Een patiënt met een acuut pijnlijke paranasale zwelling

R.M. Beijaert, B. van Eggermont, A.B. Rinia
Casuïstiek
Een patiënt met een
acuut pijnlijke paranasale zwelling
Een vrouw presenteerde zich met een pijnlijke zwelling in de
linkerneusopening en naast de neus. Het bleek om een zeldzaam voorkomend nasolabiale cyste te gaan. Het betreft een
ontwikkelingsstoornis als gevolg van persisterend embryonaal
klierbuisepitheel. De cyste werd onder lokale anesthesie gedraineerd en 3 maanden later door een mka-chirurg en een kno-arts
gezamenlijk verwijderd onder algehele anesthesie.
Leermoment
Een wekedelencyste in het middengezicht zonder odontogene oorsprong komt niet vaak voor. Een mogelijke oorzaak
voor een paranasale zwelling is de zeldzaam voorkomende
nasolabiale cyste die ontstaat uit het onderste deel van
de ductus nasolacrimalis. Het betreft een ontwikkelingsstoornis als gevolg van persisterend embryonaal klierbuisepitheel. Behandeling van de nasolabiale cyste bestaat
Beijaert RM, Eggermont B van, Rinia AB. Een patiënt met een acuut pijnlijke
meestal uit een transorale sublabiale chirurgische
paranasale zwelling
verwijdering.
Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 431-433
doi: 10.5177/ntvt.2014.09.14148
Gegeven
Een 57-jarige vrouw presenteerde zich op een polikliniek
van een keel-, neus- en oor(kno-)arts met een sinds 4 dagen
bestaande pijnlijke zwelling in de linkerneusopening en
naast de neus (afb. 1).
Anamnese
de regio 21-23, met enige fluctuatie. De gebitselementen
in het tweede kwadrant reageerden vitaal op koude en op
de vervaardigde panoramische röntgenopname alsmede op
de tandfilms waren geen periapicale afwijkingen te zien
(afb.2). Een odontogeen focus als oorzaak voor de zwelling
werd hiermee onwaarschijnlijk.
a
Er was sprake van een belemmerde neuspassage aan de
linkerzijde en wisselende pijnklachten. Voorheen had de
patiënt al wel een geringe asymmetrische neusopening,
zonder dat zij hiervan klachten ondervond.
Diagnostiek
Uitwendig onderzoek toonde een zwelling van het caudale
deel van de linker neushelft en een verstreken nasolabiale
plooi. Bij inwendige inspectie van de neus werd een zwelling van de linker neusbodem gezien die continu was met
de onderste neusschelp links. Intraorale inspectie door een
geconsulteerde mondziekten-, kaak- en aangezichts(mka-)
chirurg liet een zwelling zien hoog in de omslagplooi van
b
Afb. 1. Aangezichtsfoto van een patiënt met een nasolabiale cyste links. Te
zien is een elevatie van de linkerneusvleugel en de cyste is duidelijk zichtbaar
op de bodem van de linkerneusgang.
Afb. 2. Panoramische röntgenopname (a) en tandfilm (b) van de patiënt.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
431
121 | september 2014
Beijaert e.a.: Patiënt met een acuut pijnlijke paranasale zwelling
Casuïstiek
a
Afb. 4. Intraoperatief beeld van chirurgische verwijdering van de cyste.
b
intraorale incisie werd gesloten met Vicryl™ 4.0. De linker
cavum nasi werd gedurende 2 dagen getamponneerd met
een Terra-Cortril-gaastampon waardoor het naar boven
verplaatste neusslijmvlies tegen de benige neusbodem
werd gedrukt en hiermee kon vergroeien. Het herstel was
voorspoedig en ongecompliceerd.
Histopathologisch onderzoek toonde een cyste bekleed
met cilindrisch epitheel, zonder tekenen van dysplasie of
maligniteit.
Afb. 3. Axiaal computertomogram (a) en sagittale reconstructie (b) van de
Beschouwing
patiënt.
De cyste werd onder lokale anesthesie gedraineerd door
een incisie in de omslagplooi in de regio 21-23, waarna
zich purulent vocht ontlastte. Na uitgebreid spoelen van de
cyste werd een handschoendrain achtergelaten. Er werd
Augmentin® (625 mg 3 x daags voor 7 dagen) voorgeschreven en er werd dagelijks gespoeld met natriumchloride
langs de drain. Hierdoor verdwenen de zwelling en de pijnklacht en na 3 dagen werd de drain verwijderd.
De cyste werd 3 maanden later chirurgisch verwijderd
onder algehele anesthesie door een mka-chirurg en een
kno-arts. Hierbij werd een L-vormige incisie gemaakt in de
labiale omslagplooi ter hoogte van gebitselementen 21-23
(afb.3). Na het afschuiven van het mucoperiost werd de
cyste zichtbaar en, deels stomp en deels scherp, werd deze
over het kapsel vrijgeprepareerd. Hierbij ontstond een
klein defect in het neusslijmvlies. De cyste bleek over de
neusbodem door te lopen tot aan de aanhechting van de
concha inferior links. De cyste werd in toto verwijderd en
het slijmvliesdefect werd gesloten met Vicryl Rapide™. De
Een nasolabiale cyste, ook wel cyste van Klestadt genoemd,
wordt gekarakteriseerd door een fluctuerende wekedelenzwelling die is gelegen tussen de omslagplooi en het
vestibulum nasi. Een nasolabiale cyste betreft een ontwikkelingsstoornis en wordt veroorzaakt door proliferatie van
persisterend embryonaal klierbuisepitheel (Özer et al,
2013). De door de cyste veroorzaakte zwelling kenmerkt
zich klinisch vaak door een verstrijking van de plica nasolabialis en elevatie van de neusvleugel (Yuen et al, 2007).
Een nasolabiale cyste komt niet vaak voor (Allard, 2006).
Bij vrouwen komt de cyste 4 maal zo vaak voor als bij mannen (Bom et al, 2007). De afwijking wordt meestal gezien
tussen het 40ste en 50ste levensjaar, maar nasolabiale
cysten kunnen op alle leeftijden voorkomen (Özer et al,
2013). De geschatte incidentie van een nasolabiale cyste
bedraagt minder dan 1:1.000.000 inwoners per jaar (Saridin en Van der Waal, 2004).
Hoewel de cyste meestal unilateraal voorkomt, wordt
bij ongeveer 10% van de patiënten de cyste bilateraal aangetroffen (Allard, 1982). Door de langzame en pijnloze
groei van de afwijking kan het jaren duren tot de cyste
klinisch wordt opgemerkt. Maligne ontaarding van de
nasolabiale cyste is, voor zover bekend, nooit beschreven
(Allard, 1982). Ondanks de lage incidentie van de nasolabiale cyste is de diagnose vaak relatief eenvoudig te stellen
op basis van de anamnese en de karakteristieke klinische
presentatie (Van der Waal et al, 2002).
De typische klinische klachten die patiënten met een
nasolabiale cyste hebben zijn unilaterale zwelling van de
nasolabiale plooi en soms is er sprake van een langzaam
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
432
Een computertomogram van de neus en de maxilla (met
intraveneus contrast) toonde een randaankleurende radiolucente laesie met een diameter van 2,5 cm in de nasolabiale
plooi, ventraal van de processus alveolarisregio 21-23
(afb.3). Er bleek geen relatie met de apices van de gebitselementen te bestaan. Op basis hiervan werd de diagnose
geïnfecteerde nasolabiale cyste gesteld.
Behandeling
121 | september 2014
Beijaert e.a.: Patiënt met een acuut pijnlijke paranasale zwelling
Casuïstiek
progressieve ipsilaterale neusobstructie (Tiago et al, 2008).
De cyste ontstaat in de weke delen en kan door expansie
een geringe erosie van het onderliggende bot veroorzaken
(Bom et al, 2007). Patiënten kunnen zich presenteren met
een acuut pijnlijke zwelling en koorts wanneer de cyste
secundair geïnfecteerd raakt. De cyste kan spontaan ruptureren met drainage naar meestal de mond- of neusholte en
in zeldzame gevallen met een cutane fistel (Nixdorf et al
2003; Yuen et al, 2007). Uitbreiding van deze infectie kan
een beeld geven gelijkend op faciale cellulitis, acute sinusitis
maxillaris, een submuceus abces of een furunkel nasi met
cutane paranasale uitbreiding (Yuen et al, 2007).
De klinische diagnose nasolabiale cyste wordt meestal
gesteld op basis van de typische klinisch-anamnestische
gegevens. Differentieel diagnostisch kan worden gedacht
aan een odontogeen abces, cyste van de ductus nasopalatinus, furunkel nasi, speekselkliertumor of maligniteit van de
neusbodem (Westerduin et al, 2012). Beeldvormend onderzoek, bij voorkeur in de vorm van een computertomogram
of magnetic resonance imaging, kan de vermoedelijke klinische diagnose bevestigen (Sumer et al, 2010). De definitieve
diagnose wordt gesteld na histopathologisch onderzoek van
het verwijderde weefsel (Bom et al, 2007).
Beschreven behandelingen van een nasolabiale cyste zijn
chirurgische verwijdering, aspiratie van de cyste-inhoud,
injectie van scleroserende vloeistoffen in de cyste en
transnasale endoscopische marsupialisatie (Su et al, 1999;
Lee et al, 2009). Wanneer de cyste in toto chirurgisch wordt
verwijderd, is de kans op een recidief nihil. Bij de andere
technieken is er een kans op het optreden van een recidief.
De voorkeursbehandeling is daarom chirurgische enucleatie
van de cyste (Van der Waal et al, 2002; Bom et al, 2007).
Benadering geschiedt meestal via een sublabiale incisie in
de omslagplooi van het bovenfront. Eventuele complicaties
bestaan uit een nabloeding, infectie of letsel van de nervus
infraorbitalis.
* Su CY, Chien CY, Hwang CF. A new transnasal approach to endoscopic
marsupialization of the nasolabial cyst. Laryngoscope 1999; 109:
1116-1118.
* Sumer AP, Celenk P, Sumer M, Telcioglu NT, et al. Nasolabial cyst: case
report with CT and MRI findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2010; 109: e92-94.
* Tiago RS, Maia MS, Nascimento GM, Correa JP, et al. Nasolabial cyst:
diagnostic and therapeutical aspects. Braz J Otorhinolaryngol 2008;
74: 39-43.
* Waal I van der, Kwast WA van der, Wal JE van der. Nasolabiale cyste
(cyste van Klestadt). In: Pathologie van de mondholte. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum, 2002.
* Westerduin E, Klaver EC, Beerens AJF. Een nasolabiale cyste. Ned
Tijdschr KNO 2012; 18: 55-58.
* Yuen HW, Julian CY, Samuel Cl. Nasolabial cyst: clinical features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg 2007; 45: 293-297.
Summary
A patient with an acute naso-labial swelling
A patient presented herself with a painful swelling in the left nostril and next
to the nose. It appeared to be a rarely occurring naso-labial cyst. This has
to do with a developmental disorder resulting from a persistent embryonic
glandular duct epithelium. The cyst was drained under local anaesthetic
and was removed 3 months later, under general anaesthetics, by an oral and
maxillofacial surgeon and an ENT-specialist working together.
Bron
R.M. Beijaert1, B. van Eggermont2, A.B. Rinia1
Uit 1de afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde en 2de afdeling Mond-,
Kaak- en Aangezichtschirurgie van Isala te Zwolle
Datum van acceptatie: 3 juli 2014
Adres: dr. B. van Eggermont, Isala, postbus 10.400, 8000 GK Zwolle
[email protected]
Literatuur
* Allard RH. Nasolabial cyst. Review of the literature and report of
7 cases. Int J Oral Surg 1982; 11: 351-359.
* Allard RH. Proefschriften 25 jaar na dato 8. Niet-dentogene cysten in
het hoofd-halsgebied. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 278-281.
* Bom MRE, Schulten EAJM, Tuinzing DB, Waal I van der. Twee patiënten
met progressieve neuspassageklachten door respectievelijk een
dentogene en een niet-dentogene cyste. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;
151: 1743-1746.
* Lee JY, Baek BJ, Chang HS, Lee BD, et al. Comparison of conventional
excision via a sublabial approach and transnasal arsupialization for
the treatment of nasolabial cysts: a prospective randomized study.
Clin Exp Otorhinolaryngol 2009; 2: 85-89.
* Nixdorf DR, Peters E, Lung KE. Clinical presentation and differential
diagnosis of nasolabial cyst. J Can Dent Assoc 2003; 69: 146-149.
* Özer S, Cabbarzade C, Ögretmenoglu O. A new transnasal approach
to nasolabial cyst: endoscopic excision of nasolabial cyst. J Craniofac
Surg 2013; 24: 1748-1749.
* Saridin CP, Waal I van der. De nasolabiale cyste; een typische zwelling
naast de neus. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 101-102.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
433
121 | september 2014