intake formulier - Hypnosecentrum Sneek

Naam
Adres
Woonplaats
Tel.no.
E-mailadres
Beroep
Burgerlijke staat
Kinderen:
Geboorte datum
Ja/nee ben je
onder
behandeling bij
een arts?
Waarvoor?
Ja/nee epilepsie
Ja/nee hoge/lage bloeddruk
Ja/nee Hartklachten
Ja/nee Gehoorprobleem
Ja/nee nek of schouderklachten.
Ja/nee gebruik je kalmerende/opwekkende
middelen? Ja? Welke?
Heb je eerder te maken gehad
met ziekte of psychische
problemen?
Wat heeft je doen
besluiten een
afspraak te
maken?
Hoe graag wil je dit probleem oplossen? Geef een cijfer van 1 tot 10
Heb je eerder aan dit probleem
gewerkt? Wat heb je gedaan?
Heb je hierover contact gehad met
een arts?
Zijn er verder nog bijzonderheden?
Mogen wij informatie sturen? Ja/nee
Met het invullen van het formulier ga ik automatisch akkoord met de behandelwijze hypnose. Ik begrijp dat ik altijd het
proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept ‘hypnose’ en geef de hypnotherapeut daarvoor
toestemming voor een behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. Ik
begrijp dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn eventuele huidige behandeling voorzetten of starten
als mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van mogelijkheden en beperkingen die hypnose mij biedt en ik begrijp
dat de hypnotherapeut niet aansprakelijk kan zijn voor enige negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend
uit de behandeling. Ik begrijp dat ik zelf bepaal of ik in hypnose ga of niet. Ik ben zelf verantwoordelijk voor de informatie
die ik de therapeut geef en die ik achterhoud en weet dat dit effect kan hebben op het resultaat.
Alles wat besproken wordt blijft tussen de therapeut en mij.
Almastraat 14 8601EW Sneek. T 0515 44 35 88. www.hypnosecentrumsneek.nl