paramedische dienst

THERAPEUTISCHE DIENSTVERLENING
SCREENINGSLIJST ETEN EN DRINKEN
Bij digitaal invullen ga je met de cursor HIER staan en met F11 (vind je in de bovenste rij) kun je
van veld naar veld
Datum aanvraag:
Datum binnenkomst secretariaat
Cliëntgegevens:
Naam:
Adres:
Postcode:
Geboortedatum:
Ziektekostenverzekering:
Andere financiering:
ZZP:
Voornaam:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Plaats van behandeling:
Nummer:
BSN nr.:
Gegevens van de cliëntbegeleider
Gegevens van de arts
Naam:
Naam:
Functie:
Functie:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Handtekening:
Urgentieniveau
Acuut
Gegevens onderzoek c.q. behandeling,
begeleiding
ja
Naam behandelaar
neen
Datum start behandeling
Opmerking :
Expertise Dichterbij, Secretariaat Paramedische Diensten
E [email protected]
T (088) 754 05 14
Datum stop behandeling
2
WILT U A.U.B. ALLEEN DE HOKJES AANKRUISEN DIE VAN TOEPASSING ZIJN VOOR DE
CLIËNT. Zie voor toelichting lijst aan het eind van dit formulier.
HUIDIG GEWICHT CLIENT:
HUIDIGE LENGTE CLIENT:
1.
De cliënt is in de afgelopen
weken/maanden meer dan
kilo afgevallen.
2.
De cliënt is in de afgelopen
weken/maanden meer dan
kilo aangekomen.
3.
De cliënt is in gewicht gelijk gebleven, maar eet eenzijdige voeding.
4.
Wat voor soort voeding/drinken eet de cliënt wel/niet?
5.
6.
De cliënt gebruikt sondevoeding.
De cliënt drinkt minder dan 1½ liter per dag.
7.
De cliënt heeft last van obstipatie.
8.
De cliënt heeft last van diarree.
9.
De cliënt rumineert/braakt,
Rond de maaltijd
Willekeurig moment van de dag
10.
Het eetgedrag wordt beïnvloed door het soort eten (bijv. vloeibaar-vast of brood-warm).
11.
De cliënt eet overmatig.
12.
De cliënt drinkt overmatig.
13.
De cliënt schrokt met eten.
14.
De cliënt eet niet
er is sprake van afkeer
er is sprake van bewust weigeren
15.
De cliënt drinkt niet
er is sprake van afkeer
er is sprake van bewust weigeren
16.
De cliënt kan/wil niet goed of met moeite rustig eten/drinken vanwege
eigen gedrag (bijv. onrust, apathie).
17.
De cliënt kan/wil niet goed of met moeite rustig eten/drinken vanwege
(veranderde) omgevingsfactoren
(veranderde) persoonsgebonden factoren
18.
De cliënt verslikt zich vaak (hoesten tijdens het eten/drinken)
19.
De cliënt verliest voeding of vocht uit de mond tijdens het eten/drinken
20.
De cliënt heeft een overmatig speekselverlies (kwijlen)
21.
Er zijn voor het eten/drinken belemmerende reflexen in/rondom mondgebied
aanwezig (bijv. bijtreflex/kokhalsreflex).
22.
De cliënt heeft afweer voor aanraking in/rond mond.
23.
De cliënt is sinds
minder zelfstandig gaan eten.
24.
De cliënt is sinds
minder zelfstandig gaan drinken.
25.
De cliënt is niet (goed) in staat af te happen.
26.
De cliënt is niet (goed) in staat te kauwen.
Secretariaat Expertise, Siebengewaldseweg 15, 6595 NX Ottersum, tel. 0485-499255, e-mail:
[email protected]
3
27.
De cliënt is niet (goed) in staat te slikken.
28.
De cliënt kan moeilijk uit een kopje drinken.
29.
De cliënt heeft moeite met het hanteren van het bestek (borden en/of bekers,
slechte coördinatie en/of arm-handmotoriek.
30.
Er is sprake van aangeboren of verworven afwijkingen van kaak, lippen, tong,
gehemelte, maag/darmkanaal.
Welke
?
31.
Er is sprake van ziekte welke de huidige eet- en drinkproblemen veroorzaken,
welke
?
32.
De cliënt heeft ontsteking van het tandvlees, tanden, kiezen of mondslijmvlies.
33.
De cliënt heeft last van aften.
34.
De cliënt heeft een slecht passende gebitsprothese.
35.
De cliënt heeft een slecht gebit (loszittende of gebroken kiezen/vullingen/tanden).
36.
De lig- en/of zithouding van de cliënt tijdens het eten/drinken is sinds
nl.
Overige opmerkingen:
DATUM INVULLEN VRAGENLIJST:
In te vullen door arts
Medische voorgeschiedenis
Etiologie verstandelijke handicap:
Medische voorgeschiedenis/bijkomende ziektes en/of handicaps
Huidige chronische en/of incidentele medicatie
Is de medicatie recent gewijzigd?
De volgende disciplines worden ingeschakeld:
Secretariaat Expertise, Siebengewaldseweg 15, 6595 NX Ottersum, tel. 0485-499255, e-mail:
[email protected]
veranderd,
4
Ergotherapie
Fysiotherapie
Logopedie
Diëtetiek (separaat aanvragen)
Sector gedragskundige consulten (separaat aanvragen)
Tandheelkundig team (separaat aanvragen)
Specifieke hulpvraag:
Voor ergotherapie
Voor fysiotherapie
Voor logopedie
ACUUT: max. 9 maal behandelen
CHRONISCH: jaarmachtiging
Aanvragen versturen naar:
[email protected]
SPOEDaanvragen tevens versturen naar:
[email protected]
Secretariaat Expertise, Siebengewaldseweg 15, 6595 NX Ottersum, tel. 0485-499255, e-mail:
[email protected]
5
TOELICHTING SCREENINGSLIJST ETEN EN DRINKEN
1–3
Geef het gewichtsverloop aan van de laatste 3 keren dat de bewoner gewogen is
6
Ga na welke hoeveelheden er echt gedronken worden (soep en toetje NIET meetellen)
1 kopje = 125 cc
1 mok = 200 cc
7
Globaal spreken we over obstipatie bij een frequentie van minder dan 3x per week. De ontlasting is
hard en soms pijnlijk en de hoeveelheid (per keer) is gering
9
De cliënt kan dit tijdens of na de eetsituatie doen of door de dag heen. Soms haalt de cliënt actief
voedsel naar boven.
11
De cliënt eet veel tijdens de maaltijden en gedurende de dag eet hij/zij veel of is hij/zij veel met
eten bezig.
13
Tijdens de maaltijden en andere eetmomenten stopt de cliënt veel eten tegelijk in zijn mond en/of
eet hij/zij de mond niet leeg voor er een nieuwe hap genomen wordt.
14
De cliënt wil niet of nauwelijks eten en slaat regelmatig maaltijden over. Afkeer: de cliënt lust het
eten niet. Weigering: d.m.v. weigeren van het eten wil de cliënt invloed uitoefenen op zijn situatie.
15
De cliënt drinkt niet of nauwelijks en krijgt onvoldoende vocht binnen (minder dan 1½ liter per
dag). Afkeer: de cliënt lust het drinken niet. Weigering: d.m.v. weigeren van het drinken wil de
cliënt invloed uitoefenen op zijn situatie.
16
Het kan zijn dat de cliënt erg onrustig of juist apatisch is.
17
Veranderde omgevingsfactoren: bijv. meubilair staat anders, andere plaats met eten, ander bestek,
veel omgevingsgeluiden/stemmen, veranderingen m.b.t. dagindeling of gewoonten rondom
eetsituatie, enz.
Secretariaat Expertise, Siebengewaldseweg 15, 6595 NX Ottersum, tel. 0485-499255, e-mail:
[email protected]
6
Veranderde persoonsgebonden factoren: bijv. eten met andere/nieuwe begeleider, de cliënt heeft
moeite met bepaalde verzorger(s)/begeleider, enz.
21
De afwezigheid/aanwezigheid van reflexen belemmeren het eten of zorgen ervoor dat de cliënt niet
zelfstandig kan eten. Bijv. de cliënt bijt op de lepel en laat deze niet meer los of de cliënt verslikt
zich veel.
22
De cliënt verdraagt geen aanrakingen in en om het mondgebied (bijv. slab, lepel, tandenborstel
enz.)
23
De afgelopen periode (weken/maanden enz.) moet de cliënt (meer) geholpen worden met eten. Je
kunt hier o.a. denken aan:
- het hanteren van bestek verloopt minder goed
- niet meer weten welke bewegingen hij/zij moet maken
- motorische achteruitgang, waardoor arm/handfunctie, zithouding en/of hoofdbalans veranderen
24
De afgelopen periode (weken/maanden enz.) moet de cliënt (meer) geholpen worden met drinken.
Je kunt hier o.a. denken aan:
- het vastpakken van kopje of beker gaat niet goed
- niet meer weten hoe hij/zij moet drinken
- motorische achteruitgang, waardoor arm/handfunctie, zithouding en/of hoofdbalans veranderen
25
Als je de cliënt aanbiedt, bijv. boterham, koekje, fruit enz. kan hij/zij niet met de tanden een stukje
eraf bijten. Het kan zijn dat hij/zij de mond niet open doet en niet sluit.
26
De cliënt kan geen of onvoldoende kauwbeweging maken. In plaats daarvan plet de cliënt het
voedsel met de tong (meer een sabbelende beweging).
27
Het kan zijn dat de cliënt voedsel/vloeistof of speeksel uit de mond laat lopen. Ook kan het
voorkomen dat de cliënt zich tijdens het eten en drinken regelmatig verslikt.
28
Het kan zijn dat de cliënt zijn lippen niet goed om het kopje sluit. Hierdoor kan er vloeistof of
speeksel langs het kopje lopen.
36
Het kan zijn dat de zithouding verslechterd is (scheefzakken). Ook kan het zijn dat de zithouding
meer verticaal of horizontaal is geworden. Het kan zijn dat de cliënt nu ligt tijdens de eet- en
drinksituatie of dat er in de lighouding iets veranderd is.
Secretariaat Expertise, Siebengewaldseweg 15, 6595 NX Ottersum, tel. 0485-499255, e-mail:
[email protected]