A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009 in de

1 mei 2011
A/H1N1
vaccinatiecampagne
2009 in de
huisartsenpraktijk
Evelien Byloos
Promotor: Dr. Prof. Van Ranst
Inhoud
Inhoud
1. Dankwoord
4
2. Samenvatting
5
2.1. Context
5
2.2. Doelstelling
5
2.3. Methode
5
2.4. Resultaten
5
2.5. Conclusie
5
3. Inleiding
6
4. Doelstelling van deze scriptie
6
5. Literatuurstudie
7
5.1. Inleiding
7
5.2. Onderzoeksvragen
7
5.3. Methode
7
5.3.1. Zoektermen
7
5.3.2. Zoektocht en selectie
7
5.3.2.1.
Quaternaire bronnen
7
5.3.2.2.
Tertiaire bronnen
7
5.3.2.3.
Secundaire bronnen
8
5.3.2.4.
Primaire bronnen
8
5.4. Resultaten
8
5.4.1. Algemene informatie over de A/H1N1 pandemie 2009
8
5.4.1.1.
Het A/H1N1 virus
8
5.4.1.2.
Symptomen, morbiditeit en mortaliteit van het A/H1N1 virus
8
5.4.2. Algemene informatie over het A/H1N1 vaccin
9
5.4.3. Informatie over het verloop van de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009 in de
Vlaamse huisartsenpraktijk
10
5.4.4. Nevenwerkingen en veiligheid van het A/H1N1 vaccin
5.4.4.1.
Inleiding
11
11
®
5.4.4.2.
Literatuur betreffende nevenwerkingen van Pandemrix
11
5.4.4.3.
Pharmacovigilantie van Pandemrix®
11
5.4.5. Informering van de patiënt tijdens de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009
12
5.4.6. Motivering tot vaccinatie tijdens de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009
13
5.5. Bespreking en besluit
14
Inhoud
5.5.1. Informatie over het verloop van de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009 in
Vlaanderen
14
5.5.2. Nevenwerkingen en veiligheid van het A/H1N1 vaccin
14
5.5.3. Informering van de patiënt tijdens de A/H1N1 vaccintiecampagne 2009
14
5.5.4. Motivering van de patiënt om zich te laten vaccineren tijdens de A/H1N1
vaccinatiecampagne 2009
15
6. Observationeel onderzoek
15
6.1. Verantwoording onderzoeksmethodiek
15
6.2. Doelstellingen van het onderzoek
15
6.3. Beschrijving en methodiek van het onderzoek
16
6.3.1. Voorstelling praktijk
16
6.3.2. Type onderzoek
16
6.3.3. Inclusie- en exclusiecriteria
16
6.3.4. Rekrutering van de deelnemers
16
6.3.5. Praktisch verloop van het onderzoek
16
6.3.6. Deontologische beschouwingen.
17
6.4. Resultaten
17
6.4.1. Kenmerken van de patiëntenpopulatie van ons onderzoek
17
6.4.2. Nevenwerkingen van het vaccin
18
6.4.3. Informering van de patiënt
19
6.4.4. Motivatie voor vaccinatie
20
6.5. Interpretaties/besluiten
21
6.5.1. Nevenwerkingen van het vaccin
21
6.5.2. Informering van de patiënt
21
6.5.3. Motivering tot vaccinatie
21
6.6. Zwakke en sterke punten onderzoek
21
6.6.1. Zwakke punten
21
6.6.2. Sterke punten
22
6.6.3. Besluit
22
6.7. Evaluatie/adviezen
23
6.7.1. Nevenwerkingen van het vaccin
23
6.7.2. Informering van de patiënt
23
6.7.3. Motivering tot vaccinatie
23
7. Besluit
24
8. Referentielijst
25
9. Bijlagen.
27
Inhoud
1. Dankwoord
Ik wil graag mijn dank betuigen aan:
•
Alle patiënten die meewerkten aan het onderzoek.
•
Prof. Van Ranst voor de goede begeleiding, ondanks drukke tijden.
•
Mijn praktijkopleider Dr. Meyfroodt voor de educatie van het software programma
voor referentiebeheer (Reference Manager), inhoudelijke bijsturingen van mijn
scriptie en kritische beschouwingen en goede raad voor de mondelinge verdediging
van deze scriptie.
•
Mijn echtgenoot, voor de uitwerking, de ICT-ondersteuning en de bemoedigende
woorden.
•
Mijn lief, vrolijk dochtertje voor het systematisch herordenen van alle documenten
binnen handbereik.
•
Mijn behulpzame ouders voor het regelmatig opvangen van mijn dochtertje tijdens
de schrijffase van deze scriptie.
•
GlaxoSmithKline voor het aanbrengen van informatie.
•
Mijn moeder en broer voor het kritisch nalezen van deze scriptie.
A/H1N1 vaccinatiecampagne
2. Samenvatting
2.1. Context
In maart 2009 worden de eerste slachtoffers van het A/H1N1 virus gemeld in Mexico. De
pandemische fase volgt in juni 2009. Internationale gezondheidsorganisaties beoordelen
dat een grootschalige vaccinatiecampagne de juiste aanpak is. Voor de huisartsen vormt
deze vaccinatiecampagne een nieuwe uitdaging. Dit onderwerp is dan ook een boeiend
onderzoeksthema.
2.2. Doelstelling
We zoeken een antwoord op volgende vragen: Is het A/H1N1 vaccin veilig? Welke
nevenwerkingen
treden
op?
Welke
rol
speelt
de
huisarts
in
de
A/H1N1
vaccinatiecampagne 2009? Wat is de functie van de huisarts bij het informeren en
motiveren tot vaccinatie in de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009?
2.3. Methode
485 patiënten worden in ons onderzoek geïncludeerd. 465 patiënten vullen een
vragenlijst in over de vaccinatiecampagne. 355 patiënten vullen een vragenlijst in
omtrent de nevenwerkingen van het A/H1N1 vaccin.
2.4. Resultaten
Bij 68% van de gevaccineerden blijkt de huisarts een zeer belangrijke rol te spelen in het
informeren over het A/H1N1 vaccin en de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009. Bij 64%
van de gevaccineerden is dé belangrijkste motivatie om zich te laten vaccineren het
advies van de huisarts. Er treden geen ernstige nevenwerkingen op na vaccinatie.
2.5. Conclusie
De huisarts speelde tijdens de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009 een centrale rol in het
informeren van de patiënt en het motiveren tot vaccinatie. Nevenwerkingen van het
A/H1N1 vaccin zijn mild van aard en voorbijgaand. Tot op heden blijkt het A/H1N1 vaccin
veilig.
Pagina 5/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
3. Inleiding
Op 18 maart 2009 duiken de eerste slachtoffers van het A/H1N1 virus op in Mexico (1).
Mexicaanse gezondheidswerkers rapporteren een stijgende incidentie van patiënten met
Influenza Like Ilness (ILI) aan het General Directorate of Epidemiology (DGE). Op 17
april 2009 beslist het DGE om nationaal alle Mexicaanse gezondheidswerkers op te
roepen tot rapportering en het uitvoeren van diagnostische tests bij alle patiënten met
ILI en ernstige respiratoire complicaties.
Een Canadees laboratorium (Public Health Agency of Canada's National Microbiology
Laboratory) bevestigt op 23 april 2009 de aanwezigheid van het A/H1N1 virus bij 17
stalen van Mexicaanse patiënten.
Op 30 april 2009 telt Mexico al 1918 verdachte en 97 bevestigde gevallen van het
A/H1N1 virus. Op dat moment zijn 84 doden gerapporteerd, waarvan 7 bevestigde
gevallen van het A/H1N1 virus (2).
De epidemie spreidt zich snel uit naar andere landen en werelddelen (3).
Het eerste Belgische geval wordt op 15 mei 2009 gerapporteerd (4). Op 11 juni 2009
wordt de pandemische fase (fase 6) afgekondigd door de World Health Organisation
(WHO) (5). Het eerste sterfgeval in België ten gevolge van het A/H1N1 virus wordt
gemeld op 30 juli 2009. De pandemie wordt in ons land strikt opgevolgd door het
influenzacommissariaat (6). Na onderzoek en internationale conferenties wordt duidelijk
dat een grootschalige vaccinatiecampagne om medische en socio-economische redenen
de beste aanpak is (7).
De verdeling van het vaccin tegen het A/H1N1 virus (Pandemrix®; geproduceerd door
GlaxoSmithKline) is in de Belgische ziekenhuizen op 19 oktober afgerond. Ons land is als
een van de eerste Europese lidstaten klaar om in de huisartsenpraktijken met de
vaccinatie van de bevolking te starten op 5 november (8). Voor de huisarts was het
A/H1N1 virus en de vaccinatiecampagne in 2009 een nieuwe uitdaging. Dit onderwerp is
dan ook een boeiend onderzoeksthema.
4. Doelstelling van deze scriptie
Hoofdvragen:
•
•
•
•
Wat is de rol van de huisarts in het informeren gedurende de A/H1N1
vaccinatiecampagne 2009?
Wat is de rol van de huisarts in het motiveren tot vaccinatie met het A/H1N1
vaccin?
Is het vaccin veilig?
Welke nevenwerkingen treden op na vaccinatie?
Bijkomende onderzoeksvragen:
•
•
Welke risicogroepen komen in aanmerking voor vaccinatie? Wat is de evidentie
hiervoor?
Hoe verloopt de vaccinatiecampagne in onze praktijk en in Vlaanderen en hoe zou
het beter kunnen?
Pagina 6/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
5. Literatuurstudie
5.1. Inleiding
Op het moment van de start van het onderzoek was de literatuur rond het A/H1N1 vaccin
zeer beperkt. Artikels en reviews werden in de loop van de daaropvolgende maanden
gepubliceerd. Dat maakte het moeilijk, maar ook boeiend.
5.2. Onderzoeksvragen
Hoofdvragen:
•
•
•
•
Welke nevenwerkingen van het vaccin zijn geregistreerd?
Is het vaccin veilig? (ook in patiëntengroepen zoals zwangere vrouwen,
immuungecompromiteerde patiënten, kinderen).
Wat is gekend over informering van de patiënt tijdens de A/H1N1
vaccinatiecampagne 2009?
Wat is gekend over motivering tot vaccinatie tijdens de A/H1N1
vaccinatiecampagne 2009?
Bijkomende onderzoeksvragen:
•
•
Algemene informatie rond het A/H1N1 virus (morbiditeit, mortaliteit, verspreiding,
enz.)
Welke risicopatiënten worden aangespoord tot vaccinatie en wat is de evidentie
hiervoor?
5.3. Methode
5.3.1.
Zoektermen
•
A/H1N1 influenza vaccine, pandemic influenza vaccine
•
Safety
•
Adverse events, side effects
•
A/H1N1 vaccine uptake
•
Attitudes toward vaccination
•
(Source of) information
5.3.2.
5.3.2.1.
Zoektocht en selectie
Quaternaire bronnen
Domus medica, www.influenza.be
5.3.2.2.
Tertiaire bronnen
Via CEBAM zocht ik met de EBM zoekmotor Tripdatabase naar meta-analyses.
Pagina 7/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
5.3.2.3.
Secundaire bronnen
Cochrane via CEBAM.
5.3.2.4.
Primaire bronnen
Pubmed via CEBAM.
5.4. Resultaten
5.4.1.
Algemene informatie over de A/H1N1 pandemie 2009
5.4.1.1.
Het A/H1N1 virus
Influenzavirussen worden onderverdeeld in type A, B en C. Het B- en C-type kunnen
enkel mensen infecteren, het A-type kan ook zoogdieren (vooral varkens) en vogels
infecteren. De verschillende virustypes worden genoemd naargelang de samenstelling
van de manteleiwitten: Hemagglutinine en Neuraminidase. Hemagglutinine zorgt voor
het herkennen van de doelcellen (cellen van gewervelde dieren) en voor het injecteren
van
het
virale
genoom
in
de
doelcellen.
Dankzij
Neuraminidase
kunnen
de
viruspartikeltjes (na vermenigvuldiging) de geïnfecteerde cel verlaten en andere cellen
en personen besmetten. Neuraminidase-remmers zoals oseltamivir (Tamiflu®) beperken
de ernst van de infectie en de besmettelijkheid doordat de viruspartikeltjes, na
vermenigvuldiging, de gastcel niet kunnen verlaten.
Het A/H1N1 virus bestaat uit een recombinatie van menselijke griep, varkensgriep en
vogelgriep. Wanneer verschillende soorten influenzavirussen één gastcel infecteren
kunnen deze genetisch materiaal uitwisselen. Dit fenomeen wordt ook antigene shift
genoemd. Hierdoor kan een nieuwe virusstam ontstaan (met nieuwe eigenschappen) die
een epidemie of pandemie kan veroorzaken.
Tijdens
een
pandemie
kan
het
nieuwe
virus
mutaties
ondergaan
en
nieuwe
eigenschappen krijgen. Zo kan het meer pathogeen worden. Dit fenomeen noemt men
antigene
drift.
Een
van
de
mogelijke
gevreesde
scenario’s
voor
de
A/H1N1
vaccinatiecampagne 2009 was dat een antigene drift ervoor zou zorgen dat het A/H1N1
virus in de loop van de pandemie mutaties zou ondergaan en dusdanig zou gaan
verschillen van het oorspronkelijke A/H1N1 virus zodat immuuncellen (opgewekt door het
vaccin) het virus niet meer zouden herkennen waardoor de effectiviteit van het vaccin
zou dalen (9).
5.4.1.2.
Symptomen, morbiditeit en mortaliteit van het A/H1N1 virus
a. IN DE ALGEMENE
BEVOLKING
Besmetting met het A/H1N1 virus gebeurt vooral via de lucht (hoesten en niezen), maar
kan ook overgedragen worden via de handen of besmette voorwerpen. De incubatieduur
bedraagt gewoonlijk twee tot zeven dagen, maximaal tien dagen. Besmettelijkheid begint
één dag voor tot maximaal tien dagen na de start van de symptomen.
Pagina 8/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
Symptomen zijn de volgende: koorts, spierpijn, vermoeidheid, respiratoire klachten,
algemene malaise en eventueel diaree (9).
De hoogste incidenties van bevestigde A/H1N1 gevallen vinden we in de leeftijdsklassen
5-24 jaar. De populatie ouder dan 65 jaar vertoont een lagere incidentie, maar de
hoogste mortaliteitsratio (aantal doden/gevallen A/H1N1). Kortom treft het A/H1N1 virus
vooral de jongere populatie, maar stijgt de mortaliteit met de leeftijd (uitgezonderd
kinderen jonger dan vier jaar). De gemiddelde mortaliteitsleeftijd bedraagt 37,4 jaar! De
A/H1N1 pandemie 2009 wordt dus gekenmerkt door een groot verlies aan levensjaren, in
de grootteorde van de pandemie met de Aziatische griep in 1957. Het aantal
sterfgevallen per A/H1N1 infectie bedraagt 26 per 100 000. Deze mortaliteitsratio is heel
wat minder dan andere pandemieën in de twintigste eeuw (Bijlage: tabel 1: Pandemieën
gedurende de laatste eeuw).
64% van de sterfgevallen heeft minstens één ernstige comorbiditeit (10). Een A/H1N1
infectie kan gecompliceerd verlopen door ernstige hypoxemie en/of multi-orgaanfalen.
81% van de gehospitaliseerde patiënten op de intensieve eenheid moeten mechanisch
beademd worden en 71% van deze patiënten vertonen bilaterale infiltraten op
radiografische beelden van de thorax (11).
Niet alleen de mortaliteit (gekenmerkt door een groot verlies aan levensjaren), maar ook
de morbiditeit (zoals opnames op een intensieve eenheid, werkverlet, enz.) leiden tot
een positieve kostenbaten balans voor de vaccinatiecampagne 2009. Ondanks de hoge
kost bleek de vaccinatiecampagne 2009 zeer kosteneffectief (12).
b. ZWANGERE
VROUWEN
Zwangere vrouwen met een zwangerschapduur van 20 weken of meer lopen een 13-maal
groter risico om gehospitaliseerd te worden op een intensieve eenheid tijdens een
A/H1N1 infectie. Postpartaal bedraagt dit risico 6.4.
56% van de gehospitaliseerde zwangere vrouwen met een A/H1N1 infectie lijden aan een
onderliggende aandoening, waarvan 33% aan astma.
Van de gekende A/H1N1 infecties bij zwangeren wordt 66% gehospitaliseerd, hiervan
sterft 11% van de moeders (meestal te wijten aan virale pneumonie en acute respiratory
distress syndrome) en 12% van de baby’s. 30 % van de gehospitaliseerde zwangere
vrouwen bevallen preterm. De gemiddelde leeftijd bij maternale sterfte is 25 jaar.
Zwangere vrouwen bedragen 5% van de totale sterfte ten gevolge van het A/H1N1 virus.
(13;14)
5.4.2.
Algemene informatie over het A/H1N1 vaccin
In Europa werden 5 vaccins goedgekeurd: Focetria® (Novartis, Siena, Italië), Arepanrix®
(GSK, Rixensart, België), Pandemrix® (GSK), Humenza® (Sanofi Pasteur, Lyon, Frankrijk)
en Celvapan® (Baxter, Vienna, Zwitserland). Enkel deze laatste werd op cellen in plaats
van eieren geproduceerd. Tijdens de vaccinatiecampagne 2009 werden wereldwijd 39
miljoen dosissen Pandemrix® toegediend.
Pandemrix® is geproduceerd met gelijkaardige productietechnieken waarmee het vaccin
voor de seizoensgriep wordt geproduceerd. Het vaccin is een monovalent vaccin (bevat
Pagina 9/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
één
virusstam),
werd geproduceerd
op
kippeneieren
en
is gebaseerd
op
een
geïnactiveerd gesplitst virion (Bijlage: tabel 2: Samenstelling van het vaccin).
Dankzij
het
toevoegen
van
een
adjuvans
wordt
een
sterkere
en
langdurige
immuunrespons opgewekt. Een adjuvans wordt toegevoegd met de bedoeling om:
Antigenen te sparen (hoe sterker de immuunrespons, hoe minder antigenen nodig
•
zijn per dosis). Dit kan belangrijk zijn in een pandemie waarbij mogelijks de vraag
naar het vaccin de productiecapaciteiten overstijgt.
•
Kruisimmuniteit te bereiken indien het A/H1N1 virus door antigene drift muteert.
•
Voorkomen van een zwakke immuunrespons bij een naïeve populatie voor het
A/H1N1 virus.
Het vaccin werd verpakt in twee flacons; 2.5 ml suspensie van het antigeen en 2.5 ml
van het adjuvans. Beide flacons werden gemengd voor gebruik en verdeeld over 10
dosissen van 0.5 ml. Eenmaal de beide flacons gemengd zijn kon men het vaccin 24 uur
bewaren op kamertemperatuur (15).
5.4.3.
Informatie over het verloop van de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009
in de Vlaamse huisartsenpraktijk
Er werden voldoende vaccins aangekocht door de Belgische overheid om zonodig het
vaccin aan de gehele bevolking te kunnen aanbieden, zonder onderscheid te maken in
risicogroepen. Er werd hierbij in rekening gebracht dat kinderen eventueel twee dosissen
nodig zouden hebben. Men voorzag echter niet voor elke burger een vaccin, want
wanneer een nieuw vaccin aan de gehele bevolking wordt aangeboden kan men uitgaan
van een vaccinatiegraad van 25% van de bevolking. Dit wil zeggen dat men kan
verwachten dat slechts één op vier personen zich laat vaccineren indien de mogelijkheid
zich
aanbiedt.
Voor
de
A/H1N1
vaccinatiecampagne
2009
met
weloverwogen
risicogroepen werd op voorhand gehoopt op een vaccinatiegraad van 10 a 15% van de
bevolking. Vanuit het influenzacommissariaat werd aan de Belgische huisarts gevraagd
om alle vaccinaties met Pandemrix® te registreren in Vaccinnet. Dit is een online
database waarin vaccins kunnen worden geregistreerd door artsen. In Vlaanderen
werden 633 403 vaccinaties met Pandemrix® geregistreerd. Dit komt overeen met 10.3%
van de Vlaamse bevolking. De vooropgestelde vaccinatiegraad werd dus in Vlaanderen
behaald. In Wallonië betrof dit aantal beduidend minder. 71 559 vaccinaties werden
geregistreerd, overeenstemmend met 1.6% van de Waalse bevolking. Vermoedelijk
werden vaccinaties om uiteenlopende redenen helaas niet geregistreerd (bijlage: tabel 3:
Aantal registraties Pandemrix® in Vaccinnet per provincie).
De vaccinatiecampagne in de huisartsenpraktijk ging op vijf november van start. Het
overgrote deel van de vaccinaties gebeurde in de maand november (Bijlage: grafiek 1).
Er werd vooral op zaterdag gevaccineerd (zie pieken in de grafiek). Het grootste aantal
registraties gebeurde op een feestdag; 11 november (zie grootste piek in de grafiek).
Pagina 10/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
5.4.4.
Nevenwerkingen en veiligheid van het A/H1N1 vaccin
5.4.4.1.
Inleiding
Een van de belangrijke taken tijdens een grootschalige vaccinatiecampagne met een
nieuw vaccin is het onderzoeken en het continu monitoren van de veiligheid van het
vaccin. Daarom is pharmacovigilantie noodzakelijk tijdens de vaccinatiecampagne met
het nieuwe A/H1N1 vaccin, ondanks dat het A/H1N1 vaccin geproduceerd werd met
vergelijkbare productietechnieken als het vaccin voor de seizoensgriep.
5.4.4.2.
Literatuur betreffende nevenwerkingen van Pandemrix®
Verschillende trials onderzochten de nevenwerkingen van Pandemrix®.
Afhankelijk van de bron vinden we verschillende percentages van nevenwerkingen.
Volgende nevenwerkingen treden op na vaccinatie met Pandemrix®:
•
Pijn ter hoogte van de injectieplaats: 75-89%
•
Andere lokale nevenwerkingen zoals roodheid en zwelling: 9%
•
spierpijn 35-70%
•
Moeheid 39-41%
•
Hoofdpijn 30-39%
•
Malaise 38%
•
Gewrichtspijn 24-26%
•
Nausea 19%
•
26%
Insomnia 14%
van
de
gevaccineerden
melden
een
inname
van
analgetica omwille
van
nevenwerkingen.
Trials waarbij de nevenwerkingen werden vergeleken tussen Pandemrix®
(dit vaccin
bevat een adjuvans) en een A/H1N1 vaccin zonder adjuvans tonen dat meer
nevenwerkingen optreden na vaccinatie met Pandemrix®. Tevens zijn de nevenwerkingen
die optreden meer uitgesproken (zowel lokaal als systemisch).
Er worden geen ernstige nevenwerkingen vermeld. (16-18)
5.4.4.3.
Er
Pharmacovigilantie van Pandemrix®
bestaan
verschillende
methodes
om
de
veiligheid
van
nieuwe
vaccins
of
geneesmiddelen te onderzoeken en monitoren.
Volgens een eerste methode zal men artsen vragen belangrijke nevenwerkingen te
melden. Deze methode is een ‘spontaan rapporteringsysteem’.
In ons land is het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten
(FAGG) en het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking voor Geneesmiddelen
voor
Humaan
Gebruik
(BCGH)
hiervoor
verantwoordelijk.
Gestandaardiseerde
formulieren om nevenwerkingen te melden vindt men in het gecommentarieerd
geneesmiddelenrepertorium
(de
gele
fiches
achteraan)
en
op
de
website
www.gelefiche.be.
Pagina 11/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
Op Europees niveau wordt de bewaking over het A/H1N1 vaccin georganiseerd door de
European Medicine Agency (EMA), European Centre for Disease Prevention and Control
(ECDC) en het Heads of Medicine Agencies (HMA).
Een tweede methode om de veiligheid van het nieuwe A/H1N1 vaccin te beoordelen is
het systematisch opvolgen van patiëntencontacten na vaccinatie. Het grote voordeel bij
deze techniek is dat men een controlegroep kan oprichten. Zo kan een gestegen
incidentie van bijvoorbeeld griepsymptomen veroorzaakt worden door het vaccin. Maar
ook in de bevolking die geen vaccin kregen zullen griepsymptomen opduiken vanwege
het seizoen. Door beide groepen met specifieke statistische technieken te onderzoeken
kan men de symptomen en ziekten die niet gerelateerd zijn aan het vaccin ‘uitmiddelen’.
Verschillende landen verleenden voor deze bewerkingen gegevens uit databases. In
Vlaanderen kennen we zo de Intego database met 120 000 patiënten.
Ten slotte kunnen we specifieke doelgroepen extra gaan screenen op ernstige
nevenwerkingen om uiteenlopende redenen.
In 1976 werd tijdens een vaccinatiecampagne met een H1N1 influenza-stam een
beperkte, maar significante, stijging van de incidentie van het Guillain-Barré syndroom
vastgesteld. Daarom werd tijdens de vaccinatiecampagne 2009 hiernaar specifiek
onderzoek verricht in verschillende landen, overkoepeld door ECDC. Men kon geen
stijging in incidentie van het Guillain-Barré syndroom aantonen tijdens de A/H1N1
vaccinatiecampagne 2009 (19).
Ook bij zwangere vrouwen en kinderen werd op internationaal niveau specifiek onderzoek
verricht naar de veiligheid van het A/H1N1 vaccin. In deze groepen werden geen ernstige
nevenwerkingen aangetoond (15).
5.4.5.
Informering van de patiënt tijdens de A/H1N1 vaccinatiecampagne
2009
Tijdens de A/H1N1 pandemie 2009 ontstonden vele misverstanden in verschillende
landen wereldwijd. Zo kregen vele Westerse landen te maken met de perceptie van de
bevolking dat de dreiging van de A/H1N1 pandemie overroepen werd. Ook ontstonden
twijfels over de veiligheid van het vaccin (20).
Het is van onschatbare waarde tijdens dergelijke grootschalige vaccinatiecampagnes om
duidelijke en betrouwbare informatie te geven aan de bevolking, om zo risicopatiënten en
doelgroepen te overtuigen tot vaccinatie.
Volgens onderzoek in de Verenigde Staten blijkt de meest invloedrijke informatiebron
tijdens de vaccinatiecampagne A/H1N1 2009 een belangrijke rol te spelen in de
beslissing over het al dan niet vaccineren. Toestemming tot vaccinatie is hoger bij
patiënten die gezondheidswerkers vermelden als hun belangrijkste bron van informatie.
Ook het vertrouwen in de veiligheid van het vaccin is groter bij deze groep.
Tevens werd gevraagd welk de meest invloedrijke informatiebron is waarop de
geïnterviewde zich baseerde om tot een beslissing te komen over het al dan niet
vaccineren.
Volgende
informatiebronnen
werden
in
dalende
volgorde
vermeld:
gezondheidswerker (21.4%), media zoals TV, krant en radio (20.5%), CDC of
gezondheidsinstanties (20.4%), vrienden en familie (6.3%) en de werkgever (3.9%)
(20).
Pagina 12/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
5.4.6.
Motivering tot vaccinatie tijdens de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009
De doelstelling in Vlaanderen was om 10 a 15 % van de bevolking te vaccineren met het
pandemisch vaccin. Risicopatiënten en bepaalde doelgroepen (zoals leerkrachten,
gezondheidswerkers, enz.). werden opgeroepen zich te laten vaccineren (Bijlage: tabel
4: Prioritaire groepen voor vaccinatie met Pandemrix®).
In Vlaanderen kunnen we relatief tevreden terugblikken op de behaalde vaccinatiegraad:
10.28% van de bevolking liet zich vaccineren. In Wallonië werden gevaccineerden helaas
weinig of niet geregistreerd in Vaccinnet, waardoor cijfers (foutief) een zeer lage
vaccinatiegraad tonen (Bijlage: tabel 3: Aantal registraties van Pandemrix® in vaccinnet
per provincie).
De vooropgestelde vaccinatiegraad, beoogd door artsen en gezondheidsinstanties, werd
tijdens de vaccinatiecampagne 2009 met het A/H1N1 vaccin in vele landen niet gehaald
(21). Ook in Vlaanderen kunnen we ervan uitgaan dat een niet onbelangrijk aantal
risicopatiënten niet gevaccineerd werden. Dit komt omdat de patiënt per slot van
rekening vrij is om zelf te beslissen of hij zich al dan niet laat vaccineren.
Tijdens de vaccinatiecampagne 2009 laten patiënten zich leiden door verschillende
argumenten om uiteindelijk tot een beslissing te komen. Het is belangrijk om zowel
motivatieredenen als barrières voor vaccinatie te identificeren en te begrijpen waarom
patiënten
een
bepaald
standpunt
innemen
zodat
we
bij
grootschalige
vaccinatiecampagnes in de toekomst hierop kunnen inspelen.
Ten eerste is de perceptie van de ernst en de dreiging van de virusinfectie belangrijk.
Verschillende onderzoeken tonen aan dat de bereidheid zich te laten vaccineren met het
A/H1N1 vaccin samenhangt met de graad van ernst die de patiënt attribueert aan de
A/H1N1 pandemie en de mogelijke gevolgen voor zichzelf. Voor sommigen leek de
pandemie ‘vals alarm’ ondanks objectieve en betrouwbare cijfers over de morbiditeit en
mortaliteit van het A/H1N1 virus (21). Voor verantwoordelijke gezondheidsinstanties
(zoals in Vlaanderen het influenzacommisariaat) is het geen eenvoudige taak om
enerzijds paniek te vermijden en anderzijds met nadruk risicopatiënten op te roepen tot
vaccinatie.
De perceptie van het dreigende gevaar voor het A/H1N1 virus is cultureel en regionaal
bepaald. Onderzoek toont dat Aziatische patiënten (onderzoek in Hong Kong, Singapore,
Malysië en China) angstiger zijn dan Westerse landen voor de A/H1N1 pandemie. Dit
spiegelt zich af in attitude en gedrag (het dragen van mondmaskers, vermijden van
openbare plaatsen, frequenter handen wassen, vliegreizen annuleren, enz.). Dit
contrasteert met Europese landen (onderzoek in Engeland, Schotland en Wales in juni
2009) waar 75% van de ondervraagde mensen helemaal niet angstig is voor de A/H1N1
pandemie. In Australië blijkt 64% helemaal niet angstig en zelfs ongeïnteresseerd te zijn
in de A/H1N1 pandemie. Opvallend is dat Aziatische immigranten in Australië significant
vaker de A/H1N1 pandemie als ernstig beschouwen ten opzichte van autochtonen (21).
We besluiten op basis van bovenstaande gegevens dat de nood naar informatie cultureel
en regionaal gebonden is. De taak van gezondheidsinstanties is in bepaalde landen
eerder focussen op het vermijden van paniek, terwijl in andere landen het benadrukken
van de ernst van de pandemie belangrijker is. Het is dan ook nuttig om in de toekomst
bij vergelijkbare grootschalige vaccinatiecampagnes deze noden zo snel mogelijk te
Pagina 13/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
exploreren om hierop in te spelen bij de algemene bevolking. Dit kan door relatief
goedkoop onderzoek door middel van telefonische interviews.
Kostprijs en vaccinatiegraad zijn omgekeerd evenredig aan elkaar.
De plaats waar het vaccin gegeven wordt blijkt een rol te spelen. 11% (74/688) van de
Australische geïntervieuwde mensen die instemden met vaccinatie wilden geen vaccin
meer indien dit gegeven zou worden op een openbare plaats in plaats van bij de huisarts
(22).
Voorafgaande
vaccinatie
voor
de
seizoensgriep
correleert
met
een
hogere
vaccinatiegraad voor het A/H1N1 vaccin (21;22). Blijkbaar maken mensen voor beide
vaccins vergelijkbare afwegingen.
De attitude ten opzichte van het A/H1N1 vaccin kan gedurende de vaccinatiecampagne
veranderen.
Gekende redenen om het vaccin te weigeren zijn een lage inschatting van de effectiviteit
van het vaccin, angst voor nevenwerkingen van het vaccin en het gebrek aan de garantie
dat het vaccin veilig is.
In de Verenigde Staten interviewde Maurer J. 3917 mensen in maart 2010. Hoewel de
A/H1N1 pandemie als ernstiger werd beschouwd dan de seizoensgriep wensten minder
mensen een A/H1N1 vaccin. Dit wordt verklaard doordat minder geïnterviewden het
pandemisch vaccin als veilig beschouwden ten opzichte van het vaccin voor de
seizoensgriep (20).
5.5. Bespreking en besluit
5.5.1.
In
Informatie over het verloop van de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009
in Vlaanderen
Vlaanderen
werd
10.3%
van
de
bevolking
gevaccineerd.
Dit is een
hoge
vaccinatiegraad. Het grootste deel van de vaccinaties vond plaats binnen een korte
periode (november 2009).
5.5.2.
Nevenwerkingen en veiligheid van het A/H1N1 vaccin
De nevenwerkingen zijn mild van aard en voorbijgaand in enkele dagen. Tot op heden
wijzen alle studies en pharmacovigilantie-systemen erop dat het vaccin veilig is.
5.5.3.
Informering van de patiënt tijdens de A/H1N1 vaccintiecampagne 2009
Rond het A/H1N1 vaccin onstond in 2009 in vele landen foutieve percepties en
misinterpretaties onder de bevolking. Wantrouwen in de veiligheid van het vaccin en de
lage
perceptie
van
dreiging
van
het
A/H1N1
virus
kunnen
leiden
tot
lagere
vaccinatiegraad onder de bevolking. Het is belangrijk bij massale vaccinatiecampagnes
met nieuwe vaccins zoals bij de pandemie A/H1N1 in 2009 de behoeften naar informatie
en de percepties van de bevolking zo snel mogelijk te onderzoeken. Dit kan relatief
goedkoop worden uitgevoerd met telefonische interviews. Als men deze gegevens
gebruikt om de informatie aan te passen aan de noden van de bevolking, kan dit leiden
tot een hogere vaccinatiegraad.
Pagina 14/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
5.5.4.
Motivering van de patiënt om zich te laten vaccineren tijdens de
A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009
De belangrijkste motivatieredenen voor vaccinatie met het A/H1N1 vaccin zijn:
•
het correct inschatten van de ernst van de pandemie
•
het krijgen van betrouwbare, correcte informatie via de huisarts
•
het vaccineren in vertrouwde omgeving
De belangrijkste drempels voor vaccinatie met het A/H1N1 vaccin zijn:
•
Onzekerheid over de veiligheid van het vaccin
•
Onzekerheid over de effectiviteit van het vaccin
•
Kostprijs van het vaccin
6. Observationeel onderzoek
6.1. Verantwoording onderzoeksmethodiek
Het onderzoek betreft een observationeel onderzoek. Op het moment dat het onderzoek
startte was er nog maar weinig bekend over het A/H1N1 virus. De eerste reviews waren
nog niet gepubliceerd. Niemand wist op dat moment hoe de epidemie zou evolueren. Men
kon onmogelijk weten of de vaccinatiecampagne na een jaar herhaald zou worden of
niet. Het doel van deze scriptie was om een eerste systematische registratie te
verwezenlijken van de nevenwerkingen. Tevens werd er onderzocht hoe de beleving van
de patiënt was rond de vaccinatiecampagne en hoe de communicatie en informering
verliep tussen artsen en patiënten. Het betreft dus een observationele studie. Het doel
van het onderzoek was dan ook niet om praktijkverbeterende implementaties door te
voeren en te evalueren. Het betrof dus geen praktijkverbeterend project of interventieonderzoek.
Wel
is
het
zeer
belangrijk
zoals
bij
elke
vaccinatiecampagne
om
nevenwerkingen te registreren en zo de veiligheid van het vaccin nauwlettend op te
volgen. Tevens kunnen we uit de gegevens belangrijke doelstellingen destilleren die
kunnen toegepast worden mochten dergelijke vaccinatiecampagnes in de toekomst
herhaald worden. Bovendien kunnen we bepaalde kennis uit het onderzoek extrapoleren
naar andere vaccinatiecampagnes zoals voor de seizoensgriep.
6.2. Doelstellingen van het onderzoek
Belangrijkste onderzoeksvragen:
•
•
•
Welke nevenwerkingen treden op na vaccinatie?
Wat zijn de belangrijkste motivatieredenen van patiënten om tot vaccinatie over
te gaan?
Via welke kanalen kregen onze patiënten informatie rond het A/H1N1 virus?
Bijkomende onderzoeksvragen:
• Hoeveel patiënten zullen wij vaccineren in onze huisartsenpraktijk?
• Welke doelgroepen en risicopatiënten bestaan er in ons patiëntenbestand?
• Hoe wordt de vaccinatiecampagne georganiseerd?
Pagina 15/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
•
•
Kiezen de patiënten die een vaccinatie wensen voor het A/H1N1 virus ook voor
een vaccinatie van de seizoensgriep? Welke motivatie bestaat hiervoor?
Welke bezorgdheden in verband met het A/H1N1 virus leeft onder de patiënten?
6.3. Beschrijving en methodiek van het onderzoek
6.3.1.
Voorstelling praktijk
Het onderzoek werd verwezenlijkt in een huisartsenpraktijk te Begijnendijk. Het betreft
een duo-praktijk met één huisarts in opleiding (HAIO). De praktijk telt een kleine 3000
GMD’s.
6.3.2.
Type onderzoek
Het betreft een prospectieve observationele studie waarbij aan alle patiënten die een
vaccin krijgen tegen het A/H1N1 virus wordt gevraagd of ze willen meewerken aan het
onderzoek. Na mondelinge toestemming krijgen de patiënten twee vragenlijsten (Bijlage:
Vragenlijst vaccinatiecampagne Mexicaanse griep 2009). Eén vragenlijst wordt gevraagd
om onmiddellijk na de vaccinatie in te vullen, voor de tweede vragenlijst (in verband met
eventuele nevenwerkingen) wordt gevraagd om deze één week na de vaccinatie in te
vullen en terug te bezorgen.
6.3.3.
Inclusie- en exclusiecriteria
Alle patiënten die een vaccin krijgen voor het A/H1N1 virus worden geïncludeerd.
Patiënten met ernstige geheugenproblemen (dementerende of mentaal geretardeerde
patiënten) worden geëxcludeerd uit de studie.
6.3.4.
Rekrutering van de deelnemers
Alle patiënten die een vaccinatie voor het A/H1N1 virus krijgen wordt de mogelijkheid
aangeboden om aan het onderzoek mee te werken.
Wij verzenden geen rondzendbrief om patiënten uit te nodigen voor vaccinatie.
De patiënten nemen op eigen initiatief contact op met de vraag naar vaccinatie. Bij deze
patiënten wordt gecontroleerd of ze inderdaad in aanmerking komen. Indien dit het geval
is krijgen de patiënten een afspraak voor vaccinatie (in groepjes van tien omdat er tien
vaccins per ampul verwerkt zijn).
Patiënten die op raadpleging komen om andere redenen en die tot de risicogroepen of
doelgroepen behoren wordt uitleg gegeven over het A/H1N1 virus en vaccinatie
geadviseerd. Indien de patiënt een vaccin wenst, wordt hem een afspraak gegeven voor
vaccinatie.
6.3.5.
Praktisch verloop van het onderzoek
Een standaard consultatie voor vaccinatie verloopt als volgt: bij het begin van de
consultatie wordt aan de patiënt uitleg gegeven. De patiënt wordt meegedeeld dat er een
interval van twee weken wordt geadviseerd tussen het vaccin en andere vaccins. Tevens
Pagina 16/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
worden kort de nevenwerkingen vermeld. Daarna wordt het vaccin gegeven. Er wordt
uitleg gegeven over het onderzoek en de patiënt wordt gevraagd of hij geïnteresseerd is
hieraan mee te werken. Als de patiënt weigert deel te nemen aan het onderzoek wordt
hier uiteraard met begrip mee omgegaan. Deelname aan het onderzoek heeft dus op
geen enkele wijze invloed op het al dan niet vaccineren.
De overgrote meerderheid van de deelnemende patiënten vullen tijdens het wachten in
de wachtzaal (na de consultatie voor vaccinatie) de eerste vragenlijst in. Sommigen
kiezen ervoor dit thuis in te vullen om praktische redenen (ze hadden bijvoorbeeld hun
bril niet mee of willen dit liever thuis ‘op hun gemak’ invullen). In de wachtzaal worden
balpennen en schrijfplankjes voorzien.
De tweede vragenlijst (in verband met mogelijke nevenwerkingen) wordt één week na de
vaccinatie ingevuld en terugbezorgd.
Alle vragenlijsten worden door de patiënt zelf ingevuld.
De vragenlijsten worden genummerd. Op aparte bladen wordt naast de nummers een
ziekenkasvignetje gekleefd. Op die manier kunnen de vragenlijsten anoniem worden
verwerkt en is het toch mogelijk de vragenlijst met de juiste patiënt te linken.
De gegevens worden in Excel-files ondergebracht waaruit verbanden worden gezocht en
conclusies gesynthetiseerd.
De patiënten die weigeren tot deelname krijgen eveneens een codenummer toebedeeld,
die tevens gelinkt is aan een ziekenhuisvignetje. Hierdoor zijn enkel de naam,
achternaam, adres en geboortedatum van de weigerende patiënten gekend.
6.3.6.
Deontologische beschouwingen.
De vrijheid en mening van de patiënt blijft steeds gewaarborgd. Bij weigering tot
deelname aan het onderzoek of bij weigering tot vaccinatie wordt respectvol en begripvol
omgegaan met de beslissing van de patiënt.
Het onderzoek leidt in geen geval tot het ‘extra’ rekruteren van patiënten voor vaccinatie
(zie rekrutering van de deelnemers). Er wordt dus in geen geval gevaccineerd uit belang
van het onderzoek.
6.4. Resultaten
6.4.1.
We
Kenmerken van de patiëntenpopulatie van ons onderzoek
vaccineren
520
patiënten
met
Pandemrix®.
Hiervan
worden
35
patiënten
geëxcludeerd omwille van de mentale toestand van de patiënt. Deze patiënten zijn
dementerend of mentaal gehandicapt en meestal verblijvend in een instelling.
485 patiënten worden geïncludeerd. Van deze patiënten weigeren 20 hun deelname;
meestal om praktische redenen (bijvoorbeeld omwille van een taalprobleem of geen tijd
om de vragenlijst in te vullen). De gemiddelde leeftijd is 55 jaar. De jongste patiënt is 3
Pagina 17/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
jaar en de oudste 91 jaar. Er worden meer vrouwen (298) dan mannen (167)
gevaccineerd.
De verdeling van de risicogroepen zijn de volgende: patiënten met pneumologische
ziekten, hartaandoeningen en diabetici vormen de grootste groepen. Verder vormen het
personeel van scholen en crèches ook een belangrijke groep gevaccineerden (grafiek 1).
ande
re
unkn
own
scho
olpe
rson
eel
oude
zwan
rs va
ger
n kin
dere
n <6
mnd
hart
aand
oenin
g
neur
diab
olog
etis
ische
aand
oenin
g
cere
brale
aand
oenin
g
nier
insu
fficië
ntie
leve
rinsu
fficië
ntie
imm
uuns
upre
ssie
met
abole
ziek
te
zorg
vers
trek
ker
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
long
ziekt
e
aantal patiënten
Grafiek 1: Ve rdeling van de risicogroepen en doelgroepe n
tijdens de A/H1N1 vaccinatie campagne 2009 in onze
huisartsenpraktijk
risicogroepen en doelgroepen voor het A/H1N1 vaccin"
6.4.2.
Nevenwerkingen van het vaccin
355 van de 485 geïncludeerde patiënten vullen de tweede vragenlijst in (in verband met
nevenwerkingen). We krijgen dus respons van 77% van de geïncludeerde patiënten.
Voor deze patiënten noteren we het volgende: 36% (128/355) ervaart helemaal geen
nevenwerkingen, 45% (160/355) enkel lokale nevenwerkingen en 19% (68/355)
systemische nevenwerkingen.
Wat de lokale nevenwerkingen betreft beschrijven de meeste patiënten stijfheid of pijn in
de arm waar het vaccin geplaatst wordt. In 16% van de gevallen gaat het om andere
klachten zoals lokale roodheid en zwelling.
De meest voorkomende systemische nevenwerkingen zijn de volgende: hoofdpijn
(22/355; 6.2%), koorts (18/355; 5.1%), grieperig gevoel (12/355; 3.4%), anorexia
(11/355; 3.1%), moeheid (12/355; 3.4%), nausea (10/355; 2.8%), spierpijn (10/355;
2.8%). Minder voorkomend zijn duizeligheid, keelpijn, malaise en diaree (grafiek 2).
Pagina 18/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
Eenmalig
beschreven
nevenwerkingen
zijn
insomnia,
somnolentie,
neusloop,
veralgemeende pruritus, jeukende oren, zware benen, nekpijn, paresthesiën ter hoogte
van de vingers, buikpijn, gewrichtspijn, wheezing.
De nevenwerkingen duren gemiddeld drie dagen, met als kortst geregistreerde duur een
halve dag en langst geregistreerde duur veertien dagen.
Slechts 2% (7/355) van de gevaccineerden consulteerden een arts omwille van
nevenwerkingen. 8% van de gevaccineerden (29/355) namen medicatie omwille van
nevenwerkingen. 25 patiënten namen analgetica per os, 2 patiënten keeltabletten, 1
patiënt pufte met Symbicort®, 1 patiënt nam Sinutab® en 1 patiënt gebruikte lokaal
Grafiek 2: Sys te m is che ne venw e rk ingen na vaccinatie m e t
Pandem rix® in onze huisarts enprak tijk
8
6
4
2
jn
m
al
ai
se
an
de
re
ke
el
pi
sp
ie
rp
ijn
gr
ie
pe
rig
ko
or
ts
ig
di
ar
ee
m
oe
0
ko
or
ts
ho
of
dp
ijn
na
us
ea
an
or
ex
ia
du
iz
el
ig
procent van de
gevaccineerden voor A/H1N1
Voltarenpatch®.
systemische nevenw erkingen
6.4.3.
Informering van de patiënt
Voor 71% (331/465) van de ondervraagde patiënten is de belangrijkste bron van
informatie de televisie. Op de tweede plaats komt de huisarts (317/465 of 68%). Verder
registreren we in dalende volgorde: radio (211/465 of 45%), krant (182/465 of 39%),
vrienden, collega’s en familie (167/465 of 36%), het internet (69/465 of 15%), het werk
en de directie (24/465 of 5%), de arts specialist (5/465 of 1%). Enkele patiënten
vermelden nog andere bronnen zoals Kind en Gezin, de apotheker, buitenlandse media
en het rusthuis (5/465 of 1%).(grafiek 3).
Pagina 19/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
6.4.4.
un
kn
ow
n
an
de
re
n
al
is
t
sp
ec
i
di
re
ct
ie
hu
is
ar
ts
w
er
k/
vr
ie
nd
en
,c
ol
le
ga
's
kr
an
t
en
fa
m
ilie
ra
di
o
TV
er
ne
t
80
70
60
50
40
30
20
10
0
in
t
procent van de ondervraagden
Grafie k 3: Inform atiebronnen voor de patië nt tijde ns de A/H1N1
vaccinatiecam pagne 2009 in onze huis arts e npraktijk
inf ormatiebronnen
Motivatie voor vaccinatie
In dalende volgorde worden volgende motieven voor vaccinatie als volgt vermeld.
297/465 (64%) patiënten laten zich vaccineren omdat hun huisarts dit heeft aangeraden.
234/465 (51%) patiënten willen anderen beschermen door zich te laten vaccineren.
179/465 (38%) patiënten stemmen in tot vaccinatie uit angst voor mogelijke gevolgen
van het A/H1N1 virus. 157/465 (34%) patiënten vermelden tevens de invloed van de
media op hun motivatie tot vaccinatie, waarbij televisie het belangrijkste mediakanaal
blijkt. 75/465 (16%) patiënten willen door vaccinatie arbeidsongeschiktheid vermijden.
71/465 (15%) patiënten volgen het advies van een arts specialist om zich te laten
Grafiek 4: Motivatieredenen voor vaccinatie m et het A/H1N1 vaccin in
onze huisartsenprakijk tijdens de vaccinatiecam pagne 2009
un
kn
ow
n
an
de
re
m
ed
ia
li s
t
sp
ec
ia
ts
sa
r
hu
i
sti
sc
h
al
tru
ï
kv
er
le
t
w
er
ta
ng
s
t
70
60
50
40
30
20
10
0
ui
procent van de ondervraagden
vaccineren (Grafiek 4).
motivatieredenen
Pagina 20/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
6.5. Interpretaties/besluiten
6.5.1.
Nevenwerkingen van het vaccin
Op basis van onze onderzoeksgegevens kunnen we besluiten dat het vaccin veilig is. Het
overgrote deel van de patiënten vermelden geen of enkel lokale nevenwerkingen (81%
van de gevaccineerde patiënten). De meest voorkomende systemische nevenwerkingen
zijn koorts, hoofdpijn, nausea, anorexia, moeheid, spierpijn en grieperig gevoel. Slechts
een beperkt aantal patiënten consulteerden hiervoor een arts (n=7) of namen medicatie
(n=29).
Uiteraard zal de veiligheid, zoals bij elk vaccin, in de toekomst moeten bevestigd worden.
6.5.2.
Informering van de patiënt
Als huisarts spelen we een zeer grote rol in het informeren over de vaccinatiecampagne
A/H1N1 2009. Uit het onderzoek blijkt dat 68% van de gevaccineerde patiënten zijn
informatie haalt bij de huisarts. Enkel de televisie wordt iets vaker geciteerd als bron van
informatie.
6.5.3.
Motivering tot vaccinatie
Uit ons onderzoek blijken de belangrijkste motivaties voor risicopatiënten om zich te
laten vaccineren het advies van de huisarts en het beschermen van anderen (altruïstisch
vaccineren). Angst voor mogelijke gevolgen van het A/H1N1 virus blijkt een minder grote
rol toebedeeld.
Deze informatie kunnen we gebruiken om risicopatiënten te motiveren tot vaccinatie.
6.6. Zwakke en sterke punten onderzoek
6.6.1.
Zwakke punten
Het onderzoek omvat een zeer grote groep geïncludeerde gevaccineerde patiënten
(n=485). Toch zullen een aantal risicopatiënten niet gevaccineerd zijn omdat we geen
systematische uitnodiging stuurden naar
alle risicopatiënten. Wanneer
men
een
oproeping wil uitvoeren moet men in het elektronisch medisch dossier (EMD) bepaalde
risico’s kunnen selecteren. Hiervoor moeten alle EMD’s goed ingevuld en up to date zijn.
De diagnoses moeten met codering zijn ingevoerd. Gezien onze praktijk nog maar enkele
jaren met EMD werkt, bleken de dossiers onvoldoende aangevuld om alle risicopatiënten
op deze manier te rekruteren.
Bijgevolg kennen we ook de eventuele redenen niet waarom deze patiënten geen
vaccinatie zouden wensen (bijvoorbeeld desinteresse, angst voor nevenwerkingen van
het vaccin, enz.) Dit is nochtans interessante informatie omdat hierop specifiek kan
ingespeeld worden.
Bij het vaccinatie-consult werd telkens kort uitleg gegeven over het vaccin. Als mogelijke
nevenwerkingen worden lokale nevenwerkingen beschreven (stijfheid in de arm) en als
Pagina 21/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
systemische nevenwerkingen een griepaal gevoel. In het kader van de objectiviteit kan
deze informatie per definitie de vermelde nevenwerkingen van de patiënten beïnvloeden.
We hebben niet systematisch aangedrongen om de tweede vragenlijst binnen te
brengen. Met aandringen zou er misschien nog meer respons zijn, maar misschien niet
waarheidsgetrouw gezien de verstreken datum voor inlevering. Bij post hoc invulling
zouden we waarschijnlijk een onderschatting registreren van de nevenwerkingen.
Er werd geen controlegroep geselecteerd om de nevenwerkingen te vergelijken met niet
gevaccineerde patiënten. Op deze manier kan men symptomen die de patiënt vermeldt,
maar niet te wijten zijn aan het vaccin, uitmiddelen.
6.6.2.
Sterke punten
485 patiënten worden in het onderzoek geïncludeerd, wat een grote groep is.
We registreren een zeer goede respons op onze vragenlijsten. 96% vult de eerste
vragenlijst in (in verband met informering, motivering en kenmerken van de patiënt).
77% vult 1 week later de tweede vragenlijst in (in verband met nevenwerkingen).
We stellen de vragenlijst op een manier op (de patiënt moet bolletjes inkleuren) zodat
zoveel mogelijk gegevens eenvoudig af te lezen zijn zodat subjectieve interpretatie van
de onderzoeker geminimaliseerd wordt. Daarbuiten is er bij elke vraag mogelijkheid om
niet opgegeven antwoorden te geven (er is een bolletje voorzien bij ‘andere’ en ruimte
voor uitleg).
Op het moment dat dit onderzoek startte zijn er nog maar weinig publicaties rond de
gestelde onderzoeksvragen in deze scriptie.
6.6.3.
Besluit
Mocht ik het onderzoek kunnen herhalen zou ik volgende aanpassingen uitvoeren:
•
Hoe
meer
gegevens,
hoe
beter.
Samenwerken
met
meerdere
huisartsenpraktijken, liefst uit verschillende regio’s zou meer gegevens opleveren.
Maar dit was echter gezien de tijdsdruk op dat moment niet haalbaar.
•
Een controlegroep oprichten om de symptomen die niet gerelateerd zijn aan het
vaccin uit te middelen.
•
Alle patiënten die in aanmerking komen voor het vaccin includeren en peilen naar
de redenen voor weigering. Aangezien we geen betrouwbare query konden maken
in ons elektronisch medisch dossier was dit helaas onmogelijk.
Pagina 22/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
6.7. Evaluatie/adviezen
6.7.1.
Nevenwerkingen van het vaccin
De courante en te verwachten nevenwerkingen (lokaal en systemisch) zijn mild van aard
en voorbijgaand in gemiddeld drie dagen.
Dit komt overeen met gegevens uit literatuuronderzoek, behalve dat zowel lokale als
systemische nevenwerkingen meer voorkomen in de clinical trials (zie hoger).
Tijdens ons onderzoek werden geen ernstige nevenwerkingen geregistreerd na vaccinatie
met Pandemrix®.
Uit literatuuronderzoek vinden we tot op heden geen aanwijzingen dat het A/H1N1 vaccin
ernstige nevenwerkingen veroorzaakt op korte of lange termijn. Ook in bepaalde
risicogroepen blijkt het vaccin veilig (zoals bij kinderen en zwangere vrouwen).
6.7.2.
Informering van de patiënt
De rol als huisarts bij het informeren voor en tijdens de vaccinatiecampagne A/H1N1
2009 mag niet onderschat worden.
68% van de gevaccineerde patiënten laat zich informeren bij de huisarts.
We formuleren volgende adviezen voor vergelijkbare vaccinatiecampagnes in de
toekomst:
•
Als huisarts ben je een van de belangrijkste informatiebronnen voor de patiënt.
Zorg ervoor dat je duidelijke en betrouwbare informatie geeft. Alle hulpmiddelen
die informatie bevatten (affiches, folders, enz.) zijn welkom in de wachtkamer.
Het is dan ook logisch dat bevoegde instanties (Domus Medica, FOD, enz.)
dergelijke hulpmiddelen snel verspreiden.
•
Goed ingevulde EMD’s zijn van onschatbare waarde bij het opsporen van bepaalde
groepen
risicopatiënten.
Als huisarts moeten
we in
staat zijn om onze
risicopatiënten zelf op te roepen zodat ook deze patiënten kunnen geïnformeerd
worden. Een vereiste is dat de ziektes, medische voorgeschiedenis, beroep enz.
op een gecodeerde manier wordt ingegeven in het elektronisch medisch dossier.
6.7.3.
Motivering tot vaccinatie
We formuleren volgende adviezen voor vergelijkbare vaccinatiecampagnes in de
toekomst:
•
Adviseer uw patiënt zich te laten vaccineren. Uit ons onderzoek blijkt dat uw
advies de belangrijkste beweegreden is om zich te laten vaccineren.
•
Speel in op altruïstisch vaccineren. Uw patiënt kan door vaccinatie kleinkinderen,
ouders, oudere collega’s enz. beschermen.
Pagina 23/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
7. Besluit
De A/H1N1 pandemie 2009 was geen vals alarm, maar een ernstige pandemie met
potentieel desastreuze gevolgen. De A/H1N1 pandemie veroorzaakte een belangrijke
mortaliteit, vooral bij een jonge populatie waardoor het aantal lost years of life groot
was. Het was dan ook niet alleen ethisch, maar ook socio-economisch verantwoord om in
2009 de vaccinatiecampagne te starten.
De Belgische huisarts heeft bewezen dat hij een grootschalige vaccinatiecampagne zoals
de A/H1N1 vaccinatiecampagne 2009 goed kan managen. De vaccinatiegraad en de
snelheid waarmee het grootste deel van de risicopatiënten gevaccineerd waren zijn
hiervan getuige.
Op basis van ons onderzoek en literatuurstudie zijn er tot op heden geen argumenten om
te twijfelen aan de veiligheid van het vaccin. Er is dan ook tot op vandaag geen enkele
goede reden om alle risicopatiënten, incluis zwangere vrouwen, ook te komende jaren
niet te voorzien van het A/H1N1 vaccin (nu gecombineerd met het vaccin voor de
seizoensgriep).
Tijdens een vaccinatiecampagne met een nieuw vaccin is het van groot belang dat
duidelijke, onafhankelijke en betrouwbare informatie verschaft wordt aan de bevolking
om een zo groot mogelijk vertrouwen in het vaccin te scheppen. De rol van de huisarts
hierin mag niet onderschat worden. Uit ons onderzoek blijkt dat de huisarts de tweede
belangrijkste informatiebron en dé belangrijkste motivatie tot vaccinatie is. De huisarts
moet dan ook een centrale rol spelen in dergelijke grote vaccinatiecampagnes zoals in
2009.
Pagina 24/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
8. Referentielijst
Reference List
(1) Internet site World Health Organisation. Influenza-like illness in de United States
and Mexico. Beschikbaar via http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html.
Geraadpleegd 10-1-2010.
(2) Internet site Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of
swine-origin influenza A(H1N1) virus infection- Mexico, march-april 2009.
Beschikbaar via http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5817a5.htm.
Geraadpleegd 15-1-2010.
(3) Internet site World Health Organisation. Timeline pandemic (A/H1N1) 2009
laboratory confirmed cases and number of deaths as reported to WHO.
Beschikbaar via http://gamapserver.who.int/h1n1/cases-deaths/h1n1_casesdeaths.html.
Geraadpleegd 1-3-2010.
(4) Internet site Domus Medica. Tweede bevestigd geval van A/H1N1-griep in België.
Beschikbaar via http://www.domusmedica.be/kwaliteit/dossiers/griep/mexicaansegriep/1487-tweede-bevestigd-geval-van-ah1n1-griep-in-belgie.html. Geraadpleegd 1-32010.
(5) Internet site World Health Organisation. Influenza A (H1N1): pandemic alert
phase 6 declared, of moderate severity. Prev.Med. Beschikbaar via
http://www.euro.who.int/influenza/AH1N1/20090611_11. Geraadpleegd 20-1-2010.
(6) Internet site interministerieel commisariaat influenza. Eerste overlijden in België
als gevolg van pandemie A/H1N1-griep. Geraadpleegd via
http://www.influenza.be/nl/_documents/2009_30_07_Persbericht_89_NL.pdf. Geraadpleegd
25-2-2010.
(7) Perez-Padilla R, de lR-Z, Ponce de LS, Hernandez M, Quinones-Falconi F, Bautista
E, et al. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1)
in Mexico. N Engl J Med 2009 Aug 13;361(7):680-9.
(8) Internet site interministerieel commisariaat influenza. Wekelijks overzicht van de
evolutie van de A/H1N1-griep in België. Beschikbaar via
http://www.influenza.be/nl/_documents/20091105Persbericht109week44NL.pdf.
Geraadpleegd 25-2-2010.
(9) Internet site Interministerieel Commissariaat Influenza. e-learning A/H1N1 griep.
Beschikbaar via http://elearning.influenza.be/nl/spf_nl_m1/index.html. Geraadpleegd 4-32011.
(10) Donaldson LJ, Rutter PD, Ellis BM, Greaves FE, Mytton OT, Pebody RG, et al.
Mortality from pandemic A/H1N1 2009 influenza in England: public health
surveillance study. BMJ 2009;339:b5213.
(11) Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, Cook DJ, Marshall J, Lacroix J, et al. Critically ill
patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009 Nov
4;302(17):1872-9.
(12) Sander B, Bauch CT, Fisman D, Fowler RA, Kwong JC, Maetzel A, et al. Is a mass
immunization program for pandemic (H1N1) 2009 good value for money?
Evidence from the Canadian Experience. Vaccine 2010 Aug 31;28(38):6210-20.
Pagina 25/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
(13) Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM, et al.
Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the
United States. JAMA 2010 Apr 21;303(15):1517-25.
(14) The ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes
Surveillance System. Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant
and postpartum women: population based cohort study. BMJ 2010 Jan
1;340:c1279.
(15) Walker WT, Faust SN. Monovalent inactivated split-virion AS03-adjuvanted
pandemic influenza A (H1N1) vaccine. Expert Rev Vaccines 2010 Dec;9(12):138598.
(16) Nicholson KG, Abrams KR, Batham S, Clark TW, Hoschler K, Lim WS, et al.
Immunogenicity and safety of a two-dose schedule of whole-virion and AS03Aadjuvanted 2009 influenza A (H1N1) vaccines: a randomised, multicentre, agestratified, head-to-head trial. Lancet Infect Dis 2011 Feb;11(2):91-101.
(17) Roman F, Vaman T, Gerlach B, Markendorf A, Gillard P, Devaster JM.
Immunogenicity and safety in adults of one dose of influenza A H1N1v 2009
vaccine formulated with and without AS03A-adjuvant: preliminary report of an
observer-blind, randomised trial. Vaccine 2010 Feb 17;28(7):1740-5.
(18) Munch JS, Johnsen BH, Birkeland I, Finne M, Utkilen T, Boe T, et al. A study of
side-effects of Pandemrix influenza (H1 N1) vaccine on board a Norwegian Naval
vessel. Int Marit Health 2010;62(4):246-50.
(19) Wu J, Xu F, Lu L, Lu M, Miao L, Gao T, et al. Safety and effectiveness of a 2009
H1N1 vaccine in Beijing. N Engl J Med 2010 Dec 16;363(25):2416-23.
(20) Maurer J, Uscher-Pines L, Harris KM. Perceived seriousness of seasonal and
A(H1N1) influenzas, attitudes toward vaccination, and vaccine uptake among U.S.
adults: does the source of information matter? Prev Med 2010 Aug;51(2):185-7.
(21) Poland GA. The 2009-2010 influenza pandemic: effects on pandemic and seasonal
vaccine uptake and lessons learned for seasonal vaccination campaigns. Vaccine
2010 Sep 7;28 Suppl 4:D3-13.
(22) Eastwood K, Durrheim DN, Jones A, Butler M. Acceptance of pandemic (H1N1)
2009 influenza vaccination by the Australian public. Med J Aust 2010 Jan
4;192(1):33-6.
(23) Internet site Domus Medica. Informatiebrochure voor de vaccinatoren: vaccinatie
tegen de A/H1N1 griep. Beschikbaar via
http://www.influenza.be/nl/_documents/Griep_nl_26102009_folder_vaccinatoren
_def.pdf. Geraadpleegd 1-11-2009.
Pagina 26/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
9. Bijlagen.
Tabel 1: Pandemieën gedurende de laatste eeuw (10;15):
Pandemie
Jaar
Influenzavirus
Aantal
gevallen
Aantal
doden
Case
fatality
rate
Spaanse
1918
H1N1
500 mlj (33%)
40-100 mlj
2.5%
Aziatische
1957
H2N2
2 mlj
Hong Kong
1968
H3N2
Mexicaanse
2009
H1N1
Vogelgriep
Laatste
H5N1
600 000
Gemiddelde
leeftijd van
sterftgevallen
years of life
lost
0.2%
64.6
1.7 mlj
1 mlj
0.2%
62.2
2.7 mlj
18.337
0.03 –
0.9%
37.4
2 mlj
>65
600 000
Tot >60%
in bepaalde
regio’s
jaren
Jaarlijks
griepseizoen
-
H3N2, B
3-5 mlj
14.286
<0.1%
Tabel 2: Samenstelling van Pandemrix® (15):
Tabel 3: Aantal registraties Pandemrix® in Vaccinnet per provincie:
Provincie
Antwerpen
Waals Brabant
Brussel
HAINAUT
Luik
Limburg
Luxenburg
Namen
Oost-Vlaanderen
Vlaams Brabant
West-Vlaanderen
Unknown
Populatie
1715707
373492
1048491
1300097
1053722
826690
264084
465380
1408484
1060232
1150487
0
Aantal vaccins
180884
6138
19946
19464
15447
90663
3339
7225
140406
91939
129511
24243
Percentage (%)
10.5
1.6
1.9
1.5
1.5
11.0
1.3
1.6
10.0
8.7
11.3
Pagina 27/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
Provincie
TOTAAL
VLAANDEREN
WALLONIË
Populatie
10666866
6161600
4505266
Aantal vaccins
729205
633403
71559
Percentage (%)
6.8
10,27984614
1,588341288
Tabel 4: Prioritaire groepen voor vaccinatie met Pandemrix® (23):
•
•
•
•
•
De zorgverstrekkers, het ziekenhuispersoneel en het personeel van de
gezondheidsinstellingen, inclusief het personeel van het Rode Kruis en het personeel van
de apotheken.
Personen met een bestaand ziektebeeld die risico lopen op complicaties van de griep
(chronische ademhalingsziekte, chronische hartaandoening, matige tot ernstige nier- of
leverinsufficiëntie, immuunaandoening en diabetes).
Zwangere vrouwen (in tweede en derde trimester) en vrouwen ingeschreven in een
programma van medisch begeleide voortplanting.
De ouders van en personen met gezag en voogdij over kinderen jonger dan 6 maanden.
Het omkaderend personeel van de kinderdagverblijven, kleuterscholen, lager en secundair
onderwijs.
Grafiek1: Aantal registraties Pandemrix®in functie van de tijd.
Pagina 28/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
Bijlage: Vragenlijst vaccinatiecampagne Mexicaanse griep (A/H1N1) 2009
In samenwerking met Dr. Prof. Van Ranst (griepcommissaris van België) zal in onze praktijk een
onderzoek lopen rond de vaccinatie van de Mexicaanse griep.
Hiervoor wordt u verzocht 2 vragenlijsten in te vullen:
1 die u onmiddellijk invult en afgeeft.
1 die u thuis invult 1 week na de vaccinatie i.v.m. de eventuele nevenwerkingen (ook indien u geen
nevenwerkingen ondervond: gelieve deze dan toch in te vullen en binnen te brengen).
Alle informatie die u noteert over uzelf is STRIKT VERTROUWELIJK en zal met respect en discretie
behandeld worden. Wij staan garant voor de bescherming van uw privacy.
1. Mijn gegevens:
Leeftijd: ……….
Geslacht: ……….
Gemeente: ………
2. Ik behoor tot volgende risicogroep(en) die worden aangeraden zich te laten vaccineren: (alle
bolletjes kleuren die van toepassing zijn)
A/ Ik heb een van de volgende aandoeningen:
o een chronische aandoening aan de longen, zoals astma, chronische bronchitis,…
o een chronische hartaandoening: hartinfarct, ritmestoornissen, vernauwingen van de
bloedvaten naar het hart
o suikerziekte
o een chronische zenuwaandoening
o een hersenaandoening: hersenbloeding, een klonter naar de hersenen, multiple sclerose, …
o een verminderde werking van de nieren
o een verminderde werking van de lever
o mijn immuunsysteem wordt onderdrukt door een ziekte of behandeling (bv chemotherapie,
Imuran, anti-reuma behandeling, ledertrexaat, Humira,…)
o ik ben drager van een erfelijke stofwisselingsziekte
B/ Ik behoor tot een van de volgende doelgroepen:
o zorgverstrekkers en het personeel van de erkende zorginstellingen:
o Thuisverpleegkundigen
o Rode Kruis-personeel
o Bedrijfsartsen
o Andere: ………………………………………………………...
o zwangere vrouwen (in het tweede en derde trimester) en vrouwen die zijn ingeschreven in een
programma voor medisch begeleide voortplanting
o ouders van kinderen jonger dan 6 maanden of personen die op dergelijke kinderen passen
o personeel van crèches, kleuterscholen, lagere scholen en middelbare scholen
o Andere: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Waarom wilt u zich laten vaccineren? (alle bolletjes kleuren die van toepassing zijn)
o Omdat ik bang ben zelf schade te zullen ondervinden als ik de Mexicaanse griep krijg.
• Aan welke schade denkt u dan?.........................................
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
o Omdat ik niet afwezig wil zijn op het werk als ik de Mexicaanse griep zou krijgen
o Omdat ik anderen wil beschermen voor de Mexicaanse griep door mezelf te laten vaccineren
• Die anderen zijn: ……………………………………………...
…………………………………………………………………..
o Omdat mijn huisarts dit heeft aangeraden
Pagina 29/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
Omdat een arts specialist dit heeft aangeraden
Omdat ik in de media heb gelezen/gezien dat dit wordt aangeraden
• Welk mediakanalen (bv. tv, radio, krant, internet,
magazines,..)?…………………………………………………
…………………………………………………………………..
o Andere redenen:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
4. Heeft u zich ook al laten vaccineren voor de seizoensgriep (de ‘gewone griep’)?
o
o
o
Zo ja: deed u dit voorgaande jaren ook ? ………………….
o
Zo ja: waarom? (alle bolletjes kleuren die van toepassing)
o Ik krijg dit vaccin automatisch via mijn werk
o ik behoor tot volgende risicogroepen die worden aangeraden zich te laten vaccineren
voor de gewone griep:
o Ik ben ouder dan 65 jaar
o Ik verblijf in een instelling
o Ik lijd aan een aandoening van
o De longen
o Het hart
o De lever
o De nieren
o Suikerziekte
o Het immuunsysteem (door een ziekte of behandeling)
o Ik werk in de gezondheidssector en kom in contact met patiënten die behoren tot
bovenstaande risicogroepen
o Ik ben zwanger (2e of 3e trimester)
o Ik ben tussen 50 en 64 jaar oud en ik
o Rook
o Ben zwaarlijvig
o Drink overvloedig veel alcohol
o
Zo neen:
•
plant u dat deze winter nog te doen? ………………
o
Zo neen:
•
Waarom wenst u geen vaccinatie voor de seizoensgriep?
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Hoe kreeg u informatie over de Mexicaanse griep? (alle bolletjes kleuren die van toepassing
zijn)
o Via de website van het griepcommissariaat (www.influenza.be)
o Via het internet (andere sites dan www.influenza.be)
o Via de televisie
o Via de radio
o Via de krant
o Via vrienden, collega’s, familieleden,…
o Via mijn huisarts
o Andere: ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Pagina 30/31
A/H1N1 vaccinatiecampagne
Gelieve dit blad in te vullen 1 week na de vaccinatie en in onze brievenbus te deponeren.
6. Welke nevenwerkingen ondervond u van het vaccin? (tot 1 week na de vaccinatie)
o Ik ondervond volgende last:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…
o Op welke plaats (bv. op de plaats waar het vaccin geplaatst werd, over heel het lichaam, in de
arm waar het vaccin geplaatst werd,…)?
……………………………………………………………………………
o Hoe lang ondervond u deze last (in dagen)?
……………………………………………………………………………
o Heeft u hiervoor een arts gecontacteerd?
……………………………………………………………………………
o Heeft u hiervoor op eigen initiatief medicatie genomen?
……………………………………………………………………………
7. Denkt u eraan zich volgend jaar opnieuw te laten vaccineren voor de Mexicaanse griep
(indien dit opnieuw wordt
aanbevolen )?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
8. Heeft u nog opmerkingen of vragen rond de vaccinatie van de Mexicaanse griep?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Pagina 31/31