Protocol Diagnosticeren van diabetes mellitus

Protocol Diagnosticeren van diabetes mellitus
Naam van de praktijk
Logo van de praktijk
Titel van protocol:
Diagnosticeren van diabetes mellitus
Protocolnummer:
Versie:
Auteur:
Vaststellingsdatum:
Beheerder (naam):
Herzieningsdatum:
Bestemd voor (functie(s):
Doel: vastleggen van betrouwbare meetwaarde van lichaamsgewicht, body
mass index en eventueel de middelomtrek.
Gebruik
Dit protocol wordt gebruikt voor de diagnostiek van diabetes mellitus nadat bij de patiënt een
verhoogde glucosewaarde is vastgesteld.
Interpretatie
In de tabel zijn de afkappunten van bloedglucosewaarden voor het stellen van de diagnose diabetes
mellitus weergegeven. De diagnose diabetes mellitus stelt u als sprake is van een combinatie van
hyperglykemische klachten ÉN tweemaal een nuchtere glucosewaarde boven het afkappunt
of als sprake is van een combinatie van hyperglykemische klachten ÉN eenmalig een willekeurige
niet-nuchtere waarde boven het afkappunt.
Draagbare glucosemeters zijn in feite minder geschikt voor de diagnostiek van diabetes, omdat TNOgoedgekeurde glucosemeters een meetfout mogen hebben van + en – 15%. Bij niet-gekeurde en/of
niet-geijkte meters kan de meetfout zelfs nog groter zijn. Daardoor is alleen bij fors verhoogde
gemeten waarden redelijk zeker dat de waarde inderdaad afwijkt. Hanteer dus ruime marges voor de
afkappunten bij deze meters. In de meeste gevallen verdient het de voorkeur een afwijkende waarde te
laten bevestigen door een in een gecertificeerd klinisch chemisch laboratorium bepaalde nuchtere
glucosewaarde.
Een ander nadeel van draagbare meters is dat niet altijd duidelijk is of ze ingesteld staan op het
weergeven van capillaire of van veneuze waarden, terwijl hiervoor andere afkappunten gelden. De
meeste huidige meters geven veneuze waarden, wat overeenkomt met de uitkomst in een laboratorium.
Bij oude(re) meters kan dit afwijken. Check dit zo mogelijk in de documentatie van uw glucosemeter.
In dit protocol en de rest van dit document wordt uitgegaan van veneuze waarden.
In de praktijk komt het neer op het volgende:
 Vindt u met een draagbare (geijkte en TNO-goedgekeurde) bloedglucosemeter bij eerste meting
een nuchtere glucose ≥ 7,0 (draagbare meter of labmeting), dan moet u deze meting bevestigen
met een tweede nuchtere meting via een laboratorium. Dit geldt tot en met een waarde van 11,0
(labmeting) of 12,7 (draagbare meter).
 Meet u met een draagbare meter een niet-nuchtere glucose ≥ 11,1 (labmeting) of >12,7
(praktijkmeting) (11,0 + 15% = 12,7) én heeft de patiënt hyperglykemische klachten, dan kunt u
direct de diagnose diabetes stellen.
 Meet u met een draagbare meter een nuchtere glucose < 6,1 (labmeting) of < 4,9
(praktijkmeting) (6,1 – 15% = 4,9), dan is diabetes vrijwel uitgesloten en hoeft u geen
vervolgactie te nemen.
 Bij een nuchtere glucose ≥ 4,9 maar < 6,1 (draagbare meter) is er waarschijnlijk hooguit sprake
van een gestoorde nuchtere glucose en is de kans klein dat een ‘echte’ diabetespatiënt wordt
gemist (6,0 + 15% = 6,9 en valt nog juist onder ‘gestoorde glucose waarde’, zie volgende alinea).
Om die reden kunt u bij een met een draagbare meter gemeten waarde < 6,1 volstaan met een
herhaaladvies na 3 jaar.
© Nederlands Huisartsen Genootschap, februari 2013
Dit protocol is overgenomen uit de uitgave Protocollair CVRM, editie 2013 van het Nederlands
Huisartsen Genootschap en eventueel aangepast voor eigen gebruik. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.


Bij een via het laboratorium gemeten nuchtere glucose ≥ 6,1 maar < 7,0 of een niet-nuchtere
glucose ≥ 7,8 maar < 11,1 is er sprake van een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes
mellitus. In dat geval geldt het advies om de meting na 3 maanden te herhalen.
Bij een met een draagbare meter gemeten nuchtere glucose ≥ 6,1 maar < 7,0 of een niet
nuchtere glucose ≥ 7,8 maar < 12,8 is er nog niets zeker. Tussen deze waarden is het zowel
mogelijk dat een patiënt diabetes heeft, een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes als
geen diabetes. We adviseren dan ook alsnog een bepaling in het laboratorium te laten doen. Bij
deze patiënten is tweemaal een in het laboratorium gemeten waarde boven de afkapwaarde nodig
om de diagnose te kunnen stellen.
Het beslisschema bij een eerste afwijkende glucosewaarde staat schematisch weergegeven in figuur 1
en 2
Tabel 1 afkapwaarden bloedglucose normaal en diabetes mellitus
Normaal
glucose nuchter
glucose niet nuchter
Lab. meting (veneus)
< 6,1
< 7,8
Praktijkmeting *
< 6,1 (< 4,9)
< 7,8 (< 6,6)
Verhoogd risico op
ontwikkeling DM
Diabetes mellitus
glucose nuchter of
glucose niet nuchter
glucose nuchter
glucose niet nuchter
≥ 6,1 en < 7,0
≥7,8 en <11,1
≥ 7,0
≥ 11,1
Niet te beoordelen
≥ 7,0 (≥ 8,0)
≥ 11,1 (≥ 12,8)
* Uitgaande van meting met behulp van een draagbare bloedglucosemeter (capillair bloed, meter veneus gekalibreerd).
Tussen haakjes de afkapwaarden rekening houdend met een meetfout van +/- 15%
Randvoorwaarden
Kennis over vormen en de diagnostiek van diabetes mellitus. Zie verder de NHG-PraktijkWijzer
Diabetes Mellitus type 2.
Activiteitentabel
Verantwoordelijkheden B= beslissen
:
U= uitvoeren
O= ontvangen
Activiteiten
(incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties)
1.
Bepaal de bloedglucosewaarde
Voer volgens het protocol ‘Meten bloedglucose’ een bloedglucosemeting uit.
/ = en / of
Verantwoordelijkheden
functie(-groep)
U: praktijkassistente /
POH
© Nederlands Huisartsen Genootschap, februari 2013
Dit protocol is overgenomen uit de uitgave Protocollair CVRM, editie 2013 van het Nederlands
Huisartsen Genootschap en eventueel aangepast voor eigen gebruik. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
2a. Vervolgmetingen: eerste meting is laboratoriummeting
Handel afhankelijk van de uitslag als volgt:
 Nuchtere waarde < 6,1:
a. bij een patiënt met klachten: overleg met de huisarts.
b. bij een patiënt zonder klachten maar uit een risicogroep:
maak een afspraak voor herhaling van het onderzoek na 3 jaar.
 Nuchtere waarde ≥ 7,0: bepaal een tweede nuchtere waarde uit veneus bloed
in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde ≥ 7,0 is:
verwijs naar de huisarts voor het stellen van de diagnose.
 Nuchtere waarde ≥ 6,1 en < 7,0: maak een afspraak voor een herhaling van de
bepaling van de nuchtere bloedglucosewaarde over 3 maanden. Er is sprake
van verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes. Ga verder bij stap 3.
 Niet nuchtere waarde ≥ 11,1: verwijs naar de huisarts i.v.m. stellen van de
diagnose.
 Niet nuchtere waarde ≥ 7,8 en < 11,1: bepaal (alsnog) een nuchtere waarde uit
veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde
≥ 7,0 is: bepaal nogmaals een nuchtere waarde uit veneus bloed in het
klinisch-chemisch laboratorium. Als deze derde waarde ≥ 7,0 is: verwijs naar
de huisarts voor het stellen van de diagnose.
 Nuchtere waarde boven de 20: overleg met de huisarts voor een directe start
met medicamenteuze behandeling.
2b. Vervolgmetingen: eerste meting met draagbare meter
Handel afhankelijk van de uitslag als volgt:
 Nuchtere waarde < 6,1:
a. bij een patiënt met klachten: overleg met de huisarts.
b. bij een patiënt zonder klachten maar uit een risicogroep:
maak een afspraak voor herhaling van het onderzoek na 3 jaar.
 Nuchtere waarde ≥ 7,0: bepaal een tweede nuchtere waarde uit veneus bloed
in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde ≥ 7,0 is:
verwijs naar de huisarts voor het stellen van de diagnose.
 Niet nuchtere waarde ≥ 12,8 (11,1 + 15%): verwijs naar de huisarts i.v.m.
stellen van de diagnose.
 Nuchtere waarde ≥ 6,1 maar < 7,0 of een niet nuchtere waarde ≥ 7,8 maar <
12,8 (11,1 + 15%): bepaal een nieuwe nuchtere waarde uit veneus bloed in het
klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde ≥ 7,0 is, bepaalt u
een derde nuchtere waarde uit veneus bloed in het klinisch-chemisch
laboratorium. Als ook deze derde waarde ≥ 7,0 is: verwijs naar de huisarts
voor het stellen van de diagnose.
Als de nieuwe waarde (tweede bepaling) ≥ 6,1 maar < 7,0 is, is er sprake van
verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes. Ga dan verder bij stap 3.
 Nuchtere waarde boven de 20: overleg met de huisarts voor een directe start
met medicamenteuze behandeling.
U+B: praktijkassistente /
POH
O: huisarts
U+B: praktijkassistente /
POH
O: huisarts
© Nederlands Huisartsen Genootschap, februari 2013
Dit protocol is overgenomen uit de uitgave Protocollair CVRM, editie 2013 van het Nederlands
Huisartsen Genootschap en eventueel aangepast voor eigen gebruik. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
3. Vervolg bij verhoogd risico op ontwikkelen van diabetes
(herhaalmeting na 3 maanden)
 Bepaal de bloedglucosewaarde volgens het protocol ‘Meten
bloedglucose’.
 Handel afhankelijk van de uitslag als volgt:
a. Bij een waarde die duidt op diabetes (zie tabel): volg de
diagnostische stappen zoals weergegeven onder stap 2.
b. Bij opnieuw verhoogd risico op ontwikkelen van diabetes (zie
tabel):
Maak een afspraak voor herhaling na een jaar.
Vertel de patiënt dat vervroegd bloedonderzoek nodig is bij
klachten als veel drinken, veel plassen of vaginale jeuk.
c. Bij een normale waarde bij patiënten met een verhoogd risico op
diabetes: maak een afspraak voor herhaling na 3 jaar of bij
klachten.
4. Vervolg
 Leg de gemeten glucosewaarden vast in het meetwaardenscherm of het
diabetesprotocol.
 Als een patiënt voldoet aan de criteria voor de diagnose, moet de huisarts
vaststellen of er sprake is van DM.
 Maak een afspraak bij de POH om de patiënt in kaart te brengen.
U: praktijkassistente /
POH
U: praktijkassistente /
POH
B: huisarts
© Nederlands Huisartsen Genootschap, februari 2013
Dit protocol is overgenomen uit de uitgave Protocollair CVRM, editie 2013 van het Nederlands
Huisartsen Genootschap en eventueel aangepast voor eigen gebruik. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
Figuur 1: Beslissingsschema eerste verhoogde glucosewaarde, laboratoriummeting
Glucose nuchter
> 20
Overleg huisarts
i.v.m. directe
behandeling
Glucose n. of niet n.
≥ 11,1
Verwijs naar
huisarts voor stellen
diagnose
Glucose nuchter
≥ 7,0 maar < 11,1
Herhaal glucose n.
(via lab.)
Glucose nuchter
≥ 7,0
ja
Verwijs naar
huisarts voor stellen
diagnose
ja
Herhaal nuchtere
glucose na 3
maanden
ja
Herhaal nuchtere
glucose na 3
maanden
nee
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0
nee
Eerste
glucosemeting via
laboratorium
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
ja
Glucose niet n.
≥ 7,8 maar < 11,1
Herhaal glucose n.
(via lab.)
Glucose nuchter
≥ 7,0
nee
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0
nee
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
Glucose nuchter
≥ 6,1 maar < 7,0
Herhaal nuchtere
glucose na 3
maanden
Glucose nuchter
< 6,1 of
gucose niet n. < 7,8
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
© Nederlands Huisartsen Genootschap, februari 2013
Dit protocol is overgenomen uit de uitgave Protocollair CVRM, editie 2013 van het Nederlands
Huisartsen Genootschap en eventueel aangepast voor eigen gebruik. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
Figuur 2: Beslissingsschema eerste verhoogde glucosewaarde, draagbare meter
Glucose nuchter
> 20
Overleg huisarts
i.v.m. directe
behandeling
Glucose n. of niet n.
≥ 12,8
Verwijs naar
huisarts voor stellen
diagnose
Glucose nuchter
≥ 7,0 - < 12,8
Herhaal glucose n.
via lab
Glucose nuchter
≥ 7,0
ja
Verwijs naar
huisarts voor stellen
diagnose
ja
Herhaal nuchtere
glucose na 3
maanden
ja
Herhaal nuchtere
glucose na 3
maanden
nee
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0
Eerste
glucosemeting met
draagbare meter
nee
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
ja
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0 of
glucose niet n.
≥ 7,8 - < 12,8
Herhaal glucose n.
via lab
Glucose nuchter
≥ 7,0
nee
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0
nee
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
Glucose nuchter
< 6,1
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
© Nederlands Huisartsen Genootschap, februari 2013
Dit protocol is overgenomen uit de uitgave Protocollair CVRM, editie 2013 van het Nederlands
Huisartsen Genootschap en eventueel aangepast voor eigen gebruik. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
© Nederlands Huisartsen Genootschap, februari 2013
Dit protocol is overgenomen uit de uitgave Protocollair CVRM, editie 2013 van het Nederlands
Huisartsen Genootschap en eventueel aangepast voor eigen gebruik. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.