Mastocytose bij kinderen: diagnostiek en behandeling

A l l e r g i e
Mastocytose bij kinderen:
diagnostiek en behandeling
Trefwoorden
- mastocytose
Samenvatting
- kindermastocytose
Mastocytose is een aandoening die gekenmerkt wordt door lokale proliferaties van mestcellen in
- mastocytoom
- urticaria pigmentosa
de huid en/of in de interne organen. De pathogenese van mastocytose is nog niet geheel duidelijk. Mastocytose bij kinderen verschilt in vele opzichten van mastocytose bij volwassenen. Bij
kindervormen van mastocytose wordt de meest frequent aangetroffen mutatie asp816val van
de c-kit stamcelreceptor vaak niet gevonden. Soms worden andere mutaties aangetroffen
waarvan de pathogenetische betekenis nog niet altijd duidelijk is.
Bij kinderen komen mastocytomen vaak voor, terwijl deze op volwassen leeftijd zeer zeldzaam
zijn. Mastocytomen verdwijnen vrijwel altijd vóór of in de puberteit. Urticaria pigmentosa is de
meest voorkomende presentatie van mastocytose, zowel bij kinderen als bij volwassenen.
Kindermastocytose vertoont regressie in ongeveer tweederde van de gevallen. De regressie is
niet altijd volledig. De diameter van huidlesies is bij kinderen meestal groter dan bij volwassenen.
De omvang en de uitgebreidheid van de lesies correleren waarschijnlijk goed met de ernst van de
mastocytose. De tryptase serumspiegel is een goede marker voor mastocytose en indicatief voor
de ernst van de aandoening. Bij normale tryptase waarden zijn uitgebreid intern onderzoek en
preventieve maatregelen niet nodig. Systemische mastocytose is bij kinderen zeer zeldzaam.
Behandeling van kindermastocytose is meestal niet nodig en is tot op heden symptomatisch.
(Ned Tijdschr Allergie 2004;2:44-50)
Auteurs
Inleiding
A.P. Oranje
Mastocytose is een aandoening die gekenmerkt
wordt door lokale proliferaties van mestcellen in de
huid en/of in de interne organen.1-4 Alle organen
behalve het centrale zenuwstelsel, kunnen in het
proces betrokken zijn. De aandoening kan op elke
leeftijd ontstaan. Bij 75% van de patiënten treden
de eerste verschijnselen op voor de leeftijd van twee
jaar.5 Mastocytose is in de meeste gevallen niet erfelijk bepaald, hoewel een familiair voorkomen wel
beschreven is. Mastocytose bij kinderen verschilt in
vele opzichten van mastocytose bij volwassenen.6
D. van Gysel
A. Beishuizen
H. de Groot
F.B. de Waardvan der Spek
Pathogenese
De pathogenese van mastocytose is niet geheel
duidelijk. Moleculair biologische technieken heb-
44
APRIL-MEI 2004 - NR.2
ben het mogelijk gemaakt inzicht te krijgen in
de groeimechanismen van de mestcel. Het protooncogen stamcelfactorreceptor c-kit staat centraal
in de belangstelling. Bij kindervormen van mastocytose wordt de veel voorkomende mutatie
asp816val in c-kit in de meeste gevallen niet aangetroffen. Diverse andere mutaties worden wel
gevonden. De betekenis van deze mutaties is nog
niet bekend. Bij alle vormen van mastocytose worden gelokaliseerde proliferatieve processen van
normaal uitgerijpte mestcellen in de dermis teruggevonden. Deze mestcellen kunnen de granuleren
met het vrijkomen van histamine tot gevolg. De
vrijgekomen histamine kan een lokale urticariële
reaktie veroorzaken en geeft aanleiding tot symptomen zoals jeuk en ‘flushing’. De secundaire
hyperpigmentatie, die een oranje gloed over de
A l l e r g i e
Tabel 1. Zes subtypes van
Ziektebeeld
Leeftijdsvoorkeur begin ziekte
Karakteristieken
mastocytoom
0-6 maanden
uniek voor de kinderleeftijd
1-5 roodbruin gehyperpigmenteerde of huidkleurige noduli of nodi
men uit Oranje AP, Waard-
3-9 maanden
meest frequent
multipele roodbruine gehyperpigmenteerde
maculae en papels
Kinderdermatologie 1996
diffuse cutane
mastocytose
vaak bij geboorte
zeldzaam
verdikte gelichenificeerde huid met papels,
zelden zonder huidafwijkingen; na gering
trauma bullae
teleangiectasia macularis
eruptiva perstans (TMEP)
volwassenen
talrijke gehyperpigmenteerde teleangiëctatische maculae; de huid kan verder ook rood zijn
systemische mastocytose
klein deel van de kinderen met
mastocytose
zeldzaam bij kinderen
mestcelinfiltraten in huid en inwendige organen
mestcelleukemie
volwassenen
heel zeldzaam
anemie; mestcellen in het perifere bloed
urticaria pigmentosa
mastocytose (overgenovd Spek, de FB. Handboek
[tweede druk 2004 in voorbereiding])
huid geeft, is het gevolg van een verhoogde melanocytaire aktiviteit ter hoogte van de dermoëpidermale junctie. Vanwege de oranje gloed spreekt
men van ‘peau d’orange’.
Kliniek
In tabel 1 worden de klinische varianten van mastocytose in tabelvorm weergegeven.4 De belangrijkste
varianten worden in dit artikel in detail besproken. Een scoringssysteem als maat voor de ernst
van mastocytose (SCORMA) is ontwikkeld in het
Erasmus MC te Rotterdam.7 Het SCORMAsysteem (zie figuur 1) is nog niet gevalideerd. Een
interactieve studie is uitgevoerd door een groep
dermatologen uit Rotterdam en omstreken.7 Deze
onderzoeksgroep veronderstelt dat er een relatie
is tussen de uitgebreidheid van de huidlesies en
de ernst van de ziekte. Een prospectieve studie
is momenteel gaande. Recentelijk werd door een
Amerikaanse onderzoeksgroep bovenstaande hypothese min of meer bevestigd. De auteurs concludeerden dat de uitgebreidheid en de dichtheid van
de huidlesies overeenkomt met de ernst van de
systemische aantasting door mastocytose.8
geboorte reeds aanwezig zijn. Zolang het aantal
aparte huidlesies beperkt is tot maximaal vijf
spreekt men, op arbitraire gronden, van mastocytomen. Zijn er meer dan vijf afzonderlijke lesies
dan noemen wij de aandoening urticaria pigmentosa. Het mastocytoom is een licht verheven huidkleurige, bruine of gele tot rose plaque of nodulus.
De huid boven de afwijking kan een ‘peau d’orange’-aspect vertonen. Ook spontane blaarvorming is
mogelijk. De lesies zijn rond tot ovaal en variëren
van een tot vijf centimeter in diameter maar kunFiguur 1. SCORMA index
Mastocytoom
Het mastocytoom vormt ongeveer 30% van het
spectrum van de mastocytosen op kinderleeftijd.3,9,10 In een recent artikel werd bij een serie
Australische kinderen met mastocytose in 50%
van de kinderen een mastocytoom geconstateerd.11
Bij volwassenen komt deze vorm bij grote uitzondering voor. Het mastocytoom ontstaat meestal in
de eerste levensjaren, maar kan soms bij de
Nederlands Tijdschrift voor Allergie
45
A l l e r g i e
nen bij uitzondering tot vijftien centimeter in
diameter groot zijn (zie figuur 2). Zelden zijn er
klachten van ‘flushing’ of van buikkolieken.
Figuur 2.
Urticaria pigmentosa
Urticaria pigmentosa is de meest voorkomende
presentatie van mastocytose (zie figuur 3). De
afwijkingen ontstaan meestal in de eerste levensjaren en zijn soms bij de geboorte al aanwezig.
Multipele roodbruine, zelden geelbruine of huidkleurige, maculae, papels of noduli zijn beschreven. De lesies kunnen overal op de huid voorkomen en vormen veelal een symmetrische
eruptie. De huidlesies zijn meestal groter in diameter dan de huidlesies die gezien worden op
volwassen leeftijd.5,7 Urticariële ‘flare-ups’ zijn
frequent. Na contact met prikkelende stoffen kan
ook een contact urticariële reactie optreden.
Zelden is er sprake van een combinatie met atopisch eczeem. Ook voedselallergie komt niet vaker
voor dan in een populatie zonder mastocytose. In
ongeveer éénderde deel van de patiënten vertoont
de gezonde huid een positieve dermografie. In de
eerste twee kinderjaren kunnen vesikels en bullae
spontaan voorkomen, maar ze kunnen ook pas na
wrijven ontstaan. Een dergelijk beeld wordt bulleuze urticaria pigmentosa genoemd. Blaarvorming in het eerste jaar treedt bij circa 23% van de
kinderen met urticaria pigmentosa op.11
Figuur 3.
Diffuse cutane mastocytose
Diffuse cutane mastocytose is een zeldzame vorm
van mastocytose en is meestal bij de geboorte reeds
aanwezig. Grote gebieden van de huid zijn geïnfiltreerd door mestcellen. De huid kan leerachtig verdikt of glad zijn, maar kan er ook normaal uitzien
en meerdere kleine papels bevatten (zie figuur 4).
De tint varieert van diffuus geel-oranje tot rood. Bij
een rode tint spreekt men van een diffuse mastocytaireerythrodermie of ‘peau d’orange’.12 Blaarvorming kan kort na de geboorte optreden en zo
uitgesproken zijn, dat het klinisch beeld moeilijk te
onderscheiden is van een ‘staphylococcal scalded
skin’ syndroom.13 De symptomen zijn wisselend en
bestaan uit: jeuk, erytheem, urticaria, contact urticaria, blaarvorming, ‘flushing’, hoofdpijn, duizeligheid, prikkelbaarheid, flauwvallen, tachycardie,
hypotensie, sepsis, misselijkheid, braken, diarree,
buikpijn, dyspnoe, gastro-intestinaal bloedverlies
en shock. In het eerste levensjaar kan de aandoening levensbedreigend zijn. Bij alle kinderen met
deze aandoening is in het eerste levensjaar sprake
van ‘flushing’ en blaarvorming.11
Figuur 4.
46
APRIL-MEI 2004 - NR.2
A l l e r g i e
• inspektie van de huid:
teken van Darier, dermografie, SCORMA-vaststelling van de ernst van de aandoening
Tabel 2. Diagnostiek van
mastocytose.
• bepaling van mestcelmediatoren en/of hun metabolieten in serum (tryptase)
• huidbiopt
• bij vermoeden van systeemmastocytose: perifeer bloedbeeld en bloeduitstrijk, botscan, beenmergbiopsie en
gastroïntestinale onderzoeken (contrastonderzoek of endoscopie, leverscan)
• klachtenvrije patiënten: geruststelling (betreft de meeste kinderen)
Tabel 3. Behandeling bij
mastocytose.
• patiënten met subjectieve klachten:
- preventie-advies: zie tabel 4
- symptomatisch: bij jeuk, urticaria, hoofdpijn, botpijn, flushing, flauwvallen, en andere: antihistaminica per os
bij diarree: natriumcromoglicaat per os (half uur voor de maaltijd)
- indien beperkt aantal huidlesies: corticosteroïd onder occlusie
excisie van geïsoleerd mastocytoom (bij extreme uitzondering)
Differentieel diagnose
Een mastocytoom kan verward worden met een
juveniel xanthogranuloom, een naevus van Spitz,
een angioom of een histiocytoom.4 Bij urticaria
pigmentosa dient men het onderscheid te maken
met juveniele xanthogranuloma en andere histiocytaire beelden. Zeldzame aandoeningen van de
pasgeborene, die gelijkenis kunnen vertonen met
diffuse cutane mastocytose, zijn ‘staphylococcal
scalded skin’ syndroom (door de blaarvorming),
leukemische infiltratie, epidermolysis bullosa, de
bulleuze variant van erythema multiforme, collodion baby en andere vormen van erythrodermie. 2,3
Diagnose
Op grond van dermatologisch onderzoek kan een
ervaren dermatoloog in typische gevallen de diagnose mastocytose gemakkelijk stellen (zie tabel 2). Bij
het onderzoek wordt aanvullend het teken van
Darier opgewekt. Bij wrijven of krassen over een
lesie ontstaat in meer dan 90% van de gevallen een
lokale urticariële reactie. Een positief teken van
Darier is kenmerkend voor mastocytose, maar niet
exclusief.
De diagnose kan bevestigd worden door bepaling
van vrijgekomen mediatoren (histamine, prostaglandine D2), metabolieten van de mediatoren
(N-methylhistamine, prostaglandine D2 metabolieten)14 en door het bepalen van tryptase concentratie in serum. De tryptase bepaling is superieur.
Een serumwaarde boven de 20 ng/ml is een indicatie om systemische lokalisaties van mastocytose
op te sporen.15 Door histopathologisch onderzoek
van een huidlesie wordt de diagnose cutane mastocytose definitief gesteld. Om de diagnose diffuse
cutane mastocytose te kunnen stellen dienen
meerdere biopten te worden afgenomen (schijnbaar aangedane en niet-aangedane huid). Zo kan
men aantonen dat de huid diffuus geïnfiltreerd is.
Met specialekleuringen, zoals de toluïdineblauw-,
lederkleuring of de anti-tryptase kleuring met
monoclonale antistoffen, kan de overmaat aan dermale mestcellen worden aangetoond. Er is echter
een overlap tussen gezonde huid met een hoog
normaal aantal mestcellen en de huid bij mastocytose. Bij kinderen zijn meer mestcellen in de huid
aanwezig dan bij volwassenen.
Het opsporen van systemische lokalisaties is aangewezen bij hele uitgebreide cutane vormen, bij
problemen zoals bloedbraken, melaena, ernstige
botpijn, organomegalieen en bij anemie. Tevens bij
thrombopenie en leukopenie of aanwezigheid van
mestcellen in het perifere bloed en bij een serum
tryptase concentratie van meer dan 20ng/ml. Systemische mastocytose is bij kinderen zeer zeldzaam.
Behandeling van cutane mastocytose
Een afdoende therapie voor mastocytose is niet
voorhanden. In tabel 3 staan de hoofdpunten van
de behandeling weergegeven. Gezien de spontane
gunstige evolutie van de meeste vormen van
mastocytose is het voldoende de ouders gerust te
stellen. Een symptomatische behandeling met antihistaminica per os is alleen nodig bij klachten
Nederlands Tijdschrift voor Allergie
47
A l l e r g i e
Tabel 4. Preventie-advies
• niet teveel wrijven of krabben
ter voorkoming van de
granulatie van cellen.
• geen extreme inspanningen
• geen warme (hete) baden
• dieet vrij van histamine-bevattende en –vrijmakende voedselbestanddelen (advies diëtiste)
• te vermijden medicijnen: aspirine, codeïne, opiaten (morfine), procaïne (cave mondbaden, oordruppels,
neuszalven), polymyxine B en atropine
Tabel 5. Voorzorgsmaatregelen bij anesthesie van
een patiënt met een uitgebreide vorm van mastocy-
Preoperatief:
• start prednison 2 mg/kg/dag
• continueer antihistaminicum of start Tavegil® 0,25 mg/kg 2 maal daags
• sedatieve premedicatie: valium 0,5 mg/kg (max. 5 mg)
tose en/of klachten.
Peroperatief:
• isoflurane
• adrenaline bij de hand
Postoperatief:
• paracetamol / niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen
zoals spontane urticaria, jeuk en ‘flushing’.4 Bij
gastro-intestinale problemen zoals diarree kan
natriumcromoglycaat per os aan de behandeling
worden toegevoegd. Bij een patiënt met een
beperkt aantal huidlesies kan men bij uitgesproken
symptomen de applicatie van een sterk corticosteroïd onder occlusie of excisie in toto overwegen.16
Het kan overwogen worden om een combinatietherapie in te stellen van een H1- en H2-antihistaminicum. Eventueel kan daar nog aspirine, dat
‘flushing’ remt, aan worden toegevoegd, vooral als
de uitscheiding van prostaglandine D2-metaboliet
in 24-uurs urine verhoogd is. Omdat aspirine echter
zelf een histaminevrijzetter is, dient deze behandeling steeds klinisch te worden opgestart en mag het
produkt nooit zonder een H1-blokker worden
gegeven. Bij de bulleuze vorm wordt lokale symptomatische therapie (b.v. indrogende therapie met
5% zwavel in zinkolie) toegepast.
Preventie
Alleen bij klachten ten gevolge van plotselinge
ontladingen van mestcellen, die medicamenteus
niet te onderdrukken zijn, is een preventieadvies
aangewezen (zie tabel 4).3,4 Het preventieadvies
omvat richtlijnen ter voorkoming van ontlading
van mestcellen. Het advies luidt om niet te veel te
wrijven of te krabben, geen extreme inspanningen
48
APRIL-MEI 2004 - NR.2
te leveren en geen warme baden te nemen. Ook
voedingsstoffen en medicijnen waarvan bekend is
dat ze histamine vrijmaken dienen gemeden te
worden. Over de voorzorgsmaatregelen, die men
dient te nemen wanneer een patiënt met mastocytose een narcose moet ondergaan, bestaat er in de
literatuur geen consensus. Het beleid in het
Erasmus MC is als volgt (zie tabel 5). Patiënten
met een uitgebreide vorm van mastocytose en met
systeemklachten worden één dag voor de ingreep
opgenomen en er wordt gestart met prednisolon in
een stressdosering. Antihistaminica, die de patiënt
al gebruikte, worden gecontinueerd, of clemastine
(Tavegil®) wordt gegeven. Voor een goede sedatieve
premedicatie wordt gezorgd en peroperatief
vermijdt men alle producten die histamine vrijlating geven. Concreet gebruikt men bijvoorbeeld
inhalatiegassen type isoflurane en NSAIDs.
Adrenaline dient klaar te liggen om een toestand
van ernstige hypotensie op te vangen. Het gebruik
van lidocaïne wordt zoveel mogelijk beperkt, echter toepassing bij het nemen van biopsieën is geen
probleem.17
Complicaties
Problemen kunnen zich voordoen als plotseling
een grote hoeveelheid histamine vrijkomt. Dit kan
leiden tot tachycardie, hypotensie, dyspnoe en
shock.3,4
A l l e r g i e
Prognose
Het natuurlijk beloop bij mastocytomen en urticaria pigmentosa op de kinderleeftijd is meestal gunstig. Bij meer dan 50% van de patiënten, waarbij
de aandoening zich voor het tiende levensjaar
manifesteert, verminderen de huidverschijnselen
en worden huidafwijkingen minder manifest of
verdwijnen. Een gedeeltelijke regressie is vaak al
te zien binnen drie jaar na het klinisch duidelijk
worden van de aandoening. Mastocytomen zijn bij
bijna alle patiënten op volwassen leeftijd niet meer
aanwezig. Bij een klein deel van de kinderen met
urticaria pigmentosa, vooral als de aandoening pas
na de leeftijd van vijf jaar begint, treedt er echter
wel een systemische uitbreiding op. Bij diffuse
cutane mastocytose is de prognose goed en identiek aan die van urticaria pigmentosa, wanneer de
aandoening zich manifesteert onder de leeftijd van
vijf jaar. De blaarvorming stopt meestal op de leeftijd van een tot drie jaar en 90% heeft geen klachten meer tegen de puberteit.
Referenties
1. Stein DH. Mastocytosis: a review. Pediatr Dermatol
1986;3:365-75.
2. Heide R, Tank B, Oranje AP. Mastocytosis in children.
Pediatr Dermatol 2002;19:375-81.
3. Van Gysel D, Oranje AP. Mastocytosis. In : Harper JI, Oranje
AP, Prose NP, eds. Textbook of pediatric dermatology. 2nd Ed,
London, Blackwell Science 2004 (in druk).
4. Van Doormaal JJ, Voorst Vader van PC, Kuin PhM, Oude
Elberink JNG, Dubois AEJ. Systemische mastocytose. Ned
Tijdschr Allergie 2002;5:206-15.
5. Van Gysel D, Willigen van de AH, Oranje AP. In: Oranje AP,
Waard-van der Spek, de FB. Handboek Kinderdermatologie.
Eerste druk De Tijdstroom/Elsevier 1996.
6. Hartmann K, Metcalfe DD. Pediatric Mastocytosis. Hematol
Oncol Clin North Am 2000;14:625-40.
7. Heide R, Middelkamp Hup MA, Mulder PG, Oranje AP.
Mastocytosis Study Group Rotterdam. Clinical scoring of
cutaneous mastocytosis. Acta Derm Venereol 2001;81:273-6.
8. Brockow K, Akin C, Huber M, Metcalfe DD. Assessment of
the extent of cutaneous involvement in children and adults
with mastocytosis: relationship to symptomatology, tryptase
levels, and bone marrow pathology. J Am Acad Dermatol.
2003;48:508-16.
9. Munro CS, Farr PM. Solitary mastocytoma causing
recurrent blistering in infancy. Arch Dis Child 1992;67:1038-9.
10. Middelkamp Hup MA, Heide R, Tank B, Mulder PG, Oranje
AP. Comparison of mastocytosis with onset in children and
adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002;16:115-20.
11. Hannaford R, Rogers M. Presentation of cutaneous
mastocytosis in 173 children. Australas J Dermatol
2001;42:15-21.
12. Requena L. Erythrodermic mastocytosis. Cutis
1992;49:189-92.
13. Oranje AP, Soekanto W, Sukardi A, Vuzevski VD, van der
Willigen A, Afiani HM. Diffuse cutaneous mastocytosis
mimicking staphylococcal scalded skin syndrome: report of
three cases. Pediatr Dermatol 1991;8:147-51.
14. Van Gysel D, Oranje AP, Vermeiden I, de Lijster de Raadt J,
Mulder PG, Van Toorenenbergen AW. Value of urinary Nmethylhistamine measurements in childhood mastocytosis. J
Am Acad Dermatol 1996;35:556-8.
15. Sperr WR, Jordan JH, Fiegl M, Escribano L, Bellas C,
Dirnhofer S, et al. Serum tryptase levels in patients with
mastocytosis: correlation with mast cell burden and
implication for defining the category of disease. Int Arch
Allergy Immunol 2002;128:136-41.
16. Guzzo C, Lavker R, Roberts LJ 2nd, Fox K, Schechter N,
Lazarus G. Urticaria pigmentosa: systemic evaluation and
successful treatment with topical steroids. Arch Dermatol
1991;127:191-6.
17. James PD, Krafchik BR, Johnston AE. Cutaneous
mastocytosis in children: anaesthetic considerations. Can J
Anaesth 1987;34:522-4.
Correspondentieadres auteurs:
Dr. A.P. Oranje 1*
D. van Gysel 2
A. Beishuizen 3*
H. de Groot 4*
F. B. de Waard-van der Spek 1
*participanten van de werkgroep kindermastocytose.
1
Afdeling Dermatologie, Erasmus MC, Rotterdam
Afdeling Kindergeneeskunde, Onze-LieveVrouwziekenhuis, Aalst, België
3
Afdeling Kindergeneeskunde, Erasmus MC,
Rotterdam
4
Afdeling Allergologie, Erasmus MC, Rotterdam
2
A.P. Oranje, (kinder)dermatoloog
Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis
Afdeling Dermatologie en Venereologie
Dr. Molewaterplein 60
3015 GD Rotterdam
Tel: 010-4636653
Fax: 010-2021274
Email: [email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Allergie
49
A l l e r g i e
Schrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Allergie
Algemeen
7. Allergie Agenda
Het Nederlands Tijdschrift voor Allergie (NTvA) stelt zich ten doel de lezer
(praktiserende allergologen, KNO-artsen, internisten, pulmonologen, dermatologen en kinderartsen met interesse of subspecialisatie in allergie en assistenten
in opleiding of niet in opleiding, die werkzaam zijn binnen de allergologie) in
Nederland te voorzien van hoogkwalitatieve, praktische, wetenschappelijke vakinhoudelijke informatie en de toepassing van de laatste wetenschappelijke
inzichten in de kliniek te bevorderen.
Het NTvA streeft naar actief taalgebruik (bijvoorbeeld: ‘Jansen, et al. toonden
aan’ in plaats van ‘er werd aangetoond’).
De agenda van het NTvA staat open voor mededelingen van ziekenhuizen,
beroepsverenigingen, congresorganisatiebureaus en onafhankelijke nascholingsinstituten. In de agenda worden activiteiten van verenigingen en geaccrediteerde
bijeenkomsten gemeld op het gebied van Allergie die relevant zijn voor de lezersgroepen van het NTvA. Ook aankondigingen van congressen (lokaal en internationaal), alsmede van geaccrediteerde, regionale nascholingsbijeenkomsten en
dergelijke zijn welkom.
Redactionele format van de diverse rubrieken
1. Allergie
Deze rubriek bevat overzichtsartikelen (van maximaal 2.500 woorden, ofwel 5
pagina’s A4) die een up-to-date overzicht geven over de pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van een allergische aandoening. Voorop staat hierbij dat
de informatie die geboden wordt, toepasbaar en relevant is voor de praktijk.
Opbouw van uw artikel:
a. Titel
b. Samenvatting (in het Nederlands en Engels)
c. Trefwoorden (in het Nederlands en Engels)
d. Inleiding
e. Bodytekst (graag naar eigen inzicht indelen)
f. Conclusie
g. Aanwijzingen voor de praktijk (praktische ‘key messages’, puntsgewijs)
h. Referenties (Vancouverstijl; maximaal 25)
i. Correspondentieadres, titel, geslacht en functie auteur(s)
j. Disclaimer inzake belangenconflict/financiële ondersteuning door commerciële
bedrijven (verklaring of u en/of de coauteurs in het verleden financiële ondersteuning heeft/hebben ontvangen of nog ontvangen van farmaceutische bedrijven, die de neutraliteit van uw bijdrage in het geding kunnen brengen).
2. Klinische Immunologie
In deze rubriek worden de laatste klinisch immunologische theorieën, begrippen
en concepten besproken en vertaald naar de dagelijkse praktijk. Bijdragen
mogen maximaal 2.500 woorden bevatten, inclusief maximaal 25 referenties
(ofwel 5 pagina’s A4). Uw bijdrage dient gestructureerd te worden, zoals beschreven onder de rubriek ‘Allergie’.
3. Richtlijnen en Protocollen
Deze rubriek, die niet bij elk nummer verschijnt, is bedoeld om nationale en
internationale standpunten, richtlijnen en protocollen te behandelen. De inhoud
kan variëren van breed gedragen consensus stukken vanuit nationale of internationale verenigingen tot minder formele standpunten en richtlijnen. Bijdragen in
deze rubriek zijn bedoeld om de praktiserende arts handvatten te bieden voor
zijn of haar klinische denken en handelen. De bijdragen voor deze rubriek zijn
beperkt tot maximaal 2.500 woorden inclusief de belangrijkste 25 referenties
(ofwel 5 pagina’s A4). Uw bijdrage dient gestructureerd te worden, zoals beschreven onder de rubriek ‘Allergie’.
8. Ingezonden Brieven
Ingezonden brieven mogen maximaal een lengte hebben van 300 woorden (ofwel
1/2 pagina A4). Als wordt gereageerd op een NTvA-publicatie, dan dient uw
reactie uiterlijk vier weken na het verschijnen van de publicatie binnen te zijn bij
het redactiesecretariaat. Tevens dient vermeld te worden op welke eerdere publicatie gereageerd wordt. De redactieraad en uitgever behouden het recht inzendingen
na deze termijn, met het oog op onder andere de actualiteit, niet te publiceren.
Richtlijnen voor het inzenden van kopij per post of per e-mail
Het NTvA volgt de uniforme voorschriften voor inzending naar biomedische
tijdschriften. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste richtlijnen.
Per post: zend kopij op 3,5 inch-diskette in Word (versie 6.0 of hoger), voorzien
van 4 uitdraaien van het artikel op papier. Gebruik regelafstand 1,5 en nummer de
pagina’s van uw bijdrage. Van elke illustratie graag 4 exemplaren meesturen, deze
illustraties ontvangt u na publicatie retour.
Per e-mail: bij inzending van kopij via de e-mail dient u altijd de kopij met alle
originele illustraties (alles in viervoud) ook per post aan ons te verzenden. Ons
e-mailadres voor ontvangst van kopij luidt: [email protected]. Voor verdere
instructies zie Per post.
Illustraties
Illustraties, zoals grafieken, tabellen en foto’s zijn van harte welkom (altijd originelen per post inzenden s.v.p.). Nummer de illustratie in de volgorde, waarin ze
in de tekst worden genoemd. Plaats de figuurbijschriften op een afzonderlijk
blad. Label uw illustraties (foto’s, prints e.d.) op de achterzijde altijd met naam,
auteur, datum en figuuraanduiding (Figuur 1A, etc.). Geef tevens op de achterzijde aan welke zijde de bovenzijde is (pijlaanduiding met de term: ‘top’).
Digitale afbeeldingen dienen minimaal 300 dpi in resolutie te zijn, als TIFF- of
JPEG-bestand te worden ingezonden en een afmeting van minimaal 5 x 5 cm of
groter te hebben.
In alle gevallen gaarne meezenden:
1) Correspondentieadres met telefoonnummer en faxnummer waarop de auteur
tijdens werkuren bereikbaar is.
2) Schriftelijke toestemming van betreffende uitgever(s) of personen voor
gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en van foto's waarop personen
(bijvoorbeeld patiënten) herkenbaar zijn. U dient zelf toestemming bij andere
uitgevers aan te vragen voor het gebruik van materiaal uit eerder publicaties.
Referenties
4. Uit de Kliniek
In de rubriek ‘Uit de Kliniek’ wordt een patiëntencasus besproken met de belangrijkste praktische aanwijzingen c.q. valkuilen voor de diagnostiek en het te volgen beleid naar de patiënt. Bijdragen voor deze rubriek moeten beperkt blijven
tot maximaal 2.000 woorden, inclusief de 15-20 belangrijkste referenties (ofwel 4
pagina’s A4). Uw bijdrage dient gestructureerd te worden, zoals beschreven
onder de rubriek ‘Allergie’.
5. Journal Scan
Deze rubriek bevat korte besprekingen (abstracts) van diverse, voor de klinische
praktijk relevante, artikelen uit de internationale literatuur, vergezeld van een
kort commentaar dat een en ander in perspectief van de Nederlandse praktijk
plaatst. In totaal mag een abstract maximaal 500 woorden bevatten (1 pagina
A4). Uw bijdrage dient als volgt gestructureerd te worden: Nederlandse titel, volledige referentie van het originele bronartikel, samenvatting van de inhoud van
het becommentarieerde artikel, commentaar van de commentator.
Geef verwijzingen naar de literatuur aan met nummers in de volgorde waarin de
verwijzingen in de tekst voorkomen. Verwijzingen die in tabellen en figuurbijschriften voor het eerst voorkomen, krijgen het nummer dat overeenkomt met
de eerste plaats in de tekst, waarnaar in de desbetreffende tabel of figuur wordt
verwezen. Rangschik de literatuurlijst in overeenstemming met de verwijsnummers in de tekst (vanaf nummer 1 oplopend). Graag alle verwijsnummers in
superscript (aan het einde van de zin, na de punt) in de tekst opnemen.
Volg a.u.b. onderstaande voorbeeld voor de referenties:
Arts MP, Malessy MJA. Perifere zenuwtumoren. Tijdsch Neurol Neurochir
2003;104:33-41.
Noem alle schrijvers als het er zes zijn of minder; zijn het er zeven of meer, noem
dan alleen de eerste zes auteurs voluit, gevolgd door ‘, et al.’ Kort tijdschriftnamen af conform de ‘Index Medicus’.
Mochten er na het doornemen van deze instructies nog onduidelijkheden zijn,
dan kunt u altijd contact opnemen met het redactiesecretariaat.
6. Proefschriftbespreking
In deze rubriek worden besprekingen van recent verschenen dissertaties
geplaatst. In totaal mag uw bijdrage maximaal 1.500 woorden (ofwel 3 pagina’s
A4) bestaan. De bijdrage dient als volgt gestructureerd worden: Nederlandse
titel, samenvatting van de gegevens van de promotie (datum van de promotie en
aan welke universiteit, namen, titels en locaties van de promotors, uw eigen
naam, initialen, geslacht, huidige functie en volledige adresgegevens, disclaimer), bodytekst naar eigen inzicht ingedeeld in diverse hoofdstukken, conclusie
en enkele ‘aanwijzingen voor de praktijk’. Gaarne een exemplaar van uw proefschrift met uw manuscript meezenden.
50
APRIL-MEI 2004 - NR.2
Voor verdere inlichtingen kunt u contact opnemen met:
Ariez Pharma Consultancy B.V.
Redactiesecretariaat NTVA
Mw. dr. A.M. Neele
Kruislaan 419, 1098 VA Amsterdam
Telefoonnummer : 020-561 20 50
Faxnummer
: 020-561 20 51
E-mail
: [email protected]