Tuberculose bij kinderen

Tuberculose bij kinderen
Liesbeth Schölvinck
Kinderarts-infectioloog/immunoloog
[email protected]
HHC BKZ/UMCG verpleegkundigen 2016
TB feiten
• Eénderde van de wereldbevolking is geïnfecteerd
met Mycobacterium tuberculosis (M.tb)
• 90% van de immuuncompetente, M.tb geïnfecteerde
mensen, ontwikkelt nooit tuberculose (TB) tijdens
hun leven.
• TB is “Killer no 1” in de wereld.
• ±60 kinderen per jaar met TB in Nederland
Contact
• Besmetting met de tuberculosebacterie
is altijd via een ander persoon die een
besmettelijke vorm van TB heeft.
• Er is dus altijd een “bron contact” bij
kinderen hebben die TB hebben.
Risico voor infectie met M.tb
• Het contact met een infectieuze patient
– Duur / frequentie
– Plaats
– Mate van besmettelijkheid van de bron
• Gastheer factoren (?)
– Immuniteit
Risico voor het ontwikkelen van
tuberculose (TB) na infectie met M.tb
• Leeftijd
• Immuuncompetentie
• Socio-economische factoren
• Tijdsinterval na infectie
Ontwikkeling van TB
1. Infectie met M. tb in de longen (Ghon focus)
2. Primaire TB:
. Regionale versleping naar mediastinale
lymfeklieren (+ Ghon focus = primair complex)
. Verspreiding via de bloedbaan
TB bij kinderen: Pathologische gevolgen van de primaire infectie
3. Latente TB
. Positieve Mantoux
4. Postprimaire TB
. Infectie en destructie longweefsel +/- cavernen
TB zoals meestal bij adolescenten en volwassenen wordt gezien: kan het
gevolg zijn van een latente infectie eerder in het leven
800
700
Lymfo-hematogene
disseminatie
600
500
Cavernes
TB bij kinderen
Incidentie
400
300
TB bij volwassenen
200
100
0
10-14
leeftijd (jr)
25-30
Tuberculose bij kinderen (1)
• Tuberculose bij jonge kinderen is primair
aandoening van de klieren in het mediastinum.
• Door de vergrote klieren kan er schade aan het
longparenchym voorkomen
• Gedessimineerde ziekte: tuberculeuze meningitis,
bot TB, perifere klier TB. Komt vaker bij jonge
kinderen voor dan volwassenen.
• Kinderen krijgen TB altijd van volwassenen.
• Actieve bronopsporing!
Tuberculose bij kinderen (2)
• Kinderen met TB <12jr zijn in principe NIET
infectieus!
– Lage bacteriële load
– Zelden cavernen in de longen
– Zullen bijna nooit sputum ophoesten
• Ouders /familie / verzorgers van kinderen
zijn potentieel WEL infectieus
– Moeten dus soms wel gescreend worden voordat
isolatiemaatregel voor kinderen bepaald wordt
Anamnese:
Belangrijk diagnosticum voor TB bij kinderen in Nederland
• Land van herkomst (ouders)
• Reisanamnese
• Contact met familieleden en vrienden, die ziek zijn:
• Opa Jan
• Oom Mustafa
• Buurvrouw Safina
• (Geen) reactie op normale antibiotische therapie voor een
pneumonie
Klinische symptomen TB
• “Alles”
• +/- hoesten
• Failure to thrive
• Low-grade koorts (meestal)
• Niet: hoog CRP, hoge BSE.
• Wel: anemie
• Tuberculeuze meningitis (TBM)
– Prikkelbaarheid, hoofdpijn
– Liquor kan normaal of afwijkend zijn
Diagnostiek: De bacterie
Materiaal verkrijgen waar de bacterie inzit:
-
Sputum
Nuchtere maaginhoud
Lymfeklier
Bot
Liquor
Nuchtere maaginhoud
• In de maag verzameld zich ‘s nachts secreet
uit de luchtwegen
• Nuchter = voordat de patiënt wakker wordt
en gaat slikken
• Maagsonde inbrengen vóór slapen gaan
• Maaginhoud opvangen vóór wakker worden
Diagnostiek: De immuunrespons
Huidtest: de Mantoux
• Maat voor INFECTIE, niet voor ziekte.
• Intracutane injectie PPD (tuberculine)
– Na 48-72 uur de induratie, niet de roodheid, meten.
– Technisch niet simpel en patiënt moet terugkomen.
• Beïnvloed door:
– Algemene gezondheidstoestand / immuunsuppressie
– Steroïden
– Infectie in verleden / BCG
– Leeftijd: 5-10% anergie bij kinderen <1jr
– Contact met andere mycobacteriën
– Boosting: voorafgaande huidtesten
Diagnostiek: De immuunrespons
Huidtest: de Mantoux
• Waardevol instrument bij epidemiologisch onderzoek naar prevalentie
van infectie met M.tb in een bevolkingsgroep.
• Individuele patiënt:
• Een omslag van negatief naar positief is aanwijzing voor (recente)
infectie.
• Bij jonge kinderen (<5jr) is omslag dus ook een aanwijzing voor
recente infectie
• Vuistregel:
– 0-10mm:
– 10-15mm:
– > 15mm:
– > 5mm:
negatief (bij normale afweer)
positief (als geen BCG in het recente verleden)
positief (bij recente BCG in het verleden)
positief (bij gestoorde afweer)
Nieuwe Diagnostiek
voor de immuunrespons
IGRA (Interferon gamma release assay)
“Mantouxreactie in het bloed”
QuantiFERON-TB Gold®
( T.Spot.TB®)
• De patiënt hoeft niet terug te komen, er is wel een
gespecialiseerd lab voor nodig.
• Net als Mantoux test: Maat voor infectie, niet voor ziekte!
• Nog niet gevalideerd voor kinderen , zeker niet in lowincidence areas
Behandeling van TB
• Minimaal 6 maanden, maar regelmatig 9 maanden of
langer
• Nooit 1 geneesmiddel
– vanwege resistentieontwikkeling
• 1e 2 maanden 3 of 4 middelen
• Elke dag innemen, maar patiënt voelt zich vaak na 1
maand al beter
Behandeling van TB bij kinderen
• Is er medicatie in drankvorm?
• Kunnen tabletten worden ingenomen?
• Wie geeft de medicijnen en controleert
dat de hele periode?
• Heeft de patiënt bijwerkingen?
TB incidentie in de wereld
Incidentie
resistente TB
in de wereld
Definitions of resistant M.tb
• MDR-TB: Resistance to INH and rif without any other
resistance to anti-TB drugs.
• XDR –TB : Resistance to INH and rif in addition to any
fluoroquinolone and at least one of the injectibles
(capreomycin, amikacin or kanamycin).
• Totally resistant TB: no drug suceptibility
• Primary drug resistance: No previous resistance, implying
transmitted resistance to a patient.
• Acquired drug resistance: Development of drugresistance
due to inappropriate treatment in a previously treated
patient
Preventie van TB
• Contact voorkomen
– Volwassenen behandelen
– Op een kinderafdeling:
• Kind is NIET infectieus, maar ouders (en/of andere familieleden)
potentieel WEL : X-thorax volwassenen!
• (Latente) infectie behandelen
– Zinvol ter voorkoming reactivatie op latere leeftijd
– Kinderen <5jr in contact met positieve volwassenen: INH t/m 6-8
wkn na laatste pos kweek, wanneer omslag Mantoux: 6 mnd
– Positieve Mantoux zonder ziekteverschijnselen:
• 6mnd INH of 3 mnd INH + rifampicine
BCG vaccinatie
• Meest gegeven vaccin in de wereld
• Goedkoop, maar variabel van kwaliteit
• 70-75% effectief in preventie van
ernstige gedessimineerde ziekte op de
kinderleeftijd, maar geen reductie van
besmettelijke TB bij volwassenen.
GGD/TB afdeling
In Nederland verantwoordelijk voor:
• Volksgezondheid
• Opsporen van besmettelijke TB
• Behandelen van TB
• Behandelen van latente TB
• BCG vaccinatie
Asiel aanvragen in Nederland
• Registratie en identificatie door de
Immigratiedienst
• Interview met Immigratie en
Naturalisatiedienst
• TB screenig middels X-thorax
Binnen 72uur na binnenkomst
Thoraxfoto’s
• Team van GGD/TB medisch technische assistenten
(MTA), 7 dagen/week
• 2 artsen van de GGD/Tuberculosedienst
• 3 longartsen (UMCG)
• 2 kinderartsen (UMCG)
• In de weekeinden een roulerend team van GGD/TB
artsen
7 dagen/week
Samenwerking!
• 1e lijn Medische Diensten AZC
• 2e en/of 3e lijn ziekenhuizen incl.liaison
verpleegkundigen
• COA
• Tolkendiensten
Improvisatie en goede wil!
TB/HIV co-infectie in kinderen
• Kinderen met HIV verkeren in een omgeving waar grote kans
op besmetting met M.tb via HIV-positieve volwassenen
bestaat.
• Preventieve chemoprophylaxis met INH in HIVgeïnfecteerde kindren is effectief in het reduceren van TB
ziekte en mortaliteit.
– Hoe veel en hoe lang?
– Hoe te implementeeren in lage inkomen/hoge-incidentie
landen?
• Complicaties van BCG vaccinatie bij HIV-geïnfecteerden zijn
voldoende beschreven.
– WHO aanbeveling sinds 2007: wanneer HIV+ geen BCG
“TB needs”
• Betere diagnostiek
– Erg nodig!
• Verbetering van het BCG vaccin
• Haalbare strategiën voor de behandeling van
latente infectie in endemische landen
– Kinderen zijn niet infectieus, maar wel de
toekomstige bron van infecties.