Inleiding - Medisch Contact
advertisement
De Spoedpost: het model voor de toekomst? R.B. Kool, H.C.M. Kamphuis en D.J. Homberg Inleiding In mei 2005 is Spoedpost Waterland van start gegaan waar de spoedeisende hulp (SEH) van het Waterlandziekenhuis en de huisartsenpost (HAP) in Purmerend zijn geïntegreerd. Een soortgelijk model functioneert vanaf 1-6-2006 in Haarlem-Zuid bij het Kennemer Gasthuis. De spoedposten streven naar een functionele benadering van de acute zorgvraag. De vraag van de patiënt staat centraal bij het bepalen over welke competenties de zorgverleners moeten beschikken en welke nieuwe of aanvullende opleidingen daarvoor nodig zijn. Gezien het vaak weinig urgente karakter van de acute zorgvragen op de SEH en de HAPi, moet dit leiden tot minder patiënten die in de dure tweede lijn terecht komen. Het beoogde resultaat is een efficiënt georganiseerde acute zorg met tevreden patiënten en gemotiveerde medewerkers. Maar bereiken de spoedposten dit streven? Dat is een interessante vraag omdat op verschillende plaatsen in het land vergelijkbare spoedposten ontstaan zoals in Leiden, Boxmeer, Harderwijk en Dokkum. Om deze vraag te beantwoorden hebben het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (CBOG) en Achmea aan Prismant gevraagd om de effecten van de spoedposten te evalueren met een pre-test post-test design in vergelijking met twee controlelocaties die met gescheiden locaties werkenii. Zie voor het rapport www.cbog.nl. De gegevens zijn verzameld met behulp van: • vragenlijsten en verdiepingsinterviews bij alle medewerkers; • vragenlijsten bij een steekproef van de patiënten; • het onttrekken van data van alle patiënten gedurende de ANW-uren in het eerste kwartaal (2005, 2006 en 2007) uit het ziekenhuisinformatiesysteem en het waarneeminformatiesysteem en • het registreren van gegevens over de logistiek op de verschillende locaties (eerste kwartaal 2007). De modellen De belangrijkste vernieuwing in Purmerend is dat bezoekers van de spoedpost zich bij het gezamenlijke loket van de SEH en HAP in het ziekenhuis melden. Daar worden zij getriëerd door een triagiste. De patiënt kan, behalve naar de arts-assistent en de huisarts, ook naar een zogenoemde korte-lijnverpleegkundige worden gestuurd. Deze kan niet-complexe problematiek zelfstandig behandelen. Er is ook een regie-arts die alle zelfzorgadviezen en het werk van de korte-lijnverpleegkundige, superviseert. Voor de drie nieuwe functies triagist, korte-lijnverpleegkundige en regie-arts zijn de noodzakelijke competenties beschreven. Voor het werk van de korte-lijnverpleegkundige zijn protocollen opgesteld. Ook in Haarlem-Zuid is de gedachte: één ingang, één telefoonnummer en één balie voor alle ambulante patiëntencategorieën. De doktersassistentes werkzaam aan de ziekenhuiszijde verrichten de inschrijving aan de balie van de patiënt die zonder een verwijzing van een huisarts naar de SEH komt, de zogenoemde zelfverwijzer. Vervolgens wordt de zelfverwijzer getriëerd door de triageverpleegkundige volgens de systematiek van het Manchester Triage Systeem. Na de triage wordt de zelfverwijzer toegewezen aan de huisarts, specialist of arts-assistent. Tot 1 juli 2007 schreef het traumatologieprotocol voor dat patiënten, waarbij het trauma in de afgelopen 24 uur is ontstaan, altijd worden gezien door de arts-assistent iii. Oudere letsels of klachten van het houdings- en bewegingsapparaat worden na triage verwezen naar de huisarts. Verschuiving patiëntenstroom De spoedpostmodellen in Purmerend en Haarlem-Zuid veronderstellen een afname van het aantal contacten van het ziekenhuisdeel en een toename van het aantal contacten van het huisartsendeel. De spoedposten weten deze verwachte verschuiving in patiëntenstromen inderdaad te realiseren. Het aantal contacten van het huisartsendeel is gestegen (zie tabel 1). Tabel 1 Verandering van het aantal contacten tijdens ANW-uren in het eerste kwartaal op de HAP 2005 2006 2006 2007 aantal percentage aantal percentage Purmerend + 830 + 11% + 182 + 2% Controle + 202 + 2% + 261 + 5% Haarlem-Zuid + 319 + 6% Controle - 495 - 16% Opmerking: Omdat de spoedpost Haarlem-Zuid operationeel was op 1 juli 2006, hebben we niet de verandering gemeten van het eerste kwartaal 2005 naar het eerste kwartaal 2006. Het ziekenhuisdeel laat een daling van het aantal patiënten op de SEH zien, fors in Purmerend, bescheiden in Haarlem-Zuid. Nu in Haarlem-Zuid vanaf 1 juli 2007 de afspraak is gewijzigd dat traumatologie niet ouder dan 24 uur in beginsel bij de artsassistent Chirurgie terecht komt, is de verwachting dat ook daar een grotere ombuiging plaatsvindt van het ziekenhuis- naar het huisartsendeel. Tabel 2 Verandering van het aantal contacten tijdens ANW-uren in het eerste kwartaal op de SEH 2005 2006 2006 2007 aantal percentage aantal Percentage Purmerend - 720 - 30% + 153 + 10% Controle - 125 - 8% + 159 + 12 % Haarlem-Zuid - 222 - 6% Controle + 461 + 18% Deze veranderingen lijken door de introductie van de spoedpost te zijn veroorzaakt: - de verandering kan niet liggen in wijziging van de patiëntengroepen: de patiëntengroepen zijn in grote lijnen hetzelfde gebleven en - bovengenoemde veranderingen in patiëntenstromen zijn bij de controlelocaties minder sterk waarneembaar of zelfs sterk omgekeerd. Tevreden patiënten? De veronderstelling is dat de spoedpost voor de patiënt duidelijkheid verschaft: hij hoeft niet meer te kiezen, er is sprake van één telefonisch en één fysiek loket en door een efficiëntere inzet van personeel zal de doorlooptijd worden verkort. In dit onderzoek oordelen patiënten niet positiever over het bezoek aan de spoedpost in vergelijking met de traditionele situatie (zie tabel 3). In Haarlem-Zuid is hun oordeel vergelijkbaar of kritischer dan in de controlelocatie, in Purmerend alleen op het onderdeel ‘Toegankelijkheid’ positiever. Tabel 3 De tevredenheid van bezoekers aan de spoedposten in vergelijking met de traditionele situatie. Spoedpost Haarlem-Zuid ten opzichte van controle hap Toegankelijkheid spoedpost -- Wachttijd -- Binnenkomst -- Informatie en communicatie -- Zelfstandigheid -- seh Spoedpost Waterland ten opzichte van controle hap seh ++ Vertrek en nazorg Beoordeling vraag -- Behandeling Toelichting: Hierin zijn alleen de significante verschillen (p<0,05) weergegeven en tegelijkertijd de mate waarin de waarden verschillen, de zogenoemde effect size: - of + is in geringe mate, -- of ++ is in sterke mate en --- of +++ is in zeer sterke mate. Patiënten zijn wel meer tevreden over het telefonische contact, met name in Purmerend (zie tabel 4). Tabel 4 Tevredenheid van patiënten die telefonisch contact hebben met de spoedpost in vergelijking met de traditionele situatie Spoedpost Haarlem-Zuid ten opzichte van controle HAP Toegankelijkheid spoedpost ++ Spoedpost Waterland ten opzichte van controle HAP ++ Beoordeling van uw vraag ++ Informatie en Communicatie ++ Beëindiging consult en nazorg Toelichting: Hierin zijn alleen de significante verschillen (p<0,05) weergegeven en tegelijkertijd de mate waarin de waarden verschillen, de zogenoemde effect size: - of + is in geringe mate, -- of ++ is in sterke mate en --- of +++ is in zeer sterke mate. Een verklaring voor de wat kritische houding van de bezoekers kan zijn dat bij beide spoedposten sommige aspecten die een voordeel voor de patiënt kunnen betekenen, zoals één balie (loket) en een triage met voldoende privacy, nog onvoldoende zijn gerealiseerd. Een andere verklaring is dat in Haarlem-Zuid de wachttijd tot het begin van de behandeling een belangrijke rol speelt. Bekend is dat de wachttijd tot het moment van dienstverlening een belangrijke factor is bij het bepalen van het eindoordeel. Snelle afhandeling Patiënten worden sneller geholpen op de spoedposten in vergelijking met de traditionele situatie. De doorlooptijd is op beide spoedposten sterk verminderd (zie tabel 5). Tabel 5 Gemiddelde doorlooptijd van patiënten in ANW-uren van het aanmelden bij de spoedpost/SEH tot het verlaten van de spoedpost/SEH 2005 2006 2007 Purmerend 80 min 60 min 34 min Controle 89 min 116 min 111 min Haarlem-Zuid 144 min 112 min Controle 110 min 122 min Een mogelijke oorzaak is dat de spoedposten de afgelopen jaren veel tijd en energie hebben besteed aan het verbeteren van de processen. Dit kan ertoe hebben geleid dat, ondanks het wennen aan de verandering, de tijdsduur van de processen is teruggebracht en ze beter op elkaar aansluiten. Ontevreden medewerkers De integratie van de eerste en tweede lijn in de vorm van een spoedpost is een proces dat gepaard gaat met ontevredenheid bij de betrokken medewerkers (zie tabel 6). Tabel 6 Tevredenheid van de medewerkers over de spoedpost ten opzichte van medewerkers van de controlelocaties. Spoedpost Haarlem-Zuid ten opzichte van controle SEH Zelfstandigheid HAP SEH HAP - Rolduidelijkheid - Personeelsbezetting +++ Zorg voor patiënten + --- --- - -- -- - Informatie --- --- Cultuur -- --- Tevredenheid werk -- -- -- Gebruik eigen capaciteit Sociaal klimaat Spoedpost Waterland ten opzichte van controle - Tevredenheid organisatie Triage -- ++ -- - - -- Toelichting: Hierin zijn alleen de significante verschillen (p<0,05) weergegeven en tegelijkertijd de mate waarin de waarden verschillen, de zogenoemde effect size: - of + is in geringe mate, -- of ++ is in sterke mate en --- of +++ is in zeer sterke mate. Uit de interviews blijkt dat een deel van de medewerkers nog weinig vertrouwen heeft in het model Spoedpost, voornamelijk de medewerkers van de ziekenhuiskant. De huisartsen zijn positiever maar vinden wel dat de praktijk nog te veel verschilt van het theoretische model. Bovendien zijn ze bang voor de uitholling van de rol van de huisarts in de acute zorg. Om het spoedpostmodel te laten slagen vinden veel medewerkers dat de feitelijke integratie en samenwerking moeten verbeteren. De kritische houding is niet verrassend: veranderingen gaan vaak gepaard met ontevreden medewerkers. Het duurt enige tijd voordat mensen gewend zijn aan de nieuwe afspraken. De spoedposten bestaan nog relatief kort. Bovendien is er nog geen stabiele situatie: er veranderen regelmatig afspraken, ook ten tijde van de interviews, zoals het bijstellen van het traumatologieprotocol in Haarlem-Zuid sinds 1 juli 2007. Goedkoper? Bovengenoemde veranderingen betekenen in de huidige financieringssystematiek op korte termijn besparingen op macroniveau. Omdat SEH-bezoeken gezien worden als eerste polikliniekbezoeken en in de huidige fb-financieringsystematiek van ziekenhuizen het ziekenhuisbudget mede bepalen, kan de verzekeraar het budget van het ziekenhuis aanpassen aan de lagere SEH-productie. Ook de inkomens van de medisch specialisten kunnen in het jaarlijkse overleg met verzekeraar en ziekenhuis over het honorarium bijgesteld worden aan de hand van de verminderde productie. Het budget van het huisartsendeel zal daarentegen op korte termijn niet eenvoudig verhoogd worden, omdat dit gebaseerd is op een landelijk vastgesteld uurtarief. De financiële gevolgen voor de Spoedposten Waterland en Haarlem-Zuid waren in 2006 en 2007 beperkt. De verschuiving van de declarabele productie van het ziekenhuis-l naar het huisartsendeel wordt in Purmerend gecompenseerd, doordat de contacten van de verpleegkundige geregistreerd worden als een ziekenhuis-DBC. In Haarlem-Zuid was de daling van het aantal patiënten aan de ziekenhuiskant beperkt, met name door het traumatologieprotocol. Maar een flexibele opstelling van de zorgverzekeraar blijkt nodig om de financiële gevolgen te beperken en daarmee voldoende veranderingsbereidheid te behouden. Tegelijkertijd ontstaat er door een spoedpost de mogelijkheid voor reorganisatie van de SEH met ruimte om andere activiteiten te ontplooien die eerder genoemde effecten compenseren. Het is de vraag wat de effecten zullen zijn bij verregaande invoering van de DBCsystematiek. Vooralsnog wordt acute zorg gefinancierd uit het zogenaamde A0-segment dat niet aan de markt wordt overgelaten. Uitgangspunt is dan de beschikbaarheidsfunctie. Hierdoor zullen er voor ziekenhuizen vooralsnog geen gevolgen zijn bij schommelingen in het aanbod van patiënten. Het honorarium van de medisch specialisten zal onderdeel uitmaken van de spoedDBC. De hoogte van het inkomensdeel zal derhalve de prikkel bepalen tot productie. Wanneer het inkomensdeel gebaseerd wordt op een beperkte tijdsbesteding, zal er weinig prikkel bestaan voor een hoge SEHproductie. Afsluitend Spoedposten zorgen door een verandering van de route en verschuiving van taken naar verpleegkundigen en doktersassistentes voor een belangrijke ombuiging van acute zorgpatiënten van de tweede naar de eerste lijn. Doordat de SEH-kant van de spoedposten minder zelfverwijzers en meer verwijzingen van de huisarts krijgt wordt de acute zorg beter planbaar. Maar de patiënten zijn nog niet onverdeeld enthousiast en de medewerkers zijn kritisch. Verdere implementatie van het spoedpostmodel in de praktijk is nodig om definitieve conclusies te trekken over de wenselijkheid van grootschalige implementatie van de spoedpost in Nederland. Tevens zal dit onderzoek moeten uitbreiden met meer deelnemende spoedposten en een langere tijd van observatie waarbij eventuele effecten van de veranderende financiering (spoed DBC’s in het A0segment) meegenomen moeten worden. i Zie hiervoor de proefschriften van Post en Giesen. Op basis van enkele inclusie- en exclusiecriteria zijn hiervoor de regio’s Zaandam en Lelystad geselecteerd. iii Het trauma-protocol is gewijzigd vanaf 1 juli 2007, omdat duidelijk was dat de hulpvraag van een gedeelte van de patiënten met een trauma ontstaan binnen de laatste 24 uur, beter afgehandeld kon worden door de huisarts dan door de arts-assistent chirurgie ii
