Whitepaper Groep A streptokok

Whitepaper
Groep A streptokok
Streptococcus pyogenes vulvovaginitis
In de eerste maanden van dit jaar is in Nederland een verheffing gevonden in het aantal invasieve
Streptococcus pyogenes infecties [Osiris-AIZ, RIVM signaleringsoverleg 16 februari 2017], van
januari t/m april 2017 158 gevallen versus gemiddeld 88 gevallen in de voorgaande vijf jaren. In
Saltro wordt met regelmaat Streptococcus pyogenes uit genitaal kweken gevonden. Vanwege de
landelijke verheffing hebben we onderzocht hoeveel genitaalkweken positief voor Streptococcus
pyogenes in dezelfde periode werd gevonden, namelijk 3%, ten opzichte van 2% in 2016.
Streptococcus pyogenes, ook wel groep A streptokok (GAS) genoemd, is een verwekker van vulvovaginitis of perianale infectie bij kinderen en volwassen. Dit klinische beeld is echter in de praktijk
minder bekend zoals afgelopen periode ook bleek uit het aantal vragen hierover. Reden voor een
kort overzicht van de literatuur, Saltro data, advies over de diagnostiek en de behandelopties.
Literatuur
GAS vulvovaginitis is een onderkende gynaecologische aandoening bij prepuberale meisjes, maar
een relatief onbekend ziektebeeld bij volwassen vrouwen. In een case-control studie werd GAS
gevonden bij 4,9% (49/1010) van de volwassen vrouwen met vulvovaginitis. In de controlegroep
zonder klachten werd geen GAS gevonden [Bruins et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009].
GAS vulvovaginitis bij volwassen vrouwen presenteert zich met klachten van vulvaire pijn/
branderigheid/jeuk, dyspareünie en/of fluor. GAS vulvovaginitis bij volwassen vrouwen wordt vaker
gevonden bij de aanwezigheid van de één of meer van de volgende factoren: 1. voorgeschiedenis
(persoonlijk of van huisgenoten) van huid- of luchtweginfectie met GAS 2. sexueel contact 3.
lactatie-gerelateerde of menopauzale vaginale atrofie. Als onderdeel van behandeling wordt bij de
laatstgenoemde risicofactor ook vaginale oestrogeencrème of -ovules voorgeschreven.
Een zeldzame complicatie van GAS vaginitis is streptokokken toxic shock syndrome. In een
casereport uit 2015 worden twee postmenopauzale patiënten beschreven, die zich presenteren
met buikpijn, koorts, hypotensie en multi-orgaanfalen (toxic shock syndrome) en een bloedkweek
en/of vaginale kweek positief voor GAS [Hikone et al. J Infect Chemother 2015]. Er was geen
sprake van een recente invasieve ingreep in het genitaal gebied. Omdat er geen ander relevant
focus dan GAS vaginitis is gevonden, is dit geduid als de porte d’entrée voor het toxic shock
syndroom.
Saltro data
Van januari t/m april 2017 werden 3728 genitaalkweken ingestuurd, waarvan bij 3% (111 monsters
van 109 vrouwen en 2 mannen), GAS werd geïsoleerd. In dezelfde periode in 2016 werden 4163
genitaalkweken ingestuurd waarvan bij 2% (86 monsters van 85 vrouwen en 1 man) GAS werd
gekweekt (figuur 1). GAS werd vooral gevonden bij meisjes in de leeftijdsgroep van 0-10 jaar,
wat een bekend verschijnsel is [Randelovic et al. Eur J Pediatr 2012], maar ook bij 30-40, 5060 en 60-70 jarige vrouwen. Naast de bekende presentatie zoals beschreven in de literatuur
presenteren vrouwen zich soms zoals een urineweginfectie met een branderig gevoel bij plassen.
Anekdotisch was er ook een casus waarbij de echtgenoot van de vrouwelijk patiënt met GAS uit
de vaginakweek rode, pustuleuze laesies op de glans penis had. Alle GAS waren, zoals verwacht,
altijd gevoelig voor penicilline. Erythromycine en clindamycine resistentie treden vaak samen op
4
3
2
2016
Mei.
Apr.
Mrt.
Feb.
Jan.
Dec.
Nov.
Okt.
Sept.
Aug.
Jul.
Jun.
Mei.
Apr.
Mrt.
0
Feb.
1
Jan.
% GAS positieve genitaalkweken
en werd in 6% van de GAS gevonden.
2017
Figuur 1. Percentage genitaalkweken positief voor GAS van januari 2016 t/m mei 2017
Advies voor diagnostiek
GAS zijn Gram-positieve kokken die liggen in ketens (figuur 2). Ze behoren tot de hemolytische
streptokokken, omdat op een zogenaamd bloedagarplaat hemolyse zichtbaar is rondom de
bacteriekolonies (figuur 3). GAS vulvovaginitis is te diagnosticeren middels een banale bacteriële
kweek. In het stappenplan voor aanvullend onderzoek van de NHG richtlijn Fluor vaginalis
staat deze vorm van diagnostiek niet genoemd. Bij atypische presentatie en zeker als initiële
behandeling faalt is ons advies echter om wél een bacteriële kweek te verrichten om minder vaak
voorkomende, maar behandelbare verwekkers van vulvovaginale klachten, zoals GAS, maar ook
S. aureus, S. pneumoniae en H. influenzae, op te sporen.
Figuur 2. GAS in een Gram-preparaat
Figuur 3. Kolonies van GAS met hemolyse op een
bloedplaat
Behandelopties
Er zijn geen richtlijnen over of trials verricht naar de behandeling van GAS vulvovaginitis. Op basis
van case reports, zijn behandelopties voor GAS: penicilline 4 dd 500 mg oraal voor 10-14 dagen
of clindamycine 2% vaginale crème voor 7-10 dagen [Uptodate.com]. Voor perineale GAS infectie
wordt amoxicilline, analoog aan GAS faryngitis, geadviseerd als therapie [Clegg et al. J Ped 2015].
Van perineale GAS in kinderen wordt in een studie een recidief percentage van 12,4% gevonden
na amoxicilline [Clegg et al. J Ped 2015]. Over het recidief percentage van GAS vulvovaginitis
is weinig bekend. Overdracht naar het genitaal gebied kan genitaal, oraal of via de huid (hand)
plaatsvinden. Aangezien GAS dragerschap in de farynx, gastrointestinaal/anaal en genitaal wordt
gevonden, is het raadzaam bij recidiverende GAS vulvovaginitis dragerschap van de genoemde
plekken van de partner en eventuele andere huisgenoten te onderzoeken en te behandelen
[Verstraelen et al. Arch Gynecol Obstet 2011].
Artsen microbiologen Saltro
• Man Chi Wong
• Ascelijn Reuland
• Annemarie van ’t Veen
Eventuele reacties naar aanleiding van dit bericht, email:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
of telefoon: 030 236 11 00 optie 1