Follow-up na bariatrische heelkunde: uitwerken van een

Follow-up na bariatrische
heelkunde: uitwerken van
een praktijkrichtlijn voor de
huisartsenpraktijk.
Vandewalle Thijs, Universiteit Gent
Promotor: Prof. dr. Dirk Avonts, Universiteit Gent
Copromotor: Dr. Siegfried Provoost, Universiteit Gent
Master of Family Medicine
Masterproef Huisartsgeneeskunde
1
Abstract
Context: Tijdens mijn opleiding kwam ik meermaals in aanraking met patiënten
die klachten ontwikkelden ten gevolge van nutriëntendeficiënties na bariatrische
chirurgie. Ik wou weten of dit te wijten was aan een gebrekkige follow-up na
dergelijke ingrepen en hoe die follow-up idealiter georganiseerd moet worden.
Inleiding: Bij zwaar obese patiënten wordt af en toe beslist om een bariatrische
ingreep uit te voeren. Deze vermageringschirurgie kent op vlak van
gewichtsverlies en aanpak van comorbiditeiten uitstekende resultaten. Maar door
het aanpassen van het gastro-intestinaal stelsel worden micronutriënten in veel
mindere mate opgenomen zodat deficiënties kunnen optreden. Een screening via
regelmatige bloednames laat toe om tekorten in een vroeg stadium op te sporen .
Deze controles worden echter regelmatig verwaarloosd door artsen en patiënten.
Waarom worden deze postoperatieve bloedanalyses al te vaak genegeerd?
Methode: Via semigestructureerde interviews werden 13 geïncludeerde
patiënten systematisch bevraagd over hun kennis, de ontvangen informatie en de
wijze waarop informatie werd gegeven.
Resultaten: Patiënten met een goede kennis over de follow-up zijn duidelijk
meer gemotiveerd om deze bloedonderzoeken te laten uitvoeren. Deze kennis
wordt best onthouden indien de informatie op een mondelinge en schriftelijke
manier wordt overgebracht. Ook de kennis van potentiële complicaties is hoger
indien de patiënt van de verschillende hulpverleners voldoende uitleg kreeg. Een
oudere leeftijd en een langere periode na de ingreep hebben beiden een negatieve
invloed op de motivatie van de patiënten. Patiënten met een lagere score op vlak
van motivatie gaan bijgevolg ook minder frequent langs bij hun huisarts ter
controle. Ten slotte treden er effectief minder deficiëntiegerelateerde klachten op
bij patiënten die zich accuraat laten opvolgen.
Conclusie: Naast het feit dat er wel degelijk een verband bestaat tussen een
accurate follow-up en het minder optreden van klachten onthouden we vooral
dat patiënten met een mindere kennis omtrent de opvolging ook minder
gemotiveerd zijn. Daarnaast spelen ook de tijdsduur na de ingreep en de leeftijd
een rol in de motivatie.
Sleutelwoorden: bariatrische chirurgie, deficiënties, screening
Contact: [email protected]
2
1.
Bariatrische heelkunde en de huisarts ............................................................................ 4
1.1.
Inleiding ...................................................................................................................... 4
1.2.
Indicatiestelling .......................................................................................................... 6
1.3.
Info voor de patiënt en preoperatieve onderzoeken .............................................. 6
1.4.
De operatie zelf .......................................................................................................... 8
1.4.1.
De aanpasbare maagring = restrictief ............................................................... 9
1.4.2.
Verticale gastroplastie volgens Mason = restrictief......................................... 9
1.4.3.
Roux-en-Y gastric bypass = malabsorptie ...................................................... 10
1.5.
Complicaties na de ingreep ..................................................................................... 10
1.5.1.
Complicaties op korte termijn ......................................................................... 10
1.5.2.
Complicaties op lange termijn ......................................................................... 12
1.5.2.1.
Recidief gewichtstoename ........................................................................ 12
1.5.2.2.
Nutriëntendeficiënties .............................................................................. 12
1.5.2.2.1. IJzer ........................................................................................................ 13
1.5.2.2.2. Vitamine B12 ......................................................................................... 13
1.5.2.2.3. Foliumzuur............................................................................................. 14
1.5.2.2.4. Vitamine B1/thiamine ......................................................................... 14
1.5.2.2.5. Vitamine D en calcium .......................................................................... 15
1.5.2.2.6. Andere micronutriënten ....................................................................... 15
1.5.2.2.7. Substitutietherapie ............................................................................... 16
2.
Gouden standaard follow-up .......................................................................................... 16
3.
Semigestructureerd interview via vragenlijst .............................................................. 20
3.1.
Vraagstelling ............................................................................................................. 20
3.2.
Methodologie ............................................................................................................ 20
3.3.
Resultaten ................................................................................................................. 22
4.
Discussie ........................................................................................................................... 35
5.
Conclusie .......................................................................................................................... 37
6.
Praktijkverbeterend project: implementeren van de gouden standaard. .................. 38
7.
Referenties ....................................................................................................................... 40
8.
Bijlage ............................................................................................................................... 44
3
1. Bariatrische heelkunde en de huisarts
1.1.
Inleiding
Al jaren horen we dat in de westerse wereld het probleem van obesitas zodanige
proporties aanneemt dat patiënten niet langer louter ethetische bezwaren vermelden.
Meer en meer worden zij er zich van bewust dat obesitas ook heel wat medische
problemen met zich mee kan brengen. Overgewicht en obesitas zijn 2 aparte begrippen
die we als volgt kunnen definiëren: bij overgewicht spreken we van een BMI (= Body
Mass Index) (gewicht / lengte²) tussen 25 en 30. Bij een BMI hoger dan 30 kunnen we
van obesitas spreken. We kunnen hier nog een onderscheid maken tussen matige (3035), ernstige (35-40) en morbide obesitas (>40), waarbij vanzelfsprekend de kans op
gezondheidsproblemen toeneemt bij een hogere BMI. In de meeste Europese landen is
dit gezondheidsprobleem verantwoordelijk voor zo’n 80% van de type II diabetes
mellitus, 35% van de ischemische hartziektes en 55% van de hypertensieve
aandoeningen. (Frühbeck et al., 2013) Ook artrose, respiratoire problemen,
galblaaspathologie, infertiliteit en psychosociale problemen kunnen uitgelokt worden
door obesitas. Samen met de daarnet vermelde pathologieën geeft obesitas aanleiding
tot een verminderde kwaliteit van leven, een afgenomen levensverwachting en een
zware economische tol omwille van het excessieve gebruik van medische kosten en
toegenomen werkverlet. (Kelly et al., 2008)
Onderzoek van de WHO (World Health Organization) wijst uit dat op dit ogenblik
wereldwijd meer dan 1 miljard mensen overgewicht heeft en minstens 300 miljoen
mensen lijden aan obesitas of zwaarlijvigheid. De prevalentie van ernstig overgewicht in
de leeftijdscategorie 20 – 60 jaar in België blijkt zo’n 10% te zijn. Geschat wordt dat de
toename van de prevalentie van overgewicht in de komende 20 jaar zal oplopen tot
60%. Ook bij kinderen vanaf 4 jaar is er een sterke toename van overgewicht; deze
kinderen hebben bijgevolg op latere leeftijd een verhoogde kans op obesitas.
Hoofdreden voor deze ontwikkeling blijkt vooral in onze levenswijze te schuilen; onze
voeding is steeds rijker aan vetten en calorieën terwijl de bevolking alsmaar minder gaat
bewegen. (WHO, 2013) Anderzijds kan obesitas tevens veroorzaakt worden door een
sterke erfelijke factor, hormonale stoornissen (bv. schildklierproblemen) of door de
inname van bepaalde geneesmiddelen die gewichtstoename kunnen bevorderen.
(Frühbeck et al., 2013)
4
Niet voor niets beschouwt de WHO obesitas als een echte chronische ziekte en
bestempelt ze deze zelfs als een epidemie. (Kelly et al., 2008) Obesitas is dus een
gigantisch probleem voor onze samenleving, waarvoor oplossingen gezocht moeten
worden. De meest voor de hand liggende keuze ligt in het aanpassen van de levensstijl.
Voedingsdiëten zijn er naar ieders smaak en hun duur schommelt van enkele dagen tot
levenslang. Met de diëten die in verschillende weekbladen worden aangeprezen, kunnen
er op korte tijd wel enkele ettelijke kilo’s kwijtgespeeld worden, maar meestal lossen
deze het probleem op lange termijn niet op. Het is daarom van essentieel belang dat
meerdere vertrouwenspionnen (diëtist, huisarts, psycholoog, …) zorgen voor advies en
opvolging van het voedingspatroon. (WHO, 2013)
Naast diëten is voldoende beweging ook een belangrijke factor in het aanpakken van
overgewicht. Vandaag de dag zijn er talrijke (commerciële) bewegingsprogramma’s die
mensen met overgewicht stap voor stap laten bewegen zonder grote risico’s op
gezondheidsklachten uit te lokken. Als je begint met sporten gaat je lichaam de
opgeslagen vetvoorraad aanspreken. Men raadt aan om dagelijks minstens 30 minuten
intensief te bewegen. (Frühbeck et al., 2013)
Deze goede aanbevelingen worden echter door patiënten al te vaak als te belastend
beschouwd en daarom zoeken deze naar “meer gemakkelijke” oplossingen.
Vermageringsmedicatie is één van deze mogelijke oplossingen. Er bestaan op de markt
heel wat vermageringspillen; meestal willen zij de eetlust remmen en/of de opname van
vetten beperken. Deze medicatie mist echter meestal zijn doeltreffendheid omwille van
slechte compliantie, het vaak optreden van neveneffecten en het gemis aan
gewichtsverlies op lange termijn. Daarnaast bestaat er bij deze medicatie vaak een
afhankelijkheidsprobleem.
De chirurgische behandeling van obesitas is ongetwijfeld het “trending topic” in dit
gezondheidsthema; in talloze maandbladen en tabloids worden de schitterende
vermageringsresultaten - die deze operaties opleveren - uitgebreid besproken. Doordat
deze bariatrische heelkunde zo besproken wordt in de media, wordt een zware ingreep
soms tot een bagatel verzwakt, wat leidt tot een vals veiligheidsgevoel.
5
1.2.
Indicatiestelling
Veel patiënten dienen zich aan bij de huisarts met de hulpvraag voor bariatrische
heelkunde. Om in aanmerking te komen voor een obesitasingreep gelden vaste criteria
die in 1991 door het National Institute of Health (NIH) werden opgesomd. Deze criteria
werden vastgelegd in drie Koninklijke Besluiten (3/8/2007, 29/4/2008 en 29/7/2010).
Deze criteria zijn:
•
Ouder zijn dan 18 jaar.
•
Over een BMI beschikken hoger dan 40 kg/m2.
•
Over een BMI beschikken hoger dan 35 kg/m2 met diabetes of arteriële
hypertensie (>140/90 mm Hg ondanks 3 antihypertensiva) of OSAS (obstructief
slaapapnoesyndroom) of reeds een voorgaande bariatrische ingreep ondergaan
hebben.
•
Een gedocumenteerd dieet hebben gevolgd gedurende het afgelopen jaar zonder
blijvend succes.
•
Het ontvangen van een multidisciplinair gunstig advies, geformuleerd door een
chirurg, een endocrinoloog of internist en een klinisch psycholoog.
Over de letterlijke toepassing van de hantering van deze criteria bestaat echter heel wat
controverse. Zo is er kritiek dat de BMI, waarmee een patiënt consulteert, slechts een
momentopname is in het totale gewichtsverloop van de patiënt gedurende jaren. Zo kan
dit gewicht een eindpunt zijn van een zoveelste gevolgd dieet maar ook het maximum
gewicht waarmee een patiënt zomaar consulteert. Hierdoor kan het voor die eerste
groep patiënten heel frustrerend zijn te moeten vernemen dat ze worden geweigerd
omdat ze niet voldoen aan de criteria.
1.3.
Info voor de patiënt en preoperatieve onderzoeken
Patiënten bij wie bariatrische chirurgie wordt overwogen, dienen steeds een
preoperatieve screening te ondergaan net als voor elke andere grote abdominale
chirurgie. Alvorens - in samenspraak met de patiënt - te besluiten bariatrische chirurgie
toe te passen, dient de patiënt grondig te worden geïnformeerd door de huisarts over
6
het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.
De belangrijkste aandachtspunten voor de patiënt zijn:
•
Veranderingen in dieet, beweging en gedrag die noodzakelijk zijn na chirurgie.
•
Voordelen, consequenties en risico’s van de ingreep en de noodzaak van
levenslange follow-up.
•
De mogelijkheid tot het bekomen van beperkte resultaten (effect op gewicht en
comorbiditeit) na de ingreep.
Het is dus heel belangrijk om de patiënt vooraf te informeren over heel wat belangrijke
zaken. De patiënt moet namelijk ad vitam heel wat zaken indachtig blijven houden, om
mogelijke problemen postoperatief te vermijden. Deze belangrijke informatie kan door
verschillende pionnen in de multidisciplinaire poel worden verschaft; zowel de huisarts,
de specialist als de diëtist dienen dit in praktijk uit te voeren. Deze informatie kan
volgens de gewoonte van de hulpverlener schriftelijk (d.m.v. een brochure), mondeling
of beide worden overgebracht.
Het ganse proces start natuurlijk bij de huisarts; daar zal de gekende patiënt ofwel zelf
het gewichtsprobleem aankaarten ofwel aangesproken worden door de arts omtrent
zijn of haar gewichtsproblemen. De huisarts zal, idealiter in samenwerking met een
diëtiste, de patiënt nauwgezet opvolgen en adviezen over zijn of haar levensstijl
meegeven. Zo kan er stelselmatig via een gezonde en evenwichtige voeding, aangevuld
met een verhoogde lichaamsbeweging, een positief effect op het gewicht worden
verwacht.
Eenmaal
deze
interventies
hun
effect
missen
en
de
patiënt
gewichtsgerelateerde comorbiditeiten (zoals diabetes, hypertensie, cordecompensatie,
…) begint te ontwikkelen, bestaat soms de noodzaak tot verwijzing naar een bariatrisch
chirurg, nadat de vermageringsheelkunde uitgebreid werd belicht. De net vernoemde
potentiële comorbiditeiten moeten steeds door de huisarts worden gediagnosticeerd en
zo nodig efficiënt aangepakt worden. Vaak gebeurt deze verwijzing ook sneller op
uitdrukkelijke wens van de patiënt, meestal uit esthetisch standpunt. Bij de chirurg
wordt na een grondige anamnese en dito klinisch onderzoek nagegaan of de patiënt de
gewenste opgelegde criteria effectief haalt. Bij een positief resultaat wordt het ganse
traject van de preoperatieve onderzoeken tot aan de follow-up besproken. Het is hierbij
7
belangrijk dat de chirurg de huisarts op de hoogte houdt van de stand van zaken
omtrent goedkeuring en het verdere pad dat de patiënt preoperatief nog moet
doorlopen.
Er wordt vervolgens, door de chirurg zelf, in willekeurige volgorde, een consult bij de
diëtist, de klinisch psycholoog of psychiater en de internist geregeld. De diëtist gaat,
meestal via gebruik van een eetdagboek, de voedingsanamnese van de patiënt
uitpluizen. Hij of zij gaat de patiënt reeds voorbereiden op de mogelijke
voedingsproblemen die kunnen optreden kort na de operatie en daarnaast ook
voedingsadviezen op lange termijn bespreken. Door de psycholoog wordt naast een
zorgvuldige bevraging van de sociale situatie (gezin, werk, opleiding, sociaal netwerk)
uiteraard ook veel aandacht besteed aan het huidig eetgedrag en de eventuele
problemen daaromtrent. Ook de motivatie om iets te doen aan het probleem obesitas is
belangrijk; dit moet blijken uit vroegere dieetervaringen en de welwillendheid
tegenover extra lichaamsbeweging. Daarnaast zal de psycholoog via een grondige
anamnese nagaan of er geen eetproblemen (zoals boulimie of psychotische stoornissen)
aan de basis liggen van het gewichtsprobleem; dit zijn namelijk contra-indicaties voor
een bariatrische ingreep. De patiënt voorbereiden op levensstijlwijzigingen na de
operatie behoort ook tot het takenpakket van de psycholoog. Een consult bij de internist
(meestal een gastro-enteroloog of endocrinoloog) wordt ook vastgelegd. Na het
uitsluiten
van
een
internistische
oorzaak
van
het
gewichtsprobleem
(bv.
hypothyreoïdie) wordt er steeds een gastroscopie uitgevoerd en zo nodig aanvullend
een echo abdomen.
Uiteindelijk vertrouwt de chirurg de patiënt opnieuw terug aan de huisarts voor de
organisatie van essentiële preoperatieve onderzoeken. De uitvoering van een
uitgebreide bloedname, een elektrocardiogram (met zo nodig advies van cardioloog) en
een Rx thorax worden door de huisarts gecoördineerd. Ook de preoperatieve vragenlijst,
die peilt naar specifieke voorgeschiedenis en medicatie-inname, worden samen met de
patiënt overlopen.
1.4.
De operatie zelf
De ingreep zelf gaat natuurlijk door in het ziekenhuis en is dus minder relevant voor de
huisarts. Een aantal zaken omtrent de operatie dienen echter tot de kennis van de
8
huisarts te behoren. Zo bestaan er verschillende types bariatrische ingrepen; onder te
verdelen in de restrictieve en de malabsorptieve ingrepen. De aanpasbare maagband en
de gastroplastiek vallen onder de restrictieve ingrepen daar zij door verkleining van het
maagvolume de hoeveelheid voedingsbestanddelen pogen te beperken. Onder de
malabsorptieve ingrepen vallen de biliopancreatische diversie en de duodenale switch;
bij deze operaties wordt het verteringsproces beïnvloed zodat voedingsbestanddelen
niet of minder worden opgenomen. Deze ingrepen worden echter nog weinig uitgevoerd
en bijgevolg hieronder niet vermeld. De Roux-en-Y gastric bypass, “de gouden
standaard”, combineert de beide werkingsmechanismen. We bespreken nu kort even de
daarnet vermelde, meest voorkomende bariatrische operaties. In de bijlage gaan we ons
vervolgens verder focussen op de techniciteit, de (contra-) indicaties en de resultaten.
1.4.1. De aanpasbare maagring = restrictief
De aanpasbare maagring was tot enkele jaren geleden de meest uitgevoerde operatie in
Europa. Deze methode wordt in de literatuur ingedeeld onder de restrictieve ingrepen.
Een aanpasbare maagring is net als andere bariatrische ingrepen geïndiceerd bij een
patiënt met morbide obesitas of met een BMI hoger dan 35 in de aanwezigheid van
comorbiditeiten. (Busetto et al., 2002) Tegenwoordig wordt deze ingreep, omwille van
onvoldoende resultaat en vooral door het frequent optreden van postoperatieve
complicaties, niet vaak meer uitgevoerd. Dit type ingreep gebeurt doorgaans in het
ziekenhuis in daghospitalisatie of met een opname van één nacht.
Noot: zie bijlage
1.4.2. Verticale gastroplastie volgens Mason = restrictief
De Mason methode werd meer dan 30 jaar geleden ontwikkeld door prof. dr. Mason. Bij
deze verticale “verkleiningsplastie” van de maag wordt een soort voormaag
geconstrueerd, door het aan elkaar vastmaken van de voor- en achterzijde van de maag
met nietjes. Deze ingreep wordt dus eveneens ondergebracht bij de restrictieve
ingrepen. Een hospitalisatie van twee tot drie dagen is steeds noodzakelijk.
Noot: zie bijlage
9
1.4.3. Roux-en-Y gastric bypass = malabsorptie
Deze operatie geldt als de gouden standaard voor het verkrijgen van gewichtscontrole
over lange termijn bij een ernstige vorm van obesitas. Dit is een ingreep die restrictie en
malabsorptie combineert. Enerzijds is er de restrictie waarbij het volume van de maag
verkleind wordt. Zo worden er minder calorieën ingenomen door een vervroegd
verzadigingsgevoel. Anderzijds is er de malabsorptieve fase, met een verplaatsing van de
dundarmen ten opzichte van elkaar, waardoor niet alle voedselbestanddelen worden
opgenomen. Ook bij deze ingreep wordt een hospitalisatieduur van twee tot drie dagen
voorzien.
Noot: zie bijlage
1.5.
Complicaties na de ingreep
De ingreep zelf kan, net als alle andere operaties, specifieke complicaties met zich
meebrengen. We kunnen ze onderverdelen in problemen op korte (< 3 maanden na de
ingreep) en problemen op lange termijn (> 3 maanden na de ingreep).
Daarnaast zijn er natuurlijk nog de, hieronder niet vermelde, complicaties die na elke
ingreep kunnen optreden zoals een DVT, een wondinfectie, een bloeding, …
1.5.1. Complicaties op korte termijn
De mogelijke snelle kortetermijnsproblemen worden hieronder per type ingreep kort
vernoemd en besproken. De diagnose en behandeling van deze mogelijke complicaties
behoort tot het terrein van de bariatrische chirurg, doch een huisarts dient steeds
bedacht te zijn op deze potentiële complicaties. (Fried et al., 2007)
Potentiële complicaties na de aanpasbare maagring:
•
Lekkage aan de inspuitpoort (11%) De poort wordt in 90% van de gevallen
vervangen.
•
Band slipping: Verschuiving van het maagbandje waardoor de inhoud van de
maag groter wordt en de gewenste resultaten niet worden gehaald. (3,9%) Bij
ongeveer 30% van deze gevallen wordt het bandje verwijderd.
•
Erosie van het bandje door de maagwand (0,9%) Maagring moet verwijderd
worden.
10
•
Een infectie van de maagband (0,3%) Maagring moet verwijderd worden.
•
Necrose van de maagwand (0,05%) Gastrectomie is steeds noodzakelijk.
Potentiële complicaties na verticale gastroplastie:
•
Abcedatie of fistelvorming ter hoogte van de hechtingslijn kan leiden tot
peritonitis (0,1%)
•
Vertraagde maaglediging kan leiden tot misselijkheid en vomitus in de eerste
postoperatieve maand
•
Loslating van de nietjes leidt tot een gewichtstoename in 50% van de gevallen
Potentiële complicaties na een gastric bypass:
•
Dumping syndroom komt vaak voor (15-20%). ten gevolge van de ongewone
hyperosmolaire inhoud van de darm kan er vocht vanuit de bloedbaan in de darm
komen. Als gevolg van die verhoogde concentratie aan voedingsstoffen zou er ook
een verhoogde vrijzetting zijn van gastro-intestinale hormonen die dan
verantwoordelijk zijn voor de vasomotorische klachten. Er kunnen zich zowel
vasomotorische (flushing, zweten, lichthoofdigheid, lage bloeddruk) als gastrointestinale klachten (abdominale pijn, misselijkheid, diarree) manifesteren.
Dumping syndroom kan zowel vroege (10-30 minuten na de maaltijd) en late (13 uur na de maaltijd) klachten veroorzaken. In een meerderheid van de gevallen
(75%) zal het om de vroege klachten gaan.
•
Lekkage ter hoogte van de anastomose (0 tot 5,6%). De eerste symptomen die bij
een lek kunnen optreden zijn tachycardie, respiratoire distress en koorts. Deze
complicatie blijkt meer voor te komen bij mannen, bij patiënten met een hoger
BMI en bij patiënten met diabetes mellitus. Snelle chirurgische revisie is steeds
noodzakelijk. (Fernandez et al., 2004)
•
Postoperatieve bloeding ter hoogte van één van de anastomosen (0,6-4%). Dit
vereist meestal geen interventie, maar opvolging is noodzakelijk. (Mehran et al.,
2003)
•
Uitzetting van de resterende maag na een paralytische ileus of een mechanische
obstructie. Deze complicatie is zeldzaam maar kan mogelijk letaal zijn. (Maggard
et al., 2005)
11
•
Stenose van de gastro-jejunostomie (6-20%). Therapeutische ballondilatatie
via gastroscopie is meestal succesvol. (Schneider et al., 2003)
•
Cholelithiasis (38%). 41% van deze groep ontwikkelt klachten. Dit kan
verklaard worden door het snelle gewichtsverlies dat leidt tot de ontwikkeling
van galstenen. (Patel et al., 2009)
1.5.2. Complicaties op lange termijn
1.5.2.1.
Recidief gewichtstoename
Bariatrische chirurgie biedt zeker geen garantie op initieel succesvol gewichtsverlies of
het levenslang behouden van het gewenste resultaat. Zo zal meer dan de helft van de
behandelde patiënten, 10 jaar na de ingreep, reeds een 20 tot 50 % van het
gewichtsverlies terug hebben aangeworven. De belangrijkste redenen, die deze
recidieve gewichtstoename verklaren, zijn het niet naleven van levensstijlwijzigingen,
het verwaarlozen van een accurate follow-up en het voorop stellen van onrealistische
doelstellingen voor de ingreep. (Torres and Rubio, 2011)
1.5.2.2.
Nutriëntendeficiënties
Een belangrijk postoperatieve complicatie na bariatrische chirurgie die tot dusver nog
niet ter sprake is gekomen, maar echter het onderwerp van deze thesis omvat, ligt in de
nutriënten- en vitaminedeficiënties die kunnen optreden. Na elke bariatrische ingreep is
de kans op voedingsdeficiënties namelijk (sterk) verhoogd; de opsporing en de aanpak
van deze problemen behoort tot het takenpakket van de huisarts. (Fried et al., 2007) Dit
hangt ten eerste samen met de hoeveelheid voeding die wordt gegeten en ten tweede
met de chirurgisch aangebrachte anatomische veranderingen, die gevolgen hebben voor
de opname van voedingsstoffen. Bij de restrictieve ingrepen is dit risico uiteraard veel
minder groot dan bij een malabsorptieve ingreep, doch zeker niet onbestaande. (Bal et
al., 2012). Het advies is dan ook het dagelijks gebruik van een multivitaminepreparaat
na elke ingreep. Voor de maagband geldt dat de suppletie 100% van de aanbevolen
dagelijkse hoeveelheid (ADH) moet bevatten. Bij de gastric bypass wordt zelfs minimaal
200% van de ADH vitaminesuppletie geadviseerd. Door de chirurgische veranderingen
van de maag wordt de hoeveelheid maagzuur en intrinsic factor, dat met het voedsel in
contact komt, sterk verminderd. Dit heeft gevolgen voor de opname in de dunne darm.
12
De meest voorkomende nutriëntendeficiënties na bariatrische chirurgie zijn het tekort
aan ijzer, vitamine B1, vitamine B12, vitamine D en calcium.
Deze deficiënties kunnen een grote verscheidenheid aan klachten geven. Het is daarom
van groot belang dat het hemoglobine, de ijzer- en vitamine B12-voorraad en het
calciummetabolisme bij patiënten na een bariatrische ingreep jaarlijks en levenslang
wordt gemonitord (Richtlijn Morbide Obesitas, 2011).
1.5.2.2.1.
IJzer
Bij een volwassen persoon is de inname van één tot twee mg ijzer per dag vereist om een
mogelijke microcytaire (ferriprieve) anemie te vermijden. De potentiële deficiëntie aan
ijzer na een gastric bypass kan enerzijds verklaard worden door een verminderde
opname van ijzer omwille van het wegvallen van het zure milieu van de maag; dit milieu
verandert normaliter ijzer van Fe3+ naar het makkelijker te absorberen Fe2+.
Anderzijds wordt het absorptieoppervlak van het duodenum en het proximale jejunum
vermeden door de introductie van de bypass. (Mason et al., 2005) Preoperatieve
screening voor ferriprieve anemie is ook steeds vereist om mogelijke symptomatische
anemie tijdens of kort na de ingreep te vermijden. Deze deficiëntie is de grootste
oorzaak voor het optreden van postoperatieve anemie. (Rhode et al., 1999) Een jaar na
de uitvoering van een gastric bypass wordt de incidentie van ijzerdeficiëntie geschat op
20 tot 40%, al dan niet symptomatisch. (Brolin, 2004) De kans op ijzerdeficiëntie blijkt
nog op te lopen als we de patiënten wat langer opvolgen, tot zo’n 49% vier jaar
postoperatief. (Skroubis et al., 2002) Na verticale gastroplastiek blijkt er bij zo’n 32%
van de patiënten ijzerdeficiëntie op te treden. (Kalfarentzos et al., 2001)
1.5.2.2.2.
Vitamine B12
De aangeraden dagelijkse inname van vitamine B12 is ongeveer 2,4 µg. Een tekort aan
deze vitamine leidt tot de ontwikkeling van macrocytaire (pernicieuze) anemie.
Daarnaast kan een vitamine B12-deficiëntie (< 200 pg/ml) neurologische gevolgen
hebben,
zoals
tintelingen
in
de
vingers,
paresthesieën,
geheugenverlies,
coördinatiestoornissen of ataxie en spierzwakte in de benen. (NIH, 1998) In de normale
maag wordt met behulp van hydrolyse de vitamine B12 uit het voedsel geïsoleerd,
vervolgens in het duodenum aan de intrinsic factor gebonden om dan uiteindelijk in het
terminale ileum te worden opgenomen. Bij een gastric bypass wordt het zure milieu van
13
de maag gemist, het duodenum ontweken door de bypass en de contacttijd in het
terminale ileum verkort. Dit alles leidt tot een verminderde beschikbaarheid van
vitamine B12 in het lichaam. De incidentie van vitamine B12-deficiëntie na een gastric
bypass blijkt zo’n 30% te zijn tot negen jaar postoperatief. (Kushner, 2000) De normale
menselijke reserve aan vitamine B12 kan zo’n twee tot vijf jaar de tekorten
compenseren, waardoor deze deficiëntie jaren na de ingreep de kop kan opsteken. (Oh
and Brown, 2003) Patiënten die een verticale gastroplastiek ondergingen, bleken 5 tot
12 maanden na de ingreep geen vitamine B12-deficiëntie te vertonen; doch blijkt
supplementaire inname aan te raden. (Rhode et al., 1999)
1.5.2.2.3.
Foliumzuur
Foliumzuur, met een aangeraden dagelijkse inname van 50 µg, wordt voornamelijk
geabsorbeerd in het eerste derde van de dundarm, maar daarnaast (in mindere mate)
ook in de rest van de dundarm. Door het afgenomen absorptieoppervlak bij een gastric
bypass leidt dit tot mogelijke foliumzuurdeficiënties. Vitamine B12 acteert eveneens als
co-enzym bij de omvorming van foliumzuur tot een absorbeerbaar molecule; bij een
tekort aan vitamine B12 resulteert dit dus onherroepelijk ook tot foliumzuurdeficiënties.
Incidenties van 9 tot 35% zijn gekend. (Brolin, 2001) Een andere studie spreekt van
22%
kans
op
deficiëntie
twee
jaar
postoperatief
bij
patiënten
die
een
multivitaminepreparaat innemen. (Brolin, 2002) Dit kan verklaard worden omdat
mettertijd bacteriën foliumzuur gaan produceren in de dundarm ter compensatie.
(Mallory and Macgregor, 1991)
Een tekort aan foliumzuur kan aanleiding geven tot macrocytaire anemie en bij vrouwen
met een kinderwens een sterk verhoogde kans op potentiële congenitale
verwikkelingen. (Xanthakos and Inge, 2006) Na een restrictieve ingreep blijkt er toch
een duidelijk lager percentage van de patiënten foliumzuurtekorten te ontwikkelen.
Twaalf maanden postoperatief treden er toch opvallend meer deficiënties op dan vijf
maanden postoperatief. (Cooper et al., 1999)
1.5.2.2.4.
Vitamine B1/thiamine
Vitamine B1 wordt vooral geabsorbeerd in het jejunum en ileum. Een tekort aan deze
vitamine na bariatrische chirurgie kan te wijten zijn aan frequent braken en/of
14
malabsorptie. (Chang et al., 2004) Specifieke neurologische verschijnselen kunnen
voorkomen bij thiaminedeficiënties, waarbij de verschijnselen van een (Wernicke)
encefalopathie of neuropathie zich binnen enkele weken na de operatie kunnen
manifesteren, terwijl patiënten soms pas jaren na de operatie met symptomen van een
myelopathie
consulteren.
(Juhasz-Pocsine
et
al.,
2007)
De
incidentie
van
thiaminedeficiëntie na bariatrische heelkunde is dus beschreven, maar blijkt uiterst
zeldzaam. In een studie die 168.010 patiënten na de ingreep volgt, blijken er
negenetwintig gevallen (0.0002%) van thiamine tekorten op te treden. (Chang et al.,
2004) Een andere retrospectieve studie die vijftig patiënten na gastric bypass opvolgt,
toont één patiënt (0,18%) die een Wernicke encefalopathie ontwikkelt binnen de drie
tot vijf maanden postoperatief. (Chaves et al., 2002)
1.5.2.2.5.
Vitamine D en calcium
Ook calcium- en vitamine D-deficiënties kunnen optreden na het uitvoeren van een
bariatrische ingreep. Het duodenum en proximale jejunum zijn de plaatsen waar de
opname van calcium optimaal is. Vitamine D wordt vooral opgenomen in het distale
jejunum en ileum. De mogelijke malabsorptie van vitamine D speelt een verminderde
opname van calcium nog verder in de hand. Door een verminderde concentratie calcium
in het bloed wordt de productie van parathyroïd hormoon versterkt, wat zorgt voor
vrijlating van calcium uit het bot. Zo kan dit op termijn leiden tot botverlies en bijgevolg
osteoporose. (Scibora et al. 2012). Een studie van Brolin toont aan dat twee jaar na een
gastric bypass bij 10% van de patiënten een calcium tekort en bij 51% een vitamine D –
deficiëntie optreedt. (Brolin et al., 2002) Een andere studie toont aan dat negen jaar na
een gastric bypass bij zo’n 29% van de patiënten een duidelijk verhoogde spiegel
parathyroïd hormoon vast te stellen is. (Goode et al., 2004)
1.5.2.2.6.
Andere micronutriënten
Ook vitamine A en zink kunnen potentieel na een malabsorptieve ingreep te weinig
worden opgenomen, wat kan leiden tot respectievelijk nachtblindheid en haarverlies. Bij
10% van de patiënten wordt na een gastric bypass vitamine A -deficiëntie vastgesteld.
(Brolin et al., 2005) Zinktekorten worden één jaar postoperatief bij 42,5% van de
patiënten vastgesteld. (Sallé et al., 2010) Zeker bij de gastric bypass komen
eiwitondervoeding en hypoalbuminemie voor in 3 tot 18% van de gevallen, door de
15
combinatie van intolerantie voor eiwitrijke voeding en malabsorptie en dit meestal drie
tot zes maanden postoperatief. (Faintuch et al., 2004).
1.5.2.2.7.
Substitutietherapie
Om deze mogelijke deficiënties te vermijden is het uitermate belangrijk dat de patiënt
kiest voor een gevarieerde en evenwichtige voeding met een hoge voedingswaarde.
Variatie is van belang voor de aanbreng van verschillende soorten vitaminen en
mineralen; maar het vermijden van suiker- en vethoudende voedingsbestanddelen blijft
echter noodzakelijk. (Heber et al., 2010. De aanbeveling op vlak van eiwitinname geldt
dat 10 tot 15% van de totale energie-inname (zo’n 60-120 g eiwit per dag) noodzakelijk
is. Ook moet de vochtinname worden geëvalueerd; dehydratie is immers een punt van
zorg omdat patiënten in eerste instantie mogelijk bang zijn om teveel te drinken. Het is
daarnaast ook belangrijk dat de patiënt op regelmatige tijdstippen eet gezien er geen
grote hoeveelheden voedsel meer kunnen worden gegeten.
Patiënten kunnen vitaminesupplementen innemen om or de verminderde opname in het
lichaam en de bijgevolg deficiënte laboresultaten te compenseren. Ondanks het
adequate gebruik van een standaard multivitaminepreparaat (bestaande uit ijzer,
foliumzuur en thiamine) toonde één studie aan dat bijna alle patiënten na gastric bypass
desondanks toch nog nood hebben aan extra nutritionele supplementatie. (Gasteyger et
al., 2008) De meest toegediende nutriënten, naast een multivitaminepreparaat, zijn
calcium (1000 mg, éénmaal per dag), vitamine D (800 IU, éénmaal per dag) en vitamine
B12 ( intramusculair, éénmaal per drie maanden). Bij een preventief beleid kunnen deze
supplementen oraal worden ingenomen. Bij correcties van tekorten moeten de
supplementen parenteraal toegediend worden. Dit geldt voor alle micronutriënten,
uitgezonderd calcium. (Fried et al., 2007) (Laville et al., 2005)
2. Gouden standaard follow-up
Het is aannemelijk dat regelmatige multidisciplinaire follow-up na bariatrische chirurgie
leidt tot meer gewichtsverlies en een tijdig ingrijpen bij eventuele complicaties. Het is
daarom
van
essentieel
belang
om
via
een
nauwgezette
follow-up
deze
deficiëntiegerelateerde symptomen te vermijden. Periodieke en systematische
bloedtesten door de huisarts kunnen de micronutriënten namelijk steeds in kaart
16
brengen. Al te vaak verwaarlozen patiënten deze noodzakelijke follow-up, met als gevolg
dat de kwaliteit van leven een serieuze knauw kan krijgen door nutriëntentekorten.
(Aills et al., 2008) Er wordt aan alle patiënten die een bariatrische ingreep ondergingen,
aangeraden zich na één maand op micronutriënten te laten screenen en daarnaast ook
andere bloedtesten te laten controleren. Daarna is 3-maandelijkse bloedcontrole
noodzakelijk gedurende het eerste jaar postoperatief. In het tweede jaar postoperatief
kan deze controle zesmaandelijks gebeuren en daarna wordt deze bloedtest idealiter
jaarlijks ad vitam herhaald. (Fried et al, 2007) De patiënt wordt voor de ingreep ook
reeds geïnformeerd over mogelijke symptomen die veroorzaakt worden door
nutriëntentekorten. Indien deze klachten optreden, dient de patiënt zich steeds snel bij
de huisarts te melden.
Men raadt aan om volgende bloedtesten tijdens de periodieke bloedname te
controleren: PBO, nuchter glucose (HbA1c bij diabetes patiënten), ALT, AST, bilirubine,
creatinine, vitamine B12, 25-(OH) vitamine D3, ferritine, calcium, TSH, albumine, Hba1c,
magnesium, zink, foliumzuur en albumine. (Richtlijn Morbide obesitas, 2011) (Brolin et
al., 1998)
Aan de hand van jaarlijkse bloedresultaten kan de vitaminesubstitutie continu gewijzigd
worden zodat men snel kan anticiperen op potentiële symptomen, veroorzaakt door
vitaminedeficiënties. (Mechanick et al., 2013)
Studies (Fried et al., 2007) (Mechanick et al., 2009) toonden aan dat de compliantie bij
de patiënten voor de follow-up dramatisch slecht is. Daarom is het als huisarts heel
belangrijk om die follow-up steeds aan te moedigen en te ondersteunen. Ook het gebruik
van essentiële substitutiepreparaten wordt door de patiënten af en toe over het hoofd
gezien, met soms zware deficiënties tot gevolg. (Gasteyger et al., 2008)
Voor de registratie van het gewichtsverlies en problemen hieromtrent is het eveneens
belangrijk dat de patiënt zich levenslang laat opvolgen door de huisarts. Zeker patiënten
die een gastric banding lieten uitvoeren, moeten qua gewicht van nabij worden
opgevolgd. De huisarts kan zo eventueel bij een ongewenst resultaat, in overleg met de
chirurg, de beslissing nemen om de maagband aan te passen of zelfs te laten
verwijderen. (Fried et al., 2007)
Ik maakte een flowchart op waarbij we stap voor stap de obese patiënt gaan volgen
tijdens de ganse cascade die een bariatrische ingreep met zich meebrengt. De
17
omkaderde stappen in volle lijnen zijn contactmomenten die zich afspelen bij de
huisarts; de onvolledige lijnen wijzen op consultaties bij andere hulpverleners zoals de
specialist, diëtist, … Deze flowchart kan een handleiding zijn voor iedere huisarts die een
obese patiënt begeleidt bij een bariatrische ingreep. Het is hierbij steeds belangrijk als
huisarts om op ieder contactmoment het belang van de levenslange follow-up te
benadrukken.
18
Patiënt (> 18 jaar) met ernstige obesitas (BMI > 35)
Niet-medicamenteuze adviezen
(levensstijl, dieet, beweging)
Toepassen van
NIH-criteria
Doorverwijzing naar
bariatrisch chirurg
i.h.k.v.. advies en keuze
type ingreep
Onvoldoende
gewichtsverlies na
verschillende pogingen
Overwegen bariatrische
heelkunde: uitgebreide uitleg
omtrent ingreep, resultaten en
potentiële complicaties
Consult diëtist: voedingsanamnese
Huisarts delegeert
preoperatieve screening
i.h.k.v. ingreep
Consult psycholoog: psycholog. screening
Consult internist (+ gastroscopie)
Preoperatieve onderzoeken:
bloedonderzoek, ECG en Rx
thorax
6-maandelijkse
controle tijdens het 2de
jaar na de ingreep:
screening naar
nutriëntentekorten en
peilen naar
gewichtsverlies
Uitvoeren van de
bariatrische
ingreep
3-maandelijkse
controle
(bloedonderzoek +
gewichtsverlies) in
het 1ste jaar
postoperatief
Enkele dagen post-op:
wondcontrole, opsporen
complicaties, uitleg
omtrent belang follow-up
Controle bloedonderzoek na 1 maand
Jaarlijkse follow-up controle ad vitam:
Bloedcontrole i.h.k.v. nutriëntenstatus
Peilen naar gewichtsverlies en quality of life
Uitsluiten andere postoperatieve complicaties 19
3. Semigestructureerd interview via vragenlijst
3.1.
Vraagstelling
Allereerst kijk ik of er een verband te vinden is tussen de postoperatieve bloedcontroles
en het al dan niet optreden van klachten gerelateerd aan vitaminedeficiënties. Een
potentiële associatie tussen de motivatie van de patiënt inzake follow-up en de duur na
de ingreep wordt eveneens opgespoord. Daarnaast stel ik me nog de volgende vragen:
-
Kan er een onderscheid worden gemaakt op basis van leeftijd of beroep van de
behandelde patiënt?
-
Is er een verband tussen de verworven uitleg omtrent de potentiële complicaties en
de kennis van de patiënt?
-
Hoe is de kennis van de patiënten omtrent de follow-up en heeft deze een weerslag
op de effectieve opvolging?
3.2.
Methodologie
Uit de medische dossiers van de praktijk waar ik als HAIO werk, kon ik 23 patiënten
destilleren die in het verleden een bariatrische ingreep ondergingen. De datum van de
operatie, de leeftijd van de patiënten, het type operatie, de follow-up bloedcontroles en
het al dan niet optreden van vitaminedeficiëntie gerelateerde symptomen kan ik als
belangrijkste informatie uit de dossiers halen.
Vervolgens stelde ik een vragenlijst op waarbij er bij de patiënten gepeild wordt naar de
kennis over eventuele bijwerkingen, de kwantiteit en kwaliteit van de uitleg, de kennis
qua follow-up en de motivatie qua follow-up.
Dit interview werd, in samenspraak met mijn promotor, telefonisch afgewerkt met de
patiënten. Tijdens het afnemen van deze interviews ondervond ik meteen het
arbeidsintensieve aspect van een telefonisch interview; enerzijds in het kunnen
contacteren van de patiënt en anderzijds ook de duur van een dergelijk interview.
Initieel merkte ik dat de patiënten heel geïnteresseerd waren in het onderwerp van mijn
onderzoek en maar al te graag wilden meewerken aan het interview. De eerste acht
interviews verliepen aldus heel vlot, maar na deze periode vond ik het veel moeilijker
om de patiënten te contacteren en te motiveren om deel te nemen aan het onderzoek. De
voornaamste redenen tot niet deelnemen aan het onderzoek waren gewenste privacy
20
omtrent de ingreep, geen tijd om deel te nemen en het feit dat enkele patiënten niet
meer in de praktijk van mijn PO langskwamen.
Zo kon ik uiteindelijk 13 patiënten includeren in het onderzoek; deze patiënten werden
vervolgens, ongeacht het type operatie, subjectief gequoteerd op basis van kennis (van
bijwerkingen en follow-up), kwantiteit van uitleg en motivatie. De quotering werd als
volgt toegepast:
•
Wat betreft de kennis omtrent de bijwerkingen van de ingreep worden de
patiënten een score toegekend die evenredig verloopt met het aantal gekende
bijwerkingen. Indien de patiënt op de hoogte is van de potentiële
vitaminedeficiënties, krijgt deze in vergelijking met de andere postoperatieve
bijwerkingen een hogere score.
•
De score van de uitleg wordt enerzijds berekend aan de hand van de hoeveelheid
uitleg die de patiënt subjectief vermeldt en anderzijds van hoeveel verschillende
hulpverleners de uitleg verleend werd.
•
De kennis omtrent de follow-up wordt getoetst aan de huidige Europese
richtlijnen en krijgt vervolgens een gepaste score. Hierbij wordt er rekening
gehouden dat patiënten die aangeven dat zesmaandelijks ad vitam een controle
noodzakelijk is, in vergelijking met patiënten die een jaarlijkse, levenslange
controle vermelden - conform de richtlijnen- een minder hoge score verkrijgen.
•
De motivatie van de patiënt om zich te laten opvolgen wordt subjectief
geëvalueerd en vervolgens zo precies mogelijk gequoteerd. Hierbij moeten we
natuurlijk wel rekening houden met de oprechtheid van de patiënt.
•
De manier van informatieverschaffing wordt via de vragenlijst subjectief
geëvalueerd en verdeeld in mondelinge of schriftelijke informatieverschaffing of
een combinatie van beide.
21
3.3.
Resultaten
De kennis over de follow-up postoperatief wordt grondig geanalyseerd en vervolgens in
verband gebracht met de motivatie omtrent de follow-up. (grafiek 1) Men kan hier al
snel een duidelijk tendens vinden; zo blijkt dat patiënten die goed op de hoogte zijn over
de follow-up ook duidelijk meer gemotiveerd zijn om deze bloedonderzoeken te laten
uitvoeren. Een duidelijke visie van de patiënt over de noodzaak en het belang van de
opvolging blijkt dus een positief effect te hebben op de motivatie.
In de medische dossiers kunnen we de operatiedata van alle geïnterviewde patiënten
gaan opsporen en deze tijdspannen na de operatie gaan associëren met de motivatie van
de patiënt om een goede follow-up te vrijwaren. (grafiek 2) We bemerken zo opnieuw
een opvallende trend die dit keer aantoont dat hoe langer de operatie geleden is, hoe
lager de motivatie van de patiënt om zich grondig te laten opvolgen. Daardoor lijkt het
me aangeraden als huisarts om deze patiënten een extra duwtje in de rug te geven zodat
ook zij zich beter zullen laten opvolgen.
Naast de operatiedatum vinden we in de medische dossiers eveneens of er reeds in het
verleden klachten zijn opgedoken te wijten aan postoperatieve vitaminedeficiënties.
(grafiek 3) Als we het antwoord op deze vraag gaan evalueren aan de hand van de
motivatie van de patiënt, blijkt dat die patiënten met een sterke motivatie ook opvallend
minder klachten ontwikkelen. Echter bij patiënten met een matige tot lage motivatie
zullen er frequenter problemen, gerelateerd aan vitaminedeficiënties, opduiken.
De periode tussen de opeenvolgende bloedonderzoeken, zoals deze in de medische
dossiers wordt vastgesteld, wordt tevens in verband gebracht met de motivatie van de
patiënt. (grafiek 4) We zien zo dat de sterk gemotiveerde patiënten sneller zullen
langsgaan bij de huisarts voor een bloedonderzoek. Concreet zullen patiënten met een
sterk gequoteerde score qua motivatie om de zes maanden tot één jaar langsgaan bij de
huisarts voor een bloedonderzoek. Minder gemotiveerde patiënten blijken slechts om de
2 tot 4 jaar langs te gaan voor een bloedcontrole.
De tijdspanne tussen de postoperatieve bloedonderzoeken kan ook geassocieerd
worden aan het al dan niet optreden van klachten gerelateerd aan vitaminedeficiënties.
(grafiek 5) Uit deze resultaten blijkt dat de patiënten die zich regelmatig laten opvolgen
22
door de huisarts ook opvallend minder klachten gaan ontwikkelen. Bijkomend blijkt ook
dat bij patiënten die deze nauwgezette follow-up uit het oog verliezen en zich bijgevolg
minder snel laten opvolgen, duidelijk sneller klachten op de voorgrond treden. Deze
resultaten steunen dus het opzet van de levenslange, adequate follow-up na een
bariatrische heelkunde. Er dient echter te worden vermeld dat er ondanks een goede
follow-up toch nog bij enkele patiënten vitaminedeficiëntiegerelateerde klachten
kunnen optreden.
Als we ons focussen op de leeftijd van de geïnterviewde patiënten, blijkt dat naarmate
de leeftijd van de patiënt hoger is dan 70 jaar, de motivatie tot follow-up toch wat
minder goed is. Oudere patiënten (> 70 jaar) kunnen dus, meer dan jongere patiënten,
een extra duwtje in de rug gebruiken. (grafiek 6)
Ook het beroep van de patiënt wordt in kaart gebracht en geanalyseerd aan de hand van
de uitgevoerde follow-up bloedonderzoeken. (grafiek 7) We zien zo bijvoorbeeld dat
patiënten die thuis een (arbeidsintensief) landbouwbedrijf runnen, duidelijk minder
geneigd zijn om hun opvolging te vrijwaren. Deze patiënten gaven zelf tijdens het
interview ook aan dat drukte op het werk een belangrijke reden is tot verwaarlozen van
de follow-up. Anderzijds kunnen we echter weinig andere conclusies trekken, te wijten
aan het beperkt aantal patiënten.
Als we de naar de kennis omtrent mogelijke bijwerkingen van een bariatrische ingreep
peilen bij de geïnterviewden en deze verworven kennis gaan associëren aan de
hoeveelheid uitleg die elke patiënt afzonderlijk kreeg, zien we enkele opmerkelijke
resultaten. (grafiek 8) Zo valt het snel op dat de patiënten die aangeven dat ze van
verschillende hulpverleners voldoende informatie hebben gekregen, ook duidelijk de
meeste kennis hebben omtrent de mogelijke bijwerkingen van de operatie. Daaruit
kunnen we afleiden dat de inzet vanuit het perspectief van de hulpverlener op vlak van
communicatie en toetsen van kennis, zeker zijn nut heeft voor de patiënt. Daarnaast
blijkt dat ook dat de patiënten die de indruk weinig uitleg te hebben gekregen, ook
duidelijk minder kennis bezitten omtrent de complicaties.
Er wordt ook bevraagd op welke manier de patiënten hun informatie kregen van de
verschillende hulpverleners. Deze informatie kan immers mondeling, schriftelijk
(brochures, brieven,…) of via een combinatie van beide verschaft worden. (grafiek 9)
23
Uit de resultaten van de interviews blijkt dat de patiënten die de meeste kennis over het
onderwerp bezitten, zowel mondelinge als schriftelijke informatie kregen. De
combinatie blijkt dus het meest tot de patiënten door te dringen. Het laten nalezen van
informatie uit brochures of brieven, na uitgebreide mondelinge uitleg, lijkt dus zeker
een belangrijk voordeel voor de patiënt te bieden.
Tijdens het telefoongesprek gaan we bij de patiënten eveneens polsen wat zij zelf
denken over de follow-up na een bariatrische ingreep. Vinden zij dat de ze zelf het
initiatief moet nemen? Ligt de verantwoordelijkheid volledig bij de huisarts of moet er
sprake zijn van een gedeelde verantwoordelijkheid voor de follow-up? We gaan deze
mening van de geïnterviewde patiënten in associatie brengen met de gequoteerde
motivatie op vlak van follow-up. (grafiek 10) Hieruit blijkt dat de weinig tot matig
gemotiveerde patiënten de verantwoordelijkheid voor de follow-up volledig bij de
huisarts willen leggen. Zij willen dus dat de huisarts de opvolging strak delegeert. De
goed gemotiveerde patiënten vinden dan anderzijds dat het initiatief bij de patiënt zelf
ligt, of gedeeld moet worden tussen huisarts en patiënt.
24
10
Kennis
opvolging
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
Motivatie
Grafiek 1:
x-as: de gequoteerde motivatie inzake follow-up
y-as: de kennis omtrent de follow-up
25
aug/13
Operatiedatum
apr/12
nov/10
jul/09
feb/08
okt/06
mei/05
jan/04
sep/02
0
2
4
6
8
10
Motivatie
Grafiek 2:
x-as: de gequoteerde motivatie inzake follow-up
y-as: de operatiedata van de geïnterviewde patiënten
26
10
Motivatie
9
8
7
6
5
Legende:
4
Klachten
ontwikkeld
3
2
Geen
klachten
ontwikkeld
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Geïnterviewde patiënten
Grafiek 3:
x-as:
as: optreden van klachten gerelateerd aan vitaminedeficiënties
y-as: dee gequoteerde motivatie inzake follow-up
follow
27
50
Periode
tussen
bloednames 45
(in maanden)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
2
4
6
8
10
Motivatie
Grafiek 4:
x-as: de gequoteerde motivatie inzake follow-up
y-as: de tijdspanne waarin de bloedcontroles gebeuren
28
Periode
tussen
bloednames
(in maanden)
50
45
40
35
30
25
Legende:
20
Klachten
ontwikkeld
Geen
klachten
ontwikkeld
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Geïnterviewde patiënten
Grafiek 5:
x-as:
as: optreden van klachten gerelateerd aan vitaminedeficiënties
y-as:
as: de tijdspanne
tij
waarin de bloedcontroles gebeuren
29
80
Leeftijd
(in jaar)
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
0
2
4
6
8
10
Motivatie
Grafiek 6:
x-as: de gequoteerde motivatie inzake follow-up
y-as: de leeftijd van de geïnterviewde patiënten
30
50
Periode
tussen
bloednames 45
(in maanden)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Beroep van geïnterviewde
patiënten
Grafiek 7:
x-as:
as: de professie van de geïnterviewde patiënten
y-as:
as: de tijdspanne waarin
waar de bloedcontroles
loedcontroles gebeuren
31
10
Kennis
bijwerkingen
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
Uitleg
Grafiek 8:
x-as: de hoeveelheid uitleg die de patiënt verworven heeft
y-as: de kennis omtrent de postoperatieve complicaties
32
10
Kennis
bijwerkingen
9
8
7
6
5
4
Legende:
Mondelinge
informatie
3
2
Mondelinge
+
schriftelijke
informatie
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Geïnterviewde patiënten
Grafiek 9:
x-as:
as: de manier waarop de patiënten hun informatie verwierven
y-as:
as: de tijdspanne
tijdspa
waarin de bloedcontroles gebeuren
33
10
Motivatie
9
8
7
6
Legende:
5
Initiatief
bij patiënt
4
Gedeeld
initiatief
Initiatief
bij huisarts
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Geïnterviewde patiënten
Grafiek 10:
x-as: wie neemt het voortouw inzake follow-up
follow up neemt
y-as:
as: de gequoteerde motivatie inzake follow-up
follow
34
4. Discussie
Een studie van Vidal et al. toont aan dat de loss-to-follow-up na bariatrische heelkunde
zo’n 17,5% bedraagt en de hoofdreden tot gebrekkige opvolging lijkt vooral een
werkgerelateerd probleem (namelijk tijdsgebrek) te zijn. Bij 45% van deze groep
patiënten blijkt dan nog eens dat zij reeds in de eerste twee jaren na de operatie hun
follow-up verwaarloosden. Het feit dat deze bariatrische ingrepen vooral voorkomen in
de leeftijdscategorie van de werkende mens speelt hierin natuurlijk een belangrijke rol.
In de resultaten van de interviews (grafiek 7) kunnen we een gelijkaardige trend
opmerken. Zo zien we dat arbeidsintensieve beroepen een negatief effect op de
opvolging veroorzaken. (Vidal et al., 2014)
Andere redenen die een loss-to-follow-up zouden kunnen veroorzaken zijn bijvoorbeeld
de preoperatieve BMI-waarde, de leeftijd en het geslacht. Uit onderzoek blijkt dat een
hogere preoperatieve BMI waarde een aanleiding zou zijn tot verminderde motivatie ten
aanzien van de follow-up. Op vlak van de leeftijd en geslacht kan er geen significant
resultaat worden gevonden, doch bij patiënten jonger dan 45 jaar lijkt er toch een
grotere kans op lost to follow-up na de ingreep. (Vidal et al., 2014) Een verklaring voor
dit resultaat kan gevonden worden in het feit dat oudere patiënten vaker naar de
huisarts gaan omwille van andere contactredenen en zo tegelijkertijd een follow-up
consult of bloedcontrole wordt uitgevoerd. (Welch et al., 2011) (Moroshko et al., 2012)
Uit de resultaten van de interviews merken we echter op vlak van motivatie eerder een
toename naarmate een jongere leeftijd van de patiënt (grafiek 6). De jongere patiënten
geven zelf ook aan dat zij in de toekomst wel eens minder gemotiveerd zouden kunnen
zijn tot follow-up. Dit kunnen we eveneens opmerken in grafiek 2; waar we zien dat hoe
langer de operatie geleden is, hoe minder de patiënt gemotiveerd blijkt te zijn om zich te
laten opvolgen. De relationele en sociale status van de geopereerde patiënt blijkt
eveneens een belangrijke rol te spelen in de motivatie tot follow-up. Eens een patiënt
met een beperkte sociale status geïdentificeerd wordt, kan men de patiënt’s autonomie
benadrukken door motivatieversterkende interviews. (Sockalingam et al., 2013)
Er is duidelijk een beter resultaat op vlak van gewichtsverlies te zien bij de patiënten die
op frequente basis langsgaan bij de huisarts voor een follow-up controle. Deze
resultaten doen vermoeden dat enerzijds het contact met hulpverleners belangrijk lijkt
te zijn om de patiënten te motiveren tot optimaal gewichtsverlies. Anderzijds hebben
35
patiënten, die sterk gemotiveerd zijn om hun lichaam gezond te houden, meer de neiging
zullen hebben om regelmatig langs te gaan bij de zorgverlener. Bijgevolg blijkt dat
patiënten met een ongewenst resultaat op vlak van gewichtsverlies (< 50% EWL =
excess weight loss) ook minder snel geneigd zijn om hun follow-up te verzekeren.
(Compher et al., 2012)
In de literatuur kunnen we al een duidelijke associatie vinden tussen de uitleg verleend
door de hulpverlener en de kennis die de patiënt vergaard heeft. Als de patiënt de uitleg
van de arts duidelijk begrepen heeft, dan zal hij ook zelfverzekerd aangeven dat hij
voldoende kennis bezit. Ook zal een arts, die de subjectieve indruk heeft dat de patiënt
de materie niet begrijpt, de uitleg als onvoldoende beschouwen. (Street R.L., 1992) Als
er een concordantie bestaat tussen de subjectieve evaluatie van zowel arts als patiënt,
dan wijst dit ofwel op het feit dat de patiënt de informatie niet begrijpt ofwel op het
verkeerdelijk inschatten door de arts van de informatieoverdracht. (Hagihara and
Tarumi, 2006) Ook uit de resultaten van de interviews blijken er gelijkaardige resultaten
op te duiken. Er is zeker een positieve associatie tussen zowel de verworven uitleg en de
gekende informatie omtrent de bijwerkingen van de ingreep (grafiek 8). De
doortastendheid en de helderheid van de uitleg blijkt een belangrijke invloed te hebben
op de kwantiteit van de verworven informatie, zowel op vlak van behandeling als op
vlak van follow-up. (Street R.L., 1992)
De adequate uitleg van de arts verschaft belangrijke informatie voor de patiënt die
zowel een motie van vertrouwen tussen beide partijen verzekert alsook de toepassing
van goede geneeskunde toelaat. (Vieder et al., 2002) Zowel de frequentie als de duur van
de contacten tussen arts en patiënt spelen een rol in de kwantiteit en kwaliteit van de
informatieverschaffing. (Inui and Carter, 1985)
Het gebruik van een brochure in combinatie met mondelinge communicatie blijkt de
tevredenheid van de patiënt sterk te verbeteren. Het onthouden van de verworven
informatie blijkt met pure mondelinge communicatie onvoldoende te zijn maar het
gebruik van een extra brochure blijkt deze kennis iets te versterken. Een andere studie
toont een bewezen waarde van een brochure op zowel de tevredenheid én de kennis van
de patiënt. Naar analogie van deze laatste resultaten blijkt, uit de verworven interviews,
dat er toch wel opvallend betere kennis over mogelijke bijwerkingen aanwezig is bij de
36
patiënten die een combinatie van mondelinge en schriftelijke informatie verkregen
(grafiek 9). (Merle et al., 2011) (Garrud et al., 2001) Anderzijds toont de literatuur ook
aan dat het gebruik van een verstaanbare, goed beschreven vocabularium de kans op
betere verwerving van kennis kan stimuleren. (Merle et al., 2005)
5. Conclusie
Patiënten die zich regelmatig laten opvolgen door de huisarts gaan minder klachten
ontwikkelen ten gevolge van het optreden van deficiënties. Hoe langer de operatie
geleden is en/of hoe ouder de patiënt is, hoe minder de patiënt gemotiveerd blijkt te zijn
om regelmatig op controle te komen. Patiënten met een betere kennis over de opvolging
lijken ook duidelijk meer gemotiveerd te zijn om de follow-up ter harte te nemen. Kennis
over de verwikkelingen na een vermageringsingreep is duidelijk meer aanwezig bij
patiënten die zelf aangeven voldoende uitleg van de verschillende hulpverleners te
hebben gekregen. De uitleg wordt volgens dit onderzoek best via zowel mondelinge als
schriftelijke wijze overgeleverd. Weinig gemotiveerde patiënten zijn sneller geneigd zijn
om hulp van de huisarts te aanvaarden en de verantwoordelijkheid met hem of haar te
delen.
37
6. Praktijkverbeterend project: implementeren van de gouden
standaard.
De potentiële verwaarlozing van de accurate follow-up na een bariatrische ingreep
kunnen we zowel in de literatuur als in de resultaten van het onderzoek vaststellen. De
gekende complicaties, te wijten aan vitaminedeficiënties, blijven hierdoor frequent
opduiken. Om het optreden van deze postoperatieve complicaties te doen afnemen,
dienen we in de toekomst in te spelen op de motivatie van de patiënten. Door het ganse
proces van de manama heb ik enkele ideeën bedacht die kunnen helpen bij het
implementeren van de gouden standaard in de follow-up. Zo kan bijvoorbeeld de
huisarts de patiënt hulp aanbieden om zich op het vlak van de postoperatieve follow-up
extra te laten ondersteunen. Uit de afgenomen interviews doken er daaromtrent ook
heel wat ideeën op. Zo werd er door de patiënten vaak verwezen naar de tandarts die
jaarlijks een herinneringsbrief rondstuurt voor de jaarlijkse tandcontrole. Omdat uit de
resultaten van het onderzoek blijkt dat de motivatie tot follow-up opvallend vermindert
naarmate de duur na de ingreep toeneemt, is dat nog een extra stimulans om op lange
termijn een betere opvolging te verzekeren aan de hand van een herinneringsbericht.
Er kan vervolgens worden nagedacht over de wijze en het tijdstip waarop deze
herinnering kan gebeuren. Moet dit gestart worden vanaf het eerste jaar na de ingreep
of pas vanaf jaar drie postoperatief? Hieromtrent blijkt na uitpluizen van de medische
dossiers en de exploratie van de literatuur, dat de neiging tot loss-to-follow-up vooral
optreedt vanaf het derde jaar postoperatief. Daarom lijkt het ook aangeraden om de
patiënten vanaf dat derde jaar na de operatie te begeleiden bij de follow-up aan de hand
van een jaarlijks herinneringsbericht. Over de wijze waarop deze herinnering kan
worden uitgevoerd, kan eveneens nagedacht worden. Ten eerste moet er een goed
gebruik van het medische softwarepakket verzekerd worden. Door het maken van een
zorgdossier “bariatrische heelkunde” kunnen we een werkplan opmaken zodat het
medisch programma ons jaarlijks herinnert aan de noodzaak van een nieuwe
bloedcontrole. Vervolgens kan er via brief, sms of e-mail een bericht worden gestuurd
naar de patiënten om hen te herinneren aan een nieuw bloedonderzoek.
Er kan uiteindelijk ook nagedacht worden over de specifieke doelgroep voor deze
herinnerineringsberichten. Er kan bijvoorbeeld geopteerd worden om enkel een
beperkte, niet-gemotiveerde groep aan te spreken. Ook de leeftijd kan gebruikt worden
38
als criterium. Omtrent de duur van de herinnering en denk ik dat de literatuur en de
resultaten
van
het
onderzoek
eensgezind
zijn.
Idealiter
worden
de
herinneringsberichten ad vitam voortgezet gezien de kans op loss-to-follow-up
toeneemt naarmate de duur postoperatief vordert. Het lijkt me ook aan te raden om
deze herinnering bij alle postoperatieve patiënten rond te sturen, ongeacht de motivatie
van de patiënt. Voor de sterk gemotiveerde patiënten kan men dit herinneringsbericht
nutteloos vinden, maar uit de interviews blijkt echter dat ook deze patiënten
voorspellen dat dit bericht hen in de toekomst zal kunnen helpen.
39
7. Referenties
1. Aills L., Blankenship J., Buffington C., Furtado M., Parrott J. Health Sciences Section Ad
Hoc Nutrition Committee: ASMBS Allied health nutritional guidelines for the surgical
weight loss patient. Surg Obes Relat Dis 2008;4:S73–108.
2. Bal B.S., Finelli F.C., Shope T.R., Koch T.R. Nutritional deficiencies after bariatric surgery.
Nat Rev Endocrinol. 2012 Sep; 8(9): 544-56.
3. Brolin R.E., Gorman J.H., Gorman R.C., Petschenik A.J., Bradley L.B., Kenler H.A.
Prophylactic iron supplementation after Roux-en-Y gastric bypass: a prospective,
double-blind, randomized study. Arch Surg. 1998;133:740–4.
4. Brolin R.E. Gastric bypass. Surg Clin North Am. 2001 Oct;81(5):1077-95.
5. Brolin R.E. Bariatric surgery and long-term control of morbid obesity. The journal of the
American medical association. 2002; 22: 2793-2796.
6. Brolin R.E. Postoperative complications in the context of risk:benefit. Surg Obes Relat
Dis. 2005; 1(3): 343-7.
7. Busetto L., Segato G., De Marchi F., Foletto M., De Luca M., Caniato D., Favretti F., Lise M.,
Enzi G. Outcome predictors in morbidly obese recipients of an adjustable gastric band.
Obes Surg. 2002 Feb;12(1):83-92.
8. Chang CG, Adams-Huet B, Provost DA. Acute post-gastric reduction surgery (APGARS)
neuropathy. Obes Surg. 2004; 14(2): 182-9.
9. Chaves L.C., Faintuch J., Kahwage S., Alencar A. A cluster of polyneuropathy and
Wernicke-Korsakoff syndrome in a bariatric unit. Obes Surg. 2002; 12(3): 328-34.
10. Compher C.W., Hanlon A., Kang Y., Elzkin L., Williams N.N. Attendance at Clinical Visits
Predicts Weight Loss After Gastric Bypass Surgery. Obes Surg. 2012; 22:927-934.
11. Cooper P.L. Brearly L.K. Jamieson A.C., Ball M.J. Nutritional consequences of modified
vertical gastroplasty in obese subjects. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23(4): 382-8.
12. Faintuch J., Matsuda M., Cruz M.E., Silva M.M., Teivelis M.P., Garrido A.B., Gama-Rodrigues
J.J. Severe protein-calorie malnutrition after bariatric procedures. Obes Surg. 2004;
14(2): 175-81.
13. Fernandez A.Z.J., DeMaria E.J., Tichansky D.S. Experience with over 3,000 open and
laparoscopic bariatric procedures: multivariate analysis of factors related to leak and
resultant mortality. Surg Endosc. 2004; 18: 193-197.
14. Fried, M., Hainer, V., Basdevant, A., Buchwald, H., Deitel, M., Finer, N., Greve, J. Horber, F.,
Mathus-Vliegen, E., Scopinaro, N., Steffen, R., Tsigos, C., Weiner, R., Widhalm, K.
40
Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity. Obesity
Surgery. 2007; 17: 260-270.
15. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F.,
Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C., Weiner R., Widhalm K.
Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. Obes Facts.
2008;1(1):52-9.
16. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M., Scopinaro N., Torres A., Weiner R., Yashkov Y., Frühbeck
G. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes
Surg. 2014; 24(1): 42-55.
17. Frühbeck G., Toplak H., Woodward E., Yumuk V., Maislos M., Oppert J.M. Obesity: the
gateway to ill health - an EASO position statement on a rising public health, clinical and
scientific challenge in Europe. Obes Facts. 2013; 6(2): 117-20.
18. Garrud P., Wood M., Stainsby L. impact of risk information in a patient education leaflet.
Patient education and counseling. 2001; 43: 301-304.
19. Gasteyger C., Suter M., Gaillard R.C., Giusti V. Nutritional deficiencies after Roux-en-Y
gastric bypass for morbid obesity often cannot be prevented by standard multivitamin
supplementation. Am J Clin Nutr. 2008;87(5):1128-33.
20. Goode L.R., Brolin R.E., Chowdhury H.A., Shapses S.A. Bone and gastric bypass surgery:
effects of dietary calcium and vitamin D. Obes Res. 2004; 12(1): 40-7.
21. Hagihara A., Tarumi K. Doctor and patient perceptions of the level of doctor explanation
and quality of patient–doctor communication. Scand J Caring Sci. 2006, 20; 143–150.
22. Halverson JD. Metabolic risk of obesity surgery and long-term follow-up. Am J Clin Nutr.
1992;55:S602–5.
23. Heber D., Greenway FL., Kaplan LM., Livingston E., Salvador J., Still, C. Endocrine and
nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Meta. 2000; 95(11): 4823-43.
24. Inui TS, Carter WB. Problems and prospects for health services research on provider–
patient communication. Med Care. 1985; 23: 521–38.
25. Juhasz-Pocsine K., Rudnicki S.A., Archer R.L., Harik S.I. Neurologic complications of
gastric bypass surgery for morbid obesity. Neurology. 2007; 68(21): 1843-50.
26. Kalfarentzos F., Kechagias I., Soulikia K., Loukidi A., Mead N. Weight loss following
vertical banded gastroplasty: intermediate results of a prospective study. Obes Surg.
2001; 11(3): 265-70.
27. Kelly T., Yang W., Chen C.S., Reynolds K., He J. Global burden of obesity in 2005 and
projections to 2030. Int J Obes (Lond). 2008; 32(9):1431-7.
41
28. Kushner R. Managing the obese patient after bariatric surgery: a case report of severe
malnutrition and review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000; 24(2):12632.
29. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P.,
Basdevant A. Recommendations Regarding Obesity Surgery. Obes Surg. 2005; 15: 14761480.
30. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H.,
Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Metaanalysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005 Apr; 142(7): 547-59.
31. Mallory G.N., Macgregor A.M. Folate Status Following Gastric Bypass Surgery (The Great
Folate Mystery). Obes Surg. 1991; 1(1): 69-72.
32. Mason M.E., Jalagani H., Vinik A.I. Metabolic complications of bariatric surgery: diagnosis
and management issues. Gastroenterol Clin North Am. 2005 Mar; 34(1): 25-33.
33. Mechanick J.I., Kushner R.F., Sugerman H.J., Gonzalez-Campoy J.M., Collazo-Clavell M.L.,
Spitz A.F., Apovian C.M., Livingston E.H., Brolin R., Sarwer D.B., Anderson W.A., Dixon J.,
Guven S. American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American
Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2009 Apr;17 Suppl
1:S1-70.
34. Mechanick J.I., Youdim A., Jones D.B., Garvey T.W., Hurley D.L., McMahon M.M., Heinberg
L.J., Kushner R., Adams T.D., Shikora S., Dixon J.B., Brethauer S. AACE/TOS/ASMBS
Clinical Practice Guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical
support of the bariatric surgery patient – 2013 update. American Association of Clinical
Endocrinologists, The Obesity Society, and America Society for Metabolic & Bariatric
Surgery. Obesity 2013;21:1–27.
35. Mehran A., Szomstein S., Zundel N., Rosenthal R. Management of acute bleeding after
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2003; 13(6): 842-7.
36. Merle V., Marini H., Rongère J., Tavolacci M., Scotte M., Czenichow P. Does an Information
Leaflet about Surgical Site Infection (SSI) Improve Recollection of Information and
Satisfaction of Patients? A Randomized Trial in Patients Scheduled for Digestive Surgery.
World J Surg. 2011; 35:1202–1211.
37. Merle V., Van Rossem V., Tavolacci M.P., Czernichow P. Knowledge and opinions of
surgical patients regarding nosocomial infections. J Hosp Infect. 2005; 60:169–171.
Moroshko I., Brennan L., O’Brien P. Predictors of dropout in weight loss interventions: a
systematic review of the literature. Obes Rev. 2011 Nov; 12(11): 912-34.
38. Nederlandse vereniging voor heelkunde. Richtlijn morbide obesitas. 2011.
42
39. NIH98. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight
and obesity in adults. The evidence report. Bethesda: National Institute of Health
National Heart, Lung and Blood Institute. 1998
40. Oh R., Brown D.L. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician. 2003; 67(5):979-86.
41. Patel J.A., Patel N.A., Piper G.L., Smith D.E., Malhotra G., Colella J.J. Perioperative
management of cholelithiasis in patients presenting for laparoscopic Roux-en-Y gastric
bypass: have we reached a consensus? Am Surg. 2009 Jun; 75(6): 470-6.
42. Rhode B.M., Shustik C., Christou N.V., MacLean L.D. Iron absorption and therapy after
gastric bypass. Obes Surg. 1999 Feb; 9(1): 17-21.
43. Sallé
A., Demarsy D., Poirier A.L., Lelièvre
B., Topart
P., Guilloteau
G., Bécouarn
G., Rohmer V. Zinc deficiency: a frequent and underestimated complication after bariatric
surgery. Obes Surg. 2010; 20(12): 1660-70.
44. Schneider B.E., Villegas L., Blackburn G.L., Mun E.C., Jones D.B. Laparoscopic gastric
bypass surgery: outcomes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003 Aug;13(4): 247-55.
45. Scibora L.M., Ikramuddin S., Buchwald H., Petit M.A. Examining the link between bariatric
surgery, bone loss, and osteoporosis: a review of bone density studies. Obes Surg. 2012;
22(4): 654-67.
46. Skroubis G., Sakellaropoulos G., Pouggouras K., Mead N., Nikiforidis G., Kalfarentzos F.
Comparison of nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and after
biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2002; 12(4): 551-8.
47. Sockalingam S., Cassin S., Hawa R., Khan S., Wnuk S., Jackson T., Okrainec A. Predictors of
Post-bariatric Surgery Appointment Attendance: the Role of Relationship Style. Obes
Surg. 2013; 23:2026-2032.
48. Street RL. Communicative styles and adaptations in physician–parent consultations. Soc
Sci Med 1992; 34: 1155–63.
49. Torres A.J., Rubio M. A. The Endocrine Society’s Clinical Practice Guideline on endocrine
and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: Commentary from a
European Perspective. European Journal of Endocrinology. 2011; 165:171–176.
50. Vidal P., Ramon J.M., Goday A., Parri A., Crous X., Trillo L., Pera M., Grande L. Lack of
Adherence to Follow-Up Visits After Bariatric Surgery: Reasons and Outcome. Obes Surg.
2014; 24: 179-183.
51. Vieder J.N., Krafchick M.A., Kovach A.C., Galluzzi K.E. Physician–patient interaction: what
do elders want? JAOA 2002; 102: 73–78.
52. Welch G, Wesolowski C, Zagarins S, et al. Evaluation of clinical outcomes for gastric
bypass surgery: results from a comprehensive follow-up study. Obes Res. 2011;21:18–
28.
43
53. Xanthakos S.A., Inge T.H. Nutritional consequences of bariatric surgery. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care. 2006;; 9(4):489-96.
9(4):489
Geconsulteerde website: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health
http://www.euro.who.int/en/what
do/health topics/noncommunicable diseases/obesity.
diseases/obesity
8. Bijlage
De aanpasbare maagring
Bij de maagring operatie wordt via laparoscopie een siliconenband gebruikt; deze wordt
bovenaan
naan rond de maag (fundus) geplaatst en gesloten via een gespsluiting. De
siliconenband vormt de maag zo om tot een zandlopervorm.. Aan de binnenzijde van de
band bevindt zich een opblaasbare ballon. De maagband staat via een slangetje in
verbinding met een klein reservoir dat in de buikwand wordt geplaatst. Door vloeistof in
het reservoir te spuiten, kan de ballon opgeblazen worden. Zo wordt de doorgang naar
de maag vernauwd, in functie van de anatomie van de patiënt. De band creëert een klein
functioneel maagzakje,
aagzakje, maar zorgt ook voor een vertraagde doorgang van voedsel naar
de rest van de maag. Er ontstaat snel een verzadigingsgevoel en het hongergevoel
verdwijnt. De patiënt zal enerzijds minder kunnen eten en anderzijds zijn eetgedrag
moeten aanpassen. Daarom
arom is deze ingreep
ingreep vooral geïndiceerd bij volume-eters.
volume
Snoepers
noepers daarentegen kunnen blijven snoepen en calorierijke voeding innemen,
waardoor er weinig of geen vermagering zal optreden. De calorieën die worden
opgegeten
en worden namelijk opgenomen. (Favretti,
(
Segato, 2007)
Fig 1: De aanpasbare maagring
44
Het plaatsen van een maagring is omkeerbaar, het ballonnetje in de maagring kan
immers via de poort aangepast worden door de chirurg. De maagring zelf kan ook
verwijderd worden. (Belachew, Legrand, 1998)
Contra-indicaties voor deze ingreep zijn: (National Institutes of Health Consensus
Development Conference Statement, 1991)
•
Prader-Willi syndroom
•
Gastro-duodenale ulcera / GERD
•
Cardiopulmonair falen
•
Oesofagale varices
•
Zwangerschap
•
Alcohol- of drugverslaving
•
Emotionele instabiliteit
•
Congenitale of verworven gastro-intestinale atresie of stenoses
Resultaten:
Op lange termijn (tot twaalf jaar) vertoont de gewichtscurve een
vermagering van gemiddeld 26,3 kg met een BMI verlaging van 8,5. Deze curve vertoont
een zekere stabiliteit over het verloop van de jaren zonder het optreden van een
reboundeffect. (O’Brien, Dixon 2002) Het gewichtsverlies bij deze morbide obese
patiënten blijkt ook klinisch betere resultaten op basis van de cardiovasculaire
risicofactoren te vertonen. (Favretti, Segato, 2007) Bij patiënten met BMI > 50 bleek het
gewichtsverlies proportioneel nog hoger te zijn dan bij morbide obese patiënten met
een BMI < 50. (Busetto, Sergi, 2004) Patiënten bleken in 74% van de gevallen een
beterschap of normalisering van het lipidengehalte in het bloed te vertonen. 94% van de
patiënten met OSAS bleken na de ingreep van deze klachten verlost te zijn. In 55% van
de gevallen treedt er een normalisering van de bloeddruk op en 100% van de
astmatische klachten verdwijnen. Ten slotte bleek ook de gewichtsdaling een positief
effect te hebben op gekende diabetes mellitus type II, namelijk een verbetering van de
glycemiespiegel bij 81% van de patiënten. (O’Brien, Dixon, 2002)
De verticale gastroplastiek
Bij deze ‘vertical banded gastroplasty’ (verticale verkleiningsplastie van de maag) wordt
een soort “voormaag” gecreëerd (net zoals bij een maagbandoperatie) door het aan
45
elkaar vastmaken van de voor- en achterzijde van de maag met behulp van nietjes. Aan
het uiteinde van de gecreëerde verbinding komt een ring rond de maag, die verhindert
dat deze ruimte zich kan uitzetten. Het eten komt eerst in de “voormaag” terecht en
vermits die klein is, ontstaat er snel een verzadigingsgevoel. Hierdoor verdwijnt het
hongergevoel in het eetcentrum van de hersenen. De voormaag leegt zich traag
doorheen de ring naar de rest van het maaggedeelte, waar de vertering verdergaat. Zo
zal er bij inname van hypercalorische voedingsbestanddelen uiteraard een onvoldoende
vermagering optreden. Bij deze ingreep worden er geen anastomoses aangelegd, zodat
de kans op lekkages geringer is dan bij een gastric bypass. De verticale gastroplastiek is
dus een puur restrictieve operatie.
Fig2: De verticale gastroplastiek
De McLean-techniek is een afgeleide van de Mason-techniek. Bij deze ingreep wordt de
maag laparoscopisch doorgesneden op de nietjeslijn. Dit vermindert het risico van
voedselpassage via de nietjeslijn van de “voormaag” naar de rest van de maag. Deze
ingreep bezorgt goede resultaten bij patiënten die langzaam en rustig kunnen eten en
die heel gemakkelijk van alle zoetrijke voedingsbestanddelen kunnen afblijven. Jammer
genoeg komen daardoor niet veel patiënten, die operatieve hulp zoeken voor obesitas, in
aanmerking voor een Mason-operatie. De ingreep is slechts gedeeltelijk omkeerbaar. De
chirurg kan enkel de siliconenband terug verwijderen. Meestal is dit echter al voldoende
om het restrictief effect van de operatie ongedaan te maken.
Resultaten: Studies hebben aangetoond dat de meerderheid van de patiënten gemiddeld
40 tot 50% verliezen van hun overgewicht. Het is zeer belangrijk voor het succes van de
46
ingreep dat de patiënt zelf actief meewerkt aan de gewichtsvermindering na de ingreep.
Het is belangrijk te begrijpen dat de heelkundige ingreep alleen het probleem van
overgewicht niet oplost. Een gewichtsdaling wordt enkel bekomen door een beperking
van de voedselinname.
De Roux-en-Y gastric bypass
De Roux-en-Y gastric bypass wordt tegenwoordig als de standaard bariatrische ingreep
in België gezien. Via een laparoscopie construeert de chirurg een voormaag of “pouch”
die volledig onafhankelijk functioneert. Deze voormaag heeft een inhoud van 20 tot 30
cc waardoor er sneller een gevoel van verzadiging optreedt (restrictieve fase). De
continuïteit van de tractus digestivus wordt hersteld omdat de chirurg de pouch met de
dunne darm verbindt. Deze wordt zo’n 30 tot 50 cm onder de hoek van Treitz
doorgehaald (= gastrojejunostomie). De doorgesneden dunne darm wordt vervolgens
via een bypass terug verbonden met de gastrojejunostomie na zo’n 130 tot 150 cm zodat
de maag-, gal- en pancreassappen pas hier in de darm terechtkomen (=
jejunojejunostomie); dit is de malabsorptieve fase. De voeding gaat dus via de slokdarm
en kleine pouch via de gemonteerde lis naar de dunne darm. Er wordt dus niets van de
maag weggenomen en de galblaas wordt niet verwijderd. (Bohdjalian, 2010; Leyba,
2008)
In onderzoek van Brolin et al (1992) en Ciovica et al (2008) werd gekeken naar het
effect van verschillende Roux limb lengtes op het gewichtsverlies bij zogenaamde superobese patiënten (BMI > 50). Hieruit bleek dat de patiënten met een limb lengte van 150
cm het eerste jaar meer gewicht verliezen dan patiënten met een roux limb lengte van
75-100 cm. Het is echter ook aangetoond dat de lengte van de bypass geen invloed heeft
op het bereikte gewichtsverlies op de lange termijn. (Christou et al, 2006) Een andere
studie liet zien dat comorbiditeit zoals diabetes en vetstofwisselingsziekten beter te
controleren zijn bij super-obese mensen na een gastric bypass operatie met een langere
limb lengte. Echter bij obese patiënten met een BMI < 50 blijkt er geen groter
gewichtsverlies te zijn bij een langere Roux limb. (Choban, 2002) (MaclLean, 2001)
47
Fig 3: Roux-en-y gastric bypass
Resultaten: De excess weight loss (EWL) - een succescriterium voor bariatrische
ingrepen waarbij een EWL > 50% gezien kan worden als een goede tot excellente
uitkomst van de ingreep - bleek zo’n 68% te bedragen één jaar postoperatief en zelfs
83% na twee jaar. (Schauer, 2003) Ook op langere termijn bleek de Roux-en Y gastric
bypass qua gewichtsverlies goede resultaten op te leveren; na vijf jaar (EWL 58%), na
tien jaar (EWL 55%) en na veertien jaar (EWL 49%). Echter bij super-obese patiënten
(BMI > 50) bleek het succes duidelijk minder goed te zijn. (Brolin, 1992)(MacLean,
2000) De grootste kans op een rebound-effect qua gewichtsverlies blijkt zich te situeren
tussen twee tot vijf jaar postoperatief, waarschijnlijk te wijten aan een dilatatie van de
‘pouch’ of de gastrojejunostomie. Daarnaast kan ook een inadequate lengte van de limb
resulteren in verminderde malabsorptie en zo leiden tot een rebound-gewichtstoename.
(Magro et al., 2008)
Ook op de comorbiditeiten blijkt de gastric bypass een gunstig effect uit te oefenen;
patiënten met diabetes mellitus en glucose-intolerantie blijken in 83% van de gevallen
een opvallende verbetering van HbA1c te vertonen. Een hoge bloeddruk blijkt bij 67,5%
van de patiënten te normaliseren; ook hyperlipidemie, GERD en OSAS blijkt veelal te
normaliseren. (Buchwald et al., 2004) Ook de quality of life blijkt sterk te verbeteren na
een gastric bypass, zowel op korte als op lange termijn. Deze outcome blijkt vooral
afhankelijk te zijn van de tevredenheid van de patiënt die in de meeste studies goed
(>90%) scoort, doch andere studies spreken van 20% ontevreden patiënten. (MathusVliegen et al., 2004) (Kinzl et al., 2003) (Shai et al., 2003)
48
VERZOEK TOT ADVIES VAN HET ETHISCH COMITE BETREFFENDE EEN
ONDERZOEKSPROJECT BIJ DE MENS
IN HET KADER VAN DE MASTER-NA-MASTER HUISARTSGENEESKUNDE
1.
TITEL VAN HET ONDERZOEK
FOLLOW-UP
NA BARIATRISCHE HEELKUNDE: UITWERKEN VAN EEN PRAKTIJKRICHTLIJN VOOR DE
HUISARTSENPRAKTIJK.
GEGEVENS VAN DE BEGELEIDENDE EN SUPERVISERENDE ONDERZOEKER(S)
2.
PROMOTOR
NAAM: PROF DR. D.AVONTS
FUNCTIE: PROFESSOR IN DE HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTE LIJNS GEZONDHEIDSZORG
UNIVERSITEIT: UGENT
FACULTEIT/VAKGROEP: HUISARTSGENEESKUNDE
TELEFOONNUMMER: 09 332 06 65
FAX: E-MAIL: [email protected]
NAAM VAKGROEPVOORZITTER: PROF. DR. J. DE MAESENEER
CO-PROMOTOR
3.
NAAM:DR. S. PROVOOST
FUNCTIE: HUISARTS
UNIVERSITEIT: UGENT
FACULTEIT: HUISARTSGENEESKUNDE
TELEFOONNUMMER: 0476/81.90.35
FAX: E-MAIL: [email protected]
NAAM VAKGROEPVOORZITTER: PROF. DR. J. DE MAESENEER
GEGEVENS VAN DE HOOFDONDERZOEKER; HUISARTS-IN-OPLEIDING.
NAAM: VANDEWALLE THIJS
UNIVERSITEIT VAN INSCHRIJVING: UGENT
FACULTEIT: GENEESKUNDE
OPLEIDING: MASTER HUISARTSGENEESKUNDE
TELEFOONNUMMER: 0494/144482
E-MAIL: [email protected]
49
4.
GEGEVENS VAN DE OPLEIDINGSPRAKTIJK VAN DE HUISARTS-IN-OPLEIDING.
•
•
•
•
•
5.
NAAM PRAKTIJKOPLEIDER: DR. P. DEGRANDE
ADRES: NIEUWSTRAAT 40, 8690 ALVERINGEM
TELEFOONNUMMER: 058/28.80.11
E-MAIL: [email protected]
TYPE-PRAKTIJK: SOLOPRAKTIJK
INDIEN HET MASTERPROJECT AANSLUIT BIJ EEN LOPEND ONDERZOEK
NVT
PERIODE (BEGIN- EN EINDDATUM MAAND/JAAR)
START ONDERZOEK: 01/05/2013
GOEDKEURINGSDATUM)
EINDE ONDERZOEK: 31/08/2014
6.
7.
(TEN
VROEGSTE
NA
SOORT ONDERZOEK
PROSPECTIEF OBSERVATIONEEL ONDERZOEK
VERZAMELEN VAN PATIENTENGEGEVENS, DIE KLINISCH STANDAARD GEGEVEN ZIJN
(=GEEN ENKEL AANVULLEND ONDERZOEK, BLOED- OF ANDERE STAALAFNAME)
VRAGENLIJSTEN
INTERVIEW
RETROSPECTIEF ONDERZOEK
GEGEVENSVERZAMELING VAN PATIËNTEN DOOR U PERSOONLIJK BEHANDELD
GEGEVENSVERZAMELING VAN EEN GROEP PATIËNTEN IN 2 OPLEIDINGSPRAKTIJKEN DIE
ENE BEPAALDE INGREEP ONDERGINGEN
WELKE PERIODE: ….
8.
INTERVENTIONEEL ONDERZOEK
MET GENEESMIDDEL (ALLE ITEMS VAN TOEPASSING AANDUIDEN)
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
PROEF VOOR GENTHERAPIE EN SOMATISCHE CELTHERAPIE
PROEF MET GENEESMIDDELEN DIE GENETISCH GEWIJZIGDE ORGANISMEN
BEVATTEN
PROEF MET CELTHERAPIE MET XENOGENEN
ANDERE SPECIFICEER (VB MEDICAL DEVICE, BLOEDAFNAME, RX,…)
MEDICAL DEVICE
BLOEDAFNAME, RX,…
GEEF EEN KORTE SAMENVATTING VAN HET PROTOCOL ( MINIMUM 30 ZINNEN/ EEN HALVE
PAGINA EN MAXIMUM ÉÉN PAGINA), VERSTAANBAAR VOOR MENSEN NIET GESPECIALISEERD
IN DE MATERIE, VERWIJS NIET ALLEEN NAAR EEN BIJGEVOEGD PROTOCOL.
PROBLEEMSCHETS:
DE BARIATRISCHE HEELKUNDE OF VERMAGERINGSCHIRURGIE IS DIE TAK VAN DE HEELKUNDE DIE ZICH
50
BEZIGHOUDT MET DE HEELKUNDIGE BEHANDELING VAN ZWAARLIJVIGHEID OF OBESITAS. INDIEN U
BELANGRIJK OVERGEWICHT (BMI>40 KG/M²) HEEFT EN DIEET- EN ANDERE MAATREGELEN
ONVOLDOENDE (LANG) EFFECT HEBBEN KAN EVENTUEEL EEN VERMAGERINGSOPERATIE WORDEN
UITGEVOERD. IN DEZE GEWICHTSKLASSE IS AANGETOOND DAT BARIATRISCHE HEELKUNDE HELPEN OM
VOLDOENDE GEWICHT TE VERLIEZEN EN DAT OOK EEN GERUIME TIJD KUNNEN HANDHAVEN. DAARNAAST
VOND MEN DAT, ONDANKS DE NADELEN VAN DEZE INGREPEN, ER EEN GROTERE REMISSIE VAN DIABETES
EN EEN VERLAGING VAN HET CARDIOVASCULAIR RISICO OPTREEDT.
ECHTER
NAAST DE KANS OP POSTOPERATIEVE CHIRURGISCHE COMPLICATIES IS ER VOORAL OOK EEN
STERK VERHOOGD RISICO OP VITAMINEDEFICIËNTIE S. ZO WORDEN 6 MAANDEN NA EEN
VERMAGERINGSINGREEP BIJ 59% VAN DE PATIËNTEN 1 OF MEER VITAMINETEKORTEN GEVONDEN, ZELFS
BIJ GEBRUIK VAN EEN MULTAVITAMINEPREPARAAT. MEESTAL GAAT HET OM IJZER-, VITAMINE B12-,
VITAMINE D- EN CALCIUMDEFICIËNTIES. EEN BARIATRISCHE INGREEP VERGT DUS OOK EEN LEVENSLANGE
FOLLOW-UP WAARBIJ LABORATORIUMTESTEN DE METABOLE SITUATIE EN VOEDINGSSTATUS IN DE GATEN
HOUDEN.
ZELF WERD IK ALS HAIO OOK AL EEN AANTAL KEER GECONFRONTEERD MET POSTOPERATIEVE TEKORTEN
AAN VOEDINGSBESTANDDELEN IN HET BLOED NA BARIATRISCHE HEELKUNDE. HET GING OM PATIËNTEN
WAARBIJ, REEDS ENKELE JAREN NA DE INGREEP, KLACHTEN GERELATEERD AAN VITAMINEDEFICIËNTIES,
ZOALS VERMOEIDHEID EN HAARVERLIES, OPTRADEN. DIT KWAM MEDE DOORDAT DEZE PATIËNTEN NIET
MEER ACCURAAT WERDEN OPGEVOLGD. OP DE LANGE TERMIJN VIND IK HET BELANGRIJK OM NIET ALLEEN
HET POSTOPERATIEVE GEWICHT, MAAR OOK HET KLINISCHE VERLOOP VAN COMORBIDITEIT(EN) EN
KWALITEIT VAN LEVEN, TE CONTROLEREN. DAAROM WIL IK ONDERZOEKEN HOE WE DE KWALITEIT VAN
EEN ACCURATE FOLLOW-UP NA BARIATRISCHE HEELKUNDE KUNNEN OPTIMALISEREN.
METHODE:
IN EEN 1STE FASE ZOU IK IN DE ELEKTRONISCHE DOSSIERS VAN ZOWEL MIJN OPLEIDINGSPRAKTIJK (DR.
DEGRANDE, HUISARTS TE ALVERINGEM) ALS DEZE VAN MIJN CO-PROMOTOR (DR. PROVOOST, HUISARTS
TE OOSTVLETEREN) GRONDIG ANALYSEREN HOEVEEL PATIËNTEN ER EEN BARIATRISCHE INGREEP
ONDERGINGEN EN OP WELKE BASIS DEZE PATIËNTEN WORDEN OPGEVOLGD (MAW. : WAT IS ER
GEREGISTREERD IN HET DOSSIER VAN DE PATIËNT?) DAARNAAST HAD IK AAN DE HAND VAN DEZE
DOSSIERS OOK GRAAG NAGEGAAN HOEVEEL PATIËNTEN UIT DEZE SUBPOPULATIE OOK EFFECTIEF
KLACHTEN, GERELATEERD AAN VITAMINEDEFICIËNTIES, DOORMAAKTEN.
IN
EEN 2DE FASE ZOU IK DEZE PATIËNTEN WILLEN BEVRAGEN VIA EEN GESTRUCTUREERD INTERVIEW
WAARBIJ IK ME WIL FOCUSSEN OP DE ATTITUDE EN DE KENNIS VAN DE PATIËNT DIE EEN BARIATRISCHE
INGREEP HEEFT ONDERGAAN: IS DE PATIËNT OP DE HOOGTE VAN MOGELIJKE POSTOPERATIEVE
COMPLICATIES? WELKE? HOE IS DE PATIËNT HIEROVER GEÏNFORMEERD? WELKE INFORMATIE
HERINNERT HIJ ZICH? WAT WEET DE PATIËNT OVER DE OPVOLGING NA DE OPERATIE? LATEN ZE ZICH
OOK EFFECTIEF OPVOLGEN? HOE DENKEN ZIJ DAT DE AANPAK VERBETERD KAN WORDEN?
TE VERWACHTEN RESULTATEN:
MET DE RESULTATEN UIT DEZE 2 FASES HAD IK GRAAG EEN DUIDELIJKE PRAKTIJKRICHTLIJN
UITGEWERKT, WAARBIJ WE KUNNEN NEERSCHRIJVEN HOE WE PATIËNTEN BEST INFORMEREN OVER
MOGELIJKE COMPLICATIES EN DE OPVOLGING NA DE OPERATIE, OP WELKE MANIER WE ALS HUISARTS HEN
EFFECTIEF HET BEST GAAN OPVOLGEN EN HOE WE DEZE OPVOLGING KUNNEN PROBEREN LEVENSLANG
VOORT
TE
ZETTEN.
51
9.
IS HET ONDERZOEK
10.
DIAGNOSTISCH
FYSIOLOGISCH
MORFOLOGISCH
THERAPEUTISCH
FYSIOPATHOLOGISCH
EPIDEMIOLOGISCH
ZIJN ER ZIEKENHUISDIENSTEN BETROKKEN?
JA
NEEN
INDIEN JA
1 ZIEKENHUISDIENST
MEERDERE ZIEKENHUISDIENSTEN
NAAM, ADRES, TEL, FAX EN E-MAIL VAN HET CENTRAAL ETHISCH COMITÉ: …
NAAM, ADRES,TEL, FAX EN E-MAIL VAN ANDERE ETHISCHE COMITÉ(S) DIE MEEWERKEN AAN
HET ONDERZOEK + NAAM VAN DE LOKALE ONDERZOEKER:
11.
WIE IS DE OPDRACHTGEVER VAN DE NIET INDUSTRIE GESPONSORDE STUDIE
FACULTEIT GENEESKUNDE UGENT
12.
KEUZE VAN DE PROEFPERSONEN :
A. GEZONDE PROEFPERSONEN ?
JA
NEEN
MENSEN MET DIABETES ZIJN GEÏNCLUDEERD IN DE GROEP PATIËNTEN. ANDERE
CHRONISCHE AANDOENINGEN ZONDER KLACHTEN KUNNEN IN DE PATIËNTENGROEP
AANWEZIG ZIJN.
PATIËNTEN LIJDEND AAN : DIABETES
B. ZWANGERE VROUWEN OF VROUWEN
WORDEN ?
JA
NEEN
C. AANTAL PROEFPERSONEN: 35-45
DIE TIJDENS HET ONDERZOEK ZWANGER KUNNEN
D. LEEFTIJD : 18+
E. GESLACHT : MAN + VROUW
F. HOE
WORDEN ZE GEREKRUTEERD? DE GESCHIKTE PATIËNTEN WORDEN PER BRIEF
UITGENODIGD VOOR EEN GESTRUCTUREERD INTERVIEW DOOR DE BEHANDELENDE ARTS.
52
13.
INFORMATIE EN TOESTEMMING VAN DE PROEFPERSONEN
A. GAAT HET OM WILSBEKWAME VOLWASSENEN?
JA: OMDAT HET INTERVIEW EEN BELANGRIJK PUNT IS VAN HET ONDERZOEK KIEZEN WE
VOOR WE WILSBEKWAME PATIËNTEN
NEEN
WORDT DE TOESTEMMING VAN DE PROEFPERSONEN BEKOMEN NA EEN KLARE EN OBJECTIEVE
UITEENZETTING VAN HET DOEL VAN HET ONDERZOEK ?
SCHRIFTELIJK :
JA
NEEN
MONDELING :
JA
NEEN
ZO NEEN, WAAROM NIET ? NVT
WORDT
IN DIT LAATSTE GEVAL DE TOESTEMMING GEGEVEN DOOR ANDEREN DAN DE
PROEFPERSONEN ?
JA
NEEN
ZO JA, DOOR WIE ? NVT
ZIJN ER SPECIALE GROEPEN : EIGEN STUDENTEN, EIGEN PERSONEEL ? NEEN
B. GAAT HET OM WILSONBEKWAME VOLWASSENEN? (= SOMMIGE PSYCHIATRISCHE PATIENTEN,
PERSONEN IN DE ONMOGELIJKHEID HUN WIL TE UITEN, ...)
JA
NEEN
WORDT DE TOESTEMMING GEGEVEN DOOR ANDEREN DAN DE PROEFPERSONEN ?
JA
NEEN
C. GAAT HET OM KINDEREN?
JA
NEEN
WORDT DE TOESTEMMING GEVRAAGD VAN HUN WETTELIJKE VERANTWOORDELIJKEN ?
JA
NEEN
IS ER EEN INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR KINDEREN VANAF 12 JAAR
VOORZIEN?
53
14.
IS HET INFORMATIEFORMULIER VOOR DE PROEFPERSONEN IN BIJLAGE GEVOEGD
15.
JA: BIJLAGE 1
NEEN
ZO NEEN, WAAROM NIET ?
IS HET FORMULIER VOOR SCHRIFTELIJKE TOESTEMMING IN BIJLAGE GEVOEGD ?
16.
JA
NEEN
JA: BIJLAGE 2
NEEN
ZO NEEN, WAAROM NIET ? …
VERZEKERING
IN PRINCIPE IS HET DE VERZEKERING VAN DE UNIVERSITEIT WAARAAN UW PROMOTOR VERBONDEN
IS WAARDOOR U GEDEKT BENT.
WANNEER U EN/OF
UW PROMOTOR EEN ANDERE VERZEKERING HEBBEN AFGESLOTEN, GELIEVE
DAN DE VERZEKERINGSPOLIS BIJ TE VOEGEN.
17.
WERD
EEN ANALOOG ONDERZOEK REEDS ELDERS UITGEVOERD, HETZIJ IN ZIJN GEHEEL,
HETZIJ GEDEELTELIJK ?
ZO JA, WAAR ? WAT WAS HET RESULTAAT ? WAAROM WORDT HET IN DEZE STUDIE HERNOMEN
?
18.
WANNEER VERWACHT MEN VOORDEEL VOOR DE DEELNEMER
HEEFT
HET EXPERIMENT EEN DIAGNOSTISCH OF THERAPEUTISCH DOEL DAT ONMIDDELLIJK
VOORDEEL AAN DE ONDERZOCHTE ZAL BRENGEN ?
JA: BETERE OPVOLGING NA BARIATRISCHE HEELKUNDE
NEEN
MAAKT HET EXPERIMENT DEEL UIT VAN EEN DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN WAARVAN
MEN MAG VERWACHTEN DAT DE RESULTATEN BINNEN AFZIENBARE TIJD VOOR ANDERE
ZIEKEN NUTTIG ZULLEN ZIJN ?
JA
NEEN
MAAKT
HET EXPERIMENT DEEL UIT VAN EEN GEHEEL VAN ONDERZOEKEN WAARVAN HET
DIAGNOSTISCH OF THERAPEUTISCH BELANG NIET ONMIDDELLIJK DUIDELIJK IS, MAAR
WAARVAN MAG WORDEN VERWACHT DAT DE RESULTATEN LATER TOT DIAGNOSTISCHE OF
THERAPEUTISCHE TOEPASSINGEN OF TOT EEN BETERE KENNIS VAN DE FYSIOPATHOLOGISCHE
MECHANISMEN ZULLEN LEIDEN ?
JA
NEEN
54
19.
REKENING HOUDEND MET DE HUIDIGE STAND VAN ZAKEN VAN DE WETENSCHAP:
A. MEENT U DAT DEZE STUDIE:
WAARSCHIJNLIJK GEEN ENKEL RISICO INHOUDT
EEN MOGELIJK RISICO INHOUDT.
WELK RISICO EN DE FREQUENTIE : …
ZEER WAARSCHIJNLIJK EEN RISICO INHOUDT.
WELK RISICO EN DE FREQUENTIE:
B. WELKE ZIJN DE MEEST VOORKOMENDE BIJWERKINGEN VAN HET PREPARAAT ONDER STUDIE
?
(DE BIJWERKINGEN MOETEN EVENEENS DUIDELIJK VERMELD WORDEN IN HET INFORMATIE- EN
TOESTEMMINGSFORMULIER VAN DE DEELNEMER)
NVT
20.
ZULLEN
DE PERSONEN IN DE LOOP VAN DEZE STUDIE VOORTDUREND ONDER MEDISCH
TOEZICHT STAAN
JA
NEEN
A. WIE IS DE
B.
C.
D.
TOEZICHTHOUDENDE ARTS ? MEZELF, DE PO, MIJN CO-PROMOTOR EN
EVENTUEEL EEN COLLEGA VAN DE WACHTDIENST
ZAL DIT TOEZICHT, ZO NODIG, VERZEKERD KUNNEN WORDEN TIJDENS DE UREN DIE OP DE
STUDIE VOLGEN ?
JA
NEEN
ALS DE PERSOON NAAR HUIS TERUGKEERT TIJDENS DE UREN DIE OP HET ONDERZOEK
VOLGEN, ZAL IN GEVAL VAN NOOD SNEL CONTACT MET EEN ARTS KUNNEN OPGENOMEN
WORDEN ?
JA
NEEN
NAAM VAN DEZE ARTS ? WACHTPERMANENTIE
55
E. INDIEN UW ONDERZOEK EEN INTERVENTIE BEVAT DIE AFWIJKT VAN
STANDAARDDIAGNOSTISCH ONDERZOEK OF STANDAARDBELEID, GELIEVE
OOK ONDERSTAANDE VRAGEN IN TE VULLEN (INTERVENTIONEEL
ONDERZOEK)
21.
WELKE
ZIJN DE ARGUMENTEN (THEORETISCHE, EXPERIMENTELE OF ANDERE) DIE EEN
VOORDEEL LATEN VERWACHTEN VAN DE TE TESTEN NIEUWE METHODE, VAN HET TE TESTEN
NIEUWE PREPARAAT, ETC. BOVEN DE GEKENDE EN REEDS GEBRUIKTE
AAN
DE HAND VAN EEN RETROSPECTIEF ONDERZOEK GAAN WE EERST ALLE PATIËNTEN DIE EEN
BARIATRISCHE INGREEP ONDERGINGEN, OPSPOREN IN DE MEDISCHE DOSSIERS. BIJKOMEND GAAN WE
KIJKEN WELKE PATIËNTEN EEN KLACHT GERELATEERD AAN VITAMINEDEFICIËNTIES DOORMAAKTEN.
DAARNA
WILLEN WE VIA EEN PROSPECTIEF ONDERZOEK DE PATIËNTEN MET BEHULP VAN EEN
GESTRUCTUREERD INTERVIEW BEVRAGEN OVER DE KENNIS VAN DE MOGELIJKE COMPLICATIES EN DE
ATTITUDE TEGENOVER DE OPVOLGING. AAN DE HAND VAN DEZE 2 DELEN PROBEREN WE TE
ONDERZOEKEN HOE WE DE OPVOLGING NA BARIATRISCHE HEELKUNDE KUNNEN OPTIMALISEREN.
22.
ZAL EEN CHEMISCHE SUBSTANTIE TOEGEDIEND WORDEN ?
JA
NEEN
ZO JA: …
A. LANGS WELKE WEG ? …
B. NAAM EN OORSPRONG VAN DE SUBSTANTIE : …
C. AAN WIE WORDT DE ONTVANGST, OPSLAG,
D.
VERDELING EN TERUGSTUREN VAN NIETGEBRUIKTE CHEMISCHE SUBSTANTIES TOEVERTROUWD ? …
ZULLEN RADIO-ISOTOPEN TOEGEDIEND WORDEN ?
JA
WELKE ? …
23.
NEEN
INDIEN HET OM EEN NIEUWE SUBSTANTIE GAAT, HEEFT DE ONDERZOEKER KENNIS GENOMEN
VAN HET VOLLEDIG TOXICOLOGISCH, DIERFARMACOLOGISCH EN HUMAAN DOSSIER ?
JA
NEEN
ZO NEEN, LEG UIT : NVT
24.
WELKE
INTERVENTIES
ZIJN
SPECIFIEK
VOOR
DE
STUDIE
(NAAST
DE
STANDAARDBEHANDELINGEN), HOE FREQUENT EN GEDURENDE WELKE TIJD ?
A.
ZUIVER KLINISCHE EVALUATIES, OM DE ..............
B.
FUNCTIETESTS OF DYNAMISCHE PROEVEN
C.
RADIOGRAFISCHE EN/OF ISOTOPISCHE INVESTIGATIES
56
57
VRAGENLIJST MASTERPROEF
FOLLOW-UP NA BARIATRISCHE HEELKUNDE
DR. VANDEWALLE
1. Was u er zich van bewust dat er na de operatie eventuele problemen konden
opduiken?
2. Weet u welke mogelijke problemen?
3. Door wie werd u op de hoogte gebracht van de mogelijke vitaminedeficiënties?
4. Op welke manier werd de informatie overgebracht? Mondeling? Via een
brochure?
5. Hoe denkt u dat deze informatie het best wordt gegeven?
6. Wat weet u over de opvolging (via bloedonderzoek) door huisarts na deze
operatie?
7. Wie gaf er u de uitleg over de opvolging?
8. Laat u zich ook effectief opvolgen?
9. Hoe denkt u dat de aanpak voor de opvolging verbeterd kan worden?
10. Neemt u vitaminepreparaten?
11. Heeft u ooit klachten ontwikkeld gerelateerd aan vitaminedeficiëntie
Informatie en Toestemmingsformulier voor de patiënt
TITEL : Follow-up na bariatrische heelkunde: uitwerken van een praktijkrichtlijn voor de
huisartsenpraktijk.
INFORMATIE VOOR DE PATIËNT
Geachte heer, mevrouw,
In het kader van zijn master-na masteropleiding huisartsgeneeskunde doet Dr Thijs
Vandewalle een onderzoek naar de beste methode om patiënten die een bariatrische
ingreep (= vermageringsingreep) ondergingen, op te volgen. Dit onderzoek gebeurt in de
periode van mei 2013 tot en met oktober 2013, onder toezicht van de Universiteit Gent.
Wij willen nagaan hoe we een goede opvolging bij patiënten na bariatrische ingreep
kunnen organiseren in de huisartsenpraktijk. Dit kadert in de wetenschap dat patiënten
die een vermageringsingreep ondergaan en niet accuraat worden opgevolgd door de
huisarts, vaker geconfronteerd kunnen worden met bijwerkingen van de operatie. We
58
richten ons hier specifiek op de mogelijke tekorten aan vitamines, ijzer en andere
substanties in het lichaam.
Hierbij willen we enerzijds op basis van de medische dossiers proberen uitzoeken
hoeveel patiënten uit deze volledige patiëntengroep er zorgvuldig opgevolgd worden en
welke patiënten zich ooit bij de huisarts presenteerden met een klacht gerelateerd aan
een tekort aan vitaminen in het lichaam.
Anderzijds gaan we onderzoeken hoe de patiënten het best geïnformeerd worden over
die mogelijke bijwerkingen. We willen hierbij peilen naar de kennis en attitude van de
patiënt aan de hand van een gestructureerd interview. In afspraak met de patiënt wordt
de modaliteit van het interview bepaald.
We hopen zo op basis van de bekomen resultaten een geschikte richtlijn uit te schrijven,
die ervoor zorgt dat patiënten na een vermageringsingreep doeltreffend worden
opgevolgd door de huisarts. Zo hopen we het aantal klachten, te wijten zijn aan
vitaminetekorten, te doen dalen.
Alle gegevens zullen confidentieel behandeld worden door de PO en mezelf, zoals de
informatie uit het medisch dossier; dit in overeenstemming met de wet op de
persoonlijke levenssfeer.
Uw deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Dit wil eveneens zeggen dat u zich op elk
moment uit de studie kunt terugtrekken zonder dat dit gevolgen heeft voor uw verdere
behandeling en relatie met uw huisarts.
Deelname aan deze studie zal voor u geen therapeutisch voordeel met zich
meebrengen. Door het ondertekenen van een formulier voor geïnformeerde
toestemming geeft u uw toestemming tot het meewerken aan de studie.
Indien u nog bijkomende vragen heeft over dit onderzoek kunt u contact opnemen met
onderstaande onderzoekers of uw behandelende huisarts.
Wij stellen uw medewerking van harte op prijs en alvast bedankt!
Met vriendelijke groeten,
Dr. Thijs Vandewalle
058/28.80.11
TOESTEMMINGSFORMULIER
Naam patiënt: ……………………….
1.
Ik bevestig dat Dr....................…………………(naam informerende arts in blokletters)
mij uitgebreid geïnformeerd heeft over de aard en het doel van deze studie.
2.
Ik bevestig dat ik de informatie over de studie heb begrepen en schriftelijk gekregen heb.
3.
Ik begrijp dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik me op elk moment kan terugtrekken uit
dit onderzoek, zonder nadelige gevolgen.
59
4.
Ik begrijp dat mijn persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en
geanonimiseerd (hierbij is er totaal geen terugkoppeling meer mogelijk naar het persoonlijke
dossier) of gecodeerd ( terugkoppeling naar uw persoonlijke dossier door uw behandelende arts
is nog mogelijk). In overeenstemming met het koninklijk besluit van 8 december 1992 en het
koninklijk besluit van 22 augustus 2002, zal mijn persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd
en bij codering zal ik toegang krijgen tot mijn verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op
mijn verzoek worden verbeterd.
5.
Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek
verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP opgesteld in
de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische
studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te
beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
6.
Ik verleen bevoegde vertegenwoordigers van UZ Gent en regelgevende instanties toestemming
voor directe inzage in mijn persoonlijke medische gegevens om na te gaan of het onderzoek
uitgevoerd is volgens de wetten en voorschriften.
7.
Er werd voor deze studie, conform de Belgische wet van 7 mei 2004 een verzekering afgesloten.
Dit daar de wet voorschrijft dat voor elk wetenschappelijk onderzoek bij mensen een verzekering
moet afgesloten worden ook al houdt deze studie weinig of geen risico in voor de deelnemer.
8.
Ik verklaar hierbij dat ik instem met deelname aan dit onderzoek.
Door de patiënt te ondertekenen en persoonlijk te dateren.
Datum……………… Handtekening………………………….
Patiënt
Verklaring van de onderzoeker betreffende de geïnformeerde toestemming van de patiënt
Ondergetekende heeft de bijzonderheden van dit klinisch onderzoek, zoals dit beschreven staat in het
informatieformulier voor de patiënt, volledig uitgelegd aan bovengenoemde patiënt
Datum…………………. Handtekening………………………….
Informerende arts
60