
echt toepasbaar op individuele personen, maar het laat wel iets zien over de invloed van hormonen
op borstkanker.
Behandeling van hormoon positieve tumoren
Wanneer borstkankercellen hormoon positief zijn betekent dat enerzijds dat ze sneller kunnen
groeien door hormonen, maar het betekent ook dat er extra mogelijkheden zijn om de tumor te
behandelen met hormoon therapie. Hiervoor zijn een aantal mogelijkheden:
- Hormoon remmende medicatie: de hormoon aanmaak of werking kan worden geremd met
medicatie. Tamoxifen is een veelgebruikt middel dat de oestrogeen receptor op de
tumorcellen blokkeert en zo de groei van cellen remt.
Aromataseremmers zijn een groep medicijnen die met name de aanmaak van oestrogenen
in vetcellen remt, met het idee dat deze meer effectief zijn na de overgang. De effectiviteit
van aromataseremmers wordt nog wel onderzocht en de medicijnen zijn nog niet
opgenomen in de huidige richtlijnen.
- Uitschakelen eierstokken: Omdat de eierstokken oestrogenen produceren, kun je deze
uitschakelen en daarmee de hormonen remmen. Dit kan door een operatie (eierstokken
weghalen) of door bestraling. Ook kunnen eierstokken tijdelijk worden uitgeschakeld met
13
medicatie. De eierstokken uitschakelen heeft echter alleen zin in vrouwen vóór de overgang,
omdat ná de overgang de eierstokken geen oestrogenen meer aanmaken.
Casus 3
Gedurende deze eerste avond heeft u kennis kunnen maken met het hormoonstelsel van ons menselijk lichaam.
Hierbij zijn verschillende aspecten aan de orde gekomen. Om uw geheugen nog even op te frissen over deze
avond, zijn hieronder een aantal stellingen te vinden. Aan u de taak om te beoordelen of deze stellingen juist,
dan wel onjuist zijn. Uiteraard kunt u over het antwoord met de hele groep discussiëren. Daarnaast ook nog wat
open vragen om een samenvatting te krijgen van deze avond.
1. Het hormoon hCG zorgt voor een productie van progesteron door het gele lichaam,
waardoor het baarmoederslijmvlies intact gehouden wordt.
2. Het hormoon LH heeft de hoogste piek op het moment dat de eisprong plaatsvindt.
Welk hormoon wordt aangegeven met het getal 2, 3 en 4. Wat doen deze hormonen ook
alweer?
3. De geboorte komt opgang door een toename van progesteron in het bloed van de zwangere
vrouw.
4. Gedurende de menstruatie wordt de onbevruchte eicel en een deel van het
baarmoederslijmvlies afgestoten doordat de concentratie progesteron en oestrogeen is
afgenomen.
5. De vrouw bevat de geslachtschromosomen XX en de man de geslachtschromosomen XY.
14
6. Het X-chromosoom is het belangrijkste chromosoom in het bepalen van het geslacht.
7. Met de tannar-stadia worden de veranderingen van een jongen in de juiste volgorde
schematisch weergegeven.
8. Het verschil tussen transgender en transseksueel berust op het feit dat iemand met bij een
transgender, het gevoel van onbehagen van zijn/haar geslacht bestaat. Terwijl bij een
transseksueel deze behoefte zo enorm is dat zijn graag een behandeling willen ondergaan
waarbij hun lichaam wordt aangepast tot het gewenste geslacht.
9. Te veel aan testosteron zorgt voor enorme veranderingen bij een man.
10. De menopauze/overgang begint bij de laatste menstruele bloeding in het leven van de
vrouw.
11. Hormoontherapie bij vrouwen in de menopauze heeft meer voordelen dan nadelen.
12. Bij de penopauze kan een verminderde productie van het groeihormoon leiden tot dalende
testosteronconcentraties in het bloed bij mannen, waardoor mannen psychische klachten
kunnen ontwikkelen.
Open vragen
1. Wat zijn de risicofactoren voor het ontwikkelen van borstkanker?
15