Opsomming op vervolgblad

Eén voor allen, allen voor één
Wie profiteert er van het
Rijksvaccinatieprogramma?
Jeroen Keijman, arts-microbioloog
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met
bedrijven
Geen
Inhoud
• Vaccinatie en immuniteit
• Geschiedenis
– Pokken.
– Start rijksvaccinatieprogramma (RVP).
– Welke ziekten anno 2013?
• Wat maakt vaccinatie uit?
– Difterie
– Mazelen
– Polio
Vaccinatie - passief
• Toediening van antistoffen
– IgG
– Halfwaardetijd van ± 21 dagen
– Bijv:
• IVIg bij patienten met immuunstoornissen
• Transplacentaire overdracht van IgG
Vaccinatie - actief
• Toediening van antigeen
• Levend vaccin (attenuering door verhitting of kweek in
een ander diersoort: verlagen van virulentie)
– Bof-, mazelen-, rubellavirus
– Kan zich repliceren (hogere dosis langer aanwezig)
– Kan cellen infecteren
• Dood vaccin (met intact blijven van antigene epitopen)
– Bordetella pertussis, Salmonella typhi, poliovirus, HepA
• Subunit vaccin (antigeen)
– HepB, tetanus toxoïd, kapselpolysaccariden van pneumokok,
influenza
Immunogeniciteit en effectiviteit
• Immunogeniciteit:
– Het vermogen van een vaccin om een immuunrespons op te
wekken bij een doelpopulatie:
• Postvaccinatie antilichaam titer
• Effectiviteit:
– Het vermogen van een vaccin te beschermen tegen een ziekte
(vereist langdurig veldonderzoek)
• Correlate of protection
Correlate of protection?
• Hepatitis B vaccinatie:
– 1990/1995
• 100 mIE/ml: Beschermd voor 10 jaar
– 1997
• 100 mIE/ml: Beschermd voor 15 jaar
– Anno 2009
• >10 mIE/ml: “levenslang” beschermd
Effecten vaccinatie
• Individueel
– Immuunsysteem staat klaar voor mogelijke aanval
– Sterkere, specifiekere respons op infectie
• Samenleving
– Herd immunity (kudde-immuniteit)
Herd immunity
Geschiedenis
Geschiedenis - pokken
• ?-1723: variolatie (2% mortaliteit).
• 1769: Edward Jenner verricht de eerste ‘veilige’
vaccinatie (pokkenvirus).
• 1808: Koning Lodewijk Napoleon voert vaccinatieplicht
mindervermogenden in.
• 1823: ‘pokkenbriefje’, vaccinatieplicht voor
schoolgaande kinderen.
• 1857: verplichte vaccinatie ingetrokken onder druk
vanuit protestant-christelijke hoek.
• 1871-1873: pokkenepidemie, 23.000 doden.
Geschiedenis - pokken
• 1872: Wet op de besmettelijke ziekten, herinvoering
‘pokkenbriefje’.
• 1900: Leerplichtwet, indirecte vaccinatiedwang.
• 1925: discussie over veiligheid pokkenvaccin.
• 1928: opschorten indirecte vaccinatiedwang.
• 1939-1976: Inentingswet, weigering toelichten bij
burgemeester.
• 1980: pokken geëradiceerd.
Geschiedenis - RVP
• 1953: vrijwillig en op kosten overheid: difterie, tetanus
en kinkhoest.
• 1953: ‘entgemeenschappen’, samenwerking huisartsen,
kruisverenigingen, kinderartsen.
• 1956: grote polioepidemie
• 1957: landelijke vaccinatiecampagne en invoering
registratiesysteem per provincie → start RVP
Geschiedenis – anno 2013
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Start met difterie, kinkhoest en tetanus.
1957: polio
1974: rubella
1976: mazelen
1987: bof
1993: Haemophilus influenzae type b
2002: meningococcen C
2006: pneumococcen
2009: HPV
2011: hepatitis B voor alle baby’s.
Vaccinatiegraad
Difterie
Difterie
•
•
•
•
Vaccinatie: sinds 1952 veel toegepast, 1957 in RVP.
Sinds 1980 10 gevallen gemeld, import.
Respiratoire en cutane ziektebeelden.
Complicaties door toxine.
Difterie
• Behandeling met antibiotica en/of antitoxine.
• Mortaliteit 5-10% (hoger <5 en >40 jaar).
• Zonder behandeling mortaliteit 50%.
Difterie
Difterie
Recente uitbraak
• Jaren 90, Gemenebest van Onafhankelijke Staten en
Baltische staten.
• Alleen in 1995 al 50.425 gevallen.
• Meerdere importgevallen in West-Europa, geen
verspreiding.
• Geen importgevallen in NL.
• Jaarlijks enkele duizenden gevallen in India, honderden
gevallen in Indonesië.
Mazelen
Mazelen
• Mazelen virus
– Zeer besmettelijk
– Zelden subklinisch beloop
– Besmettelijk al vóór optreden huiduitslag
Mazelen
• Vaccinatie sinds jaren 60, sinds 1976 in RVP.
• Sinds vaccinatie enkele gevallen per jaar en enkele
verheffingen.
Mazelen
• Mortaliteit 0,1-0,2%
• Morbiditeit: oorontsteking met blijvende doofheid,
encephalitis met hersenschade.
Mazelen
Epidemie 1999-2000
•
•
•
•
3000 gemelde patiënten
94% ongevaccineerden
150 ziekenhuisopnames
3 sterfgevallen (kinderen)
Mazelen
Actuele getallen epidemie 2013
(t/m 30 okt)
• 2118 gevallen gemeld
• 95% ongevaccineerd
• 132 ziekenhuisopnames
• 1 sterfgeval
Complicaties huidige uitbraak
Polio
Polio
• Poliovirus, enterovirus, 3 typen
• Bestand tegen zuur maagdarmstelsel, overleeft
langdurig in riool- en oppervlaktewater.
• Verspreiding feco-oraal, maar ook via aerosolen.
• Grootste besmettelijkheid rond het begin van de
ziekteverschijnselen.
• Incubatietijd 7-14 dagen.
Polio
• 90-95% verloopt symptoomloos
• 4-8% gedurende enkele dagen griepachtige
verschijnselen, vaak met maagdarmklachten
• 1-2% meningitisbeeld met nekstijfheid, braken,
hoofdpijn, koorts, pijn in rug en ledematen.
• De helft van deze patiënten herstelt spontaan.
• De andere helft ontwikkelt verlammingsverschijnselen.
• Hiervan bij 5-35% ook aantasting hersenzenuwen en
noodzaak beademing.
• Geen herstel van zenuwcellen.
Polio
• Vóór vaccinatie enkele honderden gevallen per jaar.
• Epidemieën met 1500-2000 gevallen
• Sinds vaccinatie
– 1971: 39
– 1978: 110
– 1992-93: 79
Polio
Polio
• Nederland en de andere EU-landen sinds 2002 officieel
polio vrij.
• M.n. in Azië en Afrika nog gevallen, veelal in
conflictgebieden door gebrekkige vaccinatie.
• 2013: circulatie van poliovirus in Israël, risico op
introductie door reizigers.
• Vaccinatiegraad landelijk: >95%
• Vaccinatiegraad reformatorische gezindte:
– <35 jaar: 50%
– 35-56 jaar: 70%
Conclusie 1
• Huidige generatie artsen is opgegroeid met RVP.
• Veel ziektebeelden vergeten, maar nog niet de wereld
uit!
• Herintroductie is mogelijk, heeft plaatsgevonden en blijft
ook te verwachten.
• Procentuele kans op mortaliteit is klein, maar bij uitbraak
met honderden tot duizenden gevallen zeker relevant.
Conclusie 2
• Alleen al van de 3 besproken ziektebeeld enkele
honderden sterfgevallen per jaar vóór de invoering van
vaccinatie.
• Met moderne gezondheidszorg zonder vaccinatie
misschien nu iets lager? Geen (goede) behandeling
voor meeste ziekten in RVP.
• Kans op uitbraak groot wanneer veel onbeschermden bij
elkaar leven. Ook risico bij gevaccineerden waarbij het
vaccin niet aangeslagen is.