Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:21 Pagina 1
Wetenschappelijk Magazine
Jaargang 3 | nummer 2 | November 2014
Rijnstate
Research
In dit magazine o.a.:
Ethiek en onderzoek,
meer dan je denkt
Bariatrisch onderzoek in
Rijnstate in de lift
Kwantitatieve analyse in de eigen
praktijksituatie van amputaties bij
patiënten met diabetes mellitus
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:21 Pagina 3
Voorwoord
Door dr. Marcel Hovens, voorzitter Centrale Wetenschapscommissie
Colofon
Onderzoek doe je met elkaar!
Rijnstate is een topklinische ziekenhuisorganisatie met locaties in Arnhem, Zevenaar, Velp
en Arnhem-Zuid. Onze kwalitatief hoogwaardige en veilige ziekenhuiszorg is altijd dichtbij
voor alle inwoners van de regio Arnhem,
Rheden en De Liemers. Rijnstate is met circa
5.500 medewerkers de grootste werkgever van
de regio Arnhem.
Welkom bij de nieuwste uitgave van het wetenschapsmagazine van Rijnstate. Als ik naar de
inhoudsopgave kijk, valt mij de grote verscheidenheid aan verschillende vormen van wetenschap en
innovatie op. Overigens, diegene die het wetenschaps- en innovatiesymposium in juni hebben
bezocht herkennen een paar van de onderwerpen.
Over Rijnstate Research
Rijnstate Research wordt uitgegeven in opdracht
van het dagelijks bestuur van de Centrale
Wetenschapscommissie van Rijnstate en wordt kostenneutraal geproduceerd. Het magazine bericht
over actuele onderzoeksresultaten en achtergronden van medisch-wetenschappelijk onderzoek van
zorgprofessionals in en/of gelieerd aan Rijnstate.
Tevens biedt het inzicht in de ontwikkelingen die
verdere professionalisering van wetenschap en
innovatie bevorderen. Rijnstate Research verschijnt
twee keer per jaar in een oplage van 2000 exemplaren. Rijnstate Research is ook op de website van het
ziekenhuis te vinden.
Hoofdredactie
Annemiek Nap
Marc Rinkes
Marcel Hovens
Eindredactie
Suzanne Comello
Nienke Faber
Redactie
Frits Berends
Frank Joosten
Lian Roovers
Jeroen van Waarde
Wendy te Woerd
Fotografie
Landes uitgevers BV
Divers
Realisatie
Landes uitgevers BV
Postbus 713
9200 AS Drachten
Telefoon: 0512-541707
Commerciële redactie
en advertenties
Taco de Haan
Grafische vormgeving
Maurice de Jong
Die diversiteit in lijnen van onderzoek is iets waar
we als Rijnstate trots op mogen zijn. Voor elke
medewerker of specialist moet het mogelijk zijn
zonder veel drempels een stap te zetten in dit veld.
Van wild idee tot uitgewerkte businesscase wachtend op ‘valorisatie’, in een groot STZ ziekenhuis als
het onze moeten we deze creativiteit koesteren en
ondersteunen.
Toch kan het nog altijd beter. Recente gegevens uit een vergelijkend onderzoek tussen STZ ziekenhuizen laten namelijk zien dat wij een bovengemiddelde wetenschappelijke productie hebben, maar dat dit door een ten opzichte van andere ziekenhuizen kleinere groep onderzoekers geleverd wordt. Met andere woorden, in onze organisatie zit nog verborgen onderzoekstalent. De grote diversiteit in onderzoek laat zien
dat we waarde hechten aan een breed gedragen innovatieklimaat in ons ziekenhuis.
Wordt geïnspireerd door de verhalen in dit magazine, trek de stoute schoenen aan en
doe iets met je idee!
Inhoudsopgave
Succesvol 4e Wetenschaps- en Innovatiesymposium Rijnstate! ..............................5
Promoties ...............................................................................................................7
Drukwerk
Scholma Druk, Bedum
Out of the box - Innovaties: Het Pharmafilter ..........................................................8
Verspreiding
Landes uitgevers BV
Ethiek en onderzoek, meer dan je denkt ..................................................................12
ISSN 2214-6059
Ontwikkelingen Wetenschap en Innovatie: Support Vector Machine Learning .........14
Redactieadres
Rijnstate
Wetenschapsbureau,
intern postnummer 1974
Postbus 9555, 6800 TA
Arnhem
E-mail: [email protected]
Bariatrisch onderzoek in Rijnstate in de lift .............................................................16
Klein en fijn: Minor vs major amputaties bij patiënten met diabetes mellitus ........20
Wetenschappelijk onderzoek ..................................................................................22
Implementatie: Innovatie op de OK, de spin-off van efficiënter werken .................25
Nieuw: Rijnstate Discovery Service, toegang tot vakliteratuur .................................27
© Niets uit dit magazine mag openbaar gemaakt worden, op
welke wijze dan ook, zonder voorafgaande, schriftelijke toestemming van de redactie. De redactie van Rijnstate Research
stelt zich niet verantwoordelijk voor de vakinhoudelijke informatie in dit magazine. Bij ingezonden stukken behoudt de
redactie zich het recht voor om, zonder opgaaf van redenen,
artikelen in te korten dan wel te weigeren. Ingezonden artikelen zonder naam worden niet geplaatst.
Column ...................................................................................................................29
Publicaties Rijnstate vanaf april 2014 .....................................................................32
Rijnstate Research
3
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:21 Pagina 5
Nieuws
Succesvol 4e Wetenschaps- en Innovatiesymposium Rijnstate!
Op donderdag 26 juni vond het vierde Wetenschaps- en
Innovatiesymposium ‘Het podium voor Wetenschap en Innovatie’
plaats in het Auditorium. We kunnen terugkijken op een goed bezochte en geslaagde avond waarbij onderzoek en innovaties binnen
Rijnstate centraal stonden. Het programma was opgebouwd uit verschillende onderdelen:
Promotie:
Longarts Gerben ter Stege heeft onderzoek gedaan naar slaapklachten, één van de problemen waarmee een COPD-patiënt te maken
heeft. De ziekte zorgt voor meer wisselingen in de slaapstadia en verkort de REM-slaap. Het gebruik van slaapmedicatie wordt echter afgeraden bij patiënten met COPD. Omdat er weinig bewijs was voor deze
stelling, heeft Gerben in zijn studie binnen Rijnstate gekeken naar het
effect van slaapmedicatie bij ernstige COPD-patiënten. Hieruit bleek
dat de patiënten geen nadelige invloeden ondervonden en dat slaapmedicatie dus veilig gebruikt kan worden door COPD- patiënten.
Innovatie:
Trots zijn we op de winnaar van de internationale Health Battle met de
‘TabletApp’. Een applicatie ontwikkeld naar het idee van de
Cliëntenraad in samenwerking met studenten vanuit verschillende disciplines, waaronder Technische Geneeskunde. De app lijkt een schot in
de roos! Inmiddels hebben zowel apotheken, ziekenhuizen als zorgverzekeraars belangstelling voor de app getoond. Er wordt momenteel
hard gewerkt aan het verder professionaliseren van de app.
Marc Koster wist de zaal te boeien met zijn verhaal en beelden over
het Pharmafilter, een grote vernieuwing in de afvalverwerking binnen
Rijnstate. Een innovatie waarbij logistieke kosten bespaard worden en
veel afval ‘gewoon’ door het toilet kan worden gespoeld.
Artikel van het jaar:
Uit de honderd wetenschappelijke artikelen die in 2013 vanuit
Rijnstate zijn gepubliceerd zijn er drie genomineerd voor ‘artikel van
het jaar’. De genomineerden oftewel ‘het neusje van de zalm’ zoals
Jankees Cappon, lid Raad van Bestuur, verwoordde, waren Edo Aarts,
Nienke Langebeek en Jeroen van Waarde. Zij kregen de gelegenheid
om op het podium een korte presentatie te geven over hun artikel.
Aan deze prijs is een bedrag van €1500,- verbonden. Na deskundig
juryberaad ging psychiater Jeroen van Waarde met de eer strijken. Hij
schreef het artikel ‘Meer hersenvocht werkt drempelverhogend bij
elektroconvulsietherapie’. De jury waardeerde naast zijn zorgvuldig
opgezette onderzoek zijn heldere, begrijpelijke en boeiende presentatie.
Externe spreker:
Op het symposium vertelde Victor Stöcker, programmamanager van
het MasterPlan van de Dutch Clinical Trial Foundation (DCTF), over een
vernieuwende aanpak die de opzet en doorlooptijd van klinisch
genees- en hulpmiddelenonderzoek moet vergemakkelijken en versnellen. Hij benadrukte in zijn betoog dat je moet investeren in de
onderzoeker, organisatie en proefpersoon. Het MasterPlan moet een
bijdrage leveren aan het nog beter op de kaart zetten van Nederland
als onderzoeksland.
Rijnstate Research
5
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 7
Nieuws
Promoties
3D Stereophotogrammatric assessment of surgical nose
procedures
Thoracoabdominal computed tomography in blunt high-energy
trauma patients; The position and consequences
Promotie Bram van Loon
7 maart 2014
Promotie Raoul van Vugt
25 juni 2014
Het
voorspellen
van
gezichtsveranderingen bij
patiënten die een neusoperatie of kaakoperatie ondergaan wordt steeds belangrijker. Door verbetering van 3D
technieken zijn de mogelijkheden om veranderingen te
voorspellen steeds uitgebreider. Bram van Loon
onderzocht verschillende 3D
technieken, zoals 3D stereofotogrammetrie (driedimensionale foto's) en CBCT (röntgenopname van de schedel).
Hij concludeert dat veranderingen van de neus en lip betrouwbaar met deze technieken te voorspellen zijn. Met de technieken worden de verandering van het volume
van de neus en de neusbreedte na een kaakoperatie of na een neuscorrectie onder andere bij patiënten met schisis in beeld gebracht. In alle
patiëntengroepen konden veranderingen van de neus, zoals een hogere symmetrie, worden gezien en gemeten. Het bereiken van totale symmetrie vergelijkbaar met een gezonde controlegroep bleek helaas
moeilijk.
Over Bram van Loon
Bram van Loon studeerde geneeskunde in Nijmegen waar hij in 2007
zijn artsexamen behaalde. In 2012 behaalde hij daarnaast zijn tandartsexamen. In 2013 werkte hij als arts-assistent in Rijnstate. Bovenstaand
onderzoek voerde hij uit binnen de afdeling Mond- en Kaakchirurgie
van het Radboudumc. Momenteel is hij in het Radboudumc in opleiding
tot MKA-chirurg.
Het vroeg en adequaat vaststellen van traumatische letsels tijdens de opvang en evaluatie van patiënten na een
trauma is essentieel. Hiervoor
wordt CT-onderzoek steeds
vaker gebruikt. Uit twee separate studies die Raoul van
Vugt uitvoerde, blijkt echter
dat er op grond van de kennis
die op dit moment aanwezig
is, geen overlevingswinst is te
behalen door routinematig
gebruik van de CT. Wel wordt
de behandeling vaker aangepast en worden diagnoses
sneller gesteld met behulp van de CT.
Oude methoden om de voorspelde overleving te berekenen aan de
hand van verschillende parameters blijken minder nauwkeurig te zijn.
Tevens worden er sinds het veelvuldig CT-gebruik vrij veel toevalsbevindingen gevonden, waarvoor mogelijk additionele behandeling en/of
follow-up uitgevoerd worden.
Een onderzoek naar de kosteneffectiviteit toonde aan dat het direct routinematig uitvoeren van een CT het minste kost, maar dat het eerst vervaardigen van röntgenfoto’s en echografie, en zo nodig een CT op indicatie, de minste stralingsbelasting tot gevolg heeft.
Het onderzoek van Raoul van Vugt leidde tot een protocol voor de
opvang van patiënten na een zwaar ongeval. Hij testte het in een pilotstudie en het protocol bleek veilig en haalbaar en brengt het aantal radiologische onderzoeken omlaag.
Over Raoul van Vugt
Raoul van Vugt studeerde gezondheidswetenschappen in Maastricht en
Geneeskunde in Nijmegen, waar hij in 2006 zijn artsendiploma haalde.
In 2011 en 2012 was hij werkzaam in Rijnstate. Bovenstaand onderzoek
voerde hij uit op de afdeling Heelkunde van het Radboudumc.
Momenteel is Van Vugt bezig met de opleiding tot chirurg, welke hij in
2017 hoopt af te ronden.
Rijnstate Research
7
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 8
Out of the box - Innovaties
Afval door het toilet?
Het Pharmafilter: optimalisatie van processen in het
ziekenhuis met gebruikmaking van bestaande infrastructuur.
Rijnstate wil graag voorop lopen bij innovaties die de zorg beter,
goedkoper, efficiënter en minder milieubelastend kunnen maken.
Daarnaast is Rijnstate een ziekenhuis waarbij wetenschappelijke
activiteiten worden gestimuleerd. Als Rijnstate dus besluit tot het
implementeren van nieuwe technieken, dan is het natuurlijk
prachtig als onze wetenschappelijke attitude ook wordt ingezet
om deze innovatie nader te onderzoeken.
In deze bijdrage rapporteren Marc Koster, manager vastgoed en
Lisette van den Berg, manager medisch facilitair bedrijf, over een
belangrijke innovatie op het gebied van afvalverwerking, waarvoor
een haalbaarheidsonderzoek is uitgevoerd en waarvan de resultaten
werden gepresenteerd in het MT. Op donderdag 26 juni 2014 werd op
het wetenschaps- en innovatiesymposium van Rijnstate een toelichting gegeven op een nieuw ontwikkeld concept: het Pharmafilter; een
mooi voorbeeld van business process redesign. Afval via het toilet; het
klinkt als toekomst, maar is dichterbij dan wij denken.
Optimalisatie van processen
Rijnstate Arnhem verzamelt elk jaar 636.610 kg afval. Daarnaast nog
107.310 kg specifiek ziekenhuis afval. Naast het ruimtelijke beslag (die
m2 zouden we liever anders invullen) kost het verwerken van dit afval
€ 250.486,-- (exclusief onze interne kosten). Daarnaast produceert het
ziekenhuis een afvalwaterstroom die medicijnresten bevat. Deze
medicijnresten laten zich, aangekomen bij de waterzuivering, nog
maar moeilijk verwijderen.
In opdracht van het Reinier de Graaf ziekenhuis werd in samenwerking
met diverse partijen (overheden, bedrijfsleven) een proces ontwikkeld, waarbij afval uit het ziekenhuis in de vorm van pulp via het riool
naar een waterzuiveringsinstallatie op het terrein van het ziekenhuis
wordt gebracht, waar deze gecombineerde afvalstroom wordt verwerkt en vervolgens schoon water aflevert aan het riool. In Delft werd
een systeem bedacht dat efficiënter werken oplevert voor de verpleging, waarmee de hoeveelheid afval kan worden gereduceerd en
waarbij tegelijkertijd water wordt gezuiverd. Voor Rijnstate Arnhem is
onderzocht of dit systeem ook gebruikt zou kunnen worden.
Het Pharmafilter is ontstaan vanuit de gedachte de logistiek in een ziekenhuis te optimaliseren. Deze gedachte is uitgewerkt in een afvalverwerkingsysteem, waarbij gebruik gemaakt wordt van het bestaande
riool in het ziekenhuis als medium voor het transport. Al het afdelingsafval (met uitzondering van papier, glas en chemisch afval) kan via de
vermaler (de Tonto®) worden verwerkt.
Het Pharmafilter is in feite een waterzuiveringsinstallatie waarin het
afvalwater, met het toegevoegd vermalen afval van het ziekenhuis,
wordt gezuiverd. De zuivering is zodanig geavanceerd dat onder
andere medicijnresten, cytostatica en hormoonresten worden verwijderd. Zo heeft de installatie een positief effect op het terugdringen
8 Rijnstate Research
van de invloed van medicijnen en hormonen op het milieu; deze
komen niet in de waterzuivering van het waterschap – en dus niet in
ons drinkwater.
Het bijzondere aan het concept is dat de zuiveringsinstallatie vanuit
het ziekenhuis via het bestaande rioolstelsel wordt gevoed met afvalwater. Via het vermalen van afdelingsafval (waaronder de bio disposable bedpan) in de Tonto® wordt al het afval via het bestaande rioolstelsel buiten het ziekenhuis gebracht in een verzameltank. Vanuit deze
verzameltank wordt het afvalwater getransporteerd naar de zuiveringsinstallatie. Het afval bestaat zoveel als mogelijk uit biologisch
afbreekbaar materiaal: vast afval wordt gescheiden door een rooster.
De werking
In een eerste stap in de zuiveringsinstallatie wordt door vergisting biogas geproduceerd. Dit biogas levert een deel (elektriciteit en warmte)
van de energie die nodig is voor de installatie. Vergisting elimineert
virussen en bacteriën.
In de 2e stap (de bioreactor) wordt het water met actief slib gezuiverd
van zware metalen, nitrogenen en fostaten.
De 3e stap van de waterzuivering bestaat uit membraanfiltratie: resten
van virussen en bacteriën worden hier gefilterd.
In de 4e stap vindt meervoudige oxidatie plaats: opgeloste verontreinigingen worden verbrand.
In de laatste stap absorbeert het actief kool in het koolstoffilter de laatste sporen van medicijnen, röntgencontrastmiddelen en hormoonresten stoffen.
Het proces levert de volgende restproducten:
- gezuiverd water;
- restafval (plastics, et cetera; een afzonderlijke stroom, maar
vermengd met het uitgegiste slib);
- uitgegist slib;
- biogas dat wordt verbrand en omgezet in elektriciteit en warmte
ten behoeve van het Pharmafilter.
De installatie
In het ziekenhuis zullen de bestaande bedpanspoelers worden
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 9
Door dr. Lisette van den Berg, manager medisch fascilitair bedrijf en Marc Koster, manager vastgoed
vervangen door een vermaler: de Tonto®. De waterzuiveringsinstallatie is voorzien naast de energiecentrale, op de huidige parkeerplaats
van Rijnstate Arnhem, aan de achterkant van het gebouw.
Voordelen
Allereerst is er het voordeel van de nieuwe bedpan. Deze is gemaakt
van biodisposable materiaal en niet meer van roestvrijstaal. De bedpan en urinaal zijn ergonomisch gevormd, de bedpan voelt niet koud
meer aan. Daarnaast is er het voordeel van beperking van het aantal
handelingen door de verpleegkundigen: minder kostbare tijd gaat
verloren en de totale doorlooptijd wordt verkort. Ook niet onbelangrijk, door het verminderen van de contactmomenten met besmet
materiaal zijn er voordelen voor de verpleegkundigen en de patiënt.
Last but not least: de transportbewegingen in het ziekenhuis worden
beperkt: dat levert voordelen op ten aanzien van het liftgebruik. Dit
alles levert een besparing op (positieve kasstroom vanaf het 1e jaar)
en levert een mooie bijdrage aan onze ambitie om onze CO2 uitstoot
verder te beperken. Onze ambitie is 50% CO2 reductie in 2020 (gemeten ten opzichte van 2006).
Nieuwe ontwikkelingen / productontwikkeling
Sommige producten leveren veel afval op: denk aan de infuuszak.
Andere producten vragen om een bepaalde bewerking, zoals bijvoorbeeld pincetjes of ander materiaal dat steriel moet worden aangeleverd en via de Centrale Sterilisatie gereinigd wordt. Denk aan borden
en bestek dat verzameld en afgewassen wordt. Met de Universiteit in
Wageningen is een onderzoek gestart om te bepalen welke materia-
len eenvoudig vervangen kunnen worden door biodisposables, en welke materialen op termijn mogelijk van biodisposables gemaakt kunnen worden. Als een
deel van de huidige disposables door
biodisposables zou kunnen worden vervangen, zal de hoeveelheid afval verder
afnemen en kunnen de biodisposables
worden verwerkt in het Pharmafilter.
Onderzoeksvragen
Een dergelijk belangrijke innovatie biedt
ons ook de mogelijkheden de veranderingen meer wetenschappelijk te evalueren. We staan aan de vooravond van de
implementatie van deze innovatie, dus
nu kunnen onderzoeksplannen opgesteld worden.
Er zijn vele voordelen te benoemen van deze nieuwe afvalverwerkingstechniek. Waarschijnlijk komen er gaande weg ook nog vele
mogelijkheden, die vervolgens weer voordelig zijn, bij. De vraag die
hierbij gesteld zou kunnen worden is of de kosten voor het aanleggen
en het gebruik van het Pharamafilter daadwerkelijk financieel voordelig is. De pincetjes, hiervoor benoemd, worden nu vaak hergebruikt.
Stel er worden instrumenten ontwikkeld die na gebruik via het
Pharmafilter kunnen worden afgevoerd, is dat prijstechnisch gunstig
Rijnstate Research
9
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 11
of juist ongunstig? We kunnen voor de huidige situatie exact berekenen wat het kost. We kennen de kosten van het materiaal, de kostprijs
van het sterilisatieproces is nagenoeg bekend en we kunnen inschatten wat de kosten zijn om deze pincet telkens weer op de juiste plank
bij de klant te krijgen. Wat lastiger in te schatten is, maar zeker het
onderzoeken waard, is de vraag hoe belastend dit voor het milieu is.
Kunnen we na afvoer van het pincet in het Pharmafilter de grondstoffen hergebruiken? Is de mogelijkheid van hergebruik van de grondstoffen, meer of minder dan bij de huidige wijze van afvalverwerking?
Rijnstate profileert zich als een maarschappelijk verantwoorde onderneming, het zou dan ook mooi zijn als het Pharmafilter hier een bijdrage aan kan leveren, bijvoorbeeld door het terugwinnen en hergebruiken van grondstoffen.
Een ander onderwerp dat zeker de moeite waard is om te onderzoeken is hoe het zit met de kans op (of reductie van) kruisbesmettingen.
Uit ervaringen van anderen met het Pharmafilter lijkt het er op dat het
aantal kruisbesmettingen afneemt. Wat ook logisch zou zijn, na
gebruik worden gebruiksvoorwerpen afgevoerd en verwerkt in plaats
van opnieuw in roulatie gebracht na reiniging, desinfectie en zo nodig
sterilisatie. Wat dit nu daadwerkelijk oplevert is lastig te benoemen.
Kortere ligduur, minder kosten door minder infecties, grotere patiënttevredenheid?
Het esthetische aspect is ook het onderzoeken waard. Wij hechten als
ziekenhuis veel waarde aan de mening en beoordeling van onze
patiënten en medewerkers. Wat gaan de patiënten en de medewerkers hier van ondervinden. Het bord waarvan ze eten en het bestek
waarmee zij eten, is dat van een zelfde kwaliteit als porselein en roestvrij staal? Of krijgen we straks opmerkingen over de borden en bestek
omdat het lijkt op plastic en dat ‘voelt’ niet goed. Binnenkort gaan we
eten van servies dat biologisch afbreekbaar is en is gemaakt van restproducten van snelgroeiende gewassen. Hiermee zetten we een grote
stap in het verder verduurzamen van ons ziekenhuis. In de toekomst is
het waarschijnlijk mogelijk dit servies via het Pharmafilter af te voeren.
Het onderzoeken waard, lijkt ons. Echter, wie pakt dit op en gaat met
onderdelen aan de slag? Hier liggen onderzoeksmogelijkheden voor
medisch specialisten, aios, verpleegkundigen, technici, managers, en
opleidelingen van al deze beroepen. Het Wetenschapsbureau helpt
graag met het op gang helpen van (aanstaande) wetenschappers!
Rijnstate Research
11
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 12
Ethiek en onderzoek
Ethiek en onderzoek, meer dan je denkt
Bij het onderwerp ethiek en onderzoek denken we meestal aan
toetsing van een onderzoeksaanvraag door de Medisch Ethische
Toetsings Commissie (METC), of aan ethici die technologische
innovaties onder het ethische vergrootglas leggen. De relatie van
ethiek en onderzoek kan echter ook een heel andere zijn.
Rijnstate speelt daarbij een rol.
Wat is ethiek?
‘Als we er niet meer uitkomen, dan zal het wel een ethisch dilemma
zijn,’ is vaak het antwoord op de vraag, wat ethiek is. Zo eenvoudig en
tegelijkertijd zo vaag is het natuurlijk niet. Onder het begrip ’ethiek’
kunnen we twee dingen verstaan. Ten eerste is een bepaalde ethiek
een set opvattingen over moreel goed leven en juist handelen, ten
tweede is ethiek de systematische doordenking en onderbouwing van
deze opvattingen. De eerste opvatting van ethiek noemen we ook wel
de moraal, de tweede opvatting de moraalfilosofie, of, in het geval van
een doordenking van de moraal vanuit religieus perspectief, de
moraaltheologie.
De inhoud van de moraal kan per cultuur, per organisatie en per persoon verschillen. Voor de een is de moraal een ruim opgevatte set leefregels, voor de ander voorschriften die gebaseerd zijn op een bepaalde levens- of geloofsovertuiging. Ethische dilemma’s kunnen daarom
worden veroorzaakt door een verschil van morele opvattingen. Er kan
sprake zijn van een waardenconflict waar we geen weg in weten. Dit
conflict kan zich afspelen tussen (groepen) mensen onderling, maar
het kan ook aan de orde zijn bij een enkel individu dat zich voor het
probleem gesteld voelt, tussen twee kwaden te moeten kiezen.
Ethiek (moraalfilosofie) als wijsgerig vakgebied beoogt onder meer
deze verschillen in kaart te brengen, en het rationele gesprek daarover
in gang te zetten en te voeden. Het vakgebied ethiek is zo oud als de
westerse wijsbegeerte, dat wil zeggen zo’n 2500 jaar, wanneer we haar
tenminste laten beginnen bij Socrates, de eerste kritische denker en
lastige-vragensteller.
Ethiek in Rijnstate
In Rijnstate wordt ethiekondersteuning vormgegeven op grond van
wijsgerige, rationele inzichten. Tot de opdracht voor de ziekenhuisethicus behoort niet alleen de medische ethiek, maar ook de bedrijfsethiek. Wat betreft haar rol is zij terughoudend als het om normativiteit
gaat. Dit betekent dat zij niet de moraal voorschrijft, maar medewerkers en professionals adviseert en ondersteunt bij het zelf nemen van
morele beslissingen en de logisch navolgbare en transparante onderbouwing daarvan. Voorschrijven van het moreel goede zou een
onwenselijke vorm van ethiekondersteuning zijn, een vorm van moralisme die medewerkers en professionals onvoldoende uitdaagt om
verantwoordelijk en op basis van de eigen morele competenties en
inzichten keuzes te maken en naar deze keuzes te handelen.
Reflectie over ethische vragen vindt in Rijnstate onder meer plaats in
de vorm van moreel beraad. Moreel beraad is een vorm van intercollegiale consultering over ethische vraagstukken, op basis van een
beschreven methode en onder leiding van een gekwalificeerd
gespreksleider. Een in het moreel beraad besproken ethische casus
kan zowel zorggerelateerd als niet-zorggebonden zijn. Momenteel
zien we binnen Rijnstate dat in toenemende mate ook niet-zorggebonden afdelingen werken aan de realisatie van moreel beraad.
Moreel beraad in Rijnstate
In Rijnstate werken we met twee methoden voor moreel beraad: de
Nijmeegse methode en de (nieuwe) Arnhemse methode1. Beide
methoden zijn stappenplannen, maar bij de Arnhemse methode
wordt een bepaald stappenplan gecombineerd met elementen uit de
zogenoemde Socratische gesprekstechniek. Het doel van deze combinatie is meerledig. In de eerste plaats helpt het om te zorgen dat de
ethische vraag zich beperkt tot het handelingsbereik van degene die
de casus inbrengt. Dit voorkomt dat men over de grenzen van de
eigen professie gaat. Ook worden speculatieve vragen, dat wil zeggen
vragen die wegvoeren van de concrete situatie en praktijk, met deze
gesprekstechniek tot een minimum beperkt. In de tweede plaats
zorgt deze gesprekstechniek ervoor, dat het moreel beraad een constructief en verhelderend onderzoeksgesprek is, dat resulteert in adequaat beargumenteerde adviezen. Op deze manier kunnen we voorkomen dat het moreel beraad een discussie wordt, iets dat gemakkelijk gebeurt in een gesprek over het moreel goede, maar dat zelden
leidt tot een advies waar de casusinbrenger echt mee geholpen is. En
in de laatste plaats helpt de Socratische gesprekstechniek om eventuele machtsdynamieken die een goed moreel beraad in de weg kunnen
zitten te doorbreken. Duidelijk mag zijn, dat een kwalitatief goed
moreel beraad om een gekwalificeerd gespreksleider vraagt. Binnen
Rijnstate is het mogelijk om een opleiding tot gespreksleider te volgen.
Ethiek en wetenschappelijk onderzoek
Als het gaat over ethiek en wetenschappelijk onderzoek, dan zijn er
doorgaans drie uiteenlopende rollen voor ethiek weggelegd, waarbij
zij, het kan blijkbaar moeilijk anders, telkens op basis van haar normatieve betekenis wordt ingezet. Hierbij gaat het dan ten eerste om het
vooraf toetsen van wetenschappelijk onderzoek door een METC, ten
tweede om het kritisch evalueren van wetenschappelijke innovaties of
ontwikkelingen op moreel gebied (bijvoorbeeld in het publieke
debat), en ten derde om een doorgaans impliciete rol bij het tot stand
komen van innovaties. Bij dit laatste kunnen we denken aan innovaties die bijvoorbeeld een antwoord bieden op schaarsteproblematiek,
een problematiek die niet alleen economisch, maar eveneens moreel
van aard is. Bij schaarste in tijd en middelen zijn immers morele waarden als rechtvaardigheid en rentmeesterschap aan de orde.
Ethiek en wetenschap kunnen zich echter ook op een andere manier
tot elkaar verhouden dan uitsluitend toetsend, in retrospectief, of normatief. Daarvoor dient het begrip ‘wetenschap’ dan wel op een andere manier te worden opgevat dan als exacte wetenschap (science).
Ethiek is zelf een vorm van wetenschap, al zijn de methoden die door
ethici worden ingezet doorgaans niet empirisch van aard.
1. De Nijmeegse methode is onder meer beschreven in Dartel, H. van e.a., In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam 2014. De Arnhemse
methode is een combinatie van de in ditzelfde handboek beschreven Dilemmamethode en de Socratische gesprekstechniek, en werd onder meer ontwikkeld in nauwe samenwerking met
gespreksleiders moreel beraad in Rijnstate.
12 Rijnstate Research
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 13
Door drs. Angeline van Doveren, MA, ziekenhuisethicus
Ethici ontwikkelen ethische theoriën en modellen naar wetenschappelijke maatstaven, dat wil zeggen dat deze door derden rationeel
navolgbaar dienen te zijn en betrekking hebben op (vormen van) kennis en praktijken.
Keren we terug naar de opvatting van wetenschap als empirische
wetenschap, dan is nog een andere relatie van ethiek en wetenschap
denkbaar, namelijk die, waarbij ethiekondersteuning of ethische
reflectie zelf object van wetenschappelijk onderzoek is. In dit verband
kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de eerder genoemde praktijk
van moreel beraad, zoals we die in Rijnstate kennen. Behalve dat in het
moreel beraad een ethische vraag wordt beantwoord, leert de ervaring ook dat moreel beraad diverse beneveffecten kan hebben, zoals
verbeterde communicatie, teambuilding, arbeidssatisfactie en burnout preventie. Wanneer we empirisch kunnen aantonen dat moreel
beraad daadwerkelijk deze effecten heeft, of wanneer we kunnen aantonen dat sprake is van een correlatie tussen bepaalde methoden van
moreel beraad en een of meerdere van deze effecten, dan zou moreel
beraad een evidence based praktijk kunnen worden. Dit zou een
belangrijke stap betekenen voor de ethiekondersteuning in de
gezondheidszorg en daarbuiten.
deeronderzoek vanuit de Radboud Universiteit Nijmegen, en gaat in
op 1 november a.s.. Doel van het onderzoek is het in kaart brengen
van een eventueel spanningsveld tussen persoonlijke en professionele morele waarden. Moral distress is spanning, waaraan een conflict
tussen professionele praktijken en persoonlijke waarden ten grondslag ligt. Morele stress kan ten grondslag liggen aan burn-out.
Naast dit onderzoek zijn we in overleg over de participatie in een
onderzoek in Europees verband door de afdeling Metamedica van het
VUmc. In dit onderzoek worden de effecten van moreel beraad in
kaart gebracht op basis van de EuroMCD, een gestandaardiseerd evaluatieinstrument voor moreel beraad2. Onderzocht worden effecten
van moreel beraad, zoals de reductie van moral distress bij professionals, verbetering van het ethisch klimaat binnen de organisatie, verbeterde samenwerking en communicatie tussen professionals onderling,
en natuurlijk het bieden van concrete oplossingen van morele casus.
Behalve dat het goed is om te constateren dat externe onderzoekers
hun onderzoek naar praktijken van ethiekondersteuning graag in
Rijnstate willen verrichten, dragen deze onderzoeken bij aan het verkrijgen van empirische kennis over ethiekondersteuning. Wellicht
wordt moreel beraad dankzij dergelijk onderzoek op een evidence
based practice.
Onderzoek naar ethiekondersteuning in Rijnstate
Momenteel lopen er binnen Rijnstate twee projecten voor empirisch
onderzoek naar de praktijk van moreel beraad. Het eerste is een afstu-
2. Svantesson, M. e.a., ‘Outcomes of Moral Case Deliberation – the development of an evaluation instrument for clinical ethics support (the Euro-MCD)’ in: BMC Medical Ethics 2014, 15:30.
http://www.biomedcentral.com/1472-6939/15/30
Rijnstate Research
13
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 14
Ontwikkelingen Wetenschap en Innovatie
Support Vector Machine Learning: zoeken naar uitkomst
voorspellende patronen in heel veel gegevens
Resting-state functionele MRI voorspelt uitkomst van
elektroconvulsietherapie
In augustus 2014 was Rijnstate in het nieuws vanwege een bevinding
van Jeroen van Waarde, psychiater, in samenwerking met onderzoekers van het Academisch Medisch Centrum en de Universiteit van
Amsterdam. Zij rapporteerden een methode waarmee mogelijk - al
voordat een behandeling begint - voorspeld kan worden of een
patiënt veel baat zal hebben van een behandeling met elektroconvulsietherapie (ECT). Door het maken van een ‘resting-state’ functionele
MRI (fMRI) hersenscan werden twee voorspellende hersennetwerken
vastgesteld die, met een zekerheid van meer dan 80%, voor een individuele patiënt konden voorspellen of een depressieve stoornis volledig in remissie zou komen of niet. Dit was niet eerder gedaan.
De methode waarmee deze voorspellingen konden worden gedaan
betreft de zogenaamde Support Vector Machine (SVM) learning
methode (Figuur 1). Hierbij wijst een computer aan de hand van een
aantal kenmerken (in dit geval resting-state fMRI netwerken die vastgesteld konden worden in de hersenen van de deelnemende patiënten) ‘objecten’ (in dit geval individuele patiënten) toe aan één van twee
klassen (in dit geval wel of niet herstel van een depressie door ECT).
Daarvoor maakt het programma eerst een numeriek model van deze
‘objecten’ als punten in een vectorruimte. In een trainingsfase brengt
de SVM op basis van een verzameling van voorbeelden, waarvan is
aangegeven tot welke klasse ze behoren (dus wel/niet herstel), een
lineaire scheiding aan die de twee klassen zo goed mogelijk van elkaar
scheidt (die scheiding is een ‘hypervlak’; in twee dimensies is het een
rechte lijn). Nadien kan de SVM dan voor een nieuw te klasseren
‘object’ beslissen tot welke klasse het behoort door te kijken langs
welke kant van het hypervlak het corresponderende punt in de ruimte ligt [uitleg uit Wikipedia, aangepast door JvW].
In het onderzoek, dat gepubliceerd werd in Molecular Psychiatry, werd
bij 45 Rijnstate patiënten met een ernstige depressieve aandoening
vooraf aan de ECT een MRI hersenscan gemaakt. Bij ECT wordt door
middel van een kortdurende elektrische stroom een epileptisch insult
opgewekt, wat een snel en goed effect kan hebben op de depressie.
Echter, bekend is dat niet alle patiënten baat hebben bij deze behandeling. Daarnaast vindt ECT plaats onder algehele narcose en kan de
behandeling (tijdelijke) geheugenklachten geven, die de patiënt het
liefst bespaard worden. Vandaar dat er in de spreekkamer veel behoefte is aan het beschikbaar hebben van een individuele voorspelling van
de behandeluitkomst, voordat de behandeling daadwerkelijk wordt
toegepast. Uit onderzoek van de fMRI scans bleek dat het patroon van
14 Rijnstate Research
functionele connectiviteit binnen twee netwerken (met name in de
frontale hersengebieden) vooraf kon voorspellen of een individuele
patiënt volledig in remissie kwam met ECT, of niet. De conclusie van
het onderzoek is dat het vooraf maken van een fMRI kan helpen te
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 15
Door dr. Jeroen van Waarde, psychiater
voorspellen of patiënten baat hebben bij ECT. Deze methode kan wellicht ook helpen bij het voorspellen van de effectiviteit van allerlei
andere behandelingen, en kan potentieel breder worden toegepast
binnen de geneeskunde.
Support Vector Machine Learning kan veel breder
worden toegepast
Uit bovenstaande kan worden geconcludeerd dat deze wiskundige
methode toegepast kan worden op allerlei situaties waarin je vooraf
iets wil voorspellen. In de geneeskunde willen artsen graag vooraf,
liefst dichotoom, kunnen voorspellen of iemand dood gaat of niet, of
iemand beter wordt of niet, of iemand een complicatie krijgt of niet, et
cetera. Wikipedia beschrijft toepassing in tekstclassificatie (bijvoorbeeld om nieuwe e-mailberichten te klasseren als ‘spam’ of ‘geen
spam’), het herkennen van handgeschreven tekens, het klasseren van
afbeeldingen (bijvoorbeeld beslissen of een foto een gezicht voorstelt
of niet), en in biomedisch onderzoek, bijvoorbeeld voor het klasseren
van weefselmonsters in de oncologie. Desgevraagd vertellen deskundigen dat op nog veel meer data deze methode kan worden toegepast, ook multivariate data uit verschillende bronnen.
Het grote voordeel van deze methode is dat het in theorie vrij gebeurt.
Je kunt gewoon beginnen! Echter, het grote nadeel is dat er soms
geen samenhang is tussen verschillende data, en dat er geen/weinig
verklaring te bedenken is voor bevindingen. Binnen Rijnstate worden
in het kader van de patiëntenzorg en in het kader van wetenschappelijk onderzoek ongelooflijk veel data verzameld van individuele
patiënten. Uitkomst van behandeling wordt steeds vaker vastgelegd,
in het kader van wetenschappelijke studies maar straks ook als PROMS
(‘Patient Reported Outcome Measures’) verplicht worden gesteld door
de zorgverzekeraars. Een korte brainstorm levert direct al allerlei
ideeën op die nader geanalyseerd zouden kunnen worden met de
SVM. Wat voorbeelden. Welk profiel bariatrische patiënt gaat meer dan
een cut-off score afvallen in gewicht? Welk profiel reanimatiepatiënt
gaat overleven? Welk profiel electieve heuppartijen gaat langer dan 15
dagen in het ziekenhuis blijven? Welk profiel fertiliteitspatiënten heeft
tubapathologie? Welk profiel subfertiele endometriosepatiënten
heeft een hoge kans op zwangerschap na een operatie waarbij hun
endometriose wordt verwijderd? Welk profiel endometriosepatiënten
gaat weinig pijn hebben bij een behandeling met GnRH analogen?
Welk profiel endometriosepatiënten is zonder pijn na een operatie
waarbij de endometriose wordt verwijderd? Of zelfs op een nog groter abstractieniveau: welk profiel patiënt genereert meer dan
€ 100.000 aan kosten, of welk profiel patiënt ligt langer dan 30 dagen
in het ziekenhuis? De te onderzoeken vragen met alle data die we hier
verzamelen is waarschijnlijk eindeloos.
Wie pakt deze handschoen (nog meer) op? De psychiaters gaan doorzoeken bij de ECT patiënten en hun fMRI data…!
Figuur 1.
Support Vector Machines worden toegepast om in een ndimensionale ruimte (bv. fMRI
data van patiënten die vervolgens met ECT werden behandeld) punten te identificeren, die
een scheiding (‘hyperplane’) definiëren waarmee twee groepen
optimaal
kunnen
worden
gescheiden (bv. de groep patiënten die opknapten op ECT, of die
dat niet deden).
(Bron: http://www.epicentersoftware.com/genetrix/features/ma
chine_learning_heuristics.htm)
Rijnstate Research
15
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 16
Het verhaal achter de promotie
Bariatrisch onderzoek in Rijnstate in de lift
Vanaf 2008 nam het aantal bariatrische ingrepen in Rijnstate
enorm toe. Er werden al 600 procedures per jaar uitgevoerd en
het idee was om te groeien naar 800 per jaar. Chirurgen Frits
Berends en Ignace Janssen vonden dat het met deze aantallen
noodzakelijk was om aan de ontwikkeling van de bariatrie mee te
helpen door te onderzoeken wat voor welke patiënt het beste is.
Edo Aarts, destijds nog co-assistent, werd gevraagd om het
onderzoek hiernaar op te zetten. Dit resulteerde dit jaar in de succesvolle verdediging van zijn proefschrift: Results and
Complications of Bariatric Surgery.
Succesformule
Binnen de Chirurgie was Edo de eerste arts die alleen maar onderzoek
deed. Hij heeft dit 2,5 jaar fulltime gedaan. Hierna volgde er een lange
rij van onderzoekers die het voortgezet hebben: Parweez Koehestanie,
Kemal Dogan, Jens Homan, Bark Betzel, Wendy Schijns, en net begonnen is Laura Deden. Daarnaast zijn Bas van Wageningen, Ignace
Janssen en een externe onderzoeker nog bezig met hun proefschrift.
De beslissing om in 2008 een onderzoeker aan te stellen heeft ertoe
geleid dat men nu bezig is met het 10e proefschrift! Het succes valt
ook internationaal op. Rijnstate is al drie jaar op rij het ziekenhuis met
de meeste inzendingen op de wereldcongressen over bariatrie. Dit
jaar op het wereldcongres in Canada kwamen van de 6 beste inzendingen, gekozen uit bijna duizend stuks, er twee uit Rijnstate. Samen
met het enorme aantal patiënten die hier geopereerd wordt, leidt dit
tot zoveel exposure dat mensen uit de hele wereld (Midden-Oosten,
Europa, VS) in Rijnstate op de OK komen kijken hoe hier geopereerd
wordt. ‘Ook zorgverzekeraars kijken met belangstelling toe hoe wij het
doen. We hebben voor Nederland een enorme voorbeeldrol zowel wat
betreft onze kwaliteit als organisatie. Het wetenschappelijk onderzoek
heeft hierbij een belangrijke rol gekregen’, aldus Edo Aarts.
Maagband uit de gratie
Een opvallend resultaat uit het eerste deel van het proefschrift is dat
de maagband het op de lange termijn niet goed doet. In 2010 was er
al wel wat controverse, maar Rijnstate was het eerste ziekenhuis met
een follow-up van 10 jaar. Edo Aarts: ‘We mochten op het congres van
de American Society for Metabolic and Bariatric Surgery onze resultaten te presenteren. Er zaten duizenden mensen in de zaal en die ontplofte bijna. In de VS werden destijds namelijk 250.000 operaties per
jaar uitgevoerd waarvan 70% een maagband was. Er kwam iemand
naar me toe die zei: je mag dit nooit publiceren want dan verlies ik
mijn broodwinning. Uiteindelijk is de markt voor maagbandjes zowat
ingestort omdat vele andere studies de Rijnstate bevindingen bevestigden.’
16 Rijnstate Research
Olympische pillen
Veel patiënten hebben na een bariatrische ingreep last van voedingsdeficiënties. In 2008 waren twee verpleegkundigen een groot deel van
hun tijd bezig met de controle van patiënten voor klachten die te
maken zouden kunnen hebben met vitaminen tekort. Omdat het aantal procedures sterk toenam zou de groep patiënten met klachten na
de operatie alleen maar toenemen. Toen is de gedachte opgekomen
dat het anders moest kunnen en zijn de eerste ideeën ontstaan hoe dit
voorkomen kon worden. Edo vertelt: ‘We zijn met een grote producent die geïnteresseerd was om de tafel gaan zitten om een tablet te
maken waar alles inzit wat deze patiënten nodig hebben. Het zou
geproduceerd gaan worden, maar door de financiële crisis was het
geld dat nodig was om het project binnen Europa op te starten niet
meer beschikbaar. Het bedrijf Fit For Me maakte op dat moment onder
andere de multivitaminen voor topsporters van het Olympisch team
en Ignace Janssen kwam toevallig een van de eigenaren tegen. De
vraag was toen of zij het tablet zouden kunnen maken. Aldus
geschiedde. De 1 jaars resultaten van de nieuw ontwikkelde multivitaminepil waren zo goed waren dat ook de controlegroep die nieuwe
pil werd aangeboden.
Samenwerking
Men had destijds niet kunnen vermoeden dat het onderzoek zo’n
vlucht zou nemen. Echter, omdat alle bariatrische ingrepen in nietacademische ziekenhuizen worden uitgevoerd is er relatief weinig
geld en infrastructuur voor wetenschap. Dit geldt niet alleen voor
Nederland, maar wereldwijd. Er zijn op dit moment een paar universiteiten die erop inspringen: Harvard en het Imperial College of London
bijvoorbeeld. Met het onderzoek van Laura Deden is voor het eerst
een samenwerking met het Radboudumc gestart. Edo Aarts: ‘ Ze hebben daar een marker gevonden waarmee je beta cellen, de insuline
producerende cellen in de alvleesklier, kunt afbeelden. Bij bariatrie
patiënten wordt er voor en na operatie gekeken hoeveel beta cellen er
zijn. Een van de theorieën is dat er ‘slapende’ beta cellen zijn die na de
operatie weer gaan werken of worden geactiveerd. Dit is erg interessant omdat de trend is mensen met lagere BMI’s maar mét diabetes te
gaan opereren. Een groot deel van deze mensen hebben na operatie
geen diabetes meer. Dit is alleen mogelijk als de patiënten nog een
functionerende alvleesklier hebben. Als je dit met een scan vóór de
operatie aan zou kunnen tonen, heb je een goede reden om zo’n
patiënt te opereren.’ Ook met Wageningen UR en Ziekenhuis Gelderse
Vallei wordt samengewerkt. Patiënten worden in Ede zowel voor als na
de operatie gescand met behulp van een functionele MRI. Patiënten
krijgen plaatjes te zien van eten in combinatie met geuren, soms in
vreemde combinaties. Edo vertelt: ‘Het is geinig om te zien. Je ziet bijvoorbeeld een bord met wortels voorbij komen: geen activiteit. Bij een
frikandel zie je vervolgens een enorme activiteit en met geur erbij is
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 17
Door dr. Lian Roovers, epidemioloog en dr. Frank Joosten, radioloog
dr. Edo Aarts
het effect nog sterker. Veel patiënten geven na de operatie aan geen
zin meer te hebben in friet en ze eten het ook echt niet meer. Er moet
dus iets veranderd zijn in het beloningssysteem. Ik ben benieuw wat
er uit gaat komen.’
Arts of onderzoeker?
Het is opmerkelijk dat Edo op zo’n jonge leeftijd al zover gekomen is.
De vraag is of hij hier een verklaring voor heeft. ‘Ik was op het juiste
moment op de juiste plek en waar ik aan begin maak ik af’, aldus Edo.
‘Daarnaast viel ik met mijn neus in de boter. Er is in Rijnstate een groep
enthousiaste mensen die al heel veel opgezet hadden en daarmee
Rijnstate tot een groot centrum hebben gemaakt. Dan leer je heel snel
de goede weg kennen.’ Op de vraag of hij meer arts of onderzoeker is,
antwoordt hij volmondig: ‘Zeker meer arts! ‘Ik ben ooit gaan studeren
omdat ik een patiënt die ziek is wil helpen. Dat is een klein beetje veranderd in zoverre dat het misschien nog wel gaver is, als je iets kunt
verzinnen waarmee je 10.000 patiënten in een keer kunt helpen. Dat
zijn er meer dan je in je hele leven zou kunnen opereren. Het tablet dat
in het proefschrift staat wordt door duizenden Europeanen geslikt,
waarbij elk jaar bij 10% een tekort aan vitaminen en mineralen wordt
voorkomen en daarmee dus ook veel klachten. Maar het patiëntencontact zou ik absoluut niet willen missen.’
Toekomst
Edo is nog 3 jaar in Rijnstate en zou daarna heel graag blijven. De
vraag of hij de kansen die hij in Rijnstate gehad heeft ook in de academie gehad zou hebben, beantwoordt hij met: ‘Destijds zou het niet
gelukt zijn, nu waarschijnlijk wel. De lijnen zijn in Arnhem veel korter
dan in het Radboud. Ik ga gewoon rondbellen totdat ik heb gevonden
wat ik zoek. De toegankelijkheid van de gemiddelde specialist hier in
huis is erg goed. Een belangrijk les die ik geleerd heb de afgelopen
jaren: Als je wilt, kun je heel veel meer bereiken dan op het eerste oog
lijkt!’
Rijnstate Research
17
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 20
Klein en fijn
Minor vs major amputaties bij patiënten met diabetes mellitus,
een kwantitatieve analyse van de eigen praktijksituatie
Inleiding
Het aantal mensen met diabetes mellitus (DM) neemt wereldwijd epidemische vormen aan, mede als gevolg van bevolkingsgroei, vergrijzing, verstedelijking en de toenemende mate van obesitas [1]. Cijfers
van de Internationale Diabetes Federatie (IDF) laten wereldwijd een
verwachte stijging zien van 366 miljoen mensen met DM in 2011 naar
552 miljoen in 2030, of 9,9% van de volwassen wereldpopulatie. De
gemiddelde prevalentie in West-Europa in 2011 is 8,1% (52,6 miljoen
volwassenen) waarbij de verwachting is dat dit stijgt naar 10,6% in
2030 [2]. Een van de late complicaties van DM is het ontstaan van voetproblemen met als meest gevreesde eindpunt amputatie van een
been of een deel ervan. In de populatie van diabetespatiënten komen
amputaties 15 tot 40 keer frequenter voor dan bij personen zonder
DM [3]. Van alle niet-traumatische amputaties is DM in 8 van de 10
gevallen de onderliggende oorzaak. Uitgaande van deze prevalentiecijfers wordt er wereldwijd iedere 20 seconden een amputatie verricht
als gevolg van DM [4]. In ruim 85% van de gevallen wordt een amputatie vooraf gegaan door een ulcus [5].
Het risico op het ontwikkelen van een diabetische voet (‘lifetime risk’)
varieert van 15% [6] tot wel 25% [7]. De multipele pathofysiologische
factoren maken de zorg voor de diabetische voet complex; voetproblemen zijn slechts één van de complicaties van DM. Zo is er in 32%
van de patiënten met een diabetische voet sprake van ernstige comorbiditeit (’disabling comorbidity’). Het gaat dan om beperkte visus, ernstig nierfalen, hartfalen (of angina pectoris) en het niet zonder hulp
kunnen staan of lopen [8].
Het belang van het voorkómen van amputaties wordt vooral bepaald
door de grote gevolgen van een amputatie voor de individuele
patiënt. Zo is het risico op een tweede amputatie binnen vijf jaar 49%
en bedraagt de vijf-jaars overleving slechts 32%. Slechts 19% van de
patiënten met DM is na een onderbeenamputatie in staat een afstand
van 1 km te lopen [6]. Ook neemt de gezondheid gerelateerde kwaliteit (HRQoL) van leven aanzienlijk af, zeker bij patiënten met major
amputaties [9]. Het verlies van mobiliteit, werk en het afnemen van
sociale activiteiten zijn daarbij bepalend [6].
Onderzoek Rijnstate
In het kader van de opleiding Master Advanced Nursing Practice tot
Verpleegkundig Specialist (Hogeschool Arnhem Nijmegen) heb ik
kwantitatief onderzoek uitgevoerd middels retrospectieve data-analyse. Dit onderzoek geeft antwoord op de vraag uit welke patiënten de
groep bestaat die in ziekenhuis Rijnstate in de periode 2010-2011, een
amputatie heeft ondergaan als gevolg van diabetes mellitus. Er is
daarbij gekeken naar kenmerken van de gehele groep en naar de ver-
20 Rijnstate Research
schillen tussen patiënten die een minor amputatie (tot de enkel)
ondergingen en de patiënten die een major amputatie (vanaf de
enkel) ondergingen. Het uiteindelijke doel is om inzicht te krijgen in
de populatie om gericht interventies te kunnen ontwikkelen voor het
terugdringen van het aantal (major) amputaties.
Resultaten & conclusie
De onderzoekspopulatie bestaat uit 109 patiënten. Van deze populatie hebben 74 patiënten een minor amputatie en 35 een major amputatie ondergaan. Patiënten die een amputatie ondergaan zijn gemiddeld wat ouder (65+), hebben overgewicht en meer dan 15 jaar diabetes mellitus. Veel patiënten hebben al een amputatie ondergaan en
zijn bekend met meerdere complicaties als (poly)neuropathie, visusproblemen en nierinsufficiëntie. De opvallendste verschillen tussen
patiënten die een minor of major amputatie hebben ondergaan is het
onderliggende lijden; patiënten die een major amputatie hebben
ondergaan, hebben gemiddeld ernstig (multiple level) Perifeer
Arterieel Vaatlijden met weefselverval (necrose) en infectie. Patiënten
met minor amputaties hebben echter vaker ernstiger overgewicht,
ulcera aan tenen en aan de onderzijde (plantair) van de voet ten gevolge van (poly)neuropathie en aantasting van het botweefsel (osteomyelitis). Uit een multivariate analyse blijkt dat hoge leeftijd en hartfalen
een hoger risico vormen voor het ondergaan van een major amputatie. Een geslaagde interventie ter revascularisatie verkleint het risico
op een major amputatie.
Vervolgonderzoek
Het onderzoek geeft een goed beeld van de groep patiënten die een
amputatie hebben ondergaan. Verder onderzoek en discussie zijn
nodig om antwoord te geven op de vraag wat nodig is voor het terugdringen van het aantal amputaties bij deze kwetsbare patiëntengroep.
Bovendien is onderzoek naar effectieve (secundaire) preventie van
belang met aandacht voor medische aspecten alsook voor verpleegkundige aspecten. Denk daarbij aan de invloed van kennis en attitude
Sinds maart 2013 is er een multidisciplinair diabetisch voetenspreekuur in Rijnstate. Tijdens dit spreekuur worden patiënten met
een diabetische voet gezien en behandeld door een vast team,
bestaande uit een vaatchirurg, internist, podotherapeut en verpleegkundig specialist wondzorg. Deze laatste coördineert het
spreekuur. Naast behandeling van het voetulcus is er aandacht voor
onderliggend lijden als vasculaire problemen, infecties en inadequate drukontlasting (off-loading). Bovendien wordt gekeken naar
regulatie van diabetes mellitus en naar verpleegkundige aspecten.
Er zijn sinds de start ruimt 250 patiënten behandeld.
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 21
Door R. Toeter, verpleegkundig specialist wondzorg
van de patiënt op het voorkómen van voetproblemen, interventies die
compliance bevorderen of het effect van voorlichting en educatie aan
de patiënt.
Referenties
[1] S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Scree en H. King, „Global Prevalence
of Diabetes,” Diabetes Care, nr. 27, pp. 1047-1053, 2004.
[2] IDF, „IDF Diabetes Atlas, 5th edition,” 2011. [Online]. Available:
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/europe. [Geopend 02 maart
2012].
[3] M. Monteiro-Soares, E. Boyko, J. Ribeiro, I. Riberio en M. DinisRibeiro, „Risk stratification systems for diabetic foot ulcers: a systematic review,” Diabetologia, nr. 54, pp. 1190-1199, 2011.
[4] „International Working Group on the Diabetic Foot,” 2011. [Online].
Available: http://www.iwgdf.org/. [Geopend 02 maart 2012].
[5] M. Khanolkar, S. Bain en J. Stephens, „The diabetic foot,” QJM, nr.
101, pp. 685-695, 2008.
[6] L. Prompers, „EURODIALE-study,” Universitaire Pers Maastricht,
Maastricht, 2008.
[7] N. Singh, D. Armstrong en B. Lipsky, „Preventing Foot Ulcers in
Patients With Diabetes,” JAMA, nr. 293, pp. 217-228, 2005.
[8]L. Prompers, M. Huijberts, J. Apelqvist, E. Jude, A. Piaggesi, K. Bakker,
M. Edmonds, P. Holstein, A. Jirkovska, D. Mauricio, G. Ragnarson
Tennvall, H. Reike, M. Spraul, L. Uccioli, V. Urbancis, K. van Acker, J.
van Baal en F. van Merode, „High prevalence of ischemia, infection
and serious co-morbidity in patients with diabetic foot disease in
Europe (EURODIALE),” Diabetologia, nr. 50, pp. 18-25, 2007.
[9] G. Ragnarson Tennvall en J. Apelqvist, „Health-related quality of life
in patients with diabetes mellitus and foot ulcers,” Journal of
Diabetes and Its Complications, nr. 14, pp. 235-241, 2000.
Rijnstate Research
21
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 22
Wetenschappelijk onderzoek
Anaesthesiologie
Interne geneeskunde
Pijn en opiaatgebruik perioperatief. Analyse van pijn en pijnbehandeling perioperatief bij patienten voor bariatrische chirurgie
in het Rijnstate Ziekenhuis. In Rijnstate geïnitieerd monocenter
onderzoek. Hoofdonderzoeker: Ed Kamphuis, anesthesioloog.
Monaleesa-2. A randomized double-blind, placebo-controlled study
ofLEE011 in combination with letrozole for the treatment of postmenopausal women with hormone receptor positive, HER2-negative,
advanced breast ancer who received no prior therapy for advanced
disease. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate:
Reinoud Blaisse, internist.
Cardiologie
Stress echocardiografie. Observationele, retrospectieve studie
voor het beoordelen van de positief voorspellende waarde van
stress-echo onderzoek in de praktijk. Follow-up gedurende een
aantal jaren voor het beoordelen van de lange termijn voorspellende waarde van het onderzoek. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker:
Inge de Wit, echocardiografisch laborant.
Ultrasound vs thorax X ray. Is a conventional chest X ray after
insertion of a central line still needed in the age of lung ultrasound? A prospective observational study. In Rijnstate geïnitieerd
monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Michel Blans, internist.
Chirurgie
SGB bij prostaatkankerpatienten met opvliegers. Short-term
Efficacy of Stellate Ganglion Block in Men to reduce Hot Flushes
related to Androgen Deprivation Therapy. In Rijnstate geïnitieerd
monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Hans de Boer, internist.
IJzerabsorptie Trial. IJzer absorptie na Roux- en Y Gastric Bypass.
In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker:
Frits Berends, chirurg.
Cognitive behaviour therapy by internet for chronic fatigue in type 1
diabetes: a randomised controlled trial. Een multicenter onderzoek.
Contactpersoon Rijnstate: Arianne van Bon, intermist.
VITAAL II. Vitamine deficiënties en Suppletie Bij Morbide
Obesen.
In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker:
Jens Homan, arts-onderzoeker.
CARMELINA. A multicenter, international, randomized, parallel group,
double blind, placebo-controlled CArdiovascular Safety & Renal
Microvascular outcomE with LINAgliptin, 5 mg once daily in patients
with type 2 diabetes mellitus at high vascular risk. Een multicenter
onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Marcel Hovens, internist.
BPD-(DS). Informatie ten behoeve van BPD(-DS) laboratorium
controles. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek.
Hoofdonderzoeker: Jens Homan, arts-onderzoeker.
CERAB and KS. In vitro retrospective evaluation of the geometric differences between CERAB and KS. Een multicenter onderzoek.
Contactpersoon Rijnstate: Michel Reijnen, chirurg.
VIRTUS – OUS. Safety and Efficacy of the Veniti Vici™ Venous Stent
System (Veniti Inc.) when Used to Treat Clinically Significant Chronic
Non-malignant Obstruction of the Iliofemoral Venous Segment. Een
multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Michel Reijnen,
chirurg.
Geestelijke verzorging Spirituele zorg. Verbetering van multidisciplinaire spirituele zorg in
de palliatieve zorg door scholing van primaire zorgverleners. Een
multicenter studie. Contactpersoon Rijnstate: Ruud Roefs, geestelijk
verzorger.
Geriatrie
Slikstoornissen bij patiënten met een heupfractuur. In Rijnstate
geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Wijnen, geriater.
22
Rijnstate Research
Online cursus. Het effect van een online cursus voor partners van
kankerpatiënten ontwikkeld door Universiteit Twente, VUmc en KWF
Kankerbestrijding. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon
Rijnstate: Saskia Brouwer, researchverpleegkundige.
FOURIER. A Double-blind, Randomized, Placebo-controlled,
Multicenter Study Assessing the Impact of Additional LDL-holesterol
Reduction on Major Cardiovascular Events When AMG 145 is Used in
Combination With Statin Therapy in Patients with Clinically Evident
Cardio. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate:
Houshang Monajemi, internist.
Delier studie. Early Recognition and Optimal Treatment of Delirium in
Patients with Advanced Cancer. Een multicenter onderzoek.
Contactpersoon Rijnstate: Maurice van der Vorst, internist.
Maag- Darm- en Leverziekten
CeliacQoL-27. Cross-sectional and longitudinal validation of the
CeliacQoL-27. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek.
Hoofdonderzoeker: Jordy Burger, MDL-arts.
Ebastine. Perifere Histamine 1 receptor blokkade bij PDS. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: David Hirsch, MDL-arts.
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 23
Wetenschappelijk onderzoek goedgekeurd door de Raad van Bestuur in de
periode mei 2014 tot en met september 2014 (een deel van de lijst is ook
terug te vinden op www.clinicaltrial.gov of in het Nederlands trial register).
De vetgedrukte titels betreffen onderzoeken in Rijnstate geïnitieerd.
Legacy. A Long-Term Non-Interventional Registry to Assess Safety
and Effectiveness of HUMIRA® (Adalimumab) in Patients with
Moderately to Severely Active Ulcerative Colitis (UC). Een multicenter
onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Peter Wahab, MDL-arts.
Kindergeneeskunde
Failure to thrive. Protocol maken voor kinderen met Failure to thrive
(niet goed groeien/gedijen), om wisselend beleid te voorkomen. Een
multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Tana Rietdijk,
Gespecialiseerd verpleegkundige.
Optiflow. Het effect van Optiflow als ondersteunende behandeling
bij zuigelingen met bronchiolitis. Een multicenter onderzoek.
Contactpersoon Rijnstate: Judit Wesseling, kiniderarts.
Orthopaedie
ACLR. Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament with
Quadruple-Strand Semitendinosus/Gracilis Tendons Autograft
(Transtibial) versus Bone Patellar Tendon BoneAutograft
(Isoanatomical, double-incision)”. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Cornë van Loon, orthopedisch chirurg.
Mono
Psychiatrie
SCHEMA-ECT. A novel treatment for severe depression. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Jeroen van Waarde, psychiater.
Pulmonologie
Effects of obesity on COPD. A prospective observational study on
the effects of obesity on symptoms, health related quality of life
and pulmonary function in COPD patients. In Rijnstate geïnitieerd
monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Safir Zewari, arts-onderzoeker.
Urologie
UroLife. De invloed van voedings- en leefstijlfactoren op de prognose en kwaliteit van leven van blaaskankerpatiënten. Een multicenter
onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Carl Wijburg, uroloog.
Rijnstate Research
23
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 25
Implementatie
Door dr. Frits Berends, chirurg
Innovatie op de OK, de spin-off van efficiënter werken
Snelheid is bij opereren van ondergeschikt belang. Iedereen zal het
erover eens zijn dat het bij een ingreep uiteindelijk gaat om de uitkomst. Toch telt de factor tijd wel degelijk als er naar een operatie
wordt gekeken in termen van bedrijfsmatigheid en kosten van zorg.
Het is voor iedere manager op een servetje uit te rekenen dat als er
meer operaties worden gedaan in dezelfde tijd, de kosten van die
ingreep naar beneden gaan. Veel mensen denken dat tijdwinst op een
operatiekamer vooral is terug te voeren op de vaardigheid van de specialist. Maar de logistiek rondom de operatie telt minstens even zwaar.
Vooral bij behandelstraten is de ingreep vaak volledig gestandaardiseerd en komt de tijdwinst voor een groot deel op rekening van een
gestroomlijnde samenwerking. De meeste tijd gaat op operatiekamers verloren met wachten. Wachten tot de patiënt gebracht is.
Wachten tot het infuus is geprikt. Wachten tot iedereen aanwezig is
voor de time out procedure. Wachten tot de patiënt slaapt. Wachten
tot de steriele doeken zijn geplaatst, en zo voort…
De maagverkleiningsoperatie ofwel ‘gastric bypass’ illustreert bovenstaande op een mooie manier. Het is in ons ziekenhuis één van de
meest uitgevoerde operaties waarvan er dit jaar ongeveer 1100 worden verricht op een totaal van ongeveer 9000 overgewichtsoperaties
per jaar in Nederland. De toename van productie in de laatste jaren is
vooral toe te schrijven aan een bewuste focus op het stroomlijnen van
de logistiek rondom de operatie: het zogenaamde ‘Fast track’ traject.
Daarbij werden alle aspecten van een opname voor een operatie
onder de loep genomen.
Een onderdeel van verbeterde logistiek was ook de aandacht voor het
patiëntentransport. Het kost tijd en menskracht om een obese patiënt
van de afdeling op de operatietafel te krijgen. Daarnaast is het verplaatsen van een slapende patiënt van 150 kg een inspannende klus,
die veel vergt van het personeel. Dat alles bracht ons ertoe te denken
over een oplossing die alle aspecten van patiëntentransport in één
keer zou oplossen: de Baroc operatiestoel. In samenwerking met een
technologisch bedrijf bedachten we een ‘Inspector Gadget’- achtige
oplossing van een bed/stoel en operatietafel in één.
De Baroc operatiestoel
De oplossing moest vanzelfsprekend voldoen
aan alle voorwaarden die
we konden bedenken:
veilig, praktisch, mobiel,
ergonomisch, makkelijk
bedienbaar en vooral…
goedkoop. En na een
lange aanloop van een
paar jaar en enkele testmodellen later, bestaat
hij nu echt: de Baroc
operatiestoel.
De Baroc stoel is een,
door een elektromotor
aangedreven, stoel die
gemakkelijk door één
persoon te bedienen is.
De stoel maakt het
mogelijk dat patiënten
van de afdeling door één persoon naar de operatiekamer worden
gereden. Aldaar verandert de stoel, met een druk op de knop, in een
operatietafel, compleet met beensteunen. De beensteunen kunnen
scharnieren in ‘kikkerstand’, waardoor de chirurg dichter tussen de
benen kan staan, hetgeen de ergonomie ten goede komt. Na de operatie hoeven patiënten niet meer in bed te worden getild. De operatietafel wordt weer een stoel, rijdt naar de uitslaapkamer en vandaar
terug naar de afdeling.
Vanzelfsprekend is de stoel berekend op patiënten met een zeer hoog
gewicht. De constructie, maar ook de kussens zijn daarop aangepast.
Patiënten onder narcose krijgen spierverslappers en lopen verhoogd
risico op decubitus en drukplekken. In een vergelijkende studie bleek
druk op de matras van de Baroc operatiestoel vergeleken met de huidige operatietafel lager te zijn en beter verdeeld.
Momenteel wordt bekeken hoe de innovatieve stoel valt in te passen
in de logistiek rondom de overgewichtsoperaties. Onderzocht wordt
hoeveel stoelen er nodig
zijn voor optimale wisseltijden en hoe om te gaan
met de hygiëneregels die
gelden bij transport tussen
afdeling en operatiekamer.
De toekomst moet uitwijzen of deze innovatie
daadwerkelijk bijdraagt
aan efficiëntie en kosteneffectiviteit.
Drukverdeling op
de huidige OK-tafel
Drukverdeling op de
nieuwe Baroc-tafel
Rijnstate Research
25
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 27
Ontwikkelingen Wetenschapsbureau en Kenniscentrum
Nieuw: Rijnstate Discovery Service, toegang tot vakliteratuur
Op 1 oktober 2014 is Rijnstate Discovery Service gelanceerd. Het
betreft een nieuwe zoektool om eenvoudig de gewenste vakliteratuur te bemachtigen, bijvoorbeeld artikelen uit academische tijdschriften en vakbladen, alsook informatie uit e-books,
e.d.
Op de homepagina van Rijnstate Discovery Service kun je, indien
gewenst, allereerst de gebruikersinstructie bekijken. Hierin staat stapsgewijs uitgelegd hoe te werken met de nieuwe zoektool. Voor vragen
zijn wij bereikbaar via [email protected].
De zoektool geeft automatisch toegang tot diverse databanken, zoals
onder andere PubMed, UpToDate, The Cochrane Library, Google Scholar
en Picarta. Mocht je het wenselijk vinden om toch via bijvoorbeeld
PubMed vakliteratuur te zoeken, dan kun je via Rijnstate Discovery
Service deze keuze maken door te klikken op ‘andere databanken’.
Heeft Rijnstate geen abonnement op bijvoorbeeld het tijdschrift waarin
het gewenste artikel is gepubliceerd, dan is het mogelijk dit artikel
direct aan te vragen. De link voor de aanvraag staat naast het artikel en
vervolgens hoef je enkel je naam, kostenplaats en e-mailadres in te vullen. De voor het Kenniscentrum benodigde gegevens van het betreffende artikel worden automatisch ingevuld. Klik vervolgens op ‘aanvragen’
en het gewenste artikel zal in gemiddeld drie werkdagen verschijnen in
je postvak. Mocht je het artikel enkel willen ontvangen als wij het kosteloos kunnen bemachtigen, dan kun je dit vermelden bij ‘opmerkingen’.
Met behulp van meldingen, ook wel attenderingen genoemd, kun je
aangeven op welke gebieden jouw interesses liggen en vervolgens in je
persoonlijke account van Rijnstate Discovery Service en/of via de mail
een bericht ontvangen wanneer er gerelateerde vakliteratuur is gepubliceerd.
Je kunt, zoals reeds aangegeven, Rijnstate Discovery Service dus een
persoonlijk tintje geven door een persoonlijk account aan te maken.
Met een persoonlijke account kun je naast het maken van
meldingen/attenderingen, tevens vakliteratuur opslaan en ordenen in
mappen, je mappen delen met anderen, mappen van anderen bekijken,
je zoekhistorie opslaan en ophalen, en extern toegang krijgen tot je
opgeslagen vakliteratuur.
Met ingang van 11 augustus j.l. werkt Esther Pallast als kwaliteitsfunctionaris en ambtelijk secretaris van de Lokale Haalbaarheidscommissie (LHC) bij het Wetenschapbureau.
Nieuwsgierig geworden naar Rijnstate Discovery Service? Ga dan naar
RijnstateNet → Leren, Wetenschap & Kennis → Kennisdelen → Rijnstate
Discovery Service en ervaar het nieuwe zoeken naar vakliteratuur.
Als secretaris van de LHC zorgt zij voor de beoordeling van dossiers op
lokale haalbaarheid, kwaliteit (methodologisch en ethisch), correctheid
en volledigheid. Daar waar deze dossiers niet-WMO-plichtige in
Rijnstate geïnitieerde studies betreffen zal dit in samenspraak met de
Lokale Haalbaarheidscommissie gebeuren.
Tevens is Esther de contactpersoon voor interne en externe partijen bij
het opstellen van het dossier, bestaande uit een contract en een begroting, dat nodig is indien ook een externe partij betrokken is bij een
wetenschappelijk onderzoek dat in Rijnstate wordt uitgevoerd.
Vanuit de functie van kwaliteitfunctionaris is zij verantwoordelijk voor
de opzet en onderhoud van het kwaliteitssysteem met betrekking tot
het wetenschappelijk onderzoek. Dit gebeurt ondermeer door het
opstellen, aanpassen en implementeren van Standard Operational
Procedures (SOP’s) en de opzet en uitvoer van een interne audit.
Contactgegevens Esther Pallast:
tel: 088-0057220; e-mail: [email protected]
werkplek: Leerhuis, kamer 1-X-011
werkdagen: maandag, dinsdag en donderdag
Rijnstate Research
27
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 29
Column
Door dr. Hans de Boer, internist
Wetenschap, twijfelen en de kunst van kennis verzamelen
Je hebt je examens gehaald, de sollicitatieprocedures overleefd en
dan is er het moment dat je voor het eerst aan het werk gaat in ziekenhuis Rijnstate. Een spannende dag, alles en iedereen nieuw. Je ogen
staan op steeltjes, je oren wijd open en alles is er op gericht om zoveel
mogelijk signalen op te pakken. Kennis die je nodig hebt om in deze
nieuwe omgeving ‘te overleven’. Je wordt rondgeleid en ontmoet vele
aanstaande collega’s. Je probeert vast te houden wat er allemaal
gezegd wordt. Je bent geïnteresseerd in alles en iedereen. Je probeert
vooroordelen op het eerste gezicht te vermijden. Kortom, je staat
open voor de wereld om je heen. Het is het begin van de vele weetjes
en contacten, die je nodig hebt om je werk goed te kunnen gaan
doen. ‘s Avonds thuis, uitgeput na een stormachtige dag, laat je alles
van je afglijden en bezinken. De gebeurtenissen van die dag gaan nog
eens voorbij. Wat en wie was leuk, wat vond ik interessant, wat niet, en
wat was moeilijk.
De houding die je hebt op zo’n eerste dag in een nieuwe werkomgeving, maar ook tijdens de eerste weken en het eerste jaar lijkt veel op
de instelling, die je nodig hebt om wetenschap te bedrijven. Een frisse
blik, dingen zien die anderen inmiddels niet meer zien en alles gebruiken wat in je vermogen ligt om zoveel mogelijk kennis te verzamelen,
gegevens te ordenen en achtergronden te begrijpen. Helaas blijf je
niet zo. Vele mensen worden geleidelijk een onderdeel van hun nieuwe omgeving en raken ondergedompeld in hun dagelijkse werk. Dat
heeft iets comfortabels, maar het heeft ook een prijs. Door minder
afstand te nemen en te weinig tijd te reserveren om eens over een
situatie na te denken word je ziende blind. Zo lijkt bijvoorbeeld ’handelen volgens protocol’ veilig. Immers, je doet zoals het moet en dat is
dus goed. Althans, zo is de redenering. Helaas is geen enkel protocol
waterdicht en op alle situaties van toepassing. Zelfs een goed protocol
kan niet voorkomen dat er in 1/3 van de gevallen een betere oplossing
bestaat, die niet beschreven staat. Een protocol is gebaseerd op historische kennis en loopt altijd achter. Een protocol is altijd een samenvatting. Het is nooit zo uitgebreid dat alle variaties worden beschreven. Het is een basis voor veilig handelen met name bedoeld voor diegenen, die nieuw zijn in het veld. Het besef dat protocollen niet 100%
sluitend zijn voelt niet lekker. Immers, achteraf zou het wel eens zo
kunnen zijn dat je iets wel volgens protocol hebt gedaan, maar dat dat
toch niet de beste oplossing was. Dit gevoel van onzekerheid, hoe
onaangenaam het soms ook voelt, moet je koesteren als een waardevol geschenk. Onzekerheid houdt je ogen en oren open, je verstand
op scherp. Het is je bescherming tegen foutief handelen. Absolute
zekerheid maakt blind, leidt tot routinematig gedrag en is de dood in
de pot voor vernieuwing en verbetering. Het vernietigt persoonlijk
initiatief, mensen, organisaties en landen.
Wetenschap is twijfelen, twijfelen aan alles om je heen. ‘Het protocol
zegt dit, maar is dat ook het beste in deze situatie?’ Kun je geen betere oplossing bedenken dan volg je het protocol, want het is gemaakt
voor het opvullen van leemtes. De betere oplossing ligt om de hoek.
Maak eens een wandeling en loop er naar toe.
Wetenschap is feest! Als je een nieuwe, betere oplossing bedenkt is
dat genieten: het Eureka gevoel. Het is ook genieten van jezelf, omdat
jij het bent die het bedacht heeft en geniet van de reacties die je van
anderen krijgt. Iets nieuws bedenken, dat toepasbaar is, geeft een voldaan gevoel, een tijdelijk gevoel van uniek zijn, een gevoel dat je er
toe doet. Je hebt iets bedacht wat op dat moment nog niet eerder
bedacht is. Hoe uniek kun je zijn?
Wetenschap is zwoegen, ploeteren. Het krijgen van een idee is mooi.
Anderen ervan overtuigen dat het een goed idee is vereist meestal
veel uithoudingsvermogen. Het verzamelen van voldoende gegevens
is een hele klus. Je tanden moeten erin.
Wetenschap is ook PR, public relations. Je moet wat je gevonden hebt
opschrijven op een manier die het interessant en geloofwaardig voor
anderen maakt. Je moet ‘de boer op’, anders verstoft het in een la.
Wetenschap is nieuwsgierig zijn, een kritische instelling hebben en
ertoe willen doen. Wetenschap leidt tot vrolijke, relativerende en
gemotiveerde mensen op zoek naar vernieuwing en verbetering.
Wetenschap houdt een organisatie gezond.
Wetenschap verdient zich terug. Daarom stel ik voor dat 1% van het
Rijnstate budget wordt besteed aan wetenschappelijke activiteiten.
Een heel bescheiden voorstel. Immers, de meeste grote bedrijven hebben een Research & Development potje van 5-10% nodig om te kunnen overleven. Op naar een toekomst vol Rijnstate Research.
Rijnstate Research
29
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 32
Publicaties Rijnstate vanaf april 2014
Pubmed
Aarts EO, Dogan K, Koehestanie P, Aufenacker TJ, Janssen IM, Berends
FJ. Long-term results after laparoscopic adjustable gastric banding: a
mean fourteen year follow-up study. Surg Obes Relat Dis.
2014;10(4):633-40.
Awater SP, Gisolf EH, Richter C. A small abscess with severe complications. Neth J Med. 2014;72(7):373-7.
Bakelen van NB, Boermans BD, Buijs GJ, Jansma J, Pruim GJ,
Hoppenreijs TJ, Bergsma JE, Stegenga B, Bos RR. Comparison of the
long-term skeletal stability between a biodegradable and a titanium
fixation system following BSSO advancement - A cohort study based
on a multicenter randomised controlled trial. Br J Oral Maxillofac Surg.
2014;52(8):721-8.
Bakelen van NB, Buijs GJ, Jansma J, de Visscher JG, Hoppenreijs TJ,
Bergsma JE, Stegenga B, Bos RR. Decision-making considerations in
application of biodegradable fixation systems in maxillofacial surgery—a retrospective cohort study. J Craniomaxillofac Surg.
2014;42(5):417-22.
Beek van L, Lips MA, Visser A, Pijl H, Ioan-Facsinay A, Toes R, Berends FJ,
Willems van Dijk K, Koning F, van Harmelen V. Increased systemic and
adipose tissue inflammation differentiates obese women with T2DM
from obese women with normal glucose tolerance. Metabolism.
2014;63(4):492-501.
Berg van den MJ, Bosch FH. Case Report: Hemodynamic Instability
Following Severe Metoprolol and Imipramine Intoxication Successfully
Treated With Intravenous Fat Emulsion. Am J Ther. 2014.
Birgelen von C, Sen H, Lam MK, Danse PW, Jessurun GA, Hautvast RW,
van Houwelingen GK, Schramm AR, Gin RM, Louwerenburg JW, de Man
FH, Stoel MG, Lowik MM, Linssen GC, Said SA, Nienhuis MB, Verhorst
PM, Basalus MW, Doggen CJ, Tandjung K. Third-generation
zotarolimus-eluting and everolimus-eluting stents in all-comer
patients requiring a percutaneous coronary intervention (DUTCH
PEERS): a randomised, single-blind, multicentre, non-inferiority trial.
Lancet. 2014;383(9915):413-23.
Bisseling P, Smolders JM, Hol A, van Susante JL. Metal ion levels and
functional results following resurfacing hip arthroplasty versus conventional small-diameter metal-on-metal total hip arthroplasty; a 3 to
5year follow-up of a randomized controlled trial. J Arthroplasty. 2014.
Boer de YS, van Gerven NM, Zwiers A, Verwer BJ, van Hoek B, van
Erpecum KJ, Beuers U, van Buuren HR, Drenth JP, den Ouden JW,
Verdonk RC, Koek GH, Brouwer JT, Guichelaar MM, Vrolijk JM, Kraal G,
Mulder CJ, van Nieuwkerk CM, Fischer J, Berg T, Stickel F, Sarrazin C,
Schramm C, Lohse AW, Weiler-Normann C, Lerch MM, Nauck M, Volzke
H, Homuth G, Bloemena E, Verspaget HW, Kumar V, Zhernakova A,
Wijmenga C, Franke L, Bouma G. Genome-wide association study identifies variants associated with autoimmune hepatitis type 1.
Gastroenterology. 2014;147(2):443-52 e5.
Botros N, Rijnaarts I, Brandts H, Bleumink G, Janssen I, de Boer H. Effect
of Carbohydrate Restriction in Patients with Hyperinsulinemic
Hypoglycemia after Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2014.
32 Rijnstate Research
Bouazzaoui el F, Henneman P, Thijssen P, Visser A, Koning F, Lips MA,
Janssen I, Pijl H, Willems van Dijk K, van Harmelen V. Adipocyte telomere length associates negatively with adipocyte size, whereas adipose
tissue telomere length associates negatively with the extent of fibrosis
in severely obese women. Int J Obes (Lond). 2014;38(5):746-9.
Buimer MG, Wobbes T, Klinkenbijl JH, Reijnen MM, Blokx WA.
Immunohistochemical Analysis of Steroid Hormone Receptors in
Hidradenitis Suppurativa. Am J Dermatopathol. 2014.
Burger JP, Roovers EA, Drenth JP, Meijer JW, Wahab P.J. Rising incidence
of celiac disease in the Netherlands; an analysis of temporal trends
from 1995 to 2010. Scand J Gastroenterol. 2014;49(8):933-41.
Cruijsen M, Koehestani P, Huttjes S, Leenders K, Janssen I, de Boer H.
Perioperative glycaemic control in insulin-treated type 2 diabetes
patients undergoing gastric bypass surgery. Neth J Med.
2014;72(4):202-9.
Dijkstra ML, Lardenoye JW, van Oostayen JA, Zeebregts CJ, Reijnen MM.
Endovascular aneurysm sealing for juxtarenal aneurysm using the
Nellix device and chimney covered stents. J Endovasc Ther.
2014;21(4):541-7.
Dijkstra ML, Tielliu IF, Meerwaldt R, Pierie M, van Brussel J, Schurink GW,
Lardenoye JW, Zeebregts CJ. Dutch experience with the fenestrated
Anaconda endograft for short-neck infrarenal and juxtarenal abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2014;60(2):301-7.
Dogan K, Betzel B, Homan J, Aarts EO, Ploeger N, de Boer H, Aufenacker
TJ, van Laarhoven CJ, Janssen IM, Berends FJ. Long-Term Effects of
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Diabetes Mellitus,
Hypertension and Dyslipidaemia in Morbidly Obese Patients. Obes
Surg. 2014.
Dogan K, Kraaij L, Aarts EO, Koehestanie P, Hammink E, van Laarhoven
CJ, Aufenacker TJ, Janssen IM, Berends FJ. Fast-Track Bariatric Surgery
Improves Perioperative Care and Logistics Compared to Conventional
Care. Obes Surg. 2014.
Eekeren van RR, Boersma D, Holewijn S, Vahl A, de Vries JP, Zeebregts
CJ, Reijnen MM. Mechanochemical endovenous Ablation versus
RADiOfrequeNcy Ablation in the treatment of primary great saphenous vein incompetence (MARADONA): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:121.
Eekeren van RR, Hillebrands JL, van der Sloot K, de Vries JP, Zeebregts
CJ, Reijnen MM. Histological observations one year after
mechanochemical endovenous ablation of the great saphenous vein. J
Endovasc Ther. 2014;21(3):429-33.
Eshuis WJ, van Eijck CH, Gerhards MF, Coene PP, de Hingh IH, Karsten
TM, Bonsing BA, Gerritsen JJ, Bosscha K, Spillenaar Bilgen EJ,
Haverkamp JA, Busch OR, van Gulik TM, Reitsma JB, Gouma DJ.
Antecolic versus retrocolic route of the gastroenteric anastomosis after
pancreatoduodenectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg.
2014;259(1):45-51.
Fransen BL, de Visser E, Lenting A, Rodenburg G, van Zwet AA, Gisolf
EH. Recommendations for diagnosis and treatment of spondylodiscitis.
Neth J Med. 2014;72(3):135-8.
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 33
Artikelen gepubliceerd in een medisch (wetenschappelijk)
tijdschrift (in een issue of als e-pub/online first) in de
periode vanaf april 2014
Gerhardt DM, Bisseling P, de Visser E, van Susante JL. Modular necks in
primary hip arthroplasty without anatomical deformity: no clear benefit on restoration of hip geometry and dislocation rate. An exploratory study. J Arthroplasty. 2014;29(8):1553-8.
Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, Janssen M.
Arthritis of the first metatarsophalangeal joint is not always gout: a
prospective cohort study in primary care patients. Joint Bone Spine.
2014;81(4):342-6.
Gerhardt DM, Sanders RJ, de Visser E, van Susante JL. Excessive polyethylene wear and acetabular bone defects from standard use of a
hooded acetabular insert in total hip arthroplasty. Int Orthop.
2014;38(8):1585-90.
Koehestanie P, de Jonge C, Berends FJ, Janssen IM, Bouvy ND, Greve
JW. The Effect of the Endoscopic Duodenal-Jejunal Bypass Liner on
Obesity and Type 2 Diabetes Mellitus, a Multicenter Randomized
Controlled Trial. Ann Surg. 2014.
Grimme FA, Reijnen MM, Pfister K, Martens JM, Kasprzak P.
Polytetrafluoroethylene Covered Stent Placement for Focal Occlusive
Disease of the Infrarenal Aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014.
Kop PA, Janssens PM, Mochtar MH. Kunstmatige inseminatie met
donorsperma in Nederland: toekomstbestendig? Ned Tijdschr
Geneeskd. 2014;158:A7232.
Grinsven van S, Hagenmaier F, van Loon CJ, van Gorp MJ, van Kints MJ,
van Kampen A. Does the experience level of the radiologist, assessment in consensus, or the addition of the abduction and external rotation view improve the diagnostic reproducibility and accuracy of MRA
of the shoulder? Clin Radiol. 2014.
Lam MK, Sen H, Tandjung K, van Houwelingen KG, de Vries AG, Danse
PW, Schotborgh CE, Scholte M, Lowik MM, Linssen GC, Ijzerman MJ,
van der Palen J, Doggen CJ, von Birgelen C. Comparison of 3
biodegradable polymer and durable polymer-based drug-eluting
stents in all-comers (BIO-RESORT): rationale and study design of the
randomized TWENTE III multicenter trial. Am Heart J. 2014;167(4):44551.
Groot Jebbink E, Grimme FA, Goverde PC, van Oostayen JA, Slump CH,
Reijnen MM. Geometrical consequences of kissing stents and the
Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation configuration in an in vitro model for endovascular reconstruction of aortic
bifurcation. J Vasc Surg. 2014.
Hanemaaijer NM, Nijhuis RH, Slotboom BJ, Mascini EM, van Zwet AA.
New screening method to detect carriage of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in patients within 24 hours. J Hosp Infect.
2014;87(1):47-9.
Langebeek N, Sprenger HG, Gisolf EH, Reiss P, Sprangers MA, Legrand
J, Richter C, Nieuwkerk PT. A simplified combination antiretroviral therapy regimen enhances adherence, treatment satisfaction and quality
of life: results of a randomized clinical trial. HIV Med. 2014;15(5):28690.
Maessen-Visch MB, de Roos KP. Dutch Venous Ulcer guideline update.
Phlebology. 2014;29(1 suppl):153-6.
Hannemann PF, van Wezenbeek MR, Kolkman KA, Twiss EL, Berghmans
CH, Dirven PA, Brink PR, Poeze M. CT scan-evaluated outcome of
pulsed electromagnetic fields in the treatment of acute scaphoid fractures: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled
trial. Bone Joint J. 2014;96-B(8):1070-6.
Mheen van de L, Everwijn SM, Knapen MF, Oepkes D, Engels M,
Manten GT, Zondervan H, Wirjosoekarto SA, van Vugt JM, Erwich JJ, Nij
Bijvank SW, Ravelli A, Heemelaar S, van Pampus MG, de Groot CJ, Mol
BW, Pajkrt E. The effectiveness of multifetal pregnancy reduction in trichorionic triplet gestation. Am J Obstet Gynecol. 2014.
Hofmeijer J, Mulder AT, Farinha AC, van Putten MJ, le Feber J. Mild
hypoxia affects synaptic connectivity in cultured neuronal networks.
Brain Res. 2014;1557:180-9.
Minasian AG, van den Elshout FJ, Dekhuijzen PN, Vos PJ, Willems FF,
van den Bergh PJ, Heijdra YF. Pulmonary function impairment in
patients with chronic heart failure: lower limit of normal versus conventional cutoff values. Heart Lung. 2014;43(4):311-6.
Hofmeijer J, Tjepkema-Cloostermans MC, Blans MJ, Beishuizen A, van
Putten MJ. Unstandardized treatment of electroencephalographic status epilepticus does not improve outcome of comatose patients after
cardiac arrest. Front Neurol. 2014;5:39.
Horjus Talabur Horje CS, Middendorp S, van Koolwijk E, Roovers L,
Groenen MJ, Wahab PJ, van Lochem EG. Naive T Cells in the Gut of
Newly Diagnosed, Untreated Adult Patients with Inflammatory Bowel
Disease. Inflamm Bowel Dis. 2014.
Janssens PM, Staring W, Winkelman K, Krist G. Active intervention in
hospital test request panels pays. Clin Chem Lab Med. 2014.
Kanter CT, Luin M, Solas C, Burger DM, Vrolijk JM. Rhabdomyolysis in a
hepatitis C virus infected patient treated with telaprevir and simvastatin. Ann Hepatol. 2014;13(4):452-5.
Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, Janssen M. The validation of a
diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective
study. Rheumatology (Oxford). 2014.
Mos IC, Douma RA, Erkens PM, Kruip MJ, Hovens MM, van Houten AA,
Hofstee HM, Kooiman J, Klok FA, Buller HR, Kamphuisen PW, Huisman
MV. Diagnostic outcome management study in patients with clinically
suspected recurrent acute pulmonary embolism with a structured
algorithm. Thromb Res. 2014;133(6):1039-44.
Muilwijk EW, Schouten JA, van Leeuwen HJ, van Zanten AR, de Lange
DW, Colbers A, Verweij PE, Burger DM, Pickkers P, Bruggemann RJ.
Pharmacokinetics of caspofungin in ICU patients. J Antimicrob
Chemother. 2014.
Nijhuis RH, van Maarseveen NM, van Hannen EJ, van Zwet AA, Mascini
EM. A rapid and high-throughput screening approach for methicillinresistant Staphylococcus aureus based on the combination of two different real-time PCR assays. J Clin Microbiol. 2014;52(8):2861-7.
Nimwegen van FA, Schaapveld M, Janus CP, Krol AD, Raemaekers JM,
Kremer LC, Stovall M, Aleman BM, van Leeuwen FE. Risk of Diabetes
Mellitus in Long-Term Survivors of Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol.
2014.
Rijnstate Research
33
Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 35
Niesten JM, van der Schaaf IC, van der Graaf Y, Kappelle LJ, Biessels GJ,
Horsch AD, Dankbaar JW, Luitse MJ, van Seeters T, Smit EJ, Mali WP,
Velthuis BK. Predictive value of thrombus attenuation on thin-slice
non-contrast CT for persistent occlusion after intravenous thrombolysis. Cerebrovasc Dis. 2014;37(2):116-22.
Skipworth JR, Nijmeijer RM, van Santvoort HC, Besselink MG, Schulz
HU, Kivimaki M, Kumari M, Cooper JA, Acharya J, Shankar A, Malago M,
Humphries SE, Olde Damink SW, Montgomery HE. The Effect of Renin
Angiotensin System Genetic Variants in Acute Pancreatitis. Ann Surg.
2014.
Pol RA, van Leeuwen BL, Izaks GJ, Reijnen MM, Visser L, Tielliu IF,
Zeebregts CJ. C-reactive Protein Predicts Postoperative Delirium
Following Vascular Surgery. Ann Vasc Surg. 2014.
Taal W, Oosterkamp HM, Walenkamp AM, Dubbink HJ, Beerepoot LV,
Hanse MC, Buter J, Honkoop AH, Boerman D, de Vos FY, Dinjens WN,
Enting RH, Taphoorn MJ, van den Berkmortel FW, Jansen RL, Brandsma
D, Bromberg JE, van Heuvel I, Vernhout RM, van der Holt B, van den
Bent MJ. Single-agent bevacizumab or lomustine versus a combination of bevacizumab plus lomustine in patients with recurrent glioblastoma (BELOB trial): a randomised controlled phase 2 trial. Lancet Oncol.
2014;15(9):943-53.
Pol RA, Zeebregts CJ, van Sterkenburg SM, Ferreira LM, Goktay Y,
Reijnen MM. Outcome and quality of life after endovascular abdominal
aortic aneurysm repair in octogenarians. J Vasc Surg. 2014;60(2):30817.
Pol van de EM, Gisolf EH, Richter C. A Case Suspected for Yellow Fever
Vaccine-Associated Viscerotropic Disease in the Netherlands. J Travel
Med. 2014.
Reek van den JM, van Lumig PP, Janssen M, Schers HJ, Hendriks JC, van
de Kerkhof PC, Seyger MM, de Jong EM. Increased incidence of squamous cell carcinoma of the skin after long-term treatment with azathioprine in patients with auto-immune inflammatory rheumatic diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(1):27-33.
Richter C, Ter Beest G, Gisolf EH, van Bentum P, Waegemaekers C,
Swanink C, Roovers E. Screening for chronic hepatitis B and C in
migrants from Afghanistan, Iran, Iraq, the former Soviet Republics, and
Vietnam in the Arnhem region, The Netherlands. Epidemiol Infect.
2014;142(10):2140-6.
Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen A,
Rutschmann OT, Sanchez O, Jaffrelot M, Trinh-Duc A, Le Gall C,
Moustafa F, Principe A, Van Houten AA, Ten Wolde M, Douma RA,
Hazelaar G, Erkens PM, Van Kralingen KW, Grootenboers MJ, Durian MF,
Cheung YW, Meyer G, Bounameaux H, Huisman MV, Kamphuisen PW,
Le Gal G. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary
embolism: the ADJUST-PE study. Jama. 2014;311(11):1117-24.
Roupret M, Morgan TM, Bostrom PJ, Cooperberg MR, Kutikov A, Linton
KD, Palou J, Martinez-Pineiro L, van der Poel H, Wijburg C,
Winterbottom A, Woo HH, Wirth MP, Catto JW. European association of
urology (@uroweb) recommendations on the appropriate use of social
media. Eur Urol. 2014;66(4):628-32.
Saleem BR, Pol RA, Slart RH, Reijnen MM, Zeebregts CJ. 18FFluorodeoxyglucose positron emission tomography/CT scanning in
diagnosing vascular prosthetic graft infection. Biomed Res Int.
2014;2014:471971.
Seeters van T, Biessels GJ, Niesten JM, van der Schaaf IC, Dankbaar JW,
Horsch AD, Mali WP, Kappelle LJ, van der Graaf Y, Velthuis BK. Reliability
of visual assessment of non-contrast CT, CT angiography source
images and CT perfusion in patients with suspected ischemic stroke.
PLoS One. 2013;8(10):e75615.
Teunissen J, Hochs AH, Vaessen-Verberne A, Boehmer AL, Smeets CC,
Brackel H, van Gent R, Wesseling J, Logtens-Stevens D, de Moor R,
Rosias PP, Potgieter S, Faber MR, Hendriks HJ, Janssen-Heijnen ML, Loza
BF. The effect of 3% and 6% hypertonic saline in viral bronchiolitis: a
randomised controlled trial. Eur Respir J. 2014.
Vos de MJ, Wagener ML, Verdonschot N, Eygendaal D. An extensive
posterior approach of the elbow with osteotomy of the medial epicondyle. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(3):313-7.
Waarde van JA, Scholte HS, van Oudheusden LJ, Verwey B, Denys D,
van Wingen GA. A functional MRI marker may predict the outcome of
electroconvulsive therapy in severe and treatment-resistant depression. Mol Psychiatry. 2014.
Wattjes MP, Vennegoor A, Steenwijk MD, de Vos M, Killestein J, van
Oosten BW, Mostert J, Siepman DA, Moll W, van Golde AE, Frequin ST,
Richert ND, Barkhof F. MRI pattern in asymptomatic natalizumab-associated PML. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014.
Wessels MM, Vriezinga SL, Koletzko S, Werkstetter K, Castillejo-De
Villasante G, Shamir R, Hartman C, Putter H, van der Pal SM, Wijmenga
C, Bravi E, Mearin ML. Impact on parents of HLA-DQ2/DQ8 genotyping
in healthy children from coeliac families. Eur J Hum Genet. 2014.
Zanden van der M, van Gastel P, Bancsi L, de Boer H. Miniature hygrometric hot flush recorder as an objective indicator of hot flushes: a validation study. Menopause. 2014.
Publicaties niet in Pubmed opgenomen
Kienhorst LBE, Janssens HJEM, Fransen J, Van de Lisdonk EH, Janssen M.
L’arthrite de la premiere metatarsophalangienne n’est pas toujours une
goutte : etude d’une cohorte prospective chez des patients en soins
primaires. Revue du rhumatisme. 2014(4):313.
Reeder SWI, Eggen C, Maessen-Visch MB, de Roos KP, Martino
Neumann HA. Recurrence of venous leg ulceration. Reviews in Vascular
Medicine. 2013;1(4):63.
Seeters van T, Biessels GJ, van der Schaaf IC, Dankbaar JW, Horsch AD,
Luitse MJ, Niesten JM, Mali WP, Kappelle LJ, van der Graaf Y, Velthuis BK.
Prediction of outcome in patients with suspected acute ischaemic
stroke with CT perfusion and CT angiography: the Dutch acute stroke
trial (DUST) study protocol. BMC Neurol. 2014;14:37.
Rijnstate Research
35