de poortwachter van informatieve diagnostiek

Chapter 10
Nederlandse samenvatting
Arts-microbioloog; de poortwachter
van informatieve diagnostiek
..........INLEIDING........................................................................................................
De introductie van moleculaire methoden binnen de microbiologie, zoals bijvoorbeeld realtime PCR (qPCR) heeft geleid tot een exponentiële toename van de detectie van respiratoire
pathogenen. Dit geldt vooral voor de detectie van virussen. Ondanks de verhoogde diagnostische
opbrengst door gebruik te maken van deze moleculaire methoden met een hoge sensitiviteit,
wordt dit in veel laboratoria niet routinematig gedaan. Bovendien betekent het aantonen van
micro-organismen in de luchtwegen niet altijd dat deze ook de oorzaak zijn van de pulmonaire
symptomen.
In dit proefschrift hebben we de toegevoegde waarde van verbeterde laboratoriumdiagnostiek
in een routine medisch microbiologisch laboratorium onderzocht en beoordeeld. We zullen de
implicaties van onze bevindingen bespreken en uiteenzetten hoe deze kunnen helpen bij het
opstellen van een gericht testalgoritme.
..........ETIOLOGIE........................................................................................................
Aan het begin van de 19e eeuw, schreef Sir William Osler dat “pneumonie, de meest voorkomende
en dodelijke van alle acute ziekten, nu de Kapitein van de Mannen van de Dood is” 1. Tegenwoordig
komen luchtweginfecties, met inbegrip van community-acquired pneumonie (CAP), nog steeds
veel voor en kunnen potentieel fataal zijn, maar ze behoren niet meer tot de belangrijkste
doodsoorzaken. In landen met hoge inkomens is CAP echter nog steeds de belangrijkste
doodsoorzaak onder de infectieziekten 2.
Verschillende studies tonen aan dat Streptococcus pneumoniae de belangrijkste etiologische
verwekker van CAP is, gevolgd door andere bacteriën zoals Haemophilus influenzae en Mycoplasma
pneumoniae 3, 4. In het algemeen worden respiratoire virussen slecht gedetecteerd met de
gebruikelijke technieken, maar de recente ontwikkelingen in de moleculaire diagnostiek hebben
geleid tot verhoogde detectie van respiratoire virussen bij patiënten met CAP 5, 6.
In hoofdstuk 2 hebben we de etiologie van CAP proberen vast te stellen bij patiënten opgenomen
in het ziekenhuis met behulp van uitgebreide moleculaire en serologische testen voor virale en
bacteriële pathogenen. Virale pathogenen lijken een belangrijke rol te spelen in de etiologie van
CAP. Na Streptococcus pneumoniae en Coxiella burnetii was het influenza A virus het derde meest
gedetecteerde micro-organisme.
Het hoge aantal Coxiella burnetii infecties is waarschijnlijk te wijten aan een gelijktijdige uitbraak
van Q-koorts gedurende deze studie 7. Om meer inzicht te krijgen in het voorkomen van pathogenen
geassocieerd met CAP en meer inzicht te krijgen in de fluctuaties en de seizoensgebondenheid, is
en blijft het nodig om te testen voor een breed scala aan respiratoire pathogenen.
In hoofdstuk 3 hebben we aangetoond dat een complete set van patiëntmaterialen leidt tot een
toename tot 80% in de detectie van pathogenen. In de literatuur wordt in 50% van de patiënten met
CAP geen bacteriële en virale pathogenen aangetoond, mogelijke redenen hiervoor zijn: gebruik
152
van antibiotica voor monsterafname, het soort patiëntmateriaal en de gebruikte diagnostische
testen 4, 8-13. Helaas ondergaat de meerderheid van de patiënten met CAP maar een beperkt aantal
diagnostische testen, vaak slechts beperkt tot een urine antigeen test en, indien beschikbaar, een
bacterieel sputummonster. Een gemakkelijk verkregen keeluitstrijk is echter al voldoende om de
meeste virussen te detecteren, met uitzondering van het humaan rhinovirus (HRV) en respiratoir
syncytieel virus (RSV). Voor het detecteren van bacteriële pathogenen waaronder Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydophila psittaci, Chlamydophila
pneumoniae, heeft een sputummonster nog steeds de voorkeur.
..........DIAGNOSTISCHE BEHOEFTEN VANUIT HET PERSPECTIEF VAN EEN
BEHANDELEND ARTS.................................................................................................
In hoofdstuk 4 vergeleken we klinische en laboratorium parameters van patiënten met CAP
veroorzaakt door een puur bacteriële etiologie, puur virale etiologie, gemengd virale en bacteriële
etiologie of waarbij geen micro-organisme werd aangetoond. We onderzochten of we bij
opname een onderscheid konden maken tussen deze groepen. Helaas was er een aanzienlijke
overlap en variabiliteit in klinische symptomen van patiënten met een virale en/of bacteriële
pneumonie. Enkel leeftijd, hoesten, pneumonia serverity index (PSI) en immunodeficiëntie
kunnen worden gebruikt om een mogelijke oorzaak van CAP te voorspellen. Ook van belang is dat
gemengde virale en bacteriële infecties werden geassocieerd met een toegenomen ernst van de
ziekte en toegenomen duur van het ziekenhuisverblijf. Het blijft te bezien of vroege detectie van
dergelijke gemengd virale en bacteriële infecties deze factoren zouden kunnen beïnvloeden en
vervolgens ondersteuning kunnen geven voor een verbeterd behandelplan.
We vonden in ongeveer de helft (44,5%) van de patiënten een of meer virale respiratoire virussen.
Verhoogde detectie van virussen, vaak gedetecteerd in hetzelfde monster, heeft diagnosestelling
uitdagender gemaakt. Virus-virus interactie wordt nog steeds slecht begrepen en of dubbele virale
infecties leiden tot een ernstiger ziektebeloop is nog steeds onderwerp van discussie 14-18. Bij virusvirus interactie kunnen virussen immunologische interacties veroorzaken bij de gastheer of indirect
invloed hebben op de gastheer door pathogene veranderingen aan te brengen of zij kunnen
rechtstreeks invloed hebben door het uitwisselen van virale genen met elkaar, wat resulteert in
complementariteit of remming van de virussen 19. Meer onderzoek is nodig om inzicht te krijgen
in de onderliggende mechanismen en de klinische betekenis van het hebben van meerdere virale
pathogenen.
Niet alleen virussen worden steeds veelvuldiger gedetecteerd met qPCR, ook bacteriële
pathogenen zoals S. pneumoniae kunnen beter worden gedetecteerd. De literatuur geeft over
het gebruik van een S. pneumoniae qPCR als een diagnostisch hulpmiddel geen uitsluitsel
omdat onderscheid maken tussen kolonisatie en infectie van S. pneumoniae met behulp qPCR
moeilijk is, zelfs wanneer gebruik gemaakt wordt van een kwantitatieve vorm van deze test 2023
. Op dezelfde manier is het kweken van streptokokken uit sputummonsters geen sluitend bewijs
153
10
voor hun etiologische rol. Om de S. pneumoniae qPCR te implementeren in een routine medisch
microbiologisch laboratorium is het nodig meer kennis te vergaren zodat het juiste gebruik van
een S. pneumoniae qPCR op sputummonsters verzekerd is.
Binnen de gezondheidszorg is er een toenemende druk om kosten te beperken, resulterend in een
vermindering van het gebruik van (dure) diagnostische testen, met name die voor het opsporen
van virussen waarvan de detectie vaak niet leidt tot een verandering in de behandeling van de
patiënt. In theorie zou snelle detectie van respiratoire virussen ook kunnen resulteren in klinische
en economische voordelen. Ten eerste kan de kosteneffectiviteit van qPCR verbeterd worden door
een selectie te maken van een aantal pathogenen op basis van epidemiologie en klinische ernst
van de pathogenen. Als alternatief, kan het vaststellen van selectiecriteria om patiënten middels
qPCR te testen ook leiden tot kostenverlaging. Bijvoorbeeld, het beperken van het gebruik van
deze virus detectie testen tot patiënten met de meeste kans, hierop zoals patiënten met een
laag C-reactief proteïne gehalte of patiënten met hoestklachten. Ten tweede, draagt het onnodig
gebruik van antibiotica bij ​​aan het ontstaan ​​en de verspreiding van antimicrobiële-resistente
pathogenen 24. Daarnaast kan onnodig gebruik van antibiotica leiden tot extra kosten door het
optreden van bijwerkingen of complicaties zoals een Clostridium difficile infectie 25, 26.
Het kiezen van de juiste therapie moet gebaseerd zijn op een grondige kennis van de etiologie. In
Nederland was macrolide monotherapie voor 2011 de initiële behandeling van milde CAP. Door
toenemende resistentie van S. pneumoniae voor dit antibioticum werd er overgeschakeld op
amoxicilline, een behandeling die niet geschikt is voor C. burnetii 27. Dit zou tijdens de 2007-2010
Q-koorts uitbraak niet gunstig zijn geweest. Snelle (moleculaire) diagnostiek is dus essentieel
om antibiotica gebruik te stroomlijnen of te stoppen in een vroeg stadium van de ziekte. In hoofdstuk 5 evalueren we de diagnostische waarde en klinische relevantie van het detecteren
van respiratoire virussen en Mycoplasma pneumoniae bij kinderen. We hebben retrospectief
bepaald wat de invloed van een positieve viraal testresultaat was op het gebruik van antibiotica. In
het algemeen was het gebruik van antibiotica laag in onze studie, de meerderheid van de kinderen
met de klinische diagnose virale luchtweginfectie kreeg geen antibiotica. Echter, in slechts 40% van
de patiënten die waren begonnen met een antibiotica behandeling werd de therapie stopgezet
op het moment dat er een positief viraal testresultaat bekend werd. Om de klinische behandeling
te wijzigen op basis van virale moleculaire diagnostiek, zijn verdere studies nodig waarin
geavanceerde algoritmen en een meer rigoureus beleid gebaseerd op moleculaire diagnostische
onderzoeken worden toegepast nodig om de impact op de ontwikkeling van antimicrobiële
resistentie, de impact op kosten en de effecten op de behandeling van de patiënt in meer detail
te kunnen evalueren.
154
..........DIAGNOSTISCHE BEHOEFTEN VANUIT HET PERSPECTIEF VAN PARAATHEID
VOOR OPKOMENDE INFECTIEZIEKTEN.....................................................................
Tijdige detectie van micro-organismen is kritisch om een mogelijke uitbraak te voorkomen of te
beperken. Omdat (huis)artsen patiënten met respiratoire symptomen dagelijks onderzoeken,
zijn zij de eerste om ongewone clusters van syndromen te herkennen. Het is een uitdaging om
onderscheid te maken tussen reeds bekende respiratoire pathogenen en potentieel nieuwe
(pandemische) ziekteverwekkers want opkomende infectieziekten vormen een voortdurende
dreiging voor de volksgezondheid.
In hoofdstuk 6 hebben we de mogelijkheden verkend om door middel van ruimtelijke analyse
clusters van patiënten met CAP met bekende en onbekende etiologie op te sporen in een gebied
met een hoge dichtheid van vee. CAP veroorzaakt door Coxiella burnetii werd geassocieerd met
het wonen in de buurt van schapenboerderijen of in regio’s met hoge aantallen geiten. CAP met
onbekende oorzaak werd niet geassocieerd met de aanwezigheid van veehouderijen. Ziekte
surveillance, gebaseerd op ruimtelijke analyse en gekoppeld aan diagnostische testresultaten,
kan een eenvoudig en krachtig instrument zijn om ongebruikelijke patronen van patiënten met
respiratoire infecties te detecteren. Tijdige opsporing van clusters is essentieel om een uitbraak te begrijpen en te beheersen. Laboratoria
spelen een belangrijke rol in de opkomende ziekte-uitbraken, door het uitvoeren van de meest
moderne diagnostiek, maar ook kunnen zij helpen om antwoorden te geven in de vroege stadia
van een uitbraak door het beschikbaar stellen van kritische gegevens. Vroege meldingen van
de 2009 grieppandemie suggereerden ernstige morbiditeit en mortaliteit, maar na enige tijd
werd duidelijk dat de meeste griepgevallen self-limiting waren 28-30. Een mogelijke verklaring
hiervoor kan zijn dat tijdens het begin van de uitbraak slechts de ernstige griepgevallen getest
werden op de mogelijke verwekker. Hieruit blijkt wederom dat het uitermate belangrijk is om
klinische en epidemiologische gegevens te combineren met gedetailleerde monsterinformatie,
laboratoriumanalyses en laboratoriumresultaten om zo snel inzicht te verkrijgen in het verloop
van een uitbraak. Om optimale infectiepreventie te waarborgen, is het uitsluiten van gebruikelijke
ziekteverwekkers in het begin van een uitbraak bij het ontbreken van gerichte diagnostiek
belangrijk. Zo leek de klinische presentatie van de 2002-2003 uitbraak van het severe acute
respiratory syndrome (SARS) virus op een atypische longontsteking veroorzaakt door veel
voorkomende ziekteverwekkers, zoals influenza virussen 31.
Het verkrijgen van informatie over de ernst van een uitbraak bij patiënten in tijd en de locatie is
van essentieel belang om de ingestelde maatregelen aan te passen. Deze kennis zal helpen bij
de ontwikkeling van specifieke behandelingen gericht op deze nieuw opkomende pathogenen,
evenals bij de ontwikkeling van preventieve maatregelen door bijvoorbeeld het gebruik van
vaccins. In hoofdstuk 7 meten we de humorale immuniteit voor en na vaccinatie met het 2009
influenza A-virus (H1N1) monovalent MF59-adjuvans vaccin en onderzochten we de duur van de
immuunrespons. Een enkele dosis van 2009 H1N1 vaccin gaf een antilichaamrespons in bijna 80%
van de gezondheidswerkers, terwijl een bijkomende dosis alleen een significant verhoging van
155
10
de titer gaf bij personen ouder dan 50. Meer factoren zijn van invloed op de immuunrespons
van de seizoensgebonden influenzavaccinatie zoals leeftijd en de influenza-infectie of -vaccinatie
voorgeschiedenis. Jaarlijkse seizoensgebonden influenzavaccinatie wordt aanbevolen voor
bepaalde groepen, ook voor werknemers in de gezondheidszorg 32. Het wordt beschouwd
als een belangrijke interventie in het verminderen van het risico van nosocomiale transmissie
33, 34
. Samen met handhygiëne, isolatie van besmette patiënten en verlof voor werknemers
in de gezondheidszorg met een influenza-achtig ziektebeeld maken ze deel uit van influenza
infectiepreventie maatregelen. Toch blijft jaarlijkse seizoengebonden influenzavaccinatie een
discussiepunt.
In hoofdstuk 8 vergeleken we het profiel van de antilichaam respons getriggerd door natuurlijke
infectie en door vaccinatie voor influenza A (H1N1) pdm09 bij volwassenen met en zonder een
geschiedenis van seizoensgebonden influenzavaccinatie met behulp van een eiwitmicroarray. We
hebben aangetoond dat patiënten met een voorgeschiedenis van seizoensgebonden
influenzavaccinatie in het algemeen een hogere basistiter voor de verschillende HA-antigenen
vertoonden dan personen zonder deze voorgeschiedenis. De immuunrespons tegen
influenzavirussen wordt mede bepaald door eerdere klinische of subklinische infecties en door
vaccinatie. In de literatuur worden tegenstrijdige resultaten over de invloed van het immuunsysteem
gevonden. Sommige studies concluderen dat vaccinatie tegen seizoensinfluenzavirus interfereert
met de ontwikkeling van kruisimmuniteit tegen influenza A-virussen van andere subtypes
35, 36
terwijl anderen heterosubtypische neutraliserende antilichamen na vaccinatie hebben
aangetoond 37, 38.
Meer onderzoek is nodig om te bepalen of seizoensgebonden influenzavaccinatie een positieve
of negatieve invloed heeft op de beschermende immuniteit. Bovendien studies benadrukken de
resultaten van onze studie het belang van grondig onderzoek naar de ontwikkeling van vaccins die
in staat zijn bescherming te bieden tegen influenza A virussen van alle subtypes, de zogenaamde
universele vaccins.
..........CONCLUSIE.......................................................................................................
Sinds de eeuwwisseling is er een explosieve groei van diagnostische middelen in de klinische
microbiologie. De uitdaging is om de optimale diagnostische strategie voor verschillende groepen
van patiënten te bepalen. Voor respiratoire klachten kan een diagnose vaak worden gesteld met
behulp van een keelswab. Sputummonsters zijn echter nog steeds nodig om de detectie van
bacteriële respiratoire pathogenen te optimaliseren. Het gebruik van uitgebreide moleculaire
detectiemethoden in dit proefschrift heeft aangetoond dat virale ziekteverwekkers vaak worden
aangetroffen in patiënten met CAP. Hun rol moet niet worden onderschat aangezien patiënten met
gemengde infecties een verhoogde ziekte-ernst en een langer verblijf in het ziekenhuis blijken te
hebben. Ook moet moleculaire diagnostiek worden gebruikt om het voorschrijven van antibiotica
aan te passen en om daardoor het onnodig gebruik van antibiotica te verminderen.
156
Verder kan moleculaire diagnostiek helpen bij vroege detectie van ongebruikelijke clusters
van respiratoire aandoeningen of respiratoire pathogenen om op die manier opkomende
ziekten/pathogenen snel op te sporen. Verder kan een ruimtelijke analyse gekoppeld aan de
detectie van respiratoire pathogene worden gebruikt als een early warning system. Tenslotte
is influenzavaccinatie een sterke tegenmaatregel tegen influenza-infectie, maar heeft het
tegelijkertijd een aanzienlijke invloed op de antilichaamrespons en verder onderzoek is nodig om
het effect hiervan op de immuniteit te begrijpen.
10
157
..........REFERENTIES....................................................................................................
1. Osler W. The Principles and Practice of Medicine. 4th ed. New York: Appleton 1901.
2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al.: Infectious Diseases Society of America/American
Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in
adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.
3. Mandell LA: Epidemiology and etiology of community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North
Am. 2004;18:761-776, vii.
4. File TM: Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003;362:1991-2001.
5. Templeton KE, Scheltinga SA, van den Eeden WC et al.: Improved diagnosis of the etiology of
community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis.
2005;41:345-351.
6. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR: Viral pneumonia. Lancet. 2011;377:1264-1275.
7. Delsing CE, Kullberg BJ, Bleeker-Rovers CP: Q fever in the Netherlands from 2007 to 2010. Neth J
Med. 2010;68:382-387.
8. Cilloniz C, Ewig S, Polverino E et al.: Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and
outcomes. Eur Respir J. 2012;40:931-938.
9. van de Garde EM, Endeman H, van Hemert RN et al.: Prior outpatient antibiotic use as predictor for
microbial aetiology of community-acquired pneumonia: hospital-based study. Eur J Clin Pharmacol.
2008;64:405-410.
10. Ewig S, Schlochtermeier M, Goke N, Niederman MS: Applying sputum as a diagnostic tool in
pneumonia: limited yield, minimal impact on treatment decisions. Chest. 2002;121:1486-1492.
11. Bjerre LM, Verheij TJ, Kochen MM: Antibiotics for community acquired pneumonia in adult
outpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD002109.
12. Charles PG, Whitby M, Fuller AJ et al.: The etiology of community-acquired pneumonia in Australia:
why penicillin plus doxycycline or a macrolide is the most appropriate therapy. Clin Infect Dis.
2008;46:1513-1521.
13. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hedlund J: Etiology of community-acquired
pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis.
2010;50:202-209.
14. van der Zalm MM, van Ewijk BE, Wilbrink B et al.: Respiratory pathogens in children with and
without respiratory symptoms. J Pediatr. 2009;154:396-400, 400 e391.
15. Aberle JH, Aberle SW, Pracher E et al.: Single versus dual respiratory virus infections in hospitalized
infants: impact on clinical course of disease and interferon-gamma response. Pediatr Infect Dis J.
2005;24:605-610.
16. Peng D, Zhao D, Liu J et al.: Multipathogen infections in hospitalized children with acute respiratory
infections. Virol J. 2009;6:155.
17. Suryadevara M, Cummings E, Bonville CA et al.: Viral etiology of acute febrile respiratory illnesses
in hospitalized children younger than 24 months. Clin Pediatr (Phila). 2011;50:513-517.
18. Brand HK, de Groot R, Galama JM et al.: Infection with multiple viruses is not associated with
increased disease severity in children with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol. 2012;47:393-400.
19. DaPalma T, Doonan BP, Trager NM, Kasman LM: A systematic approach to virus-virus interactions.
Virus Res. 2010;149:1-9.
20. Abdeldaim G, Herrmann B, Korsgaard J et al.: Is quantitative PCR for the pneumolysin (ply) gene
useful for detection of pneumococcal lower respiratory tract infection? Clin Microbiol Infect.
2009;15:565-570.
158
21. Kais M, Spindler C, Kalin M, Ortqvist A, Giske CG: Quantitative detection of Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in lower respiratory tract samples
by real-time PCR. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006;55:169-178.
22. Murdoch DR, Anderson TP, Beynon KA et al.: Evaluation of a PCR assay for detection of Streptococcus
pneumoniae in respiratory and nonrespiratory samples from adults with community-acquired
pneumonia. J Clin Microbiol. 2003;41:63-66.
23. Werno AM, Anderson TP, Murdoch DR: Association between pneumococcal load and disease
severity in adults with pneumonia. J Med Microbiol. 2012;61:1129-1135.
24. Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehmann MK, Donskey CJ: Unnecessary use of antimicrobials in
hospitalized patients: current patterns of misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum
of activity. Arch Intern Med. 2003;163:972-978.
25. Stevens V, Dumyati G, Fine LS, Fisher SG, van Wijngaarden E: Cumulative antibiotic exposures over
time and the risk of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2011;53:42-48.
26. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O et al.: Health Care-Associated Infections: A Meta-analysis of
Costs and Financial Impact on the US Health Care System. JAMA Intern Med. 2013;173:2039-2046.
27. Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG et al.: SWAB/NVALT (Dutch Working Party on Antibiotic
Policy and Dutch Association of Chest Physicians) guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Neth J Med. 2012;70:90-101.
28. Outbreak of swine-origin influenza A (H1N1) virus infection - Mexico, March-April 2009. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:467-470.
29. Dawood FS, Jain S, Finelli L et al.: Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in
humans. N Engl J Med. 2009;360:2605-2615.
30. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S et al.: Pneumonia and respiratory failure
from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med. 2009;361:680-689.
31. Drosten C, Gunther S, Preiser W et al.: Identification of a novel coronavirus in patients with severe
acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003;348:1967-1976.
32. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices--United States, 2013-2014. MMWR Recomm Rep.
2013;62:1-43.
33. Carman WF, Elder AG, Wallace LA et al.: Effects of influenza vaccination of health-care workers on
mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:9397.
34. Talbot TR, Babcock H, Caplan AL et al.: Revised SHEA position paper: influenza vaccination of
healthcare personnel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:987-995.
35. Bodewes R, Fraaij PL, Kreijtz JH et al.: Annual influenza vaccination affects the development of
heterosubtypic immunity. Vaccine. 2012;30:7407-7410.
36. Bodewes R, Kreijtz JH, Rimmelzwaan GF: Yearly influenza vaccinations: a double-edged sword?
Lancet Infect Dis. 2009;9:784-788.
37. Corti D, Suguitan AL, Jr., Pinna D et al.: Heterosubtypic neutralizing antibodies are produced by
individuals immunized with a seasonal influenza vaccine. J Clin Invest. 2010;120:1663-1673.
38. Li GM, Chiu C, Wrammert J et al.: Pandemic H1N1 influenza vaccine induces a recall response in
humans that favors broadly cross-reactive memory B cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012;109:90479052.
159
10