Subrogatie - Lichamelijke Letselschade

SUBROGATIE
MUTUALITEITEN
Opleiding door Eveline Van den Hout
Voorwoord

Deze opleiding is in hoofdzaak gericht tot
diegenen die beroepsmatig geconfronteerd
worden met de vergoeding van lichamelijke
letselschade, ongeacht of het om zware dan wel
lichte lichamelijke schades gaat.

Doel is niet alleen de theoretisch-juridische
benadering van de indeplaatsstelling of
subrogatie te belichten, maar deze ook te
toetsen aan praktrijkgevallen.
Inleiding

Gesubrogeerde organismen zijn aanspraakgerechtigden
die van rechtswege (bij wet) of door overeenkomst in de
plaats gesteld zijn in de rechten van het slachtoffer en
aan hem of ten voordele van hem, uitkeringen gedaan
hebben.

Deze organismen kunnen hun uitgaven verhalen op de
aansprakelijke of op zijn verzekeraar. Evenwel is hun
verhaal beperkt en wordt dit verhaal of regres beheerst
door de regels van het gemeen recht

Het algemeen principe is dat deze organismen niets
meers kunnen vorderen dan wat het slachtoffer zou
kunnen vorderen en beperkt tot hun uitgaven.
Definitie subrogatie

Subrogatie of indeplaatsstelling in algemene zin,
veronderstelt dat een persoon de plaats inneemt
van een andere persoon in een bepaalde
rechtsband.

Betaling met subrogatie veronderstelt dat een
derde die de schuldeiser betaalt, krachtens de
wet (artikel 1251 BW) of krachtens een
overeenkomst (artikel 1250 BW) in de plaats
treedt van de schuldeiser en zodoende zijn
schuldvordering als het ware overneemt.
Wettelijk kader

De subrogatie in het algemeen wordt
geregeld door de artikelen 1249 tot en
met 1252 van het Burgerlijk Wetboek.

De subrogatie van de mutualiteit, wordt
beheerst door artikel 136§2 van de RIZIVwet van 14 juli 1994.
7 belangrijke basisbeginselen

Artikel 136§2 RIZIV-wet, houdt 7
belangrijke principes is, waaraan in de
conventie Assuralia/mutualiteiten –van
toepassing vanaf 1/1/2008 met
terugwerkende kracht- niet geraakt wordt.
1. Cumulatieverbod en verschilregel
ten voordele van de verzekerde

Het slachtoffer, aangesloten bij de mutualiteit, mag de
van het ziekenfonds ontvangen uitkeringen NIET
CUMULEREN met vergoedingen hem door een andere
wetgeving of door het gemeen recht toegekend.

Hij zal dus nooit meer kunnen ontvangen dan zijn
volledige schade : niets meers maar ook niets minder.

Het verbod van cumulatie slaat op vergoedingen die
dezelfde schade of hetzelfde deel van de schade dekken.
2. Provisionele tussenkomst van de
mutualiteit

De mutualiteit komt onmiddellijk in eerste orde
en provisioneel tussen ten voordele van haar
verzekerde, en dit ondanks het bestaan van een
andere wetgeving of regeling.

Deze provisionele tussenkomst –in afwachting
dat de schade van het slachtoffer effectief wordt
vergoed volgens het gemeen recht- impliceert
dat de mutualiteit haar tussenkomst moet
staken, zodra zij kennis krijgt van de
uiteindelijke regeling in gemeen recht.
3. De niet-tegenstelbaarheid van
een regeling

Een regeling tussen het slachtoffer (de
verzekerde van de mutualiteit) en de
aansprakelijke derde/verzekeraar van de
burgerlijke aansprakelijke partij, is niet
tegenstelbaar aan de mutualiteit.

Dit slaat zowel op de overeenkomst van dading
als op de afkoop van het medisch voorbehoud,
zijnde dus overeenkomsten afgesloten tussen
het slachtoffer en de verzekeraar van de
aansprakelijke.
4. De informatieverplichting

De verzekeraar BA heeft een dubbele
informatieplicht en moet de mutualiteit
enerzijds zo snel mogelijk verwittigen van
haar tussenkomst en van het voornemen
het slachtoffer te vergoeden, en
anderzijds evenals van het ogenblik dat zij
dit slachtoffer integraal vergoed heeft.
5. Subrogatie van de mutualiteit

De subrogatie van de mutualiteit is bij wet voorzien.

Het subrogatierecht van de mutualiteit is begrenst en
wordt beperkt tot 2 principes :

De mutualiteit kan niet meer vorderen dan de totaliteit
van haar uitgaven,
De mutualiteit kan ook niet meer terugvorderen dan de
bedragen die het slachtoffer als gevolg van het gemeen
recht toekomt ter compensatie van dezelfde schade.

6. De niet-interventieregel en de
grenzen van de subrogatie

De principes van de dubbele begrenzing van het
subrogatierecht van de mutualiteiten, impliceren
de niet-interventieregel tussen enerzijds de
regels van toepassing in de RIZIV-wetgeving en
anderzijds de regels van het gemeen recht.

Concreet betekent dit dat bij de begroting van
het subrogatierecht een boekhoudkundig
procédé toegepast wordt, waarbij 2 bedragen
met elkaar vergeleken worden.
Debet - credit

Aan debetzijde : het maximale vorderingsrecht
van de mutualiteit voor geneeskundige kosten
en dagvergoedingen

Aan creditzijde : plicht van de verzekeraar tot
vergoeding van het slachtoffer (alsof er geen
tussenkomst van de mutualiteit is) voor de
totaliteit van geneeskundige kosten,
vergoedingen als gevolg van loonverlies en
geleverde meerinspanningen om éénzelfde loon
als voor het ongeval te bekomen tijdens de
tijdelijke arbeidsongeschiktheid.
Excepties

De aansprakelijke of diens verzekeraar kan de
excepties die het kan inroepen tegen het
slachtoffer eveneens aan diens mutualiteit
tegenwerpen, zoals :
Bewijs van het oorzakelijk verband
 Hotelkost bij langdurige hospitalisatie :
hospitalisatiekosten verminderd met
uitgespaarde kosten
 interesten

7. Het preferentie- of
prioriteitsrecht van de mutualiteit

De mutualiteit mag haar uitgaven als eerste, dus VOOR
het slachtoffer verhalen op de totaliteit van wat de
aansprakelijke derde/diens verzekeraar BA, op basis van
het gemeen recht verschuldigd is voor dezelfde schade :
VOORRANG bij gedeelde aansprakelijkheid (zie verder).

Maar krachtens artikel 1252 BW heeft de mutualiteit
geen voorrang op haar verzekerde/slachtoffer, bij
onvoldoende financiële dekking van de verzekeraar van
de aansprakelijke of bij insolvabiliteit (geheel of
gedeeltelijk) van deze laatste. Het slachtoffer heeft in
deze situatie VOORRANG op de mutualiteit. Dit recht van
voorrang slaat enkel op de medische kosten en tijdelijke
arbeidsongeschiktheidsvergoedingen.
Samenloop - pondspondsgewijs

Voor de andere schadeposten, zoals
morele schade, esthetische schade e.a. is
er samenloop tussen het
slachtoffer/verzekeraar en de mutualiteit
en dient er tussen beiden tot
pondspondsgewijze verdeling overgegaan
te worden.
Voorbeeld pondpondsgewijze
verdeling







200.000 EUR waarborgbeperking
500.000 EUR volledige schade slachtoffer bestaande uit
350.000 EUR medische kosten en loonverlies TAO
150.000 EUR morele, esthetische e.a.
250.000 EUR uitgaven mutualiteit voor medische kosten
en dagvergoedingen samen betaald aan slachtoffer
100.000 EUR (350.000-250.000) openstaande eis
slachtoffer voor medische kosten en loonverlies TAO
VRAAG : hoe moet nu deze 200.000 EUR
waarborgbeperking tussen slachtoffer en mutualiteit
verdeeld worden ?
Uitwerking voorbeeld
pondspondsgewijze verdeling




Het slachtoffer heeft krachtens artikel 1252 BW voor zijn
loonverlies en medische kosten VOORRANG op zijn
mutualiteit om vergoed te worden door de
aansprakelijke/verzekeraar.
Hij kan daarom het verschil tussen zijn schade-eis van
350.000 EUR en zijn ontvangen 250.000 EUR = 100.000
EUR INTEGRAAL bekomen van de
aansprakelijke/verzekeraar.
Blijft over na aftrek van die 100.000 EUR van de 200.000
EUR waarborg, 100.000 EUR.
VRAAG : Hoe moet nu deze overblijvende 100.000 EUR
verdeeld worden tussen het slachtoffer en zijn
mutualiteit ?
Oplossing pondspondsgewijze
verdeling
400.000 EUR is het totaal te verdelen
bedrag tussen slachtoffer en mutualiteit
en bestaat uit :
 150.000 EUR resterende schade
slachtoffer
 250.000 EUR uitgaven mutualiteit


Slechts 100.000 EUR te verdelen.
Eindbedrag
pondpondsgewijzeverdeling
Het slachtoffer krijgt 37.500 EUR
 De mutualiteit krijgt 62.500 EUR

---------------
100.000 EUR
 Berekening
 100.000 : 400.000 x 150.000 = 37.500
 100.000 : 400.000 x 250.000 = 62.500

Eindbedragen partijen door
pondspondsgewijze verdeling

Het slachtoffer bekomt een totaal bedrag
van 137.500 EUR, namelijk 100.000 EUR
zijn voorrang op de mutualiteit voor
medische kosten en TAO loonverlies +
37.500 EUR pondpondsgewijze verdeling
van zijn andere schade in samenloop met
de mutualiteit.

De mutualiteit bekomt slechts 62.500 EUR
Discussiepunten
In de praktijk kunnen er heel wat problemen en
betwistingen rijzen met tegenstrijdige
rechtspraak tot gevolg :
 1) De door de mutualiteit gevorderde bedragen
liggen volgens de verzekeraar hoger dan waarop
het slachtoffer in gemeen recht aanspraak kan
maken.
 2) Communicatiestoornissen tussen mutualiteit
en verzekeraar met eigen interpretaties en
werkwijzen.

1.Uitgaven mutualiteit periode
consolidatie - uitspraak/regeling
De uitgaven van de mutualiteit moeten in
oorzakelijk verband met het ongeval staan en
conform de 7 besproken principes.
 Consolidatie betekent niet dat er vanaf dat
moment geen medische uitgaven meer zouden
zijn of dat er geen inkomstenverlies meer is.
 Alles draait hier rond bewijs en tegenstelbare
medische expertise.
 De conventie Assuralia/mutualiteiten biedt
hiervoor een oplossing.

2. Uitgaven mutualiteit NA
regeling/uitspraak



Voor de medische kosten draait alles rond bewijs en
oorzakelijk verband.
Wat de ongeschiktheidsvergoedingen (TAO) betreft,
deze problematiek wordt beheerst door het principe van
het cumulatieverbod en de provisionele tussenkomst van
de mutualiteit tot op het moment van de kennisgeving
aan de mutualiteit van de regeling in gemeen recht
(informatieplicht vanwege de verzekeraar).
Wat de BAO betreft, (schade toekomst) deze is niet
dezelfde schade als de tijdelijke ongeschiktheid (schade
verleden) en komt niet in aanmerking voor vergoeding.
3. Aansprakelijkheidsverdeling



Het betreft hier gevallen van gedeelde aansprakelijkheid
(50/50, 1/3-2/3, ¼-3/4 enz. tussen het slachtoffer en de
aansprakelijke derde/verzekeraar.
De mutualiteit geniet hier VOORRANG op het slachtoffer
en zal haar prioriteits- of preferentierecht laten gelden.
Zij kan de totaliteit van haar uitgaven verhalen ten
belopen van wat het slachtoffer als gevolg van die
aansprakelijkheidsverdeling kan eisen, voor dezelfde
schade.
De verdeling wordt toegepast op de gemeenrechtelijke
vergoeding, NIET op de uitgaven van de mutualiteit.
Voorbeeld 1 :
aansprakelijkheidsverdeling






1.000 EUR : loonverlies slachtoffer naar gemeen recht.
600 EUR : dagvergoedingen uitgekeerd door de
mutualiteit
50/50 aansprakelijkheidsverdeling.
½ van 1.000 EUR = 500 EUR, dit is het bedrag waarop
het slachtoffer naar gemeen recht aanpraak kan maken,
evenals zijn mutualiteit gesubrogeerde in de rechten van
het slachtoffer.
De verzekeraar zal 500 EUR aan de mutualiteit
terugbetalen.
Het slachtoffer ontvangt niets meer van de verzekeraar
voor deze schadepost en de mutualiteit kan geen hoger
bedrag vorderen.
Voorbeeld 2 :
aansprakelijkheidsverdeling






10.000 EUR totaal bedrag aan medische kosten
volgens gemeen recht, als volgt verdeeld :
7.000 EUR tussenkomst mutualiteit
3.000 EUR remgeld ten laste van slachtoffer
50/50 aansprakelijkheidsverdeling
½ van 10.000 EUR = 5.000 EUR.
Deze 5.000 EUR komt de mutualiteit integraal
toe via haar preferentierecht. Er blijft niets over
voor het slachtoffer, dat voor deze schadepost
dus niets krijgt.
4. Verschillende TAO (RIZIV-GR)
ongeschiktheids % en perioden



Het vaststellen van de ongeschiktheid EN naar gemeen
recht (GR) EN door de mutualiteit/RIZIV gebeurt op
verschillende bases en criteria.
Volgens het RIZIV is men arbeidsongeschikt als « het
vermogen tot verdienen verminderd is tot 1/3 of
minder » dan wat een vergelijkbare persoon zou kunnen
verdienen door te werken. Bijgevolg zijn er in het RIZIVsysteem GEEN degressieven.
Van zodra een slachtoffer voor minstens 66 % (2/3)
ongeschikt verklaard wordt is hij voor de mutualiteit
volledig dus voor 3/3 ongeschikt en krijgt hij de integrale
dagvergoeding aan 100 % uitbetaald.
5. Vrije aanvullende verzekering
Naast de wettelijke verplichte verzekering, bestaat er bij
de mutualiteit de mogelijkheid bovenop de wettelijke
voorziene vergoedingen, een aanvullende verzekering af
te sluiten. Dit gebeurt bij overeenkomst : bv. bijkomende
dagvergoeding bij hospitalisatie.
 Quid subrobatie hiervoor ?
 De rechtspraak is verdeeld :
 - volgens sommigen gaat het hier om een
sommenverzekering, forfaitaire bedragen los van de
schade en maken ze geen gemeenrechtelijke schadepost
uit : dus GEEN VORDERINGSRECHT van de mutualiteit
 - volgens anderen is artikel 40 van de ziekenfondswet
van 6 augustus 1990 van toepassing : wel subrogatie.

6. Het slachtoffer was werkloos ten
tijde van het ongeval





De werkloosheidsuitkeringen worden vervangen
door ongeschiktheidsuitkeringen mutualiteit.
VRAAG : is de mutualiteit gerechtigd haar
uitkeringen te verhalen : JA
VRAAG : welk bedrag kan de mutualiteit
terugvorderen : -werkloosheidsvergoedingen ?
-dagvergoedingen mutualiteit ?
Zo ja, op basis van referteloon of minimumloon?
Verder is er het probleem van de degressieven
in gemeen recht
7. De verjaring van de subrogatoire
vordering



Toepasselijke wetsartikelen :
- artikel 2262 bis BW
- artikel 34 § 1 en § 2 en artikel 35 § 4 wet
landverzekeringsovereenkomst

De verjaring treedt in 5 jaar nadat duidelijk een
stanpunt ingenomen werd door de verzekeraar
jegens de mutualiteit, waardoor er aan de
onderhandelingen een einde gesteld werd.
Hierdoor wordt de verjaring gestuit en begint de
verjaringstermijn te lopen.
8. De maximumfactuur (maf)
WAT : Zodra de door een GEZIN betaalde
REMGELDEN in de loop van een
KALENDERJAAR, een PLAFOND
overschrijden, worden deze
TERUGBETAALD.
 WELKE KOSTEN : niet alle kosten
 INKOMENSSCHIJVEN
 REMGELDPLAFONDS

9. Vlaams Agentschap voor
Personen met een Handidap-VAPH





Tussenkomst in hulpmiddelen, aanpassing
woning, wagen, verlening van diensten en
voorzieningen, persoonlijk assistentenbudget.
VAPH betaalt provisioneel (zoals de mutualiteit).
Cumulatieverbod vergoedingen VAPH met
gemeenrechtelijke vergoedingen voor dezelfde
schade,
Subrogatierecht zoals bij de mutualiteiten,
Overeenkomst van dading is het VAPH niet
tegenstelbaar,
uitgaven VAPH te toetsen aan medisch verslag.
10. Buitenlandse mutualiteit
Gesubrogeerd bij aansprakelijkheid
 Geen toepassing artikel 29bis in
buitenland = Belgische wet
 Wel toepassing van de buitenlandse
wetgeving.
 Uitzondering artikel 4 Conventie van Den
Haag.

11. Equivalentieleer

De vergoedingen voor inkomensverlies
mogen slechts op het brutoloon begroot
worden op voorwaarde dat de sociale en
fiscale lasten die op die schadevergoeding
wegen, gelijk zijn of equivalent zijn met de
sociale en fiscale lasten die op het
inkomen gewogen zouden hebben.
12. Rechtspraak
Bespreking van 5 vonnissen :
 - Politierechtbank Gent, 2 maart 2010
 - Politierechtbank Gent, 14 mei 2009
 - Politierechtbank Hasselt, 19 november
2009
 - Politierechtbank Kortrijk, 30 juni 2008
 - Rechtbank eerste aanleg Tongeren 15
februari 2010

DE CONVENTIE
Teneinde paal en perk te stellen aan de talloze
betwistingen en rechtgedingen tussen de mutualiteiten
en de verzekeraars burgerlijke aansprakelijkheid, werd
de overeenkomst ASSURALIA/NIC, nr.710 tussen beide
tot stand gebracht.
 Aanvangsdatum 1/1/2008 met terugwerkende kracht
voor de lopende dossiers die op 1/1/2008 nog hangende
zijn met betrekking tot de uitgavenstaten waarover nog
geen definitief akkoord is.
 Geldt enkel inter partes en is het slachtoffer niet
tegenstelbaar.
 De partijen zijn : BA verzekeraars en
verzekeringsinstellingen (mutualiteiten).

Betrokken partijen
- de verzekeraars BA auto en BA algemeen
(gemeen recht) door FSMA erkend (dus
doorgaans enkel Belgische verzekeraars) met
uitzondering van de Federale verzekeringen
 - de mutualiteiten-verzekeringsinstellingen
vallende onder het NIC = het nationaal
intermutualistisch college zijnde :
 - de 5 landsbonden (de christelijke, de
socialistische, de liberale, de neutrale en de
onafhankelijke) en de Hulpkas voor ziekte- en
invaliditeitsverzekering en de Kas voor
geneeskundige verzorging van de NMBS

Beheer ab initio
Meldingsplicht, informatieplicht van de BAverzekeraar naar de mutualiteit toe.
 Volmacht te bekomen van het slachtoffer,
immers :
 - zonder volmacht : enkel overmaking van
de besluiten van raadsdokter
 - met volmacht : overmaking van het
volledig medisch verslag van raadsdokter

Beheer continuo
Uitgavenstaten mutualiteit,
 De mutualiteit moet de verzekeraar met
haar eerste ingebrekestelling laten weten
of er een vrije aanvullende verzekering is,
 Aangetekende zendingen : niet nodig.

Interesten
GEEN INTERESTEN indien verzekeraar
betaalt binnen de 3 maanden,
 WEL INTERESTEN na 3 maanden : 5 %
vanaf datum indiening eerste verzoek tot
terugbetaling,

Terugbetaling medische kosten
- de uitgavenstaat moet overzichtelijk zijn,
inzonderheid qua medische info,
 De BA vezekeraar ziet af van het
systematisch opvragen van bewijsstukken,
 MAAR de verzekeraars hebben altijd het
recht het oorzakelijk verband tussen de
gevorderde uitgaven en het ongeval te
betwisten
 Idem voor de kosten NA consolidatie

Van toepassing voor welke
categorie mensen ?

De overeenkomst is NIET van toepassing
op zelfstandigen, enkel op werknemers
zowel arbeiders als bedienden, als op
werklozen, zowel toevallige (incidentele =
minder dan 6 maanden) als op langdurige
werklozen (vanaf 6 maanden en meer).
Uitkeringen TAO artikel 8
- werkemers en incidentele werklozen :
Terugbetaling op basis van het brutoloon minus
24 % voor sociale en fiscale lasten EN met
toepassing van de degressieve perioden van
ECONOMISCHE ONGESCHIKTHEID
 - langdurige werklozen
 Terugbetaling van de
WERKLOOSHEIDSVERGOEDING aan 100 %
zonder toepassing van de degressieve perioden
conform het medische verslag inzake
economische ongeschiktheid.


MME en gerechtelijke medische
expertise
Indien TAO aan 100 % gedurende
minstens 180 dagen(ruwweg 6 maanden):
verplichting mutualiteit op de hoogte te
brengen bij het organiseren van MME of
gerechtelijke expertise met vraag of
mutualiteit hieraan wenst deel te nemen.
 Aanpassing overeenkomst van MME
 De MME heeft dezelfde waarde als een
gerechtelijke.

Dading/vonnis-arrest
De verzekeraar moet de mutualiteit
inlichten over de afgesloten dading of
vonnis,
 De verzekeraar moet aan de mutualiteit
het volledige detail geven van de regeling,
 De verzekeraar moet dit doen binnen de 2
maanden na de ondertekening van de
dading of na de uitspraak van de
gerechtelijke beslissing.

Modaliteiten bij BAO artikel 8
Alleen in dossiers waar de mutualiteit
uitkeringen blijft doen NA consolidatie en
dit tot op de dag van de betekening door
de verzekeraar aan de mutualiteit van de
regeling met het slachtoffer
 Onderscheid : BAO tot en met 15 %

BAO meer dan 15 %
 Toepassing van de meest recente
indicatieve tabel voor BAO t.e.m. 15 %

Verjaring

Elke aanvraag van de mutualiteit gestuurd
meer dan 2 jaar na ontvangst van de
dading of van het definitieve
vonnis/arrest, zal door de verzekeraar BA
niet meer in aanmerking genomen
worden, BEHALVE voor de medische
voorbehouden en bewezen medische
kosten na consolidatie in oorzakelijk
verband met ongeval.
Verzoening
Geschillen betreffende de toepassing van deze
overeenkomst zullen tussen vertegenwoordigers,
VERZOENERS genaamd van de BA-verzekeraar
en mutualiteit besproken worden. Meestal volgt
op dit niveau een oplossing.
 Indien geen oplossing : geschillen worden door
de verzoeners gebracht voor de
toepassingscommissie : de verliezende partij
betaalt 250,00 EUR

Bespreking TAO uitkeringen
werknemers/incidentele werklozen
BASIS : Brutojaarloon minus 24 % (13,07 %
RSZ + 10,93 % fiscale lasten) gedeeld door 365
kalenderdagen = dagbedrag dat omgezet moet
worden naar het systeem van de mutualiteit die
6 dagen op 7 betaalt.
 Toepassing van de degressieve perioden
 Het moet gaan om economische
ongeschiktheidsperioden met economische
weerslag

Bespreking TAO uitkeringen bij
langdurige werklozen + 6 maanden
BASIS : werkloosheidsvergoedingen
 Geen degressieven van toepassing
 Vergoeding op 100 % basis economische
ongeschiktheid

BAO hoe terug te betalen bij
werknemers en werklozen min 6M.
Enkel bij uitkeringen NA consolidatie
 1) blijvende eonomische ongeschiktheid tot en
met 15 % : vergoeding per punt indicatieve
tabel aan 33 % omgezet naar dagbedrag
(indicatieve tabel 2012),
 2) blijvende economische ongeschiktheid van
meer dan 15 % : vergoeding door brutoloon min
24 % voor aftrek sociale en fiscale lasten, met
toepassing van het % BAO voor omzetting naar
dagbedrag

BAO hoe terug te betalen bij
langdurige werklozen (+6M)
Enkel bij uitkeringen NA consolidatie
 1) blijvende eonomische ongeschiktheid
tot en met 15 % : vergoeding per punt
indicatieve tabel aan 33 % omgezet naar
dagbedrag (indicatieve tabel 2012),
 2) blijvende economische ongeschiktheid
van meer dan 15 % : vergoeding op basis
van de werkloosheidsuitkering, omgezet
naar dagbedrag x % BAO.

Bijzondere clausule Artikel 10 in
fine

Elke partij binnen deze overeenkomst
dient zich te onthouden om een
tegenstrijdige rechtspraak te ontwikkelen
met betrekking tot de onderwerpen
behandeld in deze overeenkomst.
Bijzondere clausule Artikel 8 in fine

Tot slot wordt bepaald dat indien een rechtzaak
aangespannen wordt door het slachtoffer (en
niet tussen een mutualiteit en een verzekeraar
die gehouden blijven aan de toepassing van
deze conventie), waarbij het vonnis voorziet in
de aftrek van het bedrag betaald door de
mutualiteit aan het slachtoffer, dat groter kan
zijn dan het resultaat van de berekening volgens
de conventie, dan moet het verschil
terugbetaald worden aan de mutualiteit.
Cijfervoorbeeld artikel 8 in fine




Berekening loonverlies slachtoffer naar gemeen recht is
1.000 EUR
Hiervan dienen de daguitkeringen van de mutualiteit
afgetrokken worden, in casu 60% of 600 EUR.
De verzekeraar moet nog 400 EUR betalen aan het
slachtoffer (1.000 minus 600 EUR)
Hypothese : in de veronderstelling dat volgens de
berekening van de conventie de verzekeraar maar 500
EUR aan de mutualiteit moet betalen, dan heeft de
verzekeraar maar 900 EUR in het totaal betaald voor
slachtoffer en mutualiteit samen (500 + 400 EUR). Het
verschil van 100 EUR komt toe aan de mutualiteit, want
de verzekeraar mag geen winst maken.
Cijfervoorbeeld BAO t.e.m. 15 %
13% BAO voor man van 55 jaar op datum van
consolidatie.
 P (punt) = 1.800 EUR/punt voor EN persoonlijke EN
huishoudelijke EN economische ongeschiktheid.
 P/3 of 33 % van 1.800 EUR = 600 EUR voor de
economische ongeschiktheid
 O (ongeschikheid) = 13 %
 K (kapitaal)=600 EURx13 % punten=7.800 EUR
 L (looptijd) van consolidatiedatum in gemeen recht tot
het einde van de lucratieve leeftijd = 10 jaar (65-55)
 D (dagbedrag) : 7.800 EUR gedeeld door 10 jaar = 780
EUR/jaar gedeeld door 365 dagen = 2,14 EUR/
kalenderdag (systeem 7 dagen op 7)

Vervolg cijfervoorbeeld BAO t.e.m.
15 % : 2 hypothesen : 1.





Hypothese 1 : aantal dagen vergoed door
mutualiteit, namelijk systeem 6 dagen op 7.
Het aantal dagen door de mutualiteit vergoed
tussen consolidatie en de mededeling van het
detail van de regeling met het slachtoffer in
gemeen recht = A
Terugbetaling aan de mutualiteit is dan =
D (dagbedrag) x A x 6 dagen op 7
In concreto : 2,14 EUR x bijvoorbeeld 30 dagen
(door mutualiteit vergoed in systeem 6 dagen op
7 van de 35 kalenderdagen) = 64,20 EUR
Vervolg cijfervoorbeeld BAO t.e.m.
15 % : 2 hypothesen : 2.
Hypothese 2 :kalenderdagen 7 dagen op 7
 De formule is dan D (dagbedrag x A x 6
dagen van de 7)
 In concreto : 2,14 EUR x 35
kalenderdagen = 74,90 EUR maar de
mutualiteit vergoed 6 dagen op de 7, dus
6/7 van 74,90 EUR = 64,20 EUR

Cijfervoorbeeld BAO vanaf 16 %





Omzetting naar een dagbedrag op basis van het
brutoloon minus 24 %
BAO 18 %, persoon van 55 jaar datum
consolidatie.
Looptijd is 10 jaar tot 65 jaar pensioen
30.000 EUR bruto jaarbedrag minus 7.200 EUR
(=-24 %) = 22.800 EUR x coëfficiënt Levie aan
2 % rentevoet (2006) 8,684 x 18 % BAO =
35.639,14 EUR = K.
D (dagbedrag) = 35.639,14 EUR gedeeld door
10 jaar = 3.563,91 EUR gedeeld door 365 dagen
= 9,76 EUR/dagbedrag.
Vervolg cijfervoorbeeld BAO vanaf
16 % : 2 hypothesen : 1.
Hypothese 1 : aantal dagen vergoed door
mutualiteit, nl. systeem 6 dagen op 7
 Formule terugbetaling aan mutualiteit =
 D (dagbedrag) x A x 7/6
 In concreto : 9,76 EUR x bijvoorbeeld 30
dagen (=6 dagen op 7 van de 35
kalenderdagen) = 292,80 EUR.

Vervolg cijfervoorbeeld BAO vanaf
16 % : 2 hypothesen : 2.
Hypothese 2 :kalenderdagen 7 dagen op 7
 Formule terugbetaling aan mutualiteit :
 D (dagbedrag) x A x 6 dagen op 7.
 In concreto : 35 dagen x 9,76 EUR =
341,60 EUR x 6 dagen op 7 =292,80 EUR

Speciale gevallen artikel 7
Artikel 7 van de conventie over artikel 29bis
WAM
 De BA verzekeraar erkent het subrogatierecht
van de mutualiteit zowel van de verplichte
verzekering als van de aanvullende vrije
verzekering.
 Binnen de 2 maanden : mededeling aan
mutualiteit wie de gemandateerde verzekeraar
is.
 Verzekeraar ziet af van inroeping risicoaanvaarding tegenover mutualiteit (bijvoorbeeld
slachtoffer droeg de gordel niet)

Speciale gevallen artikel 4
Artikel 4 van de conventie over chronische
zieken
 het betreft de forfaitaire toelagen voor
chronische ziekten, welke variëren afhankelijk
van het type van chronische ziekte, zoals
bepaald door het KB van 2 juni 1998.
 de conventie stipuleert dat de mutualiteit van
haar terugvordering hiervoor afziet jegens de
BA-verzekeraar.
