Uitleg Prisma

Inzicht in ongevallen met methotrexaat: analyse met PRISMA-methode
Samenvatting
Methotrexaat (MTX) is een eerste keus geneesmiddel bij patiënten met reumatoïde artritis omdat het
bij correct gebruik ook op lange termijn een zeer gunstig effectiviteits- en veiligheidsprofiel heeft.
Bovendien is het goedkoop vergeleken met andere DMARD’s. Helaas heeft de IGZ de laatste twee
jaar negen meldingen van fouten met methotrexaat (MTX) ontvangen.
Om te kunnen achterhalen waar de fouten met MTX ontstaan, heeft de IGZ de negen gevallen
weergegeven met de PRISMA-methode.
Een weergave met de PRISMA-methode geeft inzicht in hoe en waar de fout is ontstaan en hoe een
fout heeft doorgewerkt in de zorgketen.
Deze methode geeft goed het multidisciplinaire karakter van de fouten met MTX weer. Een van de
meest voorkomende oorzaken van toxiciteit met MTX was de abusievelijke verandering van een
weekdosering MTX in een dagdosering, een fout die de hele zorgketen doorliep.
Een van de oorzaken voor het ontstaan van deze verwisseling lijkt het gebrek aan kennis over
doseringsregimes en toxiciteit van MTX te zijn. Niet alleen apothekers- en artsassistenten maar ook
artsen en apothekers bleken zich niet altijd voldoende bewust van de gebruikelijke dosering en
toxiciteit van MTX. Voor iedereen in de zorgketen geldt dat de noodzakelijke medicatiecontrole alleen
goed kan worden uitgevoerd als de dosering en reden van voorschrijven bekend is. Een MTX-recept
met daarop ‘gebruik bekend’ of ‘gebruik volgens schema patiënt’ is om die reden niet acceptabel.
Uitleg Prisma-methode
PRISMA staat voor Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Deze
analyse methode is in eerste instantie ontwikkeld om het menselijk falen in de chemische industrie te
onderzoeken maar wordt momenteel ook toegepast in de gezondheidszorg 1.
In een PRISMA-analyse worden incidenten weergegeven in een oorzakenboom die door zijn visuele
weergave onderliggende factoren en omstandigheden makkelijk leesbaar maakt. Hieruit zijn
conclusies te trekken die moeten leiden tot verbetermaatregelen
Boven aan de oorzakenboom staat de gebeurtenis dat aanleiding geeft voor de analyse, bijvoorbeeld
opname in een ziekenhuis of overlijden van een patiënt.
Onder deze topgebeurtenis worden alle directe oorzaken beschreven. Deze worden zowel in logische
als chronologische volgorde weergegeven. Deze directe oorzaken staan vaak niet op zichzelf. De
oorzaken die hebben geleid tot de directe oorzaken staan daar dan weer onder.
Door steeds de waarom-vraag te stellen, gaat men steeds dieper in de oorzaak-gevolgstructuur van
de boom. Uiteindelijk zal men bij de basisoorzaken uitkomen.
Het uitbouwen van de oorzakenboom stopt als er geen objectieve feiten meer zijn aan te voeren maar
alleen gissingen of meningen. Ook stopt de boom als maatregelen buiten de invloedssfeer van de
organisatie vallen. In de gezondheidszorg is de organisatie overigens niet beperkt tot de feitelijke
organisatie maar tot de hele ketenorganisatie.
Uit de analyses blijkt dat de oorzaak van de fouten met MTX niet bij één professional ligt maar het
gevolg is van een combinatie van miscommunicatie, gebrek aan kennis over MTX en falende
medicatiebewaking door de hele zorgketen. Eén fout die in het begin van de zorgketen ontstaat, kan
daardoor het hele zorgketenproces doorlopen en uiteindelijk bij de patiënt tot ernstige bijwerkingen of
de overlijden leiden. De MTX-casussen geven aan dat de problemen multidisciplinair zijn. Het niet op
de hoogte zijn van elkaars handelen en voorschrijven kan leiden (en heeft geleid) tot fouten.
Samenvatting casus
Per casus is een samenvatting weergegeven. Met de link kunt u naar het desbetreffende PRISMAanalyse gaan.
Bij elke casus is de primaire fout benoemd en de oorzaken die geleid (kunnen) hebben tot deze fout.
De classificatie van de primaire fouten en oorzaken is terug te vinden in tabel 1.
1
Van der Schaaf TW , Habraken MMP. Prisma methode. Medische versie. Technische Universiteit
Eindhoven, juni 2005.
MTX 822-1
Tijdens opname van een patiënte in het ziekenhuis verandert een artsassistent MTX-injecties in
tabletten. Deze verandering in toedieningsweg wordt niet door de verantwoordelijke reumatoloog
opgemerkt en hij keurt het voorgeschreven recept goed.
Na ontslag wordt de huisarts niet geïnformeerd over de wijziging in toedieningsweg van MTX in het
ziekenhuis en de huisarts continueert eenmaal per week de MTX-injectie. De reumatoloog is niet op
de hoogte van de MTX-injecties en geeft na ontslag de patiënt een recept mee voor MTX-tabletten.
De patiënt haalt de injecties op in de poliklinische apotheek en de tabletten in de openbare apotheek.
De twee apotheken zijn niet op de hoogte van elkaars aflevering van MTX-preparaten. Voor de patiënt
is niet duidelijk dat de injecties en de tabletten hetzelfde geneesmiddel bevatten en gebruikt beide
geneesmiddelen. De patiënt overlijdt ten gevolge van overdosering MTX.
Primaire fout
 medicatieoverdracht-fout
- twee voorschrijvers zijn niet op de hoogte van elkaars voorschrijven
- twee apotheken zijn niet op de hoogte van elkaars aflevering, wijziging toedieningsvorm
is niet gecommuniceerd.
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 niet sluitende richtlijn/procedure
 gebrek aan communicatie

patiënt: ontoereikende bekwaamheid: kennisgebrek van MTX-dosering en indicatie
MTX 674-2
Na opname van een patiënte in een verpleeghuis herhaalt een verpleeghuisarts de MTX. In plaats van
een dosering eenmaal per week, schrijft de verpleeghuisarts een dosering van eenmaal per dag 10
mg MTX voor. In de apotheek geeft het apotheekinformatiesysteem een melding van een
overdosering. De apothekersassistent zoekt in het Informatorium Medicamentorum op of deze
specifieke dosering kan en concludeert dat deze dosering beschreven staat. De controlerende
apothekersassistent merkt de hoge dosering niet op. De apothekersassistent plakt een
waarschuwingsetiket van het apotheekinformatiesysteem, met de melding van overdosering, niet op
het recept. Tijdens de dagcontrole van recepten signaleert de apotheker de hoge dosering van MTX
niet. De patiënte overlijdt ten gevolge van overdosering MTX.
Primaire fout
 voorschrijf-fout voorschrijver
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 zorgverlener(s) ontoereikende bekwaamheid: kennisgebrek van MTX-dosering en
indicatie
 niet naleven richtlijn/ procedure
- falende controle (apotheek)
 niet sluitende richtlijn/procedure
 gebrek in medicatiebewakingssysteem: computer HIS
MTX 2145-3
Bij opname van een bewoonster in een verpleeghuis, schrijft de verpleeghuisarts een herhaalrecept
van MTX voor met een frequentie eenmaal per dag in plaats van eenmaal per week. Bij het
aanschrijven van dit recept in de apotheek geeft het apotheekinformatiesysteem geen signaal met
betrekking tot de te hoge dosering. Ook de apothekersassistent merkt deze hoge dosering niet op.
Omdat de ziekenhuisapotheker, verantwoordelijk voor de medicatie in het verpleeghuis, aan het eind
van de dag de daglijst niet controleert, merkt ook de ziekenhuisapotheker de hoge dosering niet op.
De patiënt overlijdt ten gevolge van overdosering MTX.
Primaire fout
 voorschrijf-fout voorschrijver
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 zorgverlener(s) ontoereikende bekwaamheid: kennisgebrek van MTX-dosering en
indicatie
 niet naleven richtlijn/ procedure
- falende controle (apotheek)
 gebrek in medicatiebewakingssysteem
- computer (AIS, HIS) geeft geen (juist) medicatiebewakingssignaal
MTX niet WPM-4
Een assistent van een huisarts schrijft een herhalingsrecept van MTX-injecties voor maar vergist zich
in de sterkte. In plaats van MTX-injecties 3 ml = 15 ml schrijft de assistent 2 ml = 50 mg voor. Als
gebruik staat ‘gebruik bekend’ op het recept. De huisarts controleert dit recept niet. In apotheek
signaleert het systeem dat er een andere sterkte MTX-injectie is voorgeschreven. De
apothekersassistent neemt daarom contact op met de huisarts met de vraag of de sterkte van de MTX
injecties correct is. De assistent van de huisarts antwoord dat de voorgeschreven sterkte de juiste
sterkte is. De apothekersassistent doet geen navraag over wat met ‘gebruik bekend’ wordt bedoeld en
accepteert ‘gebruik bekend’. Ook de controlerende apothekersassistent en de apotheker accepteren
‘gebruik bekend’. Gedurende 1,5 jaar gebruikt de patiënt de te hoge dosering en overlijdt ten gevolge
van overdosering MTX.
Primaire fout
 voorschrijf-fout voorschrijver
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 niet naleven richtlijn/procedure: gebruik bekend
 zorgverlener(s) ontoereikende bekwaamheid: kennisgebrek van MTX-dosering en
indicatie
 gebrek in medicatiebewakingssysteem
- computer (AIS) geeft geen (juist) medicatiebewakingssignaal
 niet sluitende richtlijn/procedure
MTX 1081-5
Bij opname van een patiënt in een ziekenhuis voert een verpleegkundige een verkeerd gebruik van
een herhaalrecept MTX in in het Elektronisch Voorschrijf Systeem, namelijk een dagdosis in plaats
van een weekdosis. De artsassistent die normaal recepten van verpleegkundigen accordeert,
accordeert dit recept niet. In de ziekenhuisapotheek accepteert men het niet-geaccordeerde recept.
Bovendien signaleert het computersysteem geen overdosering. Ook de controlerend
apothekersassistente en apotheker merken de te hoge dosering niet op. Patiënt overlijdt ten gevolge
van overdosering MTX.
Primaire fout
 voorschrijf-fout voorschrijver (voorschrijver = verpleegkundige = niet bevoegd)
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 gebrek in medicatiebewakingssysteem:
- computer (AIS, EVS) geeft geen (juist) medicatiebewakingssignaal
- geen autorisatie
 niet naleven richtlijn/procedure:
- geen autorisatie
- falende controle (apotheek en voorschrijver)
MTX 498-6
Een verpleegkundige voert in het EVS een dagdosering in, in plaats van een weekdosering. De arts
autoriseert dit recept niet. In de ziekenhuisapotheek wordt het niet geaccordeerde recept
geaccepteerd. Het apotheekinformatiesysteem signaleert geen te hoge dosering. Ook andere
betrokken medewerkers merken de dagdosering van MTX niet op. De gevolgen voor de patiënt zijn
onbekend.
Primaire fout
 voorschrijf-fout voorschrijver (voorschrijver = verpleegkundige = niet bevoegd)
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 gebrek in medicatiebewakingssysteem:
- computer (EVS, ZAIS) geeft geen (juist) medicatiebewakingssignaal
- geen autorisatie
 niet naleven richtlijn/procedure:
- geen autorisatie
- falende controle (apotheek en voorschrijver)
MTX 5622-7
Een reumatoloog schrijft het volgende recept voor: 1 maal per week 10 mg MTX, in te nemen op
maandag. De apotheek kan vanwege een leveringsprobleem geen 10 mg tabletten MTX afleveren. De
apothekersassistent verandert daarom 10 mg in 4 x 2,5 mg MTX, maar voert een frequentie per dag in
in plaats van per week in. De wijziging van de frequentie wordt niet door het
apotheekinformatiesysteem opgemerkt. De apothekersassistent geeft de patiënt de tabletten, maar
geeft geen instructie over tijdstip van inname (alleen op maandag innemen). De apotheker merkt de
hoge dosering, 10 mg per dag, niet op. Bij de herhaalreceptuur wordt de frequentie per dag
gecontinueerd. Gevolgen voor de patiënt zijn onbekend.
Primaire fout
 aanschrijf-fout afleveraar
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 niet sluitende richtlijn/procedure
 zorgverlener(s) ontoereikende bekwaamheid: kennisgebrek van MTX dosering en
indicatie
 gebrek in medicatiebewakingssysteem
- computer (AIS) geeft geen (juist) medicatiebewakingssignaal
 niet naleven richtlijn/procedure:
- falende controle (apotheek)
MTX 7296-8
De reumatoloog schrijft een recept met MTX voor met ‘gebruik bekend’. Apothekersassistent vraagt bij
de patiënt en niet bij de reumatoloog het gebruik na. De patiënt geeft aan dat de tabletten dagelijks
moet worden ingenomen. Het gebruik van 1 maal per dag 2,5 mg wordt ingevoerd in het
apotheekinformatiesysteem, het apotheekinformatiesysteem geeft geen signaal van overdosering of
een aanwijzing dat de dosering handmatig moet worden gecontroleerd. Zowel de controlerende
apothekerassistent als de apotheker merken deze te hoge dosering, opgegeven door de patiënt niet
op. De bijwerkingen van MTX worden tijdig bij de patiënt ontdekt.
Primaire fout
 voorschrijf-fout voorschrijver
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 zorgverlener(s) ontoereikende bekwaamheid: kennisgebrek van MTX dosering en
indicatie
 patiënt ontoereikende kennis van MTX dosering en indicatie
 gebrek in medicatiebewakingssysteem
- computer (AIS) geeft geen (juist) medicatiebewakingssignaal
 niet sluitende richtlijn/procedure
 niet naleven richtlijn/procedure
- falende controle
MTX 8022-9
Tijdens een pre-operatief spreekuur schrijft een artsassistent eenmaal per dag 25 mg MTX voor in
plaats van eenmaal per week 10 mg MTX. De chirurg parafeert dit recept. De internist en
anaesthesioloog merken de verandering in dosering en frequentie niet op. De ziekenhuisapotheek
herstelt een deel van de fout, ipv 25 mg per dag, levert de ziekenhuisapotheek 10 mg per dag af. Het
apotheekinformatiesysteem signaleert geen te hoge dosering. Ook de controlerende
apothekersassistent en apotheker merken deze fout niet op. De patiënt overlijdt ten gevolge van
overdosering MTX.
Primaire fout
 voorschrijf-fout voorschrijver
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 zorgverlener(s) ontoereikende bekwaamheid: kennisgebrek van MTX-dosering en
indicatie
 gebrek in medicatiebewakingssysteem
- computer (ZAIS) geeft geen (juist) medicatiebewakingssignaal
 niet sluitende richtlijn/procedure
 niet naleven richtlijn/procedure:
- falende controle (apotheek en voorschrijver)
- geen autorisatie