Mijn persoonlijke uitvaartwensen

Mijn persoonlijke uitvaartwensen
Uw persoonlijke gegevens
Naam:
Voornamen:
Geslacht: ⃞ Man ⃞ Vrouw
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
BSN-nummer:
Adres:
Pc + Woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
Emailadres:
Levensovertuiging:
Burgerlijke staat: ⃞ Ongehuwd ⃞ Gehuwd
⃞ Samenwonend ⃞ Weduwe/weduwnaar
Naam partner:
Naam vader:
Naam moeder:
Kinderen:
-1-
Algemeen
Ik wens dat de uitvaart verzorgd wordt door:
⃞ Uitvaartbegeleiding Kempenland, Luyksgestel, 06-53347288.
⃞ Geen specifieke voorkeur.
⃞ Anders, nl:_______________________________________________
Ik heb een uitvaartverzekering:
⃞ Nee.
⃞ Ja, bij:______________________________________________________________
Polisnummer:________________________________________________________
Verzekerd bedrag:_____________________________________________________
Ik heb een testament:
⃞ Nee.
⃞ Ja, bij:______________________________________________________________
Aangewezen personen t.b.v. de voogdij over mijn minderjarige kinderen zijn:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Ik heb een deposito gestort:
⃞ Nee.
⃞ Ja, bij:______________________________________________________________
Depositonummer:_____________________________________________________
Ik heb een donorcodicil:
⃞ Nee.
⃞Ja.
-2-
Ik wil dat mijn lichaam ter beschikking wordt gesteld aan de wetenschap
⃞ Nee.
⃞ Ja, betreffende documenten liggen op de volgende plek:_________________
___________________________________________________________________
Ik laat de volgende legaten na:
>>Naam:______________________________________________________________
Omschrijving:________________________________________________________
>>Naam:______________________________________________________________
Omschrijving:________________________________________________________
>>Naam:______________________________________________________________
Omschrijving:________________________________________________________
Ik heb als mijn executeur testamentair benoemd:
>>Naam:______________________________________________________________
Voornamen:_________________________________________________________
Adres:______________________________________________________________
Pc + Woonplaats:_____________________________________________________
Geboorteplaats en -datum:_____________________________________________
Telefoonnummer:_____________________________________________________
Mobiele nummer: ____________________________________________________
Ik heb een duplicaat van dit wensenformulier gedeponeerd bij:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-3-
Ik wil graag dat na mijn overlijden mijn uitvaart, zoals hier beschreven wordt,
wordt geregeld door:
Naam:______________________________________________________________
Relatie tot mij: _______________________________________________________
Voornamen:_________________________________________________________
Adres:______________________________________________________________
Pc + Woonplaats:_____________________________________________________
Geboorteplaats en -datum:_____________________________________________
Telefoonnummer:_____________________________________________________
Mobiele nummer: ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Overige wensen m.b.t. het regelen van de uitvaart:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-4-
Opbaring
Ik wil graag dat mijn lichaam wordt:
⃞ Gekoeld. ⃞ Behandeld met thanatopraxie (lichte balseming).
Ik wil graag opgebaard te worden:
⃞ In een rouwcentrum.
⃞ Thuis.
⃞ Elders;______________________________________________________________
Ik heb de volgende specifieke wensen bij de opbaring:
⃞Kleding, juwelen, bril;__________________________________________________
⃞Achtergrondmuziek;___________________________________________________
⃞Decoratie (kaarsjes, foto's);_____________________________________________
⃞Anders; _____________________________________________________________
Ik wil graag een kist van de volgende soort:
⃞ Licht eiken fineer (standaard). ⃞ Donker mahonie fineer. ⃞ Ongelakt vurenhout.
⃞ Eenvoudig massief eiken. ⃞ Luxe massief eiken. ⃞ Wit gelakt.
⃞ Anders;_____________________________________________________________
Ik wil graag dat de kist versierd wordt met:
⃞ Bloemen in de kist;____________________________________________________
⃞ Bloemen op de kist;___________________________________________________
⃞ Kruisje zonder corpus op de kist ⃞ Kruisje met corpus op de kist
⃞ Beschilderingen;______________________________________________________
⃞ Anders;_____________________________________________________________
Ik wil graag de volgende dingen meenemen in mijn kist:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
-5-
Uitvaart
Rouwbezoek is welkom tussen moment van overlijden en uitvaart:
⃞ Nee. ⃞ Ja, alleen voor familie. ⃞ Ja, voor familie en belangstellenden.
⃞ anders;_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Het is mijn wens dat ik zal worden:
⃞ Begraven. ⃞ Gecremeerd.
Ik wil graag een uitvaart in:
⃞ Stilte. ⃞ Tegenwoordigheid van familie.
⃞ Tegenwoordigheid van familie en vrienden.
⃞ Tegenwoordigheid van familie, vrienden en andere belangstellenden.
Mijn voorkeur voor een avondwake en/of kerkelijk uitvaart:
⃞ Geen avondwake én geen kerkelijke uitvaart. ⃞ Alleen een avondwake.
⃞ Alleen een kerkelijke uitvaart. ⃞ Zowel een avondwake als een kerkelijke uitvaart.
Mijn voorkeur voor kerk of aula:_________________________________________
___________________________________________________________________
Ik wil graag dat de kist wordt gesloten:
⃞ Na de avondwake. ⃞ Voor de plechtigheid. ⃞ In stilte.
⃞ Anders;_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ik wil graag dat de kist wordt gesloten in het bijzijn van de volgende personen:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-6-
Ik wil graag sprekers op de uitvaart:
⃞ Nee.
⃞ Ja; _________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ik wil graag muziek tijdens de uitvaart:
⃞ Nee. ⃞ Ja, wel muziek maar ik heb geen voorkeur.
⃞Ja;_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ik wil graag de volgende rouwauto:
⃞ Mercedes. ⃞ Volvo. ⃞ Ander merk:___________________________________
>> Andere wensen m.b.t. de auto:__________________________________________
Ik wil graag bloemen bij de uitvaart:
⃞Nee.
⃞Nee, het te besteden geldbedrag t.b.v.____________________________________
Rekeningnummer: ____________________________________________________
⃞Ja; ________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ik wil graag dat er na de uitvaart consumpties worden aangeboden:
⃞ Nee.
⃞Ja, koffie en thee met cake.
⃞Ja, koffie en thee met belegde broodjes.
⃞Ja, koffietafel.
⃞ Ja, anders:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-7-
Begrafenis
Ik wil graag op de volgende plaats begraven te worden:
Begraafplaats:__________________________________________________________
⃞Nieuw graf.
⃞Bijzetting in bestaand graf.
>> Grafnummer:______________________________________________________
>> Leverancier bestaande grafsteen:______________________________________
>> Huurperiode:______________________________________________________
Ik wil graag dat men de kist laat dalen...
⃞ in aanwezigheid van nabestaanden.
⃞ in aanwezigheid van nabestaanden en belangstellenden.
Ik wil graag een gedenksteen voor op het graf:
⃞ Nee.
⃞ Ja.
>> Materiaal gedenksteen:_____________________________________________
>> Tekst gedenksteen:_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-8-
Crematie
Ik wil graag op de volgende plaats gecremeerd te worden:
Crematorium:__________________________________________________________
Ik wil graag muzikale begeleiding bij de crematie:
⃞ Nee.
⃞ Ja, nl; ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ik wil graag dat mijn as wordt verstrooid op de volgende plaats:
⃞ Op verstrooiterrein van het crematorium.
⃞ In eigen woningomgeving;______________________________________________
⃞ Op zee;_____________________________________________________________
⃞ Per boot. ⃞ Per vliegtuig.
⃞ Anders;_____________________________________________________________
Ik wil graag dat mijn as wordt verstrooid in de aanwezigheid van:
⃞ Niemand. ⃞ Nabestaanden.
⃞ Anders;_____________________________________________________________
Ik wil graag dat mijn as wordt bewaard in een urn op de volgende plaats:
⃞ Thuis ⃞ Algemene nis van het crematorium.
⃞ Urnenmuur;_________________________________________________________
⃞ Begraafplaats;________________________________________________________
⃞ Bestaand graf;________________________________________________________
⃞ Anders;_____________________________________________________________
Ik wil graag dat een gedeelte van mijn as wordt bewaard voor:
⃞Armband. ⃞ Broche. ⃞ Glasobject. ⃞ Medaillon. ⃞ Ring
⃞Anders;_________________________________________________
-9-
Drukwerk
Ik wil graag rouwkaarten t.b.v. kennisgeving van overlijden:
⃞ Nee. ⃞ Ja, voor de uitvaart. ⃞ Ja, ná de uitvaart.
Ik wil graag dat het volgende op de rouwkaart wordt vermeld:
⃞ Geen bezoek. ⃞ Geen bloemen/liever een gift.
⃞ Geen toespraken. ⃞ Anders; __________________________________________
Speciale tekst voor op de rouwkaart:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ik heb een adressenlijst voor rouwkaarten
(Om vertraging te voorkomen is een complete adressenlijst belangrijk.)
⃞ Nee.
⃞ Ja, de lijst bevindt zich hier:_____________________________________________
>> Mijn familie mag de lijsten aanvullen indien zij dat van belang achten.
Ik wil graag dat er een overlijdensadvertentie wordt geplaatst:
⃞ Nee.
⃞ Ja, voor de uitvaart.
>> Editie:____________________________________________________________
⃞ Ja, ná de uitvaart.
>> Editie:____________________________________________________________
-10-
Speciale tekst voor in de advertentie:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ik wil graag dat er gedachteniskaartjes gemaakt worden:
⃞ Nee. ⃞ Ja, met foto. ⃞ Ja, zonder foto. ⃞ Ja, met of zonder foto.
>> _________________________________________________________________
Speciale tekst voor op het gedachteniskaartje:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ik wil graag dat er een condoleanceregister is:
⃞ Nee. ⃞ Ja.
-11-
Speciale wensen
Ik heb de volgende persoonlijke wensen:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Het voornoemde heb ik vastgelegd:
>> d.d.:_____________________________________________________________
>> te:_______________________________________________________________
Handtekening: _______________________________________________________
-12-
Uitvaartbegeleiding Kempenland
Postbus 75 • 5575 ZH Luyksgestel • tel. 06-53347288 • fax 0497-845424
[email protected] • www.uitvaartbegeleiding-kempenland.nl