Eenmalige machtiging SEPA

Bestelbon
COLLECTEMUNTEN
Ik bestel zoals hieronder aangegeven:
……. X € 0.75 (geel)
……. X € 1.50 (blauw)
Totaal
Protestantse Gemeente te Veenendaal
IBAN nr.: NL70 RABO 0395 1388 68
Incassant-ID : NL62ZZZ302584829657
= € …………
= € …………
€ ………...
Deponeer de bon in de collectezak of in de bus van het Kerkelijk Bureau.
U krijgt de collectemunten thuisbezorgd op onderstaand adres:
Naam: ___________________________________________
Eenmalige machtiging
SEPA
Door invullen van onderstaande gegevens en ondertekening geeft u
toestemming aan de Protestantse gemeente te Veenendaal om een opdracht
te sturen naar uw bank om het aan de ommezijde vermelde bedrag van uw
rekening af te schrijven.
Adres: ___________________________________________
U kunt op onderstaande manieren betalen:
Naam
: ……………………………………………………
U maakt het totaal bedrag over naar bankrekening:
NL70 RABO 0395 1388 68 t.n.v. Protestantse Gemeente.
Adres
: ……………………………………………………
Postcode
: ……………. Woonplaats : .....................................
of
U machtigt de Prot. Gem. tot eenmalige afschrijving van uw
bank/girorekening.
Hiervoor verzoeken wij u de achterzijde van dit
formulier in te vullen.
Rek. nr. (IBAN) : ………………………………………………
Handtekening voor akkoord:
Datum:
………………………………………….
……………………………….
Hieronder alleen in te vullen door het Kerkelijk Bureau:
Datum levering: ________________________________________
Boekstuk nr. betaling: ___________________________________
De incasso zal worden uitgevoerd op de eerstvolgende incassodatum.