Geachte reiziger - Arndt, van der Leden en Candido

Geachte reiziger,
U gaat op reis naar een gebied of land waar de standaard
betreffende hygiëne en gezondheidszorg lager is dan in
Nederland.
Om u een zo goed mogelijk advies te geven, hebben wij enige
informatie van u nodig. Daarom krijgt u een vaccinatie
intakeformulier mee. U wordt verzocht daarop uw
gezondheidssituatie, uw medische historie, eventuele
medicijngebruik en eerdere vaccinaties te vermelden.
Naast de reisbestemming is ook de duur van uw reis en de
omstandigheden waarin U in het land verblijft van belang.
Met gebruik van deze gegevens en de laatste richtlijnen van het
Landelijk Centrum Reizigers (LCR) kunnen wij beoordelen
welke maatregelen voor uw specifieke reis nodig zijn.
Tevens krijgt u tijdens de afspraak voorlichting over algemene
gezondheidsbeschermende maatregelen tijdens de reis.
De geadviseerde vaccinaties kunnen op dezelfde afspraak
worden toegediend. Soms worden, voor een optimale en
langdurige bescherming, injecties in een serie geadviseerd en
kan een vervolgafspraak nodig zijn.
Voor meer informatie kunt U terecht op:www.lcr.nl /
www.minbuza.nl en www.gezondopreis.nl
Nog enkele tips:
 Het is handig, wanneer u medicijnen gebruikt, een lijstje
met de namen van deze medicijnen mee te nemen naar
het spreekuur.
 Wanneer u al in het bezit bent van het Internationaal
Vaccinatieboekje (het Gele Boekje), neem dit mee naar
het spreekuur. Ook voor registratie is dit van belang.
De kosten van het advies bedragen €57,13.
De kosten van de vaccins dient u bij de apotheek af te
rekenen. U krijgt onze nota mee en afhankelijk van uw
pakket of polis bij uw zorgverzekeraar, kunt u deze daar
declareren.
Tot ziens op ons vaccinatie spreekuur en via deze weg wensen
wij u alvast een goede en gezonde reis toe!
Prijslijst Reizigersvaccins maart 2014
Prijzen per vaccin, per stuk geleverd, inclusief eerste uitgifte toeslag en BTW.
Ambirix vaccin Kinderen
Engerix Junior 10 mircogram
Engerix Volwassenen 20
microgram
FSME Kinderen vaccin 0,25 ml
FSME Volwassenen vaccin 0,5
ml
Havrix Junior 720 Eenheden
Havrix Volwassenen 1440
Eenheden
Nimenrix vaccin
Rabiesvaccin
Revaxis vaccin
Stamaril vaccin
Twinrix vaccin Volwassenen
Typhim VI vaccin
€ 50,52
€ 36,01
€ 43,80
Hepatitis A + B
Hepatitis B
Hepatitis B
€ 54,41
€ 54,41
Tekenencefalitis
Tekenencefalitis
€ 35,75
€ 47,33
Hepatitis A
Hepatitis A
€
€
€
€
€
€
Meningokokken
Rabiës
Difterie, tetanus, polio
Gele koorts
Hepatitis A + B
Tyfus
Malarone junior 12 stuks tablet
Merkloos
Malarone junior 24 stuks tablet
Merkloos
€24,42
€22,64
€36,30
€32,74
(1
(1
(1
(1
tablet/dag
tablet/dag
tablet/dag
tablet/dag
+
+
+
+
7
7
7
7
dagen)
dagen)
dagen)
dagen)
Malarone Volw 12 stuks tablet
Merkloos
Malarone Volw 24 stuks tablet
Merkloos
€49,87
€42,40
€87,21
€72,26
(1
(1
(1
(1
tablet/dag
tablet/dag
tablet/dag
tablet/dag
+
+
+
+
7
7
7
7
dagen)
dagen)
dagen)
dagen)
58,38
61,61
22,24
35,39
50,52
30,51
Malariaprofylaxe
Vaccinatie-formulier GC Rijnland
achternaam
voorletters
straat + nr
geboortedatum
Postcode
Tel nummer
M/V
-
-
woonplaats
geboorteland
huisarts:
Reisinformatie (eventueel aanvulling op achterzijde)
Bij rondreis routebeschrijving bijvoegen
Reisbestemming:
Reden reis (zakelijk/vakantie):
Reisduur:
Verblijfsomstandigheden:
Vertrekdatum:
Groepsreis of individueel:
In te vullen door patiënt (Ja/Nee omcirkelen)
aanvulling: (eventueel aanvulling op achterzijde)
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
J/N
Lijdt/leed u aan een depressie of andere belangrijke psychische
problemen?
J/N
Bent u onder behandeling / controle van een arts?
J/N
Lijdt u aan suikerziekte / nierziekte /psoriasis/ epilepsie
J/N
Heeft u maag of darmklachten?
J/N
Heeft U vaatprothese of een pacemaker?
J/N
Gebruikt u medicijnen / de pil?
J/N
Welke:
Bent u allergisch voor kippeneiwit, medicijnen of iets anders?
J/N
Zo ja, voor:
Bent u nu of binnenkort zwanger?
J/N
Zwangerschapsduur:
Geeft u borstvoeding?
J/N
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u bestraald?
J/N
Is uw milt verwijderd?
J/N
Heeft u geelzucht gehad of zijn uw antistoffen tegen hepatitis A
bepaald?
J/N
Anamnese: A/B
antistoffen: HAV/HBV
Heeft u ooit veel last gehad van inentingen of malariatabletten?
J/N
Vaccin/malariatabletten
Aard klachten:
Ooit flauwgevallen tijdens of na een inenting?
J/N
Bent u in militaire dienst geweest?
J/N
Jaar:
Heeft U een verminderde bloedstolling of gebruikt U
bloedverdunners?
J/N
Welke:
Nieuw vaccinatieboekje gewenst?
J/N
Eerdere vaccinaties:
Jaar:
DTP
J/N
Hepatitis A J/N
.........
.........
Datum:
Eerder vaccinaties:
Typhus
J/N
Gele Koorts J/N
Jaar:
........
........
Akkoord patiënt:
Aard:
Naam arts en reden:
Reden:
wanneer afgerond?:
Email:
Advies (in te vullen door assistente):
Akkoord arts: