Ernstige gastro-intestinale complicaties door inslikken van

Casuïstiek
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Ernstige gastro-intestinale complicaties door inslikken
van magnetisch speelgoed
Hedy E. Kromhout, Lieke Uijterschout, Yvonne Koopman-Keemink, Gerda W. Zijp en Frank Brus
Een 3-jarige jongen werd naar de Spoedeisende Hulp gebracht vanwege buikpijn, misselijkheid en niet-gallig braken. Lichamelijk onderzoek toonde lichte tekenen van dehydratie en een enigszins bolle maar soepele, diffuus
drukpijnlijke buik met levendige peristaltiek. Onder verdenking van een virale gastro-enteritis werd hij opgenomen voor rehydratie per maagsonde. Na enkele dagen werd een buikoverzichtsfoto gemaakt in verband met gallig
braken en uitblijvende defecatie. Deze toonde meerdere met elkaar in verbinding staande corpora aliena in de
dunne darm. Dit bleken 3 speelgoedmagneetjes te zijn. Na laparotomie bleken alle klachten toe te schrijven aan
een volvulus van een dunne darmlis rond een fistel die was ontstaan door inklemming van darmwand tussen de
magneten. Magnetisch constructiespeelgoed is vrij verkrijgbaar in Nederland. Men zou goed moeten opletten met
magnetisch speelgoed, omdat ingestie van meerdere magneetjes kan leiden tot potentieel levensbedreigende
darmproblemen.
Het gebeurt regelmatig dat kinderen onbedoeld een
vreemd voorwerp inslikken. Over het algemeen passeren
de meeste corpora aliena de tractus digestivus zonder
schade aan te richten en worden ze na enkele dagen spontaan met de ontlasting geloosd.1,2 Het inslikken van
meerdere magneten of een enkele magneet in combinatie
met een metalen object daarentegen kan leiden tot ernstige gastro-intestinale complicaties, ook al vertoont het
kind aanvankelijk weinig klinische verschijnselen.3,4
In dit artikel beschrijven wij een patiënt met multipele
ulceraties, perforaties met fistelvorming en een volvulus
na accidentele ingestie van Magnetix-onderdelen, magnetisch constructiespeelgoed voor kinderen.
Ziektegeschiedenis
HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis,
afd. Kindergeneeskunde, Den Haag.
Drs. H.E. Kromhout, arts in opleiding tot kinderarts;
drs. L. Uijterschout, anios;
drs. Y. Koopman-Keemink en dr. F. Brus, kinderartsen;
drs. G.W. Zijp, chirurg.
Contactpersoon: drs. H.E. Kromhout
([email protected]).
Patiënt A, een 3-jarige jongen, werd zonder tussenkomst
van de huisarts op de Spoedeisende Hulp gebracht wegens
krampende buikpijn, misselijkheid en niet-gallig braken
sinds 2 dagen. Bij de anamnese vermeldden de ouders
geen ingestie van een vreemd voorwerp. Bij lichamelijk
onderzoek zagen wij een matig zieke jongen met een temperatuur van 37,9°C. De slijmvliezen waren iets droog.
Het abdomen was iets opgezet en er klonk levendige
peristaltiek. Bij palpatie was de buik soepel en diffuus
drukpijnlijk.
Dit jongetje werd opgenomen onder verdenking van een
virale gastro-enteritis met milde dehydratie bij inadequate eigen inname van vloeistof. Hij werd succesvol
gerehydreerd met orale rehydratieoplossing (ORS) per
maagsonde. Ingestie van een corpus alienum werd bij
opname niet expliciet overwogen. De 3e dag na opname
kreeg patiënt koliekachtige buikpijnaanvallen die gepaard
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1917
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
gingen met gallig braken. Op dat moment had hij 3 dagen
tevoren voor het laatst ontlasting geloosd. Tussen de
buikpijnaanvallen door maakte patiënt geen zieke indruk
en zowel het lichamelijk onderzoek als het laboratoriumonderzoek lieten geen afwijkingen zien.
Een buikoverzichtsfoto vervaardigd ter uitsluiting van
een ileus of invaginatie toonde meerdere kleine, radioopake corpora aliena in de dunne darm, zonder radiologische tekenen van gastro-intestinale obstructie (figuur 1
en 2a). Echografie van het abdomen liet zien dat de radioopake corpora aliena met elkaar in verbinding stonden
door middel van niet-metaalhoudende staafjes (figuur
2b). Nadat de bevindingen met ouders waren besproken,
bleek dat hun kind waarschijnlijk onbedoeld Magnetixonderdelen had ingeslikt zonder dat zij dit hadden opgemerkt.
Een dag later werd een buikoverzichtsfoto herhaald om te
zien of er passage van de corpora aliena had plaatsgevonden. De lokalisatie van de corpora aliena was op beide
buikoverzichtsfoto’s ongewijzigd, wat een gastro-intestinale obstructie deed vermoeden. Hierop werd besloten
laparotomie te verrichten. In de dunne darm werden 3
Magnetix-onderdeeltjes gelokaliseerd: één 30 cm na de
M. suspensorius duodeni (het ligament van Treitz), de
twee andere op ongeveer 130 cm en 110 cm voor het
ostium ileale (voorheen ‘valva ileocaecale’ of ‘valvula van
Bauhin’ genoemd). Door hun onderlinge aantrekking,
dwars door de darmwand heen, hadden de magneetjes in
verschillende darmlissen druknecrose, ulceraties en fistelvorming teweeggebracht (figuur 3). Adhesies hadden
geleid tot een inwendige volvulus met gastro-intestinale
obstructie.
De corpora aliena werden verwijderd, de volvulus werd
opgeheven door adhesiolyse en de fistels werden gekliefd
en overhecht. Peroperatief deden zich geen complicaties
voor en de patiënt kon op de 4e dag na operatie in goede
conditie het ziekenhuis verlaten. Bij poliklinische controle na een week was hij klachtenvrij en was de buikwond genezen.
Beschouwing
Bij kinderen ziet men zelden complicaties na ingestie van
corpora aliena. Objecten die door kinderen het meest
worden ingeslikt zijn geldstukken, stukjes speelgoed en
batterijen. In 80-90% van de gevallen passeren deze
corpora aliena
drukknopen in kleding
FIGUUR 1 Buikoverzichtsfoto van patiënt A. In de dunne darm bevinden zich meerdere radio-opake corpora aliena, zonder radiologische tekenen van gastrointestinale obstructie.
2
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1917
K L I NI SCH E PR AK TI JK
corpora aliena
a
buikwand
corpora aliena
b
FIGUUR 2 (a) Buikoverzichtsfoto van patiënt A. Hierop zijn meerdere corpora aliena zichtbaar. (b) Uit de echografie van de buik blijkt dat de corpora aliena met
elkaar in verbinding staan. Het langwerpige voorwerp bestaat uit 3 onderdelen van constructiespeelgoed met magneetjes.
objecten de tractus digestivus spontaan als ze eenmaal
de dunne darm hebben bereikt.1,5,6
In de internationale literatuur zijn meerdere patiënt­
beschrijvingen verschenen waarin wordt gewezen op het
gevaar van ingestie van meerdere magneten of een enkele
magneet in combinatie met een metalen voorwerp. Het
verschil tussen het inslikken van één magneet en meerdere magneten berust op de aantrekkingskracht tussen
twee magneten. Tegengestelde polen van magneten die,
zoals bij onze patiënt, in verschillende darmlissen zijn
gelegen, kunnen elkaar aantrekken, waardoor de darmwanden tussen de magneten bekneld raken. Lokale druk­
necrose, ulceratie, perforatie en fistelvorming kunnen
vervolgens leiden tot levensbedreigende situaties.3,6
Het tijdsinterval tussen ingestie en het optreden van
perforatie of fistelvorming varieert in de literatuur van
3 dagen tot 2 weken, maar blijft in de meeste gevallen
onbekend aangezien het moment van ingestie vaak
onduidelijk is. Bij onze patiënt was de ingestie van de
magneetjes niet door de ouders opgemerkt en zij hadden
dit dus ook niet vermeld. De symptomen die onze patiënt
vertoonde werden als een gastro-enteritis geduid. Omdat
het klinisch beeld verslechterde dachten wij aan een ileus
of een invaginatie. Ook nadat aanvullende diagnostiek de
ingestie van de magneetjes aan het licht had gebracht
konden de ouders zich niet herinneren dat hun zoontje
de voorwerpen had ingeslikt.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1917
3
▼ Leerpunten ▼
K L I NI SCH E PR AK TI JK
• Kleine ingeslikte voorwerpen die de dunne darm bereiken
passeren gewoonlijk spontaan de tractus digestivus.
• Het inslikken van meerdere magneetjes is gevaarlijker dan men
zou denken op grond van hun grootte.
• Door de onderlinge aantrekking van magneten kan de
tussenliggende darmwand bekneld raken, met potentieel
levensbedreigende complicaties.
• Bij kinderen die meerdere speelgoedmagneetjes hebben ingeslikt
moet men bedacht zijn op darmproblemen.
Corpus alienum ingeslikt
Scherpe of grote voorwerpen Radiologische beeldvorming wordt geadviseerd in alle gevallen waarbij uit de
anamnese blijkt dat de patiënt een vreemd voorwerp
heeft ingeslikt, om vast te leggen of het voorwerp de
oesofagus geheel gepasseerd is. Bevindt het corpus
alienum zich in de oesofagus, dan dient men dit endoscopisch te verwijderen. Als het zich voorbij de oesofagus
bevindt, is spontane passage zonder noemenswaardige
problemen zeer waarschijnlijk. Hierop zijn echter uitzonderingen. Scherpe voorwerpen, voorwerpen langer
dan 10 cm en voorwerpen met afmetingen langer dan
5 cm en dikker dan 2 cm dienen altijd met spoed endoscopisch te worden verwijderd, gezien de grote kans op
perforatie of impactie in het ileocaecale gebied.
Batterijen Ook lithium-bevattende batterijen of batterijen groter dan 15 millimeter die zich in de maag of
darmen bevinden verdienen specifieke aandacht gezien
het risico op absorptie/lekkage van toxische bestand­
delen, druknecrose en elektrische ontlading. Dit is indicatie tot tweemaal per week radiografische follow-up. Is
er na uiterlijk twee weken nog geen passage opgetreden
dan dient men ook de batterij met spoed te verwijderen.7
Meerdere magneten Als een patiënt meerdere magneten
heeft ingeslikt is een voorzichtige benadering geïndiceerd. Multipele magneten die zich in de maag bevinden
dienen alsnog endoscopisch verwijderd te worden. Zijn
de magneten de pylorus reeds gepasseerd, dan is nauwkeurige observatie met herhaalde radiologische beeldvorming van het abdomen noodzakelijk. Bij klinische
tekenen van obstructie of perforatie, of als de magneten
niet van plaats veranderen op herhaalde röntgenfoto’s, is
exploratie door een spoedlaparoscopie of -laparotomie
noodzakelijk.8
Onze patiënt had 3 magneetjes ingeslikt die afkomstig
waren van Magnetix-speelgoed. Magnetix is een magnetisch bouwsysteem bestaande uit staafjes en balletjes,
waarmee kinderen geometrische figuren kunnen bouwen. Nadat in de VS meerdere gevallen van gastro-intestinale complicaties na ingestie van Magnetix-onderdelen
waren gemeld, heeft de Amerikaanse voedsel- en warenautoriteit in 2006 de Magnetix-bouwsystemen van fabrikant Mega in de VS van de markt gehaald. (www.cpsc.
gov/cpscpub/PREREL/prhtml07/07164.html).
Inmiddels is een veiligere versie van Magnetix uitgebracht. In Nederland echter zijn de oudere versie van
Magnetix en varianten van andere merken nog steeds
verkrijgbaar in speelgoedwinkels. Vanwege de grootte en
vorm van de magnetische onderdelen blijft dit type
speelgoed een potentieel risico met zich meebrengen op
het ontwikkelen van ernstige gastro-intestinale complicaties na accidentele ingestie.
Conclusie
FIGUUR 3 Beeld tijdens laparotomie van patiënt A: ulceratie en fistelvorming in
een darmlis. De darmwand heeft bekneld gezeten tussen twee magneetjes die
zich op verschillende plaatsen in de dunnen darm bevonden, maar elkaar dwars
door de darmwand aantrokken.
4
Accidentele ingestie van meerdere magneten is gevaarlijker dan men zou verwachten op basis van de complicaties
gemeld bij andere corpora aliena. De aantrekkingskracht
tussen de magneten in verschillende darmlissen kan leiden tot potentieel levensbedreigende gastro-intestinale
complicaties. De magneten die onze patiënt had ingeslikt
leidden tot meerdere ulceraties, perforaties en een inwendige volvulus van de dunne darm.
Tijdige onderkenning van de ingestie en tijdige, al dan
niet chirurgische interventie zijn nodig om ernstige
complicaties te voorkomen. Tot slot vestigen wij de aandacht op de potentiële gevaren van magnetisch speelgoed
voor in het bijzonder peuters en kleuters.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1917
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1917
Aanvaard op 7 april 2010
>Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
●
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
1
Hachimi-Idrissi S, Corne L, Vandenplas Y. Management of ingested
5
Pediatr. 2001;160:468-72.
Emerg Med. 1998;5:319-23.
2
Twiss ELL, Visser GA, Blom HLF. Twee magneten op zoek naar elkaar in
6
cases. Eur J Pediatr Surg. 2009;19:187-9.
2007;16:585-6.
Dutta S, Barzin A. Multiple magnet ingestion as a source of severe
7
Kindergeneeskd. 2009;77:139-47.
Pediatr Adolesc Med. 2008;162:123-5.
Anselmi HE, San Román GC, Fontoba BJE, et al. Intestinal perforation
caused by magnetic toys. J Pediatr Surg. 2007;42:e13-e16.
Matthews TE, Benninga MA, Taminiau JA, Tabbers MM, Koot BGP,
Kindermann A. Ingestie van corpora aliena op de kinderleeftijd. Tijdschr
gastrointestinal complications requiring surgical intervention. Arch
4
Kabre R, Chin A, Rowell E, Browne M, Barsness KA, Luck S et al.
Hazardous complications of multiple ingested magnets: report of four
de darm. Acute buik na magneetingestie. Ned Tijdschr Heelkunde.
3
Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of
ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J
foreign bodies in childhood: our experience and review of literature. Eur J
8
Butterworth J, Feltis B. Toy magnet ingestion in children: revising the
algorithm. J Pediatr Surg. 2007;42:e3-e5.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1917
5