TOEPASSING VAN DE PATIËNTENRECHTENWET OP
advertisement
Faculteit Rechtsgeleerdheid Universiteit Gent Academiejaar 2013-2014 TOEPASSING VAN DE PATIËNTENRECHTENWET OP GEDETINEERDE EN GEÏNTERNEERDE PERSONEN Masterproef van de opleiding ‘Master in de rechten’ Ingediend door Marleen CARDON (studentennr. 20057097) Promotor: Prof. Dr. Tom BALTHAZAR Commissaris: Dr. Sylvie TACK DANKWOORD Vooreerst dank ik mijn promotor, prof. dr. Tom BALTHAZAR, en mijn commissaris, dr. Sylvie TACK, voor hun bemoedigende woorden. Het onderwerp dat mij werd aangeboden, heb ik als zeer boeiend en bijzonder leerrijk ervaren. Het heeft bovendien mijn interesse in de patiëntenrechten algemeen en meer specifiek in de bijzondere wereld van de gedetineerden en geïnterneerden nog meer aangewakkerd. Daarnaast wil ik ook dr. Johan BAEKE, dhr. Tjeef BOUTE, dhr. Oscar DELPORTE, dhr. Dennis JACQUES, dhr. Francis DE SMET, dr. An HAEKENS, dr. Luc PROOT, mevr. Kristel VANDRIESSCHE, dr. Francis VAN MOL en dr. Norbert VERLEYEN bedanken, omdat ze de tijd hebben vrijgemaakt voor interviews en verduidelijkingen. Tot slot bedank ik mijn echtgenoot, mijn zoon, mijn familie en vrienden voor het geduld, de liefde, de vriendschap en de steun dat ik van hen kreeg, tijdens mijn rechtenstudie aan de UGent. 1 INHOUDSTAFEL Lijst van afkortingen ...................................................................................................................... 5 Inleiding .............................................................................................................................................. 6 Deel I. Begripsomschrijvingen en toepassingsgebied van de WPR en de WGBO .... 11 A. Gedetineerde persoon .................................................................................................................. 11 B. Geïnterneerde persoon ................................................................................................................ 12 C. Patiënt ................................................................................................................................................ 15 D. Gezondheidszorg ............................................................................................................................ 15 E. Beroepsbeoefenaar ........................................................................................................................ 17 F. Rechtsverhoudingen ...................................................................................................................... 18 G. Toepassingsgebied WGBO ........................................................................................................... 18 H. Aanbevelingen ................................................................................................................................ 18 Deel II. Vertegenwoordiging ..................................................................................................... 20 A. Algemeen ........................................................................................................................................... 20 B. Aanbevelingen ................................................................................................................................. 25 Deel III. Vertrouwenspersoon .................................................................................................. 28 A. Algemeen ........................................................................................................................................... 28 B. Aanbevelingen ................................................................................................................................. 29 Deel IV. Rechten van de patiënt ............................................................................................... 30 A. Algemeen ........................................................................................................................................... 30 B. Aanbevelingen ................................................................................................................................. 30 C. Artikel 5: Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking .................................................... 31 1. Algemeen .......................................................................................................................................................... 31 2. Aanvullende bepalingen voor gedetineerden en geïnterneerden/TBS ................................ 31 a. Preventie, risicobeheersing en gezondheidspromotie .............................................................................. 34 b. Bijzondere detentieomstandigheden ................................................................................................................ 34 1) De binnenkomende gedetineerde ................................................................................................................ 35 2) Overbrenging per vliegtuig – Fit to fly ....................................................................................................... 35 3) Hongerstaking ...................................................................................................................................................... 36 c. Specifieke groepen van gedetineerden ............................................................................................................. 36 1) Vrouwen .................................................................................................................................................................. 36 2) Bejaarden en personen met een handicap ............................................................................................... 38 3) Gedetineerden met besmettelijke ziekten ................................................................................................ 39 4) Middelenafhankelijke gedetineerden ......................................................................................................... 39 5) Gedetineerden met tandproblemen ............................................................................................................ 40 6) Psychiatrische patiënten .................................................................................................................................. 40 3. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 43 D. Artikel 6: Recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar ................................................... 45 1. Algemeen .......................................................................................................................................................... 45 2. Beperkingen krachtens de wet ............................................................................................................... 45 a. De zorgarts .................................................................................................................................................................... 45 b. Zorgequipes .................................................................................................................................................................. 47 c. De adviserend arts ..................................................................................................................................................... 47 d. Nederland ...................................................................................................................................................................... 48 e. Beroepsbeoefenaar die niet aan de inrichting is verbonden .................................................................. 49 f. Arts naar keuze ............................................................................................................................................................ 49 3. Beperkingen van praktische aard .......................................................................................................... 50 4. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 51 E. Artikel 7: Recht op gezondheidsinformatie ........................................................................... 52 1. Algemeen .......................................................................................................................................................... 52 a. Inhoud ............................................................................................................................................................................. 52 2 b. c. d. e. f. Wijze waarop ............................................................................................................................................................... 54 Informatie aan derden .............................................................................................................................................. 55 Recht op niet-­‐weten .................................................................................................................................................. 55 Therapeutische exceptie ......................................................................................................................................... 56 Informatie aan de beroepsbeoefenaar ............................................................................................................... 57 a. b. c. d. e. Inhoud ............................................................................................................................................................................. 58 Voorafgaandelijk en tijdig ...................................................................................................................................... 59 Vrije toestemming ...................................................................................................................................................... 60 Voor elke tussenkomst ............................................................................................................................................ 60 De toestemming .......................................................................................................................................................... 61 a. b. c. d. Algemeen ....................................................................................................................................................................... 65 Veiligheidsmaatregel ................................................................................................................................................ 69 Medische dwangbehandeling ................................................................................................................................ 70 Aanbevelingen ............................................................................................................................................................. 75 2. Klachten ............................................................................................................................................................ 57 3. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 57 F. Artikel 8: Recht op toestemmingsinformatie (informed consent) ................................. 58 1. Algemeen .......................................................................................................................................................... 58 2. 3. 4. 5. Informed refusal ............................................................................................................................................ 62 Voorafgaande (negatieve) wilsverklaring .......................................................................................... 62 Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 64 Dwang ................................................................................................................................................................ 65 G. Artikel 9: Recht op een patiëntendossier ............................................................................... 76 1. Algemeen .......................................................................................................................................................... 76 a. Belgische gedetineerden en geïnterneerden .................................................................................................. 77 b. Nederlandse gedetineerden .................................................................................................................................. 78 c. Nederlandse ter beschikking gestelden ............................................................................................................ 78 2. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 80 3. Recht op inzage .............................................................................................................................................. 81 a. Belgische gedetineerden/geïnterneerden ...................................................................................................... 82 b. Nederlandse gedetineerden .................................................................................................................................. 83 c. Nederlandse ter beschikking gestelden ............................................................................................................ 84 4. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 84 5. Recht op afschrift .......................................................................................................................................... 85 a. Belgische gedetineerden en geïnterneerden .................................................................................................. 85 b. Nederlandse gedetineerden .................................................................................................................................. 85 c. Nederlandse ter beschikking gestelden ............................................................................................................ 86 6. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 86 7. De overleden patiënt ................................................................................................................................... 86 8. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 88 H. Artikel 10: Recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer ............................ 88 1. Algemeen .......................................................................................................................................................... 88 2. Lokalen en personen ................................................................................................................................... 89 3. Beroepsgeheim .............................................................................................................................................. 90 4. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 94 I. Artikel 11: Recht op neerleggen van een klacht bij de bevoegde ombudsfunctie ..... 94 1. Klachten betreffende de uitoefening van patiëntenrechten ....................................................... 94 2. Klachten van organisatorische aard ..................................................................................................... 97 3. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 99 J. Artikel 11bis: Recht op pijnbestrijding ................................................................................. 100 Deel V. Naleving van de Wet Patiëntenrechten ................................................................ 101 1. De plichten van de patiënt ..................................................................................................................... 101 2. De plichten van de beroepsbeoefenaar ............................................................................................ 101 3. De ziekenhuisaansprakelijkheid ......................................................................................................... 101 4. Sancties ........................................................................................................................................................... 101 3 5. Toezicht .......................................................................................................................................................... 102 Besluit ............................................................................................................................................ 107 Bibliografie ................................................................................................................................... 113 Bijlagen .......................................................................................................................................... 128 4 LIJST VAN AFKORTINGEN Afkorting van wetgeving Zie bibliografie CBM Commissie ter Bescherming van de Maatschappij CPT Comité ter voorkoming van foltering CTRG Centrale Toezichtsraad voor het Gevangeniswezen EHRM Europees Hof voor de Rechten van de Mens EPI Directoraat-generaal Penitentiaire Inrichtingen GGD Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (Vereniging voor Publieke Gezondheid en Veiligheid) KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst Nationale Raad Nationale Raad van de Orde van Geneesheren (België) PB Penitentiair Beambte PCB Penitentiair Complex te Brugge Pendossier Penitentiair dossier PSD Psychosociale Dienst RVT Rust- en Verzorgingstehuis TBS Ter beschikking gestelde(n) (Ned.) WHO World Health Organisation (Wereldgezondheidsorganisatie) WPA World Psychiatric Association 5 INLEIDING 1. Bij gebrek aan een specifieke wet, was het tot voor oktober 2002 voor de Belgische patiënt niet altijd even duidelijk wat zijn rechten waren. De wettelijke bepalingen hieromtrent waren immers verspreid over verschillende wetten. Bovendien ontbrak een juridisch statuut voor feitelijk wilsonbekwamen, zoals coma- of demente patiënten. Uiteindelijk op 22 augustus 2002 keurde het Federaal Parlement de Wet op de Patiëntenrechten (hierna: WPR)1 goed en op 6 oktober van datzelfde jaar trad ze in werking. 2. De Belgische WPR beoogt de juridische verhoudingen tussen patiënten en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg te verduidelijken (gelijkwaardige relatie), de bestaande nationale en supranationale patiëntenrechten te bundelen en aan te vullen (gedaan met de versnippering), tegenstrijdige regelgeving weg te werken (e.g. inzake inzage van het medisch dossier) en de kwaliteit van dienstverlening in de gezondheidszorg te verbeteren. Daarnaast voert ze een aantal nieuwe normen in betreffende de vertegenwoordiging van de volwassen onbekwame patiënt, de vertrouwenspersoon en de juridische waarde van een voorafgaande wilsverklaring. Ook de klachtenbemiddeling en –behandeling wordt behandeld. Tot slot werd getracht de centrale ziekenhuisaansprakelijkheid in te voeren.2 Daarnaast worden de bepalingen van de WPR via KB’s geconcretiseerd voor patiënten en situaties met nood aan specifieke bescherming, 3 zonder daarbij het wettelijk geregelde beschermingsniveau te verlagen of niet in de WPR geregelde rechten toe te kennen.4 Een eenvoudige en duidelijk geformuleerde patiëntenrechtenwet is bijgevolg een belangrijk instrument voor de patiënt om zijn rechten af te dwingen. De Federale Commissie Patiëntenrechten verduidelijkte intussen een en ander via haar adviezen. 3. In deze bijdrage worden de patiëntenrechten in België en Nederland bestudeerd, meer in het bijzonder de toepassing ervan op gedetineerde en geïnterneerde5 personen. 4. Nederland beschikt vooralsnog niet over een algemene patiëntenrechtenwet. De rechten en plichten van Nederlandse patiënten en zorgaanbieders zijn bijgevolg versnipperd terug te vinden in verschillende wetten. Het KNMG heeft wel een brochure uitgebracht waarin de inhoud en de betekenis van de rechten van de patiënt worden toegelicht.6 Intussen heeft men ook de intentie de bestaande wetten samen te voegen tot één nieuwe patiëntenrechtenwet, die de rechtspositie van patiënten beoogt te verduidelijken en versterken. Het Wetsvoorstel cliëntenrechtenzorg (Wcz) ligt voorlopig nog ter behandeling in de Tweede Kamer.7 De belangrijkste wetgeving waarin de Nederlandse patiëntenrechten zijn vastgelegd, is de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. 8 Deze wet staat niet op zichzelf, maar is 1 Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002 (hierna: WPR). Art. 17 WPR; MvT WPR, 8-11. 3 Art. 3, §2 WPR. 4 MvT WPR, 17. 5 Het Belgische begrip ‘geïnterneerde persoon’ komt overeen met het Nederlandse begrip ‘ter beschikking gestelde persoon’. 6 KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/62486/Arts-enpatientenrechten-2004.htm (consultatie 12 februari 2014) (hierna: KNMG, “Arts en patiëntenrechten”). 7 X, “Samenvatting Wet cliëntenrechten zorg”, www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/brochures/2010/04/23/samenvatting-wet-clientenrechten-zorg.html (consultatie 11 april 2014). 8 Wet 17 november 1994 houdende bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, Stb. 1994, 837 (hierna: WGBO). 2 6 opgenomen in het bijzondere overeenkomstenrecht in Boek 7 van het Nederlands Burgerlijk Wetboek. 5. Het is evident dat zowel voor de Belgische als Nederlandse gedetineerden en geïnterneerden de internationale en Europese regelgeving onverminderd van toepassing is. Zo bepaalt het BUPO-verdrag dat gedetineerden (en mutatis mutandis ook geïnterneerden) recht hebben op een menselijke en waardige behandeling9 en verbiedt het foltering en wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing van mensen.10 Daarnaast zijn universeel geldende principes voor gedetineerden (en dus ook voor geïnterneerden) vervat in de Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners11 die in 1955 door de Verenigde Naties werden aangenomen. Hoewel deze bepalingen geen bindende rechtskracht hebben, worden ze toch gezien als het meest belangrijke internationale raamwerk voor de behandeling van gedetineerden/geïnterneerden en gaat er een grote morele en universele kracht van uit.12 Verder wordt nog verwezen naar relevante VN-resoluties en aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO en WHO-Europe). Op Europees vlak zijn de bepalingen van het EVRM13 en haar protocollen en deze van het ECPT 14 van toepassing op gedetineerden en geïnterneerden. Het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (hierna: EHRM) toetst repressief of de bepalingen van het EVRM werden nageleefd. Opvallend daarbij is dat België reeds meerdere malen werd veroordeeld voor wederrechtelijke vrijheidsberoving van geïnterneerden (art. 5 EVRM), voor schending van het verbod op foltering (art. 3 EVRM) of voor schending van het recht op privacy (art. 8 EVRM). Nederland daarentegen, wordt slechts sporadisch op de vingers getikt door het EHRM. Naar aanleiding van de inwerkingtreding van het ECPT, werd het Comité ter Voorkoming van Foltering (hierna: CPT) opgericht. Dit is een orgaan dat potentiële schendingen van artikel 3 EVRM (verbod op foltering) tracht te voorkomen. Het is samengesteld uit onafhankelijke en onpartijdige experts, die via bezoeken aan detentie-inrichtingen (e.g. gevangenissen, detentiecentra, politiekantoren, psychiatrische instellingen, etc.), toezicht houdt op de behandeling van personen die van hun vrijheid zijn beroofd. Haar bevindingen zijn te vinden in een CPT-rapport dat, mits toestemming van het land dat werd bezocht, openbaar wordt gemaakt, samen met een repliek van de betrokken regering. Enkele CPT-rapporten voor België en Nederland zullen ook in deze bijdrage worden aangehaald. Daarnaast heeft het CPT algemene standaarden, 15 die jaarlijks worden aangepast op basis van de opgedane ervaringen tijdens haar verschillende bezoeken. Dit resulteert in een permanente en dynamische aanpassing ervan, waarbij wordt ingespeeld op actuele toestanden en waardoor deze standaarden in de toekomst een steeds groter moreel gezag zullen uitstralen. Het CPT raadt ondermeer aan de kwaliteit en de efficiëntie van de gezondheidszorg in de gevangenis te laten evalueren door een instantie gekwalificeerd op het gebied van 9 Art. 10 BUPO-verdrag. Art. 7 BUPO-verdrag. 11 VN, “Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners”, www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/TreatmentOfPrisoners.aspx (hierna: VN-Standaarden). 12 X, “Gevangeniswezen. Internationale weten regelgeving”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/internationale-wetgeving/ (consultatie 1 april 2014). 13 Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens van 4 november 1950, www.echr.coe.int/Documents/Convention_NLD.pdf (hierna: EVRM). 14 Europees Verdrag ter Voorkoming van Foltering en Onmenselijke of Vernederende Behandeling of Bestraffing van 26 november 1987, European Treaty Series, nr. 126 (hierna: ECPT). 15 CPT Standards, 2013, www.cpt.coe.int/en/documents/eng-standards.pdf (consultatie 18 april 2014) (hierna: CPT-Standaarden). 10 7 gezondheidszorg. Dergelijke instantie zou eveneens moeten instaan voor het beheer van de beschikbare middelen.16 De CPT-Standaarden zijn voor een groot deel gebaseerd op de Europese gevangenisregels.17 De Raad van Europa heeft deze in 1973 voor het eerst vastgesteld en in 1987 en 2006 werden ze aangepast. Ze bevatten ondermeer regels betreffende de gezondheidszorg. Hoewel de CPTStandaarden en de Europese gevangenisregels niet bindend zijn, stralen ze een groot moreel gezag uit.18 Tot slot wordt nog verwezen naar een aantal relevante aanbevelingen van het Comité van Ministers van de Raad van Europa. 6. Voor de Belgische gedetineerden zijn naast de WPR, het algemeen reglement van de strafinrichtingen (ARS)19 en de Basiswet20 aanvullend. De bepalingen uit de Basiswet betreffende ondermeer de gezondheidszorg en gezondheidsbescherming zijn evenwel nog niet ten uitvoer gebracht, behoudens artikel 98 inzake de Penitentiaire Gezondheidsraad.21 Niettemin zijn in de gemeenschappelijke instellingen 22 wel bepalingen volgende van de voorschriften huishoudelijke opgenomen: reglementen het recht van op de penitentiaire consultatie gevangenisarts en de mogelijkheid om een beroep te doen op een arts naar keuze. 23 bij de De bepalingen die wel ten uitvoer zijn gebracht, zijn van toepassing op de veroordeelden en de verdachten,24 maar ook op de geïnterneerden, tenzij anders wordt bepaald.25 In deze bijdrage wordt dan ook algemeen verwezen naar de gedetineerden, waarbij ook de geïnterneerden worden gerekend, tenzij uitdrukkelijk anders wordt vermeld. 7. De rechten van Nederlandse gedetineerden worden geregeld in de WGBO, de Penitentiaire beginselenwet26 en de Wijzigingswet27 en het Uitvoeringsbesluit28 voor wat de dwangbehandeling betreft. 16 CPT-Standaarden, 46; F. VAN MOL, De gezondheidszorg in de Belgische gevangenissen, s.l., 2013, 16 (hierna: F. VAN MOL, Belgische gevangenissen). 17 Aanbeveling 2006(2) van het Comité van Ministers van de Raad van Europa, “concerning the European Prison Rules”, https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=955747&Site=CM&BackColorInternet=C3C3C3&BackColorIntranet=EDB021 &BackColorLogged=F5D383 (hierna: Aanbeveling (2006)2). 18 X, “Gevangeniswezen. Internationale weten regelgeving”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/internationale-wetgeving/ (consultatie 1 april 2014). 19 KB 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 25 mei 1965 (hierna: ARS). 20 Basiswet 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden, BS 1 februari 2005 (hierna: Basiswet). 21 KB 12 december 2005 tot bepaling van de datum van inwerkingtreding van artikel 98 van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden en tot regeling van de samenstelling, de bevoegdheden en de werking van de Penitentiaire Gezondheidsraad, BS 29 december 2005. 22 Art. 16 Basiswet. 23 T. DAEMS, V. EECHAUDT, E. MAES, en T. VANDER BEKEN, “De basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden: een status questionis”, T.Strafr. 2014, I, 32: met verwijzing naar art. 96 van het algemeen reglement van 21 mei 1965 en de ministeriële omzendbrief nr. 1495 van 16 oktober 1985 betreffende de vrije keuze van geneesheer. 24 Art. 3 Basiswet. 25 Art. 167, §1 Basiswet. 26 Wet van 18 juni 1998 tot vaststelling van een Penitentiaire beginselenwet en daarmee verband houdende intrekking van de Beginselenwet gevangeniswezen met uitzondering van de artikelen 2 tot en met 5 en wijzigingen van het Wetboek van Strafrecht en het Wetboek van Strafvordering alsmede enige andere wetten, Stb 21 juli 1998, 430 (hierna: Pbw). 27 Wet van 13 september 2012 tot wijziging van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden, de Penitentiaire beginselenwet en de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen in verband met de verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten, Stb 21 september 2012, 410 (hierna: Wijzigingswet). 28 Besluit van 8 maart 2013 tot wijziging van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden, de Penitentiaire maatregel en het Reglement justitiële jeugdinrichtingen in verband met de verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten, Stb 19 maart 1999, 99 (hierna: Uitvoeringsbesluit). 8 8. Volgende wetten en hun bijhorende uitvoeringsbesluiten, vullen de WPR aan inzake Belgische geïnterneerde personen: de wet tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen en gewoontemisdadigers, 29 de wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (lokalisatiewet) 30 en de wet betreffende de internering van personen met een geestesstoornis.31 De Wet Internering is nog niet ten uitvoer gebracht, behalve artikel 120, eerste lid aangaande de installatie van een overlegstructuur, dat de samenwerking tussen alle betrokken instanties evalueert.32 De kritiek op deze wet is vooral het feit dat de procedure voor vrijlating geënt is op deze van normale gedetineerden, terwijl de situatie voor geïnterneerden volledig verschillend is omdat ze geestesziek zijn. Verder zou de wet te sterk op de Waalse praktijk steunen, waar geïnterneerden vooral in drie gesloten instellingen behandeld worden, terwijl dit in Vlaanderen veelal ambulant gebeurt. De procedure moet dus eenvoudiger, soepeler en sneller en bovendien moet ze aangepast worden aan de Waalse en de Vlaamse praktijk.33 Het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet Internering, 34 werd na amendering door de senaatscommissie aangenomen op 25 maart 2014. Het doorsturen ervan naar de plenaire Senaat en naar de Kamer ter goedkeuring, zal helaas niet meer lukken voor de verkiezingen van mei 2014, waardoor het wetsvoorstel dreigt te vervallen. 9. Wat de rechten van de Nederlandse ter beschikking gestelden (hierna: TBS) betreft, is volgende wetgeving van belang: de WGBO, de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden,35 het Reglement verpleging ter beschikking gestelden36 en de Penitentiaire maatregel.37 Opmerkelijk is wel dat de Bvt enkel de somatische en de tandheelkundige zorg omvat, niet de psychiatrische zorg, wat wel het geval is bij de Pbw. 10. Vervolgens wordt de rechtspraak onderzocht, waarbij men moet vaststellen dat vooral de arresten van het EHRM relevant zijn wat betreft de toepassing van de patiëntenrechten op de gedetineerden en de geïnterneerden. Tijdens de studie van de rechtsleer, blijkt dat deze zeer uitgebreid is. Noodgedwongen wordt dan ook een selectie gemaakt van de meest relevante rechtsleer. 11. De indeling van dit proefschrift gebeurde naar analogie met de indeling van de WPR, met toevoeging van een hoofdstuk betreffende de vertegenwoordiging en de vertrouwenspersoon. Per 29 Wet 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen, gewoontemisdadigers en plegers van bepaalde seksuele strafbare feiten, BS 11 mei 1930, aangevuld met de Wet 1 juli 1964 tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen en gewoontemisdadigers, BS 17 juli 1964 (hierna: WBM). 30 Wet 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990 (hierna: WBG). 31 Wet 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis, BS 13 juli 2007 (hierna: Wet Internering). 32 KB 1 oktober 2008 tot inwerkingtreding en uitvoering van de artikelen 98/1 van de wet van 17 mei 2006 betreffende de externe rechtspositie van veroordeelden tot een vrijheidsstraf en de aan het slachtoffer toegekende rechten in het raam van de strafuitvoeringsmodaliteiten en 120, eerste lid van de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis, BS 17 oktober 2008. 33 Interview met mevr. K. VANDRIESSCHE. 34 Wetsvoorstel betreffende de internering van personen, Parl.St. Senaat 2012-13, nr. 5-2001/1. 35 Wet van 25 juni 1997 tot vaststelling van een Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden en overige verpleegden strafrechtstoepassing en daarmede verband houdende wijzigingen van het Wetboek van Strafrecht en de Beginselenwet gevangeniswezen, Stb 8 juli 1997, 280 (hierna: Bvt). 36 Besluit van 22 mei 1997, houdende regels omtrent de tenuitvoerlegging van de maatregel van terbeschikkingstelling en de verpleging van ter beschikking gestelden en overige verpleegden strafrechtstoepassing, Stb 5 juni 1997, 217 (hierna: Rvt). 37 Besluit van 23 februari 1998, houdende vaststelling van de Penitentiaire maatregel en daarmee verband houdende wijziging van enige andere regelingen, Stb 5 maart 1998, 111 (hierna: Pm). 9 rubriek worden de algemene patiëntenrechten besproken met de toepassing ervan op de Belgische en Nederlandse gedetineerden en geïnterneerden. Vervolgens worden de eventuele aanvullende en specifieke bepalingen voor deze bijzondere categorie bestudeerd. Tot slot worden de specifieke klachten en knelpunten onderzocht aan de hand van de jaarverslagen van de betrokken ombudsfuncties, de jaarverslagen van de onafhankelijke toezichtorganen en aan de hand van interviews met beroepsbeoefenaars op het terrein. Waar mogelijk worden potentiële oplossingen voorgesteld. 10 DEEL I. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN EN TOEPASSINGSGEBIED VAN DE WPR EN DE WGBO A. GEDETINEERDE PERSOON 12. De gedetineerde is een persoon ten aanzien van wie de tenuitvoerlegging van een vrijheidsstraf of van een vrijheidsbenemende maatregel geheel of gedeeltelijk plaatsvindt in de gevangenis.38 Deze bijdrage behandelt voornamelijk de interne rechtspositie (i.e. de rechten en plichten tijdens de vrijheidsbeneming binnen de muren van de gevangenis of inrichting) 39 van de gedetineerde veroordeelde, de gedetineerde verdachte, de beklaagde en de beschuldigde.40 13. De vrijheidsstraf wordt gedefinieerd als de opsluiting, hechtenis, (militaire) gevangenisstraf, vervangende gevangenisstraf en de internering van de ter beschikking van de regering gestelde recidivisten, gewoontemisdadigers en plegers van bepaalde seksuele strafbare feiten.41 Ze is gericht op het herstel van het door het misdrijf aan de slachtoffers aangedane onrecht, op de rehabilitatie van de veroordeelde en op de geïndividualiseerde voorbereiding van zijn re-integratie in de samenleving.42 De vrijheidsbenemende maatregel is elke andere vorm van vrijheidsbeneming, met uitsluiting van de internering van verdachten in staat van krankzinnigheid, zwakzinnigheid of geestesstoornis en de internering van veroordeelden.43 De vrijheidsberoving heeft tot gevolg dat de gedetineerde in een volledig afhankelijke positie belandt voor het uitoefenen van de meeste van zijn rechten.44 Bovendien wordt hij ook afgesneden van de maatschappij, zijn familie en zijn sociale en professionele omgeving, wat hem dus bijzonder kwetsbaar maakt.45 14. In een democratische rechtsstaat hebben gedetineerden recht op een doeltreffende rechtsbescherming. Het democratisch gehalte van een staat wordt immers afgemeten aan de wijze waarop hij zijn minst vermogenden behandelt. 46 Daarom moet de vrijheidsberoving wettelijk geregeld zijn.47 Bovendien moet volgens het normalisatiebeginsel het leven tijdens de detentie zo normaal mogelijk verlopen. De detentie mag slechts het verlies van komen en gaan inhouden, zonder verdere kwelling 48 of vermijdbare detentieschade. Behoudens wettelijke beperkingen en deze die inherent zijn aan de vrijheidsberoving, blijft de gedetineerde dus alle andere rechten behouden. 49 Een logisch gevolg hiervan is dat alle beslissingen die betrekking hebben op de gedetineerde, moeten gemotiveerd worden, tenzij dit de veiligheid van de gevangenis in gevaar zou brengen. In het laatste geval, dient de directeur-generaal onmiddellijk hiervan op de hoogte te worden gebracht en een kopie van de beslissing en de motiveringen hieromtrent moeten in een bijzonder register worden bijgehouden.50 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Art. 2, 4° Basiswet; Art. 1e Pbw. C. KELK, Nederlands detentierecht, Mechelen, Kluwer, 2008, 8 en 10. Voorstel Basiswet, 4. Art. 2, 2° Basiswet; Art. 1s Pbw. Zie ondermeer art. 9, §2 Basiswet. Art. 2, 3° Basiswet; Art. 1t Pbw. Voorstel Basiswet, 13. Voorstel Basiswet, 14. Voorstel Basiswet, 31. Art. 5.1.e EVRM; Art. 1 Basiswet. VN-Standaarden, 9, nr. 57; Artt. 6 en 9, §1 Basiswet. Art. 6 Basiswet. Art. 8 Basiswet. 11 In de gevangenis is ordehandhaving en veiligheid vanzelfsprekend primordiaal. 51 Tuchtsancties 52 en maatregelen om de orde en de veiligheid te handhaven 53 zijn dan ook onontbeerlijk, mits deze de rechten en de belangen van de betrokken partijen eerbiedigen.54 De problematiek van dwang wordt verder besproken onder de rubriek ‘recht op geïnformeerde toestemming’. B. GEÏNTERNEERDE PERSOON 15. De internering is een maatregel die door de vonnisgerechten en in bepaalde omstandigheden door de onderzoeksgerechten kan worden bevolen, wanneer de verdachte die een misdaad of wanbedrijf heeft gepleegd, zich in een staat van krankzinnigheid, in een ernstige staat van geestesstoornis of in een staat van zwakzinnigheid bevindt, die hem ongeschikt maakt tot het controleren van zijn daden.55 Volgens het Hof van Cassatie kan bovendien slechts tot internering overgegaan worden, indien de betrokkene op het ogenblik van het vonnis een gevaar vormt voor de maatschappij.56 Aangezien het onderscheid tussen krankzinnigheid, zwakzinnigheid en een staat van geestesstoornis geen belang heeft voor het opzet van dit proefschrift, zal hieronder veralgemenend verwezen worden naar de geestesgestoorde.57 Verder worden in deze bijdrage de uitvoeringsmodaliteiten van de internering (i.e. de beperkte detentie, het elektronisch toezicht en de invrijheidsstelling op proef) buiten beschouwing gelaten. 16. De geestesgestoorde is dus ‘schuldonbekwaam’ of ‘ontoerekeningsvatbaar’ omdat hij het moreel element van het misdrijf niet kan realiseren.58 Aangezien voorafgaand aan de internering een psychiatrisch onderzoek door een gekwalificeerd gerechtspsychiater vooralsnog niet verplicht is, beslist de feitenrechter soeverein over de ontoerekingsvatbaarheid. Volgens dr. BAEKE baseert de rechter zich doorgaans op het advies van een gerechtsdeskundige, maar zelfs de gerechtspsychiaters hanteren hiervoor criteria volgens eigen ervaringen en naar eigen goeddunken. Het betreft immers geen medische term, maar een zuiver juridische term. Hij wijst op het gebrek aan wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen hieromtrent en op het gebrek aan rechtszekerheid als gevolg hiervan.59 Wanneer de rechter oordeelt dat personen met een geestesziekte strafrechtelijk niet verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor hun daden, volgt daaruit dat hun noodzakelijke detentie niet kan gelijk gesteld worden met een straf. Hij wordt m.a.w. van zijn vrijheid beroofd om de maatschappij te beschermen, maar ook om hem de aangepaste therapeutische behandeling te kunnen bezorgen die zijn toestand vereist, met het oog op zijn re-integratie in de 51 Art. 5, §2 Basiswet. Zie artt. 122-146 Basiswet. 53 Zie artt. 105-121 Basiswet. 54 Art. 6, §1 Basiswet; Voorstel Basiswet, 19-20. 55 Art. 7 WBM. 56 Zie ondermeer Cass. 19 februari 1974, Arr.Cass. 1974, 689-690; Cass. 18 mei 1976, Arr.Cass. 1976, 10361037; Cass. 20 september 1977, Arr.Cass. 1978, 90-91; Cass. 5 januari 1982, Arr.Cass. 1982, I, 566; Cass. 8 november 1983, Arr.Cass. 1983-84, 282-284; Cass. 20 december 2011, RABG 2012, nr. 8, 493-498. 57 De term ‘geestesstoornis’ omvat zowel de handicaps als de geestesziekten en is voldoende omvattend om verder te kunnen worden gebruikt in functie van toekomstige wetenschappelijke evoluties. Deze term is bovendien internationaal erkend door de WHO en door de American Psychiatric Association. 58 C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht, strafprocesrecht & Internationaal Strafrecht. In hoofdlijnen, Antwerpen, Maklu, 2006, 142. 59 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 52 12 maatschappij.60 Men kan zich dan ook afvragen of het departement Justitie bevoegd moet blijven voor de gezondheidszorg van geïnterneerde personen. 17. De internering kan dus onmiddellijk bij de aanvang van de vrijheidsberoving geschieden.61 Daarnaast kunnen ook gedetineerden tijdens hun hechtenis worden geïnterneerd, wanneer de psychiater van de gevangenis een geestesstoornis vaststelt die zijn oordeelsvermogen of de controle over zijn daden teniet doet of ernstig aantast en wanneer het gevaar bestaat dat hij ten gevolge van deze geestesstoornis opnieuw misdrijven zal plegen. Deze beslissing wordt genomen door de minister van Justitie, na eensluidend advies van de Commissie tot Bescherming van de Maatschappij (hierna: CBM).62 Het is evenwel duidelijk dat de geïnterneerde veroordeelde niet geïnterneerd kan blijven na de datum van het einde van de voorziene straf toen hij veroordeeld werd. In dat geval zal het openbaar ministerie aan de vrederechter van de verblijfplaats van de geïnterneerde veroordeelde een gemotiveerd verzoekschrift voor ziekenhuisopname richten, in een door de vrederechter aangewezen instelling.63 18. In afwachting van een definitieve beslissing, worden plegers van delicten in een toestand van ernstige geestesstoornis, opgesloten in de psychiatrische afdelingen van de gevangenissen.64 Om de zorgverlening hier te optimaliseren en een adequate opvolging te garanderen, worden multidisciplinaire zorgequipes aangesteld, bestaande uit een psychiater, een psycholoog, een maatschappelijk werker, een psychiatrisch verpleegkundige, een ergotherapeut, een kinesitherapeut en een opvoeder.65 Over de plaatsing van een veroordeelde met een geestesstoornis, beslist voorlopig nog de minister van Justitie, na advies van de CBM.66 VAN MOL merkt op er dat tussen de beslissing van het CBM tot plaatsing en de effectieve overbrenging, wachttijden bestaan die oplopen tot meer dan een jaar. Dit in overbevolkte psychiatrische afdelingen van gevangenissen met onderbemande zorgequipes.67 Vervolgens evalueert de CBM om de zes maand de toestand van de geïnterneerde, na advies van psychiatrisch deskundigen, om dan over het lot van de betrokkene te beslissen. De interneringsperiode varieert doorgaans tussen de twee en de twintig jaar.68 De inrichtingen tot bescherming van de maatschappij bevinden zich in Paifve (EDS Paifve), in Doornik (Les Marroniers) en in Bergen (Chêne aux Haies). De gevangenissen van Merksplas, Turnhout, Vorst (Brussel) en Brugge beschikken over een afdeling tot bescherming van de maatschappij. Het extern zorgnetwerk omvat psychiatrische ziekenhuizen of psychiatrische verzorgingstehuizen, waarvan sommigen over beveiligde afdelingen beschikken (ondermeer in Zelzate, Bierbeek, Rekem en Doornik).69 Deze inrichtingen zouden moeten functioneren als gewone ziekenhuizen, met zorgverleners die onder toezicht staan van het departement Volksgezondheid.70 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Art. 2 Wet Internering. Art. 7 en 10 WBM. Art. 21 WBM. MvT Wet Internering, 17-18. Art. 1 en 14 WBM. Zie Circ. nr. 1800. Art. 21 WBM. F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 20. Interview met dr. J. BAEKE (deel II). F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 20-21. Voorstel Basiswet, 237 en 263. 13 Verder wordt een verhoging van de zorgververstrekkende structuren beoogd. opvangcapaciteit in de klassieke ziekenhuis- en 71 Hoewel iedereen het erover eens is dat geïnterneerden thuis horen in een specifieke en aangepaste instelling voor maatschappelijke bescherming (wegens nood aan aangepaste medische zorg), 72 stellen we vast dat wegens plaatsgebrek velen onder hen zijn ondergebracht in overbevolkte penitentiaire instellingen, zonder voldoende therapeutische begeleiding. 73 Volgens sommige bronnen zouden geïnterneerden ongeveer 5 à 10% van de gevangenisbevolking uitmaken.74 Het verwondert dan ook niet dat België reeds verschillende keren door het EHRM werd veroordeeld wegens wederrechtelijke vrijheidsberoving 75 en/of schending van het verbod op foltering en mensonterende behandeling.76 Het Hof is immers van mening dat geestesgestoorden die een misdrijf pleegden, medisch behandeld moeten worden in een speciaal daarvoor uitgeruste inrichting en zeker niet in een gevangenis. Het Hof stelt overigens vast dat België een structureel probleem heeft met de opsluiting van geïnterneerden in gevangenissen met onvoldoende therapie en dat ondanks verandert. 77 verschillende aanklachten door verschillende instanties, de situatie niet Ook de Penitentiaire Gezondheidsraad onderstreept het belang van een medische behandeling van de geïnterneerde buiten de gevangenismuren. De bestaande zorgequipes zouden dan kunnen ingezet worden voor de psychiatrische gedetineerden.78 19. Ook in Nederland is men van oordeel dat personen met een psychische stoornis of verstandelijke beperking niet in een justitiële instelling thuis horen. Daarom werd een wetsvoorstel ingediend ter invoering van een nieuw stelsel voor forensische zorg, met aanpassing van de besturing en financiering van het TBS-stelsel. Het wetsvoorstel biedt de Officier van Justitie en de rechter meer mogelijkheden om iemand binnen het strafrecht sneller geestelijke zorg te bieden, met als doel de herhaling van strafbare feiten terug te dringen. Het voorstel werd reeds op 18 december 2012 door de Tweede Kamer aangenomen, maar omwille van noodzakelijke juridischtechnische aanpassingen, werd de plenaire behandeling ervan door de Eerste Kamer voorlopig geschorst en aangehouden. 79 Het is opvallend dat Nederland veel minder frequent werd veroordeeld voor schending van mensenrechten inzake TBS’ers.80 20. Tot slot moet nog worden opgemerkt dat niet alleen de geïnterneerden, maar ook heel wat andere gedetineerden psychiatrische zorgen nodig hebben. In het algemeen stelt men zelfs een toename van acute psychiatrische problematiek vast.81 Bovendien stelt men vast dat de afbouw 71 MvT Wet Internering, 5. VN-Standaarden, 12, nr. 82; CPT-Standaarden, 41; Voorstel Basiswet, 35 en 56. 73 Voorstel Basiswet, 201; F. VAN MOL, De gezondheidszorg in de Belgische gevangenissen, s.l., 2013, 20. 74 Voorstel Basiswet, 215. 75 Zie ondermeer EHRM 30 juli 1998, nr. 25357/94, Aerts/België; EHRM 6 december 2011, nr. 8595/06, De Donder en Clippel/België; EHRM 2 oktober 2012, nr. 22831/08, L.B./België; EHRM 9 januari 2014, nr. 28785/11, Plaisir/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 50658/09, Saadouni/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 43717/09, Moreels/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 330/09, Meroye/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 43687/09, Caryn/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 43663/09, Oukili/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 43733/09, Gelaude/België. 76 Zie ondermeer EHRM 9 januari 2014, nr. 22283/10, Lankester/België. 77 Zie de hierboven vermelde arresten van het EHRM. 78 Interview met dr. L. PROOT. 79 X, “Eerste Kamer der Staten Generaal. Wet forensische zorg”, www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32398_wet_forensische_zorg (consultatie 18 april 2014). 80 EHRM 29 september 2005, nr. 24919/03, Mathew/Nederland: beperkte schending van het verbod op foltering. 81 Voorstel Basiswet, 201. 72 14 van bedden in de psychiatrie een stijging van het cliënteel van de gevangenissen tot gevolg heeft.82 C. PATIËNT 21. De WPR is van toepassing op elke natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, al dan niet op eigen verzoek. 83 Bijgevolg vallen de Belgische gedetineerden en geïnterneerden aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, onder het toepassingsgebied van de WPR. D. GEZONDHEIDSZORG 22. Gezondheidszorg krijgt een ruime begripsomschrijving in de WPR. Ze is van toepassing op preventieve, diagnostische, curatieve en palliatieve gezondheidszorg.84 Gezondheidszorg wordt dus ook buiten de prototypische situatie verleend waarbij de zieke persoon zich met het oog op onderzoek of behandeling wendt tot een arts.85 Hieronder valt het medisch onderzoek in het kader van de verzekeringsgeneeskunde, de gerechtelijke geneeskunde, de controlegeneeskunde en de arbeidsgeneeskunde.86 Ook diensten verstrekt met het oog op het veranderen van het uiterlijk van een patiënt om voornamelijk esthetische redenen en de stervensbegeleiding worden gerekend tot de gezondheidszorg.87 Daarentegen is de mantelzorg (vb. door familie of vrienden) niet inbegrepen.88 De wet is evenmin van toepassing op rechtsverhoudingen tussen een arts en een persoon waarin van zorg voor de gezondheid van deze laatste geen sprake is (e.g. de wegneming van een orgaan bij een levende of overleden donor). Enkel in de mate dat medisch-wetenschappelijk onderzoek gepaard gaat met zorg voor de gezondheid van de proefpersoon zal wat het aspect zorg betreft, de WPR in dat geval wel van toepassing zijn.89 Deze aspecten worden niet behandeld in deze bijdrage. 23. In principe ontvangen zieke gedetineerden van de geneesheer van de inrichting waar ze verblijven, de verzorging die hun toestand vereist.90 Dit impliceert het recht van gedetineerden op gezondheidszorg die gelijkwaardig is aan de zorg verstrekt in de vrije samenleving, zoals ook wordt gestipuleerd in de CPT-standaarden, 91 door de Verenigde Naties in haar resolutie betreffende medisch ethische principes, 92 en door de Raad van Europa in verschillende aanbevelingen 93 en meer in het bijzonder ook voor psychiatrische patiënten.94 Beperkende factoren met betrekking tot de gevangeniscontext verklaren waarom de gezondheidszorg in detentie niet altijd gelijk kan zijn aan deze in de rest van de maatschappij. Zo is een avondwandeling ter bestrijding van 82 Voorstel Basiswet, 202. Art. 2, 1° WPR. 84 Art. 2, 2° WPR. 85 MvT WPR, 16. 86 MvT WPR, 15. 87 Art. 2, 2° WPR. 88 MvT WPR, 15. 89 MvT WPR, 16. 90 Art. 95 en 96, lid 1 ARS. 91 CPT-Standaarden, 40. 92 VN-resolutie 37/194 van 18 december 1982, “Principles www.un.org/documents/ga/res/37/a37r194.htm (hierna: VN-resolutie 37/194) 93 Aanbeveling (93)6; Aanbeveling (98)7. 94 Art. 35 Aanbeveling (2004)10. 83 of Medical Ethics”, 15 slaapproblemen geen optie voor gedetineerden. Een gelijkwaardig alternatief zal dan meestal bestaan uit het voorschrijven van slaapmedicatie.95 Bovendien behoren gedetineerden volgens de Verenigde Naties, zonder discriminatie op basis van hun wettelijke toestand, toegang te hebben tot de gezondheidszorg van het land waar ze zijn opgesloten.96 De commissie-Dupont en het CRTG zijn van oordeel dat de medische zorg in de gevangenis (nog) niet vergelijkbaar is met die buiten de gevangenis, zeker wat de geestelijke gezondheidszorg betreft. Twee factoren zouden daarvan de oorzaak zijn. Vooreerst is gelijkwaardigheid van zorg vanzelfsprekend voor het medisch korps, maar is dit blijkbaar geen prioriteit voor de gevangenisdirecties. Gevangenissen zijn overigens een zorgonvriendelijke omgeving voor het organiseren en toedienen van medische zorg. Daarnaast zijn de zorgnoden in de gevangenissen groter dan de beschikbare middelen of structuren. Men stelt wel vast dat voor de somatische zorg, de samenwerking met het AZ St-Jan Ziekenhuis te Brugge en het Hôpital de la Citadelle te Luik een vooruitgang is. Men adviseert dan ook dit voorbeeld uit te breiden. Het psychiatrisch zorgaanbod daarentegen is schrijnend ontoereikend, zowel voor de geïnterneerden als de 5-10% gedetineerden met psychiatrische problematiek. Men stelt ook vast dat ondanks melding hiervan in vorige jaarrapporten, de situatie alleen nog maar verergerd is. Zo wachten anno 2012 meer dan 1000 geïnterneerden in overbevolkte psychiatrische afdelingen of reguliere cellen van de gevangenissen voor overplaatsing naar een geschikte instelling. De wachttijden hiervoor lopen op tot 3 jaar.97 Op heden bestaat de integratie van de gezondheidszorg voor gedetineerden in het algemene gezondheidsstelsel enkel uit een gedeeltelijke financiële tussenkomst van het RIZIV. Zo voorziet het RIZIV een financiële tussenkomst voor gedetineerden in penitentiair verlof of onder elektronisch toezicht, 98 voor de hospitalisaties geneesmiddelenconsumptie buiten de gevangenissen. buiten 99 de gevangenissen en voor de Van een integratie op beleidsvlak is nog geen sprake. Dit maakt volgens sommigen een bijkomende bestraffing uit, leidend tot nadelige detentieschade.100 24. Het verplicht verblijf in een gesloten gemeenschap geeft bovendien aanleiding tot bijzondere noden op gebied van gezondheidszorg. Zo zal de grote concentratie van gedetineerden met middelenafhankelijkheid (ondermeer drugs) en aan de hieraan gerelateerde besmettelijke ziekten, zoals aids en hepatitis, bijzondere maatregelen vergen voor behandeling en preventie. Deze aandoeningen komen veel meer voor in de gevangenis dan in de doorsnee samenleving. Het tandbederf door chronisch druggebruik is eveneens een ernstig probleem. Bovendien worden steeds meer gevallen van zwaarlijvigheid en diabetes vastgesteld, door immobiliteit en vergrijzing van de bevolking. Ook de preventie van zelfmoord en geweld verdienen hier bijzondere aandacht. Daarnaast zal de beroepsbeoefenaar een rol spelen in de veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties 95 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 14. VN-resolutie 45/111 van 14 december 1990, “Basic Principles for the Treatment of Prisoners”, www.un.org/documents/ga/res/45/a45r111.htm (hierna: VN-resolutie 45/111) 97 Voorstel Basiswet, 19 en 27; K. PEUMANS, “Jaarverslag.” Centrale Toezichtsraad voor het gevangeniswezen”, http://justitie.belgium.be/nl/binaries/centrale_toezichtsraad_rapport_2008-2010_tcm265-156810.pdf (consultatie 18 april 2014), 38 (hierna:K. PEUMANS, “Jaarverslag”) ; Interview met dr. L. PROOT. 98 Art. 22, 11° Wet 4 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. 99 Art. 56, §3bis Wet 4 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. 100 Voorstel Basiswet, 27; Interview met dr. L. PROOT. 96 16 in de gevangeniscontext.101 In de rubriek ‘recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking’ wordt hierop verder ingegaan. E. 25. BEROEPSBEOEFENAAR De beroepsbeoefenaar zoals bedoeld in het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen, valt onder het toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten. Dit zijn artsen, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesisten, verpleegkundigen en beoefenaars van een paramedisch beroep (ondermeer bandagist, orthesist en prothesist, diëtist, ergotherapeut, farmaceutisch-technisch assistent, beeldvorming, technoloog medisch laboratorium, logopedist en podoloog). technoloog medische 102 Daarnaast vallen ook de beoefenaars van een niet-conventionele praktijk, zoals de homeopathie, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur, binnen het toepassingsgebied.103 De psychotherapeut, dat in tegenstelling tot de psycholoog, 104 geen beschermde beroepstitel is, de maatschappelijk werker en de opvoeder, vallen buiten het toepassingsgebied van de WPR. 26. In de Basiswet wordt de beroepsbeoefenaar omschreven als de zorgverlener die met een opdracht van gezondheidszorg in de gevangenis is belast. 105 Het is evident dat ze hun professionele onafhankelijkheid dienen te behouden en hun evaluaties en beslissingen betreffende de gezondheid van de gedetineerde, enkel gebaseerd mogen worden op medische criteria. 106 Verder kunnen ze niet gedwongen worden handelingen te stellen die hun vertrouwensrelatie met de gedetineerde in het gedrang brengen.107 Opvallend ook is dat toepassingsgebied opneemt, 108 de Basiswet de psycholoog wel als zorgverlener in haar daar waar deze in de WPR wordt uitgesloten. De Federale Ombudsdienst adviseert terecht de integratie van de psychologen in het toepassingsgebied van de WPR te overwegen.109 27. De expert die met een medico-psychosociale (expert) of medische expertise (adviserend arts) in de gevangenis is belast,110 valt vanzelfsprekend onder het toepassingsgebied van de WPR, voor zover hij voldoet aan het criterium van beroepsbeoefenaar zoals bedoeld in het KB nr. 78. In het jaarrapport van het CRTG wordt benadrukt dat de deskundige taak van de psychosociale diensten enorm veel aandacht opeist ten koste van de verzorgende taak. Daarnaast stelt men vast dat de samenwerking met de externe organisaties niet altijd even vlot verloopt en 101 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 17 en 23. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, De wet op de patiëntenrechten – Samen werken aan een gezondheidszorg op maat, www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@legalmanagement/documents/ie2divers/7531 64.pdf (consultatie 19 april 2014), 7. 103 Art. 2, §1, 2° Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen. 104 Wet 8 november 1993 tot bescherming van de titel van psycholoog, BS 3 mei 1994. 105 Art. 2, 18° Basiswet. 106 CPT-Standaarden, 46. 107 Art. 96, §2 Basiswet. 108 Art. 2, 18°, tweede gedachtestreepje Basiswet. 109 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 67. 110 Art. 2, 19°, art. 100 en art. 101 Basiswet; Zie ook Circ. nr. 1800. 102 17 weinig wordt aangemoedigd. Vooral de trage uitwerking van de overeenkomsten tussen de federale regering en de Franse Gemeenschap blijkt daarin een knelpunt te zijn.111 F. 28. en RECHTSVERHOUDINGEN Verder is de WPR van toepassing op (contractuele en buitencontractuele) privaatrechtelijke publiekrechtelijke beroepsbeoefenaar rechtsverhoudingen aan een patiënt. 112 inzake gezondheidszorg Daarentegen is de wet verstrekt niet van door toepassing een op rechtsverhoudingen waarin van zorg voor de gezondheid geen sprake is. Dit is het geval bij orgaanprelevatie, waarvoor reeds specifieke wetgeving bestaat. Ook medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen valt om die reden buiten het toepassingsgebied, tenzij dit uiteraard gepaard gaat met zorg voor de gezondheid. 113 G. TOEPASSINGSGEBIED WGBO 29. De WGBO regelt de relatie tussen patiënt en hulpverlener (artsen, tandartsen, verpleegkundigen, orthopedagogen, psychologen, verloskundigen, fysiotherapeuten, logopedisten, orthopedagogen, etc.). Ze is van dwingend recht.114 Wanneer een patiënt zich tot een zorgverlener richt voor het verrichten van handelingen op het gebied van de behandelingsovereenkomst zorgverlener. 115 geneeskunst tussen hen. (medische De hulp), patiënt wordt ontstaat dan een geneeskundige opdrachtgever van de De medische hulp wordt gedefinieerd als het onderzoek, het geven van raad en handelingen op het gebied van de geneeskunst, die het doel hebben iemand van een ziekte te genezen, ziekte te voorkomen of de gezondheidstoestand te beoordelen, of het verlenen van verloskundige bijstand. Ook het verplegen en verzorgen van de patiënt en het voorzien in de materiële omstandigheden waaronder de vernoemde handelingen kunnen worden verricht, worden daaronder gerekend.116 Aan de patiënt worden een aantal rechten toegekend (zie hieronder), maar daarnaast wordt benadrukt dat dit ook plichten met zich meebrengt. Zo moet hij de zorgverlener eerlijk en volledig op de hoogte stellen van zijn problematiek en zijn medewerking verlenen, zodat sneller en beter een diagnose kan gesteld worden en kwalitatieve zorg kan verleend worden.117 Bovendien kan de hulpverlener de behandelingsovereenkomst niet opzeggen, behoudens ‘gewichtige’ redenen118 en kan niet ten nadele van de patiënt worden afgeweken van de bepalingen van de WGBO.119 H. AANBEVELINGEN 30. Ondanks de gevangeniscontext, de vrijheidsberoving en de noodzakelijke wettelijke en praktische beperkingen als gevolg hiervan, moet toch gestreefd worden naar gezondheidszorg die zo dicht mogelijk deze in de vrije samenleving benadert. Algemeen moet de overheid dus zorgen 111 K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 21. Art. 3, §1 WPR. 113 MvT WPR, 16. 114 X, “Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO)”, www.btsg.nl/infobulletin/wetten/wetwgbo.html (consultatie 18 april 2014). 115 Art. 7:446.1 NBW. 116 Art. 7:466.2-3 NBW. 117 Art. 7:452 NBW. 118 Art. 7:460 NBW. 119 Art. 7:468 NBW. 112 18 voor meer capaciteit, middelen, personeel, opleiding en bijscholing. Meer specifiek dient meer aandacht besteed te worden aan de specifieke noden van gedetineerden en aan de geestelijke gezondheidszorg. Zo zal de wetgever zich moeten bezinnen over wetenschappelijk onderbouwde criteria om te kunnen besluiten tot de ontoerekeningsvatbaarheid. Het voorzien van een wettelijk verplicht psychiatrisch onderzoek en advies, vooraleer een rechterlijke beslissing tot al dan niet internering wordt genomen, zou de rechtszekerheid evenzeer ten goede komen. Daarnaast moet dringend werk gemaakt worden van plaatsing en behandeling van geestesgestoorden buiten de gevangenismuren. Een wettelijk verplichte opname in vooraf aangeduide psychiatrische ziekenhuizen, binnen een wettelijk voorziene termijn, zou hieraan een oplossing kunnen bieden. 31. Bovendien moet de wetgever overwegen het toepassingsgebied van de WPR uit te breiden tot ondermeer de psycholoog, zoals reeds is voorzien in de Basiswet en de WBGO. Minstens zouden de hulpverleners van de zorgequipes via een KB onderworpen moeten worden aan de bepalingen van de WPR. 32. Om aan het gelijkwaardigheidsbeginsel Wereldgezondheidsorganisatie, 120 te de Raad van Europa, 121 kunnen het CPT, voldoen, 122 moet volgens de het RIZIV, de CRTG en de Penitentiaire Gezondheidsraad (een adviesorgaan van de Minister van Justitie), de gezondheidszorg voor gedetineerden geïntegreerd worden in de algemene gezondheidszorg. Ook de zorgverleners in het veld zijn deze mening toegedaan.123 FOD Volksgezondheid, dat reeds beschikt over een korps van medisch onafhankelijke beroepsbeoefenaars, zou bijgevolg bevoegd moeten zijn voor de zorgverstrekking en de medische infrastructuur, inclusief psychiatrische afdelingen. FOD Justitie zou dan moeten instaan voor het algemeen kader, de materiële infrastructuur en de interne en externe veiligheid. Met betrekking tot de geestesgestoorden, zou de rol van justitie beperkt moeten blijven tot het oprichten van een centrum voor observatie van plegers van delicten met een ernstige geestesstoornis. Tijdens deze observatie zou een diagnose moeten gesteld worden en advies verleend worden voor verdere oriëntatie in het zorgnetwerk. Slechts voor de plaatsing van geïnterneerden voor wie het veiligheidsaspect doorslaggevend is, zou dan nog een beroep moeten worden gedaan op het gevangeniswezen.124 120 WHO-Europe, “Moscow declaration. Prison health as part of public health”, 2003, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98971/E94242.pdf; A. COYLE, “Standards in prison health: the prisoner as a patient” in X, A WHO guide tot the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 7 en 10. 121 Art. 40 Aanbeveling (2006)2. 122 CPT-Standaarden, 46. 123 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 14-15 en 19; Interview met dr. L. PROOT. 124 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 21. 19 DEEL II. VERTEGENWOORDIGING A. ALGEMEEN 33. Patiëntenrechten worden algemeen gekwalificeerd als persoonlijkheidsrechten.125 Het zijn privaatrechtelijke subjectieve rechten, die aan de persoon toekomen wegens het louter feit een persoon te zijn en die ertoe strekken zijn lichamelijke, psychische en morele integriteit tegenover derden te beschermen en zekere rechtshandelingen in verband met zijn persoonlijkheid te stellen. 126 Patiëntenrechten worden dus door de patiënt zelf uitgeoefend, indien hij daartoe bekwaam is.127 Hoewel patiëntenrechten geen vermogensrechten zijn, maakt de Belgische wetgever toch een onderscheid tussen drie categorieën onbekwame patiënten, geïnspireerd op de indeling van handelingsonbekwaamheid in het vermogensrecht. 128 De handelingsonbekwaamheid heeft overigens niet automatisch tot gevolg dat men zijn persoonlijkheidsrechten niet meer zelfstandig mag uitoefenen, zoals blijkt uit ondermeer de WPR.129 Ook in Nederland wordt deze redenering gevolgd.130 34. Aangezien ook onbekwame patiënten recht hebben op kwaliteitsvolle zorgverlening, wordt in de WPR een globale, genuanceerde en pragmatische regeling uitgewerkt via de figuur van de vertegenwoordiging.131 Hierbij krijgt de vertegenwoordiger het mandaat de rechten van de patiënt in naam en voor rekening van de patiënt uit te oefenen. Naast de bijzondere bepalingen van de WPR,132 zijn de gemeenrechtelijke regelen133 hierop van toepassing. 35. Een eerste categorie patiënten die een vertegenwoordiger behoeft voor de uitoefening van zijn rechten, is deze van de minderjarigen. In deze bijdrage wordt hier niet verder op ingegaan. 36. Verder is in de Wet Patiëntenrechten sprake van een tweede categorie van (handelings)onbekwame patiënten: namelijk de meerderjarige patiënten die vallen onder in het gemeen recht geregeld beschermingsstatuut134 van de verlengde minderjarigheid135 en het statuut van de onbekwaamverklaring.136 Ook hierop wordt niet verder ingegaan. 37. De feitelijk onbekwame meerderjarige patiënten die “niet in staat zijn” hun persoonlijkheidsrechten zelf uit te oefenen en die niet onder een van de hierboven genoemde categorieën vallen, vormen een derde categorie. Voor hen wordt een cascaderegeling van vertegenwoordiging voorzien, waarbij we moeten vaststellen dat geen kwalificatiecriteria worden 125 MvT WPR, 39. E. GULDIX, Personenrecht, Brussel, Dienst Uitgaven VUB, 2006, 37; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, Leuven, Acco, 2004, 197, nr. 425. 127 MvT WPR, 39. 128 Zie art. 1108 en 1123-1125 BW. 129 Art. 12, §2 WPR: de minderjarige patiënt kan onder welbepaalde voorwaarden toch zelfstandig zijn patiëntenrechten uitoefenen. 130 J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIERSAART, H.M.H. DE BRUIJN-VAN BEEK, et al., “Burgerlijk Wetboek, boek 7, afdeling 5” in B. SLUIJTERS, M.C.I.H. BIESAART, et al. (eds.), Gezondheidsrecht. Tekst & commentaar, Deventer, Kluwer, 1999, 435. 131 MvT WPR, 9 en 40. 132 Art. 12-15 WPR. 133 Zie art. 1984-2010 BW. 134 Dit is een juridisch abstracte onbevoegdheid om rechtshandelingen te stellen. 135 Art. 487bis BW. 136 Art. 1124 BW. 126 20 gehanteerd voor de vertegenwoordiger. Het ‘niet in staat zijn’ tot uitoefenen van zijn patiëntenrechten, duidt op de wils(on)bekwaamheid van de patiënt.137 De beroepsbeoefenaar zal hierover in concreto oordelen.138 In de eerste plaats zal een door de patiënt benoemde, formele vertegenwoordiger de rechten van de patiënt uitoefenen, indien en zolang de patiënt niet in staat is deze rechten zelf uit te oefenen.139 Dit is bij voorbeeld het geval tijdens coma, narcose of delirium tremens. Voor de aanwijzing van deze door de patiënt benoemde vertegenwoordiger, wordt een formele procedure voorzien. De aanduiding gebeurt bij een gedagtekend en door de patiënt én deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat, waaruit de toestemming van de laatst genoemde blijkt. De herroeping ervan door de patiënt of de vertegenwoordiger, gebeurt op dezelfde formele manier.140 Om er zeker van te zijn dat het mandaat bij de beroepsbeoefenaar bekend is op het moment dat het moet worden uitgeoefend, is het wenselijk dat de patiënt zelf vooraf de nodige voorzorgsmaatregelen treft. De patiënt kan het mandaat ondermeer aan het patiëntendossier laten toevoegen, het bestaan en de plaats van bewaring ervan aan de huisarts meedelen of het mandaat samen met zijn persoonlijke gegevens met zich meedragen.141 In de praktijk stellen we vast dat de meeste gedetineerden nalaten zelf een vertegenwoordiger aan te duiden. 142 Waarschijnlijk is deze mogelijkheid onvoldoende bekend bij de betrokkenen of misschien schrikt de formele procedure voor aanstelling ervan, hen af. Indien geen vertegenwoordiger werd aangeduid door de patiënt, of indien de aangewezen vertegenwoordiger uiteindelijk toch niet optreedt, worden de patiëntenrechten uitgeoefend door een naaste verwante. In de eerste plaats zal dit recht worden uitgeoefend door de samenwonende echtgenoot, de wettelijk143 samenwonende of feitelijk samenwonende partner.144 Hoe dan ook koos de wetgever voor “de liefde” en heeft de feitelijk samenwonende echtgenoot of partner voorrang op alle andere naaste verwanten. De Federale Commissie Patiëntenrechten merkt op dat ingeval deze informele vertegenwoordiger niet (meer) samenwonend is (e.g. wegens verblijf in een rust- of 145 verzorgingstehuis), deze mogelijkheid dreigt te vervallen. Indien dergelijke persoon ontbreekt of de genoemde vertegenwoordiging niet wenst uit te oefenen, worden de patiëntenrechten in dalende volgorde uitgeoefend door een meerderjarig kind, een ouder of een meerderjarige broer of zus van de patiënt. 146 Bij conflict tussen meerdere meerderjarige kinderen, ouders of meerderjarige broers of zussen van de patiënt, kiest de beroepsbeoefenaar, bij voorkeur in overleg met de betrokkenen en in het belang van de patiënt, wie hij als informele vertegenwoordiger zal beschouwen.147 Indien het conflict nadien alsnog blijft bestaan, kan de ombudsfunctie bemiddelen of een procedure voor de rechtbank opgestart worden. In afwachting van het resultaat, treedt de beroepsbeoefenaar op, in het belang van de patiënt.148 137 MvT WPR, 41. MvT WPR, 41. 139 Art. 14, §1, eerste lid WPR. 140 Art. 14, §1, tweede lid WPR. 141 MvT WPR, 42-43. 142 Interviews met dr. A. HAEKENS, dr. J. BAEKE (deel II) en dhr. O. DELPORTE. 143 Op voorwaarde dat er ook van feitelijke samenwoning sprake is. Zie MvT WPR (1), 43. 144 Art. 14, §2, eerste lid WPR. 145 FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de partner als vertegenwoordiger van de patiënt”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm#.U2 kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014), 2-3. 146 Art. 14, §2, tweede lid WPR. 147 Art. 14, §2, vierde lid WPR en MvT WPR (1), 44. 148 MvT WPR, 45. 138 21 Wanneer ook naaste verwanten ontbreken of het mandaat niet willen opnemen, zal de beroepsbeoefenaar die het nauwst betrokken is,149 via multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt behartigen.150 38. kan SWENNEN beschrijft een objectief en subjectief criterium waarop de vertegenwoordiger zich baseren wanneer hij een beslissing neemt in naam en voor rekening van de vertegenwoordigde. Volgens de ‘best-interests’-theorie zal de vertegenwoordiger nagaan wat een redelijke patiënt in dezelfde omstandigheden zou doen (in abstracto). Conform de ‘substituted judgement’-theorie stelt de vertegenwoordiger zich in de plaats van de patiënt en zal hij de beslissing nemen die de concrete patiënt ook zou genomen hebben wanneer hij nog wilsbekwaam was (in concreto).151 De WPR bepaalt dat de wilsonbekwame patiënt, in verhouding tot zijn begripsvermogen (vb. in heldere momenten),152 moet betrokken worden bij de uitoefening van zijn rechten.153 De vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt zal zich in zijn beslissing dus laten leiden door de concrete wil van de patiënt (in concreto), en indien deze niet gekend is, door het belang van de patiënt (in abstracto).154 Volgens dr. BAEKE en dhr. DELPORTE wordt de patiënt inderdaad betrokken in de geestelijke gezondheidszorg, ondermeer via psycho-educatie.155 39. Rekening houdend met het recht van de patiënt op bescherming van zijn intimiteit en privacy,156 kan de beroepsbeoefenaar geheel of gedeeltelijk weigeren in te gaan op het verzoek van de vertegenwoordiger om inzage of afschrift van het patiëntendossier te krijgen, behalve indien de vertegenwoordiger hiervoor een beroepsbeoefenaar heeft aangeduid.157 De schriftelijke motivering ervan, voegt hij toe aan het patiëntendossier.158 Ook indien de beroepsbeoefenaar misbruiken vaststelt (bv. beslissing van een informele vertegenwoordiger om de patiënt niet in leven te houden omwille van een erfenis), zal hij in het belang van de patiënt en om een ernstige bedreiging van het leven of een ernstige aantasting van de gezondheid af te wenden, afwijken van de beslissing van de vertegenwoordiger, na multidisciplinair overleg en mits schriftelijke motivering ervan in het patiëntendossier. 159 Deze verplichting is conform de algemene hulpverleningsverplichting van de beroepsbeoefenaar.160 Niettemin kan niet afgeweken worden van de beslissing van de vertegenwoordiger wanneer deze zich beroept op een uitdrukkelijke wilsverklaring161 van de patiënt. De Nationale Raad accepteert evenwel niet dat een levensreddende ingreep niet wordt uitgevoerd, omwille van een voorafgaandelijk uitdrukkelijk uitgedrukte wil van de patiënt.162 Dit druist immers regelrecht in tegen de deontologische hulpverleningsplicht.163 149 MvT WPR, 44-45. Art. 14, §2, derde lid WPR. 151 F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 624-626. 152 MvT WPR, 45. 153 Art. 14, §3 WPR. 154 MvT WPR, 46. 155 Interview met dr. J. BAEKE (deel II) en dhr. O. DELPORTE. 156 Art. 10 WPR. 157 Art. 15, §1 WPR. 158 Art; 15, §3 WPR. 159 Art. 15, §§ 2-3 WPR. 160 MvT WPR, 46. 161 Art. 8, §1, tweede lid en §4 en art. 9, §4 WPR. 162 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 163 Art. 6 Code van Geneeskundige Plichtenleer. 150 22 40. In de WGBO vinden we gelijkaardige bepalingen, waarbij de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt kan optreden als vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt. Indien dergelijke persoon ontbreekt of die taak weigert, komt een ouder, kind, broer of zus van de patiënt hiervoor in aanmerking.164 In uitzonderlijke gevallen, in het kader van ‘goed hulpverlenerschap’, kan de hulpverlener zijn verplichtingen tegenover de vertegenwoordiger beperken. 165 De Nederlandse vertegenwoordiger heeft de wettelijke verplichting te handelen in het belang van de patiënt en deze zo veel mogelijk bij de vervulling van zijn taak te betrekken (objectief en subjectief criterium).166 Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard, waarvoor de vertegenwoordiger toestemming gaf, kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien ze kennelijk nodig is om een ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.167 41. In de wereld van de psychiatrie en psychologie is men van oordeel dat de wilsbekwaamheid niet alleen op basis van een medische diagnose kan worden gesteld.168 Ook NYS meent terecht dat er geen juridisch causaal verband bestaat tussen een geestesziekte en de handelings- of wilsbekwaamheid van een persoon.169 De beoordeling van de wilsbekwaamheid is overigens een momentopname, terwijl het vaststellen van een geestesstoornis een evolutie in de tijd veronderstelt. 170 Een geestesgestoorde is dus wilsbekwaam, tot het tegendeel is bewezen (functionele benadering), hetgeen wordt bevestigd in verschillende internationale aanbevelingen.171 De beoordeling van de wilsbekwaamheid is in principe een medisch oordeel. De ontwikkeling van objectieve criteria en tests moet dan ook worden overgelaten aan de medicus en/of psycholoog. Toch kan niet ontkend worden dat de beslissing van de beroepsbeoefenaar betreffende de wilsbekwaamheid, een majeur juridisch impact zal hebben voor de patiënt en de uitoefening van zijn patiëntenrechten. Daarom werd nagegaan hoe de wilsbekwaamheid in de praktijk wordt beoordeeld, dit zowel aan de hand van de beschikbare Belgische en Nederlandse vakliteratuur, als via interviews. Zowel in de medische wereld172 als in de rechtsleer173 benadrukt men het belang om met het volledige wilsvormingsproces rekening te houden. LIÉGEOIS werkte een beoordelingsmodel uit betreffende de wils(on)bekwaamheid.174 Ook de KNMG stelde een gelijkaardige modelrichtlijn op: opdat een patiënt wilsbekwaam kan worden geacht om een beslissing te nemen, moet hij aan vier criteria voldoen.175 Uit een interview met dr. 164 Art. 7:465.3 NBW. Art. 7:465.4 NBW. 166 Art. 7:465.5 NBW. 167 Art. 7:645.6 NBW. 168 C.W. VAN STADEN en C. KRÜGER, “Incapacity to give informed consent owing to mental disorder”, J. Med. Ethics 2003, afl. 29, 41; E.D. STURMAN, “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 971. 169 H. NYS, “Recht en medisch handelen” in X, Algemene Praktische Rechtsverzameling, Mechelen, Kluwer, 2005, 347, nrs. 782-783. 170 W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, Evaluatie van de wet op de gedwongen opname, Rapport Beleidsondersteunend Onderzoek BOS 2002/5, Leuven, 2003, 46. 171 Beginselen 11.1 en 11.2 VN-Resolutie 46/119; Beginsel 25 Aanbeveling (99)4; art. 12.2 Aanbeveling (2004)10; WHO Resource Book on Mental Health, 40. 172 E.D. STURMAN, “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 955; KNMG, “Informatie en toestemming”, 92. 173 F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 558; J. LEGEMAATE, De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 258. 174 A. LIÉGEOIS, Begrensde vrijheid. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Kapellen, Pelckmans, 1997, 98104. 175 KNMG, “Informed Consent (2001)”, http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/62853/Informedconsent-2001.htm (consultatie 20 april 2014)(hierna: KNMG, “Informed Consent”); KNMG, “Bijlage 9. 165 23 HAEKENS blijkt dat bij gebrek aan officiële Belgische of Vlaamse criteria, ook zij verwijst naar de criteria van de KNMG. Ze is evenwel van oordeel dat de psychiaters in het algemeen deze criteria niet strikt hanteren en volgens eigen overtuiging en ervaring oordelen over de wilsbekwaamheid van patiënten.176 Dr. BAEKE gebruikt geen vaststaande of uitgeschreven criteria. Hij beoordeelt eerder volgens zijn ervaring door de jaren heen.177 Dhr. DELPORTE heeft evenmin weet van criteria betreffende de beoordeling van de wilsbekwaamheid.178 Een eerste criterium is volgens het KNMG het kenbaar maken van een keuze. Vermits de wetgever zo veel mogelijk de autonomie van de patiënt wil respecteren, zal hij slechts wilsonbekwaam worden geacht, als noch uit zijn woorden, noch uit zijn gedrag een keuze kan worden afgeleid.179 Denken we hierbij aan een al dan niet tijdelijke toestand van bewusteloosheid of een vegetatief coma. Vervolgens moet de beroepsbeoefenaar nagaan of de patiënt de hem verstrekte informatie heeft begrepen.180 Hij kan dit doen door de patiënt te vragen zijn uitleg met eigen woorden te herhalen,181 waaruit ondermeer ook zal blijken of hij de informatie lang genoeg kan onthouden. Het begrijpen van de informatie volstaat echter niet. De patiënt moet daarnaast ook inzien dat ze van toepassing is op zijn eigen (gezondheids)situatie. Zo zal de schizofrene of de zwaar depressieve patiënt misschien wel de gevolgen van een weigering tot behandelen begrijpen, maar toch de behandeling weigeren, omdat hij denkt dat hij niet ziek is.182 Gemoedstoestanden zoals wanen, hallucinaties, depressie, paniek, angst, etc. kunnen ertoe leiden dat de patiënt niet in staat is de waarde van de informatie voor de eigen situatie te beseffen.183 Er bestaat evenwel geen absoluut causaal verband ertussen. De wils(on)bekwaamheid mag immers niet in abstracto uit de geestesziekte worden afgeleid, maar wel uit de gedragingen en uitspraken van de patiënt in concreto.184 In de praktijk moet blijken of de patiënt al dan niet inzicht heeft in de aard van zijn situatie en dus wils(on)bekwaam kan worden geacht om ondermeer toe te stemmen in een tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.185 Nochtans waarschuwen LEGEMAATE en STURMAN voor een cirkelredenering ingeval van toepassing van het criterium van het ziekte-inzicht. Zo kan een paranoïde patiënt ten onrechte wilsonbekwaam Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R13439663341886 (consultatie 20 april 2014). 176 Interview met dr. A. HAEKENS. 177 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 178 Interview met dhr. O. DELPORTE. 179 C. ALEXANDER, “Zelfbeschikking of bescherming: beslissen door en voor psychiatrische patiënten” in C. ALEXANDER en S. GUTWIRTH (eds.), Te gek voor recht, Tegenspraakcahier nr. 17, Gent, Mys & Breesch, 1997, 160; F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 552, nr. 679; E.D. STURMAN, “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 955. 180 F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 557, nr. 683. 181 A. LIÉGEOIS, Begrensde vrijheid. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Kapellen, Pelckmans, 1997, 9899. 182 C.W. VAN STADEN en C. KRÜGER, “Incapacity to give informed consent owing to mental disorder”, J. Med. Ethics 2003, afl. 29, 42. 183 E.D. STURMAN, “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 955; KNMG, “Bijlage 9. Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R13439663341886 (consultatie 20 april 2014). 184 E.D. STURMAN, “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 955-56. 185 J. BELLHOUSE, A. HOLLAND, I. CLARE en M. GUNN, “Decision-making capacity in adults: its assessment in clinical practice”, Advances in Psychiatric Treatment 2001, vol. 7, 297; J. LEGEMAATE, De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 258; F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 558, nr. 684; KNMG, “Bijlage 9. Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid”, http://knmg.artsenent.nl. 24 worden geacht, om de eenvoudige reden dat hij de beroepsbeoefenaar wantrouwt.186 Bovendien blijft het een uitdaging om psychiatrische terminologie te vertalen in een wettelijke regeling.187 Het logisch redeneren en betrekken van de informatie op de eigen situatie in het overwegen van behandelopties, is een vierde criterium. De beroepsbeoefenaar moet er over waken dat hij zijn eigen opvattingen en motieven niet toepast op de patiënt. De beslissing van de patiënt mag immers in strijd zijn met wat medisch gezien in zijn belang is. 188 Bijgevolg mag de beroepsbeoefenaar niet louter met de uitkomst van de beslissing van de patiënt rekening houden, maar ook met de wijze waarop hij tot die beslissing is gekomen.189 Bij conflicten omtrent de beoordeling van de wilsbekwaamheid, kan de patiënt beroep doen op de bevoegde ombudsfunctie.190 42. Op heden voorziet de Belgische wetgever slechts een minimale bescherming tegen misbruiken c.q. foutieve oordelen van de beroepsbeoefenaar. Zo moet de beslissing betreffende de wilsbekwaamheid schriftelijk gemotiveerd worden in het patiëntendossier.191 Verder kan beroep aangetekend worden tegen dergelijke beslissing bij de burgerlijke rechtbank. 43. Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat 0,04% van de aanmeldingen betrekking heeft op de informatie aangaande de wettelijke vertegenwoordiger.192 B. AANBEVELINGEN 44. Om de belangen van de wilsonbekwame patiënt optimaal te verdedigen, is het aangeraden wettelijke kwalificatiecriteria te voorzien voor de vertegenwoordiger van de patiënt. Deze criteria kunnen worden opgesteld door een studiegroep samengesteld uit juristen, artsen en/of psychiaters en maken zowel een voorafgaande als een post hoc controle mogelijk. Een andere mogelijkheid is een schriftelijke motivering vragen van zowel de patiënt als de vertegenwoordiger betreffende de aanduiding en de aanvaarding van de functie van vertegenwoordiger, zodat een formele controle na de aanduiding enigszins mogelijk wordt. Omdat uit de praktijk blijkt dat slechts zelden een formele vertegenwoordiger wordt aangeduid, zal de gedetineerde via verschillende communicatiemiddelen hierover beter moeten geïnformeerd worden. De federale ombudsdienst vraagt ook aandacht voor de situatie van meerderjarige wilsonbekwame patiënt die voorafgaandelijk geen vertegenwoordiger heeft aangeduid en die binnen hun nabije familie geen of een minder geschikte vertegenwoordiger hebben.193 186 J. LEGEMAATE, De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 260; E.D. STURMAN, “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 955. 187 P. BEUMONT en T. CARNEY, “Can psychiatric terminology be translated into legal regulation? The anorexia nervosa example”, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2004, 826. 188 Conform art. 8, §2 WPR. 189 C. ALEXANDER, “Zelfbeschikking of bescherming: beslissen door en voor psychiatrische patiënten” in C. ALEXANDER en S. GUTWIRTH (eds.), Te gek voor recht, Tegenspraakcahier nr. 17, Gent, Mys & Breesch, 1997, 162; F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 554, nr. 680. 190 MvT WPR, 42. 191 Zie art. 1382 BW en art. 9 WPR. 192 Jaarverslag GGZ 2012, 28 en 38. 193 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 72. 25 De Federale Commissie Patiëntenrechten adviseert ook een wetswijziging door te voeren, om tegemoet te komen aan het probleem van de niet (meer) samenwonende informele vertegenwoordiger.194 45. De wilsbekwaamheid wordt in concreto door de beroepsbeoefenaar beoordeeld. Helaas bestaan hieromtrent geen richtlijnen, noch wettelijk, noch vanuit de beroepsverenigingen. Het ontwikkelen van objectieve criteria en tests door medici en/of psychologen, eventueel naar Nederlands model, zou de rechtszekerheid zeker ten goede komen. VEYS onderzocht enkele mogelijke oplossingen als bescherming tegen misbruiken c.q. foutieve oordelen van de beroepsbeoefenaar, aangezien de WPR en de Memorie van Toelichting hieromtrent geen duidelijkheid scheppen.195 Zo achten LEGEMAATE en SWENNEN het niet opportuun dat de behandelende arts beslist over de wilsbekwaamheid van de patiënt, omdat dit de patiënt onvoldoende beschermt tegen misbruiken c.q. foutieve oordelen van de beroepsbeoefenaar. 196 Deze beslissing overlaten aan de rechter, vinden ze evenmin wenselijk, ondermeer omwille van zijn gebrek aan medische scholing. 197 HAEKENS en LIÉGEOIS achten meervoudige gesprekken en interdisciplinair overleg noodzakelijk, voorafgaand aan de beslissing.198 In de praktijk zullen beide voorstellen evenwel niet altijd haalbaar zijn, bij voorbeeld als de patiënt door de huisarts wordt behandeld.199 In Nederland wordt aanbevolen de wijze en de beoordeling van de wilsbekwaamheid in het patiëntendossier vast te leggen. 200 VEYS merkt terecht op dat dergelijke verplichting impliciet vervat zit in de huidige Belgische wetgeving.201 Daarnaast stelt ze voor om richtlijnen te laten uitvaardigen door ethische comités, over de wijze waarop die motivering moet geschieden.202 Verder is VEYS van mening dat – naar Canadees model – de ombudsfunctie van de psychiatrische instelling waar de patiënt verblijft, op de hoogte moet gebracht worden van het feit dat de patiënt wilsonbekwaam is bevonden. Verder stelt ze voor het ethisch comité van de psychiatrische instelling dienst te laten doen als beroepsinstantie, in plaats van de huidige burgerlijke rechtbank. De wilsonbekwame patiënt kan overigens zelf een klacht indienen bij de ombudsfunctie, zoals blijkt uit het jaarverslag van 2005 van de externe ombudsfunctie in de geestelijke gezondheidszorg van Vlaanderen.203 Men kan zich ook afvragen of naar Nederlands model, geen onderscheid moet gemaakt worden tussen ingrijpende en niet-ingrijpende verrichtingen. In het laatste geval zou een 194 FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de partner als vertegenwoordiger van de patiënt”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm#.U2 kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014), 3. 195 M.-N. VEYS, De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Gent, Larcier 2008, 51-55. (hierna: M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie). 196 J. LEGEMAATE, De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 262; F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 561, nr. 689. 197 J. LEGEMAATE, De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 262; F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 562, nr. 691. 198 A. HAEKENS, Beslissingsbekwaamheid in de gerontopsychiatrische context, Leuven, Leuven University Press, 1998, 167; A. LIÉGEOIS, Begrensde vrijheid. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Kapellen, Pelckmans, 1997, 99-101. 199 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 51. 200 KNMG, “Bijlage 9. Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R13439663341886 (consultatie 20 april 2014); J. LEGEMAATE, De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 260. 201 Zie art. 1382 BW en art. 9 WPR. 202 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 51, met verwijzing naar A. HAEKENS, Beslissingsbekwaamheid in de gerontopsychiatrische context, Leuven, Leuven University Press, 1998, 141 en F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 561, nr. 690. 203 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 53-54. 26 onafhankelijke en objectieve controle moeten ingebouwd worden, wanneer de vertegenwoordiger hieromtrent een beslissing neemt in naam en voor rekening van de wilsonbekwame patiënt. Evenzo moet de mogelijkheid bestaan de beslissing over de wilsbekwaamheid te laten herzien, indien het vermoeden bestaat dat de patiënt onterecht wilsbekwaam werd verklaard. Volgens de beginselverklaring van de WHO zou elke belanghebbende over deze mogelijkheid moeten beschikken.204 Volgens de Verklaring van Hawaï205 moet de psychiater de patiënt en/of zijn verwanten of andere belanghebbenden informeren over het bestaan van beroepsprocedures die klachten behandelen betreffende het welzijn van de patiënt. Intussen werd het klachtrecht door derden aanvaard door de Federale Commissie Patiëntenrechten. 204 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 54, met verwijzing naar Beginsel 7 WHO/MNH/96.9. WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Declaration of Hawaii/II, www.wpanet.org/detail.php?section_id=5&content_id=27 (consultatie 2 april 2014). 205 1983, 27 DEEL III. VERTROUWENSPERSOON A. ALGEMEEN 46. De patiënt kan zich laten bijstaan door een vertrouwenspersoon bij het uitoefenen van zijn recht op gezondheidsinformatie 206 of zijn recht op inzage van het patiëntendossier. 207 In tegenstelling tot de vertegenwoordiging, gaat het hier slechts om bijstand bij het uitoefenen van bepaalde patiëntenrechten en niet om een mandaat. De patiënt (of zijn vertegenwoordiger) oefent de patiëntenrechten dus zelf uit. In het kader van het recht op gezondheidsinformatie, zou de gedetineerde volgens de Basiswet slechts volgende limitatief opgesomde personen kunnen aanwijzen als vertrouwenspersoon: een arts van buiten de gevangenis, een advocaat of een door de gevangenis aangestelde of tot de gevangenis toegelaten vertegenwoordiger van zijn godsdienst of levensbeschouwing.208 Deze bepaling is evenwel niet tot uitvoer gebracht en dit zal volgens mevr. VANDRIESSCHE ook niet meer gebeuren omdat dit het gelijkheidsbeginsel en het beroepsgeheim schendt. 209 Bijgevolg blijft de WPR voor wat betreft de vertrouwenspersoon, integraal van toepassing op de gedetineerde en geïnterneerde personen. Volgens dr. BAEKE wordt in de praktijk in gevangenissen weinig gebruik gemaakt van deze mogelijkheid tot bijstand. Dhr. DELPORTE meldt dat in het psychiatrisch ziekenhuis te Ieper regelmatig de huisarts mee wordt betrokken tijdens de informatieverstrekking, uiteraard mits toestemming van de patiënt.210 47. De Nationale Raad vindt het merkwaardig dat nauwelijks enige kwalificatie is voorzien voor de door de patiënt aangewezen vertrouwenspersoon. Bovendien moet er niet alleen een vertrouwensrelatie bestaan tussen de patiënt en de aangewezen persoon, maar eveneens tussen deze persoon en de beroepsbeoefenaar. Deze laatste zal in de praktijk immers zeer terughoudend zijn in het verstrekken van confidentiële informatie over de patiënt, als hij goede redenen heeft om de vertrouwenspersoon niet te vertrouwen.211 48. In de Nederlandse wetgeving werd geen gelijkaardige bepaling gevonden. Wel is er sprake van een patiëntenvertrouwenspersoon (PVP).212 Deze komt op voor de rechten van de patiënt in de geestelijke gezondheidszorg. Hij werkt bij de landelijke stichting PVP, is onafhankelijk van het bestuur en van personen in dienst van het psychiatrische ziekenhuis en heeft een geheimhoudingsplicht. Na het beluisteren van de klacht, geeft hij een gepast advies, probeert hij te bemiddelen of helpt hij bij het indienen van een klacht.213 Hij is dus enigszins vergelijkbaar met de ombudsfunctie van de WPR. 206 Art. 7 WPR. Art. 9 WPR. 208 Art. 92, §1 Basiswet. 209 Interview met mevr. K. VANDRIESSCHE. 210 Interview met dhr. O. DELPORTE. 211 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, www.ordomedic.be. 212 Art. 1.m Wet BOPZ. 213 L.A.P. ARENDS, “Het klachtrecht van de Wet BOPZ in psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2004, 303-314; X, “Stichting PVP. Vertrouwenspersonen in de zorg”, www.pvp.nl (consultatie 19 april 2014). 207 28 49. Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat 0,48% van de aanmeldingen betrekking heeft op de vertrouwenspersoon.214 Deze aanmeldingen omvatten de informatie hieromtrent (75%), het feit dat geen verandering meer mogelijk is (8,33%) en een restcategorie (16,67%).215 50. De Federale Commissie Patiëntenrechten stelt vast dat de mogelijkheid om een vertrouwenspersoon aan te duiden onvoldoende bekend is. Daarnaast is de toegang tot een vertrouwenspersoon voor heel wat chronische patiënten in welbepaalde zorgsectoren zoals de geestelijke gezondheidszorg frequent een probleem, wegens gebrek aan een sociaal netwerk. Verder bestaat verwarring tussen de verschillende vertrouwenspersonen die door de wetgever zijn ingevoerd. Hiervan wordt immers melding gemaakt in o.a. de WPR,216 de WBG217 en de Wet Euthanasie, 218 met steeds een andere invulling. Tot slot verwarren velen de begrippen vertrouwenspersoon en vertegenwoordiger. 219 B. AANBEVELINGEN 51. Om de situatie in België enigszins te verbeteren, adviseert de Federale Commissie Patiëntenrechten de verschillende wetgevingen waarin sprake is van een vertrouwenspersoon, te harmoniseren. Daarnaast kunnen sensibiliseringscampagnes opgezet worden om de patiënt beter te informeren en het verschil tussen de vertrouwenspersoon en de vertegenwoordiger te verduidelijken. Om de toegang tot de vertrouwenspersoon te vergemakkelijken, kan structureel voorzien worden in een groepering van vertrouwenspersonen waarop beroep kan worden gedaan in geval van een beperkt sociaal netwerk.220 VEYS stelt bovendien voor de kosten die een eventuele bijstand met zich meebrengt, niet door de patiënt te laten dragen, om dit de toegang tot een vertrouwenspersoon belemmert.221 214 Jaarverslag GGZ 2012, 28. Jaarverslag GGZ 2012, 38. 216 Art. 7, §§ 2-4 en art. 9, §2 WPR. 217 Art. 7, §§2-4, art. 8, §2, art. 18, §1, art. 24, §2, art. 30, §4 en art. 32, §2 WBG. 218 Wet 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, BS 22 juni 2002. 219 FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de verbetering van de toegang tot een vertrouwenspersoon”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm#.U2 kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014), 2-3. 220 FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de verbetering van de toegang tot een vertrouwenspersoon”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm#.U2 kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014), 3-4. 221 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 237. 215 29 DEEL IV. RECHTEN VAN DE PATIËNT A. ALGEMEEN 52. Patiëntenrechten behoren tot de categorie van de persoonlijke rechten. Daarbij wordt benadrukt dat enkel de individuele gezondheidszorg dat reeds grondwettelijk 53. rechten 223 worden beoogd, 222 dus niet het recht op wordt geregeld. Zowel in situaties van vrijheidsbeperking als in de vrije maatschappij, moet iedereen geïnformeerd zijn omtrent de regels die op hem van toepassing zijnen moeten zijn fundamentele rechten erkend en gerespecteerd worden. Zo moet de betrokkene geïnformeerd worden over de mogelijkheden van medische dienstverlening, het huishoudelijk reglement, de toegestane middelen om informatie te verkrijgen en om klachten te formuleren. Bovendien moet hij steeds toegang hebben tot een onafhankelijk persoon die hem kan bijstaan bij het begrijpen van de informatie hieromtrent en bij de uiteindelijke uitoefening van zijn rechten. 224 Meer in het bijzonder dient de patiënt in de geestelijke gezondheidszorg steeds individueel ingelicht te worden over zijn rechten.225 Het is evenwel zo dat gedetineerden niet enkel tijdens de kantooruren worden binnengebracht in de gevangenis. De realiteit is dat men niet altijd even gemakkelijk een tolk vindt die bereid is ’s nachts naar de gevangenis te komen en het nodige te doen.226 In de praktijk wordt de Belgische gedetineerde bij binnenkomst in de gevangenis of tijdens zijn vrijheidsberoving, niet op een officiële manier ingelicht over zijn patiëntenrechten. Overigens is de Belgische gedetineerde volgens de ervaring van dr. BAEKE, weinig op de hoogte van zijn rechten in het algemeen en zijn patiëntenrechten in het bijzonder. 227 Nochtans bestaan er tegenwoordig genoeg communicatiemiddelen om hieraan te verhelpen. In het psychiatrisch ziekenhuis te Ieper krijgen geïnterneerden bij binnenkomst uitleg over hun rechten en plichten en ondertekent de betrokkene een opnameverklaring hieromtrent. Bij taalproblemen worden tolken ingeschakeld.228 54. In Nederland daarentegen, heeft de gevangenisdirecteur de wettelijke plicht de gedetineerde en de TBS bij binnenkomst op de hoogte te stellen van zijn rechten en plichten. Dit behoort schriftelijk en in een voor de betrokkene begrijpelijke taal te gebeuren.229 B. AANBEVELINGEN 55. Om te verhelpen aan de gebrekkige informatieverlening aan de gedetineerde betreffende zijn rechten als patiënt, kan een folder gemaakt worden in de verschillende landstalen, die aan de binnenkomende gedetineerde kan meegegeven worden. Men kan bovendien een digitale versie ervan ter beschikking stellen, die steeds online te raadplegen is. Daarnaast zou iedere penitentiair beambte (hierna: PB) na enige opleiding, bijkomende uitleg kunnen verschaffen. 222 223 224 225 226 227 228 229 MvT WPR, 12. Art. 23 Gw. VN-standaarden, 4-5, nr. 35; CPT-Standaarden, 39; Art. 19 Basiswet; Art. 2-5 KB 8 april 2011 (1). Art. 6 Aanbeveling (2004)10. Voorstel Basiswet, 216. Interview met dr. J. BAEKE (deel II). Interview met dhr. O. DELPORTE. Art. 56.1 Pbw; Art. 52 Bvt. 30 C. ARTIKEL 5: RECHT OP KWALITEITSVOLLE DIENSTVERSTREKKING 1. 56. Algemeen De patiënt dienstverstrekking heeft die tegenover beantwoordt de aan beroepsbeoefenaar, zijn behoeften. 230 Het recht op betreft kwaliteitsvolle een individueel patiëntenrecht ten opzichte van de beroepsbeoefenaar met wie hij in een rechtsverhouding staat. Daarbij wordt evenwel niet gegarandeerd dat aan alle mogelijke individuele behoeften zal worden voldaan of dat de patiënt een (onverantwoorde) behandeling kan vorderen van de beroepsbeoefenaar. Daarnaast kunnen voorwaarden worden gesteld waaronder de dienstverlening ter beschikking wordt gesteld.231 De beroepsbeoefenaar moet zich daarbij gedragen als een goede huisvader die handelt in overeenstemming met de zorgvuldigheidsnorm. Hierbij kan gerefereerd worden naar de toepasselijk geldende standaarden, uitgewerkt door wetenschappelijke verenigingen. De Nationale Raad benadrukt daarbij het belang van voldoende mankracht en middelen per discipline, om de vernoemde doelstelling te kunnen realiseren.232 Ook de VN en het CPT benadrukken het belang van goed opgeleide PB’s, inclusief een opleiding betreffende de mensenrechten.233 De patiënt heeft daarenboven het recht op menselijke waardigheid, zelfbeschikking en nondiscriminatie.234 Hieruit vloeit ook het recht voort op respect voor morele en culturele waarden en de religieuze en filosofische overtuigingen, van welke aard ook.235 De Commissies van Toezicht melden dat deze rechten in de meeste gevallen worden gerespecteerd. Vaak worden ze evenwel beperkt vanwege veiligheidsmaatregelen of ingetrokken bij personeelsgebrek.236 57. Ook de Nederlandse wetgever beoogt kwaliteitsvolle dienstverstrekking en verwoordt de zorgvuldigheidsnorm in artikel 7:453 NBW. Daarnaast beschikken de verschillende Nederlandse beroepsverenigingen inzake de gezondheidszorg – in tegenstelling tot vele Belgische beroepsverenigingen – wel over professionele standaarden en richtlijnen. In deze bijdrage zal hierop niet verder worden ingegaan. Het recht op respect voor het vrij belijden en beleven van zijn godsdienst of levensovertuiging wordt verwoord in artikel 41 Pbw. 2. 58. Aanvullende bepalingen voor gedetineerden en geïnterneerden/TBS Bovendien heeft de gedetineerde het recht op gezondheidszorg die evenwaardig is met de gezondheidszorg in de vrije samenleving en die aangepast is aan zijn specifieke noden. Bijgevolg heeft de gedetineerde in de loop van zijn detentietraject ook het recht op de gelijkwaardige voortzetting van de gezondheidszorg die hij voor de opsluiting in de gevangenis genoot. Hij wordt bij de aan de gevangenis verbonden arts gebracht, zo spoedig mogelijk na zijn opname en daarna telkens hij erom verzoekt. Mits toestemming van de gedetineerde (of zijn vertegenwoordiger), moet de zorgverlener dus contact opnemen met de zorgverleners die deze 230 Art. 5 WPR; Art. 100, lid 2 ARS. MvT WPR, 18. 232 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 233 VN-Standaarden, 7-9, nrs. 46-54; CPT-Standaarden, 20. 234 Art. 5 WPR; Art. 5, §1 Basiswet. 235 MvT WPR, 18; Art. 39bis – 48 ARS. 236 K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 35. 231 31 patiënt voor de detentie in behandeling had, om de continuïteit van zorg te verzekeren. De vrijheidsberoving op zich is immers geen argument om behandelingen te onderbreken of af te bouwen (bv. substitutiebehandeling). behandelingen, zoals chemotherapie. 237 Dit geldt des te meer voor levensnoodzakelijke Maar ook bij ontslag van de gedetineerde is het belangrijk dat de gezondheidszorg verder wordt gezet. Een ontslagbrief, gericht aan de huisarts of de aangewezen behandelende arts, is dan ook geen overbodige luxe, mits toestemming van de patiënt uiteraard.238 Daarenboven wordt benadrukt dat de zorgverleners ook in de gevangenissen hun professionele onafhankelijkheid behouden. Hun evaluaties en beslissing met betrekking tot de gezondheid van de gedetineerde mag bijgevolg enkel gefundeerd worden op medische criteria.239 59. De medische zorg in de gevangenis wordt in 3 niveaus verdeeld: preventie, behandeling en expertise. In tegenstelling tot in Nederland, wordt sinds 2007 de functie van zorgarts en adviserend arts strikt gescheiden in de Belgische gevangenissen. 240 In de praktijk zal deze scheiding evenwel niet in alle omstandigheden even duidelijk c.q. houdbaar zijn. Het is bij voorbeeld evident dat een rapport voor de CBM door de behandelende psychiater wordt geschreven. 241 De organisatie van het geneeskundig onderzoek van gedetineerden buiten de gevangenis verloopt evenmin probleemloos. Meestal ontbreekt het de politie aan mankracht en moet noodgedwongen een keuze worden gemaakt tussen verschillende gelijktijdig uit te voeren verrichtingen, zoals een gedetineerde begeleiden naar de rechtbank en een andere naar een ziekenhuis. Wegens gebrek aan mankracht zijn beide verrichten op eenzelfde dag meestal onmogelijk.242 Wegens een tekort aan psychiaters in België komt het trouwens uitzonderlijk voor dat deze specialisten buiten het ziekenhuis worden geraadpleegd.243 Het ARS voorziet verder dat de rechter aangepaste maatregelen kan nemen in het geval een verdachte, een beklaagde of een beschuldigde die geestesstoornissen vertoont, een suïcidepoging ondernam of aan epilepsie lijdt.244 Verder moeten veroordeelden, op wie de wet tot bescherming van de maatschappij van toepassing is, ondergebracht worden in de psychiatrische afdeling van de gevangenis. 245 De krankzinnigen, op wie de laatst vernoemde wet niet van toepassing is, moeten worden ondergebracht in een gesticht voor geesteszieken.246 Uit de praktijk blijkt immers dat een kwaliteitsvolle dienstverstrekking bij dergelijke patiënten niet mogelijk is op gewone afdelingen in de gevangenis, wegens gebrek aan geschoold personeel en middelen.247 Indien de behandelende arts meent dat door de voortzetting van de detentie of door daarmee verband houdende omstandigheden, de geestelijke (bv. ziekte van Alzheimer) of lichamelijke (bv. terminale kanker) gezondheid van de gedetineerde ernstig wordt geschaad, meldt hij dit aan de directeur en aan het diensthoofd van de dienst gezondheidszorg bij de penitentiaire administratie, mits instemming van de gedetineerde. In dergelijk geval kan de 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 CPT-Standaarden, 41; F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 17. Interview met dr. L. PROOT. VN-Standaarden, 4, nr. 25; CPT-Standaarden, 46. Nota 2007 en zie verder onder de rubriek ‘Recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar’. Voorstel Basiswet, 215. Voorstel Basiswet, 215. Voorstel Basiswet, 216. Art. 102 ARS. Art. 103 ARS. Art. 104 ARS. Interview met dr. J. BAEKE (deel II) en dhr. O. DELPORTE. 32 gevangenis aan deze patiënten immers niet de vereiste kwaliteitszorg bieden. Bijgevolg heeft verdere detentie dan ook geen zin meer.248 De Basiswet voorziet nog enkele dienstverstrekking aangaande gedetineerden. specifieke 249 bepalingen betreffende kwaliteitsvolle Deze werden helaas nog niet ten uitvoer gebracht. In de gevangenissen heerst bovendien een chronisch gebrek aan personeel, in het bijzonder aan verpleegkundigen, om de medische dienst naar behoren te kunnen laten functioneren. Oorzaken zijn de lage lonen (een derde lager dan in de privé-sector), het eisen van bekwaamheden (ondermeer informaticakennis) die in de praktijk geen verband houden met de functie en het feit dat er veel tijd verstrijkt tussen de aanvang van het aanwervingsexamen en de benoeming, waardoor velen intussen een andere baan zochten en vonden.250 Als gevolg van een schaarste aan medisch geschoold personeel, worden in de praktijk ook medisch ongeschoolde PB’s ingeschakeld voor sommige zorgtaken, vooral tijdens de weekends en wachtdiensten. Dit geeft frequent aanleiding tot klachten. Een andere veel gehoorde klacht is het gebrek aan inzet van de PB’s en hun gebrek aan aandacht en respect voor de gevangenen. In de praktijk worden de PB’s overigens zelden op de vingers getikt door de gevangenisdirecties, uit vrees voor de vakbonden en voor stakingen. Op momenten van stakingen stijgen de incidenten omwille van het feit dat de rechten van de gedetineerden op dat moment worden beperkt. Zo worden op dat moment problemen gemeld met het ter beschikking stellen van medicatie en mishandelingen van gedetineerden door ‘beledigde’ agenten.251 Het CPT dringt er dan ook op aan een gegarandeerde minimale dienstverlening te installeren op dergelijke momenten.252 Vooralsnog werd hieraan geen gevolg gegeven. De Penitentiaire Gezondheidsraad signaleert dat er grote verschillen bestaan in de kwaliteit van zorgverstrekking binnen het gevangeniswezen. Oorzaak hiervan is o.a. de grote verscheidenheid in infrastructuur en de beschikbaarheid van voldoende personeel en middelen. De somatische eerstelijnszorg in de gevangenissen is behoorlijk uitgebouwd. Voor sommige aandoeningen werden zelfs referentieverpleegkundigen aangeduid. Men stelt wel vast dat soms aan overconsumptie wordt gedaan, wat uiteraard vermeden dient te worden in de toekomst, door bij voorbeeld multidisciplinaire samenwerking. Over de medische centra van de gevangenissen is dit orgaan veel minder positief. Het gebrek aan infrastructuur, voldoende personeel, opleiding en middelen, is daar niet vreemd aan. Ze adviseert dan ook de tweedelijnsgezondheidszorg uit te voeren in nabij gelegen ziekenhuizen. De Penitentiaire Gezondheidsraad, dr. BAEKE en dhr. DELPORTE wijzen er wel op dat de beperkende factor voor extramurale zorgverlening vooral het gebrek aan voldoende veiligheidsmaatregelen is. In het gevangeniswezen zou de zorgcultuur moeten geoptimaliseerd worden, terwijl in de betrokken ziekenhuizen de veiligheidsmaatregelen beter moeten uitgewerkt worden.253 Voor de geestesgestoorden wordt een wettelijke opnameverplichting in psychiatrische ziekenhuizen geadviseerd, gecombineerd met de uitbouw van efficiënte veiligheidsmaatregelen.254 248 249 250 251 252 253 254 VN-Standaarden, 4, nr. 25(2); CPT-Standaarden, 41; Voorstel Basiswet, 116. Art. 15, §2, 5° en art. 88-89 Basiswet. Voorstel Basiswet, 223-224. K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 22, 39 en 55; Interview met dr. J. BAEKE (deel II). CPT België 2010, 24. Interview met dr. L. PROOT, dr. J. BAEKE (deel II) en dhr. O. DELPORTE. Interview met dr. L. PROOT. 33 60. Ook in Nederland heeft de gedetineerde en de ter beschikking gestelde recht op verzorging door een aan de inrichting verbonden arts of diens vervanger.255 Het recht op medische verzorging omvat ook het recht op tandheelkundige zorg en psychiatrische of psychologische zorg.256 In de TBS-inrichtingen wordt in principe het onderscheid gemaakt tussen gedragskundige behandeling (de kern van de behandeling) en (somatische) medische zorg, 257 hoewel dat in de praktijk niet altijd even eenvoudig is. De aan de inrichting verbonden arts moet daarenboven regelmatig beschikbaar zijn tijdens het voorziene spreekuur, maar ook daarbuiten. De directeur zal hierop toezien. 258 Daarnaast zal hij ervoor zorgen dat de gedetineerde en de ter beschikking gestelde de medicijnen, behandelingen en diëten krijgt die de arts nodig acht.259 Indien de benodigde behandeling in een extern(e) ziekenhuis of instelling moet 260 plaatsvinden, zal de directeur zorgen voor de overbrenging van de betrokkene. a. 61. Preventie, risicobeheersing en gezondheidspromotie De Penitentiaire Gezondheidsraad, samengesteld uit aan de gevangenis verbonden artsen, tandartsen en verplegers, verleent advies aan de minister van justitie, om de kwaliteit van de gezondheidszorg te bevorderen in het belang van de gedetineerde patiënten. De Penitentiaire Gezondheidsraad constateert dat vaccinatiecampagnes voor besmettelijke aandoeningen dikwijls beperkt zijn wegens gebrekkige financiële middelen. De preventie op gebied van tandheelkunde is daarentegen goed uitgebouwd. Verder zijn tal van informatieve brochures aanwezig op de medische diensten betreffende antirookcampagnes, seksueel overdraagbare aandoeningen en aandoeningen die druggerelateerd zijn.261 b. 62. Bijzondere detentieomstandigheden In de hierna beschreven bijzondere detentieomstandigheden, kan het vernoemde normalisatiebeginsel onder druk komen te staan. Vanuit medisch standpunt zijn kunnen drie gemeenschappelijke aspecten onderkend worden: de continuïteit van de zorgverlening, een actief zorgaanbod door de zorgverlener en het verlenen van informatie aan de directeur, met respect voor het beroepsgeheim.262 De aan de inrichting verbonden arts zal vanzelfsprekend ook in deze omstandigheden aan de plicht van kwaliteitsvolle dienstverlening moeten voldoen. Volgende aandoeningen of omstandigheden vereisen in het bijzonder een continuïteit van zorg: diabetes, epilepsie, zelfmoordneigingen, abstinentieverschijnselen, chronisch druggebruik, 263 besmettelijke ziekten, een gedetineerde in een toestand van gewelddadigheid, etc. 255 Art. 42, 1 Pbw; Art. 41, 1 Bvt. X, “Medische zorg en klachten: gedetineerden”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/medischezorg/zorgplicht/GW-DBV/medische-zorgplicht-voor-gedetineerden-en-vreemdel/ (consultatie 2 april 2014). 257 De Bvt omvat enkel de somatische en tandheelkundige zorg, niet de psychiatrische zorg. 258 Art. 42, 3, a en b Pbw; Art. 41, 3, a en b Bvt. 259 Art. 42, 4, a en b Pbw; Art. 41, 4, a en b Bvt. 260 Art. 42, 4, c Pbw; Art. 41, 4, c Bvt. 261 Interview met dr. L. PROOT. 262 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 45. 263 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 48. 256 34 1) De binnenkomende gedetineerde 63. De gevangenisarts zal zo snel mogelijk evalueren of de gedetineerde een gevaar vormt voor zichzelf of voor anderen en of dringende zorg vereist is.264 Zowel de VN265 als de Raad van Europa266 en het CPT267 zijn van oordeel dat een binnenkomende gedetineerde eerst (binnen de 24 uur na het binnenkomen) geëvalueerd wordt door een verpleegkundige en alleen als het opportuun lijkt, door een arts. In Nederland gebeurt dit overigens op deze manier. De Nederlandse gedetineerde vult trouwens bij het binnenkomen een intakeformulier in, waarop hij ondermeer invult welke medicatie hij gebruikt. Deze gegevens worden opgenomen in het medisch dossier. Dr. BAEKE merkt op dat wanneer de gedetineerde op vrijdagavond wordt getransfereerd, het soms tot maandag duurt eer het dossier in de ontvangende gevangenis kan geraadpleegd worden. Er wordt dan wel telefonisch nagevraagd welke medicatie de gedetineerde chronisch neemt en meestal bestaat er nog wel een papieren versie van het medicatievoorschrift. Zoniet, is het wachten tot na het WE om de chronische medicatie van de patiënt te kunnen geven. 268 2) Overbrenging per vliegtuig – Fit to fly 64. Gedetineerden die hun straf zullen uitzitten in hun land van herkomst, zullen overgebracht worden per vliegtuig. Een adviserende arts zal ten vroegste 48 uur voor het voorziene vertrek en op vraag van de Federale Politie, moeten beslissen of ze geschikt bevonden zijn om te vliegen. Op het ‘fit to fly’-formulier vult hij in welke medicatie mag en moet genomen worden tijdens de vlucht en op een schaal van 1 tot 4 geeft hij het besmettingsgevaar aan voor anderen. Tijdens de overbrenging zal de arts er dus voor zorgen dat de continuïteit van zorg gewaarborgd blijft. Bovendien zal hij aan de overheid een medisch attest bezorgen waarbij hij bevestigt dat de nodige zorg kan verstrekt worden in het land van bestemming. Het afleveren van het geschiktheidsattest en van het attest dat kennis van de inhoud en de kwaliteit van de medische zorg in een ver land vereist, behoort vanzelfsprekend niet tot de opdracht van de aan de inrichting verbonden zorgverstrekker. Zijn professionele onafhankelijkheid en zijn vertrouwensrelatie met de patiënt moeten immers ten allen tijde gevrijwaard worden. Bijgevolg mag hij niet betrokken worden in opgelegde maatregelen en is zijn functie onverenigbaar met een opdracht als expert.269 Dit principe wordt bevestigd door de Europese Raad,270 het CPT,271 de WHO-Europe,272 de Nationale Raad273 en in de Basiswet.274 Bovendien wijst de Nationale Raad er op dat het ‘fit to fly’-formulier gezondheidsinformatie bevat en dus moet bezorgd worden aan een arts van de Federale Politie.275 In de praktijk blijken dergelijke artsen evenwel te ontbreken. 264 Art. 1 Aanbeveling (98)7; A. FRASER, “Primary health care in prisons” in X, A WHO guide tot the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 24-25; 265 VN-Standaarden, 4, nr. 24. 266 Artt. 30.1 en 42.1 Aanbeveling (2006)2. 267 CPT-Standaarden, 39. 268 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 269 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 49. 270 Art. 72 Aanbeveling (98)7. 271 CPT-Standaarden, 46. 272 J.-P. RESTELLINI, “Prisons – Specific ethica land clinical problems” in X, A WHO guide tot the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 33. 273 Art. 120 Code van geneeskundige plichtenleer. 274 Art. 96, §3 en 100, §3 Basiswet: evenwel nog niet ten uitvoer gebracht. 275 X, “Families in illegaal verblijf – Convenant tussen het ministerie van Binnenlandse Zaken en artsen”, 2010, www.ordomedic.be, 2. 35 3) Hongerstaking 65. Tijdens een hongerstaking, doet de gedetineerde vrijwillig afstand van zijn recht op voedsel en/of drank, dat hem door de overheid verschuldigd is. Hierdoor wordt de plicht van de overheid om te waken over de fysieke en psychische integriteit van de gedetineerde276 geplaatst tegenover haar plicht het zelfbeschikkingsrecht over het eigen lichaam te respecteren.277 De gevangenisdirecteur neemt nota van de redenen van de conflictsituatie en van de eisen van de gedetineerde/geïnterneerde om vervolgens te zoeken naar oplossingen. Intussen brengt hij de gevangenisarts op de hoogte van de feiten.278 De gevangenisarts respecteert de beslissing van de gedetineerde, maar verstrekt voor het overige de vereiste kwaliteitsvolle zorg. Over de houding van de gevangenisarts in dergelijke situatie, hebben de World Medical Association,279 de Raad van Europa280 en de WHO-Europe281 een duidelijk standpunt ingenomen. De arts dient de gedetineerde namelijk te behandelen met respect voor zijn menselijke waardigheid, zijn persoonlijke levenssfeer, zijn recht op informatie en zijn zelfbeschikkingsrecht. 66. Ook in Nederland adviseert de KNMG haar artsen niet mee te werken aan dwangvoeding van wilsbekwame gedetineerden. Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt en de professionele autonomie van de arts vormen immers de kern van het vertrouwen dat patiënten onder alle omstandigheden in hun arts moeten kunnen stellen. De KNMG argumenteert dat volgens de medische ethiek geen interventie van een arts toelaatbaar is, zonder de toestemming van de wilsbekwame patiënt. Dit ethisch uitgangspunt is bovendien in overeenstemming met juridische beginselen en regels, waaronder het grondwettelijk recht op onaantastbaarheid van het lichaam. Ondanks de voorwaardelijke bevoegdheid van de gevangenisdirecteur om de gedetineerde te verplichten een medische behandeling te dulden, 282 zal de arts op autonome wijze hierover beslissen, zich uitsluitend baserend op medisch-professionele normen, in het belang van de patiënt.283 c. Specifieke groepen van gedetineerden 1) Vrouwen 67. De Belgische vrouwelijke gedetineerden verblijven in de gevangenissen van Antwerpen, Bergen, Brugge, Gent, Hasselt, Lantin en Vorst-Berkendael. Deze gevangenissen beschikken naast een vrouwenafdeling ook over een psychiatrische afdeling. De vrouwengevangenis ‘Berkendael’ is fysiek afgescheiden van de gevangenis van Vorst. De gevangenis van Hasselt is de nieuwste inrichting in België, waarbij op de vrouwenafdeling moeders met hun kind (tot drie jaar) kunnen 276 Art. 3 en 8 EVRM. Art. 22 Gw. 278 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 51. 279 WMA Verklaring van Malta over hongerstakers, 1991, 1992 en 2006, www.wma.net/en/30publications/10policies/h31. 280 Art. 60-63 Aanbeveling 98(7). 281 J.-P. RESTELLINI, “Prisons – Specific ethical and clinical problems” in X, A WHO guide tot the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 38-40. 282 Art. 32 Pbw. 283 KNMG, “Dwangvoeding hongerstakende gedetineerden. Standpunt”, http://knmg.artsennet.nl/Dossiers9/Themadossier-Kwetsbare-patienten/Dwangvoeding-hongerstakende-gedetineerden.htm (consultatie 28 maart 2014). 277 36 verblijven. Ook in het Penitentiair Complex te Brugge (PCB) is in deze mogelijkheid voorzien. In België, zoals in de meeste Europese landen, maken vrouwen trouwens nog geen 5% van de totale gevangenisbevolking uit.284 68. Internationaal wordt erkend dat vrouwelijke gedetineerden specifieke noden hebben.285 Ze lijden immers meer dan mannelijke gedetineerden aan psychiatrische stoornissen en besmettelijke ziekten, zoals HIV, hepatitis en geslachtsziekten. Dit heeft ook meer risicozwangerschappen tot gevolg. Een en ander is te verklaren door de bijzondere sociale voorgeschiedenis van de meesten onder hen. Velen brachten immers hun jeugd door in pleeggezinnen of jeugdtehuizen, of komen uit een wereld van prostitutie, drugs, fysiek en seksueel misbruik. Daardoor ontbreekt hen ook frequent de elementaire kennis over seksuele hygiëne, (preventie van) zwangerschap en de zorg en opvoeding van kinderen. Het vergt bijzondere aandacht en een grotere inzet van de beroepsbeoefenaars bij hun dienstverlening naar de gedetineerde vrouwen toe. Zo zal de gynaecoloog rechtstreeks toegankelijk moeten zijn voor deze vrouwen en preventieve opsporing van gynaecologische aandoeningen (ondermeer chlamydia en gonorroe) en kanker (borsten en baarmoederhals) is standaard. Mits toestemming van de vrouw in kwestie, wordt zwangerschap zo spoedig mogelijk meegedeeld aan de directeur, zodat hij rekening kan houden met hun toestand. Dit betekent dat zwangere gedetineerden en deze met een kind van minder dan drie jaar dat in de gevangenis verblijft, uitgesloten zijn van opsluiting in een strafcel,286 dat diegenen die aan de wettelijke normen voldoen en vragen om zwangerschapsafbreking, worden overgebracht naar een gespecialiseerde instelling en dat ze vanaf de zevende maand worden overgebracht naar het PCB om naderhand te bevallen in het AZ Sint-Jan te Brugge.287 Van zodra hun medische toestand het toelaat, worden moeder en kind terug overgebracht naar de gevangenis, waar kindervoeding, speelgoed en kinderopvang voor werkende moeders ter beschikking wordt gesteld. Verder kunnen de moeders beroep doen op de diensten van ‘Kind en gezin’. De geneeskundige zorg voor het kind wordt verleend door de beroepsbeoefenaars verbonden aan de gevangenis. Indien nodig, kan een pediater in consult worden gevraagd. Ook opname in een gespecialiseerde pediatrische dienst buiten de gevangenis, behoort tot de mogelijkheden.288 69. In het jaarrapport van de CRTG worden toch enkele knelpunten aangehaald. Zo zouden de vrouwen in de gevangenis van Berkendael na hun bevalling niet altijd een gynaecologische controle of follow-up worden aangeboden. Bovendien moeten ze een keuze maken tussen het zogen van hun kind en hun verschijning voor de rechtbank, aangezien ze geen toelating hebben om hun zuigeling met zich mee te nemen tijdens de verplaatsingen naar het Justitiepaleis. Tot slot benadrukt het CRTG dat men hen uitdrukkelijk meldt dat baby’s en kleine kinderen van opgesloten moeders goed medisch worden opgevolgd, mede dankzij externe organisaties zoals Kind en Gezin.289 284 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 64. WHO-Europe, “Kyiv Declaration on women’s health in prison”, 2009, www.unodc.org/documents/commissions/CND-Session51/Declaration_Kyiv_Women_60s_health_in_Prison.pdf; Art. 8, 28, 69-71 Aanbeveling 98(7); Art. 34 en 36 Aanbeveling 2006(2); VN-Standaarden, 4, nr. 23; CPTStandaarden, 18 en 45; J. PALMER, “Special health requirements for female prisoners” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 157-170. 286 Art. 134, §3 Basiswet. 287 Zie ondermeer CPT-Standaarden, 45 en 90-93; Art. 127, tweede lid ARS; Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 288 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 65; Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 289 K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 36 en 38. 285 37 70. Momenteel wordt door de rechtsfaculteit van de Vrije Universiteit te Amsterdam een onderzoek gevoerd betreffende gedetineerde vrouwen in Nederland. Daarbij wordt vooreerst gepoogd de populatie gedetineerde vrouwen in kaart te brengen over de voorbije tien jaar. Verder worden ook de achtergronden, de leefomstandigheden en het welbevinden van deze vrouwen onderzocht en in kaart gebracht.290 De resultaten van dit onderzoek zijn evenwel nog niet gekend. 2) Bejaarden en personen met een handicap 71. Deze bijzondere populatie vereist ook buiten de gevangenis bijzondere zorgen en persoonlijke aandacht op maat. Doorgaans zijn gevangenissen hierop niet voorzien. In meer dan een derde van de 1100 geïnterneerden die in de gevangenissen verblijven, gaat het over personen met een verstandelijke beperking. Ze begrijpen meestal niet waarom ze in de gevangenis zitten en maken niet zelden het voorwerp uit van pesterijen. Deze categorie zou moeten doorstromen naar instellingen van de Gemeenschappen voor volwassenen met een verstandelijke beperking. De Vlaamse Gemeenschap voorziet hiervoor 30 plaatsen en daarnaast begeeft de sector zich zelf naar de gevangenissen (Obra in Gent, ’t Zwart Goor in Merksplas en OLO in Antwerpen) om de dossiers in orde te stellen en deze categorie van geïnterneerden te begeleiden. In Wallonië daarentegen, gebeurt er weinig of niets.291 Zowel een gebrek aan middelen, personeel en degelijke opleiding voor ouderen- en gehandicaptenzorg spelen ook hier een rol.292 Volgens dr. BAEKE moet bij ouderen meer aandacht worden besteed aan dementie.293 De Raad van Europa benadrukt evenwel dat deze categorie niet mag gediscrimineerd worden en dat ze een normaal detentietraject moeten kunnen doorlopen.294 In principe worden ze dus niet gescheiden van de anderen, tenzij hun gezondheidstoestand vereist dat ze worden overgebracht naar gespecialiseerde gevangenissen. Zo zullen zwaar gehandicapten die hulp van derden behoeven, worden overgebracht naar de gevangenis van Merksplas of Saint-Hubert, die hiervoor een speciale afdeling ter beschikking hebben. VAN MOL merkt op dat deze afdelingen onvoldoende capaciteit ter beschikking hebben om het toenemend aantal patiënten in de toekomst op te vangen. Bovendien is er een gebrek aan aangepaste infrastructuur en personeelsomkadering om een kwaliteitsvolle (psycho)geriatrische zorg aan te bieden die gelijkwaardig is aan deze buiten de gevangenis. Samenwerking met de externe sector en met de verantwoordelijke overheid (de Gemeenschappen), lijkt hem dan ook sterk aangewezen.295 72. In Nederland kan ondermeer de oudere veroordeelde of de gehandicapte die geestelijk zwaar is afgetakeld (e.g. zware depressie), worden overgeplaatst naar een TBS-kliniek. Wanneer de betrokkene voldoende hersteld is, wordt hij terug overgebracht naar de gevangenis. 296 Gedetineerde ouderen die een geestesstoornis of een gebrekkige ontwikkeling van de geestesvermogens vertonen, kunnen op verzoek van de selectiefunctionaris overgebracht worden 290 X, “Gedetineerde vrouwen in Nederland”, www.rechten.vu.nl/nl/onderzoek/onderzoeksinstituten-encentra/nsmv/projecten/gedetineerde-vrouwen-in-nederland.asp (consultatie 20 april 2014). 291 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 20-21. 292 Interview met dr. L. PROOT. 293 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 294 Art. 50 Aanbeveling (98)7. 295 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 66. 296 Art. 13.1 Sr. 38 naar een psychiatrische ziekenhuis, om daar zolang dat noodzakelijk is, te worden verpleegd.297 Tot slot kan de oudere of gehandicapte gedetineerde overgebracht worden naar een afdeling waar aangepaste sociale verzorging en hulpverlening mogelijk is.298 3) Gedetineerden met besmettelijke ziekten 73. Naar aanleiding van de epidemiologische verspreiding van HIV infecties in gevangenissen en andere infecties zoals tuberculose, werd wereldwijd aandacht besteed aan besmettelijke ziekten in gevangenissen.299 Ook in België kreeg dit de nodige aandacht.300 In dit kader heeft de overheid de taak om enerzijds gezondheidszorg te verlenen aan de individuele patiënt en anderzijds de gezondheid van andere gevangenen en gevangenispersoneel te beschermen.301 De WHO-Europe benadrukt dat men voorzichtig moet zijn met het aanwenden van isolatie- en quarantainemaatregelen en dat patiëntenrechten, waaronder het medisch geheim, niet mogen miskend worden. 302 Isolatie of overbrenging naar een andere afdeling of een extern ziekenhuis, gebeurt op basis van dezelfde medische criteria die gehanteerd worden buiten de gevangenis. De serologische toestand op zich is dus onvoldoende reden om over te gaan tot de vernoemde maatregelen.303 Een gebrek aan immunologische weerstand of een actieve toestand van de ziekte met reëel besmettingsgevaar, is dit bij voorbeeld wel. In het geval dat dergelijke maatregelen moeten genomen worden, zal de gevangenisdirecteur hiervan op de hoogte moeten gebracht worden, zonder evenwel het beroepsgeheim te schenden. De preventie, opsporing en behandeling van besmettelijke ziekten zoals HIV en hepatitis, gebeurt via vastgelegde procedures. Het verplicht onderwerpen van gedetineerden aan HIV- of hepatitistesten is overigens uit den boze.304 Het CRTG kreeg in de periode 2008-2010 slechts één melding van een geval van schurft dat traag en moeizaam werd aangepakt, en dit in de gevangenis van Verviers.305 4) Middelenafhankelijke gedetineerden 74. Men neemt aan dat 30% van de gedetineerden ooit drugs heeft gebruikt in de gevangenis, dat ongeveer 15% ooit heeft geïnjecteerd en dat steeds meer druggebruikers kampen met psychiatrische problemen, tandbederf en druggerelateerde ziekten zoals HIV en Hepatitis B en C.306 297 Art. 15.5 Pbw. Art. 43 Pbw. 299 WHO, “WHO guidelines on HIV infections and AIDS in prison”, 1993, www.unodc.org/documents/hivaids/WHO%20guidelines%20prisons.pdf; Aanbeveling (93)6; art. 36-42 Aanbeveling (98)7; CPT-Standaarden, 25-26 en 43; D. LATICEVSCHI, “Communicable diseases” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 43-59; R. LINES, “HIV infection and human rights in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 61-71. 300 Zie ondermeer S. TODTS, K. FONCK, R. COLEBUNDERS, G. VERCAUTEREN, K. DRIESEN, M. UYDEBROUCK, R. VRANCKX en F. VAN MOL, “Tuberculosis, HIV, Hepatitis B and risk behavior in a Belgian prison”, Archives of Public Health, 1997, 87-97. 301 CPT-Standaarden, 43. 302 R. LINES, “HIV infection and human rights in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 61-71. 303 CPT-Standaarden, 43. 304 CPT-Standaarden, 26; F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 78. 305 X, “Jaarverslag. Centrale Toezichtsraad voor het gevangeniswezen”, http://justitie.belgium.be/nl/binaries/centrale_toezichtsraad_rapport_2008-2010_tcm265-156810.pdf (consultatie 18 april 2014), 42. 306 J. DE WIT, De gevangenissen, Leuven, Davidsfonds, 1994, 49; S. TODTS, “Druggebruik in de Belgische gevangenissen”, Fatik, tijdschrift voor strafbeleid en gevangeniswezen, 2005, 17. 298 39 Omdat druggebruik niet alleen een probleem van gezondheidszorg is, maar ook van beheersbaarheid, vergt dit een multidisciplinaire aanpak. Bijgevolg plegen externe hulpverleners, gerechtelijke autoriteiten, de gevangenisdirectie en de zorgverleners permanent overleg, zonder afbreuk te doen van hun eigen opdrachten. Daarnaast heeft de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen de voorbije jaren een minimale hulpverlening uitgebouwd op dit vlak. In 2002 werd namelijk een substitutiebehandeling hieromtrent afgesproken. betreffende 307 geïntroduceerd en nauwkeurige procedures werden De Penitentiaire Gezondheidszorg benadrukt dat de bestaande richtlijn middelenmisbruik, verder moet worden aangepast en verspreid in alle gevangenissen.308 De WHO-Europe benadrukt dat de gezondheidszorg voor druggebruikers gelijkwaardig moet zijn aan deze die aan niet-gedetineerden wordt verleend.309 Dit veronderstelt overleg met ondermeer externe zorgverleners over behandelingen en substitutieprogramma’s en een degelijke voorbereiding van de invrijheidstelling.310 VAN MOL merkt op dat dit overleg dikwijls zeer moeilijk verloopt.311 Over de opvang en behandeling van verslaafde gedetineerden en geïnterneerden, krijgt de CRTG vaak en frequent dezelfde klachten aangemeld. Het probleem is blijkbaar dat de verslaafden talrijk zijn, hun probleem chronisch van aard is en er een gebrek aan een verzorgend kader is in de gevangenis. Vaak moeten ze ontwennen zonder aangepaste (medische) begeleiding.312 5) Gedetineerden met tandproblemen 75. In vergelijking met de gewone bevolking, is de nood aan tandheelkundige zorg bij Belgische, maar ook Nederlandse gedetineerden veel groter.313 Onvoldoende tandhygiëne, roken en het gebruik van alcohol en suikers zijn de belangrijkste oorzaken. Het gebruik van stimulerende middelen leidt bovendien tot tandenknarsen (bruxisme), met schade aan de kaakgewrichten en gebitsproblemen tot gevolg. Ook monddroogte (xerostomie), als gevolg van gebruik van overmatig alcoholgebruik, roken en cannabisgebruik, speelt een rol.314 Verder is een zorgvuldige opvolging van sterilisatieprocedures van tandheelkundig materiaal een absolute noodzaak, omwille van de hoge prevalentie van virale aandoeningen bij gedetineerden.315 6) Psychiatrische patiënten 76. Bij 5-10% van de gedetineerden komen psychiatrische stoornissen, zoals depressie en psychose voor. Tijdens hun detentie, kampen bijna alle gedetineerden ooit wel eens met een depressie. Verschillende factoren, eigen aan de detentie, spelen daarbij een rol: het niet kunnen 307 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 77; FOD Justitie, “drugsprogramma’s voor gedetineerden”, http://justitie.belgium.be/nl/themas_en_dossiers/gevangenissen/leven_in_de_gevangenis/drugsbeleid/drugspr ogramma_s_voor_gedetineerden/ (consultatie 19 april 2014). 308 Interview met dr. L. PROOT. 309 H. STÖVER en C. WIELANDT, “Druguse and drugservices in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 85. 310 WHO-Europe, “Prevention of acute drug-related mortality in prison population during the immediate postrelease period”, 2010, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/114914/E93993.pdf. 311 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 77. 312 K. PEUMANS, “Jaarverslag. Centrale Toezichtsraad voor het gevangeniswezen”, http://justitie.belgium.be/nl/binaries/centrale_toezichtsraad_rapport_2008-2010_tcm265-156810.pdf (consultatie 18 april 2014), 39-42. 313 A. BOSE en T. JENNER, “Dental health in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 147. 314 X, Droge mond of xerostomie, www.tandarts.nl (consultatie 6 april 2014). 315 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 79. 40 beslissen over komen en gaan, de onzekerheid over de duur van de detentie, de verveling, de schaamte over de gepleegde delicten, de angst voor de terugkeer naar de maatschappij, de eventuele relationele problemen met partners en familie, de overbevolking, etc. Het hoge percentage aan psychische stoornissen wordt mede verklaard door de combinatie met het veel voorkomend druggebruik en door de afbouw van het aantal psychiatrische bedden in de reguliere sector.316 De WHO-Europe, 317 de VN, 318 de Raad van Europa, 319 het CPT 320 en de Basiswet 321 benadrukken het recht van psychiatrische patiënten in gevangenissen, op gezondheidszorg die gelijkwaardig is aan deze in de vrije samenleving. Daarom moet aan elke gevangenis een psychiater en psychiatrisch verpleegkundigen verbonden zijn. Daarnaast zouden toch ook minstens enkele PB’s een gespecialiseerde opleiding moeten krijgen om vroegtijdig symptomen te herkennen, om een vroegtijdige behandeling mogelijk te maken. psychiatrische 322 Volgens dr. BAEKE zijn de PB’s evenwel geen vragende partij voor dergelijke (of gelijk welke) opleiding, integendeel zelfs. 323 Nochtans voorziet de Penitentiaire Gezondheidsraad in de toekomst een bijzondere opleiding in de penitentiaire gezondheidszorg, waarbij veel aandacht zal besteed worden aan de aanpak en behandeling van psychische en psychiatrische problemen.324 Bovendien moet de overheid alle noodzakelijke maatregelen nemen om zelfmoord in de gevangenis te vermijden, wanneer daar een reëel en onmiddellijk risico toe bestaat. Naar aanleiding van de zelfmoord van Tom De Clippel op 6 augustus 2001, werd België door het EHRM veroordeeld wegens schending van 2 EVRM, dat het recht op leven garandeert. Het Hof argumenteerde dat het hier een dubbel kwetsbaar persoon betrof, enerzijds wegens de vrijheidsberoving en anderzijds wegens de psychische stoornis.325 77. Het ARS voorziet dat adviseurs-generaal-geneesheren-antropologen het geneeskundig onderzoek met betrekking tot de geestestoestand van gedetineerden uitvoeren.326 Wanneer deze geneesheren niet in de gemeente van de desbetreffende gevangenis wonen, verleent de gevangenisarts zijn medewerking door toezicht te houden op de toepassing van de voorgeschreven behandeling en door de vereiste dringende somatische verzorging te verstrekken.327 78. Psychiatrische patiënten zouden moeten behandeld worden volgens een individueel behandelingsplan (een eigen zorgtraject), 328 met een brede waaier aan therapeutische en revalidatieactiviteiten. 329 Een psychopaat behandel je immers anders dan bij voorbeeld een mentaal gehandicapte of een zedendelinquent. 79. In ideale omstandigheden zou de behandeling van psychiatrische patiënten bovendien volgens een getrapt systeem dienen te verlopen. 316 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 66. E. BLAAUW en H.J.C. VAN MARLE, “Mental health in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 133-145. 318 VN-Standaarden, 12-13, nr. 82. 319 Art. 55 Aanbeveling (98)7; Art. 35 Aanbeveling 2004(10); Art. 47 Aanbeveling (2006)2. 320 CPT-Standaarden, 38 en 41. 321 Art. 88 Basiswet, evenwel nog niet ten uitvoer gebracht. 322 CPT-Standaarden, 41 en 53-54. 323 Interview met dr. BAEKE (deel II). 324 Interview met dr. L. PROOT. 325 EHRM 6 december 2011, nr. 8595/06, De Donder en Clippel/België. 326 Art. 99 ARS. 327 Art. 100, tweede lid ARS. 328 Art. 12.2 Aanbeveling (2006)2; CPT-Standaarden, 51. 329 Art 52-53 Aanbeveling (98)7; CPT-Standaarden, 51. 317 41 In eerste instantie moet de aan de gevangenis verbonden psychiater of een externe psychiater uitmaken of de patiënt tijdens zijn behandeling onder de andere gevangenen kan verblijven. Helaas is van een samenwerking tussen de psychiater en een psycholoog, voorlopig enkel sprake in het kader van zorgequipes voor geïnterneerden. Hoewel het aantal psychiaters werkzaam in de gevangenissen de laatste jaren toenam wegens een correctere honorering en door betere werkvoorwaarden op deontologisch vlak (door het invoeren van de onverenigbaarheid tussen zorg en expertise), blijft het ontbreken van enige samenwerking met psychologen (behoudens voor geïnterneerden) een gemiste kans om psychiatrische problemen als eerste opvang te behandelen in de gevangenis. Zo nodig kan, op basis van medische criteria, dergelijke patiënt overgebracht worden naar de psychiatrische afdeling van de gevangenis of zelfs naar een extern psychiatrisch ziekenhuis.330 80. In Nederland kunnen gedetineerden die een geestesstoornis vertonen, op verzoek van de selectiefunctionaris overgebracht worden naar een psychiatrische ziekenhuis, om daar zolang dat noodzakelijk is, te worden verpleegd. 331 Van deze mogelijkheid wordt evenwel weinig gebruik gemaakt, ondermeer wegens plaatsgebrek, maar ook omdat psychiatrische ziekenhuizen weigerachtig staan tegenover het opnemen van gedetineerden. 81. Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat ruim drie kwart van de aanmeldingen betrekking heeft op kwaliteitsvolle dienstverlening. Het grootste aantal omvat de goede behandeling en de begeleiding (13,88%). (35,6%), beschermende maatregelen (14,86 %) en respectvolle bejegening 332 Het onderdeel goede behandeling en begeleiding omvat de voldoende beschikbaarheid (18,27%), individuele therapie (14,24%), beëindiging opname/behandeling/begeleiding (13,24%), somatische verzorging (11,51%), overplaatsing naar een andere voorziening (11,22%), overplaatsing naar een andere afdeling (7,48%), medicatie (6,76%), betrokkenheid van de familie (6,04%), diagnose (3,31%), groepstherapie (2,88%), start opname/behandeling/begeleiding (2,59%) en een restcategorie (2,45%). Het aspect beschermende maatregelen impliceert de categorieën gedwongen opname (43,10%), beperkte bewegingsvrijheid (25,52%), afzondering (13,45%), straf (10,34%), fixatie (2,07%), internering (1,72%) en een restcategorie (3,79%). De categorie respectvolle bejegening werd onderverdeeld in correcte omgangsvormen (63,47%), luisterbereidheid (23,25%), grensoverschrijdend gedrag (9,59%) en een restcategorie (3,69%).333 Strikt gezien kan de ombudsfunctie slechts kennis nemen van aanmeldingen, voor zover ze betrekking hebben op de relatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar. 334 Het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening blijkt evenwel een vlag te zijn die vele ladingen dekt, waardoor ook materies worden aangemeld die het toepassingsgebied van de WPR overstijgen (bv. voeding, infrastructuur, goede hotelservice, financiële kwesties). Het uitleggen aan de patiënt van het onderscheid tussen persoonsgebonden en niet-persoonsgebonden materies, blijkt in de praktijk niet haalbaar te zijn en leidt bovendien tot klachten in verband met respectvolle bejegening.335 330 331 332 333 334 335 CPT-Standaarden, 41. Art. 15.5 Pbw. Jaarverslag GGZ 2012, 26, 28 en 30. Jaarverslag GGZ 2012, 32-34. Art. 3, §1 WPR. Jaarverslag GGZ 2012, 26 en 30. 42 3. 82. Aanbevelingen Het is intussen genoeg bekend dat zowel in de gevangenissen als in de psychiatrische ziekenhuizen, een chronisch gebrek heerst aan capaciteit, middelen, personeel en een kwaliteitsvolle (medische) opleiding en permanente bijscholing van de PB’s. Nochtans is dit noodzakelijk om kwaliteitsvolle diensten te kunnen verlenen. Ook tijdens stakingen zou een minimale dienstverlening moeten gegarandeerd worden om de (patiënten)rechten van de gedetineerden te kunnen verzekeren. De overheid zal dus hier dus dringend een prioriteit moeten van maken. Om overconsumptie op gebied van somatische eerstelijnszorg te voorkomen, dient multidisciplinaire samenwerking gestimuleerd te worden. 83. De CRTG adviseert dat de zorg voor zowel somatische als psychiatrische stoornissen wordt uitbesteed aan FOD Volksgezondheid, aangezien gevangenissen per definitie zorgonvriendelijke omgevingen zijn en de gelijkwaardigheid van de zorgverlening binnen en buiten de gevangenis alleen kan bereikt worden door een nauwe samenwerking tussen FOD Justitie en FOD Volksgezondheid. Bovendien benadrukt het CRTG dat de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie meer aandacht moet krijgen. De overheid moet daarenboven de beschikbare tijd en middelen uitbreiden, zeker wat de psychiatrische zorg betreft. Verder zou de penitentiaire administratie van gezondheidszorg op regelmatige basis artsenbijeenkomsten moeten organiseren voor de bespreking en aanpak van medische problemen, eigen aan het penitentiair milieu.336 84. tot De federale ombudsdienst signaleert een belangrijk aantal klachtmeldingen met betrekking het recht op een kwaliteitsvolle dienstverstrekking. Waar het ‘gedrag’ van de beroepsbemiddelaar in vraag wordt gesteld, raadt men bemiddeling aan. Met betrekking tot de technische kwaliteit van de tussenkomst van een beroepsbeoefenaar, wijst men op de meerwaarde die het Fonds voor Medische Ongevallen kan hebben, om tot een oplossing te komen. Daarnaast blijft de federale ombudsdienst opleidingen in communicatietechnieken aanbevelen, omdat een goede communicatie tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt van zeer groot belang is. Bovendien acht deze ombudsdienst het noodzakelijk om disciplinaire instanties te voorzien voor alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, en in het bijzonder voor tandartsen. Over de manier waarop een beroepsbeoefenaar een therapeutische relatie kan beëindigen, moet volgens de federale ombudsdienst eveneens nagedacht worden. In het algemeen moeten de burgers ook goed geïnformeerd worden over de werking van de wachtdiensten.337 85. Minstens om economische redenen, zou de binnenkomende gedetineerde eerst geëvalueerd moeten worden door een verpleegkundige. VAN MOL merkt terecht op dat deze manier van werken ook in België aan te raden valt, minstens om economische redenen. Verpleegkundigen zijn immers dagelijks, ook tijden de weekends, aanwezig in de gevangenis en beschikken over de nodige competenties om te kunnen inschatten wanneer het optreden van een arts noodzakelijk is. Bovendien is het een illusie te verwachten dat de aan de inrichting verbonden arts een volledige medische evaluatie zal c.q. kan maken van elke binnenkomende gedetineerde. Velen onder hen vertonen immers een groot wantrouwen tegenover een arts die ze niet kennen en met wie ze (nog) 336 337 K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 60. Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 68. 43 geen vertrouwensrelatie hebben. 338 Verder onderstreept de Penitentiaire Gezondheidsraad het belang van een goede communicatie tussen de beroepsbeoefenaars binnen en tussen de gevangenissen.339 86. Het fit to fly-formulier dat gezondheidsinformatie bevat, moet aan een arts van Federale politie overhandigd worden, wat in de praktijk niet gebeurt, wegens het ontbreken van dergelijke artsen. 87. VAN MOL adviseert de gevangenisarts om in geval van hongerstaking, bij het eerste contact na te gaan of de patiënt wilsbekwaam is (een tweede advies bij een psychiater kan daarbij nuttig zijn), of hij handelt uit vrije wil (dus zonder druk van andere gedetineerden, familie, etc.) en of geen risicofactoren of complicaties aanwezig zijn. De zorgverlener komt dus niet tussen zonder de instemming van de gedetineerde, omwille van zijn recht om bepaalde onderzoeken en/of behandelingen te weigeren, net zoals iedere andere patiënt die niet in detentie verblijft. Mits instemming van de gedetineerde, zal hij deze regelmatig bezoeken en onderzoeken, omwille van de gevaarlijke situatie vanuit medisch standpunt. 340 Vooral in geval van dorststaking, kan de situatie plots een nefaste wending aannemen. Daarom moet hij de hongerstaker uitgebreid en objectief informeren over de schadelijke gevolgen ervan voor zijn psychische en fysische integriteit. Slechts in urgentie, in het geval van wilsonbekwaamheid en in het geval van een noodtoestand, kan een behandeling onder dwang en onder strikte voorwaarden aangewezen zijn (zie hieronder de rubriek ‘dwang’). De evaluatie, de beslissing en de motivering ervan dienen ook hier te gebeuren in alle professionele onafhankelijkheid en uitsluitend op basis van medische criteria.341 88. Vrouwelijke gedetineerden, bejaarden en personen met een handicap hebben specifieke noden. Bijgevolg zal blijvend extra aandacht moeten gegeven worden met betrekking tot de nodige capaciteit, infrastructuur, middelen, personeel en (medische) opleiding en bijscholing. 89. Middelenafhankelijkheid vereist een multidisciplinaire aanpak, zowel om medische redenen als om redenen van beheersbaarheid. Bovendien moeten de bestaande richtlijnen hieromtrent verder worden uitgewerkt en verspreid in de gevangenissen. Ontwenning dient overigens via aangepaste (medische) begeleiding te gebeuren. 90. VAN MOL merkt op dat een getrapt systeem voor plaatsing van psychiatrische gedetineerden, slechts een vrome wens is. Door gebrek aan personeel, middelen en capaciteit in de bestaande psychiatrische afdelingen van de gevangenissen en de externe psychiatrische ziekenhuizen, verblijft het grootste deel van de psychiatrische gedetineerden en de geïnterneerden in de gevangenis, op een gewone afdeling, onder de andere gedetineerden. Dit zorgt voor heel wat stress en andere ongemakken, zowel bij de psychiatrische patiënten in kwestie, bij het personeel van de gevangenissen en bij de andere gedetineerden. Daardoor wordt volgens VAN MOL meer dan nodig gebruik gemaakt van dwang. Hij stelt ook vast dat als een externe opname toch lukt, 338 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 48. Interview met dr. L. PROOT. 340 CPT-Standaarden, 42; KNMG, “Dwangvoeding hongerstakende gedetineerden. Standpunt”, http://knmg.artsennet.nl/Dossiers-9/Themadossier-Kwetsbare-patienten/Dwangvoeding-hongerstakendegedetineerden.htm (consultatie 28 maart 2014). 341 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 52-55. 339 44 sommige psychiatrische diensten de patiënt onverantwoord snel terug naar de gevangenis sturen, waardoor de gevangenisdirecties steeds minder snel geneigd zijn opnames in externe ziekenhuizen toe te staan.342 D. ARTIKEL 6: RECHT OP VRIJE KEUZE VAN BEROEPSBEOEFENAAR 1. 91. Algemeen Het recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar is een specifieke toepassing van het recht op zelfbeschikking. De patiënt heeft het recht op vrije keuze vooraleer er sprake is van een individuele rechtsverhouding met een beroepsbeoefenaar (precontractuele fase). Dit betekent ook dat hij verschillende beroepsbeoefenaars na elkaar kan contacteren om vervolgens vrij te kiezen met dewelke hij een rechtsverhouding wenst aan te gaan. Ook nadat de patiënt een keuze heeft gemaakt, heeft hij recht op een tweede advies (second opinion) en blijft de mogelijkheid openstaan zijn keuze te wijzigen. Tot slot impliceert het vernoemde recht dat de beroepsbeoefenaar enkel mits toestemming van de patiënt het engagement dat hij met deze aanging, kan overdragen aan een andere beroepsbeoefenaar.343 2. Het recht op vrije keuze kan evenwel beperkt worden krachtens de wet.344 Hieronder vallen 92. de Beperkingen krachtens de wet beperkende gedetineerden 345 regelingen in het en geïnterneerden. kader van ondermeer de medische behandeling van 346 Terzijde kan nog opgemerkt worden dat de meerderheid van de Belgische rechtsleer het erover eens is dat recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar voorrang heeft op het discriminatie- en racismeverbod. Bovendien is men van oordeel dat dit verbod niet van toepassing is op de keuzes die een consument maakt. Als de patiënt dus kiest voor een vrouwelijke beroepsbeoefenaar en dit geen gevaar inhoudt voor de gezondheid van de patiënt (of van haar ongeboren kind), moet hieraan gevolg gegeven worden, behoudens beperkingen van praktische aard. 347 a. 93. De zorgarts In beginsel is de aan de inrichting verbonden beroepsbeoefenaar (zorgarts, gevangenisarts) belast met de opdrachten van gezondheidszorg.348 Sinds 2007 wordt de zorg en de expertise duidelijk van elkaar gescheiden (zorgarts versus adviserend arts). Uit het feit dat de vertrouwensrelatie tussen de zorgverstrekker en de gedetineerde niet mag verstoord worden, volgt logischerwijs dat de functie van zorgverlener onverenigbaar is met een opdracht als expert of met 342 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 66-68. MvT WPR, 18; P. SCHOUKENS en F. DEWALLENS, “De vrije keuze van beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 151-155. 344 Art. 6, laatste lid WPR. 345 KB 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 25 mei 1965; Basiswet 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden, BS 1 februari 2005: de bepalingen betreffende de gezondheidszorg en de gezondheidsbescherming, behoudens art. 98, zijn evenwel nog niet ten uitvoer gebracht. 346 Wet 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen, gewoontemisdadigers en plegers van bepaalde seksuele strafbare feiten, BS 11 mei 1930; Wet 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990. 347 B. VAN DEN BROECK, “Blijf van haar lijf! Wat doen als moslims hulp van mannelijke zorgverstrekkers weigeren”, Juristenkrant 2007, afl. 157, 15. 348 Art. 95 en 96, lid 1 ARS; Zie ook bijlage 15. 343 45 de functie van adviserend arts in de gevangenis.349 Dr. BAEKE meent dat het onderscheid tussen de functie en de taakomschrijving van de zorgartsen en de adviserende artsen in de praktijk zeer duidelijk en zeer nuttig is. Zonder de vernoemde opdeling is een vertrouwensrelatie onmogelijk aangezien de zorgarts dan verondersteld wordt vertrouwelijke informatie door te geven aan de gevangenisdirectie, wat trouwens ook het beroepsgeheim van de arts in gedrang brengt350 In de driehoeksverhouding tussen zorgverleners, gedetineerden en de penitentiaire administratie, zijn de grenzen op het terrein evenwel niet altijd even duidelijk. Zo zal de behandelend arts in het kader van een opsluiting in een strafcel enkel de noodzakelijke informatie aan de gevangenisdirecteur mogen overmaken, waardoor hij in staat zal zijn een medisch verantwoorde beslissing hieromtrent te nemen. Dergelijke strafmaatregel kan immers een gevaar uitmaken voor de geestelijke of lichamelijke gezondheid van de gedetineerde. Het gaat hier dus duidelijk niet om een expertiseonderzoek bij de persoon in de strafcel en de behandelend arts legt geen expertiseverslag af aan de directeur.351 Hiermee hangt ook het principe van de professionele onafhankelijkheid van de zorgverlener samen. Beide principes worden overigens gesteund door de Wereldgezondheidsorganisatie352 en de Verenigde Naties.353 Ook in de Basiswet worden deze principes expliciet benadrukt.354 Een en ander blijkt ook uit de reglementswijzigingen die in de loop der jaren werden doorgevoerd. Zo werd de reglementering in verband met de strafcel in die zin gewijzigd dat de arts geen geschiktheidsattest meer moet afleveren bij een opsluiting in de strafcel.355 Evenmin is de arts nu nog lid van de het personeelscollege, 356 dat ondermeer advies uitbrengt betreffende de voorwaardelijke invrijheidsstelling. De zorgverlener zal zich bij de uitoefening van zijn functie uitsluitend baseren op medische criteria, ook al levert dit een eventueel probleem op voor de gevangenisoverheid. Denken we maar aan de overbrenging naar een burgerziekenhuis357 of afzonderingsmaatregelen in geval van een besmettelijke ziekte.358 Bovendien zal de zorgverlener zich niet inlaten met orde en veiligheid, aangezien dit tot de exclusieve bevoegdheid van de directie en het penitentiair personeel behoort. Zo zal de zorgverlener niet betrokken worden in het overmeesteren van agressieve en/of gevaarlijke gedetineerden. Evenmin zal men hem betrekken in het opleggen van veiligheidsmaatregelen, tuchtsancties (bv. opsluiting in de strafcel) of andere opgelegde maatregelen (bv. overbrenging per vliegtuig).359 Nochtans wijst het CPT erop dat de plicht van zorgverleners tegenover hun patiënten in botsing kan komen met de penitentiaire beheersbaarheids- en veiligheidsproblemen. Daarom lijkt het volgens het CPT opportuun dat de zorgverleners een vergelijkbaar statuut krijgen met dat de zorgverleners in de algemene maatschappij. Het zich al dan niet uitsluitend baseren op 349 Art. 73 Aanbeveling (98)7; art. 121, §2 Code van geneeskundige plichtenleer; Nota 2007; Zie ook art. 100101 Basiswet: deze zijn helaas nog niet tot uitvoer gebracht. 350 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 351 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 30. 352 J.-P. RESTELLINI, “Prisons – Specific ethica land clinical problems” in X, A WHO guide tot the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 33. 353 VN-resolutie 37/194 van 18 december 1982, “Principles of Medical Ethics”, www.un.org/documents/ga/res/37/a37r194.htm. 354 Art. 96, 100, §3 en 167 Basiswet. 355 Art. 86 KB 7 februari 1986 tot wijziging van het KB van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 20 maart 1986. 356 Art. 38 KB 10 februari 1999 tot wijziging van het KB van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 27 februari 1986. 357 Art. 19 en 20 Aanbeveling (98)7. 358 Art. 38-40 Aanbeveling (98)7. 359 Art. 65 Aanbeveling (98)7. 46 medische criteria tijdens de zorgverlening, moet geëvalueerd worden door een instantie gekwalificeerd op het gebied van gezondheidszorg.360 Dit is overduidelijk niet de FOD Justitie. Wanneer de gedetineerde in het kader van een bijzondere veiligheidsmaatregel verplicht in een toegewezen verblijfsruimte of in een beveiligde cel verblijft, of tijdens opsluiting in een strafcel, moet hij in de gelegenheid gesteld worden een beroep te kunnen doen op psychosociale en medische hulpverlening. De gevangenisdirecteur zal hierop toezien.361 De zorgverleners in de gevangenissen en de psychiatrische ziekenhuizen klagen overigens frequent het gebrek aan middelen en personeel aan,362 ondermeer tijdens de hoorzittingen van het Parlement.363 De gevangenissen beschikken immers over een relatief klein budget in vergelijking met de vaak zware gezondheidsproblematiek waarmee de gedetineerden kampen.364 b. 94. Zorgequipes Sinds 2007 werden zorgequipes opgericht in psychiatrische afdelingen van de gevangenissen en inrichtingen tot bescherming van de maatschappij. De zorgequipe staat ter beschikking van de geïnterneerden en de gedetineerden die op de psychiatrische afdeling verblijven. Ze is samengesteld uit minstens een psycholoog, een maatschappelijk werker, een psychiatrisch verpleegkundige, een ergotherapeut, een kinesitherapeut en een opvoerder. Soms is het een veelvoud ervan, afhankelijk van het aantal geïnterneerden in de inrichting.365 Dr. BAEKE vermeldt dat hij in theorie over 5 FTE beschikt maar in de praktijk slechts gemiddeld over 2,5 FTE. In geval van ziekte, zwangerschap, opleiding, etc. wordt immers niet voorzien in vervanging. Ondanks het personeelstekort, meent hij dat de zorgequipe goed werk levert in het PCB.366 c. 95. De adviserend arts Wanneer de gedetineerde in het kader van een bijzonder individueel veiligheidsregime wordt afgezonderd uit de gemeenschap, zal hij minstens eenmaal per week door de adviserend arts en de gevangenisdirecteur bezocht worden. Zo kunnen ze zich van de toestand van de gedetineerde vergewissen en nagaan of de hij geen klachten of opmerkingen te formuleren heeft.367 Men kan slechts beslissen tot opsluiting in een strafcel als tuchtsanctie, nadat een adviserend arts de gedetineerde heeft onderzocht en aan de directeur heeft verklaard dat er geen medische redenen zijn om zich tegen de uitvoering ervan te verzetten.368 Voor de vrijwaring van de fysieke integriteit van de gedetineerde, kan een observatie door middel van een camera, microfoon of een ander technisch middel geschieden, mits positief advies van de adviserend arts.369 Verder zal de adviserend arts, samen met de gevangenisdirecteur, de in de strafcel opgesloten gedetineerde dagelijks bezoeken om zijn toestand en situatie te controleren en na te gaan of hij 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 CPT-Standaarden, 63. Art. 113, §2, 7° Basiswet; Art. 136, 8° Basiswet. Interview met dr. J. BAEKE (deel II) en dhr. O. DELPORTE. Voorstel Basiswet, 115. Voorstel Basiswet, 115. Zie Circ. 1800. Interview met dr. J. BAEKE (deel II). Art. 118, §5 Basiswet. Art. 144, §6, derde alinea Basiswet. Art. 137, §1 Basiswet. 47 geen klachten of opmerkingen te formuleren heeft.370 De gedetineerde die een lichtere tuchtsanctie werd opgelegd, wordt minstens wekelijks gevangenisdirecteur, om dezelfde redenen. 96. bezocht door de adviserend arts en de 371 Wat de internering betreft, kan de CBM – voordat ze beslist in welke inrichting dit zal worden uitgevoerd - het advies inwinnen van een geneesheer die al dan niet tot de administratie behoort. De geïnterneerde heeft ook hier het recht zich te laten onderzoeken door een geneesheer van zijn keuze. Het CBM zal zijn advies in overweging nemen.372 d. 97. Nederland De Nederlandse inrichtingsarts fungeert vooreerst als huisarts voor de gedetineerde en de ter beschikking gestelde. Wanneer de betrokkene op consultatie wil gaan, zal hij daartoe een verzoekbriefje invullen. De verpleegkundige selecteert wie al dan niet persoonlijk door een arts moet gezien worden. De inrichtingsarts houdt spreekuur in de inrichting, onderzoekt, voert kleine medische ingrepen uit en schrijft medicatie, diëten en behandelingen voor. Indien hij dit nodig acht, verwijst hij naar een medisch specialist of naar een extern ziekenhuis. Daarnaast treedt de inrichtingsarts ook op als controlerend en adviserend geneesheer bij een aantal directiebeslissingen. Zo onderzoekt hij de geschiktheid van de betrokkene om arbeid te verrichten, te kunnen sporten en om deel te kunnen nemen aan andere activiteiten. Verder is hij op verschillende manieren betrokken bij een aantal straffen en maatregelen. De inrichtingsarts houdt toezicht op de afzonderingsmaatregel die langer dan 24 uur duurt en adviseert of er medische redenen zijn om de maatregel te verlengen of te beëindigen.373 Tevens is hij betrokken bij de beslissing om de gedetineerde die in een afzonderingscel verblijft, door middel van een camera te observeren.374 Ook bij de beslissing van de directeur om mechanische middelen toe te passen tijdens de afzondering, zal de inrichtingsarts hierover controle uitoefenen. De directeur kan deze maatregel telkens met ten hoogste 24 uur verlengen, mits overleg met de inrichtingsarts.375 Daarenboven is de inrichtingsarts ook betrokken bij de gedwongen geneeskundige behandelingen 376 , bij het onderzoek in het lichaam 377 en bij de irreversibele ingreep 378 (zie hieronder rubriek ‘dwang’). De inrichtingsarts handelt dus enerzijds als hulpverlener in het belang van de gedetineerde. Anderzijds handelt hij als controlerend en adviserend arts in het belang van de directie. Deze tegenstrijdige belangen zorgen in de praktijk voor problemen. In de praktijk wordt daarom het onderzoek in het lichaam bij voorbeeld vaak uitgevoerd door politieartsen of aan de plaatselijke GGD verbonden artsen. Tot slot is de inrichtingsarts verantwoordelijk voor het medisch personeel in de inrichting. 370 371 372 373 374 375 376 377 378 Art. 137, §2 Basiswet. Art. 141 Basiswet. Art. 16 WBM. Artikel 24 Pbw; Art. 34 Bvt. Art. 24a, 2 en 51a Pbw; Art. 34a Bvt. Art. 55, 2 Pbw; Art. 27 Bvt. Art. 32 en 46d Pbw; Art. 26 Bvt. Art. 31 Pbw; Art. 25 Bvt. Art. 28 Bvt. 48 e. 98. Beroepsbeoefenaar die niet aan de inrichting is verbonden Om medische redenen, kan het gebeuren dat de zorgverlening dient te gebeuren door een beroepsbeoefenaar die niet aan de inrichting verbonden is. Wanneer het een aandoening betreft die niet (behoorlijk) in de inrichting of gedurende de detentie kan behandeld worden, kan de adviseur-gevangenisdirecteur, op advies van de gevangenisarts, aan de Minister van Justitie (of het bevoegde parket in geval het een verdachte, een beklaagde of een beschuldigde betreft) de toelating vragen om de gedetineerde naar een penitentiair genees- en heelkundig centrum overbrengen,379 of, zo het een veroordeelde betreft, om hem voorlopig in vrijheid te stellen.380 Verder worden zwangere gedetineerden voor bevalling overgebracht naar een ziekenhuis. In de vernoemde gevallen lijkt het evident dat de patiënt toestemming krijgt een arts te kiezen in wie hij vertrouwen stelt, zeker in het geval van ingrijpende behandelingen.381 De penitentiaire context kan zijn keuze evenwel beperken tot een binnenlands ziekenhuis.382 f. 99. Arts naar keuze Daarnaast heeft de gedetineerde, mits toestemming van de adviseur-gevangenisdirecteur en op eigen kosten, het recht het bezoek te ontvangen van een arts van zijn keuze. Ook de voorgeschreven medicatie is in dat geval voor rekening van de gedetineerde.383 De aan de inrichting verbonden geneesheer kan zich slechts verzetten tegen de door de vrij gekozen geneesheer voorgeschreven behandeling, als ze strijdig is met enige wet of uitvoeringsbesluit.384 Indien beide geneesheren het niet met elkaar eens zijn, wordt de betwisting voor scheidsrechterlijke beslissing voorgelegd aan de geneesheer-inspecteur van de strafinrichting. In afwachting van zijn beslissing, heeft het advies van de geneesheer van de inrichting voorrang.385 100. In Nederland is het recht op vrije artsenkeuze algemeen vastgelegd in de WGBO.386 Meer specifiek heeft ook de gedetineerde en TBS recht op raadpleging van een arts van zijn keuze, weliswaar voor eigen rekening.387 Het betreft niet alleen huisartsen, maar ook andere medische specialisten en tandartsen. Niettemin impliceert het recht op consultatie niet het recht op behandeling of medicatievoorschrift door een arts naar keuze.388 Opmerkelijk is wel dat voor de TBS, de psychische hulpverlening niet valt onder het recht op medische verzorging zoals bedoeld in artikel 41 Bvt, maar onder de zorgplicht ten aanzien van behandeling, zoals beschreven in artikel 17 Bvt.389 Bijgevolg heeft de TBS, ten aanzien van zijn psychologische behandeling, geen recht op vrije ‘artsenkeuze’. Bovendien wordt de weigering van het recht op vrije artsenkeuze aan de ter 379 Artt. 95, 97, lid1 en 98 ARS: Het ziekenhuis wordt dan als bijhuis van de strafinrichting beschouwd en de gevangenisdirecteur zorgt voor de nodige bewaking. 380 Art. 95 en 97, lid 2 ARS. 381 EHRM 29 september 2005, nr. 24919/03, Mathew/Nederland, §175. 382 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 37. 383 Art. 95 en 96, lid 2 en 3 ARS; Zie ook bijlage 13 en 14. 384 Art. 95 en 96, lid 4 ARS. 385 Art. 95 en 96, lid 5 ARS. 386 Art. 7:446.1 NBW. 387 Art. 42, 2 Pbw; Art. 41, 2 Bvt. 388 Penitentiaire Beginselenwet. Memorie van toelichting, Kamerstuk II 1994-95, nr. 24 263/3, 62; RSJ 25 mei 2004, 04/0156/GM; RSJ 5 april 2005, 04/751/TA. 389 RSJ 9 februari 2007, 06/1828/TA. 49 beschikking gestelde door de RSJ niet als schending van de zorgplicht door de directeur beschouwd.390 3. 101. Beperkingen van praktische aard Omwille van praktische redenen is de vrije beroepskeuze soms evenzeer beperkt.391 Zowel organisatorische beperkingen (e.g. programmatie van medische diensten en zorgprogramma’s),392 als beperkingen die verband houden met de diagnose of behandeling, kunnen een rol spelen. Dit is ondermeer het geval wanneer slechts één beroepsbeoefenaar waaraan de patiënt nood heeft, werkzaam is in de gekozen inrichting. Tevens zal de vrije keuze beperkt worden door het werken in teamverband,393 of door de keuze van een specifiek ziekenhuis met de daaraan verbonden beroepsbeoefenaars. 394 Zo zal in het geval de gedetineerde verblijft in een extern psychiatrisch ziekenhuis, de vrije keuze van beroepsbeoefenaar worden beperkt tot het team dat toegewezen is aan de specifieke afdeling waar de patiënt verblijft. Indien de betrokken patiënt toch een andere beroepsbeoefenaar verkiest, kan hij dit bespreken met een lid uit het aangewezen team of rechtstreeks met de interne of externe ombudsfunctie.395 Tot slot zal het in geval van urgentie vaak onmogelijk zijn rekening te houden met de keuze van de patiënt.396 102. Wanneer de patiënt het vrije keuzerecht uitoefent zonder redelijk en voldoende belang, en meer specifiek wanneer het betrokken nadeel buiten verhouding is met het door de patiënt beoogde of verkregen voordeel, is er sprake van rechtsmisbruik.397 103. Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat slechts 2,36 % van de aanmeldingen betrekking heeft op het recht op een vrije keuze van de beroepsbeoefenaar.398 Dit betreft zowel het recht op vrije keuze van psychiater (57,63%), van psycholoog (3,39%), persoonlijk begeleider (15,25%) en nog een restcategorie (23,73%).399 104. De landelijke artsenfederatie KNMG heeft in 2008 onderzoek gedaan naar de vrije artsenkeuze in de praktijk.400Ze maakt daarbij onderscheid tussen niet-acute en acute situaties. In niet-acute situaties kan de patiënt een voorkeur aangeven betreffende bij voorbeeld de sekse van de arts. Wanneer de keuze te maken heeft met kenmerken zoals huidskleur, seksuele geaardheid, etnische achtergrond of levensovertuiging, gaan artsen of zorginstellingen daar niet op 390 RSJ 14 juli 2008, 08/0561/TA. J.-M. HUBAUX, Les droits et obligations du patient, Brussel, Bruylant, 1998, 35-36, nr.29; V. VERDEYEN en B. VAN BUGGENHOUT, “Patiëntenrechten, een nieuw wetsontwerp, een stap naar Social Governance?”, T.Gez. 200102, 229; P. SCHOUKENS en F. DEWALLENS, “Deel VI. De vrije keuze van beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 154-155; Interview met dr. J. BAEKE (deel II) en dhr. O. DELPORTE. 392 Zie ondermeer KG Gent 12 september 2011, T.Gez. 2012-13, afl. 3, 216, noot E. DELBEKE. 393 MvT WPR, 12. 394 Rb. Luik 14 oktober 2003, T.Gez. 2004-05, afl. 1, 31, noot V. GAUCHE. 395 Interview met dhr. O. DELPORTE. 396 Art. 8, §5 WPR. 397 Cass. 17 mei 2002, AR C.01.0101.F, www.cass.be; P. SCHOUKENS en F. DEWALLENS, “Deel VI. De vrije keuze van beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 155. 398 Jaarverslag GGZ 2012, 28. 399 Jaarverslag GGZ 2012, 35. 400 KNMG, “Standpunt KNMG over vrije artsenkeuze”, 2008, http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/61652/Standpunt-KNMG-over-vrije-artsenkeuze-ditstandpunt-van-de-KNMG-is-tot-stand-gekomen-na-consultatie-van-de-NVOG-en-de-Commissie-GelijkeBehandeling-2008.htm (consultatie 28 maart 2014). 391 50 in. Het verzoek moet wel tijdig (i.e. bij het maken van de afspraak), ingediend worden. Binnen de grenzen van de redelijkheid, zal dit verzoek door de instelling ingewilligd worden. In acute situaties daarentegen, zijn de keuzemogelijkheden van de patiënt veel beperkter of onbestaand en wordt de patiënt geholpen door de beschikbare hulpverlener(s). De patiënt blijft evenwel het recht behouden de toegewezen behandelaar te weigeren (zelfbeschikkingsrecht). De arts wijst de patiënt dan op de eventuele gevolgen. Dergelijke weigeringen worden bij voorkeur schriftelijk vastgesteld, om aansprakelijkheidsvorderingen te vermijden.401 Niettemin hebben instellingen niet de plicht om alle keuzes mogelijk te maken. Zo zijn ze niet verplicht de dienstroosters aan te passen, 24 uur per dag zowel een man als een vrouw dienst te laten hebben, zorgverleners extra diensten te laten draaien of andere consultaties te verzetten. Wat de Nederlandse gedetineerden en de ter beschikking gestelden betreft, zal in principe de aan de inrichting verbonden arts, tandarts of psychiater de medisch zorg toedienen.402 4. 105. Aanbevelingen In tegenstelling tot Nederland, is de functie van zorgarts en adviserend arts in de Belgische gevangenissen strikt gescheiden, niet alleen om de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt te garanderen, maar evenzeer om het beroepsgeheim te eerbiedigen. Dergelijk initiatief kan dus alleen maar toegejuicht worden. Daarnaast zijn de zorgverstrekkers op het terrein opgetogen over het concept en de werking van de zorgequipes. Het gebrek aan (ervaren) personeel blijft evenwel een heikel punt. De overheid zal ook hier de nodige initiatieven moeten voorzien, hoewel politiek gezien weinig populariteit zal teweeg brengen. De gedetineerde laten opdraaien voor de kosten van de arts naar keuze om budgettaire redenen, is m.i. onverantwoord. De facto komt dit neer op een bijkomende straf voor de gedetineerde, wat onaanvaardbaar is. De gezondheidszorg voor gedetineerden integreren in de algemene gezondheidszorg, zou hiervoor een oplossing kunnen bieden. De Nationale Raad is m.i. terecht van mening dat de vrije keuze van een patiënt zich niet kan beperken tot beroepsbeoefenaars van de voorziening waar de patiënt is opgenomen. Het accentueren van de mogelijkheden bij een beperkte keuzemogelijkheid zou daarbij opportuun zijn.403 Ook de federale ombudsdienst stelt zich de vraag in hoeverre een beperking van de vrije keuze van beroepsbeoefenaar om organisatorische redenen kan aanvaard worden.404De CRTG stelt voor om in de gevangenissen waar meer dan één huisarts werkzaam is, de gedetineerde in te lichten over wie wanneer consultatie houdt, zodat ze zich kunnen inschrijven bij de arts van hun keuze. Het is evident dat die keuzemogelijkheid vervalt bij urgenties en tijdens de wachtdienst.405 401 KNMG, “Standpunt KNMG over vrije artsenkeuze”, 2008, http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/61652/Standpunt-KNMG-over-vrije-artsenkeuze-ditstandpunt-van-de-KNMG-is-tot-stand-gekomen-na-consultatie-van-de-NVOG-en-de-Commissie-GelijkeBehandeling-2008.htm (consultatie 28 maart 2014), 2-3. 402 Art. 42, 1 Pbw; Art. 41, 1 Bvt. 403 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, www.ordomedic.be. 404 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 69. 405 K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 60. 51 E. ARTIKEL 7: RECHT OP GEZONDHEIDSINFORMATIE 1. Algemeen 106. Zowel de Belgische als de Nederlandse patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar het recht op alle informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan.406 Dit is een recht dat op zichzelf bestaat. Het is niet gebonden aan een latere toestemming.407 Het recht op gezondheidsinformatie geldt dus ook in de situatie waarbij van een behandeling geen sprake is: omdat een behandeling in de huidige stand van de wetenschap ontbreekt (bv. sommige genetische aandoeningen) of omdat de patiënt geen behandeling meer wenst.408 Een gebrekkige informatieverstrekking aan de patiënt leidt overigens niet zelden tot klachten.409 Gezondheidsinformatie kan bovendien een therapeutisch effect hebben. 410 Het kan de patiënt geruststellen 411 of de preoperatieve psychologische stress reduceren, 412 het kan de therapietrouw verhogen 413 en desgevallend kunnen bepaalde misvattingen betreffende de aandoening of de behandeling weerlegd worden.414 De patiënt heeft trouwens alleen recht op informatie met betrekking tot zichzelf, en niet op deze betreffende een derde persoon.415 a. Inhoud 107. Wat de inhoud van de informatie betreft, wordt de patiënt ingelicht over ondermeer zijn ziekte, het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling, over eventuele alternatieve behandelingen en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. 416 De patiënt heeft bovendien het recht de resultaten van een onderzoek te kennen. 417 Verder slaat de gezondheidsinformatie ook op het gedrag dat in de toekomst wenselijk is om ervoor te zorgen dat de patiënt gezond blijft of wordt.418 406 Art. 7, §1 WPR; Art. 7:448.1 NBW. Rb. Namen (6e k.) 25 januari 2008, RGAR 2009, afl. 6, nr. 14530. 408 MvT WPR, 19-20. 409 KNMG, “Arts en patiëntenrechten”. 410 J.O. BEARHS en T.G. GUTHEIL, “Informed consent in Psychotherapy”, Am. J. Psychiatry 2001, 5; ; L. ZWAENEPOEL, R. BILO, W. DE BOEVER, M. DE VOS, J. REYNTENS, V. HOORENS, W. SERMEUS en G. LAEKEMAN, “Desire for information about drugs: a survey of the need for information in psychiatric in-patients”, Pharm. World Sci. 2005, afl. 27, 47. 411 N. KILKKU, T. MUNNUKKA, en K. LEHTINEN, “From information to knowledge: the meaning of information-giving to patients who had experienced first-episode psychosis”, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2003, afl. 10, 61. 412 T. KITAMURA, “Stress-reductive effects of information disclosure to medical and psychiatric patients”, Psychiatry and Clinical Neurosciences 2005, 628-29. 413 J.H. WIPPOO, “Informed consent bij psychotherapie”, Tijdschrift voor Psychotherapie, 1997, 403; L. ZWAENEPOEL, R. BILO, W. DE BOEVER, M. DE VOS, J. REYNTENS, V. HOORENS, W. SERMEUS en G. LAEKEMAN, “Desire for information about drugs: a survey of the need for information in psychiatric in-patients”, Pharm. World Sci. 2005, afl. 27, 47; KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 4. 414 D. E. NESS, “Discussing treatment options and risks with medical patients who have psychiatric problems”, Arch. Intern Med. 2002, afl. 162, 2044. 415 Art. 7, §1 WPR en MvT WPR, 20. 416 Art. 7:448.1-2 NBW. 417 H.J.J. LEENEN, Handboek gezondheidsrecht. Deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Amsterdam, Samson H.D. Tjeenk Willink, 1994, 163. 418 MvT WPR, 20. 407 52 Daarbij dient de beroepsbeoefenaar rekening te houden met de behoeften van individuele patiënt in concreto,419 rekening houdend met omstandigheden zoals de draagkracht van de patiënt, zijn opleiding en leeftijd, zijn begripsvermogen en zijn behoeften, de invloed van medicatie420 en het standpunt van een wetenschappelijke vereniging hieromtrent.421 De Belgische deontologische code en de KNMG voorzien dat de arts de diagnose en de prognose tijdig aan de patiënt moet meedelen, ook de eventuele zware en noodlottige prognose.422 Zelfs de onbehandelbare risico’s moeten volgens het KNMG met de patiënt besproken worden. Het bereidt de patiënt zelfs voor, zodat hij niet onverwacht voor onaangename verrassingen komt te staan. De informatie moet bovendien tijdig worden meegedeeld, zodat de betrokkene de tijd krijgt de informatie te verwerken en zo nodig nog met derden kan bespreken.423 In het PCB en het psychiatrisch ziekenhuis te Ieper, wordt wel degelijk rekening gehouden met de individuele behoeften van de gedetineerde, met zijn psychiatrisch en ander verleden, etc. Bovendien hecht men veel belang aan psycho-educatie in deze instellingen.424 108. In de Belgische rechtspraak en rechtsleer werden drie theorieën ontwikkeld over de omvang van de informatieplicht.425 Volgens de professionele standaardtheorie wordt de inhoud van de gezondheidsinformatie bepaald door wat redelijke artsen, geplaatst in dezelfde omstandigheden, aan de patiënt zouden meedelen. Dit is dus een zuivere medische beslissing, die iedere juridische controle uitsluit.426 Overeenkomstig de theorie van de normale en voorzienbare risico’s427 moeten zeldzame risico’s niet worden meegedeeld. Hiermee wordt weinig rekening gehouden met de individuele patiënt,428 omdat ook zeldzame risico’s voor hem belangrijk kunnen zijn. Conform de relevante risico’s-theorie moet de beroepsbeoefenaar die informatie geven die de patiënt belangrijk acht voor zijn gezondheid of om een beslissing te nemen.429 Deze theorie houdt rekening met de behoeften van de individuele patiënt. 430 Ze sluit bovendien aan bij de klassieke medische opvatting hieromtrent. 431 De beroepsbeoefenaar moet de patiënt dus de informatie verstrekken die relevant is voor de patiënt die hij in casu voor zich heeft,432 zoals wordt gestipuleerd in de WPR en de WBGO.433 419 MvT WPR, 20; Art. 33 Code van de Geneeskundige Plichtenleer; Art. 7:448.1 NBW. MvT WPR, 20; J.-M. HUBAUX, Les droits et obligations du patient, Brussel, Bruylant, 1998, 128-129; H.J.J. LEENEN, Handboek gezondheidsrecht. Deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Amsterdam, Samson H.D. Tjeenk Willink, 1994, 166; F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 568. 421 KNMG, “Informed Consent”; KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 4. 422 Art. 33 Code van de Geneeskundige Plichtenleer; KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 5. 423 KNMG, “Informed Consent”. 424 Interview met dr. J. BAEKE (deel II) en dhr. O. DELPORTE. 425 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 78. 426 T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 378; N. COLETTE-BASECQZ, “Le devoir d’information du médecin et le consentement libre et éclairé du patient”, (noot onder Luik 20 oktober 1994 en Rb. Antwerpen 13 mei 1993), T.Gez. 1996-97, 188. 427 Bergen 11 januari 1999, T.Gez. 1999-2000, 278, noot T. VANSWEEVELT; Rb. Nijvel 5 september 1995, RRD 1995, 299. 428 W. DIJKHOFFZ, “Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, afl. 2, 104-124; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 293. 429 Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical. Aspects juridiques de la relation médecinpatient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 64; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 295. 430 F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 566. 431 Zie ondermeer J.O. BEARHS en T.G. GUTHEIL, “Informed consent in Psychotherapy”, Am. J. Psychiatry 2001, 8. 432 M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 248; T. 420 53 109. De plicht tot het verstrekken van gezondheidsinformatie rust ook op de psychiater.434 Het is zelfs zo dat een degelijke informatieverstrekking voor de psychiatrische patiënt des te belangrijker is.435 In de geestelijke gezondheidszorg is de diagnose en prognose in de eerste fase echter vaak nog onzeker. Na een eerste probleemverkenning wordt immers gewerkt met hypotheses en behandelingsplannen die naderhand verder worden uitgewerkt en/of aangepast.436 De psychiater zal noodgedwongen slechts die informatie kunnen geven waarop hij op dat moment beschikt437 en mettertijd, wanneer de geestelijke aandoening gezondheidsinformatie hieraan worden aangepast. b. 110. zich duidelijker aftekent, zal ook de 438 Wijze waarop Verder moet de communicatie gebeuren in een voor de patiënt duidelijke en begrijpelijke taal.439 In principe wordt mondelinge informatie verstrekt aan de patiënt, al dan niet in het bijzijn van een vertrouwenspersoon (met gelijklopende belangen)440 of zo de patiënt hierom verzoekt, enkel aan de vertrouwenspersoon. Het verzoek, evenals de identiteit van de vertrouwenspersoon, worden opgetekend in of toegevoegd aan het patiëntendossier.441 Door de rol van vertrouwenspersoon op zich te nemen, ontstaat een stilzwijgende overeenkomst tussen hem en de patiënt om de verkregen informatie uitsluitend in het belang van de patiënt aan te wenden. Tussen hen ontstaat evenwel geen rechtsverhouding en alle rechten van de patiënt worden door de patiënt zelf uitgeoefend.442De bepaling in de Basiswet die hiervoor slechts limitatief aantal personen voorziet,443 werd nog niet ten uitvoer gebracht en de verwachting is dat dit ook niet zal gebeuren, gezien de potentiële discriminerende beperking in vergelijking met de patiënt in de vrije maatschappij. Dr. BAEKE getuigt dat in het PCB de gezondheidsinformatie normaal gezien mondeling wordt verstrekt. Via herhaaldelijke gesprekken wordt zeer veel tijd en energie gespendeerd aan de VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 299. 433 Art. 8, §2 WPR: ‘door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen’; Art. 7:448.1 NBW: ‘hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten’. 434 WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Declaration of Hawaii/II, 1983, www.wpanet.org/detail.php?section_id=5&content_id=27 (consultatie 2 april 2014); J. LEGEMAATE, De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 246-247. 435 N. KILKKU, T. MUNNUKKA, en K. LEHTINEN, “From information to knowledge: the meaning of information-giving to patients who had experienced first-episode psychosis”, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2003, afl. 10, 58; D. E. NESS, “Discussing treatment options and risks with medical patients who have psychiatric problems”, Arch. Intern Med. 2002, afl. 162, 2039; L. ZWAENEPOEL, R. BILO, W. DE BOEVER, M. DE VOS, J. REYNTENS, V. HOORENS, W. SERMEUS en G. LAEKEMAN, “Desire for information about drugs: a survey of the need for information in psychiatric in-patients”, Pharm. World Sci. 2005, afl. 27, 47. 436 W. VANDEREYCKEN, “Psychopathologie: van diagnostiek tot therapie” in W. VANDEREYCKEN, C.A.L. HOOGDUIN en P.M.G. EMMELKAMP (eds.), Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000, 49. 437 T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 277. 438 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 76. 439 Art. 7, §2, eerste lid WPR; Art. 7:488.1 NBW. 440 MvT WPR, 21; Art. 33 Code van de Geneeskundige Plichtenleer; Opmerking: de aangewezen vertrouwenspersoon mag niet verward worden met de door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger. 441 Art. 7, §2, derde lid WPR. 442 MvT WPR, 21. 443 Art. 92, §1 Basiswet. 54 informatieverstrekking en dit in een voor de patiënt duidelijk verstaanbare taal. De mogelijkheid om een vertrouwenspersoon te betrekken, wordt er evenwel nooit aangeboden.444 Daarnaast kan de patiënt verzoeken de mondeling meegedeelde informatie schriftelijk te bevestigen.445 Uiteraard kan de beroepsbeoefenaar dit ook op eigen initiatief doen.446 In het psychiatrisch ziekenhuis te Ieper wordt de informatie frequent schriftelijk meegedeeld, afhankelijk van de concrete pathologie. Zo krijgen patiënten met het Korsakov-syndroom447 een notitieboekje ter beschikking gesteld, waarin hun dagelijkse behandelingen en informatie wordt genoteerd.448 c. 111. Informatie aan derden Gezondheidsinformatie kan slechts aan derden (e.g. een vertrouwenspersoon) worden verstrekt, mits toestemming van de betrokkene en op voorwaarde dat de privacy van anderen dan de patiënt niet wordt geschaad.449 In het kader van wetenschappelijk onderzoek of statistiek op het gebied van volksgezondheid, kan gezondheidsinformatie verstrekt worden zonder toestemming van de betrokkene, op voorwaarde dat deze toestemming redelijkerwijs niet op een andere manier kon bekomen worden, dat de privacy van de betrokkene niet onevenredig wordt geschonden, dat het onderzoek het algemeen belang dient en niet kan worden uitgevoerd zonder deze gegevens en voor zover de betrokkene hiertegen niet uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt. Van dit alles wordt melding gemaakt in het medisch dossier.450 d. 112. Recht op niet-weten Wanneer de patiënt hierom uitdrukkelijk verzoekt, zal hem geen gezondheidsinformatie worden verstrekt, tenzij het niet meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel oplevert voor de gezondheid van de patiënt of derden.451 Dit recht op niet-weten wordt ook wel de plicht niet te informeren452 of de afstand van het recht op informatie453 genoemd. In België kan op dit verzoek slechts worden ingegaan op voorwaarde dat de beroepsbeoefenaar hierover voorafgaandelijk een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd en de eventueel aangewezen vertrouwenspersoon heeft gehoord. Het verzoek wordt opgetekend in of toegevoegd aan het patiëntendossier,454 om discussies achteraf te vermijden.455 Zo kan niemand verplicht worden informatie te vernemen over een aandoening waarvoor nog geen (afdoende) therapie bestaat (bv. aids, bepaalde genetische aandoeningen). Niettemin kan dit recht ook uitgeoefend worden wanneer het een behandelbare aandoening betreft. 456 444 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). Art. 7, §2, tweede lid WPR; Art. 7:448.1 NBW. 446 MvT WPR, 20. 447 Neurologisch-psychiatrisch ziektebeeld, gekenmerkt door o.a. gestoorde inprenting en ante- en retrograde amnesie. De oorzaak is meestal chronisch alcoholisme. 448 Interview met dhr. O. DELPORTE en bijlage 16. 449 Art. 7, §2 WPR; Art. 7:457.1 NBW. 450 Art. 7:458 NBW. 451 Art. 7, §3 WPR; Art. 449 NBW. 452 MvT WPR, 22. 453 T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 337 en 341. 454 Art. 7, §3 WPR. 455 MvT WPR, 22. 456 MvT WPR, 22. 445 55 VANSWEEVELT stelt vast dat het recht op niet-weten vaak gebaseerd is op de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar, waarbij de patiënt zijn lot in volle vertrouwen in handen legt van de arts.457 113. Het recht op niet-weten is evenwel niet absoluut. Door het niet op de hoogte zijn van een besmettelijke aandoening, kan de patiënt zijn eigen gezondheid of die van derden mogelijks ernstig in gevaar brengen. Om die reden kan de beroepsbeoefenaar beslissen de patiënt toch te informeren over zijn gezondheidstoestand.458 De Belgische beroepsbeoefenaar heeft de bijkomende plicht hierover eerst een andere beroepsbeoefenaar te raadplegen. Het afwegen van gezondheidsbelangen moet ruim worden geïnterpreteerd en omvat zowel het fysiek, psychisch als sociaal welzijn. Andere belangen dan de gezondheid van de patiënt of van derden kunnen de beroepsbeoefenaar niet ontslaan van de eventuele plicht niet te informeren.459 Dr. BAEKE vermeldt dat hij eenmaal een vraag tot niet-weten heeft gehad. De patiënt was er in casu van overtuigd dat hij kanker had en wou dit niet weten. Enige gesprekken later, heeft dr. BAEKE toch meegedeeld dat het geen kanker betrof, in het belang van de patiënt.460 Dhr. DELPORTE verduidelijkt dat de meeste psychiatrische pathologie de medewerking van de patiënt vereist, zodat het recht op niet-weten dan moeilijk kan uitgevoerd worden.461 e. 114. Therapeutische exceptie Uitzonderlijk zal de beroepsbeoefenaar de gezondheidsinformatie niet meedelen voor zover het meedelen ervan klaarblijkelijk462 ernstig nadeel zou meebrengen voor de gezondheid van de patiënt. Dit op voorwaarde dat de beroepsbeoefenaar hieromtrent een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd (evenwel zonder dit advies verplicht te moeten volgen) en de eventuele vertrouwenspersoon werd ingelicht. De WPR voorziet bovendien dat een schriftelijke motivering wordt toegevoegd aan het patiëntendossier.463Dit wordt de therapeutische exceptie genoemd.464 Zo kan het therapeutisch verantwoord zijn om bepaalde informatie achter te houden, in het kader van psychotherapie.465 In de praktijk wordt volgens dr. BAEKE de diagnose van schizofrenie nog steeds niet altijd met zoveel woorden meegedeeld aan de patiënt. Sommige psychiaters zijn er immers van overtuigd dat dit een zeer zwaar beladen en stigmatiserend begrip is, waardoor de kans op zelfmoord na kennisname van dergelijke diagnose, reëel zou zijn. De therapeutische exceptie wordt wel vermeld in het medisch dossier. 466 Anderen zijn daarentegen van oordeel dat deze vrees onterecht is en dat het verstrekken van gedetailleerde gezondheidsinformatie het ziekte-inzicht doet toenemen,467 met soms zelfs een grotere therapietrouw tot gevolg.468 457 T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 337 en 341. 458 Art. 7, §3 WPR; Art. 449 NBW. 459 MvT WPR, 22. 460 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 461 Interview met dhr. O. DELPORTE. 462 W. DIJKHOFFZ, “Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, afl. 2, 106: ‘Klaarblijkelijk’ staat synoniem voor ‘kennelijk’. Dit betekent dat het voor iedere beroepsbeoefenaar in vergelijkbare omstandigheden, duidelijk moet zijn dat de toepassing van de therapeutische exceptie noodzakelijk is. 463 Art. 7, §4 WPR. 464 Art. 7, §4, eerste lid WPR en MvT WPR, 22-23; Art. 7:448.3 NBW. 465 J.H. WIPPOO, “Informed consent bij psychotherapie”, Tijdschrift voor Psychotherapie, 1997, 403. 466 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 467 P. ARTEEL, Geestelijke gezondheid ontsluierd. Anders zijn aanvaard?, Leuven, Cera Foundation, 2003, 29. 56 115. Tot slot wordt nog het tijdelijk aspect van de therapeutische exceptie benadrukt: van zodra het gevreesde nadeel is weggevallen, moet de beroepsbeoefenaar de gevoelige informatie toch meedelen.469 f. 116. Informatie aan de beroepsbeoefenaar De WGBO voorziet expliciet de plicht van de patiënt tot het verstrekken van informatie die de arts redelijkerwijs voor het uitvoeren van de behandelingsovereenkomst nodig heeft.470 Het KNMG merkt op dat het niet evident is om aan deze norm reële betekenis te geven. De patiënt kan immers niet altijd beoordelen welke informatie in de concrete situatie al dan niet belangrijk is.471 117. De WPR beoogt vooral de rechten van de patiënt te bepalen. Desalniettemin volgt uit artikel 4 WPR toch impliciet de plicht van de patiënt om zijn medewerking te verlenen tijdens de uitoefening van zijn patiëntenrechten. Dit veronderstelt dus ook het verstrekken van correcte en volledige informatie aan de beroepsbeoefenaar en het in acht nemen van zijn raadgevingen.472 Het is immers ook voor de Belgische beroepsbeoefenaar belangrijk te weten of de patiënt zwanger is, of er erfelijke familiale aandoeningen bestaan, of er gekende allergieën zijn, etc. 2. 118. Klachten Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat 5,92 % van de aanmeldingen betrekking heeft op het recht op gezondheidsinformatie.473 Deze aanmeldingen omvatten de diagnose (29,05%), de duur van de behandeling (11,49%), tegenaanwijzingen/risico’s/nevenwerkingen (8,78%), alternatieven (2,7%), kosten (2,03%) en een restcategorie (45,95%).474 3. 119. Aanbevelingen Het verstrekken van gezondheidsinformatie aan de psychiatrische patiënt is in de praktijk niet altijd evident. Initieel werkt men immers meestal met hypotheses, die naderhand worden uitgewerkt en/of aangepast. Bovendien stelt de federale ombudsdienst zich de vraag wat ‘een duidelijke taal’ inhoudt. Men ontvangt blijkbaar klachten van Nederlandstalige of Franstalige patiënten die in Brussel behandeld werden door beroepsbeoefenaars die de nationale taal die de patiënt gebruikt of die hij het best begrijpt, niet beheerst.475 In het kader van de veelgehoorde klacht aangaande de gebrekkige communicatie tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt, stelt het KNMG enkele zeer interessante oplossingen voor. Zo 468 T. KITAMURA, “Stress-reductive effects of information disclosure to medical and psychiatric patients”, Psychiatry and Clinical Neurosciences 2005, 630. 469 Art. 7, §4, laatste lid WPR; Art. 7:448.3 NBW. 470 Art. 7:452 NBW. 471 KNMG, “Informed Consent (2001)”, http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/62853/Informedconsent-2001.htm (consultatie 20 april 2014). 472 Zie ook MvT WPR, 12; R.L.M. WIJSHOFF-VOGELZANG, Arts-patiënt. Enige juridische aspecten van hun relatie, Deventer, Kluwer, 1984, 48. 473 Jaarverslag GGZ 2012, 28. 474 Jaarverslag GGZ 2012, 35. 475 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 69. 57 kan de beroepsbeoefenaar een extra opleiding in communicatievaardigheden volgen. Daarnaast dient de informatie herhaald te worden. Een variant hierop is het verstrekken van de informatie door verschillende hulpverleners (e.g. een arts en nadien een verpleegkundige). Verder kan via patiënteneducatie de patiënt gestimuleerd worden om vragen te stellen. Ook de aanwezigheid van een vertrouwenspersoon en het gebruik door de hulpverlener van een specifieke checklist kan helpen in het bevorderen van efficiënte informatieverstrekking. Tot slot kunnen additionele vormen van communicatie (e.g. informatiebrochures, informatie op internet, etc.) de mondelinge communicatie ondersteunen.476 120. Ook het recht op niet-weten blijkt in de praktijk niet evident te zijn wat psychiatrische pathologie aangaat. De behandeling ervan vergt immers de medewerking van de patiënt. Bijgevolg moet de patiënt over voldoende informatie beschikken om hieraan te kunnen voldoen. 121. In het geval van schizofrenie, wordt in de praktijk nogal eens beroep gedaan op de therapeutische exceptie, al dan niet terecht. Het gefaseerd en gedoseerd geven van de informatie zou het zogenaamd ernstig nadeel voor de patiënt eventueel kunnen voorkomen.477 F. ARTIKEL 8: RECHT OP TOESTEMMINGSINFORMATIE (INFORMED CONSENT) 1. Algemeen 122. Iedere Belgische en Nederlandse patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in elke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.478 a. 123. Inhoud De inhoud van de te verstrekken informatie heeft betrekking op het doel (bv. diagnostisch of therapeutisch doel), de aard (bv. invasieve tussenkomst), de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de tussenkomst, alsook de nazorg en de mogelijke alternatieven.479 Het is evident dat ook de hierboven besproken gezondheidsinformatie deel uitmaakt van het informed consent. 480 Over de draagwijdte van de informatieplicht met betrekking tot de risico’s, bestaat weliswaar heel wat discussie in de Belgische rechtsleer.481 De aard van de ingreep, de persoon van de patiënt, de ernst van het gevaar en de frequentie van het risico spelen hierin een rol.482 476 KNMG, “Informed Consent (2001)”. M.C.I.H. BIESAART, “Artikel 448” in A.P.A. DE KLERK-LEENEN en B. WESSELS (eds.), Bijzondere overeenkomsten, Deventer, Kluwer, 1998, afd. 7.7.5., 12; Interview met dhr. O. DELPORTE. 478 Art. 8, §1, eerste lid WPR; Art. 7:450.1 NBW: gelijkaardige bepaling; Zie ondermeer Rb. Gent (7e k.) 13 december 2011, T.Gez. 2013-14, afl. 1, 19, noot E. DELBEKE: De patiënt moet de afwezigheid van de toestemmingsinformatie bewijzen. 479 Art. 8, §2 WPR; Art. 7:448.1-2 NBW; J.O. BEARHS en T.G. GUTHEIL, “Informed consent in Psychotherapy”, Am. J. Psychiatry 2001, 5. 480 MvT WPR, 26. 481 Zie hierboven onder de rubriek ‘recht op gezondheidsinformatie’. 482 Zie ondermeer I. BOONE, “Informatieverplichting van de zorgvuldige arts met betrekking tot zeldzame risico’s”, NJW 2009, afl. 211, 815-816; E. DELBEKE, “De informatieplicht over de relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning, T.Gez. 2007-08, afl. 5, 355-369; R. D’HAESE, “De verplichting van de arts tot het verstrekken van afdoende informatie omtrent de risico’s”, TBBR 2012, afl. 7, 313-316; C. LEMMENS, “De invulling van het begrip ‘relevant risico’ aan de hand van de frequentie en de ernst van het risico”, T.Gez. 2010-11, afl. 2, 156-157. 477 58 In tegenstelling tot de huidige wettelijke regeling in België, wordt de therapeutische exceptie in het geval de geïnformeerde toestemming van de patiënt wordt gevraagd, door de Nederlandse wetgever wel voorzien. Zo zal de Nederlandse hulpverlener enerzijds de informatie betreffende de gezondheidstoestand niet verstrekken als die een kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Anderzijds zal ook de informatie betreffende het onderzoek en/of de behandeling hem kunnen onthouden worden, onder dezelfde voorwaarden.483 De Nationale Raad is eveneens van mening dat in uitzonderlijke gevallen bepaalde gezondheidsinformatie kan verzwegen worden voor de patiënt (therapeutische exceptie), ook wanneer dit kadert in de vraag tot toestemming met de geplande tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.484 Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is het hiermee duidelijk niet eens. Men kan immers maar moeilijk rechtvaardigen dat een patiënt chemo- of radiotherapie krijgt voorgeschreven en waarvan hij ongetwijfeld de bijwerkingen zal ervaren, zonder dat hij op de hoogte werd gebracht van het kwaadaardig gezwel dat hij heeft.485 Bovendien moeten ook inlichtingen worden verschaft over de financiële gevolgen van dergelijke tussenkomst.486 Over de financiële gevolgen van een tussenkomst wordt volgens dr. BAEKE evenwel weinig of geen informatie gegeven aan gedetineerden.487 Naar mijn oordeel heeft dit ook weinig of geen nut omdat alle medische kosten (met uitzondering van de kosten verbonden aan de consultatie van een arts naar keuze) worden gedragen door FOD Justitie. Volgens het KNMG moeten meer eisen gesteld worden aan de informatieplicht (e.g. schriftelijk informed consent), naarmate de behandeling of de risico’s extra ingrijpend zijn (e.g. het mogelijk schaden van het seksleven als gevolg van een operatie), de risico’s vaker voorkomen, als het om therapeutisch niet noodzakelijke operaties gaat (e.g. sommige esthetische operaties), als het een nieuwe behandeling(smethode) betreft, welke nog weinig is toegepast en/of omstreden en/of ingrijpend is.488 b. 124. Voorafgaandelijk en tijdig De toestemmingsinformatie moet voorafgaandelijk aan elke tussenkomst en tijdig worden verstrekt.489 Dit moet de patiënt (of zijn vertegenwoordiger) ondermeer de tijd geven een tweede advies te vragen aan (een) andere beroepsbeoefenaar(s), de informatie te verwerken en zo nodig nog met derden kan bespreken.490 Voor de voorwaarden en modaliteiten ervan, wordt verwezen 483 Art. 7:448.3 NBW. X, “Informeren van de patiënt – Therapeutische exceptie – Toestemming voor een medische tussenkomst”, www.ordomedic.be: “Indien een behandelend geneesheer na overleg met een collega van mening blijft dat de draagkracht van een patiënt niet toelaat hem een zeer ernstige diagnose of een noodlottige prognose mee te delen en deze informatie op basis van de therapeutische exceptie zoals bepaald in artikel 7, § 4, aan zijn patiënt onthoudt kan dit ook worden verzwegen bij het informeren van de patiënt met het oog op het verkrijgen van zijn toestemming voor een bepaalde tussenkomst. Artikel 8, § 2, voorziet immers niet in de mededeling van alle informatie die nodig is om inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand en de mogelijke evolutie ervan. Zo kan bijv. met het oog op het verkrijgen van toestemming tot een chirurgische interventie bij een darmobstructie op grond van de therapeutische exceptie worden verzwegen dat de oorzaak van de darmobstructie een kwaadaardige aandoening is maar kan niet worden verzwegen dat de ingreep bijv. meebrengt dat de patiënt (minstens tijdelijk) met een anus praeter zal dienen te leven.” 485 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 35 van 13 maart 2006 over de therapeutische exceptie, www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@legalmanagement/documents/ie2divers/8846 434.pdf (consultatie 1 april 2014). 486 Art. 8, §2 WPR; T. VANSWEEVELT, “Het recht van de patiënt op informatie over de financiële gevolgen van een medische tussenkomst”, T.Gez. 2012-13, afl. 5, 368-391. J.H. WIPPOO, “Informed consent bij psychotherapie”, Tijdschrift voor Psychotherapie, 1997, 407. 487 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 488 KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 4-5. 489 Art. 8, §3 WPR. 490 KNMG, “Informed Consent”. 484 59 naar deze betreffende de gezondheidsinformatie, met uitzondering van de therapeutische exceptie. 491 Het spreekt voor zich dat ook bij het verstrekken van toestemmingsinformatie rekening moet worden gehouden met de individuele draagkracht van de betrokken patiënt. 492 Volgens de praktijkervaringen van dr. BAEKE en dhr. DELPORTE, worden deze voorschriften correct nageleefd.493 125. In spoedgevallen is het niet altijd mogelijk dat de patiënt (of zijn vertegenwoordiger) voorafgaandelijk aan de tussenkomst van de zorgverstrekker zijn toestemming geeft. Dit zal bij voorbeeld het geval zijn als de patiënt bewusteloos is en zijn gezondheidstoestand een dringende medische interventie vereist. Ook wanneer er onmiddellijk en ernstige schade voor de gezondheid bestaat, is er sprake van een urgentie. 494 Als een duidelijke al dan niet voorafgaandelijk uitgedrukte wil van de patiënt of zijn vertegenwoordiger voorhanden is, zal hiermee uiteraard rekening moeten worden gehouden. Indien geen duidelijkheid bestaat over de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt en de tijd ontbreekt om de vertegenwoordiger te contacteren, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst door de beroepsbeoefenaar onmiddellijk en in het belang van de gezondheid van de patiënt, 495 conform de hulpverleningsplicht.496 De beroepsbeoefenaar maakt hiervan melding in het patiëntendossier. Van zodra dit mogelijk is, moet de informatie- en toestemmingsverplichting worden nageleefd.497 c. 126. Vrije toestemming De toestemming moet ‘vrij’ worden gegeven, 498 dus vrij van wilsgebreken (dwaling, geweld, bedrog).499 d. 127. Voor elke tussenkomst Het begrip ‘tussenkomst’ dient daarbij ruim te worden geïnterpreteerd: de toestemming van de patiënt is vereist voor elke tussenkomst in het kader van zijn relatie met de patiënt.500 Dit impliceert niet alleen de situaties waarbij de fysieke integriteit van de patiënt in het geding is (bv. diagnostische of therapeutische handelingen van somatische, dan wel psychische aard), maar ook deze waarbij stricto sensu niet aan het lichaam van de patiënt wordt geraakt (bv. het stopzetten van een behandeling, tenzij de verderzetting geen enkele zin meer heeft uiteraard). 501 In tegenstelling tot Nederland, maakt de WPR geen onderscheid tussen ingrijpende en nietingrijpende tussenkomsten. Nochtans oordeelt de VN dat de toestemming voor een neurochirurgische ingreep steeds is vereist. Indien de patiënt hiertoe niet in staat is, moet eerst 491 MvT WPR, 26. MvT WPR, 27; KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 5. 493 Interview met dr. J. BAEKE (deel II) en dhr. O. DELPORTE. 494 V. VERDEYEN en B. VAN BUGGENHOUT, “Patiëntenrechten, een nieuw wetsontwerp, een stap naar Social Governance?”, T.Gez. 2001-02, 227. 495 Art. 8, §5 WPR en MvT WPR (1), 28-29; Art. 7:466.1 NBW: ‘waarbij de verrichting kennelijk noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen’. 496 Art. 422bis Sw.; Art. 6 Code van geneeskundige plichtenleer. 497 MvT WPR, 29. 498 Art. 8, §1, lid 1 WPR; KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 7. 499 Art. 1109-1116 BW. 500 J.-M. HUBAUX, Les droits et obligations du patient, Brussel, Bruylant, 1998, 79; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical. Aspects juridiques de la relation médecinpatient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 52. 501 MvT WPR, 24; W. DIJKHOFFZ, “Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, afl. 2, 108. 492 60 een onafhankelijk onderzoek worden uitgevoerd, behoudens in spoedgevallen.502 Ook de Europese Raad is van mening dat de toestemming van de patiënt steeds vereist is voor behandelingen van geestesstoornissen die een onomkeerbare fysieke verandering met zich meebrengen (e.g. neurochirurgie). Bovendien mag geen andere minder ingrijpende behandeling voorhanden zijn en moet een tweede onafhankelijk advies bevestigen dat de behandeling is aangewezen. Verder moeten ook medische protocollen opgesteld worden die beantwoorden aan professionele internationale normen.503 Het is evident dat wanneer de patiënt bij de initiële informatieverstrekking op de hoogte werd gebracht van de duur en de frequentie van de tussenkomst (bv. een kuur van chemotherapie), niet steeds opnieuw de toestemming moeten worden gevraagd. In alle andere gevallen van herhaalde tussenkomsten, is dit vanzelfsprekend wel het geval.504 e. 128. De toestemming De toestemming van de patiënt dient in principe uitdrukkelijk (mondeling, eventueel door getuigen, een bandopname of videotape bevestigd,505 of schriftelijk506) te gebeuren. Een impliciete toestemming, afgeleid uit het gedrag van de patiënt, is geldig op voorwaarde dat dit gedrag ondubbelzinnig is en steunt op kennis van zaken.507 Volgens dr. BAEKE wordt vooral de impliciete toestemming toegepast in het PCB.508 De toestemming kan schriftelijk worden vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier, op verzoek van de patiënt of de beroepsbeoefenaar en mits de instemming van de beroepsbeoefenaar of de patiënt. 509 In Nederland is voor ingrijpende tussenkomsten de schriftelijke toestemming van de patiënt verplicht, met zelfs omkering van de bewijslast.510 Een impliciete toestemming volstaat wanneer het een verrichting van niet ingrijpende aard (e.g. het verbinden van een oppervlakkige wonde) betreft.511 Soms weigert de patiënt een geschreven toestemming te geven voor een ingreep (bv. om verzekeringsrechtelijke redenen), terwijl de beroepsbeoefenaar een geschrift noodzakelijk vindt. Dergelijke weigering kan dan in het patiëntendossier worden genoteerd.512 Daarentegen gaat de Nationale Raad niet akkoord met de gecreëerde mogelijkheid voor de patiënt een schriftelijk toestemming te weigeren, omdat dit afbreuk doet aan de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar.513 In België wordt blijkbaar frequent gebruik gemaakt van gestandaardiseerde en geüniformeerde toestemmingsformulieren. Dit houdt het gevaar in dat alle patiënten over dezelfde kam worden geschoren.514 Ook het KNMG heeft zich tegen het gebruik van standaardformulieren uitgesproken, omdat de nadelen klaarblijkelijk groter zijn dan de voordelen. Ondanks zelfs uitgebreide en minutieuze vermelding van informatie, blijken dergelijke formulieren nooit 502 Beginsel 11.13 en 11.8 VN-resolutie 46/119. Art. 28.2 Aanbeveling (2004)10. 504 MvT WPR, 24-25. 505 MvT WPR, 47. 506 Conform bijzondere wetgeving is een schriftelijke toestemming soms verplicht (e.g. euthanasiewet). 507 Art. 8, §1, tweede lid WPR en MvT WPR, 25. 508 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 509 Art. 8, §1, derde lid WPR. 510 Art. 7:451 NBW; KNMG, “Informed Consent”. 511 Art. 7:466.2 NBW; KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 8. 512 MvT WPR, 25. 513 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, www.ordomedic.be. 514 MvT WPR, 25. 503 61 waterdicht te zijn. Bovendien garandeert de handtekening van de patiënt nog niet dat hij alle informatie gezien en begrepen heeft.515 2. 129. Informed refusal De patiënt heeft daarenboven het recht zijn toestemming te weigeren (informed refusal) of een eerder gegeven toestemming in te trekken. De weigering of intrekking van de toestemming wordt op verzoek van de patiënt of de beroepsbeoefenaar schriftelijk bevestigd en aan het patiëntendossier toegevoegd. 516 Elke afwijking op dit fundamenteel recht, moet overigens een wettelijke grond hebben. 517 Verder dienen de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming te worden toegelicht, evenals andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte aangelegenheden. 518 Volgens dr. BAEKE wordt de geïnformeerde toestemming meestal ingetrokken door geïnterneerden in een psychotische fase. Soms beslist hij toch medicatie door te geven, als hij oordeelt dat dit in het belang van de gezondheid van de geïnterneerde is.519 Ondanks de weigering of intrekking van de toestemming, blijft de rechtsverhouding tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar bestaan. 520 Hierdoor behoudt de patiënt het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking.521 Bijgevolg zal de beroepsbeoefenaar – zonder daarbij druk uit te oefenen - een alternatieve tussenkomst of een doorverwijzing moeten voorstellen waarmee de patiënt wel kan instemmen.522 Uit dit recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking volgt ook dat de noodzakelijke hygiënische verzorging moeten worden verder gezet, ook al weigert hij bij voorbeeld vocht en voedsel.523 De problematiek van ‘dwang’ wordt hieronder besproken. 3. 130. Voorafgaande (negatieve) wilsverklaring Vooreerst moet opgemerkt worden dat de voorafgaande (negatieve) wilsverklaring moet worden onderscheiden van het euthanasieverzoek. Het euthanasieverzoek is immers een verzoek tot actief beëindigen van het leven, in tegenstelling tot de negatieve wilsverklaring die enkel het niet opstarten of stoppen van een behandeling beoogt. Bovendien bestaat voor het euthanasieverzoek een formele geldigheidsprocedure. Zo moet dit verzoek opgesteld zijn volgens een wettelijk voorgeschreven modelformulier. Het moet bovendien opgesteld of bevestigd zijn minder dan vijf jaar voor het begin van de wilsonbekwaamheid van de patiënt en in het bijzijn van twee meerderjarige getuigen, waarvan er minstens één geen materieel voordeel heeft bij het overlijden. Het euthanasieverzoek wordt pas in de praktijk gebracht als de patiënt lijdt aan een ernstige en ongeneeslijke aandoening die het gevolg is van een ongeval of ziekte, als hij niet bij bewustzijn is en als zijn toestand wordt beoordeeld als onomkeerbaar. In de wilsverklaring kunnen één of meer meerderjarige vertrouwenspersonen in volgorde van voorkeur aangewezen worden, die de behandelende arts op de hoogte brengen van de wil van de patiënt. De vertrouwenspersoon 515 516 517 518 519 520 521 522 523 KNMG, “Informed Consent ”. Art. 8, §4, eerste en tweede lid WPR. CPT-Standaarden, 42; MvT WPR, 24. Art. 8, §2 WPR en MvT WPR, 25. Interview met dr. J. BAEKE (deel II). MvT WPR, 27. Art. 8, §4, derde lid WPR. MvT WPR, 27. MvT WPR, 27. 62 heeft verder geen enkele inspraak in het euthanasieverzoek.524 Het euthanasieverzoek kan worden geregistreerd bij het gemeentebestuur van de woonplaats van de persoon waarop de verklaring betrekking heeft. De registratie gebeurt op initiatief van de persoon op wie de verklaring betrekking heeft of op initiatief van de persoon die de verklaring in zijn plaats heeft opgesteld. De herbevestiging, de herziening of de intrekking van de verklaring kunnen onder dezelfde voorwaarden worden geregistreerd.525 131. De voorafgaande wilsverklaring, opgesteld op het moment dat de patiënt wilsbekwaam is, is een belangrijke waarborg voor de autonomie van de patiënt. In België is hieromtrent geen formele geldigheidsprocedure voorzien, noch enig registratiesysteem. De geschreven weigering moet enerzijds opgesteld en intussen niet herroepen zijn door de patiënt zelf, op een moment dat hij wilsbekwaam was. 526 Anderzijds moet de geschreven weigering duidelijk zijn en slechts uitwerking krijgen op het moment dat de patiënt volledig wilsonbekwaam is. 527 De Nationale Raad waarschuwt overigens voor de eventuele nadelige gevolgen voor de patiënt, maar ook voor de beroepsbeoefenaar, indien wordt afgezien van een bepaalde tussenkomst op basis van een wilsverklaring. Achteraf kunnen immers ernstige discussies ontstaan met de verwanten van de patiënt betreffende de waarde van de wilsverklaring, zeker bij testamentaire betwistingen. 528 De Nederlandse beroepsbeoefenaar kan wilsverklaring afwijken indien daartoe gegronde redenen voorhanden zijn. van 529 de negatieve Hierdoor krijgt hij weliswaar een zeer grote vrijheid om af te wijken ervan, waarbij men zich kan afvragen of dit recht daardoor niet wordt uitgehold.530 Verder kan nog opgemerkt worden dat enkel afdwingbare rechten in de WPR werden opgenomen. Eenvoudige wensen – positief of negatief – kunnen vanzelfsprekend ook in het patiëntendossier worden vermeld.531 132. In Nederland bestaat ook een vorm van positieve wilsverklaring, namelijk de zelfbindingsverklaring en de crisiskaart. Deze zijn alleen geldig voor patiënten met een psychiatrische aandoening en niet voor diegenen met bij voorbeeld een psychogeriatrische aandoening of een mentale handicap. Op de praktische uitwerking hiervan wordt niet ingegaan.532 De kritiek hierop is dat dergelijke instrumenten meestal gebruikt worden op een moment dat de patiënt niet (volledig) onbekwaam is, waardoor deze juridisch moeilijk afdwingbaar zijn. Een alternatief bestaat erin de wensen van de patiënt eenvoudig op te nemen in het patiëntendossier, zoals dat in België gebeurt. 533 524 Art. 4 Euthanasiewet. Art. 1 KB Registratie Euthanasie. 526 Art. 8, §4 WPR. 527 A. HAEKENS, Beslissingsbekwaamheid in de gerontopsychiatrische context, Leuven, Leuven University Press, 1998, 173; C. VANNIJLEN, “Informed refusal en negatieve wilsverklaringen”, Jura Falcon. 2004-05, 172. 528 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 529 Art. 7: 450 NBW. 530 J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIERSAART, H.M.H. DE BRUIJN-VAN BEEK, “Burgerlijk Wetboek, boek 7, afdeling 5” in B. SLUIJTERS, M.C.I.H. BIESAART, G.R.J. DE GROOT en L.E. KALKMAN-BOGERD (eds.), Gezondheidsrecht. Tekst & commentaar, Deventer, Kluwer, 1999, 420. 531 MvT WPR, 28. 532 X, “Over de Wet BOPZ. Zelfbinding”, www.rijksoverheid.nl (consultatie 19 april 2014). 533 C. ALEXANDER, “Zelfbeschikking of bescherming: beslissen door en voor psychiatrische patiënten” in C. ALEXANDER en S. GUTWIRTH (eds.), Te gek voor recht, Tegenspraakcahier nr. 17, Gent, Mys & Breesch, 1997, 147. 525 63 4. 133. Aanbevelingen De federale ombudsdienst ontving klachten over onvoldoende verstrekking van informatie aangaande de risico’s en de financiële gevolgen van een tussenkomst. Ook de taal bij de verstrekking van de informatie gaf aanleiding tot klachten. Daarnaast werden ook klachten geuit over vermeende onterechte gedwongen behandeling. 534 Het is evident dat de suggesties die hieromtrent werden geformuleerd inzake het recht op gezondheidsinformatie, ook hier gelden. 134. Naar Nederlands model zou een wettelijk verplichte schriftelijke toestemming voor ingrijpende behandelingen m.i. opportuun kunnen zijn, om de belangen en de rechten van de patiënt optimaal te beschermen. Via de verschillende beroepsverenigingen zou dan kunnen bepaald worden wat moet worden verstaan onder het begrip ‘ingrijpende behandeling’. 135. Ondanks de gekende nadelen van gestandaardiseerde en geüniformeerde toestemmingsformulieren, hebben ze in de praktijk toch enig nut, al was het maar om zowel de beroepsbeoefenaar als de patiënt telkens opnieuw bewust te maken van dit patiëntenrecht. Hoe dan ook wordt de beroepsbeoefenaar meer en meer geconfronteerd met kwaliteitsnormen, al dan niet opgelegd door de overheid. Het schriftelijk informed consent is door de meeste artsen in de praktijk dan ook reeds ingevoerd. De inhoud ervan, moet m.i. meer wetenschappelijk onderbouwd en nationaal gestandaardiseerd worden, bij voorbeeld via de beroepsverenigingen. 136. De mogelijkheid van een negatieve wilsverklaring wordt in de WPR wettelijk verankerd, maar in tegenstelling tot het euthanasieverzoek, worden geen formele geldigheidsvereisten gesteld. Wanneer de behandelende arts met dergelijke wilsverklaring in de praktijk geconfronteerd wordt, heeft hij dus geen enkele garantie of controlemogelijkheid over het feit dat deze werd opgesteld op het moment dat de patiënt (nog) wilsbekwaam was of over de interpretatie ervan. De Nationale Raad adviseert daarom de wilsverklaring te laten opstellen in aanwezigheid van en met de raad van de (behandelend) arts en minstens zijn behandelaars hiervan tijdig op de hoogte te brengen.535 Inzake therapiebeperkingsformulieren, adviseert de Federale Commissie Patiëntenrechten dat medische beslissingen omtrent het levenseinde en/of het niet opstarten of staken van behandelingen, moeten genomen worden na intercollegiaal en interdisciplinair overleg en in overleg met de patiënt of zijn vertegenwoordiger. Bij gebrek aan vertegenwoordiger moet de negatieve voorafgaande wilsverklaring van de intussen wilsonbekwame patiënt gerespecteerd worden.536 Aangezien het uitvoeren van een negatieve wilsverklaring dezelfde fatale uitwerking kan hebben als een euthanasieverzoek, lijkt het mij aangewezen dat minstens daarom een wettelijk bepaalde geldigheidsduur wordt voorzien. Bovendien zou een registratiesysteem, naar analogie van het euthanasieverzoek, de autonomie van de patiënt optimaal ten goede komen. De arts zou natuurlijk ook de gewoonte kunnen inbouwen bij elke tussenkomst actief te vragen naar wilsverklaringen, vertegenwoordiger(s), vertrouwenspersonen, etc. 534 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 69-70. X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 536 FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies over therapiebeperkingsformulieren en toestemmingsformulieren”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm#.U2 kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014), 3. 535 64 5. Dwang a. Algemeen 137. Het verbod tot dwanguitoefening op de persoon is een algemeen rechtsbeginsel. Bovendien zijn onmenselijke en vernederende behandelingen of bestraffingen verboden volgens artikel 3 EVRM. Niettemin kan afgeweken worden van dit verbod van dwanguitoefening op de persoon, voor zover dit bij wet is voorzien (legaliteitsbeginsel), een welbepaald legitiem doel nastreeft (legitimiteitsbeginsel) 537 en 538 (noodzakelijkheidsbeginsel). nodig is in een democratische samenleving Verder wordt benadrukt dat zo weinig mogelijk dwang moet worden gebruikt en dat de autonomie van de patiënt zo veel mogelijk moet worden gerespecteerd (subsidiariteitsbeginsel).539 Bovendien moet de mate van dwang in redelijke verhouding staan tot het gevaar voor de schade (proportionaliteitsbeginsel) en mag ze niet langer worden uitgevoerd wanneer het gevaar is geweken. 540 Daarnaast moet de (nationale) wet in een aantal waarborgen voorzien, om de wilsonbekwame persoon te beschermen tegen verkeerde diagnoses en vergissingen. De benoeming van een vertegenwoordiger die de belangen van de patiënt behartigt, wordt als mogelijke oplossing voorgesteld door het EHRM.541 Ook de VN is van oordeel dat geen bijzondere procedure moet gevolgd worden indien de vertegenwoordiger zijn toestemming gaf.542 Daarentegen is volgens de Europese Raad voorafgaand aan de dwangbehandeling bij een wilsonbekwame patiënt, de toelating van een rechterlijke of andere onafhankelijke instantie vereist. Het is duidelijk dat de vertegenwoordiger van de patiënt niet als onafhankelijk kan worden beschouwd. 543 Bovendien moet ook rekening gehouden worden met de mening van de betrokkene. 544 Het CPT en de Europese Raad stellen dat dwangbehandeling voor gewelddadige patiënten enkel mag worden toegepast op uitdrukkelijk bevel van de arts en op voorwaarde dat dit zorgvuldig wordt geregistreerd (in het patiëntendossier), om een onafhankelijke controle ervan toe te laten. 545 Daarnaast zijn de VN en de Europese Raad van oordeel dat steeds - behoudens in urgenties - een behandelingsplan moet worden opgesteld, dat regelmatig wordt herzien en gewijzigd indien nodig. 546 De Europese Raad meent zelfs dat in het geval een vertrouwenspersoon en/of vertegenwoordiger werd aangeduid, deze moeten geraadpleegd worden voordat een behandelingsplan wordt opgemaakt.547 Daarenboven zou de betrokken patiënt in ideale omstandigheden over de mogelijkheid moeten beschikken om een tweede opinie in te winnen van een beroepsbeoefenaar van zijn keuze.548 Deze mogelijkheid bestaat principieel maar blijkt in de praktijk moeilijk haalbaar.549 537 Zie ondermeer F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 664. Art. 8.2 EVRM; CPT-Standaarden, 30-31. 539 Beginsel 9.1 VN-resolutie 46/119; Art. 18.3 Aanbeveling (2004)10; H.J.J. LEENEN, Handboek gezondheidsrecht. Deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Amsterdam, Samson H.D. Tjeenk Willink, 1994, 252. 540 Beginsel 9.1 VN-resolutie 46/119. 541 EHRM 5 oktober 2004, nr. 45508/99, H.L./Verenigd Koninkrijk, §§ 120-121. 542 Beginsel 11.7 VN-resolutie 46/119. 543 Art. 20.2 Aanbeveling (2004)10. 544 Art. 19.2 Aanbeveling (2004)10. 545 CPT-Standaarden, 41, 60 en 63; Artt. 27.1 en 27.3.ii Aanbeveling (2004)10. 546 Beginsel 9.2 VN-resolutie 46/119; Art. 12.1 Aanbeveling (2004)10. 547 Art. 19.2.i Aanbeveling (2004)10. 548 Art. 20.4 Aanbeveling (2004)10. 549 X, “Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis”, 2007, www.ordomedic.be; Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 538 65 Tot slot zou de betrokkene in beroep moeten kunnen gaan tegen de beslissing tot gedwongen medische behandeling.550 138. De Federale Commissie Mensenrechten benadrukt overigens dat elke tussenkomst zonder toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger dwang uitmaakt, behoudens in geval van een duidelijke wettelijke bepaling of in geval van noodtoestand. De impact van een dwangbehandeling is altijd ingrijpend voor de patiënt. Ze onderstreept dan ook het belang van richtlijnen hieromtrent en vraagt de overheid te onderzoeken hoe de aanbevelingen van de Raad van Europa optimaal kunnen worden geïmplementeerd, met bijzondere aandacht voor de geesteszieke.551 Men neemt aan dat er geen sprake is van dwangbehandeling, als de wilsonbekwame patiënt zich niet heeft verzet en de vertegenwoordiger instemt met de behandeling.552 Conform VN-resolutie 46/119 moet een patiënt die onder dwang wordt behandeld, ook hieromtrent geïnformeerd worden.553 139. wet Het CPT benadrukt dat de WBG geen wettelijke basis biedt voor dwangbehandeling.554 Deze werkt immers nergens een bijzondere regeling hiervoor uit, 555 het is slechts een 556 lokalisatiewet. LIÉGEOIS meent dat de WPR impliciet dwangbehandeling toelaat wanneer de patiënt wilsonbekwaam is en wordt vertegenwoordigd.557 Men kan zich evenwel afvragen of in geval van wilsonbekwaamheid en vooral indien de wilsonbekwame en/of zijn vertrouwenspersoon zich verzet, de plaatsvervangende toestemming van de vertegenwoordiger volstaat voor de dwangbehandeling. Moet dan geen machtiging voorzien worden door een onafhankelijke instantie, zoals de vrederechter, of het ethisch comité als dit is voorzien in de instelling?558 LIÉGEOIS is bovendien van oordeel dat de beroepsbeoefenaar op basis van artikel 8, §5 WPR een medische dwangbehandeling kan uitvoeren in crisissituaties, zoals tijdens een acute psychose. Het belang van de patiënt zal bepaald worden door de vertegenwoordiger in geval van wilsonbekwaamheid en bij gebrek daaraan of in urgentie, door de beroepsbeoefenaar.559 550 Art. 25.i Aanbeveling (2004)10. FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg of het recht van de patiënt om voorafgaandelijk geïnformeerd, en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm#.U2 kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014), 7. 552 Art. 16 aanbeveling (2004)10; RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende gedwongen behandeling bij gedwongen opname, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commitees/Bioethics/Opinions/index.htm#.U0I3c8c qv_d (consultatie 1 april 2014), 3; F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 654. 553 Beginsel 11.9 VN-resolutie 46/119. 554 Rapport CPT België 2001, 25. 555 S. DE MEUTER, “De maatregelen ten aanzien van de persoon van de geesteszieke” in G. BAETEMAN (ed.), Het (nieuwe) statuut van de geesteszieke. Wetten van 1990-1991, Deurne, Kluwer, 1992, 93. 556 H. RONSE, “De bescherming van de persoon van de geesteszieke”, Vl. T. Gez. 1989, 58. 557 A. LIÉGEOIS, “Lessen voor de 21ste eeuw. Autonomie: hoeksteen of struikelblok? Patiëntenrechten en ethiek in de psychiatrie”, http://hiw.kuleuven.be/ned/lessen/cursusmateriaal/0304/liegois.pdf (consultatie 16 april 2014). 558 Zie ondermeer M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 221-222. 559 Art. 8, §5 WPR; A LIÉGEOIS, “Patiëntenrechten en ethiek”, Psyche 2003, 6. 551 66 140. Volgens het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is gedwongen behandeling mogelijk bij de psychiatrische patiënt die door zijn mentale stoornis niet in staat is om vrij en geïnformeerd in te stemmen met de verzorging die volgens de gangbare medische criteria, noodzakelijk is.560 Volgens internationale normen en aanbevelingen, kan een medische dwangbehandeling daarenboven gerechtvaardigd zijn om de gezondheid van de betrokkene of van derden, of de rechten en vrijheden van derden, te beschermen.561 Dit is het zogenaamde gevaarscriterium. Ook volgens de WPA is de gedwongen behandeling van een psychiatrische patiënt alleen verantwoord als de patiënt zelf of derden in gevaar zijn en als de behandeling een gezondheidsvoordeel voor de patiënt oplevert. 562 De Europese Raad is daarbij van mening dat een causaal verband moet bestaan tussen het gevaar en de geestesziekte en dat het begrip spoedgeval niet mag aangewend worden om de gewone procedures te omzeilen.563 Bovendien mogen dwangmiddelen nooit gebruikt worden als strafmaatregel, noch als tuchtmaatregel, noch om gedragsveranderingen aan te leren, noch voor het gemak van het personeel.564 Een dwangbehandeling kan dus zowel bij de wilsonbekwame patiënt die zich verzet, als bij de wilsbekwame patiënt die weigert, worden uitgevoerd. 141. In het geval van een wilsbekwame patiënt, is de VN van mening dat dwangbehandeling mogelijk is indien de weigering ervan door de patiënt ‘onredelijk’ is, rekening houdend met zijn veiligheid of die van anderen.565 Verder onderstreept het CPT het belang van een respectvolle behandeling van psychiatrische patiënten, met respect voor hun menselijke waardigheid. Samen met goed opgeleid en omkaderd personeel is dit de beste verzekering om agressie en geweld van psychiatrische patiënten te voorkomen.566 142. De vernoemde internationale en Europese aanbevelingen liggen in de lijn van de filosofie van de WPR. Wanneer een patiënt (of zijn vertegenwoordiger) een behandeling weigert, moet deze beslissing in principe gerespecteerd worden, op voorwaarde dat hij in voor hem verstaanbare taal wordt geïnformeerd over de mogelijke gevolgen van zijn weigering.567 Elke patiënt heeft immers recht op geïnformeerde toestemming, behoudens urgenties. 568 Bovendien moet de vertegenwoordigde patiënt in verhouding tot zin begripsvermogen, betrokken worden bij de uitoefening van zijn rechten.569 Het belang van de autonomie van de patiënt wordt evenwel geplaatst tegenover andere belangen, zoals het belang van de eigen gezondheid en het belang van derden. Zo wordt het 560 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende gedwongen behandeling bij gedwongen opname, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commitees/Bioethics/Opinions/index.htm#.U0I3c8c qv_d (consultatie 1 april 2014). 561 Beginsel 11, 6, b, 11.8 en 11.11 VN-resolutie 46/119; Art. 18.ii en 27.1 Aanbeveling (2004)10; Art. 7 j° art. 26 Verdrag van Oviedo; F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 664. 562 WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice, 1996 (laatst herzien: 2011), www.wpanet.org/detail.php?section_id=5&content_id=48 (consultatie 2 april 2014). 563 Art. 19.i en 21.1 Aanbeveling (2004)10; Contra: S. DE MEUTER, “De maatregelen ten aanzien van de persoon van de geesteszieke” in G. BAETEMAN (ed.), Het (nieuwe) statuut van de geesteszieke. Wetten van 1990-1991, Deurne, Kluwer, 1992, 54. 564 Beginsel 10.1 VN-resolutie 46/119; CPT-Standaarden, 41. 565 Beginsel 6 VN-resolutie 46/119. 566 CPT-Standaarden, 41. 567 Artt. 12-15 WPR; H. NYS, “Recht en medisch handelen” in X, Algemene Praktische Rechtsverzameling, Mechelen, Kluwer, 2005, 347. 568 Art. 8, §5 WPR. 569 Art. 14, §3 WPR. 67 criterium van het ‘klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of van derden’ ook toegepast op het recht op niet-weten,570 op de therapeutische exceptie571 en op het recht op geïnformeerde toestemming. 572 Daarnaast kan ook de beroepsbeoefenaar afwijken van de beslissing van de vertegenwoordiger van de patiënt, om een ‘bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden’.573 Naast deze materiële voorwaarden, voorziet de WPR ook formele voorwaarden om de wilsautonomie van de patiënt te doorbreken. Zo moet de beroepsbeoefenaar voorafgaandelijk een andere beroepsbeoefenaar raadplegen en desgevallend de vertrouwenspersoon. Verder moet hij zijn motivatie schriftelijk meedelen in het patiëntendossier.574 De vernoemde uitzonderingen op de wilsautonomie van de patiënt in de WPR kunnen dus beschouwd worden als een vorm van ‘dwang’, conform de internationale en Europese aanbevelingen. Ook in Nederland kan de beroepsbeoefenaar afwijken van de voorafgaande wilsverklaring, op voorwaarde dat daartoe gegronde redenen bestaan.575 143. Het gebruik van externe dwang om een psychotische patiënt zonder zijn toestemming te behandelen is volgens de Nationale Raad slechts ethisch verantwoord in een beperkt aantal gevallen. Vooreerst is dit het geval indien de behandeling met antipsychotica de tijdelijk verloren beslissingsbekwaamheid van de patiënt herstelt, zodat verdere behandeling met de betrokkene kan besproken worden. Daarnaast kan gedwongen behandeling ethisch verantwoord zijn indien dit het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van de patiënt zelf of van derden vermindert, of indien het een gezondheidsvoordeel voor de patiënt oplevert. Bovendien moet volgens de Nationale Raad de dwangbehandeling van een opgesloten psychotisch geïnterneerde patiënt aan enkele praktische voorwaarden voldoen. Dergelijke behandeling kan namelijk alleen aanvaard worden in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op de patiënt waarborgt. Indien de instelling waar de geïnterneerde verblijft, niet over voldoende gekwalificeerd medisch en verpleegkundig geschoold personeel beschikt, moet de patiënt overgeplaatst worden naar een geschikte psychiatrische dienst binnen of buiten de gevangenis. De Nationale Raad benadrukt dat het verwijzen van psychotische geïnterneerden naar een geïsoleerde veiligheidscel om disciplinaire redenen, absoluut onaanvaardbaar is. Daarenboven moet de dwangbehandeling de gezondheid van de geïnterneerde ten goede komen, aangepast zijn aan de ernst van zijn psychiatrische toestand, het herstellen van zijn beslissingsbekwaamheid als doel hebben en de psychopathologische symptomen verbeteren zoals het onder controle krijgen van agressief of gevaarlijk gedrag. Van zodra de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert, moet hij geïnformeerd worden over de ingestelde behandeling en wordt zijn geïnformeerde toestemming gevraagd voor de verdere behandeling. Bovendien moet de psychiater zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg toedienen die strookt met de door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis.576 De behandelende psychiater dient tevens, voor zoveel als mogelijk, de vertegenwoordiger(s) van de patiënt in te lichten over de geplande of al ondernomen gedwongen behandeling. Verder moeten alle gegevens betreffende de dwangbehandeling zorgvuldig worden 570 571 572 573 574 575 576 Art. 7, §3 WPR. Art. 7, §4 WPR. Art. 8, §3 WPR. Art. 15, §2 WPR. Artt. 7, §§ 3-4, 8, §3, 15, §§2-3 WPR. Art. 7:450.3 NBW. X, “Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis”, 2007, www.ordomedic.be. 68 bijgehouden in het patiëntendossier. De maatregel van gedwongen behandeling wordt op regelmatige tijdstippen geëvalueerd.577 Registratie en externe controle dragen immers bij tot beter inzicht en kwaliteitsverbetering op lange termijn.578 144. Dhr. DELPORTE getuigt dat in het psychiatrische ziekenhuis te Ieper schriftelijke protocollen worden gebruikt inzake de medische dwangbehandeling, ook op de crisiseenheid.579 In het PCB bestaan geen geschreven protocollen betreffende dwangbehandelingen. Mondeling geeft dr. BAEKE wel regelmatig instructies.580 b. 145. Veiligheidsmaatregel Wanneer de gevangenisdirecteur beslist tot het nemen van dwangmaatregelen betreffende een gedetineerde of geïnterneerde, is dit een veiligheidsmaatregel. Bij de uitvoering van tuchtsancties en in het kader van het handhaven van de orde en de veiligheid,581 worden de grenzen van het normalisatiebeginsel afgetast. Nochtans dient volgens internationale normen en volgens de Basiswet, de medische hulpverlening gevrijwaard te blijven in die omstandigheden.582 Zo zal de gedetineerde die in de verblijfsruimte of in de beveiligde cel verblijft, uiterlijk de derde dag na het begin van deze maatregel, bezoek ontvangen van de gevangenisarts. Vervolgens volgt minstens één consultatie per week in de cel of in het dokterskabinet. De arts noteert zijn bevindingen in het ad hoc register.583 Bij maatregelen van rechtstreekse dwang aanvaardt de Wereldgezondheidsorganisatie en het CPT geen inmenging van zorgverleners.584 Het CPT en de Europese Raad benadrukken verder dat het gebruik van dwangtuigen uitzonderlijk moet blijven en bovendien mogen ze nooit gebruikt worden als tuchtsanctie. Dwangmiddelen worden overigens enkel toegestaan op bevel van de directeur en als andere controlemiddelen om te beletten dat de gedetineerde zichzelf of derden te kwetsen of om ernstige materiële schade te veroorzaken, faalden.585 De Belgische wetgever gaat er van uit dat afzonderingsmaatregelen de geestelijke en lichamelijke gezondheid van een gedetineerde ernstig kunnen schaden en dat de verantwoordelijken voor deze maatregelen, niet de nodige medische kennis hebben. Bijgevolg wordt in de Basiswet de tussenkomst van een adviserend arts ten behoeve van de gevangenisdirecteur voorzien, om vermijdbare detentieschade te voorkomen.586 Gedetineerden die in een ruimte met verscherpte beveiliging worden geplaatst, zullen daarenboven minstens twee maal per maand bezocht worden door de gevangenisarts. Hij zal instaan voor de continuïteit van zorg en zelfs actief zorg587 aanbieden aan de gedetineerde, volgens hun specifieke 577 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). CPT-Standaarden, 63. 579 Interview met dhr. O. DELPORTE. 580 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 581 Zie artt. 105-146 Basiswet. 582 Art. 66 Aanbeveling (98)7; CPT-Standaarden, 37; Art. 113, §2, 7°, art. 118, §§2, 5, 7, art. 136, 8°, art. 137, art. 141 en art. 144, §6 Basiswet. 583 Art. 60.6 en 68 Aanbeveling (2006)2; CPT-Standaarden, 41; Collectieve brief nr. 116 van 5 december 2011 betreffende de rol van de ars in procedures met betrekking tot veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties, s.l., 26. 584 WHO Recource Book on Mental Health, 48-50; CPT-Standaarden, 37. 585 Art. 66 Aanbeveling (98)7; CPT-Standaarden, 59. 586 Art. 6, §2, art. 113, §2, laatste lid, art. 118, §2, derde lid en §5-6, art. 137, §1, art. 141 en art. 144, §6, derde lid Basiswet. 587 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 62: met verwijzing naar de Collectieve Brief 116 van 5 december 2011 betreffende de rol van de arts in de procedures met betrekking tot de veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties. 578 69 noden. In deze specifieke situatie, betekent dit het voorschrijven van orale en parenterale medicatie, eventueel een aangepast dieet voor bij voorbeeld suikerzieken, het verder zetten van drugprogramma’s en zorgprogramma’s voor geïnterneerden (bv. ergotherapie) en zo nodig een verwijzing naar een gespecialiseerde zorginstelling. Daarnaast zal hij de directeur alle nuttige en noodzakelijke informatie verstrekken die hem zal toelaten de nodige maatregelen te nemen om detentieschade te voorkomen.588 Dit uiteraard met respect voor het medisch beroepsgeheim.589 Verder zal ook de psychiater, de adviseur-psycholoog en de maatschappelijk assistent de gedetineerde met bijzondere aandacht volgen.590 De vernoemde richtlijnen en normen worden in de praktijk correct nageleefd in het PCB.591 c. 146. Medische dwangbehandeling Daarnaast kan de behandelend gevangenisarts beslissen tot medische dwangbehandeling (i.e. een afwijking op het principe van de geïnformeerde toestemming) en dit dus enkel op basis van een specifieke wettelijke regeling,592 en op basis van objectieve medische criteria.593 147. De dwangmiddelen die op basis van medische criteria kunnen worden aangewend, zijn de afzondering, de mechanische dwang en de chemische dwang. 148. Het CPT en de Basiswet benadrukken dat de aan de gedetineerde opgelegde plichten en beperkingen van rechten, in verhouding dienen te staan tot hun doelstellingen, zowel door hun aard als door hun duur.594 149. De medische afzonderingskamer zou duidelijk moeten onderscheiden zijn van strafcellen en veiligheidscellen.595 Deze maatregel beoogt immers een kalmerend effect op korte termijn. Dit doel kan moeilijk bereikt worden als de medische afzonderingsruimte, de beveiligde cel en de strafcel in de praktijk dezelfde ruimte zijn. Angst, desoriëntatie en het gevoel gestraft te zijn, zijn dan frequent het gevolg. Bijkomende maatregelen, zoals mechanische of chemische dwang, kunnen dan noodzakelijk worden, terwijl dit in een duidelijk afgescheiden medische afzonderingskamer eventueel had kunnen vermeden worden.596 Ook het CRTG meent dat psychiatrisch gestoorden moeten worden geïsoleerd in aparte isolatieruimten, onder medisch toezicht. Dit mag zeker niet plaatsvinden in naakte cellen of isoleercellen die voor disciplinaire redenen worden gebruikt. Het CRTG kreeg reeds verschillende meldingen dat de cel voor de afzondering van psychisch gestoorde gedetineerden door sommige gevangenisdirecties worden gebruikt.597 Verder moet de medische afzondering beperkt zijn in de tijd.598 Dr. BAEKE benadrukt dat in de praktijk een duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen de afzonderingsmaatregelen op bevel van de directie, en deze op bevel van de psychiater. 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 Art. 43.3 en 45 Aanbeveling (2006)2. F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 59-60. Art. 106bis ARS. Interview met dr. BAEKE (deel II). CPT-Standaarden, 42; MvT WPR, 24. Zie ook art. 96, §1 Basiswet, evenwel nog niet ten uitvoer gebracht. CPT-Standaarden, 59; art. 105, §1, tweede lid, art. 120, §2 Basiswet. CPT-Standaarden, 60. F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 69 en 71-72. K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 39. Art. 57 Aanbeveling (98)7; CPT-Standaarden, 61. 70 Er wordt door de zorgpsychiater overigens nooit een geschiktheidattest voor een beveiligings-, een tucht- of een strafmaatregel aan de directie afgeleverd.599 150. Wanneer medische afzondering onvoldoende is om het gedrag van de patiënt te begrenzen, kan zijn handelingsvrijheid beperkt worden door fixatie. Ook in dit geval zal dat uitsluitend gebaseerd zijn op medische criteria en zal de zorgarts uitdrukkelijk zijn toestemming moeten geven. 600 De overheid zou overigens moeten waarborgen dat de inrichting de feitelijke mogelijkheid heeft om minder ingrijpende maatregelen te nemen.601 Fixatie gebeurt aan de hand van riemen of een dwangbuis. Boeien of metalen kettingen zijn absoluut uit den boze.602 Verder raadt het CPT aan de patiënt opnieuw los te maken na enkele minuten of ten laatste na 12 uur, tenzij de arts uitdrukkelijk een verlenging van deze vooropgestelde termijn voorschrijft.603 Daarnaast zou permanent personeel moeten aanwezig zijn om zo nodig een therapeutische interventie mogelijk te maken, zelfs als er videobewaking voorhanden is.604 Om de periode van fixatie tot een minimum te beperken, kan medicamenteuze sedatie, al dan niet met toestemming van de patiënt, nuttig zijn.605 Hoe dan ook mag fixatie geen bijkomend lijden met zich meebrengen. Daarom moet volgens VAN MOL het betrokken personeel regelmatig de procedure oefenen. Daarbij moet erop gelet worden dat de patiënt een comfortabele houding kan aannemen en dat hij gemakkelijk kan ademen en communiceren. Hij moet bovendien geholpen worden om naar het toilet te gaan en hij moet ongeboeid kunnen eten en drinken.606 Dr. BAEKE heeft met enkele vrijwillige penitentiair beambten van het PCB een bezoek gebracht aan het psychiatrisch ziekenhuis te Beernem, om er de fixatietechnieken te bestuderen. Nog steeds geeft hij regelmatig mondeling instructies (bv. nooit fixatie op 3 punten, altijd op 2, 4 of 5 punten).607 151. Chemische dwang onder de vorm van medicatie, kan onder de hierboven vermelde voorwaarden worden aangewend om de psychiatrische toestand van de patiënt te verbeteren, zodat hij in een toestand van wilsbekwaamheid de verdere behandeling met de behandelende arts kan bespreken en geïnformeerd kan toestemmen in de voorgestelde behandeling of desgevallend kan weigeren. Ook hier beslist uitsluitend de behandelend arts over de noodzaak van chemische dwang, over het tijdstip en de aard van de medicatie en over de wijze van toediening ervan en dit louter op medische gronden.608 152. Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat 5,32 % van de aanmeldingen betrekking heeft op het recht op geïnformeerde toestemming.609 Deze aanmeldingen betreffen de toestemming tot het toedienen van medicatie (59,4%), de toestemming tot behandeling/begeleiding (21,8%), de informatie betreffende de behandeling/begeleiding (9,77%), de informatie betreffende medicatie (4,51%) en een restcategorie (4,51%).610 599 Interview met dr. J. BAEKE. J.-P. RESTELLINI, “Prisons – Specific ethica land clinical problems” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 36. 601 WHO Recource Book on Mental Health, 64. 602 CPT-Standaarden, 59. 603 CPT-Standaarden, 61. 604 CPT-Standaarden, 62. 605 CPT-Standaarden, 59. 606 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 72. 607 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 608 Zie ook art. 96, §1 Basiswet, evenwel nog niet ten uitvoer gebracht. 609 Jaarverslag GGZ 2012, 28. 610 Jaarverslag GGZ 2012, 37. 600 71 De Federale ombudsdienst ontving ook klachten over vermeende onterechte gedwongen behandeling.611 153. In Nederland maakt men een duidelijk onderscheid tussen dwang en drang.612 Wanneer drukmiddelen ingezet worden om de betrokkene tot een bepaalde handeling of keuze te brengen, is er sprake van drang. Drang is dus een vorm van manipulatie, waarbij een zekere marge wordt gelaten voor de betrokkene, om een keuze te maken tussen verschillende opties of handelingsalternatieven. In principe bestaat geen verbod op de toepassing van drang. Men dringt er zelfs op aan de dialoog (overleg, aandrang, overreding) in de plaats te stellen van de dwang.613 Het valt op dat ook in de WPR de ‘drang’ wordt aangemoedigd, door te bepalen dat zelfs de wilsonbekwame patiënt zo veel mogelijk moet betrokken worden in de uitoefening van zijn rechten, in verhouding tot zijn begripsvermogen.614 Wanneer de wil van de betrokkene wordt uitgeschakeld of geminimaliseerd, is er sprake van dwang. De impact van drang en dwang heeft overigens ook te maken met de macht van de uitvoerder ervan. Tot 1 juni 2008 was dwangbehandeling bij de gedwongen opgenomen patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis slechts mogelijk om het gevaar dat de stoornis van de geestesvermogens binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden, voor zover dit strikt noodzakelijk was. In situaties waarin het gevaar binnen de inrichting was geweken, maar het gevaar dat aanleiding was tot de gedwongen opname nog niet was afgewend, konden patiënten niet meer worden behandeld, maar evenmin worden ontslagen. Door het verbod tot verdere behandeling zonder toestemming van de betrokken patiënt, ontstonden langdurige opnames in psychiatrische ziekenhuizen, waarbij patiënten verkommerden en zichzelf dikwijls steeds meer leed aandeden. 615 Op 1 juni 2008 onderging de Wet BOPZ een wetswijziging, waarbij de mogelijkheid tot dwangbehandeling bij gedwongen opgenomen patiënten werd uitgebreid. Enerzijds bleef de bestaande mogelijkheid tot dwangbehandeling bij onvrijwillig in het psychiatrische ziekenhuis verblijvende patiënten (gedwongen opname) bestaan. Anderzijds kan nu ook een dwangbehandeling toegepast worden in situaties waarbij het gevaar binnen de inrichting is geweken, maar het gevaar dat aanleiding was tot gedwongen opname nog niet. 616 Dit zou langdurig gedwongen opnames in de psychiatrie moeten voorkomen. Naar analogie van de nieuwe bepalingen in de Wet BOPZ, adviseerde de commissie-Visser in haar rapport,617 om de wettelijke mogelijkheden voor dwangmedicatie tijdens de behandeling in de TBS-Kliniek te verruimen. De Nederlandse regering heeft dit advies ruim opgevat en heeft niet alleen nieuwe wettelijke mogelijkheden voor dwangbehandeling gecreëerd voor ter beschikking gestelden, maar ook voor gedetineerden. Dit werd verwezenlijkt in de Wijzigingswet en het Uitvoeringsbesluit, die op 1 juli 2013 in werking traden, waardoor drie soorten onvrijwillige geneeskundige behandelingen werden onderscheiden voor gedetineerden en ter beschikking 611 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 69-70. T. ABMA en G. WIDDERSHOVEN, “Dwang en drang in de psychiatrie. Cultuurverandering in de geestelijke gezondheidszorg”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2005, 608-622; R.L.P. BERGHMANS, “Beter (z)onder dwang? Achtergrondnota”, www.rvz.net/uploads/docs/Achtergrondstudie_-_Beter_zonder_dwang.pdf (consultatie 5 april 2014), 5-7. 613 T. ABMA en G. WIDDERSHOVEN, “Dwang en drang in de psychiatrie. Cultuurverandering in de geestelijke gezondheidszorg”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2005, 609. 614 Art. 14, §3 WPR. 615 X, “Dwangbehandeling. Verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/dwangbehandeling/ (consultatie 1 april 2014). 616 Art. 38c Wet BOPZ. 617 Parlementair onderzoek TBS, Kamerst. II 2005-06, nr. 30 250, 120. 612 72 gestelden met een geestesstoornis: de gedwongen geneeskundige behandeling, de a- dwangbehandeling en de b-dwangbehandeling. De Nederlandse wetgever voorziet de wettelijk plicht voor het hoofd van de inrichting om de betrokkene te horen vooraleer een beslissing genomen wordt inzake het onderzoek in het lichaam of de vernoemde onvrijwillige geneeskundige behandelingen, behoudens in geval van urgentie of wanneer de gemoedstoestand van de betrokkene dit niet toelaat.618 Vervolgens moet hij zijn beslissing onverwijld, schriftelijk, in een voor de betrokkene begrijpelijke taal, gemotiveerd, gedagtekend en ondertekend meedelen aan de betrokkene.619 De onvrijwillige geneeskundige behandeling wordt door een arts of een verpleegkundige in opdracht van een arts, die over voldoende deskundigheid beschikt, uitgevoerd,620 in een daartoe geschikte ruimte.621 Steeds wordt die geneeskundige behandeling gekozen, die voor de betrokkene het minst ingrijpend is.622 In Nederland vereist de onvrijwillige geneeskundige behandeling binnen de gesloten inrichtingen en al zeker inzake dwangmedicatie, dat het niveau van zorgvoorzieningen zowel qua inrichting als voor wat betreft de hulpverleners, op peil is. Er wordt benadrukt dat voldoende psychiatrisch geschoold verpleegkundig personeel aanwezig beschikbaar moet zijn, gedurende 24 uur per dag, zeven dagen per week. en 623 een psychiater In de penitentiaire psychiatrische centra wordt overigens zorg verleend volgens het equivalentiebeginsel. Hierbij wordt gestreefd om psychiatrische zorg in detentie zoveel mogelijk van hetzelfde niveau te laten zijn als in de reguliere geestelijke gezondheidszorg. Vooralsnog zijn de nieuwe a- en b- dwangbehandelingen slechts mogelijk in een beperkt aantal locaties, wat het belang van voldoende gekwalificeerd personeel onderstreept.624 Analoog aan de meldingsprocedure in de wet BOPZ, moet uiterlijk bij aanvang van de onvrijwillige geneeskundige behandeling, hiervan melding gedaan worden aan de minister van Justitie en aan de Commissie van Toezicht.625 Samen met deze melding, stuurt het hoofd van de inrichting ook een afschrift van de beslissing tot behandeling mee.626 Ook de beëindiging van de dwangbehandeling moet aan deze partijen worden gemeld. 154. Voor wilsonbekwame Nederlandse patiënten wordt een vertegenwoordiger ingeschakeld.627 In het geval de patiënt zich in een (psychische) toestand bevindt waarbij hij niet in staat is toe te stemmen, wordt evenwel aangeraden de behandeling uit te stellen, totdat de patiënt opnieuw in staat is de vereiste informatie te ontvangen. 628 Daarnaast kan de beroepsbeoefenaar ook anticiperen en in heldere periodes de informatie meedelen, zoals een te verwachten fixatie of chemische dwang tijdens psychiatrische crisissen. 629 Men moet er immers over waken dat de patiënt zo veel mogelijk zelf zijn rechten uitoefent.630 618 Art. 57 Pbw; Art. 53 Bvt. Art. 58 Pbw; Art. 54 Bvt. 620 Art. 21a, 3 Pm; Art. 33a, 3 Rvt. 621 Art. 21a, 3 Pm; Art. 33a, 1 Rvt. 622 Art. 22b, 2 Pm; Art. 34a, 2 Rvt. 623 Art. 21a, 2 Pm; Art. 33a, 2 Rvt. 624 X, “Dwangbehandeling. Verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/dwangbehandeling/ (consultatie 1 april 2014). 625 Art. 22e, 3 Pm; Art. 34d, 3 Rvt. 626 Art. 22e, 5 Pm; Art. 34d, 5 Rvt. 627 Art. 7:450.3 en art. 7:465.2-3 NBW. 628 T. KITAMURA, “Stress-reductive effects of information disclosure to medical and psychiatric patients”, Psychiatry and Clinical Neurosciences 2005, 628; LEGEMAATE, J., De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 248. 629 T. KITAMURA, “Stress-reductive effects of information disclosure to medical and psychiatric patients”, Psychiatry and Clinical Neurosciences 2005, 630. 630 F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 563. 619 73 In het geval de wilsonbekwame Nederlandse patiënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard, waarvoor zijn vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.631 155. De gedwongen geneeskundige behandeling632 is van toepassing op de noodsituatie. Dit is de acute situatie waarbij de geneeskundige behandeling volstrekt noodzakelijk is, ter afwending van een gevaar voor de gezondheid of de veiligheid van de gedetineerde of ter beschikking gestelde of van anderen, binnen de inrichting. Vooraleer hij hiertoe een beslissing neemt, zal het hoofd van de inrichting overleg plegen met de behandelende arts en het hoofd van de afdeling waar de betrokkene verblijft.633 In deze situatie moet het gevaar niet in causaal verband staan met een geestesstoornis, de gedwongen geneeskundige handeling hoeft niet te worden verricht op een speciale zorgafdeling en de middelen hoeven voorafgaand aan de behandeling niet in het behandelingsplan opgenomen te zijn. Na de aanvang van de gedwongen geneeskundige handeling wordt zo spoedig mogelijk door, of onder verantwoordelijkheid van een arts, een plan opgesteld dat gericht is op een zodanige verbetering van de toestand van de betrokkene, dat de gedwongen geneeskundige behandeling kan behandelingsplan. 156. worden beëindigd. Dit plan wordt opgenomen in het verplegings- en 634 Daarnaast is voortaan ook een dwangbehandeling mogelijk buiten het geval van de noodsituatie, op voorwaarde dat de pogingen om in samenspraak met de patiënt tot een behandeling te komen, zijn mislukt. 157. De a-dwangbehandeling 635 heeft als doel te voorkomen dat de gedetineerde of TBS langdurig op een speciale afdeling of in de inrichting moet verblijven.636 Deze behandeling kan worden toegepast, na een schriftelijke beslissing van de directeur waarin wordt vermeld voor welke termijn ze geldt637 en wanneer aannemelijk is dat zonder die behandeling, het gevaar dat de geestesstoornis de betrokkene doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Het gevaarscriterium is ruimer. Het betreft immers niet alleen het gevaar binnen de speciale zorgafdeling of inrichting, maar ook het gevaar erbuiten. Daarbij moet aannemelijk worden gemaakt dat zonder toepassing van het behandelingsplan, betrokkene niet buiten de afdeling of inrichting kan verblijven, zonder gevaar te veroorzaken als gevolg van de stoornis. Een causaal verband tussen het gevaar en de geestesstoornis is dus vereist. Bij de a-dwangbehandeling dient een tweede, onafhankelijke psychiater in de besluitprocedure betrokken te worden (second opinion). Dergelijke behandeling heeft immers een verderstrekkend en meer ingrijpend karakter dan de gedwongen geneeskundige behandeling en de b-dwangbehandeling. Bovendien moet uiterlijk 3 dagen voor het nemen van die beslissing, de 631 Art. 7:465.6 NBW. Art. 32 Pbw; Art. 26 Bvt. 633 Art. 22a, 1 Pm; Art. 34, 1 Rvt. 634 Art. 22b, 1 Pm; Art. 34a Rvt. 635 Art. 46d, a Pbw; Art. 16b, a Bvt. 636 X, “Dwangbehandeling. Verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/dwangbehandeling/ (consultatie 1 april 2014). 637 Art. 46e, 5 Pbw; Art. 16c, 1 Bvt. 632 74 voorzitter van de Commissie van Toezicht en de raadsman van de gedetineerde, door de directeur hiervan in kennis gesteld worden.638 158. De b-dwangbehandeling 639 heeft als doel het gevaar dat de geestesstoornis van de betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden. Dit op voorwaarde dat de directeur (of hoofd van de inrichting) daartoe een beslissing heeft genomen en de arts oordeelt dat dergelijke behandeling volstrekt noodzakelijk is. Ook bij deze dwangbehandeling zal het hoofd van de inrichting, vooraleer hij hiertoe een beslissing neemt, overleg plegen met de behandelende arts en het hoofd van de afdeling waar de betrokkene verblijft.640 159. Verder gaand dan de gedwongen medische behandeling, is de ‘irreversibele ingreep’ in het lichaam bij de TBS. Dergelijke ingreep kan toegestaan worden door het hoofd van de inrichting, om het gevaarlijk gedrag van de betrokkene af te wenden of te verminderen. Deze ingreep is slechts toegestaan indien de inrichtingsarts de betrokkene heeft voorgelicht over de aard en de gevolgen van de ingreep, indien de betrokkene na een termijn van minstens 14 dagen schriftelijk heeft toegestemd. Bovendien moet de uitvoerende arts voorafgaand aan de ingreep advies hebben ingewonnen bij een niet aan de inrichting verbonden arts.641 d. 160. Aanbevelingen De Belgische wetgever heeft geen specifieke wet betreffende de medische dwangbehandeling voorzien. De WPR zou impliciet de medische dwangbehandeling toelaten via de figuur van de vertegenwoordiger en in het geval van urgenties. Daarbij valt wel op te merken dat het gevaarcriterium, zoals omschreven in artikel 7, §3 WPR, beter ook zou verwoord worden in artikel 8, §5 WPR, om aan de internationale en Europese aanbevelingen tegemoet te komen. Een specifieke wet betreffende de medische dwangbehandeling naar Nederlands model, met ook het doorbreken van het causaal verband tussen het gevaar en de geestesstoornis in welbepaalde omstandigheden, zou m.i. de rechtszekerheid ten goede komen. Daarbij zou een jaarverslag moeten worden opgemaakt met de lijst van patiënten waarbij een medische dwangbehandeling werd uitgevoerd en de specifieke dwangbehandeling die werd toegepast, de duur ervan en de medische indicatie. Bovendien zou het toezicht door specifiek daartoe opgeleide verpleegkundigen wettelijk verplicht moeten worden.642Verder zou, conform de Nederlandse wetgeving, een meldingsplicht voorzien moeten worden in het geval een dwangbehandeling wordt toegepast bij de gedwongen opgenomen patiënt. De melding zou minstens moeten gedaan worden aan de geneesheer-directeur, de echtgenoot, de naaste familieleden en ieder geval de inspecteur.643 161. VAN MOL stelt vast dat de internationale, Europese en nationale normen en richtlijnen in de praktijk niet steeds (kunnen) worden uitgevoerd, ondermeer wegens het gebrek aan middelen, personeel en opleiding. Rekening houdend met het feit dat in de meeste gevangenissen ’s nachts geen of onvoldoende gekwalificeerde verpleegkundigen aanwezig zijn om toezicht uit te oefenen, 638 639 640 641 642 643 Art. 22e, 1 Pm; Art. 34d, 1 Rvt. Art. 46d, b Pbw; Art. 16b, b Bvt. Art. 22a, 1 Pm; Art. 34 Rvt. Art. 28 Bvt. Naar analogie van art. 5 KB 18 juli 1991. Zie art. 39 BOPZ. 75 laten de meeste gevangenisartsen dwangmedicatie toedienen bij het begin van de dag. Dit geeft hen immers de zekerheid van verpleegkundig toezicht de eerstvolgende uren. Nochtans is in vele gevallen verpleegkundige opvolging aangewezen gedurende 48 uur. Daarnaast ontbreekt in vele gevangenissen een specifieke medische afzonderingsruimte, ontbreekt het gepaste fixatiemateriaal en zijn geen camera’s voorhanden om toezicht uit te oefenen.644 Bovendien heerst in de gevangenis geen zorgcultuur en oefenen directie en bewakingspersoneel wel eens druk uit op de gevangenisarts om dwangmedicatie toe te dienen aan gedetineerden die naar hun oordeel storende gedrag vertonen. Men richt zich dan tot de gevangenisarts met de vraag het probleem met ‘de spuit’ op te lossen. Binnen het gevangeniswezen worden de kwaliteiten van de gevangenisarts klaarblijkelijk niet zelden afgeleid uit de snelheid waarmee hij zijn toevlucht neemt tot ‘de spuit’. Het is evident dat dit de vertrouwensrelatie tussen de gevangenisarts en de gedetineerde/geïnterneerde niet ten goede komt. En dit terwijl de vrije keuze van beroepsbeoefenaar voor de gedetineerde om reeds vernoemde redenen is beperkt (zie rubriek ‘recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar’).645 De mogelijkheid bestaat uiteraard de betrokken patiënt te laten overplaatsen naar een extern psychiatrische ziekenhuis. In de praktijk bestaat hieromtrent echter een grote weerstand, zowel vanuit de gevangenisdirectie als vanuit de ziekenhuissector zelf. De gevangenisdirecteur moet dan immers extra bewakingspersoneel inzetten, terwijl hij reeds met een chronisch personeelstekort kampt. Daarnaast weigeren vele psychiatrische ziekenhuizen eenvoudig de gevraagde opname of stuurt men de patiënten vroegtijdig terug naar de gevangenis na het toedienen van dwangmedicatie. Deze houding is evenzeer gebaseerd op een chronisch tekort aan personeel en middelen, maar ook op een gebrek aan voldoende veiligheidsvoorzieningen buiten de gevangenismuren. VAN MOL en de Nationale Raad achten het dan ook aangewezen dat minstens één gespecialiseerde afdeling wordt opgericht binnen de gevangenis, om psychiatrische patiënten in crisis te kunnen opvangen.646 Ook de Raad van Europa acht dit noodzakelijk, temeer daar men van oordeel is dat dergelijke behandelingen niet zouden mogen plaatsvinden in gevangenissen.647 Een andere optie bestaat erin toch een gespecialiseerd centrum buiten de gevangenis op te richten, waarbij naast de gepaste psychiatrische zorg in multidisciplinair verband, ook somatische aandoeningen kunnen worden gediagnosticeerd en behandeld.648 G. ARTIKEL 9: RECHT OP EEN PATIËNTENDOSSIER 1. 162. Algemeen De Belgische en Nederlandse patiënt heeft recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier.649 Dit is van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg, maar ook voor de verantwoording en toetsbaarheid van het medisch handelen achteraf.650 De normen waaraan het Belgisch patiëntendossier moet voldoen, onder andere op inhoudelijk vlak, worden helaas niet verduidelijkt in de WPR. Voor artsen gelden de bepalingen van de 644 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 69-70; interview met dr. J. BAEKE (deel II). F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 70. 646 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 70; X, “Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis”, T. Orde Geneesh. 2007, nr. 117, 5. 647 Art. 35 Aanbeveling 2004(10). 648 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 70. 649 Art. 9, §1, eerste lid WPR; Art. 7:454.1-2 NBW. 650 Zie ondermeer KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 9. 645 76 ziekenhuiswet en deze van de twee KB’s van 3 mei 1999 betreffende het medisch dossier.651 Het Nederlands patiëntendossier omvat minstens de gezondheidsgegevens van de patiënt, de behandelingen, de uitgevoerde verrichtingen en andere documenten die noodzakelijk zijn voor de goede hulpverlening.652 Daarnaast zou ook het gebruik van dwangmiddelen, de medische indicatie en de duur ervan moeten worden vermeld.653 Verder kan de patiënt de beroepsbeoefenaar verzoeken om bepaalde documenten, zoals een door de patiënt opgestelde verklaring, een wetenschappelijk artikel,654 of een second opinion, toe te voegen aan het patiëntendossier.655 Hoewel de psycholoog, de maatschappelijk werker en de opvoerder uit het toepassingsgebied van de WPR vallen, hebben ze toch de wettelijke plicht te handelen zoals een normaal en zorgvuldig persoon van dezelfde beroepscategorie zou doen. 656 Afhankelijk van de richtlijnen en de praktijk van zijn beroepsvereniging, zullen ze al dan niet verplicht zijn een patiëntendossier bij te houden. 163. De Nationale Raad acht het aangewezen een onderscheid te maken tussen de verschillende types dossiers, die volgens hun samenstelling een andere weerslag moeten hebben op het inzagerecht. Men maakt daarbij een onderscheid tussen medische dossiers die in een korte periode werden samengesteld en deze die tot stand kwamen in de loop van een lange tijdspanne. Zo zal een dossier dat werd samengesteld naar aanleiding van een levensbedreigende situatie, met resultaten van hoogtechnologische onderzoeken en verslagen van ingrijpende interventies van verschillende artsen toch de nodige toelichtingen behoeven. Het dossier van een huisarts daarentegen, zal veel minder verduidelijking vereisen, daar in de praktijk meestal reeds een afschrift van de belangrijkste resultaten van technische onderzoeken en specialistische verslagen aan de patiënt zal meegedeeld zijn, met de bijhorende toelichtingen.657 a. 164. Belgische gedetineerden en geïnterneerden In de praktijk wordt in de Belgische gevangenissen een medisch dossier gehanteerd, dat minstens bestaat uit het elektronisch centraal medisch dossier, ‘epicure’.658 165. Concreet bestaan in het PCB 3 soorten dossiers: Een eerste deel omvat het elektronisch centraal medisch dossier, ‘epicure’. Het pilootproject hiervan werd uitgevoerd in het PCB. In dit dossier worden alle verslagen van de huisartsen, van de psychiaters, van de geconsulteerde specialisten, enz. bewaard. Iedere arts verbonden aan de gevangenis heeft hier toegang toe. De verpleegkundigen, tandartsen en kinesisten hebben slechts een beperkte toegang op basis van het ‘need to know’-principe en 651 MvT WPR, 29. Art. 7:454.1 NBW. 653 Art. 27.3.ii Aanbeveling (2004)10; CPT-Standaarden, 40. 654 KB 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, BS 17 juli 1999; KB 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, BS 30 juli 1999. 655 Art. 9, §1, tweede lid WPR; Art. 7:454.2 NBW. 656 Art. 1382 BW. 657 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 658 Interview met dr. J. BAEKE (deel II) en dr. L. PROOT. 652 77 kunnen hier ook nota’s aan toevoegen. Psychologen, maatschappelijk werkers en opvoeders hebben hier geen toegang toe. Iedere maand is er een soort teamvergadering waarbij de directie van de gevangenis aanwezig is. Op dat moment worden de medische gegevens uit dit dossier niet besproken, wel de administratieve en organisatorische problemen. Het tweede deel van het patiëntendossier bestaat uit het papieren administratief dossier van de zorgequipe. Dit wordt bewaard in het bureau van de verpleegkundige of bij de psychiater thuis (om verslagen te maken of aan te vullen). Dit dossier bevat in principe geen medische gegevens, maar wel de verslagen van de CBM en andere adviserende en administratieve organen. De persoonlijke notities van de zorgequipe vormen het derde deel van het patiëntendossier. Dit dossier heeft de vorm van een Excel-document waarbij elk lid van de zorgequipe een tabblad toegewezen krijgt en daarin persoonlijke notities aanbrengt. Dit dossier is beveiligd en enkel toegankelijk voor de leden van de zorgequipe. De patiënten zijn wel op de hoogte van het bestaan van dit dossier en de werking ervan. 166. Bij transfer wordt het elektronisch centraal medisch dossier in de verzendende instelling afgesloten. Bij aankomst in de ontvangende inrichting, wordt dit dossier geopend. De beveiliging gebeurt zoals in algemene ziekenhuizen. b. 167. Nederlandse gedetineerden Ten aanzien van iedere Nederlandse gedetineerde en deelnemer aan een penitentiair programma – met uitzondering van personen in vreemdelingenbewaring - worden twee verschillende dossiers aangelegd: 659 het penitentiair dossier (hierna: pendossier) en het inrichtingsdossier. Het pendossier bevat voornamelijk administratieve gegevens,660 waaronder ook uitslagen van urinecontroles, een kopie van het intakeformulier en samenvattingen van periodieke besprekingen over de gedetineerde in inrichtingsoverleggen. Het dossier wordt in een afsluitbare ruimte in de inrichting bewaard. 661 Bij overplaatsing van de gedetineerde naar het andere inrichting, gaat enkel dit dossier mee. 662 Het pendossier wordt naar de minister van Justitie gestuurd wanneer de gedetineerde in vrijheid wordt gesteld, ontvlucht of komt te overlijden.663 Het inrichtingsdossier bevat alle overige stukken die niet in het penitentiair dossier thuishoren.664 Het betreft dus andere persoonsgegevens van de gedetineerde die voor de inrichting van belang zijn, zoals gegevens over de gezondheid, godsdienst, etc.665 c. 168. Nederlandse ter beschikking gestelden Ten aanzien van de TBS, zorgt het hoofd van de inrichting ervoor dat een dossier wordt opgesteld dat informatie bevat over ondermeer behandelgegevens en justitiële gegevens. Het dient onder andere volgende gegevens te bevatten, die gericht zijn op de patiënt zelf: het verplegings- 659 660 661 662 663 664 665 Art. 59 Pbw. Art. 36.1 en 37.1 Pm. Art. 36.2 Pm. Art. 38.2 Pm. Art. 38.4 Pm. Art. 37.2 Pm. G. DE JONGE en H. CREMERS, Bajesboek. Handboek voor gedetineerden, Breda, Papieren Tijger, 2008, 219. 78 en behandelingsplan en de schriftelijke samenvattingen van besprekingen hieromtrent, de evaluatieverslagen, gegevens omtrent het verblijf, uitgebrachte adviezen en wettelijke aantekeningen, uitspraken van de beklagcommissie en de beroepscommissie, overige gegevens omtrent zijn gezondheid en uitgevoerde verrichtingen, voor zover deze noodzakelijk zijn voor een goede verpleging en behandeling, etc.666 Algemene protocollen en beroepscodes maken hier geen deel van uit.667 Het verplegings- en behandelingsplan bevat onder andere de diagnose van de geestesstoornis, de therapeutische middelen die zullen worden toegepast, of er al dan niet overeenstemming is over dit plan, de vrijheden die zullen worden toegekend, welke minder bezwarende middelen zijn aangewend om het gevaar dat de geestesstoornis doet veroorzaken weg te nemen of af te wenden en de wijze waarop rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de patiënt ten opzichte van de behandeling.668 Het plan dient ten minste een termijn van één jaar te bestrijken. Wijzigingen van het plan worden steeds in overleg met de patiënt aangebracht.669 Daarnaast heeft de patiënt de mogelijkheid om commentaar te leveren op het evaluatieverslag, als hij meent dat het onvolledigheden of onjuistheden bevat. Deze verslagen vormen immers de basis voor adviezen die uiteindelijk door de inrichting worden uitgegeven.670 169. Betreffende de bewaring van het patiëntendossier, stelt de Code van de Geneeskundige Plichtenleer dat het tot dertig jaar na het laatste contact met de patiënt moet worden bewaard.671 Over de discussie hieromtrent in de rechtsleer, wordt in deze bijdrage niet verder ingegaan. Daarnaast bestaat enige discussie over het feit of de patiënt kan eisen dat zijn dossier geheel of gedeeltelijk kan vernietigd worden. Volgens het Hof van Cassatie behoort het in het ziekenhuis bewaard medisch dossier toe aan het ziekenhuis en niet aan de individuele arts.672 Volgens sommigen is de patiënt geen eigenaar van het medisch dossier. 673 Volgens anderen behoren de protocollen van analyses, radiografieën en speciale onderzoeken, toe aan de patiënt. De persoonlijke notities dan weer niet.674 Belangrijker dan wie het materiële bezit heeft van het patiëntendossier, is de vraag wie de rechten heeft op de gegevens die erin bewaard worden. In de WPR wordt hieromtrent niets vermeld. Volgens de Privacywet, kan de patiënt de verbetering en de verwijdering van onvolledige of niet ter zake doende persoonsgegevens vragen.675 Of hij ook ter zake doende gegevens of het volledige dossier kan laten vernietigen, is m.i. niet duidelijk. 170. De Nederlandse hulpverlener bewaart het dossier gedurende minstens 15 jaar. 676 Er bestaan evenwel wettelijke uitzonderingen op deze algemene bewaartijd. Zo zal het dossier van een onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënt 5 jaar moeten bewaard blijven, na beëindiging van de gedwongen opname.677 Het is evident dat geanonimiseerde gegevens langer dan 15 jaar kunnen bewaard worden. Opmerkelijk is dat de hulpverlener het patiëntendossier moet vernietigen 666 Art. 19.1 Bvt; Art. 29-30 Rvt. RSJ 3 september 2003, 03/0941/TA. 668 Art. 25.1-2 Rvt. 669 Art. 26 Rvt. 670 Art. 18.1 en 3 Bvt. 671 Art. 46 Code Geneeskundige Plichtenleer. 672 Cass. 16 september 2008, AR P.07.1572.N. 673 Zie ondermeer Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical. Aspects juridiques de la relation médecinpatient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 157. 674 Zie ondermeer P. LAMBERT, Le secret professionnel, Brussel, Bruylant, 2005, 185. 675 Art. 12, §1, lid 1 en 5 Privacywet. 676 Art. 7:454.3 NBW. 677 Art. 3 Besluit Patiëntendossier BOPZ. 667 79 binnen de drie maand, wanneer de patiënt daartoe verzoekt, tenzij aannemelijk is dat het bewaren van de documenten in het belang is van derden of tenzij de vernietiging wettelijk verboden is.678 De minister van Justitie bewaart het pendossier gedurende 10 jaar.679 Na het verstrijken van deze termijn, worden de stukken uit het pendossier vernietigd, of zodanig geanonimiseerd dat ze niet meer tot de gedetineerde kunnen worden herleid. Dit laatste wordt gedaan wanneer het dossier bij voorbeeld wordt gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Het wordt niet vernietigd of geanonimiseerd wanneer het in strijd is met een aanmerkelijk belang van een derde.680 Dit is ondermeer het geval wanneer een gedetineerde een schadeclaim heeft ingediend tegen een personeelslid van de inrichting.681 De bewaartermijn vervalt wanneer de (ex-) gedetineerde binnen de 10 jaar opnieuw wordt gedetineerd.682 Daarentegen moet de directeur van de inrichting het inrichtingsdossier slechts gedurende 6 maanden na de beëindiging van het verblijf, bewaren. Daarna mag het worden vernietigd. De termijn vervalt evenwel wanneer de gedetineerde binnen de zes maanden opnieuw in dezelfde inrichting wordt gedetineerd.683 Het patiëntendossier van de Nederlandse TBS wordt in een afsluitbare ruimte in de inrichting bewaard.684 Wanneer de patiënt wordt overgeplaatst naar een andere inrichting, wordt het dossier meegezonden.685 Vanaf het einde van de ter beschikking stelling, bewaart het hoofd van de inrichting het patiëntendossier gedurende 10 jaar. Daarna wordt het vernietigd of geanonimiseerd. Indien de (ex-) patiënt voor de afloop van de vernoemde termijn opnieuw ter beschikking wordt gesteld, vervalt de bewaartermijn.686 2. 171. Aanbevelingen De federale ombudsdienst stelt zich terecht vragen bij de concrete inhoud van het patiëntendossier, aangezien deze niet is geconcretiseerd in de WPR. De wetgever kan eventueel via KB’s de inhoud van het patiëntendossier concretiseren en het begrip ‘persoonlijke notities’ preciseren. Daarnaast moet worden verduidelijkt waar het patiëntendossier precies moet worden bewaard, wat er gebeurt in geval van een stopzetting van een beroepsuitoefening of bij een overlijden van een beroepsbeoefenaar en welke de bestaande controlemechanismen of afdwingmogelijkheden of welke kunnen worden toegevoegd, indien de regelgeving betreffende de inhoud van het patiëntendossier, of indien de bewaartermijn of –plaats niet wordt 687 gerespecteerd. De Belgische wetgever zou er goed aan doen duidelijkheid te scheppen betreffende het eventuele recht van de patiënt om al dan niet terzake doende gegevens of het volledige patiëntendossier te vernietigen. 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 Art. 7:455 NBW. Art. 39.1 Pm. Art. 39.2 Pm. Penitentiaire Maatregel. Nota van toelichting, Kamerst. II 1997-98, nr. 25 712/1. Art. 39.3 Pm. Art. 39.4 Pm. Art. 31.1 Rvt. Art. 31.2 Rvt. Art. 32 Rvt. Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 70. 80 3. 172. Recht op inzage Verder heeft de Belgische en de Nederlandse patiënt het recht op rechtstreekse inzage van zijn dossier. 688 De persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar, evenals de gegevens die betrekking hebben op derden, zijn evenwel van het inzagerecht uitgesloten.689 Via een door de patiënt aangewezen beroepsbeoefenaar, kunnen de persoonlijke notities eventueel worden ingekeken.690 Persoonlijke notities zijn aantekeningen die nodig zijn voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener. Dit zijn bij voorbeeld indrukken, vermoedens, vragen en geheugensteuntjes van de behandelende arts. Ze worden door de beroepsbeoefenaar afzonderlijk bewaard en zijn zelfs voor de medebetrokkenen van de zorgverleningsequipe niet toegankelijk. Van zodra deze aantekeningen spontaan aan een andere beroepsbeoefenaar worden voorgelegd, verliezen ze het karakter van persoonlijke notities. In het geval van onduidelijkheid betreffende het onderscheid tussen persoonlijke notities en gegevens die betrekking hebben op derden, kan de ombudsfunctie bemiddelen en de nodige verduidelijkingen aanbrengen.691 Daarnaast kan de patiënt zich laten bijstaan door of zelfs zijn inzagerecht laten uitoefenen via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon. Indien deze een beroepsbeoefenaar is, heeft hij tevens recht op inzage van de persoonlijke notities. In dat geval moet het verzoek van de patiënt evenwel schriftelijk worden geformuleerd en dient de identiteit van de beroepsbeoefenaar te worden opgetekend in of toegevoegd aan het patiëntendossier.692 Nochtans had de Nationale Raad hiertegen een ernstig voorbehoud gemaakt. Persoonlijke notities zouden immers geen deel uitmaken van het patiëntendossier, daar zij niet noodzakelijk zijn voor de continuïteit van de zorg. Het zijn slechts de eigen ideeën en het persoonlijk aanvoelen van de beroepsbeoefenaar. Men raadt de artsen dan ook aan dergelijke persoonlijke denkpistes op een niet identificeerbare wijze vast te leggen, zodat het belang van hun patiënten door hun notities niet kan worden geschaad.693 Verder is de Nationale Raad van mening dat aangaande de hetero-anamnestische gegevens, een onderscheid moet worden gemaakt tussen deze die met medeweten van de patiënt worden overgemaakt en de confidentiële gegevens die buiten zijn medeweten worden verstrekt. Indien deze laatste niet belangrijk zijn voor de continuïteit van de zorg, kan de arts ze vernietigen of als persoonlijke notitie bewaren.694 In het geval de therapeutische exceptie van toepassing is, zoals zal blijken uit de schriftelijke motivering ervan in het patiëntendossier, zal de Belgische patiënt het inzagerecht moeten uitoefenen via een door de patiënt aangewezen beroepsbeoefenaar, die dan naast het patiëntendossier ook 695 beroepsbeoefenaar. inzage krijgt van de persoonlijke notities van de collega Dergelijke bepaling is opgeheven in het Nederlandse recht. 688 Art. 9, §2, eerste lid WPR; Art. 7:456 NBW; X, “Advies van de Nationale Raad aangaande de Conceptnota Rechten van de patiënt”, 2001, www.ordomedic.be: “Het recht op directe inzage van het medisch dossier door de patiënt zelf ligt in het verlengde van de informatieplicht en de voorgestane open communicatie.” 689 Art. 9, §2, derde lid WPR; KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 11. 690 Art. 9, §2, vijfde lid WPR. 691 MvT WPR, 33. 692 Art. 9, §2, vierde lid WPR; Art. 7:457.1 NBW: Derden kunnen slechts inzage en/of afschrift nemen van het medisch dossier, mits toestemming van de patiënt en op voorwaarde dat de privacy van anderen dan de patiënt niet wordt geschonden. 693 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be; Zie ook KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 9. 694 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 695 Art. 9, §2, vijfde lid WPR. 81 Na enige betwisting betreffende het onrechtstreeks inzagerecht door een beroepsbeoefenaar, heeft de Federale Commissie Patiëntenrechten verduidelijkt dat de keuze van de beroepsbeoefenaar vrij is en het vernoemde onrechtstreeks inzagerecht ook door een andere beroepsbeoefenaar dan een arts mag worden uitgeoefend.696 173. Het inzagerecht mag echter niet beschouwd worden als een surrogaat voor een falende informatieverstrekking door de beroepsbeoefenaar. Daarentegen dient het te worden opgevat als een versterking van de positie van de patiënt ingeval van een (dreigend) conflict met de beroepsbeoefenaar. Inzage van het dossier kan een dreigend conflict of een escalatie ervan niet alleen frequent voorkomen, het laat de patiënt ook toe met gelijke wapens te strijden ingeval een conflict zich werkelijk voordoet.697 Nochtans kan de Nationale Raad zich met deze doelstelling niet akkoord verklaren. De dialoog tussen patiënt en beroepsbeoefenaar dient steeds de doelstelling te zijn, ook bij het vermoeden van een medische fout. Inzage van het medisch dossier zou pas een afdwingbaar recht mogen worden, wanneer maximale informatie geen bevredigend resultaat oplevert en een eventuele tussenkomst van de ombudsfunctie geen oplossing bracht.698 Daarnaast vervult het inzagerecht ook de functie van bescherming van het privéleven van de patiënt.699 Op deze manier kan hij immers controle uitoefenen met betrekking tot de gegevens die over hem in het dossier zijn opgenomen.700 174. Aan het verzoek tot inzage van het patiëntendossier, moet zo spoedig mogelijk gevolg worden gegeven.701 Dit recht kan evenwel niet om de haverklap worden uitgeoefend, maar slechts na verloop van een redelijke termijn na een vroegere uitoefening van dat inzagerecht.702 a. 175. Belgische gedetineerden/geïnterneerden Volgens de huidige wet tot bescherming van de maatschappij heeft de geïnterneerde geen toegang tot zijn dossier. De wet patiëntenrechten voorziet hierin uiteraard wel en heeft hierop voorrang. Met betrekking tot de geestelijke gezondheidszorg, formuleert LIÉGEOIS enkele aandachtspunten. Het medisch jargon kan voor dergelijke patiënten moeilijk verstaanbaar zijn. Bovendien werken psychiaters vaak met hypothesen en interpretaties, zonder dat dit uitdrukkelijk wordt vermeld in het patiëntendossier. Een en ander kan dan voor de patiënt als verwarrend of schokkend overkomen. Daarom raadt hij de behandelende arts c.q. psychiater aan beschrijvend te werken en interpretaties duidelijk afzonderlijk te vermelden in de persoonlijke notities. 703 Verder wordt aangeraden de inzage samen met een beroepsbeoefenaar te laten gebeuren, zodat deskundige 696 FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies m.b.t. modaliteiten voor het onrechtstreeks inzagerecht in het dossier van de overleden patiënt”, www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm# .U25ceV6jnnw (consultatie 30 april 2014). 697 MvT WPR, 30-31. 698 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 699 Conform art. 10 en 12 Privacywet. 700 MvT WPR , 31. 701 Art. 9, §2, tweede lid WPR: ‘ten laatste binnen 15 dagen na ontvangst ervan; Art. 7:456 NBW: Het KNMG beschouwt een termijn van 2-4 weken als redelijk: KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 10. 702 Art. 10, §3 Privacywet. 703 A. LIÉGEOIS, Begrensde vrijheid. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Kapellen, Pelckmans, 1997, 118. 82 uitleg kan verschaft worden waar nodig.704 Zo de betrokkene dit weigert, kan aangeraden worden een vertrouwenspersoon aan te duiden, die de psychiatrische patiënt hulp en ondersteuning kan bieden tijdens de inzage.705 Een beperkte inzage voor geestesgestoorden kan evenwel moeilijk verantwoord worden omdat de WPR toch duidelijk de bedoeling had een algemeen rechtstreeks inzagerecht in te voeren.706 Volgens dr. BAEKE bestaat er weinig of geen vraag naar een rechtstreeks inzagerecht van het patiëntendossier door de geïnterneerden van het PCB. Hij getuigt dat hij soms een verslag uit het centraal medisch dossier toont aan de patiënt, als hij van oordeel is dat dit zijn ziekte-inzicht ten goede komt. Vooralsnog werd geen inzage gevraagd van zijn persoonlijke notities. Evenmin werd tot op heden gebruik gemaakt van het recht op inzage van het patiëntendossier via een vertrouwenspersoon of via een door de patiënt aangewezen beroepsbeoefenaar, in het geval van de therapeutische exceptie. 707 Ook in het psychiatrisch ziekenhuis te Ieper, wordt een elektronisch medisch dossier bijgehouden voor geïnterneerden. Het verzoek tot rechtstreekse inzage en/of afschrift, wordt eerst multidisciplinair besproken. Volgens de draagkracht en de psychische toestand van de patiënt, wordt hier al dan niet gevolg aan gegeven.708 b. 176. Nederlandse gedetineerden Naast de penitentiaire persoonsgegevens inrichtingsdossier. 177. (Wbp) 709 regelgeving van (Pbw toepassing op en het Pm), is ook pendossier, 710 de wet maar bescherming niet op het 711 De gedetineerden hebben in principe recht op inzage van het volledige712 pendossier713 en dit in een voor de gedetineerde begrijpelijke taal.714Indien het evenwel een omvangrijk dossier betreft, kan aan de gedetineerde gevraagd worden welk deel van het dossier hij wil inzien. Gedurende de inzage mag de gedetineerde aantekeningen maken.715 Verder oordeelt het RSJ dat het niet onredelijk of onbillijk is aan een gedetineerde te vragen wat zijn beweegredenen zijn, vooraleer inzage toe te staan.716 Daarnaast hebben ook de Minister van Justitie, de door hem aangewezen ambtenaren of medewerkers, de selectiefunctionaris, de directeur en de door hem aangewezen ambtenaren of medewerkers, recht op ontvangst van bepaalde gegevens uit het pendossier, op voorwaarde dat dit noodzakelijk is voor het beheer van dossiers of de behandeling van verzoeken, procedures, of overige beslissingen aangaande de gedetineerde.717 704 A. LIÉGEOIS, Begrensde vrijheid. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Kapellen, Pelckmans, 1997, 118; M.-N. VERHAEGEN, “Titre II. L’accès du patient au dossier geré par le practicien professionnel”, T.Gez. 2003-04, 76. 705 M.-N. VERHAEGEN, “Titre II. L’accès du patient au dossier geré par le practicien professionnel”, T.Gez. 200304, 79. 706 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 200. 707 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 708 Interview met dhr. O. DELPORTE. 709 Wet 6 juli 2000 houdende regels inzake de bescherming van persoonsgegevens, Stb. 2000, 302 (Wet Bescherming Persoonsgegevens: Wbp) 710 RSJ 28 maart 2003, 02/1801/GA; RSJ 21 juni 2006, 06/1454/GA. 711 RSJ 25 juli 2002, 02/0871/GA. 712 RSJ 15 augustus 2005, 05/1150/GA; RSJ 24 juni 2006, 05/2866/GA. 713 Art. 35 Wbp. 714 Art. 35.2 Wbp. 715 G. DE JONGE en H. CREMERS, Bajesboek. Handboek voor gedetineerden, Breda, Papieren Tijger, 2008, 260261. 716 RSJ 13 juli 2012, 12/1394/GA. 717 Art. 40.2 Pm. 83 178. Wanneer inzage van het dossier geweigerd wordt, kan de gedetineerde de juistheid van de informatie in zijn pendossier laten toetsen door een onafhankelijke partij, namelijk door een lid van de Commissie van Toezicht.718 De meest relevante gronden voor weigering van het inzagerecht, zijn de voorkoming, opsporing en vervolging van strafbare feiten en de bescherming van de betrokkene of van de rechten en vrijheden van anderen.719 Onder dit laatste wordt ook begrepen de handhaving van de orde en de veiligheid in de inrichting.720 179. Wanneer inzage van het inrichtingsdossier wordt gegeven, moet dit eveneens in een begrijpelijke taal gebeuren.721 Hieraan wordt volgens het RSJ voldaan wanneer specifieke stukken (die bij voorbeeld van belang zijn voor een te voeren procedure) worden vertaald en de overige stukken uitgelegd worden door een personeelslid.722 180. Opmerkelijk is dat de gedetineerde die oordeelt dat de gegevens in zijn dossier onjuist zijn of voor het doel van de verwerking onvolledig en niet ter zake dienend zijn, of in strijd met een wettelijk voorschrift worden verwerkt, de directeur van de inrichting kan verzoeken de gegevens te corrigeren.723 Het recht op correctie omvat het recht op verbetering, aanvulling, verwijdering of afscherming van de persoonsgegevens.724 c. 181. Nederlandse ter beschikking gestelden De Nederlandse TBS heeft recht op inzage van het patiëntendossier.725 Het hoofd van de inrichting kan de inzage weigeren, indien dit noodzakelijk is ter afwending van een ernstig gevaar voor de orde of de veiligheid van de inrichting of ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van derden.726Daarnaast kan hij het recht op inzage van evaluatieverslagen beperken tot een daarvan gemaakte samenvatting, indien de verpleging dit vereist.727 In beide gevallen, kan het hoofd van de inrichting toestaan dat een door de patiënt gemachtigde persoon, inzage neemt van de vernoemde gegevens.728 4. 182. Aanbevelingen In tegenstelling tot de Nederlandse wetgever, heeft de Belgische een algemeen rechtstreeks inzagerecht voorzien, ook voor de gedetineerde en geïnterneerde personen. Misschien moet toch enige voorzichtigheid ingebouwd worden met betrekking tot de psychiatrische patiënt en moet in dat geval worden aangedrongen zich te laten bijstaan door een vertrouwenspersoon of een beroepsbeoefenaar. De behandelend arts doet er dan misschien ook goed aan de concrete motieven voor het verzoek tot inzage na te gaan, in het belang van de patiënt. 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 Art. 40.1 Pm. Art. 43 Wbp. Penitentiaire Maatregel. Nota van toelichting, Kamerst. II 1997-98, nr. 25 712/1. Art. 35.2 Wbp. RSJ 31 augustus 2009, 09/0105/GA. Art. 36.1 Wbp. Art. 36.3 Wbp. Art. 20.1 Bvt. Art. 20.2 Bvt. Art. 20.3 Bvt. Art. 20.4 Bvt. 84 5. 183. Recht op afschrift Daarenboven heeft de Belgische en de Nederlandse patiënt ook recht op afschrift van het geheel of een gedeelte van zijn patiëntendossier, onder dezelfde voorwaarden als het inzagerecht ervan en tegen betaling. 729 Het afschrift kan verschillende vormen aannemen, zoals een eenvoudige kopie, een diskette, een e-mail, een met de hand geschreven afschrift, etc.730 Het afschrift moet de vermelding ‘strikt persoonlijk en vertrouwelijk’ bevatten,731 om verder gebruik te ontmoedigen. De beroepsbeoefenaar kan het afschrift evenwel weigeren wanneer hij duidelijke aanwijzingen heeft dat de patiënt door derden (bv. door een verzekeraar of werkgever, of wanneer personen gedwongen zijn in een gesloten context samen te leven, zoals een instelling ter bescherming van de maatschappij of een gevangenis)732 onder druk wordt gezet om een afschrift van zijn patiëntendossier mee te delen.733 In de praktijk zal het evenwel moeilijk zijn te achterhalen of de patiënt door derden onder druk werd gezet. Daarom stelt de Nationale Raad voor een indirect voorschrift te geven aan de patiënt, uitgeoefend door de huisarts, de behandelende geneesheer of een door de patiënt gekozen arts.734 Niettemin besliste de wetgever de patiënt in principe toch een direct recht op afschrift toe te kennen. In tegenstelling tot de Nationale Raad, is NYS van oordeel dat het recht op afschrift niet via de vertrouwenspersoon kan worden uitgeoefend.735 a. 184. Belgische gedetineerden en geïnterneerden De bepaling van de Basiswet die aan de gedetineerden slechts een indirect recht op afschrift toekennen, 736 is vooralsnog niet ten uitvoer gebracht. Bijgevolg heeft ook de Belgische gedetineerde een direct recht op afschrift, zoals bepaald in de WPR. Dr. BAEKE heeft slechts eenmaal, via de raadsman van de geïnterneerde, de vraag tot het verkrijgen van een afschrift van het medisch dossier gekregen. Het betrof het digitaal centraal medisch dossier. Dit werd hem dan ook overhandigd. b. 185. Nederlandse gedetineerden In principe mag de Nederlandse gedetineerde kopieën van het pendossier laten maken.737 Hiervoor mogen kosten in rekening worden gebracht,738 die weliswaar begrensd zijn volgens het redelijkheidsprincipe.739 729 Art. 9, §3, eerste lid WPR; Art. 7:456 NBW. MvT WPR, 33. 731 Art. 9, §3 WPR. 732 MvT WPR, 33-34. 733 Art. 9, §3, tweede lid WPR. 734 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 735 H. NYS, “Recht en medisch handelen” in X, Algemene Praktische Rechtsverzameling, Mechelen, Kluwer, 2005, 384. 736 Art. 92, §2 Basiswet. 737 RSJ 28 maart 2003, 02/1801/GA. 738 Art. 7:456 NBW. 739 RSJ 21 juni 2006, 06/1454/GA. 730 85 c. 186. Nederlandse ter beschikking gestelden De Nederlandse TBS heeft slechts recht op afschrift van het verplegings- behandelingsplan en van de evaluatieverslagen, dus niet van het volledige patiëntendossier. 6. 187. en 740 Aanbevelingen Betreffende het recht tot (rechtstreekse) toegang tot het dossier, signaleert de federale ombudsdienst enkele onduidelijkheden. Wat met overgemaakte dossiers die onleesbaar zijn? Moet het wettelijk maximum vastgestelde bedrag van 25 euro voor een afschrift van een patiëntendossier geïndexeerd worden en heeft dit maximumbedrag in het geval van een ziekenhuisdossier betrekking op het volledig ziekenhuisdossier, of enkel dit van een ziekenhuisdienst of een afzonderlijke beroepsbeoefenaar? Kan men bij een klinisch laboratorium een afschrift van de resultaten van de uitgevoerde analyses bekomen? Bestaat het recht om aan een tandarts studiemodellen en tandafdrukken te vragen? Bestaat het recht op afschrift van tracés (ECG, EEG)? Een en ander zal nog door de Federale Commissie Patiëntenrechten moeten verduidelijkt worden. Verder signaleert de federale ombudsdienst de behoefte aan uniforme en duidelijke richtlijnen voor de toegang tot multidisciplinaire dossiers.741 7. 188. De overleden patiënt Tot slot hebben ook de directe verwanten van een overleden patiënt, onder strikte voorwaarden, een recht op inzage van het patiëntendossier, via een door de verzoeker aangewezen beroepsbeoefenaar, die ook inzage heeft in de persoonlijke notities van de collega beroepsbeoefenaar.742 Dit onrechtstreeks inzagerecht heeft als voordeel dat de tussenkomende beroepsbeoefenaar, die de verzoeker kent, nuttige informatie kan verstrekken betreffende de belangen van de verzoeker, ook in het kader van testamentaire betwistingen.743 Daarenboven zal op die manier het privéleven van en de herinnering aan de overledene het best worden beschermd.744 De Federale Commissie Patiëntenrechten oordeelt dat geen beperking mag opgelegd worden inzake de categorie van beroepsbeoefenaar waarop desgevallend beroep wordt gedaan. Dit zou immers een extra voorwaarde toevoegen die niet in de WPR staat ingeschreven. Ze is evenwel van mening dat de door de nabestaanden aangeduide beroepsbeoefenaar zelf geen nabestaande mag zijn en dat de aanwezigheid van de verzoeker tijdens de uitoefening van het onrechtstreeks inzagerecht is uitgesloten, omdat dit tegen de geest van de WPR zou zijn.745 De eerste voorwaarde is dat de patiënt zich bij leven niet uitdrukkelijk heeft verzet tegen inzage door zijn nabestaanden in het algemeen of door een of meerdere nader door hem 740 Art. 20.5 Bvt; RSJ 29 september 2010, 10/1099/TA; RSJ 13 april 2011, 19/2752/TA. Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 70-71. 742 Art. 9, §4 WPR. 743 Gent 15 maart 2007, NJW 2008, 131-132, noot S. DE BAUW; B. VAN ROY, “Recente rechtspraak inzake de wilsgeschiktheid om te testeren en het beroepsgeheim van de geneesheer”, Not.Fisc.M. 2007, 71-82. 744 MvT WPR, 35. 745 FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies m.b.t. modaliteiten voor het onrechtstreeks inzagerecht in het dossier van de overleden patiënt”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm#.U2 kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014), 5-6. 741 86 aangeduide personen. De Nationale Raad acht het aangewezen – om discussies over de geldigheid van een testament te voorkomen – preventief te handelen door het eventueel uitdrukkelijk verzet van de patiënt tegen inzage van bepaalde gegevens van het dossier, duidelijk en gedateerd in het patiëntendossier te noteren. De arts doet er verder goed aan de oudere wilsbekwame patiënt aan te raden een beroep te doen op een notaris voor het maken van zijn testament, in aanwezigheid van een deskundige die bevoegd is te verklaren dat de erflater op dat ogenblik gezond van geest is. Verder raadt men de arts die met dergelijke problematiek wordt geconfronteerd aan, voorafgaandelijk met het bureau van zijn Provinciale Raad te overleggen.746 Ten tweede is er een beperking wat de nabestaanden betreft: enkel de echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad kunnen inzage vragen. De Nationale Raad merkt op dat de vraag tot inzage enkel kan uitgaan van de in de WPR vernoemde personen en geenszins van anderen, zoals een advocaat, die namens een van deze personen optreedt.747 Ten derde moet het verzoek tot inzage voldoende gemotiveerd en gespecifieerd zijn.748 De belangen van de verzoekers moeten immers opwegen tegen het recht op privacy van de overleden patiënt. Geval per geval zal een belangenafweging noodzakelijk zijn.749 Een voldoende gemotiveerd en gespecificeerd verzoek is bij voorbeeld de situatie waarbij de nabestaanden vermoeden dat er een (medische) fout werd begaan. Een andere reden kan zijn dat de nabestaanden het overlijden beter kunnen verwerken na kennisname van de oorzaak ervan. Ook medische redenen kunnen het verzoek tot inzage na het overlijden rechtvaardigen. Zo kan het opportuun zijn na te gaan of een bepaalde aandoening antecedenten kent in de familie van de verzoeker. Het is evident dat enkel die in die stukken uit het dossier inzage zal verleend worden, die betrekking hebben op de motivering van het verzoek.750 Het medisch dossier is overigens slechts een onderdeel van het patiëntendossier, zodat een verzoekschrift voor inzage, gericht aan de arts die instond voor de behandeling van de overleden patiënt, volgens de Nationale Raad geen indirect recht op inzage geeft van bij voorbeeld het verpleegkundig dossier. Bovendien is de hoofdarts van een ziekenhuis niet bevoegd om inzage te geven van een medisch dossier. 751 De Nationale Raad benadrukt overigens dat een arts het beroepsgeheim niet kan inroepen om een eventuele medische fout te verbergen.752 Dr. BAEKE heeft vooralsnog geen verzoek gehad tot inzagerecht van de patiëntendossier door verwanten van een overleden geïnterneerde persoon Opvallend is dat de WPR na het overlijden van de patiënt, niet voorziet in een recht op afschrift van het patiëntendossier. 189. Na het overlijden van de Nederlandse patiënt blijft het medisch beroepsgeheim in principe van kracht.753 Dit dient het algemeen belang, waarbij moet vermeden worden dat patiënten uit vrees voor openbaarmaking van hun medische gegevens na de dood, geen hulp zoeken of bepaalde informatie achterhouden. Het inzagerecht gaat bijgevolg niet automatisch over op de nabestaanden. Op grond van de rechtspraak hebben deze slechts in beperkte situaties recht op 746 X, “Beroepsgeheim en testamentaire betwistingen”, 2007, www.ordomedic.be. X, “Het beroepsgeheim na (het) overlijden (van de patiënt)”, 2004, www.ordomedic.be. Art. 9, §4 WPR. 749 X, “Beroepsgeheim en testamentaire betwistingen”, 2007, www.ordomedic.be. 750 MvT WPR , 34. 751 X, “Het beroepsgeheim na (het) overlijden (van de patiënt)”, 2004, www.ordomedic.be. 752 X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. 753 D. HAZEWINKEL-SURINGA, De doolhof van het beroepsgeheim, Haarlem, Tjeenk Willink, 1959, 95. 747 748 87 informatie uit het medisch dossier.754 Vooreerst gaat het om redenen die ook bij het leven de doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigen: in geval van wettelijk voorschrift of rechterlijk bevel, in geval de patiënt bij leven ingestemd heeft met het verstrekken van bepaalde gegevens aan derden na zijn overlijden of wanneer sprake is van een conflict van plichten of van overmacht. 755 Daarenboven kan aan derden inzage worden verleend, in het geval van veronderstelde toestemming van de patiënt. Dit zijn bij voorbeeld situaties waarin de belangen van nabestaanden in het geding zijn. Daarbij kan gedacht worden aan de uitkering van een levensverzekering, het instellen van een schadevergoedingsactie wanneer vermoed wordt dat de patiënt overleed ten gevolge van een medische fout, of de vaststelling van genetische risico’s.756 190. Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat 2,59 van de aanmeldingen betrekking heeft op het recht op een patiëntendossier, waarvan 0,17% met betrekking tot het zorgvuldig bijhouden en veilig bewaren van het patiëntendossier, 1,01% betreffende de inzage en 1,41% wat betreft een afschrift ervan.757 8. 191. Aanbevelingen Wat de toegang tot het dossier van de overleden patiënt betreft, ontving de federale ombudsdienst klachten betreffende moeilijkheden bij het vinden van een intermediaire beroepsbeoefenaar die bereid is om het dossier van de overleden patiënt in te zien (al dan niet kosteloos). Ook kwamen meldingen binnen inzake frustraties van vertegenwoordigers van onbekwame patiënten (feitelijke of juridische onbekwaamheid), die na het overlijden van de patiënt geen rechtstreekse toegang meer hebben tot het patiëntendossier. Daarnaast werden frustraties van sommige nabestaanden opgetekend omdat zij geen kopie van het dossier kunnen verkrijgen, ook niet via de intermediaire beroepsbeoefenaar (zoals in geval van vermoeden van een medische fout). Verder werden ook klachten geformuleerd betreffende moeilijkheden bij interpretatie van het begrip “partner” zoals voorzien in artikel 9 § 4 over de toegang tot het dossier van een overleden patiënt (gaat het ook om een samenwonende vriend die geen intieme partner is?) en ontving men vragen naar de mogelijkheid van een verruiming van het begrip “bloedverwanten tot en met de tweede graad” in het geval er geen dergelijke verwanten van de overleden patiënt meer zijn.758 H. ARTIKEL 10: RECHT OP BESCHERMING VAN DE PERSOONLIJKE LEVENSSFEER 1. 192. Algemeen Het recht op bescherming van de intimiteit van het privéleven met betrekking tot gezondheid, wordt erkend als een volwaardig patiëntenrecht.759 754 E.J.C. DE JONG, “Mogen nabestaanden het dossier van een overleden inzien? Zes rechterlijke uitspraken”, Medisch Contact 1998, 53:1020; A.R. KOOPS, “Doorbreking medisch beroepsgeheim na de dood”, Ned.Juristenblad 1997, 72:1638-39. 755 J.K.M., GEVERS, “Het beroepsgeheim na overlijden van de patiënt”, Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1993, 137:534. 756 A.J.J.M. BELJAARS, “Beroepsgeheim: het omgaan met medische gegevens”, Medisch Contact 1994, 49:74648; M.J.M.A. VAN DER PUT en R.R.M. BERENDSEN, “Houdt de overleden patiënt zijn geheimen? Het recht op en de plicht tot geheimhouding na overlijden”, Medisch Contact 1994, 49:61-64. 757 Jaarverslag GGZ 2012, 26. 758 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 70-71. 759 Art. 10, §1 WPR en MvT WPR, 36. 88 2. 193. Lokalen en personen Zo moeten de lokalen waarin de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar geschiedt, de nodige intimiteit voor de patiënt garanderen. Bovendien zijn bij die tussenkomst enkel die personen toegelaten, wiens aanwezigheid beroepshalve vereist is. Dit is ondermeer het geval voor beroepsbeoefenaars in opleiding. Zij zullen immers hun beroep in de toekomst alleen op een kwalitatief verantwoorde wijze kunnen uitoefenen mits deze noodzakelijke praktijkervaring. Niettemin behoort de patiënt voorafgaandelijk op de hoogte te worden gebracht van hun mogelijke aanwezigheid en kan de patiënt zich alsnog verzetten hiertegen.760 Diegenen van wie beroepshalve de medewerking bij de zorgverlening noodzakelijk is, zijn uiteraard toegelaten.761 Elk medisch onderzoek moet dus uitgevoerd worden buiten het zicht of het gehoor van de PB’s, tenzij de arts hierover anders beslist (e.g. om veiligheidsredenen).762 Dit blijkt in de praktijk niet altijd het geval te zijn.763Daarnaast mag de beroepsbeoefenaar de informatie die de privacy van derden (e.g. partner of familielid) kan schenden, niet meedelen aan de patiënt.764 Wat betreft zorgverstrekking, bieden de onderzoekslokalen in het PCB de nodige privacy. Ook stagiairs worden voorgesteld aan de patiënt. Tijdens teambesprekingen zijn de stagiairs aanwezig, maar niet tijdens groepssessies met de patiënten.765 194. Wanneer de Belgische of Nederlandse gedetineerde bij wijze van tuchtsanctie wordt opgesloten in de strafcel, kan observatie door middel van een camera, microfoon of een ander technisch middel plaatsvinden. In België kan dit enkel mits positief advies van de adviserende arts en heeft als doel de fysieke integriteit van de gedetineerde te vrijwaren. De betrokkene dient hieromtrent ingelicht te worden. 766 In Nederland is daarvoor het advies vereist van een gedragsdeskundige/behandelende psychiater of de inrichtingsarts, behoudens bij spoedgevallen. In het laatste geval wint hij het advies zo spoedig mogelijk in.767 Ook in het PCB zijn recent camera’s geïnstalleerd in de twee afzonderingscellen. Deze mogen slechts op bevel van de zorgpsychiater aangezet worden voor de tijd die hij heeft vooropgesteld. Van deze observatieperiode moet de observator een verslag maken, zodat dit een meerwaarde geeft voor de diagnose en behandeling door de zorgpsychiater. De bedoeling hiervan is na te gaan of de patiënt gedurende een voldoende lange periode ‘rustig’ geweest is, zodat hij terug kan keren naar zijn sectie. In het PCB wordt het concrete camerabeleid dus op een strengere manier ingevuld dan wettelijk is voorzien. Door de beperkte en gecontroleerde toegang tot de camerabeelden, wordt de privacy van de patiënt immers maximaal gerespecteerd, zoals dr. BAEKE terecht opmerkt.768 760 CPT-Standaarden, 42; MvT WPR, 36. Art. 7:459 NBW. 762 CPT-Standaarden, 43. 763 Zie ondermeer K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 38. 764 Art. 9, §2 WPR; KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 14. 765 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 766 Art. 137, §1 Basiswet; Collectieve brief nr. 116 van 5 december 2011 betreffende de rol van de ars in procedures met betrekking tot veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties, s.l., 6. 767 Art. 51a Pbw; Art. 34a Bvt. 768 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 761 89 3. 195. Beroepsgeheim De wettelijke grondslag van het beroepsgeheim ligt o.a. vervat in de Belgische en Nederlandse privacywet 773 grondwet, 769 in de WPR, 770 de WGBO, 771 het Belgisch en de deontologische codes van de beroepsbeoefenaars. 774 strafwetboek, 772 de De Raad van Europa is bovendien van oordeel dat de ethische beginselen dezelfde moeten zijn zowel binnen als buiten de gevangenis.775 Het beroepsgeheim dient overigens niet alleen het algemeen maatschappelijk belang (het vertrouwen van de burger in de beroepsbeoefenaar), maar ook en vooral het individueel belang van de patiënt (de vertrouwensrelatie tussen de individuele patiënt en de beroepsbeoefenaar). Het omvat al wat de patiënt aan de zorgverlener heeft toevertrouwd of al wat de zorgverlener heeft gezien, gehoord, vernomen of vastgesteld, tijdens of bij gelegenheid van de uitoefening van zijn beroep.776 Elke inmenging met betrekking tot de uitoefening van het recht op privacy inzake gezondheidsinformatie is verboden.777 Bijgevolg mag een derde (bv. verzekeraar of werkgever) de patiënt en/of de beroepsbeoefenaar niet onder druk zetten enige gezondheidsinformatie van de patiënt mee te delen.778 Het medisch dossier mag overigens alleen ingezien worden door de zorgverlener en degenen die betrokken zijn bij de behandeling. Het KNMG acht het wel belangrijk dat iemand uit het behandelteam als aanspreekpunt voor de patiënt wordt aangewezen.779 Daarnaast mag de zorgverlener geen informatie aan derden verstrekken, tenzij de patiënt daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven of als de wet de zorgverlener daartoe verplicht, of als het informatie betreft ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, maar dan alleen onder strikte voorwaarden.780 196. Concreet zorgt de context van de vrijheidsberoving voor een unieke situatie waarbij toch enige bijzonderheden kunnen worden onderscheiden. 197. In het belang van de kwaliteit en de continuïteit van de zorgverlening, lijkt het evident dat vertrouwelijke medische gegevens worden uitgewisseld binnen een multidisciplinaire dienst voor gezondheidszorg of binnen een zorgnetwerk (i.e. gezamenlijk beroepsgeheim). 198. Uit het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking 781 volgt bovendien het recht op gelijkwaardige voortzetting van de gezondheidszorg die de gedetineerde genoot voor de 769 Art. 22 Gw; Art. 10 Ned. Gw. Art. 10 WPR. 771 Art. 459 NBW. 772 Art. 458 Sw. 773 Wet 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, BS 18 maart 1993. 774 Zie ondermeer X, Code van geneeskundige plichtenleer, http://ordomedic.be/nl/code/hoofdstuk/de-arts-alsadviseur-controleur-deskundige-of-ambtenaar. 775 Aanbeveling (98)7, 38. 776 Art. 56-57 Code van geneeskundige plichtenleer; Zie ondermeer F. VAN NESTE, “Het medisch beroepsgeheim” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 193-194; F. BLOCKX, “Het medisch beroepsgeheim. Overzicht van rechtspraak (1985-2002)”, T.Gez. 2004-05, 3. 777 Art. 8 EVRM en art. 10, §2 WPR. 778 MvT WPR, 36. 779 KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 14. 780 Art. 7:457 en 7:458 NBW. 781 Art. 5 WPR. 770 90 vrijheidsberoving. Bovendien bestaat de mogelijkheid dat tijdens de detentie de betrokkene gespecialiseerde zorg behoeft en daarvoor worden overgebracht naar een gespecialiseerde gevangenis, een ziekenhuis of een specifieke instelling voor gezondheidszorg. Vanzelfsprekend zal de zorgverlening ook na de detentie op een gelijkwaardige manier moeten worden voortgezet, waarbij de betrokken beroepsbeoefenaars logischerwijs toegang moeten krijgen tot vertrouwelijke medische gegevens. In al deze gevallen is er sprake van gedeeld beroepsgeheim, waarbij dergelijke gegevens slechts kunnen worden uitgewisseld tussen de betrokken beroepsbeoefenaars, onder welbepaalde voorwaarden. Zo is de uitdrukkelijke of stilzwijgende toestemming van de patiënt vereist of moet de mededeling minstens in zijn belang zijn. 782 Bij gebrek hieraan, kan de behandeld arts zich eventueel beroepen op de noodtoestand.783 Bovendien zullen de andere leden van de dienst of het netwerk met wie de informatie wordt gedeeld, zelf ook individueel moeten verbonden zijn door het beroepsgeheim. De administratieve medewerkers van de dienst of het netwerk die niet betrokken zijn bij de dienstverlening, zijn op grond van het ambtenarenstatuut of de arbeidsovereenkomstregelgeving gehouden tot ambtelijke geheimhoudingsplicht. Als derde voorwaarde moeten de leden van de dienst of netwerk optreden met dezelfde finaliteit, namelijk de zorgverlening van de patiënt (i.e. een strikte interpretatie van het finaliteitscriterium om te vermijden dat vertrouwelijke informatie vrij circuleert tussen de verschillende actoren). Ten vierde moet de onderlinge uitwisseling van vertrouwelijke gegevens noodzakelijk zijn in het kader van de kwaliteit en de continuïteit van de zorgverlening en in het belang van de patiënt. Tot slot moet de betrokkene geïnformeerd worden over het feit dat vertrouwelijke informatie kan gedeeld worden binnen de equipe en met zorgverleners van het netwerk. 199. In de praktijk blijkt het beroepsgeheim goed te worden gerespecteerd, behalve wanneer een arts een gedetineerde in de cel onderzoekt in aanwezigheid van de celgenoot of de PB of wanneer de medicatie door PB’s wordt verdeeld.784 200. Concreet zal hieronder worden uiteengezet waarom principieel geen gedeeld of gezamenlijk beroepsgeheim bestaat tussen de zorgverleners verbonden aan de inrichting en de leden van de psychosociale dienst (PSD), maar wel tussen de zorgartsen en de artsen van het CPT en de Commissies van Toezicht. De taak van de leden van de PSD bestaat er in hun opdrachtgever voor te lichten. Ze verlenen immers vanuit wetenschappelijke hoek een adviserende medewerking inzake de uitvoering van verschillende vrijheidsberovende straffen en maatregelen, ze omkaderen en begeleiden gedetineerden tijdens de voorbereiding van hun psychosociale re-integratie en evalueren hun resclasseringsvoorstellen. Deze experts zijn ten aanzien van hun opdrachtgever niet gebonden door het beroepsgeheim, waardoor geen sprake kan zijn van een gedeeld beroepsgeheim met de zorgartsen. Principieel mag dus geen informatie uitgewisseld worden tussen de zorgverleners en de leden van de PSD. Dergelijke houding kan evenwel ingaan tegen het belang 782 T. BALTHAZAR, “Het gedeeld beroepsgeheim is geen uitgesmeerd beroepsgeheim”, (noot onder Antwerpen 14 juni 2001), T.Gez. 2004-05, 144. 783 Zie ondermeer C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht, strafprocesrecht & Internationaal Strafrecht. In hoofdlijnen, Antwerpen, Maklu, 2006, 208-215. 784 K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 38. 91 van de patiënt. Zo kan bij voorbeeld onnodig twee keer hetzelfde technisch onderzoek worden uitgevoerd.785 Daarom heeft de Nationale Raad beslist dat zorgverleners vertrouwelijke medische gegevens mogen voorwaarden. 786 overmaken aan de leden van het PSD, onder de hierna opgesomde Vooreerst moet het gaan om objectieve gegevens. Persoonlijke notities of gegevens die de patiënt in vertrouwen heeft meegedeeld, komen dus niet in aanmerking. Daarnaast moet het gaan om objectieve gegevens die rechtstreeks verband houden met de finaliteit van de expertiseopdracht. Tot slot mogen deze objectieve gegevens slechts meegedeeld worden na geïnformeerde toestemming van de patiënt. Wat de arts van het CPT betreft, heeft de Nationale Raad beslist dat binnen de perken van volstrekte noodzaak, een diagnose of inlichting van geneeskundige aard mag worden meegedeeld aan de artsen van het CPT bij de uitvoering van hun opdracht.787 Aangezien de Commissies van Toezicht en de Centrale Toezichtsraad de opdracht hebben toezicht te houden op de behandeling van gedetineerden en op de naleving van de hen betreffende voorschriften,788 lijkt het evident dat de artsen van de vernoemde toezichtsorganen inzage krijgen van de medische dossiers om hun functie naar behoren te kunnen uitoefenen, zoals terecht door VAN MOL wordt gesteld. Deze controleorganen zijn immers ingesteld als maatschappelijke controle op de goede gang van zaken in de gevangenis.789 Recent heeft de Nationale Raad hieromtrent positief geadviseerd, weliswaar onder welbepaalde deontologische voorwaarden. Vooreerst kan het raadplegen van deze medische inlichtingen enkel gebeuren door de arts van de Commissie van Toezicht die weliswaar geen behandelend arts is en niet is betrokken bij de diagnostische of therapeutische handelingen. Daarenboven dient deze arts overleg te plegen met de gevangenisarts over de verstrekte informatie, om redenen van collegialiteit. De gevangenisarts zal overigens autonoom oordelen welke medische gegevens en onder welke vorm ze kunnen worden meegedeeld aan de arts van de Commissie van Toezicht. Tot slot moet de gedetineerde op de hoogte worden gebracht dat bepaalde hem betreffende medische informatie wordt meegedeeld aan de arts van de Commissie van Toezicht.790 201. Wanneer de gedetineerde moet worden overgebracht naar een andere inrichting of ziekenhuis, zal de gevangenisdirecteur om praktische redenen hiervan op de hoogte moeten worden gebracht. De gevangenisarts zal dit vanzelfsprekend hoeven te doen met eerbied voor het beroepsgeheim. Hij zal dus enkel de noodzakelijke en nuttige informatie verschaffen om de gevangenisdirecteur toe te laten maatregelen te nemen in het belang van de gezondheid van de gedetineerde. Zo zal hij melden dat inname van medicatie nodig is gedurende een aantal dagen of dat een raadpleging in een extern ziekenhuis is gepland op een bepaalde dag.791 Verder zal de gevangenisarts de gevangenisdirecteur op de hoogte moeten brengen van het feit dat het een heelkundige behandeling betreft die het leven van de gedetineerde in gevaar kan brengen. Slechts vanaf dat ogenblik kan de gevangenisdirecteur zijn wettelijke plicht om de naaste familieleden hiervan op de hoogte te brengen, vervullen.792 785 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen 38. Art. 62 Code van geneeskundige plichtenleer. Art. 62 Code van geneeskundige plichtenleer. 788 Art. 95, 131,1° en 138ter, 1° ARS. 789 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 340. 790 X, “Toegang tot het medisch dossier van de gedetineerden door de Commissies van Toezicht van de gevangenissen”, www.ordomedic.be (consultatie 18 april 2014). 791 F. VAN MOL, Belgische gevangenissen, 47. 792 Art. 95 en 97, derde lid ARS. 786 787 92 De gevangenisarts die van mening is dat de geestelijke en/of lichamelijke gezondheid van een gedetineerde ernstige schade ondervindt door de voortzetting van de detentie of door een hiermee verband houdende omstandigheid, moet dit met instemming van de gedetineerde, melden aan de gevangenisdirecteur en aan de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen.793 202. Een inmenging met betrekking tot de uitoefening van het recht op privacy inzake gezondheidsinformatie, is uitzonderlijk toch toegestaan indien deze bij wet is voorzien en ze bovendien nodig is voor de bescherming van de volksgezondheid of voor de bescherming van de rechten en vrijheden van anderen.794 De verhouding tussen het legitiem doel en de inmenging moet tevens evenredig zijn.795 Zo zullen documenten en informatie, noodzakelijk voor de uitoefening van hun wettelijke opdracht, moeten overgemaakt worden aan de artsen van het Fonds voor Medische Ongevallen (FMO), wanneer daarom wordt verzocht, op straffe van een dwangsom. 796 Verder zal de behandelende arts de nodige formaliteiten moeten vervullen bij de verplichte aangifte van sommige overdraagbare ziekten.797 Verder voorziet artikel 458bis Sw. een meldingsrecht wanneer dragers van het beroepsgeheim kennis hebben van bepaalde misdrijven die gepleegd worden of dreigen gepleegd te worden ten aanzien van personen die kwetsbaar zijn omwille van hun leeftijd, zwangerschap, ziekte, lichamelijk of geestelijk gebrek of onvolwaardigheid. Er moet bovendien sprake zijn van een ernstig en dreigend gevaar voor de fysieke of psychische integriteit van de kwetsbare persoon en de zorgverlener moet in de onmogelijkheid zijn om zelf of met behulp van anderen het gevaar af te wenden. Het doorbreken van het beroepsgeheim kan ook in Nederland als dit bij wet voorzien is of wanneer zich een conflict van plichten voordoet (e.g. incest of mishandeling), mits grondige motivering ervan.798 203. Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat 3,92% van de aanmeldingen betrekking heeft op het recht op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.799 Deze aanmeldingen betreffen de territoriale privacy (31,63), het beroepsgeheim (30,61%), het briefgeheim (9,18%), de mondelinge indiscretie (3,06%), de persoonlijke overtuiging (3,06%) en een restcategorie (22,45%).800 De federale ombudsdienst signaleert problemen inzake het beroepsgeheim aangaande het e-healthplatform. Hoe moet de patiënt immers geïnformeerd worden over de manier waarop de gegevens verwerkt (zullen) worden? En hoe moet de patiënt hiertoe instemmen?801 793 Art. 43.3 en 45 Aanbeveling 2006(2); art 94 Basiswet. Art. 10, §2 WPR. 795 MvT WPR, 37. 796 Art. 15 Wet FMO. 797 KB 1 maart 1971 aangaande de verplichte aangifte van sommige overdraagbare ziekten, BS 2 april 1973; Vlaams Decreet 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten, BS 19 juli 1995. 798 KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, 15. 799 Jaarverslag GGZ 2012, 28. 800 Jaarverslag GGZ 2012, 38. 801 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 71. 794 93 4. 204. Aanbevelingen Op het terrein blijkt dat nog meer aandacht moet gegeven worden aan het feit dat elk medisch onderzoek moet uitgevoerd worden buiten het zicht of het gehoor van de PB’s, tenzij de arts hierover anders beslist (e.g. om veiligheidsredenen). Bovendien is het onaanvaardbaar dat medicatie uitgedeeld wordt door PB’s. Het e-healthplatform zal geherevalueerd moeten worden, met als doel het beroepsgeheim optimaal te beschermen. Bovendien kan eventueel een veiligheidssyteem worden ingebouwd, dat de toestemming van de patiënt vereist, vooraleer gegevens kunnen verwerkt worden. I. ARTIKEL 11: RECHT OMBUDSFUNCTIE 1. Klachten betreffende de uitoefening van patiëntenrechten 205. Elke patiënt heeft OP het NEERLEGGEN recht een VAN klacht EEN KLACHT betreffende de patiëntenrecht(en) neer te leggen bij de bevoegde ombudsfunctie. BIJ DE uitoefening 802 BEVOEGDE van zijn Door dit recht op klachtenbemiddeling wordt de patiënt de garantie geboden dat zijn klacht wordt opgevangen en dat daaromtrent bemiddelend wordt opgetreden.803 De Federale Commissie Patiëntenrechten meent dat ook elke belanghebbende derde klacht kan neerleggen. In dat geval moet de ombudsfunctie de betrokken patiënt contacteren en nagaan of hij zich akkoord verklaart tot het opstarten van een bemiddelingsproces. Indien de patiënt geen verdere behandeling van de klacht wenst, moet de ombudsfunctie het dossier afsluiten en de derde hiervan op de hoogte brengen.804 206. ! De belangrijkste taken van de ombudsfuncties zijn de volgende:805 Het voorkomen van klachten door de communicatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar te bevorderen. ! Het bemiddelen indien toch een klacht wordt geformuleerd. ! Het verstrekken van informatie inzake de te volgen procedure voor de afhandeling van zijn klacht indien via bemiddeling geen oplossing werd bekomen. Een eventueel bereikte oplossing heeft evenwel geen enkel bindend karakter.806 ! Het inlichten van de patiënt over de eigen organisatie, werking en de procedureregels van de ombudsfunctie. ! Het werken aan de preventie van klachten door het formuleren van aanbevelingen ter voorkoming van herhaling van tekortkomingen. 802 Art. 11, §1 WPR en MvT WPR, 37: “De term ombudsfunctie wordt gebruikt en niet de term ombudsman teneinde verwarring te voorkomen met de ‘federale ombudsmannen’ (…)”. 803 MvT WPR, 37. 804 FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de uitbreiding van het klachtenrecht”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/index.htm#.U2 kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014), 2. 805 Art. 11, §1 WPR; Syntheseverslag van de jaarverslagen van de Externe Ombudsfunctie Vlaanderen vanaf 2004: “10 jaar patiëntenrechten in de GGZ: tussen droom en daad. Ervaringen vanuit de ombudsfunctie, Antwerpen, september 2012, www.ombudsfunctieggz.be/?action=onderdeel&onderdeel=521&titel=Jaarverslagen, 5-7. 806 MvT WPR, 38. 94 207. De voorwaarden onafhankelijkheid, het waaraan de beroepsgeheim, ombudsfunctie de dient deskundigheid, de te voldoen juridische betreffende de bescherming, de organisatie, de werking, de financiering, de procedureregeling en de gebiedsomschrijving, worden in afzonderlijke wetgeving vastgelegd.807 208. Afhankelijk van de aard van de klacht en van de persoon of dienst waarover de klacht handelt, komen verschillende instanties in beeld. 209. De federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ (hierna: federale ombudsdienst) werd opgericht bij de federale commissie ‘Rechten van de patiënt’ (hierna: federale commissie).808 Hij zal een klacht van een patiënt in verband met de uitoefening van zijn patiëntenrechten, doorverwijzen naar de bevoegde ombudsfunctie.809 Een klacht beroepsbeoefenaar van een verbonden patiënt aan betreffende een algemeen gezondheidszorg, ziekenhuis, zal verleend dus door door de een federale ombudsdienst verwezen worden naar de interne ombudsdienst van het betrokken ziekenhuis. Ieder algemeen ziekenhuis is immers wettelijk verplicht een interne ombudsdienst te organiseren.810 Psychiatrische ziekenhuizen en gevangenissen kunnen een interne ombudsdienst c.q. (in)formele interne klachtendienst oprichten, maar zijn hiertoe wettelijk niet verplicht. In de praktijk ontbreken deze dan ook dikwijls en in dat geval zal de federale ombudsdienst de klacht van de patiënt zelf behandelen.811 Voor klachten betreffende gezondheidszorg, verleend door een beroepsbeoefenaar verbonden aan een psychiatrisch ziekenhuis, kan ook gebruik gemaakt worden van de externe ombudsfunctie van de overlegplatforms in de Geestelijke Gezondheidszorg, georganiseerd in elke Belgische provincie.812 Verder worden klachten van patiënten over beroepsbeoefenaars die niet aan een ziekenhuis verbonden zijn, door de federale ombudsdienst behandeld. Het betreft ondermeer klachten over huisartsen, gevangenisartsen, tandartsen, apothekers, etc. 210. De federale commissie werd opgericht bij de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.813 Ze heeft ondermeer als taak de werking van de ombudsfuncties te evalueren en de klachten omtrent de werking van de ombudsfuncties te behandelen.814 Hierbij moet benadrukt worden dat deze commissie geen inhoudelijke beroepsinstantie is voor klachten die werden behandeld door lokale ombudsfuncties. Ze behandelt enkel de klachten (ook van gedetineerden) over de wijze waarop de bemiddeling door de lokale ombudsfuncties gebeurde. De 807 Zie ondermeer Art. 11, §3 WPR en KB 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, BS 26 augustus 2003. 808 Art. 16, §3 WPR; Art. 7-14 KB 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie ‘Rechten van de patiënt’, ingesteld bij art. 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 13 mei 2003. 809 Art. 16, §3 WPR; Art. 10 KB 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie ‘Rechten van de patiënt’, ingesteld bij art. 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 13 mei 2003. 810 Art. 71 Ziekenhuiswet; KB 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, BS 26 augustus 2003. 811 Art. 16, §3 WPR. 812 Art. 11 KB 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten, BS 10 juli 1990. 813 Art. 16, §1 WPR en KB 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie ‘Rechten van de patiënt’, ingesteld bij art. 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 13 mei 2003. 814 Art. 16, §2, 4°-5° WPR. 95 correspondentie tussen de gedetineerde en deze commissie, is overigens niet onderworpen aan de controle van de directeur of van het personeelslid dat deze aanwijst.815 211. In Nederland kan de gedetineerde die in een psychiatrische kliniek werd geplaatst voor de behandeling van een geestesstoornis, beroep doen op de patiëntenvertrouwenspersoon.816 De Nederlandse gedetineerde (de TBS kan dit niet) die het niet eens is met het handelen van de inrichtingsarts, de tandarts of de psychiater, moet, vooraleer een beroepschrift in te dienen bij de RSJ, zijn klacht eerst ter bemiddeling voorleggen aan het hoofd van de medische dienst bij de inrichting waaraan de inrichtingsarts verbonden is. Onder de inrichtingsarts vallen ook de verpleegkundigen en andere hulpverleners (de Medische Dienst).817 Het klachtrecht betreft het strikt medisch handelen (i.e. een medisch inhoudelijke klacht), dat zich onttrekt aan het oordeel van de directeur van de inrichting,818 zoals het arbeids(on)geschikt verklaren van de gedetineerde, het stellen van een diagnose, het voorschrijven van medicatie, het al dan niet doorsturen naar een medisch specialist, etc. Wanneer de bemiddeling niet slaagt, stuurt het hoofd van de medische dienst deze klacht vervolgens ter bemiddeling door naar de medisch adviseur van het ministerie van Veiligheid en Justitie. De betrokkene kan de klacht mondeling of schriftelijk toelichten. De Medisch Adviseur sluit zijn bemiddeling af met een mededeling van zijn bevindingen aan de gedetineerde en de betrokken arts, met afschrift aan de directeur van de betrokken inrichting. De Medisch Adviseur heeft overigens de bevoegdheid de klacht door te verwijzen naar de beklagcommissie (wanneer het een klacht van organisatorische aard betreft).819 Indien via bemiddeling geen voor beide partijen aanvaardbare oplossing werd bereikt, kan de gedetineerde een gemotiveerd beroepschrift indienen bij het RSJ, 820 dat samengesteld is uit twee artsen, een jurist en een secretaris. Het beroepschrift omvat een nauwkeurige omschrijving van het medisch handelen waarover wordt geklaagd en de redenen van het beroep. Wanneer de gedetineerde de Nederlandse taal onvoldoende beheerst, kan het beroepschrift in een andere taal worden opgesteld en naderhand vertaald worden, mits toestemming van de voorzitter van de beroepscommissie.821 De procedure verloopt verder gelijkaardig aan deze voor de beklagcommissie, conform de artikelen 31-34 Pm. Aangezien de inrichtingsarts ook betrokken is bij beslissingen van de directeur aangaande de afzonderingsmaatregel, de disciplinaire straf van plaatsing in een strafcel, de maatregel van plaatsing onder cameratoezicht en de maatregel van het gebruik van mechanische middelen, kan ook hiertegen (gelijktijdig) een beroep worden ingediend bij de beklagcommissie (in de schoot van de Commissie van Toezicht) op grond van artikel 60 Pbw. In de praktijk worden de klachten van organisatorische aard samen met de deze van medische aard evenwel doorgezonden naar de Medisch Adviseur, die beiden behandelt.822 815 Art. 57, §1, 18° Basiswet. Zie deel III. Vertrouwenspersoon. Art. 28, 1 Pm. 818 Art. 28, 2 Pm. 819 Art. 29 Pm. 820 Art. 28-34 Pm. 821 Art. 30 Pm. 822 X, “Medische zorg en klachten: gedetineerden”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/medischezorg/zorgplicht/GW-DBV/medische-zorgplicht-voor-gedetineerden-en-vreemdel/ (consultatie 2 april 2014). 816 817 96 212. Anno 2012 stelt de Federale Ombudsdienst opnieuw een stijging vast van het aantal klachtendossiers die tot de rechtstreekse bevoegdheid van de federale ombudsdienst behoren (i.e. uiting van een ontevredenheid over een aspect in de gezondheidszorg), zowel aan Nederlandstalige als aan Franstalige zijde. Het betreft vooral klachten betreffende het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking. De klachten worden niet gespecifieerd naar gedetineerden of geïnterneerden toe, waardoor hierop niet verder wordt ingegaan. Daarnaast registreert deze ombudsdienst ook de vragen van de burger tot informatie over de toepassing en interpretatie van de WPR. In totaal heeft men 658 klachten en ongeveer 365 informatievragen ontvangen. De grootste bezorgdheid van de federale ombudsdienst anno 2012 is hoe de vertrouwelijkheid van het bemiddelingsproces kan beschermd worden.823 Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat 0,96% van de aanmeldingen betrekking heeft op het recht op klachtenbemiddeling. 824 Deze aanmeldingen omvatten het bemoeilijken van de klachtenbemiddeling (66,67%), de weigering ervan (8,33%), de sanctionering (8,33%), de informatie daaromtrent (4,17%) en een restcategorie (12,5%).825 2. 213. Klachten van organisatorische aard In de praktijk zullen klachten betreffende patiëntenrechten sensu stricto en klachten van organisatorische aard, niet altijd even gemakkelijk van elkaar te onderscheiden zijn, wat zich ook vertaalt in het soort klachten dat de hieronder vernoemde diensten ontvangt. De Nationale Raad merkte reeds op dat het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking, voldoende capaciteit, personeel en middelen veronderstelt. Daarom worden ook de instellingen die in principe bevoegd zijn voor klachten van organisatorische aard, kort geschetst. Belgische gedetineerden kunnen hun beklag (van organisatorische aard) doen bij de Commissie van Toezicht, die voorzien is bij elke gevangenis en bij de Centrale Toezichtsraad voor het Gevangeniswezen. Deze organen houden niet alleen toezicht op de gevangenissen, maar ook op de ‘bejegening’826 van de gedetineerden en geïnterneerden.827 Dr. VERLEYEN getuigt dat de klachten met medische achtergrond steeds worden doorgestuurd naar de medische dienst van de betrokken instelling. De meeste medische klachten blijken overigens ongegrond te zijn.828 Driekwart van de binnengekomen klachten bij de CRTG betreffen de ‘organisatie van de gezondheidszorg’ en ‘raadplegingen en onderzoeken tijdens detentie’. Meer in het bijzonder klagen Belgische gedetineerden over lange wachttijden voor gespecialiseerde zorg, traagheid van medische tussenkomsten, ontevredenheid over de medische wachtdienst, moeizaam opstarten van een behandeling, gebrekkige continuïteit van zorgen (o.a. slecht opgevolgde gynaecologische problemen), onaangepaste opvolging bij zelfmoordpogingen, ontoereikende psychiatrische zorg, ontwenning zonder aangepaste begeleiding, beperkingen betreffende de vrije artsenkeuze en medisch onderzoek op cel in aanwezigheid van andere gedetineerden of van een PB. De 823 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 5, 8, 10, 23 en 71. Jaarverslag GGZ 2012, 28. Jaarverslag GGZ 2012, 38. 826 De Belgische wetgever definieert het begrip ‘bejegening’ niet. De Nederlandse RSJ daarentegen, bracht hieromtrent een brochure uit ter verduidelijking: RSJ, “Goed bejegenen. Beginselen voor het overheidsoptreden tegenover mensen die een justitiële straf of maatregel ondergaan”, www.rsj.nl. 827 Art. 129 ARS; KB 4 april 2003 tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 16 mei 2003. 828 Correspondentie met dr. N. VERLEYEN. 824 825 97 schrijnende wanverhouding tussen vraag en aanbod van zorg ligt mede aan de basis van de vernoemde klachten.829 214. Terzijde kan nog opgemerkt worden dat de federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’, moet onderscheiden worden van de federale ombudsman. De federale ombudsman is namelijk de naam van de instelling die bestaat uit twee federale ombudsmannen en hun medewerkers. De federale ombudsmannen worden benoemd door de Kamer van volksvertegenwoordigers voor een termijn van zes jaar. Hun taak bestaat erin zowel op basis van klachten, als op vraag van de Kamer van volksvertegenwoordigers, het optreden van de federale administratieve overheden te onderzoeken. Verder zoeken ze naar concrete oplossingen voor problemen en bemiddelen ze tussen burger en overheid. 830 De CRTG geeft aan dat ook de gedetineerde met klachten bij de federale ombudsman terecht kan.831 215. In Nederland kan de gedetineerde en de TBS beklag doen bij de beklagcommissie van de inrichting waar hij verblijft. De beklagcommissie bestaat uit drie leden, benoemd door de Commissie van Toezicht, en een secretaris.832 De gedetineerde kan er beklag doen over ‘een hem betreffende door of namens de directeur genomen beslissing’, inclusief de weigering van de directeur om een beslissing te nemen (i.e. klachten van organisatorische oorsprong).833 In geval van een klacht tegen de weigering van de directeur van de inrichting om over te gaan tot correctie van het pendossier, zal de beklagcommissie (en de RSJ) slechts beoordelen of dergelijke weigering redelijk of billijk is.834 Bij laatst genoemde klacht is het overigens ook mogelijk een bemiddelingsverzoek te doen bij het College Bescherming Persoonsgegevens.835 Vervolgens kan via een verzoekschrift aan de rechter gevraagd worden te oordelen over het geschil.836 De TBS kan er eveneens beklag doen over bepaalde door het hoofd van de inrichting genomen beslissingen (inclusief de weigering een beslissing te nemen), zoals deze aangaande de afzonderingsmaatregel, de vrijheidsbeperkende maatregelen, het cameratoezicht en de verplichte geneeskundige handeling.837 Over de manier waarop de inrichtingsarts ten opzicht van deze beslissingen heeft gehandeld, kan evenwel niet worden geklaagd. Bovendien staat geen beklag open tegen de wijze waarop het hoofd van de inrichting een wettelijke zorgplicht betracht.838 Het begrip ‘beslissing van de directeur’ krijgt een ruime interpretatie, waardoor het aantal beklagwaardige beslissingen wellicht te groot is geworden. De voorzitter van de Nederlandse Toezichtscommissie raadt België dan ook aan dit begrip nader te bepalen.839 Dergelijke beslissing werd bijgevolg in de Basiswet nauwer omschreven als ‘het verzuim of de weigering een beslissing 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 39-42. X, De Federale Ombudsman, www.federaalombudsman.be/nl/faq/faqs (consultatie 3 april 2014). K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 71. Art. 62.1 Pbw; Art. 59.1 Bvt. Art. 60.1-2 Pbw. G. DE JONGE en H. CREMERS, Bajesboek. Handboek voor gedetineerden, Breda, Papieren Tijger, 2008, 262. Art. 47 Wbp. Art. 46 Wbp. Art. 56 en 57 Bvt. Art. 56.4 Bvt. Voorstel Basiswet, 160. 98 te nemen binnen een wettelijke termijn, of bij het ontbreken ervan, binnen een redelijke termijn’.840 Tegen de uitspraak van de beklagcommissie kunnen de directeur en de klager beroep instellen bij de beroepscommissie. 216. Verder kan de Nederlandse gedetineerde en de TBS, een schriftelijk verzoek indienen bij de nationale ombudsman om een onderzoek in te stellen naar de wijze waarop een bestuursorgaan (e.g. de penitentiaire inrichting) heeft gehandeld of dit heeft nagelaten. 841 Vooraleer dergelijk verzoek in te dienen, moet de verzoeker een klacht indienen bij het betrokken bestuursorgaan, tenzij dit redelijkerwijs niet opportuun is.842 Artikel 9:22 Abw. bepaalt in welke omstandigheden de nationale ombudsman zich onbevoegd zal verklaren. Dit is ondermeer het geval betreffende een gedraging waartegen beklag kan worden gedaan of beroep kan worden ingesteld, tenzij die gedraging bestaat uit het niet tijdig nemen van een besluit, of waartegen een beklag- of beroepsprocedure aanhangig is. Hetzelfde geldt wanneer reeds een rechterlijke procedure hangende is of tegen een rechterlijke uitspraak nog beroep open staat. In de artikelen 9:23 en 9:24 Abw. worden een aantal omstandigheden opgesomd waarbij de nationale ombudsman niet verplicht is een onderzoek in te stellen of verder te zetten. Dit is bij voorbeeld het geval indien de mogelijkheid van bezwaar, beroep of beklag voor de verzoeker nog openstaat. De ombudsman zal de verzoeker hiervan op de hoogte brengen en het verzoekschrift overmaken aan de bevoegde instantie of aan de verzoeker zelf als hij daartoe heeft verzocht.843 Een verzoekschrift kan tot een jaar na de gedraging waarover wordt geklaagd, ingediend worden.844 Wanneer het verzoekschrift ontvankelijk wordt verklaard, kunnen alle betrokken partijen mondeling of schriftelijk toelichting geven. Vervolgens zal de ombudsman zijn bevindingen overmaken aan de partijen, waarop ze opmerkingen kunnen maken. Ook het uiteindelijke rapport van oordeel zal overgemaakt worden aan alle betrokken partijen. Daarnaast kan de ombudsman aanbevelingen doen aan het bestuursorgaan in kwestie.845 Deze zijn evenwel niet bindend. 217. Tot slot kunnen de Belgische en Nederlandse gedetineerden en geïnterneerden c.q. TBS, klacht indienen bij respectievelijk de provinciale orde van geneesheren/het regionaal Medisch Tuchtcollege846 en/of aangifte doen bij de politie tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts en/of het organisatorisch handelen van de directeur van de inrichting en/of een gerechtelijke procedure starten. Hierop zal in dit proefschrift niet verder worden ingegaan. 3. 218. Aanbevelingen Het CPT benadrukte reeds meermaals dat ondermeer een efficiënte klachtenprocedure en een goed werkend en onafhankelijk toezichtsorgaan, een noodzakelijke voorwaarde is om de rechten van de gedetineerden te beschermen.847 Om de belangen van iedere patiënt te dienen, zou 840 Art. 148, tweede lid Basiswet: dit artikel werd evenwel nog niet ten uitvoer gebracht. Art. 78a Ned. Gw.; Art. 9:18 Abw. 842 Art. 9:20 Abw. 843 Art. 9:21 Abw. 844 Art. 9:24 Abw. 845 Art. 9:27 Abw. 846 Art. 47-84 Wet BIG. 847 CPT-Standaarden, 19; Rapport CPT België 1993, 79; Rapport CPT België 1997, 75; Rapport CPT België 2001, 41; T. VANDER BEKEN, “Beklagrecht en toezicht op gevangenissen in tijden van nood. Zuerst kommt das Fessen und dann die Moral”, Panopticon 2008, afl. 4, 1-6. 841 99 de wetgever bij elke inrichting waar patiënten verblijven of worden behandeld (e.g. psychiatrische centra en gevangenissen), een verplichte interne ombudsfunctie moeten voorzien, analoog aan de interne ombudsdienst van een algemeen ziekenhuis. Om het misbruik van beklagrecht met als gevolg een ontwrichting van het systeem te voorkomen of in te dijken, moeten filters ingebouwd worden. Of het betalen van een beperkt geldelijk bedrag hier een oplossing kan bieden,848 valt te betwijfelen. Men moet zich zelfs afvragen of dit geen bijkomende straf en dus bijkomende detentieschade uitmaakt. VEYS stelt voor het ethisch comité als beroepsinstantie/adviesinstantie te laten fungeren in individuele gevallen inzake klachten betreffende de beoordeling van de wilsbekwaamheid, het gebruik van dwang en in omstandigheden waarbij de beroepsbeoefenaar de patiënt vertegenwoordigt. Deze instantie is volgens haar beter geschikt dan een rechterlijke instantie omwille van haar samenstelling (artsen en een jurist) en de minder formalistische procedure.849 219. Een veel geuite kritiek op de Commissies van Toezicht en de Centrale Raad, is het gebrek aan onafhankelijkheid ten opzichte van de minister van Justitie. Het zou dan ook opportuun zijn de benoemingen van de leden hiervan te herzien via een KB.850 J. 220. ARTIKEL 11BIS: RECHT OP PIJNBESTRIJDING Vroeger was de geneeskunde doordrongen van de “doloristische” visie, waarbij pijn onontbeerlijk werd geacht om een trauma of ziekte te kunnen identificeren en om een diagnose te kunnen stellen. Tegenwoordig wordt pijnverlichting evenwel gezien als een wezenlijk onderdeel van de behandeling van de patiënt. 851 Pijn kan immers onuitwisbare sporen achterlaten, zeker op psychisch vlak. 852 Het recht op pijnbestrijding wordt dan ook beschouwd als een bijzondere bekrachtiging van het recht van de patiënt op kwaliteitszorg.853 221. Dr. BAEKE heeft tweemaal een aanvraag tot euthanasie gehad. De eerste heeft hij ondersteund, wegens gegronde medische redenen. Deze zaak wordt nu door een ‘lijfarts’ behartigd. De andere aanvraag heeft hij niet ondersteund, omdat dit naar zijn oordeel vooral een vraag naar aandacht betrof.854 In het psychiatrisch ziekenhuis te Ieper, wordt bij pijnklachten de aan de inrichting verbonden huisarts ingeschakeld, om uit te zoeken of de pijn van somatische of van psychische aard is. Indien nodig, wordt de patiënt voor verder klinisch en/of technisch onderzoek en/of specifieke behandeling naar het algemeen burgerziekenhuis doorgestuurd.855 222. Uit het jaarverslag GGZ 2012, blijkt dat 0,60% van de aanmeldingen betrekking heeft op het recht op pijnbestrijding.856 Deze aanmeldingen betreffen de euthanasie (80%), de chronische pijn (13,33%) en de palliatieve zorg (6,67%).857 848 M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 241. M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie, 241. 850 Voorstel Basiswet, 248. 851 Wetsvoorstel tot wijziging van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt door de invoeging daarin van het voor eenieder geldend recht om op pijnbestrijding gerichte zorg toegediend te krijgen, alsmede van KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0551/003, 3 (hierna: Wetsvoorstel wijziging WPR). 852 Wetsvoorstel wijziging WPR, 5. 853 Wetsvoorstel wijziging WPR, 72. 854 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 855 Interview met dhr. O. DELPORTE. 856 Jaarverslag GGZ 2012, 28. 857 Jaarverslag GGZ 2012, 39. 849 100 DEEL V. NALEVING VAN DE WET PATIËNTENRECHTEN 1. 223. De plichten van de patiënt De patiënt heeft niet alleen rechten, maar heeft ook de plicht zijn medewerking 858 te verlenen tegenover zorgverleners, ondermeer door middel van het verstrekken van correcte en volledige informatie859 en het in acht nemen van raadgevingen.860 Dit wordt ook benadrukt door de Belgische federale ombudsdienst. Alleen stelt men zich vragen hoe men via regelgeving een bepaalde levensstijl aan de burger kan opleggen.861 Het huishoudelijk reglement van de instelling waar de vrijheidsberoving wordt uitgevoerd, definieert de rechten en verantwoordelijkheden van de gedetineerde. 862 In het PCB wordt vanuit de zorgequipe nog een specifieke brochure gegeven aan de patiënt. Hierin wordt verduidelijkt dat als de betrokkene aan de atelierwerking meedoet (in de voormiddag), hij hiervoor betaald wordt. Deelname aan de namiddagactiviteiten (creatieve therapie, bewegingstherapie, gesprekstherapie: georganiseerd door de zorgequipe), levert gratis TV-abonnement op. 2. 224. een 863 De plichten van de beroepsbeoefenaar Maar ook de beroepsbeoefenaar met wie de patiënt in een rechtsverhouding staat, heeft de plicht de rechten van de patiënt te respecteren en de bepalingen hieromtrent na te leven, binnen de perken van zijn bevoegdheden.864 Een verpleegkundige heeft bij voorbeeld niet de wettelijke bevoegdheid een diagnose te stellen. Het is dan ook evident dat hij niet de plicht heeft informatie te verstrekken aan de patiënt over zijn gezondheidstoestand.865 Verder wordt nog benadrukt dat in het belang van de patiënt, zo nodig multidisciplinair overleg dient gepleegd te worden.866 3. 225. De ziekenhuisaansprakelijkheid De WPR poogt via artikel 17 een centrale ziekenhuisaansprakelijkheid in te voeren. In Nederland geldt dergelijke centrale aansprakelijkheid reeds sinds geruime tijd.867 4. 226. Sancties De WPR voorziet geen sancties voor de niet naleving van haar bepalingen. Dit is ondermeer het gevolg van complexe discussies betreffende de bevoegdheidsverdeling tussen de federale staat 858 Art. 4 WPR. Art. 7:452 NBW; R.L.M. WIJSHOFF-VOGELZANG, Arts-patiënt. Enige juridische aspecten van hun relatie, Deventer, Kluwer, 1984, 48. 860 MvT WPR, 12. 861 Jaarverslag federale ombudsdienst 2012, 67-68. 862 Voorstel Basiswet, 16. 863 Interview met dr. J. BAEKE (deel II). 864 Art. 4 WPR; Art. 446.1 NBW. 865 MvT WPR, 17. 866 Art. 4 in fine WPR. 867 Art. 462 NBW. 859 101 en de gemeenschappen en gewesten. De opstellers zijn bovendien van mening dat de bestaande burgerrechtelijke, strafrechtelijke en tuchtrechtelijke sancties volstaan.868 Daarnaast kan de staat zich bij miskenning van de WPR, bloot stellen aan een veroordeling door het EHRM. Zo kan een behandeling onder dwang bij een wilsbekwame gedetineerde, buiten het geval van urgentie en noodtoestand, een schending opleveren van de artikelen 3 (verbod op foltering) en 8 (recht op eerbiediging van privé-, familie- en gezinsleven) van het EVRM. Het is toch tekenend dat op 9 januari 2014 het EHRM in acht arresten België heeft veroordeeld wegens schending van artikel 3 of 5 (recht op vrijheid en veiligheid) EVRM, betreffende de opsluiting van geïnterneerden in daartoe ongeschikte inrichtingen.869 De structurele overbevolking in de Belgische gevangenissen en het gebrek aan capaciteit in de psychiatrische ziekenhuizen is daar niet vreemd aan. Niettegenstaande de jarenlange talrijke veroordelingen door het EHRM, de ronduit slechte rapporten van het CPT en de verschillende oproepen vanuit mensenrechtenvereniging (het Internationaal Observatorium voor het Gevangeniswezen, de Liga voor Mensenrechten, etc.), verandert de situatie nagenoeg niet. Men kan zich afvragen of het EVRM voor de Belgische gedetineerden en geïnterneerden niet meer is dan dode letter.870 Daarentegen werd Nederland in 2014 vooralsnog niet veroordeeld voor dergelijke schendingen en in 2013 slechts één keer voor schending van artikel 3 EVRM.871 5. 227. Toezicht Verder wordt in elke Belgische gevangenis een Commissie van Toezicht (i.e. een onafhankelijke externe instantie) ingesteld 872 Toezichtsraad (CRTG) voor het gevangeniswezen en bij de FOD Justitie werd een Centrale werd opgericht. 873 Deze organen zijn onafhankelijk ten opzichte van de penitentiaire administratie en hebben verplicht een arts onder hun leden. 874 Ze houden ten minste één zitting per maand. 875 De Europese Gevangenisregels stipuleren dat onafhankelijke controleorganen moeten worden aangemoedigd om internationaal samen te werken met de organen die wettelijk bevoegd zijn voor het bezoek aan gevangenissen.876 Het CRTG heeft daarom ondermeer contacten gelegd met het CPT, met de mensenrechtencommissaris van de Raad van Europa en met de Algemene Inspecteur van de Franse inrichtingen voor vrijheidsstraffen.877 DAEMS verwijt het CRTG evenwel haar afwezigheid in het kader van het openbare debat over detentie in België. Hij is evenmin overtuigd van de efficiënte werking van dit orgaan.878 868 MvT WPR, 17. EHRM 9 januari 2014, nr. 28785/11, Plaisir/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 50658/09, Saadouni/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 43717/09, Moreels/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 330/09, Meroye/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 43687/09, Caryn/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 22283/10, Lankester/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 43663/09, Oukili/België; EHRM 9 januari 2014, nr. 43733/09, Gelaude/België. 870 X, “Internering: België veroordeeld door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens”, www.diversiteit.be/internering-belgi%C3%AB-veroordeeld-door-het-europees-hof-voor-de-rechten-van-demens (consultatie 20 april 2014). 871 EHRM 10 december 2013, nr. 10511/10, Murray/Nederland. 872 Art. 138bis ARS; KB 4 april 2003 tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 16 mei 2003. 873 Art. 130 ARS; KB 4 april 2003 tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 16 mei 2003. 874 Art. 133, §3, 3° en 138quinquies, §1, 3° ARS. 875 Art. 138octies, §1 en 135 ARS. 876 Art. 93 Aanbeveling (2006)2. 877 K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 13. 878 T. DAEMS, “Mooi, het leven is mooi. Over het vijfde rapport van het Europese antifoltercomité”, Panopticon 2010, 6. 869 102 De taak van de Commissie van Toezicht en het CRTG bestaat er in toezicht te houden op de ‘bejegening’ van de gedetineerden en de ter zake geldende voorschriften. 879 Men mengt zich evenwel niet actief in het lokaal of centraal beleid, maar rapporteert de waarnemingen en formuleert adviezen aan de Minister van Justitie en het Federaal Parlement. De bevindingen en adviezen hieromtrent worden genoteerd in een jaarlijks verslag.880 Concreet wordt het toezicht door de Commissie van Toezicht uitgeoefend door maandcommissarissen, aangewezen uit de leden van deze Commissie. Ze bezoeken minstens eenmaal per week de gevangenissen waarvoor ze bevoegd zijn en houden er een spreekuur ten behoeve van de gedetineerden. 881 De Commissies identificeren en inventariseren belangrijke incidenten. Daarnaast wordt, in overleg met de gevangenisdirectie, de centrale administratie en de CRTG, naar oplossingen gezocht. De leden van de Commissies van Toezicht en de CRTG hebben eveneens vrije toegang tot alle plaatsen in de gevangenissen en het recht om er alle documenten in te zien die individuele gegevens bevatten van de gedetineerde, behoudens wettelijk bepaalde uitzonderingen (zie hierboven onder de rubriek ‘beroepsgeheim’).882 Ze hebben bovendien het recht zonder controle een briefwisseling te voeren met de gedetineerden en zonder toezicht met hen in contact te treden.883 Het jaarverslag van het CRTG van 2012, 884 baseert zich op de antwoorden van de Commissies van Toezicht op de vragenlijsten van het CRTG. Het CRTG merkt op dat vele klachten nog steeds niet officieel geformuleerd zijn. Deze die wel worden genoteerd, betreffen vooral het gedrag van het personeel, de materiële omstandigheden van de opsluiting (o.a. verlies van persoonlijke voorwerpen), de gezondheidszorg, de activiteiten, de contacten met de buitenwereld, de plaatsing en de overbrenging van gedetineerden.885 Ongeveer een klacht op tien (9,9%) heeft betrekking op de gezondheidszorg. Hierboven werden de relevante knelpunten besproken. Algemeen kan worden gesteld dat het gebrek aan degelijk opgeleide PB’s, het gebrek aan voldoende middelen, de overbevolking, het gebrek aan hygiëne en verzorging, het gebrek aan kennis door de gedetineerden van hun rechten, het willekeurige karakter van de tuchtsancties, het opzettelijk verzuim van de PB’s en de vele stakingen, steeds terugkomende problemen zijn.886 Men stelt ook vast dat ondanks de vele richtlijnen en regelgeving, het gevangenispersoneel nog steeds niet op eenduidige manier wordt opgeleid in het beheer van conflicten en stress en evenmin in de psychologie en deontologie. Een doorgedreven en specifieke opleiding hierin, zou nochtans nuttig zijn om de gebrekkige aandacht van de PB’s voor de gedetineerden die vaak met ernstige psychologische en psychiatrische problemen kampen, te verhelpen en om de functie van de PB’s zelf te verduidelijken.887 228. Ook in Nederland werd bij elke penitentiaire inrichting en bij elke inrichting een Commissie van Toezicht ingericht door de Nederlandse Minister van Justitie.888 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 Art. 95 en 138ter, 1° en 131, 1° ARS. Art. 138ter, 3° en 131, 5° ARS. Art. 138octies, §2 ARS. Art. 138quater, §1 en 132, §1 ARS. Art. 138quater, §2 en 132, §2 ARS. K. PEUMANS, “Jaarverslag”. K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 36-37. K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 19. K. PEUMANS, “Jaarverslag”, 22. Art. 7.1 Pbw; Art. 10.1 Bvt. 103 Deze Commissie heeft tot taak:889 ! Toezicht te houden op de wijze van tenuitvoerlegging van de vrijheidsbeneming in de inrichting of afdeling. ! Kennis te nemen van door de gedetineerden en ter beschikking gestelden geuite grieven. ! Zorg te dragen voor de behandeling van klaagschriften. ! Aan de Nederlandse Minister van Justitie, de Raad voor strafrechtstoepassing en jeugdbeschermingen (RSJ) en de directeur van de betrokken inrichting, advies en inlichtingen te geven omtrent haar bevindingen als gevolg van haar toezicht. De Commissie van Toezicht stelt zich door persoonlijk contact met de gedetineerde en TBS regelmatig op de hoogte van onder hen levende wensen en gevoelens. Om beurten treedt één van haar leden hiertoe op als maandcommissaris.890 In tegenstelling tot in België, kan in Nederland een beklagzaak die eenvoudig van aard is (i.e. een klacht die kennelijk niet-ontvankelijk, kennelijk ongegrond of kennelijk gegrond is), eenvoudig worden afgehandeld, ook op zitting.891 De Nederlandse alleen zetelende beklagrechter hoeft geen magistraat en zelfs geen jurist te zijn, daar waar dit in België steeds een magistraat is om de reden dat deze de meeste waarborgen zou bieden voor een onafhankelijke behandeling van de zaak. In de schoot van de Commissie van Toezicht, wordt een beklagcommissie opgericht, die klachten van organisatorische aard behandelt. Een evaluatie van de Nederlandse regeling meldt evenwel een te grote verwevenheid tussen de beklagcommissie en de Commissie van Toezicht, wat de onafhankelijkheid in het gedrang zou kunnen brengen.892 De beklagcommissie bestaat immers uit drie leden, die worden benoemd uit de leden van de Commissie van Toezicht.893 De beklagcommissie kan het klaagschrift in handen stellen van een maandcommissaris, teneinde deze in de gelegenheid te stellen terzake te bemiddelen.894 Deze zal de gedetineerde bezoeken op de afdeling. Als uit een gesprek blijkt dat het om een formele klacht gaat, zal hij adviseren deze in te dienen bij de beklagcommissie. In het andere geval zal hij proberen te bemiddelen. Ook op de beklagzitting kan overigens bemiddeld worden door de beklagcommissie.895 Tegen de uitspraak van de beklagcommissie kunnen de directeur en de klager beroep instellen bij de beroepscommissie, door het indienen van een beroepschrift. Het gemotiveerde beroepschrift moet uiterlijk op de zevende dag na die van de ontvangst van het afschrift van de uitspraak of na die van de mondelinge mededeling van de uitspraak, worden ingediend. De beroepscommissie bestaat uit drie leden, die worden benoemd uit de leden van de Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (RSJ).896 De procedure verloopt ongeveer gelijkaardig als bij de beklagcommissie.897 De Commissie van Toezicht en de maandcommissaris spelen bovendien een rol in het kader van onvrijwillige geneeskundige behandeling. 889 Art. 7.2 Pbw; Art. 10.2 Bvt. Art. 7.3 Pbw; Art. 10.4 Bvt. 891 Art. 62 Pbw; Art. 59 Bvt. 892 Voorstel Basiswet, 161-162. 893 Art. 62 Pbw; Art. 59 Bvt. 894 Art. 63 Pbw; Art. 55.3 en 60 Bvt. 895 X, “Beklagprocedure gevangeniswezen en bijzondere voorzieningen”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/beklagprocedure/beklagprocedure-gevangeniswezen-en-bijzonderevoor/ (consultatie 1 april 2014). 896 Art. 69.2 Pbw; Art. 67.2 Bvt. 897 Art. 69-71 Pbw; Art. 67-68 Bvt. 890 104 Bij de a-dwangbehandeling licht de directie (of het hoofd van de inrichting) uiterlijk drie dagen voor zijn beslissing, de voorzitter van de Commissie in. Tegen het nemen van deze beslissing kan hij bezwaar maken. 898 Het is niet duidelijk of hij autonoom bezwaar kan maken of enkel in naam van de patiënt. Van zodra de voorzitter de mededeling van de directeur ontvangt, meldt hij dit onverwijld aan de maandcommissaris, die op zijn beurt de betrokkene onverwijld zal bezoeken.899 De praktische invulling van de taak van de maandcommissaris werd voorlopig nog niet nader omschreven in de Nederlandse wetgeving. Bij de a-dwangbehandeling is ook direct beroep op de RSJ mogelijk. Daarnaast kan de betrokkene tegen de voorgenomen dwangbehandeling een schorsingsverzoek indienen.900 Zowel de beklagcommissie als de beroepscommissie kunnen gebruik maken van camerabeelden die als beveiligingsmiddel worden aangewend. De RSJ oordeelde reeds dat na bestudering van dergelijke beelden, ten aanzien van de klager voldoende verdenking is gerezen, waardoor zijn beroep ongegrond werd verklaard.901 Omgekeerd oordeelde het RSJ dat in een zaak waarin de beschuldigingen volledig berusten op camerabeelden die niet meer beschikbaar waren, het beroep van de klager gegrond.902 Deze beslissing zou wellicht anders zijn geweest als naast de camerabeelden, nog ander bewijs voorhanden was geweest, zoals een duidelijk en afdoend schriftelijk verslag van de feiten.903 Het penitentiair recht voorziet niet expliciet in een wrakingsmogelijkheid. Zowel beklagcommissies als beroepscommissies behandelen dergelijk verzoek evenwel op grond van artikel 6 EVRM, dat recht geeft op een onpartijdige rechter. Zo voorziet het RSJ een wrakingsreglement, dat ook door de beklagcommissie wordt gebruikt. tussenbeslissing, staat geen rechtstreeks hoger beroep open. 904 Tegen dergelijke 905 De klager kan eveneens bewust afstand doen van verdere behandeling en dus de klacht intrekken. De RSJ gaat er van uit dat na de invrijheidsstelling van intrekking kan worden uitgegaan, als de klager niet binnen de 10 dagen reageert op een schriftelijke vraag hieromtrent.906 229. Daarnaast zal ook een delegatie van het CPR, een Europees controleorgaan, meestal om de vier jaar, een bezoek brengen aan alle plaatsen waar personen tegen hun wil zijn opgesloten. Na elk bezoek ontvangt de desbetreffende regering een rapport met aanbevelingen, commentaar en vragen tot bijkomende inlichtingen. In april 2012 bezocht het CPT de gevangenissen van Vorst en Andenne, nadat het alarmerende berichten had ontvangen van de Commissies van Toezicht betreffende ondermeer capaciteitsproblemen en personeelstekort, met alle nadelige gevolgen vandien. Zo zou de psychiatrische annex moeten uitgebreid worden en ook het schrijnend tekort aan medisch personeel (o.a. tandartsen) werd aangekaart. Minstens voor de psychiatrische patiënten moet een 898 Art. 46e.3 Pbw; Art. 16c.3 Bvt; Art. 34d, 1 Rvt; Art. 22e, 1 Pm. Art. 34.2 Rvt; Art. 22e.2 Pm. 900 X, “Dwangbehandeling. Verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/dwangbehandeling/ (consultatie 1 april 2014). 901 RSJ 10 april 2012, 11/2371/GA. 902 RSJ 7 september 2007, 07/1466/GA. 903 X, “Beklagprocedure gevangeniswezen en bijzondere voorzieningen”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/beklagprocedure/beklagprocedure-gevangeniswezen-en-bijzonderevoor/ (consultatie 1 april 2014). 904 X, “Beklagprocedure gevangeniswezen en bijzondere voorzieningen”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/beklagprocedure/beklagprocedure-gevangeniswezen-en-bijzonderevoor/ (consultatie 1 april 2014). 905 RSJ 23 januari 2002, 01/1709/GA. 906 RSJ 22 november 2012, nr. 12/2292/GA. 899 105 individueel behandelingsplan worden uitgewerkt. Het CPT beklemtoont daarnaast het belang van een permanente aanwezigheid van een verpleegkundige, dus ook tijdens de wachtdienst en weekends. Klaarblijkelijk worden gedetineerden bij binnenkomst niet steeds medisch onderzocht. Minstens een verpleegkundige zou deze taak toch op zich moeten nemen (met rapportering aan een arts). Het CPT betreurt overigens dat het digitaal medisch dossier Epicure niet geïntegreerd is in het e-health platform en dat de bepalingen betreffende de gezondheidszorg van de Basiswet nog steeds niet ten uitvoer zijn gebracht. Tot slot zou tijdens stakingen een basispermanentie van de verschillende diensten moeten worden gegarandeerd en zouden de Commissies van Toezicht meer personeel en middelen moeten krijgen om hun taak naar behoren te kunnen vervullen.907 In 2007 bracht het CPT een bezoek aan Aruba en de Nederlandse Antillen. Inzake de medische faciliteiten in de penitentiaire instellingen werd een bijkomende ruimte voor spoedgevallen en een groter aantal artsen, tandartsen en verpleegkundigen aangeraden. Ook hier zou een verpleegkundige permanentie gedurende de nacht en de weekends moeten worden voorzien. Verder moet ook een medisch onderzoek, al dan niet door een verpleegkundige met rapportering aan een arts, moeten gebeuren binnen de 24 uur na binnenkomst, behoudens uitzonderlijke omstandigheden. Zorgartsen zouden bovendien geen medisch attest mogen afleveren betreffende afzonderingsmaatregelen of bijzondere veiligheidsmaatregelen, omdat dit de vertrouwensrelatie met de patiënt schaadt. Ook de afzonderingsruimtes om medische redenen en om redenen van tucht of orde- en veiligheid, zouden moeten gescheiden zijn van elkaar. Tot slot zou de medicatie niet mogen verdeeld worden door niet-medisch geschoold personeel.908 907 908 Rapport CPT België 2012, 39-40 en 43-45. Rapport CPT Nederland 2007, 133-135 en 144-145. 106 BESLUIT 230. De Belgische WPR is onmiskenbaar een belangrijk instrument voor de patiënt in het algemeen om zijn rechten af te dwingen. Ook op de gedetineerde en geïnterneerde personen is deze wet van toepassing, met toch enkele specifieke wettelijke en praktische beperkingen en aanvullingen. Omwille van de vrijheidsberoving en/of geestesstoornis, is dit een zeer kwetsbare categorie van patiënten. Een en ander werd in dit proefschrift omstandig uiteengezet. 231. Wanneer we de Belgische situatie vergelijken met de Nederlandse, stellen we heel wat gelijkenissen vast, hoewel de Nederlandse patiëntenrechten (nog) niet zijn samengebundeld in één wet. Daarentegen heeft de Nederlandse wetgever en de KNMG sommige rechten en criteria specifiek uitgewerkt, wat als voorbeeld kan dienen voor de Belgische situatie. Zo werden specifieke criteria ontwikkeld om de wils(on)bekwaamheid te bepalen en werd specifieke Nederlandse wetgeving voor de medische dwangbehandeling uitgewerkt. Dit zowel voor de gedwongen opname, de gedetineerde en de TBS. Een opvallend verschil is het feit dat de Nederlandse gevangenisarts zowel de functie van zorgarts als adviserend arts vervult. In België is sinds 2007 m.i. terecht, een duidelijk onderscheid gemaakt daarin, om de vertrouwensrelatie tussen de zorgarts en de patiënt te garanderen. Bovendien wordt op die manier het beroepsgeheim beter beschermd. Verder wordt in Nederland een onderscheid gemaakt tussen verrichtingen van ingrijpende en van niet-ingrijpende aard. Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard, waarvoor de vertegenwoordiger toestemming gaf, kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien ze kennelijk nodig is om een ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Ook het informed consent is strenger in geval van een ingrijpende verrichting. Opmerkelijk is ook dat in Nederland het patiëntendossier wordt vernietigd binnen de drie maand na het verzoek ervan door de patiënt. 232. Niettegenstaande de gevangeniscontext en de vrijheidsberoving wettelijke en praktische beperkingen met zich meebrengt, moet toch gestreefd worden naar gezondheidszorg die gelijkwaardig is met deze in de vrije samenleving. Om hieraan te voldoen, wordt internationaal en Europees geadviseerd de gezondheidszorg voor gedetineerden te integreren in de algemene gezondheidszorg. Gesprekken hieromtrent zijn volop aan de gang. 233. Algemeen moet de overheid zorgen voor meer capaciteit, middelen, personeel, opleiding en bijscholing. Ook tijdens stakingen zou een minimale dienstverlening moeten gegarandeerd worden om de (patiënten)rechten van de gedetineerden te kunnen verzekeren. Daarnaast zou de zorgcultuur in het gevangeniswezen moeten geoptimaliseerd worden, terwijl in de betrokken ziekenhuizen de veiligheidsmaatregelen beter moeten uitgewerkt worden. Verder zal de preventie, de risicobeheersing en de gezondheidspromotie de nodige aandacht moeten krijgen. 234. Meer specifiek dient ook de nodige aandacht besteed te worden aan enkele bijzondere detentieomstandigheden, zoals de opvang van de gedetineerde bij binnenkomst, de overbrenging per vliegtuig en de hongerstaking. 235. Daarnaast verdienen ook volgende specifieke categorieën van gedetineerden bijzondere aandacht: de vrouwelijke gedetineerden, de bejaarden en personen met een handicap, de 107 gedetineerden met besmettelijke gedetineerden met tandproblemen ziekten, en de de middelenafhankelijke gedetineerden, psychiatrische/geïnterneerde de personen. De geestesgestoorde is overigens wilsbekwaam, tot het tegendeel is bewezen. 236. De wetgever zal zich bovendien moeten bezinnen over wetenschappelijk onderbouwde, objectieve criteria om te kunnen besluiten tot de ontoerekeningsvatbaarheid en tot de wils(on)bekwaamheid. Om de belangen van de wilsonbekwame patiënt optimaal te verdedigen, zou een studiegroep bovendien wettelijke kwalificatiecriteria kunnen uitwerken voor de vertegenwoordiger van de patiënt. Een andere mogelijkheid is een schriftelijke motivering vragen van zowel de patiënt als de vertegenwoordiger betreffende de aanduiding en de aanvaarding van de functie van vertegenwoordiger, zodat een formele controle na de aanduiding enigszins mogelijk wordt. Daarnaast zou meer aandacht moeten gegeven worden aan het informeren van de gedetineerde en geïnterneerde betreffende de mogelijkheid tot het aanduiden van een formele vertegenwoordiger, aan de situatie van de meerderjarige wilsonbekwame patiënt die voorafgaandelijk geen vertegenwoordiger heeft aangeduid en die binnen zijn nabije familie geen of een minder geschikte vertegenwoordiger heeft, aan het probleem van de niet (meer) samenwonende informele vertegenwoordiger en aan beschermingsmechanismen om de patiënt te beschermen tegen misbruiken c.q. foutieve oordelen van de beroepsbeoefenaar (e.g. wettelijk verplicht interdisciplinair overleg voorafgaand aan de beslissing en/of het op de hoogte brengen van het ethisch comité van de beslissing tot onbekwaamverklaring). Om de verwarring betreffende het begrip en de taken van de vertrouwenspersoon op te heffen, zou het nuttig zijn de verschillende wetgevingen waarin sprake is van een vertrouwenspersoon, te harmoniseren, naast sensibiliseringscampagnes om de patiënt hieromtrent beter te informeren. Bovendien moet dringend werk gemaakt worden van plaatsing en behandeling van geestesgestoorden buiten de gevangenismuren. Gevangenissen zijn immers een zorgonvriendelijke omgeving voor het organiseren en toedienen van medische zorg. Verder zijn de zorgnoden in de gevangenissen groter dan de beschikbare middelen of structuren. Een wettelijk verplichte opname in vooraf aangeduide psychiatrische ziekenhuizen, binnen een wettelijk voorziene termijn, zou een oplossing kunnen bieden. Vanzelfsprekend zal hier dan ook voldoende aandacht moeten geschonken worden aan beveiligingsmaatregelen. Bovendien zouden minstens alle hulpverleners van de zorgequipes onderworpen moeten worden aan de bepalingen van de WPR, eventueel via KB’s. 237. Om te verhelpen aan de gebrekkige informatieverstrekking aan de gedetineerde betreffende zijn rechten als patiënt in het algemeen, kan een folder, opgemaakt in de verschillende landstalen, aan de binnenkomende gedetineerde meegegeven worden. Een digitale versie ervan die steeds online te raadplegen is, kan eveneens nuttig zijn, naast de mogelijkheid bijkomende uitleg te krijgen van de penitentiair beambte. 238. De federale ombudsdienst signaleert een belangrijk aantal klachtmeldingen wet betreft het recht op een kwaliteitsvolle dienstverstrekking. Men raadt bemiddeling aan voor klachten betreffende het ‘gedrag’ van de beroepsbemiddelaar. Voor klachten betreffende de technische kwaliteit van de tussenkomst van een beroepsbeoefenaar, verwijst men naar het Fonds voor Medische Ongevallen. Bovendien acht men het noodzakelijk om disciplinaire instanties te voorzien voor alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, in het bijzonder voor tandartsen. Verder 108 moet ook nagedacht worden over de manier waarop een beroepsbeoefenaar een therapeutische relatie kan beëindigen en moeten de burgers ook goed geïnformeerd worden over de werking van de wachtdiensten. Naar Nederlands model, zou de binnenkomende gedetineerde eerst geëvalueerd kunnen worden door een verpleegkundige, minstens om economische redenen. Verpleegkundigen zijn immers dagelijks aanwezig in de gevangenis en bovendien beschikken ze over de nodige competenties om te kunnen inschatten wanneer het optreden van een arts noodzakelijk is. In geval van hongerstaking kan slechts in urgentie, in het geval van wilsonbekwaamheid en in het geval van een noodtoestand, een behandeling onder dwang en onder strikte voorwaarden aangewezen zijn. Hoe dan ook moet de hongerstaker uitgebreid en objectief geïnformeerd worden over de schadelijke gevolgen ervan voor zijn psychische en fysische integriteit. Mits instemming van de gedetineerde, zal de gevangenisarts de gedetineerde regelmatig bezoeken en onderzoeken, omwille van de gevaarlijke situatie vanuit medisch standpunt. Aan vrouwelijke gedetineerden, bejaarden en personen met een handicap zal blijvend extra aandacht moeten gegeven worden met betrekking tot de nodige capaciteit, infrastructuur, middelen, personeel en (medische) opleiding en bijscholing. Zowel om medische redenen als om redenen van beheersbaarheid, vereist middelenafhankelijkheid een multidisciplinaire aanpak. Bovendien moeten de bestaande richtlijnen hieromtrent verder worden uitgewerkt en verspreid in de gevangenissen. Ontwenning dient overigens via aangepaste (medische) begeleiding te gebeuren. 239. De vrije artsenkeuze is enerzijds beperkt door wettelijke bepalingen. Eerstelijns medische zorgen worden immers toegediend door de aan de inrichting verbonden zorgarts. Daarnaast kan de gedetineerde een arts naar keuze consulteren op eigen kosten, wat m.i. een bijkomende straf uitmaakt. De integratie van de penitentiaire gezondheidszorg in de algemene gezondheidszorg, zou ook hier een oplossing kunnen zijn. Anderzijds bestaan er praktische beperkingen van organisatorische aard of gerelateerd aan de diagnose of de behandeling. Deze beperkingen ervaart de patiënt in de vrije samenleving evengoed. Toch zouden de beschikbare mogelijkheden meer kunnen geaccentueerd worden. Zo kan, in de gevangenissen waar meer dan één huisarts werkzaam is, de gedetineerde beter ingelicht worden over welke arts op welk tijdstip consultatie houdt, zodat hij zich kan inschrijven bij de arts van hun keuze. 240. Het verstrekken van gezondheidsinformatie aan de psychiatrische patiënt is in de praktijk niet altijd evident, omdat men initieel meestal met hypotheses werkt, die naderhand worden uitgewerkt en/of aangepast. Bovendien moet verduidelijkt worden wat precies wordt bedoeld met een ‘duidelijke taal’. Om te verhelpen beroepsbeoefenaar en de aan klachten patiënt, kan inzake de de gebrekkige beroepsbeoefenaar communicatie een extra tussen de opleiding in communicatievaardigheden volgen. Daarnaast dient de informatie herhaald te worden, eventueel door verschillende informatiebrochures, hulpverleners. Ook informatie internet, op additionele etc.) vormen kunnen de van communicatie mondelinge (e.g. communicatie ondersteunen. Verder kan via patiënteneducatie de patiënt gestimuleerd worden vragen te stellen. Ook de aanwezigheid van een vertrouwenspersoon en het gebruik door de hulpverlener van een specifieke checklist kan helpen in het bevorderen van efficiënte informatieverstrekking. 109 Ook het recht op niet-weten blijkt in de praktijk niet evident te zijn wat psychiatrische pathologie aangaat, omdat de behandeling de medewerking van de patiënt vereist. Bijgevolg moet de patiënt over voldoende informatie beschikken om hieraan te kunnen voldoen. Als alternatief voor de therapeutische exceptie, kan de informatie gefaseerd en gedoseerd gegeven worden, om het zogenaamd ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. 241. Om de belangen en de rechten van de patiënt optimaal te beschermen, zou naar Nederlands model een wettelijk verplichte schriftelijke toestemming voor ingrijpende behandelingen m.i. opportuun zijn. Via de verschillende beroepsverenigingen zou dan kunnen bepaald worden wat moet worden verstaan onder het begrip ‘ingrijpende behandeling’. Ondanks de gekende nadelen van gestandaardiseerde en geüniformeerde toestemmingsformulieren, hebben ze in de praktijk toch hun nut. De beroepsbeoefenaar wordt meer en meer geconfronteerd met kwaliteitsnormen, waardoor het schriftelijk informed consent door de meeste artsen in de praktijk dan ook reeds is ingevoerd. De mogelijkheid van een negatieve wilsverklaring is wettelijk verankerd in de WPR, maar in tegenstelling tot het euthanasieverzoek, worden helaas geen formele geldigheidsvereisten gesteld. Bijgevolg adviseert de Nationale Raad de wilsverklaring te laten opstellen in aanwezigheid van en met de raad van de behandelende arts en minstens zijn behandelaars tijdig hiervan op de hoogte te brengen. Medische beslissingen omtrent het levenseinde en/of het niet opstarten of staken van behandelingen, moeten volgens de Federale Commissie Patiëntenrechten genomen worden na intercollegiaal en interdisciplinair overleg en in overleg met de patiënt of zijn vertegenwoordiger. Aangezien het uitvoeren van een negatieve wilsverklaring dezelfde fatale uitwerking kan hebben als een euthanasieverzoek, lijkt het mij aangewezen ook hier een wettelijk bepaalde geldigheidsduur te voorzien. Bovendien zou een registratiesysteem, naar analogie van het euthanasieverzoek, de autonomie van de patiënt optimaal ten goede komen. De arts zou natuurlijk ook de gewoonte kunnen inbouwen bij elke tussenkomst actief te vragen naar wilsverklaringen, vertegenwoordiger(s), vertrouwenspersonen, etc. 242. De Belgische wetgever heeft geen specifieke wet betreffende de medische dwangbehandeling voorzien. De WPR zou impliciet de medische dwangbehandeling toelaten via de figuur van de vertegenwoordiger en in het geval van urgenties. Daarbij valt wel op te merken dat het gevaarscriterium, zoals omschreven in artikel 7, §3 WPR, beter ook zou verwoord worden in artikel 8, §5 WPR, om aan de internationale en Europese aanbevelingen tegemoet te komen. Een specifieke wet betreffende de medische dwangbehandeling naar Nederlands model, met ook het doorbreken van het causaal verband tussen het gevaar en de geestesstoornis in welbepaalde omstandigheden, zou m.i. de belangen en de rechtszekerheid voor de patiënt ten goede komen. Om een formele controle mogelijk te maken, zou een jaarverslag moeten worden opgemaakt met de lijst van patiënten waarbij een medische dwangbehandeling werd uitgevoerd en de specifieke dwangbehandeling die werd toegepast, de duur ervan en de medische indicatie. Bovendien zou het toezicht door specifiek daartoe opgeleide verpleegkundigen wettelijk verplicht moeten worden. Ook een meldingsplicht aan de geneesheer-directeur, de echtgenoot, de naaste familieleden en ieder geval de inspecteur, in het geval een dwangbehandeling wordt toegepast bij de gedwongen opgenomen patiënt, kan daarbij nuttig zijn. 243. De noodzakelijke inhoud van het patiëntendossier wordt niet geconcretiseerd in de WPR. De wetgever kan eventueel via KB’s hieraan verhelpen en het begrip ‘persoonlijke notities’ 110 preciseren. Daarnaast moet worden verduidelijkt waar het patiëntendossier precies moet worden bewaard, wat er gebeurt in geval van een stopzetting van een beroepsuitoefening of bij een overlijden van een beroepsbeoefenaar en welke de bestaande controlemechanismen of afdwingmogelijkheden of welke kunnen worden toegevoegd, indien de regelgeving betreffende de inhoud van het patiëntendossier, of indien de bewaartermijn of –plaats niet wordt gerespecteerd. De Belgische wetgever zou ook duidelijkheid moeten scheppen betreffende het eventuele recht van de patiënt om al dan niet terzake doende gegevens of het volledige patiëntendossier te vernietigen. Misschien moet ook enige voorzichtigheid ingebouwd worden met betrekking tot het direct inzagerecht van het medisch dossier voor de psychiatrische patiënt en moet in dat geval worden aangedrongen zich te laten bijstaan door een vertrouwenspersoon of een beroepsbeoefenaar. De behandelend arts doet er dan misschien ook goed aan de concrete motieven voor het verzoek tot inzage na te gaan, in het belang van de patiënt. Betreffende het recht tot (rechtstreekse) toegang tot het dossier bestaan nog enkele praktische onduidelijkheden. Wat als overgemaakte dossiers onleesbaar zijn? Moet het wettelijk maximum vastgestelde bedrag van 25 euro voor een afschrift van een patiëntendossier geïndexeerd worden en heeft dit maximumbedrag in het geval van een ziekenhuisdossier betrekking op het volledig ziekenhuisdossier, of enkel dit van een ziekenhuisdienst of een afzonderlijke beroepsbeoefenaar? Kan men bij een klinisch laboratorium een afschrift van de resultaten van de uitgevoerde analyses bekomen? Bestaat het recht om aan een tandarts studiemodellen en tandafdrukken te vragen? Bestaat het recht op afschrift van tracés? Verder signaleert de federale ombudsdienst de behoefte aan uniforme en duidelijke richtlijnen voor de toegang tot multidisciplinaire dossiers. Misschien kan de Federale Commissie Patiëntenrechten een en ander nog verduidelijken. Wat de toegang tot het dossier van de overleden patiënt betreft, is een intermediaire beroepsbeoefenaar die bereid is om het dossier van de overleden patiënt in te zien (al dan niet kosteloos), in de praktijk soms moeilijk te vinden. 244. Op het terrein blijkt dat nog meer aandacht moet gegeven worden aan het feit dat elk medisch onderzoek moet uitgevoerd worden buiten het zicht of het gehoor van de PB’s, tenzij de arts hierover anders beslist. Bovendien is het onaanvaardbaar dat medicatie uitgedeeld wordt door PB’s. Daarnaast blijkt het e-healthplatform niet de nodige garanties te bieden met betrekking tot het beroepsgeheim. 245. Om de belangen van iedere patiënt te dienen, zou de wetgever bij elke inrichting waar patiënten verblijven of worden behandeld (e.g. psychiatrische centra en gevangenissen), een verplichte interne ombudsfunctie moeten voorzien, analoog aan de interne ombudsdienst van een algemeen ziekenhuis. Verder moet ook nagedacht worden welke filters men kan inbouwen om misbruik van beklagrecht te voorkomen of te remediëren. 246. De klachten die door het CRTG werden genoteerd, betreffen vooral het gedrag van het personeel, de materiële omstandigheden van de opsluiting (o.a. verlies van persoonlijke voorwerpen), de gezondheidszorg, de activiteiten, de contacten met de buitenwereld, de plaatsing en de overbrenging van gedetineerden. Ongeveer een klacht op tien (9,9%) heeft betrekking op de gezondheidszorg. Hierboven werden de relevante knelpunten besproken. 111 Steeds terug komenende problemen zijn ondermeer het gebrek aan degelijk opgeleide penitentiaire beambten, het gebrek aan voldoende middelen, de overbevolking, het gebrek aan hygiëne en verzorging, het gebrek aan kennis door de gedetineerden van hun rechten, het willekeurige karakter van de tuchtsancties, het opzettelijk verzuim van de PB’s en de vele stakingen. Ondanks de vele richtlijnen en regelgeving, wordt het gevangenispersoneel nog steeds niet op eenduidige manier opgeleid in het beheer van conflicten en stress en evenmin in de psychologie en deontologie. Een doorgedreven en specifieke opleiding hierin, zou nochtans nuttig zijn om de gebrekkige aandacht van de PB’s voor de gedetineerden die vaak met ernstige psychologische en psychiatrische problemen kampen, te verhelpen en om de functie van de PB’s zelf te verduidelijken. 247. Algemeen kan dus gesteld worden dat de WPR, mits enkele wettelijke en praktische beperkingen en specifieke aanvullingen in bijzondere wetgeving, van toepassing is op de gedetineerde en geïnterneerde personen. Helaas blijken de facto nog heel wat knelpunten en onduidelijkheden te bestaan voor deze toch zeer kwetsbare groep. Nochtans blijkt op het terrein heel wat goede wil te bestaan om hieraan te verhelpen. Het is nu aan de overheid om de nodige prioriteiten te stellen, zodat wordt tegemoet gekomen aan het gebrek aan personeel, capaciteit, middelen, opleiding en bijscholing. 112 BIBLIOGRAFIE WETGEVING SUPRANATIONALE BRONNEN Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten van 16 december 1966, United Nations Treaty Series, I-14668 (hierna: BUPO-verdrag). Verdrag van Oviedo van 4 april 1997 “for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine” (hierna: Verdrag van Oviedo). VN, “Standard Minimum Rules for the Treatment www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/TreatmentOfPrisoners.aspx of Prisoners”, (hierna: VN- Medical Ethics”, Standaarden). VN-resolutie 37/194 van 18 december 1982, “Principles of www.un.org/documents/ga/res/37/a37r194.htm (hierna: VN-Resolutie 37/194). VN-resolutie 45/111 van 14 december 1990, “Basic Principles for the Treatment of Prisoners”, www.un.org/documents/ga/res/45/a45r111.htm (hierna: VN-resolutie 45/111). VN-resolutie 46/119 van 17 december 1991, “Protection des personnes atteintes de maladie mentale et amélioration des soins de santé mentale” (hierna: VN-resolutie 46/119). Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens van 4 november 1950, www.echr.coe.int/Documents/Convention_NLD.pdf (hierna: EVRM). Europees Verdrag ter Voorkoming van Foltering en Onmenselijke of Vernederende Behandeling of Bestraffing van 26 november 1987, European Treaty Series, nr. 126 (hierna: ECPT). Aanbeveling (93)6 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa, “concerning prison and criminological aspects of the control of transmissible diseases including aids and related health problems in prison”, https://wcd.coe.int/com.instranet.InstraServlet?command=com.instranet.CmdBlobGet&InstranetI mage=577651&SecMode=1&DocId=611564&Usage=2 (hierna: Aanbeveling (93)6). Aanbeveling (98)7 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa, “concerning the ethical and organisational aspects of health care in prison”, https://wcd.coe.int/com.instranet.InstraServlet?command=com.instranet.CmdBlobGet&InstranetI mage=530914&SecMode=1&DocId=463258&Usage=2 (hierna: Aanbeveling (98)7). Aanbeveling (99)4 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa, “sur les principes concernant la protection juridique des majeurs incapables” (hierna: Aanbeveling (99)4). Aanbeveling (2004)10 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa, “concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Rec%282004%2910_e.pdf disorder”, (hierna: Aanbeveling (2004)10). Aanbeveling 2006(2) van het Comité van Ministers van de Raad van Europa, “concerning the European Prison Rules”, https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=955747&Site=CM&BackColorInternet=C3C3C3&BackColorIntra net=EDB021&BackColorLogged=F5D383 (hierna: Aanbeveling (2006)2). 113 Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée par le Comité Européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants en Belgique du 14 au 23 novembre 1993, www.cpt.coe.int/documents/bel/1994-15-inf-fra.pdf (hierna: Rapport CPT België 1993). Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée par le Comité Européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants en Belgique du 31 août au 12 septembre 1997, www.cpt.coe.int/documents/bel/1998-11-inf-fra.pdf (hierna: Rapport CPT België 1997). Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée par le Comité Européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants en Belgique du 25 novembre au 7 décembre 2001, www.cpt.coe.int/documents/bel/2002-25-inf-fra.pdf (hierna: Rapport CPT België 2001). Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée en Belgique par le Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants du 28 septembre au 7 octobre 2009, www.cpt.coe.int/documents/bel/2010-24-inf-fra.pdf (hierna: CPT België 2010). Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée en Belgique par le Comité Européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants du 23 au 27 avril 2012, www.cpt.coe.int/documents/bel/2012-36-inf-fra.pdf. (hierna: Rapport CPT België 2012). Report to the authorities of the Kingdom of the Netherlands on the visits carried out to the Kingdom in Europe, Aruba, and the Netherlands Antilles by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) in June 2007, www.cpt.coe.int/documents/nld/2008-02-inf-eng.pdf (hierna: Rapport CPT Nederland 2007). CPT Standards, 2013, www.cpt.coe.int/en/documents/eng-standards.pdf (consultatie 18 april 2014) (hierna: CPT-Standaarden). WMA Verklaring van Malta over hongerstakers, 1991, 1992 en 2006, prison”, 1993, Legislation”, 2005, www.wma.net/en/30publications/10policies/h31. WHO, “WHO guidelines on HIV infections and AIDS in www.unodc.org/documents/hiv-aids/WHO%20guidelines%20prisons.pdf. WHO, “WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and www.who.int/mental_health/policy/resource_book_MHLeg.pdf (hierna: WHO Resource Book on Mental Health). WHO-Europe, “Moscow declaration. Prison health as part of public health”, 2003, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98971/E94242.pdf. WHO-Europe, “Kyiv Declaration on women’s health in prison”, 2009, www.unodc.org/documents/commissions/CNDSession51/Declaration_Kyiv_Women_60s_health_in_Prison.pdf. WHO-Europe, “Prevention of acute drug-related mortality in prison population during the immediate post-release period”, 2010, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/114914/E93993.pdf. 114 BELGIË Wet 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen, gewoontemisdadigers en plegers van bepaalde seksuele strafbare feiten, BS 11 mei 1930; aangevuld door Wet 1 juli 1964 tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen en gewoontemisdadigers, BS 17 juli 1964 (hierna: WBM). Wet 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen, BS 7 oktober 1987, err., BS 11 november 1987, err., BS 20 juni 1996 (hierna: Ziekenhuiswet). Wet 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990 (hierna: WBG). Wet 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, BS 18 maart 1993 (hierna: Privacywet). Wet 8 november 1993 tot bescherming van de titel van psycholoog, BS 3 mei 1994. Wet 4 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, BS 27 augustus 1994. Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen, BS 24 juni 1999. Wet 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, BS 20 september 2002 (hierna: Euthanasiewet). Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002 (hierna: WPR). Basiswet 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden, BS 1 februari 2005 (hierna: Basiswet). Wet 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis, BS 13 juli 2007 (hierna: Wet Internering). Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010 (hierna: Wet FMO). KB 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 25 mei 1965 (hierna: ARS). KB nr. 78, 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, BS 14 november 1967, err., BS 12 juni 1968. KB 1 maart 1971 aangaande de verplichte aangifte van sommige overdraagbare ziekten, BS 2 april 1973. KB 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten, BS 10 juli 1990. KB 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, BS 26 juli 1991 (hierna: KB 18 juli 1991). KB 7 februari 1986 tot wijziging van het KB van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 20 maart 1986. KB 10 februari 1999 tot wijziging van het KB van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, BS 27 februari 1986. KB 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, BS 17 juli 1999. KB 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, BS 30 juli 1999. 115 KB 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie “rechten van de patiënt” ingesteld bij artikel 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 13 mei 2003. KB 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, BS 26 augustus 2003. KB 12 december 2005 tot bepaling van de datum van inwerkingtreding van artikel 98 van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden en tot regeling van de samenstelling, de bevoegdheden en de werking van de Penitentiaire Gezondheidsraad, BS 29 december 2005. KB 27 april 2007 tot regeling van de wijze waarop de wilsverklaring inzake euthanasie wordt geregistreerd en via de diensten van het Rijksregister aan de betrokken artsen wordt meegedeeld, BS 7 juni 2007 (hierna: KB Registratie Euthanasie). KB 1 oktober 2008 tot inwerkingtreding en uitvoering van de artikelen 98/1 van de wet van 17 mei 2006 betreffende de externe rechtspositie van veroordeelden tot een vrijheidsstraf en de aan het slachtoffer toegekende rechten in het raam van de strafuitvoeringsmodaliteiten en 120, eerste lid van de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis, BS 17 oktober 2008. KB 9 juni 2009 tot wijziging van het KB van 12 december 2005 tot bepaling van de datum van inwerkingtreding van artikel 98 van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden en tot regeling van de samenstelling, de bevoegdheden en de werking van de Penitentiaire Gezondheidsraad, BS 3 juli 2009 (ed. 2). KB 8 april 2011 tot bepaling van de datum van inwerkingtreding en uitvoering van verscheidene bepalingen van de titels III en V van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden, BS 21 april 2011 (hierna: KB 8 april 2011 (1)). Wetsvoorstel tot wijziging van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt door de invoeging daarin van het voor eenieder geldend recht om op pijnbestrijding gerichte zorg toegediend te krijgen, alsmede van KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0551/003 (hierna: Wetsvoorstel wijziging WPR). Wetsvoorstel betreffende de internering van personen, Parl.St. Senaat 2012-13, nr. 5-2001/1. Memorie van toelichting bij wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001 (hierna: MvT WPR). Memorie van toelichting bij wetsontwerp betreffende de internering van personen die lijden aan een geestesstoornis, Parl.St. Kamer 2006-07, nr. 51K2841/001 (hierna: MvT Wet Internering). Voorstel van basiswet gevangeniswezen en rechtspositie van gedetineerden, Parl.St. Kamer 200304, nr. 51K0231/015 (hierna: Voorstel Basiswet). Circulaire nr. 1800 van 7 juni 2007 betreffende de zorgequipes in psychiatrische afdelingen van de gevangenissen, in afdelingen en inrichtingen tot bescherming van de maatschappij: doelstelling, samenstelling, werking (hierna: Circ. nr. 1800). Nota 11 april 2007 betreffende de Splitsing zorg/expertise – Interneringszorg en beroepsgeheim van mevrouw A. Vandesteene (hierna: Nota 2007). 116 Collectieve brief nr. 116 van 5 december 2011 betreffende de rol van de ars in procedures met betrekking tot veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties, s.l., 1-6. Senaat Schriftelijke vraag nr. 5-2112, 13 april 2011, www.senate.be/www/?MIval=/Vragen/SVPrint&LEG=5&NR=2112&LANG=nl. Conceptnota wet betreffende de rechten van de patiënt, http://www.ombudsfunctieggz.be/?action=onderdeel&onderdeel=514&titel=Patiëntenrechten. NEDERLAND Grondwet van 24 augustus 1815 voor het Koninkrijk der Nederlanden, Stb. 1815, 45 (hierna: Ned. Gw.). Wet 4 februari 1981 houdende instelling van het ambt van Nationale ombudsman en wijziging van een aantal wetten, Stb. 1981, 35. Wet 4 juni 1992 houdende algemene regels van bestuursrecht, Stb. 1992, 315 (hierna: Awb). Wet 29 oktober 1992 tot vervanging van de Wet van 27 april 1184, tot regeling van het staatstoezicht op krankzinnigen, Stb. 1992, 671 (hierna: Wet BOPZ). Wet 11 november 1993, Stb. 655, houdende regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, gewijzigd bij de wet van 29 april 1999 (Wijziging artikel 107 Wet op de beroepen in de gezondheidszorg en toevoeging van een artikel 107a), Stb. 1999, 326, en bij de Wet van 27 september 2001 (Aanpassingswet Euro), Stb. 2001, 481 (hierna: Wet BIG). Wet 17 november 1994 houdende bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, Stb. 1994, 837 (hierna: WGBO). Wet 28 april 1995 houdende vervanging van de Archiefwet 1962 (Stb. 313) en in verband daarmede wijziging van enige andere wetten, Stb. 1995, 276 (hierna: Aw). Wet 29 mei 1995 houdende regels ter zake van de behandeling van klachten van cliënten van zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en gezondheidszorg, Stb. 1995, 308. (hierna: WKCZ: Wet Klachtenrecht Cliënten Zorgsector). Wet 18 januari 1996 betreffende de kwaliteit van zorginstellingen, Stb. 1996, 80 (hierna: WKZI: Kwaliteitswet Zorginstellingen) Wet 29 februari 1996 houdende regels ter bevordering van de medezeggenschap van de cliënten van uit collectieve middelen gefinancierde zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en gezondheidszorg, Stb. 1996, 204 (hierna: WMCZ: Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen) Wet van 25 juni 1997 tot vaststelling van een Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden en overige verpleegden strafrechtstoepassing en daarmede verband houdende wijzigingen van het Wetboek van Strafrecht en de Beginselenwet gevangeniswezen, Stb 8 juli 1997, 280 (hierna: Bvt). Wet van 18 juni 1998 tot vaststelling van een Penitentiaire beginselenwet en daarmee verband houdende intrekking van de Beginselenwet gevangeniswezen met uitzondering van de artikelen 2 tot en met 5 en wijzigingen van het Wetboek van Strafrecht en het Wetboek van Strafvordering alsmede enige andere wetten, Stb 21 juli 1998, 430 (hierna: Pbw). 117 Wet 6 juli 2000 houdende regels inzake de bescherming van persoonsgegevens, Stb. 2000, 302 (hierna: Wbp) Wet van 13 september 2012 tot wijziging van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden, de Penitentiaire beginselenwet en de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen in verband met de verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten, Stb 21 september 2012, 410 (hierna: Wijzigingswet). Besluit 3 november 1993 houdende regels omtrent het beheer van de patiëntendossiers, de kennisneming van de daarin opgenomen gegevens en de daarbij bewaarde stukken en de verbetering van gegevens, http://mijnwetten.nl/besluit-patientendossier-bopz (consultatie 30 arpil 2014) (hierna: Besluit Patiëntendossier BOPZ). Besluit van 22 mei 1997 houdende regels omtrent de tenuitvoerlegging van de maatregel van terbeschikkingstelling en de verpleging van ter beschikking gestelden en overige verpleegden strafrechtstoepassing, Stb 5 juni 1997, 217 (hierna: Rvt). Besluit van 23 februari 1998 houdende vaststelling van de Penitentiaire maatregel en daarmee verband houdende wijziging van enige andere regelingen, Stb 5 maart 1998, 111 (hierna: Pm). Besluit van 8 maart 2013 tot wijziging van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden, de Penitentiaire maatregel en het Reglement justitiële jeugdinrichtingen in verband met de verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten, Stb 19 maart 1999, 99 (hierna: Uitvoeringsbesluit). Penitentiaire Beginselenwet. Memorie van toelichting, Kamerstuk II 1994-95, nr. 24 263/3. Penitentiaire Maatregel. Nota van toelichting, Kamerst. II 1997-98, nr. 25 712/1. Parlementair onderzoek TBS, Kamerst. II 2005-06, nr. 30 250/4-5. RECHTSPRAAK Europese rechtspraak EHRM 24 oktober 1979, nr. 6301/73, Winterwerp/Nederland. EHRM 5 oktober 2004, nr. 45508/99, H.L./Verenigd Koninkrijk. EHRM 29 september 2005, nr. 24919/03, Mathew/Nederland. EHRM 10 december 2013, nr. 10511/10, Murray/Nederland. EHRM 30 juli 1998, nr. 25357/94, Aerts/België. EHRM 6 december 2011, nr. 8595/06, De Donder en Clippel/België. EHRM 2 oktober 2012, nr. 22831/08, L.B./België. EHRM 9 januari 2014, nr. 28785/11, Plaisir/België. EHRM 9 januari 2014, nr. 50658/09, Saadouni/België. EHRM 9 januari 2014, nr. 43717/09, Moreels/België. EHRM 9 januari 2014, nr. 330/09, Meroye/België. EHRM 9 januari 2014, nr. 43687/09, Caryn/België. EHRM 9 januari 2014, nr. 22283/10, Lankester/België. EHRM 9 januari 2014, nr. 43663/09, Oukili/België. EHRM 9 januari 2014, nr. 43733/09, Gelaude/België. 118 Belgische rechtspraak GwH 6 november 2008, nr. 154/2008. Cass. 19 februari 1974, Arr.Cass. 1974, 689-690. Cass. 18 mei 1976, Arr.Cass. 1976, 1036-1037. Cass. 20 september 1977, Arr.Cass. 1978, 90-91. Cass. 5 januari 1982, Arr.Cass. 1982, I, 566. Cass. 8 november 1983, Arr.Cass. 1983-84, 282-284. Cass. 17 mei 2002, AR C.01.0101.F. Cass. 16 september 2008, AR P.07.1572.N. Cass. 20 december 2011, RABG 2012, nr. 8, 493-498. Bergen 11 januari 1999, T.Gez. 1999-2000, 278, noot T. VANSWEEVELT. Gent 15 maart 2007, NJW 2008, 131-132, noot S. DE BAUW. Rb. Nijvel 5 september 1995, RRD 1995, 299. Rb. Luik 14 oktober 2003, T.Gez. 2004-05, afl. 1, 31, noot V. GAUCHE. Rb. Namen (6e k.) 25 januari 2008, RGAR 2009, afl. 6, nr. 14530. Rb. Gent (7e k.) 13 december 2011, T.Gez. 2013-14, afl. 1, 19, noot E. DELBEKE. KG Gent 12 september 2011, T.Gez. 2012-13, afl. 3, 216, noot E. DELBEKE. Nederlandse rechtspraak RSJ 23 januari 2002, 01/1709/GA. RSJ 25 juli 2002, 02/0871/GA. RSJ 28 maart 2003, 02/1801/GA. RSJ 3 september 2003, 03/0941/TA. RSJ 25 mei 2004, 04/0156/GM. RSJ 5 april 2005, 04/751/TA. RSJ 15 augustus 2005, 05/1150/GA. RSJ 21 juni 2006, 06/1454/GA. RSJ 24 juni 2006, 05/2866/GA. RSJ 9 februari 2007, 06/1828/TA. RSJ 7 september 2007, 07/1466/GA. RSJ 14 juli 2008, 08/0561/TA. RSJ 31 augustus 2009, 09/0105/GA. RSJ 29 september 2010, 10/1099/TA. RSJ 13 april 2011, 19/2752/TA. RSJ 10 april 2012, 11/2371/GA. RSJ 13 juli 2012, 12/1394/GA. RSJ 22 november 2012, nr. 12/2292/GA. RECHTSLEER AKVELD, J.E.M., BIERSAART, M.C.I.H., DE BRUIJN-VAN BEEK, H.M.H., “Burgerlijk Wetboek, boek 7, afdeling 5” in SLUIJTERS, B., BIESAART, M.C.I.H., DE GROOT, G.R.J. en KALKMAN-BOGERD, L.E. (eds.), Gezondheidsrecht. Tekst & commentaar, Deventer, Kluwer, 1999, 411-438. ALEXANDER, C., “Zelfbeschikking of bescherming: beslissen door en voor psychiatrische patiënten” in ALEXANDER, C. en GUTWIRTH, S. (eds.), Te gek voor recht, Tegenspraakcahier nr. 17, Gent, Mys & Breesch, 1997, 127-170. 119 ARTEEL, P., Geestelijke gezondheid ontsluierd. Anders zijn aanvaard?, Leuven, Cera Foundation, 2003, 88 p. ARENDS, L.A.P., “Het klachtrecht van de Wet BOPZ in psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2004, 303-314. BALTHAZAR, T., “Het gedeeld beroepsgeheim is geen uitgesmeerd beroepsgeheim”, (noot onder Antwerpen 14 juni 2001), T.Gez. 2004-05, 128-146. BERGHMANS, R.L.P., “Beter (z)onder dwang? www.rvz.net/uploads/docs/Achtergrondstudie_-_Beter_zonder_dwang.pdf Achtergrondnota”, (consultatie 5 april 2014). BIESAART, M.C.I.H., “Artikel 448” in DE KLERK-LEENEN, A.P.A. en WESSELS, B. (eds.), Bijzondere overeenkomsten, Deventer, Kluwer, 1998, afd. 7.7.5., 14 p. BLAAUW, E. en VAN MARLE, H.J.C., “Mental health in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 133-145. BLOCKX, F., “Het medisch beroepsgeheim. Overzicht van rechtspraak (1985-2002)”, T.Gez. 200405, 2-19. BOONE, I., “Informatieverplichting van de zorgvuldige arts met betrekking tot zeldzame risico’s”, NJW 2009, afl. 211, 815-816. BOSE, A. en JENNER, T., “Dental health in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 147-155. BYK, C., “ Le consentement des personnes vulnérables aux soins et à la recherche et la convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine”, T. Gez. 1997-98, 267-278. COLETTE-BASECQZ, N., “Le devoir d’information du médecin et le consentement libre et éclairé du patient”, (noot onder Luik 20 oktober 1994 en Rb. Antwerpen 13 mei 1993), T. Gez. 1996-97, 182190. COYLE, A., “Standards in prison health: the prisoner as a patient” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 7-13. DAEMS, T., “Mooi, het leven is mooi. Over het vijfde rapport van het Europese antifoltercomité”, Panopticon 2010, 1-16. DAEMS, T., EECHAUDT, V., MAES, E. en VANDER BEKEN, T., “De basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden: een status questionis”, T.Strafr. 2014, I, 2-46. DE JONG, E.J.C., “Mogen nabestaanden het dossier van een overleden inzien? Zes rechterlijke uitspraken”, Medisch Contact 1998, 53:1020. DE JONGE, G. en CREMERS, H., Bajesboek. Handboek voor gedetineerden, Breda, Papieren Tijger, 2008, 495 p. DE MEUTER, S., “De maatregelen ten aanzien van de persoon van de geesteszieke” in BAETEMAN, G. (ed.), Het (nieuwe) statuut van de geesteszieke. Wetten van 1990-1991, Deurne, Kluwer, 1992, 33-106. DE WIT, J., De gevangenissen, Leuven, Davidsfonds, 1994, 135 p. DELBEKE, E., “De informatieplicht over de relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning, T.Gez. 2007-08, afl. 5, 355-369. DELBEKE, E., “Het recht op vrije keuze van gezondheidszorgvoorziening”, T.Gez. 2012-13, afl. 3, 218-223. D'HAESE, R., “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, afl. 9, 430-457. 120 D’HAESE, R., “De verplichting van de arts tot het verstrekken van afdoende informatie omtrent de risico’s”, TBBR 2012, afl. 7, 313-316. DIJKHOFFZ, W., “Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, afl. 2, 104-124. FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de partner als vertegenwoordiger van de patiënt”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/in dex.htm#.U2kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014). FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de verbetering van de toegang tot een vertrouwenspersoon”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/in dex.htm#.U2kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014). FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies over therapiebeperkingsformulieren en toestemmingsformulieren”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/in dex.htm#.U2kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014). FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, inzagerecht in het “Advies m.b.t. dossier modaliteiten van de voor het onrechtstreeks overleden patiënt”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/in dex.htm#.U2kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014). FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg of het recht van de patiënt om voorafgaandelijk geïnformeerd, en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/in dex.htm#.U2kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014). FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, inzagerecht in het “Advies m.b.t. dossier modaliteiten van de voor het onrechtstreeks overleden patiënt”, www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices /index.htm#.U25ceV6jnnw (consultatie 30 april 2014). FEDERALE COMMISSIE PATIËNTENRECHTEN, “Advies betreffende de uitbreiding van het klachtenrecht”, www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commissions/Patientsrights/Advices/in dex.htm#.U2kX0C-Ndro (consultatie 30 april 2014). FRASER, A., “Primary health care in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 21-31. FOD Justitie, “drugsprogramma’s voor gedetineerden”, http://justitie.belgium.be/nl/themas_en_dossiers/gevangenissen/leven_in_de_gevangenis/drugsbe leid/drugsprogramma_s_voor_gedetineerden/ (consultatie 19 april 2014). FOD Volksgezondheid, patiëntenrechten – Veiligheid Samen van de werken Voedselketen aan een en Leefmilieu, De gezondheidszorg wet op op de maat, www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@legalmanagement/documents/ie2 divers/753164.pdf (consultatie 19 april 2014). GOFFIN, T., “Het einde van geïnformeerde toestemming? Als medische noodzakelijkheid de regels bepaalt”, T.Gez. 2010-11, afl. 1, 41-47. GOMBEER, T., “Cassatie verduidelijkt wet op de patiëntenrechten”, Juristenkrant 2009, afl. 200, 4-5. GULDIX, E., Personenrecht, Brussel, Dienst Uitgaven VUB, 2006, 296 p. 121 HUBAUX, J.-M., Les droits et obligations du patient, Brussel, Bruylant, 1998, 255 p. KELK, C., Nederlands detentierecht, Mechelen, Kluwer, 2008, 417 p. KOOPS, A.R., “Doorbreking medisch beroepsgeheim na de dood”, Ned. Juristenblad 1997, 72:163839. LAMBERT, P., Le secret professionnel, Brussel, Bruylant, 2005, 321 p. LATICEVSCHI, D., “Communicable diseases” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 43-59. LEENEN, H.J.J., Handboek gezondheidsrecht. Deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Amsterdam, Samson H.D. Tjeenk Willink, 1994, 334 p. LEGEMAATE, J., De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 349 p. LELEU, Y.-H. en GENICOT, G., Le droit médical. Aspects juridiques de la relation médecinpatient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 243 p. LEMMENS, C., “De invulling van het begrip ‘relevant risico’ aan de hand van de frequentie en de ernst van het risico”, T.Gez. 2010-11, afl. 2, 156-157. LINES, R., “HIV infection and human rights in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 61-71. MEURISSE, M.-F., Patiënten in de geestelijke gezondheidszorg, 2012, www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/Seminar/ind ex.htm#.Uz0d6seNdro. NYS, H., “Recht en medisch handelen” in X, Algemene Praktische Rechtsverzameling, Mechelen, Kluwer, 2005, 714 p. PALMER, J., “Special health requirements for female prisoners” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 157170. RESTELLINI, J.-P., “Prisons – Specific ethical and clinical problems” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 33-42. RONSE, H., “De bescherming van de persoon van de geesteszieke”, Vl. T. Gez. 1989, 55-60. RSJ, “Goed bejegenen. Beginselen voor het overheidsoptreden tegenover mensen die een justitiële straf of maatregel ondergaan”, 2012, www.rsj.nl. SCHOONACKER, M. en LOUCKX, F. De wet op de patiëntenrechten: kennis, toepassing en attitudes bij beroepsbeoefenaars, mei 2006, http://vlaamspatientenplatform.be/uploads/documents/200605_De_Wet_op_de_patientenrechten_ kennis_toepassing_en_attitudes_bij_beroepsbeoefenaars.pdf. SCHOUKENS, P. en DEWALLENS, F., “De vrije keuze van beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 151-159. SENAEVE, P., Compendium van het Personen- en Familierecht, Leuven, Acco, 2004, 856 p. STÖVER, H. en WIELANDT, C., “Druguse and drugservices in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 85-111. SWENNEN, F., Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 879 p. TODTS, S., FONCK, K., COLEBUNDERS, R., VERCAUTEREN, G., DRIESEN, K., UYDEBROUCK, M., VRANCKX, R. en VAN MOL, F., “Tuberculosis, HIV, Hepatitis B and risk behavior in a Belgian prison”, Archives of Public Health 1997, 87-97. TODTS, S., “Druggebruik in de Belgische gevangenissen”, Fatik, tijdschrift voor strafbeleid en gevangeniswezen, 2005, 14-19. 122 TROUET, C., “De bewijslast van de geïnformeerde toestemming tot een medische ingreep”, TBBR 2002, afl. 6, 335-340. VAN DEN BROECK, B., “Blijf van haar lijf! Wat doen als moslims hulp van mannelijke zorgverstrekkers weigeren”, Juristenkrant 2007, afl. 157, 15. VAN DEN WYNGAERT, C., Strafrecht, strafprocesrecht & Internationaal Strafrecht. In hoofdlijnen, Antwerpen, Maklu, 2006, 1314 p. VANDER BEKEN, T., “Beklagrecht en toezicht op gevangenissen in tijden van nood. Zuerst kommt das Fessen und dann die Moral”, Panopticon 2008, afl. 4, 1-6. VAN NESTE, F., “Het medisch beroepsgeheim” in HEYVAERT, A., KRUITHOF, R. en VANSWEEVELT, T. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 192-206. VANNIJLEN, C., “Informed refusal en negatieve wilsverklaringen”, Jura Falcon. 2004-05, 167-201. VAN ROY, B., “Recente rechtspraak inzake de wilsgeschiktheid om te testeren en het beroepsgeheim van de geneesheer”, Not.Fisc.M. 2007, 71-82. VAN QUICKENBORNE, M., “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in HEYVAERT, A., KRUITHOF, R. en VANSWEEVELT, T. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 207-268. VANSWEEVELT, T., De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 960 p. VANSWEEVELT, T., “Het recht van de patiënt op informatie over de financiële gevolgen van een medische tussenkomst”, T.Gez. 2012-13, afl. 5, 368-391. VANSWEEVELT, T., “De schending van de informatieplicht als een autonome schade (redactioneel voorwoord)”, T.Gez. 2012-13, afl. 4. 266-268. VANSWEEVELT, T., SWENNEN, F., TER HEERDT, J., WEYTS, B. en JEGER, N., “Het voorontwerp van wet ‘patiëntenrechten’: Een kritische analyse”, T.Gez. 1997-98, 534-569. VEEN, J., “Tuberculosis control in prisons” in X, A WHO guide to the essentials on prison health, 2007, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/99018/E90174.pdf, 73-83. VERDEYEN, V. en VAN BUGGENHOUT, B., “Patiëntenrechten, een nieuw wetsontwerp, een stap naar Social Governance?”, T.Gez. 2001-02, 224-238. VERHAEGEN, M.-N., “Titre II. L’accès du patient au dossier geré par le practicien professionnel”, T.Gez. 2003-04, 74-93. VEYS, M.-N., De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Gent, Larcier 2008, 256 p. (hierna: M.-N. VEYS, WPR in de psychiatrie). WIJSHOFF-VOGELZANG, R.L.M., Arts-patiënt. Enige juridische aspecten van hun relatie, Deventer, Kluwer, 1984, 213 p. X, “De Wet Patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-04, afl. 2, 65-159. X, Federale Commissie voor de rechten van de patiënt, 2012, www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/Seminar/ind ex.htm#.Uz0d6seNdro. X, De Federale Ombudsman, www.federaalombudsman.be/nl/faq/faqs (consultatie 3 april 2014). X, “Gevangeniswezen. Internationale wet- en regelgeving”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/internationale-wetgeving/ (consultatie 1 april 2014). X, “Beklagprocedure gevangeniswezen en bijzondere voorzieningen”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/beklagprocedure/beklagprocedure-gevangeniswezen-enbijzondere-voor/ (consultatie 1 april 2014). 123 X, “Dwangbehandeling. Verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/dwangbehandeling/ (consultatie 1 april 2014). X, “Medische zorg en klachten: gedetineerden”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/medischezorg/zorgplicht/GW-DBV/medische-zorgplicht-voor-gedetineerden-en-vreemdel/ (consultatie 2 april 2014). X, “Vrije artsenkeuze”, www.commissievantoezicht.nl/dossiers/medische-zorg/vrije- artsenkeuze/vrije-artsenkeuze/ (consultatie 2 april 2014). X, “Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming. Veelgestelde vragen”, www.rsj.nl/rechtspraak/veelgestelde_vragen/#paragraph1 (consultatie 11 april 2014). X, “Eerste Kamer der Staten Generaal. Wet forensische zorg”, www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32398_wet_forensische_zorg (consultatie 18 april 2014). X, “Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO)”, www.btsg.nl/infobulletin/wetten/wet-wgbo.html (consultatie 18 april 2014). X, “Stichting PVP. Vertrouwenspersonen in de zorg”, www.pvp.nl (consultatie 19 april 2014). X, “Over de Wet BOPZ. Zelfbinding”, www.rijksoverheid.nl (consultatie 19 april 2014). X, “Gedetineerde vrouwen in Nederland”, www.rechten.vu.nl/nl/onderzoek/onderzoeksinstitutenen-centra/nsmv/projecten/gedetineerde-vrouwen-in-nederland.asp (consultatie 20 april 2014). X, “Internering: België veroordeeld door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens”, www.diversiteit.be/internering-belgi%C3%AB-veroordeeld-door-het-europees-hof-voor-derechten-van-de-mens (consultatie 20 april 2014). X, “Samenvatting Wet cliëntenrechten zorg”, www.rijksoverheid.nl/documenten-en- publicaties/brochures/2010/04/23/samenvatting-wet-clientenrechten-zorg.html (consultatie 11 april 2014). GENEESKUNDE EN PSYCHOLOGIE BEARHS, J.O. en GUTHEIL, T.G., “Informed consent in Psychotherapy”, Am. J. Psychiatry 2001, 4-10. BELLHOUSE, J., HOLLAND, A., CLARE, I. en GUNN, M., “Decision-making capacity in adults: its assessment in clinical practice”, Advances in Psychiatric Treatment 2001, vol. 7, 294-301. BEUMONT, P. en CARNEY, T., “Can psychiatric terminology be translated into legal regulation? The anorexia nervosa example”, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2004, 819-829. HAEKENS, A., Beslissingsbekwaamheid in de gerontopsychiatrische context, Leuven, Leuven University Press, 1998, 183 p. KEIRSE, W., BRUFFAERTS, R., IGODT, P., VAN DAELE, B. en DEMYTTENAERE, K., Evaluatie van de wet op de gedwongen opname, Rapport Beleidsondersteunend Onderzoek BOS 2002/5, Leuven, 2003, 142 p. KILKKU, N., MUNNUKKA, T. en LEHTINEN, K., “From information to knowledge: the meaning of information-giving to patients who had experienced first-episode psychosis”, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2003, afl. 10, 57-64. KITAMURA, T., “Stress-reductive effects of information disclosure to medical and psychiatric patients”, Psychiatry and Clinical Neurosciences 2005, 627-633. KNMG, “Arts en patiëntenrechten”, http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/62486/Arts-en-patientenrechten-2004.htm (consultatie 12 februari 2014) (hierna: KNMG, “Arts en patiëntenrechten”). KNMG, “Bijlage 9. Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R13439663341886 (consultatie 20 april 2014). 124 KNMG, “Dwangvoeding hongerstakende gedetineerden. Standpunt”, http://knmg.artsennet.nl/Dossiers-9/Themadossier-Kwetsbare-patienten/Dwangvoedinghongerstakende-gedetineerden.htm (consultatie 28 maart 2014). KNMG, “Standpunt KNMG over vrije artsenkeuze”, 2008, http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/61652/Standpunt-KNMG-over-vrijeartsenkeuze-dit-standpunt-van-de-KNMG-is-tot-stand-gekomen-na-consultatie-van-de-NVOG-ende-Commissie-Gelijke-Behandeling-2008.htm (consultatie 28 maart 2014). KNMG, “Informed Consent (2001)”, http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/62853/Informed-consent-2001.htm (consultatie 20 april 2014) (hierna: KNMG, “Informed Consent”). NESS, D. E., “Discussing treatment options and risks with medical patients who have psychiatric problems”, Arch. Intern Med. 2002, afl. 162, 2037-2044. STURMAN, E.D., “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 954-974. VANDEREYCKEN, W., “Psychopathologie: van diagnostiek tot therapie” in VANDEREYCKEN, W., HOOGDUIN, C.A.L. en EMMELKAMP, P.M.G. (eds.), Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000, 3-54. VAN MOL, F., De gezondheidszorg in de Belgische gevangenissen, s.l., 2013, 120 p. (hierna: F. VAN MOL, Belgische gevangenissen). VAN STADEN, C.W. en KRÜGER, C., “Incapacity to give informed consent owing to mental disorder”, J. Med. Ethics 2003, afl. 29, 41-43. WIPPOO, J. H., “Informed consent bij psychotherapie”, Tijdschrift voor Psychotherapie, 1997, 394409. ZWAENEPOEL, L., BILO, R., DE BOEVER, W., DE VOS, M., REYNTENS, J., HOORENS, V., SERMEUS, W. en LAEKEMAN, G., “Desire for information about drugs: a survey of the need for information in psychiatric in-patients”, Pharm. World Sci. 2005, afl. 27, 47-53. X, Droge mond of xerostomie, www.tandarts.nl (consultatie 6 april 2014). ETHIEK ABMA, T. en WIDDERSHOVEN, G., “Dwang en drang in de psychiatrie. Cultuurverandering in de geestelijke gezondheidszorg”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2005, 608-622. BELJAARS, A.J.J.M., “Beroepsgeheim: het omgaan met medische gegevens”, Medisch Contact 1994, 49:746-48. GEVERS, J.K.M., “Het beroepsgeheim na overlijden van de patiënt”, Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1993, 137:533-535. HAZEWINKEL-SURINGA, D., De doolhof van het beroepsgeheim, Haarlem, Tjeenk Willink, 1959, 187 p. LIÉGEOIS, A., Begrensde vrijheid. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Kapellen, Pelckmans, 1997, 239 p. LIÉGEOIS, A., “Lessen voor de 21ste eeuw. Autonomie: hoeksteen of struikelblok? Patiëntenrechten en ethiek in de psychiatrie”, http://hiw.kuleuven.be/ned/lessen/cursusmateriaal/0304/liegois.pdf (consultatie 16 april 2014). LIÉGEOIS, A. en ENEMAN, M., “Omgaan met vrijheid en dwang in de geestelijke gezondheidszorg: een ethisch advies”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2004, 369-378. LIÉGEOIS, A, “Patiëntenrechten en ethiek”, Psyche 2003, 4-6. RAADGEVEND COMITÉ behandeling VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende gedwongen bij gedwongen opname, 125 www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commitees/Bioethics/Opinions/index.ht m#.U0I3c8cqv_d (consultatie 1 april 2014). RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 35 van 13 maart 2006 over de therapeutische exceptie, www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@legalmanagement/documents/ie2 divers/8846434.pdf (consultatie 1 april 2014). VAN DER PUT, M.J.M.A. en BERENDSEN, R.R.M., “Houdt de overleden patiënt zijn geheimen? Het recht op en de plicht tot geheimhouding na overlijden”, Medisch Contact 1994, 49:61-64. WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice, 1996 (laatst herzien: 2011), www.wpanet.org/detail.php?section_id=5&content_id=48 (consultatie 2 april 2014). WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Declaration of Hawaii/II, 1983, www.wpanet.org/detail.php?section_id=5&content_id=27 (consultatie 2 april 2014). X, “Advies van de Nationale Raad aangaande de Conceptnota Rechten van de patiënt”, 2001 www.ordomedic.be. X, “Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt”, 2002, www.ordomedic.be. X, “Informeren van de patiënt – Therapeutische exceptie – Toestemming voor een medische tussenkomst”, 2004, www.ordomedic.be. X, “Het beroepsgeheim na (het) overlijden (van de patiënt)”, 2004, www.ordomedic.be. X, “Beroepsgeheim en testamentaire betwistingen”, 2007, www.ordomedic.be. X, “Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis”, 2007, www.ordomedic.be. X, “Beroepsgeheim van gevangenisartsen ten aanzien van de leden van de Commissies van Toezicht”, 2008, www.ordomedic.be. X, “Families in illegaal verblijf – Convenant tussen het ministerie van Binnenlandse Zaken en artsen”, 2010, www.ordomedic.be. X, “Toegang tot het medisch dossier van de gedetineerden door de Commissies van Toezicht van de gevangenissen”, www.ordomedic.be (consultatie 18 april 2014). X, Code van geneeskundige plichtenleer, www.ordomedic.be. JAAR- EN SYNTHESEVERSLAGEN VERHAEGEN, M.-N., GRYSON, S., DEBREYNE, V. en VAN HIRTUM, H., “Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ 2012”, www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/Ombudsma nServicesRightsPatient/Annualreportsoftheombudsperson/index.htm#.U0Qkrscqv_c (consultatie 2 april 2018). (hierna: Jaarverslag federale ombudsdienst 2012). X, “Jaarverslag externe ombudsfunctie Geestelijke Gezondheidszorg Vlaanderen 2012”, www.ombudsfunctieggz.be/?action=onderdeel&onderdeel=521 (hierna: Jaarverslag GGZ 2012). Syntheseverslag van de jaarverslagen van de Externe Ombudsfunctie Vlaanderen vanaf 2004: “10 jaar patiëntenrechten in de GGZ: tussen droom en daad. Ervaringen vanuit de ombudsfunctie, Antwerpen, september 2012, www.ombudsfunctieggz.be/?action=onderdeel&onderdeel=521&titel=Jaarverslagen. 126 PEUMANS, K., “Jaarverslag. Centrale Toezichtsraad voor het gevangeniswezen”, http://justitie.belgium.be/nl/binaries/centrale_toezichtsraad_rapport_2008-2010_tcm265156810.pdf (consultatie 18 april 2014). (hierna: K. PEUMANS, “Jaarverslag”). 127 BIJLAGEN Bijlage 1: Verslag interviews toepassing WPR op gedetineerde personen, dd. 18.02.2014. Bijlage 2: Interview met dr. An HAEKENS, ouderenpsychiater, dd. 18.02.2014. Bijlage 3: Interview met mevr. Kristel VANDRIESSCHE, juriste bij het EPI, FOD Justitie, dd. 27.03.2014. Bijlage 4: Verslag interview met dhr. Oscar DELPORTE, diensthoofd maatschappelijk werk, psychiatrisch ziekenhuis Ieper, dd. 03.04.2014. Bijlage 5: Verslag interview met dr. Luc PROOT, voorzitter Penitentiaire Gezondheidsraad, dd. 26.03.2014. Bijlage 6: Kopie correspondentie met dr. Francis VAN MOL, dd. 27.03.2014. Bijlage 7: Verslag interview met dr. Johan BAEKE, psychiater geïnterneerde vrouwen PCB, dd. 27.03.2014 (deel I) en 15.04.2014 (deel II). Bijlage 8: Verslag interview en kopie correspondentie met dr. Norbert VERLEYEN, lid Commissie van Toezicht PCB, dd. 16.04.2014. Bijlage 9: Kopie correspondentie met dhr. Dennis JACQUES, ombudsman Jan Yperman Ziekenhuis, dd. 16-17.04.2014. Bijlage 10: Kopie correspondentie met dhr. Tjeef BOUTE, voorzitter Commissie van Toezicht PCB, dd. 17-18.04.2014. Bijlage 11: Kopie van circulaire nr. 1800 van 7 juni 2007 betreffende de zorgequipes in psychiatrische afdelingen van de gevangenissen, in afdelingen en inrichtingen tot bescherming van de maatschappij: doelstelling, samenstelling, werking. Bijlage 12: Kopie van collectieve brief nr. 116 van 5 december 2011 betreffende de rol van de ars in procedures met betrekking tot veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties. Bijlage 13: Procedure “Bezoek van een vrij gekozen arts”. Bijlage 14: Kopie van formulier “Aanvraag bezoek van een vrij gekozen arts”. Bijlage 15: Kopie van formulier “Consultatie binnen de penitentiaire inrichting”. Bijlage 16: Kopie van informatiebrochure voor patiënten in het psychiatrisch ziekenhuis Heilig Hart te Ieper. 128
